Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль тромбоцитарно-мегакриоцитарных нарушений гемостаза в патогенезе геморрагических расстройств при первичной миелопоэтической дисплазии

Актуальность проблемы. Миелопоэтическая дисплазия или миелодиспла-стический синдром (МДС) представляет собой группу приобретенных гематологических заболеваний, характеризующихся цитопенией периферической крови на фоне клеточного или даже гиперцеллюлярного костного мозга и признаками дисплазии всех ростков кроветворения [18, 76, 108]. В ряде случаев это заболевание может сопровождаться снижением содержания гемопоэтических клеток в костном мозге и обозначаться как гипопластический вариант миело-диспластического синдрома [8,30,.66].

При этих состояниях выявляется аномальность биологических свойств клеток костного мозга - увеличение пролиферации и нарушение их созревания. Этим объясняется развитие в различной комбинации и степени цитопении периферической крови [23,40,53, 58,137].

В отличие от гемопоэтических нарушений на фоне солидных злокачественных опухолей и лимфопролиферативных заболеваний, рассматриваемых как па-ранеопластические процессы и обозначаемых вторичными миелодисплазиями, МДС носит первичный характер.

Заболеваемость МДС в последние годы возросла [139, 169, 175]. Среднегодовая частота этого заболевания приблизительно в 2 раза выше, чем частота острой миелоидной лейкемии и составила в странах Европы 500 случаев на 1 миллион населения [53]. Однако, приводимые в литературе данные о заболеваемости МДС не могут отражать истинную картину [23, 70, 84, 85, 97]. Это объясняется трудностями диагностики этого патологического процесса, обусловленными необходимостью использования сложных и дорогостоящих методов исследований, необходимостью длительного срока наблюдения за пациентами, с целью уточнения эволюции этого заболевания в гемобластоз. При ретроспективном анализе, выявлено, что МДС предшествует острым нелимфобла-стным лейкозам у 40-70% больных. Это позволяет рассматривать первичную миелодисплазию как облигатное предлейкозное заболевание [24,42,183].

Согласно FAB классификации (1982 год), выделяют 5 разновидностей МДС: рефрактерная анемия [РА], рефрактерная анемия с «кольцевидными» си-деробластами [РАКС], рефрактерная анемия с избытком бластов, рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации [РАИБТ], хронический миеломо-ноцитарный лейкоз [ХММЛ] [17, 67,92, 99,137].

Все эти заболевания объединяют на основании следующих общих признаков:

- дисплазия по меньшей мере, в двух ростках кроветворения;

- нарушения только в одном ростке в сочетании с приобретенными кло-налъными изменениями в костном мозге;

- последующая трансформация в острый лейкоз.

Как видно из предлагаемой классификации и общих признаков МДС, диагностика этого заболевания сложна, основана на использовании сложных и трудоемких лабораторных методов исследований, в ряде случаев требует длительного наблюдения за пациентами. Значительная гетерогенность даже внутри FAB-типов МДС, потребность во введении в классификацию новых групп заболеваний, а так же только морфологический подход к постановке диагноза миелодисплазии требуют дальнейших исследований в области диагностики этих патологических процессов [76,132,137,151 ].

Значительные сложности в постановке диагноза возникают при манифестации заболевания с одноростковой цитопении и прежде всего с тромбоци-топении. Это приводит к ошибочной постановке диагноза идиопатической аутоиммуной тромбоцитопении и назначению терапии кортикостероидами. Такое лечение усугубляет гемопоэтические диспластические нарушения и ухудшает прогноз заболевания.

Значительное внимание к проблемам первичной миелопоэтической дис-плазии обусловлено высокими показателями смертности при этом патологическом состоянии. Средняя продолжительность жизни больных с МДС составляет 23,9±2,7месяца.

Причинами смерти больных с МДС являются: трансформация в острый лейкоз и его прогресирование (37%), инфекционные осложнения (31%), геморрагический синдром (11%), усугубление сопутствующей соматической патологии, обусловленное цитопениями (20%). В 70% случаев прогрессии МДС, сопровождающейся бластной трансформацией костного мозга, смерть пациентов наступает от геморрагических осложнений, обусловленных тром-боцитопенией и тромбоцитопатией. Эти же причины в 42% случаев приводят к утяжелению фоновых соматических заболеваний [23,45,74,76, 101,112].

Таким образом, около 40% больных с миелодиспластическим синдромом погибает до развития лейкоза от инфекционных и геморрагических осложнений; после трансформации МДС в острый лейкоз эта величина достигает 59%. .

Бурное развитие в последние годы фармакологической промышленности привело к созданию антибактериальных средств и лекарственных препаратов, стимулирующих лейкопоэз и фагоцитарную активность нейтрофилов (грану-лоцитарные и гранулоцитарно-макрофагальные колонийстимулирующие факторы). Это позволило снизить тяжесть инфекционных осложнений МДС [19].

Внедрение в клиническую практику средств, стимулирующих тромбоци-топоэз, и заместительная терапия тромбоцитарной массой не повлияли на прогноз МДС при развитии выраженной тромбоцитопении. В связи с этим актуальность изучения нарушений клеточного звена гемостаза при предлейке-мических состояниях диктуется прежде всего необходимостью предотвращения геморрагических осложнений МДС, тем самым определяя качество и продолжительность жизни больных МДС.

Геморрагический синдром, наблюдаемый у больных МДС, как правило, обусловлен тромбоцитопенией, однако он может иметь место и при нормальном количестве тромбоцитов в крови, что обусловлено их функциональной несостоятельностью. Нарушение агрегации тромбоцитов в целом наблюдается у 45% больных МДС с геморрагическими проявлениями и только у 11% больных без них [74, 76]. Ряд исследователей отмечает отсутствие четкой зависимости развития смертельных геморрагических осложнений от количества тромбоцитов в периферической крови [74, 149]. Последнее, вероятно, обусловлено тем, что показатели гемостатической активности тромбоцитов изменяются ещё до клинической манифестации этих нарушений и до развития значимых тромбоцитопений в периферической крови. Вероятно, эти отклонения могут до определенной степени компенсироваться за счет регуляторных механизмов коагуляционного звена гемостаза, но потенциально предрасполагают к развитию клинически выраженных нарушений процессов гемостаза при прогрессировании заболевания. Определение только количественных характеристик тромбоцитов в периферической крови в ряде случаев является причиной позднего назначения профилактической коррегирующей терапии, не предупреждает развитие геморрагических осложнений, и усугубляет прогноз заболевания.

Кроме того, по данным зарубежных авторов [170, 179] снижение числа тромбоцитов не всегда коррелирует с уменьшением колличества мегакарио-цитов в костном мозге. Это обстоятельство подтверждает один из основных признаков МДС - нарушение созревания и дифференцировки полипотентных и унипотентных гемопоэтических клеток. Ряд исследователей указывает на трофическую функцию тромбоцитов, определяющую тяжесть и особенности течения инфекционных осложнений МДС, что позволяет говорить о прогностической значимости тромбоцитопений не только в развитии геморрагических, но и инфекционных осложнений.

До настоящего времени не существует эффективной программной терапии мегакариоцитарно-тромбоцитарных нарушений у больных МДС [15, 19, 21, 49, 82]. Использование гранулоцитарно-макрофагальных колоний-стимулирующих факторов и других цитокинов дает незначительный, кратковременный лечебный эффект и недоступно большому числу больных в виду крайне высокой стоимости этих лекарственных препаратов.

Низкая эффективность указанных цитокинов в коррекции клеточного звена гемостаза, обусловлена преимущественно их действием на пролифера-тивный потенциал у импотентных гемопоэтических клеток с незначительным влиянием на дифференцировку и функциональную активность клеток.

Весаноид, относится к классу системных ретиноидов, используется при острых промиелоцитарных лейкозах, характеризующихся тяжелыми ДВС-синдромами. Включение весаноида в терапию этих форм острых гемобласто-зов позволило значительно снизить смертность от геморрагических осложнений. На основании предполагаемой способности весаноида стимулировать дифференцировку кроветворных клеток, ряд исследователей предлагает использовать этот препарат в лечении МДС, но влияние его на морфо-функциональные характеристики мегакариоцитов и тромбоцитов не изучено. Не разработаны также показания и противопоказания к его назначению при МДС, сопровождающемуся геморрагическими осложнениями [55, 83, 105].

Несомненный интерес может представить изучение влияния весаноида на мегакариоцитопоэз, принимая во внимание индукторно-дифференцировочные свойства этого лекарственного препарата по отношению к кроветворным клеткам. С одной стороны весаноид может способствовать дозреванию бластных клеток и тем самым замедлять трансформацию МДС в острый гемобластоз, и кроме того, уменьшать подавляющее действие на тромбоцитопоэз лейкозных клеток. С другой стороны стимуляция веса-ноидом процессов созревания и дифференцировки гемопоэтических клеток может привести к регрессии периферических цитопений, в том числе и тром-боцитопений. Тем не менее, такой эффект весаноида известен преимущественно для гранулоцитопоэза, но не изучен по отношению к мегакариоцитопо-эзу. Не определено его влияние на функциональное состояние мегакариоцитов и тромбоцитов. Это достаточно актуальный вопрос, так как тромбоциты фактически являются фрагментами мегакариоцигов, и их функциональная характеристика во многом будет определяться «зрелостью» и интенсивностью обменных процессов в мегакариоцитах.

Цель исследования: изучить роль морфо-функционального состояния тромбоцитов периферической крови и мегакариоцигов костного мозга в патогенезе геморрагических осложнений при МДС и возможности их медикаментозной коррекции. Поставленная цель достигалась решением следующих задач ис-следоваия:

1. Изучить степень тяжести геморрагических проявлений и характер морфо-функциональных нарушений тромбоцитов периферической крови и мегакарио-цитов костного мозга у больных МДС в зависимости от характера и степени выраженности периферической цитопении.

2. Разработать критерии развития неблагоприятных геморрагических осложнений при МДС на основе анализа морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови и мегакариоцитов костного мозга.

3. Уточнить характер нарушений коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза у больных МДС при различных формах периферических ци-топений.

4. Изучить морфологические особенности костного мозга больных различными вариантами МДС на основе анлиза гистологических препаратов трепано-биоптатов костей таза.

5. Определить влияние морфо-функциональной характеристики тромбоцитов периферической крови и мегакариоцитов костного мозга на формирование клинических проявлений геморрагического синдрома у больных МДС.

6. Выявить возможное влияние клональных нарушений генетического аппарата клеток костного мозга на формирование периферической тромбоцитопе-нии и геморрагического синдрома у больных МДС.

7. Оценить влияние системного ретиноида - весаноида на морфофункцио-нальное состояние тромбоцитов периферической крови и мегакариоцитов костного мозга и его клиническую эффективность для лечения и профилактики геморрагических осложнений у больных МДС.

Научная новизна работы.

1. Выявлено очаговое бластное поражение костного мозга у больных рефрактерными цитопениями, которое в последующем приводит к диффузному лейкозогенному поражению костного мозга при трансформации этого патологического процесса в гемобластоз.

2. Установлена прогностическая значимость цитохимических характеристик тромбоцитов периферической крови: снижение содержания гликогена, снижение активности АТФ-азы и повышение активности альфа-нафтилацетатэстеразы, а также мегакариоцитов костного мозга: снижение содержания гликогена и повышение активности альфа-нафтилацетатэстеразы в определении формирования неблагоприятных геморрагических осложнений у больных МДС.

3. Доказано инициирующее действие функциональных нарушений тромбоцитов у больных МДС в формировании у них тромбоцитопении и геморрагического синдрома.

4. Доказано преимущественное действие системного ретиноида - весаноида на тромбоцитопоэз при различных вариантах цитопении у больных МДС.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Рефрактерная тромбоцитопения в сравнении с другими формами цитопе-ний при МДС характеризуется наибольшей частотой развития геморрагических осложнений за счет значимых морфо-функциональных нарушений клеток мегакариоцитарно-тромбоцитарного звена гемопоэза и изменениий показателей коагуляционнош звена гемостаза.

2. Ранними прогностическими критериями развития геморрагического синдрома является не степень выраженности тромбоцитопении, а увеличение содержания в периферической крови количества макроформ тромбоцитов, появление незрелых форм гранулоцитов, а также цитохимические признаки функциональной неполноценности тромбоцитов - снижение содержания углеводов и активности АТФ-азы и повышение активности альфа-нафтилацетатэстеразы.

3. Увеличение в костном мозге количества мегакариоцитов с морфологическими признаками дисплазии (двух- и трехядерные мегакариоциты, микроформы и мегакариоциты с разобщенными ядрами), появление бластных клеток и клеток с клональными хромосомными аномалиями не определяют уровень тромбоцитопении, характер и степень выраженности геморрагического синдрома у больных МДС.

4. Системный ретиноид - весаноид у больных МДС оказывает преимущественное действие на тромбоцитопоэз улучшая функциональное состояние тромбоцитов и мегакариоцитов и вследствие этого может быть использован для профилактики и лечения геморрагических осложнений, обусловленных нарушением клеточного звена гемостаза.

Практическая значимость исследования.

1. Разработаны критерии ранней диагностики неблагоприятных геморрагических осложнений при МДС на основе анализа морфо-функционального состояния тромбоцитов периферической крови и мегакариоцитов костного мозга.

2. Предложено применение системного ретиноида - весаноида для лечения и профилактики геморрагических осложнений МДС, вызванных нарушениями клеточного звена гемостаза.

Апробация работы.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Результаты исследования по теме диссертации доложены на итоговых научных конференциях молодых ученых (Ростов-на-Дону, 2003, 2004), на научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004).

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном межкафедральном заседании кафедр гематологии и трансфузио-логии ФУВ и кафедры внутренних болезней №2 Ростовского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов работы в практику.

Предложенный метод оценки морфо-функционального состояния тромбоцитов периферической крови и мегакариоцитов костного мозга внедрен и используется в отделении гематологии Ростовского государственного медицинского университета. Материалы результатов диссертации и практические рекомендации научных исследований по проблеме ранней диагностики неблагоприятных геморрагических осложнений при МДС используются в учебном процессе на кафедре гематологии и трансфузиологии ФУВ Ростовского государствен ного медицинского университета.

Структура и объем работы.

Диссертационное исследование изложено на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы и условных сокращений. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 27 рисунками. Список литературы содержит 186 источников, в том числе 78 на русском и 108 на иностранном языке.

131 ВЫВОДЫ:

1. По сравнению с другими формами цитопений при МДС рефрактерная тромбоцитопения характеризуется наибольшей частотой развития геморрагического синдрома, наибольшей степенью морфо-функциональных нарушений в тромбоцитах и мегакариоцитах и наиболее выраженными изменениями показателей коагуляционного звена гемостаза.

2. Ранними критериями развития геморрагического синдрома у больных МДС по результатам анализа показателей периферической крови являются — увеличение числа макроформ тромбоцитов, появление в периферической крови незрелых клеток: миелоцитов и метамиелоцитов, существенное снижение уровня тромбоцитов и нарастание анемии.

3. Пролиферация в костном мозге мегакариоцитов с признаками дисплазии (двух-, трех-ядерные мегакариоциты, микроформы и мегакариоциты с разобщенными ядрами) характерна для пациентов с МДС, не имеющих клинических проявлений геморрагического синдрома, и является прогностически благоприятной.

4. Властная трансформация костного мозга при МДС влияет на выраженность анемии в периферической крови, но не определяет количественные характеристики цитопений со стороны лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков кроветворения.

5. По данным цитохимического исследования у больных МДС усугубление обменных нарушений в гранулоцитарных клетках, мегакариоцитах и тромбоцитах сопровождается нарастанием тромбоцитопении, однако ранними критериями развития геморрагического синдрома являются не степень выраженности тромбоцитопении, а признаки функциональной неполноценности тромбоцитов - снижение содержания углеводов и активности АТФ-азы, а так же повышение активности альфа-нафтилацетатэстеразы.

6. Системный ретиноид - весаноид способствует дифференцировке созреванию кроветворных клеток мегакариоцитарного ряда, улучшает функциональное состояние тромбоцитов и мегакариоцитов и вследствие этого эффективен для профилактики и лечения геморрагических осложнений МДС, вызванных нарушением клеточного звена гемостаза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Миелодиспластический синдром - это заболевание крови, характеризующееся цитопенией в периферической крови на фоне сохраненной клеточ-ности костного мозга, при наличии дисплазии не меньше чем в двух ростках кроветворения, признаков клональной метаплазии гемопоэтических клеток -предшественниц и облигатной трансформации в острые лейкозы [15, 16, 23, 29, 37,45,53,76,81,83 ].

Значительное внимание к проблемам первичной миелопоэтической дисплазии обусловлено высокими показателями заболеваемости и смертности при этом патологическом состоянии. Средняя продолжительность жизни больных с МДС составляет 2 года.

Причинами летального исхода этого заболевания могут быть: инфекции, кровотечения как следствие цитопений, а также бластная трансформация костного мозга. В 70% случаев прогрессии острых гемобластозов смерть пациентов наступает от геморрагических осложнений, обусловленных тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями, эти же причины в 42% случаев приводят к утяжелению имеющихся фоновых заболеваний [40, 74,76, 86,102, 112 ].

Само определение этого патологического процесса свидетельствует о сложности патогенеза и трудностях диагностики, возникающих как на поликлиническом, так и на стационарном этапах обследования пациентов.

Основными проявлениями МДС являются цитопении в периферической крови. Тем не менее, этот признак характерен для большого количества других патологических процессов, что вызывает определенные трудности в дифференциальной диагностике этих заболеваний [84, 87,92].

Сопоставление показателей общего анализа крови и данных инцизион-ной биопсии костного мозга у больных МДС позволили выявить некоторые закономерности.

Панцитопения в периферической крови встречалась более чем в 50% случаев обследованных больных первичной миелодисплазией. Анемия имела нормо- или гипер хромный характер и сопровождалась лейкопенией с полисегментацией ядер нейтрофилов, мегалобластоидным характером кроветворения и обнаружением в эритроидных клетках элементов незавершенного эндо-нуклеолиза. Показатели количества тромбоцитов и их морфологические особенности не различались у больных с разным характером и глубиной анемии. Частота проявления геморрагического синдрома при миелодисплазии не зависела от уровня снижения числа тромбоцитов в периферичекой крови.

У 11 больных в момент установления диагноза были отмечены признаки геморрагического синдрома. Наиболее часто отмечались кожные проявления, они носили петехиально-пятнистый характер, в 1 случае наблюдалось носовое кровотечение. Число тромбоцитов у этих больных составляло менее 150х109/л. При глубокой тромбоцитопении геморрагии выявлялись несколько чаще (37%), чем при умеренной (27%), но это различие не было достоверным (р>0,05). Наши результаты соответствуют данным литературы о том, что частота проявления геморрагического синдрома не ассоциируется с уровнем снижения числа тромбоцитов [5, 6, 35, 76]. Подобная диссоциация вероятно, объясняется функциональной неполноценностью тромбоцитов у больных МДС даже при их относительно достаточном количестве.

При МДС количественные изменения тромбоцитов периферической крови не зависели от содержания зрелых клеток других гемопоэтических ростков. Сравнение показателей общего анализа крови больных РТМД с контрольной группой и общей группой больных показало помимо значительного снижения уровня тромбоцитов (17,25± 0,35; р<0,05), повышение количества лейкоцитов (10,65± 1,06; р<0,05), со стороны уровня эритроцитов изменений не обнаружено. Это свидетельствует о разнообразии механизмов формирования цитопении в различных ростках кроветворения или по крайней мере об асинхронности во времени этих нарушений [4,18,130].

При морфологическом исследовании мазков крови обращало на себя внимание наличие тромбоцитов с признаками дисплазии. У больных с критической тромбоцитопенией (количество тромбоцитов в крови менее 30,0x109/л) фиксировались макроформы, увеличение числа дегенеративных клеток до 26,05%. Увеличение числа макроформ тромбоцитов в отличие от процента дегенеративных коррелировало со степенью выраженности геморрагического синдрома (г= +0,55). Это позволяет предположить, что макроформы являются проявлением чрезмерного напряжения пролиферативных потенциалов кроветворных клеток в ответ на тромбоцитопению в периферической крови [24,137].

В целом в группе больных МДС была выявлена корреляция между уровнем тромбоцитов в периферической крови и содержанием мегакариоцитов в костном мозге (г=+0,72). Этот факт позволяет нам усомниться в традиционном взгляде на патогенез МДС как нарушении процессов созревания унипо-тентной клетки. Вероятнее всего в формировании тромбоцитопении у больных МДС задействованы не только процессы дисгемопоэза, но и избыточное разрушение клеток-предшественниц.

У 79% пациентов наблюдались различные признаки дисплазии мегакариоцитов (2-3 ядерные мегакариоциты, микроформы и мегакариоциты с разобщенными ядрами). При этом одновременно с увеличением количества мегакариоцитов в препарате было отмечено увеличение частоты обнаружения диспласти-ческих форм мегакариоцитов. Это можно оценить как компенсаторную реакцию на развитие диспластических процессов или асинхронность пролиферативных процессов и функционального дозревания клеток мегакариоцитарного ряда. Однако последнему предположению противоречит выявленное увеличение содержания в крови тромбоцитов на фоне обнаружения в костном мозге одноядерных мегакариоцитов (рис.6) и мегакариоцитарных клеток с разобщенными ядрами. Количество тромбоцитов у больных с одноядерными мегакариоцитами (в среднем 190хЮ9/л, р<0,05) и с мегакариоцитами с разобщенными ядрами (178х109/л; р<0,05) было выше, чем в случаях с нормальными мегакариоцитами (112х109/л).

Выявленные нами изменения соответствуют все же интенсификации процесса пролиферации мегакариоцитов и отшнуровки от них тромбоцитов независимо от диспластических изменений незрелых клеток мегакариоцитар-ного ряда [23,35, 131]

Количество активных форм мегакариоцитов существенно не различалось у больных с разным числом тромбоцитов (t=l,8; р>0,05). В отличие от количественных характеристик мегакариоцитов нами не было выявлено зави-сисмости содержания тромбоцитов в периферической крови от уровня активированных форм мегакариоцитов костного мозга.

Следует отметить, что у пациентов с РТМД снижение количества ка-риоцитов костного мозга не соответствовало степени выраженности мегака-риоцитопении (г=+0,42). Что подтверждает высказанное нами предположение о временой асинхронизации дисгемопоэтических нарушений в различных ростках кроветворения. Сопоставление данных по количеству кариоцитов в аспиратах костного мозга и цитопений в крови больных МДС не позволяет говорить о значительном определяющем влиянии степени цитоза костного мозга на выраженность цитопений в периферической крови (таблица 7). Исключение составили больные РТМД, у которых выявлено влияние цитоза на степень выраженности тромбоцитопении (г =+0.86).

Подсчет тромбоцитограммы периферической крови пациентов с РЛМД и РТМД показал увеличение в среднем на 31,25% дегенеративных и «старых» форм клеток. Обнаруженные изменения тромбоцитограммы периферичекой крови в группах с РЛМД и РТМД позволяют предполагать, что у пациентов наряду со снижением количества мегакариоцитов происходит компенсаторное увеличение продолжительности жизни тромбоцитов.

Приведенные данные свидетельствуют о разнообразии количественных нарушений со стороны клеток периферической крови и отсутствии их синхронности. Разнообразие диспластических признаков при рефрактерной цито-пении затрудняет диагностику МДС при превалировании нарушений в одном ростке кроветворения. Однако наличие таких признаков как увеличение числа макроформ тромбоцитов, появление в периферической крови незрелых клеток: миелоцитов и метамиелоцитов, существенное снижение уровня тромбоцитов и нарастание анемии, характерных для пациентов с клиническими проявлениями геморрагического синдрома, может быть расценено как прогностически неблагоприятные.

В то же время, можно предположить, что пролиферация в костном мозге мегакариоцитов с выраженными признаками дисплазии (одноядерные мегакариоциты и мегакариоциты с разобщенными ядрами) характерна для пациентов не имеющих клинических проявлений геморрагического синдрома, и является прогностически благоприятной.

Ряд показателей гемостатической активности тромбоцитов, по данным литературы [5, 35, 40, 66, 71, 76], изменяется еще до возникновения геморрагических проявлений и до развития тромбоцитопений. Следовательно, отмеченные отклонения могут до определенной степени компенсироваться за счет ре-гуляторных механизмов, но, очевидно, создают тот неблагоприятный фон, который потенциально предрасполагает к развитию клинически выраженных нарушений гемостаза. Задачей настоящей работы являлось определить, нарушения каких отдельных свойств тромбоцитов влияют на развитие клинически значимых геморрагических осложнений, поскольку отклонения величин разных показателей у больных с кровоточивостью и без нее различаются по степени изменения, частоте, времени возникновения в течение прогрессирования основного процесса.

Для определения характера гемопоэтических нарушений, сопровождающих эти изменения, были сопоставлены цитохимические характеристики клеток гранулоцитарного ряда и мегакариоцитов костного мозга, а так же тромбоцитов периферической крови, отражающие обменные процессы в них.

У больных с миелодиспластическим синдромом выявлены значительные нарушения обменных процессов, как в тромбоцитах периферической крови, так и в мегакариоцитах костного мозга, а так же в зрелых и незрелых гранулоцитах.

Как видно из представленных в табл. 34 и 35 данных у больных с кровоточивостью в тромбоцитах периферической крови наблюдалось более выраженное снижение уровня гликогена и повышение активности альфа-нафтилацетатэстеразы, чем у больных без клиники геморрагического синдрома. Кроме того, у пациентов с различными проявлениями геморрагического синдрома наблюдалось достоверное снижение активности АТФ-азы в тромбоцитах в сравнении с контрольной группой, в то время как у больных без геморрагий этот показатель оставался в пределах нормы.

Аденозинтрифосфатазы [АТФ-азы] играют центральную роль в обмене веществ в клетке [5, 71, 178]. Они катализируют отщепление концевой фосфатной группы от АТФ; при этом образуется АДФ. В свою очередь в первичном запуске агрегации тромбоцитов ведущая роль принадлежит АДФ. Его первые небольшие количества поступают из поврежденной сосудистой стенки. Затем АДФ выделяют в окружающую среду сами первично адгезировавшие и активированные тромбоциты в процессе присущей этим клеткам "реакции освобождения". В результате этого концетрация АДФ в зоне гемостаза быстро нарастает. Сопряженно с АДФ из тромбоцитов выделяются содержащиеся в тех же гранулах другие стимуляторы агрегации — адреналин, серотонин. Таким образом, АТФ-азы один из важных регуляторов агрегационной функции тромбоцитов, и значительное снижение активности этого фермента у ряда больных МДС приводит к возникновению клинически выраженных проявлений геморрагического синдрома у этих пациентов.

Связывание АДФ с тромбоцитами приводит к их активации, представляющей собой сложнейший процесс изменения формы тромбоцитов и перестройки их обменных процессов. Работами многих авторов показано, что активация и изменение формы тромбоцитов являются энергозависимым процессом [71]. Значительное уменьшение общего энергетического потенциала тромбоцитов у пациентов с клиническими проявлениями геморрагического синдрома за счет снижение уровня гликогена в тромбоцитах приводит несомненно к угнетению агрегационной способности этих клеток. Кроме того, "работа" тромбоцита не заканчивается после образования гемостатического и фибринового тромба, предстоит осуществить ретракцию сгустка - процесс требующий большой затраты энергии, тогда как поступление глюкозы из крови затруднено. Следовательно, необходимо иметь большой запас глюкозы в виде гликогена

Цитохимические изменения в тромбоцитах периферической крови (снижение содержания углеводов и активности АТФ-азы вместе с повышением активности альфа-нафтилацетатэстеразы) были наиболее выражены у больных РТМД и несомненно свидетельствовали о функциональной неполноценности тромбоцитов у больных МДС , что может быть использовано в качестве до-полнотельных диагаостических критериев этого патологического процесса Кроме того, нами была выявлена четкая корреляция между степенью повышения содержания альфа-нафтилацетатэстеразы в тромбоцитах и уровнем тромбоцитопении (г=н-0,68) периферической крови больных РТМД.

Альфа-нафтилацетатэстераза - это фермент, обладающий протеолитиче-ской активностью, кислая фосфатаза - обеспечивает «переваривающую» функцию нейтрофилов, локализуясь в лизосомах, учавствует в пиноцитозе и разрушении клеток, именно эти два фермента могут принимать активное участие в процессах апогггоза [130,143].

Учитывая значительное повышение активности альфа-нафтилацетатэстеразы в тромбоцитах, можно предположить, что изменения эс-теразной активности могут отражать физиологическую или иммунологическую стимуляцию этих клеток, и это предположение кажется вполне обоснованым, поскольку тромбоциты явно способны воспринимать, «активацию» окружающими факторами, включая инфекционные и, возможно, антигенные стимулы.

Во время этого процесса происходят различные изменения, в том числе и общее увеличение большинства протеолитических ферментов, включая лизосо-мальные.

Вся система гемостаза в целом является частью громадного комплекса взаимосвязанных подсистем, включающего также систему кининообразования и реакции специфического и неспецифического иммунитета. В этом процессе тромбоциты выполняют роль одного из связующих звеньев между системами иммуногенеза и гемостаза. Тромбоциты могут активироваться под действием иммуных комплексов и отдельных иммуноглобулинов, к которым на их поверхности имеются специализированные рецепторы [114]. Косвенным подтверждением нашего предположения может являться то, что в мегакариоцитах костного мозга больных миелодисплазией нам не удалось обнаружить повышение активности альфа-нафтилацетатэстеразы.

Хотя нами сопоставлялись клетки разных популяций кроветворной системы, по характеру миелодиспластического синдрома, затрагивающего все ростки гемопоэза можно предположить синхронность апоптотических процессов в них. Действительно, замечено, что у пациентов с рефрактерными цитопения-ми в незрелых гранул оцитах активность кислой фосфатазы и альфа-нафтилацетатэстеразы была максимальной.

Кроме того, у пациентов с кровоточивостью наблюдались более выраженные нарушения обменных процессов в гранул оцитах, чем у пациентов без геморрагических осложнений. В связи с выявленными нарушениями можно считать, что цитохимические признаки дисгранулоцитопоэза, характеризующиеся снижением содержания пероксидазы в зрелых клетках и повышение фосфатаз в зрелых и незрелых клетках гранулоцитарного ряда могут определять неблагоприятный прогноз по развитию геморрагических осложнений первичной миелопоэтической дисплазии.

При развитии цитопений, не сопровождающихся бластной трансформацией костного мозга, отмечается тенденция к повышению активности кислой фосфатазы, альфа-нафтилацетатэстеразы, содержания липидов и снижения гликогена в незрелых формах, сопряженное с повышением активности этих ферментов и щелочной фосфатазы в зрелых нейтрофилах.

При нарастании количества бластов по данным гистологического исследования костного мозга, снижалась активность кислой фосфатазы, пероксида-зы и содержание липидов в незрелых гранулоцитах и увеличивалась активность всех изучаемых ферментов, уровень гликогена и липидов - в зрелых.

Такие изменения цитохимических показателей в процессе эволюции миелодиспластического синдрома определяются достаточно рано (на стадии выявления клональных поражений костного мозга, не проявляющихся увеличением процента бластных клеток в миелограммах). Тем не менее это не находит подтверждения в значениях средних цитохимических коэффициентов, а определяется на основании визуализации популяции клеток, отличающихся степенью окраски от большинства гранулоцитов костного мозга этих пациентов. Несомненно, эти факты подтверждают многообразие механизмов формирования рефрактерных цитопений (функциональная несостоятельность полипотентных кроветворных клеток, формирование опухолевого клона и т. д.)

Тем не менее, выявленные цитохимические особенности гранулоцитов костного мозга больных с МДС являются проявлением дисгемопоэза, интенсивность которого уменьшается по мере трансформации заболевания в острый лейкоз.

Доброкачественные» стадии миелодиспластического синдрома характеризуются интенсификацией обменных процессов в гранулоцитах и их «недозреванием», что может определять неполноценность функции нейтрофилов и, прежде всего, фагоцитоза.

При анализе цитохимических показателей мегакариоцитов костного мозга у больных МДС с клиническими проявлениями геморрагического синдрома наблюдалось достоверно более выраженое снижение уровня гликогена и альфа-нафтилацетатэстеразы в мегакариоцитах костного мозга нежели у больных без кровоточивости.

Сравнение цитохимических показателей представленных в таблицах 25, 26 и 27 свидетельствуют о более выраженных нарушениях в мегакариоцитах костного мозга больных РТМД, нежели чем у больных с РА и РЛМД. Нами не было выявлено четкой корреляции между степенью выраженности дисмегака-риоцитопоэза (оцениваемого на основании цитохимических характеристик клеток) и количеством мегакариоцитов в мазках костного мозга больных всех трех групп МДС (г=+0,12). В группе больных РТМД нам удалось выявить наличие корреляционной связи между степенью цитохимических нарушений в мегакариоцитах костного мозга, в частности, снижением содержания в них гликогена и уровнем тромбоцитопении периферической крови (г= +0,71).

Как известно, высокое содержание гликогена в клетках, как основного энергетического материала, свидетельствует чаще о высокой их активности. Однако, у некоторых больных с высоким содержанием гликогена в мегакариоцитах (СЦК=2,50; 2,55) обнаруживалось значительное число клеток, в которых гликоген выявлялся в виде очень крупных сливных глыбок, заполняющих всю цитоплазму (рис.24). В этих мегакариоцитах, не имеющих видимых морфологических изменений, нам не удалось обнаружить наличие и образование тромбоцитов. Это обстьятельство можно объяснить тем, что данные мегакариоциты обладают некоторым дифференцировочным потенциалом и недостаточное образование тромбоцитов ведет к повышенному накоплению гликогена в виде грубых включений. Данная гипотеза не исключает возможности того, что повышенное содержание гликогена в мегакариоцитах при РТМД является результатом усиления обмена как компенсаторной реакции на чрезмерное разрушение тромбоцитов.

Отпшуровку тромбоцитов обнаруживали и в части мегакариоцитов с признаками дисплазии - в микроформах, в клетках с разобщенным ядром.

Алфа-нафтилацетатэстераза выявлялась во всех мегакариоцитах, включая и клетки с признаками дисплазии. В микроформах активность была, как правило, высокой (3 степень).

Некоторые авторы [5, 25, 151] свидетельствуют об отсутствии существенных изменений в плазменно-коагуляционном звене гемостаза и фибриноли-тических процессах больных миелодисплазией. Однако, у нас это вызвало сомнения, так как при всех вариантах гематопоэтическая дисфункция обязательно включает и мегакариоцитарный росток костного мозга, что не может не отразиться на функциональном состоянии и плазменного звена гемостаза. Тромбо-цитарный и коагуляционный компоненты гемостаза связаны множеством связей. Тромбоциты в активированном состоянии способны существенным образом вмешиваться в процесс свертывания крови прежде всего за счет содержащихся в них коагуляционных факторов.

С целью уточнения характера коагуляционных нарушений у больных МДС с различными проявлениями геморрагического синдрома нами были проанализированы показатели плазменного звена гемостаза у больных МДС с кровоточивостью и без нее.

Содержание в крови больных МДС растворимых фибрин-мономерных комплексов было повышено во всех трех группах больных в сравнении с контрольной группой. Для уточнения влияния этого патологического процесса на усугубление периферической тромбоцитопении, за счет развития тромбоцито-пении потребления, нами были сопоставлены показатели содержания тромбоцитов в крови и уровень РФМК. Выявлена обратная корреляционная связь между содержанием в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов и уровнем тромбоцитов в периферической крови (г= -0,71).

Учитывая, что практически ни в одном из случаев не было выявлено снижение содержания в крови АТЗ, можно предположить, что ДВС синдром в данном случае носит субкомпенсированный характер и не требуется коррекции геморрагических нарушений введением концентрата АТЗ.

В группе больных РТМД (78,7±3,6) был значительно снижен протром-биновый индекс в сравнении с контрольной группой. У пациентов с РА и РЛМД этот показатель не отличался от нормальных величин.

Концентрация фибриногена в крови была так же достоверно повышена в группе больных РТМД в сравнении с контрольной группой. Кроме того, у больных с глубокой тромбоцитопенией (менее 50x10%) наблюдалось значительное повышение уровня фибриногена в сравнении с контрольной группой (t=3,l;p<0,05) и группой больных МДС с нормальным и незначительно сниженным числом тромбоцитов (t=4,2; р<0,05).

Анализируя вышеизложенные факты, можно предположить, что активизация коагуляционного звена гемостаза может привести к некоторым компенсаторным процессам, тормозящим развитие геморрагического синдрома. Замедление фибринолиза, увеличение содержания РФМК и фибриногена можно расценивать как корригирующий патофизиологический ответ системы гемостаза на имеющийся геморрагический синдром, развившийся из за функциональной несостоятельности тромбоцитов и мегакариоцитов [14].

Для уточнения влияния бластной трасформации костного мозга на формирование периферической цитопении нами был сопоставлен цитоз периферической крови у больных с бластной метаплазией и без таковой. При анализе полученных данных отмечена четкая корреляцонная связь между нарастанием количества бластов в костном мозге и цитопенией в периферической крови всех трех ростков кроветворения только у пациентов с гипопластическим вариантом рефрактерной анемии (г= -0,59). Но среднее содержание бластов в костном мозге в этой группе пациентов, не отличалось от нормальных величин, что может отражать количественные тенденции, но не определять влияние бласте-мии на степень выраженности периферической цитопении.

Для оценки информативности эксцизионной и инцизионной биопсии костного мозга было оценено среднее количество бластов в аспиратах костного мозга больных, имеющих четвертый (бластный) тип гистологического варианта трепанобиоптата. В группе этих пациентов среднее содержание бластов в мазках костного мозга составило (2,1±0,45%). Это позволяет говорить об изначальном очаговом поражении костного мозга, имевшемся у данной категории больных и соответственно о большей значимости эксцизионной биопсии в определении вероятности трансформации миелодиспластического синдрома в гемобластоз.

Если характеризовать в целом больных МДС, то можно отметить, что у пациентов РА преобладал мегалобластоидный тип костного мозга (11 человек), у больных с РЛМД чаще встречался воспалительный вариант, а у больных с РТМД - пролиферативный.

Несомненный интерес представляет уточнение вопроса о сопоставлении пролиферативного типа гистологического варианта костного мозга и цитопе-нии в периферической крови. У большинства пациентов (78%) с этим вариантом трепанобиоптата наблюдалась выраженая цитопения в периферичекой крови, особенно было снижено количество эритроцитов (2,11±0,64x1012/л) и лейкоцитов (2,98±1,21хЮ9/л). А у больных с гипопластическим вариантом костного мозга наблюдалось достоверное снижение количества тромбоцитов в периферической крови (175,8±45,21хЮ9/л,1г=3,1; р<0,05) в сравнении с контрольной группой. Однако среди них не было больных, у которых имелись бы клинические проявления геморрагического синдрома.

Подытоживая результаты анализируемых гистологических исследований, следует отметить, что увеличение количества бластных клеток в костном мозге не определяет степень «угнетения» нормальных ростков гемопоэза при всех вариантах рефрактерных цитопений за исключением РА. Бластоз костного мозга при МДС возможно влияет на выраженность анемии в периферической крови, но не определяет количественные характеристики цитопений со стороны лимфоцитарного и тромбоцитарного ростков кроветворения. Кроме того, у больных с гипопластическим вариантом костного мозга не были обнаружены клинические проявления геморрагического синдрома, несмотря на то, что у них наблюдалось достоверное снижение количества тромбоцитов в периферической крови (р<0,05) в сравнении с контрольной группой.

Несомненный интерес представляет цитогенетическое исследование костного мозга у больных с бластным гистологическим вариантом трепанобиоп-тата. Один больной имел нормальный кариотип. У двоих больных отмечена моносомия 5 [45,ХУ, -5], у одной пациентки трисомия 8 [47,XX,+8] носила клональный характер.

Кроме того, нами было сопоставлено количество тромбоцитов в крови больных, у которых изменения кариотипа клеток костного мозга носили клональный характер. Уровень тромбоцитопении у этих пациентов не был достоверно выше (р>0,05) чем у больных, у которых изменения хромосом не имели клональный характер. Количество мегакариоцитов костного мозга, так же существенно не различалось у этих групп больных (р>0,05).

У 11 пациентов с МДС с клиническими проявлениями геморрагического синдрома обнаружены разнообразные изменения хромосом, но только у троих из них они носили клональный характер: у одного моносомия 1 [45,ХУ,-1], у двоих моносомия 7 [45,XX,-7].

Таким образом, проведенные нами исследования позволяют сделать вывод о том, что наличие клональных хромосомных аномалий не влияет на количество тромбоцитов в периферической крови, уровень мегакариоцитов костного мозга и выраженность геморрагического синдрома у больных первичной миелодисплазией.

Кроме того, следует подчеркнуть, что наличие у больных МДС не только клональных поражений костного мозга, но и выраженных многоростковых дисплазий, характеризующихся функциональной незрелостью клеток, разобщенностью их взаимодействия, позволяет предполагать необходимость соче-танной медикаментозной терапии при этой форме миелодиспластического синдрома.

Имеется очень широкий спектр терапевтических подходов, предложенных для лечения больных МДС [9,15,19,22,26,49, 62, 76, 82,90]. Часть из них (поддерживающая терапия, химиотерапия, трансплантация стволовых кроветворных клеток - ТСКК) являются условно стандартными. Также существует большое количество альтернативных методов лечения (иммуносупресанты, индукторы дифференцировки, антицитокины, цитопротекторы, ингибиторы ангиогенеза, моноклональные антитела). В проведенных нами исследованиях на фоне терапии весаноидом (20 мг. 3 раза в день - 1,5 - 2,0 месяца) в группе больных РТМД отмечено увеличение количества тромбоцитов в периферической крови (91,28±8,64, t=6,9;p<0,05) по сравнению с исходными значениями, хотя уровень клеток в крови оставался ниже нормальных значений (t=2,4). Прирост тромбоцитов сопровождался улучшением общего состояния больных, оцениваемого ими субъективно. Кроме того объективно наблюдалась регрессия геморрагического синдрома у этих больных.

Значительные достоверные изменения отмечены со стороны содержания гликогена, как в мегакариоцитах, так и в тромбоцитах. Содержание гликогена в мегакариоцитах костного мозга повысилось на фоне терапии весаноидом (t=6,5;p<0,05), хотя и не достигло нормальных величин (t=2,5;p<0,05). Уровень гликогена в тромбоцитах периферической крови больных РТМД так же достоверно вырос до нормальных величин (t=5,8;p<0,05). При изучении содержания АТФ-азы в тромбоцитах зафиксировано достоверное повышение этого фермента на фоне проведенной терапии (t=3,7:p<0,05) до нормальных величин.

Однако, следует отметить, что эффект от терапии проявляется не ранее 1,5 месяца регулярного приема препарата. Это связано со сменой генерации предшественников тромбоцитов, поскольку продолжительность жизни самих тромбоцитов составляет 7-8 дней [24, 135]. Кроме того, монотерапия весаноидом целессообразна только для коррекции тромбоцитопении.

Приведенные в этой главе данные позволяют сделать определенные выводы.