Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Изменения в системе гемостаза и концентрации биометаллов в плазме у детей при наследственных тромбоцитарных дисфункциях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

Р Г Б О Д И а правах рукописи

1 4 КМ 2С02 СТУРОВ ВИКТОР ГЕННАДЬЕВИЧ

ИЗМЕНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА И КОНЦЕНТРАЦИИ БИОМЕТАЛЛОВ В ПЛАЗМЕ У ДЕТЕЙ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ТРОМБОЦИТАРНЫХ ДИСФУНКЦИЯХ

14.00.16 -патологическая физиология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2002

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А. Р. Антонов

доктор медицинских наук, профессор А. В. Чупрова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Н. Трунов

доктор медицинских наук, профессор Л. Н. Якунина

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, (г. Томск)

Защита состоится «_»

2002 года в

часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, Новосибирск-91, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2002 года.

Ученый секретарь диссертационного со

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре геморрагических заболеваний и синдромов, свойственных детскому возрасту, наследственные тромбоцитопа-тии (НТП) занимают особое положение в связи с распространенностью, многообразием клинико-патогенетических форм, частым сочетанием с другими врожденными дефектами гемостаза, трудностями первичной диагностики, а также несовершенством способов профилактики и терапии геморрагических проявлений (Белязо O.E.,1989; Суворова A.B., 2000; Weis H.J., 1997; UlutinN., 2001).

Среди основных причин наследственной дисфункции тромбоцитов в настоящее время наиболее полно изучены дефекты мембраны, секреторных гранул и активации процессов секреции с учетом локализации их в многокомпонентной системе передачи возбуждения внутрь клетки, включающей ферменты синтеза циклических нуклеотидов, инозитол-3-фосфата, диацилг-лицерола, простагландиновых эндоперикесей, тромбоксана А2, мобилизации ионов Са2+ (Одесская Т.А., 1992; Ермолаева Т.А., 1995; Папаян A.B., Папаян Л.П., 1993; Шабалов Н.П., 1995, 1999; Hardisty R.U. et al., 1983; FujiwaraM., 1986; Rao К.,1989).

Вместе с тем в научной литературе активно обсуждаются данные о важной физиологической роли эссенциальных биометаллов (ЭБМ) в организме человека, о непосредственном участии микроэлементозов в развитии и про-грессировании многих патологических процессов. В экспериментальных работах, проведенных в 70-х годах прошедшего столетия, были получены доказательства прямого воздействия препаратов лития на функциональную активность тромбоцитов (Geerdink J.L., Levy-Toledanos, Wessels H., Caen J.P., 1972; Anderson E., Foulks J.C.,1976), что послужило основанием для использования карбоната лития у больных с НТП. Однако убедительных доказательств их эффективности при данной форме патологии до настоящего времени не получено (Юрков В.М.,1980; Болотина Е.Д., 1984; Папаян A.B., Шабалов Н.П., 1982; Германов В.А., СтуковаТ.А., 1992).

Активно также изучается "вклад" нарушений обмена ЭБМ в патогенез различных заболеваний детского возраста: хронических гепатитов (Чебуха-нова Е.М., 1995), атопических дерматитов (Павленко Н.С., 2000), особенно в условиях усиливающегося экологического прессинга (Куликов В.Ю., 1998). Подвергаются анализу проблемы географической патологии эндемических заболеваний биогеохимической природы, выясняются особенности течения различных нозологий с учетом района проживания индивидуума (Авцын А.П., Жаворонков A.A., 1985-1993). Появилась новая информация о взаимосвязи микроэлементного обмена с мембранологическими нарушениями, в частности, с процессами перекисного окисления липидов, деструк-туризацией сосудистой стенки (Чебуханова Е.М., 1995; Комкова Е.Ю., Не-

федова Н.Г.,1999), что расширяет представления о патогенезе многих органных дисфункций, возникающих при микроэлементозах.

Однако все эти исследования лишь частично осветили важную роль ЭБМ в развитии и прогрессировать! некоторых заболеваний и синдромов. При этом мало изученным остается вопрос об особенностях метаболизма эссенциальных биометаллов у детей с различными формами наследственных тромбоцитопатий.

Особый интерес вызывают случаи сочетания НТП с врожденными (наследственными) геморрагическими гематомезенхимальными дисплазиями (ГМД), характеризующимися неполноценностью и аномальным развитием соединительной ткани, в том числе субэндотелия сосудов. Указанные нарушения реализуются обычно уже в раннем возрасте и сопровождаются упорно повторяющимися кровотечениями, терапия которых нередко оказывается малоэффективной (Баркаган З.С., 1988; Суханова Г.А., 1993; Батрак Т.А., 1999; Суворова A.B., 2000). Детальное изучение особенностей метаболизма ЭБМ у данного контингента больных позволило бы уточнить ранее неизвестные стороны патогенеза ГМД, с новых патогенетических позиций подойти к коррекции сосудистых и тромбоцитарных дисфункций с помощью комплекса эссенциальных микро - и макронутриентов (биометаллов), наметить новые перспективные пути профилактики геморрагических проявлений.

Вышеизложенное послужило основой для выполнения настоящей работы.

Цель работы. Выявить особенности нарушений в системе гемостаза и их взаимосвязь с концентрациями эссенциальных биометаллов в плазме крови у детей при наследственной тромбоцитарной дисфункции.

Задачи исследования:

1. В ходе комплексного клинико-лабораторного обследования, уточнения функционально-структурной характеристики нарушений в системе гемостаза, определить содержание магния, цинка, меди, кальция и марганца в плазме крови у детей с наследственными геморрагическими гематомезенхимальными дисплазиями (ГМД).

2. На базе сравнительных исследований изучить указанные выше параметры и показатели у больных с наследственными формами тромбоцитопа-тии без признаков ГМД.

3. Выявить связь системного дисбаланса эссенциальных биометаллов с изменениями в исследуемых показателях системы гемостаза у больных с ГМД.

4. Проанализировать корреляционную связь между изменением плазменной концентрации изучаемых ЭБМ и сдвигами в системе гемостаза у детей с наследственными формами тромбоцитопатий без признаков ГМД.

5. С учетом полученных данных уточнить вклад нарушений обмена биометаллов в патогенезе наследственной тромбоцитарной дисфункции.

Научная новизна:

Впервые выявлено, что у детей при геморрагической мезенхимальной дисплазии системный дисбаланс эссенциальных биометаллов проявляется дефицитом Мп2+ и Са2+, а при наличии изолированной НТП имеет место преимущественный избыток изучаемых биометаллов.

Показано, что при наличии сочетанных дефектов гемокоагулирующей системы дисбаланс ЭБМ выражен в наибольшей степени.

Впервые проведен расширенный корреляционный анализ между нарушениями обмена эссенциальных биометаллов и изменениями в параметрах системы гемостаза у больных с наследственными тромбоцитарными дисфункциям, показавший, что изучаемые биометаллы включены в фермент-опосредованные биохимические реакции, обеспечивающие процессы физиологической и патологической гемокоагуляции.

Определена степень участия исследуемых биометаллов в процессах внутрисосудистой активации тромбоцитов и образования фибринового сгустка, направленных на пред- и постагрегационную активацию тромбоцитов, а также взаимодействие последних с компонентами коагуляционной системы и структурами сосудистой стенки в качестве вторичных мессенджеров,

Практическая значимость:

Полученные данные расширили существующие представления о вкладе нарушений обмена эссенциальных биометаллов в плазме крови в патогенез наследственных геморрагических гематомезенхимальных дисплазий и наследственных форм тромбоцитарных дисфункций у детей.

Полученные данные дополнили имеющиеся сведения о физиологической роли магния, цинка, марганца, меди и кальция в процессах внутрисосудистой активации тромбоцитов и факторов свертывания крови, а также степени их заинтересованности в патогенезе ГМД и наследственных форм тром-боцитопатий.

Обнаруженные достоверные корреляционные связи между нарушениями обмена ЭБМ и изменениями в системе гемокоагуляции позволяют говорить о сопряженности нарушений в системе гемостаза с дисбалансом обмена ЭБМ.

Полученные результаты должны учитываться в практической медицине, поскольку дают возможность с новых патогенетических позиций определить пути направленной, коррекции выявленного системного дисбаланса ЭБМ с учетом его влияния на систему гемостаза у больных с ГМД и наследственной тромбоцитопатией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наследственная дисфункция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и геморрагическая гематомезенхимальная дисплазия сопровождаются развитием системного дисбаланса эссенциальных биометаллов.

2. Системный дисбаланс эссенциальных биометаллов является звеном патогенеза наследственных геморрагических мезенхимальных дисплазий и тромбоцитопатий.

3. Выраженность системного дисбаланса биометаллов зависит от функционально-морфологической формы тромбоцитопатии и характера возникающих нарушений в других звеньях системы гемостаза.

4. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляцион-ного компонентов системы гемокоагуляции взаимосвязаны с дисбалансом цинка, магния, меди, кальция и марганца при развитии наследственных тромбоцитарных дисфункций.

Апробация результатов исследования.

Результаты работы и ее основные положения доложены и обсуждены на II Всероссийском симпозиуме «Хроническое воспаление» (Новосибирск,

2000); 75-ой Всероссийской студенческой научной конференции (Казань,

2001); конференции «Актуальные вопросы лабораторной диагностики. Проблемы диагностики и лечения нарушений гемостаза» (Барнаул, 2001); VI Всероссийской конференции «Тромбозы и геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения» (Москва, 2002); научно-практических конференциях студентов и молодых ученых НГМА (Новосибирск, 2001, 2002), на совместном заседании кафедры патофизиологии, проблемной комиссии "Функциональные основы гомеостаза" НГМА, проблемной комиссии "Нормальная и патологическая физиология" СО РАМН и Новосибирского отделения Западно-Сибирского филиала Всероссийского общества по патофизиологии (Новосибирск, 2002). Материалы, представленные в диссертации, включены в конкурсную программу на лучшую научно-практическую работу среди молодых ученых в рамках И-го конкурса «Диагностика, терапия и профилактика нарушений свертывания крови» (Москва, 2002).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре патофизиологии и факультетской педиатрии НГМА, основные положения диссертации включены в лекционный курс по темам «Патофизиология системы гемостаза», «Наследственные тромбоцитопатии у детей»; внедрены в клиническую практику Новосибирского областного детского онкогематоло-гического центра и детских соматических отделений НГОКБ. Изданы методическое пособие для врачей и студентов «Геморрагические диатезы у детей», а также методические рекомендации для врачей Новосибирской области «Геморрагические диатезы у детей: принципы ведения и диспансеризации».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и иллюстрирована 25 таблицами и 30 рисунками. Работа состоит из введения, обзора современной литературы, главы «Материал и методы», 3 глав с изложением собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы, включающего в себя 305 литературных источников, из них 186 - отечественных и 119 иностранных авторов.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Работа выполнена на кафедре патофизиологии и факультетской педиатрии НГМА (ректор - д.м.н., проф., засл. деятель науки РФ, A.B. Ефремов), в лаборатории гемостаза Новосибирского областного детского онкогематоло-гического центра (руководитель - В.Д. Злобина) на базе ГУЗ Новосибирской центральной районной больницы (главный врач - О.И. Берген).

Автор выражает искреннюю благодарность своим учителям и научным руководителям за предложенную тему и определение основных направлений исследования, а также за неоценимую помощь в ходе работы над диссертацией.

Автор благодарит за помощь и понимание зав. детским гематологическим отделением НЦРБ В.Д. Злобину, зав. клинико-диагностической лабораторией НЦРБ А.П. Горошникову, врачей-онкогематологов О.Б. Санееву, И.В. Пономареву, к.м.н., доц. H.A. Межевич, а также весь персонал детского онкогематологического центра.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных

Всего в группу обследованных вошли 352 человека, в том числе 270 детей с нарушениями в системе гемостаза, 32 взрослых пациента - кровных родственников I - II линии этих детей и 50 здоровых детей.

Дети с нарушениями в системе гемостаза были включены в 2 группы. В первую, основную группу, исходя из цели и направленности исследования, вошли 72 больных, у которых по совокупности данных анамнеза, клинических и лабораторных симптомов была верифицирована геморрагическая гематомезенхимальная дисплазия (ГМД). Во вторую, группу сравнения, было включено 198 детей с различными формами наследственных тромбо-цитопатий без признаков ГМД. В ряде случаев для уточнения генеза геморрагического синдрома у детей обеих групп было обследовано 32 взрослых пациента первой линии родства.

Средний возраст больных составлял 11-17 лет, при этом во всех группах преобладали мальчики.

Контрольную группу составили 50 здоровых детей (26 девочек, 24 мальчика) без повторных эпизодов кровоточивости в анамнезе в возрасте 3-17 лет (у 32 из них возраст достигал 7-14 лет, у 18 соответствовал 3-6 годам), у которых с согласия родителей во время профилактического осмотра оценивалось состояние системы гемостаза. К обязательным критериям "контрольной группы" относился неотягощенный по геморрагическому синдрому семейный анамнез.

У всех 270 детей в клинической картине доминировал более или менее выраженный петехиально - пятнистый (микроциркуляторный) тип кровоточивости. С учетом данных анамнеза основные геморрагические проявления у них были следующими: рецидивирующие носовые кровотечения отмечались у 231(85,5%) больного, множественные экхимозы на кожном покрове -у 54 (20,0%) детей, многочисленные петехиальные элементы на коже и видимых слизистых оболочках - у 24 (8,9%). Продолжительные анемизирую-" щие маточные кровотечения при менструациях выявлены у 45 (16,6%) девочек. Гематурия отмечалась у 3 (1,1%) детей, у 1 ребенка она носила ярко выраженный характер. У 4 (1,5%) больных с верифицированным диагнозом тромбастении Гланцмана наряду с петехиально-пятнистыми высыпаниями имели место повторные десневые кровотечения, а также обильные геморрагии из лунки удаленного зуба. В 6,3% наблюдений выявлялись подкожные гематомы, при этом у 1 больного с макроцитарной тромбодистрофией Бер-нара-Сулье выявлен эпизод гемартроза (кровоизлияние в плечевой сустав). Важно также подчеркнуть, что у большинства обследованных геморрагические эпизоды возникали после минимального травмирующего воздействия.

Исследование сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза проводились согласно современным методическим рекомендациями З.С. Баркагана, А.П. Момота (2001).

Оборудование. Турбодиметрический оптический гемокоагулометр CGL 2110 "Солар" (Беларусь), лазерный агрегометр «230LA» (НПФ Биола, Россия), совместимый с PC Pentium 133-1.

Реактивы. Фирмы «Технология-Стандарт» (Россия, Барнаул).

Методы оценки состояния системы гемостаза

1. Определение времени свертывания крови (по Ли-Уайту, 1974), длительности кровотечения (по Айви, 1941);

2. Подсчет количества тромбоцитов в венозной крови методом фазово-контрастной микроскопии (по К.П. Зак, Н.И. Науменко, 1962);

3. Определение количества, среднего объема тромбоцитов, степени анизоцитоза и тромбокрита в капиллярной крови на микроанализаторе MD фирмы "Coulter";

4. Определение адгезии тромбоцитов к стекловолокну и к коллагену (по Т.А. Одесской с соавт., 1971);

5. Количественная оценка реакции высвобождения АДФ (по Г.А. Сухановой, А.Е. Дороховой, авт. свид. №1649447 от 15.01.1991);

6. Исследование агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, адреналином, коллагеном, ристомицином скрининговым методом на стекле (по A.C. Шитиковой, 1969);

7. Исследование агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ, адреналином, коллагеном, тромбином, ристомицином (по методу Born G.V.R., 1962 в модификации В.Г. Лычева, О.И. Толочко, 1974) на агрегометре модели «230LA» (НПФ Биола, Россия);

8. Определение доступности 3 ПФ (по R. Hardisti, 1962);

9. Определение ретракции кровяного сгустка в модификации метода Benthaus и Kuhnke (1992);

10. Содержание фибриногена в плазме по Clauss;

11. Активированное парциальное тромбопластиновое время (по Caen et al., 1968);

12. Протромбиновое время (по Quick, 1985);

13. Тромбиновое время (по Biggs, Macfarlane, 1962);

14. Тесты с гетерогенными коагулазами змеиных ядов - либетоксовый, эхитоксовый и анцистродоновый тесты (по Л.П. Цывкиной, 1997) проводились аспирантом кафедры факультетской педиатрии НГМА И.Б. Воротниковым ;

15. Определение активности фактора Виллебранда на фотоэлектрока-лориметре (по З.С.Баркаган, А.П. Момот, 1999);

16. Скорость аутополимеризации фибрин-мономеров (по А.Ш. Бышев-скому, 1985) и гетерополимеризации фибрин-мономеров (по Г.А. Сухановой, 1991, И.Г. Перегудовой, 1994).

Содержание исследуемых биометаллов в плазме крови определялось на атомно-адсорбционном спектрофотометре «Unicam-939» (Англия), их содержание выражалось в мг/л.

При выполнении настоящей работы были исключены из числа обследуемых пациентов дети, имеющие хронические воспалительные заболевания органов гепатобилиарной и мочевыводящей систем, панкреатическую патологию, а также страдающие синдромом мальадсорбции, поскольку при указанных состояниях имеет место доказанный эндогенный микроэлемен-тоз, связанный с перераспределением уровня ЭБМ между внутритканевыми секторами (Осипова Н.В., Булатов В.П., 1999).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 в среде Windows'98 на базе PC Pentium 133.1.

Рассчитывались показатели непараметрической статистики, осуществлялось сравнение полученных данных по методу Колмогорова-Смирнова, проводился дисперсионный и корреляционный анализы под руководством старшего научного сотрудника НИИ гигиены СО РАМН, к.м.н. Креймера

M.А., за что автор выражает ему искреннюю признательность и благодарность.

• Программа Microsoft Exell 7.0 использовалась для математической обработки полученного материала с применением методов вариационной статистики и вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (С), ошибки средней арифметической (m) и t-критерия Стьюдента. Достоверными считались результаты при коэффициенте достоверности р<0,05.

Степень связи между изучаемыми признаками определялась с помощью коэффициента корреляции Спирмена (г), который являлся достоверными при г = ± 0,5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования оценивались параметры системы гемостаза по всей группе обследованных пациентов. Было показано, что общее количество тромбоцитов (PLT) в периферической крови и их морфометриче-ские показатели (MPV, РСТ, PDW) определяются нормальными, агрегационная активность пластинок при использовании большинства её индукторов (АДФ, адреналина, коллагена, тромбина, ристомицина) - пониженной, а увеличение длительности кровотечения регистрировалось лишь в 6,7% случаев. Уровень 3 ПФ оказался в 1,6 раза ниже по сравнению с контрольными значениями.

При изучении показаний общих коагуляционных тестов (АПТВ, ТВ, ПВ, уровня фибриногена) дефекты в коагуляционном звене системы гемостаза обычно не обнаруживались. Исключение составляла лишь активность фактора Виллебранда, показатель которой у 90,3% пациентов основной группы был снижен. Однако при более детализированном изучении ряда лабораторных проб, редко используемых в педиатрических клиниках, но весьма информативных, были выявлены новые важные факты. В частности, достоверное удлинение анцистродонового и эхитоксового времени свертывания позволило предположить наличие у больных скрытого (фонового) дефекта в виде дисфибриногенемии. Указанная версия была успешно подтверждена с помощью изучения скорости полимеризации фибрин-мономеров (ФМ) - по удлинению этого показателя по сравнению с нормальными величинами (р<0,01) (табл. 1).

В ходе осуществления данного этапа работы были обнаружены редкие случаи (2 больных) наследственной диспротромбинемии, что сопровождалось увеличением эхитоксового и анцистродонового времени свертывания в сочетании с нарушением процессов аутополимеризации фибрин-мономеров. При этом показатели протромбинового и тромбинового време-

ни, а также уровень фибриногена в плазме у этих больных сохранялись нормальными.

Таблица 1

Показатели системы гемостаза в группах обследованных

Показатели При ГМД При НТП Контроль

(п=72) (п=198) (п=50)

РЬТ, тыс/мкл 210.10+16.75 239,43±22,45 242,58±21,08

MPV.fl 8,14±0,19 8,24±0,28 8,3±0,23

РСТ, % 0,294±0,04 0,258±0,07 0,295±0,02

РО\У, % 15,24±0,18 14,56±0Д1 15,8±0,13

Ретракция кровяного сгустка, % 43.41±2,80 38.14+2.14 43,50±1,2

Активность 3 ПФ, % 75.42±3.73 80,86+7,5 93,40±3,43

АДФ-агрегация, % 56.13±7.54 19,18±134 90,05±4,66

Адреналин-агрегация, % 72.67±5.87 19,48±2,91 97,00+2,40

Коллаген-агрегация, % 49.34±3.43 51,62+5,39 90,50+3,89

Тромбин-агрегация, % 29,89+1,97 53,71±5,23 98,54±4,47

Ристомицин-агрегация, % 36.26±2,19 46.49±5,22 83,46+2,21

Адгезия тромбоцитов к коллагену, % 45.56+3.24 41.43+1.12 58,46±4,19

Адгезия тромбоцитов к стекловолокну, % 46.64±2.89 43.87+4.86 60,14±5,09

Фактор Виллебранда, % 65.38±2.67 64.78±1.40 96,89±3,56

АПТВ,с 42,10±1,1 39,42±2,45 39,42±2,45

ПВ, с 18,35+3,12 17,25±1,14 15,62+0,15

ТВ, с 17.13+0,74 16,69±2,43 15,02±0,07

Фибриноген, г/л 3,88±0,35 3,88±0,27 3,1±0,15

Аутополимеризация ФМ, с 21,67+1,84 19,18+1,64 14,45+1,32

Гетерополимернзация ФМ, с 21.33±1,32 19,48+2,14 14,12±0,87

Лебетоксовый тест, с 27,13+1,12 22,35+1,89 24,8± 1,17

Эхитоксовыйтест, с 36.94±2.41 23,57+2,16 25,60+2,12

Анцистродоновый тест, с 28.72+0,64 27,18+1,54 21,35±1,19

Примечание — достоверные межгрупповые отличия выделены жирным шрифтом (р<0,05), подчеркнуты достоверные (р<0,05) различия с контролем. Условные обозначения: РЬТ - количество тромбоцитов, МРУ - средний объем тромбоцитов, РСТ - пгромбокрит, Р01У - степень анизоцитоза тромбоцитов, ФМ - фибрин-мономеры , 3 ПФ - 3 пластиночный фактор.

Следовательно, подтверждена высокая информативность таких мало известных педиатрам лабораторных проб, как ядовые тесты и способы определения скорости ауто - и гетерополимеризации ФМ, показана целесообразность их применения при первичной диагностике наследственных геморрагических заболеваний у детей.

Сравнительная оценка всех изучаемых показателей системы гемостаза показала отсутствие достоверной статистической связи выявленных нарушений с полом и возрастом больных.

При детальном исследовании показателей системы гемостаза было обнаружено, что у большинства обследуемых детей имеют место следующие формы нарушений:

1. Тромбоцитопатии с преимущественным нарушением агрегационной функции тромбоцитов (дизагрегационные НТП);

2. Тромбоцитопатии с нарушением адгезии тромбоцитов к коллагену и стекловолокну (дизадгезивные НТП);

3. Сочетанные дисфункции гемокоагулирующей системы.

У детей основной группы (ГМД) были отмечены преимущественно сочетанные дефекты в системе гемостаза. При этом преобладали дизагрегационные варианты НТП, которые комбинировались с теми или иными нарушениями реакций свертывания крови, чаще всего затрагивающие конечный этап гемокоагуляции. Об этом, в частности, свидетельствовали удлинение анцистродонового и эхитоксового времени свертывания (р<0,01), снижение скорости ауто - и гетерополимеризации фибрин-мономеров (р<0,05). Эти сдвиги в совокупности с нормальным или субнормальным содержанием фибриногена в плазме подтверждали наличие у больных с ГМД дисфибри-ногенемии, что согласуется с выводами других авторов (Byers Р.Н., 1994, Суворова A.B., 2000).

Менее однозначными, но весьма интересными оказались результаты изучения параметров системы гемостаза у больных с НТП (группа сравнения). В ходе обследования были обнаружены как общие закономерности развития гемокоагуляционных нарушений, так и их принципиальные различия. В частности, лишь для данной группы обследованных были характерны такие наследственные формы патологии, как тромбастения Гланцмана и тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье.

Следует также подчеркнуть, что у больных с НТП преобладали дизагрегационные варианты заболеваний. Причем с наибольшей частотой указанный сдвиг выявлялся на базе тестов адреналин- и коллаген- агрегации, реже - при определении АДФ- и тромбин-агрегации.

Регистрировались также нарушения адгезивной функции тромбоцитов, снижение активности фактора Виллебранда (в 2,3 раза, р<0,05) и умеренный, но значимый дефицит активности 3 ПФ (р<0,5), что наряду с достоверными гипоагрегационными сдвигами (р<0,001) подтверждает доминирование мембранной аномалии тромбоцитов у пациентов с НТП (Rao А.К., 1972, Ulutin N., 2001).

Второе место по частоте занимали сочетанные формы патологии. Вновь, как и у больных с ГМД, удалось обнаружить скрытые дефекты в плазменной ферментной системе свертывания крови (на базе ядовых тестов и методов определения скорости ауто - и гетерополимеризации фибрин-мономеров). Последние характеризовались фоновой дисфибриногенемией, что свидетельствовало о наличии у этих больных нарушений на конечном этапе гемокоагуляции.

Суммируя полученные факты, можно сделать вывод о том, что у больных с наследственными формами ГМД и тромбоцитопатий в основе указанных патологических сдвигов лежат преимущественно мембранные и внутриклеточные аномалии тромбоцитов, которые часто сочетались с врожденными дефектами в коагуляционном звене гемостаза. При этом у больных ГМД обнаруживается также наследственная неполноценность соединительной ткани, в том числе субэндотелия сосудов, что в целом создает разнообразную палитру нарушений в изучаемых показателях системы гемостаза.

Следующим важным этапом работы явилось изучение содержания эс-сенциальных биометаллов (2п2+, Си2+, М§2+, Са2+, Мп2+) в плазме обследуемых пациентов с применением современного метода атомно-абсорбционной спектрофотометрии. Поскольку указанные ЭБМ активно участвуют в процессах внутритромбоцитарной активации и являются важными структурными компонентами клеточной мембраны, то представлялось логичным, что в основе выявленных у наших больных мембранных и внутриклеточных аномалий тромбоцитов могут лежать те или иные нарушения их обмена.

Действительно, у больных основной группы (с признаками ГМД) был выявлен отчетливый дефицит в плазме магния, кальция и марганца при увеличении содержания цинка и меди. При этом в группе сравнения (без ГМД) обнаруживались преимущественно высокие концентрации указанных ЭБМ. Исключение составил лишь уровень марганца, который по всей группе практически не отличался от контрольной величины (рис.1)

Рис. 1. Содержание биометаллов в плазме обследованных детей (п=320)

Анализируя полученные данные, можно заключить, что у больных с НТП имеются признаки системного дисбаланса эссенциальных биометаллов, проявляющегося (по определению А.П. Авцына) дефицитом, избытком или дисбалансом эссенциальных биометаллов в организме (рис.2). Ниже приводится разработанная в ходе интерпретация полученных результатов

версия о возможной роли указанного дисбаланса в генезе наследственных форм ГМД и тромбоцитопатий.

Zn Cu Mg Са Mn

Рис. 2. Сравнение содержания БМ в основной и контрольной группах (п=122)

Оценивая с помощью математических расчетов особенности взаимоотношения межДу характером и степенью нарушений в системе гемостаза и содержанием эссенциальных биометаллов в плазме крови, удалось отметить любопытную корреляционную взаимосвязь (табл.2).

Как видно из табл.2, у пациентов с парциальными или субпарциальными нарушениями агрегационной активности тромбоцитов обнаруживался явный избыток Zn2+ и Mg2+. При субтотальной дизагрегационной тромбоцито-патии определялось избыточное содержание Zn2+ и Си2+ при сочетанном дефиците остальных изучаемых биометаллов (Са2\ Mg2+, Мп2+).

Таким образом, в большинстве наблюдений регистрировалось увеличение концентрации Zn2+ при недостаточном уровне Мп2+ и Mg2+ в плазме больных. Поскольку 2п2+-содержащий фермент щелочная фосфатаза катализирует превращение диацилглицерола в фосфатидилинозитол-3-фосфат, а последний, в свою очередь, является предшественником мощного эндогенного индуктора агрегации кровяных пластинок - тромбоксана А2 [ТХА2] (Moneada S., et all., 1986), можно предположить, что указанная диссоциация в плазменном спектре ЭБМ приводит к несоответствию между процессами внутритромбоцитарного синтеза ТХА2 и реакциями высвобождения факторов первичной агрегации (в частности, АДФ).

Опираясь на данные литературы, содружественное снижение в плазме концентрации кальция и магния и последствия данного дефицита могут быть объяснены следующим образом. В частности, гипокальциемия вероятнее всего обусловлена феноменом перераспределения ионизированного Са2+

между вне- и внутриклеточными секторами. Генез гипермагнезиемии является более сложным, в связи с чем уместно вспомнить недавно открытые факты о функционировании иона Mg2* в качестве природного антикоагулянта. В работах Riches P.L., Gow I.F. (1998) показано, что системная гипо-магнезиемия способствует повышению агрегационного потенциала кровяных пластинок, потенцируя тем самым риск возникновения тромбоэмбо-лических осложнений. С учетом этих сведений можно заключить, что увеличение концентрации Mg2+ в плазме закономерно приводит к снижению агрегационной функции кровяных пластинок, существенно потенцирующей имеющиеся врожденные дефекты в мембране тромбоцитов у больных сНТП.

Таблица 2

Содержание биометаллов в плазме крови при различных лабораторных вариантах ГМД

Доминирующий лабораторный признак Концентрация биометаллов в плазме, мг/л (М±ш)

Zn Си Мд2' Са"* МП'*

1. Парциальная и субпарциальная гипо-агрегация ТР 5,98±0,29* 49,84±3,43* 53,41+2,8* 315,04+16,8 1,17±0,05

2. Субтотальная гипоагре-гация ТР 3,35±0,07 72,4±4,9* 37,5+1,92* 236,93±18,7* 1,76+0,08*

3. Нарушение пула хранения и реакции освобождения АДФ 4,09±0,19* 48,31±2,69* 36,17±1,92* 170,23±10,9* 1,54+0,09*

4. Эссенциаль-ная атромбия 3,7±0,19* 68,9±4,6* 38,21±3,2* 123,23±9,1* 0,25±0,01*

5. Дизагрега-ция ТР в сочетании с дефицитом фактора Виллебранда 1,5±0,02 49,34±1,8* 14,8+1,23* 154,98±11,12* 0,18±0,06

6. Сочетанные дисфункции 0,28±0,014* 81,46+4,2* 16,7+0,61* 118,19+8,1* 0,35+0,001*

Суммарно по всей группе (п=72) 3,15+0,04' 61,7±2,3" 32,78±2,76' 184,43±10,2' 0,87±0,014*

Контроль 2,81 ±0,024 42,061±0,01 47,273±0,03 327,234±5,17 2,258±0,05

Примечание: * - достоверное различие с контролем (р<0,05)

Рассматривая особенности обмена Мп2+ и его роль в патогенезе наследственной тромбоцитарной дисфункции, следует отметить, что данный ион включен в состав ферментов, осуществляющих перенос углеводной части (остатка ксилозы) на мембранный гликопротеид (Hurley L., 1984). Закономерно предположить, что при марганец-дефицитном состоянии, выявлен-

ном у больных ГМД, указанный процесс в той или иной степени ингибиро-ван, а активация гликопротеидов на поверхности тромбоцита отсрочена. При этом снижение активности фактора Виллебранда может быть связано как с недостаточным синтезом мультимеров vWF, так и нарушением стабилизации цистеинов межцепочечными дисульфидными связями в области аминотерминальных доменов зрелых субъединиц vWF. Указанные процессы, как известно, протекают нормально лишь при условии достаточной активности Мп2+-содержащих ферментов галактолиз - и ксилозилтрансферазы (Riggeri Z.M., 1995).

Таким образом, проведенный корреляционный анализ позволил сделать заключение о наличии отчетливой взаимосвязи между нарушением плазменного обмена изучаемых биометаллов и изменениями в параметрах системы гемостаза. Ниже приводим предполагаемое объяснение изложенным выше фактам.

1. Прямая зависимость между содержанием кальция в плазме и активностью ЗПФ тромбоцитов подтверждает участие этих ионов в процессах внутритромбоцитарной активации в качестве медиаторно-регуляторного агента. В виду того, что ионы Са2+ соединяют практически все стимулы со всеми реакциями, они опосредуют тем самым реакцию высвобождения 3 ПФ из внутритромбоцитарных гранул хранения. Это способствует физиологическому течению суммарных реакций высвобождения эндогенных агони-стов активации TP (Rink Т.J., et al., 1990), определяемых каскадом физико-химических реакций внутри тромбоцитарной клетки.

2. Как известно, добавление АДФ к обогащенной тромбоцитами плазме человека приводит у изменению формы этих клеток (так называемый "swelling-эффект"), экспозиции мест связывания для фибриногена, первичной обратимой агрегации в присутствии физиологических концентраций Са2+ и к конечной десенситизации (Brass L.F., et al., 1997; Levy-Tolenado S., et al., 1998). В последующем основное значение для развития первичной агрегации имеет передача сигнала "изнутри-наружу", приводящая к доступности рецепторных мест связи в комплексе GP Ilb-IIIa (интегрине ОСПьРз) и обеспечению таким путем возможности их взаимодействия с фибриногеном. Указанный процесс возникает вследствие поступления в клетку экзогенного (плазменного) Са2+ после связи АДФ с Р2Х| рецептором или через Gjjjy субъединицу, высвобождение которой обусловлено стимуляцией рецептора 2PYADP. Кроме этого имеются и опосредованные влияния - через активированные диацил-глицеролом протеинтирозинкиназы, которые фосфори-лируют цитоплазматический конец Рз субъединицы интегрина (Jantzen Н.М., et al., 1981; Maclouf J., et al., 1998). Поскольку ион Zn2+ входит в состав 2п2+-содержащих ферментов, в частности, протеинтирозинкиназы, то увеличение его концентрации в крови может сопровождаться снижением активности данного фермента. Это, в свою очередь, ослабляет АДФ-

индуцированную агрегацию тромбоцитов, столь характерную для данной категории пациентов.

3. Поскольку ионы магния функционируют на уровне тромбоцитарной мембраны и внутриклеточных гранул совместно с ионами кальция, то прямая корреляция между плазменным уровнем Mg2+ и активностью 3 ПФ с учетом вышеизложенного является очевидной.

4. Снижение тромбин-индуцированной агрегации обратно пропорциональное содержанию марганца в плазме можно связать с неселективностью рецепторзависимых ионных каналов для различных катионов биометаллов. Через ионные каналы наряду с Са2+ способны проникать также и ионы Mn2+, Ва2\ Na+ и Li+ (Авдонин П.В., Ткачук В.А., 1994). Поскольку данные катионные коммуникации локализуются вблизи комплекса GP Ilb-IIIa (активация последнего вызывается в том числе и тромбином), при увеличении концентрации марганца в плазме снижается степень агрегации кровяных пластинок, индуцируемой тромбином.

5. Изменения параметров коагуляционного гемостаза также достоверно связаны с нарушением уровня эссенциальных биометаллов. При этом обратную корреляционную зависимость величины тромбинового времени от концентрации цинка в крови представляется возможным объяснить участием Zn2+- содержащей щелочной фосфатазы (ЩФ) в процессах конечного этапа свертывания крови. В частности, ранее установлено, что ЩФ катализирует комплекс биохимических реакций на уровне превращения фибриногена в фибрин путем последовательной полимеризации мономеров фибрина с образованием консолидированного фибринового сгустка (Torr S.R., et al., 1990).

6. В ходе проведения корреляционного анализа было установлено, что выявленная у ряда больных гипокоагуляция во внутреннем каскаде свертывания крови сопровождается увеличением концентрации Мп2+ в плазме. Указанный ион, как известно, является синергистом иона кальция. В связи с чем вероятно, что возникающее у больных перераспределение ионов кальция между вне- и внутриклеточными секторами (с обеднением последнего) компенсируется нарастанием в крови концентрации марганца. С этой точки зрения кажутся весьма убедительными предположения о наличии взаимосвязи между сдвигами в АПТВ и нарушением обмена марганца у больных.

7. В ходе исследования подтвержден также и физиологический антагонизм меди и цинка (Авцын А.П., с соавт., 1991), развертывающийся, как известно, на уровне металлотионеина (МТ), синтез которого индуцируют оба этих биометалла (при этом Zn2+ более активен, а медь образует более прочные комплексы с указанным белком). Наряду с этим, у контрольной группы пациентов выявлена также обратная корреляция между содержанием меди в плазме и активностью фактора Виллебранда в той же биологической жидкости, а уровень последнего непосредственно определяет величину ристомицин-кофакторной активности (РКА, или ристомицин-агрегации).

В связи с чем у большинства пациентов группы сравнения степень ристо-мицин-агрегации обратно коррелировала с концентрацией цинка в плазме.

8. Выявленная обратная зависимость степени АДФ-агрегации и концентрации кальция подтверждает установленный раннее механизм агрегирующего действия плазмина, как главного индуктора физиологического фибри-нолиза. Установлено, что увеличение концентрации Са2+ ведет к активации кальпаина, который способен расщеплять рецептор, опосредующий АДФ-агрегацию (Torr S.R., et all., 1990). Таким образом, имеет место формирование отрицательной обратной связи между степенью АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и концентрацией кальция в плазме.

Резюмируя вышеизложенное, можно утверждать, что в патогенезе наследственных тромбоцитарных дисфункций наряду со специфическими нарушениями в системе гемостаза имеет место разбалансировка в процессах системного метаболизма (Миньков И.В., 1996; Суворова A.B., 2000), в том числе и процессов обмена эссенциальных биометаллов, выявленного в ходе настоящего исследования. Вовлечение в гемокоагуляционный процесс различных клеточно-органных структур приводит к полисистемности патологических сдвигов, что, несомненно, усугубляет как течение основной патологии, так и прогноз заболевания.

Оценив сопряженность течения системной мезенхимальной дисплазии и наследственной тромбоцитарной дисфункции, а также определив локусы действия изучаемых в данной работе эссенциальных биометаллов, модифицирована современная схема патогенеза наследственных тромбоцитарных дисфункций (по Colman R.W., 1994), путем включения отдельных биометаллов в процессы пре- и интратромбоцитарного метаболизма при возникновении генетически опосредованной дисфункции кровяных пластинок (рис. 3).

Из представленной схемы явствует, что большинство из исследуемых в работе биометаллов выполняют роль вторичных мессенджеров, обеспечивая направленное течение биохимических реакций, приводящих к пред - и по-стагрегационной активации тромбоцитарного потенциала, а также взаимодействие последнего с компонентами коагуляционной системы и эндотели-альными структурами сосудистой стенки.

На основании полученных данных сгруппирована предполагаемая заинтересованность эссенциальных биометаллов в развитии наследственных тромбоцитопатий.

1. Mn2t принимает участие в процессе мембранной активации на уровне синтеза и биотрансформации мембранных гликопротеидов и их комплексов.

2. Zn2+ включен в каскад фермент-опосредованных реакций внутритром-боцитарного метаболизма арахидоновой кислоты, процессы секреции содержимого внутритромбоцитарных гранул хранения, а также нейроноопос-редованного потенцирования тромбоцитарной активации при воздействии различных эндогенных нейромедиаторов (в частности, серотонина).

АГРЕГАЦИЯ

Тромбоцит

АДГЕЗИЯ

VWD

Синдром Барнара—Сульа

Адреналин,

С

Троывии Фактор астмаации тромбоцитов

('.Ми

Коллаген

Тромбоксм

Серотоннн

ДЕФЕКТ РЕЦЕПТОРА

(С.'

СЕКРЕЦИЯ

Дефицит пул* хранения

Дефект синтеза тромбоксана

Параичный дефект секреции

КОАГУЛЯЦИОННАЯ АКТИВНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ

Дефицит факторов»

Рис 3. Схема нормального-тромбоцитарного ответа и точки воздействия эссенциальных биометаллов при возникновении тромбоцитарных дисфункций (по Colman R.W., 1994) в модификации автора

Условные обозначения, применяемые в рис. 3:

Р1Р2 - фосфотидилинозитол-4,5-би-

FN - фибронектин,

COG - циклооксигеназа,

DAG - диацилглицерол,

IP} - инозитол-1,4,5-трифосфат,

MLCK - киназа легкой цепи миозина,

Р47 — плекстрин,

PGH2, PGG2 - простагландины (Н2, G2),

PLC - фосфолипаза С,

PIP - фосфотидилинозитол - фосфат,

фосфат,

PLK - протеинкиназа С, РКС - протеинкиназа С, PLA2 - фосфолипаза А2, TS - тромбоксансинтетаза, VIVB - фактор Виллебранда, VN - витронектин, 5НТ- серотонин.

3. Процесс адгезии тромбоцитов, опосредованный через взаимодействие фактора Виллебранда с комплиментарным последнему ОР 1Ь, осуществляется при оптимальной концентрации в плазме ионов Си2+. Кроме того, ионы меди совместно с магнием обеспечивают стабильность внутриклеточных а,5-гранул и высвобождение из последних эндогенных агонистов агрегации.

4. Подтверждается роль ионов Са2+ и М§2+ в качестве факторов первичной агрегации тромбоцитов и участии последних в процессах трансмембранного обмена, разыгрывающихся как на уровне форменных элементов крови, так и производных соединительной ткани, мезенхимальных структур, в том числе и эндотелиальной выстилки сосуда.

5. Взаимодействие тромбоцитов с факторами плазменного коагуляцион-ного каскада определяется достаточной концентрацией экстрацеллюлярного кальция, а также адекватной стабильности структуры и функции фосфоли-пидной матрицы клеток, содержащих тромбопластин (ТФ-содержащие клетки).

6. Процессы конечного этапа гемокоагуляции (каскадная полимеризация фибрин-мономеров и содружественный метаболизм фибриногена) протекают в условиях адекватного баланса между уровнями вне- и внутриклеточного Са2+, являющегося ведущим и универсальным регуляторно-медиаторным агентом в процессах системного функционирования процессов физиологического тромбообразования (Авдонин П.В.,1985; Зубаиров Д.М., 2000).

Поскольку ГМД в настоящее время рассматривается как нарушение системного метаболизма, то изменения в обмене кофакторов метаболического каскада, к которым, в частности, относятся эссенциальные микро - и макроэлементы (биометаллы), являются, скорее всего, вторичным следствием развивающихся преимущественно катаболических изменений в рамках целостного организма. Вопрос причинно-следственных связей и провокации геморрагического синдрома при СМД в общем виде решается, следующим образом: генетически предопределенные дефекты в созревании и диффе-ренцировке мезенхимальных и коллагеновых производных влияют на структуру и функциональную целостность клеточных мембран, развивающийся при этом дисбаланс микро/макроэлементного гомеостаза приводит к дисфункции тромбоцитарного пула, что наряду с системной диспла-зией соединительной ткани провоцирует развитие геморрагического синдрома при наличии наследственной дисфункции тромбоцитов (рис.4).

При этом наиболее неблагоприятным является вариант взаимного пересечения всех трех компонентов представленной схемы, то есть их взаимное усугубление в плане развития кровоточивости.

Данное положение легко вписывается в концепцию системного дисбаланса эссенциальных биометаллов, развивающегося при наследственной ме-

зенхимальной дисплазии с геморрагическим синдром. При этом определяется специфический "вклад" в патогенез гемокоагуляционных нарушений отдельных эссенциальных биометаллов, а также их комплексов.

Системная

мезенхимальная дисплазия

Рис. 4. Схема различных нарушений в генезе геморрагического синдрома у детей

Дисфункция кровяных пластинок в ряде случаев развивается на уровне созревания и дифференцировки мегакариоцитарного ростка в силу того, что в процессы физиологического гемопоэза также включены некоторые ЭБМ (в частности Си2+ и ¿п2*).

Предпринятая в данной работе попытка объяснить особенности взаимодействия основных компонентов гемокоагуляционной системы и биоминералов на ультраструктурном и клеточно-молекулярном уровне, конечно же, нуждается в дальнейшем подтверждении.

Однако очевидно, что все биометаллы являются биохимическими регуляторами гемокоагулирующих реакций и наличие гармоничного соотношения ионов способствует предупреждению развития геморрагических осложнений.

С целью адекватной коррекции и профилактики геморрагического синдрома у детей при наследственных тромбоцитарных дисфункциях и гема-томезенхимальных дисплазиях одним из перспективных способов воздействия на врожденные дефекты в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза будет включение в комплексную терапию лекарственных препаратов, содержащих дефицитные ионы эссенциальных биометаллов.

системный дисбаланс эбм

выводы

1. У подавляющего числа пациентов (82,6%) с геморрагической мезен-химальной дисплазией выявляется дефицит марганца, магния и кальция при одновременном повышении содержания меди и цинка в плазме крови в сравнении с контрольными данными. Указанные изменения в наибольшей степени выражены у больных с сочетанными дефектами в системе гемостаза и менее значительны при тромбоцитопатиях с преимущественным нарушением агрегационной функции тромбоцитов.

2. При наследственных тромбоцитопатиях без признаков системной ме-зенхимальной дисплазии наблюдается преимущественное увеличение концентраций цинка, магния, меди и кальция. Выраженность дисбаланса биометаллов менее существенна в сравнении с пациентами, имеющими фоновую отягощенность в виде геморрагической мезенхимальной дисплазии.

3. Достоверная корреляция нарушений обмена эссенциальных биометаллов с изменениями параметров гемостаза характеризует патогенетическую связь системного дисбаланса биометаллов с сосудисто-тромбоцитар-ными дисфункциями и дефектами конечного звена гемокоагуляционного процесса.

4. Системный дисбаланс эссенциальных биометаллов является вторичным по отношению к генетически детерминированным наследственным тромбоцитарным дисфункциям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленный достоверный дисбаланс эссенциальных биометаллов в плазме у больных ГМД диктует необходимость применения биоминеральных комплексов с учетом селективного ионообмена макро/микронутриент-ных субстанций.

2. Системный дисбаланс эссенциальных биометаллов, развивающийся при наследственных тромбоцитарных дисфункциях, необходимо корригировать с учетом выявления определенных лабораторных вариантов патологии.

3. Использование лекарственных средств, содержащих комплексы эссенциальных биометаллов (магне-Вб, кальций-03-никомед), а также ио-носберегающих препаратов (ксидифон) целесообразно при развитии наследственных тромбоцитопатий у детей на фоне системной мезенхимальной дисплазии.

4. Определение содержания эссенциальных биометаллов в плазме особенно важно у детей, проживающих в регионах экологического неблагополучия.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чупрова A.B., Стуров В.Г., Соловьев О.Н., Анмут O.ft., Злобина 6.Д. О геморрагических гематомезенхимальных дисплазиях у детей // Консилиум. - №1 (11). - 2000. - С. 63-67.

2. Стуров В.Г. Гематомезенхимальная дисплазия у детей: особенности клиники, диагностики, лечения // Тезисы докладов II Всероссийского симпозиума «Хроническое воспаление». - Новосибирск, 2000. - С. 159.

3. Стуров В.Г., Межевич H.A. Роль гематомезенхимальных дисплазий в структуре геморрагического синдрома у детей // Материалы конференции «Актуальные вопросы лабораторной диагностики. Проблемы диагностики и лечения нарушений гемостаза». - Барнаул, 2001. - С. 150-151.

4. Стуров В.Г., Воротников И.Б., Современные особенности и оптимизация методов диагностики и лечения геморрагического синдрома в педиатрии // Материалы международной конференции по гемореологии. -Ярославль.-2001. - стр. 135.

5. Стуров В.Г. Наследственные тромбоцитопатии - особенности диагностики и лечения на современном этапе // Тез. докл. 62-ой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых НГМА. - Новосибирск, 2001.-С. 267.

6. Ефремов A.B., Антонов Ä.P., Чупрова A.B., Стуров В.Г. Изменения содержания биометаллов в плазме крови детей с наследственной патологией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза // Бюллетень СО РАМН. - № 2. -2002.-С. 5-11.

7. Чупрова A.B., Стуров В.Г. Геморрагический синдром при системной мезенхимальной дисплазии у детей, особенности обмена эссенциальных биометаллов // Материалы научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине. -НГОКБ. - Новосибирск, 2002. - С.148-149.

8. Стуров В.Г. Метаболические изменения уровня эссенциальных биометаллов в плазме детей с наследственной дисфункцией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза / Материалы П-го конкурса научно-практических работ молодых ученых "Диагностика, терапия и профилактика нарушений свертывания крови". - Москва, 2002 [http://www.hemostas.ru/contest/work5.htrn]

9. Стуров В.Г. Системный дисбаланс эссенциальных биометаллов как звено патогенеза наследственных тромбоцитарных дисфункций // Тез. докл. 63-ей итоговой научной конференции студентов и молодых ученых НГМА. - Новосибирск, 2002. - С. 79.

10. Стуров В.Г. Нарушение обмена эссенциальных биометаллов у детей с наследственной тромбоцитопатией, сопряженной с системной мезенхимальной дисплазией // Там же, С. 249.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

3 ПФ - 3 пластиночный фактор тромбоцитов АДФ - аденозиндифосфат

АПТВ - активированное парциальной тромбопластиновое время

ГМД - геморрагическая гематомезенхимальная дисплазия

НТП - наследственные тромбоцитопатии

ПТВ - протромбиновое время

СМД - системная мезенхимальная дисплазия

ТВ - тромбиновое время

ТР - тромбоциты

ТФ - тканевой фактор (тромбопластин) ФМ - фибрин - мономеры ЭБМ - эссенциальные биометаллы МРУ - средний объем тромбоцита РСТ - тромбокрит

РО\У - степень анизоцитоза тромбоцитов РЬТ - количество тромбоцитов в периферической крови - фактор Виллебранда

Соискатель: Стуров В. Г.

Подписано в печать 1Т.04.2002г. Заказ №43. П. л. 1,0. Тираж 100 экз. Формат 60x84/16. Типография СО РАМН, Новосибирск, ул. Ак. Тимакова, 2/12, 2002 г.