Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль травматического повреждения связочного аппарата матки в возникновении синдрома тазовых болей

Р Г Б ОД

г: »'лл С- Л Ы,! 1..;..)

На правах рукописи

Попов Пётр Алексеевич

Роль травматического повреждения связочного аппарата матки в возникновении синдрома тазовых болей.

14. 00. 01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН.

Научный руководитель:

Оффициальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Савицкий Г. А.

доктор медицинских наук, профессор Косгючек Д. Ф.

доктор медицинских наук, профессор Баскаков В. П.

Ведущее учреждение- Военно-Медицинская академия.

Автореферат разослан " /С^С^^ 1996 г.

Защита диссертации состоится " ^^ 1993 г_ в

часов на заседании Диссертационного совета (Д. 001. 21. 01) при Научно-исследовательском Институте акушерства и гинекологии им Д. О. Отта РАМН (199034, г. Санкт-Петербург, линия Менделеева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинская наук

Бобков В. М.

Введение.

Актуальность темы. Врачи-клиницисты любой специальности довшьно часто в своей практике сталкиваются с пациентами, основным проявлением заболевания у которых является хронический болевой синдром - бсяь ставшая болезнью ("боль - болезнь"). В гинекологии таким болезненным состоянием является синдром тазовых болей, который характеризуется наличием упорных, изнуряющих болей внизу живота и пояснице, нередко приводящих к инвалицизации. Причиной развития, изменениями возникающими при этом заболевании, способами его лечения интересовались уже в XIX веке (Aran, Camuset, Richet). В 20х годах нашего столетия были модны представления о , так называемых, "дугааситах." и тазовых невралгиях-плекситах (Condamin, Cotte). В 1955 году Allen и Masters впервые детально описали проявления и способы лечения одного из клинических вариантов синдрома тазовых белей, связанного с разрывами связочного аппарата матки. Затем начался бурный этап исследования причин, основ патогенеза и, главное, способов лечения этого болезненного состояния, получившего название - синдрома Аллена-Мастерса. Появившиеся почти одновременно многочисленные исследования на эту тему (Gauthier, Houlne, Joyeux, Funck-Brentano, Loffredo, Rochet, Serment, Varangot, Verne) уже своей многочисленностью подтверждают актуальность этой темы. "Повальное" увлечение проблемой синдрома Аллена-Масгерса за рубежом фактически закончилось уже в 70х годах. В настоящее время за рубежам публикуются единичные работы. Однако пшной ясности в основах патогенеза этого заболевания и соответственно в методах применяемых для его лечения - до сих пор нет. Эффективность рекомендуемых мероприятий довшьно низка при длительном наблюдении за больными. Судя по числу отечественных публикаций на эту тему, болевой синдром при травматическом разрыве связочного аппарата матки или вообще не признавался отечественными учёными, или имеет по их мнению малое значение в развитии хронических тазовых болей. Большинство больных с хроническими тазовыми бсотями как правило получают длительную и безрезультатную массивную антибактериальную и противовоспалительную терапию для лечения мнимого "воспаления матки и придатков". Хирургические методы лечения этого болезненного состояния разработаны недостаточно.

Целью исследования является выявление роли травматических повреждений связочного аппарата матки в развитии варианта синдрома

тазовых белей, методы диагностики и лечения данного болезненного состояния.

Задачи исследования.

1) Определить значение лапароскопии как основного метода диагностики синдрома Аллена-Маст ерса.

2) Дать псих алогическую и психиатрическую характеристику бальных с синдромом Аллена-Маст ерса.

3) Основываясь на полученных данных объективного исследования разработать представления о патогенезе- возникновения бшевого синдрома при травме связочного аппарата матки.

4) Исходя из выявленных основ патогенеза предложить схему лечебных мероприятий и дать анализ результатов примененных методов лечения синдрома Аллена-Масгерса. -

Научная новизна. На основе анализа 408 -случаев наличия травматического повреждения сеязочного аппарата метки доказана их роль в возникновении варианта синдрома тазовых бшей.

Дана психологическая и психиатрическая характеристика больных с синдромом Алпена-Мастерса и определена роль личностных изменений в генезе данного заболевания. . •

Предложена схема комбинированного хирургического лечения этого болезненного состояния.

Практическая значимость работы. Предложен новый подход к хирургическому лечению синдрома Аллена-Мастерса, заключающийся в том, что хирургическое лечение данного болезненного состояния рассматривается не как альтернатива неэффективной консервативной терапии, а как важный определяющий компонент комбинированного лечения. Основной акцент в хирургических методах лечения сделан на применении лапароскопических операций, позволяющих осуществить прямое воздействие на алгогенный очаг.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на ХХШ и XXIV научных сессиях НИИАГ им. Д. О. Отта РАМН (1994, 1995), на международной конференции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии" (г.Санкт-Петербург, 1995), на 1 съезде Российской ассоциации акушеров и гинекологов, посвященной проблемам хирургии в акушерстве и гинекологии (г. Москва, 1995), в монографии "Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике".

Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий : использованием лапароскопических технологий применяется в этделении оперативной гинекологии НИИАГ им. Д. О. Отта РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научнйх

забот.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 161 ггранице машинописного текста, состоит из введения, обзора штературы, собственных исследований, обсуждения палучег^гых результатов, "выводов и практических рекомендаций. Текст этлюсгрирован 20 " таблицами, 5 рисунками, 3 схемами. Список гспальзованной литературы составляет 17 страниц и включает 21 отечественный и 161 иностранный источник.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1) Травматическое повреждение связочного аппарата матки южет привести к развитию хронического бшевого синдрома.

2) Основными патогенетическими факторами развития синдрома \ллена-Масгерса являются:

а) -травма связочного аппарата матки, приводящая к 1ат алогическому положению тела матки и нарушению его ■емодинамики,

б) хронические нарушения органной гемодинамики по типу 'спазм - застой" с выраженными стойкими нарушениями «псроциркупяции,

в) развитие нейроцистрофических процессов в муральном и ¡неорганном нервном аппарате матки, приводящих к развитию "порочного круга",

г) развитие достаточно характерных особенностей шрвнопсихического статуса больных, которые являются основным [оказательством участия в патогенезе бшевого синдрома гсихосом этических факторов.

3) Диагностическая лапароскопия является ведущим ювременным методом диагностики синдрома Аллена-Масгерса, точное 'становление диагноза синдрома Аллена-Масгерса без прямой ¡изуализации состояния связочного аппарата матки невозможно.

4) Лечение синдрома Аллена-Масгерса должно быть юмплексным, хирургический компонент лечения обязателен и включает ( себя как функциональное, так и радикальное воздействие на

алгогенный очаг в матке с преимущественным использованием лапароскопических технологий.

Содержание работы

Краткая клиническая характеристика обследованных больных и применённые методы исследования.

1. Краткая клиническая характеристика бальных.

Клиническая характеристика основана на 158 личных наблюдениях, проведено полное клинико-лабораторное обследование больных. Дополнительно изучены истории болезни 350 пациенток стационарно лечившихся по поводу синдрома Аллена-Мастерса. Во всех случаях наличие разрывов связочного аппарата матки верифицировалось при лапароскопии или при чревосечении.

Больные с синдромом Аллена-Мастерса составили ~0,25% от всех госпитализированных в гинекологический стационар. Основную группу составили больные в возрасте от 31 до 40 лет (-60%), имевшие довольно длительный анамнез заболевания (5 - 10 лет) и ранее интенсивно обследовавшиеся и лечившиеся от генигального эвдометриоза (~20%) и хронического ацнексита (~30%).

Менструальная функция у большинства больных без особенностей (-58%), в -35% случаев отмечалась птерпшименорея и в ~42% - альгодисменорея.

По данным акушерского анамнеза большинство больных многобеременевшие (3,5 - 4,5 беременности в среднем), неоднократно рожавшие (1,32 - 1,52 рсцов на 1 беременевшую) женщины, часто делавшие исскусгвенные аборты (~2,7 абортов на 1 беременевшую) и неоднократно перенесшие инвазивные инструментальные манипуляции (выскабливания пот оста матки после выкидышей и осложнённых абортов). Большинство обследованных рожали детей массой от 3500 тр. и выше, более чем в 20% случаев плоды имели массу 3900 - 4500 гр. У ~27% пациенток в родах имелись осложнения, потребовавшие акушерских операций (ручные вхождения в полость матки и пособия при слабости потуг - 6-8%).

Почти четверть обследованных (23-26%) перенесли диатермохирургические операции на шейке матки.

Основные предъявляемые жалобы:

1) постоянные, изнурительные, нередко генерализованные боли внизу кивота (100%), пшенице (~80%), О диспареуния (100%), ?) лейкорея (87%),

!•) чувство "исключительной устшости"( 100%).

При бимануальном вагинальном исследовании обнаружено: 1) ретроверзия матки (85,6%),

!) резкая болезненность при движении за шейку матки (100%), при мльпации заднего свода влагалища (89,1%) и матки (95 %), 5) патологическая подвижность матки (88,1%) и симптом "шарнирной иейки" (84,2%).

При осмотре в зеркалах в 47,8% случаев обнаружена реформация промежности и недостаточность мышц тазового дна, ¡астойная окраска слизистой влагалища и шейки матки (95,8%).

При обследовании верхнего подчревного сплетения в 54,4% этучаев обнаружен положительный симптом Савицкого.

2. Применённые методы исследования.

Основным современным методом диагностики синдрома Аллена-Ластерса является эндоскопическое исследование, т.к. выявление »азрывов широкой маточной связки возможно только при прямой шуализащш состояния связочного аппарата матки. Любые другие ¡иагностические процедуры не дают абсолютной возможности оценить !ИЦ и степень травматического повреждения связочного аппарата матки.

Из 158 случаев личных наблюдений синдрома Аллена-Мастерса ! 136 случаях диагноз установлен при диашосгаческой лапароскопии, вольные проходили амбулаторно полное предоперационное эбследование. Все , эндоскопические операции выполнялись под (нутривенным наркозом в положении Тренд ел енбурга с использованием тандартного оборудования фирм WISAP и KARL STORZ. После :оздания пневмоперитонеума 3,0 л. С02 производился осмотр органов {алого таза:

1) оценивались размеры, консистенция, окраска, подвижность матки, Лина крутых маточных связок, наличие миоматозных узлов, 1) состояние придатков матки,

i) состояние брюшины задних, листков широких маточных связок, :остояние крестцово-мат очных связок, наличие варикоза вен гарамегриев, воронкогазовых связок, мезосальпинксов,

t

4) наличие выпота в области Душасова пространства, его количество и характер,

5)наличие проявлений генигального эндомегриоза.

Ведение послеоперационного периода типичное, при необходимости назначались антибиотики широкого спектра действия, больные выписывались под амбулаторное наблюдениена 2-3 сутки после операции.

У части больных из ipynribi архивных наблюдений (I группа) для исследования особенностей кровообращения в матке применялась прямая шеечная реогисгерография и витальная контактная микроскопия поверхностной сосудистой сети матки. Обе эти методики впервые использованы у бальных этой группы и в настоящем исследовании проведена детальная обработка данных полученных при обследовании больных с доказанным наличием синдрома Ашена-Масгерса. Методика прямой шеечной реогистерографии (РГГ) была разработана в НИИАГ им. Д. О. Отта РАМН кандидатами медицинских наук А. М. Николаевой и В. Н. Рындиным. Она заключалась в том, что на шейку матки накладывались два электрода, каждый из которых представлял собой серебрянную пластинку диаметром 10 мм., закреплённую на дне плексигласовой чашечки, от которой имелись отведения в виде хлорвиниловых трубок с проводниками внутри. Трубки подсоединялись к устройству создающему дозированный вакуум, а проводники - одним концом припаивались к электродам, а другим к разъёмам реографического кабеля. Для записи РГГ использовался 4-канальный пшикарциограф типа R 35 g фирмы "Galileo". Прибор представлял собой чернильный регистратор с полосой пропускания от 0,1 до 150 Гц. В качестве реографического предусилителя использовалась реографическая приставка той же фирмы типа R 152 z, несущая частота реографа - 40 кГц., постоянная времени - 1 сек., регистрация проводилась при скорости 25-100 мм/сек.

Перед использованием электроды тщательно промывались и несколько часоЕ выдерживались в 70 градусном спирте. Перед наложением электродов слизистая шейки матки обрабатывалась стерильным физиологическим раствором. Электороды под контролем пальцев устанавливались на шейке матки и фиксировались на ней с помощью создаваемого в чашечках вакуума в 20-30 мм. рт. ст., что не приводило к каким-либо пагсяотч ским изменениям на шейке матки.

Витальная контактная микроскопия по методике В. Г. Павловича осуществлялась на объекте in situ во время выполнения оперативного вмешательства. Для работы использовался модифицированный вариант микроскопа MJIK-1, дающий возможность исследовать объект in situ как в свете люминисценции, так и в падающем белом свете. Принцип работы контактного микроскопа состоит в том, что при подведении к поверхности изучаемого органа до получения потного мягкого контакта,, утолщенная фронтальная линза объектива микроскопа выравнивает эту поверхность, что,, позволяет получить хорошее изображение микроструктуры тканей органа на Шубину до 46 мк. Контактно-микроскопическое исследование проводилось в следующей последовательности: вначале производилась витальная контактная микроскопия капиллярной сети миометрия, затем после удаления препарата матки производилось уже суправитагтьное исследование капиллярной сети в этих же отделах миометрия, после чего нарезались толстослойные пласты ткани (3-5 мм.) для изучения нервных структур миометрия. Витальное и суправигальное исследование капилярной сети миометрия проводилось в нативном состоянии, а при исследовании нервных структур миометрия применялся 0,125% раствор метиленового синего на физиологическом растворе.

У части больных II группы было проведено тепловизионное обследование на тепловизоре фирмы AGA, изучались термограммы области живота, внутренних поверхностей бёдер, области поясницы. Причём у некоторых больных на выявленные тепловизором участки кожи с максимальной температурой с помощью пластыря крепились металлические кружки, затем больной сразу же производилась гистеросальшшгография. На полученных рентгенограммах можно было уточнить, в какой степени очаги наивысшего свечения соответствуют прямой проекции внутренних половых органов женщины, а производившаяся затем этим же больным лапароскопия позволяла уточнить какие патологические процессы в гениталиях могли приводить с развитию зон шпералгезии и повышенного свечения на коже живота и пояснице или же появление этих зон не было прямо связано с наличием 8 гениталиях конкретного воспалительного или опухолевого процесса.

При анализе архивного материала (больные П группы) были отобранны для углублённого изучения случаи синдрома Аллена-Мастерса, при которых была в качестве одной из терапевтических мер произведена резекция верхнего подчревного сплетения.

3. Результаты примененных специальных методов исследования.

При интраоперационйом обследовании больных обнаружено:

1) В -80-88% случаев матка в положении ретроверзии, застойной окраски с неровной поверхностью, размерами (в -92-97%) до 5/6 недель беременности, круглые маточные связки удлинены и истончены, в 4-5% наблюдений обнаружены мелкие узлы миомы матки.

2) В "70% случаев яичникц меякокистозно изменены, маточные трубы в большинстве случаев без патологических изменений. В -20-26% случаев обнаружены признаки хронического сальпингита, случаев грубого воспалительного поражения придатков матки не отмечено.

3) В 100% случаев обнаружены разрывы широкой маточной связки, в большинстве своём (-85%) двусторонние, однако наиболее грубые повреждения чаще встречались слева. Примерно в половине всех случаев разрывы широкой маточной связки сопровождались двусторонними (-26%) и односторонними (-24%) повреждениями крестцово-маточных связок. В -50% случаев через разрыв брюшины в области травмы протабировали клубки варикозных вен и извитые маточные артерии, дополнительно в -20% наблюдений обнаружено варикозное изменение вен мезосальпинксов и воронкотазовых связок.

4) В 100% случаев обнаружен серозный или серозно-геморрашческлш выпот (10-60 мл.) в области Душасова пространства.

5) В -18% наблюдений обнаружены проявления генигального эндомегриоза, грубое поражение внутренних гениталий эвдометрпозом (аденомиоз, ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоидные кисты яичников) встречались крайне редко, в большинстве случаев это были единичные эндометриоидные гетеротопии.

При обработке архивных данных реографического исследования (12 случаев), проводившегося в I и П половинах менструального цикла в положении больной на спине, при хшодовой пробе (пузырь с вод ох! комнатной температуры на низ живота на 30 сек.) и пробе с задержкой дыхания, выявились следующие закономерности. После выполнения функциональных проб наблюдалось увеличение значения анакроты, уменьшение амплитуды реошегерограммы и её катакроты, что свидетельствовало о том, что функциональные пробы приводят к значительному затруднению оттока крови от матки и выраженному снижению объёмного кровотока в ней, причём это сопровождалось усилением болевых ощущений вплоть до болевого криза. При определении скорости венозного оттока от матки по методике М. Г.

Газазян и Н. А. Пономарёвой получены данные, говорящие о значительном снижении скорости венозного оттока после проведения функциональных проб.

При проведении тепловизионного обследования у 100% бальных (30 случаев) были выявлены очаги гипертермии с ДТ= +3,5...+4,5°С над лоном (проекция тела матки) и в области крестца и копчика (проекция шейки матки). В 60% случаев (18 бальных) дополнительно выявлены подобные очаги гипертермии в области проекции придатков матки (хронический воспалительный процесс подтверждён при лапароскопии только в 20% случаев). Все выявленные очага гипертермии соответствовали болевым точкам, а их соответствие проекции внутренних гениталий не всевда подтверждалось при проведении гастеросальпингографии по вышеописанной методике.

У 15 бальных группы архивных материалов с подтверждённым инграоперационно наличием разрывов связочного аппарата матки и перенесших затем операцию экстирпации матки и резекцию верхнего подчревного сплетения. У всех бальных осмотр поверхностной сосудистой' сети матки происходил до и после операции резекции верхнего подчревного сплетения 5п эИи.

После вскрытия брюшной полости у всех (15) бальных визуально матка имела "пятнистую, мраморную" окраску. При витальной контактной микроскопии поверхностной сосудистой сети матки обнаружено, что участки белёсого цвета соответствовали зонам резкого спазма артериол, ведущего к полному прекращению кровообращения. Капиллярная сеть в этих зонах не просматривалась, гак как в нативном состоянии её удаётся проследить только благодаря визуализации в сосудах эритроцитов. Участки синюшно-багрового цвета соответствовали зонам резкого артериального и венозного полнокровия со значительным замедлением кровообращения вплоть до участков капиллярных и венозных стазов. Одновременно необходимо было отметить наличие сохранённости архитектуры поверхностной' сосудистой сети матки. В соединительной ткани, окружающей очень резко расширенные сосуды, можно было обнаружить кровоизлияния различной давности.

После завершения резекции верхнего подчревного сплетения при повторной витальной контактной микроскопии картина кровотока в поверхностной сосудистой сети матки резко менялась - спазм артериол

фазу же исчезал, кровообращение в матке становилось белее равномерным.

После экстирпации матки выполнялось супр авит апьное контактно-микроскопическое исследование. Во всех препаратах были обнаружены те же изменения в поверхностной сосудистой сети матки, что и при витальном исследовании на препаратах in situ. На общем фоне значительной дилятации венул имелись зоны анемизации со

м

спазмированными сосудами миомегрия.

При исследовании миомегрия, тканей ^ineraui матки и парацервикальной клетчатки обнаруживались '" во всех случаях значительные изменения в нервных ¡элементах этих ■■ тканей. Были выявлены два одновременно присутствующих типа изменений в нервных окончаниях и проводниках, проходящих в тканях тела и шейки матки:

1) Реактивно-пршиферативные изменения проявшиеся в разрыхления осевых цилиндров, натёках нейроплазмы, появлении варякозностей и неравномерной окраске метиленовым синим.

2) Дегенеративные изменения в виде мелкозернистого распада осевых цилиндров, фрагментации свободных нервных окончаний, рассасывания нервной ткани - "пустые" нервные стволы. Причём степень выраженности нарушений микроциркуляции в поверхностной сосудистой сети матки находилась в прямой зависимости- с частотой обнаружения дегенеративных изменений в нервных элементах миомегрия и тканей шейки матки.

При контактной микроскопии блоков мисметрия дополнительно окрашенных 0,5% раствором метиленовой сини обнаружено постоянное наличие очень широких прослоек разрыхлённой соединительной ткани между пучками гладкомышечных волокон, что свидетельствует о переобводнении соединительной ткани - её отёке.

При гистологическом исследовании тканей i резецированного верхнего подчревного сплетения во всех без исключения препаратах обнаруживалась воспалительная инфильтрация лимфоцитами и сегментоядерными лейкоцитами вокруг сосудов периневральной ткани и в тшще нервных стволов с пролиферацией шванновских клеток. Во всех оболочках нервных стволов и в окружающей сосуды рыхлой соединительной ткани были обнаружены резко выраженные склеротические изменения в виде разрастания хрубоволокнистой соединительной ткани. В регионарных лимфатических узлах резецируемых в блоке с клетчаткой, содержащей верхнее подчревное

сплетение, отмечалась гиперплазия лимфовдной ткани и узелковые воспалительные инфильтраты в капсуле узлов. Дистрофические изменения в нервных клетках характеризовались изменением размеров и формы клеточного ядра, смещением его на периферию клеточного тела, пикнозом, гиперхроматозом, а так же и гибелью клеток с образованием "клеточных теней". В нервных проводниках обнаруживались плыбчатый распад, фрагментация, "рассасывание" нервной ткани.

Медико-психологическая и психиатрическая характеристика бальных с синдромом Аллена-Масгерса.

Особенности! нервно-психичского статуса больной с хроническим болевым синдромом (в том числе с синдромом Аллена-Мастерса) являются ведущими факторами патогенеза формирования характера болевого ощущения и болевого поведения. Целесообразность изучента данных факторов диктуется необходимостью подбора средств для комплексной патогенетически обоснованной терапии. С этой целью часть больных из I группы наблюдений (37 случаев - I группа) была подвергнута квалифицированному психиатрическому и

психологическому обследованию. Среди архивного материала по^ исследованию синдрома тазовых болей была отобрана группа из 3& больных с доказанным синдромом Аллена-Масгерса, так: же прошедший психологическое и психиатрическое обследование подобного рода Щ группа).

1. Психологические особенности женщин с синдромом Аллена-

Масгерса.

Для характеристики особенностей психологического статуса бальных с синдромом тазовых болен использовался опросник Кегелла (16 РБ опросник ).При психологическом анализе проведена обработка следующих факторов:

1) характеризующих эмоционально-волевые особенности личности,

2) характеризующих коммуникативные свойства и особенности межличностного "взаимодействия.

В результате исследования обнаружено, что большинство бальных о синдромом Аллена-Мастерса (76,6-78,4%) эмоционально чувствительны, склонны к быстрой смене настроения, раздражительны,, легко утомляемы, ипоховдричны, имеют невротические расстройства.

Одновременно им свойственны тревожность, депрессивность, впечатлительность, они часто находятся в напряжённом состоянии, возбудимы, беспокойны, что может быть связано с активным неудовлетворением стремлений и практически всеща имеют низкую толерантность к стрессу. Подобные бальные острее реагируют на бшь и имеют более низкий болевой порог.

У остальных обследованных помимо сходных. черт выявились беспринципность, неорганизованность, безответственность,

эгоценгричносгь, склонностью к драматизации свои^ . ощущений и их агравации при повторном изложении,, рентное отношение данных пациенток к имеющимся у них хроническим тазовым болям.

При оценке коммуникативных свойств и . особенностей межличностного взаимодействия больные разделились, почти поровну на имевших типичные черты интроверта и экстраверта.... , ,

2. Психические нарушения при синдроме Аллсна-Мастерса.

При проведении квалифицированного психиатрического исследования обследованной нами группы больных использовались КЛИЮЖО-ПС1КОТотческий и экспериментально-психолопетеск!?!! методы исследования. Выраженность боли определялась в баллах от. О до .5 по визуальной аналоговой шкале, уровень реактивной и . .личностной тревожности измерялся по шкале самооценки Спилбергера-Ханина, глубина депрессии - по шкале Бека. Дополнительно для уточнения роли обнаруженных расстройств в генезе заболевания у 8 больных проведён эксперимент с внутривенным введением диазепама (диазепамовый тест). Учитывая выраженный прогивотревожный психотропный эффект диазепама (седуксена) предполагалось, что вся симптоматика, связанная или обусловленная тревогой, подвергается редукции. Поэтому все выше перечисленные параметры оценивались дважды - непосредственно перед внутривенным введением 40-60 мг. седуксена и через 1 час после инъекции. Дополнительно фиксировалась динамика сомато-вегетативных нарушений.

По результатам выполненного обследования психические нарушения были обнаружены у большинства пациенток в обеих группах, причём основную массу представляли нарушения невротического уровня (-80%).

Большинство больных оценивали интенсивность боли (через 11,5 месяца после проведённого обследования и лечения) на 1 - 1,5 баяла

по визуальной аналоговой шкапе. Большинство обследованных I группы указывали на снижение интенсивности болей после оперативных вмешательств до 1-1,5 баллов, причём первоначальная интенсивность бачи ими определялась на ~2,5-4 балла.

Среди обследованных в обеих группах наиболее часто встречались пациентки с тревожными и депрессивными расстройствами (62,1-63,3%). Больные с длительным анамнезом заболевания отмечали, что если в начале заболевания тревожные состояния были чем-то мотивированы, 'то на момент психиатрического обследования чувство тревоги было 'постоянным и лишь дополнительно усиливалось при некоторых поводах. '

По данным теста Сгашбергера-Ханина у подавляющего большинства обследованных был повышенный уровень как личностной так и реактивной тревожности. Тревожные расстройства сопровождались депрессивными состояниями, что и наблюдалось в 78,368,4% случаев. В основном депрессия относилась примерно в равных далях к легкой и средней степени выраженности, за исключением едшшчных случаев глубокой депрессии.

В 21,6- 23,3% случаев обнаружены ипохондрические нарушения и одновременно в 18,9-16,6% случаев истерические расстройства. В основе данного вида болевого поведенш чаще всего лежало осознанное или рентное отношение к тазовым болям.

При проведении седуксенового теста у всех пациенток наблюдалось снижение:

1) интенсивности тазовой боли, вплоть до её полного исчезновения,

2) реактивной тревожности на 8-10 баллов от исходного уровня,

3) личностной тревожности на 1-2 балла от исходного уровня,

4) депрессии на 2-3 балла от исходного уровня,

5) исчезала головная боль, тахикардия, артериальная гипертензия, некоторые пациентки в конце исследования засыпали.

Таким образом можно высказать предположение о наличии тесной патофизиологической связи между уровнем тревоги и повышеннием симпатической активности, между болью и уровнем симпатической активности, между болью и выраженностью депрессии. Результаты седуксенового теста, подтверждающие это предположение, имеют ещё и практическое значение для выбора терапевтической

тактики и в определённой степени могут считаться прогностическим тестом.

Представления об общем патогенезе синдрома Аллена-Мастерса н путях его патогенетической терапии.

1. Представления о патогенезе синдрома Аллена-Мастерса.

»г

Результаты выполненного комплексного исследования позволяют заключить, что синдром Аллена-Мастерса является одштм из вариантов синдрома хронических тазовых болей в ганектогни,.-, при котором разрывы связочного аппарата матки вероятно являются и инициирующим, и патогенетическим фактором развития данного болезненного состояния. Но с другой стороны, почти обязательным условием для его возникновения и развития является наличие значительных личностных и психических нарушений у больных взаимодействующих как психосоматические факторы. ,. Стойкие нарушения гемодинамики и иннервации в органах репродуктивной системы оказывают воздействие на нервно-психический статус бальных, усугубляя патологические изменения их личности и психики, а нарастающие личностные и психические изменения в свою очередь влияют не только на изменение болевой чувствительности, но и на функции органов репродуктивной системы и, что особенно важно способствуют углублению нейровегегососудистых нарушений.

Наши исследования показали, что основной причиной, вызывающей возникновение стойкого алгогенного очага в шейке и теле матки являются длительно существующие нарушения регионарного, в том числе маточного кровообращения и особенности микроциркуляции в её тканях, сочетающиеся с выраженными изменениями в муральном нервном аппарате матки. Гемсщинамическим нарушениям способствуют в свою очередь аномалии положения тела матки, которые вызываются разрывами её связочного аппарата. Подобная схема патогенетического порочного круга при синдроме Аллена-Мастерса полностью укладывается в общую схему развития синдрома тазоЕЫх бсетей, предложенную Г. А. Савицким и соавторами, что ещё раз доказывает, что синдром Аллена-Мастерса является частным случаем синдрома тазовых болей (схема 1.).

Схема образования патогенетического "порочного круга" при синдроме Аллена-Мастерса (схема 1.).

Из изложенных выше общих представлений о сущности патогенеза болевого синдрома при травме связочного аппарата матки вытекают общие принципы его терапии:

1) Воздействие на основной алгогенный очаг (гинеколог):

а) нормализация кровообращения во внутренних гениталиях,

б) воздействие на иннервирующий аппарат внутренних гениталий,

•г

в) удаление поражённых органов и тканей. ,.

2) Воздействие на особенности личности и психики больной с целью коррекции обнаруженных нарушений (психиатр, психотерапевт, медицинский психолог). .¡.„р.,

3) Воздействие на особенности общесомагического, статуса больных (невропатолог, интернист).

Лечение данного синдрома должно быть только комплексным, поскольку одни хирургические манипуляции не всеща приводят к полному успеху лечения, хотя безусловно, что после,: определённых оперативных вмешательств интенсивность болевого синдрома снижается или больные выздоравливают полностью и это обстоятельство делает фигуру врача-гинекотога ключевой, координирующей весь лечебный процесс.

2. Хирургическое лечение синдрома Аллена-Мастерса.

По данным ншгих наблюдений и понимания на сегодняшнем уровне патогенеза синдрома Аллена-Мастерса создаётся впечатление, что в клинических условиях целесообразно использовать три варианта его хирургического лечения:

1) обязательное применение диагностической лапароскопии, которая верифицирует диагноз и одновременно имеет выраженный "психохирургический эффект", часто оказывающий саногенное влияние на больных.

2) операционная лапароскопия, представляющая собой комплекс функциональных оперативных, патогенетически обоснованных вмешательств, позволяющих сохранить орган и его функции, при одновременном воздействии на все факторы патогенеза боли, показана у всех женщин репродуктивного возраста в качестве метода выбора.

3) радикальное удаление матки, ликвидирующее поток афферентной апгогенной информации, показано у женщин старшей возрастной труппы, с сопутствующей гинекологической патологией или

у инвалвдизированных хроническими тазовыми богами женщин, комбинированное длительное лечение, в том числе хирургическое, у которых оказалось не эффективным.

Таким образом мы считаем, что при обнаружении разрывов связочного аппарата матки у бальной с хроническими тазовыми болями методом выбора первично-хирургического лечения следует считать лапароскопическую антефиксацию матки с её частичной денервацией (коагуляцией крестцово-магочных связок). При отсутствии эффекта от предпринятых функциональных вмешательств или при наличии противопоказаний к ним мы считаем возможным применение радикального метода лечения - экстирпации матки с трубами. Однако учитывая исходные размеры матки и современный уровень развития лапароскопических технологий, мы считаем вполне реальным осуществление этой операции преимущественно рлагалищным доступом с использованием лапароскопического пособия или выполняемой чисто л ал ар оск'огатчёёким способом.

Параллельно с хирургическим лечением должно быть начато психиатрическое обследование и при необходимости лечение.

' После применения подобной схемы лечения при динамическом наблюдений сроком до Зх лет мы достигли в 55% случаев полного и в 32,5% случаев почти полного излечения от болей при использовании функциональных лапароскопических операций. В случае применения радикального метода лечения положительный эффект достигнут в 82,7% случаев. Однако мы считаем обязательным у женщин возрастной группы цо 40 лег начинать лечение с функциональных вмешательств, особенно это важно для сохранения репродуктивной функции.

На схеме 2 показан предлагаемый нами комплекс последовательных хирургических манипуляций при лечении синдрома Аллена-Масгерса.

Комплекс хирургических манипуляций, применяемых при лечении синдрома Аллена-Мастерса (схема 2).

Выводы:

1. Травматические повреждения связочного аппарата матки особенно разрывы широких и кресгцово-мат очных связок могут приводить к развитию тяжело текущих болевых синдромов по своей клинической характеристике соответствующих представлениям о синдроме тазовых болей (синдром Аллена-Мастерса).

2. В патогенезе развития хронического болевого синдрома при травматическом повреждении связочного аппарата матки ведущую роль играют нарушения органной гемодинамики, выраженные в нарушении

венозного оттока и микроциркуляторных нарушениях. Одной из причин нарушения гемодинамики матки являются изменения её положения и подвижности обусловленные травмой связок.

3. Одним из важных факторов, способствующим развитию синдрома тазовых болей у женщин с травматическим повреждением связочного аппарата матки являются дегенеративно-дистрофические изменения в муральном и экстраорганном иннервирующем аппарате матки; которые, с одной стороны, усугубляют нарушения органной мшсроциркуляцййу а с другой, служат источником алгогенной информации, оказывающей патогенное воздействие на формирование особенностей личности и психики больных

4. Одним из ведущих факторов патогенеза синдрома тазовых болей при травматическом повреждении связочного аппарата матки являются особенности психики и личности больных, которые метут обусловливать патогенное воздействие на алгогенный очаг в матке, формируя типичный психосоматический порочный круг.

5. Основным методом диагностики варианта синдрома тазовых болей этиопатогенетически связанного с травматическим повреждением связочного г—•аппарата матки в современных условиях является лапароскопия, которая наряду с выявлением основного заболевания становится важным фактором воздействия на личность и психику больной.

б; В основе- терапии хронического болевого синдрома, развивающегося у женщин с травматическими повреждениями связочного аппарата матки должно лежать одновременное комплексное воздействие на алгогенный очаг в матке и особенности психики и личности больных, что предопределяет участие в процессе лечения бальной психиатра, медицинского психолога, психотерапевта.

7. Одним го эффективных способов саногенного влияния на алгогенный очаг в матке, позволяющим улучшить состояние у 87,5% больных являются антефиксация матки и её частичная денервация, которые мы рекомендуем использовать как метод выбора при лечении подобного рсща больных. Радикальное удаление алгогенного очага (экстирпация матки) рассматривается нами как. операция отчаяния; её необходимо производить тгри тяжёлом течении синдрома у больных старшего возраста или после неэффективной консервативной терапии.

Предложения для внедрения в практику.

1. Все гинекологические больные с синдромом хронических тазовых бапей должны пройти через лапароскопическое обследование. Диагностическая лапароскопия является единственным способом визуализации травматических повреждений связочного аппарата матки, вызывающих развитие хронического болевого синдрома.

2. Больные с синдромом тазовых бсяей на догоспитальном этапе обследования должны бьтть консультированы психиатром или медицинским психологом с последующим при необходимости динамическим наблюдением и лечением.

3. Лечение бальных с хроническими тазовыми болями, вызванными травмой связочного аппарата матки, должно быть комплексным. Хирургический компонент этого лечения является обязательным. У женщин младшей и средней возрастной группы обязательно должны бьтть применены патогенетически обоснованные функциональные эндоскопические операции, включающие в себя антефиксацию и денервацию матки. При отсутствии эффекта от консервативной терапии и у женщин старшей возрастной футшы показано радикальное лечение - экстирпация матки с трубами.

Список работ,опубликованных по теме диссертации.

1. Хирургическое лечение синдрома тазовых б шей. Тез. докл. на Международной конференции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии". Спб., 1995. с. 105 - 107.

2. Клинико - морфологические параллели при синдроме тазовых болей, связанном с травматизацией фиксирующего аппарата матки. Тез. докл. XXIV научн. сессии ИАГ РАМН. Спб., 1995. с. 172 - 173.

3. Общие принципы хирургического лечения синдрома тазовых бсией в гинекологической клинике. Тез. докл. ХХШ научн. сессии ИАГ РАМН. Спб., 1994. с. 194 - 195, (соавт. Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Валков Н. Н., Горбушин С. М.).

4. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике. - Спб.: "AJ1EC", 1995 - 140 с, (соавт. Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Щеглова И. Ю.).

5. Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. 1й съезд Российской ассоциации акушеров и гинекологов: Тез. докл. - М, 1995. - с. 256 - 258, (соавт. Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Волков Н. Н„ Горбушин С. М.).