Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Оценка эффективности программы лечения и обучения для больных инсулинзависимым сахарным диабетом: клинические, метаболические и медико-социальные аспекты

ОД

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

УДК 616.379-008.64-085-082.3-035

ГАЛСТЯН Гагик Радикович

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММЫ ЛЕЧЕНИЯ И ОБУЧЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНИМ ДИАБЕТОМ:

клинические, метаболические и медико-социальные аспекты

14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1993

Работа выполнена в Эндокринологическом Научном Центре Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, профессор И. И. Дедов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук А. А. Древаль, кандидат медицинских наук Н. Б. Лебедев.

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия.

Защита состоится 1993 г. на засе-

дании Специализированного Ученого Совета при Всероссийском эндокринологическом научном центре РАМН (Москва, 117036, ул. Дм.Ульянова, д.11)..

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке института.

Автореферат разослан

•Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук В. Я. Игнатков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных заболеваний с развитием тяжелых осложнений, ранней потерей трудоспособности и высокой смертностью больных. Поиск оптимальных терапевтических подходов, повышающих медицинскую и экономическую эффективность лечения, является одной из основных задач диабетологии. Мировой опыт показал, что успешное лечение многих хронических заболеваний, в том числе и ИЗСД, невозможно без активного и грамотного проведения лечения самими больными в амбулаторных условиях. В связи с этим внимание исследователей все больше привлекает обучение больных как базис для любой терапии и связующее звено отдельных ее аспектов (Касаткина, 1990, Assal J.,1978, Berger et al., 1-935). Несмотря на разнообразие программ лечения и обучения больных ИЗСД за рубежом, результаты их применения и мнения ученых об их реальной роли в лечении ИЗСД расходятся. Влияние обучения на эффективность и безопасность интенсифицированной инсулинотерапии (ИИТ) и на степень выполнения больными врачебных рекомендаций, определяющую конечный результат терапии, изучено недостаточно. В нашей стране систематизированного применения программ обучения больных ИЗСД и оценки их эффективности не проводилось, а принципы, лежащие в основе современной терапии ИЗСД - интенсифицированная инсулинотерапия с изменением дозы больными, самоконтроль обмена веществ и близкая к сзо-бодной диета - еще lie нашли широкого распространения. Отсюда представляется важным и актуальным изучение терапевтической эффективности программы обучения больных ИЗСД, ее влияния на клиническую картину заболевания и па этой основе оптимизация лечебного подхода с целью более полной коррекции свойственных диабету нарушений.

Целью настоящей паботы явилось внедрение структурированной программы обучения больных ИЗСД и проспективное, контролированное, комплексное исследование ее эффективности в соответствии с клиническими особенностями и биохимическими показателями обмена веществ, изучение

влияния самоконтроля обмена веществ, либерализованной диеты и показателей связанного с диабетом поведения больных на результаты лечения и течение заболевания, сравнительная оценка программы лечения/обучения и традиционного подхода к терапии больных сахарным диабетом I типа.

В задачи исследования входило:

1. Изучение показателей углеводного и жирового обмена, частоты острых осложнений и особенностей течения заболевания у больных, прошедших программу обучения и применяющих "либерализованную" диету, самоконтроль обмена веществ и самостоятельно адаптирующих дозу инсулина и сравнение их с.таковыми у больных при традиционном терапевтическом подходе, основанном на строгой диете, отсутствии самоконтроля и постоянной дозе инсулина у больных сахарным диабетом I типа.

2. Исследование и сравнение терапевтической возможности и безопасности достижения близкого к нормальному уровня гликемии при использовании самоконтроля гликемии и самоконтроля глюкозурии у больных ИЗСД.

3. Определение динамики параметров связанного с диабетом поведения больных, характеризующих степень и качество выполнения врачебных рекомендаций, под влиянием программы обучения и выделение важнейших характеристик поведения, влияющих на результат терапии.

4. Изучение изменения уровня знаний больных ИЗСД о диабете под влиянием программы обучения и дифференцированная оценка корреляции между ее метаболической и информативной эффективностью с целью выявления "слабых мест" программы.

5. Сравнительная оценка медико-социальных и экономических аспектов эффективности программы обучения с аналогичными показателями при традиционной тактике ведения больных ИЗСД.

Научная новизна работы

В настоящем исследовании впервые в нашей стране внедрена структурированная программа лечения и обучения больных инсулинзависимым сахарным диабетом и дана комплексная

оценка ее эффективности в соответствии с отдаленными результатами применения в случайной выборке больных сахарным диабетом I типа без терминальных стадий диабетических осложнений. Изучено влияние программы лечения и обучения на особенности клинического течения заболевания, состояние компенсации углеводного и жирового обмена, частоту острых осложнений сахарного диабета, показатели временной нетрудоспособности в сопоставлении с аналогичными показателями при традиционном лечебном подходе. Проведена сравнительная оценка эффективности, приемлемости и безопасности методов самоконтроля по гликемии и глюкозурии. Изучено влияние программы обучения на степень мотивации больных и поведение, связанное с диабетом. Установлены факторы, определяющие степень улучшения компенсации углеводного обмена после обучения. Исследованы терапевтические возможности и роль "либерализованной" диеты при сахарном диабете I типа. Изучены параметры, характеризующие "качество жизни" больных и их изменение под влиянием программы лечения и обучения. Проведена дифференцированная, динамическая оценка уровня специальных знаний больных и его связи с уровнем компенсации.

В результате проведенных исследований получены новые данные о клинической, метаболической, медико-социальной и экономической эффективности подхода к лечению сахарного диабета I типа, основанного на комплексном применении группового обучения больных, интенсифицированной пнсулпноте-рапии, самоконтроля обмена веществ и "либерализованной" диеты, позволяющего рационально перестроить принципы организации лечебной помощи больным ИЗСД.

Практическая ценность работы

Дана качественная и количественная оценка диабетологиче-ской помощи при традиционном подходе к лечению больных ИЗСД, позволяющая сделать вывод о ее неудовлетворительном качестве. Найден путь коренного улучшения качества лечебной помощи больным ИЗСД, заключающийся в применении программы лечения и обучения.

Доказана возможность достижения и стабильного поддержания близкого к нормальному уровня гликемии у больных ИЗСД с различными клиническими характеристиками и вариантами течения заболевания, без сопутствующего увеличения частоты тяжелых гипогликемий, а также возможность полной ликвидации случаев тяжелого диабетического кетоацидоза и существенного снижения потребности в стационарном лечении у обученных больных. Показана возможность устранения "лабильного" и "труднокомпенсируемого" течения заболевания после применения программы лечения и обучения.

Получены данные об одинаковой эффективности и безопасности самоконтроля по гликемии и глюкозурии в плане значительного снижения уровня гликозилированного гемоглобина и избежания тяжелых гипогликемий у исходно деком-пенсированных больных ИЗСД и установлены пути обеспечения информативности и надежности обоих методов самоконтроля. Показана зависимость улучшения компенсации углеводного обмена от частоты, но не от вида проводимого самоконтроля. Обнаружено положительное влияние программы обучения на уровень мотивации больных, выражающееся в изменении показателей поведения, связанного с диабетом (наличие легкоусвояемых углеводов, дневника диабета, частота проведения самоконтроля, частота адаптации дозы инсулина, использование глюкагона для купирования тяжелых гипогликемии), установлена роль перечисленных показателей в улучшении компенсации углеводного обмена и профилактике острых осложнений.

Установлена хорошая клиническая эффективность и безопасность применения "либерализованной" диеты в сочетании с самоконтролем и интенсифицированной инсулинотерапией и решающая роль подобного подхода в улучшении основных параметров "качества жизни" больных ИЗСД.

Показана возможность равно эффективного применения одного и того же варианта программы лечения и обучения для больных различного возраста и образовательно-интеллектуального уровня. На основании дифференцированного изучения динамики уровня специальных знаний больных выявлены

звенья программы, требующие повышенного внимания при ее проведении.

Произведен сравнительный расчет экономических затрат и экономической отдачи системы обучения по сравнению с традиционными методами диабетологической помощи.

Реализация работы и ее апробация

Материалы диссертации доложены на II Всероссийском съезде эндокринологов (г.Челябинск, 1991 г.), симпозиуме Придунайских стран по сахарному диабету (Регенсбург, ФРГ, 1991 г.), IX международном конгрессе эндокринологов (Ницца, Франция, 1992 г.), межотделенческой научной конференции Эндокринологического научного центра РАМН. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 4 глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (15 отечественных и 157 зарубежных источников).

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 6 рисунками.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 180 больных ИЗСД (121 - основная группа, 59 контрольная), из них 93 женщины и 87 мужчин в возрасте от 16 до 45 лет, с длительностью заболевания от нескольких недель до 39 лет. В исследование включали всех пациентов, поступавших в отделение с января 1990 г. за исключением больных с существенным снижением остроты зрения, терминальной стадией хронической почечной недостаточности и обострением сопутствующих заболеваний. Больные основной группы находились в стационаре на протяжении 7 дней, в течение которых они проходили стандартное обследование и цикл обучения/лечения. Амбулаторное наблюдение за больными основной группы осуществляли с интервалами 4 мес.-в течение 2 лет. Больные контрольной группы не проходили обучения, лечились в стационаре на

протяжении 2- 3 недель по традиционной методике и были повторно обследованы через 1 год после начала исследования.

В исследовании использовалась программа лечения и обучения для больных диабетом I типа (ПЛОД), разработанная в медицинской клинике Дюссельдорфского университета (МЫЬаиБег е! а1, 1983), включающая 5-дневный цикл группового обучения (продолжительность занятий - 23 часа), самоконтроль обмена веществ, интенсифицированную инсулинотерапию (ИИТ) и "либерализованную диету"(ЛД), основанную на подсчете только углеводов по системе хлебных единиц и допускающую изменение больными времени приема и количества пищи и умеренное потребление легкоусвояемых углеводов при соответствующей коррекции терапии. 61 больной основной группы участвовал в модификации ПЛОД с применением самоконтроля только по сахару в получасовой порции мочи (группа СМ) с помощью тест-полосок Диабур-Тсст (ФРГ), с определением индивидуального почечного порога. Остальные 60 больных основной группы участвовали в модификации ПЛОД, основанной на самоконтроле только сахара крови с помощью тсст-поло-сок Гемоглюкотест (ФРГ) (группа СК). Оба вида самоконтроля больным рекомендовали проводить 3-4 раза в сутки ежедневно. Начиная с 3-го дня цикла лечения и обучения, больные основной группы самостоятельно корригировали дозу инсулина под контролем врача.

У всех обследованных рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) путем деления массы тела в кг на квадрат роста в см. Содержание глюкозы, холестерина, триглицеридов определяли на аутоанализаторе "Рефлотрон" (Бсрингер Маннхаим, ФРГ). Содержание гликированного гемоглобина (НЬА1) определяли методом ионообменной хроматографии на микроколонках (Бсрингер Маннхаим, ФРГ), норма - до 8%.

При амбулаторном динамическом наблюдении регистрировали:

а) частоту острых осложнений диабета (тяжелых гипогликемии (ТГ), которые определяли как гипогликемию с потерей сознания или без нее, потребовавшую введении глюка-гона или в/в глюкозы; и диабетического кетоацидоза (ДКА), ко-

торый определяли как резкую декомпенсацию обмена веществ с гипергликемией и гиперкетонемией, потребовавшую экстренной госпитализации больного);

б) медико-социальные параметры (число случаев и продолжительность временной нетрудоспособности, в том числе госпитализаций, по сахарному диабету и по другим заболеваниям; показатели, характеризующие изменение распорядка дня, режима физической активности и питания у больных после ПЛОД, а также критерии качества эндокринологического обслуживания больных по месту жительства. Отдельно, методом анкетирования, изучали мнение больных о цикле обучения и его составных частях после прохождения ПЛОД);

в) показатели поведения, связанного с диабетом (ПСД, или compliance) (наличие дневника диабета с записями, частота самоконтроля, частота самостоятельного изменения дозы инсулина, наличие у больного легкоусвояемых углеводов, частота использования глюкагона родственниками больного для лечения ТГ);

г) уровень знаний по диабету (УЗ), для чего использовали стандартный опросник, содержащий 39 вопросов, при этом за каждый правильный и полный ответ на вопрос начислялся 1 балл.

Статистическая обработка данных проводилась компьютерным способом с помощью программы SPSS.

Результаты исследований

Важнейшие клинические характеристики основной и контрольной групп (возраст, длительность диабета, ИМТ, доза инсулина, число инъекций инсулина в сутки, число ТГ в анамнезе, социально-образовательный уровень, уровень HbAl, УЗ) перед началом исследования были идентичны друг другу. Индивидуальный почечный порог для глюкозы у больных группы СМ составил в среднем 7,8 + .0,3 ммоль/л, при этом показатели гликемии и глюкозурии в "получасовой" моче тесно коррелировали у 89% больных (r=0,71, р 0,00001), что подтвердило возможность использования величины глюкозурии для косвенной оценки уровня глюкозы в крови. В процессе обучения п тренировки больных группы СК методу визуального опреде-

ления гликемии по тест-полоскам удалось добиться высокого совпадения визуального и лабораторного метода (р=0,97, расхождение 8 + 1 %). Достигнутая точность самоконтроля по глю-козурии и гликемии позволила считать обе его разновидности надежной основой для самостоятельной коррекции лечения больными и обеспечила достоверность и надежность результатов, полученных в ходе наблюдения.

Исходная компенсация углеводного обмена в основной и контрольной группе была одинаково неудовлетворительной (табл.1). У больных групп СМ и СК достоверное снижение уровня НвА1 было отмечено уже через 4 месяца и продолжалось в течение всего периода наблюдения.

Таблица 1

Изменение степени компенсации углеводного обмена в основной и контрольной группах (норма НЬА1 до 8%)

Группы Исходно 4 8 12 18 24

больных мес. мес. мес. мес. мес.

Группа СМ

НЬА1, % 12,4 + 0,2 9.9 ± 0,2а 9,7 + 0,2 9,4 + 0,2 9,3 ±0,3 9,3 ±0,2Ь

п 61 60 60 58 58 56

Группа СК

НЬА1, % 12,8 ±0,2 10,0±0,1а 9,8 + 0,1 9,4 ±0,2Ь 9,3 ±0,2 9,3 ±0,2

п 60 60 60 58 54 52

Контроль

НЬА1, % 12,2 + 0,2 - - 12,4 + 0,2 - -

п 59 58

а - разница с прсдшестиующсй временной точкой в пределах группы при р < 0,0001;

Ь - разница с показателем через 4 месяца и пределах группы при р < 0,05.

На протяжении всего периода наблюдения разницы между степенью компенсации у больных, проводящих самоконтроль по сахару мочи и крови, т.е. между группой СМ и СК, обнаружено не было. В контрольной группе уровень НвА1 остался неизменным. До ПЛОД лишь 2 больных основной группы (1,7%) были в близком к нормогликемии состоянии компенсации (НвА1 9,5%). Через год после ПЛОД 55% больных группы СМ и 52% больных группы СК имели НвА1 до 9,5%, через два года - соответственно -62% и 53%.

Исходно 36% больных поступили с диагнозом "лабильного" и "труднокомпенсируемого" ИЗСД. Их НЬА1 (13,2 ±0,2%) был выше, чем у остальных (12,2 ±0,2%) (р < 0,001), дозы инсулина не различались. В процессе исследования снижение уровня НЬА1 у больных с "лабильным" диабетом шло параллельно аналогичному показателю у остальных больных. К концу 1-го и 2-го года исследования в нормогликемии были соответственно 40% и 56% исходно "лабильных" больных, что не отличалось от аналогичного показателя 2-го года в общей группе. Частота гипогликемии в этой подгруппе была такой же, как среди остальных пациентов. Таким образом, применение ПЛОД позволило добиться стойкого улучшения компенсации и снять диагноз "лабильного" диабета. Лишь у 5 больных из этой подгруппы уровень НЬА1 через 2 года превышал 10% .

Первоначальные небольшие, но достоверные отличия НЬА1 среди больных разных возрастных групп (выше у лиц молодого возраста) и разного образовательно-интеллектуального уровня (выше у лиц без высшего образования) полностью нивелировались к концу 2-го года наблюдения, что свидетельствовало о возможности равно эффективного применения ПЛОД у больных ИЗСД любого возраста (от 15 до 45 лет) и уровня образования.

Уровни холестерина и триглнцеридов у больных основной группы (5,8 ± 0,2 и 1,5 ± 0,1 ммоль/л, соответственно) достоверно снизились через год (5,2 ±0,1, р < 0,01 и 1,20 ±0,10 ммоль/л , р < 0,05), оставаясь на том же уровне через 2 года.

Выбор между традиционной и ИИТ делали сами больные, при этом через год после ПЛОД 82% пациентов предпочли режим многократных инъекций (в контрольной группе 27%, р 0,01). Сразу после ПЛОД в основной группе доза инсулина достоверно возросла, что было вызвано снижением чувствительности к инсулину при исходной гипергликемии. В дальнейшем, по мере снижения гликемии, больные самостоятельно уменьшали дозу в соответствии с результатами самоконтроля; в итоге через 1 и 2 года суточная потребность в инсулине не отличалась от исходной (0,70 ± 0,02, 0,74 ± 0,02 и 0,70 ± 0,02 ед/кг, соответственно, р > 0,1).

Улучшение компенсации углеводного обмена и потребность в инсулине у больных основной группы были одинаковыми, вне зависимости от вида инсулинотерапии (традиционная или ИИТ) и источника получения препаратов инсулина (инсулин человека или инсулины животного происхождения) (табл.2).

Через 1 год после ПЛОД, параллельно выраженному улучшению компенсации углеводного обмена, отмечалось небольшое, но статистически достоверное увеличение ИМТ на 0,9 кг/м2 (р > 0,05). В контрольной группе изменения ИМТ за период наблюдения не произошло. К концу 2-го года наблюдения дальнейшего увеличения массы тела (м.т.) в основной группе не произошло. ИМТ была в обратной зависимости от НвА1 (г = 0,35, р < 0,01) и от исходного ИМТ (г = - 0,24, р < 0,02). Больные основной группы были разделены на три подгруппы: с исходно нормальной м.т. (20 кг/м2 ИМТ 26 кг/м2, п=92,группа 1); с исходным дефицитом м.т. (ИМТ 20 кг/м2, п=11, группа 2); с исходным избыточной м.т. (ИМТ 26 кг/м2, п=13, группа 3). Несмотря на одинаковое снижение НвА1 в выделенных подгруппах, абсолютная прибавка м.т. в группе 2 (+7,3 кг) через 1 год после ПЛОД оказалась почти вдвое больше, чем в группе 1 (+4,1 кг), в то время как увеличения м.т. в группе 3 (0,5 кг) не было.

Таблица 2

Состояние углеводного обмена и доза инсулина у больных основной группы в зависимости от числа инъекций и вида препаратов инсулина

1 (окала юн Исходно 12 месяцев 24 месяца

11ЬЛ 1, %

Л. lio.ii.мыс па одном 12,7 ±0,1 9,5 +0,5а 9.3 + 0,5

иди двух шп.екпиих п = 92 п = 21 н - 20

1». 1>олып,1е на фех 12,3 + 0,3 9.4±0,2а 9.3 + 0,2

и более ипьекпиях п - 29 п - 95 п = 86

Суточная дола, ед/кг

Л. Ьо.'м.мые на одной 0,69 + 0,02 0,69 + 0,03 0,65 + 0,05

иди днух инъекциях п-92 м-21 н - 20

1> Ьо.'м.нме на фех 0,74 ±0,05 0,76 ± 0,02 0,71 ±0,02

и более шп.екпиях п = 29 и - 95 м -86

Показатели

Исходно

12 месяцев

24 месяца

НЬЛ1, %

А. Па инсулине человека

12,7 ±0,3

п-23 12,6 + 0,3 п — 98

9,2 + 0,2а

п-64 9,6±0,2а п-52

9,2 + 0,2 п-59 9,2 + 0,2 п-57

Б. На инсулине животного происхождения Суточная доза,ед/кг Л. На инсулине человека

0,75 ±0,06

п-23 0,69 ±0,02 а - 98

0,76 ±0,03

п-64 0,72 ±0,03 п-52

0,71 ±0,02

п-59 0,68 ±0.03 п-57

Б. На инсулине животного происхождения

а - различие с предшествующей временной точкой при р < 0,0001.

Доза инсулина на кг массы тела в трех подгруппах существенно не отличалась на протяжении всего исследования. Прирост м.т. не зависел и от увеличения числа инъекций инсулина в сутки. Несмотря на прибавку м.т., средний уровень АД оставался постоянным (94 + 2 мм рт.ст. до исследования, 96 + 2 мм рт. ст. к концу 1-го года, р > 0,1). Следовательно, небольшая прибавка м. т. больных была обусловлена снижением уровня гликемии как таковым, но не интенсификацией инсулинотерапии (увеличением числа инъекций). Наибольшее увеличение м.т. у больных с ее исходным дефицитом соответствовало цели лечения этой подгруппы больных; пациенты с исходно нормальной м.т. характеризовались гораздо меньшим ее увеличением и, наконец, у больных с исходным небольшим избытком м.т. дальнейшего его нарастания не отмечалось. Учитывая это, а также отсутствие ухудшения основных показателей липидного обмена и АД, можно полагать, что небольшое увеличение м.т. при улучшении компенсации углеводного обмена не является серьезным "побочным действием" нормализации гликемии даже в условиях ЛД.

Как в основной группе больных до обучения, так и в контрольной группе была зарегистрирована чрезвычайно высокая частота ДКА (табл.3). После ПЛОД ДКА был практически ликвидирован: на 1ом году наблюдения была госпитализирована лишь 1 пациентка с ДКА, на 2-ом году наблюдения случаев ДКА не было.

Несмотря на достижение близкого к нормальному уровня гликемии у больных основной группы, частота ТГ у них досто-

верно не возросла (табл.3)

Таблица 3

_Частота острых осложнений диабета до и после ПЛОД_

Острые Группа СМ Группа СК Контроль

осложнения

сахарного д0 после ПЛОД до после ПЛОД

диабета шод 1 год 2 год ПЛОД 1 год 2 год 1 год

п-61 п = 58 п - 56 п = 60 п-58 п = 52 п-58

Тяжелые гипогликемии

чисю бальных 3 3 8 4 5 4 8

сТГ

число 0,05 0,05 0,14 0,12 0,12 0,08 0,14

ТГ/бол/год

Диабетический кетоацидоз:

число 9 1 0 6 0 0 13

больных

число 0,20 0,008 0 0,20 0 0 0,27

ДКА/бол/год

Частота ТГ у больных на традиционной и ИИТ была одинаковой. Зависимости случаев ТГ от длительности заболевания и дозы инсулина не было. После обучения больные чаще могли установить причину ТГ (достоверное уменьшение "неизвестных" причин и идентификация приема алкоголя как причины ТГ). Кроме того, после обучения наблюдалась тенденция к уменьшению случаев пропуска приема пищи как причины ТГ и несколько возросло число ТГ, связанных с повышением физической активности. Последнее было обусловлено улучшившейся степенью компенсации углеводного обмена, что требовало более активных мер профилактики гипогликемии перед мышечной нагрузкой. Случаи ТГ, вызванные ошибочным введением избыточной дозы инсулина, после ПЛОД не участились. В 16 случаях из 22 (73%) ТГбыли купированы глю-кагоном родственниками больных; в 2 случаях (9%) больные самостоятельно пришли в сознание, поскольку до его потери успели принять углеводы; юишь в 4 случаях (18%) ТГ потре-

- 14*

бовалась экстренная медицинская помощь и в/в введение глюкозы.

До обучения лишь 34 больных (28%) основной группы и 12 больных (20%) контрольной группы имели при себе легкоусвояемые углеводы для купирования гипогликемий. Через 1 и 2 года после ПЛОД количество пациентов, имеющих при себе легкоусвояемые углеводы, возросло до 97% и 96% , соответственно (р < 0,0001). Наряду с проведением самоконтроля, наличие быстро-усвояемых углеводов является важнейшим фактором предотвращения ТГ и снятия чувства страха перед легкими гипогликемиями. В контрольной группе число больных, имеющих при себе легкоусвояемые углеводы, через год наблюдения не изменилось (23%).

До обучения ни один больной не вел дневник диабета. Через год после ПЛОД 41 больной (71%) группы СМ и 37 больных (65%) группы СК имели дневники диабета с записями результатов самоконтроля и других необходимых показателей; через 2 года после ПЛОД соответствующие параметры равнялись 38(70%) и 39 (75%) больных. У больных, ведущих дневники, НЬА1% был ниже (8,8 ± 0,2%), чем у больных, не ведущих дневников диабета (9,8 ± 0,2%, р < 0,001). Согласно записям в дневнике диабета, через год после ПЛОД 54 больных (46% основной группы) и через 2 года 62 больных (58% основной группы) определяли гликемию или глюкозурию более 2 раз в сутки ежедневно. Как в группе СМ, так и в группе СК больные, проводящие самоконтроль более 2 раз в сутки ежедневно, имели более низкий уровень НвА1, чем пациенты, проводящие измерения реже. Однако среди часто проводящих самоконтроль больных различий НвА1 между группами СМ и СК не было выявлено (табл.4).

Таким образом, степень снижения НвА1 зависела не от вида самоконтроля - определение гликемии или глюкозурии,- а от частоты измерений.

Среди больных с первоначальным диагнозом "лабильный" и "труднокомпенсируемый" ИЗСД', которым не удалось добиться удовлетворительной степени компенсации (НЬА1 более 10,5%, п = 6) никто не имел дневника диабета и не проводил самоконт-

I

- 15-

роля, в то время как 69% из тех "лабильных" пациентов, кто достиг близкого к нормальному уровня гликемии, проводили самоконтроль часто.

Таблица 4

Степень компенсации углеводного обмена и частота самоконтроля после ПЛОД (суммарные данные за 1 и 2 год наблюдения)

НЬА 1,%

Группа СМ Группа СК

Гюлы п.и' с частыми измо- 9,0 + 0,2 8.6 + 0,2 р > 0,05

ра 1иями (баюе 60 за 41 юдели) . п-62 п-54

Цельные с нечастыми изме- 10,0 + 0,4 9,7 + 0,4 р > 0,1

рениями (менее 60 за 4 недели) п- 17 п - 22

До обучения у большинства больных доза инсулина оставалась неизменной на протяжении длительного времени. Через 1 и 2 года после ПЛОД соответственно 96% и 97% больных самостоятельно регулярно адаптировали дозу инсулина к реальным показателям углеводного обмена и в зависимости от количества хлебных единиц. По данным дневников диабета 78 больных основной группы, после ПЛОД 13% меняли дозу инсулина ежедневно, 28% - не менее 5-6 дней в неделю, 27% - не менее 34 дней в неделю, 26% - не менее 1-2 дней в неделю. Лишь у 9% больных доза инсулина на протяжении последней недели перед контрольным обследованием оставалась неизменной, корреляции между уровнем НЬА1 и частотой изменения дозы инсулина найдено не было. Полученные данные свидетельствуют о том, что ПЛОД существенно модифицировала ПСД больных, значительно повысив их мотивацию на выполнение медицинских рекомендаций и ответственное отношение к лечению своего заболевания. Все больные с исходно "лабильным" и "труднокомпенсируемым" течением ИЗСД, кто после ПЛОД показал высокий уровень мотивации (ПСД), достигли такой же степени компенсации, как больные со стабильным течением. Это подтверждает, что причины так называемой "лабильности" диабета лежат - по крайней мере, в большинстве случаев - в отсутствии адекватной терапии и адекватного ПСД больного.

Уровень знаний (УЗ) о диабете у больных основной и контрольной групп исходно был чрезвычайно низким (число правильных ответов на вопросы не превышало 28%). Самый низкий исходный УЗ был выявлен по вопросам, касающимся изменения дозы инсулина, самоконтроля, гипогликемии и питания. Относительно удовлетворительный УЗ больные исходно показали по темам "общие вопросы" и "инсулины". Сразу после цикла обучения наблюдалось значительное повышение УЗ по всем разделам (до 79% правильных ответов), через 1 и 2 года - 66% правильных ответов. Анализ динамики УЗ после ПЛОД позволил выделить разделы, на которые следует усилить акцент во время обучения: контрольные обследования, необходимые для диагностики ретино- и нефропатии; правила ухода за ногами; тренировка подсчета хлебных единиц; причина ацетонурии; причины гипогликемии; решение ситуационных задач по адаптации дозы инсулина. Вместе с тем, полученные данные свидетельствуют об оптимальном построении обучения по следующим пунктам: патогенез диабета; алкоголь при диабете; препараты инсулина; идентификация углеводсодержащих продуктов, купирование гипогликемии, профилактика гипогликемии при кратковременных и продолжительных физических нагрузках; все аспекты самоконтроля.

При анализе возможных связей между уровнем НЬА1 и УЗ по каждому из разделов обучения было найдено, что больные с высоким УЗ по, разделу "самоконтроль" через 1 и 2 года после ПЛОД были компенсированы достоверно лучше (НЬА1 = 8,9 ± 0,2), чем больные с низким УЗ по этому разделу (НЬА1 = 9,5 ± 0,2, р < 0,05). Корреляции между НЬА1 и УЗ по всем другим разделам программы не было. Таким образом, прямой зависимости степени компенсации от общего УЗ после обучения не наблюдалось. Вероятно, что у обученных больных определенный УЗ по диабету является необходимым, но не достаточным условием улучшения компенсации углеводного обмена.

До, сразу после и через 1 год после ПЛОД различий УЗ между больными разного образовательно-интеллектуального уровня не было. Лишь через 2 года после ПЛОД УЗ у больных без вы-

сшего образования (24,6 ± 0,6 баллов) оказался несколько ниже, чем у больных с высшим образованием (26,5 + 0,6 баллов, р < 0,05), что может отражать несколько большую устойчивость полученных знаний у больных с высоким образовательным уровнем.

За последний до начала исследования год продолжительность временной нетрудоспособности, связанной с диабетом, у больных основной группы равнялась 19,9 дням на одного больного в год, в 1-й год после ПЛОД этот показатель уменьшился до 1,1 дня/больного/год (р < 0,0001) и остался практически на том же уровне на протяжении 2-го года (2,2 дня/больнош/год, р > 0,1) (табл.5). Общая продолжительность временной нетрудоспособности у больных основной группы снизилась с 29,1 дней/больн./год перед ПЛОД до 4,4 и 11 дней/болыюго/год (на 1-м и 2-ом году исследования, соответственно), по сравнению с 33,2 днями в контрольной группе.

Таблица 5

Показатели временной нетрудоспособности в основной и контрольной группе на протяжении двух лет исследования Основная группа Контроль-

За гол После ПЛОД пая

__до ПЛОД_1 -й гол_2-й год_группа

1.Нетрудоспособность но диабету:

а) с госпитализацией .

число больших 34 4 8 17

число дней 9,6 0,7 1,3 14,4

б) без госпитализации

число больных 35 3 5 22

число дней 10,3 0,4 0,8 10,7

2. 1 ^трудоспособность по другим заболеваниям :

число дней 9,2 3,3 8,9 8,1

Улучшение основных показателей состояния больных основной группы (уровня НЬА1, частоты острых осложнений, временной нетрудоспособности) следует отнести только за счет эффективного применения ПЛОД, поскольку качество диабето-логической помощи, оказываемой эндокринологами первичного

звена (поликлиник) оставалось неизменно неудовлетворительным (табл.6). Сумма частот каждого параметра меньше 100%, поскольку 26% больных ИЗСД до ПЛОД и 44% после ПЛОД ответили, что посещают поликлинику только для получения инсулина и не консультируются эндокринологом по разным причинам. Из таблицы видно, что врачебный контроль за состоянием больного в поликлинике ограничивается определением гликемии натощак и глюкозурии не чаще 1 раза в месяц. На основании только этих показателей врач не может адекватно оценить состояние компенсации больного и дать нужные рекомендации.

Таблица 6

Проведение различных видов обследования эндокринологам! поликлиник до (первые цифры) и через год после ПЛОД (цифры в скобках)

Параметры "Как часто Ваш врач контролирует..?" (%)

контроля никогда 1 раз в год 1 раз в 3 1 раз в 1 чаще

мес мес

Глнкем. профиль 72% (56%) - 2% (0%) - -

СК натощак 12%(13%) - 2% (1 %) 54% (42%) 6%(0%)

СК после еды 72% (55%) - 1%(1%) 1%(0%) -

Глюкозурпя 16%(13%) - 2%<0%) 50% (40%) 6%(3%)

АД 26% (42%) 1%(07„) - 42% (13%) 5% (1 %)

Масса тела 34% (40%) - 0%(3%) . 36% (13%) 4%(0%)

Дневник днюет 74% (49%) - 0%(2%) 0% (5%) -

Осмотр ног 62% (48%) 10% (1%) 0%(3%) 2% (2%) -

Протеинурия 26% (18%) 21% (2%) 16% (36%) 11%(0%) -

Направляет 33% (15%) 41% (39%) - - -

к окулисту

Одними из важнейших показателей, учитываемых при оценке так называемого "качества жизни" больных являются данные по изменению стереотипа питания под влиянием обучения, поскольку именно подходы традиционной диететики воспринимаются больными ИЗСД как наиболее ограничивающие свободный образ жизни. До обучения 17% больных принимали пищу более 5 раз в сутки, 69% - 4-5 раз, 14% 3 раза в сутки. Через 2 года после ПЛОД достоверно уменьшилось число больных, имеющих промежуточные приемы пищи (второй завтрак и полдник), что связано с переходом на более

рациональныс режимы инсулинотерапии. Достоверно снизилось и количество больных, принимающих поздний ужин, необходимость которого до.обучения во многих случаях была связана с непреодолимым чувством голода у плохо компенсированных больных или с большими дозами инсулина продленного действия на традиционной инсулинотерапии. До ПЛОД 44% больных питались нерегулярно, причинами этого были: отсутствие времени (55% нерегулярно питающихся больных), отсутствие желания есть (19%), 19% считали регулярный прием пищи необязательным. После ПЛОД нерегулярно питалась такая же часть пациентов (50%, р > 0,1), причем 66% из них считали регулярный прием пищи необязательным (р < 0,001 по сравнению с исходными данными), 14% указывали на отсутствие времени, 10% - на отсутствие желания. Эти цифры показывают, что рекомендации традиционной диететики относительно регулярного питания выполняют меньше половины больных (что может приводить к нежелательным колебаниям гликемии и плохой компенсации у необученных пациентов, не проводящих самоконтроля). Нерегулярность приема пищи у больных после обучения - другого рода: они самостоятельно изменяют (сдвигают или пропускают) время приема пищи с соответствующей коррекцией дозы инсулина на основе самоконтроля, что не ухудшает компенсации и делает режим дня более свободным без отрицательных последствий. До ПЛОД при приготовлении пиши в семьях у 67% больных учитывались их потребности как больных диабетом, после обучения специально готовили пищу для больных диабетом лишь в 18% семей (р < 0,001), что также сле^ дуст рассматривать как положительный фактор, уменьшающий у пациентов чувство неполноценности и обрсмсмснитсльности их заболевания для окружающих.

При исследовании субъективного мнения больных о полезности и информативности различных разделов ПЛОД и влияния обучения на их адаптацию к заболеванию были получены следующие данные. 6% больных считали процесс обучения трудным, 7%, не дали определенного ответа и 87% сочли обучение простым н доступным для понимания и усвоения. 22% больных расценивали предложенное количество информации как избыточное. 47% - нормальное и 31% - как недостаточное.

Абсолютное большинство пациентов (89%) отмстили значительное улучшение своего состояния после ПЛОД. 96% больных полагали, что после ПЛОД стали гораздо лучше справляться со своим заболеванием. 30% больных указали на улучшение отношений с врачом поликлиники.

Проведенное нами исследование показало, что до обучения такие темы, как самоконтроль и адаптация дозы инсулина практически не интересовали больных. Через 1 год после ПЛОД произошла принципиальная переориентация интереса больных в сторону аспектов, имеющих основное практическое значение для лечения ИЗСД: питание - 76%, самоконтроль- 44%, правила адаптации дозы инсулина - 34%.

Анализ экономической эффективности заключался в сопоставлении затрат и сэкономленных средств, связанных с ПЛОД, и сравнении их с соответствующими показателями при традиционном подходе к лечению ИЗСД (без обучения и самоконтроля). Ряд затрат при двух подходах остается одинаковым, поэтому учитывались лишь те их аспекты, которые отличают две указанные стратегии ведения больных ИЗСД; то же касалось и сэкономленных средств. Кроме прямых затрат (на медицинское обслуживание и его материальное обеспечение), учитывалась и стоимость временной потери трудоспособности. Опуская подробные расчеты (в стоимости на февраль-март 1992 года), приведем результат сопоставления всех прямых затрат и сэкономленных средств за 2 года после ПЛОД: конечный объем сэкономленных средств составил 1993 рубля, причем уже в 1-й год сэкономленные средства превысили затраты на ПЛОД. Если рассматривать затраты и сэкономленные средства, относящиеся только к медицинскому обслуживанию, то общая экономия становится положительной за первые два года, что свидетельствуют о большей экономической эффективности ПЛОД. Этот вывод остается в силе и на фоне инфляционных процессов, поскольку увеличение стоимости касается в одинаковой степени как затрат, так и сэкономленных средств.

Анализ экономической эффективности ПЛОД был бы неполным без учета дополнительных затрат на средства для самоконтроля. Следует учесть, что больные, не прошедшие ПЛОД 1

получающие стандартное для нашей страны лечение, по рекомендации врача принимают ряд ангиопротекторов, положительный эффект которых в плане профилактики и лечения диабетических микроангиопатий не доказан. Больные после ПЛОД этих препаратов не принимали, так как в качестве первичной цели лечения для них было поставлено и практически осуществлено достижение близкого к нормальному уровня гликемии. Как тест-полоски для самоконтроля, так и ангиопро-текторы в нашей стране не производятся, поэтому затраты на них рассчитывали в немецких марках согласно существующим прейскурантам. При этом оказалось, что если для самоконтроля использовать тест-полоски для определения глюкозурии, то экономический эффект от прекращения приема ангиопротекторов явно превышает затраты на средства самоконтроля полоски и может привести к общей экономии в размере 133 немецких марок на одного больного в год. Если же для самоконтроля использовать тест-полоски для определения гликемии, то на каждого больного в год потребуются дополнительные вложения в размере 131 немецкой марки. Следовательно, в рублевом выражении средства, сэкономленные в результате применения ПЛОД, превышают затраты на нее. В то время как почти все медицинские программы для получения эффекта требуют дополнительных вложений денег, данная ПЛОД для больных ИЗСД характеризуется не только большей медицинской, но и большей экономической эффективностью по сравнению с традиционным подходом. В отношении затрат в СКВ внедрение ПЛОД может быть финансировано путем перераспределения ресурсов от закупки неэффективных препаратов к импорту тест-полосок.

ВЫВОДЫ

1. На основании проспективного наблюдения случайной выборки больных ИЗСД выявлены: выраженная степень декомпенсации углеводного обмена у 98% обследованных, высокая частота диабетического кетоацидоза, большая продолжительность временной нетрудоспособности, низкий процент выполнения больными медицинских рекомендации, что наряду с недостаточным контролем эндокринологами первичного звена свидетельствует о неудовлетворительном качестве диабето-логической помощи.

2. Использованная программа лечения и обучения позволяет достичь и длительно поддерживать близкий к нормальному уровень гликемии и устранить случаи тяжелого диабетического кетоацидоза у взрослых больных ИЗСД всех возрастных групп, различного образовательно-интеллектуального уровня, в том числе при "лабильном" и "труднокомпенсируемом" течении диабета.

3. Доказано, что при адекватном обучении больных и применении самоконтроля обмена веществ приближение к нормальному уровню гликемии не сопровождается увеличением частоты тяжелых гипогликемии, не зависит от вида используемых препаратов инсулина и режима инсулинотерапии.

4. Метод самоконтроля по глюкозурии в сочетании с соответствующей модификацией программы обучения обладает равной эффективностью, приемлемостью и безопасностью с методом самоконтроля по гликемии в плане ее нормализации и профилактики тяжелых гипогликемии, особенно для больных ИЗСД с выраженной исходной декомпенсацией. Степень улучшения показателей углеводного обмена зависит не от вида, а от частоты самоконтроля.

5. Установлено, что применение программы обучения приводит к значительному и стабильному повышению мотивации больных на выполнение полученных рекомендаций и улучшению показателей поведения, связанного с диабетом (частое проведение самоконтроля, самостоятельная адаптация дозы инсулина, наличие легкоусвояемых углеводов, использование

глюкагона при тяжелых гипогликемиях), что играет определяющую роль в терапевтической эффективности данного подхода.

6. Показано, что использование принципов более свободного питания ("либерализованной диеты") обученными больными в сочетании с другими компонентами программы не препятствует нормализации углеводного и жирового обмена, не сопровождается увеличением потребности в инсулине и величины артериального давления. Небольшое увеличение массы тела у ряда больных не приводит к превышению ее нормальных показателей и обусловлено снижением гликемии. Отмена ряда ограничений в питании улучшает "качество жизни" больных ИЗСД, приближая стереотип их питания к таковому здорового человека.

7. Несмотря на то, что низкий исходный уровень знаний больных о заболевании постоянно сопутствует высокому уровню гликозилированного гемоглобина, повышение уровня знаний после программы обучения, свидетельствуя о ее достаточной информационной эффективности, само по себе не гарантирует успеха лечения у конкретного больного.

8. Показано, что программа лечения и обучения высокоэффективна в экономическом отношении, поскольку ее применение в 7-10 раз уменьшает показатели временной нетрудоспособности, в том числе потребность в стационарном лечении больных ИЗСД. Внедрение программы не требует дополнительных затрат и может быть осуществлено за счет рационального перераспределения имеющихся средств. '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обучение больных ИЗСД следует проводить по специальной структурированной программе,, основными компонентами которой являются интенсифицированная инсулинотерапия, самоконтроль обмена веществ и "либерализованная диета". Рекомендуется применение стационарной модели группового обучения (группы не более 10 человек) без подбора больных по возрастному или образовательному признаку.

2. Проведению самоконтроля по глюкозурии должно предшествовать определение индивидуального почечного порога, самоконтроля по гликемии - тренировочный период с

использованием лабораторного "референс'-метода. Для максимального осуществления терапевтических целей необходимо определение гликемии или глюкозурии не реже 2 раз в сутки. Точность визуальной оценки гликемии достаточна для достижения близкого к нормальному уровня гликемии.

3. Поскольку целью применения программы лечения и обучения является не только повышение уровня знаний больных, но, в большей степени, повышение мотивации и изменение поведения, связанного с диабетом, не менее 75% продолжительности обучения необходимо отдавать формированию практических навыков (самоконтроля, применения системы хлебных единиц, адаптации дозы инсулина).

4. Дифференцированную динамическую оценку уровня знаний больных и количественный анализ показателей поведения, связанного с диабетом, рекомендуется использовать для выявления "сильных" и "слабых" мест программы обучения и соответствующей коррекции процесса обучения и работы обучающей бригады.

5. С целью поддержания достаточно высокого уровня знаний и мотивации больных необходимо обеспечение периодичности встреч больного с членами обучающей бригады и другими пациентами, прошедшими обучение, для обсуждения вопросов и проблем данного больного и обмена опытом.

6. Больным ИЗСД без терминальных стадий осложнений, прошедшим обучение и имеющим хорошие показатели ПСД, не показано стационарное лечение. Наиболее рациональной формой врачебного контроля заболевания явялется амбулаторный прием специалиста, хорошо владеющего основными принципами программы обучения и, помимо традиционных параметров, включающий анализ данных "дневника диабета" и определение уровня гликозилированного гемоглобина каждые 3 мес.

Список научных пабпт. опубликованных по теме диссертации

1. Роль обучения и тренировки больных при самоконтроле гликемии (соавт. Е.Г.Старостина, М.Б.Анциферов). Тезисы докладов II Всероссийского, съезда эндокринологов. Челябинск, 1991, с.80.

2. Что должен знать больной сахарным диабетом о правилах ухода за ногами? (соавт. Е.В.Суркова, Е.Г.Старостнна, А.Ю.Майоров, М.Б.Анциферов). Проблемы эндокринологии,

1991, 6, с.48-51.

3. Zur Qualität der ophthalmologischen Untersuchung beim Typ-1 Diabetes in Moskau (соавт. E.Starostina, E.Moskaletz). Akt. Endokrinologie u. Stoffwechsel, 1991, B.12, N.4, S.260.

4. Häufigkeit der diabetischen Retinopathie bei Typ-1 Diabetikern In Moskau und in der Bundesrepublik Deutschland (соавт. E.Starostina, M.Anziferow, U.Bott, M.Gruesser, V.Joergens). Akt.Endokr. u.Stoffwechsel, 1991, B.12, N.4, S.286-287.

5. Evaluation of the efficacy of 5-days intensive treatment and teaching programme for Type 1 diabetic patients in Moscow (соавт. I.Dedov, M.Antsiferov, G.Galstyan, V.Jorgens, M.Berger). Giornale Italiana di Diabetologia, 1992, v.12, suppl.l, p.33.

6. Эффективность программы лечения и обучения больных сахарным диабетом 1 типа в Москве (соавт.И.И.Дедов, М.Б.Анциферов, Е.Г.Старостина). В сб. " Современные концепции клинической диабетологии" (под ред. И.Дедова, М.Бергера). Изд-во Берингер Маннхайм, Москва, 1992, с.10-15.

7. Is an improvement in glucose control associated with inevitable weight gain? (соавт. E.Starostina, I.Dedov). Abstracts of 9th International Congress of Endocrinology, Nice, 1992, p.385.

8. Compliance and effectiveness of urine vs. blood glucose self monitoring in type 1 diabetic patients (соавт. I.Dedov, M.Antsiferov, E.Starostina). Abstracts of 9th International Congress of Endocrinology, Nice, 1992, p.410.

9. Quality of metabolic control does not depend on the insulin source (соавт. M.Antsiferov, E.Starostina, I.Dedov). IDF Bulletin,

1992, suppl.l, vol.37, n.3, p.7.