Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Разработка эффективной и безопасной стратегии вторичной профилактики ИБС у больных, перенесших Q-образующий инфаркт миокарда, при длинельном наблюдении

На правах рукописи

РГБ ОД

17 «ЮН 2092

БИЧАН НИКОЛАЙ АНДРЕЕВИЧ

РАЗРАБОТКА ЭФФЕКТИВНОЙ И БЕЗОПАСНОЙ СТРАТЕГИИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИБС У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ О-ОБРАЗУЮЩИЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРОСПЕКТИВНОМ НАБЛЮДЕНИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медиципских наук

Томск-2002

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования враче г. Новокузнецка и Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

Тепляков А.Т.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Поликарпов Л.С Белобородова Э.1 Куликова Н.В.

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр про<{ лактической медицины МЗ РФ, г. Москва

Защита состоится 17 апреля 2002г. в 9 часов на заседании диссертационного сове Д 001.036.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отде.1 ния РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111 -а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии

V

Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан «

2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ворожцова И.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Эпидемиологические данные в настоящее время свидетельствуют о том, что в большинстве экономически развитых стран и в России сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин смертности населения, составляя около 55% от общей смертности (Д.М. Аронов, Р.Г. Оганов, 2001; Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2000; А.Л. Сыркин, 1998; Е.И. Чазов, 1986). Среди причин смерти от болезней системы кровообращения главенствующее место занимает ИБС (46,8%). При этом инфаркт миокарда (ИМ) является самым грозным и тяжелым проявлением ИБС, имеющим не только высокую смертность, но и приводящим к большой инвалидизации населения. В то же время пациенты, перенесшие ИМ, подвержены высокому риску смерти (включая внезапную), развитию повторного инфаркта и сердечной недостаточности (СН). Особенно высок риск неблагоприятных исходов у пациентов, перенесших (^-образующий ИМ, с дисфункцией ЛЖ (ФВ<45%), с резидуальной ишемией миокарда и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Поэтому восстановительное лечение больных, перенесших (^-образующий ИМ и выписанных из стационара, имеет не только большое медицинское, но и социальное значение. Между тем, при проведении вторичной профилактики ИБС у больных, перенесших крупноочаговый ИМ, имеется много нерешенных вопросов.

В клинической практике БАБ, несмотря на доказанную высокую эффективность, применяются недостаточно. По данным Б. МсСогпнск и соавт. (2000) у больных ИМ назначение их не превышает 44,4%. При этом мало изученным остается вопрос об эффективности и безопасности современных кардиоселективных БАБ (атенололола, небиволола, карведилола) при вторичной профилактике ИБС у больных, перенесших ИМ, особенно при длительном профилактическом их назначении. Эффективность и безопасность использования суперселективного р-адреноблокатора небиволола у больных ИБС находится только в стадии изучения. По-прежнему нерешен вопрос об эффективности и безопасности комбинированной терапии БАБ с ИАПФ. Помимо широкого круга противопоказаний БАБ вызывают большое число серьезных осложнений, что значительно ограничивает возможность их применения и снижает приверженность больных к лечению. Это обуславливает необходимость поиска других эффективных и безопасных методов вторичной профилактики ИБС. Наиболее важное значение в данной проблеме принадлежит, несомненно, АК нового поколения. Однако исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности АК 2 и 3 поколения у больных ИМ, особенно в условиях длительного проспективного наблюдения, фактически отсутствуют. Неизученным остается вопрос, какой же из предлагаемых современных АК разных классов является наиболее эффективным? Требует изучения влияние современных АК на ремо-

делирование ЛЖ и развитие СН при длительном (многолетнем) их применении.

У больных, перенесших ИМ с патологическим зубцом Q, особенно при передней его локализации, риск развития СН наиболее высокий (W.B.Kannel, 1979, P. Sogaard и соавт., 1994). Поэтому профилактика СН у данных пациентов с высоким риском ее развития является важнейшей медицинской проблемой. Вместе с тем, остается открытым вопрос о необходимости лечения ингибиторами АИФ бессимптомной и малосимптомной дисфункции ЛЖ, когда ФВ выше 40%, а такие больные как минимум в 5 раз превышают число зарегистрированных случаев СН (J.G.F.Cleland, 1999). Последнее предположение особенно привлекательно, так как, возможно, позволит предотвратить развитие СН у этой большой группы пациентов с высоким риском ее развития.

Требует изучения возможность и безопасность применения нового класса антигипертензивных препаратов - блокаторов АТ,-рсцепторов A-II у больных ИМ, ассоциированным с ГБ. Остаются не изученными антианги-нальные и антиишемические свойства препаратов данной группы.

Несмотря на то, что в ряде крупных рандомизированных исследований (4S, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCaps) доказано, что терапия статинами не только достоверно снижает содержание общего ХС и ТГ, но и эффективна как при вторичной, так и при первичной профилактике ИБС, изучение различных гиполипидемических препаратов и их влияние на клинический прогноз у разных групп пациентов продолжается. Несомненный практический интерес представляет оценка эффективности гиполипидемиеческих препаратов в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири, отличающегося от ранее проведенных исследований особенностями питания, климатогеографическими, производственными и экологическими воздействиями.

Несмотря на успехи медикаментозной терапии у целого ряда пациентов с ИБС консервативная терапия оказывается неэффективной, и только хирургическое вмешательство может спасти больного и вернуть ему трудоспособность. Неоднозначность результатов полученных разными авторами, сравнивающими результаты оперативного и медикаментозного лечения, побудили нас провести исследование по изучению эффективности этих двух методов лечения для разработки показаний и сроков к хирургическому лечению. Кроме того, в литературных источниках отсутствует четкое определение категории пациентов с Q-образующим ИМ, которым показано хирургическое вмешательство.

Таким образом, вторичная профилактика больных, перенесших Q-обра-зующий ИМ, имеет много нерешенных вопросов. Опыт крупных рандомизированных зарубежных исследований по вторичной профилактике ИБС нельзя механически переносить на Россию, так как она имеет много особенностей отличающих ее от стран Западной Европы и Северной Америки

В.В. Константинов и соавт., 1998; Р.Г. Оганов и соавт., 1998, 2001). С уче-ом всего вышеизложенного, было запланировано наше исследование.

Цель исследования. Разработать и внедрить в клиническую практику гаучно обоснованную стратегию эффективной и безопасной вторичной ¡рофилактики ИБС (и в частности, способов предотвращения прогресснро-ания постинфарктной дисфункции и левожелудочковой сердечной недос-аточности) у больных, перенесших (^-образующий инфаркт миокарда, с ;спользованием различных методов длительной (2-3-годичной) медикамен-озной терапии и операции коронарного шунтирования.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения коронарной недостаточ-ости, постинфарктной дисфункции и левожелудочковой СН у больных, еренесших (^-образующий инфаркт миокарда, в условиях региона Кузбас-а.

2. Оценить антиишемическуго эффективность и влияние на постинфарк-ное ремоделирование ЛЖ двухгодичной монотерапии кардиоселективным -адреиоблокатором атенололом в сравнении с пропранололом у больных, еренесших (^-образующий ИМ.

3. Изучить эффективность и безопасность 2-годичной комбинированной ерапии ргадреноблокатором атенололом с ингибитором АПФ эналапрн-ом в предотвращении прогрессирования ИБС, постинфарктного ремоде-ирования ЛЖ и левожелудочковой СН в сравнении с монотерапией атено-олом.

4. Оценить антиишемическую и гемодинамическую эффективность, езопасность и влияние на качество жизни суперселективного р-адренобло-атора третьего поколения небиволола у больных стабильной стенокардией осле перенесенного крупноочагового ИМ.

5. Исследовать влияние длительной (в течение 2-х лет) непрерывной рофилактической терапии АК нового поколения (кордипин-ретардом, ре-ардировашшм дилтиаземом - дильреном, амлодипином) и верапамилом на волюцию коронарной и миокардиальной недостаточности, постинфаркт-ое ремоделирование ЛЖ у больных, перенесших (^-образующий ИМ.

6. Изучить возможности антиишемического использования нового клас-а фармакологически средств - блокатсров рецепторов ангиотепзипа II альсартана и ирбесартана у больных с (^-образующим ИМ, ассоциирован-ым с артериальной гипертонией.

7. Изучить влияние 3-годичной профилактической терапии ингибито-ом АПФ эналаприлом на пост инфарктное ремоделирование ЛЖ и возмож-ости профилактики СН у больных, перенесших передний (^-образующий [М, с сохраненной сократительной способностью миокарда.

8. Оценить степень воздействия на липидный обмен терапии БАБ, АК ового поколения, ингибитором АПФ эналаприлом и определить влияние

на атерогенную дислипидемшо, клиническое течение ИБС и прогноз современной холестеринснижающей терапии статинами и ципрофибратом.

9. В процессе 2-летнего проспективного контролируемого клинического наблюдения провести сравнительный анализ влияния на качество жизни, развитие СН операции прямой реваскуляризации миокарда в сравнении с адекватной медикаментозной терапией у больных после перенесенного Сообразующего ИМ.

10. Разработать и внедрить в клиническую практику научно обоснованные методы рациональной вторичной профилактики ИБС и левожелудоч-ковой СН с использованием длительной терапии кардиоселективными р~ адрсноблокаторами (атенололом, небивололом), АК нового поколения, ингибитором АПФ эналаприлом и его комбинации с атенололом, лигшдкорре-гирующей терапии (флувастатином, ловастатином, правастатином и ципрофибратом), а также операции коронарного шунтирования у больных с (^-образующим ИМ.

Научная новизна. Впервые при 3-летнем проспективном наблюдении в условиях крупного промышленного региона Западной Сибири (Кузбасса) дана комплексная клинико-патогенетическая характеристика эволюции коронарной и миокардиальной недостаточности, ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших (^-образующий ИМ. Продемонстрировано, что про-грессирование постинфарктной дисфункции ЛЖ после (^-образующего ИМ ассоциировалось с высокой частотой гилерхолестеринемии (>6 ммоль/л) у 85,5% больных, сопутствующей АГ у 54,4%, курения у 76,5%, ИМТ у 39,4% и тяжелым стенозирующим многососудистым атеросклерозом по данным коронарографии.

Впервые изучена эффективность, безопасность и влияние на ремодели-рование ЛЖ длительной (2-годичной) комбинированной терапии ргадре-ноблокатором атенололом с ингибитором АПФ эналаприлом у больных, перенесших (^-образующий ИМ. Установлено, что комбинированная терапия атенололом и эналаприлом не только безопасна, но и почти в 2 раза более эффективна, чем монотерапия атенололом, уменьшает патологическое ремоделирование ЛЖ, предотвращает развитие повторных ИМ и СН. Такая комбинированная терапия может с успехом использоваться и-в лечении больных без сопутствующей АГ при условии медленного титрования доз препаратов.

Впервые проведено изучение эффективности и безопасности АК нового поколения (кордипин-рстарда, ретардированной формы дилтиазема - диль-рена, амлодипина) и верапамила при вторичной профилактике у больных, перенесших первичный (^-образующий ИМ с умеренно сниженной насосной функцией ЛЖ (ФВ>45%), по данным 2-летнего проспективного наблюдения. Установлено, что назначение указанных АК больным с (¿-образую-щий ИМ улучшает клиническое состояние и качество жизни в 57,1% случаев, уменьшает частоту смертельных исходов и повторных ИМ, суммиро-

ванных кардиоваскулярных осложнений. Доказано, что ретардированные АК нового поколения по своей эффективности не уступают БАБ при вторичной профилактике ИБС, но имеют меньше побочных эффектов, оказывают положительной действие на липидный спектр сыворотки крови, это позволяет рекомендовать их в качестве препаратов выбора для длительной вторичной профилактики у больных, перенесших (^-образующий ИМ, особенно при наличии противопоказаний к назначению БАБ.

Новым при вторичной профилактике ИБС у больных, перенесших (^образующий ИМ, является сравнительное изучение антиишемических и гемо-динамических влияний, а также воздействие на качество жизни и выживаемость А.К нового поколения. Установлено, что при 2-годичной терапии у больных с (^-образующим ИМ наиболее эффективными являются амлоди-пин (норваск), ретардированная форма дилтиазема (дильрен) и верапамил, которые улучшают клиническое состояние у 66,6%, 60,0% и 55,6% пациентов. Ретардированная форма нифедипина (кордипин-ретард), несмотря на выраженную антиангиналытую и антиишемическую активность, не улучшает выживаемость пациентов, обладает проаритмическим эффектом, поэтому не может быть рекомендована для длительной вторичной профилактики у больных, перенесших (^-образующий ИМ.

Впервые щучено влияние АК нового поколения и верапамила на позднее постинфарктное ремоделирование ЛЖ. Обнаружено, что верапамил и дильрен увеличивают патологическое ремоделирование ЛЖ. Наиболее выражено кардиодеирессивное действие у верапамила, 2-годичная терапия которым приводила к развитию СН у 11,1% больных. В то же время, АК ди-гидропиридинового ряда (кордипин-ретард и амлодипин) улучшают постинфарктное ремоделирование ЛЖ, повышают его сократительную способность.

Впервые изучена возможность применения блокаторов рецепторов ан-гиогензина II (вальсартана и ирбесартана) для лечения АГ 2-3 ст. по ВОЗ/МОАГ у больных с крупноочаговым ИМ. Установлено, что лечение блокаторами ангиотензина 11 безопасно и позволяет добиться снижения АД до оптимального уровня у 73,3%, леченных вальсартаном, и у 72,2% - ирбе-сартаном. Оба препарата обладают умеренным антиангинальным эффектом.

Впервые изучена возможность профилактики СН с помощью ингибитора АИФ эналаприла у больных, перенесших передний 0-образующий ИМ с сохраненной сократительной способностью миокарда (средней ФВ=51,8%). Установлено, что непрерывная терапия эналаприлом в течение 3-х лет позволяет существенно уменьшить частоту смертельных исходов (на 7,7%) и развитие СН (на 10,2%), предотвращает патологическое ремоделирование ЛЖ.

Практическая значимость. Разработана и предложена для клинической практики научно обоснованная стратегия реабилитации больных с 0-

образующим ИМ с использованием различных методов длительной медикаментозной терапии и операции коронарного шунтирования с целью предупреждения коронарной и миокардиальной недостаточности, прогресси-рования ремоделирования ЛЖ, улучшения качества жизни. Показана возможность использования для длительной вторичной профилактики ИБС кардиоселективных БАБ атенолола и небиволола. Учитывая, что 2-годич-ная комбинированная терапия атенололом и эналаприлом более эффективна в сравнении с монотерапией атенололом, способствует уменьшению постинфарктного ремоделирования ЛЖ, предотвращает развитие СН она рекомендована для длительной вторичной профилактики у больных, перенесших (^-образующий ИМ с умеренно сниженной сократительной способностью миокарда.

Доказано, что АК нового поколения (амлодипин, дильрен) и верапамил при 2-годичной терапии у больных с (^-образующим ИМ по своей эффективности не уступают БАБ, не оказывают отрицательного влияния на ли-пидный спектр крови и половую функцию у мужчин. Данные препараты рекомендованы для длительной вторичной профилактики у больных, перенесших (^-образующий ИМ с умеренно сниженной насосной функцией сердца (ФВ>45%). Наиболее эффективным из АК является амлодипин, который при 2-годичной терапии улучшает клиническое состояние у 66,6% пациентов, оказывает положительное влияние на постинфарктное ремоде-лирование ЛЖ, предупреждает развитие СН.

Продемонстрирована способность эналаприла уменьшать патологическое ремоделирование ЛЖ, летальность и развитие СН при длительном (3-летнем) профилактическом применении у больных с передним (^-образующий ИМ и сохраненной сократительной способностью миокарда (ФВ=51,8%). Это позволяет рекомендовать эналаприл для длительной вторичной профилактики у больных с передним (^-образующим ИМ и мало-симптомной дисфункцией ЛЖ с целью предупреждения развития СН.

Патогенетически обоснованное применение липидкоррегирующей терапии на этапах восстановительного лечения позволяет добиться нормализации липидного спектра крови и способствует уменьшению повторных ИМ.

У больных, перенесших (^-образующий ИМ, ассоциированный с тяжелой АГ 2-3 ст., блокаторы рецепторов А II позволяют добиться нормализации АД у 72% пациентов.

На основе показателей селективной коронарографии установлено, что развитие стенокардии 3-4 ФК после (^-образующего ИМ ассоциируется с многососудистым стенозирующим поражением коронарных артерий. Проведение операции прямой реваскуляризации миокарда у данной категории больных улучшает клиническое состояние и качество жизни, уменьшает риск развития повторного ИМ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях крупного промышленного центра Сибири (г. Новокузнец-:а) развитие (^-образующего ИМ ассоциировано с ГБ у 54,6% человек, ги-[ерхолестеринемией - у 85,5%, ИМТ - у 39,4%, курением - у 76,5%, упот-юблением алкоголя - у 25,2%. Ишемическая дисфункция сердца при 2-го-щчном проспективном наблюдении приводила к прогрессированию пост-гнфарктного ремоделирования ЛЖ (в частности, достоверному увеличению ССО на 36,7%, КДО - на 27,9%) и смертельным исходам у 10,3% больных, ювторным ИМ у 20,5%, суммированным кардиоваскулярным исходам у 3,3% и развитию застойной СН у 12,8%. К концу 2 года улучшение и ста-¡ильное клиническое состояние наблюдалось только у 43,6% больных.

2. Двухгодичная профилактическая терапия БАБ 128 больных (66 из них [ринимали пропранолол в дозе 138,4 мг/сут и 62 - атенолол в дозе 66,9 1г/сут) приводила к снижению летальности на 7,2% (в том числе внезапной мерти на 25%), СН на 8,1%, достоверному уменьшению суммированных :ардиоваскулярных исходов на 14,5% и обострений ИБС (13,9% против ■1%) в сравнении с контрольной группой. Улучшение течения коронарной гедостаточности и качества жизни отмечено у 52,3% больных. Вместе с ем, длительная терапия БАБ вызывала развитие осложнений у 21,2% боль-[ых, оказывала неблагоприятное влияние на липидный спектр крови. В реднетерапевтических дозах оба препарата достоверно уменьшали гипер-рофию ЛЖ, но не способны были предотвратить прогрессирование ремоделирования ЛЖ с увеличением КСО на 26,4% и 18,3% соответственно и швитие СН в 4,7% случаев. Это требует поиска других методов адекват-гой профилактики и, в частности, комбинированной терапии БАБ с инги-¡иторами АПФ или использования АК нового поколения.

3. Двухгодичная комбинированная терапия атенололом и знапаприлом 8 больных с (^-образующим инфарктом миокарда оказалась почти в 2 раза ¡олее эффективной по сравнению с монотерапией атенололом. Данная дли-ельиая комбинированная терапия способствовала уменьшению постин-)арктного ремоделирования ЛЖ и предотвращала развитие СН, хорошо пе-«носилась больными.

4. Установлена эффективность АК нового поколения (в частности, кор-;ипин-ретарда, дильрена, амлодипина) и верапамила при вторичной профи-актике ИБС у 119 больных с (^-образующим ИМ и умеренно сниженной ократительной способностью ЛЖ (ФВ>45%). Непрерывная двухгодичная ерапия АК клинически значимо уменьшает смертность (на 6,1%), включая незапную на 30%, повторные ИМ (на 7,5%), достоверно снижает суммиро-анные кардиоваскулярные исходы (на 16,5%) в сравнении с контрольной руппой. При 2-годичной терапии они достоверно улучшают клиническое остояние и качество жизни у 57,1% пациентов. Антагонисты кальция но-ого поколения по своей эффективности не уступают БАБ при вторичной [рофилактике ИБС у больных с (^-образующим ИМ. Вместе с тем, мень-

шее, чем у БАБ число побочных эффектов, отсутствие неблагоприятного влияния на половую функцию у мужчин и липидный спектр крови делает АК препаратами выбора для вторичной профилактики у больных с Сообразующий ИМ, особенно при наличии противопоказаний к назначению БАБ.

5. Наиболее эффективными при вторичной профилактике оказались ам-лодипин (норваск), ретардированная форма дилтиазема (дильрен) и верапа-мил, которые улучшают клиническое состояние и качество жизни у 66,6% 60,0% и 55,6% пациентов. Однако, длительная терапия верапамилом способствует дезадаитивному ремоделированию ЛЖ и приводит к развитии: СНу 11,1% больных.

6. Антагонисты кальция по разному влияют на позднее ремоделирова-ние ЛЖ. Верапамил и дильрен способствуют прогрессированию ремодели-рования ЛЖ, тогда как, амлодипин и кордигшн-ретард вызывают достоверное уменьшение КСО, КДО и увеличение ФВ. Кодипин-рстард, несмотря нг выраженные антиангинальные и антиишемические свойства, не оказывает влияния на прогноз у больных, перенесших (^-образующий ИМ.

7. Непрерывная 3-годичная профилактическая терапия эналаприлом 3е. больных, перенесших передний (^-образующий ИМ с сохраненной сократительной способностью миокарда (средней ФВ=51,8%), способствует уменьшению смертности и предотвращению развития застойной СН, положительно влияет на позднее ремоделирование ЛЖ.

Практическое внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в работу кардиологической службы городов Новокузнецка и Междуреченска Кемеровской области, а также используются в педагогической работе кафедр терапии и кардиологии Новокузнецкого ГИ-ДУВа. Получены авторское свидетельство на изобретение №1804847 «Способ профилактики повторного инфаркта миокарда» от 09.10.92г. и положительное решение о выдаче патента по заявке №2001104712/14 (004722 «Способ профилактики повторного инфаркта миокарда» от 24.10.01г.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложень на: Втором Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993); Сибирской кардиологической конференции «Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» (Новосибирск, 1996); Сибирском симпозиуме по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (Томск, 1996); Международном симпозиуме «Медленные колебательные процессы в организм« человека: теория, практическое применение в клинической практике и профилактике» (Новокузнецк, 1997); Всероссийской научно-практическо1 конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники \ лечения ишемической болезни сердца» (Кемерово, 1998); IV Сибирско{ конференции кардиологов «Сибирская кардиология» (Красноярск, 1999) Всероссийской конференции «Новые направления в клинической медици-

не» (Ленинск-Кузнецкий, 2000); Научно-практической конференции «Кардиология. Современный этап» (Кемерово, 2000); III Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Кемерово, 2000); Российском Национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2000); Региональной юбилейной конференции посвященной 20-летию НИИ кардиологии (Томск, 2000); Русско-японском международном медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000); Научно-практической региональной конференции «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, профилактики, диагностики, классификации, терапии» (Томск, 2001); Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Новокузнецк, 2001); IV Всероссийской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001); II Российском Национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2001).

Апробация диссертации состоялась на заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол №165 от 10 января 2002г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 44 печатных работы, из них 13 статей, сделано 31 сообщение и докладов па Российских форумах, 4 сообщения на международных симпозиумах и конференциях. Получены авторское свидетельство на изобретение №1804847 «Способ профилактики повторного инфаркта миокарда» и получено положительное решение о выдаче патента по заявке №2001104712/14 (004722) «Способ профилактики повторного инфаркта миокарда» от 24.10.01 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 32 рисунками, содержит 48 таблиц. Указатель литературы включает 454 источника, из них 219 отечественных и 235 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На начальном этапе в исследование были включены 483 больных, перенесших первичный (^-образующий ИМ с незначительно сниженной насосной способностью ЛЖ (ФВ>45%) и отсутствием клинических признаков СН, поступивших на амбулаторное лечение в кардиологический диспансер

г. Новокузнецка с 1995 по 1999 гг. Пациенты включались в исследование н; 15-24 день ИМ (в среднем на 21,2±1,2 день), после выписки из кардиологи ческого отделения. Противопоказаниями к включению в исследование бы ли: повторный ИМ, сложные нарушения ритма и проводимости, СН выше I ФК по КУНА, неконтролируемая АГ, сахарный диабет, тяжелые заболева ния легких, облитерирующие поражения периферических сосудов.

В дальнейшем из анализа были исключены 54 (11,2%) человека в связи I несоблюдением протокола исследования, изменением места жительства гибелью от несчастных случаев (2-е). Таким образом, анализ результатов 2 3-летней медикаментозной реабилитации проведен у 429 пациентов, клини ческая характеристика которых представлена в таблице 1.

Таблица

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

Клинические данные Количество больных

абс. %

Мужчины 421 98,1

Женщины 8 1,9

Передний ИМ 255 59,4

Задний ИМ 174 40,6

Аневризма ЛЖ 113 26,3

Желудочковая аритмия II градации по Ьо\¥п 164 38,2

ГБ 1-Й ст 234 54,5

Стенокардия: I ФК 6 1,4

II ФК 311 72,5

III ФК 112 26,1

СН II ФК по ОТНА 28 6,5

ИМТ 169 39,4

Курение 328 76,5

Гиперхолестеринемия (>6 ммоль/л) 361 85,5

Язвенная болезнь 36 8,4

Хронический необструктивный бронхит 23 5,4

Среди них 421 мужчина и 8 женщин в возрасте от 35 до 59 лет, средний возраст составил 48,8±1,2 лет. Переднебоковой ИМ перенесли 255 (59,4%' человек, задне-нижний - 174 (40,6%), крупноочаговый - 258 (60,1%), транс-муральный- 171 (39,9%). Желудочковая экстрасистолия 2 градации но Лау-ну регистрировалась у 38,2% пациентов, постинфарктная аневризма ЛЖ - у 26,3%, СН 1-И ФК по ЫУНА - у 6,5%. Таким образом, наше исследование проводилось у больных с высоким риском внезапной смерти, повторногс ИМ и развития СН.

Нами установлено, что в крупном промышленном центре Сибири (г.Новокузнецке) развитие крупноочагового ИМ ассоциировано с ТБ в 54,5% случаев, гиперхолестеринемией (>6,0 ммоль/л) - в 85,5%, ИМТ - в

39,4%, курением - в 76,5% и регулярным употреблением алкоголя - в 25,2%, что значительно выше, чем в среднем по России (Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2000). Большинство больных относились к «злостным курильщикам», средний индекс курения в группе составил 29,3%. Курение в сочетании с суровыми климатическими условиями и профессиональными вредностями способствовало развитию хронических заболеваний легких у 18,4% населения Кузбасса, что выше в среднем по России (12,8%). Это ограничивает возможности широкого применения БАБ после ИМ и требует поиска новых эффективных методов вторичной профилактики ИБС. Наиболее важное значение в данной проблеме, несомненно, принадлежит кар-диоселективным БАБ и особенно АК.

При поступлении на амбулаторное лечение после тщательного клинико-инструментального исследования проводилась рандомизация пациентов на группы. Для изучения эффективности и безопасности длительной терапии современными АК и кардиоселективными БАБ 247 человек распределены на две группы по таблице случайных чисел.

В 1-ю группу вошли 119 больных, которым в течение 2-х лет назначались антагонисты кальция. В дальнейшем по аналогии с АК она будет именоваться группой А.

Во 2-ю группу включено 128 пациентов, им назначались р-адреноблока-торы (пропранолол или атенолол). В дальнейшем данная группа будет именоваться группой Б.

Помимо этого, были набраны следующие группы:

3-я группа из 48 человек, у которых изучалась эффективность комбинированной терапии атенололом с ингибитором АПФ эналаприлом;

4-я группа - 39 больных, перенесших (^-образующий ИМ, преимущественно передней локализации (59,0%), с сохраненной сократительной способностью миокарда (средней ФВ=51,8%). Больные данной группы в течение 3-х лет получали терапию ингибитором АПФ эналаприлом.

Во всех группах пациенты кроме исследуемых препаратов продолжали получать аспирин 125 мг однократно вечером, а 308 (71,8%) - постоянно пролонгированные нитраты (ди- или мононитраты - кардикет, нитросорбид или моночинкве) в общепринятых дозировках. Остальные 121 человек с отсутствием приступов стенокардии и стенокардией 1 ФК принимали нитраты (нитросорбид) по необходимости.

5-я группа (контрольная) из 39 человек не получавших ни один из исследуемых препаратов. В данную группу вошли пациенты, прекратившие самостоятельно (чаще из-за материальных соображений) прием АК, БАБ или эналаприла в ближайшие 3-4 мес. после ИМ. В течение 3 лет они ограничивались только приемом нитратов (чаще всего нитросорбида или карди-кета) и аспирина по 125 мг однократно.

Кроме медикаментозной терапии все больные прошли научно обоснованную 8-12-месячную физическую реабилитацию в кардиологическом

диспансере, им рекомендовалась гииохолестериновая диета, прекращение курения и употребление алкоголя. Если в течение 8 недель диеты у больных сохранялась гиперхолестеринемия, им назначались гиполипидемические препараты (статины или ципрофибрат).

Группы были сопоставимы по большинству прогностически важных признаков: возрасту, глубине и локализации ИМ, тяжести стенокардии, толерантности к физическим нагрузкам, объему выполненной работы, ФВ, сопутствующим заболеваниям, индексу Кетле (табл. 2).

Наряду с обще клиническим обследованием всем больным для определения степени коронарной и миокардиальной недостаточности, оценки эффективности проводимой терапии использовался комплекс клинико-инструментальных исследований, включавший: ЭКГ, ВЭМП с парными ВЭМП, тетраполярную реографшо грудной клетки, ЭХОКГ, СУ-ЭКГ, флюорографию ¡рудной клетки, исследование липидного спектра и глюкозы крови, печеночных трансаминаз, креатинина, электролитов крови. Оценивалось качество жизни пациентов. Данные исследования проводились при поступлении на диспансерное наблюдение, через 3 мес. после ИМ, 1, 2 и 3 года проспективного наблюдения.

Помимо этого у 59 больных проведена селективная коронарография и вентрикулография. Проводилось аутонсическое исследование умерших пациентов.

Пробу с дозированной физической нагрузкой проводили на велоэрго-метре КЕ-12 венгерской фирмы «Медикор» по общепринятой методике (Д.М. Аронов, 1978). Для подбора эффективных доз антиангинальных препаратов 94 больным нроведены парные ВЭМП.

Показатели центральной гемодинамики и периферического кровообращения на этапах восстановительного лечения в условиях ВЭМП определяли с помощью тетраполярной грудной реографии по Кедрову-Kubicek в модификации Ю.Т. Пушкаря (1977) па отечественном реоплетизмографе РПГ-2-02 с расчетом ударного (УО) и минутного (МО) объемов сердца, ударного (УИ) и сердечного (СИ) индексов, общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС).

ЭХОКГ исследования проводились на ультразвуковой системе «LOGIQ-500» (фирмы «General Electric», США) в одномерном, двухмерном и доп-плеровском режимах с использованием мультичастотного датчика с электронной разверткой и углом сканирования 90°, рабочей частотой 3.5 Мгц с одновременной записью ЭКГ. Измеряли следующие параметры: диаметр левого предсердия (ЛП), конечный систолический и диастолический размеры ЛЖ (КСР и КДР), толщину МЖП, толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), конечный систолический (КСО) и диастолический (КДО) объемы ЛЖ, ударный объем (УО) и фракцию выброса (ФВ). Кроме того, вычисляли массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по формуле R.B. Devereux (1977).

Таблица 2

Клиническая характеристика групп больных, включенных в исследование

Показатели Контрольная группа Группа А (АК) Группа Б (БАБ) 3-я группа (атенолол* эналприл) 4-я группа (эналаприл)

Количество 39 119 128 48 39

Возраст, годы 48,6±1,0 50,2*1,7 48,6±1,7 47,6±1,0 50,1*0,9

Крупноочаговый ИМ 25-64,1*9,6% 73-63,5±4,5% 81-63,3±5,4% 28-58,3±7,1% 17-43,6±7,9%

Трансмуральный ИМ 14-35,9±12,8% 42-36,5±4,5% 47-36,7±7,0% 20-41,7±7,6% 22-56,4*7,9%

Передне-боковой ИМ 21-53,8*8,0 69-58,0±5,9% 77-60,2±5,6% 29-60,4±7,1 23-59,0*7,9

Желудочковая аритмия 6-15,4*5,8% 2-17,6±3,5% 26-20,3±3,6% 11-22,9±6,1% 5-12,8*5,3%

Стенокардия: 1 ФК 2-5,1±3,5% 2-1,7±1,2% 2-1,6±1,1% - -

2 ФК 29-74,4±8,1% 87-73,1±4,4% 91-71,1±4,8% 35-72,9±7,5% 28-71,8±7,2%

ЗФК 8-20,5*6,5% 30-25,7±7,9 35-27,3±7,5% 13-27,1 ±6,4% 11 -28,2±7,3%

Кол-во стенокардии/нед 3,1±0,5 3,3±0,4 3,19±0,8 3,3±0,6 2,9±0,6

Потебность в табл. НГ/нед 2,8±0,4 2,4±0,2 2,5±0,3 2,8±0,4 2,8±0,4

Толерантность, кгм/мин 478,8±22,7 472,2±14,7 476,9±13,6 467,0±17,4 439,7±19,3

Объем выполненной работы, кгм 2786,9±234,7 2731,1±144,5 2927,6±162,2 2612,8±163,5 2351,8*182,3

СН II ФК по ИУНА 3-7,7±4,3% 8-6,7±2,3% 9-7,0*2,3% 4-8,3*4,0% 4-10,3±4,9%

ФВ, % 52,9±1,4 51,23*1,36 53,1 ±2,45 51,5±1,45 51,8±1,28

ГБ 1,11 ст 17-43,6*7,9% 65-54,8±5,8% 65-50,8±6,2% 26-54,2±7,2% 18-43,9±7,7%

Хронический бронхит 4-10,3*4,9% 8-5,7±2,3% 2-1,6±1,1% 2-4,9±3,4% 2-4,9±3,4%

Индекс Кетле, кг/м2 27,3±0,7 27,6±0,5 27,6*0,3 27,4±0,6 28,3±0,5

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМ-ЭКГ) осуществляли с использованием системы «Ikar» (Санкт-Петербург) на портативные регистраторы «Лента-МТ» с дешифровкой на персональном компьютере. Оценивали следующие параметры: наличие депрессий сегмента ST на 1 мм/мин и более; количество эпизодов ишемии за сутки, суммарную продолжительность ишемии за сутки; наличие или отсутствие нарушений ритма и проводимости.

Селективная коронарография по методу М. Judkins и левая вентрикуло-графия выполнены 59 пациентам с оценкой поражения коронарного русла по Ю.С. Петросяну и Д.Г. Иосилиани (1976) и степени сужения артерий по классификации, предложенной De Bakey, Diethrich (1970). Исследования выполнялись в Кемеровском кардиологическом центре СО РАМН и НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Исследование холестерина и липидного спектра сыворотки крови проводилось энзиматическим колориметрическим методом с использованием наборов реактивов фирмы «Витал Диагностике» (Санкт-Петербург) и спектрофотометра FP-900 фирмы «Labsystems» (Финляндия).

Оценку качества жизни осуществляли с помощью опросника «Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» разработанного в ВКНЦ АМН СССР по рекомендуемой методике (А.Г. Гладков, В.П. Зайцев, 1982).

Всем пациентам на этапах наблюдения проводилась флюорография грудной клетки для оценки гемодинамики в малом круге кровообращения.

Конечными точками отсчета в исследовании были: смертельные исходы, повторные нефатальные ИМ, инсульты и суммированные кардиоваскуляр-ные исходы (включавшие в себя случаи сердечной смерти, повторные ИМ, инсульты), развитие СН. А также улучшение, ухудшение, осложнения лечения. Под улучшением понималось исчезновение или урежение не менее чем в 2 раза приступов стенокардии в неделю и прирост ТФН на 150 кгм/мин (25 ватт) в сравнении с исходными. Состояние больного расценивалось как стабильное, если в течение 1-2 лет наблюдения не было обострений ИБС, отмечалось стабильное количество приступов стенокардии или их урежение, но менее чем в 2 раза в сравнении с исходными и отсутствовал прирост ТФН. За ухудшение состояния принималось учащение приступов стенокардии, снижение ТФН на 150 кгм/мин, т.е. утяжеление ФК стенокардии. Помимо этого учитывались обострения ИБС (прогрессирование стенокардии или СН), требующие стационарного или амбулаторного лечения на больничном листе. Обязательно регистрировались осложнения от проводимой медикаментозной терапии.

Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стыодента для парных величин и непара__2 w

метрического критерия х для оценки достоверности различии в нескольких группах. Они представлены в виде М±ш. Все расчеты проводились с помо-

шью пакета статистических программ «Ехе1-7» для \Vindows-98. Помимо этого приводился расчет доверительного интервала (ДИ), снижение абсолютного риска (САР), показатель обратного снижения абсолютного риска (NN"1), снижение относительного риска (СОР), повышение относительной пользы. Значение СОР более 50% всегда соответствует клинически значимому эффекту; от 25 до 50% - очень часто соответствует клинически значимому эффекту, при СОР менее 25% эффект несущественный. В нашем исследовании учитывались только СОР >50%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Особенности развития коронарной и сердечной недостаточности у больных с (^-образующим инфаркгом миокарда и сохраненной насос-нон функцией сердца

Для оценки результатов медикаментозных вмешательств нами была набрана контрольная группа. В данную группу включено 39 мужчин в возрасте от 38 до 57 лет (средний возраст 48,6±1,0 лет), перенесших первичный Сообразующий ИМ и имевших на 3 неделе инфаркта ФВ>45%. Пациенты прекращали самовольно или по рекомендации врачей в ближайшие 3-4 мес. после инфаркта терапию БАБ, АК или ингибитором АПФ и в течение 3-х лет ограничивались только приемом нитратов (нитросорбид или кардикет) в общепринятых дозах и аспирина 125 мг однократно в сутки. Данные пациенты регулярно посещали врача и выполняли рекомендации по немедикаментозной вторичной профилактике ИБС. Характеристика больных, вошедших в контрольную группу, представлена в таблице 2 на стр. 15.

К концу второго года в контрольной группе улучшение и стабильность клинического состояния наблюдались у 17 (43,6±7,9%) больных. Утяжеления ФК стенокардии выявлено у 7 (17,9±6,1%) человек. В течение 2 лет зарегистрированы 4 (10,3±4,8°/о) смертельных исхода и 8 (20,5±6,5%) повторных ИМ. Двое пациентов умерли внезапно, двое других при развитии повторных ИМ: один от кардиогснного шока, другой от отека легких. Значит, внезапная смерть в контрольной группе составила 50,0%. У 1 (2,6±2,5%) пациента развился тромбоишемический инсульт. Суммированные неблагоприятные исходы в течение 2-летнего наблюдения констатированы у 13 (33,3±7,5%) человек. Осложнения от терапии аспирином обнаружены у 2 (5,1%) больных. К ним относились: острая язва желудка у одного пациента и эрозивный гастрит у другого. В течение 2 лет в контрольной группе зарегистрировано 16 (41,0± 7,8%) обострений ИБС, средние сроки их купирования составили 21.6±2,-4 дня.

К концу 2-го года, в сравнении с исходным состоянием, у больных отмечено незначительное урежение приступов стенокардии в неделю на 8,1% (с 3,1 ±0,5 до 2,85±0,5) при достоверном уменьшении потребления таблеток

НГ на 35,3% (С 2,78±0,36 до 1,8±0,33, р<0,05). Через 2 года ТФН, по сравнению с исходной, повысилась на 7,6% (с 478,81.-21,4 до 515,2±38,9 кгм/мин), суммарный объем работы на 18,6% (с 2686,88±234,7 до 3186,96±460,1 кгм). Ударный и сердечный индексы, ОПСС существенно не изменялись: У И ~ 26,09±1,7 и 27,42±3,78 мл/м2 соответственно, СИ - 2,02±0,13 и 2,11±0,21 л-мин/м2, ОПСС - 2305,73±133,5 и 2132,78±234,1 дин-см/сек5. Качество жизни в контрольной фуппе через 2 года осталось практически на исходном уровне. Исходный индекс КЖ был равен в среднем - 5,24±0,38 балла, к концу 1 года он улучшился до - 2,4±0,24 балла и вновь ухудшился до -5,36±0,38 к концу 2 года наблюдения.

Плохо контролируемая ишемическая дисфункция сердца привела к про-грессированию патологического ремоделирования ЛЖ с достоверным увеличение КСО на 36,7% (с 73,5±4,7 до 100,5±4,8 см3, р<0,05) и КДО на 27,9%(с 162,31:9,4 до 207,5±10,8 см3, р<0,01), с тенденцией к снижению ФВ на 9,1% (с 52,9±1,4 до 48,09±1,9%, р=0,1). При этом, через 2 года диагностировано достоверное увеличение ММЛЖ на 30,0% (с 196,99± 11,02 до 256,14±13,9 г, р<0,05). Все это сопровождалось прогрессированием СИ и появлением клинико-рентгенологических признаков ее через 2 года у 12,8% больных, а через 3 года - у 17,9%. В течение 3 года умер еще 1 пациент и развился 1 повторный ИМ. Следовательно, 3-годичная летальность составила 5 (12,8%) человек, повторные ИМ развивались у 9 (23,1%).

Данные, полученные в группе сравнения, приняты нами за контрольные, с которыми в дальнейшем сопоставлялись результаты лечения в группах с медикаментозными вмешательствами.

2. Антиишемическая эффективность и влияние на ремоделирование ЛЖ р-адреноблокаторов у больных с (^-образующим инфарктом миокарда по данным 2-летнего проспективного наблюдения

В группу Б включено 128 человек (124 мужчины и 4 женщины) в возрасте от 35 до 59 лет (средний возраст 48,62±0,7 лет), перенесших первичный (^-образующий ИМ (крупноочаговый 81, трансмуральный 47). Клиническая характеристика больных, вошедших в группу Б, представлена в таблице 2 на стр. 15. Противопоказаниями к включению в группы Б были: об-структивные заболевания легких, облитерирующие заболевания периферических сосудов, сахарный диабет, синусовая брадикардия менее 60 уд/мин, различные нарушения проводимости.

Группа Б была сопоставима с контрольной группой по большинству

прогностически важных признаков (табл. 2, с.15). Пациенты группы Б случайным методом (по таблице случайных чисел) рандомизированы на две идентичные подгруппы. В подгруппу Б1 вошли 66 человек, которым в течение 2-х лет назначался пропранолол (анаприлин или обзидан) в суточной дозе от 120 до 200 мг (средняя суточная доза 138,4±4,8 мг). В подгруппу -Б2 62 пациента, которые в течение 2-х лет получали атенолол в суточной дозе от 50 до 100 мг (средняя суточная доза 66,89±3,4 мг). Эффективность

препаратов и их разовых доз оценивалась с помощью парных ВЭМП. Помимо БАБ больные обеих подгрупп принимали аспирин однократно по 125 мг в сутки и пролонгированные нитраты по показаниям в общепринятых дозировках.

К концу 2 года проспективного наблюдения улучшение клинического состояния в группе Б наблюдалось у 67 (52,3±6,1%) пациентов, что явно преобладало над контрольной группой (43,6±7,9%) (рис. 1). Повышение относительной пользы от лечения БАБ составило 20,0% при 95% ДИ 13,7326,07. В течение 2-х лет в группе Б умерли 4 (3,1±1,5%) человека, что существенно меньше (10,26±4,8%), чем в контрольной 1рулпе. Различие между группами в летальности клинически значимое {снижение САР на 7,2% при 95% ДИ 3,16-11,16; снижение СОР на 69,8%}. Все смерти в группе Б сердечные: двое умерли от кардиогешюго шока во время повторного ИМ, один от рецидивирующей фибрилляции желудочков и один внезапно. Таким образом. внезапная смерть в группе Б составила 25%, снижение внезапной смерти в сравнении с контрольной группой 25%. Повторный нефатальный ИМ развился в группе Б у 18 (14,1±3,1%) больных, что несколько меньше (20,5±6,1%), чем в контрольной группе (рис. 1). Различие между группами клинически не значимо {снижение САР на 6,4% при 95% ДИ 2,6-10,2; снижение СОР на 31,2%}. У 2 (1,6±1,1%) пациентов в группе Б произошли инсульты, что сопоставимо с контрольной группой (2,6±2,5%).

ИСХОДЫ

□ Группа Б

□ Контрольн. группа

Рис. 1. Эффективность 2-годичной непрерывной терапии БАБ у больных с 0-образующим инфарктом миокарда Примечание: * - различия между группами клинически значимы, ** - различия между группами достоверно: р<0,05

Таким образом, суммированные неблагоприятные исходы отмечались в группе Б у 24 (18,8±3,4%) человек, что достоверно меньше, чем в контрольной группе (33,3±6,5%, р<0,05; рис. 1).

В течение 2-х лет в группе Б зарегистрировано 20 (15,6*3,2%) обострений ИБС, что было достоверно меньше, чем в контрольной группе (41,0*7,8%, р<0,01). При этом, продолжительность лечения обострений в группах Б и контрольной оказались сопоставимы: 22,6±2,8 и 23,3±4,6 дня соответственно.

Осложнения от терапии в группе Б наблюдались достоверно чаще, чем в контрольной группе: у 27 (21,1%) человек против 3 (5,1%, р<0,01) (рис. 1). Большинство осложнений в группе Б были типичными для Р-адреноблока-торов: синусовая брадикардия у 5-и больных и синоаурикулярная блокада у 2-х, бронхоспазм - у 5-и, появление клинических признаков СИ у 2-х, развитие эректильной дисфункции - у 4-х, появление «перемежающейся хромоты» у 4-х. Еще у 3 пациентов имели место гастропатии: острая язва желудка у 1 -го и эрозивный гастрит у 2-х, что можно связать как с приемом БАБ, так и аспирина.

Двухлетняя терапия БАБ в средних дозах в 6 (4,7%) случаях не предотвращала развитие клинико-рентгенологических признаков СН у больных, перенесших (^-образующий ИМ. Однако, в сравнении с контрольной группой (12,8%) снижение СН было клинически значимое {снижение САР на 8,1% при 95% ДИ 3,9-12,3; снижение СОР на 63,3%}.

Установлено, что БАБ обладали высокой антиангинальной и антиише-мической активностью. Через 2 года зарегистрировано достоверное уменьшение приступов стенокардии в неделю на 37,3% (с 3,27*0,34 до 2,05*0,5, р<0,05) и потребности в НГ на 39,6% (с 2,5*0,3 до 1,51*0,5 табл.) в сравнении с исходными; ТФН повысилась на 11,4% (с 478,85± 13,6 до 533,46*35,7 кгм/мин), объем выполненной работы - на 22,1% (с 2927,56*162,3 до 3575,0*364,9 кгм). По данным СМ-ЭКГ лечение БАБ через год достоверно уменьшало количество эпизодов безболевой ишемии миокарда на 63,7% (с 8,8*0,6 до 3,2*0,8, р<0,001) и суммарной суточной ишемии на 58,7% (с 26,2*1,4 мин до 10,8*0,8). У 71,4% пациентов диагностировано исчезновение или уменьшение желудочковых и предсердных экстрасистол.

Лечение БАБ сопровождалось достоверным улучшением качества жизни. К концу 1-го года индекс КЖ повысился на 63,9% (с -5,32*0,42 балла до -1,92*0,24, р<0,01), а к концу 2 года на 54,5% (с -5,32 балла до -2,42* 0,16, р<0,01).

Таким образом, нами установлено, что БАБ (пропранолол в средней суточной дозе 138,4*4,8 мг и атенолол в средней суточной дозе 66,9*3,4 мг) обладали высокой антиангинальной и антиишемической активностью, улучшали качество жизни (на 54,5%) и клиническое состояние у 52,3% больных ИБС, перенесших первичный (^-образующий ИМ. При 2-годичной терапии БАБ вызывали клинически значимое уменьшение летальности (на 7,2%) и СН (на 8,1%), достоверно уменьшали суммированные кардиоваску-лярные исходы (на 14,5%) и обострения ИБС в сравнении с контрольной группой (13,9% против 41,0%), что свидетельствует об эффективности их

при вторичной профилактике у больных, перенесших первичный (З-образу-ющий ИМ. В сравнении с контрольной группой БЛБ приводят к снижению внезапной смерти на 25%. Однако, длительная терапия БЛБ вызывала развитие осложнений у 21,1% пациентов. При этом, важно отметить развитие таких осложнений, как эректильная дисфункция (3,1% случаев) и гастропа-тий (у 3,1% больных).

2.1. Сравнение эффективности 2-годичной терапии пропранололом и атенололом больных с О-образующим инфарктом миокарда

На 15-26 (в среднем 21) день ИМ 128 больных группы Б рандомизиро-ваны (по таблице случайных чисел) на 2 подгруппы: Б1 (принимавшие про-пранолол) и Б2 (принимавшие атенолол). В подгруппу Б1 вошло 66 человек, им в течение 2-х лет назначался пропранолол в средней суточной дозе 138,4±4,8 мг. Исходная характеристика пациентов, включенных в подгруппу Б1, представлена в таблице 3.

Таблица 3

Клиническая характеристика больных, включенных в подгруппы Б1 (принимавшей нронранолол) и Б2 (принимавшей атенолол) и контрольную группу

Показатели Подгруппа Б), Подгруппа Б2, Контрольная

(Пропранолол) (Атенолол) группа

Количество 66 62 39

Возраст, годы 48,4±0,92 48,8±1,7 48,6±1,0

Крупноочаговый ИМ 44-66,7±7,1% 37-59,7±7,1% 25-64,1 ±9,6%

Трансмуральный ИМ 22-33,3±10,0% 25-40,3±8,0% 14-35,9±12,8%

Передне-боковой ИМ 40-60,6% 37-59,7% 21-53,8 ±8,0%

Желудочковая аритмия 14-21.2+5,0% 12-19,4±5,2% 6-15,4±5,8%

Стенокардия: 1 ФК 1-1,5% 1-1,6% 2-5,1±3,5%

2ФК 47-71,2±5,8% 44-70,9±5,8% 29-74,4±8,1%

3 ФК 18-27,3±5,5% 17-27,4±5,7% 8-20,5±6,5%

Кол-во стенокардии/нсд 3,1±0,4 3,28±0,5 3,1 ±0,5

Потребность в табл. НГ/нед 2,54±0,6 2,9±0,4 2,78±0,4

Толерантность, кгм/мин 477,3±22,7 476,7±17,08 478,8±22,7

Объем работы, кгм 2971,4±272,6 2815,91±200,6 2786,9±234,7

ФВ, % 53,5±3,5 54,9±2,5 52,9±1,4

ГБ И ст 34-51,6^9,2% 31-50,0±8,7% 17-43,6±7,9%

ИМТ 21-31,8±5,1% 20-32,0±5,9% 13-33,3±7,5%

Индекс Кетле, кг/м2 26,6±0,54 26,5±0,5 27,3±0,7

В подгруппу Б2 включено 62 человека (60 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 35 до 59 лет (средний возраст 4б,82±1,7 лет), перенесшие первичный (^-образующий ИМ. Больные в подгруппе Б2 в течение 2-х лет принимали атенолол в средней суточной дозе 66,89±3,4 мг. Исходная характеристика пациентов, включенных в подгруппу Б2, представлена в таблице 3. Эффективность пропранолола и атенолола и их разовых доз подтвержда-

лась с помощью парных ВЭМП. Подгруппы Б1 и Б2 были сопоставимы между собой и с контрольной группой по большинству прогностически важных признаков (табл. 3).

В течение 2-х лет в подгруппе Б1 улучшение клинического состояния наблюдалось у 33 (50,0±6,2%) больных, что несколько меньше, чем в подгруппе Б2 - у 38 (61,2±6,1%). При этом, улучшение в подгруппах Б1 было существенно выше, чем в контрольной группе (43,6±7,9%), а подгруппе Б2 достоверно выше (р<0,05) (рис. 2). Утяжеление ФК стенокардии диагностировалось в подгруппе Б1 у 9 (13,6±4,2%) пациентов, что было несколько чаще по сравнению с подгруппой Б2 - у 5 (8,1±3,5%). Ухудшение состояния в подгруппах Б1 и Б2 было ниже чем, в контрольной группе (17,9±6,1%). "

61,2%**

Улучшение Умерли Повт. ИМ Суммир исходы Осложнения

□ Подгруппа Б1 □ Подгруппа 2 И Контроль», группа

Рис. 2. Результаты 2-годичной терапии пропранололом (подгруппа Б1) и атенололом (подгруппа Б2) больных с (Э-образующим инфарктом миокарда Достоверность различий между подгруппами БАБ и контрольной: * - клинически значимое; ** - достоверное, р<0,05

В течение 2-х лет в подгруппах, принимавших БАБ умерло по двое больных. Таким образом, летальность в Б1 составила 3,0±2,1%, в Б2 -3,2±2,2% (рис. 2). Оба препарата клинически значимо уменьшали летальность в сравнении с контрольной группой (10,3±4,8%): пропранолол на 7,2% (при 95% ДИ 2,2-12,32; снижение СОР на 70,81%), атенололол на 7,1% (при 95% ДИ 2,01-12,11; снижение СОР на 68,9%.

В течение 2 лет в подгруппе Б1 произошло 7 (10,6±3,8%) повторных ИМ, в подгруппе Б2 - 11 (17,7±4,9%) (рис. 2). При этом, повторные ИМ в подгруппе Б1 возникали в 2 раза реже, чем в контрольной группе (20,5±6,5%). Различие между группами клинически значимое {снижение САР на 9,9% при 95% ДИ 4,1-15,7; снижение СОР на 48,3%}. Тогда как, в подгруппе Б2 по отношению к контрольной группе снижение повторных ИМ было несущественное, {снижение САР на 2,8% при 95% ДИ от -0,45 до 6,05; снижение СОР всего на 13,7%}. Таким образом, чтобы предотвратить в течение 2-х лет 1 повторный ИМ требуется пролечить пропранололом 10 пациентов, а атенололом 36. С учетом развития одного инсульта в каждой из подгрупп БАБ суммированные кардиоваскулярные неходы несколько реже наблюдались в подгруппе Б1, чем в Б2: у 10 (15,2±4,4%) и у 14 (22,6±5,3%) человек соответственно. Различие между подгруппами недостоверное. При этом, суммированные исходы в подгруппах Б1 и Б2 регистрировались достоверно реже, чем в контрольной группе -13 (33,3±7,5%, р<0,05). В течение 2-летнего периода в подгруппе Б1 произошло 15 (22,7±5,2%) обострений ИБС, что достоверно больше, чем в подгруппе Б2 -5 (8,1±3,5%, р<0,05). Средние сроки лечения обострений в подгруппах были одинаковы: 22,5±3,4 и 23,1 ±2,1 дня соответственно. Осложнения терапии развивались достоверно чаще в подгруппе, принимавшей пропранолол, чем атенолол: у 18 (27,3±5,2%) и у 8 (12,9±4,3%, р<0,05), леченных соответственно (рис. 2). Характер и частота осложнений в подгруппах Б1 и Б2 приведен в таблице 4.

. Таблица 4

Осложнения медикаментозной терапии в подгруппах, принимавших пропранолол и атенолол, по данным 2-летиего проспективного наблюдения

Осложнения Пропранолол Атенолол

Брадикардия менее 50 уд/мин 5 2

Бронхоспазм 3 2

Перемежающаяся «хромота» -> 1

Прогрессирование СН 2 1

Эректильная дисфункция о 1

Гастропатия 2 1

Всего: 18 9

Анализ полученных результатов показал хорошую антиангинальную и антиишемическую активность изучаемых БАБ. Через 2 года количество приступов стенокардии в подгруппе Б1 достоверно уменьшилось на 46,1% (с 3,1 ±0,4 до 1,6±0,5, р<0,05), в Б2 - на 39,0% (с 3,2±0,5 до 1,85±0,3, р<0,05), что было достоверно больше, чем в контрольной группе (на 8,8%); число потребляемых таблеток НГ в Б1 снизилось на 57,9% (р<0,05), в Б2 - на 57,6% (р<0,01), что было больше, чем в контрольной группе - 35,3% . Фи-

зическая активность в Б1 достоверно увеличилась на 32,9%, в Б2 - на 46,8%, тогда как в контрольной группе только - на 16,8%. ТФН в Б1 повысилась на 20,2% (с 477,2±22,7 до 573,5±23,6 кгм/мин, р<0,05), в Б2 - на 14,6% (476,7±17,1 до 546,4±21,2 кгм/мин, р<0,05), что достоверно превышает таковую в контрольной группе - на 7,6%. Объем выполненной работы увеличился в Б1 на 26,6%, в Б2 - на 27,8%, а в контрольной группе - на 18,6%.

При СМ-ЭКГ в динамике через год в обеих подгруппах диагностировано уменьшение частоты эпизодов безболевой ишемии в Б1 на 68,3%(с 8,2±1,2 до 2,6±0,4, р<0,001), в Б2 - на 59,0%(с 8,8±2,2 до 3,6±1,2, р<0,05), суммарной суточной ишемии миокарда на 55,9% и 61,2% соответственно, а также уменьшение частоты желудочковых нарушений ритма сердца в подгруппе Б1 на 66,7%, в Б2 - на 75%.

Таким образом, по результатам нашего исследования установлено, что пропранолол и атенолол обладают выраженной, примерно одинаковой, ан-тиангинальной, антиишемической и антиаритмической активностью. Оба препарата клинически значимо уменьшали летальность в сравнении с контрольной группой: пропранолол на 7,2%, атенолол на 7,1%. Вместе с тем, пропранолол оказывал более значительное влияние на риск развития повторного ИМ, чем атенолол (на 9,9% и 2,8% соответственно). Однако, лечение пропранололом сопровождалось достоверно более частым развитием побочных эффектов, чем у атенолола (27,3% против 12,9%, р<0,05) и обострений ИБС (22,7% против 8,1%, р<0,05). Через 2 года улучшение клинического состояния в подгруппе пропранолола наблюдалось у 50,0% больных, тогда как в подгруппе атенолола у 61,2%. Относительная польза при лечении пропранололом составила 14,7%, тогда как в подгруппе атенолола - 40,4%. Это позволило нам сделать заключение, что кардиоселективный р)-адреноблокатор атенолол в средней суточной дозе 66,9 мг можно считать препаратом выбора при длительной вторичной профилактике у больных с 0-образующим ИМ.

Влияние пропранолола и атенолола на изменение структурно-функциональных параметров ЛЖ на этапах наблюдения изучено у 76 больных. Подгруппы были идентичны по исходным гемодинамическим параметрам (табл. 5). Через год отмечалось примерно одинаковое влияние препаратов на ремоделирование ЛЖ: КСО в подгруппе Б1 увеличился на 16,6%, в Б2 - на 15,2%, КДО - на 6,7% и на 6,2% соответственно. В обеих подгруппах отмечено одинаковое снижение ФВ на 7,7% и 7,1% соответственно и уменьшение толщины миокарда: ТЗСЛЖ в Б1 на 14,3%, в Б2 на 16,7%, толщины МЖП на 16,6% и на 19,5% соответственно. Это сопровождалось, примерно одинаковой в подгруппах, редукцией ММЛЖ: в Б1- на 5,9%, в Б2 -на 10,5%.

Через 2 года отмечалось дальнейшее прогрессирование патологического ремоделирования ЛЖ в обеих подгруппах. При этом пропранолол оказывал более выраженное отрицательное влияние, чем атенолол.

Таблица 5

Изменения эхокардиографических параметров ЛЖ при 2-годичной терапии пропранололом (подгруппа Б1) и атенололом (подгруппа Б2) больных с (^-образующим инфарктом миокарда (М±ш)

Показатели Группы Исходные Через 2 мес. Через 1 год Через 2 года

КСО, см' Б1 69,76+4,3 71,9+4,4 81,2±б,2 88,2+6,4*

Б2 78,5+4,9 82,7+6,18 90,5+8,5 92,9+5,6*

КДО, см3 Б1 170,5±7,93 184,9+10,1 181,9±8,67 179,4+4,8

Б2 177,5+9,36 184.5±10,4 188,5+11,23 184,5+8,7

ФВ, % Б1 55,5+3,48 53,2+2,2 51.2±2,1 49,4+3,2

Б2 54,9±2,45 53,3+1.6 51,0±1,6 50,1+2,7

ЛП, мм Б1 35,4+0,9 36,0+1,2 34,8±0,1 35,5+0,1

Б2 36,8+0,8 37,1+1,17 36,7+0,9 37,7+2,6

ТЗСЛЖ, мм Б1 10,8+ 1,1 10,5±0,1 9,0+0,1 8,5+0,6*

Б2 10,5+0,58 9,9+0,1 9,0±0,4 9,0+0,6*

МЖП, мм Б1 9,0+0,6 8,5+0,5 7,5+0,6 7,5+0,6*

Б2 8,7+0,21 8,0+1,86 7,0+0,5 7,9+0,5*

ММЛЖ, г Б1 232,09±20,6 218,5±24,6 213,16+14,5

Б2 232,35+35,5 208,03+23,5 203,24+25,3

Примечание: достоверность различий по отношению к исходным данным: *-р<0,05

Увеличение КСО по отношению к исходному было достоверно: в Б1- на 26,4%, в Б2 - на 18,3% и наблюдалась тенденция к увеличению КДО: Б1 на 5,2%, в Б2 на 3,9%. Через 2 года в обеих подгруппах диагностировалась тенденция к снижению ФВ: в Б1 на 11,0%, в Б2 на 8,7% (табл.5). Оба препарата способствовали уменьшению гипертрофии ЛЖ. Так, ТЗСЛЖ в подгруппе Б1 достоверно уменьшилась на 21,3%, в Б2 - на 14,3%, а МЖП на 16,7% и 9,2% соответственно. Сохранялась тенденция к уменьшению ММЛЖ: в Б1- на 8,2%, в Б2 - на 12,5%.

Таким образом, в нашем исследовании установлено, что длительная терапия пропранололом и атенололом приводит к уменьшению гипертрофии ЛЖ. Однако, в среднетерапевтических дозах данные препараты не способны предотвращать прогрессирование ремоделирования ЛЖ что, как известно, является предиктором развития СН. Это требует поиска других методов адекватной профилактики с использованием, например, БАБ третьего поколения (карведилола или небиволола) или комбинированной терапии БАБ с ингибиторами АПФ.

2.2. Антиишсмическая и гемодинамическая эффектность, безопасность ргадреноблокатора третьего поколения небиволола у больных стенокардией, перенесших (^-образующий инфаркт миокарда

В открытом контролируемом клиническом исследовании изучено влияние суперселективного БАБ небиволола на клиническое течение ИБС и функциональное состояние сердца у больных со стабильной стенокардией напряжения после перенесенного р-ИМ. В группу, принимавшую небиво-лол, включено 12 мужчин в возрасте от 42 до 56 лет (средний возраст 48,8±1,2 года) через 1 мес. после перенесенного (^-образующего ИМ. Неби-волол (небилет фирмы «Берлин-Хеми» Менарини) назначался по 2,5 мг однократно утром с постепенным увеличением дозы до 5 мг/сут, а по необходимости до 10 мг/сут. Средняя суточная доза небилета в группе составила 5,21±0,68 мг. Продолжительность лечения 8 недель. Эффективность небиволола сравнивалась с другим кардиоселективным БАБ атенололом (подгруппа Б2), который назначался 62 больным, в средней суточной дозе 66,89±3,4 мг. Группы были сопоставимы по большинству прогностически важных признаков (табл. 6).

Через 2 мес. улучшение клинического состояния отмечено у 10 (83,3±10,8%) больных, принимавших небилет, что оказалось сопоставимым с подгруппой Б2, принимавшей атенолол - 50 (80,6±4,3%). Состояние оставалось стабильным у 2 (16,7±10,8%) человек в группе небилета и у 6 (9,7±3,8%) в группе атенолола. При этом, в группе атенолола у 2 (3,2%) пациентов зарегистрировано ухудшение состояния, в виде утяжеления ФК стенокардии, в группе небилета таковые отсутствовали. Умерших и повторных ИМ в течение 2 мес. наблюдения в группах не отмечалось.

При лечении обоими препаратами диагностировано исчезновение желудочковой экстрасистолии у 16,7% человек. В группе больных, получавшей небилет, в 2 (16,7±10,8%) случаях наблюдались следующие осложнения: синусовая брадикардия у одного и появление бронхоспастического синдрома у другого пациента с хроническим бронхитом курильщика. В группе, принимавшей атенолол, осложнения развились у 6 (9,7±3,8%) больных и были типичными для группы БАБ: брадикардия у двух, бронхоспазм у одного, нарастание клиники СН у 2 (3,2%), эректильной дисфункции еще у одного. Важно подчеркнуть, что при лечении небилетом не отмечалось жалоб на прогрессирование СН и эректильную дисфункцию.

Антиангинальные и антиишемические свойства небилета проявились достоверным уменьшением частоты приступов стенокардии на 58,7% и суточной потребности в НГ на 50,2%, достоверным повышением ТФН на 21,5% и объема выполненной работы на 36,0%. При этом, небилет обладал несколько более выраженным антиангинальным действием, чем атенолол (табл. 6). Гипотензивное действие небилета было также более выраженным, чем у атенолола. Небилет достоверно снижал САД на 10,0% от исходного, ДАД - на 7,2%, тогда как, атенолол только на 5,4% и 3,2% соответственно.

Оба препарата примерно одинаково влияли на урежение ЧСС: небилет на 8,8%, атенолол на 14,6% (р<0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Изменения функциональных показателей сердечно-сосудистой системы при 2-месячной курсовой терапии небилетом и атенололом (М±ш)

Показатели Группы Исходные Через 8 нед. % прироста

Стенокардия/нед Небилет 3,17±0,7 1,31Ю,3** -58,7

Атенолол 3,28±5,7 1,9±0,5** -42,1%

Толерантность, кгм/мин Небилст 475,0±29,8 576,92±35,9* + 21,5%

Атенолол 476,7117,1 532,31±28,9* + 11,7%

Объем работы, кгм Небилет 2812,51413,1 3826,3±6! 7,1 + 36,0%

Атенолол 2815,9±200,6 3482,31297,9* + 23,7%

ЧСС, уд/мин Небилет 74,6±1,2 68,03И,8** - 8,8%

Атенолол 74,7±1,1 64,2±2,4** - 14,1%

САД, мм рт.ст Небилет 127,5±2,12 114,8±2,4** - 10,0%

Атенолол 126,4±2,48 119,58±2,67* - 5,4%

ДАД, мм рт.ст Небилет 91,611,8 85.011,6* - 7,2%

Атенолол 91,7212,05 88,7911,9 - 2,6%

СИ, л-мин/м2 Небилет 2.1i0,ll 2,2610.17 + 7,6%

Атенолол 2,04±0,17 1,8510,13 - 9,3%

Р <0.05

ОПСС, дшгсм/сек"5 Небилет 2224,6=128.6 1853,3±И5,3* - 16,7%

Атенолол 2417,9±209.2 2513,02±189,8 13,9%

Р <0.05

КСО, см3 Небилет 79,6±6,9 79,47±5,3

Атенолол 78,5±4,9 87,7±6,2 + 14,7%

КДО,см3 Небилет 182,3±12,04 174,46-17.9 - 4,3%

Атенолол 180,5±4,6б 184,04110,4 + 2,0%

ФВ, % Небилет 56,5±3,5 55,6±1,8 - 1,6%

Атенолол 54,9±2,5 52,3±1,6 - 4,7%

Р <0,05

ММЛЖ, г Небилет 236,5116,8 224,4±18;8 -5,1%

Атенолол 232,4± 13,8 228,3±14,5 - 1,8%

Примечание: достоверность различий в сравнении с исходными данными * - р<0,05, ** - р<0,01; Р - достоверность различия между группами небилета и атенолола.

Более выраженные различия между препаратами были получены при оценке центральной и периферической гемодинамики. Через 2 мес. лечения небилетом установлена тенденция к повышению СИ на 7,6%. ФВ на 3,8% и достоверному снижению ОПСС на 16,7% (р<0,05). Этим небилет отличался от атенолола, который вызывал редукцию СИ на 9,3% и ФВ на 4,7%, увеличение ОПСС на 3,9% (табл. 6).

При лечении небилетом отмечена тенденция к уменьшению КДО (на 4,3%), при отсутствии явного влияния на КСО. Тогда как, атенолол, наоборот, вызывал увеличение КСО на 14,7% и КДО на 2,0%. Двухмесячная курсовая терапия обоими препаратами приводила к регрессу гипертрофии ЛЖ. В подгруппе небилета ММЛЖ уменьшилась в сравнении с исходной на 5,1%, в подгруппе атенолола только на 1,8%,

Вышеизложенное позволяет предположить, что небиволол может оказаться более эффективным, чем атенолол в целях предупреждения развития СН при длительной терапии у больных, перенесших крупноочаговый ИМ. Принимая во внимание, что у больных со стабильной стенокардией 2-3 ФК 2-месячная терапия небивололом улучшала клиническое состояние у 83,7% человек, это позволяет рекомендовать небиволол в качестве препарата выбора для длительной терапии больных, перенесших крупноочаговый ИМ.

2.3. Оценка эффективности, безопасности, влияния на постинфарктную дисфункцию ЛЖ комбинированной терапии атенололом и энала-прнлом у больных, перенесших (^-образующий ИМ

Для изученга эффективности и безопасности комбинированной терапии кардиоселективным БАБ атенололом с ингибитором АПФ эналаприлом была набрана 3-я группа. В данную группу включено 48 мужчин, перенесших первичный (^-образующий ИМ (кр/очаговый-28, тр/муральный-20). Возраст пациентов от 36 до 58 лет, средний 47,57±1,04 лет. Клиническая характеристика пациентов 3-й группы представлена в таблице 2 на стр. 15. Эффективность комбинированной терапии сравнивали с подгруппой, принимавшей монотерапию атенололом (подгруппа Б2), и контрольной группой, принимавшей только нитраты и аспирин. Группы были сопоставимы по большинству прогностически важным признакам.

В 3-й группе пациентам назначалась комбинированная терапия атенололом и эналаприлом (энап фирмы «КЛКА», Словения). На 16 день ИМ больным назначался атенолол 12,5 мг утром и энап 2,5 мг вечером. При хорошей переносимости и отсутствии осложнений на следующей неделе увеличивали дозу атенолола до 12,5 мг 2 раза в день, оставляя дозу энапа 2,5 мг вечером. На 3-й неделе увеличивали дозу энапа до 2,5 мг 2 раза в день. На 4-й неделе увеличивали дозу атенолола до 25 мг 2 раза в день, оставляя дозу энапа 2,5 мг 2 раза в сутки. В дальнейшем в течение года дозу атенолола и энапа постепенно увеличивали до максимально эффективной не вызывающей гипотонии. В 3-й группе средняя суточная доза атенолола составила 45,5±б,7 мг и была достоверно меньше, чем в подгруппе Б2 - 66,9±3,4 мг, (р<0,01). Средняя суточная доза эналаприла в 3-й группе была 7,7±0,7 мг. Помимо выше указанной терапии больные всех групп продолжали принимать нитраты в общепринятых дозировках и аспирин 125 мг однократно вечером.

К концу 2 года проспективного наблюдения улучшение клинического состояния в 3-й группе диагностировано у 31 (64,6-16,9%) больного, что сопоставимо с подгруппой Б2 - у 38 (61,216,1%) и достоверно больше, чем в контрольной группе (43,6±7,9%, р<0,05) (рис. 3). Утяжеление ФК стенокардии отмечено в 3-й группе у 6 (12,5±4,8%) человек, что также сопоставимо с подгруппой Б2 (8,1 ±3,5%), и регистрировалось существенно реже, чем в контрольной группе (17,9±6,1%).

исходы

ОЗ-я группа □ Подгруппа Б2 ЕЗ Контрапьн. группа

Рис. 3. Оценка эффективности комбинированной терапии атенололом и эналаприлом (3-я группа) в сравнении с подгруппой, принимавшей монотерапию атенололом (Б2), и контрольной группой.

Достоверность различий между группами: * - р<0,05.

При 2-летнем наблюдении в 3-й группе смертельные исходы отсутствовали, тогда как в подгруппе Б2 летальность составила 3,2±2,2%, а в контрольной группе - 10,3±4,8%. Таким образом, комбинированная терапия позволила достоверно уменьшить число смертельных исходов в сравнении с контрольной группой на 10,3% (р<0,025) (рис. 3). Различие в летальности между 3-й группой и подгруппой Б2 было клинически незначимое, {снижение САР на 3,2% при 95%ДИ от - 0,8 до 7,16}. Повторный нефатальный ИМ 3-й группе развился у 5 (10,4±4,4%) больных, что несколько меньше, чем в Б2 (17,7±4,9%) и в 2 раза меньше, чем в контрольной группе (20,5±6,5%) (рис. 3). Различие между 3-й группой и контрольной в повторных ИМ было клинически значимое {снижение САР на 10,1% означает, что для предотвращения 1 повторного ИМ в течение 2-х лет необходимо лечить

комбинированной терапией 9,9 больных; снижение СОР на 49,3%}. Тогда как монотерапия атенололом вызывала несущественное уменьшение повторных ИМ в сравнении с контрольной группой (только на 2,8%). Это означает, что для предотвращения 1 повторного ИМ в течение 2-х лет необходимо лечить атенололом 35,7 больных. С учетом развития инсультов в группах Б2 и контрольной при отсутствии таковых в 3-й группе суммированные неблагоприятные исходы зарегистрированы в группе с комбинированной терапией у 5 (10,4*4,4%) человек, что в 2 раза меньше, чем в группе монотерапии атенололом - у 14 (22,6*5,3%, {снижение САР на 12,2% при ДИ 5,2-19,2; СОР на 54,0%}) и достоверно меньше, чем в контрольной группе 13 (33,3*7,5%, р<0,05) (рис. 3).

В 3-й группе осложнения обнаружены у 6 (12,5*4,8%) пациентов, что было несколько меньше, чем в группе, принимавшей атенолол - у 9 (14,5*4,5%), но достоверно больше, чем в контрольной группе - у 2 (5,1*3,5%, р<0,05). Осложнения в 3-й группе были следующие: брадикар-дия у одного, повышение печеночных трансаминаз у другого, что расценено как токсическое действие ингибитора АПФ, и развитие гастропатий у 4 (1-острая язва желудка, 3 -эрозивных гастрита).

Важно подчеркнуть, что в 3-й группе у 4 пациентов с рентгенологическими признаками СИ к концу 2 года обнаружено исчезновение застойных явлений в легких. Тогда как, в подгруппе, принимавший ионотерапию атенололом, клинико-рентгенологические признаки СН отмечались у 4,8% больных, а в контрольной группе - у 12,8%. Таким образом, комбинированная терапия атенололом и эналаприлом позволяет достоверно уменьшить риск развития СН на 12,8% (р<0,01) в сравнении с контрольной группой, тогда как монотерапия атенололом уменьшала этот риск несущественно (на 8%, р=0,2). Мы считаем, что это связано с положительным влиянием комбинированной терапии на постинфарктную дисфункцию и ремоделирование ЛЖ.

Уже через 8 недель лечения наметилось различие между группой комбинированной терапии и монотерапии атенололом в виде тенденции к уменьшению КДО в 3-й группе и увеличению его в Б2 (табл. 7). Через год в 3-й группе сохранилась тенденция к уменьшению КСО на 1,7%, КДО - на 1,6% и увеличению ФВ на 2%, тогда как, в подгруппе Б2 наблюдалась тенденция к увеличению КСО на 15,3%, КДО - на 6,2% и снижению ФВ на 7,1%.

Через 2 года в 3-й группе тенденция к уменьшению патологического ре-моделирования ЛЖ продолжилась: КСО в сравнении с исходным уменьшился на 5,1% и КДО - на 2,1%, при незначительном увеличении ФВ на 1,7%. Тогда как в подгруппе Б2 установлено достоверное увеличение КСО на 18,3% и тенденция к увеличению КДО на 3,9%, при снижении ФВ на 10,0%. При этом, к концу 2 года различие в КСО между 3-й группой и Б2

стало достоверным: 77,7±5,6 см'5 и 92,9+5,6 см3 соответственно, р<0,05. Оба способа лечения способствовали уменьшению гипертрофии ЛЖ.

Таблица 7

Эхокардиографические параметры ЛЖ при 2-годичном лечении комбинированной терапией атенололом и эналапрнлом (3-я группа) и монотерапии атенололом (группа Б2) больных, перенесших крупноочаговый ИМ (М±т)

Показатели Группы Исходные Через Через Через

2 мес. 1 год 2 года

КСО, см' 3-я 82,17±4,66 86,3+6,1 80,8+5,34 77,7+5,6

Б2 78,5+4,5 87,7+6,18 90,5±8,5 92,9±5,6*

Р <0,05

КДО, см3 3-я 180,5±4,66 176,77+9,4 177,57+7,95 176,7+8,3

Б2 177,5±9,36 184,1±10,4 188,5±11,2 184,5+8,7

Р нд

ФВ, % 3-я 51,5±1,49 50,97±1,85 52,5+1,94 52,4±2,5

Б2 54,9±2,45 52,3±1,6 51,0+1,6 49,4±2,7

р нд

ТЗСЛЖ, мм 3-я 10,5+0,32 10,0+0,7 9,1+0,3 9,0+0,59

Б2 10,8±0,58 9,9±0,1 9,0+0,4 8,5+0,8*

P нд

МЖП, мм 3-я 9,7+0,25 10,2+0,8 9,4±0,3 8,7+0,4*

Б2 8,7±0,21 8,0+0,86 7,0+0,5 7,9+0,5*

P нд

ММЛЖ, г 3-я 223,0+10,0 191,4+12,8 214,25+14,4

Б2 232,4+33,5 208,0+23,5 203,2+25,3

Примечание. Различия по отношению к исходным данным : * р<0,05 Р - достоверность различия между 3-й группой и Б2.

Через 2 года в обеих группах диагностировано достоверное уменьшение толщины МЖП: в 3-й группе на 10,3%, в Б2 - на 9,1% и толщины ЗСЛЖ -на 10,3% и 21,3% соответственно. Это способствовало более выраженному уменьшению ММЛЖ в Б2 (на 12,5%), чем в 3-й группе (на 4,0%).

Через 2 года проспективного наблюдения в 3-й группе отмечено уреже-ние приступов стенокардии в неделю по отношению к исходным на 31,8% (с 3,49+0,59 до 2,38+0,69), что сопоставимо с подгруппой Б2 - на 39,0%(с 3,28+0,5 до 2,0±0,6) и достоверно больше, чем в контрольной группе - на 8,1% (табл. 8). Количество потребляемого НГ достоверно уменьшилось в 3-й группе на 49,8%, что сопоставимо с Б2 - на 57,6% и значительно боль-

ше чем в группе сравнения - на 35,3%. В 3-й группе ТФН повысилась на 15,0%о, что было сопоставимо с подгруппой Б2 (на 14,6%) и превышало таковую почти наполовину в контрольной группе (на 7,6%) (табл. 8). Объем выполненной работы увеличился в 3-й группе на 31,4%, что сопоставимо с Б2 (на 27,8%) и значительно больше, чем в группе сравнения (на 18,6%).

Таблица 8

Изменения в динамике показателей сердечно-сосудистой системы при комбинированной терапии атенололом и эналаприлом (3-я группа) в сравнении с монотерапией атенололом (Б2) и контрольной группой по данным 2-летнего проспективного наблюдения (М± ш)

Показатели Группы Исходная Через Через

1 года 2 года

Частота приступов 3-я 3,49±0,59 2,19±0,5 2,1 ±0,6*

стенокардии/нед Б2 3,28±0,5 1,8 ±0,34* 1,85±0.6*

Контрн. 3,1 ±0,48 1,83±0,3 2,85±0,5

Толерантность, 3-я 467,0±17,36 510,43±30,4 536,84±35,9

кгм/мин Б2 476,67± 17,08 535,7±31,3 546,4±51,2

Контри. 478,75±21,4 553,45±34,9 515,2±38,2

Объем работы, кгм 3-я 2612,79±163,6 3279,7±356,6 3432,14±461,4

Б2 2815,9±200,6 3858,33±377,5* 3600,0±512,8

Контрн. 2686,88±234,7 3700,0±406,1* 3186,96±460,1

ЧСС, уд/мин 3-я 73,66±1,84 65,78±2,17** 66,63±2,27*

Б2 74,7±1,13 67,94±2,0** 69,65±3,9

Контрн. 74,4±2,2 73,86±2,5 76,29±2,8

АД среднее, 3-я 134,87±2,26 130,8±3,8 134,45±3,2

мм рт.ст. Б2 130,99±2,21 128,59±2,76 129,1 ±5,5

Контрн. 130,9±2,2 128,6±2,2 129,1±5,5

Примечание: различие в сравнении с исходными данными: * - р<0,05; ** -р<0,01;

При СМ-ЭКГ через год у 6 пациентов в 3-й группе установлено достоверное уменьшение количества эпизодов ишемии в сутки на 69,6% (с 9,2±2,4 до 2,8±!,4, р<0,001), что на 10% преобладает над частотой таковых в подгруппе Б2 на 59,1% (с 8,8±2,2 до 3,6±1,2). а также снижение суммарной суточной ишемии на 71,1% (с 28,4±1,8 до 8,2±1,4 мин/сут, р<0,001), что было сопоставимо с подгруппой Б2 - 61,2% (с 32,5±1,4 до 12,6±1,2 мин/сут). У 3-х пациентов в 3-й группе с предсердными и желудочковыми экстрасистолами через год обнаружено исчезновение нарушений ритма.

Наше исследование показало, что комбинированная терапия атенололом и эналаприлом обладает выраженной антиангинальной и антиишемической активностью, улучшает клиническое состояние у 64,6% больных, перенес-

ших крупноочаговый ИМ, позволяет достоверно уменьшить летальность (на 10,3%), повторные ИМ (на 10,1%), суммированные кардиоваскулярные исходы (на 22,9%) и риск развития СИ (на 12,8%). Она более эффективна, чем монотерап!1Я атенололом, позволяет достоверно уменьшить ремодели-рование ЛЖ. Кроме того, при комбинированной терапии отмечается несколько меньше побочных осложнений, чем при монотерапии атенололом (12,5% против 14,5%), вероятно, за счет меньших доз БАБ.

2.3.1. Оценка анпшшемнческой эффективности и безопасности комбинированной терапии атенололом и эналаприлом больных, перенесших инфаркт миокарда, без артериальной гипертонии

В открытом контролируемом не рандомизированном исследовании была проведена оценка эффективности, а главное безопасности, комбинированной терапии атенололом и эналаприлом у больных, перенесших крупноочаговый ИМ, без сопутствующей АГ. Для этого из 3-й группы и подгруппы Б2 были выделены пациенты без ГБ и сформированы две группы. В 1-й группе 17 больным на 16-21 день ИМ назначалась комбинированная терапия атенололом и эналаприлом по выше указанной схеме. Данная схема комбинированной терапии у больных, перенесших ИМ, без АГ защищена патентом на изобретение «Способ профилактики повторного инфаркта миокарда» №2001104712/14 (004722). Средняя суточная доза атенолола в 1-й группе составила 36,7+4,1 мг, энапа - 5,5±0,6 мг. Во 2-й группе (сравнения) 33 пациента в течение года получали монотерапию атенололом. Средняя суточная доза атенолола в данной группе составила 55,2±4,5 мг и была достоверно больше, чем в 1-й группе, р<0,001. Группы были идентичными по большинству прогностически важных признаков.

Через год улучшение клинического состояния наблюдалось в 1-й группе у 70,6±11,0% человек, что несколько больше, чем во 2-й (54,5±8,6%). Различие между группами недостоверно. В течение года в группе атенолола умерло 2 (6,1 ±4,2%) больных, при отсутствии смертельных исходов в группе, получавшей комбинированную терапию. Таким образом, комбинированная терапия позволяла клинически значимо уменьшить число умерших в сравнении с группой монотерапии атенололом на 6,1%, при снижение СОР на 100,0%. Повторный ИМ развился в 1-й группе у 1 (5,9+5,7%) пациента, что в 2 раза меньше чем, во 2-й - у 5 (15,2+6,2%). Различие между группами было клинически значимо {снижение САР на 9,3% при ДИ 1,1-17,5%; снижение СОР на 61,2%}. Суммированные неблагоприятные исходы также значительно реже отмечались в 1-й группе, чем во 2-й: 5,9±5,7% и 21,2±7,1% соответственно, {снижение САР на 15,3%, СОР на 72,2%}. Различие очень близко к достоверному (р<0,1), и можно предполагать, что при увеличении числа наблюдений различие станет достоверными. При комбинированной терапии побочные эффекты развивались с той же частотой, что и при монотерапии атенололом: у 2 (11,8±7,8%) и у 4 (12,1±2,1%) больных

соответственно. Следует отметить, что ни у одного пациента в 1-й группе не отмечено развитие гипотонии.

Таким образом установлено, что комбинированная терапия атенололом в дозе 36,7 мг/сут и эналаприлом в дозе 5,5 мг/сут у больных, перенесших крупноочаговый ИМ, без сопутствующей АГ не только более эффективна, чем монотерапия атенололом, но и безопасна при условии медленного титрования доз препаратов.

3. Оценка антиишемической и гемодинамической эффективности, безопасности и влияния на постинфарктную дисфункцию ЛЖ антагонистов кальция нового поколения у больных с Q-образующим инфарктом миокарда

В группу А вошло 119 больных (117 мужчин и 2 женщин), клиническая характеристика которых приведена в таблице 2 на стр. 15. В течение 2-х лет 36 человек принимали верапамил в суточной дозе от 120-240 мг (средняя суточная 165,7 мг), 34 - кордипин-ретард (фирмы «KRKA», Словения) по 20 мг 2 раза в сут, 25 - ретардированную форму дилтиазема (дильрен фирмы «Sanofi», Франция) в средней суточной дозе 286,5 мг и 24 - амлодипин (норваск фирмы «Pfizer», США) в средней суточной дозе 6,5 мг. Эффективность терапии АК сравнивалась с контрольной группой и группой, принимавшей БАБ (группа Б). Группы были сопоставимы между собой по большинству прогностически важных признаков, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы, а также таким факторам риска прогрессиро-вания ИБС как: курение, гиперхолестеринемия, ИМТ (табл. 2, с. 15).

При 2-летнем проспективном наблюдении улучшение клинического состояния в группе А констатировано у 68 (57,1±4,5%) больных, что было несколько выше, чем в группе Б - у 67 (52,3±6,1%) человек и достоверно больше, чем в контрольной группе - у 17 (43,6±6,9%, р<0,1) (рис. 4). Повышение относительной пользы ПОП от лечения АК составило 31% при 95% ДИ 23,8-38,11%.

В течение 2-х лет в группе, принимавшей АК, зарегистрировано 5 (4,2±1,8%) случаев сердечной смерти, что было сопоставимо с группой, принимавшей БАБ 4 (3,1 ±1,5%), но значительно меньше, чем в контрольной группе - у 10,3±4,8% (рис. 4). Различие в летальности между группой А и контрольной клинически значимое {снижение САР на 6,1% при 95% ДИ 1,56-8,56; снижение СОР на 59,1%}. Основными причинами смерти в группе А были: один умер внезапно, 4 при развитии повторного ИМ - двое от кардиогенного шока, один от отека легких и еще один от рецидивирующей фибрилляции желудочков. Следовательно внезапная смерть в группе А составила 20%. Снижение внезапной смерти в сравнении с контрольной группой 30%. Повторный не фатальный ИМ развился в группе А у ¡5 (12,6±3,0%) пациентов, что не отличалось от группы Б (14,1 ±3,1%), но было существенно меньше, чем в контрольной группе (20,5±6,5%). Различие между группой А и контрольной клинически значимое {снижение САР на

7,9% при 95% ДИ 3,3-11,7 означает, что для предотвращения одного повторного ИМ в течение 2 лет требуется пролечить АК 12,7 больных; снижение СОР па 38,5%}. С учетом развития инсультов в контрольной группе и группе БАБ при отсутствии таковых в группе АК суммированные неблагоприятные исходы в течение 2-х лет регистрировались в группе А у 20 (16,8±3,4%) больных, что также не отличалось от группы Б (18,8±3,4%), но были достоверно меньше, чем в контрольной группе (33,3±7,5%, р<0,05). Обращало на себя внимание то, что 3 смертельных исхода из 5, и 10 повторных инфарктов из 15 произошли у пациентов с ИМ передней локализации. Значит, большинство неблагоприятных исходов (65%) в группе, принимавших АК, произошли у больных с передней локализацией ИМ. Кроме того, следует отметить, что все смертельные исходы и большинство повторных ИМ (12 из 14) произошли в первый года наблюдения. Отсутствие инсультов в группе, принимавшей АК, заслуживает особого внимания, учитывая их развитие в группе, принимавшей БАБ. Это свидетельствует о том, что АК обладают не только кардиопротективным действием, но и предупреждают развитие мозговых катастроф.

57,1%

исходы

□Группа А О Группа Б О Контроя. группа

Рис. 4. Результаты 2-годичной терапии АК (группа А) больных, перенесших <2- образующий ИМ, в сравнении с группой БАБ (группа Б) и контрольной группой; *-различие между группами клинически значимое

Двухгодичная терапия АК сопровождалась развитием побочных эффектов у 15 (12,6±3,0) пациентов, что было в 2 раза чаще, чем в контрольной

группе (5,1±3,5%), но существенно меньше (на 6,9%), чем в группе БАБ -25 (19,5±3,5%) (рис. 4). Осложнения, развившиеся в группах А и Б, представлены в таблице 9.

Таблица 9

Осложнения от терапии антагонистами кальция (группа А) и р-адрено-блокаторами (группа Б) при 2-годичном наблюдении

Осложнения Группа А Группа Б

Синусовая брадикардия 5

Синоаурикудярная блокада 2

Бронхоспазм 4

Прогрессирование СН 4 4

Нарушения ритма 4

Гипотония 4

Эректильная дисфункция 4

Тибиальные отеки -ч 3

Перемежающаяся «хромота» 3

Гастропатия 3

ИТОГО: 15 25

Осложнения в группе А проявлялись развитием СН у 4 (3,4%) больных, принимавших верапамил, учащением желудочковой аритмии у 3 (2,5%) пациентов, принимавших кордипин-ретард, а также появлением гипотонии, головной боли, тибиальных отеков. При анализе осложнений обращает на себя внимание развитие 3 (2,3%) случаев гастропатий и 4 (3,1%) эректиль-ной дисфункции при лечении БАБ, при отсутствии таковых в группе АК. Эти два осложнения имеют важное практическое значение, учитывая частое развитие ИМ у мужчин и необходимость длительного приема аспирина при вторичной профилактике ИБС.

Утяжеление ФК стенокардии в группе А наблюдалось у 15 (12,6±3,0%) пациентов, что не отличалось от группы Б (10,9±2,8%) и было несколько ниже, чем в контрольной группе - у 7 (17,9±6,1%). В течение 2-летнего наблюдения в группе А зарегистрировано 16 (13,9±3,2%) обострений ИБС, что не отличалось от количества обострений в группе Б (15,6±2,8%), но были достоверно меньше, чем в контрольной группе - 16 (41,0±7,8%, р<0,01). Средние сроки лечения обострений в группе А составили 13,5±1,4 дня и были достоверно короче, чем в группах Б (22,6±2,8 дня, р<0,01) и контрольной (23,3±4,6 дня, р<0,05).

Изучаемые АК обладали высокой антиангинальной и антиишемической активностью, сопоставимой с таковой у БАБ (табл. 10).

Гипотензивное действие АК проявилось достоверным понижением САД на 4,3% и ДАД на 6,2%. Но если снижение САД в группах АК и БАБ было примерно одинаковым, то АК вызывали более существенное снижение ДАД (на 6,2%), чем БАБ (на 3,6%). Вазодилатирующее действие АК проявилось достоверным уменьшением ОПСС в группе А на 20,3%, что почти

в 3 раза превышало снижение ОПСС в группе БАБ (на 6,6%). При этом АК не влияли на ЧСС, тогда как БАБ вызывали достоверное урежение пульса на 9,]%.

Таблица 10

Изменения показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы в группе, принимавшей АК (группа А), в сравнении с контрольной группой и группой, принимавшей БАБ (группа Б) по данным 2-летнего проспективного наблюдения (М±т)

Показатели Группы Исходные Через 2 года % прироста ч/з 2 года к исходным

Частота А 3,38±0,3 1,95+0,37** -43,3

стенокардии/нед Б 3,27+0,34 2,0+0,5* -37,3

Контрн 3,1 ±0,4 2,85±0,5 - 8,1

Р <0,05

Потребность НГ/нед, А 2,4+0,23 1,3+0,5* -45,8

табл. Б 2,5±0,3 1,51+0,3* - 39,6

Контри 2,78±0,4 1,8+0,3* -35,3

Р нд

Толерантность, А 472,2±14,7 564,4± 16,5* + 19,5

кгм/мин Б 478,85±13,б 566,46±15,7* + 18,3

Контрн 478,8±21,4 515,2±18,9 + 7,8

Р <0,05

Объем работы, кгм А 2731,1±144,5 3686,8±243,0** + 35

Б 2927,6± 162,3 3575,0±164,9* + 22,1

Р Контрн 2686,9±234,7 3126,4±261,0 + 16,4

<0,05

САД, мм рт.ст. А 133,5±2,0 127,8±1,7* -4,3

Б 126,4+2,0 !20,2±3,5 -4,9

Контрн 124,2±2,8 130,0±4,4 + 4,5

ДАД, мм рт.ст А 91,5±1,5 86,0+1,5* -6,2

Б 91,7±20 88,4±2,6 -3,6

Контрн 84,6±2,0 86,5±2,8 -

ЧСС, уд/мин А 77,1±1,5 73,7+1,2 -

Б 74,7±1,8 67,9+1,9* -9.1

Контрн 74,4±1,8 78,8±2,0 + 5,9

ОПСС, А 23 62,6± 153,4 1884,4±144,5* -20,2

дин-см/сек "5 Б 2284,4± 184,4 2132,8+134,2 -6,6

Контрн 2305,7±133,5 2132,8+134,1 -7,5

Р нд

Примечание: достоверность различий по онтошеншо к исходным данным: * -<0,05, ** - < 0,01; Р - достоверность различий между группой А и контрольной

При СМ-ЭКГ в группе А через год установлено уменьшение количества эпизодов субэндокардиальной ишемии на 70,5% (с 7,23 ±0,5 до 2,13±0,13, р<0,001) и суммарной суточной ишемии на 69,2% (с 20,1±1,7 мин до 6,2±1,28, р<0,001), что превышало данные показатели в группе Б: на 63,7% (с 8,8±0,6 до 3,2±0,8, р<0,001) и на 58,6% (с 26,2*1,4 мин до 10,8±0,8, р<0,01) соответственно. В группе А обнаружено различное влияние препаратов на нарушения ритма. В подгруппах, принимавших верапамил, диль-рен и амлодииин, наблюдалось исчезновение предсердной и желудочковой экстрасистолии, тогда как в подгруппе кордипин-ретарда отмечалось появление частой желудочковой экстрасистолии 2-4 градации но Лауну у 4-х пациентов и еще у одного развитие пароксизмов мерцательной аритмии.

Установлено, что АК более значительно улучшали КЖ, чем БАБ. Так, через 2 года индекс КЖ в группе А повысился на 73% (с -5,26±0,28 до -1,42±0,1 баллов), тогда как в группе Б только на 53,8% (с-5,2±0,42 до ~2,4±0,16 баллов), в контрольной группе КЖ оставалось практически на исходном уровне (рис. 5).

□ Исходно И Через 1 год О Через 2 года

Рис. 5. Динамика качества жизни у больных с (¿-образующим ИМ в группах, принимавших АК (группа А), ¡}-адреноблокаторы (группа Б) и контрольной группе при 2-летнем проспективном наблюдении

В группе, принимавшей АК, застойные явления в легких, обнаружены исходно и через 2 года наблюдения у 6 человек, что составило 5%. Следует подчеркнуть, что нарастание клинических признаков СН (в частности одышки) через 2 года выявлено в группе АК в 4 (3,4%) случаях и только у больных, принимавших верапамил. В группах, принимавших кордипин-ретард и амдодипин, напротив, отмечено исчезновение застойных явлений в легких в процессе лечения. В группе, принимавшей БАБ, клинические признаки СН к концу 2 года диагностированы у 6 (4,7%) больных. Различие между группами АК и БАБ в развитии СН не отмечалось.

АК оказывали более положительное влияние на постинфарктное ремо-делирование ЛЖ, чем БАБ. Через 2 года наблюдения в обеих группах обнаружено увеличение полостей ЛЖ (рис. 6).

21,0% г~Ъ

8,7%

/

-5,3% -6,7%

-11.8%

ксо

кдо

ФВ

ммлж

О Группа А

О Группа Б

Рис. 6. Изменение (в %) некоторых эхокардиографических параметров ЛЖ при 2-годичной терапии АК (группа А) и Р-адреноблокаторами (группа Б) больных, перенесших (¿-образующий ИМ.

При этом, если в группе АК КСО увеличился только на 8,7% (с 73,4± 2,9см3 до 79,8±3,5), то в группе БАБ отмечалось достоверное увеличение КСО на 21,0% (с 74,б±3,6 см3 до 90,4±4,9 см3, р<0,05). В обеих группах КДО увеличился, примерно, одинаково: в группе А - на 6,0% (с 175,8±4,8 до 186,4±8,3 см3), в Б - на 4,2% (с 170,±7,6 до 177,3±9,9 см3). Через 2 года ФВ в группе А осталась практически неизменной ( 53,2±1,4 и 52,4+1,4%), тогда как, в группе Б обнаружена тенденция к уменьшению ее на 5,3% (с 54,1±1,8 до 51,2=1,6%). Обе группы препаратов способствовали уменьшению гипертрофии ЛЖ. В группе, получавшей БАБ, ММЛЖ через 2 года уменьшилась на 11,8% (с 242,04±20,0 до 213,45±14,2 г), что в 2 раза больше, чем в группе АК - на 6,7% (с 266,29±14,3 до 248,3±29,3 г) (рис. 6).

Таким образом, при профилактическом воздействии на ишемическую дисфункцию нового поколения АК (кордипин-ретарда, дильрена, норваска) и верапамила через 2 года проспективного наблюдения установлено уменьшение летальности на 6,1%, повторных ИМ - на 7,9%, достоверное уменьшение суммированных кардиоваскулярных исходов на 16,5% и обострений ИБС на 27,1%. При этом, назначение АК позволило на 30% снизить риск внезапной смерти в сравнении с контрольной группой. К концу 2-летнего проспективного наблюдения улучшение клинического состояния получено у 57,1% пациентов в группе АК, что было существенно больше, чем в контрольной группе (43,6%). Все это свидетельствует об эффективности АК нового поколения при вторичной профилактике ИБС у больных, перенесших (^-образующий ИМ с умеренно сниженной сократительной спо-

собностью ЛЖ. В нашем исследовании установлено, что АК нового поколения (кордипин-ретард, дильрен, амлодипин) и верапамил при 2-годичной непрерывной терапии по своей эффективности не уступают БАБ при вторичной профилактике ИБС. Вместе с тем, меньшее чем у БАБ число побочных осложнений, обострений ИБС и отсутствие неблагоприятного влияния на половую функцию делает АК более предпочтительными для вторичной профилактики у больных с Q-образующим ИМ.

3.1. Сравнение эффективности современных антагонистов кальция (кордшшн-ретарда, дильрена, норваска) н верапамнла при длительной вторичной профилактике ИБС после (^-образующего инфаркта миокарда

В двухгодичном рандомизированном проспективном наблюдении проведена сравнительная оценка эффективности современных АК относящихся к различным химико-фармакологическим группам с различным влиянием на сердце и сосуды. Для этого 119 больных в группе А, перенесших первичный Q-образующий ИМ, на 18-25 (в среднем 21,2) день после ИМ ран-домизированы на 4 подгруппы. Набор в группы проводился попарно: 1-2 подгруппы - верапамил или кордипин-ретард, 3-4 подгруппы - дильрен или норваск. Распределение больных в парах проводили случайным методом (по таблице случайных чисел).

В подгруппе AI 36 пациентов в течение 2-х лет принимали верапамил в средней суточной дозе 165,7*12,1 мг, в А2 - 34 больных в течение 2-х лет принимали кордипин-ретард (фирмы «KRKA», Словения) по 40 мг/сут, в A3 - 25 человек в течение 18-24 мес. (в среднем 21,4 мес.) принимали дильрен (рстардированную форму дилтиазема фирмы «Sanofi», Франция) по180 мг или 300 мг однократно (средняя суточная доза 286,5±18,5 мг) и в подгруппе A4 - 24 больных принимали норваск (амлодипин фирмы «Pfizer», США) в дозе от 2,5 до 10 мг однократно (средняя суточная доза 6,5±0,8 мг) в течение 16-24 мес. (в среднем 18,2 мес.). Подгруппы не различались между собой по большинству прогностически важным признакам (табл. 11).

В течение 2 лет улучшение и стабильность клинического состояния наблюдалось: в подгруппе AI у 20 (55,6*8,2%) пациентов, в А2 - у 16 (47,1*8,6%), в A3 - у 15 (60,0*9,8%) и в A4 - у 16 (66,6*9,6%) (рис. 7). Несмотря на то, что различие между группами было недостоверное, следует отметить, что наименьший процент улучшения отмечался в подгруппе, получавшей кордипин-ретард, наибольший в подгруппах, получавших норваск и дильрен. При этом улучшение в подгруппе А2 (47,1*8,3%) не отличалось от контрольной группы (43,6*7,9%). Утяжеление ФК стенокардии диагностировано в подгруппе AI - у 4 (11,1*5,2%) человек, в А - у 5 (14,7*6,1%), в A3 - у 4 (16,0*9,8%) и в A4 - у 3 (12,5*6,8%). Различие между подгруппами недостоверно.

Таблица 11

Исходная клиническая характеристика больных в подгруппах, принимавших верапамил (А1), кордипин-ретард (А2), дильрен (АЗ), норваск

(А4)_____

Показатели А! группа А2 группа АЗ группа А4 группа

Количество 36 34 25 24

Возраст, годы 49,2+0,9 50,4+1,5 49,8+1,9 51,6+1,7

Передне-боковой ИМ 21 (58,3+8,2%) 20 (58,8+8,4%) 14 (56,0+9,8%) 14 (58,3+10,0%)

Стенокардия: 1 ФК 1 (2,8+2,7%) 1 (2,9+2,9%) - -

2 ФК 27 (75,0+7,2%) 25 (73,5+8,8%) 19 (76,0+9,8%) 18(75,0+10,5%)

3 ФК 8 (22,2+6,9%) 8 (23,5+7,3%) 6 (24,0+8,5%) 6 (25,0+10,6%)

Кол-во

стснокард./нед 3,4+0,5 3,41+1,3 3,27+0,6 3,43 +0,4

ТФ11, кгм/мин 471,4+23,2 477,1+27,0 490,9+35,6 475,0+44,3

Объем работы,кгм 2885,7+281,7 2757,7+241,0 2795,5+256,1 2685,7+359.6

ФВ, % 50,9+3,2 49,9+2,2 51,2+3,4 49,7+1,7

СН И ФК по ЫУНА 2 (5,6%) 2 (5,9%) 2 (8,0%) 2 (8,3%)

Желудочковая

аритмия 6 (16,7+6,2%) 5 (14,7+5,5%) 5 (20,0+8,0%) 5 (20,8+8,3%)

ГБ 1,11 ст 20 (55,6+8.2%) 18 (52,9+8,7%) 14(56,0+9,6%) 14 (58,3+10,0%)

Хронический бронхит 2 (5,3%) 3 (8,8%) 2 (8,0%) 1 (4,1%)

Индекс Кетле, кг/м2 26,9+0,8 27,2+0,9 28,7+1,0 26,8+1,4

В течение 2-х лет умерли в подгруппе А1 2 (5,6±3,8%) больных, в А2 - 2 (5,9+3,8%), в А4 - 1 (4,2+4,1%), при отсутствии смертельных исходов в подгруппе АЗ (рис. 7). Различие между группами в летальности несущественное. Повторный ИМ развился в подгруппе А1 у 3 (8,3±4,6%) человек, в А2 - у 6 (17,6±6,5%), в АЗ - у 3 (12,0±6,5%) и в А4 - у 3 (12,5±6,7%). Различие между подгруппами недостоверное. Суммированные кардиоваскуляр-ные исходы регистрировались у 20 (16,8%) пациентов, принимавших АК: в А1 - у 5 (13,8±5,7%), в А2 - у 8 (23,5+7,2%), в АЗ - у 3 (12,0+6,5%) и в А4 -у 4 (16,7+7,6%). Различие между подгруппами недостоверное. Однако обращало на себя внимание более частое развитие неблагоприятных исходов в подгруппе, принимавшей кордипин-ретард (рис. 7). Важно подчеркнуть, зависимость неблагоприятных исходов от ФВ ЛЖ и локализации ИМ: они чаще развивались у пациентов с ФВ<45%, и в 65% случаев у больных с передней локализацией инфаркта.

Осложнения терапии обнаружены в подгруппе А1 у 7 (19,4+6,6%) человек, в А2 - у 4 (11,8+5,5%), в АЗ - у 3 (12,0+6,5%) и в А4 - у 2 (8,3+5,6%), различие недостоверно.

Следует отметить, что меньше всего осложнения развивались в подгруппе, принимавшей норваск. Наиболее тяжелыми осложнения были в подгруппе, получавшей верапамил - появление клинико-рентгенологичес-ких признаков СН у 4 (11,1%) человек и в группе кордипин-ретарда - час-

тая желудочковая экстраснстолия у 4 (11,8%) пациентов, что потребовало дополнительного назначения атенолола или кордарона. У 3-х больных без сопутствующей гипертонии, леченных дильреном и норваском, отмечено развитие гипотонии. Остальные осложнения были типичными для АК: тибиальные отеки, головная боль, атонический запор. В целом пациенты хорошо переносили терапию дильреном и норваском.

66,6%

исходы

□ Верапамил ОКордипин-р 0 Дильрен ОНорваск

Рис.7. Результаты лечения антагонистами кальция больных, перенесших первичный крупноочаговый инфаркт миокарда, по данным 2-летнего проспективного наблюдения

Все препараты обладали примерно одинаковой антиангинальной и ан-тиишемической эффективностью. Отмечалось достоверное уменьшение частоты приступов стенокардии в неделю в подгруппе А1 на 39,7% (с 3,41±0,5 до 2,05±0,4, р<0,05), в А2 - на 47,1% (с 3,4±0,6 до 1,8±0,4, р<0,01), в АЗ - на 35,7% (с 3,27±0,6 до 2,1±0,3) и в А4 - на 46,9% (с 3,43±0,4 до 1,82±0,4), а также потребности в НГ в А1 - на 28,6%о (с 1,82±0,46 до 1,3±0,6), в А2 - на 35,3%(с 2,78±1,1 до 1,82±0,76), в АЗ - на 34% (с 1,82±0,5 до 1,22±0,4) и в А4 - на 45,5% (с 2,2±0,3 до 1,2±0,6) (рис. 8). Физическая толерантность в подгруппе А1 повысилась на 14,0% (с 471,4±23,2 до 550,0±

47,1 кгм/мин), в А2 - на 25,8% (с 477,1±27,0 до 600,0±88,9 кгм/мин), в АЗ ~ на 14,0% (с 500,0+46,5 до 570,0±83,9 кгм/мин) и в А4 - на 26,7% (с 450,0±44,3 до 570,0+44,8 кгм/мин).

ШВерапамил ОКордипин-ретард ОДильрен ОНорваск

Рис. 8. Клинические эффекты (в %) сравниваемых антагонистов кальция при 2-годичной профилактической терапии у больных, перенесших крупноочаговый ИМ.

Суммарный объем работы увеличился в А1 на 28,2% (с 2885,7+281,7 до 3700,0±52,0 кгм), в А2 - на 41,4% (с 2757,69 ±241,2 до 3900,0+203,6 кгм), в АЗ - на 32,7% (с 3120,0+319,4 до 4140,0+479,8 кгм) и в А4 - на 59,9% (с 2485,7+359,6 до 3975,0+651,2 кгм). Различие между подгруппами в повышение физической работоспособности было статистически недостоверным (рис. 8). Вместе с тем, следует указать на то, что наиболее выраженные ан-тиангинальный и антиишемический эффекты наблюдались в группах, принимавших пролонгированные дигидропиридины: кордипин-ретард и нор-васк. Именно при лечении данными препаратами зарегистрировано наиболее выраженное урежение приступов стенокардии и повышение физической работоспособности. Менее активным в этом отношении оказался дильрен. Верапамил же занимал промежуточное положение между пролонгированными дигидропиридинами и дильреном.

Все исследуемые препараты примерно одинаково уменьшали транзи-торную ишемию миокарда при СМ-ЭКГ. В подгруппе А1 диагностировано снижение эпизодов субэндокардиальной ишемии на 74,4%, суммарной суточной ишемии на 65,9%, в А2 соответственно - на 71,9% и 55,6%, в АЗ -на 71,4%о и 62,5%), в А4 - на 70,3% и 76,9%. При этом важно подчеркнуть, что в подгруппах, принимавших верапамил и норваск, наблюдалось исчезновение предсердной и желудочковой экстрасистолии, тогда как дильрен

вызывал уменьшение только предсердных экстрасистол, но не оказывал влияния на желудочковые. В подгруппе кордипин-ретарда, наоборот, обнаружено увеличение больных с нарушениями ритма сердца: появление частой желудочковой экстрасистолии 2-4 градации по Лауну у 4-х пациентов, при этом у одного из больных имели место пароксизмы мерцательной аритмии. По нашему мнению, это связано с проаритмическим действием данного препарата за счет рефлекторной активизации симпатико-адреналовой системы.

Таким образом, наиболее эффективными при вторичной профилактике у больных с (^-образующим ИМ были амлодипин, ретардированная форма дилтиазема (дильрен) и верапамил, которые обеспечивали антиишемиче-скую эффективность у 66,6%, 60% и 56,6% пациентов соответственно. Однако, длительная (2-годичная) терапия верапамилом приводила к развитию СН у 11,1% больных. Двухгодичная терапия кордипин-ретардом не оказывала влияния на жизненный прогноз у больных, перенесших (¡»-образующий ИМ.

3.2. Изучение влияния современных антагонистов кальция на ремо-делирование ЛЖ у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда

Влияние АК на изменение ультразвуковых структур сердца и внутри-сердечной гемодинамики при динамическом наблюдении изучено у 95 больных с (^-образующим ИМ. Изученные АК относятся к различным химико-фармакологическим группам с различным влиянием на сердце и сосуды. В нашем исследовании установлено, что они оказывали различные влияния па процессы позднего ремоделирования ЛЖ. Группы были идентичны по исходным гемодинамическим параметрам (табл. 12). Однако уже через 2 мес. лечения АК в подгруппах наметились различия, которые стали более выраженными к концу 1-го года. Так, в подгруппах принимавших верапамил и дильрен, через 2 мес. отмечена тенденция к увеличению КСО и КДО, тогда как в подгруппах, принимавших кордипин-ретард и норваск, наоборот, имела место тенденция к уменьшению данных показателей (табл. 12).

Через 1 год в подгруппе А1, получавшей верапамил, отмечалось достоверное увеличение КСО на 22,4% и КДО на 14.4% при тенденции к снижению ФВ с 50,9 до 49,2%. Подобная направленность изменений внутрисер-дечной гемодинамики в данной подгруппе сохранялась и на 2 году проспективного наблюдения с еще более выраженным снижением ФВ на 5,5% (с 50,9% до 48,08%), тогда как размеры ЛЖ остались такими же, как к концу 1 года. Обращало на себя внимание то, что в данной группе достоверно уменьшилась толщина миокарда: ТЗСЛЖ с 11,8+0,3 до 10,0±0,3 мм (р<0,01) и МЖП с 12,0+0,7 до 9,98±0,6 мм, р<0,01. Уменьшение гипертрофии ЛЖ в

подгруппе А1 сопровождалось достоверным уменьшением ММЛЖ на 16,3%(табл. 12).

Таблица 12

Эхокардиографические параметры ЛЖ у пациентов, перенесших крупноочаговый ИМ, в 2-летнем проспективном наблюдении при лечении современными АК (верапамнлом, кордипин-ретардом, дильре-ном и норваском) (М±ш)

Показатели Группы Исходные Через 2 мес. Через 1 год Через 2 года

КСО, см' А1 78,9+4,68 85,7+8,7 96,6+7,6* 95,3±6,7*

А2 86,4+6,8 83,о±9,9 68,8±6,5* 75,3 ±5,7 А2<А 1,АЗ *

АЗ 88,39±5,1 88,1±6,9 97,2±6,6 95,7±4,7

А4 85,82+7,4 81,9±8,5 75,7+7,4 79,7±6,1 А4<А1,АЗ*

КДО, см3 А1 172,26+6,5 187,46+8,7 197,1±9,6* 195,8+8,6* А2>А1,АЗ*

А2 174,6±7,0 173,9±8,9 160,9+6,0 166,5+6,4

АЗ 173,1+5,7 189,7+8,9 190,2+8,7 190Д1±5,4*

А4 175,2±4,4 167,0+3,6 162,916,8 162,4+3,4* А4<А1,АЗ**

ФВ, % А1 50,9±2,18 51,6+2,2 49,2±1,8 48,08±1.8

А2 49,89+2,18 52,5+5,9 55,66±1,7* 53,6±1,9*

АЗ 50,84+2,4 50,3±3,2 49,2±2,4 49,6±2,2

А4 49,68+1,69 50,4+1,9 52,8±1,9 53,5±1,5 А4>А1*

ТЗСЛЖ, мм А1 11,8+0,3 11,1+0,2 10,0+0.8** 10,0±0,3**

А2 11,5+0,5 11,5+0,5 11,0±0,3 11,0±0,5

АЗ 12,1+0,8 11,5+0,8 11,6+0,8 11,6±0,6

А4 9,5+0,4 10,5+0,2 10,5+0,5 Ш,3±0,5

МЖП, мм А1 12,0+0,6 12,0+0,8 10,2±0,5** 9,98±0,6**

А2 10,7+0,5 10,9±0,6 11,6+0,5 12,0±0,4* А2*>А1, АЗ,

АЗ 11,5+0,2 11,1+0,5 10,2+0,6* 10,5±0,25** А4

А4 12,5+0,4 11,5+0,5 11,0+0,5* 10,6±0,3*

ММЛЖ, г А1 242,87±5,85 203,28±19,3*

А2 240,27±9,4 248,24±16,8

АЗ 263,99±8,6 239,92±18,2

А4 238,37±9,1 212,37±11,4*

Примечание. Различий в группах по отношению к исходным данным: *-р<0,05, **- р<0,01;

А2<А1, АЗ* - различие показателей между подгруппами через 2 года достоверно (р<0,05),

А4<А1,АЗ** - различие показателей между подгруппами через 2 года достоверно (р<0,01)

В подгруппе А2, принимавшей кордипин-ретард, через год обнаружено достоверное уменьшение КСО на 20,4% и увеличении ФВ на 11,6%, с тенденцией к уменьшению КДО на 7,8%. К концу 2 года в данной подгруппе показатели КСО увеличились в сравнении с первым годом на 9,4%, КДО на

3,5%, но оставались значительно меньше, чем исходные. При этом КСО и КДО через 2 года в А2 был достоверно меньше, чем в подгруппах А1 и АЗ (табл. 12). Сохранялось достоверное увеличение в подгруппе А2 ФВ на 7,4% (р<0,05) по отношению к исходной. Обращало на себя внимание достоверное увеличение в А2 толщины МЖП на 12,1% (с 10,7±0,5 до 12,0±0,4 мм, р<0,05), при сохранении ТЗСЛЖ практически на том же уровне. Толщина МЖП в подгруппе А2 через два года была достоверно больше, чем в подгруппах, принимавших верапамил, дильрен и норваск. При этом ММЛЖ через 2 года в А2 существенно не изменилась, однако в других подгруппах имелась ярко выраженная тенденция к уменьшению данного показателя.

В подгруппе АЗ, принимавшей дильрен, через год наблюдалась тенденция к увеличению КСО на 9,9%, КДО на 9,8% и снижение ФВ на 3,2% (с 50,84 до 49,2%). К концу 2 года увеличение КДО достигло 9,9% и было достоверно выше, чем исходный показатель (с 173,1+5,7 до 190,2+5,4 см3, р<0,05) Размеры КСО и ФВ не претерпели существенных изменений с первым годом. Лечение дильреном сопровождалось достоверным уменьшением толщины МЖП в первый год с 11,5+0,8 до 10,2+0,6 мм и на второй год до 10,5+0,25 мм. ТЗСЛЖ практически не изменилась. При этом ММЛЖ через 2 года уменьшилась на 9,12% (табл.12).

В подгруппе А4, получавшей норваск, через год диагностировалось уменьшение КСО на 11,8%, КДО на 7,0% и повышение ФВ на 6,3% (табл. 12). К концу 2 года КДО уменьшился еще более значительно (до 162,4 см') и был достоверно меньше, чем на 3-й неделе ИМ (172,5 cмJ, р<0,05). К концу 2 года ФВ в А4 повысилась на 10,7% (с 49,7±1,7 до 53,5+1,5%) от исходной. При этом, ФВ в подгруппе норваска через 2 года была достоверно выше, чем в подгруппе, принимавшей верапамил. Установлено достоверное уменьшение гипертрофии МЖП к концу первого года с 12,5±0,6 до 11,0±0,5 мм и к концу второго до 10,6+0,7 мм с тенденцией к незначительному увеличению толщины ЗСЛЖ (с 9,5+0,2 мм до 10,3+0,6 мм). Все это способствовало достоверному (р<0,05) уменьшению ММЛЖ на 10,9%.

Из всего вышеизложенного следует, что верапамил и ретардированная форма дилтиазема (дильрен) при 2-годичной непрерывной терапии способствовали прогрессированию патологического ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших (^-образующий ИМ. Это является предиктором развития ЛЖ-СН (Д.И. Чиквашвили и соавт., 1994; Е. ВгашмаШ, 1994). Тогда как кордипин-ретард и амлодипин уменьшали патологическое ремоделирова-ние ЛЖ у данной категории больных. При этом кордипин-ретард способствовал прогрессированию гипертрофии ЛЖ, что само по себе является прогностически неблагоприятным фактором (\¥.В. Каппе!, 1991)

4. Изучение антиангинальнон, антиншемическои и антнгнпертен-змвной эффективности блокаторов АТУрецепторов ангиотензина II (вальсартана и ирбесартана) у больных с Q-образующим инфарктом миокарда, ассоциированным с артериальной гипертонией

В открытом контролируемом наблюдение нами изучена возможность и безопасность применения блокаторов АТ,-рецепторов ангиотензина И вальсартана и ирбесартана у больных с Q-образующим ИМ, ассоциированным с АГ. В исследование включено 27 мужчин и 6 женщин в возрасте от 44 до 60 лет (средний возраст 51,6±1,2 лет) через 1 мес. после ИМ имеющих, АГ 2-Зст. по ВОЗ/МОАГ. Критерием включения больных в исследование была недостаточная гипотензивная эффективность монотерапии АК, БАБ или ингибитором АПФ.

Вальсартан (диован фирмы «Novartis», Швейцария) назначали 15 больным в дозе 80 мг (1 капсула) однократно вечером. Если в течение 4-х недель АД не снижалось до желаемого уровня (130-140/90-95 мм.рт.ст.) то дозу диована увеличивали до 160 мг/сут.

Ирбесартан (апровель фирмы «Sanofi», Франция) назначался 18 больным в начальной дозе 75 мг/сут с постепенным увеличением до 150-300 мг/сут.

Через 8 нед. лечения диованом отмечалось достоверное снижение САД на 19,0% (с 195,6±5,3 до 158,5±8,6 мм рт.ст., р<0,01), ДАД на 16,6% (с 117,8±3,6 до 98,3±2,1 мм рт.ст., р<0,005) и среднего гемодинамического на 19,6%), в сравнении с исходным. Монотерапия диованом в дозе 80 мг/сут позволила добиться снижения АД до 140/90 мм рт.ст. у 11 (73,3%) пациентов. Добавление в лечение гипотиазида (25 мг) или атенолола (50 мг) привело к увеличению количества пациентов с положительным гипотензивным эффектом до 13 (86,7%). Отмечена хорошая переносимость препарата, лишь в 1 (6,7%) случае диован пришлось отменить из-за развития аллергической крапивницы.

В результате 8-недельной терапии апровелем диагностировано достоверное снижение САД на 18,8% (с 171,1±4,5 до 138,8±2,1 мм рт.ст., р<0,01), ДАД на 16,5% (с 113,1± 2,6 до 94,4±1,8 мм рт.ст., р<0,005) и среднего гемодинамического на 14,4%. Монотерапия апровелем оказалась эффективной у 13 (72,2%) больных. У 5 (27,8%) человек с отсутствием желаемого эффекта на монотерапию апровелем в дозе 300 мг/сут в лечение были добавлены ги-потиазид (25 мг) или атенолол (50 мг/сут). Это позволило добиться снижения АД до желаемого уровня (140/90 мм рт.ст.) в целом у 15 (83,3%) пациентов. Наблюдалась хорошая переносимость препарата, только у 1 (5,6%) пациента отмечено учащение приступов стенокардии и появление головокружения во время лечения апровелем, что потребовало его отмены. Оба препарата не оказывали существенного влияния на ЧСС.

В результате лечения диованом отмечено достоверное урежение приступов стенокардии в неделю на 47,8% (с 4,6±0,9 до 2,4±0,8, р<0,05) и

уменьшение потребности в НГ на 38,1% (с 4,2*1,2 до 2,6±1,5). В группе, принимавшей апровель, диагностировано также достоверное уменьшение приступов стенокардии на 52,1% (с 4,7*0,8 до 2,25*0,6, р<0,05) и потребности в НГ на 37,9% (с 3,83*1,7 до 2,38±1,7). Физическая толерантность повысилась в группе диована на 19,6% (с 428,3*32,7 до 512,4*44,7 кгм/мин, р<0,01), в фуппе апровеля - на 23,6% (с 433,3*39,1 до 535,7*55,3 кгм/мин, р<0,05). Объем выполненной работы увеличился в группе диована на 32,2% (с 2094,3*247,5 до 2765,4*328,5 кгм), в группе апровеля - на 31,3% (с 2183,3*347,4 до 2868,8*515,9 кгм).

Несмотря на короткий (2-месячный) курс лечения, в обеих группах установлена тенденция к уменьшению размеров ЛЖ и его гипертрофии. В группе, принимавшей диован, КСО уменьшился на 3,5% (77,8 до 74,9 см3), КДО - на 1,4% (с 172,4 до 170,4 см3), ТЗСЛЖ - на 2,4% (с 12,5 до 12,2 мм), МЖП - на 2,4% (с 12,3 до 12 мм). В группе, принимавшей апровель, КСО уменьшился на 7,9% (с 84,6 до 77,8 см3), КДО - на 1,8% (с 187,4 до 183,9 см3), ТЗСЛЖ - на 8,9% (с 11,9 до 10,8 мм), МЖП - на 9,6% (сИ,4 до 10,3 мм). Это свидетельствует о том, что оба препарата улучшают процессы ре-моделирования ЛЖ у больных, перенесших крупноочаговый ИМ, ассоциированный с ГБ. Диован и апровель не оказывали влияние на показатели ли-пидного спектра, концентрацию глюкозы, печеночных трансаминаз, калия и креатинина в сыворотке крови.

5. Влияние ингибитора АПФ эналаирила на иостинфарктное ремо-делирование ЛЖ и эволюцию ЛЖ-СН у больных с передним О-образу-ющнм ИМ по данным 3-летнего проспективного наблюдения

В открытом рандомизированном 3-летнем проспективном наблюдении изучено влияние на постинфарктное ремоделирование ЛЖ и возможность профилактики СН с помощью профилактического назначения ИАПФ эна-лаприла больным, перенесшим (^-образующий ИМ, преимущественно передней локализации (59%) с сохраненной насосной функцией ЛЖ (средней ФВг=51,8%). Для этого была набрана 4-я группа в количестве 39 человек. Клиническая характеристика пациентов, включенных в 4-ю группу, представлена в таблице 2 на стр. 15.

Пациенты 4-й группы в течение 3-х лет получали ингибитор АПФ эна-лаприл (энап фирмы «КШСА», Словения). Лечение начинали на 15-18 день ИМ с дозы 2,5 мг однократно вечером. В дальнейшем каждую неделю дозу увеличивали на 2,5 мг до максимально переносимой, не вызывающей гипотонии. Средняя суточная доза энапа в 4-й группе в течение первого года равнялась 6,7*0,5 мг, на втором году 5,8*0,4 мг. Помимо энапа больные продолжали принимать аспирин 125 мг ежедневно и нитраты в общепринятых дозировках. Результаты 3-годичной терапии эналаприлом сравнивались с данными, полученными в контрольной группе (39 человек), пациенты которой в течение 3-х лет принимали пролонгированные нитраты и аспирин

125 мг однократно в сутки. Группы были идентичны по большинству прогностически важных признаков (табл. 2 на с. 15).

Уже к концу 1 года между группами наметились существенные различия в смертельных исходах. В 4-й группе умер 1 (2,6 ¡-2,5%) пациент, что было в 3 раза меньше, чем в контрольной группе - 3 (7,7±4,3%). Летальность к концу 2 года составила в 4-й группе 1 (2,6±2,5%) человек, тогда как в контрольной - 4 (10,2б±4,8%) и к концу 3-го года - 2 (5,1±3,5%) и 5 (12,8±5,3%) больных соответственно. Различие между группами в летальности на 2-ом и 3-ем году наблюдения составило 7,7% и было клинически значимым (рис. 9).

14% т

6 мес 12 мес 24 мес 36 мес

А-Эналаприл - Контрольн.

Рис. 9. Влияние эналаприла на летальностьу больных, перенесших <2-образующий ИМ, по данным 3-летнего проспективного наблюдения. Снижение риска на 7,7%.

У всех больных, включенных в исследование, отсутствовали клинические проявления СН (в частности одышка). Однако, при рентгенографии грудной клетки обнаруживались признаки не резко выраженного венозного застоя у 4-х человек в каждой группе. К концу 1-го года застойные явления в 4-й группе сохранялись у 1 (-3) пациента, тогда как, в контрольной группе - у 4-х (рис. 10). К концу 2 года венозный застой в легких в 4-й группе появился еще у 1 человека, в контрольной группе у двоих. Таким образом, в сравнении с исходным состоянием застойные явления в легких в 4-й группе исчезли у 2-х пациентов, тогда как, в группе сравнения они регистрировались у 5. К концу 2-го года наблюдения в 4-й группе у 2 (5,1±3,5%) больных помимо венозного застоя возникло прогрессирование клинических признаков СН, в частности, появление одышки. В контрольной группе одышка появилась в 4-х случаях. Следовательно, к концу 2 года клшгако-рентгено-логические признаки СН регистрировались в 4-й группе у 2 (5,1 ±3,5%) пациентов и в два с лишним раза чаще в контрольной группе - у 5

(12,8±5,3%). Различие между группами клинически значимое, {снижение САР на 7,7% при 95% ДИ 1,7-13,7; снижение СОР на 60,2%}.

8

7 -6 • 5 -4 -3 -2 • 1 -О -■

4

4

4

5(12,8%)

2(5,1%)

_|7(17,3%)

3(7,7%)

Исходи

6 мес

12 мес

24 мес

36 мес

Эналаприл

Контропьн.

Рис. 10. Влияние 3-годичной профилактической терапии эналаприлом на развитие застойной СНу больных с первичным (¡¡-образующим ИМ в сравнении с контрольной группой. Снижение риска СН на 10,2%.

К концу 3 года проспективного наблюдения клииико-рентгенологи-ческие признаки СН регистрировались в 4-й группе у 3 (7,7±4,3%) больных, в контрольной - у 7 (17,9±6,1%). Различие между группами стало еще более клинически значимым, {снижение САР на 10,2% при 95% ДИ 3,35-17,05, т.е. для предотвращения 1 случая СН в течение 3 лет необходимо лечить эналаприлом 9,8 больных; снижение СОР равен 0,57}. Важно подчеркнуть, что эффективность эналаприла повышалась при увеличении сроков наблюдения.

В тоже время, эналаприл не оказывал существенного влияния на развитие повторных ИМ. Если в ближайшие 6 мес. после инфаркта в группе, принимавшей эналаприл, повторный ИМ наблюдался у 2 (5,1%) больных, что было несколько меньше, чем в контрольной группе - у 4 (10,2%), то к концу 1 года проспективного наблюдения различие между группами было менее выраженным: 6 (15,4±5,8%) и 5 (12,8±5,3%) человек соответственно (рис. 11).

В течение 2-летнего наблюдения повторный ИМ констатирован в 4-й группе у 7 (17,9±8,1%) пациентов, в контрольной - у 8 (20,5±6.5%). И к концу 3 года наблюдения по количеству повторных инфарктов группы уравнялись - по 9 пациентов, что составило 23,1%.

С учетом 1 инсульта в контрольной группе и отсутствием таковых в группе, принимавшей эналаприл, суммированные неблагоприятные кар-диоваскулярные исходы (смерти! повторные ИМ+инсульт+СН) зарегистри-

рованы к концу 3 года проспективного наблюдения в 4-й группе у 14 (35.9+7,7%) человек и было достоверно меньше, чем в контрольной - у 22 (56,4+7,9, р<0,05). Осложнения от терапии эналаприлом наблюдались у 6 (15,4+5,9%) больных и были следующими: сухой кашель у двух человек, повышение печеночных трансаминаз у одного и появление частой желудочковой экстрасистолии еще у трех. Кроме этого, у 2-х пациентов отмечено появление изжоги, исчезнувшей после отмены аспирина. Обращает на себя внимание появление в 4-й группе у 3 (7,7%) больных желудочковых нарушений ритма, потребовавших добавления в лечение атенолола или кордарона.

А ■■ Эналаприл Контрольн.

Рис. 11. Развитие повторного ИМ в группах, принимавшей эналаприл и контрольной, по данным 3-летнего проспективного наблюдения.

К концу 2 года в 4-й группе клиническое состояние улучшилось у 21 (53,8+8,0%) человека, что на 10% превышало аналогичный показатель в контрольной группе - (43,6+7,9%). Повышение относительной пользы от лечения эналаприлом составило 23,3%.

В группе, принимавшей эналаприл, через 2 года отмечено уменьшение приступов стенокардии в сравнении с исходными на 42,2% (с 2,94+0,4 до 1,7+0,46, р<0,05) и потребности в НГ на 68,6% (с 2,8+0,4 до 0,87+0,4, р<0,01), ТФН повысилась на 8,4% (с 439,66 +19,3 до 476,47+37,9 кгм/мин), объем выполненной работы - на 16,4% (с 2351,79+ 182,26 до 2738,24+436,8 кгм). При СМ-ЭКГ в динамике через год в 4-й группе диагностировано достоверное уменьшение эпизодов безболевой ишемии миокарда в течение суток на 50% (с 8,2+1,6 до 4,1 + 1,2, р<0,05) и суммарной суточной ишемии на 63,3% (с 24,4+2,4 до 8,8+2,8 мин, р<0,001). Нарушения ритма в виде пред-сердных и желудочковых экстрасистолии при исходном СМ-ЭКГ выявлялись у 2 пациентов, через год у 4-х. Кроме того, через год стали обнаруживаться экстрасистолы и при записи ЭКГ в покое еще у 4 пациентов.

Изложенные данные свидетельствуют о том, что у больных, перенесших первичный 0-образуюший ИМ с малосимптомной дисфункцией ЛЖ, про-

филактическое назначение эналаприла в суточной дозе 6,7 мг в течение 3-х лет вызывает клинически значимое уменьшение летальности на 7,7% и СН на 10,2%, достоверное уменьшение (на 20,5%) суммированных кардиова-скулярных исходов, но не оказывает влияния на предупреждение повторных ИМ в сравнении с контрольной группой.

У 31 пациента изучено влияние эналаприла на ремоделирование ЛЖ. Исходные ЭХОКГ-показатели в группе эналаприла и контрольной группах не различались (табл. 13).

Таблица 13

Эхокардиографические параметры ЛЖ у больных с первичным <2-об-разугощнм ИМ при 2-годичной терапии эналаприлом (4-я группа) в сравнении с контрольной группой (М+ш)

Показатели Группы Исходные Через Через

1 год 2 года

КСО, см' 4-я 80,16±4,32 70,1+4,651 71,84±5,141

Контр. 73,54±4,69 86,45±5,48| 100,5±4,8**Т

Р <0,05 р<0,005

КДО, см3 4-я 173,1+8,16 160,88+6,251 164,84±6,931

Контр. 162,26±9,39 180,29±8,1| 207,47±8,8**|

Р <0,05 р<0,01

ФВ, % 4-я 51,8+1,28 55,46±1,62| 53,88±1,96|

Контр. 52,9+1,4 50,59±1,49 48,1+1,7*1

Р р<0,05 р<0,05

ТЗСЛЖ, мм 4-я 10,6±0,5 9,7±0,491 9,9±0,51

Контр. 10,0±0,5 10,5±0,3 10,8±0,6

МЖП, мм 4-я 10,3±0,44 9,8±0,31 9,6±0,51

Контр. 9,8±0,4 10,1±0,5| 10,2±0,5|

ММЛЖ, г 4-я 212,26±12,5 197,7±10,51 196,27±9,95|

Контр. 196,99± 11,02 224,35±14,9| 256,14±13,9|*

Р нд р<0,05

Примечание. Достоверность различия по отношению к исходным данным: * - р<0,05; ** - р<0,01

Р - достоверность показателей между 4-й и контрольной группами

Через 1 год проспективного наблюдения между группами наметились существенные различия. В группе, принимавшей эналаприл, обнаружилась тенденция к уменьшению КСО на 12,5%, КДО - на 7,1% и повышение ФВ на 7,1%>. Тогда как в контрольной группе диагностировалась тенденция к увеличению КСО на 17,6%, КДО на 11,1% и снижению ФВ на 4,5% (табл. 13). Таким образом через год различия между группами в показателях КСО,

КДО и ФВ были достоверными (р<0,05). Через 2 года в группе эналаприла сохранялась тенденции к уменьшению КСО по отношению к исходному на

- 10,4%, КДО - на 4,8% и увеличению ФВ - на 4,0%. Тогда как в контрольной группе продолжалось увеличение КСО - на 36,7%, КДО - на 27,9% и снижение ФВ на 9,1 %. В итоге, через 2 года показатели КСО, КДО в контрольной группе были достоверно выше исходных и данных в группе эналаприла (табл. 13). ФВ контрольной группе была достоверно ниже, чем в группе эналаприла. При этом ММЛЖ в 4-й группе через 2 года достоверно уменьшилась на 7,5%, тогда как, в контрольной группе она достоверно увеличилась на 30,0%, т.е. лечение эналаприлом позволило достоверно уменьшить гипертрофию ЛЖ.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что 2-годичная терапия эналаприлом оказывает положительное влияние на постинфарктное ремо-делирование ЛЖ и предупреждает развитие застойной СН у больных, перенесших (¡»-образующий ИМ с сохраненной сократительной способностью миокарда.

6. Влияние на атерогенез АК нового поколения, |5-адреноблокато-ров, эналаприла, статннов л ципрофибрата. Оценка влияния на коронарную недостаточность курсовой терапии, холестеринпоннжающей терапии

В нашем исследовании гиперхолестеринемия различной степени выраженности обнаружена у 361 (85,5%) человека, перенесшего 0-образующий ИМ. Гиперхолестеринемия легкой степени (5,2<ХС<6,5 ммоль/л) выявлялась у 236 (65,3%) пациентов, умеренной (6,5<ХС<8,0 ммоль/л) - у 105 (29,1%), выраженной (ХС>8,0 ммоль/л) - у 20 (5,5%). Всем больным назначалась гипохолестериновая диета, рекомендованная Европейским обществом атеросклероза. У 114 человек, не получавших гиполипидемическую терапию, было изучено влияние на липидный спектр крови АК, БАБ и эналаприла в динамике через 2 мес., 1 и 2 года лечения. Верапамил принимали 18 больных, кордипин-ретард - 8, дильрен - 8, амлодипин - 12, пропранолол -16, атенолол- 18, комбинированную терапию атенололом й эналаприлом -18 и 15 человек - эналаприл.

При лечении АК новой генерации уже к 8 недели обнаружена тенденция к понижению общего ХС на 4,2%, ТГ - на 23,2%, ХС ЛПВП - на 4,1% и КА

- на 7,7%. Через 1 год установлено достоверное снижение ХС на 6,4% (с 6,24±0,2 до 5,84±0,14 ммоль/л, р<0,05) в сравнении с исходным, ТГ - на 21,7% (с 1,98±0,12 до 1,5±0,1 ммоль/л, р<0,05) и КА - на 9% (с 3,9±0,12 до 3,55±0,12, р<0,05), с неизменным уровнем ХС ЛПВП (1,45 и 1,44 ммоль/л соответственно). Уровень глюкозы в сыворотке крови на этапах наблюдения оставался практически неизменным: 4,45 - 4,3 - 4,2 ммоль/л, соответственно. Все это свидетельствует об антиатерогенных свойствах АК II и III

поколения, что очень важно при вторичной профилактике ИБС. Не менее важно и отсутствие отрицательного влияния АК на углеводный обмен.

В течение 2-х лет изучено влияние БАБ на липидный спектр у 34 пациентов: 16 из них принимали пропранолол (подгруппа Б1), 18 - атенолол (подгруппа Б2). Установлено неблагоприятное влияние БАБ на липидный обмен в виде тенденции к повышению ХС, ТГ и понижению ХС ЛПВП на всех этапах наблюдения (табл. 14). Это привело к достоверному повышению КА через 8 недель и год на 25%, через 2 года на 24%.

Таблица 14

Показатели линидного спектра сыворотки крови на этапах проспективного наблюдения у больных ИМ на фоне лечения ß-адреноблокато-рами (М±ш)

Показатели Группы Сроки наблюдения

Исходные 8 нед. 1 год 2 года

Общий ХС, Б 6,13±0,12 6,32±0,14 6,38±0,15 6,35±0,28

ммоль/л Б1 6,14±0,16 6,65±0,16 6,72±0,12* 6,56±0,26

Б2 6,12±0,16 5,96±0,12 6,08±0,11 6,22±0,21

Р ид <0,05 нд

ТГ, Б 2,2±0,11 2,47±0,13 2,67±0.11 2,56±0,29

ммоль/л Б1 2,2±0,14 2,67±0,17* 2,76±0,11* 2,4±0,18

Б2 2,21±0,15 2,36±0,11 2,43±0,12 2,27±0,15

Р нд <0,05

ХС ЛПВП, Б 1,19±0,08 1,02±0,12 1Л 1±0,09 1,12±0,2

ммоль/л Б1 1,24±0,1 0,9±0,08* 1,09±0,05 1,19*0,15

Б2 1,26±0,09 1,14±0,12 1,16±0,1 1,24±0,17

нд НД НД

КА Б 4,1 ±0,2 5,14±0,1 6* 5,13±0,18* 5,11±0,17*

Б1 4,1±0,12 5,3±0,16* 5,4±0,18* 5,29±0,17*

Б2 4,2±0,13 4,89±0,12 4,97±0,15* 4,97±0,16*

Р <0,05 <0,05

Примечание: КА - коэффициент атерогенности;* - достоверность различий в сравнении с исходными показателями, р<0,05

Р - достоверность различий между подгруппами Б1 и Б2 При этом неселективный БАБ пропранолол оказывал достоверно более выраженное отрицательное воздействие на липидный спектр, чем кардио-селективный атенолол. В подгруппе, принимавшей пропранолол, через год отмечено достоверное повышение ХС на 9,4%, ТГ - на 25,5% и КА - на 31,7%, при тенденции к снижению ХС ЛПВП на 12,1%. Тогда как атенолол приводил к повышению ТГ только на 10%, КА - на 18,3%, при понижении ХСЛПВП на 7,9% и без существенного влияния на уровень общего ХС. При этом конечные цифры ХС, ТГ и КА в подгруппе пропраполола были достоверно выше, чем в подгруппе атенолола (табл. 14).

При 2-летней терапии эналаприлом обнаруживалась тенденция к снижению ТГ на !8,2%(1,81±0,18 до 1,48±0,1 ммоль/л) и повышению КА на 8% (с 4,0±0,17 до 3,68±0,18) без существенного влияния на общий ХС и ХС ЛПВП.

У 77 пациентов, перенесших Q-образующий ИМ, с гиперхолестерине-мией (ХС от 6,1 до 8,26 ммоль/л) было изучено влияние 3-месячной курсовой липидкоррегирующей терапии (1-я группа) на атерогенную дислипо-протеидемию и коронар1гую недостаточность. Из них 24 больных принимали флувастатин (лескол фирмы «Sandoz», Швейцария) по 20 мг однократно вечером, 16 - ловастатин (мевакор) по 20 мг; 17 - правастатин (липостат фирмы «Bristol-Myers») по 20 мг и 20 пациентам назначался ципрофибрат (липонор фирмы «Sanofi», Франция) по 100 мг однократно вечером.

В результате 3-месячной терапии липидкоррегирующими средствами установлено достоверное снижение общего ХС на 17,7% (с 6,24±0,13 до 5,13=0,19 ммоль/л, р<0,001), ТГ - на 33% (с 2,24±0,1 до 1,5±0,09 ммоль/л, р<0,001) и повышение ХС ЛПВП на 27,3% (с 1,39±0,1 до 1,77±0,09 ммоль/л, р<0,001). Снижение ХС до желаемого уровня (5,2 ммоль/л) получено у 42 (67,5%) пациентов.

Влияния 3-месячной липидкоррегирующей терапии на клиническое течение ИБС сравнивалось с группой из 284 больных, которым данные препараты не назначались (2-я группа). Пациенты обеих групп помимо терапии нитратами и аспирином получали АК или БАБ. По уровню проводимой «базисной» терапии группы не различались. В течение года в 1-й группе умер 1 (1,3±1,3%) пациент, во 2-й - 8 (2,8±0,9%). Различие было клинически значимо {снижение САР на 1,5% при 95% ДИ 0,22-2,78; снижение СОР на 54%>}. Повторные ИМ развились в 1-й группе у 4 (5,2±1,1%) больных, что достоверно меньше, чем во 2-й - у 29 (10,2±1,8%, р<0,05). Обострения ИБС в 1-й группе в течение года регистрировались - у 8 (10,4±3,5%) человек, тогда как во 2-й - у 20 (7,0±1,5%). Обращало на себя внимание отсутствие в группе, принимавшей липидкоррегирующие препараты, инсультов и признаков периферического атеросклероза (перемежающейся «хромоты»). Тогда как, во 2-й группе зарегистрировано 2 (0,7%) инсульта и 3 (2,6%) случая перемежающейся «хромоты». При лечении гиполипидемическими средствами у 5 (6,5%) пациентов наблюдались следующие осложнения: повышение печеночных трансаминаз у двоих, миалгии у одного и развитие гастро-патий у двух.

Нами проведено сравнение эффективности разных препаратов на атерогенную дислипопротеидемию. Установлено, что наиболее выраженное снижение общего ХС вызывали ловастатин (мевакор) и правастатин (липостат): на 32,7% и 33,0%) соответственно. Флувастатин (лескол) и ципрофибрат (липонор) приводили к редукции ХС одинаково на 23,6% и 23,2% (рис. 12). Наиболее выраженный регресс гипертриглицеридемии вызывали ципрофибрат (на 38,5%) и флувастатин (на 27,6%), тогда как правастатин

уменьшал ТГ на 22,3%, а ловастатин только на 20,4%. Наибольшее повышение уровня ХС ЛПВП отмечалось при приеме нипрофибрата (на 36.2%). Влияние статинов на повышение ХС ЛПВП оказалось практически одинаковым: флувастатин - на 26,9%, ловастатин - на 24,4% и правастатин - на 22,1%. Все препараты вызывали примерно одинаковый процент побочных осложнений, который был наиболее высоким при назначении лравастатина (на 11,8%) и наименьшим (5,0%) при приеме ципрофибрата.

Рис. 12. Сравнение эффективности современных гиполипидемических препаратов при 3-месячной терапии больных, перенеаша образующий ИМ.

Флувастатин и правастатин вызывали существенное повышение печеночных трансаминаз, появление миалгии и артаргии, тогда как, ловастатин появление диспепсических расстройств. Следовательно, статины оказывают наибольшее влияние на снижение общего ХС, умеренное на ТГ, при умеренном повышении ХС ЛПВП поэтому показаны пациентам с гиперлипи-дсмиями Па типа по Фредриксогу. Ципрофибрат оказывает выраженное снижение ТГ и повышение ХС ЛПВП при умеренном влиянии на обший ХС, поэтому, показан пациентам с умеренным повышение ХС и выраженной триглицеридемией, что соответствует гиперлипидемии lib и Ш типа. Поэтому, подход к назначению гиполипидемических препаратов должен быть индивидуальным в зависимости от характера и выраженности дисли-пидемии и наличия сопутствующих заболеваний.

7. Сравнительная оценка эффективности прямой реваскулярнзации ишемизнрованного миокарда и длительной консервативной терапии у больных, перенесших (^-образующий инфаркт миокарда

В литературных источниках отсутствует четкое определение категории пациентов с <2-ИМ, которым показано хирургическое вмешательство. При проведении коронаровентрикулографии 59 больным, перенесшим (¡»-образующий ИМ, установлено, что при наличии стенокардии 3-4 ФК, у 54 (91,5%) человек обнаружено 2-4-х сосудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий, у двух субтотальный стеноз передней межжелудочковой ветви ЛКА. Суммарное поражение коронарных артерий составило в среднем 42,4±2,8% (по Ю.С. Петросяну и Д.Г. Иосилиани, 1976). Операции прямой реваскуляризации миокарда выполнены у 46 пациентов: в 33 случаях - аортокоронарное шунтирование (АКШ), у 12 пациентов маммаро-коронарное шунтирование (у двоих бимаммарокоронарное) и у одного баллонная ангиопластика передней нисходящей артерии с имплантацией эндоваскулярного стента. У большинства больных выполнено шунтирование 2-4-х артерий (среднее количество шунтов 2, 4). Пяти пациентам помимо АКШ выполнена резекция аневризмы передней стенки ЛЖ.

Нами проведен сравнительный анализ эффективности операции реваскуляризации миокарда (у 46 больных) и консервативного лечения (у 291 пациента, получавших лечение БАБ, АК или эналаприлом) при 2-годичном проспективном наблюдении. К концу 2 года улучшение клинического состояния диагностировано у 33 (71,7±6,7%) человек, перенесших АКШ, что несколько больше, чем в группе, принимавших консервативное лечение -184 (63,2±2,8%). Ухудшение состояния здоровья, в виде возобновления стенокардии 3-4 ФК, наблюдалось у 9 (19,6±5,9%) пациентов, перенесших оперативное лечение, и у 35 (12,0±1,9%) пациентов, принимавших консервативное лечение. В течение 2-х лет в группе АКШ умер 1 (2,2±2,2%) больной, что было почти в 2 раза меньше, чем в группе консервативной терапии

- 14 (4,8±1,3%). Повторный ИМ развился в группе АКШ у 3 (6,5±3,6%) человек, что было достоверно меньше, чем в группе консервативной терапии

- 53 (18,2±2,3%, р<0,05). Заслуживает внимания исчезновение рентгенологических признаков СН (венозного застоя) у 3 (6,5%) больных после АКШ и сохранение клинико-рентгенологических признаков застойной СН у 11 (3,8%) пациентов в группе консервативной терапии. Таким образом, оперативное лечение позволило достоверно уменьшить суммарные неблагоприятные кардиоваскулярные исходы в сравнении с консервативным лечением: 4 (8,6±4,1%) против 81 (27,8±2,6%, р<0,01). Улучшение клинического состояния в группе АКШ подтверждалось достоверным уменьшением частоты приступов стенокардии на 73,3% (с 6,86 до 1,56, р<0,001) и потребности в НГ на 75,9% (с 5,14 до 1,24 табл., р<0,001), повышением ТФН на 59,9% ( с 342,8±227,5 до 568,5±24,6 кгм/мин, р<0,01) и суммарного объема работы на

155,8% (с 1480 до 3786,1 кгм, р<0,001). Эти показатели улучшения были более выражены, чем в группе консервативного лечения, в которой частота приступов стенокардии уменьшилась только на 44% (с 3,4 до 11,9, р<0,05), а ТФН повысилась на 18,5% (с 478,2 до 566,5 кгм/мин). Это указывает на то, что оперативное лечение способствовало более значительному уменьшению коронарной недостаточности, чем консервативное. Оперативное лечение способствовало более значительному улучшению качества жизни, чем консервативное. Индекс КЖ в группе АКШ повысился на 70,7% (с -7,24 до -2,12 балла), тогда как в группе консервативной терапии только на 57,3% (с -5,24 до -2,24 балла). Несмотря на улучшение клинического состояния и качества жизни у 71,7% пациентов, подвергнутых АКШ, через 2 года к трудовой деятельности вернулось только 18 (39,1±7,2%) больных. Одной из ведущих причин низкого возврата к трудовой деятельности является невозможность рационального трудоустройства в нашем регионе с преимущественным развитием тяжелой промышленности. Учитывая, что оперативное лечение все шире входит в тактику лечения ИБС, по нашему мнению, необходимо разработать специальную государственную систему рационального трудоустройства больных, подвергнутых АКШ. Это позволит уменьшить выход на инвалидность и сэкономить огромные государственные ресурсы.

ВЫВОДЫ

1. Ишемическая дисфункция сердца после (^-образующего ИМ при 2-годичном проспективном наблюдении приводит к прогрессированию постинфарктного ремоделирования ЛЖ (в частности, достоверному увеличению КСО на 36,7%, КДО - на 27,9%) и смертельным исходам у 10,3% больных, повторным ИМ у 20,5%, суммированным кардноваскулярным исходам у 33,3% и развитию застойной СН у 12,8%.

2. Непрерывная 2-годичная терапия БАБ пропранололом в дозе 138,4 мг/сут и атенололом в дозе 66,9 мг/сут у больных с (^-образующим ИМ и умеренно сниженной сократительной способностью ЛЖ улучшает течение коронарной недостаточности и качество жизни у 52,3% больных, приводит к уменьшению смертельных исходов на 7,2% (в том числе частоты внезапной смерти на 25%), СН - на 8,1%, повторных ИМ - на 6,4%, суммированных кардиоваскулярных исходов - на 14,5% и обострений ИБС - на 27,1%.

При одинаковом влиянии на летальность пропранолол почти в три раза уменьшает риск развития повторных ИМ по сравнению с атенололом (9,9% против 2,8%). Однако, лечение пропранололом сопровождается более частым развитием побочных эффектов, чем атенололом (27,3% против 12,9%, р<0,05) и обострений ИБС (22,7% против 8,1%, р<0,05), достоверно более выраженными нарушениями липидного обмена.

Длительная терапия пропранололом и атенололом достоверно уменьшает гипертрофию ЛЖ, но не предотвращает патологическое ремоделиро-вание ЛЖ, увеличивая КСО на 26,4% и ! 8,3%) соответственно.

3. Двухлетняя комбинированная терапия атенололом в дозе 45,5 мг/сут с эналаприлом в дозе 7,7 мг/сут улучшает клиническое состояние у 64,6% больных, перенесших Q-образугощий ИМ, достоверно (р<0,05) уменьшает летальность (на 10,3%), повторные ИМ (на 10,1%), суммированные кардио-васкулярные исходы (на 22,9%) и развитие СИ (на 12,8%). Она почти в 2 раза более эффективна по сравнению с монотерапией атенололом. Данная длительная комбинированная терапия способствует уменьшению постинфарктного ремоделирования ЛЖ, хорошо переносится больными.

4. У больных стабильной стенокардией, перенесших крупноочаговый ИМ, назначение суперселективного Р-адреноблокатора третьего поколения небиволола в суточной дозе 5,2 мг при 8-недельной курсовой терапии в 83,3% случаев обеспечивает положительный антиангинальный и гемодина-мический эффекты: частота приступов стенокардии уменьшается на 58,7%, потребность в нитроглицерине - на 50,2%, физическая толерантность увеличивается на 21,5%, суммарный объем работы - на 36%. Препарат безопасен, обладает хорошей переносимостью, уменьшает ОПСС на 16,7%, способствует повышению насосной функции ЛЖ на 3,4%.

5. Антагонисты кальция нового поколения (кордипин-ретард, ретарди-рованная форма дилтиазема, амлодипин) и верапамил обладают антианги-нальным и антиишемическим действием и при назначении больным с Q-об-разующим ИМ и умеренно сниженной насосной функцией ЛЖ (ФВ>45%) улучшают клиническое состояние и качество жизни у 57,1% пациентов, снижают частоту смертельных исходов на 6,1% (в том числе внезапной смерти - на 30%), повторные ИМ - на 7,9 %, суммированные кардиоваску-лярные исходы - на 16,5% и обострения ИБС - на 27,6%. При этом, частота побочных эффектов у АК составляет 12,6% против 19,5% в группе БАБ. Антагонисты кальция нового поколения положительно воздействуют на липидный спектр сыворотки крови и не оказывают отрицательного влияния на половую функцию у мужчин, что позволяет рекомендовать данные препараты для длительной вторичной профилактики у больных с Q-образую-щим инфарктом миокарда.

Длительная (2-летняя) профилактическая терапия амлодипином, ретар-дированной формой дилтиазема (дильреном) и верапамилом обеспечивает высокую антиишемическую эффективность у 66,6%, 60,0% и 55,6% пациентов. Относительная польза от лечения ими составляет 52,8%, 37,6% и 27,5%) соответственно. Двухгодичная терапия верапамилом в дозе 165,7 мг/сут сопровождается прогрессировапием ремоделирования ЛЖ (в частности, увеличением КСО на 22,4%, КДО на 14,4% при р<0,05, уменьшением ФВ на 5,5%) и развитием СН у 11,1% больных.

Не установлено влияние кордипин-ретарда на выживаемость у больных, перенесших (^-образующий ИМ.

6. Дигидропиридиновый антагонист кальция амлодипин в суточной дозе 6,5 мг при 2-летней непрерывной терапии у больных с С?-образущим ИМ и умеренно сниженной сократительной способностью ЛЖ обеспечивает уменьшение приступов стенокардии на 46,9% и потребность в нитроглицерине - на 45,5%, увеличивает физическую толерантность на 20%, уменьшает количество и суммарную продолжительность субэндокардиальной ишемии. Уменьшая ишемическую дисфункцию он улучшает клиническое состояние у 66,6%) больных, снижает частоту смертельных исходов на 6,1%, повторных ИМ на 8%, суммированных кардиоваскулярных исходов на 16,6%), обострений ИБС на 32,1%. Оказывая положительное влияние на постинфарктное ремоделирование ЛЖ (в частности, уменьшение КДО на 7,3%), ММЛЖ на 10%) и повышение ФВ на 1,1%), он предупреждает развитие СН в 12,8% случаев.

7. Ингибитор АПФ эналаприл в дозе 6,7 мг/сут у больных, перенесших передний (^-образующий ИМ с сохраненной сократительной способностью миокарда (ФВ в среднем 51,8%), обеспечивает умеренный антиишемиче-ский эффект в виде снижение частоты приступов стенокардии на 35,7%, потребности в нитроглицерине на 68,7%, суммарной суточной ишемии на 63,3%, предотвращает прогрессирование постинфарктного ремоделирова-ния ЛЖ. При 3-летней профилактической терапии эналаприл способствует уменьшению частоты смертельных исходов на 1,1%, застойной СН - на 10,3%, суммарных кардиоваскулярных исходов - на 20,5%. Данная терапия хорошо переносится больными, побочные эффекты зарегистрированы у 15,4%) больных.

8. У больных, перенесших (^-образующий ИМ, ассоциированный с артериальной гипертонией 2-3 ст., назначение блокаторов АТ,-рецепторов ан-гиотензина И вальсартана или ирбесартана безопасно и позволяет нормализовать АД у 13,3% и 12,2% пациентов соответственно. Оба препарата обладают умеренным антиангинапьным эффектом, вызывают уменьшение приступов стенокардии на 47,8%) и 52,1% соответственно и повышение ТФН на 19,6%) и 23,6% соответственно.

9. Курсовое (3-месячное) лечение атерогенной дислипидемии с использованием статинов (флувастатина, ловастатина, правастатина) и ципрофиб-рата позволяет добиться достоверного снижения повышенного холестерина в среднем на 17,7%, триглицеридов - на 33% и повысить ХС ЛПВП на 21,3%, (р<0,01), способствует уменьшению повторных ИМ на 5% (р<0,05). Данная терапия хорошо переносится, вызывает осложнения у 6,5% больных.

10. Развитие тяжелой стенокардии 3-4 ФК после перенесенного р-обра-зующего ИМ ассоциируется с многососудистым стенозирующим поражением коронарных артерий (суммарное поражение коронарных артерий со-

ставило в среднем 42,4%). Операция прямой реваскуляризации миокарда у данной категории больных позволяет в течение 2-х лет уменьшить проявления коронарной недостаточности и улучшить качество жизни у 71,7% больных, достоверно уменьшает повторные ИМ (на 11,7%) и суммированные кардиоваскулярные исходы (на 19,2%), предотвращает развитие СН в сравнении с консервативным лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Кардиоселективный ргадреноблокатор атенолол в суточной дозе 50100 мг (средней суточной дозе 66,9 мг) по своей эффективности при вторичной профилактике ИБС несколько уступает пропранололу, но имеет значительно меньше побочных осложнений и обострений ИБС, чем про-пранолол, оказывает менее выраженное отрицательное воздействие на ли-пидный обмен и может с успехом применяться для длительной вторичной профилактики у больных с (^-образующим ИМ и умеренно сниженной сократительной способностью ЛЖ.

2. Учитывая, что 2-годичная комбинированная терапия атенололом в средней суточной дозе 45,5 мг и эналаприлом в средней суточной дозе 7,7 мг более эффективна при вторичной профилактике постинфарктной дисфункции ЛЖ по сравнению с монотерапией атенололом, способствует уменьшению ремоделирования ЛЖ и предотвращает развитие СН, она может быть рекомендована для длительной вторичной профилактики у больных, перенесших (^-образующий ИМ с умеренно сниженной насосной функцией ЛЖ (ФВ >45%). Данная терапия хорошо переносится больными, безопасна и при условии медленного титрования доз может применяться и у больных ИБС без сопутствующей артериальной гипертонии.

3. Новый суперселективный ргадреноблокатор небиволол (небилет) в средней суточной 5,2 мг при 8-недельной курсовой терапии больных стенокардией обеспечивает антиангинальный эффект в 83,3% случаев, имеет более выраженную (на 10%), чем у атенолола антиишемическую и гипотензивную эффективность, улучшает насосную функцию ЛЖ и может быть рекомендован для длительной терапии больных с (^-образующим ИМ.

4. У больных с (^-образующим ИМ и умеренно сниженной насосной функцией ЛЖ (ФВ>45%) антагонисты кальция нового поколения (амлоди-пин, дильрен) и верапамил по своей эффективности не уступают р-адреио-блокаторам, но имеют значительно меньше побочных осложнений, не оказывают отрицательного влияния на липидный спектр крови и половую функцию у мужчин, поэтому могут быть препаратами выбора для длительной (2-летней) вторичной профилактики постинфарктной дисфункции ЛЖ.

5. Для осуществления длительной вторичной профилактики ИБС после (^-образующего ИМ наиболее эффективными являются амлодипии, ретар-

дированная форма дилтиазема (дильрен) и верапамил. При длительном применении верапамила в дозе 165,7 мг/сут частота развития СП возрастает на 11,1%.

6. Дигидропиридиновый АК амлодипин в дозе 6,5 мг/сут обладает высокими антиишемическими свойствами, улучшает клиническое состояние у 66,7% пациентов, оказывает положительное влияние на постинфарктное ремоделирование ЛЖ, предупреждает развитие СН у 12,8% больных и поэтому наиболее предпочтителен для длительной вторичной профилактики у больных, перенесших Q-образующий ИМ с умеренно сниженной насосной функцией ЛЖ (ФВ >45%).

7. Применение блокаторов АТгрецепторов ангиотензина II вальсартана (диована) в дозе 80 мг/сут однократно или ирбесартана (апровсля) в дозе 150 мг/сут однократно у больных, перенесших Q-образующий ИМ, ассоциированный с артериальной гипертонией 2-3 ст., безопасно и позволяет нормализовать АД у 73,3% и 72,2% пациентов соответственно. Оба препарата обладают умеренным антиангинапьным и антиишемическим действием.

8. Учитывая, что у больных с передним Q-образующнм ИМ и сохраненной сократительной способностью миокарда (ФВ=51,8%) 3-летняя терапия эналаприлом в дозе 6,7 мг/сут способствовала уменьшению постинфарктного ремоделирования ЛЖ, уменьшала летальность (на 7,7%) и развитие застойной СН (на 10,3%) данный препарат можно рекомендовать для длительной терапии больным с передним Q-образующим инфарктом миокарда и малосимптомной дисфункцией ЛЖ с целью предупреждения развития СН.

9. У больных с постинфарктной дисфункцией ЛЖ при наличии гипер-холестеринемии, терапия гиполипидемическими препаратами (флувастати-ном в дозе 20мг/сут, правастатином в дозе 20 мг/сут, ловастатином в дозе 20 мг/сут и ципрофибратом в дозе 100 мг/сут) позволяет не только добиться нормализации липидного спектра сыворотки крови, но и способствует снижению (на 5%) повторных ИМ.

У больных с дислипопротеидемией На типа по Фридриксону показана терапия статинами, при дислипопротеидемин 116 и III типов показана терапия фибратами (ципрофибратом)

10. При развитии стенокардии тяжелого функционального класса, неэф-фсктивности медикаментозной терапии и многососудистом поражении коронарных артерий у больных, перенесших крупноочаговый ИМ, показана операция прямой реваскуляризации миокарда, которая позволяет в течение 2-х лет улучшить клиническое состояние и качество жизни более чем у 71% больных, уменьшит!, риск развития повторного инфаркта миокарда (на 11,7%), суммированных кардиоваскулярных исходов (на 19,2%).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Авторское свидетельство па изобретение №1804847 от 9.10.1992г. «Способ профилактики повторного инфаркта миокарда». (Соавт. Гольдберг Г.А.).

2. Трудоспособность больных после аорто-коронарного шунтирования. //Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. С-Петер-бург, 1993.-С.179-180. (Соавт: Нестеров Ю.И., Гольдберг Г.А.).

3. Вторичная профилактика на поликлиническом этапе больных, перенесших инфаркт миокарда. //Научная сессия общего собрания СО и отдела клинической медицины РАМН. Ассамблея кардиологов СНГ. «Вторичная профилактика и восстановительная терапия в кардиологии». Томк, 1993.-С.20. (Соавт. Гольдберг Г.А.).

4. Особенности амбулаторного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда. //Сборник научно-практических работ областной клинической больницы. Кемерово, 1993,-С.190-193.

5. Результаты пятилетнего наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда, и получавшими монотерапию нитратами и аиаприлином. //Тез.докл. Отчетной научной сессии РАМН, Томского НИИ кардиологии. Томск, 1995,- С. 83.

6. Периферический вазодилататор молсидомин-ретард: влияние на коронарную недостаточность и аэробный метаболизм у больных, перенесших инфаркт миокарда. //Научно-практическая конференция, посвященная 15-летию НИИ кардиологии. Томск, 1995.- С. 83. (Соавт.: Браславская Т.Г., Тепляков А.Т., Семенова С.В., Гарганеева A.A.).

7. Использование бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция во вторичной профилактике ИБС. //Тез.докл. Сибирской кардиологической конференции «Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний». Новосибирск, 1996,- С. 20 (Соавт.: Дымова И.А., Пахтусова Н.И.).

8. Возможности антиишемической, антиаритмической и гипотензивной терапии антагонистами кальция и ингибиторами АПФ кардиохирургиче-ских больных. //Тез.докл. «Сибирский симпозиум по электростимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности». Томск, 1996- С.115-116. (Соавт.: Аптекарь В.Д.,Тепляков А.Т., Гарганеева А.А).

9. Опыт использованга спектрального анализа кардиоритма для прогнозирования состояния больных, перенесших инфаркт миокарда. //Материалы Международного симпозиума «Медленные колебательные процессы в организме человека: теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике». Новокузнецк, 1997-С. 124-125. (Соавт.: Флейшман А.Н., Чужикова Е.П).

10. Особенности амбулаторного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда с высокой толерантностью к физическим нагрузкам. //Научно-

практическая конференция «Актуальные вопросу терапии, профпатояогии и организации здравоохранения». 70-летию ГИДУВа посвящается. Новокузнецк, 1998,-С. 4-6.

11. Сравнение эффективности нифедипина, верапамила и бетаадреноб-локаторов в вторичной профилактике у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. // Там же. С. 6-9. (Соавт.: Дымова И.А., Пахтусова Н.И., Синякова О.Р.).

12. Сравнение эффективности нифедипина и верапамила при длительном амбулаторном лечении больных, перенесших инфаркт миокарда. //Тез. докл. Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения ишемической болезни сердца». Кемерово, 1998,- С. 84-85. (Соавт.: Дымова H.A., Пахтусова Н.И., Тепляков А.Т.).

13. Диован в лечении тяжелой артериальной гипертонии. //«Медицина на рубеже веков». Сборник трудов, посвященных 70-летнему юбилею муниципальной больницы №2 г. Новокузнецка.- Новокузнецк, 1999.- С.363-366. (Соавт.: Маслов A.IL).

14. Сезонные колебания холестерина у здоровых и больных ИБС в условиях г. Новокузнецка. (Статья). //»Первая клиническая - Здравоохранению России». Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции посвященной 70-летнему юбилею городской клинической больницы №1. Новокузнецк, 1999- С.81-82. (Соавт.: Лебединская Т.А.).

15.Эффективность кордипина-ретарда и кордштана во вторичной профилактике у больных, перенесших инфаркт миокарда. //Тез.докл. «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии». Третья ежегодная научная сессия Кемеровского кардиологического центра СО РАМН. Кемерово, 1999,- С.П-12. (Соавт.: Быкова Е.Ф., Пахтусова Н.И., Которова Л.В.).

16. Оценка эффективности дильрена во вторичной профилактике у больных, перенесших инфаркт миокарда. //Там же. С.51-52.

П.Дильрен во вторичной профилактике ИБС. //Тез. докл. «IV Сибирской конференции кардиологов». Красноярск, 1999.- С.126-128. (Соавт.: Пахтусова Н.И., Горбатовский Я.А.).

18. Кордипин-ретард во вторичной профилактике у больных, перенесших инфаркт миокарда. //Там же. С.128-130. (Соавт.: Быкова Е.Ф., Тепляков А.Т.).

19. Сравнение эффективности атенолола и пропранолола во вторичной профилактике у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. //Тез.докл. «Новые направления в клинической медицине». Всероссийская конференция. Ленинск-Кузнецкий, 2000,- С.338. (Соавт.: Чужикова Е.П.).

20. Эффективность норваска во вторичной профилактике у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. //Там же. С.339.

21. Оценка эффективности бетаадреноблокаторов и современных антагонистов кальция во вторичной профилактике ИБС в зависимости от локализации инфаркта миокарда. //Тез.докл. Региональной юбилейной конференции посвященной 20-летшо НИИ кардиологии. Томск, 2000.- С. 18.

22. Гиперхолестеринемия у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, и ее коррекция современными статинами. //Там же. С. 19.

23. Влияние ингибиторов АПФ капотена, энапа и энапа HL в качестве препаратов первой линии при артериальной гипертонии, ассоциированной с ИБС. //Там же. С. 142. (Соавт.: Нестеров Ю.И., Тепляков А.Т., Гарганеева А..А., Рыбальченко Е.В.).

24. Сравнение эффективности норваска и верапамила во вторичной профилактике у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. '/Тез.докл. Российский Национальный Конгресс кардиологов- Москва, 2000,- С.37.

25. Влияние современных антагонистов кальция па ремоделирование левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда. //Тез. докл. III Всероссийской научно-практической конференции. Кемерово, 2000 — С.48-49. (Соавт.: Тепляков А.Т., Горбатовский Я.А.).

26. Эффективность диована в комбинированном лечении тяжелой артериальной гипертонии. //Терапевтический Архив.- 2000,- №8- С.34-36. (Соавт.: Маслов А.П.).

27. Seasonal cholesterol fluctuation of healthy piople and patients with Coronary heart disease in conditions Large industrial city in West Siberia. //Russia-Japan International Medical Simposium. Blagoveshensk, 2000.- P.29-31.

28. Эффективность дильрена у больных, перенесших инфаркт миокарда. '/Клиническая медицина,- 2001.- № 1С.58-59.

29. Оценка эффективности и безопасности комбинированной терапии атенололом и энапом у больных, перенесших инфаркт миокарда, без артериальной гипертонии с сохраненной фракцией выброса. //Тез.докл. Научной конференции. «Острый коронарный синдром: проблемы патогенеза, диагностики, классификации, терапии». Томск, 2001 - С.62-63.

30. Оценка эффективности и безопасности вторичной профилактики ИБС сочетанной терапией атенололом и энапом больных, перенесших инфаркт миокарда. //Там же. С. 152-154. (Соавт.: Быкова Е.Ф., Тепляков А.Т., Крюкова Т. А.).

31. Эффективность и безопасность вторичной профилактики ИБС комбинированной терапии атенололом и энапом больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. //Тез. докл. Региональной научно-практической конференции посвященной 50-летию ГИДУВа в Кузбассе. Новокузнецк, 2001 - С.16-17. (Соавт.: Быкова Е.Ф., Тепляков А.Т., Чужико-ва Е.П., Крюкова Т.А.).

32. Оценка эффективности и безопасности использования комбинированной терапии атенололом и энапом у больных, перенесших инфаркт миокарда, без артериальной гипертониии с сохраненной фракцией выброса. //Там же. С. 17-18. (Соавт.: Быкова Е.Ф., Чужикова Е.П.).

33. Влияние современных антагонистов кальция на позднее ремоделиро-вание левого желудока у больных, перенесших крупоочаговый инфаркт миокарда. //Там же. С. 18-20. (Соавт.: Нисенбаум Н.С., Савинкин C.B.).

34. Эффективность и безопасность современных антагонистов кальция во вторичной профилактике после инфаркта миокарда. //Там же. С. 20-21. (Соавт.: Пахтусова Н.И., Чужикова Е.П., Которова Л.В.).

35. Гипотензивная, антнанпшальная эффективность и безопасность кр-бесартана (апровеля) у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, ассоциированным с артериальной гипертонией. //Там же. С.21-22. (Соавт.: Тепляков А.Т., Сергеева Л.И., Маслов А.П.).

36. Эффективность современных антагонистов кальция во вторичной профилактике после инфаркта миокарда. //Тез. докл. IV Российская научная конференция с международным участием. «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии».- Москва, 2001С.38-39.

37. Оценка эффективности и безопасности комбинированной терапии атенололом и энапом у больных, перенесших инфаркт миокарда, без гипертонии с сохраненной фракцией выброса. //Там же. С. 210-211.

38. Оценка гипотензивной, антиангинальной эффективности и безопасности ирбесартана (апровеля) у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, ассосиированным с артериальной гипертонией. //Там же. С. 211-212. (Соавт.: Тепляков А.Т., Сергеева Л.И., Маслов А.П.).

39. Сравнительная оценка антиишемической эффективности и безопасности пролонгированного нифедипина и верапамила при длительном проспективном наблюдении больных, перенесших инфаркт миокарда. //Кардиология - 2001,- №5.- С.61. (Соавт.: Быкова Е.Ф., Пахтусова Н.И., Тепляков А.Т..).

40. Оценка антиишемической эффективности и безопасности кордипин-ретарда и верапамила при двухгодичном наблюдении больных, перенесших инфаркт миокарда. //Сибирский медицинский журнал - 2001.-№1,- С.8-10. (Соавт.: Тепляков А.Т., Пахтусова Н.И.).

41. Возможности профилактики сердечной недостаточности с помощью эналаприла у больных, перенесших Q-образующий инфаркт миокарда. //Тез.докл. Российский Национальный Конгесс кардиологов. «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». Москва, 2001 -С.49. (Соавт.: Тепляков А.Т.).

42. Антиангинальная, антиишемическая эффективность и безопасность амлодипина при длительном амбулаторном лечении больных, перенесших инфаркт миокарда. //Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». - 2001№ 1С. 51-52.

43.Гипотензивная и антиангинальная эффективность, безопасность ир-бесартана (апровеля) у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, ассоциированным с артериальной гипертонией. //Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии». Москва, 2001.- С.122. (Соавт.: Тепляков А.Т., Маслов А.П.).

44. Оценка эффективности и безопасности современных антагонистов кальция во вторичной профилактике после инфаркта миокарда. //Рукопись депонир. в ГЦНМБ 12.10.01., № Д-26904, http:// WWW.SCSML.RSSTI.ru.

45. Положительное решение о выдаче патента по заявке №2001104712/ 14(004722) «Способ профилактики повторного инфаркта миокарда» от 24.10.01г.

46. Изучение эффективности и безопасности амлодипина во вторичной профилактике у больных с Q-образующим инфарктом миокарда при 2-летнем проспективном наблюдении. //Клиническая медицина.—2002,—№1 — С. 28-31. (Соавт.: Тепляков А.Т.).

Список сокращений

АН

АГ

АД

АК

АКШ

БАБ

- ангиотензин II

- артериальная гипертония

- артериальное давление

- антагонисты кальция

- аортокоронарное шунтирование

- бетаадренодлокаторы

- велоэргометрическая проба

- гипертоническая болезнь

- диастолическое артериальное давление

- доверительный интервал

- желудочно-кишечный тракт

- ишемическая болезнь седца

- инфаркт миокарда

- ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

- избыточная масса тела

- коэффициент атерогенности (индекс Климова)

- конечный диастолический размер

- конечный диастолический объем

- качество жизни

- конечный систолический объем

- конечный систолический размер

- левый желудочек

вэмп

ГБ

ДАД

ди

жкт

ИБС ИМ

ИАПФ

ИМТ КА КДР ВДО

кж

КСО КСР

лж

ЛКА

МЖП

ММЛЖ

нг

опсс поп

САД САР СИ

см-экг

СН СОР

тг

ТЗСЛЖ

ТФН

УИ

УО

ФК

ФВ

ХС

ХС ЛПВС ЧСС ЭКГ ЭХОКГ

- левая коронарная артерия

- межжелудочковая перегородка

- масса миокарда левого желудочка

- нитроглицерин

- общее периферическое сопротивление сосудов

- повышение относительной пользы

- систолическое артериальное давление

- снижение абсолютного риска

- сердечный индекс

- суточное мониторирование ЭКГ

- сердечная недостаточность

- снижение относительного риска

- триглицериды

- толщина задней стенки левого желудочка

- толерантность к физическим нагрузкам

- ударный индекс

- ударный объем

- функциональный класс

- фракция выброса

- холестерин

- холестерин липопротеидов высокой плотности

- частота сердечных сокращений

- электрокардиограмма

- эхокардиография

Соискатель

Н.А. Бичан