Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Роль стресс-реализующей нейроиммуноэндокринной системы в патогенезе ишемического инсульта

На правах рукописи УДК 616.831-005.1

ПЛАТОНОВА Ирина Александровна

РОЛЬ СТРЕСС-РЕАЛИЗУЮЩЕЙ НЕЙРОИММУНОЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.13 -«Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в ГОУВПО «Российский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Научный руководитель: член-корреспондент Российской академии медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор Вероника Игоревна Скворцова.

Официальные оппоненты: академик Российской академии медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор Ирина Викторовна Ганнушкина;

доктор медицинских наук, профессор Алексей Васильевич Степанченко.

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится_2004 г. в « » часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.04 при ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 103006, г. Москва, ул. Долгоруковская д.4. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича,д.10а)

Автореферат разослан_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Т.Ю.Хохлова

ZiGH

и ÎW£

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Значимость проблемы ишемического инсульта определяется не только широкой его распространенностью, высоким процентом летальности и инвалидности перенесших его пациентов, но и сложной задачей лечения и профилактики этого комплексного синдрома, вызываемого сосудистыми, гемическими, гемодинамически-ми, и тканевыми факторами.

Исследования последних десятилетий показали, что, несмотря на наличие закономерностей, процесс церебральной ишемии всегда индивидуален, и особенности его течения определяются фоновым (до инсульта) состоянием метаболизма мозга, а также статусом и реактивностью единой нейроиммуноэндокринной системы [Гусев ЕЛ., Скворцова В.И., 2001]. В условиях острой фокальной церебральной ишемии стресс-реализующая метасистема чутко реагирует на изменения гомеостаза и регулирует эти нарушения через собственные отводящие оси, главным образом, посредством изменения активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, симпато-адреналовой, тиреоидной, и ренин-ангиотензиновой систем [Чихикшвили ЦЛ1. и др., 1990; Chiolero R. and Berger М„ 1994]. Однако, стрессорная реакция, являясь первично адаптационной, вскоре начинает участвовать в механизмах патологического процесса; чрезмерные гормональные изменения вызывают циркуляторные и метаболические нарушения и замыкают патобиохимические порочные круги острой сосудистой мозговой недостаточности и исходно компенсаторный акт становится «болезнью адаптации» [Крыжановский Т.Е., 1997].

Учитывая важную роль реакций оксидантного стресса в формировании ней-роэндокринного ответа при острой соматической патологии, а также значимость проблемы дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротрансмиттерных систем в механизмах нейрональной смерти, одним из наиболее перспективных методов лечения при острой недостаточности мозгового кровообращения является применение медикаментозных средств с общеметаболическими и тормозными нейротранс-миттерными свойствами [Комисарова И А. и др., 1992]. Применение подобных препаратов позволяет нормализовать соотношение процессов возбуждающей и тормозной медиации и защитить ткань ишемии-

гипоксии как продукты свободнорадикального и перекисного окисления лшшдов, а, следовательно, ограничить стресс-реализующую реакцию.

Развитие ишемического инсульта наиболее часто (более чем в 50% случаев) связано с атеросклеротическим поражением магистральных сосудов головы и предшествующей хронической ишемизацией вещества головного мозга, что обусловливает наличие доинсультных повреждений нейрональных мембран и изменений проницаемости гемато-энцефалического барьера (ГЭБ). Это сопровождается высвобождением мозгоспецифичных антигенов с последующей аутосенсибилизацией к собственным белкам нервной ткани и развитием воспалительных реакций [Ганнуш-кина И.В., 1974, 2002; Скворцова В.И. и др., 1999]. Кроме того, циркулирующие в кровотоке провоспалительные и иммунные медиаторы, могут достигать эндокринного мозга и оказывать на него длительное подпороговое воздействие, сопровождающееся структурной перестройкой клеток гормонпродуцирующих ядер, а также изменениями секреции гипоталамических и гипофизарных гормонов [Tilders F.J. and Schmidt E.D., 1998]. Последнее способствует формированию комплекса гуморальных реакций, ведущих к прогрессированию атерогенеза и усугублению хронической ишемизации головного мозга [Ciomartan Т. et al., 1999], что «предуготавли-вает» вещество головного мозга к формированию инфаркта.

Все это определяет актуальность настоящей работы, ее цель и задачи.

Цель работы

Уточнение роли гормонов стресс-реализующей системы и стресс-индуцирующих цитокинов в патогенезе ишемического инсульта и определение механизмов стресс-протекторного действия глицина в остром периоде заболевания.

Задачи исследования: 1. Определение динамики содержания гормонов стресс-реализующей системы и триггерных цитокинов в течение первой недели ишемического инсульта в зависимости от общей тяжести состояния больных, выраженности функционального неврологического дефекта, особенностей течения острого периода инсульта и его исхода к 21-м суткам ....

2. Определение содержания гормонов стресс-реализующей системы у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК) и их сравнительное сопоставление с аналогичными показателями у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта; выявление изменений функционирования нейроэн-докринной системы при хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.

3. Ретроспективный анализ значимости отдельных биохимических параметров, отражающих интенсивность стрессорных реакций, для прогнозирования исхода острого периода инсульта.

4. Клиническое и иммунобиохимическое исследование влияния фармакологического препарата глицин на выраженность иммуноэндокринного ответа организма в первые часы и дни ишемического инсульта, а также на течение и исход заболевания.

Научная новизна

1. Впервые проведено динамическое комплексное биохимическое исследование состояния нейроиммуноэндокринной системы в первые дни церебрального ишемиче-ского инсульта.

2. Обнаружены тесные корреляции между содержанием в спинномозговой жидкости (СМЖ) и динамикой гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензиновой и тиреоидной гормональных осей в плазме крови в течение первой недели острого ишемического инсульта, свидетельствующие о том, что реализация нейроэндокринного ответа тесно взаимосвязана с интенсивностью воспалительных реакций в очаге острой фокальной ишемии головного мозга.

3. Показано, что выраженность «низкого Тз синдрома» на 3-й день и степень активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси на 2-е сутки острого каро-тидного ишемического инсульта могут быть использованы в качестве прогностических критериев для определения варианта течения и исхода заболевания.

4. Установлена способность глицина уменьшать выраженность «низкого Тз синдрома» в сравнении с группой базисной терапии, что возможно является одним из компонентов его стресс-протекторного действия.

5. Выявлены значимо меньшие уровни ТТГ, ренина плазмы крови, нарушения конверсии П~4 В Аз, а также тенденция к уменьшению концентраций тиреоидных гормонов и увеличению кортизола в плазме крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) П стадии по сравнению с пациентами с ДЭ I стадии, свидетельствующие о возможном участии гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, тиреоидной и ренин-ангиотензиновой систем в патогенезе хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Практическая значимость работы

1. Показан значительный вклад изменений уровня сознания и выраженности пирамидного синдрома в балльную оценку динамики общей тяжести состояния и функционального восстановления больных с острым полушарным ишемическим инсультом. Таким образом, наиболее чувствительными для исследования динамики неврологического дефицита являются шкалы, присваивающие наибольшее количество баллов оценке состояния сознания и двигательных функций больного.

2. Предложены иммунобиохимические критерии объективизации тяжести состояния больных в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта.

3. Определена значимость выраженности «низкого Тз синдрома» и степени активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси для прогнозирования течения и исхода острого каротидного ишемического инсульта.

4. Подтверждены клиническая эффективность и способность уменьшать зону ише-мического поражения головного мозга нейропротектора глицина (в суточной дозе 1,0 г).

Внедрение в практику Результаты настоящего исследования применяются в работе неврологических отделений ГКБ №20 и ПСБ №31 г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное биохимическое мониторирование состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензиновой и тиреоидной гормональных осей, а также провоспалительных цитокинов с первых суток ишемического инсульта выявляет развитие стресс-реализующей реакции нейроиммуноэндокринной системы, интенсивность которой зависит от выраженности реакций локального воспаления в очаге фокальной церебральной ишемии.

2. Установлена преимущественно триггерная роль в организации нейроэн-докринного ответа. В то же время, показано, что действует как модулятор ишемических реакций.

3. Клиническое и биохимическое мониторное наблюдение за гормонами тиреоид-ной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем позволяет прогнозировать течение заболевания и степень восстановления нарушенных функций у больных в остром периоде ишемического инсульта.

4. Патогенетически обоснованная нейропротекторная терапия, проводимая в первые часы и дни ишемического инсульта с помощью препарата глицин, позволяет значимо ускорить регресс общемозговых и очаговых неврологических нарушений, повысить число больных с регредиентным течением инсульта и существенно увеличить процент пациентов с хорошим функциональным восстановлением к 21-м суткам инсульта; на фоне приема препарата отмечается достоверное уменьшение объема ишемического поражения и выраженности «низкого синдрома» на 3-и сутки заболевания по сравнению с группой базисной терапии.

5. Выявлены значимо меньшие уровни ТТГ и ренина плазмы крови, нарушение конверсии , а также тенденция к уменьшению уровней тиреоидных гормонов и увеличению концентрации кортизола плазмы крови у больных с ДЭ П стадии по сравнению с пациентами с ДЭ I стадии, свидетельствующие о наличии фоновых изменений гормонального статуса уже на ранних стадиях хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики Российского государственного медицинского университета (протокол №9 от 3 декабря 2003 года).

Основные результаты исследования были доложены на научных конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии РГМУ; 12-ой Европейской конференции по инсульту, Валенсия (Испания), 22 мая, 2003 г.; школе по лабораторной диагностике, Москва, 27 мая, 2003 г.; I Российском международном конгрессе: «Цереброваскулярная патология и инсульт» 24 сентября 2003 г.; 13-ой Европейской конференции по инсульту, Мангейм (Германия), 14 мая, 2004 г.; 5-м Всемирном конгрессе по инсульту, Ванкувер (Канада), 22 июня, 2004 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 - в центральной печати.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, включает 19 рисунков, 18 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 2 глав собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список цитируемой литературы состоит их 369 источников, включая 57 отечественных и 312 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования Обследованы 88 больных. Основную группу составили 49 пациентов (25 женщин, средний возраст - 66,8 лет; 24 мужчины, средний возраст - 65,4 лет) с острым ишемическим атеротромботическим инсультом в каротидной системе, поступивших в стационар в течение первых 12-24 ч с момента развития первых симптомов. Все пациенты получали базисную унифицированную терапию, направленную на коррекцию центральной и церебральной гемодинамики, гемореологии, борьбу с

отеком мозга и гиперкоагуляцией. На фоне базисной терапии рандомизированно 24 больным был назначен глицин в дозе 1,0 г сублингвально с последующим переходом на прием 0,5 г 2 раза в день - в течение 5 дней, и в течение следующей недели -по 0,2 г 3 раза в сутки сублингвально. Глицин был выбран в качестве препарата, обладающего общеметаболическими, нейропротекторными, а также стресс-протекторными свойствами.

В контрольную группу были включены 39 пациентов с ХНМК (19 мужчин, средний возраст - 66,4 года; 23 женщины, средний возраст - 67,2 лет), наблюдавшихся амбулаторно.

Из исследования исключали больных с перенесенными ранее инсультами, с острыми заболеваниями воспалительной природы, острым инфарктом миокарда, сердечной, печеночной и почечной недостаточностью, эндокринными или аутоиммунными заболеваниями и другими состояниями, сопровождающимися нарушениями системной гемодинамики и метаболизма.

Для стандартизации обработки клинического материала и проведения статистического анализа тяжесть состояния больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и выраженность у них неврологического дефицита оценивали по шкале Оргогозо [Orgogozo J.M., 1986], а также шкалам выраженности отдельных очаговых (двигательных, чувствительных, речевых) неврологических симптомов [Столярова Л.Г. и др., 1975] на 1-е, 2-е, 3-й, 7-е и 21-е сутки инсульта.

Степень функционального восстановления у больных с ОНМК оценивали по шкале Бартел [Barihel D., 1965] на 21-е сутки инсульта.

МРТ головного мозга проводили на томографе «Эллипс» фирмы A3 (Россия) с полем 0,15 Тесла на 1-е, 3-й, 7-10-е и 18-21-е сутки ОНМК.

Степень атеросклеротических изменений магистральных артерий головы оценивали при помощи ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) с дуплекс-сканированием при помощи аппарата «Philips SD 800» датчиком 7,5 МГц однократно в день поступления больного с ОНМК в стационар.

У больных с ишемическим инсультом взятие крови для определения содержания свободного тироксина свободного трииодотиронина тиреотроп-ного гормона (111), адренокортикотропного гормона (АКТГ)» кортизола и активно-

го ренина в плазме проводили на 1-е, 2-е, 3-й, 7-е сутки заболевания. Взятие СМЖ для определения концентрации ИЛ-lß и ФНО-а в СМЖ осуществляли при поступления больного в стационар и на 3-й сутки инсульта.

У больных с ХНМК оценку соматического и неврологического статуса, дополнительные инструментальные исследования (УЗДГ МАГ, МРТ головного мозга), а также лабораторные исследования крови и мочи проводили однократно, перед включением больных в исследование; взятие крови для определения плазменных концентраций кортизола, альдостерона и активности ренина проводили однократно после включения больных в исследование.

Иммунобиохимический мониторинг содержания триггерных цитокинов -интерлейкина Iß (ИЛ-lß) и фактора некроза опухолей а (ФНО-а) в спинномозговой жидкости (СМЖ) проводили всем больным с ишемическим инсультом с помощью иммуноферментного анализа ELISA (Enzyme Linked Immunoassay) с использованием стандартных наборов фирмы «Sigma» (США).

Нормативные показатели оценивали по результатам иссле-

дования 20 испытуемых, у которых были взяты образцы СМЖ во время выполнения перидуральной анестезии по поводу плановых ортопедических вмешательств.

Для определения уровней гормонов в плазме крови была выбрана разновидность радиоиммунного анализа-радиометрический анализ (ИРМА). Использовали стандартные тест-наборы ИРМА ТТГ СТ (Беларусь), и Immunotech (Чехия).

Статистический анализ проводили параметрическими и непараметрическими методами. С целью классификации данных был выбран метод К-средних кластерного анализа. В качестве меры связи использовали Евклидовы расстояния, в качестве правила объединения наблюдений - полную связь.

Анализ частот проводили с помощью критерия хи-квадрат. Для определения значимости различий между несвязанными переменными был использован ранговый U-критерий Манна и Уитни. Значимость различий связанных переменных выявляли с помощью критерия Уилкоксона. Корреляционный анализ проводили путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Сравнительную динамику переменных, а также связь между несколькими независимыми переменными и зависимым откликом оценивали с помощью модуля ANOVA/MANCOVA,

включая дисперсионный анализ с повторными измерениями, процедуры множественной регрессии и анализ ковариат. Для всех тестов был выбран 5% уровень значимости.

По возрасту, полу, фоновым заболеваниям, локализации очага поражения мозга и тяжести инсульта в первые сутки заболевания статистически значимых различий между группами пациентов получавших только базисную терапию и терапию глицином выявлено не было. Это позволило проводить дальнейший анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты клинико-томографического и биохимического исследований больных в остром периоде инсульта

Динамика течения острого ишемического инсульта у больных, получавших только базисную дифференцированную терапию, была оценена количественно в соответствии с изменениями балльных оценок двигательных, чувствительных и речевых функций, а также суммарного клинического балла по шкале Оргогозо на 2-е, 3-й, 7-е и 21-е сутки инсульта. Кластерный анализ позволил выделить 3 основные подгруппы пациентов вне зависимости от исходной тяжести состояния:

1) С регредиентным течением инсульта (56% больных). Клиническая динамика у этих больных характеризовалась стабильным и значительным регрессом очаговых и общемозговых симптомов к 21-му дню заболевания по сравнению с 1 -ми сутками (прирост >15 баллов по шкале Оргогозо).

2) С ремиттирующим течением инсульта (28% пациентов). В клинической картине у этих больных отмечали непостоянство выраженности неврологического дефицита с отсутствием устойчивой тенденции к регрессу неврологических расстройств на протяжении острого периода заболевания (динамика к 21-му дню заболевания баллов по шкале Оргогозо по сравнению с 1-ми сутками).

3) С прогредиентным течением инсульта (16% больных). Динамика клинического течения заболевания у этих больных характеризовалась нарастанием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики (уменьшение суммарного клинического балла на 15 пунктов по шкале Оргогозо и более по сравнению с 1-ми сутками). У 12% пациентов группы базисной терапии смерть наступила в течение

периода динамического наблюдения за больными, определенного протоколом исследования (21 день). У одного больного смерть наступила в более поздние сроки -на 29-е сутки заболевания.

Дисперсионный анализ ANOVA с повторными измерениями выявил достоверные различия в динамике суммарного клинического балла между подгруппами больных с регредиентным и прогредиентным течением инсульта к 7-м и 21-м суткам соответственно), а также к 21-м суткам - между больными с ремит-тирующим и прогредиентным (р<0,01) и пациентами с регредиентным и ремитти-рующим типами течения инсульта (¿Н),015; рис. 1). При этом наиболее выраженные изменения отмечаются со стороны уровня сознания и двигательных функций, которые в большей мере, по сравнению с оценками чувствительных и речевых расстройств, разделяют больных по выраженности неврологического дефицита.

Примечания. Достоверность различий: * - различия с подгруппой прогредиентного течения инсульта; # - различия с подгруппой ремитирующего течения инсульта.

При оценке результатов МРТ-исследования была установлена достоверная взаимосвязь между объемами очага поражения и выраженностью неврологического дефицита, определяемого суммарным клиническим баллом по шкале Оргогозо, на

1-е (/=-0,51; р=0,052), 3-й 0=4),71; /И),02), 7-10-е (г=Ч),79; />=0,001) и 18-21-е су-

Ранее было показано, что изменение объема очага поражения головного мозга на протяжении острого периода инсульта, вероятно, отражает не динамику зоны инфаркта, а состояние прилежащих тканей в разные сроки заболевания [Губский Л.В. и др., 2003], в том числе наличие и выраженность локального отека, сопряженного с интенсивностью местных воспалительных реакций [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001]. Следовательно, клиническая картина заболевания определяется не только общими закономерностями течения острой церебральной ишемии, но и индивидуальными для каждого больного особенностями ответа острой фазы (ООФ), обусловливающего неодинаковую интенсивность тканевых реакций, включая разную степень повреждения ГЭБ в ответ на локальное ограничение мозгового кровотока.

В связи с тем, что «стресс-реакция» нейроиммуноэндокринной системы тесно взаимосвязана с другими составляющими ООФ, важное значение для изучения индивидуальных особенностей реагирования ткани головного мозга на фокальную ишемию приобретает динамический контроль за компонентами единой нейроим-муноэндокринной системы, включая иммунобиохимические показатели в СМЖ, отражающие местную реакцию клеток ЦНС в первые дни ишемического инсульта.

Биохимическое мониторирование компонентов нейроиммуноэндокринной системы выявило значимое повышение в СМЖ у всех больных с острым каротид-ным ишемическим инсультом содержания по сравнению

с нормативными показателями), что согласуется с данными экспериментальных работ, свидетельствующими о развитии в очаге фокальной ишемии местных воспалительных реакций [Garcia J.H. et al., 1994].

В подгруппе базисной унифицированной терапии корреляционный анализ выявил хотя и слабую, но достоверную положительную взаимосвязь между исходным уровнем ИЛ-1(3 и объемом очага поражения головного мозга к 18-21 -м суткам заболевания но не обнаружил зависимости исхода инсульта или

изменений объема ишемического очага от динамики ИЛ-ip, что косвенно говорит лишь о пусковой роли в инициации ишемических событий. В то же время,

зарегистрированное в первые сутки содержание было тесно связано с дина-

микой суммарного клинического балла и увеличением объема

очага поражения (г=+0,60; /5=0,011) к 7-10-м суткам инсульта, а прирост его уровня к 3-му дню положительно соотносился со степенью восстановления нарушенных неврологических функций и отрицательно - с динамикой объема ишемического очага (/=+0,5; />=0,01 И Г=-0,47; р=0,03, соответственно). По-видимому такое неоднозначное влияние ФНО-а в разные сроки после развития инсульта косвенно отражает его иммуномодулирующие свойства, подтверждая экспериментальные данные об его участии в инициации локального воспаления сразу после повреждения, а затем - в ограничении воспалительных реакций и восстановлении тканевого гомео-стаза [Журавлева Е.Ю., 1998].

На фоне повышения провоспалительных агентов у всех больных с первых суток инсульта отмечалось значимое снижение уровня по сравнению с группой ХНМК), прогрессирующее ко 2-му дню заболевания, т.н. «низкий Тз синдром» (рис. 2).

Примечания. Штрих-пунктирной линией показано самое низкое значение, выявленное в подгруппе больных с ХНМК. Прямоугольник, выделенный пунктиром - объединенная выборка больных. Достоверность различий: ♦ - различия концентрации Пз_ выявленной в группах больных с ХНМК и с ОНМК; V - различия с подгруппой регредиентного течения инсульта; # - различия с подгруппой ремитгирующего течения инсульта; 1 - различия с 1-ми сутками.

Особенно важно отметить, что повышение уровней Я3 на 3-й и 7-е сутки у всех больных положительно коррелировало с темпами восстановления неврологических функций по шкале Оргогозо (/=+0,55; />=0,008 к 7-м суткам и г=+0,65; p=d,007 К 21-М суткам) и отрицательно - с размерами очага ишемического повреждения по данным МРТ-исследования (г=-0,46; р=0,024 к 7-10-м суткам и г=-0,47; /7=0,021 К 18-21-М суткам). Это дает основание рассматривать динамику уровня П3 в течение первой недели каротидного ишемического инсульта как важный прогностический критерий для течения и исхода заболевания. Кроме того, результаты настоящей работы подтверждают полученные ранее данные об участии Тз в процессах восстановления после повреждения мозговой ткани, что может быть объяснено позитивным влиянием гормона на энергетические и биосинтетические процессы в нейроцитах [Ашмарин И.П., 1996].

У всех больных группы базисной терапии концентрация ТТГ на 2-й и 3-й дни инсульта нарастала; статистически значимое увеличение на 2-е сутки было зарегистрировано только в подгруппе больных с прогредиентным течением заболевания что не сопровождалось у них повышением плазменных концентраций Также было зарегистрировано достоверное повышение уровня к 3-м и 7-м суткам инсульта (р=0,01). Динамика концентрацйик 3-м суткам заболевания в группе базисной терапии коррелировала с тяжестью состояния больных на момент поступления , и размерами очага поражения головного мозга, по

данным МРТ-исследования, на 7-10-е сутки инсульта (г=+0,60; />=0,009). При этом только в подгруппе с регредиентным течением заболевания к этому сроку отмечалась положительная корреляция между концентрациями

У пациентов с прогредиентным и ремиттирующим типами течения инсульта повышение уровня fT4 отрицательно соотносилось с концентрацией Пз (1=Ц),59; р=0,01) и приростом суммарного клинического балла

Изменения тиреоидного метаболизма, обнаруженные в настоящей работе, вероятнее всего, связаны с угнетением превращения Т4 в Т3 в результате инактивации фермента 5'-дейодиназы [Chiolero R. and Beiger M., 1994]. Интересным представляется факт обнаружения тесной отрицательной взаимосвязи уровней и fT4, определяемых на 1-е сутки заболевания

/7=0,00002) и зависимости снижения fT3 на 2-й день от исходных концентраций ци-токинов (/=-0,62; /5=0,001 и ?=-0,42; /И),04). Это не противоречит и косвенно подтверждает полученные при экспериментальных исследованиях данные о патогенетической роли провоспалительных цитокинов в развитии «низкого Тз синдрома» [Pang X.P. et al., 1989,1993]. С другой стороны, увеличение очага поражения у исследованных больных, особенно в случае его геморрагической трансформации, приводит к интенсификации свободнорадикального и перекисного окисления липи-дов, продукты которых также угнетают активность 5'-дейодиназы и, соответственно, являются причиной снижения уровня

В ответ на снижение Аз гипофиз вырабатывает повышенное количество ТТГ, что приводит к увеличению секреции необходимого для синтеза новых молекул fT3. Однако подобный синтез возможен только в условиях уменьшения реакции воспаления и снижения концентрации продуктов оксидантного стресса, что, по-видимому, отмечается у пациентов с регредиентным течением инсульта и имеет отражение в высокой положительной корреляции уровней тиреоидных гормонов (г=Ю,76; р=0,001), а также увеличении концентрации Т3 к 7-м суткам. У больных с менее благоприятным типом течения заболевания адекватного синтеза в ответ на повышение концентраций не происходит, вероятно, вследствие сохраняю-

щихся локальных воспалительных и свободнорадикальных реакций к этому сроку.

Хотя у всех больных с ишемическим инсультом, получавших базисную унифицированную терапию, уровни АКТГ в первые сутки заболевания значимо не отличались от зарегистрированных в группе ХНМК, на 2-е сутки инсульта концентрация АКТГ в плазме крови больных существенно нарастала (р<0,0001), особенно у пациентов с прогредиентным течением заболевания (р<0,05 по сравнению с подгруппами регредиентного и ремитгирующего течения инсульта; рис. 3).

Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы на 2-е сутки ОНМК у всех больных зависела от исходного уровня Это

не противоречит имеющимся литературным данным о «пусковой» роли ИЛ-ip и ФНО-ав организации нейроэндокринного ответа [Neta R. et al., 1992].

В то же время, на 3-й день инсульта концентрации АКТГ и положительно соотносились друг с другом Учитывая, что АКТГ спосо-

бен ограничить локальное воспаление в концентрациях, близких к физиологическим, этот факт может косвенно свидетельствовать о позитивной роли ФНО-а в механизмах «отдаленных последствий ишемии» [Bruce A.J. et al., 1996].

Рисунок 3

Динамика концентраций АКТГ в плазме крови у больных с разными типами течения острого ишемического инсульта (Ср.±95%ДИ).

1800

1-е 2-е 3-й 7-е Сутки

Примечания. Штрих-пунктирной линией показано среднее значение в группе больных с ХНМК. Достоверность различий: ♦ - различия между подгруппами больных с ХНМК и с инсультом на 2-е сутки ОНМК; V - различия с подгруппой регредиентного течения инсульта; # - различия с подгруппой ремитгирующего течения инсульта; 1 - различия с 1-ми сутками.

Зарегистрированная динамика активности ренина у больных, получавших только базисную унифицированную терапию, в течение всего периода биохимического мониторирования зависела от концентрации провоспалительных цитокинов на 1-е и 3-й сутки заболевания. Особенно тесная взаимосвязь обнаружена между исходным уровнем ИЛ-1(3 и динамикой активности ренина на 2-е сутки инсульта (/=-0,69; р=0,002). Это согласуется с данными экспериментальных работ, демонстрирующих негативную регуляцию уровня ренина провоспалительными цитокинами [Klahr S. and MoirisseyJ., 1998].

Результаты клинико-томографического и биохимического сопоставления у больных, получавших базисную терапию и терапию глицином

Проведенное сопоставительное исследование показало, что на фоне приема глицина темпы восстановления нарушенных функций к 7-м и 21-м суткам инсульта значительно опережали аналогичные в подгруппе больных, получавших базисную унифицированную терапию (р=0,01 и р=0,043 соответственно). Необходимо подчеркнуть, что статистически значимый положительный эффект глицина выявлен у больных с регредиентным течением инсульта. Это особенно важно, учитывая, что хорошая восстановительная динамика наблюдалась у таких больных и на фоне базисной терапии. Полученные данные согласуются с результатами проведенных ранее исследований, показавших позитивное влияние глицина на состояние двигательных и чувствительных систем головного мозга [Скворцова В.И., 1993].

К концу острого периода инсульта в подгруппе больных, получавших глицин обнаружены значимо больший процент хорошего восстановления неврологических функций (балл по шкале Бартел >75;р=0,05), а также тенденция к уменьшению количества пациентов с грубым функциональным дефектом (балл по шкале в сравнении с больными, получавшими базисную унифицированную терапию. Летальность к 21-м суткам заболевания в подгруппе глицина составила 4,1%, в подгруппе базисной терапии -12,0% (р=0,29 согласно точному критерию Фишера). Отсутствие достоверных различий в 21-дневной летальности между подгруппами глицина и базисной терапии, вероятно, объясняется недостаточной выборкой больных для выявления этого положительного эффекта, показанного в предыщущих рандомизированных испытаниях, включавших более 200 пациентов [Гусев Е.И. и др., 1999]. Однако тенденция к меньшему проценту летальности, обнаружена и в настоящем исследовании. Это косвенно свидетельствует о том, что результаты предыдущих работ будут воспроизводимы при увеличении количества наблюдений.

Сравнительная оценка МРТ-динамики показала достоверно меньший прирост объема очага поражения на 3-й сутки у больных с регредиентным течением инсульта, леченных глицином (р=0,04), и тенденцию к меньшему его объему на 18-21-е сутки заболевания по сравнению с подгруппой базисной терапии (р=0,11; рис. 4).

Рисунок4

Сравнительная динамика очага поражения у больных с регредиентным и ремиттирующим течением ОНМК, получавших базисную терапию и терапию глицином.

У больных, принимавших глицин, достоверного снижения концентрации 1Т3 на 2-е сутки инсульта не отмечали. При этом уровень гормона на 2-й и 7-й дни заболевания был значимо выше по сравнению с пациентами, получавшими базисную унифицированную терапию (р<0,05).

Важно отметить, что чем выше у них оказывался уровень Яз на 3-й день, тем меньший объем поражения обнаруживали при МРТ-исследовании на 3-й (г=-0,76;

сутки и тем более

выраженный регресс неврологического дефицита наблюдали к концу острейшего и острого периодов заболевания (/=>Н),66; р=0,003 и г=+0,58; /И),01 соответственно). Кроме того, у больных с регредиентным течением инсульта, леченных глицином, к концу периода биохимического мониторирования отмечали достоверно меньший прирост концентрации АТ4 по сравнению с подгруппой базисной терапии (р<0,05; табл. 1).

Таблица!

Сравнительная динамика концентраций гормонов Л"з и Щ в плазме крови у больных, получавших базисную терапию и терапию глицином (Ср^ьСг.Откл.).

Течение инсульта Подгруппы больных Дни исследования

1-й | 2-й 3-й | 7-й

Динамика Пз (пмоль/мл)

Регредиентное течение Глицин 2,02±0,35 1,88±0,23А 1,95*0,33 2,42*0,25 л

Базисная терапия 1,97*0,20 1,63*0,24' 1,85±0,39 2,17*0,28 ♦»♦ *

Ремптирующее течение Глицин 2,03±039 1,87*0,31 2,02±0,97 2,59*0,93 л

Базисная терапия 2,25*0,18 1,73*0,301 1,83±0,47 1,87±0,17 **

Прогредиенгное течение Глицин 1,41 1,41 2,50 2,05

Базисная терапия 1,66±0,53 1,17*0,201 1,03±0,41" 0,86±0,45111

Динамика Я4 (пмоль/мл)

Регредиентное течение Глицин 14,29±1,01 14,48±1,28 14,51±2,07 14,42±0,56 А

Базисная терапия 13,60±1,99 14,86±2,00 15,30*1,45 " 15,90±1,83 11

Ремитирующее течение Глицин 13,93±1,99 14,74*1,57 15,28*2,19 15,51*1,76

Базисная терапия 12,69±1,42 13,44±0,83 14,96±1,551 1б,01±2,00 "

Прогредиенгное течение Глицин 11,45 12,46 13,90 15,11

Базисная терапия 14,0±2,10 15,20*2,50 17,01*1,80'" 16,79*1,20 ш

Примечания. Достоверность различий: * - различия с подгруппой прогредиенгного течения инсульта (* - р < 0,05; ** - р < 0,03; *** - р < 0,01);' - различия с под группой ремитирующего течения инсульта (*-р< 0,05); '-различило 1-мисутками('-р<0,05;п-р<0,03; -р<0,01); А - различия со сходной по типу клинического течения подгруппой базисной терапии (л-р< 0,05).

Интересным представляется тот факт, что на фоне лечения глицином положительная корреляция между уровнями ^ и £Г3 была значимой на 3-й сутки инсульта у больных с регредиентным течением заболевания (г=+0,82, р=0,0001), а на 7-е сутки - у всех пациентов (г=+0,57, р=0,003).

Таким образом, полученные в настоящей работе данные не противоречат и косвенно подтверждают выявленные в проведенных ранее исследованиях общеметаболические свойства глицина, способного связывать низкомолекулярные токсичные соединения (альдегиды и кетоны) и значимо снижать концентрации продуктов оксидантного стресса в ткани головного мозга [Гусев Е.И. и Скворцова В.И., 2001]. Эти эффекты могут обусловливать повышение активности 5'-дейодиназы и увеличение образования из его предшественника Вероятно, благодаря этому на

фоне лечения глицином на 2-е сутки инсульта концентрация fT3 не снижалась, а к концу острейшего периода значимо повышалась по сравнению с аналогичными подгруппами базисной терапии. Положительная взаимосвязь Щ и fT3 к 3-м и 7-м суткам и достоверно меньший прирост объема очага поражения на 3-й сутки инсульта также подтверждают это предположение.

Учитывая, что рецепторы к Tj представляют собой лиганд-индуцируемые транскрипционные факторы, регулирующие экспрессию большого количества генов, в число которых входят белки миелина, митохондрий, нейротрофинов и их рецепторы, а также другие транскрипционные факторы [Bernai J., 2002], повышение концентрации может не только отражать уменьшение интенсивности реакций оксидантного стресса, но и вносить собственный вклад в процессы репарации нервной ткани после ишемического повреждения. В этом контексте положительная взаимосвязь уровня на 3-й сутки инсульта и суммарного клинического балла, определяемого в более отдаленные периоды, может отражать прямую зависимость между концентрацией уровня ГГ3 и клиническим восстановлением на фоне улучшения трофических и биосинтетических процессов в мозговой ткани.

В то же время, настоящее исследование не показало влияния глицина на содержание в СМЖ больных с острым каротидным ишемическим инсультом провос-палительных цитокинов - ИЛ-1{5 и ФНО-а (р>0,1 для всех сравнений). Это может дополнительно свидетельствовать о преимущественно общеметаболическом эффекте препарата. Кроме того, отсутствие достоверного влияния глицина на инициацию острофазового ответа в настоящем исследовании может быть связано и со сравнительно поздним началом терапии (в пределах 12-24 ч от развития первых симптомов заболевания), в то время как активация цитокинового звена происходит в более ранние сроки [Angeli A. et al., 1999]. В связи с этим становится понятным отсутствие значимого (р>0,05 для всех сравнений) влияния препарата на реакцию гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и ренина плазмы крови, для которых цитокины являются наиболее важными регуляторами секреции [NetaR.etal. ,1992].

Результаты исследования гормонального гомеостаза у больных с ХНМК Так как реакции воспаления и аутоагрессии играют важную роль в патогенезе хронической недостаточности мозгового кровообращения [Ганнушкина И.В., 1974, 1987], на втором этапе работы интерес представляло определить наличие фоновых изменений функционирования нейроэндокринной системы при хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.

В соответствии с отечественной классификацией, разработанной ЕБШмидтом и ГАМаксудовым [1971] и критериев, предложенных Е.М Бурцевым [1996], 39 пациентов с ХНМК, набранных в контрольную группу, были разделены на 2 подгруппы: с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) I стадии - 48,7% пациентов; с ДЭ П стадии - 51,3% больных.

Биохимическое исследование показало, что у больных с ДЭ П стадии, несмотря на нормальные концентрации плазменного АГз, отмечается нарушение превращения что проявляется значимой отрицательной корреляцией их уровней (г=-0,70;/Н),036;табл2).

Таблица 2

Корреляционные связи между концентрациями гормонов тиреоизной оси в плазме крови у больных с ХНМК.

Подгруппа больных Исследуемая корреляция Величина статистики R Спирмена Р

Больные сДЭ1стадяи ПГ&Яз »•= -0,37 0,05

TTr&fT4 г= -0,16 0,66

fr4&fT3 г = + 0,10 0,79

Больные сДЭПстадии ТТГ&Яэ г= -0,12 0,87

TTT&fTi г=+031 0,05

m&fTs г= -0,7 0,036

Феномен измененной конверсии ^^ в его активный метаболит характерен для «низкого Т3 синдрома», формирование которого связывают с патобиохимическими процессами, сопровождающими острую соматическую патологию [van der Poll T. et al., 1999]. Принимая во внимание результаты первого этапа работы, а также полученные доказательства, что наряду с продуктами оксидантного стресса в развитии «низкого синдрома» наиболее важную роль играют провоспалительные цитоки-

ны, такие как ИЛ-1р и ФНО-а [Nagaya Т. et al., 2000], и учитывая, что утолщение комплекса intima-media и процент сосудистого стеноза у больных с ДЭ П стадии выражены существеннее по сравнению с ДЭ I стадии (р=0,061 и р=0,058 соответственно), вероятным объяснением измененной конверсии представляется ее угнетение под влиянием провоспалительных агентов в условиях прогрессирования атеро-склеротического процесса [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001]. В пользу данного предположения также свидетельствует обнаруженная сильная тенденция к более низкому содержанию ГГз у больных с большей толщиной комплекса intima-media и большим процентом сосудистого стеноза по данным УЗДГ МАГ (г — 0,54; р=0$6 и г—0,49; /И),066).

Достоверное снижение ТТГ (р=0,04) и соответствующее этому уменьшение концентраций Я4 и Яз (р=0,09 и р=0,12 соответственно; рис. 6), выявленное у пациентов с ДЭ П стадии по сравнению с больными из более благоприятной подгруппы не противоречит этому предположению и также может быть объяснено повышением фона провоспалительных факторов [ChopraU. et al., 1991].

Рисунок б

Содержание гормонов пшоталамо-гипофизарно-тиреондиой оси в плазме крови больных с ХНМК (Ср. ±Ош.ср.±Ст.Огкл.).

m,

лмоль/мп

р«0,04

m,

пмопьДш 4в

4,4

4Í

4,0 M M 3.4

w

, jr. |>>0,<2

ДЭ1ст ДЭ11СТ

дат да ист

ДЭ1СТ.

да «ст.

Учитывая доказанную роль тиреоидных гормонов в формировании ЦНС в

процессе онтогенеза [Дедов И.И. и др., 2000], восстановлении после ЧМТ [Сhiolero

R. and Berger M., 1994] и сохранении когнитивных функций [Ichibangase A. et al.,

1990], можно предположить, что уменьшение плазменных концентраций гормонов

пшоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси может вносить собственный вклад в фор-

21

мирование диффузного поражения ткани головного мозга на фоне недостаточности его кровоснабжения.

При исследовании состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы было показано, что пациенты с ДЭ П стадии имели значимо более низкий уровень ренина плазмы крови по сравнению с подгруппой ДЭ I стадии (р=0,04; рис. 7).

Кроме того, у всех больных с ХНМК были выявлены отрицательные взаимосвязи между активностью ренина плазмы крови и цифрами как «привычного», так и максимального систолического соответст-

венно), толщиной комплекса Мша-теШОг — 0,7; /т<0,009), а также концентрацией альдостерона Эти результаты представляются довольно неожиданными. Объяснение их, вероятнее всего, кроется в различных механизмах формирования артериальной гипертензии и особенностях регуляции ренин-ангиотензиновой системы.

Известно, что низкая активность ренина может быть связана с угнетением его секреции под влиянием повышенных концентраций №+. В ранее проведенных исследованиях было отмечено, что если уровни ренина соотнести с показателями баланса №+, высокая его активность будет обнаружена у значительного числа боль-

22

ных [Laragh Ш. and Sealey J.E., 1993]. Поэтому выявленные в настоящей работе значения активности ренина могут не точно отражать степень активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Другой возможной причиной снижения уровня ренина является регулирующее влияние альдостерона, угнетающего секрецию ренина по механизму отрицательной обратной связи [Williams G.H. and Hollenberg N.K., 1985].

При исследовании уровней гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси у больных с ДЭ II стадии выявлена сильная тенденция к повышению уровней плазменного кортизола по сравнению с больными с ДЭ I стадии (р=0,062; рис. 8). Это согласуется с мнением многих авторов, рассматривающих повышение базального уровня кортизола в качестве неблагоприятного прогностического критерия для течения хронического нейродегенеративного процесса [Вег-nardi F. etal, 2000; Umegaki H. et al, 2000].

Рисунок 8

Содержание АКТГ и кортизола в плазме крови больных с ХНМК (Ср. ±Ош.ср.±Ст.Откл.).

АКТГ Кортиэол,

пг/мл нмоль/л

ДЭ1ст. ДЭIIст. ч ДЭIст. ДЭНст.

Механизм повреждающего действия кортикостероидов в настоящее время связывают с подавлением экспрессии противоапоптозного фактора bcl-2 и интенсификацией процессов апоптоза [Yang X.-J. et al., 1998] при лиганд-индуцированной активации глюкокортикоидных рецепторов. Эти результаты были подтверждены экспериментами на животных моделях. Так, длительное введение кортизола вызывает

23

диффузный атрофический процесс в мозговой ткани лабораторных животных [Frisch S.M. and Ruoslahti E., 1997]. Более того, под воздействием экзогенно вводимых кор-тикостероидов супрессируется нейрогенез в тех участках мозга, где во взрослом возрасте могут образовываться новые нейроны [Rytomaa M. et al., 1999].

Таким образом, проведенное комплексное биохимическое исследование у больных с острой и хронической недостаточностью мозгового кровообращения показало, что в ответ на острую фокальную ишемию головного мозга развивается стресс-реализующая реакция нейроиммуноэндокринной системы. Зависимость интенсивности стресс-реакции от исходной концентрации ИЛ-lß, но не от его динамики свидетельствует о преимущественно триггерной рож цитокина в организации нейроэн-докринного ответа. В то же время, было показано, что ФНО-а действует как модулятор стрессорных реакций. Достоверная связь исходных уровней ИЛ-1 ß, а также концентрации АКТГ на 2-е и Яз на 3-й сутки заболевания с динамикой суммарного клинического балла и изменениями объема очага поражения к 7-10-м и 18-21-м суткам позволяет использовать эти биохимические показатели в качестве прогностических критериев для определения варианта течения и исхода острого каротидного ишеми-ческого инсульта.

Результаты работы подтвердили клиническую эффективность применения глицина у больных с острым каротидным ишемическим инсультом, а также его мно-покомпонентное нейропротекторное действие. Отсутствие значимого снижения концентрации в течение первой недели, а также обнаруженная прямая взаимосвязь уровней на 7-й день заболевания могут свидетельствовать о восстановлении

энзиматической активности 5'-дейодиназы в условиях уменьшения концентраций свободных радикалов и свободных жирных кислот [Huang Т. et al., 1987] и о выраженных общеметаболических свойствах глицина.

Выявленные у больных с ДЭ I и П стадий различия в содержании гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, тиреоидной и ренин-ангиотензиновой осей позволяют предположить их возможное участие в патогенезе ХНМК и обосновывают необходимость проведения дальнейших исследований в этой области с целью поиска новых патогенетически обоснованных подходов к профилактике и лечению цереброваскулярных заболеваний.

выводы

1. Комплексное клинико-томографическое и биохимическое мониторирование компонентов стресс-реализующей нейроиммуноэндокринной системы у больных в остром периоде ишемического инсульта установило, что с первых суток заболевания отмечается развитие стресс-реализующей реакции, затрагивающей гормоны гипо-таламо-пшофизарно-надпочечниковой, тиреоидной, ренин-ангиотензиновой систем, атакжепровоспажтельныецитокины -ИЛ-1РиФНО-о.

2. Обнаружена тесная взаимосвязь исходного уровня ИЛ-1Р с динамикой АКТГ

(/=+0,60; /Н),003) и ^з 0=4), 62; /т=0,001) на 2-е сутки заболевания. Однако последующая динамика гормонов не была связана с изменениями уровня ИЛ-1р. Это может свидетельствовать о преимущественно триггерной роли цитокина в организации нейроэндокринного ответа.

3. Выявлена тесная взаимосвязь содержания ФНО-а в первые сутки ишемического инсульта с отрицательной динамикой суммарного клинического балла р=02), увеличением объема очага поражения к 7-10-м инсульта(г=нО,60;р=0,011), а также с уменьшением концентрации Яз (/=-0,42; р=0,04) на 2-е сутки заболевания. Одновременно обнаружено, что динамика концентрации к 3-м суткам острой фокальной ишемии достоверно связана со степенью восстановления неврологических функций к концу острого периода инсульта а также с изменениями концентрации АКТГ на 3-й сутки (/=+0,47; /Н),03). Это соответствует результатам предыдущих исследований [Журавлева Е.Ю., 1998] и указывает на модуляторную роль в ишемических событиях.

4. Статистически значимая связь увеличения концентрации Аз на 3-й сутки инсульта с приростом суммарного клинического балла, а также с уменьшением объема очага поражения к концу острого периода инсульта

/>=0,021 соответственно), и взаимосвязь увеличения уровня АКТГ на 2-е сутки инсульта с динамикой суммарного клинического балла а также изменением объема очага поражения на 7-10-й день заболевания (г=-0,67; /7=0,0009 и /=+0,41; />=0,03 соответственно) позволяют использовать эти биохимические показатели в качестве прогностических критериев для определения варианта течения и исхода острого ка-ротидного ишемического инсульта.

5. Тесные взаимосвязи между приростом суммарного клинического балла к концу острого периода инсульта и динамикой концентрации Пз в течение первой недели заболевания, позволяют считать этот показатель наиболее значимым прогностическим критерием для исхода острого каротидного ишемического инсульта. Это согласуется с данными экспериментальных работ, показавших, что уровень в плазме крови может отражать выраженность локальных воспалительных и свобод-норадикальных реакций [Yang G. et al., 1994].

6. Патогенетически обоснованная нейропротекторная терапия, проводимая в первые часы и дни ишемического инсульта с помощью препарата глицин, оказывает эффективную защиту мозга от факторов ишемии, что проявляется значимым увеличением процента пациентов с хорошим функциональным восстановлением к 21-м суткам инсульта (р=0,05) и достоверным уменьшением прироста объема ишемического поражения на 3-й сутки заболевания (р=0,04). Установленная способность глицина уменьшать выраженность «низкого Тз синдрома» у больных с острым ишемическим инсультом (достоверное повышение концентрации Пз на 2-е (р<0,05) и 7-е сутки инсульта (р<0,05), и снижение уровня ff^ (р<0,05) на 7-й день заболевания) может являться компонентом стресс-протекторного действия препарата.

7. Значимо меньшие уровни 111 (р=0,04) и ренина (p=0,02) плазмы крови, нарушение конверсии а также выявленная тенденция к уменьшению и увеличению кортизола плазмы крови у больных с ДЭ П стадии, по сравнению с пациентами с ДЭ I стадии, свидетельствуют о возможном участии гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, тиреоидной и ренин-ангиотензиновой систем в патогенезе хронической недостаточности мозгового кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью исследования динамики неврологического дефицита у больных с ише-мическим инсультом в каротидной системе целесообразно использование шкалы Оргогозо [Oigogozo J.M., 1986], присваивающей наибольшее количество баллов оценке состояния сознания и двигательных функций больного.

2. Рекомендуется проводить исследование динамики плазменных концентраций ¡Т3 к 3-м и АКТГ ко 2-м суткам острого каротидного ишемического инсульта с целью объективизации тяжести состояния больных в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта с целью прогнозирования варианта течения и исхода острого каротидного ишемического инсульта.

3. Целесообразно применение нейропротектора глицина (в суточной дозе 1,0 грамм) на протяжении не менее чем 5 дней от начала ишемического инсульта, что достоверно ускоряет восстановление нарушенных неврологических функций, а также уменьшает прирост инфаркта головного мозга.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Анисимова А.В., Кольцова ЕА, Ефремова Н.М., Платонова И.А. Диагностическое и прогностическое использование биохимических маркеров ишемического повреждения головного мозга. Методические указания, РГМУ, 2001,24 с.

2. Скворцова В.И., Платонова ИА, Островцев И.В., Журавлева Е.Ю. Влияние гормонов стрессреализующей системы на течение острого периода ишемического инсульта. Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2000,100, №4, с.22-27.

3. Скворцова В.И., Островцев И.В., Платонова ИА, Ефремова Н.М. Лабораторная диагностика изменения содержания гормонов стресс-реализующей эндокринной системы у больных в остром периоде ишемического инсульта. Труды конференции "Биомедприбор 2000", т.1, М., 2000, с.239-241.

4. Скворцова В.И., Платонова И.А., Творогова Т.В., Волковенко О.В., Демидова Л.И., Островцев И.В. Влияние гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензиновой и тиреоидной гормональных систем на формирование дисциркуляторной энцефалопатии. Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2003,103, №12, с.26-33.

5. Платонова ИА. Нейрофизиологический мониторинг действия глицина в острейшем периоде ишемического инсульта. Вестник РГМУ, 1999, №2 (7), с.14.

6. Платонова ИА Влияние реакций стресс-рализующей нейроиммуно-эндокринной системы на течение и исход острого ишемического инсульта. Вестник РГМУ, 2001, №2 (17), с.24.

7. Платонова ИА, Островцев И.В., Скворцова В.И. Лабораторное исследование содержания гормонов стресс-реализующей эндокринной системы в остром периоде ишемического инсульта на фоне применения фармакологического препарата глицин. Труды Всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимологии» Лабордиагностика, Москва, 2002, с. 172-172.

8. Skvortsova V.I., Platonova IA, Asenyeva E.I., Grivennicov LA. Influence of stress-realizing neuroimmunoendociine system on the course and outcome of acute ischemic stroke (Влияние стресс-реализующей нейроиммуноэндокринной системы на течение и исход острого ишемического инсульта). Cerebrovascular disease, Abstracts of the 12th European European Stroke Conference, Valencia, Spain, May 21-24,2003; Vol. 16, Suppl. 4, p.39.

9. Skvortsova V.I., Platonova IA, Arsenyeva E.L, Grivennikov LA Stress-realizing neuroimmunoendocrme system response and peculiarities of the course and outcome of acute ischemic stroke (Ответ стресс-реализующей нейроиммуноэндокринной системы и особенности течения острого ишемического инсульта). Cerebrovascular disease, Abstracts ofthe 13th European European Stroke Conference, Maimheim-Heidelberg, Germany, May 12-15,2004, Vol 17, Suppl. 5, P.32.

10. Skvortsova V.I., Platonova LA., Arsenyeva E.L., Grivennikov LA. Neuroimmunoen-docrine response influence the course and outcome of acute carotid ischemic stroke (Влияние нейроиммуноэндокринного ответа на течение и исход ишемического инсульта). Abstracts of 5th World Stroke Congress, June 22-26,2004, Vancouver, Canada, P.258.

11. Skvortsova V.I, Platonova I A, Ostrovtsev I.V., Tvorogova T.V. Endocrine changes in patients with chronic brain ischemia caused by atherosclerosis encephalopathy (Гормональные изменения у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, обусловленной атеросклерозом сосудов). Abstracts of 5th World Stroke Congress, June 22-26,2004, Vancouver, Canada, P.208

Заказ № 555. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

#20183

РНБ Русский фонд

2005-4 21621

Актуальность

Значимость проблемы ишемического инсульта определяется не только широкой его распространенностью, высоким процентом летальности и инвалидности перенесших его пациентов, но и сложной задачей лечения и профилактики этого комплексного синдрома, вызываемого сосудистыми, гемически-ми, гемодинамическими, и тканевыми факторами.

Исследования последних десятилетий показали, что, несмотря на наличие закономерностей, процесс церебральной ишемии всегда индивидуален, и особенности его течения определяются фоновым (до инсульта) состоянием метаболизма мозга, а также статусом и реактивностью единой нейроиммуноэн-докринной системы [18]. В условиях острой фокальной церебральной ишемии стресс-реализующая метасистема чутко реагирует на изменения гомеостаза и регулирует эти нарушения через собственные отводящие оси, главным образом, посредством изменения активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, симпатоадреналовой, тиреоидной, и ренин-ангиотензиновой систем [52, 54, 81, 106]. Однако, стрессорная реакция, являясь первично адаптационной, вскоре начинает участвовать в механизмах патологического процесса; чрезмерные гормональные изменения, в свою очередь, вызывают комплекс циркуляторных и метаболических нарушений [106] и замыкают патобио-химические порочные круги острой сосудистой мозговой недостаточности. Таким образом, исходно компенсаторный акт становится «болезнью адаптации» [32].

Учитывая важную роль реакций оксидантного стресса в формировании нейроэндокринного ответа при острой соматической патологии [126], а также значимость проблемы дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротрансмит-терных систем в механизмах нейрональной смерти [46], наиболее перспективным при острой недостаточности мозгового кровообращения является применение медикаментозных средств с общеметаболическими и тормозными нейротрансмиттерными свойствами [28]. Применение подобных препаратов позволяет нормализовать соотношение процессов возбуждающей и тормозной медиации и защитить ткань головного мозга от таких факторов ишемии-гипоксии как продукты свободнорадикального и перекисного окисления ли-пидов, а, следовательно, ограничить стресс-реализующую реакцию.

Развитие ишемического инсульта наиболее часто (более чем в 50% случаев) связано с атеросклеротическим поражением магистральных сосудов головы и предшествующей хронической ишемизацией вещества головного мозга, что обусловливает наличие доинсультных повреждений нейрональных мембран и изменений ГЭБ. Это сопровождается высвобождением мозгоспецифич-ных антигенов с последующей аутосенсибилизацией к собственным белкам нервной ткани и развитием воспалительных реакций [9, 18]. Кроме того, циркулирующие в кровотоке провоспалительные и иммунные медиаторы, могут достигать эндокринного мозга и оказывать на него длительное подпороговое воздействие, сопровождающееся структурной перестройкой клеток гормон-продуцирующих ядер, а также изменениями секреции гипоталамических и ги-пофизарных гормонов [265, 0]. Последнее способствует формированию комплекса гуморальных реакций, ведущих к прогрессированию атерогенеза и, следовательно, к хронической ишемизации головного мозга [112, 126], что «пре-дуготавливает» вещество головного мозга к формированию инфаркта. При этом наибольший вклад в прогрессирование артериальной гипертонии и атеросклероза вносят гормоны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензиновой и тиреоидной гормональных осей [112, 126,' 199, 279, 287].

Таким образом, являясь компонентами единой метасистемы, нервная, иммунная и эндокринная системы выполняют совместную функцию сохранения динамического гомеостаза в организме. Взаиморегуляция функционирования определяет надежность их совместной деятельности. В то же время она способствует развитию функциональных расстройств общей системы при первичном нарушении какой-либо из подсистем [32]. Формирующийся в результате этих нарушений срыв ауторегуляции, замыкает порочные круги патобиохи-мических превращений при цереброваскулярной патологии. Следовательно, изучение взаимодействий нервной, иммунной и эндокринной систем необходимо для уточнения патогенеза и разработки оптимальных терапевтических подходов к лечению и профилактике цереброваскулярных заболеваний.

Все это определяет актуальность настоящей работы, ее цель и задачи.

Цель исследования:

Уточнение роли гормонов стресс-реализующей системы и стресс-индуцирующих цитокинов в патогенезе ишемического инсульта и определение механизмов стресс-протекторного действия глицина в остром периоде заболевания.

Задачи исследования:

1. Определение динамики содержания гормонов стресс-реализующей системы и триггерных цитокинов в течение первой недели ишемического инсульта в зависимости от общей тяжести состояния больных, выраженности функционального неврологического дефекта, особенностей течения острого периода инсульта и его исхода к 21-м суткам.

2. Определение содержания гормонов стресс-реализующей системы у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК) и их сравнительное сопоставление с аналогичными показателями у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта; выявление изменений функционирования нейроэндокринной системы при хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.

3. Ретроспективный анализ значимости отдельных биохимических параметров, отражающих интенсивность стрессорных реакций, для прогнозирования исхода острого периода инсульта.

4. Клиническое и иммунобиохимическое исследование влияния фармакологического препарата глицина на выраженность иммуноэндокринного ответа организма в первые часы и дни ишемического инсульта, а также на течение и исход заболевания.

Научная новизна работы:

1. Впервые проведено динамическое комплексное биохимическое исследование состояния нейроиммуноэндокринной системы в первые дни церебрального ишемического инсульта.

2. Обнаружены тесные корреляции между содержанием ИЛ-1(3, ФНО-а в спинномозговой жидкости (СМЖ) и динамикой гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензиновой и тиреоидной гормональных осей в плазме крови в течение первой недели острого ишемического инсульта, свидетельствующие о том, что реализация нейроэндокринного ответа тесно взаимосвязана с интенсивностью воспалительных реакций в очаге острой фокальной ишемии головного мозга.

3. Показано, что выраженность «низкого Т3 синдрома» на 3-й день и степень активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси на 2-е сутки острого каротидного ишемического инсульта могут быть использованы в качестве прогностических критериев для определения варианта течения и исхода заболевания.

4. Установлена способность глицина уменьшать выраженность «низкого Т3 синдрома» в сравнении с группой базисной терапии, что возможно является одним из компонентов его стресс-протекторного действия.

5. Выявлены значимо меньшие уровни ТТГ, репина плазмы крови, нарушения конверсии fT4 в Пз, а также тенденция к уменьшению концентраций тиреоид-ных гормонов и увеличению кортизола в плазме крови у больных с дисцирку-ляторной энцефалопатией (ДЭ) II стадии по сравнению с пациентами с ДЭ I стадии, свидетельствующие о возможном участии гормонов гипоталамогипофизарно-надпочечниковой, тиреоидной и ренин-ангиотензиновой систем в патогенезе хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Практическая ценность работы:

1. Показан значительный вклад изменений уровня сознания и выраженности пирамидного синдрома в балльную оценку динамики общей тяжести состояния и функционального восстановления больных с острым полушарным ишемиче-ским инсультом. Таким образом, наиболее чувствительными для исследования динамики неврологического дефицита являются шкалы, присваивающие наибольшее количество баллов оценке состояния сознания и двигательных функций больного.

2. Предложены иммунобиохимические критерии объективизации тяжести состояния больных в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта.

3. Определена значимость выраженности «низкого Тз синдрома» и степени активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси для прогнозирования течения и исхода острого каротидного ишемического инсульта.

4. Подтверждены клиническая эффективность и способность уменьшать зону ишемического поражения головного мозга нейропротектора глицина (в суточной дозе 1,0 г).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное биохимическое мониторирование состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензиновой и тиреоидной гормональных осей, а также провоспалительных цитокинов с первых суток ишемического инсульта выявляет развитие стресс-реализующей реакции нейроимму-ноэндокринной системы, интенсивность которой зависит от выраженности реакций локального воспаления в очаге фокальной церебральной ишемии.

2. Установлена преимущественно триггерная роль ИЛ-lp в организации нейро-эндокринного ответа. В то же время, было показано, что ФНО-а действует как модулятор ишемических реакций.

3. Клиническое и биохимическое мониторное наблюдение за гормонами ти-реоидной и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем позволяет прогнозировать течение заболевания и степень восстановления нарушенных функций у больных в остром периоде ишемического инсульта.

4. Патогенетически обоснованная нейропротекторная терапия, проводимая в первые часы и дни ишемического инсульта с помощью препарата глицин, позволяет значимо ускорить регресс общемозговых и очаговых неврологических нарушений, повысить число больных с регредиентным течением инсульта и существенно увеличить процент пациентов с хорошим функциональным восстановлением к 21-м суткам инсульта; на фоне приема препарата отмечается достоверное уменьшение объема ишемического поражения и выраженности «низкого Т3 синдрома» на 3-й сутки заболевания по сравнению с группой базисной терапии.

5. Выявлены значимо меньшие уровни ТТГ и ренина плазмы крови, нарушение конверсии fT4 в fT3, а также тенденция к уменьшению уровней тиреоидных гормонов и увеличению концентрации кортизола плазмы крови, у больных с ДЭ II стадии по сравнению с пациентами с ДЭ I стадии, свидетельствующие о наличии фоновых изменений гормонального статуса уже на ранних стадиях хронической недостаточности мозгового кровообращения.

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского государственного медицинского университета, на базе неврологической клиники кафедры фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики РГМУ (зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук В.И.Скворцова). По теме диссертации опубликовано 11 работ.

выводы

1. Комплексное клинико-томографическое и биохимическое мониторирование компонентов стресс-реализующей нейроиммуноэндокринной системы у больных в остром периоде ишемического инсульта установило, что с первых суток заболевания отмечается развитие стресс-реализующей реакции, затрагивающей гормоны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, тиреоидной, ренин-ангиотензиновой систем, а также провоспалительные цитокины — ИЛ-ip и ФНО-а.

2. Обнаружена тесная взаимосвязь исходного уровня ИЛ-lp с динамикой АКТГ (г=+0,60; />=0,003) и fT3 (г=^0,62; £>=0,001) на 2-е сутки заболевания. Однако последующая динамика гормонов не была связана с изменениями уровня ИЛ-1р. Это может свидетельствовать о преимущественно триггерной роли цитокина в организации нейроэндокринного ответа.

3. Выявлена тесная взаимосвязь содержания ФНО-а в первые сутки ишемического инсульта с отрицательной динамикой суммарного клинического балла (г=—0,46; £>=0,02), увеличением объема очага поражения к 7-10-м инсульта (>=+0,60; £>=0,011), а также с уменьшением концентрации fT3 (г=М),42; £>=0,04) на 2-е сутки заболевания. Одновременно обнаружено, что динамика концентрации ФНО-а к 3-м суткам острой фокальной ишемии достоверно связана со степенью восстановления неврологических функций к концу острого периода инсульта (г=+0,5; £=0,01), а также с изменениями концентрации АКТГ на 3-й сутки (г=+0,47; £=0,03). Это соответствует результатам предыдущих исследований [19] и указывает на модуляторную роль ФНО-а в ишемических событиях.

4. Статистически значимая связь увеличения концентрации fT3 на 3-й сутки инсульта с приростом суммарного клинического балла, а также с уменьшением объема очага поражения к концу острого периода инсульта (г=+0,65; £>=0,007 и г=-0,47; £>=0,021 соответственно), и взаимосвязь увеличения уровня АКТГ на 2-е сутки инсульта с динамикой суммарного клинического балла а также изменением объема очага поражения на 7-10-й день заболевания (г=-0,67; £>=0,0009 и r=+0,41; p—0,03 соответственно) позволяют использовать эти биохимические показатели в качестве прогностических критериев для определения варианта течения и исхода острого каротидного ишемического инсульта.

5. Тесные взаимосвязи между приростом суммарного клинического балла к концу острого периода инсульта и динамикой концентрации fT3 в течение первой недели заболевания, позволяют считать этот показатель наиболее значимым прогностическим критерием для исхода острого каротидного ишемического инсульта. Это согласуется с данными экспериментальных работ, показавших, что уровень fT3 в плазме крови может отражать выраженность локальных воспалительных и свободнорадикальных реакций [166, 351].

6. Патогенетически обоснованная нейропротекторная терапия, проводимая в первые часы и дни ишемического инсульта с помощью препарата глицин, оказывает эффективную защиту мозга от факторов ишемии, что проявляется значимым увеличением процента пациентов с хорошим функциональным восстановлением к 21-м суткам инсульта (р=0,05) и достоверным уменьшением прироста объема ишемического поражения на 3-й сутки заболевания (р=0,04). Установленная способность глицина уменьшать выраженность «низкого Т3 синдрома» у больных с острым ишемическим инсультом (достоверное повышение концентрации fT3 на 2-е (р<0,05) и 7-е сутки инсульта (р<0,05), и снижение уровня fT4 (р<0,05) на 7-й день заболевания) может являться компонентом стресс-протекторного действия препарата.

7. Значимо меньшие уровни ТТГ {р=0,04) и ренина {р-0,02) плазмы крови, нарушение конверсии fT4 в fT3 (г=-0,70; р=0,036), а также выявленная тенденция к уменьшению fT3 (р=0,09), fT4 0,12) и увеличению кортизола плазмы крови у больных с ДЭ II стадии, по сравнению с пациентами с ДЭ I стадии, свидетельствуют о возможном участии гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, тиреоидной и ренин-ангиотензиновой систем в патогенезе хронической недостаточности мозгового кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью исследования динамики неврологического дефицита у больных с ише-мическим инсультом в каротидной системе целесообразно использование шкалы Оргогозо [Orgogozo J.M., 1986], присваивающей наибольшее количество баллов оценке состояния сознания и двигательных функций больного.

2. Рекомендуется проводить исследование динамики плазменных концентраций fT3 к 3-м и АКТГ ко 2-м суткам острого каротидного ишемического инсульта с целью объективизации тяжести состояния больных в острейшем периоде полушарного ишемического инсульта с целью прогнозирования варианта течения и исхода острого каротидного ишемического инсульта.

3. Целесообразно применение нейропротектора глицина (в суточной дозе 1,0 г) на протяжении не менее чем 5 дней от начала ишемического инсульта, что достоверно ускоряет восстановление нарушенных неврологических функций, а также уменьшает прирост инфаркта головного мозга.