Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Роль полиморфных вариантов генов-регуляторов апоптоза: поли(АДФ-рибозы) полимеразы-1, апоптозиндуцирующего фактора и р53 в патогенезе ишемического инсульта

На правах рукописи

УДК 616.8-009:612.81.

ШЕТОВА Ирма Мухамедовна

РОЛЬ ПОЛИМОРФНЫХ ВАРИАНТОВ ГЕНОВ-РЕГУЛЯТОРОВ АПОПТОЗА: ПОЛИ (АДФ-РИБОЗЫ) ПОЛИМЕРАЗЫ-1, АПОПТОЗИНДУЦИРУЮЩЕГО ФАКТОРА И Р53 В ПАТОГЕНЕЗЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.00.13 - «Нервные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» МЗ РФ

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН

профессор Вероника Игоревна Скворцова

Научный консультант: Доктор биологических наук, профессор Светлана Андреевна Лимборская

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Алексей Васильевич Степанченко Доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Иллариошкин

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

года

Защита состоится года на

заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

^ ¿у

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Доцент Т.Ю. Хохлова

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сосудистые заболевания мозга - актуальная медицинская и социальная проблема. Широкое распространение цереброваскулярных заболеваний, нередкое возникновение их в молодом возрасте, высокий процент смертности и инвалидизации определяют медицинскую и социальную значимость исследований, посвященных изучению генетических аспектов ишемического инсульта.

Большинство случаев ишемического инсульта относится к полигенным мультифакторным синдромам, в развитии которых задействованы как факторы наследственной предрасположенности, так и факторы внешней среды.

В последние годы особую актуальность приобретают исследования, посвященные раскрытию молекулярно-генетических основ ишемического повреждения мозга, возможностям прогнозирования индивидуальной чувствительности мозга к ишемии.

Представление о механизмах повреждающего действия ишемии менялось в течение последних десятилетий. Трансформация гемодинамических, клеточных и молекулярных изменений в стойкий морфологический дефект определяется не только возможностями коллатерального кровообращения и реактивностью сосудов мозга, но и особенностями индивидуальной чувствительности вещества мозга к ишемии, фоновым состоянием метаболизма, особенностями реагирования нейроиммуноэндокринной системы [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001].

На современном этапе ведется поиск генов, вовлеченных в комплекс генетических реакций, запускаемых фокальной ишемией, непосредственно определяющих тканевой ответ на ишемическое повреждение и участвующих в формировании морфологического дефекта [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003].

Процессы некроза и апоптоза запускаются практически одновременно. Программированная клеточная смерть индуцируется по 3 основным механизмам, функционирующим параллельно:

1. митохондриальному - изменение транскрипции генов ряда апоптогенных белков ведет к увеличению проницаемости мембран митохондрий с высвобождением цитохрома С и затем активацией каспазного каскада. Однако митохондриальный путь апоптоза может запускаться и без участия каспаз. Каспаз-независимый путь запускается непосредственно при деструкции митохондрии и высвобождении апоптозиндуцирующего фактора (АИФ). АИФ - митохондриальный интермембранный флавопротеин, играющий важную роль в конденсации ядерного хроматина и фрагментации ДНК;

2. через рецепторы FAS и TNF - при связывании с ними внеклеточных лигандов - маркеров некроза с последующим возбуждением каспазы 8 и запуском каспазного каскада;

3. через прямое повреждение ДНК в процессах активации кальций -зависимых ферментов и оксидантного стресса [Chopp M, Li Y., 1996].

Во всех механизмах индукции апоптоза принимает участие транскрипционный фактор р53, синтез которого происходит в ответ на различные повреждающие воздействия, включая оксидантный стресс, эксайтотоксичность, повреждения ДНК. Роль гена р53 была продемонстрирована на модели фокальной ишемии мозга у экспериментальных животных. Размер инфаркта был достоверно меньше у трансгенных мышей со сниженным содержанием р53 [Crumrine R., Thomas A.etaL, 1994].

Необходимо отметить, что некроз и апоптоз являются взаимосвязанными звеньями общего механизма ишемического повреждения клетки. Концевую роль в их реализации играет ядерный регулятор - ДНК-разрушающий фермент ПАРП-1; повышенная активация его ведёт к истощению НАД, а затем и АТФ, и как следствие - к высокому

энергодефициту клетки и к клеточной гибели. Этот механизм чаще всего выступает ведущим звеном при сосудистых катастрофах и нейродегенеративных процессах, при которых делеция гена ПАРЕН и препараты, ингибирующие его, обеспечивают защитное действие. Клеточная гибель, ассоциированная с повышенной активацией ПАРП-1, обнаруживается при некрозе, в то время как при апоптозе наблюдается распад ЕАРП-1, что может сохранить энергию, необходимую для протекания апоптоза.

В связи с вышесказанным особую значимость приобретают исследования посвященные, раскрытию молекулярно-генетических механизмов ишемического повреждения мозга, факторов индивидуальной чувствительности вещества мозга к ишемии, что и определяет актуальность настоящей работы, ее цель и задачи.

Цель работы

Изучение полиморфных вариантов генов-регуляторов апоптоза: ПАРП-1, АИФ и р53 и их влияния на формирование инфаркта мозга, течение и исход острого ишемического атеротромботического инсульта.

Задачи исследования:

1. Изучение клинических особенностей развития ишемического атеротромботического инсульта и МРТ закономерностей формирования инфаркта мозга на протяжении острого периода заболевания.

2. Анализ структурных особенностей Rsa-I полиморфизма гена ПАРП-1, Bell полиморфизма гена АИФ и Bam HI полиморфизма гена р53 и их влияния на формирование инфаркта мозга, течение и исход ишемического инсульта.

3. Разработка молекулярно-генетических критериев прогнозирования размеров инфаркта мозга и исхода ишемического инсульта.

Научная новизна

1. Впервые исследована роль полиморфизмов генов - регуляторов апоптоза в формировании инфаркта головного мозга при поражении церебральных сосудов разного калибра.

2. Обнаружена ассоциация полиморфизмов генов ПАРП-1 и р53 с объемом инфаркта мозга и тяжестью ишемического инсульта, независимо от локализации сосудистого поражения.

3. Показана прогностическая значимость исследования полиморфизмов генов ПАРП-1 и р53 для оценки индивидуальной чувствительности ткани головного мозга к ишемии с целью проведения превентивной и терапевтической нейропротекции.

Практическая значимость работы.

1. Полученная взаимосвязь между полиморфными вариантами генов-регуляторов апоптоза: ПАРП-1 и р53 и тяжестью состояния больных, а также объемом инфаркта мозга позволяет применять данные генотипы в качестве критериев раннего прогнозирования течения заболевания и формирования очага ишемического повреждения при остром ишемическом инсульте.

2. Выявление генетических маркеров индивидуальной чувствительности мозга к ишемии расширяет возможности первичной профилактики ишемического инсульта, позволяет разработать новые подходы к диспансеризации практически здоровых лиц из групп риска с целенаправленным и комплексным их обследованием и превентивным нейропротективным лечением.

3. Изучение генетических основ повреждающего действия ишемии позволяет выявить новые мишени для лечения инсульта. Выявленная ассоциация между полиморфными вариантами генов ПАРП-1 и р53 и размерами инфаркта доказывает перспективность использования нейропротекторов, обладающих нейротрофическими и апоптоз-модулирующими свойствами.

Внедрение в практику Результаты настоящего исследования применяются в работе неврологических отделений ГКБ №20 и ГКБ №31 г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное клиническое и молекулярно-генетическое исследование индивидуальной чувствительности ткани головного мозга к ишемии, проводимое у больных с ишемическим атеротромботическим инсультом, позволяет прогнозировать объем формирующегося инфаркта мозга.

2. Объем ишемического повреждения головного мозга при ишемическом атеротромботическом инсульте и тяжесть течения заболевания высокодостоверно ассоциированы с полиморфными вариантами генов-регуляторов апоптоза: ПАРП-1 и р53. Носительство комбинации -/- Rsa-I ПАРП-1 и Bam HI +/- р53 достоверно увеличивает риск развития обширного церебрального инфаркта (>90 см3) и тяжелого течения ишемического инсульта.

3. Обнаруженная достоверная связь характера полиморфного варианта генов-маркеров апоптоза: ПАРП-1 и р53 с объемом церебрального инфаркта и тяжестью ишемического инсульта подтверждает участие механизмов программированной клеточной смерти в ишемическом повреждении ткани головного мозга и обосновывает необходимость разработки методов терапевтической и превентивной нейропротекции, направленных на временное торможение апоптоза.

Апробация работы Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры фундаментальной и клинической неврологии с курсами нейрохирургии, лабораторной, функциональной и нейролучевой диагностики ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета и отдела

молекулярных основ генетики человека Института молекулярной генетики РАН (протокол №19 от 14 сентября 2004 года).

Основные результаты исследования были доложены на научных конференциях кафедры фундаментальной и клинической неврологии РГМУ; 12-ой Европейской конференции по инсульту, Валенсия (Испания), 22 мая, 2003 г.; школе по лабораторной диагностике, Москва, 27 мая, 2003 г.; I Российском международном конгрессе: «Цереброваскулярная патология и инсульт» 24 сентября 2003 г.; 13-ой Европейской конференции по инсульту, Мангейм (Германия), 14 мая, 2004 г.; 5-м Всемирном конгрессе по инсульту, Ванкувер (Канада), 22 июня, 2004 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в центральной отечественной печати и 1 - в зарубежной.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, включает 34 рисунка, 11 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 2 глав собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список цитируемой литературы состоит их 169 источников, включая 21 отечественный и 148 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования Было обследовано 250 пациентов (славян из московской популяции) с ишемической болезнью головного мозга. В основу работы положены результаты исследования 60 пациентов с острым ишемическим атеротромботическим инсультом в каротидной системе, поступивших в неврологические клиники РГМУ (ГКБ № 20 и ГКБ № 31 г, Москвы) за

период 2001 - 2004 гг., соответствовавших критериям включения в исследование.

Возраст больных колебался от 47 до 83 лет (средний возраст 69,6 ± 9,98). В исследование вошли 39 женщин и 21 мужчина. Все пациенты получали базисную унифицированную терапию, направленную на коррекцию центральной и церебральной гемодинамики, гемореологии, гемостаза, борьбу с отеком мозга.

Из исследования исключались больные с перенесенными ранее инсультами, острыми заболеваниями воспалительной и невоспалительной природы, острым инфарктом миокарда, сердечной, печеночной и почечной недостаточностью, эндокринными и аутоиммунными заболеваниями и другими состояниями, сопровождающимися нарушениями системной гемодинамики и метаболизма, а также пациенты с онкологической патологией.

Для стандартизации обработки клинического материала и проведения статистического анализа тяжесть состояния больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и выраженность у них неврологического дефицита оценивали по шкале Оргогозо [Orgogozo J.M., 1986] на 1-е, 3-й, 7-е и 21-е сутки от развития ишемического инсульта. Степень функционального восстановления у больных с ОНМК оценивали по шкале Бартел [BarthelD., 1965] на 1-е и 21-е сутки инсульта.

Всем больным проводились ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование магистральных артерий для установления степени стеноза сосудов, а также локализации сосудистого поражения. Исследование проводилось пациентам по общепринятой методике на приборе TECHNOS итальянской фирмы "ISAOTE". Сужение просвета сосуда более чем на 70% по данным УЗДГ и дуплексного сканирования МАГ расценивалось как гемодинамически значимое.

Для верификации ишемического инсульта в каротидной системе и измерения объема ишемического повреждения головного мозга всем пациентам проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного

мозга и МР-морфометрия на 1-е, 3-и, 7-е и 21-е сутки от развития инсульта. Исследования выполняли на магнитно-резонансном томографе " Эллипс" ТМП-150 с индукцией магнитного поля 0,15 Тесла (научно-производственная фирма "A3", Россия). Морфометрическую обработку полученных изображений выполняли с применением программных пакетов "OSIRIS" и "TOMOSOFT-Net"- комплекса прикладных программ томографа "Эллипс", который включает набор последовательностей сканирования, а также среду для редактирования и анализа получаемых изображений.

При проведении генетического анализа экстракцию геномной ДНК производили из лейкоцитов свежей незамороженной венозной крови по стандартной методике. Прямая ДНК-диагностика полиморфных сайтов производилась путем амплификации в ПЦР участков генов р53, поли (АДФ-рибозы) полимеразы-1 и апоптозиндуцирующего фактора с последующей их обработкой эндонуклеазами и электрофорезом в агарозном геле.

Интрон 2 гена ПАРП-1 амплифицировали и амплификат рестриктировали Rsa-I в течение 3 часов при температуре 37°С в буфере для амплификации. Амплифицированный фрагмент ДНК имел размер 350 п.н., и при наличии полиморфного Rsa-I сайта он рестриктировался с образованием фрагментов размерами 194 и 156 п.н.

Изучался интрон 2 гена АИФ. Амплифицированный фрагмент ДНК имел размер 361 п.н., и при наличии полиморфного Bell сайта он рестриктировался с образованием фрагментов размерами 329 и 32 п.н.

При изучении 5-го экзона гена р53 амплифицированный фрагмент ДНК имел размер 90 п.н., и при наличии полиморфного Bam HI сайта он рестриктировался с образованием фрагментов размеров 58 и 32 п.н.

Присутствие рестрикционного сайта для рестриктаз Rsa-I, Bell и Bam HI обозначали как (+), отсутствие как (-).

Распределение аллельных вариантов всех изучаемых генов соответствовало закону Харди-Вайнберга.

Распределение аллелей и полиморфных вариантов генов ПАРП-1, АИФ и р53 представлено на таблице 1.

Таблица 1

Распределение аллелей и полиморфных вариантов генов ПАРП-1, АИФ

и р53

Гены Полиморфные варианты

-/- +/- +/+ (+)аллель (-)аллель

Rsa-I ПАРП-1 40* (66,7%) 13 (21,7%) 7 (11,6%) 94 (73,8%) 26 (21,7%)

ВсП АИФ 15 (25%) 27 (45%) 18 (30%) 51 (42,5%) 69 (57,5%)

Ваm Ш р53 18 (19%) 49 (51%) 29 (30%) 86 (45%) 106 (55%)

Примечания. *р<0,05 по сравнению с Rsa-I +/+ и +/- ПАРП-1 генотипами

Статистический анализ проводился с использованием пакета статистической программы Statistica. Анализ ассоциации полиморфных вариантов генов ПАРП-1, АИФ и р53 с объемом инфаркта мозга выполнялся при помощи критерия Крускала-Уоллиса.

Для оценки прогностической значимости молекулярно-генетических показателей применялась статистика Байеса.

Анализ связи различных комбинаций Rsa-I ПАРП-1 и Ваm Ш р53 генотипов с объемом инфаркта мозга проводился с использованием критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты клинико-инструментального исследования пациентов При поступлении в клинику состояние 28 больных (46,7%) расценивалось как тяжелое (< 40 баллов по шкале Оргогозо). У 32 пациентов отмечалось состояние средней тяжести (>40 баллов по шкале Оргогозо), характеризовавшееся, в основном, отсутствием или незначительно выраженными общемозговым и менингеальным синдромами, умеренно выраженным очаговым дефектом.

Данные МР-морфометрии позволили нам разделить всех больных на 3 группы в зависимости от объема инфаркта мозга. В первую группу вошли пациенты с малым объемом ишемического очага (до 40 см3), во вторую - со средним объемом (40 - 90 см3). Третью группу составили больные с большим объемом инфаркта (более 90 см3).

Распределение объемов ишемического повреждения у пациентов на разные сроки от развития инсульта показано в таблице 2.

Таблица 2

Распределение объемов инфаркта мозга у пациентов на разные сроки от развития инсульта

Время от развития инсульта Объем инфаркта головного мозга

<40см3 40-90 см3 >90 см3

1-е сутки 23 (38,3%) 16(26,7%) 21 (35%)

3-й сутки 22(36,7%) 7(11,7%) 31 (51,7%)

7-е сутки 20 (33,3%) 9(15%) 31(51,7%)

21-е сутки 22 (36,7%) 7(11,7%) 23 (38,3%)

По данным УЗДГ и дуплексного сканирования МАГ у 60 пациентов (100%) было выявлено атеросклеротическое поражение МАГ различной

степени выраженности. 32 пациента (58,3%) имели гемодинамически значимый стеноз МАГ (более 70%).

Данные клинического обследования больных и УЗ исследования МАГ позволили выделить пациентов с 3 уровнями локализации сосудистого поражения: экстракраниальный отдел внутренней сонной артерии (эк-ВСА) -17 пациентов (28,3%), интракраниальный отдел внутренней сонной артерии (ик-ВСА) - 15 пациентов (25%) и ствол средней мозговой артерии (СМА) -28 пациентов (46,7%).

Результаты молекулярно-генетического исследования пациентов.

Полиморфизм гена ПАРП-1.

При анализе распределения полиморфных вариантов гена ПАРП-1 было выявлено, что в исследуемой группе пациентов достоверно преобладал -/- гомозиготный вариант по сравнению с ПАРП-1 +/+ и +/- вариантами (р< 0,05) (таб. 1).

Анализировали частоту встречаемости основных факторов риска ишемического инсульта у пациентов с разными генотипами ПАРП-1. Статистически значимых различий в распределении основных факторов риска ишемического инсульта у больных с &8а-1 -/-, +/- и +/+ ПАРП-1 генотипами получено не было (р>0,05).

Проводился анализ зависимости объема инфаркта мозга от полиморфных вариантов гена ПАРП-1. Пациенты, имевшие (+) аллель (носители &8а-1 +/- и +/+ генотипов), были объединены в одну группу.

Статистический анализ выявил взаимосвязь между объемом инфаркта головного мозга и полиморфизмом гена ПАРП-1. У пациентов с гомозиготным &8а-1 -/- генотипом ПАРП-1 достоверно чаще встречались очаги инфаркта более 90 см3 в объеме по сравнению с носителями &8а-1 +/- и +/+ ПАРП-1 генотипов. Данная ассоциация была достоверна на всех сроках исследования пациентов, однако максимальная взаимосвязь наблюдалась на 7-е сутки от развития инсульта (рис.1). Согласно статистике Байеса, у

пациентов с Rsa-I -/- ПАРП-1 генотипом можно с вероятностью в 65% прогнозировать развитие очагов инфаркта большого объема.

Рисунок 1

Boxptot by Group Зависимость объема инфаркта мозга на 7-е сутки от полиморфизма гена ПАРП-1

Примечания. *р=0,002 по сравнению с +/- и +/+ Rsa-I генотипами ПАРП-1

Был проведен анализ ассоциации объема инфаркта мозга с разными полиморфными вариантами гена ПАРП-1 в зависимости от локализации сосудистого поражения (экстракраниального и интракраниального отделов внутренней сонной артерии и ствола средней мозговой артерии). В результате статистического анализа было показано, что в группах с разной локализацией сосудистого поражения у всех (независимо от бассейна пораженной артерии) пациентов с Rsa-I -/- гомозиготным генотипом ПАРП-1 преобладали инфаркты большого объема (>90 см3) (р<0,05) по сравнению с носителями Rsa-I +/- и +/+ генотипов, у которых преобладали инфаркты малого и среднего объема (рис.2).

Рисунок 2

Распределение инфарктов мозга у пациентов с Rsa-I -/- генотипом ПАРП-1 в зависимости от локализации сосудистого поражения

Рисунок 3

Boxptot by Group Зависимость тяжести состояния пациентов на 7-е сутки по шкале Оргогозо от полиморфизма гена ПАРП-1

Примечания. *р=0,0001 по сравнению с +/- и +/+ Rsa-I генотипами ПАРП-1

При анализе распределения генотипов ПАРП-1 в зависимости от тяжести состояния пациентов было выявлено статистически значимое преобладание среди носителей гомозиготного &за-1 -/- ПАРП-1 генотипа больных с тяжелым течением инсульта (<40 баллов по шкале Оргогозо) по сравнению с пациентами с &за-1 +/+ и +/- генотипами на 1-е, 3-й, 7-е и 21-е сутки инсульта. Однако максимальная зависимость тяжести состояния пациентов от полиморфизма гена ПАРП-1 наблюдалась на 7-е сутки (рис. 3)

Полиморфизм гена АИФ.

При анализе Ве11 полиморфизма гена АИФ было выявлено, что достоверных различий в частоте представленности основных Ве11 генотипов АИФ нет (р>0,05). Распределение аллелей и полиморфных вариантов гена АИФ представлено в таб. 1.

Анализировали частоту встречаемости основных факторов риска ишемического инсульта у пациентов с разными генотипами АИФ. Статистически значимых различий в распределении основных факторов риска ишемического инсульта у больных с Ве11 -/-, +/- и +/+ АИФ генотипами выявлено не было (р>0,05). Не установлено достоверной ассоциации полиморфизма гена АИФ ни с объемом ишемического повреждения головного мозга, ни с тяжестью состояния пациентов (р>0,05).

Полиморфизм гена р 5 3.

При анализе Ват Н1 полиморфизма гена р53 не было выявлено достоверных различий в частоте Ват Н1 -/-, +/- и +/+ р53 генотипов (р>0,05). Распределение аллелей и полиморфных вариантов гена р53 представлено в таб. 1.

Анализ частоты встречаемости основных факторов риска у пациентов с разными генотипами р53 не выявил статистически значимых различий в распределении основных факторов риска ишемического инсульта у больных с Ват Н1 -/-, +/- и +/+ р53 генотипами (р>0,05).

Анализировалась зависимость объема очага инфаркта головного мозга от полиморфизма гена р53. Пациенты, имевшие (+) аллель (носители Bam HI +/-и +/+ генотипов), были объединены в одну группу.

Рисунок 4

Boxplot by Group Зависимость объема инфаркта мозга на 3-й сутки от полиморфизма гена р53

Примечания. * р=0,008 по сравнению с -/- Ват Ш генотипом

Статистический анализ показал тесную взаимосвязь между разными генотипами р53 и объемом очага ишемического повреждения на 3-й сутки от развития инсульта. У больных с Ват Ш -/- полиморфным вариантом гена р53 достоверно чаще встречались очаги малого объема (менее 40 см3), чем у пациентов с Ват Н1 +/- и +/+ генотипами р53 (р=0,008) (рис. 4).

Согласно статистике Байеса, у пациентов с -/- Ват Н1 р53 генотипом развитие ишемического инфаркта малого объема можно прогнозировать с вероятностью 65%, тогда как у пациентов С +/- Ват Ш р53 генотипом можно

с вероятностью 75% прогнозировать развитие инфаркта мозга большого объема (>90 см3) при остром нарушении мозгового кровообращения.

Был проведен анализ ассоциации объема инфаркта мозга у пациентов с разным уровнем сосудистой окклюзии (экстракраниального и интракраниального отдела внутренней сонной артерии и ствола средней мозговой артерии). Показано, что в группах с разной локализацией сосудистого поражения у всех (независимо от локализации окклюзии) больных с Ват Н1 -/- генотипом достоверно чаще преобладали инфаркты малого объема (<40 см3), а у больных с Ват Н1 +/- генотипом р53 - большие (>90 см3) (р<0,05) (рис. 5).

Рисунок 5

Распределение инфарктов мозга у носителей Bam Ш -/- генотипа р53 в зависимости от локализации сосудистого поражения

При анализе распределения генотипов р53 в зависимости от тяжести состояния пациентов было выявлено, что среди носителей гомозиготного Ват Н1 -/- генотипа р53 преобладают пациенты средней тяжести (более 40 баллов по шкале Оргогозо) на все сроках исследования пациентов. В то же время в группе больных с +/+ и +/- полиморфными вариантами гена р53 достоверно чаще наблюдалось тяжелое течение заболевания (балл по шкале

Оргогозо <40). Данное преобладание было максимально достоверным на 3-й сутки от развития инсульта (рис. 6).

Рисунок 6

Boxplot by Group Зависимость тяжести состояния пациентов по шкале Оргогозо на 3-й сутки от полиморфизма гена р53

Примечания. *р=0,0003 по сравнению с -/- Bam HI генотипом р53

Результаты многофакторного анализа.

По данным проведенного анализа была обнаружена статистически значимая зависимость объема инфаркта мозга у пациентов с ишемическим инсультом от полиморфных вариантов генов ПАРП-1 и р53.

Так как не было обнаружено достоверной взаимосвязи между полиморфизмом гена АИФ и объемом ишемического очага, был проведен многофакторный анализ связи различных комбинаций ПАРП-1 и р53 генотипов с объемом инфаркта мозга.

Все пациенты в зависимости от носительства той или иной комбинации генотипов были разделены на 4 группы: носители -/- Rsa-I ПАРП-1 и -/- Ваm Ш р53 генотипов, -/- Rsa-I ПАРП-1 и +/-; +/+ Bam Ш р53 генотипов, +/-; +/+

Rsa-I ПАРП-1 и +/-; +/+ Bam HI р53 генотипов и +/-; +/+ Rsa-I ПАРП-1 и -/Ваш Ш р53 генотипов.

Установлены высокодостоверные различия в средних объемах инфаркта в крайних группах пациентов: у больных с наиболее благоприятной комбинацией генотипов (+/-; +/+ Rsa-I ПАРП-1 и -/- Bam HI р53) по сравнению с комбинацией -/- Rsa-I ПАРП-1 и +/-; +/+ Bam HI р53 (р=0,026). Средний объем инфаркта в этой группе больных составил 157,6 см3. Средние объемы очагов инфаркта представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение средних объемов инфаркта у пациентов с разными комбинациями ПАРП-1 и р53 генотипов

Комбинации генотипов Средний объем инфаркта (см3)

-/- Rsa-I ПАРП-1 и -/- Bam HI р53 генотипы 56,6

-/- Rsa-I ПАРП-1 и +/-; +/+ BamHI p53 генотипы* 157,6

+/-; +/+ Rsa-I ПАРП-1 и +/-; +/+ Bam HI р53 генотипы 87,2

+/-; +/+ Rsa-I ПАРП-1 и -/- Bam HI р53 генотипы 34,4

Примечания. *р=0,026 по сравнению с +/-; +/+ Rsa-I ПАРП-1 и -/- Баш Н1 р53 генотипами

Таким образом, наличие комбинации -/- Ява-! ПАРП-1 и +/-; +/+ Ваш Н1 р53 генотипов является наиболее неблагоприятным, и его носительство увеличивает риск развития обширного очага поражения при ишемическом инсульте. Необходимо отметить также, что пациенты с такой комбинацией преобладают в общей группе больных.

выводы

1. Комплексный клинико-молекулярно-генетический и МР-морфометрический анализ установил взаимосвязь между Rsa-I полиморфизмом гена ПАРП-1 и размерами очага церебрального инфаркта на 1-е, 3-й, 7-е и 21-е сутки от развития инсульта. Установлена достоверная связь гомозиготного -/- Rsa-I ПАРП-1 генотипа с обширным (>90 см3) ишемическим поражением головного мозга (р=0,04; р=0,04; р=0,002 и р=0,02, соответственно), по сравнению с +/- Rsa-I ПАРП-1 и +/+ Rsa-I ПАРП-1 генотипами, которые были ассоциированы с очагами инфаркта малого объема (<40 см3). Согласно статистике Байеса, у пациентов с -/- Rsa-I ПАРП-1 генотипом можно с вероятностью 65% прогнозировать развитие инфаркта мозга большого объема (>90 см3) при ишемическом инсульте.

2. Анализ распределения генотипов ПАРП-1 в зависимости от тяжести состояния пациентов на 1-е, 3-й, 7-е и 21-е сутки от развития инсульта выявил достоверно более частое носительство гомозиготного -/- Rsa-I ПАРП-1 генотипа у больных с тяжелым инсультом (балл по шкале Оргогозо <40) по сравнению с генотипами +/- и +/+ Rsa-I ПАРП-1 (р=0,001; р=0,0006; р=0,001 и р=0,026, соответственно).

3. Исследование полиморфных сайтов гена АИФ не установило какой-либо их корреляции с объемом инфаркта головного мозга и тяжестью состояния у пациентов с ишемическим атеротромботическим инсультом в исследованной группе.

4. Комплексный клинико-молекулярно-генетический и МР-морфометрический анализ определил высокодостоверную зависимость объема ишемического повреждения мозга на 3-й сутки от развития атеротромботического ишемического инсульта от Bam HI полиморфизма гена р53 - одного из маркеров тканевого повреждения по механизму апоптоза. У больных с -/- полиморфным вариантом гена р53 достоверно чаще встречались очаги малого объема (менее 40 см3), чем у пациентов с +/- и +/+ Bam HI р53 генотипами (р=0,008). Согласно статистике Байеса, у пациентов с

-/- Ват Н1 р53 генотипом развитие ишемического инфаркта малого объема можно прогнозировать с вероятностью 65%, тогда как у пациентов с +/- Ват Н1 р53 генотипом можно с вероятностью 75% прогнозировать развитие инфаркта мозга большого объема (>90 см3) при остром нарушении мозгового кровообращения.

5. Анализ распределения генотипов р53 в зависимости от тяжести состояния пациентов на 1-е, 3-й, 7-е и 21-е сутки от развития инсульта выявил достоверно более частое носительство гомозиготного -/- Ват Н1 р53 генотипа у больных с наиболее благоприятным течением инсульта (балл по шкале Оргогозо >40) по сравнению с Ват Н1 +/- и +/+ р53 генотипами (р=0,0006; р=0,0003; р=0,0014 и р=0,005, соответственно).

6. Многофакторный анализ связи различных комбинаций ПАРП-1 и р53 генотипов с объемом очага ишемического повреждения головного мозга установил высокодостоверное преобладание очагов инфаркта большого объема у пациентов-носителей комбинации -/- &за-1 ПАРП-1 генотипа и +/-; +/+ Ват Н1 р53 генотипов по сравнению с пациентами, имевшими +/-; +/+ йза-1 ПАРП-1 и -/- Ват Н1 р53 генотипы (р=0,026).

7. Обнаруженная достоверная связь характера полиморфного варианта генов-маркеров апоптоза: ПАРП-1 и р53 с объемом церебрального инфаркта и тяжестью ишемического инсульта подтверждает участие механизмов программированной клеточной смерти в ишемическом повреждении ткани головного мозга и обосновывает необходимость разработки методов терапевтической и превентивной нейропротекции, направленных на временное торможение апоптоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно включить молекулярно-генетическую диагностику Ват Н1 полиморфизма гена р53 и &за-1 полиморфизма гена ПАРП-1 в качестве молекулярно-генетических маркеров индивидуальной чувствительности ткани мозга к ишемии с целью выявления групп риска по формированию

обширного очага инфаркта при развитии острого нарушения мозгового кровообращения.

2. Рекомендуется использовать в группах повышенного риска по развитию инсульта своевременную превентивную нейропротекторную терапию, стимулирующую синтез защитных нейротрофических факторов.

3. Целесообразно включить в комплекс интенсивной терапии ишемического инсульта применение нейропротекторов, обладающих нейротрофическими и апоптоз-модулирующими свойствами.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.И. Скворцова, СА Лимборская, ПА Сломинский, Л.В. Губский, Е.А. Кольцова, И.М. Шетова, Н.А. Шамалов, Т.В. Тупицына, И.А. Платонова Ассоциация Bam HI RFLP полиморфизма гена р53 с объемом инфаркта мозга у пациентов с атеротромботическим ишемическим инсультом. Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, приложение ИНСУЛЬТ, 2003, №8, с.24-29.

2. В.И. Скворцова, С.А. Лимборская, П.А. Сломинский, ЕА Кольцова, И.М. Шетова Роль полиморфных вариантов генов ренин-ангиотензиновой системы, эндотелиальной NO-синтазы и р53 в развитии основных факторов риска сосудистой патологии головного мозга и в формировании инфаркта мозга. Ж..Consilium Medicum, 2003, с.8-11.

3. В.И. Скворцова, С.А. Лимборская, П.А. Сломинский, Л.В. Губский, Е.А. Кольцова, И.М. Шетова, Н.А. Шамалов, Т.В. Тупицына, И.А. Платонова Генетические аспекты ишемического инсульта. Ж. Вестник РГМУ, 2003, №4 (30), с.78-84

4. В.И. Скворцова, СА Лимборская, ПА Сломинский, ЕА Кольцова, И.М. Шетова, А.Ю. Боцина, Н.А. Шамалов Роль полиморфных

вариантов генов ренин-ангиотензиновой системы в развитии ишемического инсульта в московской популяции. Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2003,103, №3 с.47-51.

5. V.I. Skvortsova, P.A. Slominsky, L.V. Gubskii, E.A. Koltsova, I.M. Shetova, LA. Platonova, T.V. Tupitsina, A.V. Khrunin and S.A Limborska Connection between p53 gene Bam HI RFLP polymorphism with the volume of brain infarction in patients with carotid atherothrombotic ischemic stroke (Связь Bam HI RFLP полиморфизма гена р53 с объемом инфаркта головного мозга у пациентов с каротидным атеротромботическим ишемическим инсультом) J Restorative Neurology and Neuroscience, 2003, Vol.22, №2, p.81-85.

6. И.М. Шетова, К.В. Кольцова, В.И. Скворцова, С.А Лимборская Ассоциация Bam HI RFLP полиморфизма гена р53 с объемом инфаркта мозга у пациентов с атеротромботическим ишемическим инсультом. Труды VI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2003,с.177-178.

7. S.A Limborska, E.A Koltsova, P.A Slominsky, I.M. Shetova, T.V. Tupitsina and V.I. Skvortsova Polymorphisms of angiotensin converting enzyme, angiotensinogen and endothelial nitric oxide synthase genes in the carotid atherothrombotic stroke (Роль полиморфизмов генов ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензиногена и эндотелиальной NO-синтазы в развитии каротидного атеротромботического инсульта) Cerebrovascular disease, Abstracts of the 12th European Stroke Conference, Valencia, Spain, May 21-24, 2003; Vol.16,p.7.

8. S.A Limborska, E.A Koltsova, P.A Slominsky, I.M. Shetova, T.V. Tupitsina and V.I. Skvortsova Polymorphisms of candidate genes (angiotensin converting enzyme, angiotensinogen and endothelial nitric oxide synthase) in the carotid atherothrombotic ischemic stroke

(Полиморфизмы кандидатных генов (ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензиногена и эндотелиальной NO-синтазы) у больных с атеротромботическим ишемическим инсультом) Cerebrovascular disease, Abstracts of the 13th European Stroke Conference, MannheimHeidelberg, Germany, May 12-15,2004; suppl 5, p.72-73.

9. V.I.Skvortsova, S.A Limborska, I.M.Shetova, E.A. Koltsova, A.Yu.Botsina, T.V.Tupitsina, P.A. Slominsky The role of polymorphisms of candidate genes (angiotensin converting enzyme, angiotensinogen and endothelial nitric oxide synthase) in the carotid ischemic atherothrombotic stroke (Роль полиморфизмов кандидатных генов (ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензиногена и эндотелиальной NO-синтазы) у больных с атеротромботическим ишемическим инсультом) Abstracts of the 5th World Stroke Congress, June 22-26, Vancouver, Canada, p 211.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИФ - апоптозиндуцирующий фактор АТФ - аденозинтрифосфорная кислота ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ик-ВСА - интракраниальный отдел внутренней сонной артерии

МАГ - магистральные артерии головы

МРТ - магнитно-резонансная томография

НАД - никатинамиддинуклеотид

п.н. - пара нуклеотидов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СМА - средняя мозговая артерия

эк-ВСА - экстракраниальный отдел внутренней сонной артерии TNF - tumor necrosis factor

Заказ № 344. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Сосудистые заболевания мозга — актуальная медицинская и социальная проблема.

Широкое распространение цереброваскулярных заболеваний, нередкое возникновение их в молодом возрасте, высокий процент смертности и инвалидизации определяют медицинскую и социальную значимость исследований, посвященных изучению генетических аспектов ишемического инсульта.

Большинство случаев ишемического инсульта относится к полигенным мультифакториальным синдромам, в развитии которых задействованы как факторы наследственной предрасположенности, так и факторы внешней среды.

В настоящее время исследования в области генетики ишемического инсульта ведутся по нескольким направлениям. Проводится изучение роли кандидатных генов, участвующих в формировании основных факторов риска цереброваскулярной патологии [7, 12]. В рамках этих исследований изучаются полиморфные варианты генов ренин-ангиотензиновой системы [7, 66, 139], МЭ-синтаз [10, 121], генов атерогенеза и гемостаза [121]. В ходе исследований, проведенных на нашей кафедре совместно ОМГЧ ИМГ РАН, была найдена взаимосвязь между ББ гомозиготным генотипом гена АПФ и стенозом МАГ у пациентов с атеротромботическим инсультом. Было также установлено, что 4а4Ь генотип есЖ)8 ассоциирован с развитием сахарного диабета II типа [10, 11, 16].

В последние годы особую актуальность приобретают исследования, посвященные раскрытию молекулярно-генетических основ ишемического повреждения мозга, возможностям прогнозирования индивидуальной чувствительности мозга к ишемии.

Представление о механизмах повреждающего действия ишемии менялось в течение последних десятилетий. Трансформация гемодинамических, клеточных и молекулярных изменений в стойкий морфологический дефект определяется не только возможностями коллатерального кровообращения и реактивностью сосудов мозга, но и особенностями индивидуальной чувствительности вещества мозга к ишемии, фоновым состоянием метаболизма, особенностями реагирования нейроиммуноэндокринной системы [7, 15].

На современном этапе ведется поиск генов, вовлеченных в комплекс генетических реакций, запускаемых фокальной ишемией, непосредственно определяющих тканевой ответ на ишемическое повреждение и участвующих в формировании морфологического дефекта.

Процессы некроза и апоптоза запускаются практически одновременно. Программированная клеточная смерть индуцируется по 3 основным механизмам, функционирующим параллельно:

1. митохондриальному - изменение транскрипции генов ряда апоптогенных белков ведет к увеличению проницаемости мембран митохондрий с высвобождением цитохрома С и затем активацией каспазного каскада. Однако, митохондриальный путь апоптоза может запускаться и без участия каспаз. Каспаз-независимый путь запускается непосредственно при деструкции митохондрии и высвобождении апоптоз-индуцирующего фактора (АИФ). АИФ - митохондриальный интермембранный флавопротеин, играющий важную роль в конденсации ядерного хроматина и фрагментации ДНК.

2. через рецепторы FAS и TNF — при связывании .с ними внеклеточных лигандов - маркеров некроза с последующим возбуждением каспазы 8 и запуском каспазного каскада;

3. через прямое повреждение ДНК в процессах активации кальций -зависимых ферментов и оксидантного стресса [7, 44, 117, 134].

Во всех механизмах индукции апоптоза принимает участие транскрипционный фактор р53, синтез которого происходит в ответ на различные повреждающие воздействия, включая оксидантный стресс, эксайтотоксичность, повреждения ДНК. Роль гена р53 была продемонстрирована на модели фокальной ишемии мозга у экспериментальных животных. Размер инфаркта был достоверно меньше у трансгенных мышей со сниженным содержанием р53.

Необходимо отметить, что некроз и апоптоз являются взаимосвязанными звеньями общего механизма ишемического повреждения клетки. Концевую роль в их реализации играет ядерный регулятор - ДНК-разрушающий фермент ПАРП-1; повышенная активация его ведёт к истощению НАД, а затем и АТФ, и как следствие - к высокому энергодефициту клетки и к клеточной гибели. Этот механизм чаще всего, выступает ведущим звеном при сосудистых катастрофах и нейродегенеративных процессах, при которых делеция гена ПАРП-1 и препараты, ингибирующие его обеспечивают защитное действие. Клеточная гибель, ассоциированная с повышенной активацией ПАРП-1, обнаруживается при некрозе, в то время как при апоптозе наблюдается распад ПАРП-1, что может сохранить энергию, необходимую для протекания апоптоза.

В связи с вышесказанным особую значимость приобретают исследования посвященные раскрытию молекулярно-генетических механизмов ишемического повреждения мозга, факторов индивидуальной чувствительности вещества мозга к ишемии, что и определяет актуальность настоящей работы, ее цель и задачи.

Цель работы: Изучение полиморфных вариантов генов-регуляторов апоптоза: ПАРП-1, АИФ и р53 и их влияния на формирование инфаркта мозга, течение и исход острого ишемического атеротромботического инсульта.

Задачи исследования:

1. Изучение клинических особенностей развития ишемического атеротромботического инсульта и МРТ закономерностей формирования инфаркта мозга на протяжении острого периода заболевания.

2. Анализ структурных особенностей Rsa-I полиморфизма гена ПАРП-1, Bell полиморфизма гена АИФ и Bam HI полиморфизма гена р53 и их влияния на формирование инфаркта мозга, течение и исход ишемического инсульта.

3. Разработка молекулярно-генетических критериев прогнозирования размеров инфаркта мозга и исхода ишемического инсульта.

Научная новизна.

1. Впервые проведено комплексное динамическое клиническое, МР-морфометрическое, молекулярно-генетическое исследование пациентов в остром периоде ишемического инсульта с целью изучения роли полиморфизмов генов — регуляторов апоптоза в патогенезе ишемического инсульта.

2. Показано, что обнаруженная ассоциация полиморфизмов генов ПАРП-1 и р53 с тяжестью состояния больных й объемом инфаркта мозга может позволить использование данных генотипов в качестве прогностических критериев для определения варианта течения заболевания и формирования очага инфаркта при остром ишемическом инсульте.

Практическое значение работы.

1. Полученная взаимосвязь между полиморфными вариантами генов-регуляторов апоптоза: ПАРП-1 и р53 и тяжестью состояния больных, а также объемом инфаркта мозга позволяет применять данные генотипы в качестве критериев раннего прогнозирования течения заболевания и формирования очага ишемического повреждения при остром ишемическом инсульте.

2. Выявление генетических маркеров индивидуальной чувствительности мозга к ишемии расширяет возможности первичной профилактики ишемического инсульта, позволяет разработать новые подходы к диспансеризации практически здоровых лиц из групп риска с целенаправленным и комплексным их обследованием и превентивным лечением.

3. Изучение генетических основ повреждающего действия ишемии позволяет выявить новые мишени для лечения инсульта. Выявленная ассоциация между полиморфными вариантами генов ПАРП-1 и р53 и размерами инфаркта доказывает перспективность использования нейропротекторов, реализующих свое действие через торможение процессов апоптоза и активацию синтеза нейротрофических факторов.

выводы

1. Комплексный клинико-молекулярно-генетический и МР-морфометрнческий анализ установил взаимосвязь между ЯБа-Г полиморфизмом гена ПАРП-1 и размерами очага церебрального инфаркта на 1-е, 3-й, 7-е и 21-е сутки от развития инсульта. Установлена достоверная связь гомозиготного -/- Ква-Г ПАРП-1 генотипа с обширным (>90 см ) ишемическим поражением головного мозга (р=0,04; р=0,04; р=0,002 и р=0,02, соответственно), по сравнению с +/- 1^-1 ПАРП-1 и +/+ Е^а-Г ПАРП-1 генотипами, которые были ассоциированы с очагами инфаркта малого о объема (<40 см ). Согласно статистике Байеса, у пациентов с -/- 1^-1 ПАРП-1 генотипом можно с вероятностью 65% прогнозировать развитие инфаркта о мозга большого объема (>90 см ) при ишемическом инсульте.

2. Анализ распределения генотипов ПАРП-1 в зависимости от тяжести состояния пациентов на 1-е, 3-й, 7-е и 21-е сутки от развития инсульта выявил достоверно более частое носительство гомозиготного -/- ЯБа-Г ПАРП-1 генотипа у больных с тяжелым инсультом (балл по шкале Оргогозо <40), по сравнению с генотипами +/- и +/+ Б^аЛ ПАРП-1 (р=0,001; р=0,0006; р=0,001 и р=0,026, соответственно).

3. Исследование полиморфных сайтов гена АИФ не установило какой либо их корреляции с объемом инфаркта головного мозга и тяжестью состояния у пациентов с ишемическим атеротромботическим инсультом в исследованной группе.

4. Комплексный клинико-молекулярно-генетический и МР-морфометрический анализ определил высокодостоверную зависимость объема ишемического повреждения мозга на 3-й сутки от развития атеротромботического ишемического инсульта от Ваш Н1 полиморфизма гена р53 - одного из маркеров тканевого повреждения по механизму апоптоза. У больных с -/- полиморфным вариантом гена р53 достоверно чаще л встречались очаги малого объема (менее 40 см ), чем у пациентов с +/- и +/+ Ваш Н1 р53 генотипами (р=0,008). Согласно статистике Байеса, у пациентов с -/- Ваш Н1 р53 генотипом развитие ишемического инфаркта малого объема можно прогнозировать с вероятностью 65%, тогда как у пациентов с +/- Ваш Н1 р53 генотипом можно с вероятностью 75% прогнозировать развитие о инфаркта мозга большого объема (>90 см ) при остром нарушении мозгового кровообращения.

5. Анализ распределения генотипов р53 в зависимости от тяжести состояния пациентов на 1-е, 3-й, 7-е и 21-е сутки от развития инсульта выявил достоверно более частое носительство гомозиготного -/- Ваш Ш р53 генотипа у больных с наиболее благоприятным течением инсульта (балл по шкале Оргогозо >40) по сравнению с +/- и +/+ Ваш Ш р53 генотипами (р-0,0006; р=0,0003; р=0,0014 и р=0,005, соответственно).

6. Многофакторный анализ связи различных комбинаций ПАРП-1 и р53 генотипов с объемом очага ишемического повреждения головного мозга установил высокодостоверное преобладание очагов инфаркта большого объема у пациентов-носителей комбинации -/-1^-1 ПАРП-1 генотипа и +/-; +/+ Ваш Н1 р53 генотипов по сравнению с пациентами, имевшими +/-; +/+ Ква-1 ПАРП-1 и -/- Ват Ш р53 генотипы (р=0,026).

7. Обнаруженная достоверная связь характера полиморфного варианта генов-маркеров апоптоза: ПАРП-1 и р53 с объемом церебрального инфаркта и тяжестью ишемического инсульта подтверждает участие механизмов программированной клеточной смерти в ишемическом повреждении ткани головного мозга и обосновывает необходимость разработки методов терапевтической и превентивной нейропротекции, направленных на временное торможение апоптоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Целесообразно включить молекулярно-генетическую диагностику Ваш Н1 полиморфизма гена р53 и Л8а-1 полиморфизма гена ПАРП-1 в качестве молекулярно-генетических маркеров индивидуальной чувствительности ткани мозга к ишемии с целью выявления групп риска по развитию обширного очага инфаркта в случае острого сосудистого мозгового эпизода.

2. Рекомендуется использовать в группах повышенного риска по развитию инсульта своевременную превентивную нейропротекторную терапию, стимулирующую синтез защитных нейротрофических факторов.

3. Целесообразно включить в комплекс интенсивной терапии ишемического инсульта применение нейропротекторов, обладающих нейротрофическими и апоптоз-модулирующими свойствами.