Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль спиральной компьютерной томографии в комплексной лучевой диагностике хирургических заболеваний легких

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени A.B. ВИШНЕВСКОГО

т

На правах рукописи

ТОЛКАЧЕВА ГАЛИНА СЕРГЕЕВНА

ТОЛЬ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

14.00.27. — хирургия

f4.00.19. —лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1997

Работа выполнена в Институте хирургии имени А.В.Вишневского РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Г. Г.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Вишневский A.A.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гуревич Л.А. доктор медицинских наук, профессор Наумов В.Н.

Ведущее учреждение — Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится " "_1997 г в 14 часов на зас»

дании Диссертационного Совета Д.001.19.01 в Институте хирургии имея А.В.Вишневского РАМН, по адресу: 113811, Москва, ул.Б.Серпуховская, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН

Автореферат разослан " "_1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

ШУЛЬГИНА Н.М

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

На каждом этапа развития лучевой диагностики происходит своеобраз-ая переоценка значимости применяющихся методов в связи с возрастакнци-и запросами клиники и появлением новых диагностических методов (Лепи-ин Н.М. и соавт., 1984; Розанштраух Л.С. и соавт., 1987; Габуния Р.И., Колос-икова Е.К.,1995; Smith H.J., 1995). На обзорных рентгенограммах не всегда олучают отображение даже довольно обширные патологические изменения Помепьцоа К.П: с соаог., 1952; Е. Pendergrass 1952; Н. Еи!о 1952; D. Wood! 967), больше половины проекции легких — около 70% (Frik. W., 1961) скрыто ¡а тенью ключиц, грудины, сердца, мягких тканей. Послойное исследование 1ает, в первую очередь, возможность уточнить локализацию, раслространен-юсть, характер патологического процесса в легком, изучить состояние тра-сеи, главных, долевых и сегментарных бронхов, лимфоузлов средостения и сорней легких, сердца,крупных сосудов, плевры.

Рентгеновская компьютерная томография получила широкое применение в медицинской практике, стала неотъемлемой частью диагностического исследования многих органов и систем и, в частности, органов грудной клетки {Габуния Р. И. с соавт., 1980; Лопихин Н.М. с соавт., 1984; Позмогов А.И. с соавт., 1989).

Совершенно новый качественный скачок произошел в диагностике за-' болеваний органов грудной клетки с появлением спиральных компьютерных томографов (Mori I., 1986; Kalakura Т. с соавт., 1989; Kalender W. А. 1989). Быстрые КТ-сканеры со временем исследования в пределах одной секунды все шире используются на практике (Heiken J.P., 1993; Fishman E.K., 1993).

Несмотря на относительно продолжительный период клинического пр менения С KT, окончательно не решены методические аспекты ев применен! при центральном рахе, воспалительных заболевание легких, периферичесю образованиях легких различной природы- Единичные работы (Collie OA, 199 Buckley J .А..1995) посвящены методическим вопросам м выявлению преим; щоства СКТ над обычной КГ при множественных метастатических поражения легких. Некоторые аспекты болюсного введения контрастных препаратов дл улучшения визуализации структур корня легкого отражены в работах Ren Jardin M., 1992; Cossteflo Р.,1992; Rogaila P., Mutze S.. 1996. Тем не мене®, от сугствуют сведения о методике болюсного усиления при проведении 2-фаз ной СКТ при центральном раке, воспалительных заболеваниях легких, пери ферических образованиях легких; не обоснованы скорость и объемы введени!

контрастного препарата. Нам не встретились публикации, где бы были обос

»

ноэаны целесообразность и очередность применения того или иного лучевоте метода. В традиционной рентгенологии рекомендуют выполнять KT поста рентгенографии и продольной томографии (Позмогов А.И., Терновой С.К. 1992). Внедрение в клиническую практику СКТ с ез высокими разрешающими возможностями ставит вопрос о разработке современного комплекса лучевьо методов исследования больных с хирургическими заболеваниями легких.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Усовершенствование методики СКТ при хирургических заболеваниях легких и оценка ее роли в комплексной лучевой диагностике

-3-

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработать методические подходы и обосновать целесообразность применения индексов реконструкции (2, 4, О, В) из "сырых" данных при диагностике образований в легких.

Оценить возможности С'СТ с болюсным контрастным усилением при оценке лимфоузлов корней легких и средостения, характера контрастирования образований легк;-^.

Оценить значение объемного сканирования о выявлении множественных метастазов в легкие. . Оценить возможности мультипланарной реконструкции (МРП) в сравнении с традиционной продольной томографией в комплексной лучевой диагностике. Изучить возможности трехмерной реконструкции (30) и целесообразность во использования для планирования торакотомий и торакоскопии.

|. Разработать алгоритм обследования больных с хирургическими заболеваниями легких в условиях современной хирургической клиники.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ДАННЫХ:

В работе впервые представлены и обоснованы методические подходы к трименению различных индексов рекенструкций из "сырых" данных при диаг-•юстикв периферических образований легких и других патологических процессов.

Разработана методика внутривенного болюсного контрастирования при дифференциации лимфоузлов средостения, корней легких.

Уточнена КТ семиотика периферических образований. Выявлены их ифференциально-диагностические критерии. Впервые при центральных ра-

ках при внутривенном болюсном усилении удалось отделить опухоль от ат лектаза, визуализировать андобронхиальный компонент опухоли.

Оптимизированы алгоритмы обследования пациентов с хирургически», заболеваниями легких, в зависимости от клинических данных и оедуще< рентгенологического синдрома.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

1. Проведение СКГ с параметрами 10/8 и сохранением "сырых" данных с № дивидуальным подбором индексов реконструкции позволяет детально ана лизировать структуру патологических процессов и лимфоузлов срвдрсте ния различных размеров; строить МРИ и 30-реконструкции улучшенное качества.

2. Применение внутривенного болюсного контрастирования повышает диаг

Г ' ■ .

ностическую ценность СКТ при визуализации лимфоузлов средостения

* " . '

корней легких; анализе структуры ателектаза и опухоли; дифференциаль ной диагностике периферического рака и туберкулемы.

3. Внедрение в клиническую практику СКТ позволяет создать новые алгоритмы обследования пациентов с хирургическими заболеваниями легких, с обязательным проведением компьютерно-томографического исследования после обзорной рентгенографии в двух проекциях.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Основные положения и материалы диссертации внедрены в лечебно-диагностическую практику отделения торакальной хирургии и отделений ком-.пыотерной томографии и рентгенодиагностики Института хирургии имени А.В.Вишневского РАМН-

- 5-

АПРОБЛЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на заседаниях Ученого совета Ин-гитута хирургии им. A.B. Вишневского в сентябре 1996г. и апреле 1997г., на ленарном заседании научного общества рентгенологов и радиологов Москвы секционном заседании в декабре 1996г. и феврале 1997г. и на научно-фактической конференции отделений торакальной хирургии и компьютерной омографии Института хирургии им A.B. Вишневского РАМН в апреле 1997г. ТУШТИКЛЦИИ. Основные положения диссертации отражены в 3 печатных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Работа изложена на . страницах машинописного текста, состоит из

введения, обзора литературы, результатов собственных исследований {3-6 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 7 таблиц, 4 графика, 65 рисунков. Библиографический указатель включает 100 отечественных и 48 зарубежных источников.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ БАР — бронхиолоальвеолярный рак KT — компьютерная томография СКТ — спиральная компьютерная томография УЗИ — ультразвуковое исследование МРТ — магнитно-резонансная томография КДУ — кардио-диафрагмальный угол ФБС — фибробронхоскопия

-6-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Решение поставленных задач осуществлялось на основе анализа данм клинического и лучевых исследований 106 пациентов, обследовавшихся и н ходившихся на лечении в Институте хирургии им.,А.В. Вишневского РАМИ городском онкологической диспансере с января 1995г. по декабрь *'199£ Сравнительный анализ данных по визуализации лимфоузлов средостения корней легких при КТ и СКТ выполнен при ретроспективном анализе ЮГ у 1i пациентов и СКТ у 140 пациентов (1993-1995гг.)

Результаты обследования 106 пациентов были объединены в шее групп:

I — доброкачественные периферические образования легких (туберк лемы, гамартомы, гемангиомы, ретенционные кисты, эхинококков1 кисты);

II — злокачественные периферические образования легких (перифер! ческий рак, БАР — узловая форма);

III — воспалительные заболевания легких (плевропневмонии, деструкти! ные пневмонии, инфильтративный туберкулез);

IV — центральный рак;

V — множественные метастазы в легкие;

VI — прочие (аневризма грудного отдела аорты, липома КДУ).

Средний возраст пациентов и их распределение по полу Ьр§дставлен

в таблице t.

Таблица N21

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ

г г НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ МУЖЧИНЫ женщины ВСЕГО

число,% число,% число,%

Доброкачественные периферические образования 44,4±0,2 5/4,7% 15/14% 20/19%

Злокачественные периферические образования 6в±0,3 10/9% 5/4,7% 15/14,4%

1 Воспалительные заболевания легких 49.2Ю.2 9/8,5% 6/5,6% 15/14,4%

Г Центральный рак 64,210,3 12/11,6% 3/2,8% 15/14,4%

Множественные метастазы в легкие 53,7±0,1 7/6,7% 3/2,8% 10/9,5%

1 Прочие 43,3±0,1 17/16,2% 14/13,1% 31/30,3%

ВСЕГО: 46±0,3 60/56,7% 46/43,3% 106/100%

Гистологически диагноз верифицирован у 60 пациентов из I, II, IV, V рупп, В том число, при злокачественных периферических образованиях диаг-

юз верифицирован при диагностической торакоскопии у 8 больных, и подтвержден при гистологическом исследовании удаленной доли или легкого у 7 больных. При доброкачественных периферических образованиях диагноз верифицирован при гистологическом исследовании образований, удаленных при торакоскопии (7) и торакотомии (11), 1 пациенту проводилась трансторз-кальная биопсия. У 21 пациента кс трольной VI группы состояние лимфоузлов было оценено интраоперационно, а у остальных 10 — при оценке компьютерах томограмм двумя независимыми специалистами. Оперировано было 38 (76%) пациентов из 50 больных (I, II, IV групп). Все 15 пациентов с центральным раком легкого имели IV ст. заболевания. Однако, в 13 (87%1 случаях данные фибробронхоскопии были значительно дополнены 'результатами компьютерной томографии. Информативность лучевой диагностики периферических образований легких представлена в таблице 2.

Таблица Ns

ИНФОРМАТИВНОСТЬ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ

ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ

группы образований рентгенологическое исследование KT. СКТ

чувствительность слецифич ность точность чувствительность слецифич ность точность

доброкачественные периферические образования п=20 70% 80% 79% 90% 95% 92%

злокачественные периферические образования п=15 73% 70% 79% 90% 91% 90%

Обзорная рентгенография выполнена всем 106 пациентам. Продольна томография выполнялась как до СКТ, так и после нее, глубина выделяемог слоя рассчитывалась по аксиальным томограммам. Рентгеноскопическое ис следование проводилось 39 пациентам, бронхография — 3 больным. В 7 (66%) наблюдениях произведена фибробронхоскопия, 4'(3,7%) пациентам вы полнена KT головного мозга, всем 106 (100%) пациентам УЗИ брюшной по лсюти, 10 (9%) — KT малого таза.

Клинические проявления болезни были у 92 (86%) пациентов (см. Таб лицу Ns 3).

Клиника доброкачественных периферических образований скудна. Про явления злокачественных периферических образований легких, воспалиталь ных заболеваний легких, центрального рака были разнообразными и помогал! врачу в постановке диагноза.

- Рентгенологическое исследование проводилось на аппарате, "Mercurl фирмы "Villa Sys. Med" по классической методике и включало: рентгеногра фию в двух-трех проекциях, продольную томографию в двух-трех проекциях.

Та блица №3

•IACTOTA КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ п=106

1 II III IV V VI

СЛАБОСТЬ . ... 1,8% 8,1% 12,6% 9УР ...

ПОТЛИВОСТЬ ... 2,7% 12,6% 12,6% 9% ...

УХУДШЕНИЕ АППЕТИТА ... 3,6% 6,3% ' 13,5% 9% ...

НАРУШЕНИЕ СНА ... 3,6% 2,7% 6,1% 2,7% 2,7%

НАЛИЧИЕ АЛЛЕРГИИ 4,5% 4,5% 3,6% 4,5% 0,9% 2,7%

'ПОХУДАНИЕ ... 7.2% 3,6% 13,5% 6,3% ...

ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ... 5,4% 12,6% tl.7% 2,7% ...

КАШЕЛЬ 2,7% 3,6% 9% 3,6% 4,5% 1,8%

КРОВОХАРКАНЬЕ ... 1,8% 1,8% 3,6% ... ...

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ... 0,9% ... 6,3% ... ...

БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ... 3,6% 6,3% 12,6% 2,7% ...

ОДЫШКА — 4,5% 7,2% 10,8% 1,8% 2,7%

Компьютерно-томографическое исследование грудной клетки в обычном рохпк'о и в режим« спиральной томографии проводилось на аппарате 4-го

поколения фирмы "Philips" Tomoscan SR 7000.

Статистическая обработка материала проведена с помощью пакета прикладных программ "CSS".

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕТОДИКИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СТРУКТУР КОРНЯ ЛЕГКОГО И ОБРАЗОВАНИЙ ПРИ СКТ Для улучшения визуализации сосудистых структур и лимфоузлов средостения были использованы неионные контрастный препараты Ультравист-300,370 (Шеринг), Омнипак-ЗОО (Никомед) в объеме 35, 50, 75 мл. со скоростью введения 2-4 мл/сек, время задержки рентгеновского излучения составляло 15-20 секунд.

Для. улучшения дифференциации лимфоузлов средостения и корней легких были определены оптимальные объемы и скорость введения контрастного препарата, которые позволили получить достаточный градиент плотности между сосудистыми структурами средостения и мягкотканными образования-

ми (лимфоузлами). На графике 1 показана зависимость градиента плотност в магистральных сосудах от объема введенного контрастного препарата. Гра фик 2 демонстрирует зависимость градиента плотности от скорости введени контрастного препарата. Результаты проведенного исследования позволил! установить, что для дифференциации структур средостения и корня легкой оптимальными параметрами являются — объем вводимого контрастного пре парата 50,0 мл, скорость 3 мл/сек.

График 1

Градиент плотности в сосудах в зависимости от объема еведеного контраста

дуг* «орты

восходящий отдел «орты

I

нисходящий отдел 80рты|

Общий СТВОЛ ПОТОЧНОЙ |

артерии

правая мтеь легочной | артерии

левая вет*ь легочной '! артерии _______)

В/венное контрастное усиление проведено 15 пациентам с центральным раком легкого. При различных вариантах скорости (2-4 мл/сек), объема вводимого контрастного препарата (80-100 мл) и времени задержки рентгеновского излучения — (15". 60"), статистически достоверных разл^ 1ий между показателями плотности опухоли и ателектаза не получено. Отмечена разница плотности зоны ателектаза и опухоли, составляющая 10-14 ед.Н., которая в совокупности с визуальными признаками позволила проследить их границу. Контрастное усиление позволило дифференцировать экзо- и эндобронхиаль-

ый компонент опухоли. При воспалительных заболеваниях легких о различен стадии процесса выявлены статистически достоверные различия гради-нта плотности, в зависимости ог фазы воспалений: градиент плотности в строй фазе воспаления составлял 24-36 ед.Н, о стадии образования пнев-•офиброза 16 ед.Н (р<0,001) (внутривенное болюсисэ усиление — 80-100 мл, ■о скоростью введения 2-4 мл/сек и временем задержки 15" и 60").

Г рафик 2

Зависимость градиента плотности от скорости введения контраста

1» 100 со

«О «

20 О

I I г—-

* ♦ - ... I -■ . .1

^__*—:-

2 3

скорость

' -♦-дуга аорты

I -»-восходящийотдел I аорты

-а-нисходящий отдел I аорты ! -м- общий ствол ! легочной артерии -к- правая ветвь легочной артерии , -*— левая еотаь I легочной артерии _

При внутривенном болюсном усилении у больных с периферическими образованиями легких выявлены статистически достоверные различия градиента плотности, в зависимости от нозологичоской принадлежности: градиент плотности в туберкулеме составляет 13-24 ед.Н, а в периферическом раке 2540 ед.Н (р<0,001) (80-100 мл раствора контрастного препарата, скоростью 2-4 мл/сек). Гамартомы, ретенционные кисты, эхинококковые кисты контрастный препарат не накапливают, что значительно облегчает дифференциальную диагностику.

Наиболее оптимальными параметрами объемного сканирования являются: толщина, среза 10, индекс реконструкции 8 с сохранением "сырых" дан-

ных, что позволяет более тщатепьно изучить зону патологических изменений < индивидуальным подбором индексов реконструкций. Наилучшее качестве изображения достигается при индексе реконструкции 2, который следует использовать при оценке центральных, периферических образований легких, а также при воспалительных заболеваниях легких, диаметром не более 2 см. На изображениях томограмм из "сырых" данных хорошо визуализируются парные полоски мелких бронхов, отчетливо прослеживается структура пораженного участка, наличие увеличенных лимфоузлов средостения, корней легких. Детальный анализ образований больших размеров возможен с индексами реконструкции 4 и 6. Методика восстановления изображений из "сырых" данных позволяет уменьшить лучевую нагрузку и время обследования пациента. Для более полного представления о топографии образования сопоставлялись данные МРЯ в сагиттальной и фронтальной плоскостях с продольными томограммами. МРЯ изучалась в мягкотканном, бронхолегочном и двойных окнах. Построение 30-реконструкции легких основано на естественном градиенте плотности между паренхимой легкого и мягкотканнымн образованиями, сосудами, бронхами. Хорошего качества обьемные изображения достигаются из 10-15 аксиальных томограмм, полученных из "сырых" данных с индексом реконструкции 2-4 в диапазоне плотности от -500 ед.Н до 500 ед.Н.

РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ

Частота выявляемости рентгенологических симптомов по данным традиционного рентгенологического и компьютерно-томографического исследований изучена при оценке результатов обследования 35 (100%) пациентов (см. табл. №4).

Таблицз 4

ЧАСТОТА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЛЕГКИХ ПО ДАННЫМ ПРОДОЛЬНОЙ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

НАИМЕНОВАНИЕ СИМПТОМОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

доброкачественные злокачественные

РЕНТГЕН кт РЕНТГЕН КТ

ФОРМА ТЕНИ округлая овалытая неправильно округлая неправильная 11/31,9% 4/11,6% 3/0,7% 2/5,8% 11/31,9% 4/11,6% 3/8,7% 2/5,8% 4/11,6% .1/2,9% 10/29% 4/11,6% 1/2,9% 10/29%

СТРУКТУРА однородная неоднородная кальцинаты полости распада 14/40% 1/2,9% 2/5,8% 3/8,7% 7/20,3% 1/2,9% 5/14,5% 7/20,3% 8/25,2% 3/8,7% 2/5,8% 2/5.8% 4/11,6% 5/14,5% 6/17.4%

КОНТУРЫ четкие ровные четкие неровные нечеткие неровные наличие лучистости 12/34,8% 8/25,2% 16/46,4% 4/11,6% 6/17.4% 9/26,1% 7/20,3% 3/8,7% 12/34,8% 10/29%

ЛЕГОЧНЫЙ РИСУНОК не изменен усилен 11/31,9% 9/26,1% 7/20,3% 13/37,7% 10/29% 5/14,5% 15/43,5%

■ДОРОЖКА" К КОРНЮ 2/5,8% 4/11,6% 5/14,5% 9/26,1%

"ДОРОЖКА" К ПЛЕВРЕ 1/2,9% 3/8,7% 2/5,8% 12/34,8%

ИЗМЕНЕНИЯ ПЛЕВРЫ 3/8,7% 7/20,3% 4/11,6% 15/43,5%

ЖИДКОСТЬ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ — 3/8,7% 3/8,7%

В наших наблюдениях доброкачественные периферические образования чаще всего локализовались во 2,10 сегментах справа и в 6 сегменте слева (29%). Злокачественные периферические образования — в 2, 5, 9 сегментах справа и во 2, 3 сегментах слева (17,5%).

По данным традиционного рентгенологического исследования они заподозрены у 2 пациентов (5,8%) с доброкачественными образованиями и у 1 (2,9%) пациента со злокачественной опухолью.

Сегментарная принадлежность периферического образования легче устанавливается при КТ относительно анатомических структур, имеющих четкую

визуализацию и достаточно стабильную топографию: ключицы, бифуркаци трахеи, дуга аорты, сегментарные бронхи. В то же время, проекционная при рода обзорной рентгенограммы в двух проекциях позволяет более точно ол ределить локализацию периферического образования по отношению к реб рам, позвоночнику и косвенно разделить легкие на доли и сегменты. По строение более совершенной МРЙ в коронарной, сагиттальной плоскостях, с также возможность построения 30-реконструкций значительно облегчайт пространственное представление о локализации периферического образования и о его взаимоотношениях с анатомическими структурами средостения.

Менее всего расходятся, с интраоперационными данными, размеры поражения, установленные при КТ и СКТ. Средняя величина периферических образований по интраоперационным данным составила — 4±0,2 см, при обзорной томографии — 5±0,4 см, при продольной томографии 4,4±0,4 см; по данным КТ и СКТ — 4±0,3 см.

Доброкачественные образования чаще имели округлую форму (31,9%), среди них — гамартом было 3, туберкулом — 7, фибром легкого — 1, размером от 1 до 5 см. Овальная форма, встретившаяся в 4 случаях (11,6%), наблюдалась у пациентов с эхинококковыми кистами, размеры которых составляли от 4 до 8 см. Неправильно округлая форма образований наблюдалась в 3 случаях (8,7%) гемангиом и при артерио-венозном свище. Величина их составила от 1 до 2,5 см. Неправильная форма в виде "рогатки была при ре-тенционных кистах в 2 наблюдениях (5,8%).

В 9 случаях периферического рака (26,1%) при диаметре от 1 до 2 см его форма былй неправильно округлой с наличием "пупкообразного" втяже-ния по нижнему или верхнему полюсу; в 4 (11,6%) форма его была округлой, а

еличина составила от 2 до 3,5 см. Полное представление о форме перифе-ического образования можно получить либо по обзорным рентгенограммам и родольным томограммам в двух проекциях, либо по аксиальным томограм-¡ам с дальнейшим построением МРИ и 30-реконструкций.

Доброкачественные периферические образования имели однородную труктуру по данным продольной томографии в 40 % случаев, а по данным КТ, - в 20,3%. При продольной томографии в 2 случаях гамартом (5,8%) выявле-ы крупноглыбчатые, хаотичные обызвествления, располагающиеся в центре, то время, как при КГ обызвествления выявлены в 14,5%; одна или несколько олостей распада — в 20,3%.

В группе злокачественных периферических образований по данным родольной томографии однородность структуры выявлялась в 7 случаях по-|Иферического рака и 1 — БАР (25,2%). Обызвествления выявлены в 5,8%; юлости распада — в 5,8%. По данным КТ структура была однородная только в 1,6%, а обызвествления выявлены в 14,5%, полости распада в 17,4%. Отме-ено существенное улучшение визуализации формы, расположения полостей »аспада, обызвествлений на аксиальных томограммах, восстановленных из сырых" данных ¡с индексами реконструкции 2-4.

Сравнительный анализ продольной томографии и КТ позволил выявит^ шные преимущества последней в детальном изучении структуры перифери-юского новообразования, что связано с высокой чувствительностью метода к радациям плотности, позволяющим определить на аксиальных томограммах маленькие полости распада, микрокальцинаты. Внутривенное болюсное уси-гение при СКТ позволило выявить специфичные симптомы контрастирования

периферического рака и туберкулемы, а также помогло визуализировав "скрытые" проявления БАР и артерио-венозного свища.

При доброкачественных периферических образованиях четкие ровнь контуры на продольных томограммах отмечались в 34,6%, четкие неровные 25,2%. На аксиальных томограммах в 46,40% и 11,6% соответственно, а пр злокачественных периферических образованиях по данным рентгенологич< ского исследования нечеткие неровные контуры выявлены в 26,1%, четеие ж ровные в 17,4%; при КТ исследовании — в 34,8% и 8,7% соответствен« Диаметр этих образований варьировал от 1 до 3,5 см. Следовательно, К имеет преимущества перед продольной томографией при анализе контурен так как позволяет наиболее объективно судить об очертаниях периферически образований.

По компьютерным томограммам, выполненным в режиме спирально томографии, оценка очертаний контуров периферических образований наибе лее объективна, так как, с одной стороны, совершенно отсутствуют дыхатель ные артефакты, а, с другой, — имеется возможность детального изучения ко* туров на изображениях, восстановленных из "сырых" данных, что позволяв оценивать образования величиной от 0,5 до 1,5 см.

По данным традиционного рентгенологического исследования неизме ненный легочный рисунок присутствовал в 31,9% при доброкачественных пе риферических образованиях легких, а по данным КТ — только в 20,3%, чт объясняется большей разрешающей возможностью компьютерной томогрг фии в выявлении изменений локального легочного рисунка.

При злокачественных периферических образованиях локальное усилс ние легочного рисунка по данным рентгенологического исследования было

- 1714,5%. По данным КТ исследования "лучистое" очертание контуров, обусловленное регионарным лимфангоитом, отмечено в 5,8%, фиброзные тяжи выявлены в 37,7%. Традиционное рентгенологическое исследование установило наличие связи с реберной плеврой — "дорожку" к плевре — в 5,8% случаев, тогда как на КТ и СКТ связь с плеврой отмечена в 34,8%. В группе доброкачественных ^периферических образований по данным рентгенологического исследования "дорожка" к плевре выявлена в 2,9%, по данным КТ — в 8,7%, что свидетельствует о преимуществе аксиальной томографии в выявлении этого симптома, кроме того при КТ лучше дифференцируется и структура самой "дорожки", Наличие бронхососудистой "дорожки" при СКТ целесообразно изучать на аксиальных томограммах, восстановленных из "сырых" данных с индексом реконструкции 2, 4. "Контактирование" периферической опухоли с плеврой на продольных томограммах выявлено нами в 11,6%, а по данным КТ — о 26,1%.

Плевральный выпот при периферическом раке диагностирован нами при обычном рентгенологическом исследовании в 2,9%, при КТ — в 5,8%.

У больных с эхинококковыми кистами по данным традиционного рентгенологического исследования в 5,8% было отмечено "широкое контактирование" кист с прилежащей костальной плеврой, при исследовании в положении больного на противоположном боку был выявлен спаечный процесс. При ту-беркулемах только в 2,9% рентгенологически определялось утолщение прилежащей костальной плевры, по данным КТ этот симптом присутствовал в 14,5%. Плевральный выпот в группе доброкачественных периферических образованиях отсутствовал, что подтверждено обоими методами.

Детальная оценка прилежащей плевры, мягких тканей грудной стенки ^ ребер наиболее эффективна по аксиальным томограммам, выполненными е режиме спиральной томографии и восстановленными из "сырых* данных с индексами реконструкции 2,4, что позволяет более отчетливо изучать наличие жировой прослойки между образованием и плеврой и выявлять поражение последней.

РЕНТГЕНОСЕМИОТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ И ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКА

Наш опыт использования КТ в диагностике пневмонии показывает, что на аксиальных томограммах объективно отражаются рентгеноморфологически е изменения в легких. По сравнению с традиционным рентгенологическим методом, при КТ рентгеноморфологические проявления воспалительных заболеваний легких выявляются на более ранних сроках заболевания и в более полном объеме.

Рентгенологический метод в настоящее время является основным в первичной диагностике центрального рака легких. Компьютерная томография, как и продольная томография, применяется для уточнения изменений, обнаруженных на первом этапе диагностики.

В наших наблюдениях во всех случаях запущенных форм центрального рака ведущим рентгенологическим синдромом, как и в наблюдениях с пневмониями, был синдром ограниченного затемнения или затемнений.

Из 15 пациентов с воспалительными заболеваниями легких у 2 пациентов (6,6%) была первичная бактериальная пневмония. У 2 (6,6%) инфипьтра-тивный туберкулез, у 1 (3,3%) — инфарктная пневмония, у 1 (3,3%) — застой-

1?.я пневмония, у 4 (13,2%) пациентов с обширными гнойными ранами развитей вторичная пневмония, у 10 (33%) пациентов пневмония развилась в послеоперационном периоде.

У пациентов с центральным раком в 14 (46,2%) случаях была эндо-жзобронхиальная форма роста рака, в 1 (3,3%) случае был карциноид с эн-(обронхиалычым ростом.

У 3 (9,9%) пациентов на рентгенограммах патологических изменений ни >пределялось, а пневмоническая инфильтрация была впервые диагностирова-<а на аксиальных томограммах. В последующем этим пациентам для контроля юрез две недели были произведены продольные томограммы. Определение лубины выделяемого слоя осуществлялось по аксиальным томограммам.

Построение улучшенного качества МРП из пакета данных, полученных 1ри СКТ, облегчило пространственное восприятие патологического процесса, диагностированного как при СКТ, так и при продольной томографии.

По нативным аксиальным томограммам практически невозможно отде-тить латеральную границу опухоли от ателектаза. Только разработанная нами методика внутривенного болюсного усиления при СКТ помогла решить эту задачу у 10 (33%) пациентов.

При СКТ существенную помощь в пространственном представлении формы ограниченного затемнения, вследствие пневмонической инфильтрации и при центральном раке, оказывает построение МРЯ в сагиттальной и фрон гальной плоскостях.

Сопоставление данных традиционного рентгенологического исследования и КТ свидетельствует о преимуществе последней в определении структуры воспалительного инфильтрата, ателектаза. Применение СКТ с внутривен-

ным болюсным усилением значительна облегчает анализ структуры ограниченного затемнения (уплотнения легочной паренхимы).,В сложных дифференциально-диагностических ситуациях полноценный анализ структуры патологического процесса возможен только на аксиальных томограммах.

В группе воспалительных заболеваний легких контуры одного или нескольких ограниченных легочных Затемнений в 12 случаях (39,6%) как по данным рентгенологического исследования, так и на аксиальных томограммах (в бронхо-легочном окне) были нечеткими, размытыми, что указывало на Острую стадию процесса. В 1 (3,3%) случае задняя граница инфильтративного фокуса примыкала к междолевой плевре слева, имитируя полость распада на продольной томограмме. В 2 случаях (6,6%) пневмоний ц стадии разрешения очертания контуров стали четче как на рентгенограммах, так и на аксиальных томограммах. В группе центральных раков в 6 (19,8%) случаях контуры ограниченного затемнения были нечеткими вследствие развития воспаления в ателектазе или неполного ателектаза. В 9 (29,7%) случаях — четкими, так как ателектаз носил долевой характер и одной из границ его была междолевап плевра. При СКТ, так как отсутствуют дыхательные артефакты, характер контуров наиболее эффективно был оценен на томограммах, полученных из "сырых" данных с индексом 4 и 6.

Наиболее полноценная характеристика контуров полостей распада в ателектазе при центральных раках достигается на аксиальных томограммах, выполненных в режиме СКТ, после внутривенного болюсного усиления. В на: ших наблюдениях в группе воспалительных заболеваний легких по данным рентгенологического исследования в 2 (6,6%) случаях инфильтративного туберкулеза легких были заподозрены мелкие очаги отсева, которые хорошо

дуализировались на аксиальных томограммах. Получений дополнительной ■¡формации о состоянии окружающей легочной паренхимы у больных с пнев-ониями на компьютерных томограммах, по сравнению с продольными гомо-эаммами, сводилось к выявлению дополнительных фокусов инфильтрации н оражонных или соседних сегментах. Этот факт отмочен Bd всех 13 (42,3%) пучаях острых пневмоний различного происхождения.

Преимущесша SCT очевидны при сопоставлении с даннчми трчдициом-ого рентгенологического исследования о состоянии легочной паренхимы у ольных с центральными раками. В наших наблюдениях по данным рентгеио-огического исследования в 4 (13,2%) случаях выявлялись зоны гиповвнтиля->1И, которые на аксиальных томограммах оказались сегментарными ателекта-ами. Окружающая сегментарный ателектаз легочная паренхима была а со топнии гиповонтилпции, что проявлялось сближением сосудистого рисунка и юаышониом плотности легочной ткани (-770)-{-570) ед.Н.

Наиболее частым местом локализации центрального рака легкого явш»-этея устья сегментарных бронхов. Однако, по море роста опухоли, процесс »яспространяется на более крупные бронхи. Поскольку в наших наблюдениях шализировались запущенные формы рака, то основные изменения оказались I проекции зональных, долевых, главных бронхов.

!<ах показали наши наблюдения, при переходе процесса на трахею, лазныо, долевые бронхи результаты продольной томографии и КТ в конем-гации их сужения идентичны. Между тем, на аксиальных томограммах u уою зиях многорежимного анализа и отсутствия суперпозиции окружающих структур, отмечается улучшение визуализации состояния стенок бронхов.

Внутривенное болюснов контрастирование при СКТ в 3 (9,9%) случая позволило визуализировать эндобронхиальный компонент опухоли, благодар накоплению им контрастного препарата. Причем, в одном случав накоплены» кот рас га происходило только по периферии, что было связано с явлениям( некроля в центре.

В 5 (16,5%) из 15 случаев воспалительных заболеваний легких, мини мальное количество жидкости в плевральной полости, было выявлено нг рентгенограммах, при полипозиционной рентгеноскопии, что подтвераденс на аксиальных томограммах, в 2 (6,6%) случаях жидкость диагностирована только на аксиальных томограммах, в большинстве случаев плотность оыпота составляла 10-30 ед.н!

Поражение реберной плевры, по продольным томограммам было выявлено в 2 (6,6%) случаях центрального рака, что нашло подтверждение и на аксиальных томограммах. В 1 (3,3%) случае распространение опухоли на перикард левого желудочка и медиастинальную плевру определялось только на аксиальных томограммах.

ВОЗМОЖНОСТИ СКТ В ОЦЕНКЕ КОРНЯ ЛЕГКОГО И ВЫЯВЛЕНИИ МНОЖЕСТВЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ О WOB

Рентгенологический метод остается основным в выявлении увеличенных лимфоузлов. Продольная томофафия более чувствительна в оценке корней легких, но уступает КТ по разрешающей способности и точности. Бронхоле-гочные лимфатические узлы лучше оцениваются с помощью обычных рентгенологических методов. Нормальные паратрахеальные, бифуркационные, пара' ' ' I

вазальные и паравертебральные — с помощью КТ.

-23В анализируемых нами группах пациентов препасжулярныэ лимфоузлы

е были выявлены на продольных томограммах им в одном случав; на акси-

льных томограммах — у 15% пациентов; на аксиальных томограммах, полу-

енных з режиме спиральной томографии без внутривенного усиления — в

?%; с контрастным усилением а 1996, Паратрахеальные в 3%; 14%; 15% и

7% соответственно. Бифуркационные — в 2%; 16%; 16% и 16% сооюеют-

:йн«о. Тракеобронхиальныа — а 3%; 10%; 17%; и 20% соответственно. Л им

>оузлы заднего средостения а 0; 1,3%; 2% и 2% соответственно. Диаметр

¡ыяаленкых нами лимфоузлов составлял 4-20 мм. В 25% отмечено обызвест-

шонио лимфоузлов. В 10% в центральной зоне лимфоузлов выявлен распад.

В контрольной группе пациентов на продольных томограммах мы ни а здном случае не выявили лимфоузлов; в 2% были выпалены бифуркационные чиыфоузлы на КТ, диаметр которых составлял 6-15 мм. При СКТ с контрастным усилением преваскулярные и паратрахеальныо лимфоузлы обнаружены з 1%, бифуркационные — в 2%, трахеобронхиальные — в 7%. Диаметр зшх лимфоузлов составлял 8-12 мм. В 20% они содержали включения извести, Задние модиастинальные лимфоузлы нами обнаружены не были.

Анализ материала показал высокую разрешающую способность КТ и СКТ, что связано с поперечной проекцией исследования, позволяющей наиболее точно дифференцировать лимфоузлы от сосудистых структур на фоне жировой клетчатки. СКТ исследование оказалось наиболее эффективным при оценке состояния контуров, структуры всех групп лимфоузлов, что связоМ) с получением изображений лучшего качества, вследствие отсутствия дыха-тельых артефактов и возможностью анализа их на томограммах, полученных из "сырых" данных с индексом реконструкции 2.

СКТ ««сколько результативнее, по сравнению с обычной КТ, в оцен количества лимфоузлов преваскулярной, паратрахеальной, трахеобронхиал ной груш и лимфоузлов заднего средостения. Это связано с отсутствие пропуска срезов, так как все исследование выполняется на одной задорж» дыхания. Частота выявления лимфоузлов различными методами исследована представлена в таблицах 5 и 6.

Таблица №

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ЛИМФОУЗЛОВ ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ ПРИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГРУППЫ ЛИМФОУЗЛОВ ПРИМЕНЯЕМЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУП-ПЫ(1-У) п=75 (100%) КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (VI) п=31 (100%)

ПТ КТ СКТ с контрастом ПТ кт СКТ с контрастом

проваскулярные 0 15% 19% 0 0 1%

паратрахеальные 3% 14% 17% 0 0 1%

бифуркационные 2% 16% 16% 0 2% 2%

трахеобронхиал ьныэ 3% 16% 20% 0 0 7%

заднего средостения 0 1,3% 2% 0 0 0

Таблица №4

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ЛИМФОУЗЛОВ ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ ПРИ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ

ГРУППЫ ЛИМФОУЗЛОВ ПРИМЕНЯЕМЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

КТ П=150 (100%) СКТ п= 140 (100%)

преваскуляркые 16% 18%

паратрахеальные 14% _ .. 15%

бифуркациные 16% 16%

трахеобронхиал ьные 16% 17%

заднего средостения 1,3% 2%

Сравнивая Данные обнаружения дополнительных очагов у пациентов со множественными метастазами в легкие при внегрудной локализации рака, мы убедились в явном преимуществе СКТ. Точность исследования при СКТ связана с отсутствием пропуска срезов, которое является при ЮГ обычным делом, ведущим к пропуску метастазов величиной менее 10-15 мм. Пропуски срезов в наших исследованиях при КТ были в 3 случаях из 10.

Нами были проанализированы материалы исследования 10 пациентоа с .1но:;<оственными метастазами в легкие при внегрудной локализации пераич-юй опухоли и 65 пациентов с периферическими образованиями легких, воспалительными заболеваниями и центральными раками. Все пациенты со множественными метастазами в логкио посла оперативного лечения первичной опухоли получали химиотерапию.

Количество метастазов, очаг о а а легких, участков инфильтрации подсчитывал ось на обзорных рентгенограммах и продольных томограммах в двух проекциях, КГ и СКТ отдельно для каждого легкого. Пропуск срезов рассчитывался по бронхо-васкулярным структурам, т.е. пропуск среза означал пропуск того или иного анатомического образования бронхо-сосудистого дерева на исследуемых срезах.

0 группе доброкачественных периферических образований на аксиальных томограммах, выполненных а режиме спиральной томографии в левом легком у 1 пациента были выявлены два дополнительных очага, которые на определялись на обычных аксиальных томограммах.

Сравнительный анализ выявляемости различными методами исследования количества очагов в группе злокачественных периферических образований, показал равноценную значимость КТ и СКТ и их превосходство перед традиционным рентгенологическим методом, связанное с визуализацией дополнительных очагов, расположенных в "скрытых" зонах (у пациента с БАР).

Равноценна значимость КТ и СКТ в выявляемости дополнительны* участков инфильтрации'при воспалительных заболеваниях легких. Очевидно их преимущество в,выявлении дополнительных участков инфильтрации в обоих легких (в 10 и 6 сегментах).

У пациентов с центральными раками все используемые методы исследования оказались равноценными в выявлении дополнительных очагов.

Эффективность выявления метастазов по данным обзорной рентгенографии, продольной томографии, КТ по отношению к СКТ составляет 33%, 56%, 73% соответственно.

Количество очагов, зарегистрированных различными методами исследований в легких, показаны на графиках 3,4.

График 3

Количество очагов, зарегистрированных различными методами исследований в правом легком

В Рентген

График 4

Кагшчестоо очагов, эгрстетрироазиных различными методами иссладопапий в левом легком

во

м

70

«О »

40

23

23

-28-выводы

1. Оптимальными параметрами объемного сканирования образований легки» являются тЬлщина среза 10, индекс реконструкции 8 с сохранением "сырых" данных. Наилучшее качество изображения достигается при индексе реконструкции 2, который следует использовать при оценке образований диаметром менее 2 см. Анализ образований больших размеров возможен с индексами реконструкции 4 и 6.

2. СКТ с болюсным контрстным усилением не имеет существенных преимуществ по сравнению с ЮГ при визуализации лимфоузлов корней легких и средостения.

СКТ с внутривенным болюсным усилением позволяет визуализировать опухоль и ателектаз, выявить деструкцию в опухоли и ее эндобронхиаль-ный компонент (80-100 мл неионного контрастного вещества со скоростью 3 мл/сек).

Дифференциальная диагностика при СКТ с болюсным контрастированием возможна по градиенту плотности в острой стадии воспаления и стадии образования пневмофиброза (р<0,001); по градиенту плотности ту-беркулем и периферических раков (р<0,001).

3. СКТ следует считать самым результативным методом при выявлении количества множественных метастазов -В легкие. Эффективность обзорной рентгенографии, продольной томографии, КТ по отношению к СКТ состав ляет 33%, 56%, 73% соответственно.

СКТ обеспечивает построение мупьтипланарной (МРЯ) и трехмерной (30) реконструкций улучшенного качества. Оптимальная МРЯ периферического образования или патологического процесса в легких достигается из "тонких" срезов 2-4 мм при непосредственном сканировании зоны интереса, либо при реконструкции изображений из "сырых" данных с индексом 2-4 при сканировании с параметрами 10/8. МРН облегчает пространственное представление о топографии образований в легких. 30-реконструкция патологических процессов в легких расширяет представление о взаимоотношениях анатомических структур грудной клетки; позволяет уточнить доступ при планировании торакоскопий и торакотомий. Расчет глубины выделяемого слоя для выполнения продольной томографии по аксиальным томограммам значительно сокращает количество продольных томограмм, а следовательно — лучевую нагрузку на пациента.

5. В условиях современной хирургической клиники целесообразно проводе- . ние компьютерно-томографического исследования, особенно СКТ с в/венным контрастным усилением, после рентгенографии о двух проекциях. В зависимости от ведущего рентгенологического синдрома и клинических проявлений такое исследование необходимо дополнять КГ мозга, брюшной полости, таза; УЗ И брюшной полости, таза; фибробронхоскопией и тл-

-30-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ "

При выявлении в легких патологического образования необходимо прово дить СКТ с толщиной среза 10, индексом реконструкции 8 и сохранении* 'сырых" данных. Получение изображений поперечных срезов, восстанов ленных из "сырых" данных целесообразно с индивидуальным подборов индексов реконструкций.

Изучать структуру ателектаза, опухоли, воспалительного инфильтрата состояние бронхиального дерева, лимфоузлов средостения, корней легких следует на аксиальных томограммах, восстановленных из "сырых" данных с индексом 2.

2. Для улучшения визуализации лимфоузлов корня легкого и средостения оптимальными параметрами при внутривенном болюсном контрастировании являются: объем неионного контрастного препарата 50 мл, скорость введения 3 мл/сек. Для выявления характера контрастирования периферических образований, и визуализации ателектаза и опухоли при центральном раке, а также определения стадии острого воспаления и образования пневмофиброза — 80-100 мл, со скоростью 3 мл/сек.

3. Для контроля за эффективностью химиотерапии и динамического наблюдения онкологических больных количество множественных метастазов в легкие, выявленных при рентгенографии, целесообразно уточнять на аксиальных томограммах, выполненных в режиме спиральной томографии

. Наилучшего качества МРП патологического процесса о легких достиг * -на "тонких" срезов 2-4 мм при непосредственном сканировании зоны интереса, либо при реконструкции изображений из "сырых" данных с т-уюк-сом 2-4 при стандартных условиях сканирования. Построение 30 реконо1 рукции патологических процессов необходимо для пространственною прлдстаалг^ч о локализации как самого периферического образования, так и о его взаимоотношениях с гесудмстыми сгруггурями срвдсстс^«». перикардом, плеврой, грудной стенкой, бронхами, что о свою очередь помогает планированию торакоскопий и торакотомий.

>. 3 условиях г,о?ре?*енной хирургической клиники после выявления ведущего р&нггснилогнчасммо синдрома по обзорным рентгенраммам кпк кругнюкадрозым флюсрограммам о двух проекциях необходимо производить КГ или СКТ с внутривенным болюсиым контрастированием. Распэт глубины аыделяемого слоя для продольных томограмм следуйг осуществлять по аксиальным томограммам, что значительно сокращает иоличеото продольных томограмм, а следовательно снижает лучевую нагрузку на пациента и понижает себестоимость последующих ронггенологичнош/ исследований. При необходимости, исследование больных должно быть дополнено обследованием других органов и систем (КТ, УЭИ, ФБС и т .д.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лучевая дифференциальная диагностика хирургических заболеваний лв! мое диагностические ошибки и их причины.- Соавт. Кармазановский Г.1 //Вестник рентгейологии и радиологии. — №2. —1997. с. 16-20.

2. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике хирур гических заболеваний легких: методические аспекты.- Соавт. Кармазановски Г.Г.//Кпиническая Геронтология. — №2. —1997. с. 32-37.

3. Возможности Спиральной компьютерной томографии в диагностике хирур гических заболеваний легких: внутривенное болюснов усиление //Сб. трудо! Национального конгресса по болезням органов дыхания- (Принята в печать). Соавт. Кармазановский Г. Г.

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

Подп. к печати {5.9? Заказ ^2.

Тираж {00 эк*