Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль компьютерной томографии в повседневной практике муниципального здравоохранения Российской Федерации

Актуальность темы. В настоящее время продолжается активная фаза научно-технического прогресса, затронувшего все сферы жизни, в том числе и медицину. В ряду самых значимых для общества достижений стоят открытие и внедрение в медицинскую практику новых технологий лучевой диагностики, называемой за рубежом медицинской, диагностической радиологией. Она предоставляет практическому здравоохранению объективную и достоверную информацию о причинах, механизмах развития патологических процессов.

Своеобразным фундаментом медицинской радиологии является организационно-методическое единство лучевых методов независимо от физических принципов получения изображения, из которых к базовым относятся:

1). Общая (классическая) рентгенодиагностика.

2). Ультразвуковая диагностика (УЗД).

3). Рентгеновская компьютерная томография (РКТ или КТ).

4). Магнитно-резонансная томография (МРТ).

5). Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Из них непосредственно к современной медицинской радиологии принято относить УЗД, КТ, МРТ и ПЭТ [6,17,27,81,104,130,156,196]. Именно они помогли здравоохранению резко расширить свой потенциал в диагностике ряда болезней, которые до их появления относились к «белым пятнам» диагностического раздела практической медицины. Особенно видная роль в этом ряду принадлежит КТ. Она сейчас уже заняла достойное место в повседневной практике здравоохранения многих стран [30,55,111,120,165,191,213,215].

Известно, что разработке и внедрению даже самой блестящей новации сопутствуют определенные отрицательные моменты. С особой наглядностью такая закономерность присутствует и в здравоохранении - исключительно сложной биосоциальной системе. Обычно проблемы выявляются по прошествию некоторого времени бурного развития популярных идей. Аналогичные процессы наблюдаются и в новых технологиях лучевой диагностики. Имеется в виду их довольно высокая стоимость со стремительной динамикой неуклонного роста, что снижает доступность предоставляемых населению медицинских услуг. При этом повышение затрат на исполнение исследований проявляется дифференцированно в отношении каждого лучевого метода [85,94,121].

Это обусловило принятие ряда мер по устранению таких негативов, которые во многих странах проявляются различно, что в значительной мере связано с реальным уровнем их экономических возможностей. Такие явления не обошли и нашу страну, переживающую период реформы управления и финансирования здравоохранения [69,131]. Даже самый поверхностный анализ показывает, что в настоящее время эта проблема в отечественной медицине весьма остра и требует разработки определенных мер по ее устранению [98,116,123].

Стойкая тенденция роста стоимости лучевых технологий обусловлена постоянным совершенствованием фирмами-изготовителями своей продукции. Новые возможности приборов, стабильное наращивание прогрессивных опций дают значительную диагностическую пользу и олицетворяют собой прогресс практической медицины. При этом все ярче высвечивается противоречие между возможностями ультрасовременного оборудования и его полноценным применением. Ощутима тенденция использования стоимости аппаратов в качестве критерия оценки их диагностического потенциала. По существу не проводится анализ соответствия укомплектованной по полной программе диагностической установки практическим задачам конкретного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Фактически не исполняются специально посвященные этой проблеме предписания федеральных органов управления здравоохранения [97]. В результате снижается КПД уникального диагностического оборудования, оснащенного полным набором дополнительных опций, что не позволяет достичь главной цели модернизации парка аппаратуры - повышения доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения [77,81,124].

Стремительность технических новаций и сопровождающий их безудержный рост стоимости современных способов визуализации провоцируют развитие известных популистко-коммерческих тенденций в здравоохранении. Сейчас особенно актуальна проблема рационального использования государственных средств, направляемых на оказание населению медицинской помощи на муниципальном уровне [46,94,100]. Остроты ситуации добавляет вхождение России в рыночные отношения и внедрение обязательного медицинского страхования. Рыночная экономика, формируя новые взаимосвязи, наращивает свое присутствие на всех уровнях отечественной медицины [72,115].

В практическом здравоохранении РФ* все интенсивней проявляется тенденция его разделения на три уровня: муниципальный, региональный и федеральный. Усиление интереса к таким структурным переменам в отечественной медицине обусловлено целым рядом моментов. Один из главных среди них -появление новых технологий лучевой диагностики, соответственно обостряющих вопросы медицинской экономики [73,98].

Основная часть современных лучевых методов, обладающих высокими диагностическими возможностями, тесно увязана с конкретизацией выявляемых заболеваний, требующих определенных условий диагностики и лечения. Такие условия могут быть созданы в муниципальном здравоохранении. Чем будет выше его потенциал, тем оптимальней станет решаться проблема охраны здоровья-. населения страны в* целом. Поэтому важно дать с позиций организации здравоохранения-критерии степени участия новых технологий лучевой диагностики на муниципальном уровне и определить закономерности, увязывающие возможности муниципального и регионального здравоохранения [84,95,99].

Актуальным для российской медицины стало проведение разумной дифференциации и стандартизации оснащения ЛПУ высокозатратными технологиями. Этот процесс нуждается в системности, планомерности и четкости исполнения. Такая работа позволит стандартизовать перечень диагностических процедур по каждому заболеванию. При этом лучевая диагностика требует особого внимания. Развитие новых высокотехнологичных услуг, включающих лучевую диагностику, входит в перечень тактических задач, поставленных Минздрав-соцразвития РФ для достижения цели повышения качества и доступности медицинской помощи населению [46]. Такому процессу содействует развитие в регионах, в частности в Московской области, современного подхода к решению проблем отечественной медицины, базирующегося не на популистских воззрениях, а на позициях мышления экономическими категориями применительно к особенностям деятельности учреждений здравоохранения [94].

Методы лучевой диагностики объединены в общую группу не спонтанно. В каждом из них действуют идентичные технические, эксплуатационные, организационные, методические, экономические (и т.д.), но самое главное профессиональные законы единой медицинской науки и врачебной специальности -лучевой диагностики [85,121]. Поэтому организационно-методические выводы по результатам анализа применения каждого из них, в частности КТ, в практике муниципального здравоохранения обоснованно могут быть использованы для принятия, конкретных решений по всей медицинской радиологии в целом. В пользу такого подхода говорит и динамика развития данной технологии, служащая убедительным примером прогресса современной лучевой диагностики.

Использование КТ в муниципальном здравоохранении - важный и емкий вопрос, которому посвящена настоящая работа. База Московского областного здравоохранения, обслуживающая почти семимиллионное население Подмосковья, имеет характерную для отечественной медицины палитру ЛПУ и служит основательной почвой для проведения такого объективного исследования. Разносторонняя характеристика лечебной сети и выраженная разница мощностей в здравоохранении Московской области привели к созданию медицинских округов в Подмосковье. Они служат связью муниципального и регионального уровней здравоохранения, но каждый из них неизбежно сохраняет свою специфику.

В качестве точки исполнения работы избрана установка КТ одного из муниципальных ЛПУ, которое можно отнести к учреждениям средней мощности. На основе анализа применения КТ в муниципальной практике представляется возможным показать не только диагностическую значимость подобных новаций, но и доказать их влияние на результаты лечебных мероприятий.

Проработка вопроса о применении КТ в муниципальном здравоохранении особенно актуальна именно сейчас, когда государственная власть провозгласила начало курса преобразований в социальной сфере, обеспеченного реальными ресурсами и в качестве одного из фронтов проведения реформ определила муниципальное здравоохранение. При этом обращено особое внимание на эффективное, рациональное расходование выделяемых средств.

На первом этапе преобразований, в части касающейся методов лучевой диагностики, предполагается насыщение муниципального звена рентгеновским и ультразвуковым оборудованием без привлечения современных лучевых технологий типа КТ. Поэтому сейчас необходимо досконально изучить вопрос о возможности широкого использования передовых методов диагностики, в частности КТ, для обоснованного их подключения на последующих этапах реформ.

При разумном размещении аппаратов КТ они могут взять на себя функцию первичного или наиболее важного метода диагностики при ряде определенных заболеваний, занимающих значительный вес в практическом здравоохранении. Тем самым существенно повысятся возможности муниципального лечебно-диагностического процесса. В такой ситуации общие затраты на закупку оборудования фактически не изменятся, так как часть предполагаемой к размещению менее информативной аппаратуры может быть заменена установками КТ, имеющими значительно боПльший диагностический диапазон. Это вполне реально, потому что стоимость современных цифровых рентгенодиагностических комплексов не отличается от цены ряда моделей установок КТ [77].

Учитывая бурное развитие современных технологий лучевой диагностики, начало их применения в самом массовом звене отечественного здравоохранения - муниципальной медицине и активизацию реформирования первичного уровня оказания медицинской помощи, на сегодняшний день стало особенно актуально изучение рационального использования КТ в муниципальных ЛПУ.

Исходя из этого, сформулирована цель настоящего исследования:

На основе анализа использования компьютерной томографии в постоянной работе конкретного муниципального ЛПУ научно обосновать место данной лучевой технологии в практическом здравоохранении РФ.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

I. Изучить основы применения технологии компьютерной томографии в практическом здравоохранении России.

II. Разработать методику исследования, провести анализ клинических наблюдений и основных показателей работы Ступинской центральной городской клинической больницы (СЦГКБ), как одного из муниципальных ЛПУ Московской области, внедривших у себя метод компьютерной томографии.

III. Установить влияние результатов применения компьютерной томографии на лечебно-диагностический процесс муниципального медицинского учреждения.

IV. Выяснить роль компьютерной томографии в решении конкретных клинико-диагностических задач, в результате чего определить патологические состояния, при которых данный метод является самым значимым способом обнаружения патологии в условиях муниципального здравоохранения.

V. Сформулировать организационные принципы и разработать модель использования метода компьютерной томографии в муниципальном лечебно-профилактическом учреждении.

VI. Определить параметры оптимальной комплектации компьютерных томографов для муниципального здравоохранения и выяснить потребность населения в диагностике при помощи метода компьютерной томографии.

Изложение материала и представление результатов проведенного исследования построено в последовательности поставленных задач. В ходе такой работы, на примере КТ, предполагается выделить ключевые факторы, определяющие развитие, внедрение, рациональное практическое использование новых диагностических технологий в здравоохранении муниципального уровня.

Научная новизна проведенного исследования:

1. Впервые дан развернутый,анализ результатов внедрения компьютерной томографии в муниципальное здравоохранение на основании изучения полученного достоверного статистического материала и рассмотрения клинических примеров практического участия КТ в решении конкретных диагностических задач из повседневной работы муниципальной медицины.

2. Обосновано место компьютерной томографии в структуре муниципального здравоохранения, как одного из способов визуализации в единой системе лучевой диагностики. При этом на основе разработанной и внедренной оригинальной интеграционной модели изучена взаимосвязь КТ с другими технологиями диагностической медицины и клиническими подразделениями этого уровня практического здравоохранения.

3. Доказана востребованность КТ муниципальным здравоохранением. Объективно аргументирован тезис о невозможности соответствия современным критериям системы оказания медицинской помощи населению в его муниципальном звене без широкого применения передовых технологий лучевой диагностики, одним из представителей которых является КТ.

4. Разработаны и внедрены для постоянного применения схемы эффективного диагностического и рационального экономического использования КТ при ЧМТ, ОНМК, аневризмах аорты, прочих патологических состояниях в условиях муниципального здравоохранения. Конкретизированы основные группы патологических процессов, при которых произошла оптимизация оказания лечебной помощи на муниципальном уровне под влиянием возможностей КТ.

Научно-практическая значимость результатов выполненной работы заключена в сформированных организационных позициях, позволяющих установить место КТ в лечебно-диагностическом процессе муниципального здравоохранения. Большое значение имеет определение возможностей данного метода при различных заболеваниях и потребности населения в КТ-диагностике.

Сравнительная оценка возможностей КТ, методик традиционной рентгенологии и УЗД способствует уточнению показаний к их применению. Полученные знания об эффективности КТ в условиях муниципального ЛПУ позволяют на практике дифференцированно использовать имеющиеся в учреждении лучевые технологии и разрабатывать для1 каждого больного индивидуальный диагностический алгоритм. Последующая экспертиза результатов диагностических исследований помогает лучевым диагностам и клиницистам адекватно оценить возможности применения того или иного метода для муниципальной практики. и

Реализация на практике итогов исследования привела к серьезным изменениям в организации лечебно-диагностического процесса муниципального ЛПУ. Разработанная последовательность оказания помощи при ОНМК, ЧМТ и пациентам в коматозном статусе дала возможность значительно уменьшить существующий в практическом муниципальном здравоохранении объем поисковых трепанаций черепа. Она позволила не допускать ошибок в выборе тактики лечения больных с интракраниальной патологией и отказаться от исполнения ранее применявшейся в подобных ситуациях малоинформативной полипозиционной краниографии. Кроме того, КТ головного мозга предоставила муниципальным нейрохирургам возможность использовать в своей практике методики коррекции гидроцефалии, в частности, атриовентрикулярное шунтирование.

Применение КТ для дифференциации заболеваний внутренних органов существенно повысило уровень качества оказываемой медицинской помощи при онкологических процессах, туберкулезе, панкреонекрозе, очаговых поражениях печени, желчнокаменной и мочекаменной болезнях, аневризмах, травматических повреждениях и при других патологических состояниях.

КТ-диагностика патологии опорно-двигательной системы привела к обоснованным решениям о тактике лечебной помощи при спинальной травме, грыжах межпозвоночных дисков, спондилите, остеомиелите костей конечностей и способствовала внедрению в муниципальную практику дискоэктомии.

Достигнутая в рамках муниципального учреждения интеграция КТ с другими методами лучевой диагностики (традиционной рентгенологией и УЗД) обеспечила оперативность принятия решений и сокращение диагностической цепочки за счет исключения- из нее недостаточно информативных в каждой конкретной ситуации способов визуализации.

К реализации на практике результатов проведенного исследования относятся также внедренные технические новации: расширение базовой комплектации аппарата КТ путем установки рабочей станции врача лучевого диагноста; создание цифрового архива на всех пациентов, прошедших КТ-диагностику; установка программного обеспечения, позволяющего вести работу по разделу телемедицины; подключение выделенной линии высокоскоростного Интернета.

В итоге под влиянием результатов внедрения КТ кардинальным переменам подверглись схемы организации оказания медицинской помощи при заболеваниях большинства органов и систем. Это обеспечило более раннее и точное распознавание значительного количества патологических состояний, облегчило их дифференциальную диагностику и создало основу для внедрения прогрессивных лечебных технологий в работу муниципального учреждения.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Развитие системы оказания медицинской помощи современного уровня в муниципальном звене здравоохранения не возможно без широкого внедрения КТ, обеспечиваемого активным сотрудничеством организационных структур практической медицины со службой лучевой диагностики.

2. Основными направлениями, требующими на уровне муниципального звена практического здравоохранения обязательного участия компьютерной томографии, являются: травматические повреждения головы и позвоночника; острые нарушения мозгового кровообращения; опухоли различных локализаций; заболевания легких, брюшной полости, забрюшинного пространства и ряд других патологических процессов.

3. В настоящее время наиболее оптимальным, вариантом комплектации установок компьютерной томографии для муниципального здравоохранения представляется спиральный аппарат КТ с базовым набором функций, оснащенный рабочими местами оператора и врача лучевого диагноста.

4. На ближайшую перспективу в качестве расчетного показателя-потребности населения муниципальных образований в КТ-диагностике предлагается одна спиральная установка КТ на 50-60 тыс. жителей. v

5. Определение показаний к исполнению КТ должно проводиться клиницистами и лучевыми диагностами коллегиально с учетом результатов уже использованных технологий и средств диагностической медицины, прежде всего традиционной рентгенологии и УЗД.

179 Выводы

1. Только при широком внедрении компьютерной томографии в постоянную практику отечественного муниципального здравоохранения населению может быть предоставлена медицинская помощь современного уровня, что требует своей реализации в новых стандартах ее оказания.

2. Потребность в компьютерной томографии муниципального здравоохранения сосредоточена преимущественно вокруг таких приоритетных направлений практической медицины, как: травматические повреждения головы и позвоночника; острые нарушения мозгового кровообращения; опухоли различных локализаций; заболевания легких, органов брюшной полости и почек; грыжи межпозвонковых дисков и ряда другой патологии.

3. Основу рационального, эффективного применения компьютерной томографии в практическом здравоохранении составляют:

• Соответствие комплектации установок КТ масштабу клинических задач, стоящих перед специалистами здравоохранения муниципального уровня.

• Построение службы лучевой диагностики муниципального здравоохранения на основе интеграции всех ее методов в единую организационно-методическую структуру - отделение лучевой диагностики муниципального ЛПУ.

4. Тесное, постоянное сотрудничество организаторов здравоохранения и лучевых диагностов - обязательное условие эффективного введения компьютерной томографии в постоянную практику муниципального здравоохранения.

5. Для муниципального здравоохранения представляется оптимальным наличие спиральной установки КТ с базовым набором функций, оснащенной рабочими местами оператора и врача лучевого диагноста, из расчета один аппарат КТ на 50-60 тыс. жителей.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ:

1. Портной JI.M., Семенов В.Ю., Крушинский А.Г. Роль компьютерной томографии в повседневной практике муниципального здравоохранения Российской Федерации // Вестник рентгенологии и радиологии. 2004. №3. С. 4-17.

2. Семенов В.Ю., Портной Л.М., Крушинский А.Г. Современная лучевая диагностика в. практике муниципального здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации. 2004. №6. С. 6-12.

3. Крушинский А.Г. Роль компьютерной томографии в практике муниципального здравоохранения Российской Федерации // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». М., 2005. С. 211-213.

4. Крушинский А.Г. Влияние КТ-диагностики на лечебный процесс муниципального здравоохранения // Вестник рентгенологии и радиологии. 2005. №6.

5. Семенов В.Ю., Портной Л.М., Крушинский А.Г. Изменения в организации лечебно-диагностического процесса муниципального здравоохранения под влиянием компьютерной томографии // Здравоохранение Российской Федерации. 2006.

6. Крушинский А.Г. Применение компьютерной томографии в повседневной практике муниципального здравоохранения // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2006». - М., 2006. С. 140-141.

Апробация работы состоялась 04.04.2006 г. на совместной научной конференции сотрудников отдела лучевой диагностики МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и научно-организационного отдела МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Результаты выполненного исследования докладывались, обсуждались и демонстрировались на II международном Евразийском конгрессе «Медицинская физика, 2005» (21-24.05.2005., г. Москва, ОНКОЦЕНТР), Всероссийских научных форумах «Радиология 2005» и «Радиология 2006», заседании Московской областной научно-практической, ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (01.02.2005., г. Москва, МОНИКИ), межрайонной конференции неврологов Южного медицинского округа Подмосковья (17.02.2005., г.Ступино, СЦГКБ).

181

Заключение.

Проблемы широкого внедрения новых лучевых технологий в практику самого массового звена отечественной' медицины - муниципальное здравоохранение, стоят в ряду наиболее актуальных задач.

Настоящая работа посвящена вопросам применения, разумного использования КТ в постоянной практике здравоохранения муниципального уровня. КТ является одним из самых эффективных диагностических методов среди всего ряда современных лучевых технологий. В то же время большой разброс в стоимости установок КТ требует от государства как основного инвестора четкого контроля над этим- процессом, что особенно актуально в настоящих условиях значительного повышения активности федеральной власти в решении вопросов социальной сферы. Здравоохранение определено сейчас как одно из приоритет} ных направлений государственной политики. При этом конкретным местом реформ обозначено первичное звено оказания медицинской помощи населению -муниципальное здравоохранение, а широкому использованию в нем технологий лучевой диагностики отводится значительная роль.

Важное место в таком не простом процессе как внедрение современных лучевых методов в практику первичного звена отечественной медицины, должны занимать все уровни отраслевой вертикали власти: От специалистов по организации здравоохранения, особенно муниципального звена, непосредственно работающих в практической медицине, зависит успешность в проведении реформ. На них ложится особая ответственность за правильное размещение высокозатратного диагностического оборудованиям точки зрения медицинской эко-< номики. Но кроме этого им предстоит обеспечить получение с его помощью востребованной, клинически значимой для муниципальной практики диагно-| стической информации. Поэтому на передний план выходит вопрос профессиональной готовности руководителей муниципальных звеньев к организации работы в направлении обеспечения полноценной отдачи от капиталоемких лучевых аппаратов, как одного из базовых элементов предоставления населению современной медицинской помощи.

На основании разностороннего анализа места КТ с высокой долей достоверности можно делать выводы о путях решения проблемы широкого использования не только этого метода, а всей группы лучевых технологий в медицине муниципального уровня.

В здравоохранении Московской области отражается большинство проблем отечественной медицины, поскольку на ее территории представлена вся палитра российских ЛПУ, начиная от сельских амбулаторий и заканчивая многопрофильными и специализированными больничными комплексами. В качестве места проведения исследования выбрано муниципальное медицинское учреждение Подмосковья средней мощности - Ступинская ЦГКБ. Она, по сути, выполняет функции ЦРБ на муниципальной территории со 115-тысячным населением. Ее обеспеченность койками и кадрами находится на среднем областном и российском уровне. Кроме того, имеющаяся в СЦГКБ установка КТ при вводе в эксплуатацию была оснащена минимальным набором опций, что позволило провести исследование в «чистом» виде и по его результатам сформировать объективное суждение о реально необходимых дополнениях.

Другим фактором, определившим выбор ЛПУ для настоящего исследования, послужило наличие квалификации и длительного опыта работы врача лучевого диагноста КТ не только в традиционной рентгенологии, но и в разделе УЗД. Этим сразу был снят вопрос преемственности и взаимосвязи всего набора лучевых технологий данного учреждения. КТ оказалась изначально органично вплетенной в диагностический процесс и стала использоваться не автономно, а как одна из целого ряда применяемых в учреждении медицинских технологий. При этом в условиях муниципального учреждения была создана оригинальная модель доступности для специалиста КТ оборудования традиционной рентгенологии и УЗД. Это позволило выстраивать и реализовывать на практике в ежедневном режиме, в течение всего времени проведения исследования, рациональные последовательности диагностических мероприятий. » i I

С момента внедрения КТ в постоянную практику муниципального учреждения за период 2002-2005 годов выполнено 4520 исследований, что соответствует нормативу одной рабочей смены.

Анализ результатов внедрения КТ в муниципальную практику показал:

Больше всего больных нуждается в КТ головы (головного мозга) - 54%. На долю органов брюшной полости и опорно-двигательной системы пришлось примерно равное количество КТ - по 16%. Органы грудной клетки стали объектом аксиальной томографии в 9% случаев. Забрюшинное пространство и малый таз обследовались у 5% больных, проходящих через кабинет КТ. Реже всего, менее 1%, исследуются шея, гортань, носоглотка.

В ЛПУ значительно изменилась структура выявляемости сосудистых заболеваний головного мозга. При относительно стабильном общем показателе данной патологии, под влиянием результатов КТ отмечен трехкратный рост установления диагноза геморрагического инсульта. В это же время летальность больных от кровоизлияний снизилась вдвое.

Всего было обнаружено 582 случая ОНМК и их последствий, что составило 40% от всех заболеваний головы, выявленных при КТ-диагностике.

Высокий уровень муниципального травматизма, при котором главным объектом воздействия оказалась голова (35% от всех повреждений), внес весомый вклад в загруженность КТ установки. С помощью КТ было выявлено 366 различного вида травматических повреждений и их последствий, что составило 26% от всей обнаруженной патологии головы.

С внедрением КТ радикально изменилась последовательность оказания помощи пациентам, с ЧМТ и ОНМК. Рутинная последовательность муниципальной диагностики, применяемая в таких случаях в виде краниографии и ЭЭГ, заменена на КТ. Это вылилось в организацию новой схемы движения пациентов с ЧМТ и ОНМК: из приемного отделения через кабинет КТ и далее в зависимости от результата исследования.

Вследствие таких новаций клиницисты фактически отказались от применения обычной для этого уровня здравоохранения тактики поисковой краниотомии. Трепанация черепа стала исполняться только в соответствии с данными КТ, что привело к двукратному снижению летальности по причине ЧМТ.

Востребованность результатов КТ головы системой оказания медицинской помощи непосредственно в самом муниципальном учреждении составила 96%. Остальная патология, в основном представленная онкологическими процессами и врожденными аномалиями, требовала вмешательства специалистов учреждений более высокого уровня. Но количество таких пациентов, направляемых в региональные ЛПУ, имеет тенденцию к сокращению. Под влиянием возможностей КТ в изученном муниципальном учреждении стали применяться методики нейрохирургической коррекции гидроцефалии (атриовентрикулярное шунтирование), удаление фальксменингиом и пр.

Большинство КТ органов грудной клетки исполнено для решения задач дифференциации патологических состояний, выявленных с помощью методик общей рентгенологии. Из них наиболее значимыми для практического использования выступают: обнаружение и дифференциация онкологических заболеваний, на долю которых пришлось 20% от всей патологии этой области; выявление туберкулеза, составившего до 6%; установление масштабов травматических повреждений; определение заболеваний органов средостения.

В диагностике заболеваний органов брюшной полости КТ использовалась для уточнения необходимых специалистам деталей патологии, обнаруженной иными, прежде всего УЗД, методами лучевой диагностики. КТ так же применялась в ситуациях отсутствия значимых результатов использования стандартного набора диагностических приемов, при наличии у больных клинических проявлений заболевания: На основании такой детализации клиницисты принимали принципиальные решения о консервативной или оперативной тактике лечения, с планированием конкретной технологии, модификации, объема последующего вмешательства.

В результате КТ исследований органов брюшной полости обнаружено 774 патологических состояний, из которых основное число приходится на панкреатит - 21% и онкологические заболевания - 20% случаев. Проблемы желчных путей (холецистит, холангит и пр.) встречались у 17% больных, а гнойные воспалительные процессы установлены у 8% обследованных. Аневризмы нижнего грудного и брюшного отделов аорты выявлены у 4% больных. Особенно значимая роль КТ проявилась в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Следствием применения КТ стало внедрение в муниципальном учреждении современной тактики высокой оперативной активности при панкреонекрозе. Количество таких операций возросло в 2,5 раза. В тоже время летальность от этого заболевания-сократилась с 50% до 33%. Кроме того, под влиянием КТ возросло число постановки диагноза рака поджелудочной железы.

Забрюшинное пространство и малый таз становились объектом КТ у 242 больных. Обнаружено 297 патологических состояний, из которых опухоли составили одну треть (35%), конкременты мочевыделительной системы (25%) и кисты (23%) встречались у четверти обследованных больных. Десятая часть (9%) пациентов страдала воспалительными процессами. Наибольшее практическое значение для муниципальных урологов имели- случаи дифференциации опухолей; а также точное установление уровня и причины, «блока» почки. Гинекологи нуждались, в информации об органной-принадлежности опухолей и распространении воспалительного процесса.

Из выполненных КТ опорно-двигательной системы наибольшее их количество пришлось на позвоночник - 93%, а в 7% случаев исследовался костно-суставной аппарат. Вообще позвоночник был зоной наибольшего интереса в 15% от общего числа КТ всех органов и систем. Дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков встречались чаще всего -1129 раз, но наиболее значимой для. клиницистов была КТ-диагностика травматических повреждений.

С появлением КТ - инструмента достоверной диагностики грыж межпозвонковых дисков - в. муниципальном учреждении начала внедрятся методика дискоэктомии. Таким образом, в процессе проведенного исследования обнаружено: КТ не только предоставляет дополнительную информацию для уже используемых лечебных технологий, но и закладывает базу для внедрения новых манипуляций, нуждающихся в соответствующей диагностической поддержке.

Абсолютно все КТ исследования органов и систем в условиях муниципального учреждения исполнялись по четко сформулированным показаниям, имели прикладное значение и поэтому, полученная диагностическая информация оказалась востребованной специалистами для практической реализации.

Итоги выполненной работы позволили установить критерий отбора пациентов для проведения КТ любой области. Это возможность получения оперативной, достоверной, практически необходимой клиницистам диагностической информации, лежащей вне разрешающих способностей традиционного набора муниципальной диагностики - методик общей рентгенологии и УЗД.

Диагностика патологии, требующей вмешательства учреждений регионального и федерального уровней, находящейся вне компетенции муниципальных клиницистов, также необходима. Располагая точной информацией о нозологии у конкретного пациента, врач-способен принять грамотное решение о возможности оказания помощи силами муниципального звена, либо сразу определиться с направлением больного в учреждение более высокого уровня.

КТ обеспечивает специалистов - практического здравоохранения востребованной, объективной, достаточно полной, оперативной информацией о заболеваниях различных органов и систем, без обладания которой не возможно организовать оказание населению современной медицинской помощи.

Потребность в КТ диагностике 115-тысячного населения муниципальной территории, превосходит технические возможности одной установки КТ, даже при ее работе в две рабочие смены.

Изложенная выше информация показывает важность применения КТ в повседневной практике муниципального здравоохранения. Медицинские учреждения реально нуждаются в ее постоянном присутствии в лечебнодиагностическом процессе. Но использовать КТ диагностически и экономически эффективно, с полной нагрузкой возможно только при правильной организации взаимодействия всех лучевых методов конкретного ЛПУ в рамках единого отделения лучевой диагностики.

Существующая комплектация использованного в процессе настоящего исследования аппарата позволила соотнести его возможности с потребностями территориальной практической медицины и придти к ряду заключений повышающих эффективность дальнейшего использования установки КТ:

1). Компьютерная томография, являясь одним из методов диагностической радиологии, обязана действовать в составе единой структуры лечебного учреждения называемой: «отделение лучевой диагностики». Без выполнения этого требования высокой эффективности, полноценной диагностической отдачи, преемственности в применении лучевых методов достичь не удастся.

2). Установка КТ должна работать с максимальной нагрузкой, не менее чем в двух сменном режиме. Ежегодная нагрузка для аппаратов подобного класса должна составлять не менее трех тысяч исследований.

3). Интенсификация процесса проведения КТ исследований, потребности создания оперативного архива диагностических изображений, применение новых приемов обработки получаемой информации требуют обязательного наличия второго рабочего места - рабочей станции врача лучевого диагноста. Она устраняет технологическую, временную зависимость действий оператора (рент-генолаборанта) и аналитика (врача лучевого диагноста). Это превращает действия персонала кабинета КТ из жестко последовательных в параллельные, с очевидным преимуществом появляющегося маневра в перераспределении нагрузки в зависимости от сложности исполняемого исследования.

4). В условиях муниципального учреждения технология КТ подразумевает проведение около 15-20% исследований с методикой контрастного усиления. Введение контрастного препарата вручную не обеспечивает получения всего возможного объема диагностической информации. Артериальная фаза при таком способе введения выпадает. Сканирование не управляемо, начинается с произвольно избранного не стандартного этапа, целиком зависящего от навыков процедурной медсестры. В итоге должной отдачи от этой важной методики получить не удается. Дорогостоящий «контраст» используется неразумно. Данные проблемы решаются посредством автоматического инъектора (болюсного шприца), стандартизующего технологию IVCE и значительно повышающего диагностическую отдачу всего комплекса. Ручной способ введения препарата, должен быть заменен цивилизованным средством технологически грамотного, полноценного, управляемого проведения контрастного усиления.

5). Потребность в КТ исследованиях головного мозга и позвоночника, а также динамика нарастания необходимости КТ органов грудной клетки и брюшной полости в силу известного увеличения доли патологии органов и систем с тяжелым клиническим течением, диктует необходимость, конкретно для изученной территории, планирования на перспективу установки второго аппарата, более скоростного. Таким прибором может стать двух - четырех срезовый компьютерный томограф, который необходимо поставить в поликлинике. Это правильно как с позиций удовлетворения спроса, так и с точки зрения соблюдения санитарно-гигиенических нормативов, предписывающих разделение потоков стационарных и амбулаторных пациентов.

Анализ результатов эксплуатации избранной установки КТ помог получить. ответы на вопросы, поставленные в начале исследования, о потребности и возможности использования этой современной'лучевой технологии в повседневной работе муниципального здравоохранения. Приобретенные объективные данные из опыта использования КТ в типичной муниципальной больнице позволяют говорить о системной и органной патологии, представляющей первоочередный интерес для КТ исследований в условиях муниципального ЛПУ.

Кроме того, сложилось понимание уровня технической комплектации установок КТ, необходимой и, что самое главное, реально востребованной практическим здравоохранением муниципального уровня. На основании анализа приобретенного опыта приняты и уже частично реализованы обоснованные решения о востребованных дополнительных опциях. Такое дополнение в виде установленного рабочего места врача лучевого диагноста позволило организовать архивирование результатов, повысило производительность труда персонала кабинета КТ и ощутимо подняло качество проводимых исследований.

Один из основных выводов проведенной работы заключается в том, что определяющим фактором успеха внедрения в муниципальную медицину КТ, как и вообще любого из современных методов лучевой диагностики, является тесное взаимодействие лучевых диагностов и организаторов здравоохранения. Без их совместной, консолидированной, организационно скоординированной и профессионально выверенной позиции не могут быть реализованы устремления действующей власти в направлении предоставления населению медицинской помощи современного уровня.

Опыт использования КТ в повседневной практике многопрофильного муниципального ЛПУ, изучение диагностических задач и анализ потенциальных потребностей в таких исследованиях привели к следующему заключению: потребность населения муниципальных образований в КТ-диагностике может быть удовлетворена спиральной установкой КТ с базовым набором функций, оснащенной рабочими местами оператора и врача лучевого диагноста, дополненной автоматическим инъектором, из расчета один аппарат КТ на 50-60 тыс. жителей.

Такой набор обеспечит удовлетворение запросов населения муниципальной территории на ближайшую перспективу.