Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Роль социально-гигиенических и организационных факторов в профилактике глаукомы и развитии офтальмологической помощи

На правах рукописи

МАЛЫХ НИНА ВЛАДИМИРОВНА

РОЛЬ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ И ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФАКТОРОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ГЛАУКОМЫ И РАЗВИТИИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (по материалам Удмуртской Республики)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ежова Наталья Николаевна

доктор медицинских наук Жаров Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Максимова Тамара Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор Слонимский Юрий Борисович

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится «21» апреля 2005 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.047.01 при ГУ Национальном Научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан <<'

Л»

О-

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Последнее десятилетие XX и начало XXI веков характеризуются крайне неблагоприятными тенденциями в здоровье населения - ростом заболеваемости, инвалидности, смертности. Особенно четко эти неблагоприятные явления наблюдаются среди лиц трудоспособного возраста и в частности второй его половины (А.И.Вялков, 2002, В.О.Щепин, 1996, В.И.Старостин с соавт., 2003).

В то же время реформа системы здравоохранения, проводимая в условиях крайне ограниченных финансовых ресурсов, имеет стратегической целью устойчивое улучшение состояния здоровья населения. В этих условия:; необходимы усилия, направленные на укрепление первичной медико-санитарной помощи и совершенствование профилактики заболеваний, определяющих «лицо» общественного здоровья как страны в целом, так и ее отдельных регионов. Решение этих сложных задач связано с необходимостью переориентации управления здравоохранением на конечные результаты работы отдельных лиц, служб и системы в целом («Методические рекомендации по развитию здравоохранения». МЗ РФ, М. 2002, Б.Т.Величковский,2000,2001, Д. Д.Венедиктов, 1997, А.И.Вялков, 2001).

Переход здравоохранения на рыночные основы привел к оттеснению профилактики заболеваний лечебной медициной, что априори ставит пол вопрос решения задач, связанных с улучшением здоровья как отдельно взятых людей и их групп, так и общественного здоровья населения России в целом (А.ЛЛинденбратен, 2001). Не представляет исключение и здравоохранение Удмуртской Республики (УР) и такая его отрасль как офтальмологическая служба, призванная совместно с мероприятиями по социальной защите населения осуществлять меры по предупреждению и снижению слепоты и инвалидности вследствие зрительных расстройств. (В.П.Баранова с соавт., 2000).

Общее число инвалидов по зрению, ежегодно регистрируемое в России, приближается к 0,5 млн. человек. Фактически каждый второй житель страны имеет какое-то заболевание или нарушение в состоянии органа зрения (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году. -М., 2003. - 90 с).

Одной из главных причин первичной инвалидности по зрению в последнее десятилетие в России является глаукома ( Либман Е.С., Шахова Е.В. 2000). Известно, что ранняя диагностика глаукомы и систематическое диспансерное наблюдение за больными имеют большое значение для течения данного заболевания (НестеровА.П.,1995). Однако заболеваемость,

распространенность, структура и динамика глаукомы и инвалидности в отдельных регионах изучены недостаточно. Не определены социально-профессиональные характеристики больных с данной патологией, не выявлены социально-гигиенические характеристики факторов риска ее возникновения и развития. Установлено, что ни один из факторов риска, рассматриваемый изолированно, не в состоянии объяснить условия, способствовавшие возникновению заболевания глаукомой. Также ни один из симптомов, без учета других, не в состоянии диагностировать заболевание, так как все ранние диагностические признаки имеют значительную долю перекрытия между нормой и патологией. Тем не менее, определенная их совокупность может служить для ее своевременной и правильной диагностики.

В настоящее время активные осмотры и диспансеризация населения с целью раннего выявления глаукомы на территории России значительно сократилось. В то же время в условиях ориентации на развитие первичной медицинской помощи составление программ для раннего выявления этого заболевания врачами общей практики, а в сельской местности и фельдшерами является актуальным.

В Удмуртии исследования, посвященные характеристике заболеваемости и распространенности глаукомы, а также факторов и условий,

способствующих ее возникновению и прогрессированию среди населения, не осуществлялись. Необходимость изучения этих вопросов, важных для совершенствования профилактики глаукомы, а также слепоты и инвалидности вследствие нее, послужила обоснованием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - на основании комплексного социально-гигиенического исследования обосновать и разработать организационные формы профилактики глаукомы на региональном уровне. Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость глаукомой и инвалидность вследствие нее в Удмуртской Республике.

2. Установить значимость и приоритетность факторов риска, связанных с условиями труда и быта, образом жизни и медицинской активностью населения в возникновении глаукомы и ее прогрессирования. На основании выявленных факторов риска создать социально-гигиенический «портрет» жителя Удмуртии, склонного к возникновению глаукомы.

3. На основании вероятностного метода Байеса прогнозировать уровень распространенности глаукомы в зависимости от факторов риска ее возникновения.

4. Обосновать и предложить мероприятия, направленные на возможность раннего выявления больных глаукомой и профилактики ее осложнений на уровне лечебно-профилактических учреждений первичного звена на региональном уровне.

Научная новизна. Впервые на основании комплексного социально-гигиенического исследования образа жизни и медицинской активности населения в Удмуртской Республике определены приоритетные факторы риска заболевания глаукомой. Уточнены социально-профессиональные характеристики контингента лиц, страдающих глаукомой. Разработаны мероприятия по раннему выявлению глаукомы и предупреждению ее прогрессирования на региональном уровне.

Научно-практическая значимость работы состоит в следующем:

- представлены научные обоснования для разработки практических мероприятий по профилактике глаукомы, слепоты и инвалидности вследствие нее;

- определены основные социально-профессиональные группы населения, наиболее часто страдающие глаукомой и социально-гигиенические факторы риска возникновения и дальнейшего развития данного заболевания, что важно для проведения практических мероприятий, направленных на своевременное выявление и диспансерное наблюдение за данной категорией лиц;

- предложена формализованная анкета, для обследования лиц на глаукому, и наиболее информативные признаки для выявления больных глаукомой и угрожаемых на ее возникновение, что облегчит проведение профилактических осмотров и диспансеризацию данной группы населения;

Положения, выносимые на защиту:

1. В Удмуртской Республике отмечаются негативные тенденции роста заболеваемости и инвалидности вследствие глаукомы.

2. На возникновение первичной глаукомы у жителей Удмуртской Республики оказывают влияние социально-гигиенические факторы риска и некоторые стороны образа жизни и поведенческие характеристики.

3. Разработан «портрет» жителя Удмуртии, угрожаемого на заболевание первичной глаукомой и определены «устранимые» и «условно устранимые» факторы риска.

4. Предложенная нами методика ранней диагностики первичной глаукомы способствует более эффективной организации выявления больных первичной глаукомой и угрожаемых на заболевание ею.

Апробация результатов исследования:

Материалы работы доложены на республиканской конференции Удмуртского научного общества офтальмологов (Ижевск, 2003); на межрегиональной юбилейной научно-практической конференции «Итоги и перспективы развития ОМС и охрана здоровья населения» (Ижевск, 2003); на

межрегиональной научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы демографии» (Ижевск, 2004).

Работа прошла апробацию 22 ноября 2004 г. на межкафедральной конференции «Общественное здоровье и здравоохранение» Ижевской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературных источников, главы с описанием материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практического внедрения, списка использованной литературы, содержащего 191 источник, из них 152 отечественных и 39 зарубежных и приложения. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 25 рисунками, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы проведенного исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава диссертации посвящена обзору литературы по проблеме исследования. Анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов последних десятилетий свидетельствует о том, что для успешного решения задач по предупреждению слепоты от глаукомы необходимо проведение целенаправленных профилактических мероприятий в отобранных контингентах, именуемых группами риска. Чтобы определить эти контингенты, необходимо выявление наиболее характерных признаков для больных глаукомой, которые могут быть определены при углубленных клинико-социологических и социально-гигиенических исследованиях и могут рассматриваться как возможные факторы риска. Проведенный анализ литературных данных выявил необходимость изучения проблемы глаукомы,

как в научном плане, так и для практики здравоохранения, в связи с ее многогранностью, требующего комплексного подхода.

Во второй главе представлены методы и дана характеристика объектов исследования. Работа проводилась на территории Удмуртской Республики.

Объектом исследования явились жители городов и сельской местности Удмуртской Республики, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения или выявленные в процессе профилактических осмотров с жалобами на патологию органа зрения.

Единицей наблюдения был больной с верифицированным диагнозом «глаукома».

Исследование проводилось поэтапно (табл.1). Методологической основой исследования послужили работы Ю.П.Лисицина (1982), А.В.Решетникова (2000, 2001), посвященные развитию комплексных социально-гигиенических исследований и использованию методов социологии в здравоохранении. Кроме того, в основу работы была положена МКБ 10 пересмотра.

На первом этапе нами была разработана анкета закрытого типа, содержавшая 119 вопросов. Методической особенностью анкеты было то, что по ряду позиций была обеспечена возможность выяснения условий жизни больного в период предшествующий заболеванию и после постановки диагноза. Пригодность анкеты была определена путем проведения пробного исследования группы больных глаукомой в количестве 100 человек. Была изучена заболеваемость и инвалидность вследствие глаукомы в Удмуртской Республике в период с 1997-2003 гг. На втором этапе проведен анализ социально-гигиенических факторов риска возникновения и развития глаукомы. На третьем этапе осуществлен прогноз заболеваемости с учетом факторов риска возникновения глаукомы и расчет прогностической таблицы для выявления предрасположенных к этому заболеванию. Следующим этапом настоящей работы явилась разработка методических материалов для внедрения в практику здравоохранения.

Таблица 1

Программа исследования

Этапы исследования Источники информации и их объем Тип отбора Методы исследования Полученные результаты

1. Изучение заболеваемости глаукомы и инвалидности при ней в УР 2000г. Статистические материалы МЗ УР, МЗ социальной защиты населения УР (справочники, госдоклады о состоянии здоровья населения УР, годовые отчеты ЛПУ) Сплошной Исторический, статистический, аналитический Оценка заболеваемости и инвалидности в результате глаукомы в УР

2. Анализ социально-гигиенических факторов риска возникновения и развития глаукомы 2001-2002 гг. Материалы опросов населения УР с глаукомой и без нее по специально составленной программе, основной группы наблюдения и группы сравнения (620 ед.) Случайная выборка Социологический Статистический Факторный анализ Выявлены социально-гигие-нические факторы риска возникновения и дальнейшего развития глаукомы

3. Прогноз заболеваемости с учетом факторов риска возникновения глаукомы и расчет прогностической таблицы для выявления угрожаемых на возникло вение заболевания 2003 г. Данные проведенного исследования (620 ед.) Сплошной Вероятностно- статистический Метод Байеса, неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания Вальда Определены ведущие факторы риска, воздействие на которые позволило бы снизить заболеваемость глаукомой

4. Разработка методических материалов для внедрения в практику здравоохранения 2004 г. Данные Госкомстата УР, МЗ РФ, документы принятые Правительством УР Сплошной Социально- гигиенические, профилактические Разработаны мероприятия по ранней диагностике глаукомы, профилактике осложнений глаукомы

В третьей главе, состоящей из трех разделов, представлены характеристика заболеваемости населения глаукомой и инвалидности в связи с ней. Дана оценка социально-гигиенической характеристики больных глаукомой и проведен анализ социально-гигиенических факторов риска возникновения и прогрессирования глаукомы.

Рис. 1. Структура причин инвалидности в связи с заболеваемостью глаза и его придатков в Удмуртской республике в 2003г.

Заболеваемость глаукомой в Удмуртской Республике, как и в Российской Федерации остается на высоком уровне. Так, по данным статистических отчетов в 2002 г. было зарегистрировано больных глаукомой среди 100 тыс. взрослого населения 778,8 в Российской Федерации и 729,9 в Удмуртской Республике.

По данным анализа работы республиканской специализированной глазной медико-социальной экспертной комиссии за 1998-2003гг. первичная глаукома как причина инвалидности стабильно занимает первое место, а доля ее в структуре инвалидности по зрению при этом растет (рисЛ).

Доля инвалидов по зрению вследствие глаукомы в 2001г. составила 17,5%, в 2002г. - 19,7%, в 2003г. - 23,7%. Этот рост произошел за счет

больных трудоспособного возраста, количество которых с 2001 по 2003гг. выросло на 77,0% в то время как количество инвалидов пенсионного возраста увеличилось за этот же период только на 4,0%

Во втором разделе третьей главы дана социально-гигиеническая оценка образа жизни и медицинской активности больных глаукомой. В соответствии с основными задачами нашего исследования было опрошено 320 больных с верифицированным диагнозом «глаукома». Среди респондентов было53,9 ± 2,8% мужчин и 40,4 ± 2,8% женщин. Больше половины всех опрошенных имели возраст 60 лет и более, 10,4 ± 1,4% были в возрасте 40-49 лет.

По социальному положению большинство респондентов принадлежали к группе рабочих. Среди больных только 30,5 + 1,9 на 100 опрошенных имели высшее или среднее специальное образование. У остальных респондентов, т.е. у более половины, уровень образования был недостаточно высок - общее среднее и ниже.

Подавляющее большинство опрошенных больных (80,5 ±2,3 из 100) работали и имели производственный стаж более 11 лет (84,7 ±2,3 из 100). Рабочее помещение у 60,3 ± 2,1 было достаточно комфортным, но у 39,7 ± 2,1 из 100 опрошенных имело отрицательные характеристики - было темным, тесным, шумным, холодным или жарким, сырым и т.д.

У части респондентов на месте работы и на момент исследования достаточно часто встречались неблагоприятные условия труда - у 16,2 ± 2,4 из 100 труд был тяжел физически, у 49,4 ±3,2 - физический труд был средней тяжести, 16,6 ±2,4 из 100 респондентов указывали на интенсивный умственный труд. При этом 20,6 ±2,9 из 100 опрошенных ежедневно работали более 8 часов, 4,8 ± 1,4 постоянно испытывали дефицит времени при выполнении служебных обязанностей, а 27,0 ±2,8 из 100 испытывали нехватку времени периодически. Необходимо подчеркнуть, что до постановки диагноза частота случаев, когда ежедневная длительность рабочего дня превышала 8 часов, статистически достоверно была еще выше (р < 0,01) и составляла 38,2 ±3,1 случаев на 100 опрошенных, 26,8 ±2,8 до

выявления заболевания имели совместительство, причем 14,0 ±2,2 -постоянно. Это могло быть одним из факторов, способствующих возникновению заболевания.

До постановки диагноза 24,5 ±2,4 из 100 больных ездили в командировки, причем у 40,3 ± 6,2 из них они были раз в месяц и чаще. После постановки диагноза число больных, которые ездили в командировки, заметно сократилось и составило 12,5 ± 2,5 (р < 0,05), однако более половины из них продолжали ездить в командировки также часто, как и до заболевания. Отношение к командировкам у трети респондентов и до и после диагностирования глаукомы было отрицательным, остальные же две трети оценивали командировки положительно и считали, что поездки никак не сказываются на состоянии их здоровья даже при том, что этот вид деятельности продолжался длительное время.

Среди опрошенных больных было выявлено 28,8 ± 2,9 % лиц, занимавших до заболевания руководящие должности, причем 40,0 ±3,2 из них руководили коллективами в 20 и более подчиненных. После выявления заболевания в качестве руководителей работало уже 52,0 ± 8,8 %, и 28,1 ± 7,9 руководили большими коллективами.

Оценивая в целом характер работы всего контингента опрошенных больных после установления диагноза все же можно констатировать, что более половины (56,3 ±3,4 на 100 респондентов) сменили прежнюю работу на менее ответственную и более легкую, 34,7 ±3,3 остались на прежней работе, но 9,0 ± 0,5 из 100 стали работать на более ответственной и тяжелой работе.

Производственная деятельность у респондентов до постановки диагноза в 43,1 ± 3,1 случаев из 100 сочеталась с малоподвижным режимом трудового дня. В период болезни этот режим дня стал отмечаться еще чаще (р < 0,05): так, половину и более рабочего времени проводили сидя уже 62,0 ± 3,5 из 100 опрошенных.

и

Малоподвижный характер работы дополнялся широким использованием транспорта во время пути на работу и с работы домой как до, так и после заболевания. Больше половины лиц тратили на дорогу на работу и с работы (в оба конца, суммарно) менее 1 часа и только около 4,0 % -более. И все же 37,4 ± 3,0 до болезни и 31,2 ± 3,3 после постановки диагноза систематически использовали транспорт.

Во время обеденного перерыва большинство опрошенных (63,0 ±3,0 из 100) успевали только пообедать. 20,6 ± 2,5 успевали еще почитать газеты и журналы, но только 7,3 ±1,6 использовали оставшееся время для прогулки, 5,3 ± 1,4 проводили его в курительной комнате, а 2,7 ± 1,0 посвящали время обеденного перерыва работе.

Немаловажное значение имели взаимоотношения в рабочем коллективе, его атмосфера. Спокойная, доброжелательная атмосфера на работе до заболевания была отмечена опрошенными в 44,6 ±3,1 случаев из 100, около половины считали ее удовлетворительной и только 5,8 ± 1,5 -плохой. В период болезни наметились тенденции к снижению частоты хороших и плохих взаимоотношений и к росту частоты удовлетворительных отношений (рис. 2,3).

80,0 -1 %

69,2

60,0-

20,0 ■

40,0-

0,0

12 1.1

постоянные конфликты удовлетворительная спкойная

спкойная

□до заболевания ■ после постановки диагноза

Рис. 2. Атмосфера коллектива, в котором работает больной (%%).

Рис. 3. Взаимоотношения с коллективом (%%).

Таким же образом менялась и психологическая атмосфера в коллективе, где работал больной до и после диагностирования заболевания -за счет роста частоты удовлетворительных оценок снижалась частота хороших оценок, в коллективе нарастала нервозность и беспокойство, что, по-видимому, отражало подобное состояние населения в целом на фоне кризисных явлений в обществе.

На. момент опроса многие из респондентов испытывали большие нервно-эмоциональные нагрузки и на производстве и в быту, причем было достаточно много причин этого.

В то же время сравнение этих двух периодов жизни респондентов, до и после постановки диагноза глаукомы, обнаружило достоверные различия по ряду параметров и они были связаны и с производственной деятельностью и проблемами бытового характера (табл. 2).

Немалое значение для выяснения возможных условий возникновения патологии имела характеристика организации отдыха респондентов на разных этапах их жизни. Так, в период получения образования и приобретения профессии до 25 лет активными видами ежедневного отдыха

пользовались 21,25%; в первый период трудовой деятельности (25-45 лет) -21,95% и после 45 лет - 33,93% опрошенных.

Таблица 2

Причины больших нервно-эмоциональных нагрузок респондентов до и

после постановки диагноза глаукомы (на 100 опрошенных)

Виды нагрузок: До постановки диагноза После постановки диагноза Р

На производстве:

Плохая организация труда 23,6 ± 2,6 12,5 ±2,3 <0,01

Плохие взаимоотношения с сотрудниками 3,3 ±1,1 3,2 ±1,2 >0,05

Постоянная нехватка времени 5,1 ± 1,3 2,8 ±1,1 >0,05

Большое чувство ответственности 10,2 ±1,8 8,3 ±1,9 >0,05

В быту:

Плохие жилищные условия 12,4 ±2,0 6,9+1,7 <0,05

Плохие взаимоотношения в семье . 19,3 ±2,4 3,2 ±1,2 <0,001

Прочие 1,4 ±0,7 0,9 ±0,6 >0,05

Свободного времени не имели от 2 до 7% в разные периоды жизни. Большинство же респондентов предпочитали пассивные виды отдыха. Оценивая полученные данные, можно сделать вывод о том, что активный ежедневный, а также еженедельный и ежегодный отдых использовались недостаточно.

Несмотря на малоподвижный образ жизни, связанный с характером труда и с особенностями отдыха, только 15,5±2,2 респондентов занимались физкультурой, включая утреннюю гимнастику, и единицы посещали спортивные секции. Режим питания, как до заболевания, так и на момент

опроса не соблюдали около половины опрошенных. Немалое распространение среди обследованных имели вредные привычки: употребление алкоголя и курение, а медицинская грамотность и активность среди них оказались не велики.

Таким образом в процессе анализа результатов опроса больных глаукомой было выявлено достаточно большое число факторов, которые могли в той или иной степени влиять на возникновение данного заболевания и усугублять его развитие. В связи с этим следующий раздел третьей главы был нами посвящен определению степени влияния выявленных факторов на вероятность возникновения и прогрессирования изучаемой патологии. Все это нашло отражение в величине относительного риска. Особенно большой относительный риск больше 7 имели такие признаки как: возраст более 40 лет, плохие взаимоотношения в рабочем коллективе, отпуск менее 24 дней, стаж курения более 11 лет, одиночество, тяжелая физическая работа. Более 5 относительный риск имели такие признаки как: заболевания системы кровообращения и легких, адинамия в течение рабочего дня, образование ниже среднего, принадлежность к социальной группе «рабочий». Многие признаки имели относительный риск более 2, в т.ч. умеренная физическая работа, низкие расходы на питание, не занимается физкультурой, низкая медицинская грамотность.

Большое число факторов риска не дает возможности судить о взаимосвязи их в количественном измерении, а также оценить степень их суммарного влияния. А между тем именно последнее имеет практический смысл. В четвертой главе мы использовали метод определения главных компонент. Это позволило свести до минимального количества перечень влияющих переменных (признаков в анкете). Обращаясь к данной методике, мы поставили перед собой задачу определить главные компоненты факторов, которые могли бы способствовать возникновению заболевания глаукомой.

По результатам компонентного анализа общей характеристики респондентов больных глаукомой были определены 4 главные компоненты

(общих фактора), на которые пришлось 84,0% от общего числа объясненной

значимости признаков. (Рис. 4)

2,0 1,8 1,«

ш

I 1,4

91

1 1,2

I 1,0

х

V

Е о,>

и 0,6 0,4 0,2 0,0

о

Рис. 4. Результаты компонентного анализа общей характеристики респондентов до заболевания

Первая главная компонента содержала 30,0% объясненных переменных. Содержательный смысл ее в данном случае определялся высокими факторными нагрузками таких показателей, как социальная группа рабочие (а = 0,903), уровень образования (общее среднее и ниже) (а = 0,886), что позволило нам интерпретировать ее как «социально-образовательный уровень больных ПОУГ».

Вторая главная компонента содержала 19,8% внутренних факторов и определялась возрастным составом больных ПОУГ (а = 0,827%).

Третья главная компонента содержала 18,7% внутренних факторов и определилась неблагоприятными семейными отношениями в детском возрасте (а = 0,742%).

Четвертая компонента содержала 15,5% внутренних факторов, связанных с половой принадлежностью - мужчины (а = 0,742). Это дало нам возможность интерпретировать ее как «гендерные особенности заболетьглаукомой».

Таким образом, на данном этапе компонентного анализа были выявлены определенно значимые факторы, объясняющие некоторые условия, в которых у их носителей могли формироваться предпосылки к возникновению и развитию заболевания ПОУГ.

По результатам компонентного анализа признаков периода учебы и приобретения специальности заболевшими ПОУГ были выделены 3 главные компоненты, на которые пришлось 82,9% от общего числа объясненной значимости признаков этого раздела.

Первая главная компонента этой группы содержала 36,6% объяснённых переменных и её содержательный смысл определялся высокими факторными нагрузками показателей, характеризующих учёбу в ВУЗе - вечернее отделение (а = 0,860) фактом совмещения учёбы с работой (а = 0,731) и продолжительности последнего более одного года (а = 0,874). Исходя их полученного результата мы интерпретировали первую компоненту в данной группе признаков как «Осложненные условия получения высшего образования».

Вторая главная компонента содержала 29,6% внутренних факторов и была определена дополнительными занятиями в различных секциях, музыкальных, художественных школах и др. в школьном возрасте (а = 0,975) и длительностью их во времени (а = 0,971).

Третья главная компонента содержала 16,8% от всех объясненных переменных и её содержательный смысл определялся учёбой в школе (а = 0,987). Исходя из полученных данных, мы интерпретировали вторую и третью главные компоненты как «осложненные условия получения среднего образования».

Таким образом, по результатам компонентного анализа были выявлены наиболее значимые условия формирования вероятности заболевания глаукомой в последующем, а именно - перегрузки, сопровождавшие учебу в детстве и молодости.

По результатам компонентного анализа условий работы респондентов больных ПОУГ в период до постановки данного диагноза были выявлены 7 главных компонент на которые пришлось 68,4% от общего числа объясненной значимости признаков.

Первая главная компонента содержала 17,7% объясненных переменных. Содержательный смысл ее в данном случае определялся высокими факторными нагрузками таких показателей, как частые командировки (а = 0,893) и ухудшение здоровья после командировок (а = 0,872).

Вторая и третья главные компоненты содержали 10,5% и 9,9% внутренних факторов и определялись взаимоотношениями с рабочим коллективом (а = 0,851) и психологической атмосферой в нем (а = 0,799), а также временем, необходимым чтобы прийти в нормальное состояние после конфликтов на работе (а = 0,850), что позволило интерпретировать их как «психологическая атмосфера коллектива», в котором работал наблюдаемый.

Четвёртая главная компонента содержала 8,9% внутренних факторов, связанных со способом преодоления расстояния до места работы (несколько видов транспорта) (а = 0,752) и временем в пути (более 1 часа) (а = 0,812).

Пятая главная компонента содержала 7,9% внутренних факторов и определялась плохими условиями труда на предприятии в период до постановки диагноза ПОУГ (а = 0,76) и сроками воздействия этого фактора на организм (> 11 лет) (а - 0,729).

Шестая и седьмая главные компоненты содержали соответственно 7,2% и 6,3% внутренних факторов связанных с эмоциональным и физическим состоянием работающих - усталостью после работы (а = 0,809) и нервно-эмоциональными нагрузками (плохая организация труда, плохие взаимоотношения) (а = 0,848).

Таким образом, по результатам компонентного анализа мы интерпретировали группу этих двух главных компонент как

«производственное неблагополучие в период до постановки диагноза глаукома».

По результатам компонентного анализа использования свободного времени, характера питания, вредных привычек были выявлены такие факторы, как «неумение или отсутствие возможности организовать полноценный отдых, как ежедневный, так и еженедельный и ежегодный», «сложившиеся традиции нерационального питания», «наличие вредных привычек в период до постановки диагноза ПОУГ при определенной семейной отягощенности».

Итак, по результатам компонентного анализа были выявлены крупные группы факторов, способствующих возникновению и усугублению заболевания и переходу его в инвалидность в результате потери зрения.

В пятой главе был представлен социально-гигиенический «портрет» больного первичной глаукомой в Удмуртской Республике или угрожаемого на это заболевание.

Все вышеизложенные данные послужили обоснованием к разработке скрининговой диагностической таблицы, с помощью которой можно было бы повысить выявляемость больных и угрожаемых на возникновение глаукомы среди населения, обращающегося в ЛПУ или подлежащего профилактическим осмотрам (табл. 3).

Такая таблица может быть использована врачами общей практики, других специальностей (при отсутствии окулиста) и на фельдшерско-акушерских пунктах. Мы апробировали скрининговую таблицу при проведении профилактических осмотров рабочих и обнаружили, что больные глаукомой и угрожаемые на ее возникновение выявляются у лиц моложе 40 и даже 30 лет, что служит основанием наблюдения за этими людьми.

При использовании скрининговой диагностической таблицы повышается качество проведения профилактических осмотров, т.к. выявляются больных с ранними стадиями заболевания и угрожаемые. Своевременное их оздоровление, динамическое наблюдение за состоянием здоровья позволит

не допустить или замедлить прогрессирование заболевания, предупредить временную и стойкую утрату трудоспособности.

Таблица 3

Скрининговая диагностическая таблица для выявления больных и угрожаемых на развитие глаукомы

№ Вопросы и варианты ответов Балл за

ответ «да»

1 Отмечаете ли Вы следующие симптомы?

Радужные круги перед глазами +1

Затуманивание зрения +2

Головная боль -2

Боль в глазах -1

Понижение зрения -1

Нет -2

2. Есть ли у Вас перечисленные хронические заболевания?

Болезни системы кровообращения +4

Болезни органов дыхания +3

Болезни нервной системы +3

Болезни костно-мышечной системы +1

Болезни органов пищеварения -2

Другие заболевания -1

3. Ваша социальная принадлежность?

Рабочий +3

Служащий -3

Инженерно-технический работник -1

Прочие -1

4. Ваше образование:

Ниже общего среднего +9

Среднее общее +2

Среднее специальное -1

Незаконченное высшее -1

Высшее -6

5. Характер Вашего труда:

Тяжелый физический труд +5

Физический средней тяжести +3

Умственный в сочетании с физическим -2

Только умственный -2

6. Испытываете ли вы нервно-эмоциональные нагрузки в

связи: +2

С плохими взаимоотношениями в семье +2

С плохими взаимоотношениями на работе +1

С большой ответственностью на работе -2

С постоянным дефицитом времени -3

7. С периодической сверхурочной работой

Ваши занятия во время еженедельного отдыха: -5

Пассивное времяпрепровождения -1

Активный отдых +1

Работа в саду, на огороде +2

Занятия с детьми, уход за ними +2

8. Занятие домашним хозяйством

Ваше использование отпуска: +2

Отдых дома +1

Турпоездка +1

Отдых в деревне +1

Работа в саду, огороде -4

9. Другие занятия

Характер Вашего питания: +1

Белковая пища +1

Жирная пища -3,5

Углеводы +1

Соленая и острая +4

10. Крепкий чай, кофе

Вредные привычки: +7

Курение +1

Начало курения до 18 лет +3

Употребление алкоголя +2

Начало его употребления в возрасте до 14 лет -1 Употребление алкоголя Вашими родителями - отцом +7

матерью +3 Низкая медицинская грамотность и активность

+12,5 баллов - болен

-10 баллов-здоров

от +12,5 до -10 баллов - угрожаемый на заболевание

Кроме того, использование таблицы увеличивает производительность труда врача, позволяет в единицу времени выявить большее число больных и угрожаемых на возникновение заболевания за счет отсеивания здоровых.

При наличии персонального компьютера процесс скрининг опроса может быть еще более ускорен. Нами предложена компьютерная тест-программа, основанная на специально разработанной программе тестового контроля позволяет в единицу времени опросит в 10 раз больше подлежащих осмотру и выявить тех, кто нуждается в углубленном последующем осмотре

врачами-окулистами.

В связи с этим разработан план дальнейших организационных и лечебно- профилактических мероприятий последующих действий врача в отношении всех трех категорий лиц, прошедших осмотр (схема 1).

Схема 1.

Организационные и лечебно-профилактические мероприятия по наблюдению за состоянием здоровья лиц, больных и с угрозой заболевания глаукомой.

АНКЕТИРОВАНИЕ

Набравшие +12,5 баллов и более

Осмотр и обследование у окулиста по месту медобслуживания и в глауко^ном кабинете РОКБ

Предболезнь

Болезнь

Не набравшие пороговых сумм

Осмотр и обследование по месту медобслуживания

Группа риска

I !

Набравшие -10 и более

Дополнительного обследования не требуется

опрос на выявление глаукомы

Лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия в РОКБ и поликлинике

Диспансерный учет у окулиста по месту медобслуживания

Профилактическое лечение и реабилитация

Диспансерный учет у окулиста по месту медобслуживания

Общеоздоровительные мероприятия, «Школа здоровья»

Диспансерный учет у окулиста по месту медобслуживания

В заключении подводятся итоги проведенного исследования свидетельствующего о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. За изучаемый период с 1997 по 2003 гг. в Удмуртии наблюдалась устойчивая тенденция к росту первичной и общей заболеваемости населения глаукомой. Глаукома как причина инвалидности среди заболеваний глаз и его придатков в Удмуртской Республике стабильно занимает первое место,

при этом растет ее доля в структуре инвалидности по зрению, которая составила 23,7%. Инвалидность в связи с глаукомой составила 12,8 на 10 тысяч взрослого населения.

2. Определены факторы риска как отдельные, так и их комплексы, наиболее значимые для возможного возникновения глаукомы и ее прогрессирования среди жителей Удмуртии. Наиболее значимыми факторами риска являются: социальные и социально-гигиенические - неблагоприятные условия воспитания в детстве и в период получения образования, низкий уровень последнего, рабочие профессии, плохая материальная обеспеченность, неблагоприятные жилищно-бытовые условия и тяжелая физическая работа, неблагоприятные условия на рабочем месте (ОР от 1,3 до 22,8); медико-социальные - неумение организовать отдых, неаккуратное выполнение назначений врача, плохая санитарно-гигиеническая грамотность, низкая медицинская активность, невнимательное отношение к своему здоровью (ОР от 1,3 до 13,0). Определенное значение, кроме перечисленных, для формирования ПОУГ и хронизации ее имеют также: неудовлетворенность работой, нервно-эмоциональные перегрузки, сопутствующие заболевания (ОР от 1,3 до 4,2). На основании выявленных факторов риска создан социально-гигиенический «портрет» жителя Удмуртии, склонного к возникновению глаукомы.

3. При прогнозировании уровня заболеваемости глаукомой среди населения Удмуртской Республики на основании вероятностного метода Байеса установлено, что коррекция выявленных факторов риска может снизить полученный в работе расчетный показатель заболеваемости. Уменьшение влияния производственных факторов могло бы снизить уровень заболеваемости ПОУГ до 1,3%о, нормализация условий отдыха и питания-до 3,1 и 4,7%о соответственно, также могло снизить заболеваемость уменьшение нервно-эмоциональных стрессов. Исключение таких комплексов факторов как «низкая медицинская грамотность и активность» и «вредные привычки» могло бы снизить уровень заболеваемости до 5,5 и 5,4%о.

4. Применение разработанного в настоящем исследовании способа раннего выявления глаукомы с помощью скрининговой диагностической таблицы позволяет выявить угрожаемых и больных в возрасте моложе 40 лет и дает возможность значительно повысить эффективность проводимых целевых профилактических осмотров и профилактических мероприятий, т.к. может быть использованы врачами общей практики и даже средними медицинскими работниками самостоятельных фельдшерско-акушерских пунктов (ФАЛ). Таблицу следует использовать при работе по приказу № 90, а также при обращении населения к врачам общей практики или фельдшерам на ФАП.

5. Поскольку актуальность проблемы профилактики слепоты от глаукомы делает необходимым активное выявление пациентов с глаукомой, представленные научные данные: основные социально-профессиональные группы населения, наиболее часто страдающие глаукомой и социально-гигиенические факторы риска возникновения и дальнейшего развития данного заболевания возможно использовать для разработки практических мероприятий по профилактике первичной глаукомы, слепоты и инвалидности вследствие нее.

6. Разработана и организована «Школа здоровья для больных с глаукомой». Благодаря ее организации улучается диспансерное наблюдение, повышается активность и эффективность лечение больных глаукомой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Малых Н.В. Распространенность болезней глаз среди населения Удмуртской Республики //Труды Ижевской государственной медицинской академии, том XXXIX, Ижевск, 2001, с. 89-90.

2. Малых Н.В. Социально-медицинские последствия заболеваний органа зрения //Труды Ижевской государственной медицинской академии, том XXXIX, Ижевск, 2001, с. 86-87.

3. Жаров В.В., Малых Н.В., Богатырева И.В. Формирование единого информационного пространства в условиях республиканской офтальмологической клинической больницы // Сборник статей по

материалам научно-практической конференции «Информатизация процессов управления в региональном здравоохранении», Ижевск, 2001, с. 339-341.

4. Малых Н.В. Заболеваемость глаукомой среди населения Удмуртской республики //Материалы 2-й межвузовской конференции молодых ученых и студентов 22-26 апреля 2002 года «Актуальные медико-биологические проблемы», Ижевск, 2002, с. 328-329.

5. Савельев В.Н., Малых Н.В., Латушкина В.В. Заболеваемость важнейшими неэпидемическими и неинфекционными заболеваниями в Удмуртской Республике // Сборник трудов IV межрегиональной электронной научно -практической конференции с международным участием «Состояния и основные тенденции здоровья населения регионов России в начале XXI века», Барнаул, 2002, с. 97-100.

6. Малых Н.В. Социально-гигиеническая характеристика больных первичной глаукомой в Удмуртской Республике // Сборник статей по материалам Межрегиональной научно-практической конференции «Итоги и перспективы развития обязательного медицинского страхования и охрана здоровья населения», Ижевск, 2003, с. 298-301.

7. Малых Н.В. Социально-гигиеническая характеристика факторов риска первичной глаукомы в удмуртской Республике // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы демографии». 29 октября 2004 г. К 65-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМА и 80-летию со дня рождения профессора Ежовой Н.Н. - Ижевск, -2004, с. 129-134.

8. Малых Н.В. Организация «Школы здоровья для пациентов с глаукомой» / Методические рекомендации. Ижевск. -2005. -13 с.

9. Малых Н.В. Методика раннего выявления больных и угрожаемых на развитие первичной глаукомы с использованием скрининговой диагностической таблицы в условиях лечебно-профилактических учреждений первичного звена / Методические рекомендации. Ижевск. -2005. -13 с.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать /£ 05ЛСрЛ">.

Цена договорная

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул.'Воронцово поле, 12/1 Тел.:917-04-74

. 2546

2 2 ДП?2СС5 ' '