Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Роль социально-экономических и экологических факторов в укреплении здоровья населения муниципального образования

На правах рукописи

□03491841

ДАВЛЕТШИН Фарид Амирханович

РОЛЬ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ И ЭКОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В УКРЕПЛЕНИИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

14.02.03 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

~ 4 ФЕВ 2010

Москва — 2010

003491841

Работа выполнена в Национальном Научно-исследовательском институте общественного

здоровья РАМН

Научный руководитель доктор биологических наук

ПЕТРУЧУК Олег Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

НЕЧАЕВ Василий Сергеевич

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор БЕЛЯЕВ Евгений Николаевич

Ведущая организация: Московская государственная медицинская

академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится 25 февраля 2010 г. в 11 часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.047.01. при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д.12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д.12/1) и на сайте Института http:www.niph.ru

Автореферат разослан 24 января 2010 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, У кандидат медицинских наук —'---Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Здоровье населения является важнейшим компонентом экономического, социального и культурного развития страны и представляет собой интегральный показатель качества окружающей среды, формирующийся под воздействием как внешних факторов, так и биологических особенностей популяции, которые в совокупности составляют медико-экологические факторы. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире присутствует четыре группы медико-экологических факторов, из которых более половины всех факторов здоровья (и нездоровья) зависят от образа жизни людей, 20-25 % — от наследственных факторов, около 20 % приходится на внешнюю среду и остальные — на деятельность органов и учреждений здравоохранения.

В начале XXI века в России сложилось положение, в силу своёй масштабности и беспрецедентности не могущее не вызвать оправданной озабоченности не только органов управления отраслью, но и государственных институтов и широкой общественности. Снижение рождаемости и рост смертности наблюдаются в большинстве субъектов Российской Федерации [Щепин О.П., 2000-2008]. По оценке Минэкономразвития России сохранение сложившейся ситуации может привести к тому, что численность населения в РФ к началу 2025 г. может составить около 123 млн. человек, сократившись по сравнению с 2006 г. на 20 млн. человек.

В последнее время чётко проявлялась социальная обусловленность здоровья человека. Произошла отягощённость популяции патологией в виде подъёма заболеваемости, увеличения первичной инвалидизации и высокой смертности трудоспособного населения, прежде всего мужчин, снижение ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, напряжённость в отношении социально обусловленной патологии и депопуляция [Щепин В.О., с соавторами, 2006]. В свою очередь, проблема острого дефицита рабочей силы затрудняла экономический рост и благополучие социума [Линденбратен A.JL, 2006-2008]. Ухудшение общественного здоровья было связано с недоработками в развитии самой отрасли здравоохранения, в которой приоритет был отдан преимущественно лечебно-диагностическому направлению. Возник дисбаланс

между лечебной практикой и медицинской профилактикой в ущерб последней, что затрудняло реализацию стратегии укрепления общественного здоровья, прежде всего у трудоспособного населения [Стародубов В.И., 2005].

Профилактический подход, выгодный, в том числе и экономически, за счёт предотвращения заболеваний и внедрения здорового образа жизни, нередко выпадал из поля зрения при принятии соответствующих управленческих решений. И это притом, что эти три компонента единого процесса сохранения общественного здоровья являются равно важными как для населения в целом, так и для отдельного человека. В этих условиях совершенствование методов медицинской профилактики имеет особую значимость [Щепин О.П., 2006-2009; Нечаев B.C., 2007].

В настоящее время проблема взаимодействия общества и окружающей среды приобретает особо актуальное значение и относится к числу глобальных проблем современности. Это связано с серьёзным антропогенным загрязнением внешней среды, увеличением количества людей с гелиометеотропыми заболеваниями, учитывая что геомагнитные факторы оказывают на человека как непосредственное воздействие (инфаркты, инсульты и другие), так и опосредованное (резонансное воздействие на сердечно-сосудистую систему, биологические ритмы). Установив причинно-следственные связи между внешней средой и здоровьем населения, можно осуществлять первичную профилактику, которая является массовой, эффективной и отражает наступательную стратегию системы охраны здоровья. При этом важным направлением медицинской профилактики является предупреждение возникновения и распространения убикваторных' болезней неинфекционной и инфекционной природы.

В этом отношении полноценное и всестороннее изучение эколого-гигиенических и социально-экономических факторов риска здоровью, влияние и их на заболеваемость различных контингентов населения и разработка организационно-управленческих технологий профилактики в условиях

i

— убикваторный (от лат. ubique — повсюду, везде).

городской среды имеет особую актуальность для муниципального здравоохранения, призванного снизить заболеваемость и смертность населения.

Цель исследования состояла в обосновании путей совершенствования организационных технологий медицинской профилактики факторов риска у населения муниципального образования.

Задачи исследования предусматривали:

1) проведение анализа данных научной литературы, нормативных и правовых документов, обобщающих влияние факторов внешней среды на проявления метеотропных болезней, возникновение различных осложнений, на изменения травм и на весь организм человека, а также опыт их профилактики для обеспечения здоровья различных контингентов населения на уровне муниципального здравоохранения;

2) изучение в динамике за многолетний (1999—2009 гг.) период медико-демографической ситуации и заболеваемости населения в г. Казани, а также влияния природных факторов риска и социально-экономических условий на состояние здоровья различных контингентов работающих в условиях крупного города;

3) проведение медико-социологического анализа информированности населения и врачей о факторах риска внешней среды г. Казани для совершенствования организационно-управленческих технологий медицинской профилактики неинфекционных и инфекционных болезней различной этиологии в системе муниципального образования;

4) определение путей совершенствования профилактических мероприятий за здоровьем различных контингентов населения в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения крупного промышленного города.

Научная новизна и теоретическая значимость. В ходе исследования на примере г. Казани проведен медико-социологический анализ информированности различных контингентов населения и врачей о влиянии факторов риска внешней (антропогенной природной и социальной) среды и мерах их профилактики, включая здоровый образ жизни.

Разработаны предложения по совершенствованию профилактической деятельности учреждений муниципального образования крупного города.

С учётом эпидемиологической ситуации в условиях реформирования хозяйственного механизма за последнее десятилетие проведена оценка организационно-управленческих технологий реализации целевых региональных и отраслевых программ медицинской профилактики, разработаны предложения по совершенствованию лечебно-профилактической помощи на уровне муниципального здравоохранения.

Практическая значимость исследования состоит в том, что научно обоснованы пути эффективного внедрения организационно-управленческих технологий медицинской профилактики различных факторов риска в крупном индустриальном городе. Усовершенствован алгоритм работы медицинского персонала высшего и среднего звена в ходе дополнительной диспансеризации работающего населения при реализации пилотного национального проекта «Здоровье» (2006-2008 годы). Материалы исследования явились методической основой для организации работы МУЗ поликлиники № 8 г. Казани и широко использованы в других ЛПУ муниципального здравоохранения для качественного улучшения профилактической и лечебной деятельности. Материалы исследования могут быть использованы органами управления здравоохранением муниципальных образований, учреждениями здравоохранения первичного звена, а также в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и в рамках обучающих семинаров для врачей и медицинских работников среднего звена.

Личный вклад автора составляет 85 % в разработке алгоритма организации профилактики неинфекционных заболеваний в ходе массовых профилактических осмотров у пациентов учреждений здравоохранения первичного звена и контроля качества профилактической помощи.

Автор непосредственно разрабатывал статистические карты, анкеты и другие методические материалы по соответствующим направлениям исследования и принимал участие в сборе и анализе первичного материала, оценке эколого-гигиенической, статистической, клинико- и санитарно-

эпидемиологической информации, изучении положения дел в различных АПУ г. Казани.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на: международной научной конференции молодых ученых «Актуальные задачи современной науки» (г. Красноярск, 2009); Ш-й Всероссийской конференции молодых ученых (г. Воронеж, 2009); У1-Й международной научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье» (г. Пенза, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Психические расстройства в общелечебной сети» (г.Томск, 2009); научно-практической конференции «Международный полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины» (г. Архангельск, 2009); международном симпозиуме «Роль медицинской общественности в здравоохранении России: история и современность» (г. Москва, 2009); межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (2009).

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, из них одна — в центральной печати, рекомендуемой ВАК, и две монографии.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Результаты анализа заболеваемости по данным обращаемости и влияние вредных эколого-гигиенических факторов риска и социально-экономических условий среды обитания на здоровье населения.

2. Результаты медико-социологического исследования мнения пациентов и врачей по вопросам медицинской профилактики.

3. Предложения по совершенствованию организационно-управленческих технологий профилактики неинфекционных и инфекционных болезней в учреждениях муниципального образования крупного города.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, аналитического обзора литературы и официальных источников, характеристики организационно-методического, управленческого и программного обеспечения, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 377 источников литературы, в том числе 326 отечественных

и 51 зарубежный. В приложениях представлен методический инструментарий и разработки организационно-управленческих технологий, правовые, нормативно-распорядительные и регламентирующие документы по профилактике профессиональной заболеваемости работающих и эффективности проводимых профилактических мероприятий для населения в целом и по субъектам наблюдения.

Диссертационная работа изложена на 237 стр. машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами, 50 рисунком и 2 схемами. Объём приложений составляет 28 страниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснованы актуальность исследования, определены его цель и задачи, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, раскрыта научная новизна и практическая значимость работы.

В главе первой диссертации «Факторы, детерминирующие здоровье и современные проблемы медицинской профилактики» представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных научных публикаций и нормативно-правовых документов по теме исследования, свидетельствующих об актуальности вопросов реформирования медицинской профилактики на уровне первичного звена здравоохранения.

Показано, что в современных условиях основное внимание в профилактической работе уделяется оценке состояния здоровья населения, эколого-гигиеническим и социально-экономическим факторам риска среды обитания, влияющим на заболеваемость и демографические показатели популяции, роли профилактики в системе оказания медицинской помощи, правовые аспекты, отдельные методы и модели медицинской профилактики. В последние годы в деятельности учреждений здравоохранения первичного звена отмечалось снижение удельного веса профилактики в сравнении с оздоровительными и реабилитационными мероприятиями. Определена роль профилактических осмотров, как важной составляющей динамического наблюдения для обеспечения здоровья различных контингентов населения. Обзор источников литературы свидетельствует о необходимости

совершенствования организационно-управленческих технологий профилактики заболеваемости в деятельности амбулаторно-поликлинических и других учреждений муниципального здравоохранения.

В главе второй «Материалы и методы исследования» представлена программа исследования, основные методические подходы, использованные при выполнении работы, дана характеристика базы исследования. Программа предусматривала поэтапное решение поставленных задач (схема 1).

Предметом исследования являлась взаимосвязь состояния здоровья населения и условий труда с организационно-управленческими технологиями первичной медицинской профилактики в системе динамического наблюдения. Решение поставленных задач осуществлялось путём выполнения комплексного медико-социального исследования, которое проводилось последовательно в четыре этапа.

Объектами исследования были определены организационные технологии медицинской профилактики в муниципальной системе здравоохранения, а также нормативно-правовые акты по вопросам здравоохранения и социальной политики.

Единицами наблюдения являлись пациент муниципальной поликлиники, пришедший на приём к врачу поликлиники. Объём статистически обоснованных выборок составил соответственно 575 и 150 респондентов.

Методика исследования предусматривала: изучение состояния здоровья населения и роль медицинской профилактики на уровне первичного звена здравоохранения; систему первичной лечебно-профилактической помощи населению на амбулаторно-поликлиническом уровне; медико-демографические процессы и эколого-гигиенические факторы риска, вызывающие заболеваемость населения в г. Казани; мнение врачей АПУ и пациентов муниципального здравоохранения об уровне и качестве медицинской профилактики и отношения к собственному здоровью, мерам по его укреплению; организационные технологии динамического наблюдения в ходе профилактических осмотров и массовой диспансеризации различных контингентов населения.

Схема 1. Методика и организация исследования

В соответствии с целями и задачами в процессе исследования был применён комплекс современных методов: исторический — для изучения и анализа литературных данных по разрабатываемой теме и составления обзора; социологический (анкетирование и интервьюирование) — с целью изучения мнения врачей и пациентов о состоянии своего здоровья; статистический — для сбора, обработки, анализа полученной информации и для выявления основных закономерностей; математический — при обработке полученных результатов; монографического описания — при многостороннем анализе проблемы с позиции научно-практического подхода, в целом, и с позиций решения изучаемого вопроса, в частности; экспертный — для оценки индивидуальных социально-гигиенических характеристик обследуемых контингенгов (врачей и различных групп пациентов, в том числе с ВУТ) при исследовании работы АПУ; сравнительного анализа — при сопоставлении материалов, полученных на основе социологических и методологических подходов; моделирование — для оценки ситуации и составления прогноза в целях разработки мероприятий, направленных на совершенствование лечебно-профилактической работы в учреждениях первого уровня управления здравоохранения; аналитический — при научном обобщении полученных результатов для разработки комплексного подхода в решении вопроса первичной медицинской профилактики.

Информационная база была представлена официальными региональными и федеральными документами и материалами местных органов исполнительной власти (приказы, распоряжения и другие), данными переписи населения г. Казани и отчётов ЛПУ города. Была применена «Анкета изучения общественного мнения о системе медицинской профилактики» и «Анкета изучения мнения врачей муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения о системе медицинской профилактики» (Нечаев B.C., Вишнякова О.Н., 2008). При анкетировании пациентов применялась бесповторная случайная выборка (один респондент заполнял социологическую анкету только один раз). Сбор, обработка и анализ информации проводился с использованием стандартного пакета прикладных

компьютерных программ Microsoft Word 2000, Microsoft Excel 2000, Microsoft Graph 2000.

Определение эффективности профилактических мероприятий, реализуемых амбулаторно-поликлиническими и другими учреждениями муниципального образования, осуществляли с использованием современных методов экономического анализа и методик оценки эффективности [Кучеренко В.З., 2001; Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен A.A., Таланова Г.И., 2002].

В главе третьей «Медико-демографические процессы в г. Казани и заболеваемость населения в 1999-2009 годы» на основе ретроспективного анализа факторов риска была описана медико-демографическая ситуация которая отличалась своей многогранностью, поскольку помимо медицинских, затрагивала социально-экономические и правовые аспекты. Основными причинами смерти в г. Казани являлись: болезни системы кровообращения — 61,6 %; несчастные случаи, травмы, отравления — 13,1 %; новообразования — 12,5 %; болезни органов пищеварения — 3,6%; болезни органов дыхания — 4,2 %. Превышение числа умерших над родившимися в г. Казани возросло в 1,8 раза, а естественная убыль приняла устойчивый характер и продолжала сохраняться в течение последнего десятилетия, однако темпы её замедлились и в 2008 году в РТ этот показатель не превышал минус 1,3 человек на 1000 населения, а в РФ — соответственно -2,6.

В г. Казани за указанный период были определены показатели общей заболеваемости всего населения; заболеваемости населения с диагнозом, установленным впервые в жизни; заболеваемости по возрастным группам населения; заболеваемости социально-значимыми болезнями, а также с временной утратой трудоспособности (ВУТ) и инвалидности. Был установлен наибольший рост заболеваемости горожан по шести классам: болезни органов дыхания — 28,1 %; травмы, отравления — 17,1 %; болезни нервной системы и органов чувств — 10,9%; костно-мышечной. системы — 7,5%; мочеполовой системы — 7,1 %; системы кровообращения — 6,3 %.

В главе четвёртой «Влияние факторов риска окружающей среды на здоровье населения г. Казани» рассматривается комплекс эколого-

и

гигиенических и социально-экономических мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, вызывающих дезадаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, ограничение жизнедеятельности, в том числе инвалидизацию и преждевременную смертность. Основное негативное влияние на загрязнение атмосферы привносят автомобильный транспорт и промышленные предприятия, динамика выброса которых и концентрация вредных веществ на одного жителя отражена в табл. 1.

Таблица 1

Динамика выбросов вредных веществ в атмосферу в г. Казани и в Республике Татарстан в 1994-2007 годах (в тыс. тонн/год)

наблюдениям^ г. Казань Республика Татарстан

Промышленность Автотранспорт Итого Всего

1994 45,8 55,3 101,1 857,9

1995 43,6 52,2 95,8 607,4

1996 38,4 50,1 88,5 604,9

1997 33,0 40,9 73,9 521,1

1998 30,7 37,6 68,3 562,7

1999 35,0 48,3 83,3 483,9

2000 36,2 53,0 89,2 525,4

2001 36,2 51,5 87,7 504,4

2002 38,7 72,3 111,0 487,4

2003 31,8 72,5 104,3 475,5

2004 28,0 72,8 100,8 446,7

2005 25,9 76,5 102,4 452,7

2006 33,1 76,4 109,5 498,2

2007 28,7 92,0 120,7 607,0

В атмосфере г. Казани превышение предельно-допустимого уровня опасности комбинированного действия загрязняющих веществ (индекс Н1) составляло на: органы дыхания (Н1=2,29-11,59), кровь (Н1=2,36-8,34), центральную нервную систему (Н1=0,70-5,15), сердечно-сосудистую — (Н1=3,95-8,96), иммунную — (Н1=3,33-8,33), развитие организма (Н1=3,33-5,4), что указывало на возможность развития патологии. В 2008 г. вблизи вредных производств суммарный канцерогенный риск от атмосферного воздуха составлял от 1,01 • 10"3 до 1,68*10'3, что соответствовало высокому уровню риска. В итоге, к фоновому числу случаев заболеваний злокачественными

новоооразованиями дополнительно популяционный канцерогенный риск оценивался в 1200-1900 случаев.

В г. Казани к основным экозависимым болезням относятся заболевания органов дыхания, пищеварения, системы крови и кроветворных тканей, эндокринной и мочеполовой системы, новообразования и другие (рис. 1).

Инфекционные и паразитарные болезни 3,9%

Болезни системы кровообращения 6,7%

Болезни мочеполовой системы 7.1%

Болезни органов пищеварения ■ 3,6%

Новообразования 1,7%

Прочие болезни 2,9%

2008 год

Болезни костно- Болезни нервной мышечной системы системы и органов чувств 10,9%

7,5%

Болезни органов дыхания 28,1%

Травмы, отравленя и несчастные случаи 17,1%

Рис. 1. Структура заболеваемости среди взрослых (18 лет и старше) в г. Казани в 2008 году.

Серьезную опасность для здоровья горожан представляло загрязнение источников питьевой воды. В г.Казани в 1994-2008 гг. удельный вес нестандартных проб питьевой воды по санитарно-химическим и микробиологическим показателям постоянно превышал уровень аналогичных показателей в Республике Татарстан и Российской Федерации (табл. 2).

Таблица 2

Удельный вес нестандартных проб питьевой воды в г. Казани,

^Годы^^^ Санитарно-химические показатели, (в %) Микробиологические показатели, (в %)

Казань Республика Татарстан Российская Федерация Казань Республика Татарстан Российская Федерация

1996 34,5 31,9 29,0 - 11,1 9,24

1997 56,2 32,2 29,0 - 11,9 9,7

1998 41,3 34,9 29,0 7,0 10,0 9,4

1999 37,9 30,8 28,7 7,2 9,2 8,99

2000 49,1 31,2 28,4 6,9 11,0 9Д

2001 33,9 31,0 28,3 6,4 9,5 8,8

2002 42,16 33,3 26,5 8,2 7,3 13,6

(продолжение табл. 2)

2003 47,3 29,9 - 8,9 8,0 -

2005 41,8 21,5 27,4 22,9 24,3

2006 47,3 24,1 27,7 4,8 15,2 23,8

2007 27,8 21,3 - 19,6 17,7 -

2008 21,2 19,9 - 0,52 10,2 -

В г. Казани основными проявлениями воздействия неблагоприятных условий труда на здоровье горожан являлись показатели производственного травматизма и профессиональной заболеваемости. В 1999-2008 гг. от общего числа работников (746,6 тысяч) удельный вес работавших в условиях, не соответствовавших санитарно-гигиеническим нормам, имел тенденцию к повышению от 17,7 % до 29,7 %. Общая численность работающих в контакте с опасными и вредными производственными факторами (ОиВПФ) составляла 80 тыс. человек, из них более 50 тыс. женщин (табл. 3).

Таблица 3

Удельный вес работающих в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам в г. Казани в 1999-2007 гг. (% от общего числа).

Всего, в т.ч. женщин Занятые в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам Из них работающие под воздействием:

повышенного уровня шума, ультра-, инфразвука повышенного уровня вибрации повышенной запыленности воздуха рабочей среды повышенной загазованности воздуха рабочей среды

1999 всего 8,9 4,2 1,1 1,9 3,0

женщин 6,5 2,5 0,2 1,4 2,9

2000 всего 10,8 4,5 1,0 2,2 2,9

женщин 7,8 2,7 0,3 1,5 2,8

2001 всего 11,2 4,6 1,2 1,6 2,8

женщин 8,4 2,8 0,3 1,3 3,0

2002 всего 9,9 4,4 1,4 1,7 2,7

женщин 7,4 2,7 0,4 1,4 2,7

2003 всего 9,9 4,5 1,7 1,6 2,6

женщин 7,4 2,8 0,3 1,3 2,8

2005 всего 11,2 4,9 1,8 1,5 2,7

женщин 8,6 3,0 0,3 1,2 2,8

2006 всего 14,4 6,7 2,7 1,7 2,5

женщин 11,1 4,3 1,1 1,1 2,9

2007 всего 18,2 9,3 2,4 1,6 3,0

женщин 12,3 5,3 1,6 1,1 2,9

Динамика уровня производственного травматизма за последние 10 лет в г. Казани свидетельствовала о его снижении более чем в 2 раза — с 16,6 на 1000 работающих (в 1998 г.) до 7,1 на тысячу человек (в 2008 г.). Максимальное значение уровня производственного травматизма для мужчин пришлось на 2002 г. и составило 23,1 на 1000 человек, для женщин — пик интенсивного показателя составил 10,0 на 1000 человек и был отмечен в 1998 г. (табл. 4).

Таблица 4

Уровень производственного травматизма в г. Казани в 1998-2008 годах

(на 1000 работающих).

Годы 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Мужчины 22,6 17,5 19,1 21,5 23,1 20,0 19,3 21,0 И,7 10,4 9,5

Женщины 10,0 6,4 7,4 9Д 8,4 8,0 9,9 5,7 5,9 4,7 5,0

Оба пола 16,6 11,6 12,8 14,6 15,1 13,7 14,4 8,8 8,5 7,3 7,1

Число надзорных объектов в 2008 г. к числу проведенных измерений не отвечало санитарным требованиям в 9,2 % случаев, а их общее количество снизилось на 17,2 % по сравнению с прошлогодними (2007 г.) показателями (рис. 2).

И пум в ЭМП Ш Микроклимат В вибрация 0 освеи^нность □ прочие

Рис. 2. Относительная доля рабочих мест в 2008 г., не отвечающих гигиеническим нормативам по физическим факторам (в %).

В г. Казани в ходе токсикологического мониторинга было выявлено, что проблема острых отравлений в быту приобретает все большую актуальность вследствие высокой заболеваемости и смертности горожан. За последние 5 лет

прослеживалась тенденция к снижению случаев острых отравлений в быту на 30,7 %. В 65,0 % случаев ими была охвачена группа населения в возрасте от 18 до 50 лет (рис. 3).

Взрослые 40-49 лет: 20,60%

Взрослые 26-39 лет; 30,40%

Взрослые 60 лет и старше; 9,20%

Взрослые 50-59 лет; 14,20%

Взрослые 18-25 лет; 13,60%

Дети 0-6 лет; 5.90%

Дети 7-17 лет; 6,40%

Рис 3. Возрастная структура острых отравлений в г. Казани в 2008 году.

Профилактика массовых алиментарно-зависимых заболеваний и пищевых отравлений являлась важной составляющей в системе медицинской профилактики в г. Казани. В 2008 г. удельный вес неудовлетворительных проб по санитарно-химическим показаниям в среднем не превышал 1,79 %.

В пятой главе «Медико-социологические исследования информированности населения о профилактике факторов риска здоровью» расчётный объём выборки пациентов и врачей муниципальной поликлиники № 8 составил 725 человек. Анкетирование медицинского персонала было реализовано методом сплошной выборки и включало 150 врачей. Профилактической работе с пациентами в больше мере уделяли внимание зрелые по возрасту и опыту работы медицинские кадры АПУ (табл. 5).

Таблица 5

Распределение респондентов г, Казани в 2009 г. по возрасту и полу

(пациенты поликлиники № 8)

Возраст респондентов Пол респондентов

Мужчины Женщины Итого

абс. в% абс. 1 в% абс. в%

Менее 30 лет 26 11,2 59 17,2 85 14,8

От 30 до 50 лет 88 37,9 102 29,7 190 33,0

Старше 50 лет 118 50,9 182 53,1 300 52,2

Всех возрастов 232 100 343 100 575 100

В ходе опросов не было отмечено существенной разницы в ответах пациентов с первичной заболеваемостью и хронических больных относительно соблюдения принципов здорового образа жизни.

В-да И-нет

Рис 4. Соблюдение пациентами поликлиники № 8 г. Казани принципа здорового образа жизни, (в %)

В первом случае доля активно заботящихся о своем здоровье: лиц достигала 65,2 %, у хронически болеющих пациентов положительные ответы на этот вопрос составляли 59,8 %. В ответах на вопросы о вредных привычках также значительного различия не было отмечено. Среди пациентов, наблюдающихся у врача в связи с заболеванием, число лиц бросивших курить превышало долю редко курящих больных, соответственно 25,3% и 14,9%. Доля находящихся под динамическим наблюдением пациентов превышала удельный вес лиц, впервые пришедших на приём к врачу, в отношении вопроса о соответствии нормальному весе тела 33,9% против 21,6%. Среди лиц, следящих за уровнем своего артериального давления, данная процедура доступна самому пациенту в 16,2 % случаев, в поликлинике этой услугой пользуется 27,5 лиц. Анализ полученных данных показал, что у мужчин с возрастом отмечалось смещение приоритетов беспокойства о своём здоровье от болезней пищеварительного тракта к заболеваниям сердечнососудистой и нервной систем; у женщин — беспокойство по поводу болезней костно-мышечной и сердечно-сосудистой системы (до 59,3%).

Результаты анкетирования медицинских работников показали, что в 20062008 гг. в ходе реализации ПНП «Здоровье» в г. Казани произошёл рост объёма

профилактической деятельности на 87 %, что свидетельствовало о чётко выполняемых функциональных обязанностях, а рост уровня медицинской профилактики был обусловлен региональными целевыми программами и дополнительной диспансеризацией работающего городского населения,

В главе шестой «Совершенствование профилактики заболеваемости у населения муниципального образования г. Казани» показана эффективность информационного обеспечения и применения комплексного подхода в организации предотвратимых причин заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности, повышении качества лечения и реабилитации пациентов с хроническими неинфекционными болезнями.

В 2006-2008 гг. в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в городе осуществлялось 212 региональных целевых программ медицинской профилактики социально-значимых болезней. В проведении дополнительная диспансеризация работающего населения г. Казани участвовали 27 муниципальных ЛПУ, в том числе 19 амбулаторно-поликлинических учреждений и 8 больниц, имеющие в своем составе поликлинические отделения в форме структурных подразделений. В 2006 г. диспансеризацией было охвачено 32806 работников бюджетной сферы, соответственно в 2007 г. — 37156 человек, в 2008 г. из-за недофинансирования — 22451 человек. Результаты диспансеризации в г. Казани свидетельствовали о высоком уровне заболеваемости горожан, доля которой увеличивалась с возрастом, социально-экономическими и другими факторами риска здоровью. Было выявлено, что у лиц до 35 лет число сочетанных болезней было в два раза ниже, по сравнению с «возрастной группой лиц от 35 до 55 лет» и «возрастной группой — старше 55 лет». В последующем в соответствии с «группой диспансерного наблюдения» больные были перераспределены согласно месту их проживания и направлены либо в муниципальные АПУ, либо высокоспециализированные клиники города для их реабилитации. Доля здоровых в популяции последовательно снижалась и соответственно составляла: в 2006 г. — 25,5 %; в 2007 г. — 23,9 %; в 2008 г. — 20,1 % от общего числа обследованных.

Санитарно-противоэпидемической комиссией (СПЭК) г. Казани был предусмотрен ежегодный комплексный план противоэпидемических мероприятий и специальный документ — «Паспорт противоэпидемической готовности учреждений муниципального образования при возникновении вспышки особо опасных инфекций», которым предусматривалось быстрое развертывание комплекса противоэпидемических мероприятий на поднадзорной территории. Инфекционные болезни по-прежнему занимают важное место в структуре заболеваемости населения г. Казани. Так, в 2008 г. было зарегистрировано 276416 случаев инфекционных и паразитарных болезней, что на 8 % было ниже показателей 2007 г.

Стратегия просвещения населения в сфере здорового образа жизни (ЗОЖ) и бережного отношения к своему здоровью во многом определяла успех медицинской профилактики. На уровне учреждений муниципального образования постоянно проводилась целенаправленная адресная работа по профилактике социально-значимых болезней, что обеспечивало межведомственный и межсекторальный подход для формирования ЗОЖ в популяции. Все профилактические мероприятия осуществлялись с привлечением волонтёров при содействии отдела культуры УВД г. Казани. С учётом сезонности и эпидемиологической ситуации осуществляли профилактику факторов риска неинфекционных заболеваний, связанных с условиями труда и быта работающих, разрабатывали памятки по профилактике инфекционных болезней, обновлялась информация на сайте www.gcsen.ru/.

Сохранение общественного здоровья предусматривает координацию учреждений муниципального образования, развитие первичной медико-санитарной помощи с учётом потребностей населения.

В Заключении обобщены основные результаты исследования и рассмотрены возможные пути дальнейших разработок в развитии технологий медицинской профилактики в соответствии с решаемыми задачами.

ВЫВОДЫ:

1. Анализ отечественной и зарубежной литераторы и официальных источников показал, что в условиях сохраняющегося неблагополучного

состояния общественного здоровья особую актуальность приобретает профилактика факторов риска как интегральный компонент в деятельности учреждений муниципального образования. Профилактику следует рассматривать как «инвестицию в здоровье» и ключевой фактор повышения эффективности муниципального здравоохранения,

2. Разработанная комплексная методика исследования позволила провести: углубленное и всестороннее изучение состояния здоровья населения г. Казани; выявить эколого-гигиенические и социально-экономические факторы риска здоровью горожан; дать интегральную оценку реализации городских программ в здравоохранении и определить пути повышения эффективности в деятельности учреждений муниципального образования, включающей методы первичной и вторичной профилактики.

3. Анализ данных о состоянии здоровья населения г.Казани (1120238 человек) в 1999-2009 гг. выявил тенденцию к росту общей и первичной заболеваемости во всех возрастных группах горожан. Из неинфекционных болезней у взрослых на первое место вышли «Болезни системы кровообращения», последующие места заняли «Травмы и отравления», «Новообразования», «Болезни костно-мышечной системы», «Болезни мочеполовой системы», «Болезни органов пищеварения» и другие. Уровень распространенности этих заболеваний превышал региональные показатели. Особое внимание обращается на инфекционные (ОРВИ, грипп, гепатиты) и социально-обусловленные (туберкулёз, ВИЧ-инфекция, ИППП) болезни как массовые в общей патологии города.

4. Среди трудового населения г. Казани за последнее десятилетие уровень общей смертности уменьшился и в 2008 г. составил 12,9 на 1000 населения (в 1998 г. — и.п. был 14,5). Сохранялась тенденция постарения населения: число лиц моложе трудоспособного возраста сократилось с 21,5 % до 14,4%, горожан трудоспособного и старше трудоспособного возрастов увеличилось соответственно с 60,4 % до 64,4 % и с 18,1 % до 21,2 %.

5. В г.Казани в 1999-2009г. причинами ухудшения здоровья населения являлись неблагоприятные факторы риска внешней среды и условий труда (10,9 % и 6,6 %, соответственно). У мужчин с возрастом отмечалось

изменение структуры в патологии от приоритета болезней пищеварительного тракта до заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем. У женщин с возрастом увеличивалась доля болезней сердечно-сосудистой системы (до 62,8 %). Среди причин временной нетрудоспособности было установлено лидирующее значение острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей, доля которых в среднем составляла 73,4 % по случаям и 59,1 % по дням. В 2008 г. был зарегистрирован подъём заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) в случаях — на 24,8 % и в днях — на 36,3 %. Аналогичные тенденции повторяла средняя длительность одного случая ВУТ.

6. В структуре первичного выхода на инвалидность взрослого населения г. Казани наибольший удельный вес занимали болезни системы кровообращения (44,8%), новообразования (16,2%). Среди прочих доля болезней эндокринной системы составляла 1,7%. Со стойкой утратой трудоспособности по состоянию на 01.01.2009 г. в городе проживало 112527 лиц, включая детей. Анализ заболеваемости с ВУТ показал сохраняющуюся структуру причин нетрудоспособности по классам болезней: на первое место вышли болезни органов дыхания, далее следовали болезни костно-мышечной системы, органов пищеварения, органов кровообращения. Детальный анализ причин позволял разрабатывать и принимать конкретные управленческие решения, в том числе в профилактической деятельности.

7. Результаты проведенного опроса показали значимость и заинтересованность в проведении профилактических медицинских осмотров, как пациентов, так и медицинских работников. Больше половины (67,9 %) респондентов 30-50 лет обоего пола в обращались к врачу в крайнем случае, выполняя при этом назначения в 44,2 % случаев. Около четверти опрошенных лиц полагалось на систему здравоохранения, однако 19 % респондентов из этого числа считало, что ничего не могут сделать для улучшения своего здоровья. Считало себя ответственными за состоянием своего здоровья 87,4 % респондентов, именно эта часть горожан требовала повышенного внимания со стороны медицинского наблюдения и обеспечения. Более 67,0 %мужчин курило, каждый третий проводил длительное время у телевизора или компьютера, две трети не занималось физкультурой и

31,8% употребляло алкоголь. Среди женщин до 30 лет на первое место вышло длительное проведение времени у телевизора (61,0%) гиподинамия (50,8 %), затем следовало переедание (33,9 %). Об усилении пропаганды здорового образа жизни заявляло до 73 % опрошенных лиц, тем не менее 47,1 % из них курило. Среди пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений г. Казани не было чёткого понимания понятия «здоровый образ жизни». Среди приверженцев ЗОЖ — 2/3 не соблюдало принципов питания и курило, около 70 % не занималось спортом. Полученные мнения респондентов подтверждали необходимость замены декларативной профилактической деятельности на конкретную работу по коррекции факторов риска здоровью, пропаганде здорового образа жизни с акцентом на конкретизацию целей, стратегию и результаты.

8. В профилактике факторов риска одним из приоритетов становилось изменение отношения медицинских работников и населения г. Казани к своему здоровью, а также привлечение специалистов к разработке и активному распространению социальной рекламы ЗОЖ. Около половины (52,9%) участковых-терапевтов рекомендовало пациентам проведение профилактических и оздоровительных мероприятий, из них только треть (29,7%) после беседы заметила изменения со стороны пациентов более внимательного отношения к своему здоровью. В муниципальных ЛПУ кабинеты доврачебного осмотра, отделения профилактических осмотров, отделения реабилитации и восстановительного лечения не системно вели профилактическую работу, а сама профилактическая услуга медицинским страхованием не оплачивалась. Согласно анализу до 79 % опрашиваемых пациентов было заинтересовано в пропаганде ЗОЖ через средства массовой информации, что способствовало бы замене навязываемой рекламы отдельных лекарственных препаратов и способов лечения. Такой подход ускорит переход к активному самосохранению своего здоровья.

9. На основании «Программы модернизации здравоохранения г. Казани на 2007-2010 гг.» (решение Казанской городской Думы от 26.09.2007 г. № 7-21) в работе муниципальных АПУ на высоком уровне проводилась вакцинопрофилактика различных контингентов (профессиональных,

возрастных) населения, способствуя снижению инфекционной заболеваемости. Однако из-за недостаточного финансирования и не информированности населения реализация ряда региональных программ составляла 60-80% от плановой. При профилактических осмотрах населения была зарегистрирована низкая выявляемость больных злокачественными новообразованиями, В результате, в 2000-2008 гг. у лиц с диагнозом «новообразования установленные впервые в жизни», в среднем в 33 % случаев заболеваемость регистрировали уже на III стадии болезни, на IV стадии — в 20 % случаев. Результаты социологического опроса пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений г. Казани свидетельствовали, что они отмечали низкую медицинскую эффективность этих профосмотров.

10. Исследование показало, что в учреждениях муниципального образования необходима коррекция организационно-управленческих технологий профилактики факторов риска, основными элементами которых являлись: а) информированность персонала ЛИ У о целевых региональных и отраслевых программах общественного здоровья; б) наличие в ЛПУ отделений медицинской профилактики, оптимизации рабочей нагрузки врачей и среднего медперсонала, обеспечения качества медицинских услуг; в) доступность для врачей и медицинских сестер инновационных технологий диспансеризации; г) создание интегрированного профилактического подразделения ЛПУ, включающего диагностический, оздоровительно-реабилитационный и учебно-методический комплексы для ведения первичной и вторичной профилактики среди различных контингентов населения; д) обеспеченность методическими и нормативно-правовыми материалами и документами в сфере общественного здоровья и здравоохранения, оценки функциональных резервов в состоянии здоровья пациентов и соблюдения принципа «здорового образа жизни»; е) формирование мотивационной установки здорового образа жизни у различных контингентов популяции посредством информационно-пропагандистской продукции через СМИ.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях необходимо внедрение

методики экспертизы качества медицинской помощи больным сердечно-

сосудистыми заболеваниями, злокачественными новообразованиями, болезнями костно-мышечной и мочеполовой системы, органов пищеварения и других, что позволяет получать объективную информацию о недостатках медико-организационного характера и обуславливающих их причинах для последующего принятия управленческих решений.

2. В системе медицинской профилактики АПУ рекомендовано проведение массовой диспансеризации различных контингентов населения на основе использования автоматизированного комплекса медицинских осмотров.

3. Результаты углублённого системного анализа заболеваемости и инвалидизации различных контингентов экономически активного населения целесообразно использовать в качестве информационной базы для органов социальной защиты и здравоохранения г. Казани при реализации программ информационного и медико-социального обеспечения.

4. Руководителям органов управления здравоохранением г. Казани при подготовке к реализации региональных и отраслевых целевых программ по обеспечению общественного здоровья целесообразно: а) выявлять подготовленность учреждений муниципального образования к их проведению, включая методическое, технологическое, материальное обеспечение; б) осуществлять интеграцию СМИ, производственного сектора и учреждений здравоохранения.

5. Рекомендуется совершенствование профилактической работы проводить по направлениям: методам и способам профилактики основных болезней в социуме, наносящих непоправимый ущерб общественному здоровью; информированности населения об охране своего здоровья и их мотивации для ведения здорового образа жизни; стимулирования медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений в активизации медицинской профилактики среди населения; формирования на базе отделений профилактики целевых групп здоровья для последующей санитарно-просветительной работы в массах по оперативной профилактике основных факторов риска и ведения здорового образа жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Давлетшин Ф.А. Медицинское обслуживание работающего населения: в прошлом и настоящем, в России и за рубежом /Аляветдинов Р.И., Давлетшин Ф.А. Казань,-2008.-140 с.

2. Давлетшин Ф.А. Профилактика болезней населения на основе диспансерного метода /Давлетшин Ф.А., Соловова С.О., Петручук O.E./. //Неврологический вестник Казанского университета.-2009. Том XLI.-Вып. 3.- С. 70-73.

3. Давлетшин Ф.А. Профилактика неинфекционных болезней в муниципальном здравоохранении г. Казани /Давлетшин Ф.А., Петручук O.E./. //Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья.-2009.-№ 4.-С. 70-73.

4. Давлетшин Ф.А. Медико-демографические процессы в крупном городе в период социально-экономических реформ, //в сб.: «Актуальные задачи современной науки» (междун. науч. конф. молодых учёных). Красноярск, 2009.-С. 86-87.

5. Давлетшин Ф.А. О медико-демографической ситуации крупного города в период социально-экологических реформ, //в сб.: «Актуальные задачи современной науки» (III-я Всеросс. конф. молодых ученых). Воронеж,2009-С. 25.

6. Давлетшин Ф.А. Психическое здоровье населения крупного города в периоды социально-экономических преобразований, //в сб.: «Психические расстройства в общелечебной сети» (межрег. науч.-практ. конф.). Томск,-2009.-С. 71.

7. Давлетшин Ф.А. Особенности динамики заболеваемости и смертности населения от туберкулёза в крупном промышленном городе, //в сб.: «Международный полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины» (науч.-практ. конф.). Архангельск, 2009.-С. 37.

8. Давлетшин Ф.А. Развитие санитарного и дезинфекционного дела в Российской Федерации /Петручук O.E., Давлетшин Ф.А., Щепин В.О./ (под ред. акад. РАМН О.П. Щепина). Казань, 2009.-362 с.

9. Щепин О.П., Петручук O.E., Давлетшин Ф.А. Профилактика здоровья населения в регионе. Казань, 2010-350 с.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать ■<? ^ ^ & Т^3 • Заказ № ~ ■/&£> ,

Издание Учреждения Российской академии медицинских наук Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74

Актуальность исследования. Здоровье населения является важнейшим компонентом экономического, социального и культурного развития страны и представляет собой интегральный показатель качества окружающей среды, формирующийся под воздействием как внешних факторов, так и биологических особенностей популяции, которые в совокупности составляют медико-экологические факторы. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире присутствует четыре группы медико-экологических факторов, из которых более половины всех факторов здоровья (и нездоровья) зависят от образа жизни людей, 20-25 % — от наследственных факторов, около 20 % приходится на внешнюю среду и остальные — на деятельность органов и учреждений здравоохранения.

В начале XXI века в России сложилось положение, в силу своей масштабности и беспрецедентности не могущее не вызвать оправданной озабоченности не только органов управления отраслью, но и государственных институтов и широкой общественности. Снижение рождаемости и рост смертности наблюдаются в большинстве субъектов Российской Федерации [Щепин О.П., 2000-2008]. По оценке Минэкономразвития России сохранение сложившейся ситуации может привести к тому, что численность населения в РФ к началу 2025 г. может составить около 123 млн. человек, сократившись по сравнению с 2006 г. на 20 млн. человек.

В последнее время чётко проявлялась социальная обусловленность здоровья человека. Произошла отягощённость популяции патологией в виде подъёма заболеваемости, увеличения первичной инвалидизации и высокой смертности трудоспособного населения, прежде всего мужчин, снижение ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, напряжённость в отношении социально обусловленной патологии и депопуляция [Щепин В.О., с соавторами, 2006]. В свою очередь, проблема острого дефицита рабочей силы затрудняла экономический рост и благополучие социума [Линденбратен A.JL, 2006-2008]. Ухудшение общественного здоровья было связано с недоработками в развитии самой отрасли здравоохранения, в которой приоритет был отдан преимущественно лечебно-диагностическому направлению. Возник дисбаланс между лечебной практикой и медицинской профилактикой в ущерб последней, что затрудняло реализацию стратегии укрепления общественного здоровья, прежде всего у трудоспособного населения [Стародубов В.И., 2005].

Профилактический подход, выгодный, в том числе и экономически, за счёт предотвращения заболеваний и внедрения здорового образа жизни, нередко выпадал из поля зрения при принятии соответствующих управленческих решений. И это притом, что эти три компонента единого процесса сохранения общественного здоровья являются равно важными как для населения в целом, так и для отдельного человека. В этих условиях совершенствование методов медицинской профилактики имеет особую значимость [Щепин О.П., 2006-2009; Нечаев B.C., 2007].

В настоящее время проблема взаимодействия общества и окружающей среды приобретает особо актуальное значение и относится к числу глобальных проблем современности. Это связано с серьёзным антропогенным загрязнением внешней среды, увеличением количества людей с гелиометеотропыми заболеваниями, учитывая что геомагнитные факторы оказывают на человека как непосредственное воздействие (инфаркты, инсульты и другие), так и опосредованное (резонансное воздействие на сердечно-сосудистую систему, биологические ритмы). Установив причинно-следственные связи между внешней средой и здоровьем населения, можно осуществлять первичную профилактику, которая является массовой, эффективной и отражает наступательную стратегию системы охраны здоровья. При этом важным направлением медицинской профилактики является предупреждение возникновения и распространения убикваторных1 болезней неинфекционной и инфекционной природы.

В этом отношении полноценное и всестороннее изучение эколого-гигиенических и социально-экономических факторов риска здоровью, влияние и

1 — убикваторный (от лат. ubique — повсюду, везде). их на заболеваемость различных контингентов населения и разработка организационно-управленческих технологий профилактики в условиях городской среды имеет особую актуальность для муниципального здравоохранения, призванного снизить заболеваемость и смертность населения.

Цель исследования состояла в обосновании путей совершенствования организационных технологий медицинской профилактики факторов риска у населения муниципального образования.

Задачи исследования предусматривали:

1) проведение анализа данных научной литературы, нормативных и правовых документов, обобщающих влияние факторов внешней среды на проявления метеотропных болезней, возникновение различных осложнений, на изменения травм и на весь организм человека, а также опыт их профилактики для обеспечения здоровья различных контингентов населения на уровне муниципального здравоохранения;

2) изучение в динамике за многолетний (1999—2009 гг.) период медико-демографической ситуации и заболеваемости населения в г. Казани, а также влияния природных факторов риска и социально-экономических условий на состояние здоровья различных контингентов работающих в условиях крупного города;

3) проведение медико-социологического анализа информированности населения и врачей о факторах риска внешней среды г. Казани для совершенствования организационно-управленческих технологий медицинской профилактики неинфекционных и инфекционных болезней различной этиологии в системе муниципального образования;

4) определение путей совершенствования профилактических мероприятий за здоровьем различных контингентов населения в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения крупного промышленного города.

Научная новизна и теоретическая значимость. В ходе исследования на примере г. Казани проведен медико-социологический анализ информированности различных контингентов населения и врачей о влиянии факторов риска внешней (антропогенной природной и социальной) среды и мерах их профилактики, включая здоровый образ жизни.

Разработаны предложения по совершенствованию профилактической деятельности учреждений муниципального образования крупного города.

С учётом эпидемиологической ситуации в условиях реформирования хозяйственного механизма за последнее десятилетие проведена оценка организационно-управленческих технологий реализации целевых региональных и отраслевых программ медицинской профилактики, разработаны предложения по совершенствованию лечебно-профилактической помощи на уровне муниципального здравоохранения.

Практическая значимость исследования состоит в том, что научно обоснованы пути эффективного внедрения организационно-управленческих технологий медицинской профилактики различных факторов риска в крупном индустриальном городе. Усовершенствован алгоритм работы медицинского персонала высшего и среднего звена в ходе дополнительной диспансеризации работающего населения при реализации пилотного национального проекта «Здоровье» (2006-2008 годы). Материалы исследования явились методической основой для организации работы МУЗ поликлиники № 8 г. Казани и широко использованы в других ЛПУ муниципального уровня управления здравоохранением для качественного улучшения профилактической и лечебной деятельности. Материалы исследования могут быть использованы органами управления здравоохранением муниципальных образований, учреждениями здравоохранения первичного звена, а также в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и в рамках обучающих семинаров для врачей и медицинских работников среднего звена.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на: международной научной конференции молодых ученых «Актуальные задачи современной науки» (г. Красноярск, 2009); Ш-й Всероссийской конференции молодых ученых г. Воронеж, 2009); VI-й международной научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье» (г. Пенза, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Психические расстройства в общелечебной сети» (г. Томск, 2009); научно-практической конференции «Международный полярный год: достижения и перспективы развития циркумполярной медицины» (г. Архангельск, 2009); международном симпозиуме «Роль медицинской общественности в здравоохранении России: история и современность» (г. Москва, 2009); межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (2009).

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, из них одна — в центральной печати, рекомендуемой ВАК, и две монографии.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Результаты анализа заболеваемости по данным обращаемости и влияние вредных эколого-гигиенических факторов риска и социально-экономических условий среды обитания на здоровье населения.

2. Результаты медико-социологического исследования мнения пациентов и врачей по вопросам медицинской профилактики.

3. Предложения по совершенствованию организационно-управленческих технологий профилактики неинфекционных и инфекционных болезней в учреждениях муниципального образования крупного города.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, аналитического обзора литературы и официальных источников, характеристики организационно-методического, управленческого и программного обеспечения, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 377 источников литературы, в том числе 326 отечественных и 51 зарубежный. В приложениях представлен методический инструментарий и разработки организационно-управленческих технологий, правовые, нормативно

ВЫВОДЫ:

1. Анализ отечественной и зарубежной литераторы и официальных источников показал, что в условиях сохраняющегося неблагополучного состояния общественного здоровья особую актуальность приобретает профилактика факторов риска как интегральный компонент в деятельности учреждений муниципального образования. Профилактику следует рассматривать как «инвестицию в здоровье» и ключевой фактор повышения эффективности муниципального здравоохранения.

2. Разработанная комплексная методика исследования позволила провести: углубленное и всестороннее изучение состояния здоровья населения г. Казани; выявить эколого-гигиенические и социально-экономические факторы риска здоровью горожан; дать интегральную оценку реализации городских программ в здравоохранении и определить пути повышения эффективности в деятельности учреждений муниципального образования, включающей методы первичной и вторичной профилактики.

3. Анализ данных о состоянии здоровья населения г.Казани (1120238 человек) в 1999-2009 гг. выявил тенденцию к росту общей и первичной заболеваемости во всех возрастных группах горожан. Из неинфекционных болезней у взрослых на первое место вышли «Болезни системы кровообращения», последующие места заняли «Травмы и отравления»,

Новообразования», «Болезни костно-мышечной системы», «Болезни мочеполовой системы», «Болезни органов пищеварения» и другие. Уровень распространенности этих заболеваний превышал региональные показатели. Особое внимание обращается на инфекционные (ОРВИ, грипп, гепатиты) и социально-обусловленные (туберкулёз, ВИЧ-инфекция, ИППП) болезни как массовые в общей патологии города.

4. Среди трудового населения г. Казани за последнее десятилетие уровень общей смертности уменьшился и в 2008 г. составил 12,9 на 1000 населения (в 1998 г. — и.п. был 14,5). Сохранялась тенденция постарения населения: число лиц моложе трудоспособного возраста сократилось с 21,5 % до 14,4 %, горожан трудоспособного и старше трудоспособного возрастов увеличилось соответственно с 60,4 % до 64,4 % и с 18,1 % до 21,2 %.

5. В г.Казани в 1999-2009 г. причинами ухудшения здоровья населения являлись неблагоприятные факторы риска внешней среды и условий труда (10,9 % и 6,6 %, соответственно). У мужчин с возрастом отмечалось изменение структуры в патологии от приоритета болезней пищеварительного тракта до заболеваний сердечно-сосудистой и нервной систем. У женщин с возрастом увеличивалась доля болезней сердечно-сосудистой системы (до 62,8 %). Среди причин временной нетрудоспособности было установлено лидирующее значение острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей, доля которых в среднем составляла 73,4 % по случаям и 59,1 % по дням. В 2008 г. был зарегистрирован подъём заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) в случаях — на 24,8 % и в днях — на 36,3 %. Аналогичные тенденции повторяла средняя длительность одного случая ВУТ.

6. В структуре первичного выхода на инвалидность взрослого населения г. Казани наибольший удельный вес занимали болезни системы кровообращения (44,8%), новообразования (16,2%). Среди прочих доля болезней эндокринной системы составляла 1,7 %. Со стойкой утратой трудоспособности по состоянию на 01.01.2009 г. в городе проживало 112527 лиц, включая детей. Анализ заболеваемости с ВУТ показал сохраняющуюся структуру причин нетрудоспособности по классам болезней: на первое место вышли болезни органов дыхания, далее следовали болезни костно-мышечной системы, органов пищеварения, органов кровообращения. Детальный анализ причин позволял разрабатывать и принимать конкретные управленческие решения, в том числе в профилактической деятельности.

7. Результаты проведенного опроса показали значимость и заинтересованность в проведении профилактических медицинских осмотров, как пациентов, так и медицинских работников. Больше половины (67,9 %) респондентов 30-50 лет обоего пола в обращались к врачу в крайнем случае, выполняя при этом назначения в 44,2 % случаев. Около четверти опрошенных лиц полагалось на систему здравоохранения, однако 19 % респондентов из этого числа считало, что ничего не могут сделать для улучшения своего здоровья. Считало себя ответственными за состоянием своего здоровья 87,4 % респондентов, именно эта часть горожан требовала повышенного внимания со стороны медицинского наблюдения и обеспечения. Более 67,0 %мужчин курило, каждый третий проводил длительное время у телевизора или компьютера, две трети не занималось физкультурой и 31,8% употребляло алкоголь. Среди женщин до 30 лет на первое место вышло длительное проведение времени у телевизора (61,0 %) гиподинамия (50,8 %), затем следовало переедание (33,9 %). Об усилении пропаганды здорового образа жизни заявляло до 73 % опрошенных лиц, тем не менее 47,1 % из них курило. Среди пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений г. Казани не было чёткого понимания понятия «здоровый образ жизни». Среди приверженцев ЗОЖ — 2/3 не соблюдало принципов питания и курило, около 70 % не занималось спортом. Полученные мнения респондентов подтверждали необходимость замены декларативной профилактической деятельности на конкретную работу по коррекции факторов риска здоровью, пропаганде здорового образа жизни с акцентом на конкретизацию целей, стратегию и результаты.

8. В профилактике факторов риска одним из приоритетов становилось изменение отношения медицинских работников и населения г. Казани к своему здоровью, а также привлечение специалистов к разработке и активному распространению социальной рекламы ЗОЖ. Около половины (52,9%) участковых-терапевтов рекомендовало пациентам проведение профилактических и оздоровительных мероприятий, из них только треть (29,7 %) после беседы заметила изменения со стороны пациентов более внимательного отношения к своему здоровью. В муниципальных ЛПУ кабинеты доврачебного осмотра, отделения профилактических осмотров, отделения реабилитации и восстановительного лечения не системно вели профилактическую работу, а сама профилактическая услуга медицинским страхованием не оплачивалась. Согласно анализу до 79 % опрашиваемых пациентов было заинтересовано в пропаганде ЗОЖ через средства массовой информации, что способствовало бы замене навязываемой рекламы отдельных лекарственных препаратов и способов лечения. Такой подход ускорит переход к активному самосохранению своего здоровья.

9. На основании «Программы модернизации здравоохранения г. Казани на 2007-2010 гг.» (решение Казанской городской Думы от 26.09.2007 г. №7-21) в работе муниципальных АПУ на высоком уровне проводилась вакцинопрофилактика различных контингентов (профессиональных, возрастных) населения, способствуя снижению инфекционной заболеваемости. Однако из-за недостаточного финансирования и не информированности населения реализация ряда региональных программ составляла 60-80 % от плановой. При профилактических осмотрах населения была зарегистрирована низкая выявляемость больных злокачественными новообразованиями. В результате, в 2000-2008 гг. у лиц с диагнозом «новообразования установленные впервые в жизни», в среднем в 33 % случаев заболеваемость регистрировали уже на III стадии болезни, на IV стадии — в 20 % случаев. Результаты социологического опроса пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений г. Казани свидетельствовали, что они отмечали низкую медицинскую эффективность этих профосмотров.

10. Исследование показало, что в учреждениях муниципального образования необходима коррекция организационно-управленческих технологий профилактики факторов риска, основными элементами которых являлись: а) информированность персонала ЛПУ о целевых региональных и отраслевых программах общественного здоровья; б) наличие в ЛПУ отделений медицинской профилактики, оптимизации рабочей нагрузки врачей и среднего медперсонала, обеспечения качества медицинских услуг; в) доступность для врачей и медицинских сестер инновационных технологий диспансеризации; г) создание интегрированного профилактического подразделения ЛПУ, включающего диагностический, оздоровительно-реабилитационный и учебно-методический комплексы для ведения первичной и вторичной профилактики среди различных контингентов населения; д) обеспеченность методическими и нормативно-правовыми материалами и документами в сфере общественного здоровья и здравоохранения, оценки функциональных резервов в состоянии здоровья пациентов и соблюдения принципа «здорового образа жизни»; е) формирование мотивационной установки здорового образа жизни у различных контингентов популяции посредством информационно-пропагандистской продукции через СМИ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Совершенствование профилактического направления в отечественном здравоохранении предполагает приоритетное развития первичной медико-санитарной помощи с акцентом на развитие консультативно-диагностических служб, открытие на уровне первичного звена учреждений здравоохранения комплексных отделений профилактики, осуществление программы развития общих врачебных практик. Помимо профилактических осмотров и динамического наблюдения, заметную роль должна играть интеграция предупредительных и оздоровительных служб, прежде всего на уровне муниципального образования.

Передовые идеи профилактики болезней лучших представителей русской клинической медицины (И.М. Сеченова, С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, А.А.Остроумова и других)- оказали огромное положительное влияние на развитие отечественного здравоохранения. В результате в земской медицине, с её общественным характером и санитарно-гигиенической направленностью, в лечебную работу стали вкрапливаться профилактические начала. Тем самым в деятельности земского врачебного участка зародились элементы диспансерного метода16. Это проявилось в стремлении изучения факторов риска здоровью человека и выявлению больных путём активного привлечения населения на амбулаторный приём; составлению посемейных историй болезни, особенно в случаях так называемых социальных болезней. В современной модели профилактического здравоохранения главной задачей является переход от качественной массовой диспансеризации популяции к государственной системе охраны и укрепления здоровья населения Российской Федерации. В новых экономических условиях стали целесообразны разные типы моделей диспансеризации всего населения, соответствующие местным условиям и отвечающие современным технологиям.

16 — Диспансеризация населения предполагает стройную систему активных медико-санитарных мероприятий, обеспечивающих систематическое наблюдение за состоянием здоровья населения, оказание ему лечебной и профилактической помощи, включая проведение оздоровления окружающей среды, а также условий труда и быта. В отечественном здравоохранении такое содержание в понятие диспансеризации впервые стали вкладывать в 1920-е годы.

205

В зависимости от конкретных особенностей региона на практике возможны два варианта решения этой проблемы: а) «радикальный», предусматривающий создание совместного медицинского учреждения при учредительстве муниципальных (региональных) органов власти и владельцев предприятия и б) «эволюционный», при котором используется хорошо оснащенная ведомственная поликлиника или консультативно-диагностический центр (КДЦ), выполняющая (-щий) муниципальный заказ по проведению массовых диагностических исследований с последующей диспансеризацией выявленных больных. В условиях крупного города (мегаполиса) при поступлении на работу с вредными условиями труда проводятся предварительные осмотры, а в ходе трудового процесса — плановые периодической медицинской экспертизы на профессиональную пригодность (согласно приказу Минздрава и Медпрома РФ от 14.03.1996 г. №90). Так, на основе заключаемых договоров с предприятиями этот вид деятельности осуществляли 15 муниципальных поликлиник г. Казани, функционировавшие по территориальному принципу.

Предварительные и периодические медицинские осмотры экономически активного городского населения являлись основным мероприятием в ходе профилактики профессиональной патологии, в частности у работников с вредными и опасными производственными факторами, наиболее часто подверженных инвалидизации. По • международным стандартам качество медицинской помощи (КМП) определяется как совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказания медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. КМП осуществляется с учётом следующих условий: а) выполнения технологий лечебно-диагностического процесса; б) снижения риска для пациента; в) оптимального использования ресурсов; г) удовлетворённости пациента.

Совершенствование структуры медицинской профилактики экономически активному населению в г. Казани осуществлялось поэтапно с внедрением в

1998 г. системы профессиональной патологической службы. В условиях города данная система обеспечивала: 1) регулярность и своевременность медосмотров закреплёнными ЛПУ, что увеличивало процент охвата профилактическими осмотрами работающих; 2) преемственность в работе между ЛПУ и городским центром профессиональной патологии; 3) осуществление контроля за выполнением рекомендаций медицинских комиссий; 4) уменьшение вероятности возможных юридических разбирательств между ЛПУ, работниками и работодателями; 5) ускорение перехода на новые методы проведения профилактических осмотров.

В 2006-2008 гг. в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в городе осуществлялось 212 региональных целевых программ медицинской профилактики социально-значимых болезней. В проведении дополнительная диспансеризация работающего населения г. Казани участвовали 27 муниципальных ЛПУ, в том числе 19 амбулаторно-поликлинических учреждений и 8 больниц, имеющие в своем составе поликлинические отделения в форме структурных подразделений. В 2006 г. диспансеризацией было охвачено 32806 работников бюджетной сферы, в 2007 г. — 37156, в 2008 г. — 22451, соответственно. Результаты диспансеризации в г. Казани свидетельствовали о высоком уровне заболеваемости горожан, доля которой увеличивалась с возрастом, социально-экономическими и другими факторами риска здоровью. Было выявлено, что у лиц до 35 лет число сочетанных болезней было в два раза ниже, по сравнению с «возрастной группой лиц от 35 до 55 лет» и «возрастной группой — старше 55 лет». В последующем в соответствии с «группой диспансерного наблюдения» больные были перераспределены согласно месту их проживания и направлены либо в муниципальные АПУ, либо высокоспециализированные клиники города для их реабилитации. Доля здоровых в популяции последовательно снижалась и соответственно составляла: в 2006 г. — 25,5%; в 2007 г. — 23,9%; в 2008 г. — 20,1 % от общего числа обследованных.

Санитарно-противоэпидемической комиссией (СПЭК) г. Казани был предусмотрен ежегодный комплексный план противоэпидемических мероприятий и специальный документ — «Паспорт противоэпидемической готовности учреждений муниципального образования при возникновении вспышки особо опасных инфекций», которым предусматривалось быстрое развертывание комплекса противоэпидемических мероприятий на поднадзорной территории. Инфекционные болезни по-прежнему занимают важное место в структуре заболеваемости населения г. Казани. Так, в 2008 г. было зарегистрировано 276416 случаев инфекционных и паразитарных болезней, что на 8 % было ниже показателей 2007 г.

Стратегия просвещения населения в сфере здорового образа жизни (ЗОЖ) и бережного отношения к своему здоровью во многом определяла успех медицинской профилактики. На уровне учреждений муниципального образования постоянно проводилась целенаправленная адресная работа по профилактике социально-значимых болезней, что обеспечивало межведомственный и межсекторальный подход для формирования ЗОЖ в популяции. Все профилактические мероприятия осуществлялись с привлечением волонтёров при содействии отдела культуры УВД г. Казани. С учётом сезонности и эпидемиологической ситуации осуществляли профилактику факторов риска неинфекционных заболеваний, связанных с условиями труда и быта работающих, разрабатывали памятки по профилактике инфекционных болезней, обновлялась информация на сайте www.gcsen.ru/.

Сохранение общественного здоровья предусматривает координацию учреждений муниципального образования, развитие первичной медико-санитарной помощи с учётом потребностей населения. Формирование здорового образа жизни предполагает повышение уровня медико-гигиенических знаний населения, формирование у граждан ответственности за своё собственное здоровье и за здоровье окружающих, целевую подготовку медицинских работников по пропаганде и воспитанию здорового образа жизни. Такая деятельность осуществлялась на уровне муниципального образования всеми

ЛПУ г. Казани. Инвестирование средств в охрану городской окружающей среды и охрану труда (включая улучшение качества атмосферного воздуха, снижение выбросов газов и кислотных осадков, вызывающих парниковый эффект, уменьшение риска радиационных загрязнений и иных чрезвычайных ситуаций) является важным условиям развития межсекторального сотрудничества в деле охраны общественного здоровья социума крупного промышленного города, каким является Казань.