Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль системы провоспалительных цитокинов в генезе неразвивающейся беременности

■у

На правах рукописи

ООЗДТЗУЬ^

ЧОТЧАЕВА СОФИЯТ МУРАТОВНА

РОЛЬ СИСТЕМЫ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ В ГЕНЕЗЕ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ОПТ 2009

Москва 2009

003479763

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Научные руководители:

профессор кафедры акушерства и гинекологии

факультета последипломного образования

Ставропольской государственной медицинской академии,

доктор медицинских наук, профессор С.А.Гаспарян;

заведующая лабораторией компьютерной цитоморфометрии ФГУ «Российский геронтологический научно-клинический центр» Росздрава,

доктор медицинских наук, профессор И.А.Василенко.

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии

Российского государственного медицинского университета,

доктор медицинских наук, профессор Л.М.Каппушева;

главный врач Балашихинского Перинатального центра,

доктор медицинских наук, профессор О.Ф.Серова.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ Московской области

Защита диссертации состоится « »_2009 года в

_часов на заседании диссертационного совета Д 212. 203. 01 при

Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан « »_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Тактика ведения беременности у больных с привычным невынашиванием представляет собой актуальную проблему современного акушерства. Особую важность приобретает пренатальное наблюдение, своевременная диагностика и коррекция выявляемых нарушений с целью предотвращения выкидыша или рождения глубоко недоношенного ребенка.

В настоящее время установлено, что 15-20% всех клинически диагностированных беременностей заканчивается спонтанным прерыванием. Чрезвычайно важным представляется тот факт, что 75-80% потерь происходит в сроке до 12 недель (Агаджанова A.A., 2003; Радзинский В.Е., 2004; Porter T.F., Scott J.R., 2005).

Подобное явление, при котором гибель эмбриона предшествует экспульсии плодного яйца, в мировой литературе получило название "неразвивающаяся беременность" ("missed abortion"). Критическими сроками в I триместре беременности являются 6-8 недель - гибель эмбриона, 10-12 недель - экспульсия плодного яйца.

Специалисты единодушны во мнении, что неразвивающаяся беременность (НБ) - полиэтиологическое осложнение беременности, в основе которого лежит хронический аутоиммунный эндометрит (FIGO, 2006). В этиологической структуре НБ выделяют анатомические, генетические, инфекционные, эндокринные, иммунологические и другие факторы. С иммунологическими нарушениями связывают около 80% идиопатических репродуктивных потерь. При нормальном течении гестационного процесса ткань трофобласта не только образует физический барьер между матерью и плодом, но и дает целый ряд иммуномодулирующих эффектов. В настоящее время установлено, что для реализации процессов имплантации, роста и развития эмбриона необходимо создание в эндометрии матери состояния иммунной супрессии, что ведет к формированию защитного барьера и предотвращает отторжение наполовину чужеродного плода. Исследование биоптатов эндометрия у женщин с НБ в секреторной фазе менструального цикла показало активацию моноцитарно-макрофагальной реакции, повышение активности естественных киллеров наряду с угнетением Т-супрессорного звена иммунной системы. При изучении биоптатов эндометрия, полученных от соматически здоровых рожавших женщин, выявлено преобладание Т-хелперов над Т-супресорами в пролиферативной и, наоборот, превалирование Т-супрессоров в поздней секреторной фазах менструального цикла, что, вероятно, создает необходимые условия для возможной имплантации (Tayade С. et al., 2007; Yang C.J. et al., 2006).

Цитокиновая сеть представлена множеством протеинов или гликопротеидов, вырабатываемых, преимущественно, активированными лимфоцитами и моноцитарно-макрофагальной системой, а также в меньшей мере фибробластами, эндотелиальными, соматическими клетками, в том

числе эндометрия и трофобласта. Установлено, что система цитокинов играет важную роль в регуляции воспалительных реакций, межклеточных взаимодействий в эндометрии, в реализации эндокринных эффектов, а также во многом определяет процесс инвазии трофобласта. Так, по данным ряда авторов (Козлова С.Н., Топорищев Ю.А., 2004; Чистякова Г.Н., 2004; Е1агш-8игт М., МапкЩа Б., 2007; Клуак-Кш е! а1., 2005), при воздействии специфических антигенов в ткани эндометрия происходит дифференцировка Т-хелперов на две субпопуляции: Т-хелперы I и II классов (ТЬ-1 и ТЬ-2), специализированных на синтезе определенных цитокинов. ТЬ-1 синтезируют преимущественно провоспалительные цитокины: интерлейкин-1 (1Ь-1), у-интерферон (ШЫу), факторы некроза опухоли аир, принимающие участие в росте и дифференцировке Т-, В-лимфоцитов, естественных киллеров, противовирусной и антибактериальной защите. ТЬ-2 синтезируют 1Ь-4,1Ь-5, 1Ь-10, обеспечивающие преимущественно гуморальные реакции, гемопоэз, ангиогенез. Гиперфункция ТЬ-1 может вести к развитию избыточно выраженных воспалительных реакций в эндометрии даже в условиях низкой концентрации, а особенно при персистенции инфекционного агента, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия и может служить причиной неполноценной имплантации (Радзинский В.Е., 2004).

Становится очевидным, что нормальное течение беременности во многом определяется соотношением иммуномодулирующих и иммуносупрессивных эффектов в организме матери, в реализации которых непосредственное участие принимают регуляторные протеины - компоненты цитокиновой системы. Особого внимания, по нашему мнению, заслуживают 11.-4,и Т№\

Цель исследования

Оптимизация своевременной диагностики неразвивающейся беременности в ранние сроки гестации на основе анализа спектра про- и противовоспалительных цитокинов.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать роль противовоспалительных (ИЛ-4) и провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а, ГБИ-у) на ранних сроках (до 12 недель) прогрессирующей беременности;

2. Оценить уровень противо- и провоспалительных цитокинов в условиях неразвивающейся беременности и сопоставить с особенностями клинической картины на раннем сроке гестации (I триместр);

3. Определить характер изменений тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза при прогрессирующей и неразвивающейся беременности;

4. Проанализировать характер взамосвязей цитокинов и факторов гемостаза при неразвивающейся беременности в I триместре;

5. На основании анализа полученных данных предложить патогенетически обоснованные критерии прогнозирования вероятности невынашивания и ранней диагностики неразвивающейся беременности.

Научная новизна

Изучены некоторые клинические и иммунологические особенности патогенеза неразвивающейся беременности.

Установлены патофизиологические закономерности изменения цитокинового статуса у беременных с физиологическим течением гестационного процесса и больных с неразвивающейся беременностью.

Доказана взаимосвязь дисбаланса провоспалительных цитокинов с проявлением нарушений в тромбоцитарном и плазменном звеньях гемостаза при неразвивающейся беременности. Определены наиболее значимые корреляционные связи между уровнем цитокинов и нарушениями морфофункционального состояния тромбоцитарного звена гемостаза.

Показана необходимость изучения цитокинового профиля у беременных группы риска по раннему невынашиванию беременности.

Практическая значимость

Определение патологических изменений цитокинового статуса у пациенток с неразвивающейся беременностью способствует своевременному выявлению возможных нарушений гестационного процесса в I триместре, что позволяет оптимизировать тактику ведения беременных на ранних сроках, улучшить раннюю диагностику неразвивающейся беременности и определить прогноз исходов беременностей у данной группы больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Цитокиновый статус при неразвивающейся беременности характеризуется наличием выраженного дисбаланса: статистически значимым снижением противовоспалительных цитокинов при повышении провоспалительных. Степень нарушений находится в прямой зависимости от длительности задержки погибшего плодного яйца/эмбриона (более 3 недель).

2. Нарушения в системе гемостаза при неразвивающейся беременности связаны с развитием гиперкоагуляции; изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов; гиперфункцией тромбоцитов (повышение активности). Степень нарушений находится в прямой зависимости от длительности задержки погибшего плодного яйца/эмбриона.

3. Цитокины участвуют в реализации сложных дублирующих эффектов, обеспечивающих в едином пространстве регуляторной сети кооперативное взаимодействие системы гемостаза с иммунной и эндокринной системами. Нарушение сбалансированности этих взаимоотношений является одним из определяющих направлений генеза неразвивающейся беременности.

Внедрение результатов в практику

Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр», гинекологического отделения и женской

консультации МУЗ «Роддом» г. Ессентуки, гинекологического отделения и женских консультаций №1 и №2 МУЗ «Пятигорский Родильный дом».

Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации

Результаты исследований отражены в 8 публикациях (1 статье в журнале, рекомендованном ВАК и 7 тезисах докладов, представленных на международных и отечественных научных форумах).

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 Российской конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (Москва, октябрь 2005), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, июнь 2005), Международном симпозиуме «Biological Motility: Basic Research and Practice» (Pushchino, May, 2006), I научно-практической конференции «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, май, 2008), апробационной комиссии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, март, 2009).

Личное участие автора в разработке проблемы

Автором лично было проведено обследование и лечение 130 женщин, освоены методики витальной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии клеток крови, проведен анализ результатов клинико-лабораторных исследований в динамике; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.

Структура и объем и диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, суммирующих собственные данные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 61 отечественных и 76 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 10 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами проведено обследование 60 беременных с физиологическим течением беременности (средний возраст - 27,8±3,4 лет) и 50 больных с неразвивающейся

беременностью (средний возраст 28,9±3,1 лет) со сроком гестации от 6 до 12 недель.

Для определения показателей нормы была обследована группа (20) соматически здоровых женщин репродуктивного возраста: 20 - 35 лет (средний возраст -26,8 ± 3,5 лет).

Были изучены анамнестические данные, включавшие: особенности преморбидного фона, перенесенные и сопутствующие гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, менструальную (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения), половую и репродуктивную (число беременностей, их течение, исход) функции.

При клиническом обследовании проводили общий осмотр, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, состояние молочных желез. Состояние сердца оценивали по результатам электрокардиограммы.

Комплекс лабораторных исследований включал: общий анализ крови, мочи, определение групповой принадлежности и резус-фактора, биохимические и гемостазиологические параметры, анализы крови на ВИЧ-инфекцию. В динамике определяли уровни ХГЧ, прогестерона. Исследовали наличие АФА и ВА.

Всем беременным проводилось ультразвуковое исследование с использованием сканера АЬОКА 850-2000, определяли характер флоры влагалища путем микроскопического исследования мазков, проводили ИФА диагностику внутриутробного инфицирования плода и полуколичественную ПЦР-диагностику транссексуальных инфекций.

Всем больным основной группы (неразвивающаяся беременность) проводилось опорожнение полости матки. По показаниям проводили инфузию свежезамороженной плазмы, вводили ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол). В послеоперационном периоде назначалась общепринятая антибактериальная, дезагрегантная и/или антикоагулянтная терапия в зависимости от показателей гемостазиограммы. Последующая реабилитация включала методы физиотерапевтического воздействия и комбинированные оральные контрацептивы.

В качестве дезагрегантов использовали перорально дипиридамол (курантил) в дозе 75 мг в сутки, ацетилсалициловую кислоту (тромбо-асс) 75125 мг в сутки. Из антикоагулянтов применяли фраксипарин в дозе 0,3 мл (2850 МЕ) подкожно 1 раз в сутки. После опорожнения полости матки назначали электрофорез с ионами кальция и магнитолазер на низ живота. Далее в течение 3-6 месяцев с контрацептивной целью назначали жанин.

Для определения цитокинов применяли наборы реактивов для иммуноферментного анализа интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина-8 (ИЛ-8), фактора некроза опухоли альфа (ЮТ-а) и интерферона гамма (ИФН-у) производства ООО «ЦИТОКИН», Санкт-Петербург. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на вертикальном фотометре МиШэкап МСС 340 в при длине волны 450 нм.

Исследование тромбоцитарного звена гемостаза проводилось на основе данных количества тромбоцитов, АДФ-индуцированной агрегационной активности тромбоцитов, витальной компьютерной морфометрии клеток.

Исследование коагуляционного звена гемостаза осуществляли с помощью следующих тестов: определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ), протромбинового индекса, количества фибриногена, тромбоэластографии.

Анализ морфофункционального состояния живых тромбоцитов проводили методом витальной компьютерной морфометрии с использованием отечественного фазово-интерференционного комплекса «Цитоскан» (МГИРЭА, Москва): изучали оптико-геометрические (диаметр, периметр, высота, площадь, объем) показатели отдельных клеток, структуру циркулирующей популяции, морфологические типы циркулирующих клеток.

Статистический анализ экспериментальных и клинических данньк проводили с помощью алгоритмов среды Ма£ЬаЬ и математического пакета "¡йайзйса 6". Стандартная обработка выборок включала подсчет значений средних арифметических величин, ошибок средних, а также величины дисперсии, среднего квадратичного отклонения и анализа асимметричности распределения. Различия между сравниваемыми группами рассчитывали по критериям Вилкоксона-Манна-Уитни, Колмагорова-Смирнова или Стъюдента Уровень значимости устанавливался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Все обследованные проживали в одинаковых климато-географических условиях (г.Ставрополь и Ставропольский край), имели среднее (20,8%), средне-специальное (49,2%) и высшее (30%) образование. Профессионально-вредных условий труда не было выявлено.

У родственников первой линии родства не отмечено заболеваний туберкулезом, сывороточным гепатитом. У ближайших родственников 6 (12%) больных с НВ выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, инсульты. Не выявлено достоверных отличий от аналогичных показателей с ФБ (15%) и в контрольной группе (13%).

Имел место более высокий показатель онкологической заболеваемости у родственников первой и второй линии родства больных с НБ: у 15 (30%) диагностировано наличие различных злокачественных процессов - рак желудка у 4, тонкого кишечника - у 3, рак молочной железы - у 5; по одному случаю рака шейки матки, эндометрия и яичников.

У родственников пациенток с физиологически протекающей беременностью и в контрольной группе этот показатель составил 15 и 18%, соответственно. Эти различия, по-видимому, можно объяснить либо наследственной предрасположенностью, либо особенностями функционирования иммунной системы, не способной своевременно элиминировать опухолевые клетки.

У большинства (62%) пациенток основной группы клинические

проявления неразвивающейся беременности отсутствовали. У остальных основными причинами, побудившими обратиться за квалифицированной медицинской помощью, были мажущие выделения из половых путей (22%), умеренные боли в низу живота (14%), исчезновение ранее имевщихся косвенных признаков беременности (тошнота, рвота, нагрубание молочных желез) (46%). Общие признаки недомогания и субфебрилитет, зарегистрированные у 8% больных, были связаны, преимущественно, с достаточно длительной задержкой погибшего эмбриона (более 4-5 недель). У 74% отмечалось отставание размеров матки от календарного срока гестации.

Анализ структуры экстрагенитальных заболеваний обследованных показал, что при НБ имел место высокий показатель детских инфекционных заболеваний - 86%, против 60% ФБ и острых респираторных вирусных заболеваний - 76 и 45%, соответственно. Инфекционный индекс в группе с НБ составил 4,8±0,2, что достоверно выше, чем с ФБ - 2,7±0,18 (р<0,05).

Заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 36 и 58% беременных с НБ и ФБ, соответственно. Аппендэктомия была произведена у 34% и 22% обследованных, соответственно. Заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей отмечены у 48 и 18% юольных с неразвивающейся беременностью и у 15 и 8% - с прогрессирующей беременностью. Патологические процессы мочевыделительной системы выявлялись в среднем у 24 и 6% обследованных в группах НБ и ФБ, соответственно.

Изучение семейного анамнеза показало, что 26% и 11,7% пациенток с НБ и ФБ имели отягощенную наследственность в виде новообразований половых органов, гиперпластических процессов молочных желез (34 и 8,3%), опухолей экстрагенитальной локализации (6 и 3,3%), эндокринопатий -сахарный диабет, ожирение, тиреотоксикоз (42 и 8,3%, соответственно). Фенотипические признаки эндокринных нарушений наблюдались практически у каждой второй больной с НБ. 17 (34%) больных с неразвивающейся беременностью имели нарушение жирового обмена II-III степени, что оказалось достоверно выше, чем у женщин с прогрессирующей беременностью (6,7%). Гирсутизм наблюдался у 9 (18%) больных с НБ.

Анализ становления менструального цикла выявил, что у большинства беременных (53,8%) менархе в среднем наступило в возрасте 12,4±0,3 лет и менструации были ре1улярными. При этом в группе с НБ своевременное наступление менархе было лишь у 58%, тогда как в группе с ФБ - у 75%.

Продолжительность менструального цикла достоверно не отличалась во всех группах и составляла 29,8 (НБ), 28,4 (ФБ) и 30,2 дня (контрольная группа) (р>0,05).

Нарушения менструального цикла наблюдались у 45,4% обследованных. Более половины (52%) больных с неразвивающейся беременностью страдали олигоменореей, 38% - дисменореей, 10% -полименореей. Эти нарушения чаще наблюдались в последние 2-3 года, предшествующие данной беременности, и, по-видимому, были связаны с

воспалительными изменениями эндометрия и придатков матки. Не следует исключать возможной неполноценности механизмов регуляции менструального цикла, прежде всего, гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Нарушения менструального цикла приводили к изменению и ухудшали соматический статус и качество жизни обследованных беременных.

Исследование репродуктивной функции продемонстрировало, что среди больных основной группы у 7 (14%) настоящая беременность была первой, у 34 (68%) - имелись в анамнезе неблагоприятные исходы предыдущих беременностей, у 9 (18%) - артифициальные аборты и самопроизвольные роды. Практически у каждой второй пациентки имело место привычное невынашивание беременности.

Важно отметить, что у 6 (12%) беременных основной группы отмечалось бесплодие, причем в 7% случаев бесплодие было первичным, в 5% - вторичным, наступившим после неблагоприятного исхода одной или нескольких беременностей.

У 22 (44%) больных с НБ отмечались гормональнозависимые заболевания, тогда как в группе с физиологической беременностью - наличие миомы матки, эндометриоза, кист яичников, гиперпластических процессов эндометрия выявлено лишь в 13,4% случаев.

В структуре гинекологических заболеваний выявлен достаточно высокий показатель имевших место в анамнезе воспалительных заболеваний: 46% в группе с НБ, 15% в группе с ФБ. Среди воспалительных заболеваний у больных с неразвивающейся беременностью преобладал кольпит - 21,7%, заболевания шейки матки - 13%, сочетанные заболевания - 39%.

Следует отметить, что у 18 (36%) больных с НБ и 3 (5%) с ФБ имелись указания на наличие инфекций, передающихся половым путем (хламидийная инфекция, трихомониаз, кандидозы, микоплазмы, герпес и др.). Известно, что инфекции, передаваемые половым путем, а также нарушение биоценоза влагалища (кандидоз) - являются значимыми факторами риска развития НБ.

Установлено, что в 53,3% случаев замирание беременности происходило на сроках 8-10 недель. В результате УЗИ у беременных основной группы анэмбриония была выявлена в 36% случаев (18 беременных), неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона - в 64% случаев (32 беременных). Следует отметить, что из них у 19 беременных (38%) срок задержки погибшего плодного яйца/эмбриона в матке не превышал 1-3 недель, а у 13 (26%) составил более 3 недель. У 84% больных основной группы неразвивающаяся беременность наблюдалась на фоне структурной неполноценности или отсутствия желтого тела яичника. В группе с ФБ у всех зарегистрированы нормальные размеры желтого тела яичника (19-21 мм).

В клиническом анализе крови при сравнении показателей различных групп статистически достоверной разницы не выявлено. Изучение функции

печени с помощью биохимического анализа крови и печеночных проб у всех обследованных также не выявило значительных изменений.

При исследовании мочи в клиническом анализе у 16% беременных с НБ патологических изменений не выявлено, у 84% имели место лейкоцитурия, умеренная альбуминурия и наличие эритроцитов.

Результаты анализа влагалищных мазков у 32% женщин с НБ свидетельствовали о II степени чистоты влагалищного секрета, у остальных -III степени.

Послеоперационный период после выскабливания у 88%) больных протекал без осложнений. У 12% - были диагностированы гематометра, эндометрит, остатки плодного яйца и др. Выявленные осложнения явились показанием к повторному выскабливанию стенок полости матки и проведению антибактериальной терапии. Всем пациенткам с НБ были предложены реабилитационные мероприятия, включающие гормональную контрацепцию, иммунокорригирующую, противотромботическую и антиагрегантную терапию, физиотерапевтическое лечение.

В нашей работе мы исследовали уровень ряда цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-у и ИЛ-lß) в периферической крови у беременных в I триместре гестации с физиологической и неразвивающейся беременностью. В зависимости от типа невынашивания больные основной группы были разделены на две подгруппы: подгруппу НБ1 составили 18 беременных с диагностированной УЗИ анэмбрионией (36%), подгруппу НБН - 32 беременных с внутриутробной гибелью эмбриона (64%). Результаты исследования цитокинового профиля представлены на рисунке 1.

ИФН 12 О/к

ФН0 ^ ил"6

ИЛ 1 *- ИЛ-8

ИЗ НБ ИФБ ® Вне беременности

Рис.1. Уровни провоспалительных цитокинов в периферической крови вне беременности (КГ), при физиологической (ФБ) и неразвивающейся беременности (НБ)

Установлено, что вне беременности уровень интерлейкина-4 составил

24.3 пг/мл, в условиях прогрессирующей беременности - 57,5 пг/мл, а при неразвивающейся беременности - всего 11,4 пг/мл. В подгруппе НБ-1 содержание ИЛ-4 оказалось в среднем 15,2 пг/мл, а в подгруппе НБ-И — всего 7,9 пг/мл.

У больных с неразвивающейся беременностью содержание интерферона-гамма в сыворотке крови составило 183,1 пг/мл, в то время как показатели беременных с неосложненным течением I триместра были сопоставимы с результатами вне беременности: концентрация ИФН-у в группе ФБ, в среднем, не превышала 86 пг/мл. У больных, составивших подгруппу НБ-1 сывороточный уровень ИФН-у составил 137,9 пг/мл, а у больных подгруппы НБ-И - 221,3 пг/мл.

При анализе интерлейкина 6 установлено, что в периферической крови больных с НБ его концентрация достоверно превышала значения такового при физиологической беременности (33,9 пк/мл) практически в 3 раза (94,2 пк/мл) (Рис.4.1.3).

В подгруппе НБ-1 уровень ИЛ-6 составил 68,4 пг/мл, а в подгруппе НБ-II - уже 126 пг/мл, что почти в 4 раза оказалось выше, чем у женщин с нормально протекающей беременностью.

При исследовании содержания в периферической крови интерлейкина-8 - хемокина, основное свойство которого обеспечивать хемотаксис в зону воспаления различных типов клеток: нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов, и Т-клеток - получены следующие результаты. У 45% соматически здоровых женщин репродуктивного возраста, составивших контрольную группу (КГ) не обнаружили в крови достаточную для определения концентрацию ИЛ-8. В среднем, у 55% обследованных из группы контроля, в крови оказалось всего 4,6 пг/мл ИЛ-8.

При неразвивающейся беременности содержание ИЛ-8 составило 37,1 пг/мл, что в 2 раза превысило значения у беременных с физиологическим течением (19,1 пг/мл). При этом сывороточный уровень данного цитокина у больных в обеих подгруппах оказался сопоставимым: 35,9 пк/мл (НБ-1) и 39,8 пг/мл (НБ-П).

Интересные данные получены при исследовании уровня ИЛ-10 в сыворотке крови больных с неразвивающейся беременностью. В литературе встречаются достаточно противоречивые сведения о динамике концентрации этого цитокина в крови в процессе гестации. ИЛ-1 (3 является основной секретируемой формой ИЛ-1, который активно продуцируется во внеклеточную жидкость, в отличие от ИЛ-1а - внутриклеточного мембранного регулятора активности ферментативных процессов клетки.

В наших исследованиях содержание ИЛ-1(3 в сыворотке крови при неразвивающейся беременности составило 34,5 пг/мл, при физиологической -

21.4 пг/мл против 12,3 пг/мл у женщин вне беременности. В подгруппе НБ-1 сывороточный уровень ИЛ-1Р оказался равным 26,9 пг/мл, а в подгруппе НБ-П - 45,3 пг/мл. Уровень фактора некроза опухоли при неразвивающейся беременности составил 57,1 пк/мл, при физиологической беременности -

29,2 пк/мл, что превышало нормативные значения (3,8 пк/мл) практически в 20 и 7 раз, соответственно. У больных подгруппы НБ-1 содержание ФНО-а было увеличено до 36,1 пк/мл, в то время как у больных подгруппы НБ-И -до 68,5 пк/мл.

Представленные данные убедительно свидетельствуют о достоверном повышении уровней сывороточных цитокинов, вырабатываемых Т-хелперами I типа при беременности, особенно в группе у больных с НБ. Обращает внимание более выраженные нарушения цитокинового баланса в подгруппе пациенток с НБ по типу гибели эмбриона, особенно у больных с задержкой погибшего плодного яйца/эмбриона более 3 недель.

Известно, что системы иммунитета и гемостаза составляют единую интегральную клеточно-гуморальную систему защиты. Связующим звеном в этой системе выступают цитокины (Витковский Ю.А., 1999 - 2002). Поэтому, в соответствии с задачами настоящего исследования, особое внимание было уделено комплексному изучению иммунных и гемостатических реакций.

Проведенные исследования показали, что у обследованных женщин имелись изменения количества тромбоцитов периферической крови. У всех беременных с прогрессирующей беременностью в I триместре зарегистрировано некоторое снижение количества тромбоцитов по отношению к показателям группы контроля - небеременным женщинам репродуктивного возраста (245,3 ± 18,3 хЮ9 /л против 270,8 ± 21,3 хЮ9 /л, соответственно. В группе с неразвивающейся беременностью количество тромбоцитов составило 197,2 ± 18,4 хЮ9 /л. При этом следует отметить, что у 23 (46%) пациенток этой группы количество тромбоцитов оставалось в пределах значений контрольной группы, у 27 (54%) беременных количество тромбоцитов имело тенденцию к снижению.

У большинства обследованных беременных на момент их поступления в стационар были обнаружены нарушения в системе гемостаза, свидетельствующие об увеличении потенциала свертывания крови (гиперкоагуляции). Признаки развития хронической формы ДВС-синдрома выявлены у большинства (92%) беременных основной группы. При этом основные изменения были зарегистрированы во второй подгруппе (больные с внутриутробной гибелью эмбриона). Нами зарегистрировано уменьшение величины АЧТВ, достигающее у пациенток с НБ 27,1 сек; увеличение уровня фибриногена почти в 1,6 раза по отношению к нормативным значениям; ПТИ - до 107,3% (102,8% и 109,4% в НБ-1 и НБ-И, соответственно); повышение агрегационной активности тромбоцитов; изменение показателей тромбоэластограммы (уменьшение константы коагуляции (11+К), Ма и увеличение ИТП), демонстрирующее состояние хронометрической и структурной гиперкоагуляции.

В процессе исследования тромбоцитарного звена гемостаза идентифицировали 4 морфологических типа живых тромбоцитов, характеризующих различную степень их активации (Рис.2).

I II III IV 1

Рис.2 Схема морфофункциональных типов тромбоцитов периферической крови: I - тромбоцит «покоя»; II - тромбоцит с низким уровнем активности; III - высоко активированный тромбоцит; IV - дегенеративно-измененные тромбоцит.

У женщин вне беременности во II фазе цикла 63% тромбоцитов представлены клетками «покоя», 21% - тромбоцитами с низким уровнем активации, 12% - высокоактивированных тромбоцитов, 4% - дегенеративно-измененных (Рис.3).

Рис.3. Соотношение морфологических типов (I, II, III, IV) тромбоцитов периферической крови вне беременности (внутренний круг) при физиологической (средний круг) и неразвивающейся (внешний круг) беременности в I триместре (%).

Дискоциты 1 I ; эхиноциты 1 класса ЕШШЗ; эхиноциты 2 класса ГПТГП ; дегенеративно-измененные тромбоциты ШИ.

При физиологической беременности на сроке гестации 8-12 недель процент тромбоцитов «покоя» снижается до 56%; около 28% представлены клетками II типа; 11% относятся к III типу, а число дегенеративно-измененных клеток составляет 5%. В условиях неразвивающейся беременности значительно уменьшается процент тромбоцитов «покоя» (до 49%), увеличивается содержание активированных клеток (32% - II типа; 14% - III типа); 5 % - дегенеративно-измененных тромбоцитов IV типа.

Рисунок 4 иллюстрирует особенности морфологического состава циркулирующей популяции тромбоцитов у больных, составивших подгруппы НБ-1 и НБ-П.

Является очевидным, что у больных первой подгруппы состояние тромбоцитарного гемостаза можно расценивать как состояние устойчивой гиперфункции - состояние напряжения (снижен процент клеток покоя до 49, увеличено содержание активированных тромбоцитов до 38 и 8%, дегенеративные клетки составляют 5%). Во второй подгруппе на фоне резкого снижения числа тромбоцитов покоя (43%), увеличено содержание клеток с низким (31%) и высоким уровне активации (17%) при резком, практически в 2 раза, повышении процента дегенеративных тромбоцитов (9%). По-видимому, это можно квалифицировать как состояние напряжения с признаками декомпенсации.

Рис. 4. Соотношение морфологических типов (I, II, III, IV) тромбоцитов периферической крови больных с анэмбрионией (внутренний круг) и с

внутриутробной гибелью эмбриона.(внешний круг). _

Дискоциты I I ; эхиноциты 1 класса ЕППЖО ; эхиноциты 2 класса 1111111 ; дегенеративно-измененные тромбоциты EHS.

Обращает внимание увеличение средних по популяции значений диаметра (на 10% и более), периметра (на 8,5%) и площади (на 11%) циркулирующих тромбоцитов у женщин с прогрессирующей беременностью. При неразвивающейся беременности максимальные средние значения диаметра, периметра, площади и объема тромбоцитов увеличиваются на 19,2, 15,9, 39,1 и 44,4%, соответственно. По-видимому, выявленные изменения связаны с появлением высокого процента активированных тромбоцитов. Кроме того, можно предположить появление в циркуляции некой субпопуляции не активированных, но крупных клеток, отличающихся большим диаметром, периметром и площадью, но низкой фазовой высотой.

При анализе характера распределения клеток по их морфометрическим параметрам выявлена выраженная гетерогенность тромбоцитарного звена гемостаза при НБ: правая асимметрия, свидетельствующая о наличии клеток

с увеличенными размерами и высокие значения индекса асимметричности (ИА) гистограмм по всем анализируемым показателям. По-видимому, это связано с однонаправленными процессами перепрофилирования морфо-функционального состояния клеточного звена гемостаза в сторону активации и реализации состояния гиперкоагуляции.

Суммируя полученные данные, можно заключить, что у обследованных больных с неразвивающейся беременностью в I триместре (92%) выявлены следующие нарушения в системе гемостаза:

• гиперкоагуляция: уменьшение АЧТВ, увеличение уровня фибриногена и протромбинового индекса, уменьшение константы коагуляции (11+К.), максимальной амплитуды тромбоэластограммы (Ма) и увеличение индекса тромбодинамического потенциала (ИТП);

• изменение гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов (изменение средних размерных показателей и структуры их распределения);

• гиперфункция тромбоцитов (повышение активности): повышение АДФ-стимулированной агрегационной активности, снижение тромбоцитов покоя, увеличение в популяции активированных и дегенеративных форм;

• наиболее выраженные нарушения гемостаза выявлены у больных с погибшим эмбрионом, особенно при сроке задержки его в матке более 3 недель.

Известно, что реализация гемостаза происходит в основном тремя взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами, а именно: стенками кровеносных сосудов, клетками крови и плазменными ферментными системами - свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и др. Нарушение большинства гемостазиологических реакций связаны с качественными или количественными дефектами тромбоцитарного звена. В то же время остается не до конца ясной роль цитокиновой регуляции этих процессов.

Нами установлены корреляционные связи между морфометрическими параметрами циркулирующих тромбоцитов и уровнем сывороточных цитокинов у больных с неразвивающейся беременностью в I триместре. Для диаметра и периметра тромбоцитов выявлены положительные корреляции с содержанием в сыворотке крови ИЛ-1р (г = 0,58, р>0,05 и г = 0,67, р>0,05), а отрицательные с уровнем ИЛ-4 (г = -0,41, р>0,05 и г = -0,49, р>0,05). Величина фазовой высоты клеток положительно коррелирует с уровнем ИЛ-4 (г = 0,48, р>0,05), отрицательно - с ИЛ-1[3 (г = - 0,45, р>0,05). Для тромбоцитов II морфологического типа установлены достоверные положительные корреляции с уровнем ИЛ-1Р (г = 0,51, р>0,05), а недостоверные - с уровнем ИЛ-6 и ФНО-а (г = 0,37, р<0,05 и г = 0,34, р<0,05).

Полученные результаты демонстрируют, что выявленный нами комплекс изменений цитокинового профиля, связанный с дисбалансом между продукцией провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при неразвивающейся беременности, четко интегрирован с нарушениями в

системе гемостаза у этих больных. Поэтому анализ изменений содержания уровней сывороточных цитокинов может служить дополнительным критерием в оценке нарушений системы гемостаза и отражает интеграционные связи двух систем в процессе гестации. Особенности баланса про- и противовоспалительных цитокинов при физиологическом или осложненном течении беременности определяют интерес к анализу уровней сывороточных цитокинов как показателей, имеющих диагностическую и прогностическую ценность, доступных для мониторинга состояния беременной в клинических условиях.

ВЫВОДЫ

1. I триместр физиологической беременности характеризуется статистически значимым, по сравнению с состоянием вне беременности, повышением уровня противовоспалительного ТЪ2-цитокина (ИЛ-4) в 2 и более раза и увеличением содержания провоспалительных ТЫ-цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-у), выполняющих адаптационно-регуляторную роль в реализации физиологических реакций имплантации при неосложненном течении гестационного процесса.

2. Дисбаланс в системе цитокинов при неразвивающейся беременности связан со снижением содержания противовоспалительного ТЬ2-цитокина (ИЛ-4) в 2 и более раза и резким увеличением содержания провоспалительных ТЫ-цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-у) в 3 и более раза. При этом степень нарушения цитокинового статуса больных находится в прямой зависимости от длительности задержки погибшего плодного яйца/эмбриона (более 3 недель).

3. Одним из патогенетических механизмов неразвивающейся беременности является формирование нарушений в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза, связанных с гиперкоагуляцией; изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов; гиперфункцией тромбоцитов (повышение активности). Степень нарушений находится в прямой зависимости от длительности задержки погибшего плодного яйца/эмбриона (более 3 недель).

4. Установлены достоверные корреляционные связи между морфометрическими параметрами циркулирующих тромбоцитов и уровнем сывороточных цитокинов у больных с неразвивающейся беременностью в I триместре: для диаметра и периметра тромбоцитов выявлены положительные корреляции с содержанием в сыворотке крови ИЛ-1(3 (г=0,58, р>0,05 и г=0,67, р>0,05), отрицательные с уровнем ИЛ-4 (г=-0,41, р>0,05 и г=-0,49 , р>0,05). Величина фазовой высоты клеток положительно коррелирует с уровнем ИЛ-4 (г=0,48, р>0,05), отрицательно с ИЛ-1(3 (г=-0,45, р>0,05). Для тромбоцитов

II морфологического типа установлены достоверные положительные корреляции с уровнем ИЛ-lß (г=0,51, р>0,05).

5. Прогностически неблагоприятными лабораторными критериями на ранних сроках беременности (6-12 недель) являются нарушения в структуре взаимодействия иммунной системы и системы гемостаза: наличие выраженного дисбаланса Thl/Th2 цитокинов в сочетании с признаками гиперкоагуляции (плазменное звено) и гиперфункции тромбоцитов (изменение морфологии и функциональной активности).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с неразвивающейся беременностью целесообразно проводить анализ цитокинового профиля сыворотки крови в качестве дополнительного критерия диагностики возможных осложнений и прогноза исходов беременности.

2. Наличие высоких уровней провоспалительных при снижении противовоспалительных цитокинов является неблагоприятным признаком при угрозе прерывания беременности.

3. В диагностический стандарт обследования беременных с невынашиванием беременности в анамнезе необходимо включать гемостазиологические исследования для определения уровня качественных и количественных нарушений гемостаза.

4. В качестве скринингового экспресс-теста при исследовании патологии гемостаза может быть использована компьютерная морфометрия тромбоцитов. Преимуществом метода является минимальный объем крови (до 1-1,5 мл), отсутствие необходимости применения реактивов и дополнительного оборудования, оперативная оценка особенностей морфофункционального состояния клеток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Модина М.А., Чотчаева С.М., Лифенко P.A., Гаспарян С.А., Савушкин A.B., Василенко И.А. Оценка состояния тромбоцитарного гемостаза при неразвивающейся беременности. // Материалы конгресса «Мать и дитя». - Казань, 2007. - С. 192.

2. Vasilenko I.A., Savushkin A.V., Bichkova I., Vlasova E.A., Pashkin I.N., Nesterenko I.V., Gasparyan S.A., Chotchaeva S.M., Modina M.A., Lifenko R.A. Investigation of living platelet heterogeneity and functional activity in patients with thrombocytopenia - Book of abstractsl2th Congress EHA. - Vienna, 2007 - P.2567.

3. Чотчаева С.М., Модина М.А., Лифенко P.A. Применение современных методов компьютерной цитометрии в комплексной диагностике патологической беременности. // Сб.«Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты. (Под ред. Василенко И.А.). - М., РИАЛТЕКС, 2008. - С.71 -73.

4. Гаспарян С.А., Модина М.А., Чотчаева С.М., Лифенко P.A. Динамика показателей тромбоцитарного звена гемостаза при физиологическом и осложненном течении беременности. // Материалы Второго Международного Конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - Проблемы репродукции. Спец. Выпуск. -2008.-С.62-63.

5. Гаспарян С.А., Василенко И.А., Чотчаева С.М., Лифенко P.A. Роль нарушений тромбоцитарного звена гемостаза в генезе неразвивающейся беременности. // Материалы III Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2009. - С.68.

6. Vasilenko I., Metelin V., Tychinsky V., Vishenskaya Т., Chotchaeva S. Optical imaging of living platelet arhitecture and function in real time. // J. Thromb. Haemost. - 2009. - Vol.7, №3, Suppl.2. - H.235.

7. Лифенко P.A., Гаспарян C.A. Чотчаева C.M. Особенности морфофункционального статуса тромбоцитов в структуре синдрома гестационной дизадаптации системы гемостаза. // Сб.«Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты». - Москва, ООО Амалайн, 2009 - С.55-56.

8. Гаспарян С.А., Чотчаева С.М., Василенко И.А., Кастрикина И.С. Структурно-морфологические особенности тромбоцитов периферической крови при неразвивающейся беременности. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - №3. - С.7-11.

Роль системы провосиалительных цитокииов в геиезе неразвивающейся

беременности Чотчаева Софият Муратовна (Россия)

В диссертации изучены особенности системы цитокинов у беременных в I триместре гестации с физиологической и неразвивающейся беременностью. Установлено, что в условиях неразвивающейся беременности определяется выраженный дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, четко интегрированный с нарушениями в системе гемостаза. Показано, что анализ уровней сывороточных цитокинов имеет диагностическую и прогностическую ценность, может использоваться для мониторинга состояния беременной в клинических условиях.

The role of proinflammatory cytokine system in genesis of reccurent

miscarriage Chotchaeva Sofiat Muratovna (Russia)

In the dissertation the features of cytokine system in women with physiological pregnancy and reccurent miscarriage at I trimester were studied. It was determined that the frank disbalance of anti- and proinflammatory cytokines is associated with the damages of hemostasis system. It was demonstrated that the levels of serum cytokines have the diagnostic and forecasting significance and it can be used for monitoring of pregnant state in obstetric clinics.

Заказ № 524. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы^

Тактика ведения> беременности у больных с привычным невынашиванием представляет собой актуальную проблему современного акушерства. Особую* важность приобретает пренатальное наблюдение, своевременная', диагностика и коррекция выявляемых нарушений с целью1 предотвращения выкидыша или рождения глубоко недоношенного ребенка.

В- настоящее время, установлено,, что 16-20% всех клинически диагностированных беременностей заканчивается - спонтанным • прерыванием. Чрезвычайно важным представляется тот факт, что- 75-80% потерь происходит в сроке1 до 12 недель (Агаджанова А.А., 2003; Радзинский В;Е., 2004; Porter T.F., Scott J.R., 2005).

Подобное явление, при котором: гибель эмбриона предшествует экспульсии плодного' яйца, в мировой- литературе получило название "неразвивающаяся, беременность'1 ("missed abortion"). Критическими сроками в I триместре беременности являются 6-8 недель - гибель эмбриона; 10-12 недель - экспульсия плодного яйца.

Специалисты единодушны во мнении, что неразвивающаяся беременность (НБ) - полиэтиологическое осложнение беременности; в, основе которого лежит хронический аутоиммунный эндометрит (FIGO, 2006). В" этиологической структуре НБ, выделяют анатомические, генетические, инфекционные, эндокринные, иммунологические и другие факторы. С иммунологическими нарушениями связывают около 80% идиопатических репродуктивных потерь. При нормальном- течении гестационного процесса ткань трофобласта не только образует физический барьер между матерью и плодом, но и дает целый ряд иммуномодулирующих эффектов. В настоящее время установлено, что для^ реализации процессов имплантации, роста и развития эмбриона необходимо создание в эндометрии матери состояния иммунной супрессии, что ведет к формированию защитного барьера и предотвращает отторжение наполовину чужеродного плода. Исследование биоптатов? эндометрия? у женщин с 11Б в секреторной'' фазе менструального' цикла, показало- активацию- моноцитарно-: макрофагальной реакции, повышение активности естественных киллеров? наряду с угнетением Т-супрессорного звена иммунной системы. При? изучении биоптатов эндометрия, полученных от соматически; здоровых рожавших.женщин, выявлено преобладание Т-хелперов над Т-супрссорами в пролиферативной и, наоборот,- превалирование Т-супрессоров в? поздней секреторной- фазах менструального цикла, что, вероятно, создает необходимые условия для- возможной имплантации, (Tayade С. et al., 2007; Yang (2 Jtet all, 2006):

Цитокиновая: сеть представлена; множеством- протеинов или гликопротеидов, вырабатываемых,, преимущественно, активированными: лимфоцитами и ,моноцитарно-макрофагальнош системой; а-также в меньшей мере фибробластами, эндотелиальными, соматическими; клетками; в том числе эндометрия« и трофобласта. Установлено, что система цитокинов играет важную роль в регуляции воспалительных реакций; межклеточных взаимодействий biэндометрии,.в реализации эндокринных эффектов; а.также во многом определяет процесс инвазии трофобласта.- Так, по данным ряда авторов (Козлова С.Н., Топорищев Ю.А., 2004; Чистякова Г.Н., 2004; Elami-Suzin Mt,. Mankuta D., 2007; Kwak-Kim J.Y. et al., 2005); при воздействии: специфических антигенов в ткани эндометрия-происходит дифференцировка Т-хелперов на две субпопуляции: Т-хелперы I и II классов (Th-1 и Th-2), специализированных на синтезе определенных цитокинов. Th-1 синтезируют преимущественно провоспалительные цитокины: интерлейкин-1 (1L-1), у-интерферон (IFNy), факторы некроза опухоли а и Р, принимающие участие в росте и дифференцировке Т-, В-лимфоцитов, естественных киллеров, противовирусной и антибактериальной защите. Th-2 синтезируют IL-4, IL-5, IL-10, обеспечивающие преимущественно гуморальные реакции, гемопоэз, ангиогенез. Еиперфункция Th-1 может вести к развитию избыточно выраженных воспалительных реакций в эндометрии даже в условиях низкой концентрации, а особенно при персистенции инфекционного агента, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия и может служить причиной неполноценной имплантации (Радзинский В.Е., 2004).

Становится очевидным, что нормальное течение беременности во многом определяется соотношением иммуномодулирующих • и иммуносупрессивных эффектов в организме матери, в реализации* которых непосредственное участие принимают регуляторные протеины — компоненты цитокиновой системы. Особого внимания, по нашему мнению, заслуживают IL-4, IFN-y и TNF.

Цель исследования

Оптимизация своевременной диагностики неразвивающейся беременности в ранние сроки гестации на основе анализа спектра про- и противовоспалительных цитокинов.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать роль противовоспалительных (ИЛ-4) и провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1(3, ФНО-а, IFN-y) на ранних сроках (до 12 недель) прогрессирующей беременности;

2. Оценить уровень противо- и провоспалительных цитокинов в условиях неразвивающейся беременности' и сопоставить с особенностями клинической картины на раннем сроке гестации (I триместр);

3. Определить характер изменений тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза при прогрессирующей и неразвивающейся беременности;

4. Проанализировать характер взамосвязей цитокинов и факторов гемостаза при неразвивающейся беременности в I триместре;

5. На основании анализа полученных данных предложить патогенетически обоснованные критерии прогнозирования вероятности невынашивания и ранней диагностики неразвивающейся беременности.

Научная новизна

Изучены некоторые клинические и иммунологические особенности ff патогенеза неразвивающейся беременности.

Установлены патофизиологические закономерности изменения цитокинового статуса у беременных с физиологическим течением гестационного процесса и больных с неразвивающейся беременностью. > Доказана взаимосвязь дисбаланса провоспалительных цитокинов с проявлением нарушений в тромбоцитарном и плазменном звеньях гемостаза при неразвивающейся беременности. Определены наиболее значимые корреляционные связи между уровнем цитокинов и нарушениями морфофункциональногосостояния тромбоцитарного звена гемостаза.

Показана необходимость изучения цитокинового профиля у 4 беременных группы риска по раннему невынашиванию беременности.

Практическая значимость

Определение патологических изменений цитокинового статуса у пациенток с неразвивающейся беременностью способствует своевременному выявлению возможных нарушений гестационного процесса в I триместре, что позволяет оптимизировать тактику ведения беременных на ранних сроках, улучшить раннюю диагностику неразвивающейся беременности и определить прогноз исходов беременностей у данной группы больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Цитокиновый статус при неразвивающейся беременности характеризуется наличием выраженного ^ дисбаланса: статистически значимым снижением противовоспалительных цитокинов при повышении провоспалительных. Степень нарушений находится в прямой зависимости от длительности задержки погибшего плодного яйца/эмбриона (более 3 недель).

2. Нарушения в системе гемостаза при неразвивающейся беременности связаны с развитием гиперкоагуляции; изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов; гиперфункцией тромбоцитов (повышение активности). Степень нарушений находится в прямой зависимости от длительности задержки погибшего плодного яйца/эмбриона.

3. Цитокины участвуют в реализации сложных дублирующих эффектов, обеспечивающих в едином пространстве регуляторной сети кооперативное взаимодействие системы гемостаза с иммунной и эндокринной системами. Нарушение сбалансированности этих взаимоотношений является одним из определяющих направлений генеза неразвивающейся беременности.

Внедрение результатов в практику

Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр», гинекологического отделения и женской консультации МУЗ «Роддом» г. Ессентуки, гинекологического отделения и женских консультаций №1 и №2 МУЗ «Пятигорский Родильный дом».

Результаты и выводы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации

Результаты исследований отражены в 8 публикациях (1 статье в журнале, рекомендованном ВАК и 7 тезисах докладов, представленных на международных и отечественных научных форумах).

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 Российской конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (Москва, октябрь 2005), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, июнь 2005), Международном симпозиуме «Biological Motility: Basic Research and Practice» (Pushchino, May, 2006), I научно-практической конференции «Цитометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, май, 2008), апробационной комиссии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, март, 2009).

Личное участие автора в разработке проблемы

Автором лично было проведено обследование и лечение 130 женщин, освоены методики витальной компьютерной фазово-интерференционной микроскопии клеток крови, проведен анализ результатов клинико-лабораторных исследований в динамике; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований.

Структура и объем и диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, суммирующих собственные данные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 61 отечественных и 76 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 10 таблицами.

выводы

1. I триместр физиологической беременности характеризуется статистически значимым, по сравнению с состоянием вне беременности, повышением уровня противовоспалительного ТЬ2-цитокина (ИЛ-4) в 2 и более раза и увеличением содержания провоспалительных Thl-цитокинов (ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-у), выполняющих адаптационно-регуляторную роль в реализации физиологических реакций имплантации при неосложненном течении гестационного процесса.

2. Дисбаланс в системе цитокинов при неразвивающейся беременности связан со снижением содержания противовоспалительного ТЬ2-цитокина (ИЛ-4) в 2 и более раза и резким увеличением содержания провоспалительных Thl-цитокинов (ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-у) в 3 и более раза. При* этом степень нарушения цитокинового статуса-больных находится в прямой зависимости от длительности задержки погибшего плодного яйца/эмбриона (более 3 недель).

3. Одним из патогенетических механизмов неразвивающейся беременности является формирование нарушений в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза, связанных с гиперкоагуляцией; изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов; гиперфункцией тромбоцитов (повышение активности). Степень нарушений находится в прямой зависимости от длительности задержки погибшего плодного яйца/эмбриона (более 3 недель).

4. Установлены достоверные корреляционные связи между морфометрическими параметрами циркулирующих тромбоцитов и уровнем сывороточных цитокинов у больных с неразвивающейся беременностью в I триместре: для диаметра и периметра тромбоцитов выявлены положительные корреляции с содержанием в сыворотке крови ИЛ-ip (г=0,58, р>0,05 и г=0,67, р>0,05), отрицательные с уровнем ИЛ-4 (г=-0,41, р>0,05 и г=-0,49 , р>0,05). Величина фазовой высоты клеток положительно коррелирует с уровнем ИЛ-4 (г=0,48, р>0,05), отрицательно с ИЛ-1(3 (г=-0,45, р>0,05). Для тромбоцитов II морфологического типа установлены достоверные положительные корреляции с уровнем ИЛ-ip (г=0,51, р>0,05).

5. Прогностически неблагоприятными лабораторными критериями на ранних сроках беременности (6-12 недель) являются нарушения в структуре взаимодействия иммунной системы и системы гемостаза: наличие выраженного дисбаланса Thl/Th2 цитокинов в сочетании с признаками гиперкоагуляции (плазменное звено) и гиперфункции тромбоцитов (изменение морфологии и функциональной активности).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с неразвивающейся беременностью целесообразно проводить анализ цитокинового профиля сыворотки крови в качестве дополнительного критерия диагностики возможных осложнений и прогноза исходов беременности.

2. Наличие высоких уровней провоспалительных при снижении противовоспалительных цитокинов является неблагоприятным признаком при угрозе прерывания беременности.

3. В диагностический стандарт обследования беременных с невынашиванием беременности в анамнезе необходимо включать гемостазиологические исследования для определения уровня качественных и количественных нарушений гемостаза.

4. В качестве скринингового экспресс-теста при исследовании патологии гемостаза может быть использована компьютерная морфометрия тромбоцитов. Преимуществом метода является минимальный объем крови (до 1-1,5 мл), отсутствие необходимости применения реактивов и дополнительного оборудования, оперативная оценка особенностей морфофункционального состояния клеток.