Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Роль санаторного этапа в профилактике инвалидности, обусловленной болезнями костно-мышечной системы

На правах рукописи

ПЕТУХОВА НАДЕЖДА ИВАНОВНА

РОЛЬ САНАТОРНОГО ЭТАПА В ПРОФИЛАКТИКЕ ИНВАЛИДНОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ БОЛЕЗНЯМИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

1400.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздрава Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Ю. В. МИХАЙЛОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Г.Г.ОРЛОВА

доктор медицинских наук, профессор

А.В. БАСКОВ

Ведущая организация

ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Зашита состоится «30» марта 2005 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.110.01 в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения Минздрава Российской Федерации по адресу: 127254, Москва, ул. Добролюбова, 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан «25» февраля 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук Е.И.Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Медико-социальная значимость болезней костно-мышечной системы складывается из нескольких факторов. В их числе: крупные экономические потери, связанные с нетрудоспособностью, ее длительными сроками, широким спектром и выраженным характером других ограничений жизнедеятельности, приводящих к инвалидности, высокий процент этой патологии в трудоспособных возрастах и тенденция к ее дальнейшему росту в этой возрастной группе

Ситуация с инвалидностью вследствие болезней костно-мышечной системы на территориях России крайне разнообразна. Вместе с тем, исследования на эту тему ограничены. Отсутствуют работы по региональным аспектам детской инвалидности обусловленной болезнями костно-мышечной системы, хотя именно тенденции в детском населении наиболее неблагоприятны. Что касается взрослого населения, то в основном анализируется первичный выход на инвалидность без учета возрастной специфики, и тем, более, без анализа роли отдельных заболеваний, формирующих инвалидность вследствие болезней кост-но-мышечной системы (Н.Г. Гончаров, С.М. Журавлев, Л.П. Зарицкая, М.М Косичкин, Г.Н. Шеметова, А.Д. Хритинин, и др.). Таким образом, комплексная оценка ситуации с инвалидностью, обусловленной болезнями костно-мышечной системы, в российских регионах отсутствует, т.е отсутствует основа для надежного суждения о приоритетности проблем профилактики инвалидности на той или иной территории.

Значимую роль в предотвращении инвалидизирующих состояний играет санаторно-курортная служба. В 90-е годы ей был нанесен значительный ущерб, и только в последние годы она начала постепенно восстанавливаться. При этом, в условиях ограниченности ресурсов особую актуальность приобрели вопросы повышения эффективности реабилитации в лечебных учреждениях, в том числе и санаторно-курортных.

Для состояний, не сопровождающихся высокой смертностью, но вызывающих существенные ограничения жизнедеятельности, важное значение при оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий приобретают показатели качества жизни больных. В отношении болезней костно-мышечной системы эти показатели широко используются, но, прежде всего,

3

при оценке медицинской эффективности, исходя из динамики конкретных функциональных нарушений до и после проведения соответствующих мероприятий. Вместе с тем, как свидетельствуют результаты зарубежных исследований, возможности этих индикаторов значительно шире.

Таким образом, с учетом актуальности темы, степени ее разработанности в научной литературе и востребованности для прикладного использования научных результатов, цель настоящего исследования заключается в том, чтобы обосновать пути оптимизации санаторного этапа в профилактике инвалидности за счет выбора приоритетных территорий и применения критериев качества жизни для отбора пациентов, оценки их состояния и эффекта реабилитации.

Задачи:

- исходя из анализа литературных источников, определить роль патологии костно-мышечной системы в формировании потерь здоровья населения;

- на основе исследования региональных особенностей инвалидности от болезней костно-мышечной системы и ее динамики обосновать типы российских территорий, нуждающихся в приоритетном развитии санаторно-курортного лечения больных;

- выявить медико-социальные характеристики пациентов, влияющие на эффект санаторно-курортного лечения патологии костно-мышечной системы,

- установить приемлемость и ограничения критерия качества жизни для оценки состояния пациентов и эффекта санаторно-курортного лечения

Научная новизна исследования заключается в том, что:

На основе комплексного анализа эпидемиологических аспектов патологии костно-мышечной системы по данным литературы доказано, что учет только основного диагноза в формировании заболеваемости, инвалидности и, особенно смертности, существенно занижает значимость костно-суставных болезней в потерях здоровья населения вследствие высокой отягощенности болезней костно-мышечной системы, с одной стороны, и еще более высокой представленности их в качестве сопутствующих диагнозов, - с другой.

Разработана типология российских территорий, нуждающихся в приоритетной профилактике инвалидности средствами санаторно-курортного лечения, учитывающая гендерные, возрастные и нозологические аспекты инвалидности, а также ее тенденции, характеризующие прогноз ситуации.

Обоснована высокая информативность критерия качества жизни для оценки состояния пациентов и эффекта санаторно-курортного лечения, в основе которой лежит: согласованность мнения пациента и оценки врача; ориентация самооценки пациента на объективные показатели ограничений жизнедеятельности; возможность количественной оценки, позволяющей определить прогресс в состоянии здоровья в результате санаторно-курортного лечения

Научно-практическая значимость результатов заключается в следующем. Проведенный анализ эпидемиологических аспектов патологии костно-мышечной системы показал, что в случае учета и разработки статистики заболеваний, причин инвалидности и смертности только по основному диагнозу, происходит недоучет значимости тех видов патологии, которые наиболее часто выступают в качестве сопутствующих болезней. В свою очередь, недоучет значимости негативно сказывается на вопросах организации помощи таким больным, финансировании соответствующих служб, а также на легковесном отношении самих больных к выявленному заболеванию. Аргументированное предложение о необходимости, особенно при ведении полицевой статистики, учитывать сопутствующие диагнозы больных, позволит скорректировать представления о вкладе тех или иных заболеваний в потери здоровья, а, следовательно, более обосновано подходить к планированию помощи.

Увеличение потребности в профилактике инвалидности и реабилитации инвалидов, в том числе и средствами санаторно-курортного лечения, сталкивается с проблемой ограниченных возможностей соответствующих учреждений, поэтому необходимо обратить внимание в первоочередном порядке на те территории, где современная ситуация наиболее неблагоприятна, где прогностически неблагоприятно ближайшее будущее и где группами риска являются дети, подростки и молодое трудоспособное население. Учитывая именно эти признаки была проведена региональная классификация с целью отбора приоритетных территорий, в том числе и для санаторно-курортного лечения.

Не только скрининг территорий, но и предварительный отбор пациентов позволяет повысить эффект от пребывания в санатории. По результатам проведенного исследования предложены некоторые критерии такого отбора, опирающиеся на показатели качества жизни больных. Информативность и сравнительная простота использования такого инструмента позволяет рекомендовать его для практического использования.

Апробация

Основные положения диссертации были обсуждены на семи научно-практических конференциях по проблемам профилактики и лечения пациентов с патологией костно-мышечной системы, в том числе: Третьей Международной конференции по восстановительной медицине (Москва, 2000 г.), ряде конференций по проблемам развития санаторно-курортной помощи в 1997-2003 г., а также на межотделенческой конференции ЦНИИОИЗ в 2005 г. Результаты диссертационного исследования опубликованы в 8 печатных работах.

Основные положения, выносимые на защиту:

Необходимо перейти к учету случаев заболеваемости, инвалидности и смертности не только по основному, но и сопутствующим диагнозам, что позволит более полно учитывать значимость отдельных видов патологии населения, а, следовательно, более адекватно формировать политику здравоохранения по профилактике, лечению и реабилитации соответствующих больных.

В качестве значимых критериев для определения приоритетных, в целях профилактики инвалидности, территорий должны выступать не только уровни ее в возрастах максимального риска (старшие трудоспособные возраста), но и прогностически важная детская инвалидность, ее причины и тенденции.

Определение медико-социального эффекта санаторно-курортного лечения может включать в качестве информативного и удобного инструмента самооценку пациентом здоровья и качества жизни, которая высоко согласована с оценкой врача; ориентирована на объективные показатели ограничений жизнедеятельности; может быть количественно оценена.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и предложений, а также списка литературы, включающего 180 источников отечественных и зарубежных авторов, иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Эпидемиология болезней костно-мышечной системы и пути сокращения обусловленных ими потерь».

Проведенный анализ данных литературы о эпидемиологических аспектах патологии костно-мышечной системы позволил выявить основные аспекты, определяющие значимость данного класса болезней в развитых странах мира и в России.

Болезни, проявляющиеся поражением опорно-двигательного аппарата, встречаются в различные периоды жизни человека у 20-45% населения земного шара. По данным эпидемиологических исследований частота болезней костно-мышечной системы в российском населении довольно близка к показателям европейских стран со старой возрастной структурой населения.

Совпадение отмечается не только в отношении уровней распространенности, но и тенденций ее роста. Вместе с тем, источники роста в России и развитых странах различаются. Если в европейских странах и США основным фактором является дальнейшее старение населения, то в России заболеваемость опережающими темпами растет в детском и подростковом населении. Что касается взрослого населения, то основные факторы риска (низкий социально-экономический статус; недостаточное образование; употребление алкоголя; курение; неправильное питание, ведущее к ожирению) в российской популяции распространены не в меньшей, а, скорее в большей степени, чем в европейских странах, поэтому и в отношении взрослого населения прогноз распространенности патологии костно-мышечной системы в нашей стране неблагоприятен.

При планировании помощи больным с патологией костно-мышечной системы важно учитывать, что, несмотря на высокую эпидемиологическую частоту данных заболеваний, обращаемость за медицинской помощью далеко не отражает реальной картины, поскольку зарегистрированная распространенность в 2-3 раза ниже, чем фактическая. При этом существенно, что страдает не столько выявление (показали учтенной заболеваемости по основным видам патологии близки к эпидемиологическим данным, как в самой России, так и за рубежом), но, прежде всего, контроль за состоянием пациента и лечение, поскольку значительная часть больных, преимущественно молодого и среднего возраста в течение года не обращается в поликлинику.

Как результат отмеченных особенностей выступает высокая временная нетрудоспособность по заболеваниям костно-мышечной системы, которая

занимает второе ранговое место среди основных причин, уступая только болезням органов дыхания. При этом темпы роста временной нетрудоспособности выше темпов роста заболеваемости взрослого населения по заболеваниям костно-мышечной системы, что также свидетельствует о серьезных проблемах в оказании медицинской помощи. Аналогичным образом, первичная инвалидность вследствие болезней костно-мышечной системы растет опережающими в сравнении с другими заболеваниями темпами, в результате чего за последнее десятилетие патология костно-мышечной системы перешла с 7-8 на 3-4 места среди причин инвалидизации взрослого населения. При этом основное число случаев новой инвалидности приходится на население трудоспособного возраста.

Временная нетрудоспособность и инвалидность не исчерпывает всех последствий ухудшения здоровья вследствие заболеваний костно-мышечной системы. Больные, страдающие патологией опорно-двигательного аппарата, ограничены в возможности вести активный образ жизни даже в сравнении с больными с другими хроническими заболеваниями, что неизбежно сказывается на их самооценке здоровья и качества жизни. Ограничения в выборе профессии, занятий, видов деятельности в связи с наличием заболевания ведут к потерям человеческого капитала, тем более, что больные, страдающие патологией кост-но-мышечной системы по уровню образования не уступают здоровому населению.

Оценивая масштабы социально-экономических последствий патологии костно-мышечной системы нельзя не учитывать ее как фактор риска повышенной смертности. Сами по себе болезни костно-мышечной системы крайне редко выступают непосредственной причиной смерти, но у больных с патологией ко-стно-мышечной системы существует повышенный риск развития атеросклеро-тического поражения сосудов, интеркуррентных инфекций, остеопоротических переломов костей и др., что ведет к уменьшению продолжительности жизни пациентов. Таким образом, существовавшее в течение многих десятилетий мнение, что болезни костно-мышечной системы в большинстве случаев не приводят к смерти больных, в последнее время подвергается пересмотру.

Еще один, зачастую не учитываемый источник потерь, обусловленных патологией костно-мышечной системы, связан с проявлением этих заболеваний, как сопутствующих. Значение они приобретают, поскольку, с одной сто-

роны, являются ведущими в массиве сопутствующих заболеваний и встречаются при всех видах патологии, с другой стороны, - заметно влияют на течение основного заболевания, ухудшая его прогноз.

Таким образом, проведенный анализ показал, что в оценке значимости патологии костно-мышечной системы, недостаточно ориентироваться на традиционный круг показателей, построенных на учете болезней, тогда как объектом внимания и медицинских воздействий является человек со всем спектром его проблем. В свою очередь, комплексный подход к учету последствий болезней заметно повышает значимость патологии костно-мышечной системы среди других проблем здоровья населения.

Учитывая многообразный характер последствий патологии костно-мышечной системы, для оценки эффективности реабилитационных мероприятий должна применяться адекватная система показателей, характеризующих не только «объективные результаты»: продление жизни, сокращение временной нетрудоспособности, предотвращение выхода на инвалидность и т.д., но и самооценку больным состояния здоровья и его элементов. Несмотря на признание значимости показателей качества жизни пациентов в научной литературе, они практически не используются в реальных исследованиях по оценке эффективности реабилитации, в том числе и на санаторно-курортном этапе.

Вторая глава «Методика и организация исследования»

Исследование выполнено в три этапа.

На первом была проанализирована литература отечественных и зарубежных авторов, включая материалы ВОЗ по эпидемиологическим аспектам патологии костно-мышечной системы, а также вопросам профилактики инвалиди-зирующих состояний, в том числе и на санаторном этапе. Значительное внимание уделено проблемам оценки эффективности санаторно-курортного лечения и выбору соответствующих критериев. Основным методом, использованным на этом этапе, был библиографический метод.

На втором этапе проведено комплексное исследование вопросов инвалидности вследствие болезней костно-мышечной системы в детском и взрослом населении, с учетом возрастных и гендерных особенностей, а также основных причин инвалидности во всех регионах Российской Федерации. Исследование проведено в динамике за период, который позволяет оценить существующая статистика: в детском населении - за 1996-2002 гг., во взрослом - за 1992-2002 гг. Таким обра-

зом, получено представление не только о текущей ситуации в отношении инвалидности, но и об источниках ее формирования, а также о прогнозе, в том случае, если наблюдавшиеся тенденции в основном сохранятся Исследование было проведено по данным официальной статистики ф 19 (в отношении инвалидности детского населения) и ф 7 (в отношении первичного выхода на инвалидность взрослого населения) Использованы методы расчета интенсивных и экстенсивных показателей, корреляционного анализа, методы анализа вариации, группировки и многомерной классификации

На третьем этапе подробно исследованы вопросы качества жизни больных, страдающих патологией костно-мышечной системы и возможности использования этих индикаторов для оценки состояния больных, динамики этого состояния за время санаторно-курортного лечения и исследования медико-социальных характеристик больных, влияющих на эффект санаторно-курортного лечения Информационной базой исследования послужило выборочное исследование 100 пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы, прошедших лечение в санатории «Сочи» в 2003 г Индивидуальная анкета была рассчитана на заполнение врачом и пациентом

Врач определял диагноз основного и сопутствующих заботеваний, дату их начала и постановки диагноза, место постановки диагноза (амбулаторно-поликлиническое учреждение, стационар, санаторий или иной вариант), число, дату и продолжительность имевшихся госпитализаций, число, дату и продолжительность случаев санаторного лечения Врач также давал бальную оценку состоянию пациента при поступлении и выписке, причем отдельно по основному и сопутствующим диагнозам Бальная оценка давалась исходя из шкалы от 0 до 100, в которой 100 баллов соответствовали состоянию «полного здоровья»

Пациент отвечал на вопрос о возрасте, поле, оценивал состояние собственного здоровья в сравнении с большинством людей аналогичного возраста и его изменения за время санаторно-курортного лечения, характеризовал свои возможности в связи с состоянием здоровья (нет ограничений, есть некоторые ограничения, присутствуют существенные ограничения) в передвижении (в том, чтобы добраться на работу или с работы, а также - к врачу, в магазин и т д ), самообслуживании (выполнение гигиенических процедур, приготовление еды и т д ) и выполнении повседневных привычных функций (работа, учеба,

ведение домашнего хозяйства, уход за членами семьи и т д) Кроме того, пациент определял удовлетворенность лечением и пребыванием в санатории

На данном этапе применялись методы выборочного исследования, с тем, чтобы совокупность опрошенных оказалась представительна для всех пациентов, которые проходили в санатории лечение с данным видом патологии Кроме того, использовались методы сводки, группировки и другие методы, применяемые при обработке данных социологического опроса Все результаты, нашедшие отражение в выводах, прошли оценку достоверности различий

Третья глава «Инвалидность вследствие болезней костно-мышечной системы населения России»

Болезни костно-мышечной системы занимают достаточно скромное 7 место среди основных причин детской инвалидности, определяя в 2002 г около 4,5% всех случаев инвалидности детей и подростков в возрасте до 18 лет Вместе с тем, темпы роста детской инвалидности довольно высоки за 19962002 г прирост составил треть, в том числе у мальчиков 27,8%, у девочек на 40,3% На протяжении рассматриваемого периода рост был неравномерным вплоть до 2000 г инвалидность росла, а в последующие два года - снижалась (на 9,7% у мальчиков и на 5,6% у девочек)

Как уровень, так и тенденции инвалидности существенно различаются в зависимости от возраста детей По мере взросления уровень инвалидности накапливается если у детей раннего возраста патология костно-мышечной системы определяет 2,4% всех случаев инвалидности, то у подростков - около 7% Рост инвалидности также в начале прекратился у детей младшего возраста (пик ее пришелся на 1998 г), тогда как у подростков рост продолжается и в настоящее время, и признаков стабилизации пока даже не отмечается

Выделенные в статистической отчетности причины детской инвалидности определяют лишь около половины всех случаев инвалидности вследствие патологии костно-мышечной системы, при этом ведущее во всех возрастах место занимают остеопатии и хондропатии (от 35 до 45%), второе место - юношеский (ювенильный) артрит (около 10%) третье - системные поражения соединительной ткани (6-8%), четвертое - реактивные артропатии (около 2%) Таким образом, основные причины, определяющие инвалидность детей из-за заболеваний опорно-двигательного аппарата оказываются не вполне известными Соответственно остается неизвестным источник роста детской инвалидности, по-

скольку в целом от болезней костно-мышечной системы показатели за 19962002 г. увеличились на 33,5% г., при этом - от системных поражений соединительной ткани только на 19,6%, от ювенильного артрита - на 3,1%, от остеопатии и хондропатий - на 0,8%. Инвалидность от реактивных артропатий, о динамике которых мы можем судить только с 1999 г., сокращается.

К настоящему времени региональные зоны риска и относительного благополучия детской инвалидности вследствие патологии костно-мышечной системы только складываются, поскольку со времени начала регистрации показателей прошло еще сравнительно мало времени - всего 7 лет, и это время - активного освоения новых критериев инвалидности - совпало с периодом активных социальных преобразований, также повлиявших на динамику исследуемых показателей.

Тот факт, что территории воспользовались существующими законодательными возможностями по расширению критериев детской инвалидности, несомненен. Это проявилось в отмеченном во всех возрастных группах эффекте: в исследуемый период инвалидность росла более быстрыми темпами на территориях с исходно низкими показателями.

Несомненен также факт давления факторов социального неблагополучия, так максимальные темпы роста инвалидности за период, а, следовательно, наиболее высокие ее уровни в 2002 г. обнаружили социально обездоленные территории: национальные республики и автономии Южного округа, Сибири и Дальнего Востока. Тот факт, что речь идет о давлении именно социальных факторов, а не только факторов, связанных с более высокой рождаемостью в национальных образованьях, подтверждается тем, что в число территорий с высокими темпами роста инвалидности попали области Северо-Запада и отчасти Центра России (с самой низкой рождаемостью), которые в результате реформ оказались в тяжелейшем экономическом положении.

Вместе с тем, несмотря на значимую роль социальных факторов в формировании уровней и тенденций детской инвалидности, несомненно, что за прошедший период произошло определенное приближение показателей к реальной эпидемиологической ситуации. Об этом свидетельствует сокращение регионального разброса показателей, как в целом, так и по отдельным заболеваниям, прежде всего, по ювенильному артриту.

С точки зрения высоких уровней и неблагоприятных тенденций, актуальность предотвращения инвалидизирующих состояний детей, обусловленных патологией костно-мышечной системы наиболее значима для 16 российских территорий, расположенных в Южном округе, на Дальнем Востоке и Северо-Западе. Очевидно, что это не все территории, относящиеся к группе повышенного риска. В других регионах истинное положение вещей может быть скрыто недоучетом или низким уровнем диагностики. О значимости этой проблемы свидетельствует группа территорий, в которых произошло сокращение детской инвалидности на фоне более низких, чем в среднем по стране уровнях (более 10 территорий расположены во всех округах), или тех, в которых произошло сокращение или рост инвалидности вследствие какого-либо одного заболевания неадекватно высокими темпами.

Тенденция к возрастанию детской инвалидности от младших к подростковым группам находит продолжение в трудоспособных возрастах, на которые приходится пик новых случаев инвалидности вследствие патологии костно-мышечной системы. Занимая третье место в структуре причин первичного выхода на инвалидность, патология костно-мышечной системы определяет более 10% новых случаев в возрастах до 45 лет у женщин и 50 лет у мужчин, до 9,5% в предпенсионном десятилетии и немногим более 4% у лиц пенсионного возраста.

Не только роль в формировании первичного выхода на инвалидность существенно отличается с возрастом, но и тенденции. Если в целом инвалидиза-ция взрослого населения вследствие болезней костно-мышечной системы увеличилась за 10 лет (1992-2002 гг.) почти в 1,5 раза, то в молодых возрастах за тот же период почти вдвое, в предпенсионных - в 1,4 раза, в пожилых немногим более 10%. При этом следует учитывать, что заметный рост инвалидизации населения трудоспособного возраста вследствие болезней костно-мышечной системы произошел преимущественно за счет третьей группы. Иными словами, инвалидность трудоспособного населения выросла, но контингент инвалидов стал легче.

Анализ первичной инвалидности взрослого населения позволяет проанализировать такой важнейший фактор, как место жительства, что существенно с учетом имеющихся противоречивых данных об эпидемиологической ситуации в отношении болезней костно-мышечной системы в городе и селе.

Итак, что касается трудоспособных возрастов, то первичная инвалидность сельских жителей в них заметно выше - примерно в 1,5 раза При этом, в молодых трудоспособных возрастах до 45 лет у женщин и до 50 лет у мужчин превышение первичной инвалидности сельских жителей со временем нарастает, если в 1992 г это превышение составляло 49,1%, то в 2002 г. - 64,9% В предпенсионном периоде это превышение на протяжении рассматриваемого периода остается относительно стабильным - в пределах 40-45% И в молодых трудоспособных возрастах, и в старших, превышение уровня первичной инвалидности сельских жителей складывается, преимущественно за счет третьей, т е наиболее легкой группы инвалидности В пенсионных возрастах картина меняется принципиально Во-первых, показатели первичной инвалидности сельских жителей становятся меньше, чем городских, и, хотя на протяжении рассматриваемого периода положение начинает постепенно выравниваться (в 1992 г. показатели сельских жителей составляли примерно 54% от уровня для горожан этого возраста, а в 2002 г. - 87%), тем не менее, соотношение пока все еще остается не в пользу сельских жителей Во-вторых, структура инвалидности сельских жителей является более тяжелой, чем для пенсионеров-горожан На фоне полученных выше результатов о более высокой первичной инвалидности сельских жителей в трудоспособных возрастах обнаруженные обратные соотношения среди пенсионеров вызывают сомнения в истинности отмеченных закономерностей По-видимому, они свидетельствуют о малой доступности для сельских пенсионеров не только медицинской помощи, но и служб медико-социальной экспертизы

Среди основных причин первичной инвалидности взрослого населения в соответствии с МКБ-9 выделяли остеохондроз, а при переходе на МКБ-10 -дорсопатии В трудоспособных возрастах эти причины определяли в течение рассматриваемого периода от 40 до 50% всей новой инвалидности, тогда как в пенсионном периоде жизни лишь около 20% Таким образом, причины первичной инвалидизации пожилых людей остаются практически не изученными Подобное положение возникает вследствие использования единой группировки причин инвалидности во всех возрастах, хотя очевидно, что в течение жизни структура патологии населения, а, следовательно, причины, приводящие к инвалидности, претерпевают существенные изменения В полной мере это относится и к болезням костно-мышечной системы

Среди регионов, требующих повышенного внимания в отношении профилактики инвалидизации взрослого населения вследствие болезней костно-мышечной системы выделяются две группы. Одна, куда входит 10 территорий (преимущественно области Центра России), выделилась исходя из заметного превышения показателя в трудоспособных возрастах, как молодых, так и старших, превышения, которое за рассматриваемый период еще более возросло в результате опережающих темпов роста первичной инвалидности в этих возрастах. Вторая представлена преимущественно территориями Дальнего Востока, где наибольшие уровни первичной инвалидности и тенденции ее максимального роста зафиксированы в пенсионных возрастах. На этом фоне выделяется ряд республик (Алтай, Тува и др.), где ситуация вследствие хаотической динамики требует детального исследования на местном уровне.

Четвертая глава «Качество жизни пациентов с патологией костно-мышечной системы и эффективность их санаторно-курортного лечения»

Медико-социальный портрет пациентов имеет следующие характерные черты: развитие костно-мышечной патологии в среднем в возрасте около 45 лет (до 35 лет заболевание началось в 16% случаев); отягощенность сопутствующей патологией (94% имели хотя бы 1 сопутствующее заболевание, 24% - 2, а 5% - 3 и более), ведущую роль в которой играют другие болезни костно-мышечной системы; более или менее своевременное выявление: в среднем через год после начала болезни, преимущественно на амбулаторном этапе; сравнительно редкая частота госпитализаций (более половины пациентов за период болезни вообще ни разу не госпитализировались и лишь 6% оказывались в стационаре в среднем 1 раз в 2 года); и более высокая, чем частота госпитализаций, частота санаторного лечения (около 23% пациентов за весь период болезни ни разу не были на санаторном лечении, 18,0% бывали чаще, чем 1 раз в 2 года), функциями которого для негоспитализирующихся является профилактика, для часто госпитализирующихся - реабилитация.

С точки зрения тяжести состояния и прогноза санаторно-курортного лечения важны две основные категории пациентов: с мышечными болями и болезнями суставов. Дорсалгии отличаются более ранним началом: соответственно 42,9 и 47,4 года (в возрасте до 35 лет мышечные боли и боли в спине были выявлены у 19,7%, заболевания суставов - в 4,2% случаев); более своевременным выявлением: соответственно с лагом от начала болезни 1,16 и 1,83 года

(через 5 лет и более - 8,3% с артралгиями и 3,9% с дорсалгиями), более низкой в среднем частотой госпитализаций (с мышечными болями ни разу не были в стационаре более 60% пациентов, тогда как с болями в суставах - вдвое меньше - 33,3%). У больных с патологией суставов санаторий в большей степени выполняет реабилитационные функции, у пациентов с мышечными болями спектр выполняемых санаторием функций шире.

Несмотря на имеющиеся заболевания, пациенты достаточно оптимистично оценивают состояние здоровья в сравнении с большинством людей аналогичного возраста (табл. 1). треть считают его хорошим, а две трети - удовлетворительным, лишь в единичных случаях встречаются оценки плохого состояния, что с учетом среднего возраста опрошенных мало отличается от соответствующих показателей для населения в целом.

Таблица 1

Распределение пациентов с костно-мышечной системы по самооценке здоровья в зависимости от возраста, %

Самооценка здоровья в сравнении с большинством людей данного возраста

Возраст, лет хорошее удовлетворительное плохое итого

25-34 60,0 40,0 0,0 100,0

3544 30,0 70,0 0,0 100,0

45-54 32,4 67,6 0,0 100,0

55-64 28,6 69,0 2,4 100,0

65 и старше 22,2 55,6 22,2 100,0

Все возраста 31,0 66,0 3,0 100,0

В целом самооценка здоровья достаточно тесно коррелирует с отсутствием или наличием ограничений жизнедеятельности, а также степенью их выраженности (табл 2). Среди пациентов с патологией костно-мышечной системы, которые считают свое здоровье хорошим, подавляющее большинство не испытывают никаких ограничений в передвижении (в том, чтобы добраться на работу или с работы, а также - к врачу, в магазин и т.д ) - 97%, самообслуживании (выполнение гигиенических процедур, приготовление еды и т д ) - 100% и выполнении повседневных привычных функций (работа, учеба, ведение домашнего хозяйства, уход за членами семьи и т д ) - 77%.

Из тех, кто считает здоровье удовлетворительным, от половины до двух третьих пациентов также не испытывает ограничений в перечисленных видах

деятельности, но значительная часть той же категории опрошенных (45,566,7%) отметила, что некоторые ограничения все же есть, лишь 4-9% из данной категории пациентов испытывают существенные затруднения в самообслуживании, выполнении повседневных привычных функций, а также в том, чтобы добраться до важнейших пунктов социальной инфраструктуры

Среди тех, кто считает свое здоровье плохим, две трети опрошенных отметили наличие выраженных ограничений в перечисленных видах деятельности, а треть - наличие некоторых ограничений, при этом никто из данной категории пациентов не отметил, что ограничений в передвижении, самообслуживании и выполнении повседневных привычных функций они не испытывают

Таблица 2

Распределение пациентов по наличию ограничений жизнедеятельности в

зависимости от самооценки здоровья, %

Наличие ограничений

Самооценка состоя- никаких есть некоторые существенные

ния здоровья проблем ограничения ограничения итого

Передвижение на работу или с работы, если работаете, а также -

к врачу, магазин и т д

хорошее 96,8 3,2 0,0 100,0

удовлетворительное 50,0 45,5 4,5 100,0

плохое 0,0 33,3 66,7 100,0

Всего 63,0 32,0 5,0 100,0

Самообслуживание (выполнение гигиенических процедур, при-

готовление еды и т д)

хорошее 100,0 0,0 0,0 100,0

удовлетворительное 63,1 33,8 3,1 100,0

плохое 0,0 66,7 33,3 100,0

Всего 72,7 24,2 3,0 100,0

Повседневные привычные обязанности (работа, учеба, ведение

домашнего хозяйства, уход за членами семьи и т д)

хорошее 77,4 22,6 0,0 100,0

удовлетворительное 24,2 66,7 9,1 100,0

плохое 0,0 33,3 66,7 100,0

Всего 40,0 52,0 8,0 100,0

Вместе с тем, нельзя не отметить, что распределение пациентов по самооценке здоровья существенно более пессимистично, чем по самооценке ограничений жизнедеятельности В первом случае соотношение позитивных (здоровье хорошее) и удовлетворительных оценок было треть к двум третьим, во

втором - зеркально наоборот: никаких ограничений - две трети, наличие некоторых ограничений - треть опрошенных.

Если при анализе различных аспектов жизнедеятельности речь шла о том, что больные существенно более сохранны в выполнении основных функций повседневной жизни, передвижения и, особенно, самообслуживания, чем то может следовать лишь из самооценки пациентами своего здоровья, то ответ на вопрос об ощущении боли или дискомфорта обнаружил противоположную картину. Лишь 8% опрошенных с патологией костно-мышечной системы не испытывают болевых или дискомфортных ощущений, подавляющее большинство -81% - постоянно чувствуют боли и 11% пациентов ощущают сильные боли. Причем, присутствие болевых ощущений ассоциируется у основной массы опрошенных не только с удовлетворительной оценкой состояния здоровья, но и с мнением о хорошем здоровье. Иными словами, у страдающих патологией кост-но-мышечной системы боль воспринимается практически как неизбежный и почти привычный спутник жизни.

Обобщая в целом проведенный анализ, можно отметить, что несмотря на весь субъективизм самооценок здоровья, они оказались удачным интегрирующим индикатором, поскольку относительная сохранность основных функций: мобильности, самообслуживания и повседневной привычной деятельности не сопровождается адекватной самооценкой здоровья в сознании больных, существенно снижаясь под воздействием ощущения болей и дискомфорта у подавляющего большинства больных.

Еще один фактор, который повышает информативность самооценок здоровья, это довольно высокая степень согласованности мнений врача и пациента, т.е. объективных и субъективных оценок здоровья. По мнению врача 43,0% пациентов при выписке имели сравнительно высокие показатели здоровья - 81 балл и выше по 100-бальной шкале; более половины пациентов (53,0%) - средние показатели: от 61 до 80 баллов; 4,0% - низкие (в рамках выбранной шкалы) показатели - от 41 до 60 баллов.

Вместе с тем, врачебное мнение рисует несколько более оптимистическую картину, в сравнении с мнением пациента, что обусловлено ориентацией врача преимущественно на сохранность функциональных возможностей, а мнения пациента - на наличие и выраженность болевых ощущений. Эта гипотеза подтверждается при более детальном рассмотрении объективных и субъек-

тивных оценок здоровья (табл 3). Наиболее высокая степень совпадения мнений врача и пациента прослеживается в более благоприятных случаях. Так, у больных, считающих состояние здоровья хорошим, более чем в 77% случаев это мнение совпало с оценкой врача, и лишь в 23% случаев больные более оптимистично оценивают свое состояние, чем врач У больных, оценивающих свое здоровье удовлетворительно, это мнение в 67% случаев совпадает с оценкой врача, в 29% случаев больные настроены более пессимистично, а в 4% - более оптимистично, чем врач. И, наконец, у больных, считающих свое здоровье плохим, мнение совпадает с оценкой врача только в трети случаев (33%), тогда как в 67% случаев больные настроены более пессимистично, чем врач.

Таблица 3

Распределение пациентов по самооценке здоровья и его объективной оценке врачом, %

Самооценка здоро- Оценка здоровья врачом (число баллов)

вья пациентом 41-60 61-80 81 и более итого

хорошее 0,0 22,6 77,4 100,0

удовлетворительное 4,5 66,7 28,8 100,0

плохое 33,3 66,7 0,0 100,0

Всего 4,0 53,0 43,0 100,0

Санаторно-курортное лечение в значительной части случаев сопровождается улучшением состояния больных. По мнению врача у большинства пациентов - у 72% - прослеживается положительная динамика состояния за время пребывания в санатории, оцениваемая в 10 и более баллов, у 26% состояние практически не изменилось (в пределах от 0 до 5 баллов) и у 2% - состояние несколько ухудшилось (табл 4). При этом оценка врача и самооценка пациентов тесно коррелирует: среди тех, кто считает, что здоровье улучшилось, их мнение в 77,5% случаев совпадает с оценкой врача, а в 21,3% случаев - оно более оптимистично, чем у врача; среди тех, кто считает, что здоровье не изменилось, совпадение мнений отмечается в 70% случаев, а в 30% врачебная оценка более оптимистична, чем у пациента; среди тех, кто считает, что здоровье ухудшилось, совпадение оценок врача и пациента отмечается в 100% случаях.

Отчетливо прослеживается следующая особенность: чем хуже состояние пациента при поступлении в санаторий, тем более позитивное действие пребывание в санатории на него оказывает. Среди тех, кто поступил в санаторий с

самыми низкими показателями здоровья (до 60 баллов), 78,6% улучшили свое состояния в наибольшей степени на 10 и более баллов, среди тех, кто поступил в санаторий со средними показателями (60-75 баллов), в максимальной степени улучшили свое состояние 73,8%; среди тех, кто на момент поступления имел достаточно высокие показатели здоровья (76 баллов и более), на величину 10 и более баллов улучшили свое состояние 61,9% пациентов.

Таблица 4

Динамика в состоянии здоровья за период санаторно-курортного лечения по оценке врача, %

Оценка врачом динамики, баллов

Мнение пациента об -5 0-5 10 и более итого

изменении здоровья оба пола

улучшилось 1,1 21,3 77,5 100,0

не изменилось 0,0 70,0 30,0 100,0

ухудшилось 100,0 0,0 0,0 100,0

Всего 2,0 26,0 72,0 100,0

Этот вывод отнюдь не означает, что в санаторий надо направлять только самых тяжелых больных. Полученные результаты свидетельствуют о том, во-первых, что санаторно-курортное лечение оказывается эффективным даже у сравнительно тяжелых больных; и, во-вторых, - о том, что нельзя применять единый подход к пациентам различной степени тяжести, поступивших в санаторий с профилактическими и с реабилитационными целями, поскольку в первом случае потенциал улучшения состояния ограничен сравнительно высокими исходными характеристиками здоровья.

Наличие сопутствующих заболеваний утяжеляет состояние пациентов и снижает эффективность лечения У тех, кто не имеет сопутствующей патологии состояние за период санаторно-курортного лечения улучшилось в среднем на 11,7 баллов, с 1 заболеванием - на 11,0 баллов, с 2 сопутствующими заболеваниями - на 10,0 баллов, с 3 - на 9,3 балла. Механизм влияния сопутствующей патологии на результаты лечения проявляется следующим образом Так, у 68 из 100 пациентов позитивная динамика по основному заболеванию была выражена существенно сильнее, чем по сопутствующей патологии, в результате чего общая оценка улучшения состояния оказалась заметно скромнее, чем динамика основного заболевания. У остальных состояние по основному и сопутствую-

щим заболеваниям улучшилось примерно в одинаковой степени, таким образом, итоговое заключение о динамике здоровья совпадает с оценкой по основному заболеванию.

Очевидно, что это влияние зависит не только от наличия и числа сопутствующих видов патологии, но и от их характера. В случае патологии костно-мышечной системы, как сопутствующего заболевания, эффективность лечения оказывается выше, чем тогда, когда в качестве сопутствующего выступает иное заболевание. В первом случае у 88,6% пациентов итоговая оценка состояния здоровья оказывается на 10 и более баллов выше, чем при поступлении, во втором случае такой эффект отмечается у 62,7% пациентов. В случае дорсалгий эта разница оказывается еще больше: 91,3% и 60,4% соответственно. Таким образом, не вообще любое сопутствующее заболевание снижает эффективность санаторно-курортного лечения, а лишь наличие непрофильной для данного санатория патологии, недостаточная результативность лечения которой снижает общую оценку динамики здоровья пациента за время пребывания в санатории.

Среди факторов, влияющих на эффективность санаторно-курортного лечения необходимо также отметить это своевременность обнаружения болезни и начала лечения. Минимальный эффект санаторно-курортного лечения был получен для больных, большинству которых (60%) диагноз был поставлен в том же году, когда началось заболевание; максимальный эффект - 20 и более баллов - оказался у пациентов со средним лагом более 2 лет от начала болезни до ее обнаружения, в том числе у 12% данной группы диагноз был поставлен через 5 и более лет от начала болезни. Таким образом, при остром начале и активном развитии болезни, которое ведет к ее раннему обнаружению, результаты санаторно-курортного лечения мало эффективны, тогда как при постепенном скрытом начале и медленном прогрессировании, что естественно ведет к запаздыванию постановки диагноза, результат санаторно-курортного лечения оказывается существенно весомее.

И, наконец, еще один фактор, который сказывается на результатах пребывания больного в санатории, это частота госпитализаций. Если исходить из того, что число госпитализаций свидетельствует о быстро прогрессирующем развитии болезни с частыми обострениями, то оказывается, что эффект санаторно-курортного лечения снижается в зависимости от их предшествующего числа. Среди тех, кто госпитализируется менее 1 раза в среднем за 10 лет, вы-

сокий эффект (20 и более баллов) санаторно-курортного лечения встречается в 47,6% случаях; среди тех, кто госпитализируется от 1 до 5 раз в среднем за 10 лет болезни высокий эффект санаторно-курортного лечения отмечается в 36,8% случаев; среди тех, кто госпитализировался 5 и более раз в среднем за 10 лет, высокий эффект, измеряемый величиной 20 и более баллов, отмечается только в 16,7% случаях.

В целом эффект санаторно-курортного лечения довольно высок: состояние здоровья почти двух третьих пациентов с патологией костно-мышечной системы заметно улучшилось, что отмечают и врачи, и пациенты, чье мнение в высокой степени совпадает, как в отношении направления, так и в отношении выраженности динамики. Максимального эффекта удается добиться у лиц среднего возраста с мышечными болями и со сравнительно легкой патологией суставов. Фактор позитивной динамики здоровья полностью определяет удовлетворенность пациентов лечением и в решающей мере (более 90%) - удовлетворенность пребыванием в санатории.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Роль болезней костно-мышечной системы в формировании потерь здоровья населения определяется: высокой распространенностью и ее неблагоприятным прогнозом; выраженностью и разнообразием ограничений жизнедеятельности больных; повышенным риском развития сопутствующей патологии, сокращающей продолжительность жизни пациентов; а также тем обстоятельством, что болезни костно-мышечной системы, являясь ведущими в структуре сопутствующей патологии при других хронических заболеваниях, являются значимым фактором ухудшения течения основного заболевания и его прогноза.

2. Общими, в России и других странах, факторами значимости патологии костно-мышечной системы среди других проблем здоровья населения являются: старение населения и особенности его образа жизни. К специфически российским факторам относятся: неблагоприятные тенденции преимущественно в детском населении; неоправданно высокие потери за счет инвалидности и ухудшения качества жизни пациентов в связи с их низкой обращаемостью за медицинской помощью и неадекватным лечением.

3. С учетом высоких уровней и неблагоприятных тенденций инвалидности приоритетными с точки зрения профилактики инвалидизирующих состоя-

22

ний являются: у детей - территории Южного округа, Дальнего Востока и Северо-Запада; у населения трудоспособного возраста - Центральной России; у лиц пенсионного возраста - регион Дальнего Востока. Механизм формирования именно такого регионального профиля инвалидности аккумулирует в себе факторы социального неблагополучия и отсутствия адекватной медицинской помощи. О роли первой группы факторов свидетельствует опережающий рост инвалидности в территориях с низким уровнем жизни населения. О значимости второй группы - обратная зависимость между уровнями учтенной заболеваемости и инвалидностью.

4. Установлена приемлемость критерия качества жизни для оценки состояния пациентов и эффекта санаторно-курортного лечения, в основе которой: ориентация самооценки здоровья на наличие и выраженность ограничений жизнедеятельности; высокая степень согласованности мнений врача и пациента как в отношении текущей оценки здоровья, так и его динамики; возможность количественной оценки состояния здоровья и степени его изменения за время пребывания в санатории; высокая чувствительность критерия при исследовании роли отдельных факторов, влияющих на эффект санаторно-курортного лечения.

5. Выявлены ограничения критерия качества жизни для оценки состояния пациентов и эффекта санаторно-курортного лечения: существенное влияние на самооценку здоровья пациентом наличия и выраженности у него болевых ощущений, тогда как врач, прежде всего, ориентируется на сохранность функций; роль факторов комфортности при оценке удовлетворенности пребывания в санатории.

6. Значимыми факторами, влияющими на эффективность санаторно-курортного лечения, являются следующие. Во-первых, наличие и характер сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев (68%) наличие сопутствующих заболеваний ухудшает общую оценку состояния здоровья пациента и в меньшем числе случаев (32%) не оказывает на нее существенно влияния. Однако не вообще любое сопутствующее заболевание снижает эффективность санаторно-курортного лечения, а лишь наличие «непрофильной» патологии, недостаточная результативность лечения которой снижает общую оценку динамики здоровья пациента за время пребывания в санатории. Во-вторых, при остром начале болезни, которое ведет к ее раннему обнаружению, и активном развитии болезни с частыми госпитализациями результаты санаторно-курортного лече-

ния мало эффективны, тогда как при постепенном скрытом начале, что естественно ведет к запаздыванию постановки диагноза, и медленном прогрессирова-нии с редкими госпитализациями, результат санаторно-курортного лечения оказывается существенно весомее.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Сравнительная эффективность комплексного лечения больных с хроническими дорсалгиями на курорте «Сочи». //Кремлевская медицина. 1998, № 1.

Обучение в школе болей в спине на различных этапах реабилитации. //Клинические подходы к спинальным нарушениям. Международный симпозиум. Чехия. Прага, 1997.

Особенности сульфидной терапии больных с остеоартрозами в сочетании артериальной гипертензией при коротких сроках лечения в санатории «Сочи». //Материалы 3 Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии), Москва, 2000.

Эффективность различных методик лечения пациентов с дорсалгиями при коротких сроках лечения. //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. М., 2002. № 1.

Дифференцированное лечение больных с остеохондрозом в сочетании с ИБС и артериальной гипертензией в условиях санатория. //Кремлевская медицина. М, 2003. № 1.

Лечение миофасциальных болей на санаторном этапе. //Кремлевская медицина. М., 2003. № 4.

ПЕТУХОВА Надежда Ивановна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИД №1267 от 20.032000 г. РИОГУЦНИИОИЗ МЗ РФ

Сдано в набор 03.02.05. Подписано в печать 03.02.05.

Формат 80x64 1/16 Усл.п.л. 1.5

Заказ 84 «3» февраля 2005 г. Тираж 100 экз.

ГУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ СР РФ 127254, Москва, ул. Добролюбова д.11.

?

'*> I .

n--■■.■{ i'.R; 75

( Ш* ^ > J

41 -

Медико-социальная значимость болезней костно-мышечной системы складывается из нескольких факторов. В их числе: крупные экономические потери, связанные с нетрудоспособностью, ее длительными сроками, широким спектром и выраженным характером других ограничений жизнедеятельности, приводящих к инвалидности, высокий процент этой патологии в трудоспособных возрастах и тенденция к ее дальнейшему росту в этой возрастной группе

Ситуация с инвалидностью вследствие болезней костно-мышечной системы на территориях России крайне разнообразна. Вместе с тем, исследования на эту тему ограничены. Отсутствуют работы по региональным аспектам детской инвалидности обусловленной болезнями костно-мышечной системы, хотя именно тенденции в детском населении наиболее неблагоприятны. Что касается взрослого населения, то в основном анализируется первичный выход на инвалидность без учета возрастной специфики, и тем, более, без анализа роли отдельных заболеваний, формирующих инвалидность вследствие болезней костно-мышечной системы (Н.Г.Гончаров, С.М.Журавлев, Л.П.Зарицкая, М.М.Косичкин, Г.Н.Шеметова, А.Д. Хритинин, и др.). Таким образом, комплексная оценка ситуации с инвалидностью, обусловленной болезнями костно-мышечной системы, в российских регионах отсутствует, т.е отсутствует основа для надежного суждения о приоритетности проблем профилактики инвалидности на той или иной территории.

Значимую роль в предотвращении инвалидизирующих состояний играет сана-горно-курортная служба. В 90-е годы ей был нанесен значительный ущерб, и только в последние годы она начала постепенно восстанавливаться. При этом, в условиях ограниченности ресурсов особую актуальность приобрели вопросы повышения эффективности реабилитации в лечебных учреждениях, в том числе и санаторно-курортных.

Для состояний, не сопровождающихся высокой смертностью, но вызывающих существенные ограничения жизнедеятельности, важное значение при оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий приобретают показатели качества жизни больных. В отношении болезней костно-мышечной системы эти показатели широко используются, но, прежде всего, при оценке медицинской эффективности, исходя из динамики конкретных функциональных нарушений до и после проведения соответствующих мероприятий. Вместе с тем, как свидетельствуют результаты зарубежных исследований, возможности этих индикаторов значительно шире.

Таким образом, с учетом актуальности темы, степени ее разработанности в научной литературе и востребованности для прикладного использования научных результатов, цель настоящего исследования заключается в том, чтобы обосновать пути оптимизации санаторного этапа в профилактике инвалидности за счет выбора приоритетных территорий и применения критериев качества жизни для отбора пациентов, оценки их состояния и эффекта реабилитации.

В соответствии с целью исследования были поставлены и решены следующие задачи:

- исходя из анализа литературных источников, определить роль патологии ко-стно-мышечной системы в формировании потерь здоровья населения;

- на основе исследования региональных особенностей инвалидности от болезней костно-мышечной системы и ее динамики обосновать типы российских территорий, нуждающихся в приоритетном развитии санаторно-курортного лечения больных;

- выявить медико-социальные характеристики пациентов, влияющие на эффект санаторно-курортного лечения патологии костно-мышечной системы;

- установить приемлемость и ограничения критерия качества жизни для оценки состояния пациентов и эффекта санаторно-курортного лечения

Научная новизна исследования заключается в том, что:

На основе комплексного анализа эпидемиологических аспектов патологии костно-мышечной системы по данным литературы доказано, что учет только основного диагноза в формировании заболеваемости, инвалидности и, особенно смертности, существенно занижает значимость костно-суставных болезней в потерях здоровья населения вследствие высокой отягощенности болезней костно-мышечной системы, с одной стороны, и еще более высокой представленности их в качестве сопутствующих диагнозов, - с другой.

Разработана типология российских территорий, нуждающихся в приоритетной профилактике инвалидности средствами санаторно-курортного лечения, учитывающая тендерные, возрастные и нозологические аспекты инвалидности, а также ее тенденции, характеризующие прогноз ситуации.

Обоснована высокая информативность критерия качества жизни для оценки состояния пациентов и эффекта санаторно-курортного лечения, в основе которой лежит: согласованность мнения пациента и оценки врача; ориентация самооценки пациента на объективные показатели ограничений жизнедеятельности; возможность количественной оценки, позволяющей определить прогресс в состоянии здоровья в результате санаторно-курортного лечения

Научно-практическая значимость результатов заключается в следующем. Проведенный анализ эпидемиологических аспектов патологии костно-мышсчной системы показал, что в случае учета и разработки статистики заболеваний, причин инвалидности и смертности только по основному диагнозу, происходит недоучет значимости тех видов патологии, которые наиболее часто выступают в качестве сопутствующих болезней. В свою очередь, недоучет значимости негативно сказывается на вопросах организации помощи таким больным, финансировании соответствующих служб, а также на легковесном отношении самих больных к выявленному заболеванию. Аргументированное предложение о необходимости, особенно при ведении полицевой статистики, учитывать сопутствующие диагнозы больных, позволит скорректировать представления о вкладе тех или иных заболеваний в потери здоровья, а, следовательно, более обосновано подходить к планированию помощи.

Увеличение потребности в профилактике инвалидности и реабилитации инвалидов, в том числе и средствами санаторно-курортного лечения, сталкивается с проблемой ограниченных возможностей соответствующих учреждений, поэтому необходимо обратить внимание в первоочередном порядке на те территории, где современная ситуация наиболее неблагоприятна, где прогностически неблагоприятно ближайшее будущее и где группами риска являются дети, подростки и молодое трудоспособное население. Учитывая именно эти признаки была проведена региональная классификация с целью отбора приоритетных территорий, в том числе и для санаторно-курортного лечения.

Не только скрининг территорий, но и предварительный отбор пациентов позволяет повысить эффект от пребывания в санатории. По результатам проведенного исследования предложены некоторые критерии такого отбора, опирающиеся на показатели качества жизни больных. Информативность и сравнительная простота использования такого инструмента позволяет рекомендовать его для практического использования.

Основные положения диссертации были обсуждены на ряде научно-практических конференций по проблемам профилактики и лечения пациентов с патологией костно-мышечной системы. Результаты диссертационного исследования опубликованы в 8 печатных работах.

На защиту выносятся следующие положения.

Необходимо перейти к учету случаев заболеваемости, инвалидности и смертности не только по основному, но и сопутствующим диагнозам, что позволит более полно учитывать значимость отдельных видов патологии населения, а, следовательно, более адекватно формировать политику здравоохранения по профилактике, лечению и реабилитации соответствующих больных.

В качестве значимых критериев для определения приоритетных, в целях профилактики инвалидности, территорий должны выступать не только уровни ее в возрастах максимального риска (старшие трудоспособные возраста), но и прогностически важная детская инвалидность, ее причины и тенденции.

Определение медико-социального эффекта санаторно-курортного лечения может включать в качестве информативного и удобного инструмента самооценку пациентом здоровья и качества жизни, которая высоко согласована с оценкой врача; ориентирована на объективные показатели ограничений жизнедеятельности; может быть количественно оценена.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Роль болезней костно-мышечной системы в формировании потерь здоровья населения определяется: высокой распространенностью и ее неблагоприятным прогнозом; выраженностью и разнообразием ограничений жизнедеятельности больных; повышенным риском развития сопутствующей патологии, сокращающей продолжительность жизни пациентов; а также тем обстоятельством, что болезни костно-мышечной системы, являясь ведущими в структуре сопутствующей патологии при других хронических заболеваниях, являются значимым фактором ухудшения течения основного заболевания и его прогноза.

2. Общими факторами значимости патологии костно-мышечной системы среди других проблем здоровья населения в России и других странах являются: старение населения и особенности его образа жизни. К специфически российским факторам относятся: неблагоприятные тенденции преимущественно в детском населении; неоправданно высокие потери за счет инвалидности и ухудшения качества жизни пациентов в связи с их низкой обращаемостью за медицинской помощью и неадекватным лечением.

3. С учетом высоких уровней и неблагоприятных тенденций инвалидности приоритетными с точки зрения профилактики инвалидизирующих состояний являются: у детей - территории Южного округа, Дальнего Востока и Северо-Запада; у населения трудоспособного возраста - Центральной России; у лиц пенсионного возраста -регион Дальнего Востока. Механизм формирования именно такого регионального профиля инвалидности аккумулирует в себе факторы социального неблагополучия и отсутствия адекватной медицинской помощи. О роли первой группы факторов свидетельствует опережающий рост инвалидности в территориях с низким уровнем жизни населения. О значимости второй группы - обратная зависимость между уровнями учтенной заболеваемости и инвалидностью.

4. Установлена приемлемость критерия качества жизни для оценки состояния пациентов и эффекта санаторно-курортного лечения, в основе которой: ориентация самооценки здоровья на наличие и выраженность ограничений жизнедеятельности; высокая степень согласованности мнений врача и пациента как в отношении текущей оценки здоровья, так и его динамики; возможность количественной оценки состояния здоровья и степени его изменения за время пребывания в санатории; высокая чувствительность критерия при исследовании роли отдельных факторов, влияющих на эффект санаторно-курортного лечения.

5. Выявлены ограничения критерия качества жизни для оценки состояния пациентов и эффекта санаторно-курортного лечения: существенное влияние на самооценку здоровья пациентом наличия и выраженности у него болевых ощущений, тогда как врач, прежде всего, ориентируется на сохранность функций; роль факторов комфортности при оценки удовлетворенности пребывания в санатории.

6. Значимыми факторами, влияющими на эффективность санаторно-курортного лечения, являются следующие. Во-первых, наличие и характер сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев (68%) наличие сопутствующих заболеваний ухудшает общую оценку состояния здоровья пациента и в меньшем числе случаев (32%) не оказывает на нее существенно влияния. Однако не вообще любое сопутствующее заболевание снижает эффективность санаторно-курортного лечения, а лишь наличие «непрофильной» патологии, недостаточная результативность лечения которой снижает общую оценку динамики здоровья пациента за время пребывания в санатории. Во-вторых, при остром начале болезни, которое ведет к ее раннему обнаружению, и активном развитии болезни с частыми госпитализациями результаты санаторно-курортного лечения мало эффективны, тогда как при постепенном скрытом начале, что естественно ведет к запаздыванию постановки диагноза, и медленном прогресси-ровании с редкими госпитализациями, результат санаторно-курортного лечения оказывается существенно весомее.