Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Роль рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов, онкобелка HER-2, антигена Ki-67 в прогнозе рака молочной железы
- Ученая степень
- кандидата биологических наук
- ВАК РФ
- 14.00.46
Автореферат диссертации по медицине на тему Роль рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов, онкобелка HER-2, антигена Ki-67 в прогнозе рака молочной железы
На правах рукописи
АНИКЕЕВА Наталья Валерьевна
РОЛЬ РЕЦЕПТОРОВ ЭСТРОГЕНОВ, ПРОГЕСТЕРОНА, АНДРОГЕНОВ, ОНКОБЕЛКА НЕК-2, АНТИГЕНА Кл-67 В ПРОГНОЗЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.00,46 - клиническая лабораторная диагностика 14.00.14 - онкология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук
Санкт-Петербург 2006
А-С
— ^л-ги
Работа выполнена в лаборатории морфологических исследований отдела морфологии и клеточной патологии сектора клинического лабораторно-диагностического Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России
Научные руководители:
доктор биологических наук Кравцов Вячеслав Юрьевич кандидат медицинских наук Эллиниди Вера Николаевна
Официальные оппоненты:
доктор биологических наук профессор Слозина Наталья Михайловна член-корреспондент РАЕН,.............
доктор медицинских наук профессор Пожарисский Казимир Марианович
Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова
Защита состоится «25» мая 2006 в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 205.001.01 Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 4/2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» МЧС России.
Ученый секретарь \ кандидат медицинских наук
Алексанин С.С.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Рак молочной железы (РМЖ) — серьезная медицинская и социальная проблема для большинства развитых стран мира: Несмотря на значительные достижения последней четверти XX века в понимании биологии и клиники заболевания, а также кардинальные изменения в подходе к лечению, проблема продолжает оставаться высокоактуальной.
К настоящему моменту сообщается более чем о ста факторах прогноза, дающих представление о биологическом поведении опухоли, а для предсказания клинического течения опухолевого процесса и исхода при РМЖ большое значение придается маркерам, выявляемым иммуногистохимическим методом [Пожарисский К.М., Леепман Б.Е., 2000].
Одними из первых вошедших в практику клеточных маркеров были рецепторы эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), роль которых в генезе гормонозависимых опухолей доказана большим количеством исследований [Сергеев П.В., 1994; Семиглазов В.Ф. и соавт., 1992]. Определение РЭ и РП в ткани опухоли сейчас рассматривается как обязательное условие для успешного гормонального лечения РМЖ [АИгес! В.С. е1 а1., 1998; Бернштейн Л.М., 2000; Семиглазов В.Ф., 2001]. При метастатических поражениях степень реакции на гормональную терапию также существенно зависит от наличия РЭ и РП в опухоли: ее эффективность составляет около 10 % при РЭ-отрицательных опухолях, примерно 50 % при РЭ-положительных опухолях и около 75 % при опухолях, содержащих одновременно РЭ и РП. Тем не менее, известны случаи резистентности к гормонотерапии больных с РЭ- и РП-положительными РМЖ, поэтому гормонально-рецепторный статус опухоли оказывается не всегда достаточным показателем гормональной чувствительности РМЖ [Летягин В.П., 2004]. Вопрос о прогностическом значении выявления РП в РМЖ, несмотря на большое количество исследований, до сих пор остается открытым.
Исследования последних лет выявили, что злокачественные опухоли молочной железы в 50 % случаев содержат рецепторы андрогенов (РА) [5еНт А.й. е1 а1., 2002]. Однако их роль в течении опухолевого процесса пока неясна. Предполагается, что в дополнение к рецепторам эстрогенов и прогестерона, рецепторы андрогенов могут быть важны в контроле за ростом РМЖ [Вгуз М. « а1., 2002], а также в более тщательном отборе пациентов для проведения адекватной гормональной терапии [¿а^Ьагш N. е1 а1., 1997].
Не вызывает сомнения тот факт, что эстрадиол индуцирует синтез факторов роста [Бернштейн Л.М., 1998, 2000], рецепторы которых, например рецептор эпидермального
фактора роста, имеют сходство с некоторыми онкобелками [Носов Д.А., 2002]. В их число входит мембранный гликопротеид HER-2 [Wang D.,1993], являющийся членом семейства тирозинкиназных рецепторов и одним из самых перспективных маркеров для предсказания возникновения рецидивов заболевания, появления метастазов, резистентности к химио- и гормонотерапии РМЖ [Slamon D. et al, 2001; Пожарисский K.M., Леенман Е.Е.Г2002; Хансон К.П., 2002; Семиглазов В.Ф., 2001].
Ведущим фактором в механизме злокачественной трансформации клеток и в биологическом поведении уже возникших опухолей является их пролиферативная активность. Для выявления особенностей пролиферации клеток злокачественных опухолей человека широко используется антиген Ki-67, экспрессирующийся практически во всех фазах митотического цикла и отражающий величину пролиферативного пула [Пожарисский K.M., ЛеенМан Е.Е., 2000].
До сегодняшнего дня значимость отдельных вышеперечисленных маркеров, выявляемых иммуногистохимическим методом, остается недоказанной, кроме того, на сегодняшний день согласованного мнения о прогностической роли экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и, особенно, андрогенов, Ki-67, онкобелка HER-2 и сочетания этих факторов нет.
Цель исследования. Комплексное изучение содержания и уровня экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов, экспрессии онкобелка HER-2 (с-егЪВ2) и антигена Ki-67 и определение диагностической значимости этих маркеров, выявляемых иммуногистохимическим методом, для прогноза клинического течения рака молочной железы.
Задачи исследования. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить содержание и уровень экспрессии рецепторов андрогенов с одновременным определением содержания и уровня экспрессии рецепторов эстрогенов й рецепторов прогестерона в клетках рака молочной железы.
2. Изучить клинико-морфологические особенности течения рака молочной железы с различными гормонально-рецепторными фенотипами опухоли.
3. Определить уровень экспрессии онкобелка HER-2 в клетках рака молочной железы с различными гормонально-рецепторными фенотипами.
4. Определить уровень экспрессии антигена Ki-67 в клетках рака молочной железы с различными гормонально-рецепторными фенотипами.
Основные положении, выносимые на защиту:
1. В клетках рака молочной рецепторы эстрогенов выявляются в 48 % случаев, рецепторы прогестерона - в 43 % случаев, рецепторы андрогенов — в 47 %
случаев.
2. В клетках рака молочной железы рецепторы андрогенов выявляются в 69 % опухолей, содержащих рецепторы эстрогенов и прогестерона, и в 11% опухолей, не содержащих рецепторы эстрогенов и прогестерона.
3. Основными гормонально-рецепторными фенотипами рака молочной железы являются те, в которых отмечается одновременная экспрессия рецепторов эстрогенов, прогестерона и андрогенов или одновременное отсутствие рецепторов стероидных гормонов.
4. Опухоли, не содержащие рецепторы эстрогенов и прогестерона, а также содержащие только рецепторы прогестерона характеризуются более злокачественным клиническим течением.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение клинико-лабораторных характеристик клеток рака молочной железы: содержания и уровня экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов, онкобелка НЕЯ-2, антигена Кл-67 с применением высокочувствительного и специфичного иммуногистохимического метода.
Впервые отмечено, что опухоли, не содержащие рецепторы эстрогенов и прогестерона, а также имеющие только рецепторы прогестерона, характеризуются более агрессивным клиническим течением.
Впервые одновременно с рецепторами эстрогенов и прогестерона определили содержание и уровень экспрессии рецепторов андрогенов в клетках рака молочной железы, что позволило выделить дополнительную группу пациентов с опухолями, не содержащими рецепторы эстрогенов и прогестерона и имеющими рецепторы андрогенов.
Комплексный подход к изучению рака молочной железы с определением совокупности клеточных маркеров, выявляемых иммуногистохимическим методом, и сравнение их с клинико-морфологическими критериями прогноза клинического течения опухоли позволили выделить важную роль содержания и уровня экспрессии рецепторов прогестерона. Снижение уровня экспрессии рецепторов прогестерона в клетках рака молочной железы является важным предсказательным фактором низкой эффективности противоопухолевой гормональной терапии и может рассматриваться как показатель неблагоприятного прогноза клинического течения рака молочной железы.
Практическая значимость работы. Предложена программа комплексного лабораторного иммуногистохимического исследования клеток рака молочной железы, включающая определение содержания и уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов: эстрогенов, прогестерона, андрогенов, онкобелка НЕЯ-2 и антигена Кь67 для
формирования прогноза клинического течения рака молочной железы и отбора групп пациентов для проведения адекватной гормональной и химиотерапии.
Выделены группы пациентов с опухолевыми фенотипами, обладающими неблагоприятными прогностическими и предсказательными характеристиками.
При отсутствии в клетках рака молочной железы рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона рекомендуется дополнительное количественное определение рецепторов андрогенов чувствительным и высокоспецифичным иммуногистохимическим методом, что позволит в случае выявления в опухоли рецепторов андрогенов, выделить группу пациентов для дальнейшего клинического обследования и наблюдения с целью решения вопроса о выборе гормональной противоопухолевой терапии.
Апробация работы. Результаты исследования изложены в виде стендового доклада на Международной конференции в г. Иркутске (сентябрь 2003 г.); на IV Конгрессе по аутоиммунитету «КК-клетки (СБ5б, СИ 16) и экспрессия антигена Кь67 в раке молочной железы с различным гормонально-рецепторным статусом» (г. Будапешт, ноябрь 2004 г.); на Международном конгрессе по РМЖ (г. Брюссель, январь 2006 г.).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и иллюстрирована 31 таблицей и 24 рисунками. Список литературы содержит 24 отечественных и 108 иностранных источников литературы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика обследуемой группы пациентов. При выполнении настоящего исследования в обследуемую группу были включены 344 пациента Ленинградского и Псковского областных онкологических диспансеров, которым в период с июля 2002 г. по декабрь 2004 г. был поставлен диагноз РМЖ.
Всем пациентам' . проводилось комплексное обследование в условиях вышеперечисленных лечебных учреждений: осмотр врача-онколога, выполнение рентгенографического и ультразвукового исследований молочных желез. Для выяснения характера новообразования молочной железы выполнялось цитологическое исследование (тонкоигольная аспирационная биопсия) и гистологическое исследование (трепан-биопсия или операционный материал).
Приготовление парафиновых блоков, срезов, окрашивание препаратов гематоксилином-эозином по стандартной методике и последующая верификация диагноза
проводились специалистами' патолого-анатомических лабораторий этих лечебных учреждений с последующим пересмотром гистологических препаратов и подтверждением диагноза РМЖ в лаборатории морфологических исследований ВЦЭРМа МЧС России.
Иммуногистохимическое определение содержания рецепторов эстрогенов, рецепторов прогестерона и апдрогенов, онкобелка HER-2, антигена Ki-67 в клетках рака молочной железы. В. работе применялся одноэтапный авидин-биотиновый иммуногистохимический метод визуализации антигенов (протокол фирмы «Novocastra»), В качестве первых антител использовались антитела фирмы «Novocastra» (Великобритания) и фирмы «DAKO» (Дания), в качестве системы визуализации - АВС-Kit (universal) фирмы «Novocastra». Для выявления цветового окрашивания результата реакции применялся DAB фирмы «Pharmingen».
Гистологические срезы помещались на предварительно обработанные раствором адгезива (NCL-BOND, фирмы «Novocastra», Великобритания) предметные стекла. Для высокотемпературной демаскировки антигенов применялся 0,01М цитратный буфер с рН 6,0. Стекла со срезами кипятились в скороварке под высоким давлением в течение 2 минут. Для блокирования эндогенной пероксидазы использовали свежеприготовленный 3%-й раствор перекиси водорода. После инкубации с нормальной неиммунной сывороткой на срезы наносили первые (специфические) антитела. Использовали антитела к РЭ - RTU-ER-6F1 l(«Novocastra»); к РП - RTU-PGR-312 («Novocastra»); к РА - AR441, в разведении 1:200 («DAKO»); антитела к антигену Ki-67 - RTU-Ki-67-MMl («Novocastra»); поликлональные кроличьи антитела к онкобелку c-erbB2 (HER-2) - А0485 («DAKO»), В качестве системы визуализации использовали ABC-kit («Novocastra»). Пероксидазу хрена, с помощью которой метились молекулы авидина, выявляли при помощи диамиобензидина. Проявление реакции контролировали под микроскопом. Затем препараты переводились в постоянные путем заключения в канадский бальзам (фирма «БиоВитрум»),
Анализ результатов проводили при помощи микроскопа DM LS2. фирмы «Leica». Использовали объектив с увеличением 10 или 20 и окуляр с увеличением 10.
Для оценки экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и андрогенов использовалась система Histochemical score (Hscore). При оценке иммуногистохимического окрашивания по способу HScore [McClelland R.A. et al., 1991] подсчитывали число ядер с разной интенсивностью окраски на 500 опухолевых клеток и окончательные результаты рассчитывали по формуле:
HScore = 1 x процент слабоокрашенных клеток +
2 х процент умеренноокрашенных клеток +
3 х процент сильноокрашенных клеток.
Экспрессию онкобелка HER-2 оценивали в соответствии с правилами HercepTest ™ (фирма «DAKO») в баллах от 0 до 3+.
Для оценки уровня экспрессии антигена Ki-67 подсчитывалось количество (%) положительно окрашенных ядер клеток независимо от интенсивности их окрашивания.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 5.0 for Windows 2000. Использовались корреляционный анализ по Спирмену и тест Манна-Уитни.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Морфологические, клинические и прогностические характеристики рака молочной железы в обследованной группе пациентов.
У подавляющего большинства пациентов (у 280 из 344), отмечался инвазивный протоковый РМЖ, что составило 81,3 %. Соотношение различных гистологических форм РМЖ не противоречило аналогичным данным ВОЗ [WHO, 2003]. При проведении сравнительного анализа между различными гистологическим формами рака молочной железы не выявлено достоверно значимых различий по следующим показателям: среднему возрасту пациента, размерам опухоли, наличию метастатического поражения лимфатических узлов, количеству пораженных метастазами лимфатических узлов (р>0,05; тест Манна-Уитни).
Практически с одинаковой частотой РМЖ обнаруживался в правой.(48,9 %) и левой (51,1 %) молочных железах.
Средний возраст пациентов составил 55±7,6 лет.
Коэффициент корреляции по Спирмену между показателями «средний возраст пациентов» и «степень злокачественности» составил г = - 0,89 (р< 0,05).
Группы пациентов с опухолями с различной степенью злокачественности статистически достоверно отличались друг от друга по показателю «множественности (больше 1) метастатического поражения лимфатических узлов» (р = 0,01). Чем выше степень злокачественности РМЖ, тем чаще метастазами были поражены два и более лимфатических узлов.
У пациентов обследуемой группы встречались опухоли различных размеров. Минимальный размер выявленной опухоли составил 0,7 см, максимальный — 15 см. С
помощью корреляционного анализа по Спирмену обнаружено, что размер опухоли прямо пропорционально коррелировал с возрастом пациентов (коэффициент корреляции по Спирмену г = 0,4; р <0,05). Также выявлена зависимость между количеством пораженных метастазами лимфатических узлов и размерами опухоли (коэффициент корреляции по Спирмену г = 0,32; р <0,05). Корреляция между количеством пораженных метастазами лимфатических узлов и возрастом обследуемых пациентов не обнаружена (р>0,05).
Представленные результаты в целом не противоречат данным литературы о взаимосвязи между степенью злокачественности РМЖ, возрастом пациента, размерами опухоли, наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы, количеством лимфатических узлов, пораженных метастазами [Волченко H.H., Франк Г.А., 2000]. Это позволяет рассматривать обследуемую группу пациентов как адекватную для анализа проведенных иммуногистохимических исследований.
Иммуногистохимическое определение содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в клетках рака молочной железы. Иммуногистохимическое определение содержания и уровня экспрессии РЭ и РП проведено в опухолях 344 пациентов с диагнозом РМЖ.
РЭ обнаружены в 48 % (в 164 из 344) случаев и отсутствовали в 52 % (в 180 из 344) случаев РМЖ.
Средний возраст пациентов с РЭ-положительными РМЖ составил 58,1 ±9,1 лет.
Корреляционный анализ по Спирмену в выборке (п = 344) обследованных пациентов с РМЖ показал, что возраст достоверно положительно коррелировал с уровнем экспрессии (HScore) РЭ (г = 0,3; р < 0,05), а также была выявлена обратная корреляция между уровнем экспрессии РЭ и размерами опухоли (г = - 0,35; р<0,05, по Спирмену).
Средний уровень экспрессии РЭ составил 202,4 балла по шкале Hscore при размахе изменчивости от 20 до 290. В зависимости от уровня экспрессии все РЭ-содержащие опухоли были разделены на три группы: с отрицательной (менее 10 баллов по шкале HScore), со слабоположительной (от 11 до 99 баллов по шкале HScore) и положительной (более 100 баллов по шкале HScore) экспрессией РЭ. Выделенные по уровню экспрессии РЭ в клетках РМЖ группы пациентов с помощью теста Манна-Уитни сравнивали между собой по следующим показателям: степени злокачественности РМЖ, возрасту пациента, размерам опухоли, количеству пораженных метастазами лимфатических узлов. Эти группы пациентов достоверно не различались между собой по всем вышеперечисленным показателям (р>0,05).
Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы отмечалось у 59 % пациентов с РЭ-отрицательными РМЖ, у 53 % пациентов с РЭ-слабоположительными опухолями и в 42 % случаев РМЖ с РЭ-положительным фенотипом. Наоборот, отсутствие метастазов в лимфатических узлах наблюдалось в 41 % случаев РЭ-отрицательных РМЖ, в 47 % случаев РЭ-слабоположительных РМЖ и в 58% случаев РЭ-положительных РМЖ. Таким образом, метастатическое поражение лимфатических узлов достоверно чаще отмечалось в группе пациентов с РЭ-отрицательными РМЖ (59 %), чем в группе пациентов с РЭ-положительными опухолями (42 %) (р < 0,05).
Множественное поражение лимфатических узлов отмечалось у 82 % пациентов с РЭ-отрицательными РМЖ, у 63 % пациентов с РЭ-слабоположительными опухолями и у 68 % пациентов с РЭ-положительными РМЖ. При сравнении выделенных по уровню экспрессии РЭ в клетках РМЖ групп пациентов выявлено, что множественное поражение лимфатических узлов достоверно чаще наблюдалось у пациентов с РЭ-отрицательными РМЖ, чем у пациентов с РЭ-слабоположительными и РЭ-положительными опухолями (р<0,05).
Таким образом, полученные нами результаты позволяют заключить, что наличие РЭ в опухоли является критерием более благоприятного клинического течения РМЖ.
Теперь рассмотрим в аналогичном порядке результаты изучения содержания РП в клетках РМЖ.
РП были выявлены в 43 % (в 148 из 344) случаев и отсутствовали в 57 % (в 196 из 344) случаев РМЖ.
Средний возраст пациентов с РП-позитивными РМЖ составил 51,61±7,9 лет. Напомним, что таковой показатель для РЭ-положительных РМЖ составил 58,1±9,1 лет. Тест Манна-Уитни выявил достоверность различий между средним возрастом пациентов с РЭ-положительными РМЖ (фенотип РЭ+) и средним возрастом пациентов с РП-положительными РМЖ (фенотип РП+) (р < 0,05).
Корреляционный анализ по Спирмену в выборке (п = 344) обследованных пациентов с РМЖ показал, что возраст пациентов достоверно обратно пропорционально коррелировал с уровнем экспрессии (НЗсоге) РП (г = —0,24; р< ,0,05).
Размеры РМЖ не зависели от экспрессии РП. Корреляционный анализ по Спирмену не выявил взаимосвязи между уровнем экспрессии РП и размерами опухолевого узла (г = - 0,09; р>0,05).
Средний уровень экспрессии РП составил 154,7 балла по шкале Шсоге при размахе изменчивости от 40 до 300. В зависимости от уровня экспрессии все РП-содержащие
и
опухоли были разделены на три группы: с отрицательной (менее 10 баллов), со слабоположительной (от И до 99 баллов) и положительной (более 100 баллов) экспрессией РП. Выделенные по уровню экспрессии РП группы пациентов с помощью теста Манна-Уитни сравнивали между собой по следующим показателям: степени злокачественности РМЖ, возрасту пациента, размерам опухоли, наличию метастазов и множественности поражения лимфатических узлов, количеству пораженных метастазами лимфатических узлов. Эти группы пациентов достоверно не различались между собой по всем перечисленным показателям (р>0,05).
В обследуемой нами выборке пациентов (п. = 344) выявлена положительная корреляция между уровнями экспрессии РЭиРП (г = 0,6; р < 0,01).
Обращает на себя тот факт, что опухоли, содержащие РП, чаще встречаются у более молодых пациентов, что свидетельствует о важности этого маркера, выявляемого иммуногистохимическим методом, и, поэтому, требует к себе пристального внимания.
Иммуногистохимическое определение содержания рецепторов андрогенов в клетках раке молочной железы. Иммуногистохимическое определение РА проводилось в опухолевых биоптатах, полученных от 74 пациентов с РМЖ. РА были обнаружены в 47 % (35 из 74) случаев. Количество РА-отрицательных фенотипов РМЖ составило 53 % (РА отсутствовали у 39 из 74 пациентов). На рис. 1 представлена частота встречаемости РА в клетках РМЖ у пациентов обследуемой группы.
52,7%
Андроген-рецепторный статус рака молочной железы
Рис. 1. Соотношение андроген-рецепторных фенотипов рака молочной железы
Средний возраст пациентов с РА-положительными РМЖ составил 57,3± 12,4 лет. Тест Манна-Уитни не выявил достоверных различий между средним возрастом пациентов с РА-позитивными (фенотип РА+) и РЭ-положительными РМЖ (р>0,05), а также между средним возрастом пациентов с РА-положительными и РП-положительными РМЖ (р >0,05).
Уровень экспрессии РА в среднем составил 46,36 баллов по шкале Шсоге при размахе изменчивости от 20 до 200, что оказалось достоверно ниже уровня экспрессии РЭ (202,4 баллов по шкале НЭсоге) (р<0,01) и РП (154,7 баллов по шкале Шсогс) (р<0,05) (рис.2).
Рецепторы стероидных гормонов
Рис. 2. Средние уровни экспрессии (Шсоге) рецепторов андрогенов (РА), рецепторов эстрогенов (РЭ) и рецепторов прогестерона (РП) в клетках рака молочной железы.
Следует отметить, что все РА-отрицательные РМЖ имели вторую степень злокачественности. ____
Возрастные различия между пациентами с опухолевыми фенотипами РА+ и РА— оказались статистически недостоверными (р>0,05, тест Манна-Уитни). Между уровнем экспрессии РА и возрастом пациентов какие-либо корреляции не выявлены (г = 0,07; р>0,05). Опухоли с фенотипами РА+ и РА- не различались между собой по размерам (р > 0,05).
Выделенные по уровню экспрессии РА группы пациентов сравнивали между собой по следующим показателям: степени злокачественности РМЖ, возрасту пациента, размерам опухоли, наличию или отсутствию метастазов в лимфатических узлах, множественности метастатического поражения (>1 лимфатического узла), количеству
пораженных метастазами лимфатических узлов. Различия между группами пациентов по этим показателям оказались статистически недостоверными (р>0,05; тест Манна-Уитни,).
Корреляционный анализ по Спирмепу выявил, что уровень экспрессии (Щсоге) РА прямо пропорционально коррелировал с уровнем экспрессии (НБсоге) РЭ (г = 0,46; р < 0,01) и уровнем экспрессии (Шсоге) РП (г = 0,56; р < 0,01).
Таким образом, в результате проведенного исследования обнаружено, что РА содержались в 47 % случаев РМЖ. Уровень экспрессии РА в опухоли достоверно ниже, чем уровень экспрессии РЭ и РП (р<0,05 в обоих случаях).
Содержание и экспрессия рецепторов андрогенов в клетках рака молочной железы с различными РЭ- н РП-фенотипами. В начале этого раздела мы приведем анализ совместного содержания и уровня экспрессии РЭ и РП в РМЖ, а затем перейдем к рассмотрению вопроса о содержании и уровню экспрессии РА в РМЖ с различными РЭ/РП фенотипами.
В зависимости от наличия в опухоли РЭ и/или РП были выделены 4 группы пациентов с различными гормонально-рецепторными фенотипами РМЖ (рис.3).
Гормонально-рецепторные фенотипы опухолей
Рис. 3. Соотношение различных гормонально-рецепторных фенотипов рака молочной железы.
Совместная экспрессия РЭ и РП наблюдалась чаще (34 %), чем экспрессия РЭ без экспрессии РП (13 %) и экспрессия РП без экспрессии РЭ (9 %). Одновременное
отсутствие в клетках РМЖ обоих рецепторов наблюдалось в подавляющем большинстве случаев (44 %). Таким образом, совместная экспрессия РЭ и РП или ее отсутствие в РМЖ были доминирующими комбинациями наличия рецепторов.
Оказалось, что пациенты с опухолевым фенотипом РЭ+РП- достоверно старше пациентов с другими гормонально-рецепторными фенотипами РМЖ (р<0,05). У пациентов с РМЖ более старшего возраста чаще выявляются рецепторы эстрогенов, тогда как пациенты более молодого возраста чаще имеют опухолевый фенотип РЭ-РП+.
Между различными гистологическими типами РМЖ достоверные различия по уровню экспрессии РЭ и РП не выявлены (р>0,05, тест Манна-Уитни).
При сравнении выделенных четырех групп фенотпов РМЖ выявилось, что опухоли с более высоким уровнем злокачественности достоверно чаще встречались среди опухолей с фенотипом РЭ-РП-, чем с фенотипом РЭ+РП+ (р < 0,01).
В табл. 1 приведены данные о наличии частоте встречаемости метастатического РМЖ у пациентов с различными гормонально-рецепторными фенотипами РМЖ.
Таблица 1
Частота встречаемости метастатического рака молочной железы у пациентов
с различными гормонально-рецепторными фенотипами опухолей
Характеристика метастатического процесса Гормонально-рецепторный фенотип рака молочной железы
РЭ+РП+ РЭ+РП- РЭ-РП+ РЭ-РП-
п % п % п .% . п %
Отсутствие метастазов 59 50 , 30 65 9 30 30 20
Наличие метастазов 59 50* 16 35* 21 70* 120 80*
Всего 118 100 46 100 30 100 150 100
*- статистически достоверное отличиё (р < 0,05, тест Манна-Уитни).
Из табл. 1 следует, что у пациентов с фенотипами опухолей РЭ-РП- и РЭ-РП+ . достоверно чаще, чем у пациентов с опухолевыми фенотипами РЭ+РП+ и РЭ+РП-, встречался метастатический РМЖ (р < 0,05). Таким образом, можно заключить, что РМЖ с фенотипами РЭ-РП- и РЭ-РП+ характеризуются более злокачественным течением.
Следующим этапом нашего исследования стало ' изучение одновременной экспрессии РА и РЭ и/или РП в клетках РМЖ.
Совместная экспрессия в опухоли РА и РЭ (фенотип РА+РЭ+) отмечалась в 85,7 % случаев РМЖ. Только 14,2 % опухолей не содержали РЭ (фенотип РА+РЭ-). В табл. 2
представлены средние значения уровней экспрессии РА и РЭ в клетках РМЖ с различным РА-фенотипом опухоли.
■ Таблица 2
Среднее значение уровня экспрессии рецепторов эстрогенов (РЭ) и рецепторов андрогенов (РА) в клетках рака молочной железы с различными РА-фепотипами опухолей
Рецепторы гормонов Уровень экспрессии рецепторов гормонов, НЗсоге
РА+РЭ+ РА+РЭ- РА-РЭ+ РА-РЭ-
РЭ 210±12* 0 96±3* 0
РА 101±47 117±49 0 0
*- статистически достоверное отличие (р < 0,001, тест Манна-Уитпи).
Уровень экспрессии РЭ в РА-отрицательных РМЖ (фенотип РА-) был достоверно (р < 0,001) ниже, чем в РА-положительных (фенотип РА+) опухолях. Экспрессия РА в клетках РМЖ с фенотипом РА+РЭ+ была почти вдвое ниже уровня экспрессии РЭ.
Совместная экспрессия в опухоли РП и РА (фенотип РА+РП+) отмечалась в 71,4 % случаев. Двадцать девять процентов опухолей не содержали РП (фенотип РА+РП-). В табл. 3 представлены средние значения уровней экспрессии РА и РП в клетках РМЖ с различными РА-фенотипами.
Таблица 3
Среднее значение (НЗсоге) уровня экспрессии рецепторов прогестерона (РП) и
рецепторов андрогенов (РА) в клетках рака молочной железы с различными РА-фенотипами опухолей
Рецепторы гормонов Уровень экспрессии рецепторов гормонов, НЗсоге
РА+РП+ РА+РП- РА-РП+ РА-РП-
РП 166±73* 0 44±11* 0
РА 103±12 103±47 0 0
*- статистически достоверное отличие (р < 0,001, тест Манна-Уитни).
Уровень экспрессии РА оказался ниже уровня экспрессии РП в клетках РМЖ с • фенотипом РА+РП+. Уровень экспрессии РП в РА-отрицательных (фенотип РА-) РМЖ был достоверно (р < 0,01) ниже, чем в РА-положительных опухолях (фенотип РА+).
Среди РА-положительных РМЖ подавляющее большинство составили опухоли с фенотипом РЭ+РП+ (69 .%). Вторыми по частоте встречаемости стали опухоли, в
которых РЭ и РП отсутствовали (11 %). Реже всего (3 %) наблюдалась совместная экспрессия только Р А и РП в отсутствие РЭ (табл. 4).
Таблица 4
Частоты встречаемости различных гормонально-рецепторных фенотипов рака молочной
железы
Андроген-рецепторный статус РЭ+РП+ РЭ+РП- РЭ-РП+ РЭ-РП-
N % N % N % . N %
РА+ (п = 35) 24 69* 6 17* 1 3* 4 11*
РА-(п = 39) 6 15* 7 18* 2 5* 24 62*
*- статистически достоверное отличие (р < 0,001, тест Манна-Уитни).
Напротив, среди РА-отрицательных РМЖ большинство составили опухоли с фенотипом РЭ-РП- (62 %), причем частота их встречаемости оказалась очень близкой к частоте встречаемости фенотипа РЭ+РП+ в РА-положительных РМЖ. Совместная экспрессия РЭ, РП, РА (фенотип РЭ+РП+РА+) или их отсутствие (фенотип РЭ-РП-РА-) в РМЖ наблюдались достоверно чаще, чем в опухолях с другими фенотипами (р< 0,001; тест Манна-Уитни).
Экспрессия РА в опухолях с разными РЭ- и РП-фенотипами тоже была неодинаковой (табл. 5).
Таблица 5
Среднее значение (ГОсоге) уровня экспрессии рецепторов андрогенов (РА) в клетках рака
молочной железы с различными РЭ/РП-фенотипами
Уровень экспрессии (Нвсоге) РЭ+РП+ РЭ+РП- РЭ-РП+ РЭ-РП-
РА 103±15* 72±1* 140* 123±2*
*- статистически достоверное отличие (р < 0,001, тест Манна-Уитни).
Тест Манна-Уитни выявил статистически достоверные различия по уровню экспрессии РА между опухолями с фенотипом РЭ-РП-РА+ и всеми остальными фенотипами РМЖ: РЭ+РП+РА+ (р < 0,001); РЭ+РП-РА+ (р <0,05); РЭ-РП+РА+ (р < 0,05). Кроме того, опухоли с фенотипами РЭ+РП+РА+ и РЭ+РП-РА+ различались между собой по этому показателю (р < 0,01).
Таким образом, представленные результаты показывают, что РА значительно и достоверно чаще встречаются в клетках РМЖ, содержащих РЭ и РП. Максимальная экспрессия РА отмечается в опухолях, не содержащих РЭ и РП. Основными гормонально-рецепторными фенотипами РМЖ являются те, в которых РА, РЭ и РП одновременно выявляются и не выявляются.
Иммуногистохимнческое определение экспрессии онкобелка HER-2 в клетках рака молочной железы. Определение экспрессии рецепторов HER-2 проводилось у 158 больных РМЖ, средний возраст которых составил 57,5±11 лет. Средний размер опухоли у пациентов обследуемой группы (п = 158) составил 2,4 см, при размахе изменчивости от 1 см до 11 см.
Данные о частоте встречаемости различных HER-2 фенотипов РМЖ представлены в табл. 6.
Таблица б
Частоты встречаемости различных HER-2 фенотипов рака молочной железы
Экспрессия онкобелка HER-2
0 баллов 1+ баллов 2+ баллов 3+ баллов
п % п % п % п %
Количество пациентов п= 158 46 29 41 26 41 26 30 19
Различные ШЖ.-2 фенотипы опухолей встречались примерно с одинаковой частотой. Реже всех встречались опухоли с НЕЯ-2 (3+)-фенотипом (19 %).
Достоверные различия по возрасту между этими группами пациентов с различными НПЖ-2-фенотипами РМЖ выявлены не были (р>0,05).
У пациентов с опухолевыми фенотипами HER-2 (3+) и (2+) в отличие от пациентов с опухолевыми фенотипами ШЖ-2 (0) и (1+) достоверно чаще встречались множественные метастазы в лимфатических .узлах в сравнении с единичными метастатическими поражениями лимфатических узлов (р < 0,05; тест Манна-Уитни).
Средние значения Шсоте для РЭ, РП и РА в клетках РМЖ пациентов с различными ШЖ.-2-фенотипами опухолей представлены в табл. 7.
Таблица 7
Уровень экспрессии (HScore) рецепторов эстрогенов (РЭ), рецепторов прогестерона (PIT)
и рецепторов андрогенов (РА) в опухолях с различными HER-2-фенотипами
Уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов, HScore HER-2
0 баллов 1+ баллов 2-1- баллов 3+ баллов
РЭ 128 (0-270) 162 (0-290) 140 (0-280) 112 (0-270)
РП 96* (0-300) 126* (0-290) 137* (0-300) 59* (0-280)
РА 97 (50-120) 123 (20-220) 116 (30-200) 70 (20-100)
*- статистически достоверные отличия (р< 0,05; тест Манна-Уитни).
Группы пациентов с различными ШЖ-2 фенотипами РМЖ не различались между собой по уровню экспрессии РЭ и РА (р>0,05). Вместе с тем, по уровню экспрессии РП были выявлены достоверные различия между обследуемыми группами пациентов с различными НЕЯ-2 фенотипами РМЖ. Стоит отметить тот факт, что опухоли с максимальной экспрессией НЕК-2 (3+) характеризуются достоверно пониженным уровнем экспрессии РП (р<0,01; тест Манна-Уитни).
Иммуногистохимическое определение экспрессии антигена Ю-67 в клетках рака молочной железы. Исследование пролиферативной активности клеток РМЖ проводилось иммуногистохимическим определением индекса Кл-67 в биоптатах, полученных из опухолей 344 пациентов с РМЖ. Индекс К-67 в клетках РМЖ колебался от 10 до 95 % и составил в среднем 41,4±18 %. Средний возраст пациентов, включенных в обследование, составил 55±7,6 лет. Уровень экспрессии антигена К>67 не зависел от возраста пациентов (корреляционный анализ по Спирмену, г = - 0,01; р> 0,05).
Распределение гистологических форм РМЖ не отличало данную обследуемую группу пациентов от других обследуемых групп.
Уровень экспрессии антигена К1-67 прямо пропорционально коррелировал со степенью злокачественности РМЖ (коэффициент корреляции по Спирмену г = 0,5; р< 0,001). Корреляционный анализ по Спирмену выявил, что размер опухоли зависел от уровня экспрессии антигена К.1-67 (коэффициент корреляции по Спирмену г = 0,42;
р < 0,05). Также была выявлена взаимосвязь между уровнем экспрессии антигена К\-67 и количеством пораженных метастазами лимфатических узлов (г = 0,28; р = 0,01).
Уровень экспрессии антигена Кд-67 положительно коррелировал с уровнем экспрессии онкобелка МЖ-2 (коэффициент корреляции по Спирмену г = 0,4; р < 0,05).
Показатели индекса К1-67 в клетках РМЖ с различными гормонально-рецепторными статусами представлены в табл.8.
Таблица 8
Уровень экспрессии антигена К1-67 в клетках рака молочной железы с различными
гормонально-рецепторными фенотипами
Гормонапьно-рецепторные фенотипы рака молочной железы
РЭ+ РП+ РЭ+РП- РЭ-РП+ РЭ-РП-
Среднее значение антигена К-67, % 30*±14 3б±13 48*±19 52*±18
Всего п = 118 п = 46 ' п = 30 п= 150
* - статистически достоверное отличие (р<0,05, тест Манна-Уитни).
Уровень пролиферации (индекс К>67) клеток РМЖ с фенотипом РЭ-РП- был статистически достоверно выше, чем в клетках РМЖ с фенотипом РЭ+РП+ (р<0,01, тест Манна-Уитни). Аналогичные различия были выявлены между группами пациентов с опухолевыми фенотипами РЭ-РП+ и РЭ+РП+ (р<0,05, тест Манна-Уитни,). Эти результаты позволяют в целом характеризовать опухоли с фенотипами РЭ-РП- и РЭ-РП+, как имеющие неблагоприятный прогноз заболевания.
Индекс К1-67 отрицательно коррелировал с уровнем экспрессии РЭ (коэффициент корреляции по Спирмену г = - 0,47; р < 0,01) и РП (коэффициент корреляции по Спирмену г = - 0,44; р < 0,05). Какой-либо корреляции между уровнем экспрессии РА и антигена Кь 67 не обнаружено (р>0,05).
В зависимости от уровня экспрессии РЭ, РП и РА в клетках РМЖ пациенты были разделены на группы с отрицательной, слабоположительной и положительной экспрессией рецепторов стероидных гормонов. Статистически достоверных различий по индексу Кьб7 между РМЖ со слабоположительной экспрессией РЭ и РА, положительной экспрессией РЭ и РА, а также с РЭ- и РА-отрицательными опухолями пе выявлено (р>0,05). В то же время уровень экспрессии антигена Кь67 в клетках РМЖ со слабоположительными РП оказался достоверно выше, чем в опухолях с другим уровнем экспрессии РП (р < 0,05). Таким образом, стоит отметить, что РП-слабоположительные
РМЖ характеризуются не только высокой экспрессией онкобелка НЕ11-2, но и повышенной экспрессией антигена Кл-67.
ВЫВОДЫ
1. Рецепторы андрогенов обнаруживаются в 47 % случаев рака молочной железы. Уровень экспрессии рецепторов андрогенов в опухоли достоверно. ниже, чем уровень экспрессии рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона.
2. Содержание рецепторов андрогенов в клетках рака молочной железы связано с наличием рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли. Рецепторы андрогенов выявляются в 69 % опухолей, имеющих рецепторы эстрогенов и прогестерона, и в И % опухолей, не содержащих рецепторы эстрогенов и прогестерона. Распространен вариант фенотипа рака молочной железы (32 %), когда в опухоли отсутствует весь комплекс стероидных гормонов.
3. Фенотипы рака молочной железы, характеризующиеся отсутствием рецепторов эстрогенов обладают более злокачественным течением. У пациентов с такими фенотипами опухолей достоверно чаще встречаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.
4. Низкий уровень экспрессии рецепторов прогестерона в клетках рака молочной железы сочетается с высокими уровнями экспрессии антигена Кл-67, онкобелка НЕ11-2 в опухолевых клетках и является самостоятельным предсказательным критерием ответа на противоопухолевую гормональную терапию и показателем неблагоприятного прогноза клинического течения.
5. Максимальная экспрессия онкобелка НЕЯ-2 в клетках опухоли является независимым фактором прогноза клинического течения рака молочной железы, связана с высоким метастатическим потенциалом опухоли и с одинаковой частотой встречается в различных гормонально-рецепторных фенотипах рака молочной железы.
Практические рекомендации.
1. Для определения прогноза клинического течения рака молочной железы рекомендуется комплексное иммуногистохимическое определение уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов: эстрогенов, прогестерона и андрогенов в сочетании с определением уровня экспрессии онкобелка НЕЯ-2 и антигена К1-67 в клетках рака молочной железы.
2. При определении уровня экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в клетках рака молочной железы следует обращать особое внимание на опухоли, не имеющие рецепторы эстрогенов и прогестерона или содержащие только рецепторы прогестерона, а также те, в которых независимо от уровня экспрессии рецепторов эстрогенов отмечается снижение уровня экспрессии рецепторов прогестерона, так как такие фенотипы рака молочной железы характеризуются более агрессивным злокачественным течением и являются неблагоприятными в плане ответа на гормонотерапию.
СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Аникеева Н.В. Сравнительное изучение эффективности иммуноцитохимического метода определения рецепторов стероидных гормонов в раке молочной железы//Материалы Международной научно-практической конференции «Современные проблемы морфологической диагностики опухолей», Иркутск, 2003, 25-29 августа.-Иркутск,2003- С.120 (соавт.: Эллиниди В.Н., Гончарова O.A., Новик В.И.).
2. Аникеева Н.В. Изучение прогностической значимости иммуногистохимического определения рецепторов эстрогенов и прогестерона в раке молочной ■ железы //Материалы Международной научно-практической конференции «Современные проблемы морфологической диагностики опухолей», Иркутск, 2003, 25-29 августа.-Иркутск, 2003.-С.120 (соавт.: Эллиниди В.Н., Гончарова O.A.).
3. Ellinidi V.N., Anikeeva N.V., Goncharova O.A., Krasnozhon D.A. The NK cell (CD56, CD16) and Ki-67 antigen in ER/PR negative human breast cancer// Abstracts of 401 International Congress on Autoimmunity, Budapest, 2004, November 3-7 — Budapest, 2004.-P. 90-91.
4. Аникеева H.B. Иммуногистохимическое исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона в раке молочной железы//Вопросы онкологии. - 2004. -Т.50.-№ 2.-С.234-236 (соавт.: Эллиниди В.Н., Гончарова O.A., Красножон Д.А., Федоров К.А.).
5. Аникеева Н.В. Сравнительный анализ пролиферативной активности рака молочной железы с различным эстроген-прогестероновым статусом/ЛВопросы онкологии.-2005.-Т.51 .-№ 2.-С.197-199 (соавт.: Эллиниди В.Н., Гончарова O.A., Красножон Д.А.).
6. Anikeeva N.V., Kravzov V.Y., Ellinidi V.N. Peculiarities of Estrogen and Progesterone Receptor Expression in Breast Cancer// Proceedings of Endocrine Treatment and Prevention of Breast and Gynaecological Cancers, Brüssel, 2006, January 26-28.-Brussel, 2006.-P.175.
7. Anikeeva N.V., Kravzov V.Y., Ellinidi V.N. Immunohistochemical Investigation of Expression of Oncoprotein HER-2 in Breast Cancer with Various Estrogen-Progesterone Statuses// Proceedings of Endocrine Treatment and Prevention of Breast and Gynaecological Cancers, Brüssel, 2006, January 26-28/-Brüssel, 2006.-P.174.
Выражаю искреннюю благодарность
моим научным руководителям - начальнику НИО морфологии и клеточной патологии сектора клинического лабораторно-диагностического ФГУЗ ВЦЭРМ МЧС России доктору биологических наук Кравцову Вячеславу Юрьевичу, начальнику лаборатории морфологических исследований сектора клинического лабораторно-диагностического ФГУЗ ВЦЭРМ МЧС России кандидату медицинских наук Эллиниди Вере Николаевне,
врачам Ленинградского и Псковского областных онкологических диспансеров и лично заведующей поликлиническим отделением Ленинградского областного онкологического диспансера Гончаровой Ольге Александровне,
главному научному сотруднику сектора клинического лабораторно-диагностического ФГУЗ ВЦЭРМ МЧС России доктору медицинских наук
профессору Наталии Михайловне Калининой,
коллективу лаборатории морфологических исследований ФГУЗ ВЦЭРМ МЧС России за помощь в подготовке диссертационной работы, внимание и поддержку.
Оглавление диссертации Аникеева, Наталья Валерьевна :: 2006 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 .Эпидемиология и клинико-морфологическая характеристика рака молочной железы.
1.2. Гормональная (эстрогенная) гипотеза развития рака молочной железы.
1.3.Рецепторы стероидных гормонов и их роль в развитии рака молочной железы, клинико-прогностическое значение.
1.4. Экспрессия рецепторов HER-2 в клетках рака молочной железы.
1.5. Маркер пролиферативной активности Ki-67 в клетках рака молочной железы.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1. Характеристика обследуемой группы пациентов.
2.2. Иммуногистохимическое определение рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов, онкобелка HER-2, антигена Kiв клетках рака молочной железы.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Морфологические, клинические и прогностические характеристики рака молочной железы в обследованной группе пациентов.
3.2. Иммуногистохимическое определение содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в клетках рака молочной железы.
3.3. Иммуногистохимическое определение содержания рецепторов андрогенов в клетках рака молочной железы.
3.4. Содержание и экспрессия рецепторов андрогенов в клетках рака молочной железы с различными РЭ/РП-фенотипами.
3.5. Иммуногистохимическое определение экспрессии онкобелка HER-2 в клетках рака молочной железы.
3.6. Иммуногистохимическое определение экспрессии антигена Kiв клетках рака молочной железы.
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Клиническая лабораторная диагностика", Аникеева, Наталья Валерьевна, автореферат
Актуальность темы.
Рак молочной железы (РМЖ) является серьезной медицинской и социальной проблемой для большинства развитых стран мира. Несмотря на значительные достижения последней четверти века в понимании биологии и клиники заболевания, а также кардинальные изменения в подходе к лечению, проблема продолжает оставаться высокоактуальной.
К настоящему моменту сообщается более чем о ста факторах прогноза, дающих представление о биологическом поведении опухоли, а для предсказания клинического течения опухолевого процесса и исхода при РМЖ большое значение придается иммуногистохимическим маркерам [Пожарисский К.М., Леенман Е.Е., 2000].
Одними из первых вошедших в практику клеточных маркеров были рецепторы эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), роль которых в генезе гормонозависимых опухолей доказана большим количеством исследований [Семиглазов В.Ф. и соавт., 1992]. Определение РЭ и РП в ткани опухоли сейчас рассматривается как обязательное условие для его успешного гормонального лечения РМЖ [Allred D.C. et al., 1998; Бернштейн Л.М., 2000; Семиглазов В.Ф., 2001]. Степень реакции на гормональную терапию также существенно зависит от наличия РЭ и РП в опухоли: ее эффективность составляет около 10 % при РЭ-отрицательных опухолях, примерно 50 % при РЭ-положительных опухолях и около 75 % при опухолях, содержащих одновременно РЭ и РП. Тем не менее, известны случаи резистентности к гормональной терапии больных с РЭ- и РП-положительными опухолями, поэтому гормонально-рецепторный статус опухоли оказывается не всегда достаточным показателем гормональной чувствительности РМЖ [Летягин В.П., 2004].
Исследования последних лет выявили, что злокачественные опухоли молочной железы в 50 % случаев содержат рецепторы андрогенов [Selim
A.G. et al., 2002], однако их роль в течении опухолевого процесса пока неясна. Предполагается, что в дополнение к рецепторам эстрогенов и прогестерона, рецепторы андрогенов могут быть важны в контроле за ростом РМЖ [Brys М. et al., 2002], а также в более тщательном отборе пациентов для проведения адекватной гормональной терапии [Zarghami N. et al., 1997].
Не вызывает сомнения тот факт, что эстрадиол индуцирует синтез факторов роста [Бернштейн JI.M., 1998; 2000], рецепторы которых, например, рецептор эпидермального фактора роста, имеют сходство с некоторыми онкобелками. В их число входит мембранный гликопротеид HER-2 [Wang D., 1993], являющийся членом семейства тирозинкиназных рецепторов и одним из самых перспективных маркеров для предсказания возникновения рецидивов заболевания, появления метастазов, резистентности к химио- и гормонотерапии РМЖ [Slamon D. et al, 2001; Пожарисский К.М., Леенман Е.Е., 2000; Хансон К.П., 2002].
Ведущим фактором в механизме злокачественной трансформации клеток, в биологическом поведении уже возникших опухолей является их пролиферативная активность. Для выявления особенностей пролиферации клеток злокачественных опухолей человека широко используется антиген Ki-67, экспрессирующийся практически во всех фазах митотического цикла и отражающий величину пролиферативного пула [Пожарисский К.М., Леенман Е.Е., 2000].
До сегодняшнего дня значимость отдельных вышеперечисленных маркеров, выявляемых иммуногистохимическим методом, остается недоказанной, кроме того, на сегодняшний день согласованного мнения о прогностической роли экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и, особенно, андрогенов, антигена Ki-67, онкобелка HER-2 и сочетания этих факторов нет.
Цель исследования
Комплексное изучение содержания и уровня экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов, экспрессии онкобелка HER-2 (с-егЬВ2) и антигена Ki-67 и определение диагностической значимости этих маркеров, выявляемых иммуногистохимическим методом, для прогноза клинического течения рака молочной железы. Задачи исследования
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить содержание и уровень экспрессии рецепторов андрогенов с одновременным определением содержания и уровня экспрессии рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона в клетках рака молочной железы.
2. Изучить клинико-морфологические особенности течения рака молочной железы с различными гормонально-рецепторными фенотипами опухоли.
3. Определить экспрессию онкобелка HER-2 в клетках рака молочной железы с различными гормонально-рецепторными фенотипами.
4. Определить уровень экспрессии антигена Ki-67 в клетках рака молочной железы с различными гормонально-рецепторными фенотипами.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В клетках рака молочной рецепторы эстрогенов выявляются в 48 % случаев, рецепторы прогестерона - в 43 % случаев, рецепторы андрогенов - в 47 % случаев.
2. В клетках рака молочной железы рецепторы андрогенов выявляются в 69 % опухолей, содержащих рецепторы эстрогенов и прогестерона, и в 11% опухолей, не содержащих рецепторы эстрогенов и прогестерона.
3. Основными гормонально-рецепторными фенотипами рака молочной железы являются те, в которых отмечается одновременная экспрессия рецепторов эстрогенов, прогестерона и андрогенов или одновременное отсутствие рецепторов стероидных гормонов.
4. Опухоли, не содержащие рецепторы эстрогенов и прогестерона, а также содержащие только рецепторы прогестерона, характеризуются более злокачественным клиническим течением. Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение клинико-лабораторных характеристик клеток рака молочной железы: содержания и уровня экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов, онкобелка HER-2, антигена Ki-67 с применением высокочувствительного и специфичного иммуногистохимического метода.
Впервые отмечено, что опухоли, не содержащие рецепторы эстрогенов и прогестерона, а также имеющие только рецепторы прогестерона, характеризуются более агрессивным клиническим течением.
Впервые одновременно с рецепторами эстрогенов и прогестерона определили содержание и уровень экспрессии рецепторов андрогенов в клетках рака молочной железы, что позволило выделить дополнительную группу пациентов с опухолями, не содержащими рецепторы эстрогенов и прогестерона и имеющими рецепторы андрогенов.
Комплексный подход к изучению рака молочной железы с определением совокупности клеточных маркеров, выявляемых иммуногистохимическим методом, и сравнение их с клинико-морфологическими критериями прогноза клинического течения опухоли позволил выделить важную роль наличия и уровня экспрессии рецепторов прогестерона. Снижение уровня экспрессии рецепторов прогестерона в клетках рака молочной железы является важным предсказательным фактором низкой эффективности противоопухолевой гормональной терапии и может рассматриваться как показатель неблагоприятного прогноза клинического течения рака молочной железы.
Практическая значимость работы
Предложена программа комплексного лабораторного иммуногистохимического исследования клеток рака молочной железы, включающая определение содержания и уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов: эстрогенов, прогестерона, андрогенов, онкобелка HER-2 и антигена Ki-67, для формирования прогноза клинического течения рака молочной железы и отбора групп пациентов для проведения адекватной гормональной и химиотерапии.
Выделены группы пациентов с опухолевыми фенотипами, обладающими неблагоприятными прогностическими и предсказательными характеристиками.
При отсутствии в клетках рака молочной железы рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона рекомендуется дополнительное количественное определение рецепторов андрогенов чувствительным и высокоспецифичным иммуногистохимическим методом, что позволит в случае выявления в опухоли рецепторов андрогенов, выделить группу пациентов для дальнейшего клинического обследования и наблюдения с целью решения вопроса о выборе гормональной противоопухолевой терапии.
Апробация работы
Результаты исследования изложены в виде стендового доклада на Международной конференции в г. Иркутске (сентябрь 2003 г.); на IV Конгрессе по аутоиммунитету «NK-клетки (CD56, CD 16) и экспрессия антигена Ki-67 в раке молочной железы с различным гормонально-рецепторным статусом» (г. Будапешт, ноябрь 2004 г.); на
Международном конгрессе по РМЖ (г. Брюссель, январь 2006 г.).
Заключение диссертационного исследования на тему "Роль рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов, онкобелка HER-2, антигена Ki-67 в прогнозе рака молочной железы"
ВЫВОДЫ
1. Рецепторы андрогенов обнаруживаются в 47 % случаев рака молочной железы. Уровень экспрессии рецепторов андрогенов в опухоли достоверно ниже, чем уровень экспрессии рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона.
2. Содержание рецепторов андрогенов в клетках рака молочной железы связано с наличием рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли. Рецепторы андрогенов выявляются в 69 % опухолей, имеющих рецепторы эстрогенов и прогестерона и в 11 % опухолей не содержащих рецепторы эстрогенов и прогестерона. Распространен вариант фенотипа рака молочной железы (32 %), когда в опухоли отсутствует весь комплекс стероидных гормонов.
3. Фенотипы рака молочной железы, характеризующиеся отсутствием рецепторов эстрогенов обладают более злокачественным течением. У пациентов с такими фенотипами опухолей достоверно чаще встречаются метастазы в регионарные лимфатические узлы.
4. Низкий уровень экспрессии рецепторов прогестерона в клетках рака молочной железы сочетается с высокими уровнями экспрессии антигена Ki-67, онкобелка HER-2 в опухолевых клетках и является самостоятельным предсказательным критерием ответа на противоопухолевую гормональную терапию и показателем неблагоприятного прогноза клинического течения.
5. Максимальная экспрессия онкобелка HER-2 в клетках опухоли является независимым фактором прогноза клинического течения рака молочной железы, связана с высоким метастатическим потенциалом опухоли и с одинаковой частотой встречается в различных гормонально-рецепторных фенотипах рака молочной железы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для определения прогноза клинического течения рака молочной железы рекомендуется комплексное иммуногистохимическое определение уровня экспрессии рецепторов стероидных гормонов: эстрогенов, прогестерона и андрогенов в сочетании с определением уровня экспрессии онкобелка HER-2 и антигена Ki-67 в клетках рака молочной железы.
2. При определении уровня экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в клетках рака молочной железы следует обращать особое внимание на опухоли, не имеющие рецепторы эстрогенов и прогестерона или содержащие только рецепторы прогестерона, а также те, в которых независимо от уровня экспрессии рецепторов эстрогенов отмечается снижение уровня экспрессии рецепторов прогестерона, так как такие фенотипы рака молочной железы характеризуются более агрессивным злокачественным течением и являются неблагоприятными в плане ответа на гормонотерапию.
119
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Аникеева, Наталья Валерьевна
1. Бассалык Л.С.(под ред.) Рецепторы стероидных гормонов в опухолях человека.-М: 1987.
2. Бернштейн Л.М. Внегонадная продукция эстрогенов (роль в физиологии и патологии). -СПб: Наука, 1998.
3. Бернштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. -СПб: Наука, 2000.
4. Бернштейн Л.М. Современная эндокринология гормонзависимых опухолей/ТВопросы онкологии.-2002.- Т.48.- №4.-С.496-503.
5. Возный Э.К. //Маммолог 2005.-№5 -С.
6. Волченко Н.Н., Франк Г.А. Комплекс морфологических и прогностических факторов при раке молочной железы: Пособие для врачей.-М., 2000.
7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. -2003.-М.:Медицина.
8. Захарцева Л.М., Воробьева Л.И., Манжура Е.П. Морфологическиеиммуногистохимические критерии прогноза при раке эндометрия// Онкология-2001.-Т.З.-№4. -С.252-256.
9. Зайратьянц О.В., Колобов С.В., Акопян К.В., Опаленов К.В., Барсанова Т.Г. Особенности экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и HER-2 клетками рака молочной железы//Архив патологии.-2004.-№5-С.9-12.
10. Инг Нэнси Г., О'Мэлли Берт У. Суперсемейство рецепторов стероидных гормонов: молекулярные механизмы действия//Молекулярная эндокринология, 2003 .-М.:Медицина.-С. 191-208.
11. Коган Е.А., Угрюмов Д.А. Соотношение процессов пролиферации и клеточной гибели в немелкоклеточном раке легкого с железистойдифференцировкой на разных стадиях опухолевой прогрессии//Архив патологии. -2002. -Вып. 1-С. 33-37.
12. Коршунов А.Г., Шишкина Л.В., Голанов А.В. Пролиферативные маркеры в менингиомах: иммуногистохимическое исследование и анализ прогностической значимости//Архив патологии.-2002.-Вып. 64.- №1.-С. 29-33.
13. Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы.-2004.-М.: «Миклош».
14. Пожарисский К.М., Леенман Е.Е. Значение иммуногистохимических методик для определения характера лечения и прогноза опухолевых заболеваний//Архив патологии. -2000.-Вып. 5.-С. 3-11.
15. Полак Дж., Ван норден С. Введение в иммуногистохимию: современные методы и проблемы. 1987.-М., Мир.
16. Розен В.Б. Основы эндокринологии: 3-е издание, переработанное и дополненное.-1994.-М: изд-во МГУ.-С.384.
17. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы.-1992.-М.:Гиппократ.
18. Семиглазов В.Ф. Современные подходы к гормонотерапии рака молочной железы как отражение патогенеза заболевания//Вопросы онкологии.-2001 -Т.47.-С. 195-199.
19. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник-2006.-М.:АстраФармСервис.-С.268.
20. Упоров А.В., Семиглазов В.Ф., Пожарисский К.М. Иммуногистохимическое изучение клеток рака молочной железы с использованием различных маркеров пролиферации//Архив патологии.-2000.-Вып.2.-С.26-30.
21. Упоров А.В., Цырлина Е.В., Пожарисский К.М.//Вопросы онкологии-1998.-№3.-С.316-324.
22. Хансои К.П. Ген erbB2 (HER2/neu): от открытия до клинического использования //Вопросы онкологии.-2002.-Т.48.-№2.-С.137-145.
23. Цырлина Е.В., Бернштейн JI.M. Рецепторы гормонов как основное звено гормонотерапии опухолей// Гормонзависимые опухоли: Материалы IX Всероссийской конференции. Под ред. чл-корр. РАМН К.П. Хансона, академика РАМНВ.И.Чиссова. СПб. -2002. -С.82-86.
24. Юдаев Н.А., под ред. Биохимия гормонов и гормональной регуляции. -М., 1976.-С.380.
25. Agoff S.N., Swanson Р.Е., Linden Н., Hawes S.E., Lawton T.J. Androgen receptor expression in estrogen receptor-negative breast cancer. Immunohistochemical, clinical, and prognostic associations//Am.J.Clin.Pathol.- 2003.-Vol.l20(5).-P.725-731.
26. Al-Ahwal M.S. HER-2 positivity and correlations with other histopathologic features in breast cancer patients—hospital based study//J.Pak.Med.Assoc-2006.-Vol.56(2).-P.65-68.
27. Albain K.S., Allred D., Clark G.M. Breast cancer outcome and predictors of outcome: are there age differentials?//J.Natl.Cancer Inst.Monogr.-1994-Vol.l6.-P.35-42.
28. Ali I.U., Campbell G., Lidereau R., Callahan R. Lack of evidence for the prognostic significance of c-erbB-2 amplification in human breast carcinoma//OncogeneRes.-1988.-Vol.3(2).-P. 139-146.
29. Allred D.C., Harvey J.M., Berardo M., Clark G.M. Prognostic and predictive factors in breast cancer by immunohistichemical analysis.//Mod.Path. -1998.-Vol.ll.-P. 155-168.
30. Almasri N.M., Al Hamad M. Immunohistochemical evaluation of human epidermal growth factor receptor 2 and estrogen and progesterone receptors in breast carcinoma//Breast Cancer Res.-2005.-Vol.7(5).-P.598-604.
31. Bai X.Z., Masters J.R., O'Donoghue N. et al. Prognostic markers in clinically localised prostate cancer//Int. J. Oncol.- 1999.-Vol.l4.-P.785-791.
32. Bartlett J.M.,Going J.J., Mallon E.A., et.al. Evaluating HER-2/neu amplification and over-expression in breast cancer//J.Pathol.-2001 -Vol.l95(4).-P .422-428.
33. Bartlett J.M., Forsyth A. Detection of HER-2 gene amplification by fluorescence in situ hybridization in breast cancer//Methods Mol.Med.-2006. -Vol.120. -P.309-322.
34. Barlett J.M., Going J.J., Mallon E.A. et al. Evaluating HER-2/neu amplification and over-expression in breast cancer//J.Pathol.- 2001.-Vol. 195(4).-P.422-428.
35. Beato M., Chalepakis G., Schauer M., Slater E.P. DNA regulatory elements for steroid hormones//J.Steroid Biochem.-1989.-Vol.32(5).-P.737-747.
36. Berger J., Wagner J.A. Physiological and therapeutic roles of peroxisome proliferator-activated receptors//Diabetes Technol.Ther.-2002.-Vol.4(2).-P. 163-174.
37. Bernoux A., de Cremoux P., Laine-Bidron C. et al.Estrogen receptor negative and progesterone receptor positive primary breast cancer: pathological characteristics and clinical outcome//Breast Cancer Res. Treat-1998-Vol.49(3).-P.219-225.
38. Bose S., Mohammed M., Shintaku P., Rao P.N. HER-2/neu gene amplification in low to moderately expressing breast cancers: possible role of chromosome 17/HER-2/neu polysomy//Breast J.-2001 -Vol.7(5). -P.337-344.
39. Braun N., Papadopulos Т., Muller-Hermelink H.K. Cell cycle dependent distribution of the proliferation-associated Ki-67 antigen in human embryonic lung cells//Virchows Arch.B.Cell.Pathol.-1988.-Vol.56.-P.25-33.
40. Bridger J.M., Kill I.R., Lichter P. Association of Ki-67 with satellite DNA of the human genome in early G1 cells//Chromosome Res.-1998.-Vol.6. P. 1324.
41. Brinkmann A.O.Molecular basis of androgen insensitivity//Mol.Cell Endocrinol 2001 -Vol. 179.-P.105-109.
42. Bruno S., Darzynkiewicz Z. Cell cycle dependent expression and stability of the nuclear protein detected by Ki-67 antibodies in HL-60 cells//Cell Prolif. -1992.-Vol.25-P. 31-40.
43. Brys M., Wojcik M., Romanowicz-Makowska H., Krajewska W.M. Androgen receptor status in female breast cancer: RT-PCR and Western blot studies//! Cancer Res.din.0ncol.-2002.-Vol. 128(2).-P.85-90.
44. Chariyalertsak S., Chariyalertsak S., Ruangvejvorachi P. Immunohistochemical detection of estrogen and progesterone receptors in primary breast cancer//Asian Pac.J.Allergy Immunol.-1998.-Vol.l6(4).-P. 161-166.
45. Chelsky D., Ralph R., Jonak G. Sequence requirements for synthetic peptide-mediated translocation to the nucleus//Mol. Cell Biol.-1989-Vol.9.-P.2487-2492.
46. Chen Y.Y., Schnitt S.J. Prognostic factors for patients with breast cancers 1cm and smaller//Breast Cancer Res Treat-1998.-Vol.5 l(3).-P.209-225.
47. Choi D.H., Kim S., Rimm D.L. et al. Immunohistochemical biomarkers in patients with early-onset breast carcinoma by tissue microarray//Cancer J-2005 .-Vol.11(5)-P.404-411.
48. Cobleigh M.A., Tabesh В., Bitterman P. et al. Gene expression and prognosis in breast cancer patients with 10 or more positive lymph nodes//Clin. Cancer Res.- 2005 .-Vol. 11 .-P.8623-8631.
49. Contesso G.,Mouriesse H., Friedman S., Genin J. et al. The importance of histologic grade in long-term prognosis of breast cancer: a study of 1,010 patients, uniformly treated at the Institut Gustave-Roussy//J.Clin.Oncol.-1987.-Vol.5(9).-P. 1378-1386.
50. Coscun H.S., Altinbas M. et.al. HER2 expression in Turkisch breast cancer patients from a single center// Breast Cancer. -2000. -Vol.11. -P.41.
51. Costarelli L., Piro F.R., Fortunato L. Hormone-dependence and C-ERBB2: relationship between estrogen receptor expression, estrogen-regulated proteins, and C-ERBB2 in breast carcinoma//Suppl Tumori.-2005.-Vol.4-P.171.
52. Costarelli L., Piro F.R., Fortunato L. Predictive variables of lymphatic metastasis in breast carcinoma with a diameter below 2 cm//Suppl Tumori-2005.-Vol.4-P.l 72.
53. Dingwall C. Transport across the nuclear envelope: enigmas, and explanations//®ioessays.-1991 -Vol. 13 -P.213-218.
54. Dinny J.Graham, Christine L. Clarke. Physiological action os progesterone in target tissues// Endocrine Reviews. -Vol. 18,№4. -1997 P.502-514.
55. Dotzlaw H, Alkhalaf M, Murphy LC. Characterization of estrogen receptor variant mRNAs from human breast cancers//Mol.Endocrinol-1992-Vol.6(5).-P.773-785.
56. Duchrow M., Gerdes J., Shluter C. The proliferation -associated Ki-67 protein: definition in molecular terms//Cell Prolif.-1994.-Vol.27.-P.235-242.
57. Duchrow M, Schmidt MH, Zingler M, Anemuller S, Bruch HP, Broil R. Suppression of cell division by pKi-67 antisense-RNA and recombinant protein//Cell Physiol. Biochem.- 2001.-Vol.11(6).-P.331-338.
58. Duffy MJ. Biochemical markers in breast cancer: which ones are clinically useful?//Clin. Biochem-2001-Vol.34(5).-P.347-352.
59. Du Manoir S., Guillaud P., Camus E.et al. Ki-67 labelling in postmitotic cells defines different Ki-67 pathways within the 2c compartment//Cytometry. -1991 .-Vol. 12.-P.455-463.
60. Elledge R.M., Osborne C.K., Oestrogen receptors and breast cancer// Brit.Med.J. -1997. -Vol.314. -P.1843-1844.
61. Farnsworth W.E. Roles of estrogen and SHBG in prostate physiology// The Prostate. -1996. -Vol.28. -P. 17-23.
62. Fehm Т., Maul H., Gebauer S. et al. Prediction of axillary lymph node status of breast cancer patients by tumorbiological factors of the primary tumor//Strahlenther Onkol. -2005.-Vol.l81.-P.580-586.
63. Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D.M. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide//Pathology and Genetics of Tumors of the Breast and Female genital organs. Ed. By Tavassoli F.A.-2003.-IARCPress, Lyon.
64. Fitzgibbons P.L., Page D.L., Weaver D., Thor A.D. et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999//Arch.Pathol.Lab.Med.-2000.-Vol.l24(7).-P.966-978.
65. Fonatsh С., Duchrow M., Rieder H. Assignment of the human Ki-67 gene (MK 167) to 10q25ter//Genomics-1991.-Vol. 11.-P.476-477.
66. Fukushi Y., Sato S., Yokoyama Y., Kudo K. et al. Detection of numerical aberration in chromosome 17 and c-erbB2 gene amplification in epithelial ovarian cancer using recently established dual color FISH// Eur. J. Gynaecol. Oncol. -2001.—22(1 )HP.23-25.
67. Fuqua S.A. Where is the lesion in hormone-independent breast cancer?//J. Natl. Cancer Inst.-1992.-Vol.84.-P.554-555.
68. Gerdes J., Lemke H., Baish H et al. Cell cycle analysis of a cell proliferation-assosiated human nuclear antigen defined by the monoclonal antibody Ki-67// J.Immunol. -1984.-Vol. 133.-P. 1710-1715.
69. Gerdes J., Shwab U., Lemke H et al. Production of a mouse monoclonal antibody reactive with a human nuclear antigen associated with cell proliferation//Int. J.Cancer.-1983.-Vol.31.-P. 3-20.
70. Hall R.E., Clements J.A., Birrell S.N., Tilley W.D. Prostate-specific antigen and gross cystic disease fluid protein-15 are co-expressed in androgen receptor-positive breast tumours//Br.J.Cancer.-1998.-Vol.78(3).-P.360-365.
71. Hang D.H., Salto-Tellez M., Chin L.L. Tissue microarray study for classification of breast tumors//Life Sci.-2003.-Vol.73(25).-P.3189-3199.
72. Hayes D.F. Prognostic and predictive factors revisited//Breast.-2005-Vol. 14(6).-P.493-499.
73. He Q., Mao Y., Wu J., Decker C., Merza M., Wang N., Eriksson S., Castro J., Skog S.Cytosolic thymidine kinase is a specific histopathologic tumour marker for breast carcinomas//Int.J.Oncol.-2004.-Vol.25(4).-P.945-953.
74. Heidebrecht H.J., Buck F., Haas K. et al. Monoclonal antibodies Ki-S3 and Ki-S5 eield new data on the "Ki-67" proteins//Cell Prolif. -1996. -Vol.29. -P.413-425.
75. Henderson B.E., Feigelson H.S.Hormonal carcinogenesis//Carcinogenesis-2000.-Vol.21(3).-P.427-433.
76. Hiipaka R.A., Liao S. Molecular mechanism of androgen action//Trends in Endocrinol.Metab-1998. -Vol.9. -P.317-324.
77. Hilakivi-Clarke L. Estrogens, BRCA1, and breast cancer//Cancer Res.-2000-Vol.60( 18).-P.4993-5001.
78. Hiort O., Naber S.P. et al. The role of androgen receptor gene mutations in male breast carcinoma//J.Clin.Endocrinol.Metab.-1996.-Vol.81(9).-P.3404-3407.
79. Hlupic L., Jakic-Razumovic J., Bozikov J. Prognostic value of different factors in breast carcinoma//Tumori.-2004.-Vol.90 (l).-P.l 12-119.
80. Honma N., Sakamoto G., Akiyama F., Esaki Y. et al. Breast carcinoma in women over the age of 85: distinct histological pattern and androgen, estrogen and progesterone receptor status//Histopathology.-2003.-Vol.42(2).-P. 120127.
81. Ing N.H., Tsai S.Y.,Tsai M.J. Progesterone and estrogen. In: Gwatkin R.B.L.,ed. Genes in mammalian reproduction. New York: Wiley-Liss.-1992.-P.271-291.
82. Jansen R.L., Hupperets P.S., Arends J.W. et.al. MIB-1 labelling index an independent prognostic marker in primary breast cancer//Brit.J.Cancer.-1998- Vol.78.-P.460-465.
83. James J.J., Evans A.J., Pinder S.E. et al. Bone metastases from breast carcinoma: histopathological radiological correlations and prognostic features//Br. J. Cancer.-2003-Vol.89.-P.660-665.
84. Jensen M.L., Kiaer H., Andersen J et al. Prognostic comparison of three classifications for medullary carcinomas of the breast//Histopathology.-1997.1. Vol.30(6).-P.523-532.
85. Kato S., Masuhiro Y., Watanabe M. et al. Molecularmechanism of a cross-talk between oestrogen and growth factor signaling pathways//Genes Cells.-2000- Vol.5.-P.593-601.
86. Kettyle W.M., Arky P.A. Endocrine Pathophysiology -2001 .-Binom Publishers,N-Y.-P.241.
87. Keshgegian A.A., Johnston E., Cnaan A.et al. Bcl-2 oncoprotein positivity and high MIB-1 (Ki-67) proliferative rate are independent predictive markers for recurrence in prostate carcinoma//Amer.J.Clin.Pathol.-1998.-Vol.l 10.-P.443-449.
88. Kill I.R. Localization of the Ki-67 antigen within the nucleolus: evidence for a fibrillarin-deficient region of the dense fibrillar component//J.Cell Sci.-1996. -Vol.109.-P. 1253-1263.
89. Killeen J.L., Ortega-Lopez A., Shaha J.et al. Pathology of borderline HER-2/neu breast carcinoma: a biologically distinct phenotype//Breast Cancer Res. Treat.-2006.-Vol. 15 .-P.213-217.
90. Kim H.J., Cui X., Hilsenbeck S.G., Lee A.V. Progesterone receptor loss correlates with human epidermal growth factor receptor 2 overexpression in estrogen receptor-positive breast cancer//Clin. Cancer Res.-2006.-Vol.12- P. 1013-1018.
91. Koda M., Sulkowski S., Kanczuga-Koda L. Expression of ERalpha, ERbeta and Ki-67 in primary tumors and lymph node metastases in breast cancer//Oncol.Rep-2004-Vol. 11 (4).-P.753-759.
92. Kronqvist P., Kuopio Т., Nykanen M., Helenius H. Predicting aggressive outcome in T1N0M0 breast cancer//Br.J.Cancer.-2004-Vol.91(2).-P.277-281.
93. Kun Y., How L.C., Hoon T.P. Classifying the Estrogen receptor Status of Breast Cancer by Expression Profiles Reveales a poor Prognosis Subpopulation Exhibiting High Expression of the ERBB2 Receptor//Hum.Mol. Genet-2003 -Vol.69(3).-P.387-399.
94. Kurokawa H.,Arteaga C.L. Inhibition of cerbB receptor (HER) tyrosine kinases as a strategy to abrogate antiestrogen resistance in human breast cancer // Clin. Cancer Res. -2001. -Vol.7 (12 Suppl.). -P.4436-4442.
95. Lamovec J., Bracko M. Metastatic pattern of infiltrating lobular carcinoma of the breast: an autopsy study//J.Surg.Oncol.-1991.-Vol.48(l).-P.28-33.
96. Liehr J.G. Hormone-associated cancer: mechanistic similarities between human breast cancer and estrogen-induced kidney carcinogenesis in hamsters// Environ.Health Perspect.-1997.-Vol.l05.-P.565-569.
97. Lin V.C., Thai W.C., Eng A.S. Distinct molecular Pathways Mediate Progesterone-Induced Growth Inhibition and Focal Adhesion//Endocrinology. 2003.-Sept.l 1. -P.237-250.
98. Magaud J.P., Sargent I., Clarke P.J. et al. Double immunocytochemical labeling of cell and tissue samples with monoclonal anti-bromdeoxyuridine//J. Histochem. Cytochem. -1989. -Vol.37. -P.1517-1527.
99. Maier W.P., Rosemond G.P., Goldman L.I. A ten year study of medullary carcinoma of the breast//Surg.Gynecol.Obstetric.-1977.-Vol.l44(5).-P. 695698.
100. McGuire W.L. Steroid receptors in human breast cancer//Cancer Res-1978-Vol.38.-P.4289-4291.
101. Mochen C., Giardini R., Costa A., Silvestrini R. MIB-1 and S-phase cell fraction predict survival in non-Hodgkin's lymphomas//Cell Prolif-1997-Vol.30(l).-P.37-47.
102. Moinfar F., Okcy M., Tsybrovskyy O. et al. Androgen receptors frequently are expressed in breast carcinomas: potential relevance to new therapeutic strategies//Cancer.-2003.-Vol.98(4).-P.703-711.
103. Mora G.R., Tindall D.J. Activation of androgen receptor// Prostate Cancer. Biology, Genetics, and the New Therapeutics//Eds L.W.K.Chunget et al-Totowa; New Jersey 2001.-P.219-239.
104. Munoz de Того M.M., Maffini M.V., Kass L., Luque E.H. Proliferative activity and steroid hormone receptor status in male breast carcinoma//J. Steroid Biochem.Mol.Biol.-1998.-Vol.67(4).-P.333-339.
105. Murphy C.E., Carder P.S., Landsdown H.R., Speirs V. Steroid hormone receptor expression in male breast cancer//Eur.J.Surg.Oncol.-2006.-Vol.23(l).-P.44-47.
106. Nakajima M., Sawada H., Yamada Y. et al. The prognostic significance of amplification and overexpression of c-met and c-erbB2 in human gastric carcinomas.//Ibid.-1999.-Vol.85.-P.l 894-1902.
107. Nakanishi H., Oshawa M., Naka N. et al.Immunohistochemical detection of bcl-2 and p53 proteins and apoptosis in soft tissue sarcomas: their correlations with prognosis.//Oncology.-1997.-Vol.54.-P.238-244.
108. Navarra S., Melita P., Di Mauro S., Calbo L. et al. Hormone receptors in breast cancer//Minerva Med.-l 981 .-Vol.72(20).-P. 1277-1282.
109. Nicholson R.I., Gee J.M.W., Harper M.E., et al. ErbB signaling in clinical breast cancer: relationship to endocrine sensitivity//Endocrine-Related Cancer. -1997.-Vol.4-P.l-9.
110. Nicholson R.I., Hutcheson I.R., Harper M.E. et al. Modulation of epidermal growth factor receptor in endocrine-resistant, oestrogen receptor-positive breast cancer//Endocrine-Related Cancer.-2001.-Vol.8.-P.175-182.
111. Nicholson R.I., McClelland R.A., Gee J.M. et al. Epidermal Growth factor receptor expression in breast cancer: association with response to endocrine therapy//Breast Cancer Research and Treatment-1994.-Vol.29.-P.l 17-125.
112. Nixon A.J., Neuberg D., Hayes D.F., Gelman R. et al. Relationship of patient age to pathologic features of the tumor and prognosis for patients with stage I or II breast cancer//J.Clin.Oncol.-1994.-Vol.l2(5).-P.888-894.
113. Nizze H.,al-Thobhani A.K., Terpe H. Steroid hormone receptor status and other immunohistichemical prognostic markers in benign and malignant diseases of the breast//Zentrabl Chir. -1998. -Vol.123. -Suppl.15. -P. 14-18.
114. Nordstrom В., Strang P., Bergstrom R.et al. A comparison of proliferation markers and their prognostic value for women with endometrial carcinoma//Cancer(Philad.).-1996.-Vol.77. -P.1041-1052.
115. Papantoniou V.J., Souvatzoglou M.A., Valotassiou V.J.et al., Relationship of cell proliferation (Ki-67) to 99mTc-(V)DMSA uptake in breast cancer// Breast Cancer Res.-2004.-Vol.6(2).-P.56-62.
116. Pasquali R., Vicennati V., Gambineri A., Pagotto U. Hormones and pathophysiology of obesity//Eat.Weight Disord.-2001.-Vol. 6.-P.9-20.
117. Perez E.A. HER-2 as a prognostic, predictive, and therapeutic target in breast cancer.//Cancer Control.-1999.-Vol.6.-P.233-240.
118. Persons D.L., Tubbs R.R., Cooley L.D. et al. HER-2 fluorescence in situ hybridization: results from the survey program of the College of American Pathologists//Arch. Pathol. Lab. Med.-2006.-Vol.l30.-P.325-331.
119. Pich A., Margaria E., Chiusa L., Candelaresi G. et al. Androgen receptor expression in male breast carcinoma: lack of clinicopathological association//Br. J. Cancer.-1999.-Vol.79.-P.959-964.
120. Prati R., Apple S.K.Histopathologic characteristics predicting HER-2/neu amplification in breast cancer//Breast J.-2005.-Vol.11.-P.433-439.
121. Robertson J.F., Cannon P.M., Nicholson R.I., Blarney R.W. Oestrogen and progesterone receptors as prognostic variables in hormonally treated breast cancer//Int. J. Biol. Markers.-1996.-Vol.l l(l).-P.29-35.
122. Rochefort H., Platet N., Hayashido Y., Derocq D. et al. Estrogen receptor mediated inhibition of cancer cell invasion and motility: an overview//J. Steroid Biochem.Mol.Biol.-1998.-Vol.65(l-6).-P. 163-168.
123. Rose D.S., Maddox P.H., Brown D.C. Which proliferation makers for routine immunohistology? A comparison of five antibodies//J. Clin. Path.-1994. -Vol.47.-P.1010-1014.
124. Roskell D.E., Buley I.D. Traditional and estsblished indicators of prognosis and treatment success//Methodes Mol. Med.-2006.-Vol.l20.-P.79-89.
125. Ross J.S., Fletcher J.A. The HER-2/neu oncogene in breast cancer: prognostic factor, predictive factor and target for therapy.//Stem Cells.-1998.-Vol.16.-P.413-442.
126. Rubin J., Jarden Y. The basic biology of HER-2/neu //Annals of oncology. -2001.-Vol.12.-P.9-13.
127. Rusiecki S.A., Holford T.R. et al. Breastcancer risk factors according to joint estrogen receptor and progesterone receptor status//Cancer Detect.Prev-2005.-Vol. 29(5).-P.419-426.
128. Santen R.J., Manni A., Harvey H., Redmond C. Endocrine treatment of breast cancer in women//Endocr.Rev.-l 990-Vol.11(2).-P.221-265.
129. Sasaki К., Murakami Т., Kawasaki M., Takahashi M. The cell cycle associated change of the Ki-67 reactive nuclear antigen expression//Acta Pathol.Jpn-1989.-Vol.39( 10).-P.638-642.
130. Sasano H., Kimura M. et al. Aromatase and steroid receptors in gynecomastia and male breast carcinoma: an immunohistochemical study// J.Clin. Endocrinol.Metab.-1996.-Vol.81(8)-P.3063-3067.
131. Scawn R., Shousha S. Morphologic spectrum of estrogen receptor-negative breast carcinoma//Arch. Pathol. Lab. Med.-2002.-Vol.l26.-P.325-330.
132. Schonk D.M., Kuijpers H.J., van Drunen E., van Dalen C.H. et al. Assignment of the gene(s) involved in the expression of the proliferation-related Ki-67 antigen to human chromosome 10//Hum.Genet.-1989.-Vol.83(3).-P.297-299.
133. Schlatter L.K., Howard K.J., Parker M.G., Distelhorst C.W. Comparison of the 90-kilodalton heat shock protein interaction with in vitro translated glucocorticoid and estrogen receptors//Mol Endocrinol.-1992.-Vol.6.-132-140.
134. Selim A.G., El-Ayat G., Wells C.A. Androgen receptor expression in ductal carcinoma in situ of the breast: relation to oestrogen and progesterone receptors//J.Clin.Pathol.-2002-Vol.55(l).-P.14-16.
135. Sengupta S., Wasylyk B. Physiological and pathological consequencesof the interactions of the p53 tumor suppressor with the glucocorticoid, androgen, and estrogen receptors//Ann.N-Y.Acad.Sci.-2004 -Vol. 1023.-P.54-71.
136. Sholzen Т., Gerdes J. The Ki-67 protein: from the known and the unknown//Cell Physiol.-2000.-Vol.182.-P.311-322.
137. Silver P.A. How proteins enter the nucleus//Cell.-1991.-Vol.64.-P.489-497.
138. Sjogren S., Inganas M., Lindgren A. et al. Prognostic and predictive value of c-erbB2 over expression in primary breast cancer alone and combination with other prognostic markers.//J.Clin.Oncol.-1998.-Vol.l6.-P.462-469.
139. Slamon D.J.,Godolphin W., Jones L.A. Studies of HER-2/neu proto-oncogen in human breast ovarian cancer.//Science.-1989.-Vol.244.-P.707-712.
140. Slamon D., Pegram M. Rationale for trastuzumab (Herceptin) in adjuvant breast cancer trials//Semin. Oncol.-2001.-Vol.21.-P. 13-19.
141. Szabo B.K., Aspelin P., Kristoffersen Wiberg M., Tot T. et al. Invasive breast cancer: correlation of dynamic MR features with prognostic factors// Eur.Radiol.-2003.-Vol. 13(1 l).-P.2425-2435.
142. Thike A.A., Chung MJ, Fook-Chong S., Tan P.H. Immunohistochemical expression of hormone receptors in invasive breast carcinoma: correlation of results of Hscore with pathological parameters//Pathology.-2001.-Vol.33(l).-P.21-25.
143. Tsai S.Y., Carlstedt-Duke J.,Weigel N.W. Molecular interactions of steroid hormone receptor with its enhancer element: evidence for receptor dimmer formation//Cell.-1998.-Vol.55.-P.361-369.
144. Van Dierendock J.H., Keijzer R., van de Velder C.J.et al. Nuclear distribution of the Ki-67 antigen during the cell cycle: comparison with growth fraction in human breast cancer cells//Cancer Res-1989.-Vol.49.-P.2999-3006.
145. Van Oijen M.G., Medema R.H., Slootweg P.J.et al. Positivity of the proliferation marker Ki-67 in non-cycling cells//Amer. J.Clin.Path.-1998. -Vol.ll0.-P.24-31.
146. Verheijen R., Kuijpers H.J.H.,van Dier R.et al. Ki-67 detects a nuclear matrix-associated proliferation-related antigen. Localization in mitotic cells and association with chromosomes//J.Cell Sci. -1989 -Vol.92.-P.531-540.
147. Wang D., Konifhi J., Koshiyama M. et al. Expression of c-erbB2 protein and epidermal growth factor receptor endometrial carcinomas. Correlation with clinicopathological and steroid receptor status //Cancer-1993.-Vol 72. -P.2628-2637.
148. WHO. Pathology and Genetics of Tumors of the Breast and Female genital organs. Ed. By Tavassoli F.A.-2003.-IARCPress, Lyon.
149. Xu L., Bai Z.H., Xu R.C., Yan H. et al. Expressions of Her-2, EGFR, PS-2 and ER in breast cancer and their clinical implications//Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao.-2006.-Vol.26.-P.231-233.
150. Yue W, Santen RJ., Wang JP, Li Y. Genotoxic Metabolites of estradiol in breast: potential mechanism of estradiol induced carcinogenesis//!. Steroid Biochem.Mol.Biol-2003. -Vol.86(3-5). -P.477-486.
151. Yamashita H.m, Yandj Y., Nishio M. Immunohistochemical evaluation of hormone receptor status for predicting response to endocrine therapy in mestatatic breast cancer/ZBreast Cancer.-2006.-Vol. 13(l).-P.74-83.
152. Yamauchi H., Stearns V., Hayes D.F. When is a tumor marker ready for prime time? A case study of c-erbB-2 as a predictive factor in breast cancer//J.Clin. Oncol.-2001.-Vol.l9(8).-P.2334-2356.
153. Zarghami N., Grass L., Diamandis E.P. Steroid hormone regulation of prostate-specific antigen gene expression in breast cancer/ZBr.J.Cancer-1997.-Vol.75(4).-P.579-588.
154. Zhou D., Battifora H., Yokota J., Yamamoto T. et al. Association of multiple copies of the c-erbB-2 oncogene with spread of breast cancer//Cancer Res.-1987.-Vol.47.-P.6123-6125.
155. Zhou D.J., Ahuja H., Cline M.J. Proto-oncogene abnormalities in human breast cancer: c-ERBB-2 amplification does not correlate with recurrence of disease//Oncogene.-1989.-Vol.4.-P. 105-108.
156. Zhu L., Loo W.T., Chen C.W., Chow L.W. Possible predictive markers related to micrometastasis in breast cancer patients//Oncol.Rep.-2006.-Vol.l5-P.1217-1223.