Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Роль региональных блокад в комплексном лечении и профилактике воспалительных осложнений внутриглазных операций

121 i i У.2

Г »

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСС/Л

МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУ'ШО-ТЕХИИЧЕСКИЯ КОМПЛЕКС "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

lia npoDax рукописи ковгаишх Николай штатьшч

РОЕЬ РЕГИОНАЛЬНЫХ БЛОКАД

з ксшшхснам лечешш и профилактике воспалительных осложнений внутриглазных отерадил

14.00.37 - Анестезиология п реаниматология 14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат даосортацпи «а соискание ученой стопони кандидата мэдицннсяих наук

М00КЗА 1902

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ РОССИИ.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А.Н.БЕЗПАЛЬЧИЙ, доктор медицинских наук, профессор Л.Ф.ЛИНШК.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.И.САЧКОВ, доктор медицинских наук, профессор Г.А.ШИЛКИН.

Ведущее учреадение - Центральный институт

усовершенствования врачей.

Защита состоится " 199? г.

•/г-

в часов на заседании специализированного совета по

защите диссертаций на соискание ученой степени доктора мадашшеккх наук Д.084.42.01 при Межотраслевом научно- . -техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ РОССИИ по адресу: 127486, г.Москва, Бескудниковский бульвар, 59 - а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия х'лаза" МЗ '.'ОСОТ:. ■

Автореферат разослан " I " j:\-fc.г.

Учо1Ш;'; готфотппь ■ ;

с "вс л:: ^ яроп а: I :пг э созст!- -

•кандггз? кодапгкекгх наук Т.Л.ХШш'ОВА

М ' , »Я f 1

'■•■■■' .... S '"•'■•-'-«т п.-В' т-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ Амуальяость_щоблв!а. Воспалительные ослоанешш глазных операций занимает суаественноз место в патологии, органа зрения, чта обусловлено значительной, их частотой, арогрессирувцкм течением, развитием болевого синдрома. Ежегодной выход на инвалидность вследствие п о с л ао по ра ца о иных воспалительных осложнений, завераасаихся спаечным процессом-( зарадением: зрачка, развитием вторичной глауком,', изнельчениен передней камера, инкапсуляцией искусственного хрусталика и др.), достигает среди всех причин инвалидности. по зрению (Б.С, Лабуан, 1975; С.Н." Федоров соавт,',; 1984$ В ;Kloti t £970 и. др.'), np:i этом. 52? таких больных составляет з возрасте от 20 до 60 лат (Э.В..Егорова, 1987; к, Nasег и соазт-, 1986; J .R. Senploo 5S соавт<;# J967). Запущенность процесса присоедшюнкз, бактериальной флора чрекугц -Еозншсаовэнием зпдофтальнита. (С.Н. Федоров, 1985).' Прогресс хирургической. техники, соворзенствова^з предопорацконяся подго-говхи и анестезии сигрзлн. ceod роль. Однако все епе высоко ко-нъчество экссудативных реакций - 6% (р. sicorpik а соппт., 1587) i послеопорацаогжнгс ггрвдошноптов - 3,2% (С.Н, -5одороз и. соалт., [985). Ридом агторав. подчаркисается, что в тактике лечения еос-галитзльяих реакций глаз га последние дга десятилетия пз прогэо-1ЛО .суаеятвзнннх изнзнзшШ 1Соваланко г! соазт., IS9I;

г.й. кля{,1оз и ссазт., 1987; с,п.korean и соагт, 1988 д др.).' S зглчительяса стелок-л ого связано с то», что i-'Omii/jsk послеопе-ицзошшх воспалительны^ ослокнзння выяснен но полиостьа (ч 'orgrn a соаг.т., 1908). Слохкость проблема. объясняется. тем, {■го процесс воопалзлия характеризуется. многообразной патомор$о-югичеекдх изменений всех структур глаза. При, этом нзблюдастся ¡блярная перифокалькая инфильтрация тканей глаза, наличия пеноз-

них стазоз и. капнлляротромбозов. Все. это, учитывая то, что глаз представляет собой замкнутую полость, затрудняет транспорт ле- . чебпих препаратов к патологическому очагу (Ю.Ф. Майчук и. соавт., 1983 др.).- Рсшео, .рядом-авторов (В.К. Архангельский, 1953; С.Н. ВаКсблат, 1954; Р. Дерни, 1961 и. др.) был установлена факт улучпакая течения воспаления глаза при воздействии на его нервные структуры. Тем: самим появглнсь предпосылки для дальнейшего углубленного изучения проблема (И.М. Краснов и. Л.Г. Арнаутова, 1976). '

Пслимор^язм факторов раз вития воспалительных осложнений за-стовлает разрабатывать патогенетически ориентированные погоды, лечения.' Здось наиболькеа значение приобретают данные о пару и е-ниях в иннервациою:ом аппарате глаза, проявлявщиеся. в виде фуи-кциональкой дцсрегуладу.и и нейроструктурных иэшкецаа, способных стать самостоятельным, звеном гитогонэза воспаления гло^а (Л.М. Мкропникова и, соавт,, 1982; А . Callnhan , I95G;J.l. Koid^ 1985), Временное фаргакологическое выклвчекка иннервации глаза с целью достижения афферентного ноцицептавпого блока для профилактики и лечетм патологического воспалительного процесса в значительной, решавшей стелеки связано с преодолением. на столь» ко теоретических, сколько технических трудностей. В литературе последних десятилетик нет даших о результатах последовательного блокирования нервных образований.крылокебноа ямки н затем орбиты (через kjc.huс гдазничну» цель). Имеются, лишь ссылки на. подобный способ с цельв анестезии при удалении параорбктальнюс опу-_ холей ч".-за *!евоэног:ности. глаз нлчного доступа С Е. So idol , 1926).

Вместе с тем, топографические особенности отого региона (наличке ограниченных, сообщающихся костных полостей - орбиты и кр^'локебкэи лики, кервных образований, включающих соматические.

3.

симпатические ц. парасимпатические структура, обеспзчишицнв все элементы глаза, и. орбнти) даат основание предполагать Еисокую эффективность ввзде.чия здесь относительно кзбольпих объемов лечеб-■ Ш5й смеси, сочетающей кестннй анестетик, противовоспалительное, антибактериальное н. некоторые другие средства, для лечения и. профилактика воспалительных процессов глаза.

Учитывая. данные о перекрестной шшертцки 1-я и. 2-й ветвей тройничного нерва, хрылонебнопо и цилиарног.о узлов. (Р.Д. Синельников, 197'»), мокцо предположить бользую эффективность данного метода по сравнении с традиционно прикагламим ретробульбарким введением.

Разработка и внедрение различных варчактов предлагаемой, блокада, определение четких показаний ■ к кор. являются, актуально?. л социально значимой проблемой, так как будут способствовать по-випеаяа реабилитационного эффекта при воспалительных осложнениях глазных операций.

Цельп исследоваюя явилась детальная разработка к внедрение в клшиквекуо практику различных вариантов регионарной, крн-л о не б но- о р битальной. блокады. СКОБ) з комплексе анестезиологических и терапевтических героаридтай для про*пахтикл :х лечения послеоперационных иридецлклнтов и. экссудатигных реакций..

Для достижения поставленной цоли. необходимо било ронять еле-дупцие.задачи;

£. Исследовать особенности.распространен»;! лечебной смели в структурах глаза и. окр/кашлих его ткаых яри в?едзнин ее в /ры-лонебнув яшеу и. через нижняя глезнэднуп п-зль в срйкту,

2. Оценить обезбо^ивзювий 1: релаксирусцкй оЭДеггг крылокоб-ио-орбяталькоП блокады.

ЗГ Определить влияние проводяпкопих блокад на гадродкнама-

ку глаза.

4. Изучить влияние проводниковых блокад на регионарный к. глазной кровоток.

5. Определить зависимость количества послеоперационных воспалительных осложнений от методов анестезиологического обеспечения глазных операций (включающих крылонебно-орбитальную блокаду или ретробульбарнув анестезгв),

6. Провести сравнительную характеристику эффективности комплексной медикаментозной терапии в лечении воспалительных про-, цессоз. глс.за с применением и без применения регионарных блокад.

7. Разработать оптимальную технику регионарных блокад.

8. Определить показания и. противопоказания к проведению крылокебно-орбитальных блокад при лечении и. с целью профилактики воспалительных процессов в послеоперационном периоде.

Научная новизна и- практическая, значимость работы.

» * •• •• —• ■■ <м »ч м ^ч тт тт тт Р* М РЧ «Я «и

Разработана атравматичная техника крылонебно-орбитальной блокады, которая позволила улучшить результаты лечения и. предупредить развитие послеоперационных воспалительных осложнений за счет положительного нэйровазотропного действия. Оценены обвзбо-лшзающий и релаксирувций эффекты, крылонебно-орбитальной блокада, Определено влияние проводниковых блокад на гемодинамику и гидродинамику глаза, регионарный :ровоток. Доказана безопасность разработанной техники.крылонебно-орбитальной блокады. Обоснованы оптимальные комбинации лекарственных средств для крылонебно-орбитальной блокады, применяемой до и. после глазных операций. ?аз< работай алгоритм выбора оптимальной дозы противовоспалительных средотя и местных анестетиков, очередности, и продолапгельиости. раэлииных вариантов крылонебно-орбитальиых блокад. Определены ползания я прстивопоклзания к проведению крылонебно-орбиталь-

ной блокада- при. лечении и с целы) профилактики воспалительных процессов глаза.

Практическая значимость в том, что:

1) - фармакологическая регионарная блокада обеспечивает выраженное. обезболивающее действие, при офтальмологических вмешательствах, потенцирует, релаксации структур глаза, создавая условия для мак-•сикально эффективного, быстрого и атравматичного проведения операции, улучяает кикроциркуляцип, являясь тем самид действенной мерой, профилактика воспалительных процессов в послеоперационном периоде;

2) - регионарная блокада, применяемая в комплексе консервативных мероприятий, способствует более быстрому и полноценному излечении воспалительных послеоперационных осложнений;

3) - положталькый результат крылснебно-орбитальной блокады обеспечивается. последовательным выключением нервных образований кры-лоцебноа ямка и.ретробульбарного пространства через наяню» глаз-ничнув щель;

гО - сочетали в лечебной снеси, входящей в состав, блокады, ме-стиоакестезируспзи, антибактериальных, протизовоспалитэлькад средств оказывает максимальное действие на воспалительный процесс в области, глаза;

5) - наиболее быстрый эффект лечения воспалительных заболеваний достигается с помоцьв курса блокад со снижавшейся концентрацией анестетика. • •

ЛгШЯ£а.Н;,'£ Л Основные положения диссер-

тации ■долокеин- и обсугдзны на научно-практических кон]дзрентах МНТК "Микрохирурга! глаза" ( Москгл, 1988 и 1991 г.г.), ка 2-Г: Московской городской научной конференции молодых ученых-офтальмологов С 1989 г.). на 2-м Международном симпозиуме по рефрак-

б.

цкокной хирургии, имплантации ИОЛ, комплексному лечению атрофии зрительного нерва (Нс.ква, 1991). Материалы диссертации включены в тематику лекционных я практических занятий для курсантов-анестезцологов филиалов МНТК "Микрохирургия гла"1""

Разработанная техникл крылонебно-орбитальн . /лды. внедрена в трех глазных отделениях МНТК.

По теме диссертации, опубликованы три печатные работы. Основные положения диссертации, защищены авторским свидетельством "Способ. введения лекарственных веществ для лечения заболеваний глаз-", & 1683740, приоритет изобретения 08.12.89 г.

Объем к ст^уст^ра Диссертация изложена на 181 стра-

нице капинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав клинических исследований, заключения, выводов, указателя литературы, содержащего 171 отечественнуа и 56 зарубежных публикаций, приложения в виде иллюстраций. В работе имеются 32 рисунка и 22 таблицы.

^соле^отния. Выводы диссертации, базируются на изучении, результатов лечения 1970 больных, оперированных по поводу катаракты с имплаитацией ЙОД и без имплантации, гла-уксмы, отслойки сетчатки. Средний возраст равнялся 48,9 + 1,2 го-до, преобладали муичины (58,9$). Больпинство составляли пациенты боз сопутствующих заболешний, с нормальными исходники показателями кророобрацения и дыхания. Данные обцеклинических, лабораторных исследований не выявили никаких отклонений от средних •¡•иэиологимаских норм, вместо с тем, для решения поставленных задач потребовалось провести наблюдения и над больными (30,от . обоего числа) с сопутств/гчп.ей патологией, среди которой гиперто-

С ОДЕРЖАН II Е РАБОТЫ

ншшская болезнь 1-Л^ ст. составляла 9,5%, иоемическая болезнь сердца - 1,1%, сахарный диабет - 1,1%, бронхиальная астма - • пнзвмосклероз - 3%. У 320 больных соматическая, патолог/л сочеталась с повыпешшн внутриглазным давлением. 169 из них представляли группу высокого риска по обце::у состоянии и наличия сочэ-танной. а. осложненной глазной патологии. Повторная операция произведена. 92 пациентам.

Выделены 2 группы, больных:

1-я группа, основная, 950 больных; глазным компонентом обезболивания являлась крылонебцо-орбитальная блокада (КОБ), производимая по оригинальной методике;

2-я группа, контрольная, 1020 больных;, здесь с целыз обезболива-шш производилась традиционная ретробульбаршиг анестезия.

Техника выполнения КОБ заключалась в пункции через "ликок-нуп корочку" крылонебноа ЯМКИ оодсхуловым доступом (спеЦИЗЛЬКОЙ. иглой для. проводниковой анзстезки. - срез иглы, заточен под углом: 45° для. наименьшей травкатизацни. тканей) и введешь;, здесь 3-'» мл раствора анестетика с целы} блокады П г от ей тройничного нерва и крылонебного узла. Далее игла, доводилась через ниннеглазничнуя цель, что ощущалось как провал, и при продвижения ее в ретрс-бульбарном пространства ка^0,5 см вводилось оцо с-3 мл раствора анестетика с цель» блокады I ветЕИ тройничного нерва и цили-арного узла. Безопасность блокады обеспочив^лась упревдавцим лродвяаениа игла инфузированаек анестетика, проведением аспира-цаоцной. пробы, а так?; о поиском парестезия блокируемых нервоз пр:; помоди. прямоугольных электрических импульсов, подаваемых па пун-кцноинуп иглу при. помоци. аппарата "ЛОНАР"*. Икала напряжении (от

* - рацпредложение .г 043 от 16.03,09 г. МКТК "МГ".

О до 18 в ) была отградуирована с точностью до 0,5 в при.помоци тестера (ТЛ-4), подклг-аемого к электродам аппарата, без дополнительной постоянной составлявшей СДПС). Катод прибора соединялся. с иглой для. блокады, анод С пластинчатый, электрод) накладывался на близлежащую область Слоб, щека). Устанавливались следующие параметры: длительность импульса - 0,15 ис, напряжение - 3 в, частота - 150 гц, сила тока - I мг., без ДПС, В отом постоянном р&-жиме игла послойно продвигалась в нукном направлении. Появление усилихаюцейся парестезии, служило сигналом к некоторому изменении направления иглы и продолжении анестезии, с учетом положения П ветви троснинного нерва.

Основанием данного метода служит выявленная экспериментальным путем следующая зависимость: если, после касания иглой нерва Си настигши ей парестезии) иглу на. I мм отвести, от нерва и поддать на нее с катода, ток силой 0,2-0,3 на, напряжением 3 в, частотой £50 гц, длительность» импульса 0,15 мс, то этот ток достав-точен для вызывания парестезии, с такого расстояния, а ток силой, в 0,5 ма вызывает уже вполне ощутимую, но на сопровождающуюся неприятными ощуиениями парестезию; ток в I ма. вызывает такую же парестезии на удалении, от нерва в 0,5 см, что вполне, соответствует . техническим возможностям предлагаемой блокада, и. не создает опасности. травмирования нерва.

Ссиоеу яводиной смеси, составляли, лидокаин или тримекаин (100 - 1.50 мг ) в сочетании с Еитамином Bj, декстраном, дексазо-гок и. адреналином: лидокаин - 1,0, полиглюкин - 4,0-5,0, иит. ¿1 б* - 1,0, дексазон - мг, адреналин 0,1? - 0,1.' ОбииЕ объем - ь,0-7,0 мл - вводимой смеси установлен на основания компьютерной томографии, показавзей, что емкость крылонебной ямки

составляет 5,2 + 0,3 см^, а функциональный объем полости, орбиты -

*

3,1 + 0,2 cir*. Дополнительные компонента анестези«. (нейролапсид, атараксия), гаг. и. премздихация, не Ьтличались в обеих группах, обеспечивались с учетом веса больного? Акинезия .-отсей лицевого нерЕа проводилась по М^Л? Краснову .

До операции, во гремя, и» посла неа всем.больным о про доя ял,'!, степень болевых одурений, оценягалн. состояжз ссрдечно-иси'удис-тоЯ. и дыхательной систем (монитор "Кардиокап" .¿лрмы "Датекс"; кпслотпо-целочная лаборатория лвь - 3 (¡ирны "Радиометр"), измеряли. рзгиопарннй а глаз::зп. кросотох (доплерограэия, реосмтзль-ногра^ия, таллогра^ня, контроль зпникдоральнапо сокозпого данлэ-икя), гидродинапЯну глаза, (тоттогра-цая, тономотрал), исследовала. состоялез глазных структур и. зрительных (gynxiffia (офтальмоскопия, бдокикроскопял,. roiajouaorcu, определенна остроты, зрелся). Ре_эультата__ггосладогажЯ. Ка поста этапах С I - ииходноо иостоятз больного; П - про-модккация; И - регионарная шшетоэня п. акинезия; - начало операции; У - осцозгша зтап операции; 21 - конец опорацкл; ) карти-иа блокада, характерна отлась:

- ока наклей к. ватепявкхз!!. в. области, глаза, гфила. и. спинки взрхпего и. irir.'icro гегд;

- зшчлтозькнл повнаакмои чЗолзвего tl тактильного порогов чултг'т-толыюьти ( БП и ТЛ ) - 9 в я а соотготут-вэино;

- ограшгнониаи. подсютости. глаза;

- дишюпкгй (спогэднэ вслэдиТЕ-чо акзстазпн. ГАазодсигатальких нер-hOs)g

- злягеитомя <;индрска Горкера - птозом, и млезом. (эноугальм бил вырагвн уверенно, что моякз связать о нзкоторын давлениэи на глаэь' кблоко опушенного взрхнего века и. расслаблением гладкой м/скула^ры глаза).

ю:

При. исследовании на компьютерном томографе выявлено распространение зон и плотностью вода. ( анестезирующая смесь ) по леей ратробульбарной обла.сти. с проникновением! кпереди, от орбиг-Тальноя септик

Течение обезболивания с применением КОБ имело следующие специфические осооеныэсткд

1. Хоропеа обезболивания ка. всех этапах операции (боль -0-1 балл), в том. числе при. взятии, верхней прямой мызцы на. ли.-гатуру, при. экстракции катаракта, имплантации ИОЛ, наложении, трапанациош ¿х отверстий, тракциях глазного яблока, проведении, циркляяа. о контрольной, группе ао время этих манипуляций прнт-мерно 30-35% больных отмечала, наличие "тянущей" боли интенсивность в до 2-х баллов.'

2.' ^доьдетяорительное расслабление глаэнах структур с яоз-ножыостья легкого доступа, л. ник.'

Длительное (50 мин? - х час) и стоИьое раизирсниа зр&<*> ка под действием адреналина: - иеська. удобный эффект для. юашш-тир^юцих операций; Донная осооанноьть ооусловдега. действием адреналина на нейромышечные синапсы, в- условиях прерывания центральных импульсов по симпатическим нервам. При. необходимости зрачок суживали закапыванием 2-й - 3-й доза пилокарпина, шиь введением 0,05 - 0,1 мг фентакила (внутримышечно, внутривенно).

Заслуживает внимания снижекю числа интраоперационных осложнении - потеря стекловидного тела наблюдалась в 5, а внутриглазное кр0£0течэннв в, 3 раза реке; отсутствовали ретробульбар-ные гегдточи (табл. I).

Анализ действия. КОБ ка фоне анестезиологического пособия позволил разработать критерии прогнозирования силы и. длительности. блокада. Оптхчальныик критериями авляются:

Таблица I

структура янтраогерацйокшх ослояшзей

Основная группа. Группа, сравнеют ОСЛОйНЕНЙЕ ( - = 950) ( П» 1020)

число б-Х % число 6-х %

Потеря, стекловидного тела 10 1,025 60 5,4

Внутриглазное кровотечение 20 2,05 62 5,58

Ретробульбаркая гематома - - II 0,59

Ранение верхнечелюстной 3 0,3075

артерии.

- повыивние регионарной температура. ка 1,5- 2,0°С. - поклза-твль симпатического блока;

- соответствие зоны анестезии, анатомической зона иннервации С80 % больных);

- увеличение болевого и тактильного порого-в;

- "припухлость з области, никнего века (82$ больных), аока-зигапцая попадание раствора в нижкеглазничную цель и. заполнение им ретробул&барного пространства с ейходом избытка в клзтчатку нижнего века;.

Об адекватности, анестезии в целом, самое верное и- убедительное представление дает поддержание ка заданном уровне показателей состояния системы кровообращения (артериального давления и частоты сердечных сохранений, минутного объама сзрдца и.работы левого желудочка, центрального венозного давления). В контрольной группа на наиболее травматичных этапах глерации отмечались с. известным постоянством неблагоприятные сдвиги центрально?, ге-мод:таники, а также нар^яоная функции внешнего дыхания, требую-

цие коррекции и задержки операции. В основной группа отмечено /меренное снижение дыхательного объема, частоты дыхания, нин/Т-нок вентиляции, стабильность кислотно-основного состояния и газового состава крови.

Сраз,, ке после выполнения КОБ повышается линейная скорость кровотока в иадблоковой артерии (ЖЖН) на 1,6 + 0,2 см/с и рео- • о фтал ьм о граф иче с кий андокс СРЛ_,0Г) - на Ъ1% в среднем, снижается. опасклералькоо вонозиоа давление (ЗДй) - на. 0,9 + 0,2 мм рт. ст. lipn анализе дошерографичослой кривой значимо увеличение амплитуды з^1цов, сникешш дикроты, что соответствует улучшении внутриглазной гемоциркулящги, Теплографаческа через 30 мин. после. коб выявлается. "теплая" зона, с градиентом температура до 2,5°, охватывающая область глазницы, лба, цеки.'

Изучение циркуляции внутриглазной кидкости. показало выражеа-иоо ее улучпеиаз после КОБ; а среднем во всей основной группе ВГД снизилось на '».б + 0,8, а пульсовоо давление (РД) - на. 1,9 + 0,4 мм рт. ст.',. кооффицивнт. легкости оттока (С) увеличился на 0,11 + 0,03 мл» минами рт.ст.

Еде более, выракан этот процесс у больных с сопутствуодей глаукомой - здесь ВГД снизалось в. отдельных случаях на. 9-10 им рт.ст. (в среднем на 5,9 мм рт.ст.')» & С повысался. hji ,0,2 мл» кин"*«;ш рт.ст. (в среднем на 0,16 мл.шн"*«мм рт.ст.).

Интерпретация полученных даншх однозначно указывает на улучиспие мнкроциркуляции в области, глаза.

Адекватность анестезии в условиях КОБ с максимальной реалк.-зациеи возможностей хирурга, со значительным уменьшением травма-тизацип тканой и снижением количества кнтраопарацивнных ,ослоаш&-кий, на ¿оно стабильно улучязной иикроциркуляции, все ото чет-:;с проявилось в . раннем послеоперационном периоде в т>:-&з суцост-

веяного, в три раза, со краден: 1Я осложнений воспалительного характера. - послеоперационных экссудагизных реакций (ПЭР) п. ири-доцихлитон (табл. 2).

Таблица 2

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ В0СМДЛТЕ1ЬЕ!Х ПРОЦЕССОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ХАРАКТЕР

ВОСПАЛЕНИЯ

ПЗР ' 21 2,;:х 56 5,'(9

Придсциклит ХО 1,05 34 2,34

Следует отметить также сокращение числа воспалительных ос-лсинений у соматически отягощенных больных в основной группе -на 21,5 % (по сравнении с контрольной группой).

В процессе дальнейпей работы, для доказательства влияния КОБ на возникновение и интенсивность послеоперационного воспаления; -а тагахе для оценки ео эффективности в комплексе традиционных . консервативных мероприятий, взяты 3 группы больных: I группа - 31 больной с воспалительными осложнениями (27 ПЗ? и 10 ирндоциклитов), / которых КОБ приценялась для обеспечения операции я затем в комплексе лс-чения (пациенты из основной оперированной группы, п =950);

2-я группа - 77 больных с воспаллтслыюми ослоя::енич:ги (5о Л,-?

я 34 лрвдоццклзта), у которых опрраиая птовгдекг под ротрсб^льбаргой анестсэчей, а КОБ испольэ». аг.-лась в комплекса лс-готия (проогррлро1лгн;;о патенты из группы сравнения - п -1020);

3-я группа - контрольная - 100 большх с воспалигол^.а;::»' осгж-

пениьчи (.6,: И.;? л 'л^.хоы-.лу.го « т'-го"х спо-

Ссновная группа Группа сразне;ш1 ( п = 950) ( п= 1020) .

ЧИСЛО б-Х /1 число б-х %

рация нроьедена под ретроб;льбараок анестезией, а лечение осуществлялось общепринятым., консервативными методами.

При.анализе групп выявлено, что количество больных с послеоперационным воспалением увеличивалось после 40 лет, наибольший процент соматической патологии (особенно в виде гипертонической болезни) имелся у больно, первой группы (64,5 %), т.е. ото предположительно говорит о том, что во 2-й и 3-й группе воспаление возникало у менее осложненного контингента больных. Это можно сказать и в отношении глчукоки, как основной и сопутствующей, патологии.

Лечение в перзоЕ и второй группах проводили традиционными методами с присоединением КОБ ежедневно, в течение 5-7 дней. В первые 2-3 дня тс -сой терапии лекарственная смесь для блокады не • отличалась от состава вводимого интраоперационно раствора, так К1К реследовалась цель быстро купировать болевой синдром, разорвать порочней-круг воспаления: лидокаин 10$ - 1,0, полиглюхин -3,0, вит. Й£ 6% - 1,0, дексазон - 4 мг, адреналин 0,1% - 0,1, гентампцин - 80 мг. Последующие блокады чаде всего производились через день, а процент местного анестетика снижался: лидокаин 1%-4,0, вит. Зт'6# - 1,0, дексазсн - 4 кг, адреналин 0,1$ - 0,1, при отом гентамицин и полиглвкин исключались из смеси постепенно.

Обследования, проведенные на 4-х этапах (1-й, 3-й, 5-й, 7-й день лечения) показали, что исходная картина воспаления в первой группе отличалась более медленным и неинтенсивдам •ччалом (ПЭР не. 1-2 день, иридоциклит на 4-5 день) .по сравнению со 2-п и 3-й группами (начало ПЗР часто сразу же после операции, иридоциклита на 2-3 день), сопровождавшимся юньикм раздражением ветвей тройничного нерва (меньше боль, светобоязнь, блефароспазм). При ПЭР-

малое отложение фибрина, отсутствие помутнения стекловидного тола. При. лридоциклите - менее выражена инъекция сосудоз конъюнктивы, ниоз, менее изменена радукка, мение'преципитация, ни у одного больного не обнарукзно в передней каморе крови и гноя.

В ходе лечения выявлен более быстрый прогресс з первой и второй группе. - т.е. там, где применяла КСБ, а именно - после первых же блокад исчезновение болевого синдрома и симтомоз раздражения роговицы, сосудистой инъекции; более быстрое исчезнове-. нив миоза, преципитатов, фибрина; более быстрая нормализация цвета радунки, более быстрое и полное восстановление остроты зрения (табл. 3).

Таблица 3

Эффективность лечения послеоперационного воспаления с применением крылонебно-орбитальной блскдды

ЙРИД0ЦЙК1ИТ ПЭР

Быстрое купирование боли -3-й день Исчезновение симптомов разд-

Йсчезновение миоза -5-б-й день, ракения -2-3-й день

-сосудистой инъекции -3-й день - сосудистой инъекции -

-преципитации -3-й день --2-3-й день

Нормализация, цвета радуя. -3-й. день Рассасывание t;:6p:;::a.-2-;i день

Следует отметить, что в первой группе число больных с быстрым исчезновением симптомов заболевания было на 2-5 % выио, чем ео вторей группе и. на 50-70 % зьгао, чем в третьей группе.

Яри анализе данных, полученных при исследовании р^гисюрно-го кровотока'отмечается й в первой л во 2-й группах у:те ко 2-3 дня значительное увеличение линейной скорости :грсготока :ю ::ад-блокозой артерии - па 0,4-0,5 с.м/сек, реограЬячйСкого индекса -на 0,5-0,6 7л сникение эпис.елсрального венозного па 2-

3 мм рт.ст.

16.

Улучшение циркуляции внутриглазной нидкости. характеризовалось в первых двух группах поютением внутриглазного давления к 3-му дни леченкя в среднем на 2,6 - 3,1 мм рг.ст., пульсового давления - на 2-3.мм рт.ст., увеличением коэффициента легкости оттока на 0,12 мл «минами рт.ст., в отличат- от 3-й группы, где. Ети показатели едо и. к 7-му дна имели незначительные изменения.

При обследовании больных ирэдоциклитом ка тепловизора отмечается, что "теплая" зона на теплограыме посла блокады рас-, ширяется, причем- градиент температуры тканей орбиты но изменяется, что говорит об улучпеннл. коллатерального кровотока в зоно воспаления и вокруг нее. .

При. анализе результатов лечения очевидно, что б порва^ двух группах сроки его были, корочз приблизительно в 2 раза. (т.с.: на 7-8 дней), отсутствовали осложнения, чацо наблюдалось /доалет-ворнтельаое состояние зрительных функций (95-100 %), в отдаленном зрлодб но. обнаружено рецидивов заболевания.

Сравнивая полученные результаты, с данными клинических и инструментальных обследований на этапах операции и, лечения, моано впдоть, что у групп больных с применением КОБ 'наблюдаются дез наиболее выракеннио тенденции: •

'пз^&ая^'- возникновение. эффективного обезболивания, что доказывается как субъективными методами - оценкой состояния пациентов и. их болевых одуцениД, так и объективными - незначительное, меньшее чем в контрольной группе влияние оперативного вмешательства на параметры центральной гемодинамики, 'ханля и. га-зово-кислотного состава крови. Сб этом жо свидетельствует отсутствие окулооргзнных рефлексов дог.е у соматически отягощенных больных, наличие, у них мало измененной пу ль со граммы и. кардяо-

граммы в ходе операции. Характерно, что даяе при бознпкновс; ш во время операции технических трудностей, удлинявютх время ее производства и увеличивающих, казалось бы, болевую импульсацию, наблюдалось такое ке стабильное состояние вышеперечисленных параметров. Об этом говорит и очень быстрое купирование болевого синдрома при начавшемся воспалении.

2-я., тенденция - значительное улучяоние регионарного кровотока в области глаза. Об этом моано судить на основании повышения глазного реографичес.сого коэффициента, уменьшения эпискле-рального вэнозкого давления, повышения линейной скорости кровотока в бассейна глазничной артерии, (надблоковая артерия), косвенно - на основании снижения внутриглазного давления и увеличения коэффициента легкости оттока внутриглазной исидкости, а также по расширению "теплой" зоны на теплограммах, распиренив зоны повышенной температуры при локальной термометрии кота век. .Макрос.сопически данный процесс выглядит как уменьшение инъекции сосудов конъвнхтивы и склеры, возвращение нормального цвета радужки - т.е. как ликвидация застойных явлений. Показатели эффективности, проявлявшиеся, через 20-30 мин. после проведения блокады, сохранялись в течение Есей операции и бли«айего послеоперационного периода, а тают в течение всего курса лечения восп.-итйт<зль~ ных осложнений. Более низкие исходные показатели у больных с сопутствующей патологией увеличивались значительно, и на последуз-ц.:х этапах приближались к средненормальным величинам.

дга основных, взаимно поддеранзаЕпшх друг друга гем.'юиоцта в порочном круга воспалительного процесса - постоянный поток болевой иин^дьсацди и нарупения микроциркуляции в конца г.снцс.и вызывают наруиения трофики тканей.

. Соматически глиз иннервиру ется первой ветвь» (г . сг'^Ьо!-

. mica ) тройничного нерва, к зегетативным структурам относится, цилиарный узел с отходящими от него парасимпатическими. ветвями и проходящими через него симпатическими волокнами из симпатического сплетения сонной артерии.

■i'читывал обширность связей как симпатической, так и вегетативной нервной системы, к субстанциям, иннервирувщим глаз можно отнести и П ветвь тройни,!чого нерва ( r.naxillaris ) и крыло-небный узел ( e.pterygopalatinua ), снабжающие волокнами нижнее веко, нижне-внутренний край орбиты, слезные органы.

Перечисленные нервные образования находятся в ограниченных костных полостях - орбите и крылонебной ямке. Поэтому посредством введения определенного объема анестетика (предварительно рассчитанного) з эти полости, можно полностью заблокировать вышеперечисленные нервные структуры, создав вокруг них инфильтрат с определенным умеренным давлением (во избежание сдавления собственных "труктур глаза). ü результате получается.радикальное прерывание болевой кмпульсации из операционного поля или аз воспалительного очага (в зависимости от цели применения блокады), а также мощное симпатолитичесяое действие, обусловленное блокадой вегетативных нервов, проявляющееся в улучшении регионарной гемодинамики.

лкннезия ветвел лицевого нер&з., введение в состав блокады миорелассакта дишицина усиливают обезболивавши эффект за счет дополнительного расслабления глазных кыпц. *

Как следствие такого распространенного блокирования получается нейтрализация вышеприведенных наиболее важных компонентов воспаления - профилактически з одном случае и с лечебной цельи в другим.

So время операции с недостаточным обезболиванием или при на-

лнчии воспалительного очага болевой импульс, проходя в ЦЬ'С, попадает в вегетативные центры продол по ¿втого л спинного мозга, которые в своп очередь посылаат-гиперреактизный импульс по центробежным волокнам, усиливая спазм мускулатуры глаза п. сте.чок сосудов, что ведет к дальнейшему ухудпешв состояния патологического о-га-га. Блокируя одновременно и'центростремительный болевой импул: ; и центробежные вегетативные импульсы мошю добиться ослабления' избыточной вегетативной имзульсации. Происходит расслабление стенок сосудов-, включение в кровоток коллатералей, артериол и ванул ранее, бездействуиких, что ведет к ликвидации венозного застоя, тромбозов, сладкей эритроцитов; начинается вымывание недоокислеи-ных продуктов патологического распада, тканей. При лечении воспалительных осложнений этот эффект усиливается еще и. тем, что облегчается. доставка анпиЗиотихов к патологическому очагу.

Поскольку такие результаты получены каа пра включении. метода регионарных блокад а анестезиологическое пособие, так и в случаях лечения воспалительных процессов, очевидно, что следует изучать возможности более широкого применения КОБ, в частности в качестве базисного метода анестезиологического обеспечения иех офталь-кохирургичвеких вмепатзльств. Этому несомненно способствует безопасность метода, осиовтавцаяся, во-первых, на. анатотческлх предпосылках СКОБ осуществляется. в зоне, с малым количеством кр„ п:н:х артериальных стволов), во-вторых, на применения метода поиска нервных стволов путем электростимуляции с цель» их наимепьи зп трат-тизации. Результаты, проведения более. се!!И тыспч блокад с :.-н:тг.л;.~ ным количеством осложнений, с хорошей переносимость" вссмп ('•сз •.:<-— клвчения пациентами, подтверждают это. Простоте техники ЛОБ соответствует ее дспелизна. Метод КОБ но только «полно доступом ¡\-.кдому практикующему врачу, но а мсг.ет применяться вне гт-^лач".;—. щ;

кокет бить использована в хода послеоперационного амбулаторного лечения с таким же. успехом, как и. в процессе.тер»пли. не связанных с операциями, воспалительных заболеваний глйз» Показания и. пр^тгаопоклзания^

Исходя, из результатов, проведенных исследований разработаны, показания для данного метода: с целью профилактики и. лечения послеоперационных воспалительных осложнений внутриглазных операций КОБ мокет применяться практически у всех больных, за исключением раннего детского возраста (по психологическим соображениям).Осо-. бенно аффективно применение описанной блокада у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями, вследствие ее выраженного положительного действия, на глазной кровоток и предупреждение окулоорганных рефлексов, ¿ля таких больных КОБ является, анестезией выбора при.обеспечении, глазных операций,

Вследствие безопасности.ке вызывает сомнения. необходимость применения метода у больных с единственным глазом. •

Прмлв^псказания^ для проведения КОБ весьма ограничены; к ним можно отнести лизь индивидуальнуи непереносимость больными, какого-либо компонента блокады, и. наличие гнойно-воспалительных заболеваний кожи. и. подлежащих тканой в области, пункции.

ВЫВОДЫ*

I. Прерывание с южоцыз местного анестетика иннервация глаз а. в анатомичссш ограниченных пространствах - 1фшюксбной ямке и орбита, обеслечлшет адекватность анестезии (отсутствие субъективного чувства боли, стабильность параметров гемодинамики, дыхания и газового состава крови) и потенцирует релаксацию структур глаза, создавая условия для. максимально быстрого, э^октщщого и атравматичнохо проведения операции.

2 .* Блокада вегетативных ганглиев, (крылонебного и цилиаршн о) нормализует офтальмотонус (понижение внутриглазного и. интра-окулярного (Р0) давления в среднем на 2,4 - 4,8 мм рт.ст., увэликение коэффициента легкости, оттока на 0,11 - 0. П мл. мин-* «мм рт.ст., уменьаение пульсового давления на 1,9 - 2,8 мм рт.ст.'), улучшает гемодинамику глаза (увеличение линейной скорости кровотока в надблоковой артерии на 1,6 + 0,2 см/с или на 19$; офтальхореографического индекса на 31%; понижение эписклерального венозного давления на 0,9 + 0,2 мм рт.ст., а также по данным термометрии. :и теплографии).

Л Разработанная методика регионарных блокад в комплексе анестезиологического обеспечения позволяет сократить количество послеоперационных экссудатшзных реакций до 2,21% (в группа сравнения - 5,49$) и. иридоциклитов - 1,05 и. соответственно.

4. Курс регионарных блокад, включающих местный анестетик, противовоспалительные и. антибактериальные средства в сочетании с традиционной консервативной терапией улучшает результаты лечения воспалительных осложнений внутриглазных операций: ограничиваются: экссудативные, продуктивные, адгезивные процессы, в 2 раза, сокращаются сроки лечения, медикация^ исключается ■ применение наркотических анальгетиков, укорачивается время

, восстановления гемогадродикамики глаза и. зрительных функций.

5. Оптимальная техника крнлонебно-орбитальной блокады (КОБ) заключается. в последовательном введении 6,0 - 7,0 мл лечебной смеси (местный анестетик, противовоспалительные, антибактериальные средства) в крылонебную ямку и. затем через нижнюю глазничную щель.в орбиту. При отом происходит ее быстрее (в течение 20 мин.) распространение во всех структурах глаза, с проникновошми кпереди, от орбитальной септы.

б. С целью профилактики (в комплексе анестезиологических мер) и лечения (в ссстазго традиционной терапии) послеоперационных воспалительных глазных ослоянонкй КОБ кокет применяться практически у всех взрослых больных. КОБ является методом' выбора анестезиологического обеспечения глазных операций у больных с сопутствующей соматической патологией, (гипертонической болезнью, сахарным диабеюм; ИБС, бронхиальной астмой, пнзвмо-склерозом), предупреждая окулоорганные рефлексы, сокращая послеоперационные воспалительные осложнения на 21,5/». ■7. Регионарная блокада отличается. безопасностью, может быть выполнена вне стационара, что открывает возможности, амбулаторного лечения воспалительных осложнений глазных операций.

.Список оабот,_о^убл^сованных jno теме к^серкелыя.

1. "Блокада регионарных ганглиев, в комплексном, лачениа воспалительных заболеваний глаза", (совм. с Тюлязлым А.П.', Пряхи-h.oü л.П.) // 2-я. Московская городская, научная конференция,моло^ дых ученых-офтальмологов: тазигы докладов. - Москва, 1969. - с.20.'

2."Оценка эффективности регионарных вегетативных блокад в офтальмохирургли.". (совм. с Коваленко ß.s., Линником Л.Ф.)//0ф-тальмохкрургия. -' 1991. - ,'гХ. - с.' 49-58. '

3. "Регионарные вегетативные блокады в лечении послеоперационных воспалительных осложнения после.экстракции катаракты с имплантацяай :10.Ч". (совн. с Коваленко ij., ТюлЧевым Л.II., Оси-п.овыи O.A.) // 2-й Меадународный симпозиум по ре$рзкц;1Снно£ хирургии, имплантации ЛОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва: тезисы докладов. - Москва, 1991. - с. Ы.

4. "Способ введения лекарственных всцсств для леченая забо-.чошнй глаз". (созм. с Коваленко Ю.Ф., Безпальчим л.Н., Тьляе-