Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом

На правах рукописи

Ханова Алла Фаридовна

РОЛЬ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У ЛИЦ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ИЗБЫТОЧНЫМ

ВЕСОМ

14.00.06 - кардиология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских паук, профессор

Костин Владимир Иванович

'1 ачкова Ольга Анатольевна

Тепляков Александр Трофимович

Белобородова Эльвира Ивановна

Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская академия

Защша состоится « » сентября 2005 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН по адресу: 634012, г Томск, ул Киевская 111а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН по адресу 634012, г Томск, ул Киевская 111а

Автореферат разослан « 2Q05 г

Ученый секретарь У? /О

диссертационного совета

док юр медицинских паук, профессор * /"Ворожцова И Н

з ztrwff

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последнее десятилетие наблюдается стремительный рост заболеваемости СД[УильямзГ., Пикап Д К ,2003], что связано со старением населения, увеличением распространенности ожирения, снижением физической активности [ADA, 1999] Заболеваемость СД возрастает преимущественно за счет СД 2 типа, составляющего 80-90% всех случаев

Известная частота СД2типа в Англии- 3,0%, в Австрии- 6,0%, в Чехии-12,0%,, в США-5,0-10,0% , в Мексике - более 14%, [Дедов И.И , Суицов 10 И , 2003] ПТГ относительно редко регистрируется в европейской популяции [Дедов И.И., Сунцов Ю.И , 2003]; но в Австралии распространенность НТГ и НГН достигает 16,3% [Zimmet Р et al , 2002].

В России в настоящее время, по данным государственного регистра, распространенность СД2типа колеблется от 1,0% до 2,8% [Дедов И И., Сунцов Ю.И., 2003]. Фактическая частота СД2типа выше регистрируемой в 2-3 раза [Бутрова С А , 2003] Распространенность доманифестпых НУО в России изучена в меньшей степени. Так, по данным скрининга в Санкт -Петербурге среди 341 096 обследованных выявлено 4825 новых случаев СД и 2673 случая НТГ [Карпова И.А., Залевская А.Г , 2001], частота СД2 типа в Красноярске составляет 1,11% [Догадин С А. и соавт ], в Томске в группах риска - 5,0% [Кравец Е Б., 2004]. По данным скрининга в Удмуртской республике распространенность НТГ - 2,58% [Трусов В.В., 2004]

Распространенность СД и доманифестпых НУО определяется как частотой отдельных факторов риска, так и их совокупностью [Дедов И И , Сунцов Ю И , 2003] Известно, что частота СД 2 типа достоверно возрастает при наличии наследственной предрасположенности [Фирсова Е П , 2000; Шишкина Н.С. и соавт , 2004; Ramachandran А., 2002]. Кроме того, увеличение распространенности СД2типа регистрируется параллельно с ростом частоты ожирения [Zimmet P. et al., 2002]. Низкая физическая активность также повышает частоту СД 2 типа; так, у лиц пожилого возраста частота СД 2 типа превышает 20,0% [Dawson К G ,1999; Шеста-кова М.В., 2002].

В дебюте СД2типа до 50,0% больных имеют различные осложнения [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003]. Однако при активном выявлении СД 2 типа частота осложнений значительно меньше: ретинопатии 3,0-5,0% (преимущественно непролиферативная), нефропатии в 3,0-17,9% (преимущественно микроальбуминурия), сенсорной нейропатии 8,3-30% случаев [Карпова И.А. и соавт., 2001; Шишкина Н С. и соавт , 2004].

Одним из факторов, способствующих развитию СД 2 типа, является абдоминальное ожирение и ИР [Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003]. При ИР нарушение метаболизма глюкозы проходит следующие стадии- НГН, НТГ, латентный СД и клинически явный - манифестный СД [Балаболкин М.И., 2002]. Для абдоминального ожирения и СД 2 типа характерна гипертриглицеридемия, повышение ЛПНП, снижение ЛПВП, изменение качественного состава ЛПНП и ЛПВП, раннее развитие атеросклероза [Балаболкин МИ и соавт ,2000; Kelley, 2004; Mohan V., 2000, Graier W.P.,1997].

1 РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ i КИМИвТЕМ . J

^—тя»яг» Ф

ИР способствует развитию ЛГ, а риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти значительно возрастает при сочетании НУО и АГ [Brook R D , 2001; Felicio J S et al , 2003; Haffner S M , 1990; Alderman M H , 1999]

У лиц с СД и АГ поражение левого желудочка и дисфункция эндотелия выше летальность от ИБС [Дедов И И , Александров А А ,2004] Дисфункция эндотелия выявляется у лиц с ИР при нормальной толерантности к глюкозе и нарастает при развитии гипергликемии [Tooke J Е et al, 1998; Шестакова M В , 2001; Bonga Wierusz-Wysocka, 2002; Caballero A E et al , 1999; Cohen R A , 2001; Santé D. et al., 2002] У больных АГ и СД ГЛЖ встречается в 70,0% случаев [Ribeiro А В ,2003] Установлена связь между наличием СД и ММЛЖ [Felicio J.S. et al , 2002, Palmeri V., et al , 2001] Развитие диабетической кардиопатии сопровождается снижением диасто-лической функции миокарда и ухудшает прогноз больных СД [Дедов И И , Александров A.A., 2004; Sieradzki J., 2002].

Таким образом, для профилактики прогрессирования дисфункции эндотелия, ГЛЖ, диастолической дисфункции у лиц, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, требуется ранняя диагностика и коррекция НУО на доманифестных стадиях.

В последние годы для предупреждения СД2типа используется интенсивная коррекция образа жизни [Kirsten A. et al, 2002] и медикаменте шая терапия [Bray G.A. et al, 2003; Kawamon R. et al., 2000; Lindblad U et al , 1983; MullerS et al., 1997]. Среди лекарственных препаратов для профилактики СД 2 типа наиболее оправдано применение метформина, обладающего не только сахароснижающим действием, но и уменьшающего риск сердечнососудистых заболеваний [Бутрова С А., 2004; Дедов М.В. и соавт , 2003]

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Методом активного выявления изучить частоту нарушений углеводного обмена, их взаимосвязь с факторами риска сахарного диабета; частоту возможных осложнений сахарного диабета в случайной выборке городской и сельской популяций.

2. Исследовать липидный профиль у пациентов с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес

3 Оценить морфо-функциональные параметры сосудистой стенки у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

4 Изучить морфо-функциональные параметры миокарда левого желудочка у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

5 Оценить значение терапии доманифестных нарушений углеводного обмена для профилактики сахарного диабета, коррекции липидного профиля, предупреждения поражения сердца и сосудистой стенки у пациентов с артериальной гипертензией и избыточным весом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в соответствии с критериями ВОЗ (1999 г.) показана частота нарушения глюкозы натощак, нарушения толерантности к глюкозе, сахарного диабета в случайной выборке городской и сельской популяций Кемеровской области; а также частота факторов риска сахарного диабета

Установлена обратная связь эндотелий-зависимой вазодилатации с базальпой гликемией у лиц с нарушением глюкозы натощак, нарушением толерантности к глюкозе и активно выявленным сахарным диабетом, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес

Установлена обратная связь между диастолической функцией левого желудочка и базальпой гликемией у лиц с нарушением глюкозы натощак, нарушением толерантности к глюкозе и активно выявленным сахарным диабетом, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес

Выявлена прямая связь между индексом массы миокарда левого желудочка и постпрандиальной гликемией у лиц с нарушением толерантности к глюкозе и активно выявленным сахарным диабетом, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес

Разработана программа обучения и методы медикаментозной коррекции домаиифестных нарушений углеводного обмена и установлена их эффективность для улучшения функции эндотелия, предупреждения ремо-делирования левого желудочка и снижения диастолической функции у лиц, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В соответствии с критериями ВОЗ(1999г.)дана оценка частоты домаиифестных нарушений углеводного обмена, сахарного диабета и его факторов риска в случайной выборке городского и сельского населения.

Разработана программа обучения и методы медикаментозной коррекции для лиц с нарушением глюкозы натощак и нарушением толерантности к глюкозе, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

Установлена эффективность предлагаемых методов коррекции домаиифестных нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертен-зией и избыточным весом, для профилактики манифестации сахарного диабета, улучшения показателей липидного профиля, снижения массы тела и предупреждения эндотелиальной дисфункции, предупреждения ремодели-рования левого желудочка и снижения диастолической функции.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес снижение эндотелий-зависимой вазодилатации наблюдается, начиная со стадии нарушения глюкозы натощак, а эндотелий-независимой вазодилатации - со стадии нарушения толерантности к глюкозе.

2. Гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, регистрируются па стадии нарушения толерантности к глюкозе Выявлена обратная связь между базальпой гликемией и диасто-

лической функцией, а также-прямая связь между постпрапдиальиой гликемией и индексом массы миокарда левого желудочка.

3. Коррекция доманифестных нарушений углеводного обмена у лиц, имеющих артериальную гипертеизию и избыточный вес, оказывает положительное влияние на функцию эндотелия, ремоделировапие левого желудочка и предупреждает снижение диастолической функции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации были доложены па научно-практической конференции «Ожирение» (г. Сапкт-Петербург, 2005); 2-ой конференции молодых ученых «Современные проблемы науки и образования» (г Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет и его осложнения» 0 Саранск, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (г Благовещенск, 2005), на 2-ой научной конференции с международным участием «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Турция, 2004); научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (г. Кемерово, 2004); 3-м Всероссийском диабетологическом конгрессе (г Москва, 2004); 11-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2004); 2-ой городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения Кемеровской области» (г Кемерово, 2004); Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неипфекционных заболевании» (г. Москва, 2003); 10-м Российско-Японском симпозиуме (г Якутск, 2003); 2-ой Сибирской конференции эндокринологов (г Красноярск, 2003); па городских конференциях эндокринологов (г. Кемерово, 2003, 2004)

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 14 работ в центральной и местной печати, выпущены методические рекомендации для практических врачей (1).

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Работа представлена па 128 страницах машинописного текста Состоит из введёния, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения Работа иллюстрирована 11 рисунками и 30 таблицами

ВНЕДРЕНИЕ: Результаты работы изложены в методических рекомендациях «Ранняя диагностика нарушений углеводного обмена и профилактика сахарного диабета 2 типа» (г Кемерово, 2004) Результаты диссертации, выводы и рекомендации используются в работе Центра медицинской профилактики г. Кемерово, в работе поликлиник г Кемерово, г Юрга, для обучения на кафедре госпитальной терапии Кем ГМА и кафедре эндокринологии ГИДУВ г. Новокузнецка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Скрининг НУО проводился в случайной выборке населения в городской популяции - среди лиц, обратившихся в поликлиники по различному

поводу, в сельской-при ежегодном медицинском осмотре Оценивалась принадлежность к группам риска СД [ВОЗ, 1999], проводилось экспресс-определение глюкозы натощак или «случайной» в капиллярной крови глюкомет ром «ONE TOUCH BASIC PLUS» и тест-полосками «LI FE SCAN»

Показатели гликемии оценивались в соответствии с критериями ВОЗ 1999 г Если уровень гликемии натощак или «случайной» был нормальным, повторно гликемия не исследовалась Лицам, у которых один из показателей превышал нормальный, вновь определяли гликемию на следующий день Диагноз нарушений углеводного обмена (НУО) выставлялся по ре^льтатам 2-х измерений гликемии'

1) Нарушение глюкозы натощак (ИГН)- при уровне гликемии натощак >5,6 и <6,1 ммольУл и «случайной» гликемии <7,8 ммоль\л;

2) Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) при уровне гликемии натощак < 6,1 ммолтЛп и гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г.) >7,8 и <11,1 ммоль\л;

3) Сахарный диабет (СД)-при уровне гликемии натощак >6,1 ммоль\л и «случайной» гликемии >11,1 ммоль\л.

Антропометрия у лиц с НУО измеряли рост, массу тела, ОТ, ОБ, рассчитывали ИМТ, коэффициент ОТ\ОБ Степень и тип ожирения оцепи-вали в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1999 г.

Исследовали АД по методу Короткова [ВНОК, 2004].

98 пациентов с НУО, АГ и избыточным весом (ожирением) распределили в 3 группы: с НГН (п=29), НТГ (п=35), СД (п=34). Из исследования исключили пациентов: куривших, перенесших инфаркт миокарда или инсульт, имевших симптоматические АГ. Группы сравнения составили лица без НУО' ГС-1-с нормальным АД и ИМТ(п=19), ГС-2-с АГ и избыточным весом (п=20).

Методы выявления осложнений СД Нейропатию и аигпопатию нижних конечностей выявляли по стандартной схеме [Бреговский В В и соавт , 2004; Дедов И.И и соавт., 1998]. Для исключения ретипо- и нефропатии у пациентов исследовалось 1лазпоедно, протеннурия; уровень креагинипа, АЛТ, ACT оценивали по данным амбулаторных карт.

Исследование липидпою профиля: кровь забиралась после 12 часов голодания, О ХС определяли реакциями расщепления и окисления, ТГ-знзиматическим колориметрическим тестом, ЛПВП-методом преципитации па анализаторе Express-50, уровень ЛПНП-по формуле Friedwaid, соотношение ЛГТНП \ ЛПВП, И\ А [Рекоменд Всерос. научи, общ кардиологов, 2004].

Ультросонография сонной и плечевой артерий проводилась па УЗ-скапере «ACUSON» 128 х Р-10 (США) по методике D Celermajer и соавт., 1992 г.

Эхокардиография выполнялась на УЗ-скапере «ACUSON» 128 хР-Ю, ММЛЖ рассчитывали по ф. Devereux, ИММЛЖ= ММЛЖ \ S (S- площадь поверхности тела) Для диагностики ГЛЖ использовали Фрамингемские критерии [Кобалава Ж Д ,2002] Тип геометрии левого желудочка оценивали по ИММЛЖ и ОТС (ОТС=2 х ЗСЛЖ \ КДР) Диастолическую функ-

цию исследовали в импульсном допплеровском режиме [Шиллер Н и со-авт ,1993], если Ем\Ам<1,0 делали вывод о снижении диастолической функции.

Терапия НУО проводилась 12 месяцев и включала коррекцию питания и двигательной активности, обучение в соответствии с программой «Коррекции образа жизни и профилактики прогрессировапия доклинических нарушений углеводного обмена в манифестный сахарный диабет» Пациентам, не имевшим противопоказаний, назначался метформин (препарат глюкофаж фирмы «Мерк-Никомед») 1500мг\сут За период лечения побочных реакций и осложнений при приеме метформипа не наблюдалось

АГ коррегировали лшлаприлом (препарат эпап фирмы«КРКЛ») 10-20 мг\сут , при недостаточном эффекте назначался гипотиазид 12,5 мг\сут (в группе НГН п=4; НТГ п=4; СД п=5).

Динамическое наблюдение 1 раз в 2-4недели контролировали антропометрические показатели, АД, гликемию натощак и «случайную»

Реклассификацию НУО выполняли через 12мес терапии метформином Исследовали повторно липидограмму, параметры сердца и сосудов через 6 месяцев терапии НУО и АГ.

Статистическая обработка материала осуществлялась с испольювани-ем программам BIOSTATISTIKA-98, Excel 2000 Показатели в тексте и таблицах представлены в виде относительных величин ('К'), среднего значения и его стандартного отклонения (М + у) За уровень значимости принимали р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Частота нарушений углеводного обмена

Из 2372 человек, обследованных во время скриниша, НУО диагпос тированы у 325 человек -13,7% случаев. СД был выявлен впервые в 2,91%, НТГ- 3,29%, НГН-7,50% случаев; общая частота доманифестпых НУО составила - 10,79%. Частота НУО в разных возрастных группах представлена на рис 1 В группе до 19 лет НУО не выявлено, в группе 20-29 лет в единичных случаях наблюдались НТГ - 0,04% и НГН-0,17% У лиц 30-39 лет регистрировались: СД 0,12% (из них СД 1 типа -0,08%), НТГ-0,04%, НГН-0,21% случаев В группе 40-49 лет СД встречался в 0,34% (СД 1типа -0,04%), НТГ-0,21%, НГН- 0,76% случаев; в группе 50-59 лет частоiа СД-0,88%, НТГ-0,67%., НГН- 1,35% случаев У лиц 60-69 лет СД диагностировали в 0,97% (СД1- 0,04%), НТГ-1,3%, НГН-2,4% случаев, а у лиц 70-79 лет' СД - 0,59%, НТГ- 0,8%, НГН- 2,06% случаев. В преклонном возрасте наблюдались только доманифестные НУО' у лиц 80-89 лет НТГ - 0,21% и НГН - 0,42% случаев; у лиц старше 90 лет - только НГН - 0,08% случаев Частота СД соответствовала показателям в других регионах России [Догадин С.А. и соавт., 2004; Карпова И А. и соавт , 2001; Нелаева А А , 2004] После 40 лет частота СД значимо увеличивалась в каждом десяти-

летим, была максимальной в группе 60-69 лет; снижалась (р<0,05) у лиц 7079 лет в сравнении с предыдущим десятилетием

Частота НТГ отличалась от других исследований [Трусов В В,2004] и была ниже показателей в г Кемерово в конце в 80-х г.г. [Тачкова О Л ,1988] Частота НТГ была одинаковой у лиц 20-29 и 30-39лет, значимо возрастала в группе 40-49 лет и была максимальной в группе 60-69 лет У лиц 70-79 лет НТГ встречалась реже, чем у лиц 60-69 лет (р<0.05), тенденция к снижению частоты НТГ сохранялась в группе 80-89 лет

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90 и >

Рис 1 Частота НУО в зависимости no «расiа (лет)

Частота НГН была ниже, чем в соседних областях Сибири [Кравец Е.Б. с соавт , 2004]; значимо увеличивалась с 30-39 лет; не различалась у лиц 40-49 и 50-59 лет, 50-59 и 60-69 лет. Но(р<0,05) различия в частоте НГН отмечались у пожилых (60-69 лет) в сравнении с 40-49 летними.

Таким обра юм, частота НТГ и СД значимо увеличивалась с 40-49 лет в каждом десятилетии, а частота НГН - каждые 20 лет.

Среди пациентов с НУО преобладали женщины (СД у женщин 2,23% и у мужчин 0,67%, НТГ- 2,57% и 0,72%, НГН 6,49% и 1,01 % случаев соответственно), что, вероятно, связано с меньшей продолжительностью жизни мужчин.

У пациентов с активно выявленным СД и домапифестпымп НУО диабетическая ретинопатия, протеипурия, хроническая почечная недостаточность и диабетическая апгиопатия нижних конечностей не зарегистрированы Дистальпая сенсорная нейропатия нижних конечностей встречалась у больных с активно выявленным СД в 50,0%, НТГ - в 37,14%, НГН-20,69% случаев Наиболее часто наблюдалось снижение температурной чувствительности; у лиц с СД в 44,12%, НТГ в 37,14%, НГН в 13,79% случаев. Снижение тактильной чувствительности диагностировано при СД у 12,87%, НТГ-17,14%. НГН-20,69% пациентов; моторная и автономная пейропатия отсутствовали во всех группах. У 5,8% пациентов с СД выявлена нейро-патическая язва.

Частота факторов риска сахарного диабета

НУО чаще встречались у городских жителей (СД 2,74%, НТГ 3,21%, НГН 7,25% случаев), чем у сельских (СД- 0,17%, НТГ- 0. 08%, НГН -

0,25% случаев), р<0,0001; что, возможно, обусловлено значимыми различиями в частоте ФР СД.

Отягощенный наследственный анамнез по С'Д имели 10,83% городских и 11,85% сельских жителей (р<0,0001), рождение детей весом > 4 кг отмечали 6,56% городских и 7,16% сельских жителей (р<0,0001), ожирение наблюдалось у 87,69% городских и 29,63% сельских жителей (р<(),0001), малоподвижный образ жизни отметили 34,85% городских и 0,49% сельских жителей (р<0,0001) Таким образом, в сельской популяции ожирение встречалось в 3 раза реже, чем в городской; малоподвижный образ жизни отмечался в сельской популяции в единичных случаях

Частота ФР СД у лиц с разными НУО представлена в таблице 1 Среди ФР наиболее часто встречалось ожирение у больных с СД- 84,06%. НТГ- 96,15%, НГН- 82,02% случаев Малоподвижный образ жизни отметили 26,08% лиц с СД, 65,38% с НТГ, 43.82% с НГН Отягощенный наследственный у лице НГН регистрировался реже, чем у лиц с активно выявленным СД и НТГ (р<0,0001) Частота рождения детей весом > 4 кг была (р<0,0001) выше у лице доманифсстпыми НУО, чем у лиц с СД, что можно объяснить большим числом женщин в ipyrinax с домапифестными НУО и, соответственно большим числом родов

Таб ним 1

Частота факторов риска сахарного диабета у лиц с разными нарушениями

углеводного обмена

Группы НУО Показатель частоты факторов риска Лбе (%)

11аследственный анамнез Рождение детей весом >4 KI Ожирение Млчоподвижный обра! жиши

СД, п=69 11 (15,94) 3 ( 4,35) 58 (84,06) 18 (26,08)

11 ГГ, п=78 11 (14,10) * 6 ( 7,69)* 75 (96,15 Г 51 (65,38)'

НГН, п=178 16 ( 8,99) "Л** 18 (|(),1())*У * 146 (82,02)*\** 78 (43,82)Л'-Г

* р <0,0001 в сравнении с СД ** р < 0,0001 в сравнении с НТГ

Оценка количества ФР СД у лиц с НУО показала наличие одноюФР в половине случаев в группе СД 52,17%, НТГ 46,15%, НГН 49,44%, а у каждого третьего пациента встречались дваФР в группе СД 31,88%, НТГ 37,18%, НГН 34,25%. Три ФР среди больных с СД имели 5,8%, с НТГ 5,12%, с НГН 8,43% пациентов; четыре ФР наблюдались в единичных случаях у лиц с НТГ (1,28%) и НГН (0,56%). Таким образом, частота НУО и ФР СД выше в городской популяции Пациенты с НУО чаще имели один или два ФР СД.

Характеристика основных групп и групп сравнения Исходные показатели групп с НУО и ГС представлены в таблице 2. Группы с НУО различались между собой только по уровню гликемии (р<0,05), а ГС-2 отличалась (р<0,05) от групп с НТГ и СД также по уровню систолического АД

Таблица 2

Исходные показатели основных групп и групп сравнения

Циклы 1СЛ1. III II, п=2Ч НИ, п=45 СД, н=44 ГС-2, 11=20 1 С-1, 11=19

соопюшепие муж\ жен, абс (%) 6 (20,7) \ 23 (79,4) 10 (286) \ 25 (71,4) 8 (24 5) \ 26 (76,5) 2 (20 0)\ IX (80,0) 4 (15,8) \ 16 (84,2)

средним всмраы лет 61,06+ 1 1,94 60,17 + 9,59 61 47^10,71 59 25 +10 38 54 60 ±7,16

длительнос!ь менопау)ы,годы 11 ,*>0+ 10,18 9 68 + 10 64 9 45 + 9 51 14 50 + 6 91 10 85+10,77

продолжительное |ь А Г, годы 12,48+ 11 08 11,41 + 12,19 8,29 ±12,94 14,17+ 1 1,02 -

гликемия натощак, мчоль\л 6,18 + 0,81 7,29+ 1,75 9,04 +2,78 4,58 + 0,65 4,94 ±0,57

«случайная» гликемия, ммоль\л 6.79+ 1,67* 8,04+ 1,66 1 1 89 + 4 48 6.45+ 1,27 5.47+ 1,05

1ЛИКСМИЯ ч\! 2 часа п\е ОТТГ (75[), ммоль\л 5,96 iJ.OI 9,^1 + 0,75 11,60 + 2,00 5,11 + 1,18 4,60 ± 0,59

систолическое АД, мм рт ст 157,14+ 16,65' 162 57+18,68 162 65+24,52 150 25+15,08 Je 1 18,0+1 1 45

диастоличсское АД, мм р/ ст 91,96 + IM* 94,70 ± 9,92р 91,47+ 10,98 89,75+ 10.57 75,00+10,80

ИМТ, кг\м2 44,67 + 6,41' 44,47 + 5 91* 42.91 + 6 74 43,79 + 5 41 * 24,20 ± 4,48

(Л, см 106,16+14,68-* 102,74+16,47* 105,58 +12,69 * 105 35+ 14,78 91 10+14 24

ОТ \ ОБ 0,95+ 0,14* 0,95 +0,07' 0,94 ± 0 05 0,92 ±0,06 0,88 ±0,10

* р<0,05 в сравнении с ГС-1 *** р<0,05 в (.равнении с НГН

** р<0,05 в сравнении с ГС-2 **** р < q,05 в сравнении с НТГ

Показатели липидного профиля у лиц с нарушениями углеводного обмена

Известно, что у больных с СД атеросклероз прогрессирует быстрее, чем у лиц без СД [Реком Всерос общ кардиологов, 2004], а нарушения липидного профиля диагностируются в 69,0% случаев В пашей работе изменения липидного профиля встречались как при активно выявленном СД, так и при домапифестпых НУО (см. таблицу 3)

У пациентов с НУО наблюдалась гиперхолестерипемия, различий по уровню О ХС между группами с разными НУО не было Пациенты с НУО также не отличались от ГС

Известно, что уровень О ХС возрастает при базальной гликемии 5,5-5,7 ммоль\л, а уровень ТГ - при базальной гликемии > 7,0 [Shaw J Е et al, 2000] В нашем исследовании у лиц с НТГ и СД была выявлена гипертриглице-ридемия, а уровень ТГбыл выше, чем в группе с НГН (р<0,05), группы с СД и НТГ не различались между собой Содержание ТГ у пациентов с НГН не отличалось от обеих ГС.

Таблица 3

Результаты исследования липидпого профиля у лиц с. нарушениями углеводного обмена и в группах сравнения

Покаытсль, НГН НТГ СД Г( 1 ГС 2

ММОЛ|.\Л п=2Ч [1= 35 11=34 п=19 п=2()

о хе- 5,73 + 0 92 5 78 + 1 22 5 74 +1 29 5 63+ 0 95 5 74 +0 96

тт 1.47+ 0,47 1,94+0,92 * '' 2,10+0,83'V'У"- 1.49 +0,78 1,56+0,27

ЛПВП 1,16 + 0,24 1,09+0 25 Л«* 1 07 +0,26 Л" 1,47+ 0 12 1,36+0,27

ЛПНП 3,91 +0,91 3,77 + 1,34 3,73 +1,30 3,65+ 0 62 3,65+ 1,00

ЛПППШШП 3,59 + 1,34 Л" 3,54 + 1 46 \ ' 3 70 +1,43 Л" 2,40+ 0 64 2 79+0,90

И\Л 4.1К + 2.14Л" 4,37 +1 72 4,63 +1,65 -Л * 2 96+ 0 79 3 32 +0 93

р < 0,05 в сравнении с ГС -1 ** р< 0,05 и сравнении с I С-2

*** р< 0,05 в сравнении с труппой НГН

Содержание ЛПВП у лиц с НУО было ниже, чем в ГС(р<0,05), у лиц с НГН-незначительно(р>0,05)превышало показатели у лиц с НТГ и СД Отсутствие различий по уровню ЛПВП у больных с НТГ и СД свидетельствует о равном снижении «защиты» против ИБС [Дедов И И с соавт , 2003; Сгера1сН С., 2000; НоП1т15%1, 2000]

Уровень ЛПНП у пациентов с НУО не отличался от ГС Группы с разными НУО по содержанию ЛПНП не различались между собой

Но коэффициент ЛПНП\ЛПВП и И\А у больных с НУО были выше (р<0,05), чем в ГС, различий между больными с разными НУО не отмечено Известно, что при повышении коэффициента ЛПНП \ЛПВП и И\А риск макрососудистых заболеваний возрастает [Дедов И И , Шестакова М В., 2003], значит пациенты с домапифестпыми НУО и активно выявленным СД могут иметь одинаковый риск сердечно-сосудистых заболеваний Показатели липидного профиля у женщин и мужчин с НУО, а также у пациентов разного вофаста не различались

Корреляции между показателями липидного профиля и уровнем «случайной» гликемии, а также - гликемии натощак не зарегистрировано

Корреляционный анализ не выявил также статистической связи между показателями липидограммы и коэффициентом ОТ/ОБ Однако при дома-иифестиых НУО отмечалась обратная связь между ОТ и ЛПВП в группах НГН (г= -0,326, р=0,013) и НТГ (г=-0,310, р=0,014), а также прямая связь между ОТ и ЛПНП-НГН (г=0,415, р=0,003) и НТГ(т=0,213, р=(),()()1) У пациентов с СД линейной корреляции ОТ с уровнем ЛПВП, а также с уровнем ЛПНП не выявлено У лиц с НТГ и СД зарегистрирована взаимосвязь между содержанием ТГ и ОТ г=0,515 (р=(),002) и г=0,325 (р=0,013) соответственно При домаиифестных НУО установлена прямая связь между уровнем ТГ и ИМТ при НГН (г=(),236, р=0.049) и НТГ (1-0,349, р=0,05)

Таким образом, атерогенные изменения липидпого профиля наблюдались при всех НУО и соответствовали умеренному риску сердечнососудистых заболеваний [Дедов И И с соавт, 2000] Содержание липидов

коррелировало со степенью ожирения и ОТ, корреляции между показателями липидиого профиля и гликемией не выявлено

Артериальная гипсртснзия у лиц с нарушениями углеводного обмена

У пациентов с активно выявленным СД А Г не связана с развитием диабетической нефропатии [Дедов И И , Шестакова М.В , 2003; Карпова И А исоавт , 2001, 5сЬаппше11 С М ,2002] У пациентов с домапифестными НУО и активно выявленным СД протеинурия не наблюдалась. Но при активно выявленном СД АГ Зет. встречалась чаще(р<0,0001), чем при доманифестных НУО (см рис 2).

В группе НГН высокое нормальное АД не регистрировалось; АГ 1 ст встречалась в 48,4%, АГ2ст - п 37,9'Х>, АГЗст - в 10,3% случаев; изолированная систолическая АГ - у 1 пациента

В группе НТГ случаев изолированной систолической АГ и высокого нормального АД не наблюдалось, АГ 1 ст. встречалась у 31,4%, АГ 2ст - у 42,9%, АГ 3 ст. - у 25,7% пациентов

У больных с активно выявленным СД высокое нормальное АД зарегистрировано в 17,6% случаев, АГ 1ст. - в 17,6%, АГ2ст. - в 23,5%, АГЗст. -в 35,4%, изолированная систолическая АГ - в 5,9% случаев

В ГС-2 высокое нормальное АД выявлено у 1 пациента, АГ 1ст - в 45,0%, АГ 2 ст. - в 40.0% случаев, АГЗст -у 1 пациеша, изолированная систолическая А Г - у 1 пациента.

У лиц с домапифестными НУО частота АГ 1 ст и АГ2ст была выше, чем у лиц с СД (р<0,0001). При НГН и в ГС-2 АГ 1ст. и АГ 2 ст. встречались с одинаковой частотой (р>0,05), а АГ Зет. - чаще (р<0,0001), чем в ГС-2 Таким образом,с увеличением степени НУО частота АГЗст. увеличивалась.

При доманифестных НУО взаимосвязи между уровнем систолического АД и антропометрическими параметрами не установлена,но улице активно выявленным СД зарегистрирована прямая связь между систолическим АД и коэффициентом ОТ \ ОБ (1-0,364, р=0,061) В группах НТГ и СД зарегистрирована положительная корреляция между диастолическим АД и ИМТ- 1-0,311 (р=0,059) и г=0,431 (р=0,01) соответственно. При НУО линейной корреляции между уровнем диастолического АД и ОТ, уровнем диастолического АД и коэффициентом ОТ \ ОБ не наблюдалось Проведенный анализ не выявил связи уровня АД с базальной, постпраидиалыюй гликемией и показателями липидного профиля.

выс норм АД

АГ 1ст

АГ2ст

АГ Зет.

изол сист. АГ

□ НГН, п=29

И НТГ, п=35

□ СД, п=34

□ ГС-2, п=20

Рис 2 Частота АГ размой выраженности у пациенюв с НУО и в ГС'-2

Таким образом, увеличение частоты АГ Зет у больных с активно выявленным СД связано не с повышением уровня гликемии, а верояпю. обусловлено развитием эндотелиалыюй дисфункции Морфо-функциональные параметры магистральных артерий у лиц с нарушениями углеводного обмена Известно, что дисфункция эндотелия предшествует развитию СД и прогрессирует на фоне хронической гипергликемии [TookeJ Е et al , 1998]. Результаты исследования структуры и функции эндотелия магистральных артерий у лиц с НУО отражены в таблице 4.

Толщина ИМ сонных артерий у пациентов с НУО была < 0,9мм и rte отличалась от ГС.ДПА в покое увеличивался по мере нарастания степени НУО при НГН 4,06 ±0,94, НТГ 4,12 ±0.82. СД 4,30 + 0,86. различии не было У лиц с доманифестпыми НУО ДПА в покое превышал данный показатель в ГС-1 (р<0,()5) и не отличался от ГС-2

Табтица 4

Структура и функция зндотслия у лип с нарушениями углеводного обмена

и в группах сравнения

Iруппы Толщина ИМ сон арт, мм ДПА в покос, мм ЭЗВД, % 'ЛНВД, %

НГН, n=2'J 0,78 + 0,27 4,06 + 0,94* + 9.76+ 12,40 +9,08 + 8,93

НТГ, п=35 0,89 ± 0,27 4,12 + 0,82" + 1,94+ 2,98Л'ЛГ** +6,85 + 4,13'*

СД, п=Ч4 0.80 + 0.28 4,30 + 0,86*V* + 3,19+ 2,46'\**\*"" +6.69 + 4,90"г

ГС-2, п=20 0,87 + 0.28 3,81+ 0,34 + 6,69+ 5,85* + 10,23 + 4,03

ГС-1, п=!9 0.72 + 0,19 3,31 +0,65 +14,40 + 13,55 + 10,60 + 1 1,0

* р<0,05 в сравнения с ГС-1 ** р<0.05 в сравнении с ГС-2

*** р<0,05 в сравнении с НГН

У больных с активно выявленным СД ДПА в покое был больше, чем в обеих ГС (р<0,05) и несущественно отличался (р>0,05) от ДПА в покое у пациентов с домаиифестными НУО.

На ранних стадиях развития атеросклероза наблюдается усиление вазодилатации и повышение кровотока в покое [Шулепин С Н. исоавт, 2005, Во1^а \Vierusz- \Vysocka, 2003] Такая реакция обеспечивает сохранение адекватного кровообращения в покое, хотя и ведет к ограничению дилатации резнетивных сосудов при воздействии стрессовых факторов, повышающих потребность в кислороде [Шуленин С Н и соавт , 2005]

Установлено, что коронарный резерв у больных СД2типа, даже при отсутствии атеросклеротического поражения основных коронарных артерий, па 37,0% ниже, чем данный показатель у здоровых лиц. что связагго с лгдогслиалыгой дисфункцией [Дедов И И , Александров А А ,2004]

По нашим данным с увеличением степени НУО ЭЗВД и ЭНЗВД снижаются Уменьшение ЭЗВД диагностировано не юлько у пациентов с активно выявленным СД, но и у пациентов с НТГ и НГН (см рис 3) У тиц с НГН ЭЗВД сосгавила +9,76 ± 12,04% и значимо превышала данный показатель у больных с НТГ +3,94 ±2,98% и СД+3,19 ±2,46%

ЭЗВД

Рис 3 ЭЗВД у

нацмен[ов с НУО и в ГС

■ нгн

□ нтг

□ сд

□ ГС-2

□ ГС-1

При НГН ЭЗВД была меньше, чем в ГС-1 (р>0,05) Различия с ГС-2 были незначимыми; у больных с НТГ и С'Д ЭЗВД была меньше, чем в ГС (р<0,05) При повреждении эндотелия нарушается равновесие между кон-стрикцией и вазодилатацией [Бэр Ф М , 2003] Единичные случаи конст-рикции плечевой артерии после реактивной гиперемии отмечались как у пациентов с НУО, так и в ГС

В литературе встречаются противоречивые сведения о состоянии ЭНЗВД у больных с НТГ и СД [Caballero А.Е et al., 1999, Kidawa М . 2002] Снижение ЭНЗВД при СД2типа объясняют ремоделировапием сосудистой стенки [Карпов Р.С и соавт,2001], уменьшением чувствительности миоци-тов к оксиду азота или инакгивированием оксида азота (при проведении проб с нитратами) продуктами гликозилироваиия или супсроксидпыми радикалами [Sobrevia L., Mann G Е , 1997].

Анализ результатов исследования показал снижение ЭНЗВД при всех НУО, включая НГН, но значимые различия с ГС регистрировались только у лиц с НТГ и СД (см рис.4). 12 10

ш

ЭНЗВД

Рис 4 ЭНЗВД у плциешов с НУО п в ГС

■ НГН

а нтг

□ сд

□ ГС-2 ED ГС-1

ЭНЗВД при НГН составила +9,08 ± 6,58%, НТГ +6,85 + 2,70%, СД +6,69 + 3,27%! Пациенты с НГН по ЭНЗВД незначительно отличались от пациентов с НТГ (р>0,05) и СД (р>0,()5)

Корреляционный анализ не выявил линейную связь между толщиной ИМ и уровнем «случайной» гликемии, а также точшинои ИМ и уровнем гликемии натощак У лиц с ПГП не зарегистрировано корреляции между толщиной ИМ и показателями липидного профиля У больных с НТГ выявлена прямая связь между толщиной ИМ и уровнем ТГ(г=0.176, р=0,038), а также И\А(г=0,137, р=0,048) У больных с активно выявленным СД установлена взаимосвязь между толщиной ИМ и содержанием'ГГ (г=0,643, р=0,018), И \ А (г=0,286, р=0,037), ЛПН11 (г=0,286, р=0,039) и

ЛПВП (г= -0,356, р=0,039) При всех НУО отсутствовала корреляция свял, между толщиной ИМ и ИМТ, козффициешом ОТ\ОБ, а также возрастом

У пациентов с НУО линейная зависимость между ДПА в покое и уровнем гликемии натощак, а также уровнем «случайной» гликемии не установлена Значимой корреляции между ДПА в покое и показателями линндпого профиля, а также козффициентом ОТЛОБ не заре-Iистрировапо

Следовательно, при НУО ДПА в покое не имеет линейной связи с гликемией, показателями липидною профиля, типом ожирения

Иизестно, что эпдо гелпальпый синтез оксида азота снижается с возрастом, и одновременно усиливается реактивность эндо!слия в отношении сосудосуживающих факторов[БзрФ М ,2003] ЭЗВД у пациентов с НУО разного возраста отражена в таблице 5.

Таблица 5

ЭЗВД у пациентов с нарушениями упеводпого обмена разного возраста

ЭЗВД (%) у пациентов с НУО

Bu ¡pací, лет ЭЗВД при III II ЭЗВД при НТГ ЭЗВД при СД

40-49 +24,30 ± 12,74 (п=2) +4 24 + 2,70" (п=4) +2,9? ±1,49 (п=4)

50-59 + 10.45 + 12,(Ж (п=8) + 4,54 + 2,82 (п=14) +2,45 +1,60 (п=8)

60-69 + 11,50+ 9 17 (п=8) +4,95 + 2,41' (п=9) +2,80 + 6,15 (п=12)

70 79 + 6,94 + 8,73 (н=9) +4,76 + 4,36 (п=8) +4.52 ±1,41 (п=8)

* р<0,05 в сравнении с НГН

Лица с НГН 40-69 лет имели нормальные значения ЭЗВД, значимо превышавшие ЭЗВД у лиц с НТГ и СД соответствующего возраста Но пациенты в 70-79 зет с НГН не отличались по ЭЗВД от своих сверстников с НТГ и СД

Следова1ельпо, НУО необходимо активно выявлять, начиная с 40 лет, что, возможно, позволит предупредит!» снижение ЭЗВД и уменьшить смертпосп, от ИБС в данной возрастной группе

Исследования, ранее проводившиеся в России, оценивали ЭЗВД у больных с длительностью СД более 5 лет или не учит ывали его длительное^ [Карпов Р.С и соавт , 2001; Кошелевская О Ä , 2001; Сизиков В И и соавт , 2004] В тоже время зарубежные авторы отмечают снижение ЭЗВД у лиц с НТГ [Caballero А Е et al.,1999; Kidawa М. et al, 2002], а также у лиц с НГН, по объясняют снижение ЭЗВД наличием ИР [Brook R D et al ,2001,].

В нашем исследовании у лиц с доманифестными НУО и активно выявленным СД впервые ¡apei истрировапа отрицательная корреляция между уровнем базальной гликемии и ЭЗВД при НГН (i--0.599р=(),0001), НТГ (i =- 0,508, р=0,002), СД (г = - 0,497, р=0,003) У больных с активно выявленным СД установлена обратная связь ЭЗВД со «случайной» гликемией (i= - 0,635, р=0,0001), а также с уровнем ТГ (г= - 0,334, р=0,054) см.рис 5

гликемия натощак

случайная гликемия

□ НГН ■ НТГ

□ сд

Рис 5 Корреляция ЭЗВД с гшкечней и триг шцерп ычп Корреляционный анализ не выявил статистической связи ЭНЗВД с уровнем липидов, антропометрическими параметрами, гликемией натощак Однако была установлена обратная связь между ЭНЗВД и «случайной» гликемией (см. рис 6) у лиц с НТГ (г= - 0,385, р= 0,022) и С'Д (1 = - 0,636, р=0,0001)

I НТГ

сд

случайная

гликемия

Рис ft Корречяция ЭНЗВД со «с lyianimn» г шксмиси

Таким образом, для лиц с доманифесчпыми НУО и активно выявленным СД, имеющих артериальную гипертеизшо и избыточный вес, не характерно увеличение толщины ИМ магистральных артерии ЭЗВД снижается на стадии НГН и отрицательно коррелирует с уровнем базалыюй гликемии ЭНЗВД снижается на стадии НТГ и огрицатепьно коррелирует со «случайной» гликемией У пациентов с НТГ и акшвпо выявленным СД ЭЗВД и ЭНЗВД уменьшаются в равной cienenn Морфо-функциональные параметры сердца у лиц с нарушениями

углеводного обмена Влияние гликемии на ММЛЖ изучаюсь разными исследователями [Терехова Е II и соавг , 2004, Чазова И Е и соавт , 2004, Viberti G , 2003] но в литературе мы не встретили сведении об изменении морфоло1 ических параметров миокарда у нацистов с доманифестиыми НУО

Морфо-функциональные парамефы сердца у лиц с НУО преде тавле-ны в таблице 6 В группах с НУО существенных различий по тлщине МЖП, ЗСЛЖ КСР и КДР не выявлено, по данным параметрам пациешы с НУО не отличались от ГС

По у пацисшов с НТГ и СД выявлено уве шчепие ММЛЖ, которая составила при НГН 226,53 ±51,41 i , НТГ 290,37 ± 52,78 i , СД 271,24±

69,29г У лиц с НТГ ММЛЖ па 15,7% превышала ММЛЖ в ГС-2 (р>(),05) и на 28,2%, ММЛЖ в группе НГН (р<0,05). При СД ММЛЖ была па 8,1%) больше, чем в ГС-2 (р>(),()5) и на 19,7%. больше, чем при НГН (р<0,05) При НГН ММЛЖ не отличалась от ГС-2

Таблица 6

Морфо-функциональные параметры сердца у лип с нарушениями

углеводного обмена

Группа Толщи Толщина КСР, КДР, ФГЗ, ММЛЖ, ИММЛЖ, FM\AM отс

на ЗС'ЛЖ, с VI С\| </, г г\м2

МЖП, см

см

НГН, 1,01 + 0,97+0,12 3,15+ 5,14+ 65,93 226,53 + 1 16,29+ 1 ,()0±0,18 0,37

11=29 0,14 * * 0,34 0,28 ±2,57 51,41 " 27,60 ± 0,04

НТГ, 1,14+ 1,12+0,13 2,98+ 4,97+ 63,52 290,37+ 144,83 + 0,78+0,13 0,44

и=35 0,11 0,44 0,40 +7,18 52,78 27,81 + 0,07

t- г \ f< (Д f" 1-* г iy 1- k 1: "

СД, 1,09+ 1,05+0,18 3,03+ 5,00+ 66,88 271,24 + 141 92+ 0,83+0 13 0,40

11=34 0,18' 0,45 0,41 + 6,09 69,29 iy,, 31,84 |Д-Г ( К ± 0,08

1 С-2 1 09+ 1,08+0,12 3 17+ 5,11 + 65,22 250,88 + 123 16+ 1 11+0 20 0 42+

п=20 0,09 * 0,28 0,49 ±4,01 47 73 " 24,87 г 0 05

ГС-f 0,92 + 0,95+ г 15+ 4 90+ 64,70 194 88 + 106,43 + 1,03+0 25 0,39+

11=19 0,15 0,15 0,39 0,59 + 5,75 64,50 32,69 0,07

р<0,05 в сравнении с ГС -1 *** р <0,05 в сравнении с группой НГН

** р<0,05 в сравнении с ГС'-2

ИММЛЖ при НГН был равен 116,29 ±27,60, НТГ 144,83 ±27,81, СД 141,92 ± 31,84 г\м2. У лиц с НТГ ИММЛЖ на 24,5%. (р<0,05) превышал ИММЛЖ у лиц с НГН. У лиц с СД ИММЛЖ был на 22,0%. больше, чем у лиц с НГН(р<0,05) При НГН ИММЛЖ не отличался от ГС. У пациентов с СД и НТГ ИММЛЖ был больше (р<0,05) ИММЛЖ в обеих ГС Пациенты с НТГ и СД не различались по ИММЛЖ, что может предопределять равный риск сердечно-сосудистой летальности

Таким образом, ГЛЖ зарегистрирована как у пациентов с активно выявленным СД, так и у пациентов с НТГ

Известно, что наиболее прогностически неблагоприятным типом геометрии левого желудочка является концентрический [Кобалава Ж Д , 2002, Шипилова Т и соавт , 2004, Koren М J ,1991, Levy J , 2002] Palmeri указывает, что у больных с СД2типа в анамнезе чаще выявляется концентрический тип ГЛЖ независимо от возраста, уровня систолического ЛД и массы тела [Palmen V , 2001] В литературе мы не встретили сведений о частоте типов ремоделирования левого желудочка у лиц с активно выявленным СД и доманифестными НУО

Частота типов геометрии левого желудочка у пациентов с НУО преде кшлена на рис 7 Концентрическая ГЛЖ (К-ГЛЖ) наблюдалась у лиц с НГН в 10,3%,, НТГ- в 40,0%,, СД - в 26,5%,, в ГС-1 -в 15,8% и ГС-2 - в 25,0% случаев Концентрическая ГЛЖ чаще встречалась при НТГ и

СД, чем при НГН (р<0,()()01) и в ГС (р<(),00()1) Эксцентрическая ГЛЖ(Э-ГЛЖ) выявлена при НГН в 41,4%, НТГ в 45,7%, СД в 35,3%, в ГС-2 в 65,0% и ГС-1 в 42,1% случаев При домапифестпых НУО жснептрическая ГЛЖ встречалась чаще, чем при СД (р<(),00()1) и реже, чем в ГС (р <0,0001) Концентрическое ремоделирование (КР-ЛЖ) ныянчепо у боль-пых СД в 2,9%. НТГ 8,6% случаев и отсутствовало при НГН и в ГС Нормальная геометрия левого желудочка (НГ-ЛЖ) наблюдалась у больных с НГН в 48,3%, НТГ- в 5,7%, СД - в 35,3%, в ГС-2 - в 10,0% и ГС-1 -в 42,1% случаев

Нормальная геометрия левого желудочка у лиц с НГН встречалась чаще (р<0,0001), чем у лиц с НТГ и СД При НТГ частота нормальной геометрии левого желудочка была (р<0,0001) меньше, чем при СД п в обеих ГС 100%---—

желудочка

НГН НТГ СД ГС-2 П

Рис 7 Частой! разных типов ремоделироваиия чево при НУО и в ГС (%)

Таким образом, при НТГ и активно выявленном СД чаще регистрировался концентрический тип ГЛЖ, а при НГН в большинстве случаев-нормальная геометрия левого желудочка

Корреляционный анализ выявил прямую статистическую связь между ИММЛЖ и «случайной» гликемией (см. рис 8) в группах с НТГ (г=0,33, р=0,053) и СД (г=0,47,р=0,005) Не установлено корреляции ИММЛЖ с гликемией натощак, уровнем АД, показателями липидного профиля

прод АГ

случ глик

I 0,33

i0,419

10,4

10,527

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

Рис 8 Коррс 1яция ИММЛЖ со «с lyiannoii» глнкемиеи, кол]>фицпеточ ОТ\ ОБ, продолжите 1ьнос1 ыо АГ

ГЛЖ чаще встречается у лиц с ожирением [Дашутина С Ю и соавт , 2003, Шипилова Т и соавт , 2002,2004, Palmeri V et al . 2001, Roland G N . 1997] В нашем исследовании взаимосвязь между ИММЛЖ и ИМТ не наблюдалась Однако была зарегистрирована положительная корреляция между ИММЛЖ и коэффициентом ОТ\ ОБ (см рис.8)-у больных с НГН (1-0.234, р=0,037), НТГ (г=0.256, р=0.003), СД (г=0,219, р=0,005), чю отмечают другие исследователи [Palmen V. et al, 2001; Чазова И Е и соавт ,

2004, Трельская Н Ф и соавт , 2004] Кроме roí о, прямая статистическая связь выявлена между ИММЛЖ и продолжительностью АР у пациентов с НГН (г=0,419, р=0,027), НТГ (г=0,171, р=0,0()6), СД (г=0,524. р=0,037)

Таким обра юм, у пациентов с НУО на ИММЛЖ влияет тип распределения жировой ткани и продолжительное i ь АГ, у пациентов с НТГ и активно выявленным СД также - и уровень «случайной» гликемии

У больных с СД в анамнезе снижение диастолической функции отмечается задолго до развития ГЛЖ [Sieradzki J., 2002] В группе НТГ и активно выявленного СД Ем\Ам составила 0,78 + 0,13 и 0,83+0,13, то есть была меньше, чем вГС(р<0,05)и в группе НГН (р<0,05); в группе НГН Нм\Ам 1,00 + 0,18 и не отличалась oí ГС'

Ранняя и выраженная диастодическая дисфункция у бопьпых СД развивается вследствие автономной пейропатии и диабежческой кардиопагии [Дедов И И , Александров А А , 2004, Котельников С.А и соавт , 2004, Sieradzki J , 2000, 2002] Первоначально при диабетической кардиопатии происходит увеличение конечно-диастолического давления, а затем коиеч-но-диастолического объема левого желудочка [Дашутина С.Ю и соавт., 2003, Sieradzki J., 2002] Возникновение диабетической кардиопатии, по данным Sierad/kiJ .связано с увеличением накопления коллагена, повреждением сократительных белков и фосфолипидов, нарушением внутриклеточной и сарколеммпон систем, развитием митохопдриалыюн дисфункции Кроме того, активация протеинкипазы С вследствие гипергликемии способствует нарушению натрий-кальциевого обмена В результате всех этих процессов нарушается механизм расслабления [Barbagallo М et al.,1996] При диабетическом поражении миокарда в результате гликирования коллагена происходит накопление коллагена VI типа, увеличение ригидности миокарда, развитие фиброза В развитии всех этих нарушении роль пускового фактора играет гипер1ликемия [Sieradzki J., 2002].

Изучение влияния различных факторов па Ем\Ам показало наличие отрицательной связи между Ем\Ам и гликемией натощак (см рис 9). при НГН (г= - 0,363, р=0,053), НТГ (г— - 0,385, р=0,0()1), СД (г= - 0,327, р=0,044) и исключило линейную связь между Ем\Ам и «случайной» гликемией

-О 28 -О 3 -0 32 г -О 34 -О 36 -О 38

-0 4 _

глик. натощак

Рмс Ч Koppe 1ЯЦИЯ Ем \ Asi с i чикечией натощак

У лиц с НУО установлена отрицательная связь между Ем \Ам и уровнем ЛПНП при НГН (г— -0,448, р= 0,015), НТГ (г= -0,423, р=0,008), СД

(г=-0,497, р=0,003) Следовательно, для профилактики диастолической дисфункции у пациентов с НУО требуется коррекция не только ба зальной гликемии, по и уровня ЛПНП Взаимосвязь между Ем\Ам и содержанием ТГ, а также ЛПВП не было выявлена У больных СД была усыновлена

□ НГН и НТГ

□ СД

обратная связь Ем\Лм суровпем систолического ЛД (1= - 0,520. р=(),ОН) Таким образом. ГЛЖ и диастолическая дисфункция отмечаются у лиц с НУО. имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, на сыдии НТГ При НТГ и СДчаще, чем у пациентов с артериальной Iинертензиеп, избыточным весом и нормальной толераптносило к глюкозе, выречается концентрический тип геометрии левого желудочка Установлена прямая связь между ИММЛЖ и постпрапдиааыюй гликемией, а также обратная связь между диастолической функцией ибазальпая гликемией

Анализ полученных результатов определяет необходимость коррекции НУО на доманифестпых стадиях В результате коррекция домаипфестпых НУО в большинстве случаев толерантность к глюкозе нормализовалась у 71,4%лиц с НГП и 20,0% лиц с НТГ В 35,0%случаев отмеча гея регресс НТГ в НГН СД у лиц с домапифестными НУО развился только у 1 пациентки У больных с СД регресс до НТГ отмечался в 30,0'/. случаев п до НГН у 1 пациентки Полученные результаты, вероятно, связаны с достоверным уменьшением массы тела У 65,0%ботьпых СД доышпуга удовлетворительная [Федер Цел прогр СД, 2002] компенсация гликемии Динамика показателей липидного профиля у лиц с НУО черезбмес терапии метформипом (1500мг\сут) представлена в таблице 7

\VulffeleM.G ссоавторами отмечали дозозависимый эффект метформи-на тта показатели липидного профиля [УУиКТЫе М О е1 а1 ,2002] У пациентов с домапифестными НУО зарегистрирована значимое увеличение ЛПВП, снижение И\А и коэффициента ЛПНП \ ЛПВП, а также тенденция к снижению ТГ и ЛПНП При СД показатели липндною профптя существенно не изменились. Таб ища 7 Показатели липидного профиля у чин с нарушениями упсвотпого обмена через 6 месяцев терапии метформипом

покалечь Динамика Н1 Н, 11=10 НТГ, и=И СД, п=14

О ХС, ммоль\л До лечения 5 76 +1,11 5,34 + 0 74 5 32 + 1 7

Посче лечения 5,53+0 82 5,46 + 088 5 62 +0 97

% и зменения -4,0 +2,2 +5,6

ТГ, ммольУл До лечения 1,36 + 0,57 2,1 + 1.17 2,18 ± 1 00

После лечения 1,23+0,37 1,68 + 0.91 2 17 + 0 77

% изменения -9,6 -20,0 0 5

ЛПВП, ммольУл До лечения 1,21 +0 32 1.08 + 0,29 1,04+0,32

После лечения 1,4+0,26 ' 1,36 + 0,9! 1,02 + 0,34

% изменения + 15,7 +25,9 -1,0

ЛППП, ммольУл До печения 3,94 + 1,05 4 42 + 0,54 4,40 + 0 94

После течения 3 59 + 0 86 3 12 + 0 91 4 46 + 0 79

% изменения -8,9 8 8 -1,2

И\Д До лечения 4 16 + 2,01 4,23 + 1 54 4,58 + 1,88

После лечения 3,1 + 1,12 2 99 + 0,64 ' 4,44 + 1 46

% изменения -25,5 29,3 5 4

лпптлпвп До печения 3 83 + I 81 4 44 + 1 12 4 55 + 1,19

После лечения 3,01 + 1 27 * 2 44 + 074 * 4 76 + 1 89

% изменения -21,5 -29.0 +5,92

* р <0.05 в сравнении с исходными показатсмямп

Таким образом, у пациентов с НГН и НТГ терапия мстформином в дозе 1500мг\сут может использоваться не только для профилактики манифестации СД, но и для коррекции липидпого профиля

После 6 - месячной терапии АГ чиалаприлом (10-20 мг\сут) и НУО метформином (1500мг\сут) наблюдалось значимое снижение АД во всех группах систолическое АД при НГП снизилось со 157,85 + 20,17 до 122,50 + 16,90 мм ртст, при НТГ -со 164,10 + 29,36 до 128,33 + 12,65 мм рт ст , при СД - со 148,07 + 21,79 до 139,16+ 24,29 мм рт ст Диастолическое АД уменьшилось при НГН с 93,84 + 7,18 до 80,40 + 7,54 мм рт ст , при НТГ с 93,50 4^9,73 до 80,42 ± 8,17 мм рт ст , при СД с 83,07 ± 12,17 до 78,84 + 7,59 мм ртст У больных СД целевой уровень систолического АД не был достигнут

У лиц с НУО изменения толщины ИМ после лечения не наблюдалось Однако у пациентов с НГН и НТГ выявлена положительная динамика

Рис 10 Динамика ОЗВД у лиц с НУО * Примечание р<(),05 при НГН и НТГ

Улучшение ЭЗВД при домапифестных НУО, возможно, связано с несколькими факторами во-первых, с уменьшением базалыгой и постпран-диалыюй гликемии; во-вторых, с улучшением показателей липидпого профиля; в-третьих, с компенсацией АГ и, наконец, с действием эналаприла [Тепляков А.Т., Нестеров Ю И ,2003, Miatello R et al ,2002] и метформипа [Дедов ИИ., Балаболкип М И ,2003, Отчет IDE, 2003, Gargiulo Р et al ,2002, Nicolas F Wiernperger, 2000]. Незначительное улучшение ЭЗВД у больных с активно выявленным СД можно объяснить отсутствием идеальной компенсацией гликемии и значимого улучшения показателей липидограммы, недостаточным снижением систолического АД или развитием необратимой эндотелиальной дисфункции [Дедов И И., Александров А А , 2004; Van Venrooij F V et al , 2002] ЭНЗВД после терапии изменилась во всех группах незначимо-у больных с НГН па 22,0% (р>0,05), с НТГ на 42,6% (р>0,05), с СД 17,7% (р>0,05) РИС. -/7.

Через 6 месяцев терапии НУО и АГ морфо-фупкциональные параметры миокарда существенно не изменились (см табл 8), хотя известно, что терапия эналаприлом у пациентов с АГ без НУО приводит к уменьшению ИММЛЖ [Тепляков А Т , Нестеров Ю И , 2003], а снижение гликемии у больных с СД2типа- к регрессу ГЛЖ [Ribeiro А В , 2003] см рис 11

до леч. п\е леч.

Рис 11 Динамика ЭНЗВД у лиц с НУО * Примечание р>0,05 во всех случаях

1 аб ища X

Морфо-функционлльные парами] ры миокарда после коррекции НУО и АГ

Показатель Динамика НГП, 11=10 НТГ, 11=1 1 СД, п=13

МЖП, см До лечения 1 03+ 0 14 1.25 + 0,09 1,03 + 0 23

После лечения 0,94+0,19 1.05+0,19 1,1 1+0.23

% вменения - 8,9 - 16,0 + 10,9

ЗСЛЖ, см До лечения 0,90 + 0, И 1,23+0,17 1.01+ 0,22

После лечения 0,90+0,16 1,03 + 0,23 1.12 + 0,22

% изменения - 0,0 - 16,3 + 10,9

КСР, см До лечения 3,13 + 0,30 3,17+ 0,35 2,09 + 0,47

После лечения 2.93 ± 0.30 2.78 + 0,43 2,85 + 0 4Х

% изменения - 0,6 - 12,3 + 36,4

КДР, см До лечения 5,20 + 0,28 5 24 + 0,40 5 26 + 0.41

После лечения 4,75 + 0,30 4 61+0 46 4.70 + 0.3Х

% изменения - 8.7 12,0 + 107

ОТС До лечения 0,36 + 0.05 0,47 + 0,07 0 39+ 0,1 1

После лечения 0.34 + 0 05 0,40 + 0,09 0,39 + 0 12

% изменения -7,1 - 15 4 0.0

ФВ, % До лечения 66,00 + 2 73 67.20 + 8,34 68 80 + 6 Х5

После лечения 61.23 + 3,01 62.36 + 8,77 62,60 + 7,06

% изменения - 7,3 - 7.2 - 9.0

ММЛЖ,! До лечения 224,42 + 65,74 316,95 + 59,75 25 1,50 + 6 ),90

После лечения 21 1,26 + 69,78 245,89 + 80.2 244.15 + 64.26

% изменения - 10,0 - 19.5 - К)

ИММЛЖ, i\м 2 До лечения 1 16,23 + 34.65 162,28 + 12,78 1 34,90 + 28,77

После лечения 109,50 ±37,25 141,96 + 42.15 1.34,07 ±30,12

% изменения - 8,7 - 12.5 - 0,7

См \ Лм До лечения 1,00 + 0,26 0,71 +0,18 0 90 + 0. IS

После чечения 0.92 + 0.29 0 82 + 0 20 0 78 + 0 16

% изменения 8,0 + 15 4 13 4

* значимых рлипчии net

У пациентов с НТГ и активно выявленным С'Д наблюдалась тенденция к снижению ММЛЖ и ИММЛЖ, по изменения mix пока зателей, а также Ем \ Ам были сгагистичекси незначимыми, что вероятно, обусловлено малочисленностью групп В тоже время, прогрессировапия ГЛЖ и дальнейшею снижения диастолическои функции у пациентов с НТГ и СД не зарегистрировано

Таким образом, коррекция НУО и АГ у лиц с избыточным весом оказывает положительное влияние на функцию эндотелия, ремоделиро-вание левого желудочка и предупреждает снижение диастолической функции

ВЫВОДЫ

1 Частота нарушений углеводного обмена значимо возрастает с 40-49 лет и составляет - 13,70%' частота сахарного диабета -2,91 %; нарушения толерантности к глюкозе - 3,29%., нарушения глюкозы натощак-7,50% па фоне высокой частоты факторов риска сахарного диабета При активно выявленном сахарном диабете 2 типа из осложнений регистрируется только сенсорная пейропатия - в 50,0% случаев

2 Атерогенные изменения липидпого профиля у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, соответствуют умеренному риску сердечно-сосудистых заболеваний

3 Для больных с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, не характерно увеличение толщины ингима-медиа крупных артерий; эндотелий-зависимая вазодилатация снижается на стадии нарушения глюкозы натощак и отрицательно коррелирует с уровнем базальной гликемии, эндотелий-независимая вазодилатация снижается на стадии нарушения толерантности к глюкозе и отрицательно коррелирует с постпрандиалыюй гликемией

4 У лиц с нарушением толерантности к глюкозе и активно выявленным сахарным диабетом, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, в сравнении с пациентами с артериальной гипертепзией и избыточным весом без нарушений углеводного обмена частота концентрического типа геометрии левого желудочка значимо выше Гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция выявляются у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, начиная со стадии нарушения толерантности к глюкозе; зарегистрирована обратная связь между базальной гликемией и диастолической функцией, а также-прямая связь между постпрандиалыюй гликемией, и индексом массы миокарда левого желудочка

5 У пациентов с доманифестными нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, терапия метформи-пом (1500мг\сут) и эналаприлом (10-20 мг\сут) предупреждает манифестацию сахарного диабета, улучшает показатели липидпого профиля, снижает массу тела и оказывает положительное влияние на функцию эндотелия, ремоделирование левого желудочка, предупреждает снижение диастолической функции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для профилактики поражения стенки магистральных артерий и сердца, у лиц, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, необходимо, начиная с 40 лет, проводить скрининг нарушений углеводного обмена, а при выявлении доманифестных нарушений углеводного обмена - выполнять ультросонографию магистральных сосудов (по О.Се1епшуе1' е1 а1.) и допплеркардиографию.

2 У пациентов с доманифестпыми нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипсртензиго гг избыточный вес, для профилактики поражения стенки магистральных артерий и сердца, а гакже предупреждения манифестации сахарного диабета рекомендуется обучение (по программе «Коррекции образа жизни и профилактики прогрессировать доклинических нарушений углеводного обмена в манифестный сахарный диабет»), терапия метформином (1500мг\сут) и эпалаприлом(10-20мг\сут)

3 Для коррекции липидпого профиля у пациентов с доманифесгпы-ми нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипер-тензию и избыточный вес, рекомендуется использовать метформип в дозе 1500 мг\ сут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ханова А.Ф Опыт работы школы для пациентов с доманифестпыми нарушениями углеводного обмена/ А Ф Ханова, О А Тачкова, В И Костин идр //Матер докл Всероссийской паучгг - практ конф с международ, участием. - М„ 2003. - С. 254 - 255

2. Тачкова О.А. Распространенность нарушений углеводного обмегга среди городского населения / О А Тачкова, А Ф Ханова, В И Костин и др //Матер, докл Всероссийской научи - практ конф с международ, участием. - М„ - 2003.- С. 232 - 233

3 Хаггова А Ф. Роль доклинических нарушений углеводного обмегга в развитии поражеггия сосудистой сгенки у лиц с артериальной гипертепзией и ожирением / А Ф Ханова, В И Костин, О А. Тачкова и др //С б тез 10-го Российско-Японского медицинского симпозиума.-Якутск -2003 -С.461

4. Хаггова А Ф Особенности ремоделировапия миокарда левого желудочка у лиц с сахарным диабетом в сочетании с ожирением п артериальной гипертепзией/А Ф Ханова, В И Костин,О А Тачкова и др //Матер докл. 2-ой Сибирской конф эндокринологов - Красггоярск - 2003 - С 186187

5 Ханова А Ф Функциональное состояние сосудистой стенки при доклиггических нарушениях углеводггого обмена у лиц с ожирением гг артериальной гипертеггзией / А Ф Ханова, О А Тачкова, В И Костин идр // Матер докл 2-ой Сибирской конф эндокринологов - Красноярск -2003 -С 187 -188

6 XarroBiiO А Применение метформина у тучных пациентов с нарушением глюкозы натощак / А Ф Ханова, О А Тачкова, В И Костин гг др // Тез 11-ого Российского национального конгресса - М, 2004 - С 383

7 Ханова А Ф Распространенность нарушений углеводного обмена иг Кемерово/А Ф Ханова, В И Костин, О А Тачкова и др //«Медицина в Кузбассе» -2004 - Спец вып - №4 - С 69-70

8 Ханова А Ф Антропометрические показатели, липидный обмен, функция эндотелия у лиц с нарушением глюкозы натощак и нарушением толерантности к глюкозе/А Ф Ханова, В И Костин, О А Тачкова и др / / Сб тез научи,- практ конф - Кемерово - 2004 - С 63

9 Ханова А.Ф , Тачкова О.А , Костин В.И Особенности липидпого

обмена у пациентов с доклиническими нарушениями углеводного обмена /АФ Ханова, О А Тачкова, В И Кос гин//«Современные наукоемкие 1ех-иологии».-М - 2004 - №3 -С 121.

10 Ханова А Ф Возможности профилактики сердечно-сосудистых ос-пожнснин у лиц с нарушениями углеводного обмена, артершшыюй гипертен-зией и ожирением/А Ф Ханова, О А Тачкова, В И Костии// Сб тез 3-ого Всероссийского диабетологического конгресса -М ,2004 - С 159-160

11 Ханова А Ф Методические рекомендации для практических врачей «Ранняя диагностика нарушений углеводного обмена и профилактика сахарного диабета 2 типа» / Ханова А Ф - г Кемерово -2004 -17 с

12 Ханова А Ф Морфо-функциопальные параметры миокарда у лиц с ожирением и доклиническими нарушениями углеводного обмена / А Ф Ханова, О А Тачкова, В И Костин//«Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации врачей-терапевтов» - т 2 -№2 - С 84-85

13 Ханова А.Ф Распространенность факторов риска сахарного диабета у лиц с доклиническими нарушениями углеводного обмена / А Ф Ханова А Ф., О А Тачкова, В И Косгин// «Современные наукоемкие технологии». - 2005 - № 1. - С.74

14 Ханова А Ф Дисфункция эндотелия у лиц с впервые выявленным сахарным диабетом и доманифестными нарушениями углеводного обмена /А Ф Ханова, О А Тачкова, В И Костин//«Морфологические ведомости». -2005 - № 1-2 - С. 246.

15 Ханова А.Ф Функция эндотелия у лиц с нарушениями углеводного обмена/А Ф Ханова,О А Тачкова, В И Костин//Матер, докл межрегион паучн - практ конф - Благовещенск-2005 - С.30-32

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная пшертензия ЛПНП - линоиротеиды низком нлснности

АД- ар1ерилчьное давление НГН - нарушение инокозы натощак

ГЛЖ - гиперфофня левого жоуючка НТГ - нарушение тотерантносги к ыюкозе

ДПА - нмчеф плечевой лри-рнн НУО - нарушения угтеводною обмена

'ЗСЛЖ - затняя ыенка левою же [у (очка ОТ - окру-жноиь талии

С м \ Ам - диастотическая функция ОТ \ ОБ - окружность м.шп \ окружность

И \ А - индекс агерогенностн бедра

ИБС - ишемическая болишь сердца ОТТГ - оральный 1еы юлерашносж к

ИМ - ишпма-медпа глюкозе

ИМТ - индекс массы 1ела ОТС - относительная толщина стенки

ИММЛЖ - индекс массы миокарда ле- О ХС - общий холестерин

вого жетудочка СД - сахарный диабет

ИР - инсулинорезистентнос|ь ТГ - григлицериды

КСР - конечный синодический размер УЗ - ультрозвуковой

КДР - конечный диастодический размер ФВ - фракция выброса

МЖП - межжелудочковая перегородка ФР - фактр риска

ММЛЖ - масса миокарда левого желу- ЭЗВД - эндотелии-зависимая ваводи гатация

дочка ЭНЗВД - зндотелии-независимая вазоди-

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности латация

i

1

%

»144 4 0

РНБ Русский фонд

2006-4 8787

//

Отпечатано в ООО «И матетьство «Летопись» Тираж 100 ж) Зака! N"1689/2

В последнее десятилетие наблюдается стремительный рост заболеваемости СД [73], что связано со старением населения, увеличением распространенности ожирения, снижением физической активности [33,86]. В половине случаев СД диагностируется значительно позже реальных сроков его возникновения [86] и нередко при наличии осложнений [89].

United Kingdom Prospective Diabetes Study показало наличие инфаркта миокарда в анамнезе у 30,0 % больных с вновь выявленным СД 2 типа [31]. ИБС у больных СД2типа представляет особую проблему здравоохранения: у мужчин, страдающих СД, внезапная смерть развивается на 50,0%, а у женщин на 300,0% чаще, чем у лиц соответствующего пола и возраста без СД [31]. Даже в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ИБС, больные СД остаются группой населения, в которой в настоящее время смертность от ИБС незначительно снижается среди мужчин и нарастает среди женщин [22]. По данным Международной Федерации по диабету, в большинстве стран СД поглощает до 10,0% средств национальных фондов здравоохранения и более половины этих средств тратится на лечение сердечно-сосудистых заболеваний [22].

Агрессивное течение ИБС у больных СД определяется сочетанием нескольких факторов риска [31]. По данным Фремингемского исследования, у больных СД 2 типа традиционные факторы риска ИБС встречаются в 1,4-4,1 раза чаще, чем среди лиц без СД[31].

Патогенетические компоненты СД 2 типа - абдоминальное ожирение и гипергликемия - являются независимыми факторами риска ИБС. Paris Prospective Study выявило связь между числом случаев фатальной ИБС и уровнем базальной гликемии, а также уровнем гликемии через 2 часа после ОТТГ у лиц без СД [86]. Кроме того, установлено, что при уровне глюкозы плазмы натощак 6,1ммоль\л риск сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 1,33 раза (по сравнению с нормальной концентрацией глюкозы — 4,2 ммоль\ л) [195].

Развитие атеросклероза и ИБС начинается с дисфункции эндотелия [114], которая регистрируется у лиц с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью и нормальной толерантностью к глюкозе [90,93, 102] и прогрессирует при присоединении постпрандильной гипергликемии [21].

Нарушения липидного обмена, по данным 3 Национального исследования здоровья и питания в США, имеют 69,0% больных СД[31]. Диабетическая дислипидемия характеризуется развитием гипертриглице-ридемии, увеличением содержания «малых, плотных» ЛПНП, снижением концентрации ЛПВП [31]. Диабетическая липидная триада способствует развитию атеросклероза независимо от повышения уровня О. ХС и общей фракции ЛПНП [24,54,73,115].

Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает при сочетании СД и АГ [25,70,198,224], которая диагностируется у 50,0% больных СД [22]. Многоцентровое проспективное исследование Hypertension in Diabetes Study, включавшее более 3,5 тысяч больных с впервые выявленным СД 2 типа и АГ, продемонстрировало, что в момент диагностики пациенты с СД 2 типа имели выраженную ГЛЖ и высокую частоту инфарктов миокарда [31]. По данным Международной Федерации по СД (1999), контроль уровня АД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистой патологии у больных СД 2 типа на 51,0% [22].

Все вышеизложенное определяет значимость ранней диагностики и коррекции нарушений углеводного обмена на доманифестных стадиях.

Цель исследования Оценить роль ранней диагностики и терапии нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной гипертензией и избыточным весом.

Задачи исследования

1. Методом активного выявления изучить частоту нарушений углеводного обмена, их взаимосвязь с факторами риска сахарного диабета, частоту возможных осложнений сахарного диабета в случайной выборке городской и сельской популяций.

2. Исследовать липидный профиль у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

3. Оценить морфо-функциональные параметры сосудистой стенки у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

4. Изучить морфо-функциональные параметры миокарда левого желудочка у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

5. Оценить значение терапии доманифестных нарушений углеводного обмена для профилактики сахарного диабета, коррекции липидного профиля, предупреждения поражения сердца и сосудистой стенки у пациентов с артериальной гипертензией и избыточным весом.

Научная новизна

Впервые в соответствии с критериями ВОЗ (1999г.) показана частота нарушения глюкозы натощак, нарушения толерантности к глюкозе, сахарного диабета в случайной выборке городской и сельской популяций Кемеровской области; а также частота факторов риска сахарного диабета.

Установлена обратная связь эндотелий-зависимой вазодилатации с базальной гликемией у лиц с нарушением глюкозы натощак, нарушением толерантности к глюкозе и активно выявленным сахарным диабетом, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

Установлена обратная связь между диастолической функцией левого желудочка и базальной гликемией у лиц с нарушением глюкозы натощак, нарушением толерантности к глюкозе и активно выявленным сахарным диабетом, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

Выявлена прямая связь между индексом массы миокарда левого желудочка и постпрандиальной гликемией у лиц с нарушением толерантности к глюкозе и активно выявленным сахарным диабетом, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

Разработана программа обучения и методы медикаментозной коррекции доманифестных нарушений углеводного обмена и установлена их эффективность для улучшения функции эндотелия, предупреждения ремоделирования левого желудочка и снижения диастолической функции у лиц, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес.

Практическая значимость работы

В соответствии с критериями ВОЗ (1999г.) дана оценка частоты доманифестных нарушений углеводного обмена, сахарного диабета и его факторов риска в случайной выборке городского и сельского населения.

Разработана программа обучения и методы медикаментозной коррекции для лиц с нарушением глюкозы натощак и нарушением толерантности к глюкозе, имеющих артериальную гипертензию и избыточным вес.

Установлена эффективность предлагаемых методов коррекции доманифестных нарушений углеводного обмена у лиц с артериальной ги-пертензией и избыточным весом для профилактики манифестации сахарного диабета, улучшения показателей липидного профиля, снижения массы тела и предупреждения эндотелиальной дисфункции, ремоделирования левого желудочка и снижения диастолической функции.

Внедрение результатов в практику работы

Результаты работы изложены в методических рекомендациях «Ранняя диагностика нарушений углеводного обмена и профилактика сахарного диабета 2 типа» (Кемерово, 2004).

Результаты исследования внедрены в работу Центра медицинской профилактики г. Кемерово, поликлиник г. Кемерово, г. Юрга, используются для обучения на кафедре госпитальной терапии и клинической фармакологии ГОУ ВПО Кем ГМА и кафедре эндокринологии ГИДУВ г. Новокузнецка.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции «Ожирение» (г. Санкт-Петербург, 2005); 2-ой конференции студентов, молодых ученых и специалистов «Современные проблемы науки и образования» (г. Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет и его осложнения» (г. Саранск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» (г.Благовещенск, 2005 г.); 2-й научной конференции с международным участием «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (г. Анталия, Турция, 2004); научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика (Кемерово, 2004); 3-м Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004); 11-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2004); 2-ой городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения Кемеровской области» (г. Кемерово, 2004); Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003); 10-ом Российско-Японском симпозиуме (Якутск, 2003); 2-ой Сибирской конференции эндокринологов (Красноярск, 2003); на городских конференциях эндокринологов (Кемерово, 2003, 2004).

Положения, выносимые на защиту

1.У лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную ги-пертензию и избыточный вес, снижение эндотелий - зависимой вазоди-латации наблюдается, начиная со стадии нарушения глюкозы натощак, а эндотелий - независимой вазодилатации — со стадии нарушения толерантности к глюкозе.

2. Гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, регистрируются на стадии нарушения толерантности к глюкозе. Выявлена обратная связь между базальной гликемией и диа-столической функцией, а также - прямая связь между постпрандиальной гликемией и индексом массы миокарда левого желудочка.

3. Коррекция доманифестных нарушений углеводного обмена у лиц, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, оказывает положительное влияние на функцию эндотелия, ремоделирование левого желудочка и предупреждает снижение диастолической функции.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 30 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Частота нарушений углеводного обмена значимо возрастает с 40-49 лет и составляет -13,7%: сахарного диабета - 2,91%; нарушения толерантности к глюкозе - 3,29%, нарушения глюкозы натощак —7,5% на фоне высокой частоты факторов риска сахарного диабета. При активно выявленном сахарном диабете 2 типа из осложнений зарегистрирована только сенсорная ней-ропатия (50,0% случаев).

2. Атерогенные изменения липидного профиля у пациентов с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, соответствуют умеренному риску сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Для больных с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, не характерно увеличение толщины интима-медиа крупных артерий; эндотелий - зависимая вазодилатация снижается на стадии нарушения глюкозы натощак и отрицательно коррелирует с уровнем базальной гликемии; эндотелий- независимая вазодилатация снижается на стадии нарушения толерантности к глюкозе и отрицательно коррелирует с постпрандиальной гликемией.

4. У лиц с нарушением толерантности к глюкозе и активно выявленным сахарным диабетом, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, в сравнении с пациентами с артериальной гипертензией и избыточным весом без нарушений углеводного обмена частота концентрического типа геометрии левого желудочка значимо выше. Гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция выявляются у лиц с нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, начиная со стадии нарушения толерантности к глюкозе; зарегистрирована обратная связь между базальной гликемией и диастолической функцией, а также - прямая связь между постпрандиальной гликемией и индексом массы миокарда левого желудочка.

5. У пациентов с доманифестными нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, терапия метфор-мином (1500 мг\сут) и эналаприлом (10-20 мг\ сут.) предупреждает манифестацию сахарного диабета, улучшает показатели липидного профиля, снижает массу тела и оказывает положительное влияние на функцию эндотелия, ремоделирование левого желудочка, предупреждает снижение диасто-лической функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики поражения стенки магистральных артерий и сердца, у лиц, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, начиная с 40 лет, необходимо проводить скрининг нарушений углеводного обмена, а при выявлении доманифестных нарушений углеводного обмена - выполнять ультросонографию магистральных сосудов (по О.Се1ета]ег е1 а1.) и допплеркардиографию.

2. У пациентов с доманифестными нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, для профилактики поражения стенки магистральных артерий и сердца, а также предупреждения манифестации сахарного диабета рекомендуется обучение (по программе «Коррекции образа жизни и профилактики прогрессирования доклинических нарушений углеводного обмена в манифестный сахарный диабет»), терапия метформином (1500 мг\ сут.) и эналаприлом (10-20 мг\ сут.).

3. Для коррекции липидного профиля у пациентов с доманифестными нарушениями углеводного обмена, имеющих артериальную гипертензию и избыточный вес, необходимо использовать метформин в дозе 1500 мг\ сут.