Роль радиотермометрии при хирургическом лечении непальпируемых новообразований молочной железы

Авраменко, Галина Вильямовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль радиотермометрии при хирургическом лечении непальпируемых новообразований молочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Авраменко, Галина Вильямовна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль радиотермометрии при хирургическом лечении непальпируемых новообразований молочной железы

на правах рукописи

Авраменко Галина Вильямовна

Роль радиотермометрии при хирургическом лечении иепальпируемых новообразований молочной железы

14.00.27-«Хирургия» 14.00.14 - «Онкология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009 г.

003481045

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальн медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Карташева Алла Федоровна доктор медицинских наук, профессор Нечушкин Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ветшев Петр Сергеевич -

ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Вельшер Леонид Зиновьевич -

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический универси"

Росздрава»

Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится « 27 » ноября 2009 года в 14.00 на заседании диссертационнс совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при Ф] «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» по адресу: Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствован врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н.И. Пирогова» адресу: Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65

Автореферат разослан « 17» октября 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор С.А.Матвеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Рак молочной железы является наиболее распространенной онкопатологией у женщин. Согласно данным статистических исследований, в США каждая 8-я женщина в течение своей жизни заболевает раком молочной железы, а в России - каждая 10-я (Петерсон Б.Е., 1987; Чиссов В.И., ¡995; Семиглазов В.Ф., 2001).

Залогом успешного лечения рака молочной железы является диагностика опухоли на так называемом «доклиническом» этапе - т.е. когда ее невозможно определить при пальпаторном исследовании (Трапезников H.H., 1989). Ранняя диагностика злокачественных новообразований позволяет избежать калечащих операций и дополнительных видов системной терапии (лучевой терапии, химиотерапии, гормонотерапии), и сохранить эстетическую привлекательность (Баженова А.П., 1985; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002).

Для выявления (скрининга) патологических изменений в ткани молочных желез при отсутствии клинически определяемых узловых образований проводятся ежегодные профилактические обследования, включающие специальные методы исследования (Трапезников H.H., 1989).

Основным скрининговым методом является маммография -рентгенологическое исследование молочных желез. Однако данная методика связана с лучевой нагрузкой и обладает низкой информативностью у женщин молодого возраста. В последние годы у женщин моложе 35 лет в качестве скринингового обследования врачи стали использовать ультразвуковое исследование молочных желез, обладающее высокой информативностью и точностью. Однако трактовка полученных результатов часто носит субъективный характер. Одним из наиболее точных методов диагностики заболеваний молочных желез на сегодняшний день является МРТ - магнитно-резонансная томография, но сложность и высокая стоимость исследования делают невозможным его частое

использование с целью выявления новообразований (Харченко В.П., 2000; Демидов В.П., 2000).

С середины 90-х годов онкологами стал использоваться метод радиотермометрии (РТМ), основанный на измерении интенсивности электромагнитного излучения внутренних тканей. Известно, что злокачественные опухоли выделяют большее количество тепла по сравнению с нормальными тканями, что приводит к повышению температуры в зоне поражения и изменению электромагнитного излучения (Barrett А., 1977; Ladeke K.M., 1999).

С 1998г. в ведущих онкологических клиниках (в т.ч. РОНЦ им. Блохина, Диагностический Центр «Клиника женского здоровья», Онкологический клинический диспансер №1, Институт Рентгенорадиологии) проводились исследования с целью изучения эффективности РТМ при диагностике опухолевых образований молочных желез. Исследования показали высокую чувствительность точность метода при выявлении злокачественных образований, однако в большинстве случаев в обследование были включены пациентки с клинически определяемыми новообразованиями в молочной железе (Сдвижков A.M., 1999; Бурдина Л.М., 2004).

Исследований, направленных на определение эффективности радиотермометрии для выявления ранних, так называемых «малых» раков, не проводилось. Данное обстоятельство послужило причиной для более подробног изучения возможностей радиотермометрии в скрининге непальпируемых новообразований молочных желез и топической диагностике - с целью минимизации объема оперативных вмешательств.

Уменьшение объема оперативного вмешательства, при соблюдении принципо радикализма, является одной из основных тенденций в хирургическом лечении онкологии. Переход от «холдинских» и «холстедианских» принципов сверхрадикализма к функционально-щадящим модифицированным мастэктомия (D.Patey, W.Dyson, 1948; J.Madden, 1965) и органосохраняющим операциям явилс значительным шагом в эволюции хирургической онкологии.

Важным этапом в лечении ранних стадий рака молочной железы стало интегративное объединение принципов ранней точной диагностики и органосохраняющего лечения с элементами пластической хирургии и прецизионными эндовидеохирургическими технологиями, что повысило точность и тщательность хирургических манипуляций, а также уменьшило интраоперационную агрессию и позволило снизить риск гематогенной и лимфогенной диссеминации.

Таким образом, результаты хирургического лечения новообразований молочной железы тесно связаны с проблемой их ранней диагностики на доклиническом этапе, сохраняющей актуальность и в настоящее время.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения непальпируемых новообразований молочной железы за счет применения радиотермометрии на этапе

диагностического поиска.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности радиотермометрии при скрининговом обследовании с целью выявления непальпируемых новообразований молочной железы.

2. Оценить точность, чувствительность и специфичность метода радиотермометрии при выявлении непальпируемых опухолей молочной железы.

3. Сравнить эффективность радиотермометрии с ультразвуковой и рентгенологической диагностикой непальпируемых новообразований молочной железы.

4. Оценить возможность применения радиотермометрии для топической диагностики опухолей молочной железы при предоперационной маркировке опухолей.

5. Определить место радиотермометрии в алгоритме хирургического лечения женщин с непальпируемыми новообразованиями молочной железы.

Научная новизна исследования.

Впервые произведена оценка возможности использования радиотермометрии при скрининговом обследовании для раннего выявления непальпируемых

новообразований молочной железы. Проведена оценка точности, чувствительности и специфичности метода до цитологической дифференцированной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

Проведен сравнительный анализ результатов радиотермометрии с данными ультразвукового и маммографического исследований в различных возрастных группах, в зависимости от наличия сопутствующих диффузных изменений в молочных железах, а также в зависимости от размеров узловых новообразований.

Проведена оценка возможностей радиотермометрии в топической диагностике непальпируемых новообразований молочной железы.

Определено место радиотермометрии в алгоритме дооперационной диагностики и хирургического лечения женщин с непальпируемыми новообразованиями молочной железы.

Практическая значимость исследования.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм обследования женщин для исключения новообразований в молочных железах.

Разработаны и обоснованы параметры отбора пациенток для групп динамического наблюдения с непапальпируемыми новообразованиями молочной железы.

Обоснованы показания для внедрения в клиническую практику метода радиотермометрии для проведения скрининговых обследований женщин не предъявляющих специфических жалоб, а также не имеющих клинических признаков заболеваний молочных желез.

Показано, что с повышением эффективности предоперационной диагностики непальпируемых новообразований молочной железы увеличивается количество

выявляемых «малых» раков и процент органосохраняющих операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Радиотермометрия является высокочувствительным методом диагностики непальпируемых новообразований молочной железы на доклинической стадии.

2. Термопозитивные результаты радиотермометрии при скрининговом обследовании молочных желез позволяют выделить группу риска, требующую дальнейшего динамического наблюдения.

3. Использование радиотермометрии позволяет снизить количество ложно-отрицательных заключений в комплексной диагностике непальпируемых

новообразований молочной железы.

4. Ранняя диагностика непальпируемых новообразований молочной железы позволяет снизить степень хирургической агрессии оперативного лечения.

Внедрение результатов исследования.

В настоящее время результаты исследования используются в окружном онкологическом (маммологическом) отделении Диагностического Центра №5 УЗ СВАО г. Москвы, Институте Рентгенорадиологии.

Апробация работы:

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на VII Всероссийской Онкологической конференции (Москва, 2003), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. «Интервенционная радиология, ядерная медицина, новейшие неинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы» (Москва, 2006).

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 2 - в

издании, рекомендованном ВАК для опубликования диссертационных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация написана в традиционном монографическом стиле и изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 32 рисунками и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы представлен 157 исследователями: 93 - отечественными и 64 - зарубежными источниками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническим материалом исследования явились данные 700 женщин, проходивших обследование молочных желез в Окружном онкологическом (маммологическом) отделении Диагностического Центра №5 УЗ СВАО и Диагностическом Центре "Клиника женского здоровья" Комитета здравоохранения г. Москвы в период с марта 2003 г. по октябрь 2006 г. В исследование были включены женщины в возрасте от 30 до 60 лет, не предъявлявшие жалоб на наличие уплотнения в молочных железах и у которых клинически не было выявлено узловых образований.

Всем женщинам, помимо физикального исследования молочных желез, были проведены маммография, УЗИ молочных желез и радиотермометрия. Все исследования проводились в период с 5 по 10 день менструального цикла (во время фолликулярной фазы). Врачи, проводящие обследования, не знали о результатах других диагностических методов. Непальпируемые образования в молочных железах (по данным одного или нескольких методов исследования) были выявлены у 74 женщин.

При проведении радиотермометрии очаги гипертермии, свидетельствующие о наличии узлового образования, были выявлены у 66 пациенток. Из них, у 59 женщин

наличие новообразования было подтверждено результатами маммографии (53 женщины) или результатами ультрасонографии молочных желез (48 женщин). При этом при УЗИ молочных желез у 6 женщин были выявлены новообразования, не обнаруженные на маммограммах; а у 11 женщин, имевших тени опухоли на маммо-граммах, при УЗИ не было выявлено патологических изменений. При проведении маммографии узловые образования были выявлены не только у 53 женщин, имевших изменения на термограммах, но также у 7 пациенток, не имевших зон гипертермии. Из этих 7-ми женщин, у 2-х очаговые изменения были также обнаружены при УЗИ молочных желез. У одной пациентки (в возрасте 35 лет) при ультрасонографии было выявлено гипоэхогенное образование, отсутствующее на маммограммах и термограммах.

Всем 67 женщинам, у которых при УЗИ или маммографии было выявлено новообразование, была выполнена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия очаговых образований молочной железы. Цитологическая верификация рака молочной железы получена в 30 случаях (49.2 %). В 13 случаях (19.7%) был получен диагноз фиброаденомы, в 8 случаях - узловой мастопатии, в 10 случаях (15.2%) - содержимого кисты. В 5 (7.6%) случаях информативного цитологического материала получено не было даже после 3-кратной пункции, и верификация диагноза осуществлялась уже интраоперационно посредством гистологического исследования. Из этих случаев, у 2 женщин был верифицирован рак молочной железы, и у 3 женщин - фиброаденома. У женщины, имевшей эхографические признаки новообразования в молочной железе, при отсутствии изменений при проведении маммографии и радиотермометрии, после 3-хкратных пункций был установлен диагноз: жировая долька.

По результатам гистологического исследования, рак молочной железы диагностирован у 33 пациенток, фиброаденома - у 16, узловая мастопатия - у 7, киста молочной железы - у 10 женщин (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациенток в зависимости от диагноза и возраста.

Возраст, лет 31-40 41-50 51-60 Всего

Диагноз

Рак молочной железы T1N0M0 2 15 14 31

Рак молочной железы T2N0M0 - - 2 2

Фиброаденома молочной железы 3 8 5 16

Узловая мастопатия 3 3 1 7

Киста молочной железы 4 4 2 10

Хирургическое вмешательство было выполнено 56 пациентам с верифицированными доброкачественными и злокачественными опухолями. Пациентки, у которых были диагностированы кисты, а также женщины, не имевшие признаков патологических изменений молочных желез, находились под наблюдением в течение 2-4 лет (средняя продолжительность наблюдения - 3,2 года) и проходили регулярное (1 раз в год) скрининговое обследование, с применением РТМ, маммографии и УЗИ.

При выявлении на термограммах участков гипертермии и отсутствии изменений по данным УЗИ и маммографии (7женщин), пациенты были включены в группу наблюдения, им проводилось УЗИ молочных желез каждые 3 месяца и маммография: через полгода, а затем I раз в год. Средняя продолжительность периода наблюдения составила 2,3 года. На протяжении периода наблюдения у 2 пациенток не было выявлено никаких изменений по данным УЗИ и маммографии, несмотря на выявление очага гипертермии при проведении радиотермометрии. У 3

женщин при повторном проведении УЗИ (через 6 месяцев у одной и через 12 у 2-х женщин) были выявлены узловые образования, в 2 случаях подтвержденные на маммографии. Из них в 2 случаях был получен диагноз фиброаденома, и в 1 диагноз аденокарцинома. Ещё у 2 пациенток с изменениями на термограммах, месяцев при маммографии были обнаружены узловые образования (отсутствующие при УЗИ) размером около 1 см в диаметре. Результаты цитологического исследования были не информативны, и окончательный диагноз был установлен после секторальной резекции молочной железы со срочным гистологическим исследованием - рак молочной железы.

Для диагностического обследования пациенток, принявших участие в обследовании, был использован комплекс современной аппаратуры. Все обследования молочных желез проводились в период с 5 по 10-й день менструального цикла (т.е. во время фолликулярной фазы).

Рентгенологическое исследование молочных желез выполнялось на аппарате SIEMENS МАММОМАТ, ультразвуковое исследование - на сонографе Aloka SSD-1400. Радиотермометрия молочных желез проводилась с использованием радиотермометра РТМ-01-РЭС.

Сравнение различных методов диагностики (радиотермометрии, маммографии и УЗИ молочных желез) проводилось по критериям чувствительности, точности и специфичности методов.

Критерием точной диагностики являлись данные гистологического исследования, подтверждающие наличие опухоли в молочной железе. В тех случаях, когда гистологическое исследование не проводилось (при диагнозе киста молочной железы) критерием точной диагностики являлись результаты цитологического исследования. При проведении маммографии и УЗИ результаты считались положительными при наличии, по данным исследования, узлового образования (в т.ч. кисты) в молочной железе, и отрицательными - при отсутствии очаговых изменений. Истинно отрицательными результаты считались в случае

отсутствия патологических изменений в молочных железах при последующем наблюдении в течение 2-4 лет.

Устройство и принцип работы радиотермометра РТМ-01-РЭС

РТМ-01-РЭС предназначен для измерения внутренней (глубинной) температуры тканей по их электромагнитному излучению в диапазоне сверхвысоких частот и измерения температуры кожных покровов по их тепловому излучению в инфракрасном диапазоне.

В состав радиотермометра РТМ-01-РЭС входят следующие основные блоки:

- радиодатчик (датчик глубинной температуры) с антенной - аппликатором

(РД),

-датчик температуры кожи (инфракрасный датчик) (КД),

- блок обработки информации (БОИ).

Визуализация температурных полей

Данные по температуре обрабатываются и могут быть отображены на мониторе или принтере в нескольких видах.

Результаты измерения температуры отражаются в виде графика, где по горизонтальной оси отложены наименование точек измерения, а по вертикальной -значение измеренных температур (Рис.1). Этот способ представления данных удобен для оценки разности температур в одноименных точках правой и левой молочных желез, но он не позволяет наглядно отобразить изменение температуры в каждой из молочных желез. Поэтому наряду с использованием термограмм, был использован способ визуализации поля температур, где каждое значение температуры передается на экране монитора своим цветом (Рис. 2).

Рис. 1. Термограмма

Рис. 2. Способ визуализации поля температур.

Участки с пониженной температурой передаются «холодными» цветами (синими), а с повышенной температурой - «теплыми» цветами (розовым, красным). При использовании этого метода хорошо наблюдаются зоны температурных аномалий, соответствующие, в частности расположению злокачественных новообразований. Размер температурной аномалии, имеющей место, например, при злокачественном

новообразовании, значительно больше, чем размер новообразования, отмечаемый при рентгенологическом обследовании. Это объясняется тем, что ткани, окружающие новообразование нагреваются за счет теплопередачи и нейрогуморальных связей. В связи с этим, разрешающая способность метода не входит в противоречие с размерами исследуемых температурных аномалий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании сравнительных результатов проведенных обследований и учитывая в качестве истинно-положительных результатов все верифицированные узловые образования (в том числе кисты молочных желез), была рассчитана чувствительность различных методов диагностики. Чувствительность радиотермометрии была сходной с чувствительностью маммографии и превышала чувствительность УЗИ молочных желез: 88.9%, 83.3% и 70.8%, соответственно. Сравнение чувствительности методов диагностики в различных возрастных группах, представленное в таблице 2, показало, что чувствительность радиотермометрии и маммографии была выше у женщин старше 40 лет, в то время как чувствительность ультрасонографии была выше у женщин более молодого возраста. При этом у женщин старше 40 лет чувствительность РТМ была сопоставима с чувствительностью маммографии, а у пациенток более молодого возраста она была выше, по сравнению с маммографией.

Таблица 2. Сравнение чувствительности различных методов обследования молочных желез в разных возрастных группах пациентов.

Метод исследования Возраст, лет Достоверность различий между разными возрастными группами

31-40 41-50 51-60

РТМ 76.7% 90.3% 92.8% р 10.05, р2<0.05

Маммография 68.3% 86.7% 91.0% р1<0.05, р2<0.05

УЗИ 91.7% 83.3% 58.3% р 1 <0.05, р2<0.05

Достоверность различий между разными методами: Между РТМ и ММГ р<0.05 р>0.1 р>0Л

Между РТМ и УЗИ р<0.05 р<0.05 р<0.05

р1- при сравнении различий между возрастными группами 31-40 и 41-50 лет; р2 - при сравнении различий между возрастными группами 41-50 и 51-60 лет;

При определении специфичности и точности диагностических методов были установлены более высокие значения этих показателей при проведении маммографии и УЗИ молочных желез, по сравнению с использованием радиотермометрии. Полученные результаты свидетельствуют о более высокой точности маммографии в группе пациенток старше 40 лет и более высокой точности ультрасонографии у более молодых женщин. Специфичность УЗИ и маммографии не зависела от возраста и была практически одинаковой во всех группах пациенток. Точность и специфичность радиотермометрии была ниже по сравнению с

маммографией молочных желез во всех возрастных группах. При сравнении РТМ и УЗИ установлено, что точность РТМ была ниже точности ультрасонографии у женщин моложе 40 лет, в группе женщин в возрасте от 41 до 50 лет точность УЗИ и радиотермометрии практически не отличалась и была меньше точности маммографии, а у женщин более старшего возраста точность радиотермометрии была выше точности УЗИ. Специфичность РТМ была ниже специфичности ультрасонографии во всех возрастных группах. Следует отметить, что и точность и специфичность радиотермометрии возрастали с увеличением возраста пациенток.

Проведенное изучение влияния на чувствительность радиотермометрии наличия фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) показало (табл. 3), что чувствительность радиотермометрии была примерно на 10% ниже при наличии ФКМ, как и чувствительность маммографии (на 20% ниже при наличии ФКМ), в то время как чувствительность ультрасонографии, наоборот, была ниже в более старшей возрастной группе (51-60), что связано с явлениями фиброзно-жировой инволюции, снижающими ультрасонографическую визуализацию (прозрачность) объекта.

Таблица 3. Сравнение чувствительности различных методов обследования молочных желез при наличии сопутствующей диффузной ФКМ.

РТМ Маммография УЗИ молочных желез

ФКМ 84% 75% 81%

Возрастная норма 94% 95% 75%

Как показало сравнение точности и специфичности различных диагностических методов при наличии сопутствующей диффузной ФКМ,

наибольшее расхождение показателей наблюдалось при использовании маммографии, в несколько меньшей степени - радиотермометрии, и в незначительной степени - ультрасонографии. У пациенток с ФКМ значения точности и специфичности маммографии и радиотермометрии были ниже, чем у женщин, не имевших признаков ФКМ.

Таким образом, наиболее высокая чувствительность, точность и специфичность радиотермометрии и маммографии наблюдались у женщин старше 40 лет, без признаков фиброзно-кистозной мастопатии. При этом радиотермометрия характеризовалась более высокой чувствительностью, по сравнению с маммографией, однако значительно более низкой точностью и специфичностью, независимо от возраста пациенток и наличия сопутствующей диффузной ФКМ. Чувствительность радиотермометрии превышала чувствительность ульрасонографии, независимо от возраста и наличия фиброзно-кистозной мастопатии.

Проведен отдельный анализ чувствительности, точности и специфичности РТМ (в сравнении с маммографией и УЗИ) при различных размерах очаговых образований в молочной желез, показавший, что чувствительность радиотермометрии не зависела от размеров узлового образования, как и чувствительность маммографии, в то время как чувствительность УЗИ несколько повышалась с увеличением размера новообразования. Полученные результаты также свидетельствуют о более высоких значениях точности и специфичности при более крупных размерах узловых образований, - как при проведении радиотермометрии, так и при проведении маммографии и УЗИ молочных желез.

Также был проведен отдельный анализ чувствительности радиотермометрии, маммографии и УЗИ молочных желез при злокачественных и доброкачественных новообразованиях молочных желез - в разных возрастных группах пациенток. Чувствительность радиотермометрии и маммографии была выше у женщин старше 40 лет, как при раке молочной железы, так и при доброкачественных новообразованиях, в то время как чувствительность ультрасонографии была выше у

женщин более молодого возраста. При этом у женщин старше 40 лет чувствительность РТМ была сравнима с чувствительностью маммографии, а у пациенток более молодого возраста она была выше, чем при маммографии. Также следует отметить более высокую чувствительность радитермометрии при раке молочной железы, по сравнению с доброкачественными новообразованиями молочных желез.

При определении специфичности и точности диагностических методов более высокие значения этих показателей наблюдались при проведении маммографии и УЗИ молочных желез, по сравнению с использованием радиотермометрии (как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях).

Полученные результаты свидетельствуют о более высокой точности и специфичности маммографии у женщин старше 40 лет и более высокой точности и специфичности ультрасонографии у пациенток моложе 40 лет (как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях). Точность и специфичность радиотермометрии были значительно ниже по сравнению с маммографией и УЗИ молочных желез во всех возрастных группах. Следует отметить, что более высокие значения этих показателей радиотермометрии наблюдались среди пациентов старше 40 лет.

Среди 7 женщин, включенных в группу наблюдения в связи с наличием на термограммах участков гипертермии, при отсутствии изменений по данным УЗИ и маммографии, при последующем наблюдении (средняя продолжительность которого составила 2.3 года) у 5 женщин были выявлены узловые образования: в 2 случаях - фиброаденома, и в 3 случаях - аденокарцинома. Эти данные свидетельствуют о высокой чувствительности радиотермометрии, позволяющей выявить очаг гипертермии на доклинической стадии, недоступного для определения традиционными методами диагностики. Таким образом, фактическая чувствительность радиотермометрии превышает значения, полученные нами при первичном анализе результатов.

Представляет интерес анализ ложных результатов РТМ-метода. В исследуемой группе из 68 пациентов с непальпируемыми образованиями молочных желез РТМ метод имел 7 ложноотрицательных заключений (10,4%), из них маммография выявляла 2/3 всех термонегативных раков.

Проведенный анализ совместного использования маммографии и РТМ метода показал, что причины ложных результатов у этих двух методов различны.

Маммография визуализирует структурные изменения тканей, и ее эффективность снижается при расположении опухоли малых размеров на фоне плотных железисто-фиброзных структур. РТМ метод выявляет тепловые изменения, которые, в первую очередь, зависят от скорости роста опухоли, и в меньшей степени зависят от ее размеров. Поэтому совместное использование этих двух аппаратных методов в алгоритме комплексной диагностики может существенно уменьшить число ложноотрицательных заключений.

Проведенная оценка возможности применения радиотермометрии для топической диагностики узловых образований молочных желез, т.е. для определения точной локализации непальпируемых образований, показала, что при проведении радиотермометрии получение двухмерных изображений патологического процесса не позволяет с достаточной точностью определить локализацию непальпируемых новообразований. При сравнении результатов радиотермометрии с данными, полученными при маммографии и ультрасонографическом исследовании, было выявлено расхождение в локализации новообразований до 1-3 см - как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях, что стало основанием для заключения о невозможности применения радиотермометрии для топической диагностики непальпируемых новообразований молочных желез и невозможности проведения предоперационной маркировки непальпируемых новообразований под РТМ-контролем.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство было выполнено 56 пациентам, в различном объеме, в зависимости от предоперационного диагноза.

Тридцати женщинам с верифицированным раком молочной железы была выполнена радикальная мастэктомия или радикальная резекция молочной железы, в ряде случаев оперативные вмешательства выполнялись с эндовидеохирургической поддержкой: кожно-сберегающая мастэктомия с одномоментной пластикой эндохирургически выделенным торако-дорзальным лоскутом и эндопротезированием, кожно-сберегающая мастэктомия с одномоментной пластикой лапароскопически выделенным лоскутом большого сальника и эндопротезированием. Женщинам, которым проводилась радикальная мастэктомия без одномоментной реконструкции, с целью выполнения отсроченной реконструкции молочной железы, вторым этапом после мастэктомии выполнялось эндовидеоассистированное помещение регулируемого имплантата Бейкера под большую грудную мышцу.

Двадцать одной пациентке с верифицированными диагнозами фиброаденомы или узловой мастопатии выполнялась секторальная резекция молочной железы по одной из следующих методик: удаление доброкачественного узлового образования молочной железы с применением радиарного разреза, с применением периареолярного доступа, эндоскопически-ассистированная секторальная резекция молочной железы из минидоступа.

Пяти пациенткам с неинформативными результатами предоперационного цитологического исследования была выполнена секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием. В трех случаях была диагностирована фиброаденома, и расширения хирургического вмешательства не проводилось; а у 2 пациенток (а также у 1 пациентки с предоперационным диагнозом узловая мастопатия) был диагностирован рак молочной железы, потребовавший проведения радикальной резекции молочной железы.

С целью подтверждения радикализма выполнявшихся малоинвазивных оперативных вмешательств на молочной железе при злокачественных новообразованиях нами было проведено не только гистологическое исследование краев резекции с целью выявления опухолевых клеток (что стало бы свидетельством нерадикальности хирургического вмешательства), но также определение частоты местных рецидивов, в сравнении с ретроспективными данными, полученными при хирургическом лечении пациентов с раком молочной железы, проводившихся в том же стационаре. Гистологическое исследование краев резекции во всех случаях выполнения радикальных резекций молочных желез показало отсутствие опухолевого роста.

Сравнение частоты возникновения местных рецидивов при выполнении малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств показало, что снижение объема оперативного вмешательства, ставшее возможным благодаря прецизионной диагностике локализации опухолевого узла, не приводило к достоверному повышению частоты местных рецидивов рака молочной железы, по сравнению с пациентами, которым проводилась традиционная методика обследования и хирургического лечения рака молочной железы и составило 3.5% и 4% соответственно (В>0,1).

Таким образом, использование комплексного подхода к диагностике непальпируемых новообразований, предоперационной маркировки уносимого сектора и интраоперационного цитологического и гистологического контроля позволило снизить до минимума риск оставления опухолевых клеток в краях резекции, что позволяет выполнить малоинвазивные хирургические вмешательства на молочной железе с полным соблюдением принципов радикализма.

выводы.

1. Радиотермометрия является эффективным методом скрининга при выявлении непальпируемых новообразований молочных желез.

2. Радиотермометрия характеризуется высокой чувствительностью -88,9%, точностью - 98,6% и специфичностью - 99,7% при выявлении непальпируемых новообразований молочных желез. Чувствительность, точность и специфичность радиотермометрии возрастают с возрастом, как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях, независимо от размера новообразований и наличия сопутствующей диффузной фиброзно-кистозной мастопатии - на 15-19%, 3-5% и 2-5% соответственно. Чувствительность радиотермометрии выше при раке молочной железы, чем при доброкачественных образованиях - во всех возрастных группах - на

2-8 %.

3. Показатели эффективности радиотермометрии отличаются от параметров маммографии и ультрасонографии:

A. Чувствительность радиотермометрии превышает чувствительность маммографии во всех возрастных группах (на 2-8%), а также чувствительность ультрасонографии среди женщин старше 40 лет (на 7-34%), независимо от наличия сопутствующей диффузной фиброзно-кистозной мастопатии и

характера новообразования.

B. Точность радиотермометрии практически не уступает, точность других методов исследования, при выявлении как злокачественных, так и доброкачественных образований, независимо от наличия сопутствующей диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

C. Специфичность радиотермометрии в большинстве случаев уступает специфичности маммографии и ультрасонографии (ниже на 3% и 3% соответственно), достигая равных значений лишь у женщин старшей возрастной группы, независимо от характера новообразования.

Э. При размерах новообразований менее 1 см радиотермометрия обладает

наибольшей чувствительностью, по сравнению с маммографией и ультрасонографией (выше на 7,5% и 20% соответственно), однако наименьшей специфичностью (ниже на 1,5% и 1,5 % соответственно). По мере увеличения размеров образований, возрастает чувствительность и точность как радиотермометрии, так и маммографии и ультрасонографии.

4. Проведение радиотермометрии не позволяет точно определить локализацию непальпируемых новообразований молочных желез, поэтому для топической диагностики и минимизации объема оперативного вмешательства необходимо проведение комплексного обследования молочных желез.

5. Проведение комплексного обследования молочных желез, с использованием радиотермометрии в качестве скринингового метода, делает возможным ранее выявление непальпируемых новообразований молочных желез и, следовательно, более эффективное и менее травмирующее хирургическое лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для повышения результатов диагностики непальпируемых новообразований молочных желез при проведении скринингового обследования показано применение радиотермометрии.

2. С учетом того, что специфичность радиотермометрии, несмотря на высокие показатели, не достигает значений традиционных методов обследования: маммографии и ультрасонографии - радиотермометрия должна проводится в рамках комплексного обследования женщин.

3. Пациентки с термопозитивными результатами радиотермометрии подлежат дальнейшему динамическому наблюдению.

4. Женщины с преобладанием инволютивных изменений в молочных железах подлежат регулярному обследованию методами радиотермометрии - 2 раза в год, с последующим проведением маммографии, частота проведения которой зависит от заключения радиотермометрии. При подозрении на новообразование по данным радиотермометрии, маммографию следует проводить сразу же - для уточнения диагноза. При отсутствии изменений на мамммограмах показано проведение ультрасонографии и в последующем -контрольных обследований каждые 3 месяца.

5. Женщинам молодого возраста (моложе 40 лет) с преобладанием железистой и фиброзной тканей и с более выраженным кровотоком в молочных железах целесообразно проводить совместное обследование методами радиотермометрии и ультрасонографии - 2 раза в год. При подозрении на новообразование по данным радиотермометрии, при отсутствии ультрасонографических изменений, показано проведение контрольных обследований каждые 3 месяца.

6. Для определения точного диагноза и топической диагностики непальпируемых новообразований требуется комплексное обследование молочных желез, включающее: радиотермометрию, маммографию, ультрасонографию и пункционнцю биопсию новообразования с

цитологическим исследованием полученного материала.

7. На этапе отбора больных, подлежащих хирургическому лечению, данные радиотермометрии целесообразно использовать для определения групп повышенного риска наличия недиагностированных непальпируемых новообразований молочной железы, что в свою очередь приведет к улучшению результатов лечения.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Авраменко Г.В. Радиотермометрия в диагностике новообразований молочной железы // Врач.- 2008. - №2. - С.67-68.

2. Авраменко Г.В. Использование радиотермометрии в скрининге непальпируемых новообразований молочных желез // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2007. - №5. - С.9-12.

3. Авраменко Г.В. Возможности РТМ в ранней диагностике рака молочной железы// Интервенционная радиология, ядерная медицина, новейшие не-инвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний молочной железы. Москва, 2006. - С.5-6.

Оглавление диссертации Авраменко, Галина Вильямовна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1: Обзор литературы. Обзор современных возможностей диагностики и хирургического лечения непальпируемых новообразований молочных желез.

1.1 Новообразования молочной железы: актуальность проблемы своевременной диагностики и лечения.

1.2. Современные подходы к проведению скрининга, направленного на раннее выявление заболеваний молочных желез.

1.3 Выбор лечебной тактики. Современные тенденции в хирургическом лечении новообразований молочной железы.

Глава 2. Использованные в работе материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Аппаратное и инструментальное оснащение.

2.3. Методы клинического исследования.

2.4. Устройство и принцип работы радиотермометра

РТМ-01-РЭС.

2.5. Оценка эффективности диагностических методов и обработка данных.

Глава 3. Виды и техника оперативных вмешательств.

3.1 Секторальная резекция молочной железы.

3.1.1. Техника удаления доброкачественного узлового образования молочной железы с применением радиарного разреза.

3.1.2. Техника выполнения операции с применением периареолярного доступа.

3.1.3. техника эндоскопически-ассистиролванных малоинвазивных операций.

3.2. Оперативные вмешательства при раке молочной железы.

3.2.1.Радикальная резекция молочной железы.

3.2.2. Радикальная мастэктомия.

3.3. Эндовидеохирургические операции.

З.ЗЛ.Кожно-сберегаюгцая мастэктомия с одномоментной пластикой эндохирургически выделенным торако-дорзальным лоскутом и эндопротезированием.

3.3.2. Кожно-сберегающая мастэктомия с одномоментной пластикой лапароскопически выделенным лоскутом большого сальника и эндопротезированием.

3.3.3. Методика эндовидеоассистированного помещении регулируемого имплантата Бейкера под большую грудную мышцу.

3.3.4. Методика установки регулируемого имплантата

Бейкера при одномоментной реконструкции молочной железы.

Глава 4. Результаты собственных клинических исследований.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Авраменко, Галина Вильямовна, автореферат

Актуальность проблемы.

Отсутствие знаний о современных методах лечения приводит к позднему обращению женщин к врачу, даже при наличии каких-либо жалоб. Результатом этого становится диагностирование рака молочной железы на запущенной стадии, что требует длительного комплексного лечения, травмирующего женщину физически и психологически: лечение включает не только калечащую операцию, но и проведение дополнительной лучевой терапии, химио- и гормонотерапии. В то же время, при раннем обнаружении злокачественной опухоли женщина может не только избежать дополнительных видов системной терапии, но и сохранить эстетическую привлекательность. Улучшению результатов лечения также способствует выявление и своевременное лечение предопухолевых доброкачественных заболеваний молочной железы [8, 11, 31].

Залогом раннего обнаружения опухоли является ее диагностика на так называемом «доклиническом» этапе - т.е. когда ее невозможно определить при пальпаторном исследовании. Поэтому, помимо ежемесячного самообследования молочных желез, онкологи рекомендуют всем женщинам ежегодно проходить профилактические обследования, включающие как осмотр и пальпацию молочных желез, так и специальные методы исследования, предназначенные для выявления (скрининга) патологических изменений в ткани молочных желез при отсутствии клинически определяемых узловых образований [53, 76]. В течение многих лет основным скрининговым методом являлась маммография - рентгенологическое исследование молочных желез. Однако данная методика связана с лучевой нагрузкой, требует наличия высококвалифицированного специалиста-рентгенолога для правильной трактовки снимков и обладает низкой информативностью у женщин молодого возраста. В последние годы у женщин моложе 35 лет в качестве скринингового обследования врачи стали использовать ультразвуковое исследование молочных желез. Это абсолютно безвредная методика, разрешенная для проведения даже беременным женщинам, обладает высокой информативностью и точностью. Однако тщательное исследование молочных желез занимает много времени, и должно проводиться высококвалифицированным специалистом, при этом трактовка полученных результатов часто носит субъективный характер. Одним из наиболее точных методов диагностики заболеваний молочных желез на сегодняшний день является МРТ - магнитно-резонансная томография, но сложность и высокая стоимость исследования делают невозможным его частое использование с целью выявления новообразований [6, 84,85].

С середины 90-х годов в нашей стране онкологами стал использоваться метод радиотермометрии (РТМ), основанный на измерении интенсивности электромагнитного излучения внутренних тканей, которое пропорционально температуре тканей. Известно, что клетки злокачественных опухолей выделяют большее количество тепла по сравнению с нормальными клетками; это приводит к повышению температуры в зоне поражения и изменению электромагнитного излучения, что может быть зарегистрировано при помощи специального датчика [95, 122].

С 1998г. в нескольких ведущих онкологических клиниках г. Москвы, среди которых РОНЦ им. Блохина, Городской Маммологический Центр -«Клиника женского здоровья», Онкологический Клинический Диспансер №1 г.Москвы, институт Рентгенорадиологии проводились исследования с целью изучения эффективности РТМ для диагностики опухолевых образований молочных желез, в том числе непальпируемых.

Исследования показали высокую чувствительность и точность метода при выявлении злокачественных образований, однако в большинстве случаев в обследование были включены пациентки с клинически определяемыми новообразованиями в молочной железе [15, 75].

Исследований, направленных на определение эффективности радиотермометрии для выявления ранних, так называемых «малых» раков и непальпируемых доброкачественных новообразований, не проводилось. Так как залогом успешного лечения заболевания является его раннее выявление и правильная постановка диагноза, это позволяет обоснованно поставить вопрос о необходимости определения возможностей метода радиотермометрии в выявлении непальпируемых новообразований молочной железы и топической диагностике — с целью минимизации объема оперативных вмешательств.

Уменьшение объема оперативного вмешательства, при соблюдении принципов радикализма, является одной из основных тенденций в хирургическом лечения в онкологии. Переход от «холдинских» и «холстедианских» принципов сверхрадикализма к функционально-щадящим модифицированным мастэктомиям (D.Patey, W.Dyson, 1948; J.Madden, 1965) и органосохраняющим операциям явился значительным шагом в эволюции хирургической онкологии. Органосохраняющая хирургия при начальных стадиях рака молочной железы в большинстве случаев признается предпочтительной тактикой как зарубежными, так и отечественными онкологами.

Для уменьшения послеоперационных осложнений, связанных с выполнением аксиллярной лимфаденэктомии, хирургами ведется поиск менее агрессивных и столь же эффективных, как в лечебном, так и диагностическом плане альтернативных методик. Одним из таких предложений является удаление «сторожевого» лимфатического узла. Достижения науки в области медицинской техники и, в частности, создание современных видеокамер и эндоскопического инструментария явилось новым этапом в хирургии. В то же время в онкологии и пластической хирургии эндохирургические технологии не получили столь широкого развития, хотя в последние годы значительно возросло число сообщений о выполнении эндоскопически-ассоциированных лимфаденэктомий, эндоскопического выделения торакодорзального лоскута для замещения послеоперационного дефекта, эндоскопической мастэктомии, особенно в зарубежной печати.

Важным этапом в лечении клинически ранних стадий рака молочной железы должно стать интегративное объединение принципов органосохраняющего лечения с элементами пластической хирургии и прецизионными эндовидеохирургическими технологиями, что, благодаря применению современных технологий и улучшению визуализации зоны операции, повысит точность и тщательность хирургических манипуляций, а также уменьшит интраоперационную агрессию и повреждение тканей, позволит снизить риск гематогенной и лимфогенной диссеминации. Применение новых методик оперирования обеспечит повышение эстетических возможностей реконструктивно-пластической коррекции дефекта и снижение воспалительных и геморрагических осложнений.

Целью работы является: улучшение результатов хирургического лечения непальпируемых новообразований молочной железы за счет применения радиотермометрии на этапе диагностического поиска.

В соответствии с выбранной целью были выработаны следующие задачи работы:

3.Сравнить эффективность радиотермометрии с ультразвуковой и рентгенологической диагностикой непальпируемых новообразований молочной железы.

Научная новизна работы:

Впервые произведена оценка возможности использования радиотермометрии при скрининговом обследовании для раннего выявления непальпируемых новообразований молочной железы. Проведена оценка точности, чувствительности и специфичности метода до цитологической дифференцированной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований.

Практическая значимость работы:

Разработаны и обоснованы параметры отбора пациенток для групп повышенного риска, подлежащих динамическому наблюдению.

Обоснованы показания для внедрения в клиническую практику метода радиотермометрии для проведения скрининговых обследований женщин, не предъявляющих специфических жалоб, а также не имеющих клинических признаков заболеваний молочных желез.

Показано, что с повышением эффективности предоперационной диагностики непальпируемых новообразований молочной железы увеличивается количество выявляемых «малых» раков и процент органосохраняющих операций.

Внедрение в практику:

В настоящее время результаты исследования используются в окружном онкологическом (маммологическом) отделении Диагностического центра №5 УЗ СВАО г. Москвы, институте Рентгенорадиологии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 2 - в издании, рекомендованном ВАК для опубликования диссертационных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация написана в традиционном монографическом стиле и изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 32 рисунками и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы представлен работами 157 исследователей: 93 — отечественных и 64 - зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль радиотермометрии при хирургическом лечении непальпируемых новообразований молочной железы"

выводы.

2. Радиотермометрия характеризуется высокой чувствительностью - 88,9%, точностью - 98,6% и специфичностью - 99,7% при выявлении непальпируемых новообразований молочных желез. Чувствительность, точность и специфичность радиотермометрии возрастают с возрастом, как при доброкачественных, так и при злокачественных новообразованиях, независимо от размера новообразований и наличия сопутствующей диффузной фиброзно-кистозной мастопатии — на 15-19%, 3-5% и 2-5% соответственно. Чувствительность радиотермометрии выше при раке молочной железы, чем при доброкачественных образованиях - во всех возрастных группах - на 2-8 %.

3. Показатели эффективности радиотермометрии отличаются от параметров маммографии и ультрасонографии:

B. Точность радиотермометрии практически не уступает точности других методов исследования при выявлении как злокачественных, так и доброкачественных образований, независимо от наличия сопутствующей диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

D. При размерах новообразований менее 1 см радиотермометрия обладает наибольшей чувствительностью, по сравнению с маммографией и ультрасонографией (выше на 7,5% и 20% соответственно), однако наименьшей специфичностью (ниже на 1,5% и 1,5 % соответственно). По мере увеличения размеров образований, возрастает чувствительность и точность как радиотермометрии, так и маммографии и ультрасонографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

2. С учетом того, что специфичность радиотермометрии, несмотря на высокие показатели, не достигает значений традиционных методов обследования: маммографии и ультрасонографии - радиотермометрия должна проводиться в рамках комплексного обследования женщин.

4. Женщины с преобладанием инволютивных изменений в молочных железах подлежат регулярному обследованию методами радиотермометрии - 2 раза в год, с последующим проведением маммографии, частота проведения которой зависит от заключения радиотермометрии. При подозрении на новообразование по данным радиотермометрии, маммографию следует проводить сразу же - для уточнения диагноза. При отсутствии изменений на маммограммах показано проведение ультрасонографии и в последующем — контрольных обследований каждые 3 месяца.

6. Для определения точного диагноза и топической диагностики непальпируемых новообразований требуется комплексное обследование молочных желез, включающее: радиотермометрию, маммографию, ультрасонографию и пункционную биопсию новообразования с цитологическим исследованием полученного материала.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Авраменко, Галина Вильямовна

1. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Ширшов В.Н. Материалы III международной научно-практической конференции "Здоровье и Образовение в XXI веке" 2002, Москва

2. Авербах М.М. Патология дисгармональных заболеваний и рака молочной железы. М., 1958.

3. Авраменко Г.В. Использование радиотермометрии в скрининге непальпируемых новообразований молочных желез. Вестник рентгенологии и радиологии. 2007 №5. - с.9-12.

4. Авраменко Г.В. Радиотермометрия в диагностике новообразований молочной железы. Врач 2008 №2. - с.67-68.

5. Агранат В.З., Смолина Т.А. Комплексная радионуклидная диагностика в проблеме лечения рака молочной железы. Диагностика и лечение рака молочной железы (Научные исследования и внедрение). М., 1985, с. 81-90.

6. Арзуманова Н.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей молочных желез. Вестник рентгенологии и радиологии. -1999. -№4.-С.21-24.

7. Баженова А.П. Диагностика и лечение рака молочной железы: Сб. статей МНИОИ им. П.А.Герцена. М., 1985. - С. 149-53.

8. Баженова А.П., Островцев Л.Д., Хаханашвили Г.Н. Рак молочной железы. М.: Медицина, 1985, с. 272.

9. Ю.Балмуханов С.Б., Жилгасбаева Г.Т., Кураласов А.К. Гормональные и иммунологические изменения при раке молочной железы с различной скоростью роста. Вопросы онкологии 1989

10. П.Батанина Л.Д., Тахтамыш А.Н. Рак молочной железы в отдаленныесроки после секторальной резекции. Вопр. онкол. 1989, Т. XXXV, №7., с. 864-866.

11. Берзин С. А., Меркулов Э.В., Демидов С.М. Скрининг и диспансеризация женщин с наличием факторов риска рака молочной железы. Вопр. онкол. 1990, т. 36, №9, с. 1117-1118.

12. Богдасаров Ю.Б., Каплан М.А., Ленская О.П. и др. Предварительные результаты исследований онкологических больных с использованием термографической аппаратуры ИК- и радиодиапазонов. Сб. тр. всес. конф. (Звенигород-84). М., 1985, с. 61-65.

13. М.Борисов В.И., Бяхов М.Ю., Сдвижков A.M., Школьник Л.Д., Карташева А.Ф. Лечение рака молочной железы у больных старше 70 лет. // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. — М., 1999.-С. 354.

14. Бур дина Л.М., Вайсблат А.В., Веснин С.Г., Тихомирова Н.Н. О возможности диагностики рака молочной железы путем измерения собственного электромагнитного излучения тканей (радиотермометрии). Маммология 1997г. №2 стр. 17-22.

15. Бурдина Л.М., Вайсблат А.В., Веснин С.Г., Конкин М.А., Лащенков А.В., Наумкина Н.Г., Тихомирова Н.Н. Применение радиотермометрии для диагностики рака молочной железы Маммология 1998 г. №2 стр. 3-12

16. Вайсблат А.В. Медицинский радиотермометр. Патент РФ № 2082118 с приоритетом от 11 июля 1994 г

17. Велыиер JI.3., Петерсон С.Б., Поляков Б.И. Клиническая онкология, избранные лекции. М, «ГЭОТАР-Медиа»2009 - 496 с.

18. Велыпер JI.3., Давыдов М.И., Петерсон С.Б., Поляков Б.И. и др., Онкология. Модульный практикум. М, «ГЭОТАР-Медиа»2009 - 320 с.

19. Ветшев П.С., Шулутко A.M. «Рабочий диагноз» в трудных хирургических ситуациях.- М, 2003. 256 с.

20. Ветшев П.С., Майстренко Н.А., Калинин А.П. Хирургическая эндокринология. ПИТЕР, ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ, 2003 - 960 с.

21. Вишнякова В. В. Эффективность экономных операций при раке молочной железы.//Вопр. Онкол. .-1990. -36, N 5. -С. 540-545.

22. Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник для студ. мед. вузов. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 516 с.

23. Гершанович М.Л. Тепловидение и его применение в медицине. М., 1981.;

24. Гнатышак А.И. Общая клиническая онкология. 2-е изд.- Львов: Выща шк. Издательство при Львовском университете, 1988. — 240 с.

25. Голдобенко Г.В., Михина З.П., Иванов В.М., Долгов И.Ю. Консервативное лечение рака молочной железы ранних стадий. // Вопросы онкологии. 2000. - Т. 46. - № 6. - С. 704-707.

26. Гурьева B.JL, Варнакова К.С. , Костыркина О.С., Сопотова И.В. Анализ применения радиотермометрии для диагностики патологии молочных желез. "Современная онкология" Том 6, № 1, 2004 год

27. Гусейнов Т.Ю. Веснин С.Г. Тезисы докладов Российской научно-практической конференции «Клинические и теоретические аспекты боли», стр. 28-29. 2001, Москва.

28. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. М.: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2002., -281 с.

29. Двойрин В. В., Аксель Е. М., Трапезников Н. Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 году. М., 1996. - 286 с.

30. Демидов В.П., Пак Д.Д., Островцев Л.Д. Разработка органосохраняющих операций по поводу рака молочной железы 1 и 11А стадий. // Рак молочной железы: Сб. научных трудов под редакцией проф. В.П. Демидова.-М., 1991.-С. 113-120.

31. Дымарский Л.Ю. Рак молочной железы. Москва. Медицина. 1980 г., 199 с.

32. Зб.Заридзе Д.Г., Яковлева Е.Э. Профилактика рака молочной железы. Вопр. онкол. 1989, т. 35, №5, с. 519-528.

33. Заболотская Н.В., Заболотский B.C. Ультразвуковая маммография (Учебный атлас). М., 1997.; Линденбратен Л.Д., Бурдина Л.М., Пинхосевич Е.Г. Маммография (Учебный атлас). М., 1997.

34. Злокачественные новообразования в России в 2000 г. (заболеваемость и смертность). Под ред. ЧиссоваВ.И. и Старинского В.В.- М.,2001—191 с.

35. Зорин Е.А. Малоинвазивные вмешательства при доброкачественных узловых образованиях молочной железы. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2008, 45-57 с.

36. Иванов В.М., Нечушкин М.И. Органосохраняющие операции и методики консервативной терапии при раке молочной железы. // Рак молочной железы: Сб. науч. трудов под редакцией проф. В.П.Демидова. -М., 1991.-с. 110-113.

37. Игошев И.П., Малечек JI.C., Павлова В.М. и др. Инфракрасная и сверхвысокочастотная термография при раке молочных желез Медицинская радиология -1985. № 7. - с. 63-65.

38. Избранные лекции по клинической онкологии. Под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. -М., 2000. 748 с.

39. Каневцов В.В., Веснин С.Г., Тихомирова Н.Н. Современные методы диагностики рака молочной железы. Тезисы доклада на Онкологической конференции Вооруженных сил. 2001, Москва

40. Карташева А.Ф. Органосохраняющее лечение рака молочной железы T1-2NOMO у женщин репродуктивного возраста. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 2002, 194-201 с.

41. Качанова Т.Н., Вотякова И.Г., Клюенков И.И. Начальный опыт МРТ— маммографии с контрастированием в диагностике рака молочной железы. "Рак молочной железы. Актуальные вопросы диагностики и лечения", г. Архангельск, 1998 г.

42. Козлов А.П., Шитов В.А., Телеш JI.B. Дозиметрические аспекты маммографии. Radiologia diagnostica 1987, В. 28, №1, s.127-134.

43. Комов Д.В., Ожерельев А.С., Караев М.Д., Гагушин В.А., Терентьев И.Г., Троицкий B.C., Сизьмина JI.K. Дециметровая СВЧ-радиотермометрия в комплексной диагностике заболеваний молочных желез Методические рекомендации ВОНЦ АМН СССР. Москва, 1990, с.12.

44. Корженкова Т.П. Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы. Под редакцией Кочергиной Н.В. Практическое руководство.- М.: ООО «Фирма Стром», 2004 г. 128 с.

45. Кочергина Н.В. с соавт. Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы. Москва 2004.

46. Куницина Т.А., Тахтамыш А.Н., Конопацкова О.М. Диспансеризация больных дисплазиями и раком молочной железы. Диагностика и лечение рака молочной железы. М., 1985, с. 45-48.

47. Кучиеру А.Г. Организационные и методич. аспекты выявления "минимальных" менее 1см в диаметре форм рака молочной железы. Автореф. канд. дис. JL, 1985, с. 21.

48. Лахно Н.В. Инновационные научно-исследовательские проекты фирмы Шеринг AT в области здравоохранения Medicus Amicus 2004, #1

49. Лебедев B.C., Орлов И.Я., Снегирев С.Д. О влиянии биологической среды на измерение глубинного профиля температуры Тез. докл. Всесоюз. конф. "ТеМП-85".-Фрунзе, 1985. с. 130.

50. Малыгин А.А. Радиотермометрия в диагностике заболеваний молочной железы. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Н.Новгород, 1993г

51. Малыхина Т.В., Возможности тонкоигольной аспирационной биопсии молочной железы в постановке диагноза. Вестник СамГУ; Естественнонаучная серия. 2006; 4(44); 209-14.

52. Мартинюк В.В., Нейштадт Е.Л., Дмитриев А.А., Ли А.А., Пресняков

53. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф. Кинетические особенности роста рака молочной железы и их значение для раннего выявления опухоли. Маммоло-гия. № 3, 1997 стр. 3-12

54. Нечушкин М.И., Андросов Н.С., Пароконная А.А. Органосохраняющие операции при раке молочной железы начальных стадий внутренней и центральной локализаций. // Вопросы онкологии. 1998. - Т. 44. ■ № 5.1. C. 591-596.

55. Нечушкин М.И., Бекузарова Н.В., Триголосов А.В., Уйманов В.А., Петровский А.В., Поддубная И.В. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике рака молочной железы. // Современная онкология. 2003. - Т. 5. - №3. - С. 20-24.

56. Общая онкология: Руководство для врачей. Под редакцией Н.П. Напалкова. Л.: Медицина, 1989. - 648 с.

57. Плетнев С.Д., Мазурин. В.Г. Термография в формировании групп риска по раку молочной железы: методические рекомендации. МЗ РСФСР. 1989.

58. Поляков В.М., Шмаленюк А.С. СВЧ-термография и перспективы ее развития. Электроника СВЧ. вып. 8(1640) Москва 1991г.

59. Пугачев В.Ф., Плечков В.М., Боровикова И.В. Радиотермометрия злокачественных опухолей при СВЧ-гипертермии Методические вопросы определения температуры биологических объектов радиофизическими методами: Тр. Всесоюз. конф. М., 1985. - с. 56-60.

60. Рахлин В.Л., Алова С.Е. Радиотермометрия в диагностике патологии молочных желез, гениталий, предстательной железы и позвоночника. Препринт № 253. Горький. НИРФИ. 1988

61. Рожкова Н.И. Современная система и методы обследования молочных желез. Тематический сборник. Клиническая маммология. Под редакцией В.П. Харченко, Н.И. Рожковой. Выпуск 1. 2005 г. с 66-97

62. Рожкова Н.И., Смирнова Н.А., Назаров А.А. Факторы, влияющие на эффективность радиотермометрических измерений молочной железы с помощью диагностического комплекса РТМ-01-РЭС. «Опухоли женской репродуктивной системы» № 3, 2007, с. 21-25

63. Розенфельд Л.Г., Колотилов Н.Н. Способы активной термографии в медицине: состояние вопроса и перспективы. Медицинская радиология. 1986, Т.31, №11.

64. Сборник трудов всесоюзной конференции "Методические вопросы определения температуры биологических объектов радиофизическими методами" (Звенигород 84) М.1985

65. Семиглазов В.Ф., Максимов С.Я., Семиглазов В.В., Косников А.Г. Современное органо- и функционально-сохраняющее хирургическое лечение в онкологии. // Вестник Российской Академии наук. — 2003. -№ 10.-С. 34-38.

66. Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г., Дружков Б.К. и др. Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. - С. 515-516.

67. Соломенна Р.И., Ламаш Н.Н. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике увеличенных лимфатических узлов аксиллярной группы, сопровождающих заболевания молочных желез Вестник СамГУ Естественнонаучная серия. 2006. №6/2 (46). С. 189194

68. Справочник по онкологии. Под редакцией академика РАМН Н.Н.Трапезникова и проф. И.В.Поддубной. Выпуск 4. М., КАППА, 1996.-526 с.

69. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ. // М.: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2001.- 296 с.

70. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1998 году. — М.: РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН, 1999. 192 с.

71. Троицкий B.C. К теории контактных радиотермометрических измерений внутренней температуры тел. // Изв.вузов, Сер. Радиофизика. 1981.-t.24,. №9- с.1054

72. Тюрин И.Е. Лучевая диагностика в онкологии. Практическая онкология. Т. 6, № 1 -2005

73. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Выпуск 4: Лечение, профилактика и реабилитация заболеваний молочной железы. - М.: СТРОМ, 2000.- 152 с.

74. Харченко В.П., Рожкова Н.И., Мазо М.Л., Аминов З.Д. Дифференциальная диагностика при синдроме узлового образования в аксиллярной области. Научный Центр Рентгенорадиологии Росздрава, Маммологический центр Росздрава. Вестник №5 РНЦРР МЗ РФ; 2005.

75. Хашукоева А.З., Леонова Е.И., Савченко Т.Н. Глубинная микроволновая радиотермометрия в диагностике воспалительных заболеваний придатков матки. ФГУ Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ. 2007, Москва. 130 с

76. Чиссов В.И., Старинский В.В., Борисов В.И. Состояние и перспективы лечения пациентов со злокачественными новообразованями. // Клиническая медицина. М., 1992. - Т. 70. - № 5-6. - С. 9-12

77. Шевченко Е.П. Цветовое допплеровское картирование в исследовании новообразований молочных желез. SonoAce-International N4 1999 стр. 72-75

78. Шерстнева Т.В. Заболеваемость молочных желез женщин, подвергшихся радиационному воздействию, и организационная модель щадящего обследования. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

79. Шехтман Ф.И. Использование микроволнового излучения для диагностики и лечения рака.(Краткий обзор) Радиоэлектроника за рубежом, НИИЭИР, 1980, Вып. 25(919), с.6-14.

80. Шишмарева Н. Ф., Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы. "Кремлевская медицина. Клинический вестник" дополнительный номер 1998г.

81. Abdul-Razzak М.М., Hardwick В.А., Hey-Shipton G.L. et. al. Microwave thermography for medical applications. IEE Proceedings. 1987, vol.134, Pt.A, № 2, February, pp. 171-174.

82. Amalric Д., Guraud D., Altschuler C. Et al.//Vie med. 1980. Vol. 61.

83. Audisio RA et al. Radioguided occult lesion localization (ROLL) is available in the UK for impallpable breast lesions. Ann R Coll Surg Engl 2005 March 87(2): 92-5.

84. Barret A., Myers P.C. Microwave thermography as a diagnostic tool for the detection of cancer. Dig. IEEE 1977 Int. Microwave Symp. D.3.1, June 1977.

85. Barret A., Myers P.C., Sadowsky N.L. Detection of breast cancer by microwave radiometre. Radio Sci.-1977.-Vol 12, №68-P. 167-171.

86. Barret A.H., Myers P.C. Subcutaneous temperatures a method of noninvasing sensing. Radio Sci.-1975.-V.190.- P.669-671.

87. Barret A.H., Myers P.C., Sadowsky N.L. Detection of breast cancer by microwave radiometry. Radio Science 1977, vol.12, № 6, pp.167-171.

88. Barret A.H., Myers P.C., Sadowsky N.L. Microwave thermography in the detection of breast cancer. AJR Am. J. Roentgenol Feb 134:2 365-8

89. Barret A.H., Myers P.C. Microwave thermography. Bibl. Radiol., № 6, pp.45-56, 1975.

90. Bedwani R., Vana J., Rosner D., Schmitz R., Murphy G. Management and survival of patients with 'minimal' breast cancer: As observed in the longterm and short-term surveys of the Am. College of Surgeons, vol.47, pp.2769-2778, 1981

91. Besznyak I., Svastics E. An analysis of breast cancer in Hungary: experience of the National Institute of Oncology, Budapest. Surg-Today. 1996; 26(5): 362-7.

92. Bluemke DA, et al. Magnetic resonanct imaging of the breast prior to biopsy. JAMA. 2004 Dec 8; 292(22); 2735-42.

93. Boring C.C., Squires T.S., Tong T. Cancer statistics. 1992. - V.42. -P.19-38.

94. Carr K.L. Microwave Radiometry: its Importance to the Detection of Cancer. IEEE MTT, vol. 37 № 12 Dec. 1989.

95. Carr K.L. Microwawe Radiometry: Its Importance to the Detection of Cancer. IEEE TRANSACTION ON MICROWAWE THEORY AND TECNIQUES, VOL. 37(12), 1989, p. 1862-1869

96. CaiT K.L., El-Mahdi A.M., Shaeffer J. Cancer detection and treatment by microwave techniques. Med. Electron., vol. 12, № 5, pp.88-91, 1981

97. Carr K.L., El-Mahdi A.M., Shaeffer J. Passive microwave Thermography Coupled with microwave heating to enhance early detection of cancer. Microwave J., vol.25, pp.125-136, 1982.

98. Chen Y, Intes X, Chance B. Development of high-sensitivity near-infrared fluorescence imaging device for early cancer detection. Biomed Instrum Technol. 2005 Jan-Feb;39(l):75-85.

99. Cockburn W. Breast Thermal Imaging, the Paradigm Shift -Thermologie Oesterrcich 1997, ISSN-1021-4356

100. Cole E.B., Pisano E.D., Kistner E.O. et al. Diagnostic accuracy of digital mammography in patients with dense breasts who underwent problem-solving mammography: effects of image processing and lesion type // Radiology. 2003. - Vol. 226. - P. 153.

101. Dodd G.D. Radiation detection and diagnosis of breast cancer// Cancer Philad., 1981, Vol.47, p. 1766-1769.

102. Duijm L. E. M., Groenewoud J. H., Hendriks J. H. C. L., de Koning H. J. Independent Double Reading of Screening Mammograms in the Netherlands:Effect of Arbitration Following Reader Disagreements // Radiology. 2004. - Vol. 231. - P. 564

103. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, et al. Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 1998;33 8(16): 1089-96)

104. Feig SA. Assessment of radiation risk from screening mammography. Cancer 1996;77:818-22.

105. Friedenberg R.M. The 21st century: the age of screening // Radiology. -2002.-Vol. 223.-P. 1.

106. Fujishiro S, Mitsumori M, Kokubo M, Nagata Y, Sasai K, Mise K, Kodama H, Hiroka M. Cosmetic results and complications after breast conserving therapy for early breast cancer. Breast Cancer 2000 Jan;7(l):57-63.

107. Gauterie M., Edrich J., Zimmer R. Millimeter-wave thermography -application to breast cancer. J. Microwave Power.-1979.-V. 14, № 2.-P. 123129.

108. Gautherie M, Gros C: Breast thermography and cancer risk prediction Cancer 45:51, 1980

109. Gautherie M, Haehnel P, Walter JP. Thermobiologic evaluation of benign and malignant breast diseases. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1985 Jan;45(l):22-8.

110. Gautherie M. Albert E. Clinical Thermobiology. New York: Alan R. Liss, 1982.

111. Gautherie M. Temperature and blood flow patterns in breast cancer during natural evolution and following radiotherapy. Prog Clin Biol Res. 1982;107:21-64.

112. Gautherie M., Samsel M., Moyses B. et.al. Imagerie thermigue microonde appligue a la detection et au pronostic de tumeurs mammaires, celebrales et therodiennes. IEEE Trans., 1981, MTT, vol. 29, pp. 256-270.

113. Hartmann Lynn C., Loprinzi Charles L. Breast cancer. Cancer Chemotherapy Biol. Response Modif. Annu. 11 .—Amsterdam etc. ,1990 .— C. 510—530.

114. Helbich TH, Matzek W, Fuchsjager MH. Stereotactic and ultrasound-guided breast biopsy Eur Radiol. 2004 Mar; 14(3): 383-93.

115. Izzo L, Stasolla A, Basso L, Caputo M, Kharrub Z, Marini M. Characterization of tumoral lesions of the breast: preliminary experience with multislice spiral CT. J Exp Clin Cancer Res. 2005 Jun; 24(2):209-15.

116. Jofre L., Hawley M.S., Broquetas A., de los Reyes E., Ferrando M., Elias-Fuste A.R. Medical imaging with a microwave tomographic scanner. IEEE Trans Biomed Eng Mar 37:3 303-12

117. Karolkal B.D., Beehari J., Prim A. Biological tissues characterization at microwave frequencies. IEEE Trans, 1984, MTT, vol.33, № 1, pp.64-66.

118. Kopans DB. Mammography screening and the controversy concerning women aged 40-49. Rad Clin N Am 1995;33:1273-90.

119. Land D.V. A clinical microwave thermography system. Proc. 1987 vol. 134 -p.p. 193-200

120. Leach MO, Boggis CR, Dixon AK, Screening with magnetic resonance imaging and mammography of a UK population at high familial risk of breast cancer: a prospective multicentre cohort study (MARIBS). Lancet 2005;365:1769-1778

121. Liao J et al. Ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy remaains a valid approach in the evaluation of nonpalpable breast lesions. Diagn Cytopathol. 2004 May; 30(5): 325-31.

122. Ludeke KM., Kohler J., Kanzcnbach J. A new radiation balance microwave thermograph for simultaneous and independent temperature and emissivity measurements // J. Microwave Power. 1979.-vol.l4№2.-p.ll7-121

123. Maeda T. Diagnosis of mammary gland diseases using microwave thermography: a study on adjunctive diagnostic methods in relation to different factors in breast diseases. Nippon Geka Gakkai Zasshi May 91:5 622-30

124. Mamouni A., Gelin P.H., Leroy Y. Modelling of radiometric signals for medical applications. Proc. 18-th Europ. Microwave Conf.: Stockholm-88.-1988.-P.832-637.

125. Mamouni A., Leroy Y., Van de Velde J.C. et.al. Introduction to correlation microwave thermography. J. Microwave Power 1983, vol.18, № 4, pp. 285-293.

126. Massa Т., Pino G., Boccardo F. Correlation between mammographic and thermographic patterns. Use of thermography as a possible pre-screening procedure in patients at risk for breast cancer. Eur. J. Gynaecol Oncol 7:01 39-44

127. Mattsson A, Leitz W„ Rutqvist LE. Radiation risk and mammographic screening of women from 40 to 49 years of age: effect on breast cancer rates and years of life. Br J Cancer. 2000 Jan;82(l):220-6

128. Mettler FA, Upton AC, Kelsey CA, Ashby RN, Rosenberg RD, Linver MN. Benefits versus risks from mammography: a critical reassessment. Cancer 1996;77:903-9.

129. Mizushina S., Hamamura Y. et al. Microwave radiometry and temperature profiling. Proc.Syst.Proress in Electromagnetics Research, Boston, Massachusetts, USA, July 25-26, 1986, pp.485-486. 1986

130. Myers P.C., Barret A.H., Sadowsky N.L. Microwave thermography of normal and cancerous breast tissue. Ann. N.Y. Acad. Sci., vol.335, pp.443455, 1979.

131. Myers P.C., Sadowsky N.L., Barret A.H. Microwave thermography: principles, methods and clinical applications. J. Microwave Power, vol. 14,№ 2, 1979.

132. Porter R.A. Miller H.H. Microwave radiometric detection and location of breast cancer, presented at ELECTRO, Boston, MA, May 1978.

133. Reader S.R. Whyte Tissue temperature gradients. Applide Physiology, 1951, vol.4, pp.396-402.

134. Romera Cortes M et al. Radioguided occult breast lesion location (ROLL). Rev Esp Med Nucl. 2005 Nov-Dec; 24(6): 374-9,

135. Scott L. УЗИ и биопсия молочных желез материалы семинара «Новые аспекты УЗД».// Медата АБ АТЛ 28-29 сентября 1993 г. Москва. С. 3-11.

136. Shaeffer J., El-Mahdi A.M., Carr K.L. Cancer detection studies using a 4.7 Gigahertz radiometer. Cancer Detect Prev 4:1-4 571-8

137. Shaeffer J., El-Mahdi A.M., Carr K.L. Thermographic detection of human cancers by microwave radiometry. presentation at the International Symposium on Biomedical Thermography, Strasbourg, France, 1981

138. Shaeffer J., El-Mahdi A.M., Carr K.L., Microwave radiometry thermal profiles of breast and drainage lymph node areas. Proc.3rd Ann. Conf. IEEE. Eng. Med. Biol. Soc., 1981, pp. 102-104.

139. Skaane P., Skjennald A. Screen-Film Mammography versus Full-Field Digital Mammography with Soft-Copy Reading: Randomized Trial in a Population-based Screening Program The Oslo II Study // Radiology. -2004.-Vol. 232.-P. 197.

140. Thompson J.E., Simpson T.L., Caulfield J.B. Thermographic tumor detection enhancment using microwave heating. IEEE Trans. Microwave Theory Tech., vol. MTT-26, pp.573-580, 1978.

141. Yahara Т., Koga Т., Yoshida S., Nakagawa S., Deguchi H., Shirouzu K. Relationship Between Microvessel Density and Thermographic Hot Areas in Breast Cancer. Surgery Today. 2003