Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Роль радиочастотной аблации в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени

На правах рукописи

РУТКИН Игорь Олегович

РОЛЬ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Специальность: 14.01.12 - онкология

г«ноя 2013

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2013

005540561

005540561

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Полысалов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Котив Богдан Николаевич заместитель начальника Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова МО РФ

Доктор медицинских наук, профессор Яблонский Петр Казимирович

Директор «Научно-исследовательского института фтизиопульмонологии» МЗРФ

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ

Защита диссертации состоится «18 » декабря 2013 г. в 12 ч на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ По адресу: 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул Ленинградская, д.70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ

Автореферат разослан «_» 2013

Ученый секретарь Диссертационного совета:

Доктор медицинских наук, профессор Мус Виктор Федорович

Введение

Актуальность проблемы

Несмотря на совершенствование методик диагностики и лечения злокачественные опухоли печени остаются актуальной проблемой клинической онкологии. По данным ВОЗ в мире отмечается неуклонный рост числа онкологических заболеваний. Ежегодно в мире регистрируется до 600 тыс случаев гепатоцеллюлярного рака и около 1 миллиона новых случаев колоректального рака. При этом доля пациентов с диссеминированным колоректальным раком может достигать 25% (Базин И., 2008; Kirkwood J. et al., 1996; Boyle P. et al., 2002; Faivre J. et al., 2002).

Доля хирургических резекций при гепатоцеллюлярном раке может достигать 23% за счет расширенных операций (Fan S. et al., 1999; Hanazaki К. et al., 2000; Yamanaka N. et al., 2000), при метастазах колоректального рака в печень не более 10% (Вишневский В.А. и соавт., 1998; Гранов A.M. с соавт., 1996, 1999, 2002; Патютко Ю.И. с соавт., 1999, 2005; Fong Y., 1999). Частота послеоперационного рецидива остается высокой и достигает 60-80%. При этом причиной смерти 80% пациентов этой группы является внутрипеченочное прогрессирование заболевания (Ohlsson В. et al., 1998; Gouillat С. et al., 1999; Poon R. et al., 2000; Yamanaka N. et al., 2000; Curley S. et al., 2001).

В последние десятилетия наметился определенный прогресс в лечении злокачественных опухолей печени, связанный с появлением новых

лекарственных препаратов, а также способов их введения - регионарные методы химиотерапии: химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА) и воротной вены (ХЭВВ), химиоинфузия в печеночную артерию (ХИПА). Широкое распространение получили методики локальной деструкции опухоли: чрескожная терапия этанолом, криодеструкция, радиочастотная аблация (РЧА).

Во второй половине 90-х годов прошлого века во всем мире началось широкое внедрение в практику метода радиочастотной аблации опухолей печени (McGahan J. et al., 1992; Rossi S. et al., 1995). Применяясь исходно в качестве циторедуктивной методики у неоперабельных больных, она постепенно заняла более широкую нишу в хирургической гепатологии, включив в себя обработку линии резекции печени, РЧ-воздействие при комбинированных операциях по поводу билобарного опухолевого поражения печени, а также альтернативного малоинвазивного лечения операбельных больных с высокой степенью риска хирургического вмешательства.

Низкая себестоимость метода, минимальная травматичность, возможность неоднократного и повторного воздействия и, безусловно, хорошие результаты лечения, лишь усиливают интерес к РЧА, как к малоинвазивному интервенционному воздействию в сочетании с химиотерапией, так и в комбинации с резекциями печени, расширяя показания к циторедуктивным операциям (Elias D. et al., 1998; Wood Т. et al., 2000).

В настоящее время в отечественной литературе практически нет публикаций о применении радиочастотной аблации в комбинации с методиками регионарной химиотерапии. Обобщение и анализ этого опыта, проведенных в данной работе, представляются целесообразными и актуальными.

Цель исследования:

Улучшение результатов комбинированного лечения больных злокачественными опухолями печени с использованием радиочастотной аблации.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность РЧА как паллиативной методики локального воздействия у больных злокачественными опухолями печени.

2. Оценить переносимость РЧА как изолированного метода лечения, а также дополнительной опции в составе комбинированного оперативного вмешательства.

3. Изучить безопасность РЧА, а также возможные осложнения РЧ-воздействия и способы их коррекции.

4. Оптимизировать показания и противопоказания к применению РЧА в зависимости от размеров и локализации опухолевых узлов в печени.

5. Оценить непосредственные результаты РЧ-воздействия по данным спиральной компьютерной томографии (МСКТ), ангиографии печени, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), а также результатам морфологичекого исследования опухоли и количественного определения онкоспецифических маркеров крови.

6. Разработать алгоритм комбинированного лечения с использованием радиочастотной аблации и регионарной химиотерапии у больных с нерезектабельным опухолевым поражением печени.

Научная новизна

Впервые разработана методика комбинированного лечения больных, включающая сочетание РЧА и различных вариантов регионарной химиотерапии.

• Определены критерии безопасности и эффективности радиочастотной аблации опухолей печени и произведена оценка их значимости.

• Изучена эффективность РЧА в комбинированном лечении больных с метастатическим поражением печени.

• Впервые в группе больных с неоперабельным первичным раком печени оценены отдаленные результаты лечения с применением методики комбинированного лечения, показана целесообразность применения РЧА в период ожидания трансплантации печени.

Практическая значимость

• Результаты данной работы позволили значительно расширить показания к хирургическому лечению больных очаговыми образованиями печени за счет возможности выполнения вмешательств при множественном полисегментарном очаговом поражении и низком регенераторном потенциале печени (вследствие цирроза или ранее перенесенных резекций), наличии тяжелых сопутствующих заболеваний,

• Определение механизмов развития интра- и послеоперационных осложнений радиочастотной аблации позволило разработать комплекс мероприятий, направленных на их предотвращение,

• Разработка методики РЧА в сочетании с химиоэмболизацией при солитарных опухолевых узлах позволила повысить эффективность

радиочастотной аблации с 61% при первом воздействии на опухолевый очаг до 83% за счет комбинации ишемического и гипертермического воздействия на опухоль.

Основные положения, выносимые на защиту

• Радиочастотная аблация является безопасным и эффективным малоинвазивным способом локальной деструкции опухолей печени. Возможность проведения неоднократных сеансов радиочастотной аблации, а также сочетания резекций печени с радиочастотной аблацией опухолей в оставшейся части органа существенно расширяет показания к хирургическому лечению больных со злокачественными новообразованиями.

• Ключевое значение в планировании, мониторировании процесса и оценке эффективности радиочастотной аблации имеют лучевые методы визуализации. Адекватный послеоперационный контроль (МСКТ, ПЭТ), позволяющий исключить наличие участков резидуальной опухоли или выявить признаки ее прогрессирования, является залогом успешного лечения.

• Полнота деструкции опухолевых очагов зависит от условий интраоперационной визуализации, техники пункции и местных анатомических особенностей (наличие крупных сосудов вблизи очагов). Использование комбинации РЧА с методиками регионарной химиотерапии (ХЭПА, ХИПА) позволяет увеличить частоту полных некрозов опухолей и улучшить результаты лечения.

Апробация работы. Разработанная методика вмешательства, критерии и методы оценки полноты деструкции опухолевой ткани внедрены в практику работы отдела оперативной хирургии и интервенционной радиологии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава РФ, клиники госпитальной хирургии ВМедА.

Результаты исследований представлены на 10 российских и 2 зарубежных съездах и конференциях. По материалам диссертации опубликованы 32 печатных работы, в том числе 9 статей в центральных медицинских журналах, 2 главы в монографиях.

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в работу Российского центра радиологии и хирургических технологий, Военно-медицинской академии им С.М. Кирова, включены в программу тематического усовершенствования врачей на кафедре хирургической гепатологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад. И.П. Павлова. Опубликовано учебно-методическое пособие по применению радиочастотной аблации в лечении больных злокачественными опухолями печени.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Характеристика групп больных

Сравнительному анализу были подвергнуты клинические наблюдения 100 больных, которые в период с января 2003 по май 2011 гг. проходили лечение в РНЦРХТ по поводу первичных и метастатических злокачественных новообразований печени.

Пациенты были разделены на 2 группы:

В основную клиническую группу вошли 60 пациентов в возрасте от 24 до 73 лет (средний возраст составил 57,8±10,2) с опухолями печени, которым на одном из этапов лечения выполнялась РЧА.

Контрольную группу составили 40 пациентов с метастазами колоректального рака в печень, проходивших лечение методами регионарной химиотерапии (ХИПА, ХЭПА) в нашей клинике с января 2000 по январь 2008 гг. в возрасте от 24 до 73 лет (средний возраст составил 59,5±9,9).

С целью разработки различных методик применения РЧА в зависимости от формы и распространенности опухолевого поражения печени пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы:

1. подгруппа №1 включала 20 пациентов, которым аблация выполнялась при лапаротомии в комбинации с имплантацией интраартериальной системы-порта для последующей ХИПА, в т.ч. в 8 случаях сочеталась с резекцией печени,

2. в подруппу № 2 вошли 20 больных, которым РЧА выполнялась в комбинации с ХЭПА,

3. подгруппу №3 составили 20 пациентов, у которых РЧА по различным причинам не дополнялась методиками регионарной химиотерапии.

Во всех наблюдениях диагноз был морфологически подтвержден. Более половины больных 45 (75%), включенных в основную клиническую группу имели метастазы колоректального рака различной степени дифференцировки в печень. Первичная опухоль печени (гепатоцеллюлярный рак) была диагностирована у 15 (25 %) больных.

РЧА метастазов колоректального рака в печени выполнена «открытым» способом в 25 наблюдениях, в т.ч. у трех больных с использованием лапароскопии. У 20 пациентов применялся чрескожный доступ. Среди 15 пациентов с гепатоцеллюлярным раком получивших лечение с применением РЧА 8 больным аблация произведена «открытым» способом в т.ч. четырем больным при лапароскопии, у 7 пациентов использовался чрескожный доступ.

Всего у 60 больных было выявлено 76 первичных опухолевых узлов, планируемых для РЧА, из которых до 1 см в диаметре — 4 (5,3%), от 1 до 3 см — 39 (51,4%), от 3 до 5 см — 23 (30,2%), и свыше 5 см в диаметре — 10 (13,1%) опухолевых узлов.

Диаметр опухолей колебался в пределах от 0,8 до 15 см (средний — 4,1±0,9 см). Наименьшее количество узлов отмечено в в! — 1 узел и вц — 2 узла. Наблюдалось преимущественное поражение правой доли: 48 (63,2%) узлов против 28 (36,8%) узлов в левой доле. Наибольшее количество подвергнутых РЧА узлов (18) были расположены в который является наиболее сложным анатомическим отделом печени. Следует также отметить преимущественное поражение центральных отделов печени (8Ь Бгу, 8уш), содержащих важные сосудистые и билиарные структуры. В этих сегментах по данным дооперационного обследования выявлено 30 узлов, что также являлось основанием для применения РЧА вместо удаления солитарных узлов у оперированных больных.

Кроме 76 опухолевых узлов, первично подвергнутых воздействию, чрескожная РЧА была выполнена по поводу 7 резидуальных опухолей и 18-ти

вновь появившихся узлов у 16 (26,6%) больных. Таким образом общее количество опухолевых узлов, подвергнутых РЧА составило 94.

Во всех случаях метастатического поражения печени, первичный очаг был удален, за исключением одного наблюдения пациента с колоректальным раком и синхронным МТС в печени, которому была выполнена комбинированная операция с удалением первичной опухоли кишки и РЧА метастаза в печени.

Из 15 больных, перенесших РЧА по поводу гепатоцеллюлярного рака трое пациентов (подгруппа №3) были ранее оперированы на печени и показаниями к РЧА явились рецидивные опухолевые узлы в оставшейся части органа. РЧА также выполнялась в сочетании с циторедуктивными резекциями печени преимущественно у пациентов подгруппы №1 (п-7) и у одного пациента из подгруппы №2. Объем операций произведенных этим пациентам в сочетании с РЧА метастазов в печени варьировал от сегментарных резекций до гемигепатэктомии. Пять пациентов с гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза находились в листе ожидания ортотопической трансплантации печени.

Таким образом основными показаниями к РЧА являлись:

наличие опухолевого поражения печени при имеющихся противопоказаниях к резекции (рецидивная опухоль, печеночная недостаточность, тяжелые соматические заболевания, отказ пациента от резекции),

- целесообразность выполнения циторедуктивного воздействия на очаги оставшиеся после резекции печени,

- целесообразность малоинвазивного противоопухолевого воздействия в периоде ожидания ОТП.

Таким образом в подгруппе №1 отмечалось большее количество больных с множественным опухолевым поражением печени, что предопределило тактику лечения. Все пациенты с метастазами колоректального рака в подгруппе №1 получали современный режим регионарной химиотерапии через ХИИС (Ро1й>х4).

Пациентам из подгруппы №2 проводилась химиомасляная эмболизация печеночной артерии с липиодолом и оксалиплатином или доксорубицином, в зависимости от нозологической формы опухолевого поражения. ХЭПА выполнялась как в до- так и в послеоперационном периоде. Исключение составил один пациент с синхронным метастатическим поражением печени, которому ХЭПА выполнялась только в послеоперационном периоде.

Пациенты подгруппы №3 не получали регионарной химиотерапии по различным соображениям (наличие противопоказаний, отсутствие сосудистого доступа, отказ от проведения химиотерапии).

Методы исследования

Всем больным проводилось дооперационное обследование, позволяющее оценить соматический статус пациентов, определить характер и объем поражения печени, выявить внепеченочные проявления заболевания (первичную опухоль, локальный рецидив, экстрапеченочные метастатические очаги).

Клиническое обследование включало сбор анамнеза с учетом характера

перенесенных ранее оперативных вмешательств, химиотерапии, времени с момента выявления очаговых образований печени, а также наличия симптомов опухолевого поражения.

Пациентам выполняли лабораторные исследования по общепринятым методикам, включающим в себя: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, электрокардиографию. Дополнительно выполнялось определение уровня опухолевых маркеров крови (АФП для больных гепатоцеллюлярной карциномой и РЭА, CAI9-9 для больных с метастазами рака в печень). Повторное исследование опухолевых маркеров проводилось через 3-4 нед после вмешательства.

Динамическое наблюдение включало в себя УЗИ через 1 мес и МСКТ брюшной полости через 1-2 мес. В дальнейшем МСКТ брюшной полости и грудной клетки, а также исследование опухолевых маркеров крови выполнялись один раз в 3 мес в течение первых двух лет.

Для исключения локального рецидива больным с колоректальными метастазами выполнялась колоноскопия или ирригоскопия.

Для первичной диагностики и дальнейшего динамического наблюдения пациентам производились ультразвуковое исследование печени, многослойная спиральная компьютерная томографию (МСКТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-ФДГ). Данные методы использовали также для выявления экстрапеченочной диссеминации опухолевого процесса.

Ультразвуковое исследование.

УЗИ в В-режиме выполнялось на приборах Vivid 7 (GE, США) и Sonoline Omnia (Siemens, Германия) с применением конвексного датчика 3,5 МГц. Проводилась оценка числа, размеров, формы, структуры, контуров и локализации очаговых образований по сегментам печени. Дуплексное сканирование с цветовым доплеровским картированием и импульсной доплерографией печени выполняли на этих же приборах. При дуплексном сканировании оценивались степень васкуляризации очага, его взаимоотношения с магистральными сосудами печени и наличие безопасных трасс пункции для введения электрода.

Ангиография печени.

Интервенционные радиологические процедуры осуществляли в рентген-операционных, оснащенных ангиографическими комплексами «Multistar» и «Angiostar» (Siemens, Германия). Ангиографию печени выполняли как этап предоперационного комбинированного лечения с целью определения количества и степени васкуляризации опухолевых очагов. Дополнительно полученная информация о варианте артериального кровоснабжения печени учитывалась при планировании способа установки ХИИС.

Мультиспиральная компьютерная томография.

Большая часть исследований (МСКТ) выполняли на рентгеновском мультидетекторном компьютерном томографе «Somatom Volume Zoom»,

производства Siemens AG, Medical Solutions, Germany.

Пациенту проводилось сканирование зоны интереса (брюшная полость, забрюшинное пространство), в спиральном режиме, с напряжением на рентгеновской трубке 80-120 кВт и силой тока 200 мА.

Методика включала в себя выполнение многофазного исследования, с последовательным получением нативной, артериальной, портальной и венозной фаз исследования. В качестве контрастного препарата использовались неионные низкоосмолярные контрастные вещества (Омнипак 300 и выше; Ультравист 300 и выше), из расчета 1,5 мл на кг массы тела, со скоростью введения препарата 2,0 - 5,0 мл в секунду. Для точного расчета начала артериальной фазы сканирования применяли Bolus Tracking (Саге Bolus Опция, основной пакет программ Singo). Время задержки сканирования для портальной и венозной фаз исследования составляли 60-70 и 90-110 сек соответственно.

Исследование проводили в кранио-каудальном направлении, с толщиной среза 5 мм. Постпроцессинговая обработка изображений включала в себя изменение толщины срезов до 2-3 мм и инкремента до 1 мм для получения изображений оптимального качества. Далее полученные изображения обрабатывали с помощью программного обеспечения Singo, с построением двухмерных и трехмерных реконструкций (MPR, MIP, VRT, SSD) для плоскостной и пространственной визуализации патологических очагов и сосудистых структур печени.

Позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой (ПЭТ-ФДГ).

ПЭТ - исследования проводили на позитронных эмиссионных томографах «Ecat Exact 47» и «Ecat Exact High Resolution plus» фирмы Сименс (Германия). У больных исследования выполняли в режиме «Whole body». 18ФДГ вводили внутривенно - медленно в дозе 370-420 МБк в зависимости от площади поверхности тела пациента. Исследования выполняли натощак (не менее, чем 6-часовое голодание), с водной нагрузкой (0,8 - 1,0 л воды "per os" в течение 1 часа после введения РФП) с целью снижения уровня фоновой активности. Сканирование всего тела начинали через 70-90 мин после введения РФП. Время сбора данных составляло от 40 до 60 мин в зависимости от размеров исследуемой зоны и роста пациента (7-10 мин на одну анатомическую зону). Обработка данных включала стандартную реконструкцию (Zoom=l,5 Hanning-фильтр 0,5). Оценку полученных изображений проводили по срезам толщиной 0,675 см в трех проекциях.

Для полуколичественной интерпретации полученных результатов определяли коэффициент дифференциального накопления (КДН) как отношение накопленной радиоактивности в опухоли к неизмененным тканям.

Морфологические исследования.

Для верификации диагноза перед РЧА нами выполнена игольная трепан-биопсия образований под визуальным или УЗ-контролем с последующим гистологическим исследованием у 60 пациентов. Забор материала при трепан-биопсии для оценки результатов РЧА проводился из периферической зоны

определяемого при УЗИ очага некроза в 26 случаях в сроки от 14 до 60 сут после операции.

Кроме того, исследовались препараты печени, удаленной при выполнении ортотопической трансплантации у трех пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза. В одном наблюдении материал забирался при аутопсии трупа больной, умершей через 16 мес после операции от причин, не связанных с РЧА (перитонит вследствие перфорации язвы желудка). После выполнения проводки материала методом световой микроскопии оценивались стандартные гистологические срезы (толщиной 5 мкм, окраска гематоксилином-эозином).

Методы статистической обработки.

Для статистической обработки информации использовали пакет статистических программ MS Office Exel 2003, Microsoft Corp. (USA). Сравнение двух групп количественных признаков, имеющих нормальное распределение, проводили с помощью Т-критерия Стьюдента. Качественные и количественные признаки, не имеющие нормального распределения, сравнивались при использовании непараметрических методов: критерия Уилкоксона и U-критерия Манна - Уитни.

Средние величины представлены в виде: M±SD.

Оборудование использованное для РЧА.

Для радиочастотной аблации использовался аппарат Radionics Cool-Tip RF Ablation System и набор водоохлаждаемых электродов (Tyco-Valleylab Corp). Система состояла из генератора (мощность 200 Вт, частота колебаний 480 кГц), перистальтического насоса, подающего по замкнутому контуру охлаждающую жидкость (стерильную дистиллированную воду), активного электрода-волновода, и пассивных адгезивных пластин-электродов, которые крепились на переднюю поверхность бедра пациента.

Для проведения РЧА использовались как одиночные (для очагов менее 3,0 см в диаметре), так и кластерные электроды, состоящие из трех одиночных (для очагов более 3,0 см в диаметре). Длина рабочей (неизолированной) части электрода варьировала от 15 до 30 мм, а нерабочая изолированная часть имела длину от 150 до 250 мм.

Методика выполнения РЧА чрескожным доступом.

Чрескожная РЧА выполнялась в условиях операционной, в большинстве наблюдений под комбинированной внутривенной и ингаляционной ларингеально-масочной анестезией. В некоторых случаях (при аблации нескольких очагов или при проведении электрода трансплеврально) РЧА выполнялась под эндотрахеальным наркозом. Применение ларингеальной маски, также как и эндотрахеальной анестезии, позволяло производить управление дыханием путем принудительного изменения его частоты и дыхательного объема с целью улучшения визуализации труднодоступных очагов. В зависимости от локализации очага и оптимизации пункционного доступа к нему

пациента укладывали на спину или левый бок. После предварительной обработки операционного поля используемый УЗ-датчик с нанесенным на рабочую поверхность стерильным гелем помещали в стерильный полиэтиленовый рукав и производили контрольное ультразвуковое сканирование печени с целью определения оптимальной трассы прохождения электрода. Для улучшения контакта датчика с кожными покровами также использовали стерильный гель или раствор антисептика.

При необходимости трансплеврального проведения электрода предварительно пунктировали задний плевральный синус справа и заполняли плевральную полость 1000-1500 мл физиологического раствора. Данная манипуляция позволяла оттеснить ткань легкого от возможной трассы пункции и улучшить визуализацию очага, расположенного в труднодоступных субдиафрагмальных отделах печени (сегменты VII-VIII).

Выбор электрода определялся размером очага и удаленностью от поверхности кожи. Так, при очагах диаметром до 15 мм применялись одиночные электроды с длиной рабочей части 20 мм, от 15 до 30 мм - одиночные электроды с длиной рабочей части 30 мм. При больших очагах на начальном этапе работы использовались кластерные электроды с длиной рабочей части 25 мм, а позже одиночные с длиной рабочей части 30 мм, которые позиционировались в опухоли по методике перекрывающихся сфер.

Пункция очага производилась через межреберную щель или субкостально под УЗ-контролем, после чего осуществлялся контроль положения электрода из нескольких точек для того, чтобы убедиться, что электрод точно позиционирован в центре очага. При выполнении пункции избегали проведения электрода через висцеральную поверхность печени и пересечения трассы с крупными ветвями воротной и печеночных вен. При локализации очага субкапсулярно пункция осуществлялась через рядом расположенные отделы печени с целью создания «мостика» печеночной паренхимы для профилактики кровотечения из места пункции и препятствия диссеминации опухолевых клеток. При выявлении эксцентрического расположения производилось перепозиционирование электрода с предварительной термообработкой старого пункционного канала во избежание кровотечения или опухолевой диссеминации. Повторное введение электродов в очаг и РЧ-воздействие на него из нескольких точек по методике перекрывающихся сфер производилось при размерах опухолевого узла более 30 мм. Технической особенностью такой методики является ухудшение условий визуализации после проведения РЧА за счет образования гиперэхогенной «эхо-непроницаемой» зоны постаблационных изменений. С целью сохранения условий визуализации и эффективной РЧА во всех предполагаемых зонах аблации первоначально пунктировали наиболее отдаленный полюс опухоли. После завершения сеанса воздействия электрод перепозиционировался в полюс опухоли не подвергавшийся РЧ-воздействию, который располагался перед «эхо-непроницаемой» зоной РЧА. При необходимости многократных воздействий использовались несколько электродов, которые позиционировались в различных отделах опухоли и переключение между ними производилось во время операции.

После введения электрода в очаг включалась подача жидкости перистальтическим насосом и начиналась работа генератора в импеданс-зависимом режиме, позволяющем автоматически уменьшать мощность при увеличении сопротивления тканей, что способствовало увеличению зоны коагуляционного некроза. При этом производился УЗ-контроль формирования зоны РЧА и наблюдение за окружающими анатомическими структурами. Сначала на обоих полюсах рабочей части электрода появлялись яркие гиперэхогенные структуры, которые постепенно сливались в единую гиперэхогенную зону, продолжающую увеличиваться в размерах.

После того, как транзиторная гиперэхогенная зона полностью охватывала очаг с превышением его размеров примерно на 10 мм, генератор отключали. Время воздействия в одной позиции обычно составляло от 10 до 15 мин. Большая продолжительность воздействия в одной точке, по нашим наблюдениям, не способствовала существенному увеличению гиперэхогенной зоны, и, если часть образования оставалась неизменной, в нее повторно вводился электрод и проводился еще один сеанс. После отключения генератора прекращалась подача охлаждающей жидкости и измерялась температура, достигнутая в центре очага. Обычно она составляла от 60 до 99°С, в среднем 7080° С. При меньшей температуре существовала вероятность того, что зона эффективной РЧА меньше ожидаемой, что могло обуславливаться повышенным теплоотведением от опухоли, расположенной рядом с крупным сосудом. В этой ситуации как правило требовалось повторение сеанса. После завершения РЧА электрод медленно в течение 1-2 минут извлекался из паренхимы печени в работающем состоянии при максимальной мощности генератора. Таким образом, достигалась термообработка пункционного канала, что препятствовало кровотечению и опухолевой диссеминации. По завершению сеанса РЧА по прошествии 5-10 минут оценивали первичные результаты операции: размеры зоны некроза, характер послеоперационных изменений, отсутствие ранних признаков кровотечения (скопление жидкости, гематомы).

В послеоперационном периоде больного переводили в палату, с установлением постельного режима в течение нескольких часов, контроля артериального давления с интервалом в 1 час в течение 6 часов. При трансплевральном доступе после операции из плевральной полости активно эвакуировалась жидкость и назначалась контрольная рентгенография грудной клетки. В течение 3-4 сут проводилось адекватное обезболивание, по показаниям - гемостатическая и инфузионная терапия. При небольшом объеме разрушенного очага и при невысоком риске развития постаблационного синдрома от последней воздерживались. При возникновении симптомного реактивного плеврального выпота проводились дополнительные плевральные пункции с эвакуацией выпота. С целью профилактики инфекционных осложнений интраоперационно вводили внутривенно Амоксициллина клавуланат 1,2 г. В послеоперационном периоде антибактериальные препараты назначали лишь при развитии осложнений.

Методика выполнения РЧА открытым доступом.

Интраоперационная РЧА обычно выполнялась во время комбинированных операций (п=26) при билобарном метастатическом поражении печени или нерезектабельном раке печени. В ряде случаев интраоперационная РЧА выполнялась под контролем лапароскопии (п=7).

После лапаротомии (лапароскопии) и ревизии брюшной полости, выполнения основного запланированного этапа операции (циторедуктивная резекция печени, резекция кишки с удалением первичной опухоли, имплантация интраартериальной системы-порта) производилось интраоперационное УЗ-исследование (аппараты Aloka SSD500, линейный датчик 7,5МГц , Siemens Sonoline Omnia, линейный датчик 7,5 МГц, Toshiba Nemio XG, лапароскопический мультичастотный датчик PEF704LA 5-10 МГц) печени для определения оптимальной трассы пункции.

При необходимости выполнялось выделение долей печени из связочного аппарата, мобилизация и отведение полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка). При локализации опухоли в ложе желчного пузыря выполнялась холецистэктомия.

Прилежание опухоли к крупным желчным протокам (сегменты I, IV) требовали тщательного выбора трассы введения электрода под контролем интраоперационного УЗИ, а также охлаждения стенки протока во время процедуры. С этой целью выполнялась катетеризация желчных протоков через культю пузырного протока с последующим их промыванием охлажденным физиологическим раствором. После пункции опухолевого узла электродом производилось РЧ-воздействие аналогичное таковому при чрескожном доступе.

После завершения операции пациент переводился в палату интенсивной терапии. Дальнейший ход лечения определялся объемом основного этапа операции.

Методика хирургической имплантации инфузионной системы для проведения интраартериальной химиотерапии.

После выполнения основного этапа операции (резекция печени и/или РЧА) производили выделение артерий печеночно-двенадцатиперстной связки: общей печеночной, гастродуоденальной (ГДА) и собственной печеночной артерий на протяжении 2-3 см с перевязкой всех мелких сосудов.

Для снижения риска попадания цитостатиков в полые органы выполняли холецистэктомию и лигировали правую желудочную артерию, тщательно выполняли диссекцию тканей по малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишки.

Инфузионный силиконовый катетер устанавливали в ГДА. Для этого ее перевязывали в 1,5-2 см дистальней устья, а на проксимальную часть накладывали мягкую сосудистую обхватывающую держалку. Проксимальнее наложенной лигатуры делали артериотомию, через которую кончик катетера устанавливали в ГДА так, чтобы он не выступал в печеночную артерию, отпустив предварительно держалку. Затем катетер фиксировали с двух сторон лигатурами для предотвращения его смещения и профилактики тромбоза

артериального русла или катетера. После фиксации катетера держалку снимали, проверяли положение кончика катетера и окончательно затягивали лигатуры.

Справа или слева над реберной дугой производили разрез кожи длиной 6-7 см. В подкожной жировой клетчатке для камеры порта подготавливали «карман» на глубине 0,5-1,5 см от поверхности кожи. Выполнив туннелизацию подкожной жировой клетчатки в направлении лапаротомной раны, выводили силиконовый катетер в рану над реберной дугой. Катетер укорачивали до необходимой длины и соединяли с камерой порта, которую, погрузив в «карман», фиксировали лигатурами к поверхностной или собственной грудной фасции. Рану зашивали таким образом, чтобы мембрана камеры порта находилась в стороне от шва. Камеру порта через кожу пунктировали иглой Surecan 22G (B/Braun, Германия) и всю инфузионную систему заполняли 2-3 мл раствора гепарина из расчета 500 Ед/мл.

В течение первых 5-7 сут после имплантации у всех пациентов для оценки адекватности перфузии печени выполняли контрольную ангиографию печени через ХИИС.

В 17 случаях имплантация ХИИС проводилась по стандартной методике, включающей лигирование и катетеризацию устья гастродуоденальной артерии. Одному пациенту в связи с предшествующей субокклюзией потребовалась аутовенозная пластика общей печеночной артерии. В двух случаях потребовалось выполнить транспозицию замещающей правой печеночной артерии от верхнебрыжеечной артерии на общую печеночную артерию.

Методика проведения ХИПА через ХИИС.

ХИПА начинали на 7-10 сут. Для ее проведения камеру порта пунктировали специальной атравматической иглой Winged Surecan 19G (B/Braun, Германия). Под контролем рентгеноскопии проверяли проходимость и герметичность системы, а также адекватность перфузии печени. В палате иглу с помощью стандартного соединения подключали к шприцевому насосу «Perfusor compact» (B/Braun, Германия), затем к наружной баллонной помпе Nipro superfuser (Nipro Corporation, Япония) и проводили ХИПА. Использовали следующую схему: оксалиплатин 85 мг/м2 в течение 60 мин (1-й день), 5-фторурацил - 295 мг/м2 болюсно (1-й и 2-й дни) и 1175 мг/м2 за 24 ч (1-й и 2-й дни). Внутривенно вводили 115 мг/м2 лейковорина за 60 мин до введения 5-фторурацила (1-й и 2-й дни).

Методика проведения ХЭПА

Ангиографию печени выполняли путем катетеризации бедренной артерии по Сельдингеру. Использовали различные модификации висцеральных катетеров и проводников фирм «Cook», «Cordis» (США), «Terumo» (Япония).

ХЭПА выполняли по следующей методике. В зависимости от объема поражения и степени нарушения функции печени выбирали дозу химиопрепарата (оксалиплатин от 50 до 100 мг, доксорубицин от 20 до 50 мг), который растворяли в смеси 5% декстрозы и 60% контрастного вещества «Омнипак» (Nycomed Ireland Ltd, Ирландия) или «Ультравист» (Schering,

Германия). Затем добавляли 10-15 мл масляного контрастного препарата 1лрюс1о1 иИгаЯшс! (ОиегЬеЪ Аи1пау-5ои5-Во1з, Франция) и под контролем рентгеноскопии вводили в печеночную артерию. После введения химиомасляной сустензии производили окклюзию артерии 1-2 мм3 коллагеновой гемостатической губки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЧА

В работе проанализированы физиологические реакции организма на РЧ-воздействие. Переносимость и безопасность РЧА оценивались в т.ч. и у пациентов подвергшихся комбинированным операциям: резекция печени, имплантация ХИИС в систему печеночной артерии, другие операции с применением РЧА а также у пациентов с нарушением функции печени на фоне цирроза.

Также изучены характер, частота, причины, способы профилактики и лечения осложнений, возникших в процессе вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.

Побочные эффекты РЧА

В ответ на термическую травму печени при РЧА развиваются локальные и общие реакции организма в соответствии с канонами классической теории воспаления.

В раннем послеоперационном периоде (до 1 нед) мы наблюдали проявления первых двух фаз воспаления; явления, относящиеся к третьей фазе, отмечались в более отдаленные сроки. Печень, как внутренний орган, ограниченно доступна для физикального исследования, поэтому локальный ответ оценивался преимущественно с помощью методов визуализации. В оценке общих реакций значительную роль играли данные клинического и лабораторного исследования.

Непосредственно во время проведения РЧА альтерация тканей возникала в результате высокотемпературного повреждения опухоли и прилежащей к ней паренхимы печени, которые замещались зоной коагуляционного некроза. Одновременно с этим происходил выброс в кровь ферментов цитолиза (АЛТ, АСТ).

Следующая за альтерацией фаза экссудации (1-5 сут) локально проявлялась болевыми ощущениями в области введения электрода и явлениями нарастающего отека тканей по периферии зон РЧА, выявляемого с помощью методов визуализации. После всех вмешательств пациенты испытывали боль разной степени выраженности. Необходимо отметить, что в 33 (55%) наблюдениях у пациентов, перенесших открытую РЧА, значительный вклад в выраженность болевых ощущений был внесен травмой от лапаротомии и симультанного вмешательства. У 6 больных (10%) которым РЧА выполнялась лапароскопическим доступом болевой синдром был умеренным и легко купировался в течение нескольких суток. Ни одному из 21 (35 %) пациентов, которым выполнялась чрескожная РЧА не потребовалось назначение наркотических анальгетиков сроком более одних суток.

Общий ответ организма в это время выражался симптомокомплексом,

получившим название постаблационного синдрома (Goldberg S.N., 2003; Lencioni R. et al., 2004). Он включал в себя общую слабость и гипертермию.

После 22 (36,6%) РЧА гипертермии отмечено не было, после 28 (46,6%) -уровень гипертермии составлял 37-38°С и после 10 (16,6%) температура превышала 38°С. Нужно отметить, что выраженность постаблационного синдрома определялась не только объемом коагулированной ткани, но и рядом других факторов, прежде всего индивидуальной реактивностью организма. Возникновение лихорадки у 4 из 9 больных перенесших комбинированные операции с РЧА можно также объяснить сочетанием различных причин. В большинстве случаев (п=49) гипертермия не продолжалась более 1 нед, в 7 наблюдениях проходила к концу 2 нед и только в четырех случаях длилась более 2 нед.

Таким образом РЧА удовлетворительно переносилось пациентами, в т.ч. в сочетании с другими оперативными вмешательствами и не провоцировало ухудшение состояния больных при выполнении комбинированных оперативных вмешательств.

Динамика уровня биохимических показателей крови после РЧА

С целью определения безопасности РЧА оценивались следующие биохимические показатели: уровень цитолитических ферментов (AJIT, ACT), общий билирубин, креатинин, мочевина. Измерения проводились до операции, на следующий день после РЧА и на 5-7 сутки после вмешательства. Всего проанализированы данные проб крови у 57 больных, в т.ч. получивших комбинированное оперативное лечение.

Повышенный уровень AJIT, ACT отмечался у 17 (29,8%) пациентов до операции, при этом только в одном случае имелось изолированное повышение ACT. В нашем наблюдении исходные значения АЛТ колебались от 6,0 до 281,0 (44,9±50,2) Ед/мл, ACT от 6,0 до 235,0 (44,1±40,4) Ед/мл.

На следующие сутки после РЧА гиперферментемия отмечена у 56 (98,2%) больных, но она носила преходящий характер. Колебания АЛТ составили от 16,0 до 2450,0 (404,8±516,9) Ед/мл, ACT от 15,0 до 2760,0 (428,9±520,6) Ед/мл. К концу первой недели после РЧА отмечалось значительное снижение уровня ферментов, и повышенный уровень маркеров цитолиза определялся в 38 (66,6%) наблюдениях. Уровень билирубина исходно был повышен у 9 (15,7%) пациентов, в первые сутки после операции он был повышен у 17 (29,8%) больных, а на 5-7 сутки оставался повышенным у 14 (24,6%) больных. Колебания билирубина до операции составили от 5,0 до 48,9 (17,1±11,2) ммоль/л, на первые сутки от 5,3 до 106,0 (28,6±23,2) ммоль/л, к концу первой недели от 5,1 до 117,0 (20,3±18,9) ммоль/л.

Дооперационные средние значения биохимических маркеров сравнивались с аналогичными показателями зафиксированными на первые сутки и к концу первой недели после РЧА. Выявлены статистически значимые различия (р<0,05) в уровнях АЛТ/АСТ и общего билирубина до РЧА и снижении уровня мочевины в течение первых суток после операции. Таким образом, подтверждена закономерность развития цитолитической реакции в ответ на операционную

травму, включая РЧ-воздействие, а также угнетение функции печени (рост билирубина и снижение синтеза мочевины). В дальнейшем периоде к концу первой недели после РЧА отмечалось статистически значимое снижение уровней АЛТ/АСТ (р<0,05). При сравнении показателей уровня общего билирубина и мочевины значимой достоверности не выявлено (р>0,05). Таким образом РЧА вызывает умеренную транзиторную цитолитическую реакцию без развития длительной печеночной дисфункции, в т.ч. у пациентов с циррозом печени а также при сочетании РЧА с резекциями печени.

Осложнения РЧА и их причины

Летальных исходов, связанных с проведением РЧА, не было.

Согласно общепринятым стандартам осложнения РЧА в зависимости от тяжести были разделены на две группы:

1) серьезные осложнения, потребовавшие повторного оперативного в т.ч. интервенционного лечения: повреждения внутренних органов, кровотечение, формирование абсцесса;

2) легкие осложнения, разрешившиеся при консервативном лечении.

Частота развития осложнений рассчитывалась в отношении к числу

операций с использованием РЧА (п=78), поскольку часть больных перенесла несколько таких процедур.

К первой группе были отнесены 4 (5,1%) случая серьезных осложнений: инфицирование зоны некроза с формированием абсцесса печени у двух больных, деструкция желчных протоков с образованием внутрипеченочной биломы и формирование интрапаренхиматозной артериовенозной фистулы по одному наблюдению.

Ко второй группе можно отнести легкие осложнения, не требующие сложных хирургических манипуляций: реактивный плеврит, холецистит, образование локальных субкапсулярных гематом. У 6 (7,7%) пациентов после операции реактивный правосторонний плеврит, у 2 пациентов он требовал пункционного лечения. У этих больных РЧА, в т.ч. трансплевральным доступом, проводилась при локализации очагов в субдиафрагмальных отделах печени (7-8 сегменты). Реактивный холецистит развился в одном наблюдении, что потребовало проведения антибиотико- и спазмолитической терапии в течение 5 дней. Локальные субкапсулярные гематомы не более 30 см3 отмечены в двух наблюдениях. В этих случаях болевой синдром был более выражен, тем не менее наркотические аналгетики не требовались. Общее количество малых осложнений у 8 больных наблюдалось в 9 (10,2%) случаях.

Таким образом РЧА, при соблюдении показаний, противопоказаний и методики выполнения процедуры, не сопряжена с высоким риском тяжелых осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств. Большинство возникающих после РЧА осложнений может быть ликвидировано с помощью малоинвазивных методов лечения или консервативной терапии.

Оценка результатов РЧА по данным ультразвукового исследования

При оценке интраоперационных изменений в зоне аблации при помощи УЗИ

следует помнить о возникновении множества различных феноменов, не позволяющих четко отдифференцировать ткань, подвергшуюся деструкции, от жизнеспособной опухоли (во1Ье^ Ы.Л. е1 а1., 2003). Относительное представление о полноте деструкции дают размеры гиперэхогенной тени, соответствующей зоне с большим содержанием пузырьков пара, образующихся при РЧА. Несмотря на то, что эти данные как правило являются критерием окончания процедуры, через 10-15 мин после воздействия, по мере исчезновения данного феномена, следует повторно оценить полноту аблации опухолевого узла в зоне наиболее отстоящей от датчика, визуализация которой может быть затруднена возникшей акустической тенью (т.н. феномен дорсального усиления). Эти же факторы могут привести к ухудшению визуализации других опухолевых узлов, расположенных поблизости или в проекции опухоли, подвергнутой РЧА.

Одним из заметных сонографических феноменов во время РЧА является массивный сброс пузырьков пара по системе печеночных вен в правые камеры сердца. Указанные проявления были особенно выражены при РЧА опухоли близко расположенной к крупным внутрипеченочным сосудам. В отдельных наблюдениях они сопровождалось изменениями системной гемодинамики и послеоперационным кашлем у пациентов (п=5). Таким образом возникающая при РЧА микровезикулярная газовая эмболия легких может быть одним из факторов возникновения сердечно-сосудистых и респираторных осложнений. Среди пролеченных пациентов ни в одном случае не было зафиксировано указанных серьезных осложнений.

Через 15-30 мин после завершения процедуры производилась ультразвуковая оценка как зоны воздействия так и трассы пункции с целью ранней диагностики послеоперационных осложнений (подкапсульная гематома, скопление жидкости в брюшной полости). С этой же целью выполнялось УЗИ в течение первых суток после операции.

В более поздние сроки (3-30 сут) УЗИ хотя и использовалось для мониторинга полноты аблации, однако чувствительность этого метода в раннем послеоперационном периоде невелика. Визуализируемые гиперэхогенные участки представляли собой как некротические ткани, так и фрагменты резидуальной опухоли. Гипоэхогенные области соответствовали как зонам воспалительной инфильтрации, так и абсцедирования. Изменение размеров зоны аблации также не могло дать точного ответа на вопрос о полноте деструкции.

Как правило опухоли менее 1,5 см переставали визуализироваться через 2-3 мес вследствие фиброзирования и лизиса некротической ткани, однако в целом это зависело от индивидуальных особенностей организма и конкретных условий визуализации. Увеличение зоны аблации обуславливалось как ишемическим некрозом ткани печени вследствие повреждения субсегментарных сосудов, так и избыточным РЧ-воздействием при образованиях печени более 3 см в диаметре.

Безусловно на ценность УЗИ в оценке результатов РЧА опухолей печени влияла также высокая субъективность этого метода. Поэтому в послеоперационном периоде УЗИ можно отнести к т.н. скрининговым методам, отдавая при этом приоритет в оценке полноты деструкции МСКТ и ПЭТ.

Оценка динамики опухолевых маркеров

Для оценки эффективности РЧА в составе комбинированного лечения проводилось сравнение уровней опухолевых маркеров до и после операции. РЧА, оказывая деструктивное воздействие на опухоль, в конечном итоге, так же как хирургическое или химиотерапевтическое лечение, приводило к снижению или нормализации сывороточных значений онкоспецифичных белков.

Опухолевые маркеры исследовались у 53 (88%) из 60 больных. Количественный анализ СЕА и СА19-9 проводился у 39 больных с колоректальными метастазами. При этом уровень СЕА превышал норму (3,0 нг/мл) у 34 пациентов, СА19-9 (> 37,0 ед/мл) у 9 больных. Уровень АФП исследовался у 14 пациентов с гепатоцелюллярным раком на фоне цирроза. Он был выше нормальных показателей (8 нг/мл) у 13 больных. Тенденция к снижению сывороточных значений онкомаркеров в сроки от 3 до 8 нед наблюдалась как у 20 больных получавших комбинированное лечение, так и у 14 пациентов получивших только РЧ-воздействие.

Предоперационный уровень СЕА варьировал от 3,3 до 58,0 (19,9±17,1) нг/мл, а послеоперационный от 0,0 до 27,6 (4,9±6,7) нг/мл (р<0,05).

До РЧА величина СА19-9 составляла от 4,2 до 829,6 (166,0±266,0) ед/мл, после операции от 0,0 до 168,2 (22,6±42,9) ед/мл (р<0,05).

Уровень АФП до операции у больных с ГЦР варьировал от 6,4 до 3252,0 (350,5±659,9) нг/мл, а после выполнения РЧА от 3,7 до 289,0 (23,4±44,0) нг/мл (р<0,05).

Таким образом нормализация этих показателей в сроки до 2 мес после РЧА у 29 (54,7%) больных после проведенного лечения свидетельствовала об его эффективности. В 4 (7,5%) наблюдениях нормализация показателей произошла в сроки до 6 мес на фоне продолжения лечения. У остальных 20 (37,7%) пациентов уровень онкомаркеров оставался повышенным через 2 мес после операции. В 11 случаях при динамическом контроле выявлен локальный рецидив опухоли, а у 9 пациентов выявлены новые очаги или внепеченочное прогрессирование заболевания.

Подводя итог можно сказать, что исследование онкомаркеров является простым и важным методом при динамическом наблюдении пациентов получающих комбинированное лечение с применением РЧА.

Оценка результатов РЧА по данным ангиографии печени

Несмотря на то, что ангиография является инвазивным методом исследования, ее преимущества в выявлении злокачественных новообразований печени очевидны. Поскольку большинство больных в процессе комбинированного лечения получали пред- и послеоперационные эндоваскулярные вмешательства (ХЭПА, ХИПА) в работе оценены данные ангиографии 35 пациентов из групп № 1 и 2. При первичной ангиографии печени обращалось внимание на размеры, количество и степень васкуляризации новообразований. В дальнейшем при выполнении очередного курса эндоваскулярного лечения определялись размеры и степень васкуляризации опухолевых узлов подвергнутых РЧА.

В ранний период после РЧА при контрольной ангиографии выявлялось усиление васкуляризации ткани по периферии узла за счет отека, воспалительных изменений. Через 1,5-2 мес, по мере стихания воспалительной реакции после РЧА, при ангиографии печени выявлялись признаки некроза опухолевых узлов — отсутствие васкуляризации.

Таким образом по данным ангиографии печени успешность РЧА, т.е. отсутствие признаков васкуляризации опухоли через 1,5-2 мес, выявлено у 27 (77,4%) из 35 больных. В дальнейшем периоде 6-12 мес на фоне проведения ХЭПА удалось добиться полного ответа на лечение еще у троих (8,4%) пациентов. При этом прогрессирование опухоли в зоне РЧА в сроки 6-12 мес по данным ангиографии печени выявлено в 5 (14,2%) наблюдениях. В ряде наблюдений внутрипеченочное прогрессирование опухоли по данным ангиографии выявлялось в более поздние сроки от 12 до 24 мес.

Оценка результатов РЧА с использованием МСКТ

МСКТ является наиболее распространенным и одним из высокоспецифичных методов оценки изменений, возникающих после РЧА в тканях.

До аблации при МСКТ-исследовании опухолевых узлов в печени, отмечались следующие характеристики очагов в разных фазах: нативная фаза - гиподенсный очаг;

артериальная фаза - гиперденсный очаг с четкими ровными контурами, с активным накоплением контрастного вещества;

портальная фаза - гиперденсный или изоденсный очаг с четкими ровными контурами, с накоплением контрастного вещества.

Оценка технического успеха РЧА проводилась в сроки от 1 до 7 сут. При полной аблации через 1 - 7 сут определялись следующие изменения в зоне воздействия на опухоль:

в нативную фазу - гиподенсная зона с четкими ровными контурами, размер зоны аблации больше, чем исходный опухолевый очаг;

в артериальную фазу - гиподенсная зона с четкими ровными контурами, превышающая размеры опухоли, с отсутствием накопления контрастного вещества в центре и активным накоплением контраста по периферии — воспалительный отек ткани;

в портальную фазу - гиподенсная зона с четкими ровными контурами, с отсутствием накопления контрастного вещества.

При неполной аблации изменения, выявленные в указанные сроки (1-7 сут), затрагивали как правило часть опухолевого узла. При этом резидуальная опухоль контрастировалась в артериальную и венозную фазы, отсутствовала четкая граница узла по периферии.

После полной аблации оценка эффективности РЧА при МСКТ-исследовании проводилась в разные сроки (1-2 мес, 6 мес, 12 мес). Критериями оценки были размер и форма зоны аблации, изменения денситометрических показателей в зоне аблации, наличие контрастного усиления.

В период от 1 до 2 мес при полной аблации, отчетливого уменьшения

размеров зоны аблации не наблюдалось.

В натнвную фазу была видна гиподенсная зона с четкими ровными контурами.

В артериальную и портальную фазы отмечалась гиподенсная зона с четкими ровными контурами с отсутствием накопления контрастного вещества.

При рецидиве в зоне аблации в нативную фазу была видна гипо- или изоденсная зона с нечеткими неровными контурами по периферии, увеличение размеров зоны аблации за счет продолженного роста опухоли.

В артериальную фазу рядом с гиподенсной зоной аблации определялась резидуальная ткань в виде гипер-(изо)денсной зоны с неровными контурами, с активным накоплением контрастного вещества по периферии. В венозная фазу выявлялась изоденсная зона с неровными контурами с накоплением контрастного вещества в зоне резидуальной опухоли.

При полной аблации через б мес определялось уменьшение размеров зоны аблации. В нативную фазу была видна изоденсная зона. В артериальную и портальную фазы — изоденсная зона с отсутствием накопления контрастного вещества.

При рецидиве в зоне аблации отмечалось увеличение размеров опухоли, изменения в опухоли при контрастировании аналогичны таковым на более ранних сроках послеоперационного периода.

По данным МСКТ РЧА была технически успешна у 55 (91%) больных. Продолженный рост опухоли в сроки до 12 мес выявлен еще у 6 (10%) пациентов. Таким образом эффективность РЧА по данным МСКТ составила 82%.

Внутрипеченочное прогрессирование заболевания по данным МСКТ выявлено у 10 больных в сроки от 2 до 12 мес. Прогрессирование опухоли по другим локализациям было отмечено в 11 случаях.

Оценка РЧА по результатам ПЭТ исследования

Оценка результатов РЧА по данным ПЭТ-ФДГ была проведена у 28 больных (24 с метастазами КРР и 4 пациента с ГЦР) в сроки от 1 до 12 мес после проведенного лечения. Рецидивы опухоли по данным ПЭТ в эти сроки выявлены у 9 человек (32%). Наличие резидуальной опухоли в сроки до 2 мес подтверждено у 8 больных (28%). Таким образом эффективность РЧА по данным ПЭТ-ФДГ составила 68%.

Появление новых очагов в печени отмечено у трех больных, внепеченочное прогрессирование заболевания выявлено в четырех случаях.

В противоположность радиологическим методам исследования, предоставляющим информацию о размерах и структуре опухоли, применение ПЭТ до и после РЧА значительно расширило возможности оценки ответа на лечение, позволяя дифференцировать ткань резидуальной опухоли. Являясь высоко чувствительным методом ПЭТ-ФДГ также имеет и недостатки в оценке локального эффекта после РЧА, связанные с наличием ложно-положительных результатов за счет воспалительных изменений вокруг зоны аблации. ПЭТ оценка результатов после РЧА целесообразна не ранее 4 нед после процедуры.

После РЧА ткань опухоли подвергается структурным изменениям, приводящим к формированию некротического очага, отграниченного фиброзной тканью. При оценке технически успешной РЧА по данным ПЭТ на фоне нормального метаболизма печеночной паренхимы выявлялась аметаболическая зона, соответствующая границам зоны воздействия.

Резидуальная опухолевая ткань как правило выявлялась на границе аметаболической зоны соответствующей РЧ-воздействию. Оценка в динамике позволяла дифференцировать опухолевую ткань от воспалительных изменений по росту коэффициента накопления ФДГ.

При сравнении с синхронными данными МСКТ выявлено различие в интерпретации результатов у 3 больных. Рецидив опухоли подтвержден данными МСКТ через 6 мес после ПЭТ у двух пациентов. Продолженный рост опухоли в зоне аблации подтвержден в одном случае только через 23 мес.

Таким образом ответ опухоли на лечение по данным ПЭТ опережает оценку результатов с использованием МСКТ и позволяет своевременно выявить прогрессирование заболевания и определить тактику дальнейшего лечения.

Морфологическая оценка эффективности РЧА

Морфологическое исследование материала из опухолевого узла до и после вмешательства представляется наиболее информативным способом оценки эффективности РЧА. Материалом для исследования послужили образцы опухолей, полученных при аутопсии, резекции печени или гепатэктомии после операции по трансплантации печени. Таким образом оценивалась вся зона РЧ-воздействия, в которой предполагалось наличие резидуальной опухоли. Исследование материала, полученного при трепан-биопсии опухоли, также давало дополнительные сведения при подозрении на локальный рецидив заболевания. Однако следует помнить о том, что зона РЧА при УЗИ представлена гетерогенными участками, затрудняющими визуализацию во время выполнения биопсии, что может в значительной мере повлиять на точность взятия материала. Одновременно с увеличением размеров образования подвергнутого РЧА (У=4/ЗяК.3) увеличивается количество точек интереса, из которых может быть получен морфологический материал (У=я112Н), где Н-высота столбика ткани полученного при трепан-биопсии, II - его радиус. Таким образом при наличии отрицательного результата было бы неправильно говорить об отсутствии локального рецидива, особенно если он не может быть исключен по данным других методов обследования.

Морфологическое исследование проведено 4 полноразмерных препаратов печени пациентов с ГЦР, трем из которых была выполнена гепатэктомия с последующей ОТП, в сроки 2, 9 и 10 мес после РЧА. В одном наблюдении материал получен при аутопсии пациентки, умершей через 16 мес после вмешательства в результате разлитого перитонита на фоне перфорации язвы желудка.

Во всех четырех наблюдениях выявлен тотальный некроз опухолевых узлов, подвергнутых РЧА. В 2 наблюдениях выявлено внутрипеченочное прогрессирование опухоли - наличие новых образований, подтвержденных ранее

другими методами обследования.

Макроскопически зона РЧА после вмешательства представляла собой очаг, окруженный фиброзной капсулой, овальной формы с четкими контурами, сухой творожистой консистенции желто-коричневого цвета.

При световой микроскопии в центре зоны термического повреждения определялась тотально некротизированная ткань в виде бесструктурного аморфного безъядерного клеточного детрита. В ряде случаев среди некротизированных тканей определялись единичные комплексы опухолевых клеток, что оценивалось как субтотальный некроз. В донекротической стадии определялись контуры клеток и желёз нежизнеспособной предсуществующей опухоли с пикнотически изменёнными ядрами. Границы между клетками в таких случаях были неразличимы, запустевшие сосуды не имели эндотелиальной выстилки и содержали в просвете организованные тромботические массы.

Послеоперационная пункционная трепан-биопсия применялась нами в 26 (43,3%) наблюдениях, в т.ч. при подозрении на рецидив опухоли по данным лучевых методов обследования.

Большинство исследований было выполнено пациентам с метастатическим поражением печени (п=23) и только у трех больных с ГЦР в сроки от 1 до 12 мес. В 10 (38%) наблюдениях (мтс КРР - 9 и ГЦР - 1) был подтвержден локальный рецидив в опухолевом узле, что во всех случаях соответствовало данным МСКТ и ПЭТ. У остальных 16 (62%) пациентов локальное прогрессирование опухоли по данным морфологического исследования не подтвердилось. У двух пациентов с метастазами КРР в сроки 29 и 36 мес, результаты биопсии в последствии подтвердили наличие жизнеспособной опухоли, что также соответствовало клиническим данным. Тем не менее говорить о неполной аблации опухоли при таких больших сроках наблюдения было бы неправильно. Скорее всего в этих наблюдениях развитие опухоли происходило из микрометастазов, располагавшихся по периферии очагов, подвергнутых ранее РЧА.

Подводя краткие итоги данного раздела, нужно отметить, что, оценивать эффективность РЧА целесообразно прежде всего по данным современных методов визуализации (МСКТ, ПЭТ). Определение уровня онкоспецифичных протеинов в крови позволяет осуществлять эффективный скрининг больных и заподозрить прогрессирование опухоли. При этом морфологическая оценка, являясь наиболее объективным способом оценки полноты деструкции опухоли после лечения, существенно зависит от опыта специалиста, выполняющего биопсию под ультразвуковым контролем, и выбора места забора материала для последующего исследования.

В целом с онкологической точки зрения РЧА является эффективным методом локального воздействием на опухоль при оказании паллиативной помощи больным со злокачественными опухолями печени, как первичного так и метастатического характера. При этом не следует ожидать 100% эффективности от локального воздействия в лечении злокачественных новообразований, в особенности на стадиях перехода заболевания в генерализованный процесс.

Определение эффективности РЧА в комбинации с ХЭПА

С целью определения эффективности комбинации РЧА с предоперационной ХЭПА были проанализированы данные о частоте полных некрозов по данным МСКТ в подгруппах II и III. Критериями являлось отсутствие локального прогрессирования опухоли в течение 6 мес после РЧА, формирование зоны некроза не накапливающей контрастное вещество.

В подгруппе №3 основной клинической группы 2 больных умерли в сроки до 6 мес. В остальных 18 наблюдениях рецидивы опухоли в зоне РЧА в сроки до 6 мес выявлены у 7 больных, что составило 38,9%. Таким образом эффективность РЧА как методики локального контроля без применения регионарной химиотерапии составила 61,1%.

В подгруппе №2 среди пациентов получавших комбинацию ХЭПА и РЧА одному больному была выполнена ОТП через 2 мес после РЧА и еще одному больному предоперационная ХЭПА не выполнялась. При обследовании 18 пациентов подгруппы №2 в сроки 6 мес после РЧА локальный рецидив выявлен в 3 наблюдениях, что составило 18,6%. Таким образом эффективность комбинации предоперационной ХЭПА с последующей РЧА как методики локального контроля составила 83,4%.

Средние размеры опухоли, подвергнутой РЧА составили 4,28±2,62 см в подгруппе №3 против 4,24±2,15 см в подгруппе №2 (р<0,05). Следовательно комбинация ХЭПА и РЧА при размерах образования более 3 см. является более эффективной методикой локального контроля, чем изолированная аблация за счет сочетания ишемического и гипертермического воздействия.

Оценка результатов выживаемости больных, перенесших РЧА

опухолей печени

В работе проведена оценка фактической выживаемости больных получавших комбинированное лечение с применением РЧА. Учитывая, что РЧА может являться самостоятельным методом лечения больных с гепатоцеллюлярной карциномой были оценены все 15 пациентов с нерезектабельной формой ГЦК (9 из группы №1 и 6 из группы №3). Трое больных с этой патологией впоследствии были исключены из анализа по причине выполнения ОТП в сроки от 2 до 8 мес после РЧА. Из 12 пациентов с неоперабельными формами ГЦК один год прожили 9 больных (75%), два года 5 пациентов (41,6%). СПЖ умерших составила 29,5 мес. Причинами летальных исходов у 7 пациентов явились осложнения цирроза печени в 4 наблюдениях, внутрипеченочное прогрессирование опухоли в 3 случаях. Максимальный срок наблюдения больной с нерезектабельной ГЦК, подвергнутой РЧА составил 73 мес до ее смерти.

Из 45 пациентов с метастазами КРР в печень анализу подвергнуты 31 больной. Выживаемость 14 пациентов с этой патологией из группы №3 не оценивалась, так как эти больные не получали регионарной химиотерапии.

Из 31 пациентов с МТС КРР в группах №1 и 2 более одного года прожили все больные (100%), 21 пациент прожил 2 года (67,7%). Трое больных живы в сроки от 16 до 21 мес без признаков прогрессирования опухоли. Умерло 7

24

пациентов, СПЖ умерших составила 27,5 мес. Причинами 5 летальных исходов в сроки от 14 до 21 мес явилось системное прогрессирование опухолевого процесса. Двое больных умерло в сроки 13 и 22 мес по другим причинам.

Максимальный срок наблюдения за больным с билобарным метастатическим поражением печени, получавшим комбинированное лечение с применением РЧА, составляет 102 мес.

Для сравнения показателей выживаемости больных с метастазами КРР использовалась контрольная группа. Достоверных различий в основной и контрольной группах по полу, возрасту и стадии метастатического поражения печени по Оеплап не было выявлено (р<0,05).

Показатели одно- и двухлетней выживаемости в контрольной группе составили 83 и 47 % соответственно. СПЖ умерших составила 21,3 мес.

Таким образом, включение РЧА в состав комбинированного лечения пациентов с метастазами КРР в печень достоверно увеличивает показатели общей выживаемости пациентов и продолжительность жизни. Применение РЧА для лечения пациентов с неоперабельной ГЦК может являться самостоятельным методом, позволяющим добиться удовлетворительных результатов. РЧА также может послужить т.н. «мостиком» к трансплантации печени, продлив сроки в листе ожидания ОТП без прогрессирования опухоли.

На основе проведенной работы сформирован алгоритм лечения больных со злокачественными опухолями печени (рис 1).

До 2 очагов < 5 см

РЧА под УЗИ в т ч. - этапная РЧА

ХИПА

35

3 и более очагов < 3 см

3 и более очагов г 3 см

До 2 очагов 2

5 см «Открытая» РЧА с

ревизией печени, в т.ч.

- Лапароскопия с УЗИ

- сочетание с резекцией

- имплантация ХИИС

рис 1. Алгоритм лечения больных с ЗНО печени с применением РЧА и РХТ (Неоперабельный ГЦР, МТС КРР 1,11 стадии по Оеппап)

Выводы

1. РЧА является эффективным методом лечения злокачественных опухолей печени, позволяющим достичь полной деструкции новообразований в 83% наблюдений в комбинации с ХЭПА.

2. Применение РЧА как изолированного метода, так и в составе комбинированного оперативного вмешательства удовлетворительно переносится пациентами и не отягощает послеоперационный период при условии соблюдения методики.

3. РЧА является относительно безопасным методом локального противоопухолевого воздействия, при использовании которого частота серьезных осложнений не превышает 5%.

4. Показанием к проведению чрескожной РЧА под УЗИ контролем является хорошая визуализация опухоли печени диаметром до 5 см и наличие не более двух очагов. При нерезектабельных опухолях печени более 5 см в диаметре целесообразно применять РЧА открытым или лапароскопическим доступом в комбинации с предоперационной МХЭПА с целью усиления локального противоопухолевого ответа. При множественном поражении печени (3 и более очагов) у операбельных больных следует сочетать резекции печени с РЧА узлов в остающейся части печени и имплантацией интраартериальной системы-порта, в других случаях выполнять этапные РЧА.

5. В оценке эффективности РЧА приоритетными методами визуализации являются ПЭТ-ФДГ и МСКТ с внутривенным усилением. Частота достоверной оценки полноты деструкции опухоли после выполнения РЧА по данным МСКТ с контрастированием составляет 89%, а по данным ПЭТ-ФДГ она достигает 95%,. Определение уровня онкомаркеров в крови, УЗИ, АГ печени и игольная трепан-биопсия опухоли с морфологической оценкой имеют вспомогательное значение.

6. Разработанный алгоритм комбинированного лечения обеспечивает выбор оптимальной тактики оперативного вмешательства и позволяет добиться результатов 1, 2-х летней выживаемости больных с метастазами КРР 100% и 67,7% соответственно. При ГЦК на фоне цирроза печени РЧА может продлить период в листе ожидания ОТП без прогрессирования опухоли в сроки до 9 мес.

Практические рекомендации

1. Планирование и оценка эффективности РЧА должны проводится с помощью одного и того же метода визуализации. Если визуализация опухоли затруднена из-за особенностей денситометрических характеристик, предоперационная ХЭПА может улучшить условия визуализации создавая эффект контрастирования опухолевого узла при насыщении его масляным контрастным веществом.

2. При расположении опухоли в поддиафрагмальных отделах печени (VII, VIII сегменты) с целью улучшения условий УЗ-визуализации целесообразно предварительное заполнение правой плевральной полости физиологическим раствором в количестве 1000-1500 мл. При этом, после смещения ткани легкого, возможно и трансплевральное проведение электрода.

3. Локализация очага в непосредственной близости от крупных желчных протоков - сегменты I и IV, а также краевое расположение опухоли в сегментах печени III, IVb, V, может сопровождаться термическим повреждением стенки протоков или полых органов во время РЧ-воздействия, но не является абсолютным противопоказаниями к РЧА. В указанных случаях целесообразен дополнительный визуальный (лапароскопический) контроль во время операции, ретракция внутренних органов, при контакте опухоли с желчным пузырем выполняется холецистэктомия. Использование интраоперационного охлаждения стенки желчных протоков позволяет эффективно выполнять РЧА опухоли вблизи от желчных протоков при минимальной частоте билиарных осложнений (1,6%).

4. Оценка результатов РЧА целесообразна через 1 мес после операции, т.к. в более ранние сроки увеличение размеров опухолевого узла по данным методов визуализации, накопление контрастного препарата или изотопного препарата может быть обусловлено наличием перифокальной зоны воспалительных изменений в месте аблации. Критериями эффективной РЧА служит формирование контраст-негативной зоны по данным МСКТ, отсутствие накопления РФП с формированием аметаболической зоны в месте деструкции по данным ПЭТ-ФДГ. Выявление признаков резидуальной опухоли после РЧА, является показанием для проведения повторных сеансов РЧА.

5. Определение в крови уровня специфичных онкомаркеров, УЗИ, АГ печени имеют вспомогательное значение. Усиление интенсивности эхосигнала -«фиброзирование опухоли» по данным УЗИ, уменьшение неоваскуляризации по данным АГ, снижение уровня опухолевых маркеров через месяц после вмешательства свидетельствует об эффективности воздействия.

6. Проведение пункционных биопсий для оценки эффективности РЧА в раннем послеоперационном периоде нецелесообразно в силу отсроченности появления признаков коагуляционного некроза опухоли на светооптическом уровне. В более поздние сроки этот метод также нельзя считать надежным способом контроля полноты деструкции из-за высокой гетерогенности тканей в зоне РЧА.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Журнальные статьи:

1. Руткин И.О., Гранов Д.А.,Полысалов В.Н., Боровик В.В., Генералов М.И. Комбинация цнторедуктивных операций с имплантацией интраартериальных инфузионных систем в лечении нерезектабельных опухолей печени // Вопросы онкологии. - 2007. -т.53, №2. - С.206-209.

2. Руткин И.О., Полысалов В.Н., Гранов Д.А., Кротова O.A. Применение радиочастотной абляции в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени // Анналы хирургической гепатологии.-2007.- Т.12, №1.- С.24-28.

3. Полысалов В.Н., Руткин И.О., Генералов М.И., Боровик В.В. Опыт применения хирургически имплантируемых инфузионных систем для внутриартериальной химиотерапии при злокачественных опухолях печени // Анналы хирургической гепатологии.-2007.- Т.12, №3.- С.143.

4. Polysalov V.N., Rutkin I.O., Generalov M.I., Borovik V.V. Experience of surgically inserted infusion systems for intraarterial chemotherapy in patients with liver malignancies. // Hepato-Gastroenterology, 2007. Vol. 54, Suppl. I, ppA39.

5. Rutkin I.O., Polysalov V.N., Granov D.A., Borovik V.V. The use of radiofrequency ablation in combined therapy for liver malignancies. // Hepato-Gastroenterology, 2007. Vol. 54, Suppl. I, ppA 39-40.

6. A.M. Гранов, П.Г., Таразов, Д.А. Гранов, A.A. Поликарпов, Ф.К. Жеребцов, A.B. Козлов, И.О. Руткин, В.В. Осовских Ортотопическая трансплантация печени: роль интервенционной радиологии в пред- и послеоперационном периодах // Анналы хирургической гепатологии.-2011.- Т.16, №1,- С.23-27.

Тезисы докладов съездов и конференций:

7. Полысалов В.Н., Руткин И.О. Первый опыт радиочастотной аблации при локорегиональном лечении опухолей печени/ Материалы XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Омск, 15-17 сентября 2004 г. // Анналы хирургической гепатологии,- 2004,- Т. 9, № 2.- С. 242-243.

8. Полысалов В.Н., Руткин И.О. Первый опыт радиочастотной аблации при локорегионарном лечении опухолей печени/Материалы XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ // Анналы хирургической гепатологии,- 2004.-Т.9, №2,- С. 97.

9. Гранов Д.А, Полысалов В.Н., Таразов П.Г., Поликарпов A.A., Боровик В.В., Руткин И.О., Сергеев В.И. Комбинированное хирургическое лечение метастазов колоректального рака (доклад) // Программа Первого Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».-Москва, 19-21 мая 2005 г.

10. Полысалов В.Н., Руткин И.О., Кротова O.A., Урбанский А.И.,

Радиочастотная аблация - новый метод лечения очаговых образований печени // Материалы НК «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы»,- СПб, ЦНИРРИ МЗ РФ, 8-10 июня 2005 г.- С.110-111.

11. Руткин И.О., Кротова О.А., Урбанский А.И. Роль радиочастотной аблации в лечении очаговых образований печени // Материалы конференции молодых ученых «Современные технологии диагностики и лечения злокачественных опухолей».- СПб, ЦНИРРИ МЗ РФ, 15-16 июня 2005 г.- С.20.

12. Полысалов В.Н., Руткин И.О., Боровик В.В., Кротова О.А., Генералов М.И. Применение радиочастотной аблации в лечении злокачественных опухолей печени // Материалы 6-ой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)».- Владикавказ, 29-30 июня 2006 г.-С.30-31.

13. Руткин И.О., Полысалов В.Н., Гранов Д.А., Боровик В.В. Применение радиочастотной аблации в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени (доклад) // Научно-практическая конференция «Онкология: достижения и перспективы», посвященная 60-летию С-Пб ГУЗ «ГОД». СПб. 08.09.2006.

14. Rutkin I.O., Polysalov V.N., Borovik V.V., Generalov M.I., Tarazov P.G. Cytoreductive opérations combined with hepatic artery infusion pump placement for treatment of unresectable liver tumors. Program of the 7th Congress of the European Chapter of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association, Verona, Italy, 6-9 June 2007, P.70 (Poster 121)

15. Руткин И.О., Полысалов B.H., Кротова О.A. Применение чрескожной радиочастотной аблации в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени (доклад) // Программа VII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», РКБ МЗ РСО-А.- Владикавказ, 28 июня 2007.

16. Полысалов В.Н., Руткин И.О., Боровик В.В., Верясова Н.Н. Локорегионарное лечение нерезектабельных опухолей печени: комбинация циторедуктивных операций с имплантацией интраартериальных инфузионных систем (доклад) // Программа VII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)», РКБ МЗ РСО-А,- Владикавказ, 28 июня 2007.

Заказное. Подписано в печать 12.11.2013.

Формат 60x90/16 Бумага офсетная №2. Печать трафаретная Гарнитура «Тайме» Усл.печ.л. 1,0. Уч.-изд.л. 0,9 Тираж 100 экз. Заказ № 158

Отпечатано в типографии ООО «Восстания 1» 191036, Санкт-Петербург, ул. Восстания, 1.