Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение локальной термодеструкции в комплексе лечения больных с метастазами печени

Соколов Андрей Петрович

ПРИМЕНЕНИЕ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРМОДЕСТРУКЦИИ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ ПЕЧЕНИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4843715

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинский наук Новомлинский Валерий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Андреев Александр Алексеевич

кандидат медицинских наук Попов Роман Владимирович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится ¿Л^^^хР^Q] ] года в ц/J? » часов на заседании диссертационного совета Jx208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « ¿¿Г 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.А.Глухов

Актуальность проблемы

Лечение больных с метастатическим поражением печени до настоящего времени представляет собой одну из наиболее сложных проблем хирургии и онкологии (Э.И.Гальперин, 2001; Д.А.Гранов, П.Г.Таразов, 2002; С.Е.Готье, 2003; В.В.Дарвин и соавт., 2010; Ruers Т. et al., 2002; Qian J. et al., 2003; Tsalis K. et al., 2004). Благодаря внедрению в широкую клиническую практику современных высокоинформативных методов исследования выявляемость очаговых новообразований печени значительно повысилась. В структуре очаговой патологии печени, среди злокачественных новообразований, основное место принадлежит ее метастатическому поражению (В.А.Журавлев, 2000; А.В.Тетерников, 2000; В.Д.Федоров, 2003; Г.И.Воробьев и соавт., 2004). Одной из наиболее частых локализаций онкологического процесса, сопровождающегося метастазированием в печень, является толстая кишка (Ю.И.Патютко и соавт., 1998; В.Г.Конев, 2002; Г.И.Воробьев и соавт., 2004; Р.В.Орлова, 2005; El-Serag Н.В., Mason А.С., 1999). Помимо колоректального рака метастазы печени наблюдаются и при ряде других локализаций онкологического процесса (Ю.И.Патютко, Д.В.Подлужный, 2001; Kerr D.J., 1997; Kindler H.L., Shulman K.L., 2001). В настоящее время существуют три основных метода лечения больных с метастазами в печени: хирургический, медикаментозный и лучевой (Х.Н.Абдуллаев и соавт., 2010; С.Ф.Багненко и соавт., 2010; Kerr D.J., 1997; Kemeny N. et al., 1999; Kindler H.L., Shulman K.L., 2001; J.R.Zalcberg, N.E.Kemeny, 2004). Резекция печени является одним из наиболее радикальных методов лечения указанной патологии (В.А.Вишневский и соавт., 2010; С.Г.Штофин и соавт., 2010; R. Poon Т. et al., 2001; Abdalla Е.К. et al., 2004). В тоже время, максимальная эффективность резекции печени может быть достигнута только при соблюдении строгих показаний, ограничивающих ее широкое применение в комплексе лечения больных с метастазами печени (Ю.И.Патютко, 2005; Nordlinger В. et al., 1996; Harms J. et al., 1999).

Современный этап развития хирургической гепатологии характеризуется разработкой и внедрением новых методов лечения метастатического поражения печени. Одним из перспективных направлений является применение методик направленной деструкции тканей, основанных на использовании радиочастотного воздействия (В.Д.Федоров и соавт., 2001; Б.И.Долгушин и со-авт., 2010; М.М.Трандофилов и соавт., 2010; Morimoto М. et al., 2002; Guglielmi A. et al., 2003; Lee J.M. et al., 2003; Rhim H. et al. 2003; Nicoli N. et al., 2004; Date R.S. et al., 2005; Kato A. et al., 2005). Преимуществами данного метода являются малая инвазивность, достаточно высокая эффективность, экономическая обоснованность. В тоже время, еще ряд вопросов, касающихся показаний и техники применения радиочастотной термодеструкции метастатических очагов, остаются нерешенными, что делает целесообразным продолжение исследований в указанном направлении.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с метастатическим поражением печени путем дифференцированного применения радиочастотной деструкции опухолевых очагов под контролем ультрасоно-графии.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность применения ультрасонографической трехмерной реконструкции патологического очага в диагностике и лечении метастатических поражений печени.

2. Провести сравнительную оценку эффективности применения радиочастотной аблации и 96% раствора этилового спирта в комплексе лечения больных с солитарными метастазами печени размером до 3,0 см.

3. Усовершенствовать методику полипозиционной радиочастотной термоаблации игольчатыми электродами и изучить эффективность ее применения в сравнении с монопозиционной радиочастотной

термоаблацией кластерным электродом у больных с солитарными метастазами печени размером от 3,5 до 6,0 см.

4. Изучить эффективность комбинированного применения радиочастотной термоаблации и химиотерапии в комплексе лечения больных с множественными метастазами печени.

Новнзна исследований

Обоснована высокая эффективность применения ультрасонографиче-ской трехмерной реконструкции в комплексе диагностики метастатических поражений печени.

Доказаны преимущества применения монопозиционной радиочастотной термоаблации игольчатым электродом у больных с солитарными метастазами печени размерами до 3,0 см перед применением 96% раствора этилового спирта.

Усовершенствована методика полипозиционной радиочастотной деструкции игольчатыми электродами метастазов размером от 3,5 до 6,0 см и доказаны ее преимущества в сравнении с применением монопозиционной радиочастотной аблации кластерным электродом.

Модифицированы методики профилактики имплантационного метаста-зирования и кровотечения в зоне пункционных каналов.

На основании проведенных исследований установлено, что комбинированное применение химиотерапии и радиочастотной аблации повышает эффективность лечения у больных с множественными метастазами печени.

Практическая значимость Результаты проведенного исследования позволяют улучшить результаты лечения больных с солитарным и множественным метастатическим поражением печени путем дифференцированного применения радиочастотной деструкции опухолевых очагов под контролем ультрасонографического сканера.

Результаты исследования могут найти применение в клинической практике отделений хирургии, онкологии, хирургической гепатологии, колопрокто-логии, интервенционной радиологии, а также в учебном процессе медицинских вузов.

Реализация результатов работы

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику

НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж - 1 ОАО «РЖД» и применяются в комплексе лечения больных с метастатическим поражением печени.

Материалы диссертации используются при проведении учебного процесса на кафедрах транспортной медицины Института последипломного медицинского обучения, общей хирургии, онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с курсом онкологии Института последипломного медицинского обучения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

По материалам диссертации получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения; опубликованы 8 статей, из них 1 - в издании, рекомендуемом ВАК.

Результаты работы отмечены дипломом 29-й Межрегиональной специализированной выставки «Здравоохранение-2010» (г. Воронеж).

Основные положения результатов диссертационной работы были представлены на I Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008), заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России» (Орел, 2009), научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» (Воронеж, 2009), II Молодежном инновацион-

ном форуме (Воронеж, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» (Воронеж, 2010), VI научно-практическая конференция «Основы стандартизации в хирургии. Современные подходы к диагностике и лечению очаговой патологии печени» (Воронеж, 2011).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследований, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 6 рисунками. Указатель литературы включает 198 источников, в том числе 41 отечественных и 157 иностранных авторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Применение ультрасонографической трехмерной реконструкции патологических очагов в печени повышает эффективность топической диагностики и снижает риск выполнения пункционной биопсии.

2. Применение монопозиционной радиочастотной деструкции игольчатым электродом солитарных метастазов печени размером до 3,0 см обеспечивает более выраженный лечебный эффект в сравнении с введением 96% раствора этилового спирта.

3. Использование модифицированной полипозиционной методики радиочастотной термоаблации игольчатыми электродами у больных с солитарны-ми метастатическими очагами размером от 3,5 до 6,0 см обеспечивает надежную деструкцию патологического очага вне зависимости от его конфигурации.

4. Комбинированное применение химиотерапии и радиочастотной термоаблации в комплексе лечения больных с множественными метастатическими поражениями печени способствует улучшению отдаленных результатов лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проведены в отделении хирургии №2 НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж - 1» ОАО «РЖД» и общехирургическом отделении №3 ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» в период с 2003 по 2011 гг. Анализированы результаты лечения 98 больных с метастатическими поражениями печени в возрасте от 41 года до 76 лет.

Проведены три блока клинических исследований.

В первом блоке исследований (32 больных) изучали эффективность применения радиочастотной термоаблации в комплексе лечения пациентов с солитарными метастазами печени, размерами не более 3,0 см (объем поражения печени менее 25%, стадия I по классификации L.Gennari /1985/). У 24 (75,0%) больных имели место метастазы колоректального рака, у 5 (15,6%) -рака желудка и у 3 (9,4%) - рака молочной железы. Больные были распределены на 2 клинические группы - контрольную и основную. Контрольную группу составили 15 пациентов, лечение метастазов печени у которых проводили путем введения в патологический очаг 96% раствора этилового спирта пункционным методом под контролем ультрасонографии. Основную группу составили 17 пациентов, которым выполняли монопозиционную радиочастотную термоаблацию игольчатым электродом.

Во втором блоке (29 больных) изучали применение радиочастотной термоаблации в комплексе лечения пациентов с солитарными метастазами печени размерами от 3,5 до 6,0 см (объем поражения печени менее 25%, стадия I по классификации L.Gennari /1985/). У 21 (72,4%) больного максимальные размеры метастаза составили 4,5-6,0 см, у 8 (27,6%) пациентов - 3,5-4,5 см. У 24 (82,8%) больных имели место метастазы колоректального рака, у 3 (10,3%) - рака желудка, у 1 (3,4%) - рака мочевого пузыря и у 1 (3,4%) - рака молочной железы. Больные были распределены на две клинические группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 11 пациентов, ко-

8

торым выполняли монопозиционную радиочастотную термоаблацию кластерным электродом. Основную группу составили 18 пациентов, у которых применяли модифицированную методику полипозиционной радиочастотной термоаблации игольчатыми электродами.

В третьем блоке исследований (37 больных) оценивали эффективность комбинированного применения РЧА и химиотерапии в лечении пациентов с множественными метастазами печени. II стадия метастатического поражения печени (по классификации L.Gennari /1985/) имела место у 14 (37,8%) больных, III - у 23 (62,2%) больных. У 24 (64,9%) больных метастатическое поражение печени было обусловлено наличием колоректального рака, у 9 (24,3%) - рака желудка, у 4 (10,8%) - рака молочной железы. У 8 (21,6%) пациентов определялось по 6 метастазов в печени, у 14 (37,8%) - по 5, у 3 (8,1%) - по 4 и у 12 (32,4%) - по 3. Выделены две клинические группы больных - контрольная и основная. Контрольную группу составили 16 пациентов, у которых воздействие на метастазы печени осуществлялось только путем химиотерапии. У 3 (18,8%) больных контрольной группы имелось по 6 метастазов, у 6 (37,5%) больных - по 5, у 2 (12,5%) больных - по 4 и у 5 (31,3%) пациентов - по 3. В основную группу включен 21 больной. В данной группе химиотерапевтическое воздействие сочетали с моно- и полипозиционной радиочастотной термоаблацией игольчатыми электродами визуализируемых метастатических очагов. У 5 (23,8%) больных основной группы имелось по 6 метастазов, у 8 (38,1%) больных - по 5, у 1 (6,3%) больного - 4 и у 7 (33,3%) пациентов - по 3. Химиотерапевтическое воздействие осуществляли по схеме FOLFOX: оксалиплатин 85 мг/м2- 2-х часовая в/в инфузия в 1-й день, лейко-ворин 200 мг/м2 - 2-х часовая в/в инфузия в 1 -й и 2-й день, фторурацил 400 мг/ м2 в/в струйно, затем 600 мг/м2 - 22-х часовая инфузия инфузоматом в 1-й и 2-й день. Повторные курсы проводили через две недели.

По полу, возрасту, характеру основной и сопутствующей патологии больные основной и контрольной групп соответствующих блоков исследования были сопоставимы. Первичный опухолевый очаг у всех больных был

9

удален. План обследования пациентов основных и контрольных групп был одинаковым во всех блоках исследования. Всем пациентам в предоперационном периоде уточняли распространенность опухолевого процесса и определяли риск развития возможных осложнений. Выполняли общеклиническое обследование, которое включало: определение жалоб больного, анамнез заболевания и жизни, общий и специальный объективный осмотр пациента; оценивали состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, мочевы-делительной систем, желудочно-кишечного тракта; проводили лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, оценка свертывающей системы крови, определение маркеров к вирусам гепатитов В и С, группы крови, резус-фактора и др.), ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки; по показаниям выполняли колоноскопию, фиброга-стродуоденоскопию.

Для уточнения распространенности опухолевого процесса, локализации, размеров и конфигурации метастазов печени, всем больным были выполнены специальные методы исследования, которые включали ультразвуковое исследование, в том числе с проведением трехмерной реконструкции патологического очага; компьютерную томографию органов брюшной полости и малого таза с внутривенным болюсным введением контрастного вещества; по показаниям - ядерно магнитно-резонансную томографию. Ультразвуковое исследование осуществляли с помощью сканера «ProFocus» (В&К Medical, Дания), оснащенного мультичастотным конвексным датчиком 2,76,0 МГц. Используя программное обеспечение ультразвукового сканера осуществляли трехмерную реконструкцию изображения метастазов печени.

У всех пациентов проводили морфологическую верификацию новообразований печени с использованием прицельной пункционной биопсии. Биопсия выполнялась с применением биопсийного пистолета «Magnum» и биопсийных игл различного диаметра (14-18G).

Радиочастотную аблацию у всех пациентов выполняли в условиях операционной. Для проведения термодеструкции метастазов использовали гене-

10

ратор «Cool-Tip» фирмы «Radionics», одиночные или кластерные электроды длиной 20,0 см с рабочей частью 2,0-3,0 см (рис. 1). С целью определения оптимального доступа (эпигастральный или межреберный) осуществляли полипозиционное сканирование патологического очага. Продолжительность сеансов составляла от 11 до 20 минут.

Рис. 1. Устройство для проведения радиочастотной термоаблации фирмы «Radionics», игольчатый (слева) и кластерный электроды.

Все сеансы радиочастотной термоаблации проводили с использованием комбинированного обезболивания (местная анестезия, дополненная нейро-лептаналгезией).

Радиочастотную термоаблацию считали эффективной, если гиперэхо-генная зона определялась не только в области расположения метастатического очага, но и в окружающей его неизмененной паренхимы (толщиной 0,5-0,7 см), что способствовало соблюдению принципа абластики.

Контроль за эффективностью термодеструкции осуществляли путем

выполнения в динамике ультразвукового и компьютерно-томографического

исследований с внутривенным контрастированием, пункционных биопсий

11

патологических очагов печени, подвергнутых радиочастотной термоаблации, определения уровня онкомаркеров. Пункционные биопсии выполняли в сроки 6-9 месяцев после проведения радиочастотной термоаблации.

Полученные цифровые данные исследования приведены в соответствие с Международной системой СИ. Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при значении р<0,05. Для оформления расчетов статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Excel 2003™.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение эффективности применения метода трехмерной реконструкции у больных с метастатическим поражением печени

Одним из обязательных условий перед планированием проведения радиочастотной термоаблации является морфологическое подтверждение опухолевого поражения печени. В настоящее время с целью забора биопсийного материала в основном используется тонкоигольная пункция под контролем ультрасонографической навигацией, что является общедоступной и относительно безопасной манипуляцией. В тоже время, как показывает клиническая практика, топографо-анатомические условия проведения пункционных вмешательств при очаговых образованиях печени отличаются значительным многообразием.

Нами выделены основные клинические ситуации, сопровождающиеся особыми трудностями при проведении пункционных вмешательств: • наличие очагового образования небольшого размера в толще печеночной паренхимы, что подразумевает значительную длину пункционной траектории (более 6,0-8,0 см), способствующей девиации пункционной иглы, вследствие её изгибов, обусловленных разными параметрами эластичности и упругости тканей по ходу продвижения иглы (слои передней брюш-

12

ной стенки, капсулы печени, паренхимы); в ряде случаев отклонение иглы от пункционной траектории на 1,0-1,5 см является достаточным, чтобы опухолевый очаг оказался вне зоны выброса иглы биопсийного пистолета.

• расположение очагового образования в зоне, делающей невозможным выполнение пункции по кратчайшей траектории, что может быть связано, например, с недостаточными условиями визуализации (узкие межреберные промежутки, наличие выраженной жировой клетчатки, метеоризм и др.), наличием по ходу траектории крупных сосудистых стволов или жел-чевыводящих протоков;

• расположение очагового образования рядом со стенкой крупного сосуда, особенно когда размер опухоли сопоставим с диаметром трубчатого образования; в данной ситуации имеет место максимальный риск развития тяжелых биопсийных осложнений, связанных, в первую очередь, с развитием кровотечения; это подразумевает особые требования к выбору пункционной траектории и точности позиционирования иглы;

• недостаточно четкая визуализация границ патологического очага, подразумевающая введение пункционной иглы в определенный ее участок для получения качественного морфологического материала.

Как показал опыт, даже при наличии высокоэффективных современных ультразвуковых сканеров вышеуказанные ситуации создают значительные сложности при выполнении тонкоигольных вмешательств в указанных ситуациях. В связи с этим, начато использование программы ЗО-реконструкции патологических очагов печени. Во всех случаях с использованием трехмерного изображения, удавалось наметить пункционную траекторию, позволяющую достигнуть патологического очага без травматизации крупных трубчатых структур паренхимы. В тех ситуациях, когда невозможно было использовать наиболее короткую пункционную траекторию из-за, например, особенностей расположения крупных сосудистых структур вокруг опухоли печени, выбирали более длинную траекторию, что не сопровождалось значи-

тельными техническими трудностями выполнения данного оперативного вмешательства.

В большинстве случаев, вне зависимости от размеров и конфигурации солидного образования печени, при выполнении пункционной биопсии стремились к забору материала на границе центральной и периферической однородных зон.

Как показали наши наблюдения, двухмерная сонографическая визуализация зоны распада опухолевого образования печени нередко трудноотличима от зон интенсивного роста опухоли, имеющих гипо- или даже анэхоген-ный вид. Гипоэхогенная зона на периферии опухолевого образования при последующем морфологическом исследовании может оказаться областью воспалительной инфильтрации без признаков злокачественного роста.

Основными задачами трехмерной реконструкции солидных новообразований печени считаем следующие:

• детализацию структуры образования с выявлением участков тканевого распада;

• выявление зон повышенной васкуляризации;

• определения особенности расположения образования по отношению к окружающим структурам паренхимы печени.

Трехмерная реконструкция патологических очагов печени была применена у 75 больных. В 85,3% наблюдений (64 больных) получены достоверные морфологические данные; в 10,7% случаев (8 пациентов) данные морфологических исследований свидетельствовали о наличии в материале признаков злокачественного процесса без дополнительной детализации и в 4,0% (3 больных) пунктат был не информативен (содержал элементы распада).

При планировании пункционного доступа для проведения деструкции метастатических очагов печени ЗБ-реконструкция была использована у 27 больных. Осложнений, связанных с проведением указанных вмешательств не было ни в одном случае. В 6 наблюдениях без применения трехмерной реконструкции выполнение вмешательства сопровождалось бы значительными

14

техническими сложностями и повышенным риском пункционных осложнений.

Изучение эффективности применения монопозиционной радиочастотной

термоаблации игольчатым электродом у больных с солитарными метастазами печени размерами до 3,0 см (1 блок исследований)

Анализированы результаты лечения 32 пациентов с солитарными метастазами печени размерами до 3,0 см. Метастатический характер поражения подтвержден посредством пункционной биопсии в 100% случаев. Всего проведено 17 сеансов радиочастотной термоаблации.

Интраоперационных осложнений, как в основной, так и в контрольной группах не наблюдалось. В послеоперационном периоде больные предъявляли жалобы на боли в зоне оперативного вмешательства: 14 больных /82,4%/ основной и 13 больных /86,7%/ контрольной групп, при этом у больных основной группы болевой синдром купировался в более ранние сроки; гипертермию: 8 больных /47,1%/ основной и 7 больных /46,7%/ контрольной групп; тошноту: 5 больных /29,5%/ основной и 8 больных /53,3%/ контрольной групп. Летальных исходов у пациентов во время пребывания в стационаре не было.

Рецидивов опухолевого роста в зоне воздействия радиочастотной термоаблации в период наблюдения до трех лет не отмечено. Выживаемость больных основной группы в течение одного года составила 90,9%, двух лет -72,7%, трех лет - 45,5%. В контрольной группе однолетняя выживаемость составила 83,3%, двухлетняя - 66,7%, трехлетняя - 41,7% (рис. 2).

Как показали проведенные исследования, результаты комплексного лечения пациентов с применением радиочастотной термоаблации достоверно лучше, в сравнении с химической деструкцией 96% раствором этилового спирта.

100 80 60 40 20 0

Рис. 2. Выживаемость пациентов основной и контрольной групп с солитарными метастазами печени размером до 3,0 см (I блок исследований).

Оценка эффективности применения полипозиционной радиочастотной

термоаблации игольчатыми электродами у больных с солитарными метастазами печени размерами от 3,5 до 6,0 см (II блок исследований)

Анализированы результаты лечения 29 пациентов с солитарными метастазами печени размерами 3,5-6,0 см. Метастатический характер поражения подтвержден посредством пункционной биопсии в 100% случаев.

Всего проведено 29 сеансов радиочастотной термоаблации: 11 кластерным электродом из монодоступа, 18 - игольчатыми электродами, согласно полипозиционной методике. Сущность модифицированной полипозиционной радиочастотной термоаблации заключается в том, что с целью расширения зоны радиочастотной термодеструкции и профилактики рецидива опухолевого роста, в зону воздействия одномоментно устанавливаются два моноэлектрода по отработанной методике. Сеанс радиочастотной аблации начинали только после позиционирования игольчатых электродов в патологическом очаге.

Интраоперационное осложнение наблюдалось у одного пациента контрольной группы, заключающееся в ожоге кожных покровов в зоне расположения пассивного электрода (латеральная поверхность бедра).

16

Ю,9

83,3

72

||б,7

45,5

Р,7

■ Основная группа

■ Контрольная группа

1 год 2 год 3 год

В послеоперационном периоде больные предъявляли жалобы на боли в зоне оперативного вмешательства: 16 больных /88,9%/ основной и 9 больных /81,8%/ контрольной групп, при этом сроки купирования болевого синдрома в основной и контрольной группах больных достоверно не различались; гипертермию: 10 больных /55,6%/ основной и 6 больных /54,5%/ контрольной групп; тошноту: 6 больных /33,3%/ основной и 4 больных /36,4%/ контрольной групп. Летальных исходов у пациентов во время пребывания в стационаре не было.

Рецидивы опухолевого роста в зоне воздействия радиочастотной тер-моаблации в течение периода наблюдения отмечены: у больных основной группы - в 1 случае /7,7%/, контрольной - в 3 случаях /27,3%/. Во всех случаях рецидивов произведены повторные сеансы радиочастотной термоабла-ции: один сеанс в основной группе и три - в контрольной.

Выживаемость больных основной группы в течение одного года составила 84,6%, двух лет - 69,2%, трех лет - 38,5%. В контрольной группе однолетняя выживаемость составила 81,8%, двухлетняя - 63,6%, трехлетняя -36,4% (рис. 3).

1 год 2 год 3 год

■ Основная группа

■ Контрольная группа

Рис. 3. Выживаемость пациентов с солитарными метастазами печени от 5,5 до 6,0 см (II блок исследований).

На основании проведенных исследований можно сделать заключение о том, что использование полипозиционной радиочастотной термоаблации игольчатыми электродами у больных с метастазами печени размерами более 3,5 см является более предпочтительным в сравнении с использованием монопозиционной термодеструкции кластерным электродом. Отрицательным моментом методики является усложнение техники выполнения вмешательства и длительности операции, что является предрасполагающим фактором развития различных осложнений. В тоже время, использование трехмерной реконструкции и тщательное планирование схемы расположения электродов на дооперационном этапе, позволяют свести риск послеоперационных осложнений к минимуму. С другой стороны, несмотря на то, что с технической стороны зона радиочастотного воздействия кластерного электрода полностью перекрывает данный объем опухолевого поражения печени, в реальных условиях нельзя быть до конца уверенными в том, что какой-либо участок клеточной трансформации не сохранит своей активности. В первую очередь, это обусловлено тем, что опухолевый очаг может иметь очень сложную конфигурацию с выхождением за пределы визуализируемой массы опухоли участков, подверженных злокачественному перерождению, что предопределит развитие рецидива. В этих ситуациях использование методики полипозиционной радиочастотной термоаблации позволяет получить дополнительную гарантию в отношении деструкции всей массы опухолевой ткани, в том числе невизуализируемой даже в трехмерном изображении.

Изучение эффективности комбинированного применения радиочастотной термоаблации и химиотерапии у больных с множественными метастазами печени (III блок исследований) Анализированы результаты лечения 37 больных с множественными

метастазами печени. Метастатический характер поражения подтвержден посредством пункционной биопсии в 100% случаев.

Проведено 95 сеансов моно- и полипозиционной радиочастотной термоаблации игольчатыми электродами. У 9 больных радиочастотная тер-

моаблация визуализируемых метастатических очагов осуществлена одномоментно, у 12 - в два этапа, в промежуток времени от 3 недель до 1,5 месяцев.

Интраоперационных осложнений не наблюдалось ни у одного пациента. В послеоперационном периоде больные основной группы предъявляли следующие жалобы: 18 /85,7%/ больных - на боли в зоне оперативного вмешательства; 15 /71,4%/ больных - гипертермию; 12 /57,1%/ больных - тошноту. У одного больного основной группы (4,8%) из операционной раны отмечалось умеренное наружное кровотечение, которое остановилось самостоятельно; у 2 больных (9,5%) сформировались внутрипеченочные гематомы, которые не потребовали дополнительного оперативного лечения; в одном случае (4,8%) имела место субкапсулярная гематома - удалена пункционным методом на 2-е сутки послеоперационного периода. Летальных исходов у пациентов во время пребывания в стационаре не было. В основной группе больных выживаемость в течение года составила 71,4%, в контрольной -66,7%; выживаемость в течение 2-х лет, соответственно, 42,9 и 33,3% (рис.

80

71,4

¡66,7

60 1 40 20 0

42,9

33,3

1

Основная группа

Контрольная группа

1 год

2 год

Рис. 4. Выживаемость пациентов основной и контрольной групп с множественными метастазами печени (III блок исследований).

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать заключение о том, что применение радиочастотной термоаблации является достаточно эффективным методом лечения метастатических поражений печени. С целью повышения эффективности термодеструкции опухолевых очагов необходимо придерживаться строгих показаний к ее применению и выбору методики воздействия в зависимости от объема и количества метастатических очагов. При наличии множественного метастатического поражения печени улучшить показатели выживаемости можно за счет комбинированного применения химиотерапии и радиочастотной термоаблации метастазов печени.

ВЫВОДЫ

1. Проведение ультрасонографического исследования с программой трехмерной реконструкции у больных с метастатическим поражением печени повышает эффективность диагностических мероприятий, в том числе пункционной биопсии.

2. При лечении больных с солитарными метастазами печени размерами до 3,0 см более выраженный лечебный эффект наблюдался при использовании монопозиционной радиочастотной термоаблации игольчатым электродом в сравнении с контрольной группой, где деструкцию метастаза осуществляли введением 96% раствора этилового спирта.

3. Сравнительная оценка эффективности применения монопозиционной радиочастотной термоаблации кластерным электродом и модифицированной полипозиционной методики термодеструкции игольчатыми электродами у больных с солитарными метастазами печени размером от 3,5 до 6,0 см показала достоверные преимущества последней, заключающиеся в уменьшении числа осложнений и повышении выживаемости пациентов.

4. Комбинированное применение радиочастотной термоаблации и химиотерапии у больных с множественными метастатическими поражениями

20

печени позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий и способствует увеличению продолжительности жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе диагностических мероприятий у больных с метастатическим поражением печени во всех случаях целесообразно проведение ультрасонографической трехмерной реконструкции патологических очагов.

2. При лечении больных с солитарными метастазами печени размером до 3,0 см целесообразно применять монопозиционную радиочастотную термоаблацию с использованием игольчатого электрода, установленного, по возможности, в центральной зоне патологического очага.

3. При лечении больных с солитарными метастазами размером от 3,5 до 6,0 см предпочтительным является использование полипозиционной методики радиочастотной аблации с последовательной эксцентричной постановкой двух игольчатых электродов и их сонографической визуализацией перед началом процедуры термодеструкции.

4. При наличии множественных метастазов в печени целесообразно дополнить химиотерапию, при отсутствии противопоказаний, моно- или полипозиционной радиочастотной термодеструкцией опухолевых очагов, что позволит увеличить продолжительность жизни указанного контингента больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение больных с метастатическими поражениями печени методом радиочастотной термоабляции /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов и др. // Журнал теоретической и практической медицины. - Том 5, №4. - 2007. - С.392-394.

2. Новомлинский В.В. Применение радиочастотной аблации в комплексе лечения больных злокачественными новообразованиями печени /

В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов // Материалы научно-практической конференции, посвященной юбилею проф. Б.В.Петровского. - Москва, 2008. - С.78-80.

3. Опыт лечения больных с метастатическими поражениями печени методом радиочастотной аблации /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов и др. // Материалы I международной конференции по то-ракоабдоминальной хирургии. - Москва, 2008. - С. 117-118.

4. Опыт применения радиочастотной аблации в лечении больных с метастазами печени /В.В.Новомлинский, А.Н.Редькин, А.П.Соколов и др.// Материалы Международной научно-практического Конгресса хирур-гов-гепатологов. - Казань, 2008. - С. 140-142.

5. Малоинвазивная деструкция метастазов печени с применением радиочастотной термоаблации /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов,

A.П.Соколов и др. // Межрегиональный сборник научных трудов «Современные аспекты гепатопанкреатобиллиарной хирургии». - Рязань, 2008.-С. 95-97.

6. Применение трехмерной реконструкции диагностических изображений при пункционной биопсии солидных образований печени / А.А.Глухов,

B.В.Новомлинский, А.П.Соколов и др. // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. - Том 3, № 4; 2008. - С.40-41

7. Применение радиочастотной локальной термоаблации при метастазах печени /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов и др. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России». - Орел, 2009. - С. 1495-151.

8. Первый опыт одновременного проведения радиочастотной аблации и мастэктомии при раке молочной железы с метастазами в печень /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов и др. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2011. - T. IV, №1. - С. 168-169.

9. Ультрасонография в режиме трехмерной реконструкции и радиочастотная термоаблация в диагностике и лечении больных с метастазами печени /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов и др. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2011. - Т. IV, №2. - С. 274-278.

Рационализаторские предложения

1. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1108 от «16» ноября 2010 г. «Модифицированный способ полипозиционной радиочастотной термоаблации» / В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов, Е.С.Чвикалов, А.П.Остроушко.

2. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1109 от «16» ноября 2010 г. «Способ профилактики имплантационного метастази-рования и кровотечения из пункционного канала при радиочастотной термоаблации» / В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, А.П.Соколов, Е.С.Чвикалов, А.П.Остроушко.

Подписано в печать 22.03.11. Формат 60*84 Усл. нсч. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ 368.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типо1рафии Издательско-полжрафического центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3