Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль радиационного фактора в формировании нервно-психических нарушений у детей, родившихся в семьях ликвидаторов аварии на ЧАЭС и обоснование тактики диагностических и лечебно-профилактических меропри

На правах рукописи

Зотова Светлана Аркадьевна

Роль радиационного фактора в формировании нервно-психических нарушений у детей, родившихся в семьях ликвидаторов аварии на ЧАЭС и обоснование тактики диагностических и лечебно-профилактических

мероприятий

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 год

003054882

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Сипягина Алла Евгеньевна доктор медицинских наук Сухотина Нина Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Новиков Петр Васильевич доктор медицинских наук Холодова Нина Балаевна

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится « 2007 г. в 13 часов на

заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава».

Автореферат разослан «

Л/ » --2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

З.К.Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) 26 апреля 1986 года -крупнейшая техногенная катастрофа XX века. В ликвидации её последствий принимали участие около 600 тысяч человек (Иванов В.К. и соавт., 1993; Панчеко В.Г. и соавт., 1996).

Вопрос о состоянии здоровья, в том числе нервно-психического, детей, родившихся от облученных родителей, остается изученным недостаточно. В то же время известно, что в общей популяции детей нервно-психические заболевания являются одним из основных факторов, приводящих к инвалидизации детей, снижающих качество их жизни (Белова Е.В. и соавт., 1995; Балева Л.С. и соавт., 2001). В литературе имеются немногочисленные данные о влиянии радиации на центральную нервную систему (Гуськова А.К. и соавт., 1989; Давыдов Б.И. и соавт., 1991). Основная доля публикаций на эту тему касается генетических последствий и формирования врожденных пороков у потомков облученных (Амелина С.С. и соавт., 1993; Бережанская С.Б. и соавт, 2001).

В имеющихся литературных источниках наиболее представлены факты, касающиеся состояния здоровья когорты детей от родителей, подвергшихся острому облучению при взрывах атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки (1945). Наблюдения за детьми, облученными во внутриутробном периоде в дозе 100-300 мГр во время бомбардировки, показали, что к возрасту 17 лет у них выявлено увеличение случаев умственной отсталости (Tao Z. et al., 1986; Yoshimoto Y. et al., 1990). Достоверных данных о генетических последствиях у потомков лиц, переживших атомную бомбардировку, выявлено не было, что, вероятно, связано с одной стороны - с особенностями действия радиации в результате атомной бомбардировки (физическими характеристиками), а с другой -сложностями социального характера в формировании и наблюдении когорты детей облученных родителей (Shull W. et al., 1981; Soda M. et al., 1993).

Дети, родившиеся после аварии на ЧАЭС, сами не подвергались непосредственно воздействию облучения. Однако, дозовая нагрузка, полученная родителями за относительно короткий промежуток времени, в большинстве случаев превышает прогнозируемую пожизненную дозу радиационного воздействия для населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях (Лягинская A.M. и соавт., 2006). Системное поражение организма родителей, возникшее в результате перенесенного облучения, по мнению ряда авторов, в частности, И.Е. Воробповой (1993), могло повлечь за собой появление нежелательных мутаций у последующих поколений, способных привести к ослаблению соматического здоровья, а так же развитию энцефалопатии органического характера. В свою очередь, указанная органическая недостаточность с высокой

вероятностью может определить особенности развития когнитивных функций и характерологического развития ребенка (Нягу А И. и соавт., 1998; Назырова А.Г., 2000).

Исследованиями И.Е.Воробцовой и соавт. (1994) установлено, что у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, по сравнению с контрольной группой, уровень базовых хромосомных аберраций был незначительно выше; достоверно выше был показатель индуцированных хромосомных аберраций, что, по мнению авторов, отражало повышенную чувствительность генома у детей ликвидаторов к любым последующим неблагоприятным воздействиям внешней среды. Обсуждается вероятность связи геномной нестабильности с возникновением врожденных пороков нервной системы, формированием нервно-психической патологии.

В связи с этим определение значимости радиации среди комплекса факторов различной природы в возникновении патологии у потомков облученных мужчин, установление связи между дозой облучения родителей, цитогенетическими изменениями у их потомков, нервно-психическими заболеваниями детей актуально для прогнозирования, выявления патологии и проведения дифференцированных профилактических и корригирующих мероприятий. Вышесказанное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Определить роль радиационного воздействия на родителей - участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в формировании нервно-психических нарушений у их детей; разработать принципы диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий на основе комплексного анализа результатов клинико-функционального, цитогенетического обследования и семейного психологического тестирования.

Задачи исследования

1. Определить распространенность нервно-психических заболеваний у детей, в зависимости от величины полученной дозовой нагрузки их отцами -участниками ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, а также сроков зачатия детей в поставарийный период.

2. Провести сравнительный анализ особенностей нервно-психического развития, семейного психологического профиля у детей облученных родителей и необлученной популяции.

3. Исследовать в семейном аспекте цитогенетические изменения (хромосомные аберрации), репарационную активность ДНК и определить роль генетического и антропогенного факторов в формировании нервно-психических заболеваний у детей облученных родителей.

4. Обосновать принципы диагностических и лечебно-профилактических

мероприятий для коррекции нарушений нервно-психической сферы в группе детей, родившихся от родителей-участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

Научная новизна

Установлена высокая распространенность нервно-психических заболеваний у детей, рожденных в семьях отцов - участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, независимо от сроков зачатия и рождения после возвращения отцов с ликвидационных работ

Впервые показана зависимость формирования нервно-психических заболеваний у детей от величины полученной их отцами - ликвидаторами последствий радиационной аварии дозы внешнего облучения.

У детей, рожденных в семьях ликвидаторов, выявлена достоверная положительная корреляционная связь наличия нервно-психических заболеваний с цитогенетическими изменениями, характеризующими геномную нестабильность, установлен высокий вклад генетической компоненты в возникновение цитогенетических изменений.

Установлена значимость микросоциума (с высоким уровнем невротизации, психопатизации, личностной и реактивной тревожности у детей и их родителей) для формирования нервно-психических заболеваний у детей.

Практическая значимость

Разработаны принципы наблюдения и диагностический алгоритм выявления нервно-психических заболеваний в группе детей, родившихся от родителей - участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, в зависимости от сроков зачатия в поставарийный период. Предложена тактика лечебно-профилактических мероприятий для детей ликвидаторов с акцентом на выявляемую нервно-психическую патологию и с учетом особенностей семейного микроклимата.

Апробация и внедрение в практику

Работа выполнена в Детском научно-практическом центре противорадиационной защиты (руководитель - профессор, доктор медицинских наук Л.С. Балева) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» (директор - профессор, доктор медицинских наук А.Д. Царегородцев).

По результатам исследования подготовлены три пособия: "Состояние здоровья детей-потомков первого и второго поколения облученных родителей. Принципы медицинского наблюдения и реабилитации", "Диспансерное наблюдение различных когорт детского населения, подвергшегося влиянию радиационного фактора", "Особенности причиной структуры инвалидности различных возрастных групп детей, подвергшихся воздействию радиации" (для педиатров, неврологов и организаторов здравоохранения). Практические

рекомендации, представленные в работе, используются в работе отделения реабилитации детей радиационного риска, Детского научно-практического центра противорадиационной защиты ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава», консультативной поликлиники Морозовской городской детской клинической больницы г. Москвы, консультативной детской поликлиники и отделений ОГУЗ «Детская областная больница» г. Орла. Результаты исследования доложены и обсуждены на: Ш Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); Международной конференции «Состояние здоровья населения Брянской области, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС» (Брянск, 2004); V съезде по радиационным исследованиям (Москва, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 22 работы: 10 тезисов; 3 пособия для врачей и научных работников; 9 статей, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК-4.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 210 источников, из них 172 отечественных и 38 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 17 рисунками, 4 клиническими примерами.

Содержание работы

Характеристика групп детей и методы исследования

Для решения поставленных задач в клинике Детского научно-практического центра противорадиационной защиты ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава» за период с 1999 по 2005 год обследовано 253 ребенка, родившихся от родителей участвовавших в 1986, 1987 гг. в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС 26.04.1986 г. В зависимости от сроков, прошедших от участия родителей в ликвидационных работах до зачатия и рождения, дети разделены на две подгруппы. I подгруппу наблюдения составили дети, зачатые в течение первых шести месяцев после участия родителей в процессе ликвидации последствий аварии - всего 131 ребенок 1987-88 годов рождения, возраст на момент обследования 12-17 лет, девочек 65 (49,61%), мальчиков 66 (50,38%). II подгруппу наблюдения составили дети, родившиеся спустя пять и более лет после участия родителей в ликвидационных работах - всего 122 ребенка 1991-96 годов рождения, возраст на момент обследования 7-14 лет, девочек 54 (40,11%), мальчиков 68 (59,83%).

Группа сравнения, состоящая из 113 детей, родители которых и они сами не подвергались действию радиации, подобрана по принципу «пара-копия», разделена на две подгруппы соответственно возрастным границам в подгруппах наблюдения. I подгруппа сравнения - 50 детей 1987-88 годов рождения, возраст на момент обследования 12-17 лет; девочек - 26, мальчиков - 24. II подгруппа сравнения - 63 ребенка 1991-96 годов рождения, возраст на момент обследования - 7 -14 лет; девочек - 25, мальчиков - 38.

Анализ данных официальной статистики проводился с использованием официальных статистических форм: формы 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных в районе обслуживания лечебного учреждения» и формы 16 «Отчет о числе заболеваний и причинах смерти лиц, подлежащих включению в Российский государственный медико-дозиметрический регистр».

При обследовании детей использованы методы: 1) клинический, включающий генеалогический; анамнестический с отдельным выяснением радиационного анамнеза; клинический осмотр 2) функциональное и лабораторное обследование; 3) нейрофизиологическое обследование, включая электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, магнитно-резонансную томографию головного мозга; 4) для диагностики геномной нестабильности использовался цитогенетический метод, включающий определение уровня и спектра хромосомных аберраций, исследование спонтанной и индуцированной репарационной активности ДНК; 5) при изучении интеллектуальных характеристик детей, семейных психологических особенностей применялся интеллектуальный тест Д. Векслера, шкала самооценки Спилберга-Ханина, тест для определения уровня невротизации и психопатизации.

Статистическая обработка данных, полученных в результате проведенных нами исследований, осуществлялась на персональном компьютере IBM PC 485 с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Использованы стандартные пакеты статистических программ «Statistica», «Excel 7,0», «Biosatat». Определение достоверности проводилось по критериям достоверности t Стьюдента, Пирсона. Доверительный интервал средних величин вычисляли с заданным уровнем достоверности 0,95. Межгрупповые различия средних значений показателей в группах определяли при помощи дисперсионного анализа. Вклад наследственного и средового факторов исследовался по методике Трубникова-Гиндилиса «Многомерный генетический анализ». С целью уточнения роли радиационного фактора в развитии заболеваний проведен расчет показателей относительного и атрибутивного рисков.

Проведение исследований у детей и их родителей проводилось с информированного согласия родителей.

Анализ данных официальной статистики о состоянии здоровья детей, родившихся от ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС

По данным официальной статистики (форма 15), число детей, родившихся в семьях ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, на 01.01.2006 года составило 32 341 человек. Состояние здоровья этих детей отличается низким уровнем. Общая заболеваемость детей ликвидаторов выше, чем по Российской Федерации в целом (форма 16 и 12) и характеризуется продолжающимся ростом: в 2001 году - 222 698,3, а в 2005 - 235 369, 9 на 100 тысяч, а в РФ в целом в 2001 году - 178 639,7; в 2005 - 198 269, 5 на 100 тысяч детского населения. Уровень заболеваемости по основным классам болезней в когорте детей ликвидаторов превосходит общероссийские показатели.

30000 25000 20000 15000 10000 5000

02001 2002 2003 2004 2005

дети ликвидаторов ■ проживающие на загрязненныхтер рРфвцелом |

Рисунок 1. Нервно-психическая заболеваемость детей-ликвидаторов в сравнении с РФ в целом и детьми, проживающими на радиационно-загрязненных территориях

Настораживает отмечающееся нарастание нервно-психической заболеваемости детей ликвидаторов с постоянным многократным превышением её показателей в сравнении с РФ в целом и с детьми, проживающими на радиационно-загрязненных территориях (рис. 1). Показатель нервно-психической заболеваемости детей ликвидаторов в 2005 году превысил общероссийский в 2,6 раз. Данный показатель в 2,3 раза превысил и показатели детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях.

У детей ликвидаторов отмечается более отчетливый рост распространенности врожденных пороков развития по сравнению с детской популяцией РФ в целом и с детьми, проживающими на радиационно-загрязненных территориях. Врожденные пороки развития у детей ликвидаторов превысили в 2005 году общероссийские показатели в 2,5 раза и составили 5 865,6 а по РФ в целом - 2 361,7 на 100 тысяч детского населения. В 2,9 раз их число у детей ликвидаторов превысило таковые показатели у детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, где оно составило 2 107,7 на 100 тысяч детей.

Рисунок 2. Распространенность пороков развития нервной системы

Следует также отметить, что распространенность пороков развития нервной системы у детей ликвидаторов постоянно превышает их число у детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях (рис. 2). Так, в 2005 году показатель распространенности врожденных пороков развития нервной системы у детей ликвидаторов превысил таковой показатель у проживающих на радиационно-загрязненных территориях в 2,2 раза. Провести сравнение с РФ в целом нам не представилось возможным в виду отсутствия в форме 12 информации о распространенности врожденных пороков по отдельным органам и системам, в том числе и нервной системы.

При проведении анализа статистических данных отчетливого роста распространенности новообразований у детей ликвидаторов нами не отмечено. Однако, хотя их число меньше, чем у детей, проживающих на радиационно-загрязненных территориях (что может быть обусловлено постоянным воздействием малых доз радиации у последних), оно все же выше, чем по РФ в целом. Так у детей ликвидаторов в 2005 году новообразования составили 766,8 на 100 тысяч детского населения, у проживающих на загрязненных радионуклидами территориях - 1112,9, а по РФ в целом - 519,8. Что касается распространенности новообразований нервной системы у детей ликвидаторов, то в 2001 году она превышала аналогичные показатели у детей, проживающих на радиационно-загрязненных территориях, в 2002 и 2003 гг - была несколько ниже, а в 2004 и 2005 гг новообразования нервной системы у детей ликвидаторов и у проживающих на радиационно-загрязненных территориях представлены практически одинаково, что составило в 2005 году 18,5 и 18,0 на 100 тысяч соответственно.

Коэффициенты относительного риска нервно-психических заболеваний и врожденных пороков в анализируемый период были более 2,0, а общей заболеваемости и новообразований превышали 1,0. Величина коэффициента атрибутивного риска (табл. 3)

свидетельствует о том, что доля нервно-психических заболеваний, обусловленных радиационным фактором, колеблется от 52,38% до 60%. Атрибутивный риск новообразований высок и составляет от 9,9% до 33,33%, врожденных пороков развития - от 53,49% до 62,69%, общей заболеваемости - от 15,97% до 20%.

Таким образом, расчет относительного и атрибутивного рисков позволили выявить высокий риск влияния радиационного фактора в общей заболеваемости, распространенности нервно-психических заболеваний, врожденных пороков развития и новообразований у детей, родившихся в семьях родителей ликвидаторов.

Полученные данные подчеркивают необходимость тщательного изучения особенностей нервно-психического статуса детей, родившихся от облученных родителей.

Клиническая характеристика детей обследованных групп

При анализе семейного анамнеза установлено, что значимой разницы в отягощенности наследственности по основным классам заболеваний в подгруппах наблюдения и соответствующих им подгруппах сравнения нет. Преобладание у отцов участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС болезней нервной системы, системы кровообращения и органов пищеварения, диагностированных после их участия в ликвидационных работах, не противоречит данным официальной статистики и других исследователей. Не выявлено и существенной разницы в отягощенности наследственности болезнями нервной системы, системы кровообращения и органов пищеварения со стороны бабушек и дедушек по подгруппам наблюдения и сравнения. Так же не выявлено разницы между наличием в родословной новообразований, врожденных пороков развития и наследственных заболеваний.

Основные социальные факторы (возраст родителей на момент рождения детей; представленность образования родителей высшим, средне-техническим, средне-специальным и средним; отягогценность родителей такими факторами, как злоупотребление алкоголем и курение; наличие в анамнезе у родителей работы на вредном производстве, либо иного контакта с токсическими веществами) были практически одинаковыми как в группе наблюдения, так и в группе сравнения и, следовательно, не могли оказывать существенного влияния на состояние здоровья и психологические характеристики детей.

При анализе перинатального анамнеза установлено, что физиологическое течение беременности было достоверно чаще в подгруппах сравнения, чем в подгруппах наблюдения (р < 0,05); в первой подгруппе наблюдения - чаще, чем во второй (32,8% и 17,2% соответственно). Угроза прерывания беременности в первом триместре чаще наблюдалась во второй подгруппе наблюдения (28,7%), чем в первой (19,1%) и в подгруппах наблюдения в сравнении с подгруппами сравнения (8 и 20,6%). Это может быть связано с

общеэкологическими факторами. Отмечена тенденция к осложненному нефропатией течению беременности в подгруппах наблюдения, причем во второй подгруппе наблюдения число нефропатий выше (12,3%), чем в соответствующей подгруппе сравнения (7,9%). Осложнение беременности токсикозом практически одинаково по подгруппам и даже в первой подгруппе сравнения выше (26%), чем в первой подгруппе наблюдения (20,6%) и остальных подгруппах (23,8 и 22,2%).

Существует тенденция к более частому физиологическому течению родов в подгруппах сравнения (84 и 79,4%) в отличие от подгрупп наблюдения (75,6 и 63,1%). Медикаментозная стимуляция в родах достоверно чаще использовалась в подгруппах наблюдения (8,4 и 12,3%), чем в соответствующих им подгруппах сравнения (6 и 7,9%) (р < 0,05). Значительно чаще использовалось оперативное родоразрешение в подгруппах наблюдения (11,5 и 16,4% в подгруппах наблюдения) и (6 и 6,4% в подгруппах сравнения), причем во второй подгруппе наблюдения достоверно чаще, чем в соответствующей ей подгруппе сравнения.

При анализе раннего развития отмечено, что во 2 подгруппе наблюдения достоверно чаще встречалась задержка темпов речевого развития (13,9%), чем темпов моторного развития (8 %). Задержка темпов моторного развития отмечена достоверно чаще (р < 0,05) в 1 подгруппе наблюдения (12,9%) в сравнении со 2 подгруппой наблюдения (6,6%) и практически с той же частотой, что и в подгруппах сравнения (12 и 11,1%). Физическое развитие детей в подгруппах наблюдения и сравнения в подавляющем большинстве было средним, гармоничным.

При анализе радиационного анамнеза не выявлено существенных различий в величине средних индивидуальных поглощенных доз у отцов - участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в I и II подгруппах наблюдения. В среднем индивидуальные дозы облучения отцов составили 16,74 + 1,54 и 14,45 + 1, 45 бэр соответственно в первой и второй подгруппах наблюдения.

При проведении обследования детей на счетчике излучения человека ожидаемое среднегодовое облучение по цезию-137 не превышало «дочернобыльские» показатели как у детей подгрупп наблюдения (0,01897 и 0,0044 Бк/год жизни соответственно в первой и второй подгруппах), так и у детей подгрупп сравнения (0,0209 и 0,01295 Бк/год жизни)

Структура заболеваемости обследованных детей

При изучении заболеваемости учитывались все нозологические формы в соответствии с МКБ-Х, доступные анализу. Учитывалась не только основная, но и сопутствующая патология.

В подгруппах наблюдения, по сравнению с соответствующими подгруппами сравнения, отмечено достоверное преобладание количества детей, у которых не было диагностировано нервно-психических заболеваний (в первой подгруппе сравнения 24%, во второй - 34,9% детей; в подгруппах наблюдения 16% и 14,7% соответственно) (р < 0,05). В подгруппах наблюдения достоверно преобладали дети, имевшие по два, три и более диагнозов из анализируемых классов (30,5% и 36,5% в 1и 2 подгруппах наблюдения и 22% и 17,5% в 1 и 2 подгруппах сравнения) (р < 0,05).

Наиболее представленным в подгруппах детей было расстройство вегетативной нервной системы, причем в подгруппах сравнения в большем проценте от всех выявленных заболеваний, чем в подгруппах наблюдения в связи с большим числом нервно-психических заболеваний у детей в подгруппах наблюдения (42,8 и 36,5% в 1 и 2 подгруппах наблюдения и 61,9% и 51,1% в 1 и 2 подгруппах сравнения). Только в подгруппах наблюдения диагностированы: церебрастенический синдром (у 14,5% детей в 1 подгруппе наблюдения и у 11,3% детей во 2 подгруппе наблюдения); синдром нарушения активности и внимания (у 5,4% детей - в 1 подгруппе наблюдения и у 13% - во 2-й); эпилепсия (3,6% и 5,2% в 1 и 2 подгруппах наблюдения); детский церебральный паралич (2,4% и 4,3% в 1 и2 подгруппах наблюдения) (р < 0,05). В подгруппах наблюдения с большей частотой, чем в подгруппах сравнения диагностированы: мигрень, головные боли напряжения, астено-невротические расстройства. Только в подгруппах наблюдения диагностированы такие заболевания: в первой - детская шизофрения, пароксизмальная кинезиогенная дистония, миопатия, мезиальный темпоральный склероз, во второй - детский аутизм, гиперкинетическое расстройство поведения, соматоформная вегетативная дисфункция, эндореактивная дистимия с психопатоподобным компонентом, тревожно-фобическое расстройство. Таким образом, в подгруппах наблюдения зарегистрирован больший удельный вес нервно-психических заболеваний, как по количеству, тяжести, так и по представленному разнообразию, чем в подгруппах сравнения.

У детей ликвидаторов аварии на ЧАЭС и в подгруппах сравнения были проанализированы заболевания класса «Врожденные аномалии и пороки развития, реформации и хромосомные нарушения». Врожденные пороки развития во второй подгруппе наблюдения встречаются чаще, чем в первой (в 1-й 4,3% от всех выявленных заболеваний, во 2-й - 5,3%). Их число в подгруппах наблюдения несколько превышает число в подгруппах сравнения (3,5 % от всех выявленных заболеваний в каждой из подгрупп сравнения). В подгруппах наблюдения заболевания этого класса представлены врожденными пороками развития нервной системы, а именно: агенезией нижнего червя мозжечка, миелодисплазией, экклюзионной гидроцефалией, расширением желудочковой системы головного мозга, ¡систой в области гипокампа, асимметрией полушарий мозга, микрогирией в теменных

отделах, мезэнцефальным склерозом, недоразвитием зрительного анализатора, расширением полости прозрачной перегородки и кистозным перерождение эпифиза, аномалией Арнольда-Киари, гипоплазией мозолистого тела. Выявлены также пороки развития костно-мышечной системы, системы кровообращения, глаза и хромосомные синдромы.

Для более полной клинической характеристики детей проанализирована имеющаяся у них сопутствующая патология. Сопутствующие заболевания по первым трем ранговым местам распределились одинаково в группах наблюдения и группах сравнения: первое место - болезни органов пищеварения, второе - болезни органов дыхания, третье - болезни системы кровообращения. Следует отметить, что новообразования (гемангиомы, мышечные фибромы, миобластомы, полипы желудка и толстой кишки, пигментные невусы, микроаденома гипофиза) зарегистрированы лишь в подгруппах наблюдения в отличие от подгрупп сравнения, где их не выявлено вообще.

При проведении данного исследования большой интерес представлял анализ зависимости наличия заболеваний нервно-психической сферы и их структуры у детей подгрупп наблюдения от величины дозовой нагрузки, полученной их отцами во время работ по ликвидации аварии на ЧАЭС.

В первой подгруппе наблюдения изменения, выявляемые у детей, отцы которых имеют уровень внешнего облучения до 7,5 бэр (рентген), носят функциональный и регуляторный характер (расстройство вегетативной нервной системы, астено-невротические расстройства). Начиная с этого уровня и с дальнейшим его повышением внешнего облучения отцов у детей регистрируется органическая патология: выявлена при МРТ микроаденома гипофиза, пороки развития головного мозга и гидроцефалия, а с уровня 23,48 бэр (рентген) регистрируются психические заболевания у детей. Во второй подгруппе наблюдения уже с уровня внешнего облучения отцов 6,03 бэр (рентген) регистрируются у детей заболевания нервной системы, наследственные заболевания (болезнь Дауна), детский церебральный паралич, а с уровня 9,65 бэр (рентген) - психические заболевания.

При сопоставлении имеющихся нервно-психических заболеваний у детей первой подгруппы наблюдения и уровня дозовой нагрузки у их отцов обнаружена «немая зона», находящаяся приблизительно в интервале от 12 до 23 бэр (рентген), когда отмечаются, как и при более низких дозах, лишь функциональные нарушения со стороны нервно-психической сферы. Представленность нервно-психической заболеваемости у детей второй подгруппы наблюдения имеет более равномерное распределение в соответствии с дозовой нагрузкой у их отцов.

Таким образом, исследование показало, что в возникновении нервно-психической заболеваемости у детей имеет место зависимость от дозы облучения их отцов во время ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, причем у детей второй (более младшей)

подгруппы наблюдения отмечается утяжеление неврологической, психиатрической симптоматики, появление наследственных заболеваний и пороков развития у детей, родившихся от отцов с меньшей дозой внешнего облучения, чем в первой подгруппе наблюдения.

С целью изучения функционального состояния нервной системы, состояния сосудистого тонуса, наличия врожденных пороков развития проводилось нейрофизиологическое обследование детей (электроэнцефалография, реоэнцефалография, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга).

При проведении электроэнцефалографии в подгруппах наблюдения нормальные возрастные ритмы были зарегистрированы менее чем в V* части случаев, тогда как в подгруппах сравнения практически в 2/3 исследований. Среди изменений на ЭЭГ зарегистрированы: 1) Низкоамплитудная высокочастотная ЭЭГ - в 13% исследований в первой подгруппе наблюдения, в 14% - во второй подгруппе наблюдения, в 10% и 11% исследований в первой и второй подгруппах сравнения. Этот вид ЭЭГ отмечается у 10% детей в популяции и, чаще всего, рассматривается как вариант нормы. 2) Появление неспецифической генерализованной активности из волн дельта- и тета - диапазона при проведении гипервентиляции: у 12,5% детей первой и второй подгрупп наблюдения, у 10% и 8% детей в первой и второй подгруппах сравнения. Этот вид активности чаще всего свидетельствует о дисфункции глубинных регуляторных структур. 3) Увеличение или уменьшение бета-активности в лобных областях в подгруппах наблюдения зарегистрировано в 20,3% и 13,2% исследований, тогда как в подгруппах сравнения в 5% и 6% соответственно. Эти ритмы ЭЭГ свидетельствуют о возможных нарушениях памяти и других операций контроля. 4) Типичная эпилептическая активность зарегистрирована у детей, страдающих эпилепсией: в трех исследованиях в первой подгруппе наблюдения и семи - во второй подгруппе наблюдения и не зарегистрирована в подгруппах сравнения.

Таким образом, исследования показали, что только в подгруппах наблюдения зарегистрированы изменения, свидетельствующие о возможных нарушениях регуляторных функций (увеличение или уменьшение бета-акгавносги в лобных областях), а так же типичная эпилептическая активность. Такие функциональные особенности могут вызывать трудности в обучении в школе, снижение внимания.

При проведении реоэнцефалографии у детей подгрупп наблюдения практически во всех исследованиях (95,5%) выявлены признаки сосудистой диетонии, тогда как в 1тодгруппах сравнения у 18 % детей зарегистрирована возрастная норма (р < 0,05). В подгруппах наблюдения отмечена общая тенденция к снижению пульсового Кровенаполнения, что может характеризовать повышение тонуса крупных артерий и подтверждается повышением дикротического индекса в подгруппах наблюдения (в 1-й -

72%, во 2-й - 75%) в отличие от подгрупп сравнения (45% и 50% соответственно). В подгруппах сравнения пульсовое кровенаполнение в 2/3 исследований соответствовало норме. В подгруппах наблюдения отмечена тенденция к увеличению межполушарной асимметрии относительно нормативных значений (в 1-й в 9 (11%) из 80, во 2-й - в 10 из 76 (13%) проведенных исследований) в отличие от подгрупп сравнения, где межполушарная асимметрия не превышала нормы. Выявлены данные, свидетельствующие о наличии дисциркуляторных явлений на уровне вен (соотношение диастолического и систолического индексов в интервале 0,6 - 0,7 в первой подгруппе наблюдения в 25 (31%) исследований, во второй - в 27 (35%), в первой подгруппе сравнения в 26 (52%), во второй - в 36 (72%) исследований). Признаки затруднения венозного оттока (соотношение диастолического и систолического индексов в интервале 0,7 - 0,9) зарегистрированы в первой подгруппе наблюдения в 52 (65%) исследований, во второй - в 45 (59,2%), в первой подгруппе сравнения в 24 (48%), во второй - в 14 (28%) исследований (р < 0,05). Выявлены признаки венозного застоя (соотношение диастолического и систолического индексов превышало 0,9) только в подгруппах наблюдения (в первой подгруппе в 3 (3,7%), во второй - в 4 (5,3% исследованиях), не зарегистрированные в подгруппах сравнения. Таким образом, при проведении реоэнцефапографических исследований у детей подгрупп наблюдения выявлены изменения, более характерные для лиц старшего возраста.

Для исключения пороков развития и наличия объемных образований детям с очаговой неврологической симптоматикой и задержкой психического развития проводилась магнитно-резонансная томография головного мозга. Только в подгруппах наблюдения при проведении магнитно-резонансной томографии в 1/2 части исследований выявлены различные варианты пороков развитая, дисгенезий головного мозга в отличие от подгрупп сравнения, где при МРТ не выявлено каких-либо патологических изменений головного мозга (р < 0,05).

При психологическом обследовании детей по методике Векслера, отмечено снижение показателей интеллекта в подгруппах наблюдения относительно подгрупп сравнения по всем показателям (общий, вербальный и невербальный интеллект). При этом только во второй подгруппе наблюдения зарегистрированы показатели интеллекта, соответствующие уровню низкой нормы (10 = 82 баллам), пограничной нормы (10 = 75 баллов) и умственного дефекта (10 = 63 баллам), что не отмечено в других подгруппах детей.

Статистически значимой разницы в показателях уровня невротизации и психопатизации между старшей и младшей возрастной подгруппами наблюдения и сравнения выявлено не было (р > 0,05), поэтому результаты их обследования представлены в целом по группам.

Уровень психопатизации (в группе наблюдения: дети - -30,5+3,5, отцы - -7+1,5, матери - -10,3+0,7; в группе сравнения: дети - - 11,0+3,1, отцы - -5,2+1,8, матери - -7,3+2,6)

и невротизации (в группе наблюдения: дети - -29,5+2,5, отцы - -18,3+5,5, матери - -31,8+5,2; в группе сравнения: дети - +29,3+7,6, отцы - -13,0+ 2,4, матери - -21,7+6,1) у детей и их родителей в группе наблюдения достоверно выше, нежели в группе сравнения (р < 0,05). Изменение психоэмоционального состояния детей и их родителей в группе наблюдения, по всей видимости, носит сложный многофакторный характер. С одной стороны, имеет место длительное воздействие психогенных факторов в виде возможной радиофобии; тревоги по поводу собственного здоровья и здоровья близких, в первую очередь, детей; страха перед будущим, связанного с неуверенностью в сохранении социальных гарантий. С другой стороны, чувствительность к психогенным факторам определяется состоянием адаптационно-компенсаторных механизмов, напрямую зависящих от измененного функционирования неспецифических систем мозга. Последние, как известно, наиболее чувствительны к радиационному воздействию.

Учитывая, что тревожность является проявлением сниженной адаптации личности в окружающих условиях, проведено исследование реактивной и личностной тревожности по методике Спилберга-Ханина. Исследование продемонстрировало (табл. 1), что уровень личностной и реактивной тревожности был достоверно выше у детей второй подгруппы наблюдения, по сравнению с детьми первой подгруппы наблюдения и подгрупп сравнения (р <0,05).

Таблица 1

Показатели уровня тревожности у детей в группах

Показатель Подгруппы наблюдения Подгруппы сравнения

(баллы) I II I II

Личностная 38,4+1,6 46,6+0,7* 34,3+1,6 33,8+1,1

тревожность

Реактивная 27,2 ± 0,9 29,0+1,4* 25,3+0,6 24,8+0,6

тревожность

* достоверность отличий между I и П подгруппами наблюдения и подгруппами сравнения (р

< 0,05)

Повышение уровней реактивной, а, особенно, личностной тревожности у детей второй подгруппы наблюдения является настораживающим симптомом, так как говорит о напряжении механизмов адаптации у них. Более высокие уровни реактивной тревожности у отцов (личностная: 35,5+1,59 и 35+0,73; реактивная: 33,5+1,49 и 34,67+1,26 соответственно в I и П подгруппах наблюдения) и матерей (личностная: 45,0+0,54 и 51,8±1»31; реактивная: 40,5+0,67 и 33,8+1,32 соответственно в I и II подгруппах наблюдения) подгрупп наблюдения, вероятнее всего, могут бьгть объяснены, их неуверенностью в состоянии собственного здоровья и социальных гарантиях их семьям.

В связи с наличием задачи установления факта цитогенетических изменений в соматических клетках (лимфоцитах) у потомства ликвидаторов проводился анализ хромосомных аберраций, имеющихся у детей. В связи с тем, что в нашем исследовании не было получено отличий в цитогенетических показателях в зависимости от возраста детей в подгруппах сравнения, что согласуется с данными других исследователей (Пилинская М.А. и соавт., 1994; Севанькаев А.В. и соавт., 2000; Сусков И.И. и соавт., 2001; Воробцова И.Е. и соавт., 2006), показатели детей группы сравнения в таблицах представлены в целом.

Таблица 2

Результаты цитогенетического обследования детей

Показатели I подгруппа наблюдения (п = 35) II подгруппа наблюдения (п = 30) группа сравнения (п = 30)

Количество анализированных метафаз 257,4+7,05 258,3±9,38 259,3+8,77

% аберрантных метафаз 2,56+0,22* 2,61+0,29* 1,88+0,22

Сложные хромосомные перестройки (дицетрики и кольца) 1,45+0,14* 2,57+0,15* 0

Стабильные хромосомные перестройки (транслокации, инверсии, делеции) 2,96+0,3* 2,38+0,22* 0,05+0,01

Аберрации хроматидного типа (одиночные фрагменты, изохроматидные фрагменты, обмены) 2,36+0,16 2,72+0,16* 1,84+0,19

Парные хромосомные фрагменты 0,66+0,08 0,87+0,11* 0,34+0,07

Частота разрывов хроматид на 1 клетку 0,035+0,004 0,042+0,006 0,042+0,008

Изохроматидные пробелы **0,51+0,07 **1,50+0,22* 0,13+0,06

Одиночные хроматидные пробелы 1,12+0,33 0,97+0,32 3,5+0,61

Анеуплоидия 0,33±0,01 0 0

Полиплоидия 1,6+0,4* 1,02+0,37* 0

* достоверность отличий показателей от группы сравнения (р < 0,05).

** достоверность отличий показателей между подгруппами наблюдения (р < 0,05).

Исследование продемонстрировало (табл.2), что в подгруппах наблюдения достоверно выше уровень аберрантных метафаз (р < 0,05). Изменения проявляются в сложных хромосомных перестройках (дицентрических и кольцевых хромосомах), зарегистрированных только в подгруппах наблюдения. Причем во второй подгруппе наблюдения (дети, зачатые в более отдаленные сроки после участия их отцов в ликвидационных работах) имеется тенденция к более высокому их уровню по сравнению с первой подгруппой наблюдения. Уровень стабильных хромосомных перестроек (транслокаций, инверсий, делеций), выявленных в обеих подгруппах детей, родившихся от ликвидаторов, оказался достоверно выше, чем в группе сравнения (р < 0,05). Причем, у детей ликвидаторов, родившихся в более поздние сроки после аварии, имеется тенденция к более высокому их уровню, чем в первой подгруппе наблюдения.

Аберрации хроматидиого типа (одиночные фрагменты, изохроматидные фрагменты, обмены) также оказались несколько выше в подгруппах наблюдения. Уровень парных хромосомных фрагментов был выше в подгруппах наблюдения, нежели у детей группы сравнения, с наличием достоверности отличий в отношении второй подгруппы наблюдения (р < 0,05). В подгруппах наблюдения зарегистрирована анеуплоидия и полиплоидия, не отмеченные в группе сравнения, с более высоким уровнем показателей у детей первой подаруппы наблюдения (р < 0,05). Коэффициент корреляции наличия цитогенетических изменений у детей с нервно-психическими заболеваниями составил г = 0,64 (р < 0,05).

Для решения вопроса о вкладе средовой и генетической компоненты в цитогенетические изменения у детей, в том числе с заболеваниями нервно-психической сферы исследования проводились в семейном аспекте.

При обследовании отцов - ликвидаторов обеих подгрупп наблюдения выявлен достоверно более высокий процент аберрантных метафаз по сравнению с необлученными отцами (р < 0,05). У них обнаружены сложные хромосомные перестройки (дицентрические и кольцевые хромосомы), характерные для радиационного воздействия, уровень которых достоверно выше (р < 0,05) по сравнению с отцами, которые не подвергались радиационному воздействию. У отцов по подгруппам наблюдения практически одинаковые величины показателей. Это подтверждает факт ранее представленного нами радиационного анамнеза, свидетельствующего о равенстве полученных отцами - ликвидаторами дозовых нагрузок в обеих подгруппах наблюдения. Парные хромосомные фрагменты и стабильные хромосомные перестройки (транслокации, инверсии, делении) оказались достоверно выше у отцов подгрупп наблюдения, чем у отцов группы сравнения (р < 0,05), причем в количественном аспекте уровень этого вида аберраций более высок во второй подгруппе наблюдения. Количество аберраций хроматидного типа (одиночные фрагменты, изохроматидные фрагменты, обмены) также выше в подгруппах наблюдения (р < 0,05). У отцов подгрупп наблюдения выявлена полиплоидия, не зарегистрированная в группе сравнения. Анализ результатов семейного цитогенетического обследования матерей детей обследуемых групп не выявил статистически значимых различий по уровню и характеру хромосомных аберраций в группах обследованных.

Таким образом, цитогенетаческое семейное обследование свидетельствует о наличии высокого уровня хромосомных аберраций у детей и их отцов в группах наблюдения. Практически у всех матерей детей обследованных групп отличий в уровнях хромосомных аберраций не получено.

Для более полного анализа цитогенетических изменений у детей обследованных групп, а также для решения вопроса о связи этих изменений с нервно-психическими заболеваниями и врожденными пороками развития проведен анализ структуры

хромосомных аберраций по группам хромосом. У детей группы сравнения, рожденных от родителей, не подвергавшихся действию радиационного фактора, хромосомные аберрации были представлены по трем группам хромосом: А, В, С; причем, максимально в группе С. У детей же подгрупп наблюдения хромосомные аберрации отмечены во всех семи группах хромосом (A-F), и особенно широк их спектр у детей во второй подгруппе наблюдения. Детей первой подгруппы наблюдения отличает максимальная «заинтересованность» хромосом групп D и Е, а второй подгруппы - хромосом группы F.

Патология всех отмеченных групп хромосом (по данным С.Г. Ворсановой и соавт., 2006 г.) может сопровождаться умственной отсталостью и задержкой психомоторного развития. Однако говорить о каком-либо определенном синдроме в каждом из проанализированных нами случаев не представляется возможным вследствие отсутствия полноты клинической картины, характерной для того или иного синдрома.

Известно, что задержка психического развития, умственная отсталость, ряд нервно-психических заболеваний могут быть обусловлены изменениями кариотипа (Фогель Ф.,

1990; Бочков Н.П, 1997; Ворсанова С.Г. и соавт., 2006). В связи с этим в группах обследованных детей проведено исследование кариотипа.

У детей в подгруппах наблюдения и сравнения в 100% случаев имеет место соответствие кариотипа фенотипу. При этом не отмечено разницы по подгруппам в частоте распространенности нормальных вариантов. Тем не менее, при анализе выявленных отклонений в соответствии с тендерной характеристикой оказалось, что у мальчиков подгрупп наблюдения имеет место тенденция к уменьшению процента нормального кариотипа и нарастанию мозаичных форм (нормальный кариотип в отдельных исследованиях 93,5% у мальчиков, тогда как у девочек - не менее 97,8%).

Обнаруженные в обследовании структурные генетические изменения у детей в виде увеличения количества стабильных и нестабильных хромосомных аберраций могут подвергаться элиминации в результате активирования системы репарации ДНК. Выявленные эффекты можно отнести к защитно-компенсаторным реакциям. В литературе представлены данные, свидетельствующие о замедлении элиминации хромосомных аберраций соматических клеток у детей (Сипягина А.Е., Балева JI.C., Сусков И.И. и др., 2000), аналогичные результаты получены белорусскими (Мелыгов С.Б., Савицкий В.П., Белоокая Т.В., 1998), украинскими авторами (Степанова Е.И., Мишарина Ж.А., 2002), а также, рядом исследователей, - у ликвидаторов ядерной катастрофы на ПО «Маяк» (1957 г.) и Чернобыльской АЭС (Тельнов В. И., Сотник Н.В., 2001).

При исследовании спонтанной репарационной активности геномной ДНК (табл.3) выявлено её достоверное снижение у детей в подгруппах наблюдения, также как снижение гамма-индуцированной активности, причем в младшей подгруппе наблюдения

статистически значимое. При этом выявлена обратная средней степени корреляционная связь между индексом репарационной активности геномной ДНК, индуцированной гамма-облучением и частоты хроматидного типа хромосомных аберраций (г = - 0,50, р < 0,05); обратная слабой степени корреляция указанного индекса и частоты разрывов хроматид (г = -0,29, р < 0,05).

Таблица 3

Репарационная активность геномной ДНК у детей

Показатели I подгруппа наблюдения (п = 35) II подгруппа наблюдения (п = 30) группа сравнения (п = 30) норма

Спонтанная репарационная активность 1,06+0,05* 1,08+0,08* 1,5+0,11 1,5-2

Гамма-индуцированная 1,41+0,46 0,87+0,11* 1,5+0,07 1,5-2

* достоверность отличий показателей от группы сравнения (р < 0,05).

При исследовании репарационной активности геномной ДНК у отцов выявлено достоверное снижение (р < 0,05) уровня спонтанной и индуцированной репарационной активности в подгруппах наблюдения (отцы-ликвидаторы) относительно группы сравнения (необлученные отцы); тогда как у матерей детей подгрупп наблюдения и сравнения не выявлено статистически значимых отличий.

Таким образом, проведенное цитогенетическое обследование детей (в семейном аспекте), рожденных от отцов - ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, отражает наличие у них геномной нестабильности в виде увеличения количества сложных, стабильных и нестабильных хромосомных аберраций в отличие от детей группы сравнения (рожденных от необлученных родителей) Одновременно имеет место снижение элиминационной способности хромосомных поломок, проявляющейся в снижении индекса репарационной активности ДНК как спонтанной, так и гамма-индуцированной. Цитогенетические изменения у детей аналогичны таковым у их отцов-ликвидаторов и отсутствуют у матерей обследованных детей.

Проведенный анализ вклада наследственных и средовых факторов (ионизирующей радиации) в фенотипической изменчивости у детей наличия хромосомных аберраций (сложных, стабильных) в семьях ликвидаторов аварии на ЧАЭС свидетельствует о накоплении лиц с указанными изменениями. Отмечена положительная корреляционная связь между показателями уровня сложных (г = 0,38, р < 0,05) и стабильных (г = 0,63, р < 0,05) хромосомных аберраций у отцов - ликвидаторов и пробандов группы наблюдения, при отсутствии таковой у матерей.

Обращает на себя внимание тот факт, что уровень нестабильных хромосомных аберраций достаточно высок у всех членов семей. В связи с известным фактом, что

нестабильные хромосомные аберрации являются отражением воздействия на организм различных средовых факторов (не только ионизирующей радиации), а в совокупности факторов каждая из семей проживает в одинаковых условиях для каждого члена данной семьи.

На основании изучения фенотипических корреляций патогенетических показателей между пробандами и родителями, а также с сибсами получены оценки компонент фенотипической дисперсии вариабельности цитогенетических показателей хромосомных аберраций. Генетическая детерминация изучаемых показателей обусловлена аддитивными и доминантными компонентами генетической изменчивости. Результаты исследования указывают на то, что коэффициенты наследуемости исследуемых показателей (кроме нестабильных хромосомных аберраций) имеют уровень более 0,5, что свидетельствует о существенном вкладе генетических факторов в межвидовые различия. Отмечается значительный вклад и средовых факторов в фенотипическую изменчивость вариабельности уровня показателей сложных и нестабильных хромосомных аберраций.

Таким образом, данные цитогенетических исследований хромосомных аберраций и репарационной способности ДНК позволяют судить о семейном накоплении изменений; при этом показатели вариабельности определяются различными вкладами генетических и средовых компонент. Так, у детей в первой подгруппе наблюдения отмечается высокий вклад доминантной компоненты (Ь2) генетической изменчивости и высокий вклад средовой компоненты. Вклад генетической компоненты у детей второй подгруппы наблюдения выше, чем в первой подгруппе и в группе сравнения с несколько меньшей степенью выраженности средовой компоненты. В отличие от подгрупп наблюдения группа сравнения характеризуется преобладанием вклада средовой компоненты в фенотипическую изменчивость вариабельности цитогенетических показателей. Однако отличием детей группы сравнения является отсутствие радиационного воздействия на родителей, следовательно, радиационный фактор не включен в общий средовой (антропогенный) комплекс воздействия.

Результаты проведенных нами исследований, выявившие значительные изменения у детей, родившихся в более поздние сроки после участия родителей в ликвидационных работах, позволили сделать заключение о том, что их необходимо наблюдать также пристально, как и детей, родившихся в более ранние сроки после аварии. Система медико-социальной реабилитации детей, родившихся от родителей - ликвидаторов должна включать две основные части: медицинскую и социальную (табл. 4).

22

Таблица 4

Система медико-социальной реабилитации детей, родившихся от родителей - ликвидаторов

I. Медицинская II. Социальная

1. Профилактика а Первичная б. Вторичная 2. Диспансерное наблюдение 3. Терапевтическая коррекция отклонений в состоянии здоровья 4. Психологическая коррекция отклонений в психоэмоциональной сфере 1.Улучшение микросоциальной среды 2. Психосоциальная адаптация 3. Правовое и информационное обеспечение 4.Социальная защита детей через законодательную базу 5.Социальная защита детей - инвалидов вследствие аварии на ЧАЭС

Обобщая опыт работы с когортой детей, родившихся от ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, считаем, что наблюдение этих детей должно включать проведение специализированной диспансеризации, первый уровень которой должны проходить все дети, родившиеся от родителей - ликвидаторов, независимо от сроков зачатия после участия родителей в ликвидационных работах

Таблица 5

Программа обследования детей, рожденных в семьях участников ликвидации радиационных

катастроф

Комплекс исследований 1-го уровня Комплекс исследований 2-го уровня

Анализ крови Биохимическое исследование крови Анализ мочи ЭКГ, ЭХО-КГ ЭЭГ,РЭГ,УЗДГ УЗИ внутренних органов Рентгенологические исследования (по показаниям) Осмотр невролога Осмотр других специалистов (по показаниям) Цитогенетические и молекулярно-генетические исследования (хромосомные аберрации, репарация ДНК) Маркеры риска лимфопролиферативной и онкологической патологии Магнитно-резонансная и компьютерная томография головного мозга (по показаниям) Осмотр невролога Осмотр генетика Семейное психологическое консультирование

На втором уровне (областной и федеральный уровень наблюдения) должны обследоваться дети, у которых заподозрено наличие наследственных заболеваний, врожденных пороков развития (в том числе, нервной системы) с обязательным включением консультаций таких специалистов, как невролог, генетик, психолог с проведением семейного психологического консультирования, при наличии показаний - проведение цитогенетического, молекулярно-генетического, генетико-биохимического исследования, определения маркеров риска лимфопролиферативной и онкологической патологии, магнитно - резонансной томографии головного мозга (табл. 5)

Учитывая возможные генетические последствия радиационного воздействия у потомства облученных родителей, для обеспечения этапносги и преемственности наблюдения, в семьях, имеющих повышенный риск возникновения этих заболеваний, считаем целесообразным проведение медико-генетического консультирования, пренатальной диагностики и периконцепционной профилактики, в том числе проведение курсового приема фолиевой кислоты беременным.

Выявленные в результате специализированной диспансеризации факторы риска развития экопатологических состояний, а также обнаруженные отклонения в состоянии здоровья детей, позволяют своевременно и в полном объеме назначать дифференцированные профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия. В комплексе терапевтических и профилактических методов воздействия у детей, родившихся от ликвидаторов, патогенетически обосновано применение мембраностабилизирующих средств (витамины А, Е, карнитин, липоевая кислота, ксидифон, эссенциале), витаминизированных биологически активных пищевых добавок («Премикс», «Веторон», «Мипро-вит», янтарная кислота), нейрометаболических (фенибут, пантогам) и вазоактивных средств (пикамилон, кавинтон, фезам). Целесообразность их назначения доказана улучшением метаболических показателей, перекисного окисления липидов, вегетативной регуляции (Балева Л.С. и соавт., 2004).

Коррекция микросоциума требует длительной комплексной работы с детьми и их родителями в связи с большим значением психологической реабилитации детей, родившихся от родителей - ликвидаторов. Социальные гарантии детям из семей участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС определены статьями 14,25 Федерального закона «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» от 15.05.1991 в редакции от 22.08.2004 г.

Проведенное нами клиническое, нейрофизиологическое, психологическое, цитогенетическое обследование детей, родившихся в семьях родителей-ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, позволило сформулировать выводы и практические рекомендации.

Выводы

1. В популяции детей, родившихся в семьях отцов - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, нервно-психическая заболеваемость достоверно превышает общероссийские показатели. При расчете относительного и атрибутивного рисков доказано влияние радиационного фактора на уровень распространенности у детей нервно-психических заболеваний.

2. У детей, зачатие которых произошло спустя пять и более лет после возвращения их отцов с работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, по сравнению с детьми, зачатие которых произошло в течение первых шести месяцев после аварии отмечается более тяжелая неврологическая, психиатрическая симптоматика, появление наследственных заболеваний и пороков развития при наличии у их отцов меньшей дозы внешнего облучения.

3. У большинства детей ликвидаторов (92%) выявлены специфические хромосомные перестройки (дицентрические и кольцевые хромосомы) и стабильные хромосомные аберрации (транслокации, инверсии и делении), аналогичные изменениям у их облученных отцов, которые отражают наличие геномной нестабильности. Отмечается снижение индексов репарационной активности ДНК у детей и их отцов -ликвидаторов. Существует прямая корреляционная связь цитогенетических изменений и нервно-психических заболеваний у детей.

4. У детей, родившихся от родителей - ликвидаторов радиационной аварии, высок вклад доминантной компоненты (Ь2) генетической изменчивости, имеет место семейное накопление цитогенетических изменений. У детей, родившихся спустя пять и более лет после участия отцов в ликвидационных работах, вклад генетической компоненты выше, чем у детей, зачатых в первые шесть месяцев после участия отцов в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

5. Результаты клинико-психологического обследования детей, родившихся от ликвидаторов, свидетельствуют о тенденции к снижению показателей интеллектуального развития, повышению уровня реактивной и личностной тревожности, наиболее выраженной у детей, родившихся в отдаленные сроки после возвращения отцов с работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, более высоком уровне невротизации и психопатизации у детей и родителей в семьях ликвидаторов.

Практические рекомендации

1. Принципы медицинского наблюдения детей, рожденных у отцов - ликвидаторов последствий радиационных инцидентов и катастроф включают комплексные и многоуровневые мероприятия, направленные на нормализацию и улучшение не только соматического здоровья, но и совершенствование психологического климата в семье (микросоциуме), обеспечение социальной поддержки.

2. Медицинское наблюдение детей, зачатых и родившихся не только в ближайшие (в течение первых шести месяцев), но и в более отдаленные сроки после участия отцов в

работах по ликвидации последствий радиационных аварий, должно быть аналогичным по объему и уровням наблюдения.

3. Для осуществления медицинского наблюдения на этапе внутриутробного развития детей, при ведении беременности у жен-ликвидаторов необходимо осуществлять определение сывороточных маркеров на наличие врожденных пороков развития, с плановой неоднократной ультразвуковой диагностикой плода. Целесообразно также проведение периконцепционной профилактики с использованием фолиевой кислоты.

4. П-ой этап диспансеризации должен включать осмотры специалистов: невролога, генетика, психолога. Рекомендуется проведение семейного психологического консультирования. Клиническое обследование детей, рожденных от родителей-ликвидаторов радиационных аварий, должно проводиться согласно разработанному алгоритму с использованием цитогенетического (определение уровня хромосомных аберраций, репарационной активности ядерной ДНК), нейрофизиологического обследования: электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, ультразвукового доплеровского исследования сосудов головы и шеи, по показаниям - магнитно-резонансной томографии головного мозга. Рентгенологическое обследование проводится только по витальным показаниям.

5. В случае задержки становления моторных навыков и речевого развития, выявлении нервно-психических заболеваний, сопровождающихся повышением сосудистого тонуса в максимально ранние сроки назначается восстановительное лечение с применением вазоактивных (кавинтон, инстенон, сермион, циннаризин) и ноотропных (ноотропил, энцефабол, актовегин, глицин, церебролизин) препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Методы лекарственной профилактики радиационно-индуцированной патологии у детей, принадлежащих к различным когортам динамического наблюдения //Тезисы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство», - М., 2002. - С. 540. Соавторы: Балева JI.C., Сипягина А.Е., Лаврентьева Е.Б., Кузьмина Т.Б., Соха Л.Г., Бондаренко H.A., Прошина Е.А.

2. Современные диагностические аспекты отдаленных последствий радиационного воздействия у детей // Материалы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2002. - С. 306-307. Соавторы: Сипягина А.Е., Балева Л.С., Бондаренко H.A.

3. К вопросу об интеллекте детей подвергшихся воздействию радиации // Материалы I Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», - М., 2002. - С. 300. Соавторы: Балева Л.С., Яковлева И.Н., Герасимова A.C.

4. Диспансерное наблюдение различных когорт детского населения, подвергшегося влиянию радиационного фактора // Пособие для врачей. - М., 2003. - 14 с. Соавторы: Балева Л.С., Сипягина А.Е., Лаврентьева Е.Б., Кузьмина Т.Б., Яковлева И.Н., Терлецкая Р.Н.

5. Особенности формирования патологии у детей, рожденных от облученных родителей //Международная конференция «Радиационная безопасность территорий. Радиоэкология города», - М., 2003. - С. 76-79. Соавторы: Балева JI.C., Сипягина А.Е., Пулатова М.К., Шарыгин В.Л., Сусков И.И., Кузьмина Т.Б., Лаврентьева Е.Б., Виноградова Т.В.

6. Особенности формирования врожденных пороков развития у детей, рожденных от родителей - ликвидаторов последствий радиационных катастроф // Материалы Ш Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2004. - С. 383-384. Соавторы: Сипягина А.Е., Балева Л.С., Кузьмина Т.Б., Ибрагимова А.И., Николаева Е.А., Цымлякова Л.М.

7. Состояние здоровья детей - потомков I и II поколений облученных родителей. Принципы медицинского наблюдения и реабилитации // Пособие для врачей. - М., 2004 - 12 с. Соавторы: Балева Л.С., Сипягина А.Е., Лаврентьева Е.Б., Кузьмина Т.Б., Яковлева И.Н., Терлецкая Р.Н.

8. Особенности причиной структуры инвалидности различных возрастных групп детей, подвергшихся воздействию радиации // Пособие для врачей. - М., 2004 - 8 с. Соавторы: Балева Л.С., Сипягина А.Е., Лаврентьева Е.Б., Кузьмина Т.Б., Яковлева И.Н., Терлецкая Р.Н., Карахан Н.М.

9. Нервно-психическая заболеваемость детей, родившихся от родителей - участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Материалы IV конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2005 - С. 285. Соавторы: Сипягина А.Е., Сухотина Н.К., Генгер М.А.

10. Особенности формирования врожденных пороков развития у детей ликвидаторов радиационных аварий // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. - № 2. - С. 53-56. Соавторы: Сипягина А.Е., Балева Л.С., Кузьмина Т.Б., Сусков И.И., Николаева Е.А., Ибрагимова А.И, Цымлякова Л.М.

11. Интеллектуальное развитие детей, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации // Радиационная биология. Радиоэкология. - 2005. - Т. 45. - № 6. - С. 694669. Соавторы: Балева Л.С., Яковлева И.Н., Герасимова A.C.

12. Проблемы формирования здоровья детей, рожденных у родителей - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Тезисы V съезда по радиационным исследованиям, - М., 2006. - С. 16. Соавторы: Сипягина А.Е., Балева Л.С., Сусков И.И., Пулатова, Шарыгин.

13. Принципы профилактики и терапии метаболических нарушений у детей, подвергшихся действию радиационного фактора // Вопросы педиатрической фармакологии и нутрициологии. - 2006. - Т. 3. - № 4. - С. 59-64. Соавторы: Сипягина А.Е., Балева Л.С., Лаврентьева Е.Б., Терлецкая Р.Н., Яковлева И.Н., Кузьмина Т.Б., Карахан Н.М, Виноградова Т.В.

14. Особенности развития личности детей, родившихся от родителей-участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и стили воспитания // Монографический сборник «Здоровье детей и радиация: Актуальные проблемы и решения» под редакцией Л.С.Балевой, А.Д. Царегородцева - М., 2006 - вып. 2. - С. 142-143. Соавторы: Генгер М.А., Сухотина Н.К., Сипягина А.Е.

15. Клиническая характеристика нервно-психического статуса детей, рожденных родителями - ликвидаторами последствий радиационных аварий // Монографический сборник «Здоровье детей и радиация: Актуальные проблемы и решения» под редакцией Л.С.Балевой, А.Д. Царегородцева. - М., 2006 - вып. 2. - С. 137-141. Соавторы: Генгер М.А., Сухотина Н.К., Сипягина А.Е.

16. Нервно-психическое здоровье детей, родившихся от родителей-участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Сборник научных трудов конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения». -С-Пб, 2006. - С 210-213. Соавторы: Сипягина А.Е., Сухотина Н.К., Генгер М.А.

17. Синдром Элерса-Данлоса у ребенка из радиационно-загрязненной территории // Альманах клинической медицины. - 2006. - т. X. - С. 3-9. Соавторы: Балева Л.С., Семячкина А.Н., Николаева Е.А., Бондаренко H.A., Сипягина А.Е.

18. Организация медицинской помощи детям различных когорт наблюдения, подвергшимся воздействию малых доз радиации // Радиационная биология, радиоэкология. - 2006. - Т. 46. - № 3. - С. 374-380. Соавторы: Сипягина А.Е., Балева JI.C., Пулатова М.К., Шарыгин B.JL, Сусков И.И., Бондаренко H.A., Терлецкая Р.Н., Лаврентьева Е.Б., Яковлева И.Н., Кузьмина Т.Б

19. The syndrom of ecological disadaptation in children, which have undergone influence of anthropogenous factors //VIII World Congress International society for adaptive medicine. Moscow, 2006, p 25. Sipyagina A.E., Baleva L.S., Terletskaya R.N., Yakovleva I.N., Lavren'eva E.B., Kuz'mina T.B., Bondarenko N.A., Karakhan N.M.

20. Результаты цитогенетического обследования детей, родившихся от родителей-ликвидаторов // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2006. - С. 53. Соавторы: Сипягина А.Е., Сусков И.И.

21. Нейрофизиологическое обследование детей-ликвидаторов // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2006. - С. 299. Соавторы: Сипягина А.Е.

22. Состояние здоровья детей, родившихся в семьях ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС //Материалы конференции «Современные проблемы обеспечения радиационной безопасности населения». - С-Пб, 2006. - С. 203-205. Соавторы: Балева Л.С., Сипягина А.Е., Сусков И.И.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ:

ЧАЭС - Чернобыльская атомная электростанция

МКБ - X - международная классификация болезней 10 пересмотра

ЭЭГ - электроэнцефалография

РЭГ - реоэнцефалография

УЗДГ - ультразвуковая доплерография

МРТ - магнитно-резонансная томография

IQ - индекс интеллектуального развития

Подписано в печать 21.03.2007 г.

Формат 60/84 1/16. Бумага офсетная Печать офсетная. Усл. п. л. 1.5. Тираж 100 экз. Заказ № П-169

Типография «Телер» 127299, Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 Тел.: (495) 937-8664,156-4084

Актуальность проблемы.

Авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) 26 апреля 1986 г - крупнейшая техногенная катастрофа 20 века. В ликвидации её последствий принимали участие около 600 тысяч человек. По данным официальной статистики, в настоящее время, спустя 20 лет после аварнн, в Российской Федерации проживает 121129 участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Число детей, родившихся а семьях ликвидаторов, на 01.012006 года составляет 32 341. Вопрос о состоянии здоровья, а том числе нервно-психического, детей, родившихся от облученных родителей, остается изученным недостаточно. В то же время известно, что болезни нервно-психической сферы в общей популяции детей являются одним из основных факторов, приводящих к иивалн дизайн и детей, снижающих качество их жизни. В литературе имеются немногочисленные данные о влиянии радиации на центральную нернную систему. Основная доля публикаций на эту тему касается генетических последствий и формирования врожденных пороков у потомков облученных.

В имеющихся литературных источниках наиболее полно представлены факты, касающиеся состояния здоровья когорты детей, рожденных от родителей, подвергшихся острому облучению при взрывах атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки (1945). Наблюдения за детьми, облученными во внутриутробном периоде в дозе 100-300 мГр во время бомбардировки, показали, что к возрасту 17 лет у них значительно увеличилось число случаев умственной отсталости [209]. Достоверных данных о генетических последствиях у потомков лиц, переживших атомную бомбардировку, выявлено не было, что, вероятно, связано с одной стороны, с особенностями действия радиации в результате атомной бомбардировки (физическими характеристиками), а с другой - сложностями социального характера в формировании и наблюдении когорты детей облученных родителей [198].

Большое значение при изучении состояния здоровья детей, родившихся от родителей ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, имеет тот факт, что, дети, родившиеся после аварии, сами не подвергались непосредственно воздействию облучения. Однако, лозовая нагрузка, полученная родителями за относительно короткий промежуток времени, в большинстве случаев превышает прогнозируемую пожизненную дозу радиационного воздействия для населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях 1155). Системное поражение организма родителей, возникшее в результате перенесенного облучения, могло, по мнению ряда авторов, в частности, И,Е, Воробцовой (1993), привести к появлению нежелательных мутаций у последующих поколений, способных повлечь за собой ослабление соматического здоровья, а также развитие знцефалопатин органического характера. В свою очередь, указанная органическая недостаточность с высокой вероятностью может определить особенности формирования когнитивных функций и характерологического развития ребенка [32].

У детей, родившихся от родителей-ликвидаторов в постчернобыл ьский период, можно ожидать реализации отдаленных последствий, проявляющихся врожденными пороками развития, теистическими повреждениями соматических клеток, радиационным преждевременным старением и радиационным канцерогенезом [60].

НЕ.Воробцовой н соавт. (1994) [33] установлено, что у детей ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, по сравнению с коигрольной группой, уровень базовых хромосомных аберраций был незначительно выше; достоверно выше был показатель индуцированных хромосомных аберраций, что, по мнению авторов, отражало повышенную чувствительность генома у детей ликвидаторов к любым последующим неблагоприятным воздействиям внешней среды. Не исключается вероятность связи геномной нестабильности с возникновением врожденных пороков нервной системы, формированием нервно-психической патологии.

В связи с этим определение значимости радиационного воздействия среди комплекса факторов различной природы в возникновении патологии у потомков облученных мужчин, установление связи между дозой облучения родителей, цнтогенетнческнми изменениями у их потомков, нервно-психическим н заболеваниями детей актуально для прогнозирования, выявления патологии и проведения дифференцированных профилактических и корригирующих мероприятий. Вышесказанное обусловило цель настоящего исследования.

Цель исследований

Определить роль радиационного воздействия на родителей - участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в формировании нервно-психических нарушений у их детей; разработать принципы лечебно-реабилитационных мероприятий на основе комплексного анализа результатов клинико-функционального, цнтогенетнчсского обследования и семейного психологического тестирования.

Задачи исследован но

I, Определ ить распространенность нервно-психических заболевайнн у детей, в зависимости от величины полученной дозовой нагрузки их отцами -участниками ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, а также сроков зачатия детей в поставарийный период.

2, Провести сравнительный анализ особенностей нервно-психического развития, семейного психологического профиля у детей облученных родителей и нсоблученной популяции.

У, Исследовать в семенном аспекте цнтогенетические изменения (хромосомные аберрации), репарационную активность ДНК и определить роль генетического н антропогенного факторов и формировании нервно-психических заболеваний у детей облученных родителей.

4- Обосновать принципы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для коррекции нарушений нервно-психической сферы в группе детей, родившихся от родителей-участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Научная новизна

Установлена высокая распространенность нсрвио~пснхнческнх заболеваний у детей, рожденных в семьях отиов - участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, независимо от сроков зачатия и рождения после возвращения отиов с ликвидационных работ.

Впервые показана зависимость формирования нервно-психических заболеваний у детей от величины полученной нх отцами - ликвидаторами последствий радиационной аварнн дозы внешнего облучения.

У детей, рожденных в семьях ликвидаторов, выявлена достоверная положительная корреляционная связь наличия нервно-психических заболеваний с цнтогенегнческнмн изменениями, характеризующими геномную нестабильность, установлен высокий вклад генетической компоненты в возникновение цнтогенетнческнх изменений.

Установлена значимость микросоциума (с высоким уровнем невротнзацнн, психопатизацнн, личностной и реактивной тревожности у дегей и нх родителей) для формирования нервно-психических заболеваний у детей,

Практическая значимость

Разработаны принципы наблюдения и диагностический алгоритм выявления нервно-психических заболеваний в группе детей, родившихся от родителей - участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, в зависимости от сроков зачатия в поставарийный период. Предложена тактика лечебно-профилактических мероприятий для детей ликвидаторов с акцентом на выявляемую нервно-психическую патологию и с учетом особенностей семейного микроклимата.

Внедрение в практику

По результатам исследования подготовлены три пособия для врачей: "Состояние здоровья детей-потомков первого и второго поколения облученных родителей. Приинниы медицинского наблюдения и реабилитации".

Диспансерное наблюдение различных когорт детского населения, подвергшегося влиянию радиационного фактора", '"Особенности причиной структуры инвалидности различных возрастных групп детей, подвергшихся воздействию радиации" (для педиатров, неврологов и организаторов здравоохранения). Практические рекомендации, представленные в работе, используются в работе отделения реабилитации детей радиационного риска. Детского научно-практического центра противорадиационной зашиты ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава», консультативной поликлиники Морозовской городской детской клинической больницы г. Москвы» консультативной детской поликлиники и отделений ОГУЗ «Детская областная больница» г. Орла, Результаты исследования доложены и обсуждены на: Ш Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003); Международной конференции «Состояние здоровья населения Брянской области, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС» (Брянск, 2004); V съезде по радиационным исследованиям (Москва, 2006), методических совещаниях отдела радиационной экопатологнн детского возраста ФГУ «МНИИ педиатрии н детской хирургии Росздрава» (2006),

Апробация работы Апробация рабогы проведена на совместном методическом совещании отдела радиационной экопатологни детского возраста и отдела наследственных и врожденных заболеваний детей с нарушением психики ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава», сектора мониторинга радиационного и химического мутагенеза института обшей генетики им. Н.И.Вавилова РАН. отдела клнннко-психологнческих проблем нарушения психического развития ФГУ «МНИИ психиатрии Росздрава» 26 декабря 2006 г.

Выводы

1, В популяции детей, родившихся в семьях отцов - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, нервно-психическая заболеваемость достоверно превышает общероссийские показатели. При расчете относительного и атрибутивного рисков доказано влияние радиационного фактора на уровень распространенности у детей нервно-психических заболеваний.

2, У детей, зачатие которых произошло спустя пять и более лет после возвращения их отцов с ликвидационных работ по ликвидации аварии на ЧАЭС, по сравнению с детьми, зачатие которых произошло в течение первых шести месяцев после аварии отмечается более тяжелая неврологическая, психиатрическая симптоматика, появление наследственных заболеваний и пороков развития при наличии у их отцов меньшей дозы облучения.

3. У большинства (92%) детей ликвидаторов выявлены специфические хромосомные перестройки (дицентрические и кольцевые хромосомы) и стабильные хромосомные аберрации (транслокации, инверсии к делеции), аналогичные изменениям у их облученных опюв, которые отражают наличие геномной нестабильности, Отмечается снижение индексов репарационной активности ДНК у детей и их отцов -ликвидаторов. Существует прямая корреляционная связь цитогенстнческих изменений и нервно-психических заболеваний у детей.

4. У детей, родившихся от родителей - ликвидаторов радиационной аварии, высок вклад доминантной компоненты (h") генетической изменчивости, имеет место семейное накопление цитогеиетнческих изменений. У детей, родившихся спустя пять и более лет после участия отцов в ликвидационных работах, вклад генетической компоненты выше, чем у детей, зачатых в первые шесть месяцев после участия отцов в ликвидации последствий аварнн на ЧАЭС.

5. Результаты клннико - психологического обследования детей, родившихся от ликвидаторов, свидетельствуют о тенденции к снижению показателей интеллектуального развития, повышению уровня реактивной и личностной тревожности, наиболее выраженной у детей, родившихся в отдаленные сроки после возвращения отцов с работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, более высоком уровне невротизацин и пенхолатизацни у детей и родителей в семьях ликвидаторов.

Практические ре ком шла.

1. Принципы медицинского наблюдения детей, рожденных у отцов -ликвидаторов последствий радиационных инцидентов и катастроф включают комплексные и многоуровневые мероприятия, направленные на нормализацию и улучшение не только соматического здоровья, но и совершенствование психологического климата в семье (микросоциуме), обеспечение социальной поддержки.

2. Медицинское наблюдение детей, зачатых и родившихся не только в ближайшие (в течение первых шести месяцев), но и в более отдаленные сроки после участия отцов в работах по ликвидации последствий радиационных аварий, должно быть аналогичным по объему и уровням наблюдения.

3. Для осуществления медицинского наблюдения на зтапе внутриутробного развития детей, при ведении беременности у жен-ликвидаторов необходимо осуществлять определение сывороточных маркеров на наличие врожденных пороков развития, с плановой неоднократной ультразвуковой диагностикой плода. Целесообразно также проведение пернконцепционной профилактики с использованием фол невой кислоты.

4. 11-ой этап диспансеризации должен включать осмотры специалистов: невролога, генетика, психолога. Рекомендуется проведение семейного психологического консультирования, Клиническое обследование детей, рожденных от родителей-ликвидаторов радиационных аварий, должно проводиться согласно разработанному алгоритму с использованием цнтогснстнческого (определение уровня хромосомных аберраций, репарационной активности ядерной Д1-1К), нейрофизиологического обследования: электроэнцефалографии, рсозицефалографин, ультразвукового доплеровского исследования сосудов головы н шеи. по показаниям — магнитно-резонансной томографии головного мозга. Рентгенологическое обследование проводится только но витальным показаниям.

5. В случае задержки становления моторных навыков и речевого развития, сопровождающихся повышением сосудистого тонуса в максимально ранние сроки назначается восстановительное лечение с применением вазоактнвных (кавинтон, инстенон, сермнон, цнннаризин) н нею грешных (ноотропил, энцефабол, актовегнн, глицин, церебролизин) препаратов.

Заключение

Авария на Чернобыльской атомной электростанции 26 апреля 1986 г -крупнейшая техногенная катастрофа 20 века. В ликвидации ее последствий принимали участие около 600 тысяч человек.

Вопрос о состоянии здоровья, в том числе нервно-психического, детей, родившихся от облученных родителей, остается недостаточно изученным. В то же время известно, что в общей популяции детей болезни нервно-психической сферы являются одним из основных факторов, приводящих к инвалндизации детей, снижающих качество нх жизни. В литературе имеются немногочисленные данные о влиянии радиации на центральную нервную систему. Основная доля публикаций на эту тему касается генетических последствий и формирования врожденных пороков у потомков облученных родителей,

В имеющихся литературных источниках наиболее представлены факты, касающиеся состояния здоровья когорты детей, рожденных от родителей, подвергшихся острому облучению при взрывах атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки (1945). Наблюдения за детьми, облученными во внутриутробном периоде в дозе 100-300 мГр во время бомбардировки, показали, что к возрасту 17 лет у них значительно увеличилось число случаев умственной отсталости. Однако, достоверных данных о генетических пороках у потомков лиц, переживших атомную бомбардировку, выявлено не было, что, вероятно, связано с одной стороны, с особенностями действия радиации в результате атомной бомбардировки (физическими характеристиками), а с другой -сложностями социального характера в формировании и наблюдении когорты детей облученных родителей.

Большое значение при изучении состояния здоровья детей, родившихся от родителей ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, имеет тот факт, что, дети, родившиеся после аварии, сами не подвергались непосредственно воздействию облучения. Но дозопая нагрузка, полученная родителями за относительно короткий промежуток, в большинстве случаев превышает прогнозируемую пожизненную лозу радиационного воздействия для населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях. Системное поражение организма родителей, возникшее в результате перенесенного облучения, могло, по мнению ряда авторов, в частности И.Е. Воробцовой (1993), с высокой вероятностью привести к появлению нежелательных мутаций у последующих поколений, способных привести к ослаблению соматического здоровья, а так же развитию энцефалопатии органического характера. В свою очередь, указанная органическая недостаточность с высокой вероятностью может определить особенности развития когнитивных функций и характерологического развития ребенка, В связи с этим определение значимости радиации среди комплекса факторов радиационной и нерадиацнонной природы в возникновении патологии у потомков облученных мужчин необходимо для прогнозирования здоровья детей и разработки целенаправленных профилактических мероприятий,

У детей, родившихся от роднтедей-л нквндаторов в постчернобыльский период можно ожидать реализации отдаленных последствий, проявляющихся врожденными пороками развития, генетическими повреждениями соматических клеток, радиационным преждевременным старением и радиационным канцерогенезом [15],

И.Н.Воробцовой и соавт.(1994) [26] установлено, что у детей ликвидаторов последствий аварнн на ЧАЭС, по сравнению с контролем, уровень базовых хромосомных аберраций был незначительно выше; достоверно выше был показатель индуцированных хромосомных аберраций, что, по мнению авторов, отражало повышенную чувствительность генома у детей ликвидаторов к любым последующим неблагоприятным воздействиям внешней среды. Не исключается вероятность связи геномной нестабильности с возникновением врожденных пороков нервной системы, формированием нервно-психической патологии,

Имеющиеся литературные данные свидетельствуют, что влияние радиации на нервно-психическую заболеваемость изучено недостаточно, в основном, в экспериментах н прн наблюдении японской когорты потомков облученных родителей. Данные литературы о состоянии здоровья детей, родившихся у родителей ликвидаторов радиационных катастроф, неполны и противоречивы. Большинство исследователей демонстрируют информацию о соматической патологии в этой группе детей. Установление связи между дозой облучения родителей, интогснстическимн изменениями у их потомков, нервно-психическими заболеваниями детей требует дальнейшего изучения для прогнозирования, выявления патологии и проведения дифференцированных профилактических н корригирующих мероприятии, Вышесказанное обусловило цель настоящего исследования: Определить роль радиационного воздействия на родителей - участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в формировании нервно-психических нарушений у их детей; разработать принципы лечебно-реабилитационных мероприятий на основе комплексного анализа результатов клинико-фун кино нал ьного, цитогенетического обследования и семейного психологического тестирования.

В соответствии с поставленной целью были сформированы задачи исследовании:

I. Определить распространенность нервно-психических заболеваний у детей, в зависимости от величины полученной дозовой нагрузки их отцами -участниками ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, а также сроков зачатия детей в поставарнйный период,

2. Провести сравнительный анализ особенностей нервно-психического развития, семейного психологического профиля у детей облученных родителей и необлученной популяции.

3. Исследовать в семейном аспекте цитогенетнческие изменения (хромосомные аберрации}, репарационную активность ДНК и определить роль генетического и антропогенного факторов в формировании нервно-психических заболеваний у детей облученных родителей.

4. Обосновать принципы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для коррекции нарушений нервно-психической сферы в группе детей, родившихся от родителей-участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

Для решения поставленных задач в клинике Детского научно-практического центра противорадиационной защиты за период с 1999 по 2005 года обследовано и включено в анализ 253 ребенка, родившихся от родителей участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС 26,04,1986 г, 1 подгруппу наблюдения составили дети, зачатые в течение первых шести месяцев после участия родителей в процессе ликвидации последствий аварии — всего 131 ребенок 1987-88 годов рождения, возраст на момент обследования 1217 лет, девочек 65 - 49,61%, мальчиков 66 - 50J8%, 2 подгруппу наблюдения составили дети, родившиеся спустя пять и более лет после участия родителей в ликвидационных работах, - всего 122 ребенка 1991 -96 годов рождения, возраст на момент обследования 7-14 лет, девочек 54 - 40,11%, мальчиков 68 -59,83%. В группе сравнения обследовано 113 детей, они были разделены на подгруппы по годам рождения в соответствии с подгруппами наблюдения. Они сами и нх родители не подвергались воздействию радиации.

Анализ данных официальной статистики проводился с использованием официальных статистических форм: формы 12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных в районе обслуживания лечебного учреждения» и формы 16 «Отчет о числе заболеваний и причинах смерти лин, подлежащих включению в Российский государственный медико-дозиметрический регистр».

При обследовании детей использованы методы: I) клинический, включающий генеалогический; анамнестический с отдельным выяснением радиационного анамнеза; клинический осмотр 2) функциональное и лабораторное обследование 3) нейрофизиологическое обследование, включая ЭЭГ, РЭГ, ЭХО-ЭС, МРТ головного мозга 4) для диагностики геномной нестабильности использовался цито re нети чес кн й метод, включающий определение уровня и спектра хромосомных аберраций, исследование репарационной активности ДНК; спонтанной и индуцированной (гамма - и УФ-облученнем) 5) при изучении интеллектуальных характеристик детей, семейных психологических особенностей применялся интеллектуальный тест Д, Векслера, шкала самооценки Спнлбсрга-Ханина, тест для определения уровня кеаротизацнн н нсихопатнзацин.

Статистическая обработка данных, полученных в результате проведенных нами исследований, осуществлялась на персональном компьютере IBM PC 485 с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Использованы стандартные пакеты статистических программ «Statistical, «Excel 7,0», «Bioslat». Определение достоверности проводилось по критериям достоверности I Стьюдента, Пирсона. Доверительный интервал средних величин вычисляли с заданным уровнем достоверности 0,95. Межгрупповые различия средних значений показателей в группах определяли при помощи дисперсионного анализа. Оценка вклада наследственного и средового факторов в возникновение заболеваемости у детей проводилась по методике Трубинкова-Гннлнлнса «Многомерный генетический анализ». С целью уточнения роли радиационного фактора в развитии заболеваний проведен расчет показателей относительного и атрибутивного рисков.

Проведенный нами анализ эпидемиологических данных официальной статнстнкн продемонстрировал следующие данные. Число детей, родившихся в семьях ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, на 01.01.2006 года составило 32 341 человек. Состояние здоровья этих детей отличается низким уровнем. Обшая заболеваемость детей ликвидаторов выше, чем но Российской Федерации в целом и характеризуется продолжающимся ростом: в 2001 году 222 698,3, а в 2005 - 235 369, 9 на 100 тысяч, а в РФ в целом в 2001 г -178639,7, а в 2005 - 198 269, 5 на 100 тысяч. Уровень заболеваемости по основным классам болезней в когорте детей ликвидаторов превосходит общероссийские показатели.

Особенно настораживает, что отмечается нарастание нервно-пснхнческой заболеваемости у детей ликвидаторов с постоянным многократным превышением ее показателей в сравнении с РФ в целом, а также с когортой детей, проживающих на радиационно-загрязнснных территориях, В то же время, как уже указывалось, этот класс заболеваний играет одну из ведущих ролей в формировании детской инвалидности. Показатель нервно-психической заболеваемости у детей ликвидаторов в 2005 г. превысил общероссийский в 2,4 раза и составил 26 517,0 на 100 тысяч, тогда как по РФ в целом - 10 865,8. Данный показатель также превысил и показатели у детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях в 2,3 раза, где он составил 11569,0 на 100 тысяч детского населения.

У детей ликвидаторов отмечается более отчетливый рост распространенности врожденных пороков развития в сравнении с российской популяцией детей в целом и с детьми, проживающими на рад нацист незагрязненных территориях. Их число превысило в 2005 г. общероссийские показатели в 2,5 и составило 5865,6 а по РФ в целом - 2361,7 на t00 тысяч. В 2,9 их число у детей ликвидаторов превысило таковые показатели у детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях, где оно составило 2 107,7 на 100 тысяч детей.

Следует отмстить, что распространенность пороков развития нервной системы у детей ликвидаторов ежегодно <2001-2005 г.г.) превышает их число у проживающих на загрязненных радионуклидами территориях. Так в 2005 г. показатель распространенности врожденных пороков развития нервной системы у детей ликвидаторов превысил таковые показатели у проживающих на раднаинонно-загрязненных территориях в 2,2 раза, они составляют соответственно 275,2 и 124,9 на 100 тысяч. Провести сравнение с РФ в целом нам не удалось в виду отсутствия информации в форме № 12 о распространенности врожденных пороков по отдельным органам и системам,

Отчетливого роста распространенности новообразований у детей ликвидаторов не отмечается. Их число меньше, чем у детей, проживающих на раднацион незагрязненных территориях (что может быть обусловлено постоянным воздействием малых доз радиации на последних), но все же выше, чем по РФ в целом. У детей ликвидаторов в 2005 г. новообразования составили

766,8, а у проживающих на загрязненных радионуклидами территориях 1112,9, по РФ в целом 519,8 на 100 тысяч детского населения. Однако, распространенность новообразований нервной системы и глаза у детей ликвидаторов в 2001 г. превышала показатели у детей, проживающих на р&диационно'загрязненных территориях; а в 2004 и 2005 г, г. эта цифра была практически такой же, как и у детей - жителей радиацнонпо-загрязненных территориях (в 2005 г. 18,5 у детей ликвидаторов, в у проживающих - 18,0 на 100 тысяч детского населения.

Коэффициенты относительного риска нервно-психических заболеваний и врожденных пороков в анализируемый период были более 2,0, а общей заболеваемости и новообразований иревышани 1,0. Величина коэффициента атрибутивного риска (табл. 3) свидетельствует о том, что доля нервно-психических заболеваний, обусловленных радиационным фактором, колеблется от 52,38% до 60%. Атрибутивный риск врожденных пороков развития высок и составляет от 53,49% до 62,69%, новообразований - от 9,9% до 33,33%, общей заболеваемости - от 15,97% до 20%.

Таким образом, расчет относительного и атрибутивного рисков позволили выявить высокий риск влияния радиационного фактора распространенности нсрвно-иенхнческнх заболеваний, врожденных пороков развития, новообразований, общей заболеваемости у детей, родившихся в семьях родителей ликвидаторов.

В результате анализа семейного анамнеза установлено, что значимой разницы по отягощенности наследственности по основным классам заболеваний в подгруппах наблюдения и соответствующих им подгруппах сравнения не отмечено. У отцов - участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС преобладают болезни нервной системы, системы кровообращения и органов пищеварения. Практически все заболевания отцов диагностированы после их участия в ликвидационных работах.

В наследственной отягощенности по основным классам заболеваний по материнской линии также не отмечено существенной разницы. На первых ранговых местах находятся болезни органов пищеварения н системы кровообращения, как в подгруппах наблюдения, так и в соответствующих им подгруппах сравнения.

Также не отмечено существенной разницы отягошенности наследственности по основным классам заболеваний со стороны бабушек и дедушек как по материнской, так н по отцовской линиям. Не выявлено отягошенности наследственности по новообразованиям, врожденным порокам развития и наследственным заболевай иям.

Основные социальные факторы (возраст родителей на момент рождения детей; представленность образования родителей высшим, средне-техническим, средне-специальным и средним; отягощенность родителей вредными привычками - злоупотребление алкоголем, курение; наличие в анамнезе у родителей работы на вредном производстве, либо иного контакта с токсическими веществами) были практически одинаковыми как в группе наблюдения, так и в группе сравнения иг следовательно, не могли оказывать существенного влияния на состояние здоровья и психологические характеристики детей.

Нашими исследованиями показано, что физиологическое течение беременности отмечалось достоверно чаще в первой подгруппе наблюдения (32,8%К чем во второй (17,2%); однако, в каждой из подгрупп наблюдения -реже, чем в соответствующих им подгруппах сравнения (44 и 31,8%), Угроза прерывания беременности в первом триместре чаще отмечена во второй подгруппе наблюдения (28,7%). чем в первой (19,1%) и в подгруппах наблюдения в сравнении с подгруппами сравнения (8 и 20,6% соответственно). Отмечена тенденция к осложненному нефропагией течению беременности в подгруппах наблюдения, причем во второй подгруппе наблюдения число нефропатнй достоверно выше (12,3%), чем в соответствующей подгруппе сравнения (7,9%). Осложнение беременности токсикозом практически одинаково встречались по подгруппам и даже в первой подгруппе сравнения выше (26,0%), чем в первой подгруппе наблюдения (20,6%) и остальных обследованных подгруппах детей (23,8 и 22,2%),

Анализ показал, что существует тенденция к более частому физиологическому течению родов в подгруппах сравнения (84 и 79,4%) в отличие от подгрупп наблюдения (75,6 и 63,1%, соответственно). Медикаментозная стимуляция в родах достоверно чаще использовалась в группах наблюдения (8,4 и 12,3%), чем в соответствующих им подгруппах сравнения (6 и 7,9%), Стремительные роды достоверно чаше наблюдались во второй подгруппе сравнения (7,9%), чем в остальных подгруппах (3,8 и 4,9% в подгруппах наблюдения и 4% в первой подгруппе сравнения). Значительно чаще использовалось оперативное родоразрсшснне в подгруппах наблюдения (11,5 и 16,4%), нежели в подгруппах сравнения (6 и 6,4%), причем во второй подгруппе наблюдения достоверно чаше, чем в соответствующей ей подгруппе сравнения. Полученные нами данные при анализе течения беременности и родов детей анализируемых групп согласуются с данными НКДАР ООН, которым признано неблагоприятное течение беременности и родов одним из маркеров генетических последствий облучения (64J.

При анализе раннего развития отмечено, что во 2 подгруппе наблюдения достоверно чаще встречалась задержка темпов речевого развития (13,9%), чем темпов моторного развития (8,0%). Задержка темпов моторного развития отмечена достоверно чаще в 1 подгруппе наблюдения (12,9%) в сравнении со 2 подгруппой наблюдения (6,6%); однако, практически с той же частотой, что и в подгруппах сравнения (12 и 11,1%).

При оценке радиационного анамнеза у облученных отцов не выявлено существенных различий в величине индивидуальных поглощенных доз у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1986-1987 г,г.

При проведении обследования детей (спектроскопия излучения человека) ожидаемое среднегодовое облучение по цезию-137 не превышало «дочернобыльскне» показатели ни у детей подгрупп сравнения (0,0209 и

0,01295 Бк/год жизни), ни >• детей подгрупп наблюдения (0,01897 и 0,01545 Бк/год жизни).

Нашими исследованиями установлено, что в подгруппах сравнения не было жалоб на судорожные приступы, а жалобы астено-нсвротнчсского, алгнческого н вегетативного характера были представлены меньшим спектром. В подгруппах наблюдения зарегистрировано меньшее число детей, не имевших на момент обследования нервно-психических заболеваний, и значительное преобладание а подгруппах наблюдения, по сравнению с соответствующими подгруппами сравнения детей, имевших по три диагноза из этого класса заболеваний.

Наиболее представленными в подгруппах наблюдения были расстройство вегетативной нервной системы, церебрастеннческнй синдром и синдром нарушения активности и внимания. Следует отметить, что в соответствующих подгруппах сравнения церебрастеннческнй синдром и синдром нарушения активности и внимания не встретились вообще. Только в псовой гюлгоуппс наблюдения отмечены заболевания: детская шизофрения, пароксизмальная кинезиогенная дистопия, миопатия, мезиштьный темпоральный склероз. Соответствующую ей подгруппу сравнения отличает зарегистрированное в ней органическое расстройство личности по типу аффективно-волевой неустойчивости. Только во второй подгруппе наблюдения зарегистрированы: детский аутизм, гиперкннетнчсскос расстройство поведения, соматоформная вегетативная дисфункция, эндореакгивная днетнмня с психонатоподобным компонентом, тревожно-фобнческое расстройство. Таким образом, в подгруппах наблюдения зарегистрировано большее число нервно-психических заболеваний, нежели в подгруппах сравнения. Только в подгруппах наблюдения диагностированы; церебрастеннческнй синдром, синдром нарушения активности и внимания, психические заболевания.

Проанализировано число врожденных пороков в обследуемых группах. Нашим исследованием установлено, что врожденные пороки развития во второй группе наблюдения встречаются чаще почти в 1,5 раза, чем в первой. Их число в подгруппах наблюдения так же практически в 1,5 раза превышает число в подгруппах сравнения. Преобладают пороки развития костно-мышечной системы, системы кровообращения, нервной системы, глаза и хромосомные синдромы.

Для более полной клинической характеристики изучена сопутствующая патология. Сопутствующие заболевания по первым трем ранговым местам распределились одинаково в обеих группах наблюдения н группах сравнения; первое место - болезни органов пищеварения, второе - болезни органов дыхания, третье - болезни системы кровообращения. Болезни костно-мышечной системы практически во всех подгруппах занимают четвертое место за исключением первой подгруппы сравнения, где они делят третье место с болезнями системы кровообращения. Болезни эндокринной системы в первой подгруппе наблюдения н соответствующей ей подгруппе сравнения занимают четвертое ранговое место, во второй подгруппе наблюдения и соответствующей ей подгруппе сравнения - пятое ранговое место; болезни мочеполовой системы занимают пятое ранговое место и лишь во второй подгруппе наблюдения -четвертое. Остальные классы заболеваний были представлены небольшим количеством случаев и занимают от шестого до девятого ранговые места. Следует отметить, что новообразования зарегистрированы лишь в подгруппах наблюдения в отличие от подгрупп сравнения, где их не выявлено вообще.

Таким образом, сделан вывод, что не получено достоверных данных о том, что сопутствующая патология определяет появление нервно-психических заболеваний и наоборот. Это касается как групп наблюдения, так и групп сравнения.

Для изучения функционального состояния нервной системы, тонуса сосудов головного мозга, наличия врожденных пороков развития центральной нервной системы, проводилось нейрофизиологическое обследование детей (электроэнцефалография, реоэнцефал ографня, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга).

Нашими исследованиями установлено, что прн проведении электроэнцефалографии в иол группах наблюдения нормальные возрастные ритмы были зарегистрированы менее чем в 1/2 части случаев, тогда как в подгруппах сравнения практически в 2/3 исследований- Во всех обследуемых группах одинаково представлены: низкоамплитудная высокочастотная ЭЭГ, неспсцифнчсская генерализованная активность, увеличение дельта- и тета активности в лобных областях. Только в подгруппах наблюдения зарегистрированы изменения, свидетельствующие о возможных нарушениях регуляторных функций, памяти и других операции контроля (увеличение или уменьшение бета-активности в лобных областях), Такие функциональные особенности могут вызывать трудности в обучении в школе, невнимательность во].

При реотрафических исследованиях практически у всех детей подгрупп наблюдения зарегистрированы признаки сосудистой днегонин, тогда как в подгруппах сравнения в 1/5 части исследований зарегистрирована возрастная норма. Отмечена обшая тенденция к снижению пульсового кровенаполнения, что сопровождается повышением тонуса крупных сосудов у детей подгрупп наблюдения. В подгруппах наблюдения в 3 раза чаше, чем в подгруппах сравнения зарегнегрнрованы признаки затруднения венозного оттока и только в подгруппах.наблюдения зарегистрированы признаки венозного застоя. Таким образом, при проведении рсознпсфал©графических исследований у детей подгрупп наблюдения выявлены изменения, более характерные для лиц старшего возраста, хотя эти дети не имели повышения артериального давления, а были нормо- или гипотониками.

При проведении магнитно-резонансной томографии только в подгруппах наблюдения в Vi части исследований выявлены различные варианты дисгенезий и опухолей головного мозга, тогда как в подгруппах сравнений они не зарегистрированы вообще.

Для изучения уровня интеллектуального развития детей, психологического климата в семьях, проводилось обследование детей с использованием методики Векслера, личностной анкетной методики: уровень невротизацин и пенхопатизации. методики Спилберга-Хани на.

В результате нашего анализа обследования детей по методике Вскслсра отмечено снижение показателей интеллекта в подгруппах наблюдения относительно их подгрупп сравнения по всем показателям (общий, вербальный н невербальный интеллект). При этом только во второй подгруппе наблюдения зарегистрированы показатели интеллекта, соответствующие уровню низкой нормы (IQ = 82 баллам), пограничной нормы (IQ = 75 баллов) и умственного дефекта (IQ = 63 баллам).

Прн исследовании уровня невротизацин и пенхопатизации была использована личностная анкетная методика: уровень невротизацин н пенхопатизации (УНП), разработанная в Ленинградском психоневрологическом институте им, В.М.Бехтерева. Так как статистически значимой разницы между показателями в старшей и младшей возрастной подгруппах наблюдения и сравнения не отмечено, они проанализированы в целом. Уровень пенхопатизации и невротизацин у детей и их родителей в группе наблюдения достоверно выше, нежели в группе сравнения (р < 0,05). Более высокие показатели уровней невротизацин и пенхопатизации в группе наблюдения, очевидно, могут быть объяснены наличием радиофобии в этих семьях, отсутствием у родителей уверенности в своем здоровье и социальных гарантиях.

Так как тревожность в определенной степени является проявлением дезадаптации, проведено исследование реактивной и личностной тревожности по методике Спнлберпа-Ханина. При сравнении первых подгруппы наблюдения и сравнения отмечено, что достоверно выше уровень личностной тревожности у отцов первой подгруппы сравнения, а реактивной - у отцов первой подгруппы наблюдения. В младшей подгруппе наблюдения н сравнения у детей подгруппы наблюдения уровень личностной тревожности достоверно выше, чем у детей подгруппы сравнения. У отцов подгруппы наблюдения достоверно выше реактивная тревожность, тогда как личностная - у отцов подгруппы сравнения.

У матерей подгруппы наблюдения достоверно выше уровень реактннной тревожности. При сравнении подгрупп наблюдения получены следующие результаты, У детей второй подгруппы наблюдения уровень личностной тревоги достоверно выше, чем у детей первой подгруппы наблюдения; в отношении реактивной тревожности отмечена такая же тенденция. У отцов в подгруппах наблюдения уровень тревожности (как личностной, так и реактивной) существенно не отличался по подгруппам. У матерей второй подгруппы наблюдения достоверно выше уровень личностной тревожности, тогда как реактивной - у матерей первой подгруппы наблюдения. Повышение уровней реактивной, а особенно личностной, тревожности у детей второй подгруппы наблюдения является довольно тревожным симптомом, так как говорит об изначальном напряжении механизмов адаптации у них. Более высокие уровни реактивной тревожности у отцов и матерей подгрупп наблюдения, вероятнее всего, могут быть объяснены их неуверенностью в состоянии собственного здоровья и социальных гарантиях их семьям.

Представляло интерес проанализировать наличие, распространенность и структуру заболеваний нервно-психической сферы у детей подгрупп наблюдения в зависимости от дозовой нагрузки, полученной их отцами во время работ по ликвидации аварии на ЧАЭС,

В первой подгруппе наблюдения изменения, выявляемые у детей, носят функциональный и регуляторный характер (расстройство вегетативной нервной системы, астеноненротическнй синдром) при сопоставлении доз у их отцов до уровня внешнего облучення в 7,5 бэр (рентген). У ребенка, отец которого получил дозу внешнего облучения 7,5 бэр (рентген)» выявлена прн МРТ микроаденома гипофиза. С последующим повышением дозы облучения отцов отмечаются пороки развития головного мозга и гидроцефалия, а с уровня 23,48 бэр (рентген) регистрируются психические заболевания у нх детей, Во второй подгруппе наблюдения уже с уровня внешнего облучення отцов 6,03 бэр (рентген) регистрируются заболевания нервной системы, наследственные заболевания (болезнь Дауна), детский церебральный паралич, а с уровня 9,65 бэр (рентген) - психические заболевания.

Следует отметить, что ггрн сопоставлении наличия нервно-психических заболеваний у детей первой полгруппы наблюдения и уровня лозовой нагрузки у их отцов обнаружена «немая зона», находящаяся приблизительно в интервале от 12 до 23 бэр (рентген), когда отмечаются вновь (как при более низких дозах) лишь функциональные нарушения со стороны нервно-психической сферы. Этот факт подтверждает наличие бнфазного эффекта Бурлаковой - Басби, характерного для живых объектов, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации. Наличие нервно-психической заболеваемости у детей второй подгруппы наблюдения отмечено более равномерно в соответствии с дозовой нагрузкой у их отцов.

Таким образом, исследование показало, что в возникновении нервно-психической заболеваемости у детей имеет место дозовая зависимость, в связи с облучением их отцов во время ликвидации аварии на ЧАЭС. У второй (более младшей) подгруппы наблюдения отмечается утяжеление неврологической, психиатрической симптоматики, появление наследственных заболеваний и пороков развития у детей, родившихся от отцов даже с меньшей дозой внешнего облучения, нежели, чем а первой подгруппе наблюдения.

Помимо прямых мугагенных эффектов нонзирующая радиация приводит к геномной нестабильности в виде различных нарушений генетического аппарата (разрывов ДНК, структурных аберраций хромосом, генных мутаций, сестринских хроматидных обменов, ансуплоднй, полнплондий), Для их диагностики использовался цнтогенегнческнй метод.

При проведенном в рамках нашего исследования цнтогенетнческом обследовании выявлен достоверно более высокий процент аберрантных метафаз во второй подгруппе наблюдения (2,61%) в сравнении с первой группой наблюдения (2,37%). Сложные хромосомные перестройки (днцентрическне и кольцевые хромосомы), признанные характерными для радиационного воздействия, зарегистрированы только в подгруппах наблюдения и отсутствуют в группе сравнения. Причем во второй, более младшей, подгруппе наблюдения их уровень достоверно выше, чем в первой подгруппе наблюдения. Уровень стабильных хромосомных перестроек (транслокаций, инверсий, делецнй) гак же достоверно выше в подгруппах наблюдения, нежели в группе сравнения. Причем, в первой подгруппе наблюдения их уровень недостоверно выше, чем во второй подгруппе наблюдения. Аберрации хроматидного тина (одиночные фрагменты, нзохроматндные фрагменты, обмены) несколько выше в подгруппах наблюдения. Парные хромосомные фрагменты выше в подгруппах наблюдения, нежели в группе сравнения с наличием достоверности отличий а отношении второй подгруппы наблюдения. В группах наблюдения зарегистрирована аисуплоидия и полиплоидия, не отмеченные в группе сравнения, с более высоким уровнем показателей у детей первой подгруппы наблюдении.

При цнтогенетическом обследовании отцов процент аберрантных метафаз в подгруппах наблюдения был выше, чем в группе сравнения. Сложные хромосомные перестройки (днцснтрнческне н кольцевые хромосомы) в подгруппах наблюдения зарегистрированы достоверно чаше, чем в группе сравнения. Структурные хромосомные аберрации (одиночные хроматндные фрагменты в t подгруппе наблюдения, а хроматндные обмены в I и И подгруппах наблюдения) достоверно выше, чем в группе сравнения. Одиночные хроматндные пробелы достоверно выше во II подгруппе наблюдения.

При цнтогенетическом обследовании матерей статистически значимых различий между подгруппами наблюдения и группой сравнения не выявлено,

Дня более полного анализа цнтопенстнчсскнх изменений у детей обследованных групп, для решения вопроса о связи этих изменений с нервно-психическими заболеваниями и врожденными пороками развития проведен анализ структуры хромосомных аберраций по группам хромосом,

У детей группы сравнения, рожденных от родителей, не подвергавшихся действию радиационного фактора, хромосомные аберрации были представлены по трем группам хромосом: А, В, С; причем, максимально в группе С.

У дегей подгрупп наблюдения хромосомные аберрации отмечены во всех семи группах хромосом, и особенно широк их спектр у детей во второй подгруппе наблюдения. Детей первой подгруппы наблюдения отличает максимальная «заинтересованность» хромосом групп D и Е, а второй подгруппы ■ хромосом группы F,

В сравнительной группе детей представленность типов хромосом ассоциирована с нестабильными хромосомными аберрациями (коэффициент корреляции г=0,87, р < 0,05), В подгруппах наблюдения кроме высокой дачи нестабильных хромосомных аберраций зарегистрирован высокий процент сложных н стабильных аберраций по типам хромосом. Причем, у детей первой подгруппы наблюдения это ранее упомянутые хромосомы группы Е (коэффициент корреляции г™0,7|, р < 0,05), а у детей второй подгруппы -хромосомы группы F (коэффициент корреляции г=0.78, р < 0,05),

При этом сложные хромосомные аберрации в группе хромосом А представлены во второй подгруппе наблюдения практически в 3 раза чаще, чем в первой подгруппе наблюдения. В первой подгруппе наблюдения «задействована» только Е хромосома, во второй же 1,2 и 3-я хромосомы.

Среди хромосом группы В сложные и стабильные хромосомные аберрации в первой подгруппе наблюдения не зарегистрированы, тогда как во второй подгруппе наблюдения зарегистрированы на 4 и 5-й хромосомах.

Так же среди хромосом группы С сложные хромосомные аберрации во второй подгруппе наблюдения достоверно выше и регистрируются на 6,9, 10 и

12-й хромосомах, тогда как в первой подгруппе наблюдения - на 6-й и 7-й.

В группе хромосом D статистически значимой разницы между подгруппами не отмечено, и все хромосомные аберрации зарегистрированы на

13-й хромосоме.

Среди хромосом группы Б отмечена обратная тенденция: сложные и стабильные хромосомные аберрации более представлены в первой подгруппе наблюдения и затрагивают 16, 17 и 18-ю хромосомы, тогда как во второй подгруппе наблюдения только 17-ю.

В группе хромосом F сложные хромосомные аберрации достоверно преобладают во второй подгруппе наблюдения, а стабильные - в первой подгруппе наблюдения и затрагивают 19 и 20-ю хромосомы.

В группе хромосом G достоверно выше хромосомные аберрации во второй подгруппе наблюдения и затрагивают 21-ю хромосому.

Патология всех отмеченных хромосом (по данным СТ. Ворсановой н соавт., 2006 г) сопровождается либо умственной отсталостью, либо задержкой психо-моторного развития. В ряде случаев характерны изменения формы черепа: брахицефалия, микроцефалия; пороки развития головного мозга: тдроцефалия, гипо- или аплазия мозолистого тела, полнмикрогнрия). Говорить о каком либо синдроме в каждом из проанализированных нами случаев не представляется возможным вследствие неполноты клинической картины, характерной для того или иного синдрома.

Известно, что задержка психического развития, умственная отсталость, ряд нервно-психических заболеваний могут быть обусловлены изменениями карнотипа (Фогель Ф., 1990; Бочков Н.П, 1997; Ворсанова С.Г. н соавт., 2006). В связи с этим в группах обследованных детей проведено исследование карнотипа.

Анализ карнотипа у детей в первой подгруппе наблюдения показал, что он соответствовал мужскому в 54,5 %, женскому - в 45,45 % исследований, что в 100 % случаев соответствовало фенотипу. При этом варианты нормы зарегистрированы от 94J до 100 %, в среднем 98,27+0,26 исследований, В остальных случаях присутствовали инверсии, транслокацнн, делении, кольцевые н дииентрические хромосомы, одиночные хроматидные фрагменты, изохроматидные фрагменты, хроматидные обмены, парные хромосомные фрагменты, разрывы по центромере.

Анализ карнотнпа во нторой подгруппе наблюдения показал, что он соответствовал мужскому в 55,69 %, женскому - а 44,3 3 % исследований, что в 100 % случаев соответствовало фенотипу, Прн этом варианты нормы зарегистрированы от 93,5 до 100 в среднем 97,84+0,35 исследований. В остальных случаях присутствовали инверсии, транслокацин, делецни, кольцевые хромосомы, днцентрнки, одиночные хроматндныс фрагменты, изохроматидные фрагменты, хроматндныс обмены, парные хромосомные фрагменты, разрывы по центромере. Прн этом достоверных отличий подгрупп наблюдения от группы сравнения не получено.

Тем не менее, при анализе выявленных отклонений в соответствии с гендерной характеристикой оказалось, что у мальчиков подгрупп наблюдения имеет место тенденция к уменьшению процента нормального карнотнпа и нарастанию мозаичных форм.

Обнаруженные в обследовании структурные генетические изменения у детей в виде увеличения количества стабильных и нестабильных хромосомных аберраций могут подвергаться зли ми наши в результате активирования системы репарации ДНК. Выявленные эффекты можно отнести к защитно-компенсаторным реакциям.

Прн исследовании спонтанной репарационной активности геномной ДНК выявлено сё достоверное снижение у детей а подгруппах наблюдения относительно нормы и группы сравнения. Так же зарегистрировано снижение репарационной активности, индуцированной гамма-облучением, причем в младшей подгруппе наблюдения статистически значимое, При определении уровня УФ-нндуцированной репарационной активности статистических отличий её уровня от нормы и группы сравнения в подгруппах наблюдения не выявлено.

При исследовании репарационной активности геномной ДНК у отцов детей обследуемых групп выявлены следующие особенности: уровень спонтанной репарационной активности достоверно ниже в подгруппах наблюдения (отцы-янквндаторы) относительно нормы и группы сравнения необлученмые отцы) Индуцированная гамма-облучением репарационная активность так же ниже в подгруппах наблюдения, причем во второй подгруппе наблюдения достоверно ниже, чем в труппе сравнения.

Прн исследовании репарационной активности геномной ДНК у матерей детей подгрупп наблюдения не выявлено статистически значимых отклонений от нормы и аналогичных показателей в группе сравнения.

Таким образом, проведенное щгтогенетнческое обследование детей (в семейном аспекте), рожденных у отцов - ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, отражает наличие геномной нестабильности у них в виде увеличение количества сложных и стабильных хромосомных аберрацнй в отличие от детей группы сравнения (рожденных от необлученных родителей). Одновременно имеет место снижение элиминанионной способности хромосомных поломок, проявляющейся а снижении индекса репарационной активности ДНК как спонтанной, так и гамма-нндуциро ванной. Цнтогеиетическне изменения у детей аналогичны таковым у нх отцов-ликвидаторов н отсутствуют у матерей обследованных детей.

Проведенный анализ вклада наследственных и срсдовых факторов (воздействия ионизирующей радиации) в фенотипической изменчивости наличия у детей хромосомных аберраций (сложных, стабильных) в семьях ликвидаторов аварии на ЧАЭС свидетельствует о накоплении лиц с выявленными указанными изменениями. Отмечена средняя (г = 0,38, р < 0,05) и высокая (г = 0,63, р < 0,05) корреляционная связь между показателями уровня сложных и стабильных хромосомных аберраций у отцов - ликвидаторов и пробандов группы наблюдения, при отсутствии таковой у матерей и сибсов, рожденных до аварии на ЧАЭС.

Обращает на себя внимание гот факт, что уровень нестабильных хромосомных аберрацнй достаточно высок у всех членов семей, с акцентуацией у пробандов и их матерей. В связи с известным фактом, «по нестабильные хромосомные аберрации являются отражением воздействия на организм различных химических средовых факторов, а а совокупности факторов каждая из семей проживает в одинаковых условиях для всех членов данной семьи, это может свидетельствовать о более легком возникновении и накоплении нестабильных хромосомных аберраций у лиц (пробандов), имеющих сложные и стабильные хромосомные перестройки.

Па основании изучения фенотиническнх корреляций цнтогенетическнх показателей между пробандамн, родителями и сибсамн получены оценки компонент фенотипической дисперсии вариабельности цнтогенетическнх показателей хромосомных аберраций.

Генетическая детерминация изучаемых показателей обусловлена аддитивными и доминантными компонентами генетической изменчивости. Результаты исследования указывают на то, что коэффициенты наследуемости исследуемых показателей (кроме нестабильных хромосомных аберраций) имеют уровень более 0,5, что свидетельствует о существенном вкладе генетических факторов в межвидовые различия. Отмечается значительный вклад средовых факторов в феиотнпнческую изменчивость вариабельности уровня показателей сложных и нестабильных хромосомных аберраций.

Таким образом, данные цнтогенетическнх исследований хромосомных аберраций и репарационной способности ДНК позволяют судить о семейном накоплении изменений; при этом показатели вариабельности определяются различными вкладами генетических и средовых компонент. Так, у детей в первой подгруппе наблюдения отмечается высокий вклад доминантной компоненты (h!) генетической изменчивости и высокий вклад средовой компоненты.

Вклад генетической компоненты у детей второй подгруппа наблюдения выше, чем в первой подгруппе и в группе сравнения с несколько меньшей степенью выраженности средовой компоненты. В отличие от подгрупп наблюдения группа сравнения характеризуется преобладанием вклада средовой компоненты в феиотнпнческую изменчивость вариабельности цитогснетичсскнх показателей. Однако отличием детей группы наблюдения от группы сравнения является наличие радиационного воздействия на родителей отцов, являющихся участниками ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС), Таким образом, радиационный фактор не включен а обшнй средовой (антропогенный) комплекс воздействия у детей группы сравнения.

Результаты проведенных нами исследований позволили сделать заключение о тон, что детей, родившихся в более поздние сроки после участия родителей в ликвидационных работах, необходимо наблюдать так же, как и родившихся в более ранние сроки.

Алгоритм наблюдения этой когорты детей должен включать: консультации таких специалистов, как невролог, генетик, психолог, в том числе - проведение семейного психологического консультирования. Детям, родившимся в семьях ликвидаторов, целесообразно проведение нейрофизиологического обследования с использованием злектроэкцефалофафин, рсоэнцефалографнн, доллсровского исследования сосудов головы и шеи, по показаниям - магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Оптимально проведенная специализированная диспансеризация позволит своевременно назначать адекватные профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия. В результате обследования и выявления факторов риска развития экопатодогнческих состояний обнаруженные особенности в статусе позволяют дифференцированно дать рекомендации по нммунокоррекцин, нормализации нснровегстатнвного баланса, но питанию, использованию естественных и преформированных физических факторов и др. Целесообразным представляется в случае диагностики задержки становления моторных навыков н речевого развития в максимально ранние сроки назначение восстановительного лечения с использованием вазоактнвных и нейрометаболнческих препаратов, лечебной физкультуры, лечебного массажа.

Проведенное нами семенное клиническое, нейрофизиологическое, психологическое, цитогенетнческое обследование детей, родившихся в семьях родителей-ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС позволило сформулировать выводы и практические рекомендации.