Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Роль психовегетативных и нейрофизиологических факторов в формировании боли при синдроме раздраженного кишечника

На правах рукописи

Белхушет Сами

РОЛЬ ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫХ И НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ БОЛИ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

14.00.47 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ ОЗОТ 1В40

МОСКВА 2007

003071640

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, академик РАМН,

профессор Ивашкин Владимир Трофимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович Доктор медицинских наук, профессор Калинин Андрей Викторович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А А Вишневского

Защита состоится «_»_2007 года в «_» на заседании

диссертационного совета Д 208 040 10 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова» Росздрава по адресу 119992, Москва, ул Трубецкая,8 стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова» Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук , профессор

Светлана Ильинична Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Синдромом раздраженного кишечника (СРК) страдают около миллиарда жителеи Земли (G R Locke, 2002), что составляет приблизительно 16% от общей численности населения Пациенты с СРК составляют 12% среди всех больных, обратившихся к участковому терапевту, и 28% среди всех пациентов, наблюдающихся у гастроэнтеролога (В Т Ивашкин, А А Шептулин, 2001) Столь широкое распространение СРК приводит, с одной стороны, к значительному снижению уровня жизни больных, а, с другой, наносит ощутимый экономический ущерб

Каждый пациент, страдающий данным заболеванием, предъявляет жалобы на боль в животе Несмотря на достаточно длительный срок изучения функциональных расстройств, к которым относится СРК, природа возникновения боли при этом заболевании остается недостаточно ясной (С И Рапопорт, 1999, В Т Ивашкин, Е К Баранская, 2001, J L Jackson et al, 2000, и др ), что обусловливает низкую эффективность проводимой терапии и приводит зачастую к неправильной лечебной тактике

В настоящее время не вызывает сомнения роль стрессовых ситуаций в патогенезе СРК и, в частности, в развитии типичного для этого заболевания болевого синдрома (А А Шептулин, 2003, С Pinto et al, 2000, D A Drossman, 2003, и др ) При этом не меньшую роль играет психологическое и психопатологическое состояние пациента Известно, что те или иные особенности личности могут влиять на формирование болевого ощущения В исследованиях последних 10 лет убедительно доказано, что больные, страдающие СРК, достоверно чаще имеют психопатологические нарушения по сравнению с остальной популяцией (С В Иванов, 2002, Л В Романенко с соавт , 2002, A Ali, et al, 2000, Е В Blanchard et al, 2001, и др ) Механизмы развития болевого синдрома при СРК пока еще полностью не изучены Не ясно, что именно вносит преимущественный вклад в формирование боли - эмоциональный компонент или восприятие повреждающих стимулов, связано ли возникновение боли с нарушением моторной функции кишечника или является следствием изменения висцеральной чувствительности Вероятнее всего, в

формировании абдоминальной боли задействованы все эти механизмы (В Т Ивашкин, Е К Баранская, 2001)

При исследовании абдоминальной боли при СРК применяются в основном субъективные методы (опросники ВАШ, КБО) (Е А Полуэктова с соавт, 2001 Е А Белоусова, 2002, I РоБветс! й а1, 2004) В последние годы проводится исследование висцеральной гиперчувствительности с использованием баллонного дилатационного теста (Н В Харченко, В В Черненко, 2005, Л Таек, 2000, I Ровветс! е! а1, 2004) Однако отсутствуют данные, касающиеся объективной количественной оценки болевых ощущений при СРК

Таким образом, можно отметить недостаточную изученность многих принципиальных вопросов патогенеза болевого синдрома при СРК, что определяет неоднозначный подход к лечению таких больных Наличие множества нерешенных вопросов побудило нас к более детальному исследованию некоторых патогенетических и клинических аспектов формирования абдоминальной боли у данной категории больных

Цель исследования:

Изучение роли психовегетативных особенностей больных и состояния ноцицептивных путей в формировании хронической абдоминальной боли при СРК и совершенствование методов диагностики и лечения данного заболевания

Задачи исследования

1 Изучение особенностей хронической абдоминальной боли у пациентов с СРК

2 Исследование личностных особенностей, предрасполагающих к аггравированному ощущению боли и возможным нарушениям восприятия боли при СРК

3 Объективная оценка порога боли и психофизиологического баланса боли при СРК

4 Оптимизация схемы лечения больных СРК на основании полученных данных

Научная новизна

Впервые проведено изучение особенностей абдоминальной боли при СРК, включающее в себя описание, как субъективных характеристик, так и исследование

ноцицетивного флексорного рефлекса при различных клинических формах заболевания

Изучена динамика абдоминальной боли при СРК на фоне применения гастроэнтерологических и психотропных препаратов

Практическая значимость

Результаты работы подтвердили гипотезу о неравнозначном вкладе психологических и соматических причин в формирование абдоминальной боли у больных с различными клиническими вариантами СРК Выявлено значительное отличие в патогенезе формирования боли у пациентов с преобладанием диареи, что требует дальнейшего углубленного изучения этой категории больных

Показана целесообразность консультации больных психиатром Обосновано включение в схему комплексного лечения помимо препаратов, прицельно влияющих на функции кишечника, и психотропных лекарственных средств, а также курса психотерапии

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В X Василенко и используются в педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ММА им И М Сеченова

Апробация диссертации

Результаты исследования доложены и обсуждены на научно-методической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Московской медицинской академии имени И М Сеченова в марте 2007

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 2 таблицами, 24 рисунками и 3 клиническими наблюдениями

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, лечению больных, обсуждению полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит 176 источников (57 отечественных и 119 зарубежных)

Положения, выносимые на защиту

1 Субъективная оценка болевых ощущений у больных СРК свидетельствует о достоверном снижении у таких пациентов по сравнению со здоровыми лицами качества жизни, уровня самоконтроля, повышении аффективного дистресса, более низкой поддержке близкого человека

2 При исследовании ноцицептивного флексорного рефлекса у больных СРК по сравнению со здоровыми лицами обнаруживается достоверное снижение порога боли (Пб), повышение порога рефлекса (Пр), снижение коэффициента Пб/Пр, что отражает наличие у больных СРК расстройств восприятия боли и нарушения функционирования антиноцицептивной системы

3 Оценка личностных особенностей у больных СРК свидетельствует о наличии у таких пациентов повышенной тревожности, низкого уровня саморегуляции и стратегии совладения, склонности к формированию астено-депрессивных реакций, что может предрасполагать к нарушенному восприятию болевых ощущений

4 Проведение симптоматического лечения приводит у больных СРК к незначительному улучшению субъективных и объективных показателей оценки болевых ощущений, тогда как применение ингибитора обратного захвата серотонина циталопрама способствует улучшению как субъективных показателей болевых ощущений, так и объективных параметров оценки боли

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

С сентября 2002 года по март 2005 года в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В X Василенко были обследованы 75 больных с диагнозом синдрома раздраженного кишечника (СРК)

В обследованной нами группе было 34 мужчины и 41 женщина Соотношение мужчин и женщин - 1 1,1 Возраст больных варьировал от 19 до 50 лет, средний возраст составил 34,53±15,5 года В контрольную группу были включены 67 здоровых добровольцев (32 мужчины и 35 женщин, соотношение мужчин и женщин - 1 1,2) в возрасте от 19 до 40 лет, средний возраст составил 29,89±5,92 года Лица контрольной группы не предъявляли соматических жалоб и считали себя практически здоровыми Различия между основной и контрольной группой по возрасту, полу и социальному статусу не были статистически достоверными

Все больные СРК в зависимости от ведущего симптома были распределены на 3 группы с преобладанием диареи (26 пациентов), с преобладанием запоров (29 пациентов), с чередованием запоров и диареи (20 пациентов)

Методы исследования

Диагноз СРК устанавливался на основании исключения органической патологии желудочно-кишечного тракта по результатам проведенного обследования и соответствия клинической картины заболевания "Римским критериям II"

Больным с подтвержденным диагнозом СРК было проведено углубленное обследование, включающее в себя изучение особенностей абдоминальных болей При обследовании больных применялись как традиционные методы непосредственного исследования (расспрос, выяснение особенностей анамнеза заболевания и анамнеза жизни), так и комплекс лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови, мочи, кала, биохимический анализ крови, исследование уровня гормонов щитовидной железы, регистрация электрокардиограммы, ультразвуковое исследование брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия)

Оценка субъективного восприятия боли проводилась при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и балльных вычислительных анкет, в число которых

вошли анкета качества жизни (КЖ), с помощью нее оценивались степень активности, работоспособности, наличие ощущения усталости, изменения настроения, результативность выполняемой деятельности, эмоциональность (страх, тревога, апатия, возбужденность, гнев, досада и т п ), длительность этих состояний, соотнесенность их со степенью боли, комплексный болевой опросник (КБО), позволивший оценить интенсивность боли, влияние ее на жизнь пациента, уровень самоконтроля, наличие афферентного дистресса и необходимость в поддержке близкого человека, и Торонтская алекснтимическая шкала, оценивавшая уровень алекситимии -трудности в словесной формулировке своих ощущений

Объективная характеристика боли была исследована при проведении ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) (R III), оценка которого давала объективную информацию о пороге боли у человека, а также о состоянии ноцицептивной и антиноцицептивной систем

Все пациенты были проконсультированы психологом для выявления личностных особенностей, обследование включало в себя клиническую беседу и проведение психологического тестирования В число психологических тестов вошли рисунок внутреннего тела (Tait С D , Asher R С ), направленный на выявление особенностей представленный больного о своей образе тела в целом и его аспекта -внутренней телесности Кроме того, применялся сокращенный вариант опросника MMPI - Мини - мульт (71 вопрос) адаптированный и стандартизированный ФБ Березиным и M П Мирошниковым, направленный на выявление преморбидных типологических характеристик личности Опросник включал 11 шкал, из которых 3 -оценочные, определяли степень достоверности и надежности результатов Остальные 8 шкал являлись клиническими и оценивали базисные свойства личности (шкала ипохондрии или соматизации тревоги, шкала выраженности депрессивных тенденций, шкала истерии или вытеснения факторов, вызывающих тревогу, шкала психопатии или реализации эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, шкала паранойяльное™ или ригидности аффекта, шкала психастении или фиксации тревоги и ограничительного поведения, шкала аутизации и шкала выраженности гипоманиакальных тенденций)

В работе использовался также опросник для оценки структуры характера и темперамента Клонинжера (TCI) (Русскоязычный вариант методики адаптирован И В Бевз и А Ш Тхостовым, 1996), куда входят 6 личностных факторов первого порядка, включающие в себя 3 фактора темперамента и 3 фактора характера (шкала 8

поиска нового шкала избегания опасности, шкала зависимости от подкрепления, шкала самостоятельности, шкала кооперативности и шкала самотрансцендентности), тест геометрических фигур (методика разработана Бесковой ДА), позволявший оценить такие характеристики образа тела, как сформированность, степень устойчивости, интегрированное™, целостности и др, а также тест чернильных пятен Роршаха, на основании результатов которого оценивалось состояние аффективной и когнитивнои сфер, направленность интересов, общая образованность, степень социальной адаптации и некоторые аспекты самосознания

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6 0 (StatSoft Inc) При сравнении независимых групп использовался метод Краскела-Уоллиса, при сравнении связанных групп (до и после лечения) - критерий Вилкоксона С целыо большей информативности в необходимых случаях данные представлялись с использованием таблиц и рисунков

Результаты исследования и их обсуждение

Боль в животе, уменьшающаяся после опорожнения кишечника и усиливающаяся после приема пищи, отмечалась у всех больных

У большинства пациентов (63%) боль не имела четкой локализации, распространяясь по всему животу, или же в разное время локализовалась в различных областях (в правой подвздошной области, по ходу всей толстой кишки, по ходу восходящего отдела толстой кишки, по ходу нисходящего отдела толстой кишки, в левой подвздошной области, в околопупочной области, в левом подреберье и над лобком)

Абдоминалгии подобного характера у больных СРК неоднократно описаны в литературе (В Т Ивашкин, А А Шептулин, 2001, Н В Харченко, В В Черненко, 2005, N J Talley et al , М Farthing, 2002, G F Longstreth, 2002)

Все пациенты с СРК I группы (с преобладанием диареи) начинали повествование о своих жалобах с рассказа о нарушении стула и лишь при постановке конкретного вопроса о наличии болей в животе сообщали, что каждому акту дефекации предшествуют ощущение дискомфорта или боли

Поводом для обращения к врачу больных СРК II группы (с преобладанием запоров) также являлись жалобы, связанные с изменением частоты стула, которая колебалась от 2-х раз в неделю до полного отсутствия самостоятельных актов

9

дефекации. I [ри задержке стула более чем на сутки у всех больных появлялись боли в области живота тянущего, распирающего или режущего характера, локализовавшиеся у большинства больных (80%) в левой подвздошной области или но ходу нисходящего отдела толстой кишки. У всех пациентов отмечалось вздутие живота, различной степени выраженности, усиливающееся по мере нарастания интенсивности болевого синдрома.

Поводом для обращения к врачу у пациентов с CFK Iii .......... (с

чередованием диареи и запоров) служили боли в животе. Описание характера болевого синдрома у каждого больного отличалось своеобразием, было детальным, Многословным, с использованием большого количества образных сравнений. Тем не менее, ио характеру боли пациентов можно было условно разделить на две подгруппы: со спастическими болями - 12 больных (60%) и распирающими - 8 больных (40%). У большинства больных (14 пациентов или 70%) боли не имели четкой локализации, распространяясь по всему животу. Уменьшение болей наступало после акта дефекации или об хождения ¡адов.

При сравнении интенсивности боли у больных СРК разных групп можно отметить, что у больных с чередованием диареи и запоров (III группы) интенсивность толп по ВАШ была достоверно выше (4,2±1,3 баллов), чем у пациентов с другими клиническими вариантами, различия ио этому показателю у пациентов с преобладанием запоров {II группы) и с преобладанием диареи (1 группы) (3,3±1.6 н 3,6±0,7 баллов, соответствен но) не были статистически достоверными (рис. 1).

I гр. I! гр. III гр

* -I) < 0.05

Рисунок 1. Срашштельнан опенка показателем ВАШ у больных СРК разных групп

Степень снижения качества жизни (КЖ) у больных СРК всех трех групп была более выраженной по сравнению с лицами контрольной группы (р<0.05). Степень снижения КЖ у больных СРК с преобладанием диареи (I) составила 41,2-110.3 баллсй^ у больных СРК с преобладанием запоров (II) 32.1 ±9,5 баллов; у больных СРК с чередованием диареи и запоров (111) 46,4+9,5 баллов; у лиц контрольной группы 10,0±1,1 баллов. Различия между группами больных СРК не достигали статистически учимого уровня (рис. 2).

50

45

40

35

3 30

§ 25

си

ш 20

15

10 5 0

Число баллов отражает степень снижения качества жизни

Рисунок 2. Сравнительная оценка качества жизни у больных СРК разных групп

По данным комплексного болев&гй опросника (КБ0), у больных с СРК по сравнений) с контрольной группой отмечаются достоверное снижение уровня самоконтроля (УС), повышение аффективного дистресса (АЛ), и ощущение недостаточной поддержки, оказываемой близким человеком (IIК>)

Мри анализе КБО показатели интенсивности боли (И Б) у больных с чередованием диареи и запоров (4.4+1.4 балла) были выше, чем у больных с преобладанием диареи (4,2±1,3 балла) и запоров (3.6+0,8 баллов).

Уровень самоконтроля оказался у больных этой группы ниже (2,7+1,2 балла), чем у пациентов I и II групп (соответственно 4,1±0,5 баллов и |,9±0,8 баллов). Влияние боли на качество жизни (ВБКЖ) у больных СРК с преобладанием диареи (3,2+1.7 баллов) было выше, чем у пациентов II и III групп (соответственно 2,2+0,9 баллов и 2,6±1,1 балла). Пациенты этой группы были также более подвержены аффективному дистрессу (4.3+0,7 баллов}, чем пациенты И и 111 групп

• - р<0,05

и. контрольная группа

(соответственно 3,2±0,9 баллов и 3,8±1,1 балла) Кроме того у ботьныч СРК с преобладанием диареи дефицит поддержки близкого человека (1,6+1,4 баллов) был выражен больше чем у больных II и III групп (соответственно 3,8±0,6 баллов и 2,3+0,8 баллов) (рис 3)

-О— больные СРК с преобладанием диареи (I)

-is— больные СРК с преобладанием запоров (II)

-О—больные СРК с чередованием диареи и запоров (III)

- - контрольная группа

ВБКЖ

Рисунок 3 Сравнительная оценка показателей КБО у больных СРК разных групп

При оценке состояния ноцицептивной и антиноцицептивной систем у больных СРК по результатам исследования НФР оказалось, что у больных СРК порог боли (Пб) был достоверно ниже (30,13+0,8 мА), чем в контрольной группе (34,9+4,6 мА), порог рефлекса (Пр) у больных СРК (42,9+4,3 мА), был достоверно выше, чем в контрольной группе (35,41+4,6 мА) В группе пациентов с СРК отмечалось статистически достоверное снижение коэффициента Пб/Пр (0,71+0,2) по сравнению с лицами контрольной группой (0,98+0,02) (рис 4)

У пациентов СРК с преобладанием диареи отмечалось снижение как Пб, так и Пр, что служит отражением повышения активности ноцицептивных систем (НС) или, напротив, ослабления функции антиноцицептивных систем (АНС) Коэффициент Пб/Пр у пациентов этой группы оказался несколько сниженным, однако оставался наиболее приближенным к норме по сравнению с другими группами, что свидетельствовало о меньшей диссоциации в функционировании психологических и физиологических механизмов контроля боли по сравнению с пациентами других групп

У пациентов с преобладанием запоров и больных с чередованием диареи и

запоров отмечалось снижение Пб при повышении Пр и снижение коэффициента 12

IU1/I Ip, что отражало нарушение психологического восприятия бола. Снижение 116/11р. выраженное за счет повышения Пр. указывает на недостаточность компенсаторного напряжения антииоцицелтивных систем, В группе с чередованием диареи и запоров изменения резуль татов 1!ФР были более выраженными.

16 ю

35

30 « 25

В 20

15 10 5 О

Пб/Лр

□ I ВII □ III □ контрольная группа

' р<0,05

Рисунок 4. Сравнительная оценка объективных показателей oo. ni у больных СРК разных групп

Результаты применения опросника Клонинжера не выявили статистически значимых различий между группами больных к зависимости от варианта течения заболевания, однако позволили определить особенности профиля личности у нацист ов с СРК в сравнения с контрольной группой (Рис. 5).

Ill кап,I ТО:

1. Шкала поиска нового

2. MlhOLia нэбегання опасности

3. [Пкплл зависимости от подкрепления

А. Шкала самостоятельности > Шкала коогсерагннносгн

Шкала сам<л [>аш:цсндсЕ1ткости

Рисунок 5. Усредненный профиль личности в группе больных СРК и контрольной группе по основным шкалам ТС1

Усредненный профиль личности больного СРК характеризовался рядом специфических особенностей, отличающихся от показателей в контрольной группе Значительные различия (р<0,05) между больными обеих групп обнаруживались по шкалам избегание опасности, зависимость от подкрепления, самостоятельность

По шкале «избегание опасности» пациенты, страдающие СРК, имели более высокие баллы по сравнению с лицами контрольной группы, что свидетельствовало о наличии у больных СРК склонности к возникновению тревоги, не связанной с каким-либо фактором, страха неопределенности, астении, застенчивости, неуверенности в себе, склонности к возникновению навязчивых сомнений и опасений, низкой работоспособности, утомляемости, пессимистичности, напряженности и одновременно негативизме с излишней чувствительностью к критике

Также наблюдалось достоверные различия между больными СРК и лицами контрольной группы в показателях по шкале зависимости от подкрепления, отражающей склонность к сентиментальности, привязчивость Высокие баллы по этой шкале у больных СРК свидетельствовали о сенситивности, ранимости, неустойчивости самооценки, зависимости от одобрения со стороны окружающих и от устойчивости эмоциональных контактов

Профиль личности больных СРК характеризовался более низкими, в сравнении с контрольной группой, значениями по шкале самостоятельности, отражающей такие черты личности, как дефицит целенаправленности, склонность к обвинению других и к самообвинению, трудности контроля импульсивных побуждений Низкие показатели по этой шкале свидетельствовали о неспособности к самостоятельному планированию деятельности в сочетании с ограничением психологических возможностей для работы в коллективе

По другим шкалам (кооперативности и самотрансцендентности) достоверных различий между больными СРК и лицами контрольной группы получено не было

При анализе результатов теста ММР1 также не было выявлено статистически значимых различий в зависимости от варианта течения СРК, однако обнаружена специфика профиля личности, характерная для больных СРК всех групп Полученные данные позволили описать усредненный личностный профиль больных СРК в целом (рис 6)

>- 30

20

10

0

2 3 4 5 6 7 8

шкалы ММР1

контрольная группа

больные СРК

ШкачыММП

1 Шкала ипохондрии или соматизации тревоги

2 Шкала выраженности депрессивных тенденций,

3 Шкала истерии или вытеснения факторов, вызывающих тревогу,

4 Шкапа психопатии или реализации эмоциональной напряженности в непосредственном поведении,

5 Шкала паранойяльности или ригидности аффекта

6 Шкала психастении или фиксации тревоги и ограничительного поведения,

7 Шкала аутизации,

8 Шкала выраженности __________________гипоманиакальных тенденций

Рисунок 6. Усредненный личностный профиль больных СРК

Усредненный профиль личности больного с СРК характеризовался выраженными пиками по шкалам 1, 3, 7 и спадами на 2, 4 и 9 шкалах

Подъем на первой шкале (ипохондрии) отражал тревогу пациента о состоянии своего здоровья и свидетельствовал о наличии ипохондрии

Повышение уровня профиля по третьей шкале (истерии или вытеснения факторов, вызывающих тревогу) отражало тенденцию к снижению уровня тревожности за счет устранения из сознания тревожащих переживаний

В сочетании с пиком на первой шкале профиль личности представлял собой так называемое конверсионное V и отражал тенденцию к устранению тревоги (снижение профиля по второй шкале) за счет ее соматизации (повышение по первой шкале) и вытеснения реально вызывающих ее факторов с формированием демонстративного поведения (пик на третьей шкале)

Пик профиля по седьмой шкале (астении или фиксации тревоги и развития ограничительного поведения) отражал склонность пациента к формированию тревожных реакций с последующим развитием ограничительного поведения и часто снижением уровня социальной активности и адаптации

Сочетание конверсионного V и пика на шкале астении свидетельствовало о дисгармоничности личностной структуры, с повышенной готовностью к формированию тревожных реакций, сопровождающейся развитием ипохондрических опасений и астено-депрессивных тенденций

Снижение профиля по четвертой шкале (реализации эмоциональной напряженности в непосредственном поведении) отражает трудности реализации возникающих эмоциональных переживаний, в частности тревоги, в непосредственном поведении и в межличностных контактах

Снижение профиля на 9 шкале (гипомании) отражает снижение социальной активности и развитие депрессивных тенденций

Таким образом, в целом усредненный профиль личности больного СРК включает в себя такие характеристики, как повышенная тревожность, низкий уровень развития саморегуляции и стратегий совладания, склонность к формированию астено-депрессивных реакций и зависимого поведения Вышеуказанные особенности могут служить фоном для возникновения аггравации болевых ощущений

На основании анализа результатов методики «Рисунок внутреннего тела» были выявлены особенности, характеризующие восприятие образа собственного тела у пациентов, страдающих СРК Рисунки пациентов в целом оказались более измененными, чем в контрольной группе, в них больше искажений, они менее реалистичны

Количество изображенных и названных органов варьировало от 5 до 18 и составило в I группе - 8, II группе - 13 и III группе - 10 органов (при норме 6 органов) Все группы больных достоверно (р<0,05) отличались от контрольной преимущественным изображением фрагментов пищеварительной и выделительной систем, что согласуется с фиксированностью больных на интрацептивных ощущениях со стороны этих органов Большее количество изображаемых пациентами внутренних органов отражало ипохондрическую направленность и фиксированность больных СРК на интрацептивных ощущениях

Для больных СРК с преобладанием диареи (группа I) были характерны наибольшая недифферепцированность, схематичность рисунка, отсутствие изображения границ тела, что свидетельствовало о «невписанности» в него внутренних органов

У больных СРК с преобладанием запоров отмечалась большая дифференцированность в изображении внутренних органов, наличие телесных границ, что может быть связано с большей, чем в предыдущей группе, «собранностью» образа тела

У больных СРК с чередованием диареи и запоров рисунок внутреннего тела характеризовался большей схематичностью по сравнению с группой больных СРК с преобладанием запоров и большей частотой изображения границ тела, те «вписанностью» внутренних органов в телесное самосознание по сравнению с группой больных СРК с преобладанием диареи

Результаты теста геометрических фигур также свидетельствовали о нестабильности, искаженности, недостаточной интегрированное™ образа тела у больных СРК по сравнению с лицами контрольной группы, что согласуется с результатами метода «рисунка внутреннего тела»

Анализ данных по тесту чернильных пятен Роршаха не выявил значимых различий как между отдельными группами больных СРК, так и в сравнении с контрольной группой

При анализе результатов симптоматического лечения можно отметить, что во всех группах больных СРК наблюдалось улучшение субъективных показателей боли, но различия ни по одному из тестов не достигали статистически значимого уровня Уровень боли по ВАШ у больных СРК после лечения снизился с исходных 3,7±1,2 балла до 2,8±1,2 баллов, при этом различия оказались статистически недостоверными (р>0,05)

Уровень качества жизни после лечения повысился с исходных 35,5±1,2 баллов до 40,2±9,2 баллов, однако, различия также оказались статистически недостоверными (р>0,05)

После проведенного симптоматического лечения кривая показателей КБО приблизилась к норме, однако различия между показателями до и после лечения не достигли статистически значимого уровня (р>0,05) Интенсивность боли (ИБ) у пациентов до лечения составляла 3,9±2,2 балла, после лечения 3 0±1,7 баллов, Влияние боли на качество жизни (ВБКЖ) до лечения оценивалось в 2,8±0,9 балла, после лечения 2,3±1,1 балла, уровень самоконтроля (УС) составлял соответственно 3,3±0,7 и 3,9±2,1 баллов, аффективный дистресс (АД) -3,7±1,4 и 2,7±1,9 баллов, поддержка, оказываемая близким человеком в представлении пациентов (ПБ) -2,6±1,6 и 3,1±1,7 баллов

Тенденция к нормализации НФР (применительно к показателям Пб и Пб/Пр) отмечалась только у больных СРК с преобладанием диареи, однако и эти различия не были статистически достоверными Изменения других показателей НФР у больных СРК до и после лечения были минимальными

После проведения курса лечения гастроэнтерологи чески м и препаратами псе пациенты были проконсультированы психиатром. При этом 30 больных дали согласие на проведение фармакотерапии;

i ТаЦиенты включались в психофармакологическое исследование, предполагавшее применение препарата т группы ингибиторов обратного захвата серотонина (циталопрам) но I таблетке (20 мг) 1 раз в сутки на протяжении 6 недель.

Рисунок 7. Сравнительная оценка динамики интенсивности боли по В А111 у больных СРК до и после н си хофармако. i oí и чес кот лечения

Рисунок 8. Сравнительная оценка динамика показателей но шкале качества жизни у больных СРК до и после психофармакологического лечения

После лечения циталопрамом у наблюдавшиеся больных отмечалось статистически достоверное улучшение субъективных показателей боли. 11ри оценке интенсивности боли по ВАШ на фоне лечения отмечалось статистически достоверное уменьшение показателей е 3.4+0.98 до 1.3+0.65 баллов (рис. 7).

Отмечалось статистически достоверное улучшение КЖ. что проявлялось уменьшением показателей, отражавших нарушение КЖ, с 37,3+5.8 до 21,8+0,6 баллов (рис, 8).

Показатели КЬО на фоне лечения значительно улучшились. ИБ у пациентов статистически достоверно уменьшилась с 3.1 + 1.9 до 1,6+0,5 баллов; ВБКЖ также снизилось статистически достоверно с 2,6+1,1 до 1,2+0,9 баллов; изменение УС было статистически недостоверным (до лечения - 4,0+1,3 балла, после лечения - 4,4+2.1 балла); уменьшение АД достигло статистически значимого уровня (до лечения -

3.2±1.2 балла, мосле лечения - 2,4±1.9 балла); ПБ статистически недостоверно снизился {до лечения - 2:9±1,б баяла, после лечения 2.2±1.7 балла) (рис. 9).

Кроме того, отмечалась тенденция к нормализации показателей НФР. Уровень Иб с исходных значений в 31,8±2,7 мЛ вырос до 33,7±2,1 мД п после лечения статистически достоверно не отличался от соответствующих показателей в контрольной группе (34,9±4.6 мА); отмечалась тенденция к нормализации Пр (до лечения ■ 4! ,3±1,8 мА, после лечения 39,4±2.4 мА) и отношения Пб/11р (до лечения 0,76±3.4; после лечения -0.86±1,2; р<0,05){рис. 10).

-До лечения

—х— После лечения

- -о- - - контрольная группа

' - р<0.05

Рисунок 9. Сравнительная оценка динамики показателен КБО у больных СРК до и после психофармакологического лечении

Мб и Пр

Ш\

Пр

@До лечения щ ГЬсле лечения □ контрольная группа

Пб/Г1р

1.20 ■ 1.оо ; о.ео 0.60 о.ю 0.20 000

* - р<0.05

# - нет достоверной разницы между показателями после лечения и показателями в контрольной группе (р>0.05)

Рисунок 10. Сравнительная оценка динамики показателей ПФР у больных СРК до и после психофармакологического лечения

Эффективность антидепрессантов, в том числе СИОЗС, при лечении больных СРК подтверждена многочисленными исследованиями (С В Иванов, 2002, Н В Харченко, В В Черненко, 2005, U Ladabaum, D Glidden, 2002, F Creed, et al, 2003, G Tabas, et al, 2004 и др) Однако настоящее исследование показало положительное влияние этой группы препаратов именно на взаимодействие АНС-НС

Таким образом проведенные исследования показали значительную роль нарушения взаимодействия АНС-НС, особенно недостаточности АНС, в происхождении болевого синдрома при всех клинических вариантах СРК

Полученные результаты свидетельствуют о целесобразности включения в терапию препаратов, воздействующих на формирование болевых ощущений на различных уровнях, и перспективность дальнейших исследований в этом направлении

Выводы

1. По данным субъективной оценки болевых ощущений (визуальная аналоговая шкала [ВАШ], опросник качества жизни [КЖ], комплексный болевой опросник [КБО]), у больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) по сравнению со здоровыми лицами отмечаются достоверное снижение КЖ, уровня самоконтроля (УС), повышение аффективного дистресса (АД), более низкая поддержка близкого человека (ПБ) При этом при сравнительном анализе результатов в подгруппах пациентов с различными вариантами СРК у больных с чередованием диареи и запоров определяются достоверно более высокие показатели интенсивности боли по ВАШ, а у пациентов с преобладанием запоров - более высокие показатели УС и ПБ

2 По результатам объективной характеристики боли (исследование ноцицептивного флексорного рефлекса, НФР), у больных СРК по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы наблюдается достоверное снижение порога боли (Пб), повышение порога рефлекса (Пр), снижение коэффициента Пб/Пр, что свидетельствует о наличии объективных предпосылок для возникновения боли у пациентов с СРК в виде расстройств ее восприятия и нарушения функционирования антиноцицептивной системы (АНС)

3 При сравнительной оценке результатов исследования НФР в подгруппах больных с различными вариантами СРК у больных СРК с преобладанием диареи выявляется снижение показателей Пб и Пр, что свидетельствует о повышении активности ноцицептивной системы (НС) и ослаблении активности АНС У пациентов СРК с преобладанием запоров, а также чередованием запоров и поносов определяется снижение соотношения Пб/Пр, что указывает на недостаточность компенсаторного напряжения АНС

4 Результаты исследования личностных особенностей больных СРК по опросникам TCI и MMPI свидетельствуют о преобладании у таких пациентов повышенной тревожности, низкого уровня саморегуляции и стратегий совладения, склонности к формированию астено-депрессивных реакций и зависимого поведения, что может служить фоном для возникновения аггравации болевых ощущений

5. Анализ результатов методики «рисунок внутреннего тела» свидетельствует о

негативной окраске образа своего тела и фиксированное™ на иптрацептивпых

ощущениях у больных СРК с преобладанием запоров и чередованием запоров и

диареи, а также о недостаточной интегрированное™ образа тела и повышенной

21

готовности к формированию тревожных реакций у пациентов СРК с преобладанием диареи

6 Проведение симптоматического лечения приводит у больных СРК к статистически недостоверному улучшению субъективных показателей, характеризующих болевые ощущения, а также незначительной (статистически недостоверной) положительной динамике показателей НФР (Пб и соотношения Пб/Пр) у больных СРК с преобладанием диареи при отсутствии изменений показателей НФР в процессе симптоматического лечения в группах больных с другими вариантами СРК

7 Применение ингибитора обратного захвата серотонина циталопрама (в дозе 20 мг в сутки в течение 6 недель) приводит к статистически достоверному улучшению у больных СРК как субъективных показателей, характеризующих болевые ощущения (ВАШ, КЖ, КБО), так и объективных параметров оценки боли повышению Пб, нормализации Пр и соотношения Пб/Пр, что подтверждает целесообразность включения данного препарата в схему комплексного лечения больных СРК

Практические рекомендации

1 При обследовании больных СРК следует шире применять визуальную аналоговую шкалу, опросник качества жизни, комплексный болевой опросник, позволяющие лучше охарактеризовать субъективную оценку пациентами с СРК своих болевых ощущений

2 Исследование ноцицептивного рефлекса дает возможность провести объективную оценку нарушений восприятия боли у больных СРК и выявить нарушения функционирования антиноцицептивной системы

3 В лечении больных СРК целесообразно применять ингибитор обратного захвата серотонина циталопрам, который не только способствует улучшению субъективных показателей болевых ощущений, но и приводит к нормализации объективных параметров оценки боли

Сппсок работ, опубликованных по теме диссертации

1 Белхушет С , Полуэктова Е А , Ивашкин В Т , Соловьева А Д, Вейн А М , Гордеев С А Опыт применения ципрамила у больных с синдромом раздраженного кишечника // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии - 2003 -№6, стр 28-33

2 Белхушет С , Полуэктова Е А Алгоритм обследования и лечения больных с запорами // Русский медицинский журнал Клинические рекомендаций и алгоритмы для практикующий врачей - 2003 - № 28, стр 1584

3 Полуэктова Е А, Белхушет С Принципы лечения больных синдромом раздраженного кишечника // Южно-Российский медицинский журнал - 2003 - № 4, стр 20

4 Ивашкин ВТ, Полуэктова ЕА, Белхушет С Синдром раздраженного кишечника как биопсихосоциальное заболевание // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии -2003 -№6, стр 2-10

5 Белхушет С, Полуэктова Е А, Ивашкин В Т Абдоминальная боль при синдроме раздраженного кишечника // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии - 2005 - № 4, стр 13-17

6 Полуэктова Е А , Шептулин А А , Ивашкин В Т , Юрманова Е Н , Белхушет С , Бескова Д А Возможности улучшения результатов лечения больных с синдромом раздраженного кишечника // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии - 2006 - № 3, стр 16-28

Список сокращений

TCI - Опросник для оценки структуры характера и темперамента Клонинжера

АД - аффективный дистресс

АНС - антиноцицептивные системы

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВБКЖ - влияние боли на качество жизни

ЖКТ —желудочно-кишечный тракт

ИБ - интенсивность боли

КБО - комплексный болевой опросник

JIT - личностная тревога

НС - ноцицептивные системы

НФР - ноцицептивный флексорный рефлекс

ПБ - поддержка близких

Пб - порог боли

Пр - порог рефлекса

РТ - реактивная тревога

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СРК - синдром раздраженного кишечника

ТЦА - трициклические антидепрессанты

УЗИ - ультразвуковое исследование

УС - уровень самоконтроля

ЦНС - центральная нервная система

Заказ № 213/04/07 Подписано в печать 17 04 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 , 1 м» с/г ги , е-тай т/о@с/г га