Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Роль психообразовательных программ в системе реабилитации больных шизофренией

На правах рукописи

ЕРИЧЕВ Александр Николаевич

РОЛЬ ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Специальность 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном Учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева» министерства здравоохранения и социального развития Р.Ф.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. П. КОЦЮБИНСКИЙ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. Е. МИКИРТУМОВ, доктор медицинских наук М. В. ИВАНОВ.

Ведущее учреждение: Военно-Медицинская Академия имени С. М. Кирова

Защита состоится « » МАрТА_2005"г. в « 1$ » часов на заседании специализированного Совета по защите диссертаций (Д.208.093.01) при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева по адресу: Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан /6 »

200-47.

Учёный секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук профессор

Ю. Я. Тупицын

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Развитие реабилитационного направления в психиатрии способствовало включению в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, осуществляемых при терапии больных с эндогенными расстройствами, различных психотерапевтических программ [В.Д.Вид 1993, 2001; Эйдемилллер Э.Г., 1976; Коцюбинский А.П., 1999, 2004.; Schwarz F., 1980.] Наиболее освещены в литературе индивидуальная, семейная и групповая психотерапия, однако в структуре этих психотерапевтических подходов недостаточное внимание уделяется информационной и обучающей составляющей, что и явилось исходным началом для возникновения психообразовательных программ. «Психообразование» (psychoeducation) — это занимающая особое место в структуре реабилитационных мероприятий поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, предусматривающих информирование пациента и его родственников о психических расстройствах и их обучение методам совладения со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболевания. Наиболее широкое распространение психообразовательные терапевтические программы получили в клинике психосоматических заболеваний (бронхиальная астма, диабет, сердечнососудистые заболевания и т.п.) и различного рода зависимостей, а также в процессе обучения врачей, медицинских психологов, среднего и младшего медицинского персонала, работающих в клинике внутренних болезней. Лишь в последние годы «психообразование» стало развиваться в современной психиатрии.

В зарубежной литературе имеются указания на предпочтительность раннего включения этого вида вмешательства в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий уже на этапе становления терапевтической ремиссии, в том числе — и в случае его рецидивирования [ Zhang et al., 1994; Hinrichsen QA, et al., 1999; Tennakoon et al., 2000].

Одновременно с этим различными исследователями высказывается суждение о необходимости раннего предоставления психообразовательных программ родственникам пациентов.

В то же время в отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные этому разделу реабилитации психически больных [Зайцев В.В., Исаева Е.Р., 1996; Семенова Н.Д., Сальникова Л.И., 1998; Сальникова Л. И., Сторожакова Я. А., Архипова Е. Л., Худавердиев В.В.,2002, Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А.,2004], хотя налицо высокая практическая потребность в использовании медицинскими учреждениями хорошо разработанных и апробированных психообразовательных программ.

Цель исследования: разработка программы психо- и социотерапевтиче-ских мероприятий, осуществляемых в рамках психообразовательного вмешательства, и изучение влияния психообразовательных программ на успешность социальной адаптации больных шизофренией.

Задачи исследования:

1. Изучить (на основании проведенного анкетирования) оценку больными шизофренией и их родственниками имеющейся у них потребности в информации о психических заболеваниях, методах их лечения, основных и побочных действиях лекарственных препаратов.

2. Разработать бифокальную (ориентированную на больных и их родственников) психообразовательную модель, направленную на улучшение социальной адаптации больных шизофренией.

3. Изучить влияние психообразовательной работы на психологическую адаптацию больных шизофренией (копинг, психологическая защита, внутренняя картина болезни).

4. Выяснить влияние психообразовательной работы на социальную адаптацию больных.

5. Уточнить влияние психообразовательной программы на соблюдение больными поддерживающей терапии.

6. Уточнить влияние психообразовательной работы на число регоспитализа-ций больных.

Основные положения, выносимые на защиту-

1. У больных и членов их семей имеется высокий уровень потребности в медицинской информации, отражающей вопросы психических заболеваний, основных и побочных действиях лекарственных препаратов, а также — необходимости обучения навыкам совладания со стрессом и болезнью. Одновременно существует выраженное в большей или меньшей степени сопротивление членов семьи части доносимой им информации.

2. Психообразовательные занятия, являясь особым видом психотерапии, восполняют имеющийся пробел в системе лечебно-восстановительных мероприятий, осуществляемых при реабилитации больных шизофренией.

3. Проведение психо- и социотерапевтических занятий, осуществляемых в рамках психообразовательной программы, способствует улучшению характера психологической и социальной адаптации больных, положительно влияет на соблюдение ими режима поддерживающей терапии и способствует уменьшению числа регоспитализаций.

Научная новизна исследования. Впервые проведено систематическое исследование влияния психообразовательных групп, проводимых с больными мало-и умереннопрогрединетными формами шизофрении, на формирование психологической (психологическая защита, копинг, тип отношения к болезни) и социальной (уровень функционирования в различных социальных сферах) адаптации.

Новым является разработанная система интегративной (включающей, помимо информационной, психо- и социотерапевтической составляющей) бифокальной (ориентированной на больных и их родственников) психообразовательной модели.

Новым являются также конкретные предложения по организации и проведению психообразовательной работы с больными шизофренией и их родственниками в лечебно-профилактических психиатрических учреждениях.

Практическая ценность результатов исследования. Разработана интегра-тивная бифокальная модель психообразования, представляющая комплексное использование информационных, психотерапевтических и социо-коррекционных (тренинговьгх) воздействий, ориентированных как на пациента, так и на членов его семьи.

Использование этого метода в психиатрической практике является необходимым компонентом реабилитационного процесса, так как, помогая больному и членам его семьи стать более активными и конструктивными участниками лечебного процесса, способствует более полному восстановлению пациента.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практику отделения внебольничной психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и дневных стационарах психоневрологических диспансеров Петроградского и Фрунзенского районов Санкт-Петербурга, где разработанная программа психообразования была реализована, а сотрудники, с которыми проводилась последующая систематическая супервизия, — обучены ее проведению.

По результатам работы подготовлены два пособия для врачей:

1. «Реабилитация психически больных в условиях комплекса дневной/ночной стационар»;

2. «Психообразовательные программы в системе реабилитации больных эндогенными психозами».

Результаты работы доложены на:

1. Конференции молодых ученых НИПНИ им. В.М.Бехтерева (СПб, 2001

— третье место).

2. Школе молодых ученых-психиатров (Москва, 2003 — второе место).

3. Конференции молодых ученых НИПНИ им. В.М.Бехтерева (СПБ, 2004

— второе место).

4. На заседании кафедры психиатрии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (СПБ, 2004).

Структура и объём работы. Работа состоит из введения, 4 глав (включающих литературный обзор, описание материалов исследования, изложение полученных результатов и их обсуждение), выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на страницах компьютерного текста и содержит 18 таблиц и 3 описания клинических наблюдений. В приложении помещены шкала оценки дефекта функционирования больных в разных социальных сферах и программа психообразовательных занятий для больных и их родственников. Основной текст составляет ZQP. страниц. Список литературы содержит источников на

русском и

на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Материал работы включает сведения о 92 больных шизофренией, проходивших лечение в отделении внеболь-ничной психиатрии (комплексе дневной/ночной стационар) Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. Больные шизофренией в данном исследовании диагностировались в соответствии с «Оценочным перечнем симптомов и глоссарием психических расстройств» (1994) и составляли (по МКБ-10) две подгруппы: 60 человек — с F-20 (различными вариантами шизофрении) и 32 человек — с F-21 (шизотипическими расстройствами). В исследование не включались больные в остром психотическом состоянии и пациенты с выраженным дефектом.

По полу исследованные больные распределились следующим образом: мужчин — 51 человек (55.43%), а женщин — 41человек (44.56%).

Начало заболевания в большинстве случаев совпадало с пубертатным возрастом (независимо от пола, что соответствует наблюдениям С. Eggert и D. Bunk, 1997). За начало заболевания мы принимали появление явных признаков психического нездоровья, имеющих динамическую связь с последующим аутохтонным развитием процессуального заболевания и отражающихся как на самочувствии больного, так и на успешности его адаптации.

Средний возраст начала заболевания в исследованной группе больных оказался равным 17.3 годам.

Возраст больных на момент их лечения в комплексе дневной/ночной стационар института им. В. М. Бехтерева находился в диапазоне от 18 до 48 лет, в среднем 27,5 года. При этом в большинстве случаев отделение внебольничной психиатрии института им. В.М.Бехтерева было первым для пациента психиатрическим учреждением, где ему оказывалась специализированная помощь. Такая отставленность возраста лечившихся больных от возраста начала у них заболевания во многих случаях объясняется тем, что проведение активного лечения начиналось лишь через 6 - 7.5 лет после возникновение первых признаков психического расстройства и предварялось, как правило, попытками лечения больных гипнозом, обращениями к гомеопатам, «экстрасенсам», знахарям, колдунам и т. п., что во многом объясняется «антипсихиатрически» настроенным общественным мнением и соответствующим отношением к психически больным населения.

Средняя длительность заболевания обследованных больных составила 10.2 года и была несколько меньшей у мужчин по сравнению с женщинами, однако эти различия не были статистически достоверными.

По типу течения заболевание у большинства пациентов было преимущественно непрерывным (37 чел или 40.2%) и приступообразно-прогредиентным (55 человек или 59.8%) и характеризовалось малой (43человека или 46.7%) и умеренной (49 человек или 53.3%) прогредиентностью процесса.

Психопатологическая симптоматика при поступлении больных в комплекс дневной/ночной стационар была неврозоподобной — у 18 (19.6%), психопатопо-добной — у 21 (22.8%) и носила психотический регистр (паранойяльный, параноидный или аффективно-бредовой)—у 53 (57.6%) больных.

Все исследуемые пациенты получали адекватную фармакологическую терапию и комплекс социально-реабилитационных мероприятий, используемых в отделении внебольничной психиатрии института им. В.М. Бехтерева. Для

фармакологического лечения пациентов применялись практически все группы современных нейролептических препаратов как короткого, так и пролонгированного действия. Конкретные назначения больным определялись структурой ведущего психопатологического синдрома. Значительно расширяло диапазон терапевтических возможностей внедрение в психиатрическую практику психотропных препаратов нового поколения: азалептин (клозапин), рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквель), обладающих хорошим антипсихотическим эффектом и лучшей переносимостью по сравнению с традиционными нейролептиками. Для лечения депрессивных нарушений, кроме традиционных антидепрессантов, использовались антидепрессанты нового поколения, в частности, серотонинергические (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, циталопрам), эффективные и при обсессивно-фобической симптоматике. Нередкое наличие в этом случае неблагоприятной почвы в виде резидуально-органической и/или сосудистой неполноценности являлось показанием для назначения антидепрессантов нового поколения с минимальными побочными явлениями — миртазапина (ремерон), милнаципрана (иксел), пароксетина (паксил), тианептина (коаксил), моклобемида (аурорикс), сертралина (золофт, стимулотон). При наличии в клинике шизотипических расстройств астенических явлений — проявлений психической слабости (наличие повышенной утомляемости, вялости, «разбитости»), а также сенсорной гиперпатии (гиперестезии - непереносимости громких звуков, яркого света, резких запахов и т. п.) и некоторых соматовегетативных компонентов астении (колебание артериального давления, головные боли, сердцебиения, чрезмерная потливость и т. д.) — использовались ноотропные препараты (пираце-там, фенотропил и др.), метаболические психостимуляторы — сульбутамин (эне-рион), общеукрепляющие средства; (3-адреноблокаторы, витамины и т. п. Многие пациенты получали поддерживающую нормотимическую терапию (карбонат лития, карбамазепин) и транквилизаторы.

Для определения эффективности психообразовательной группы в качестве группы сравнения исследовались пациенты, не проходившие курс психооб-

разования. В группу сравнения вошли 50 пациентов (29 мужчин и 21 женщина), с различными вариантами шизофрении (Р-20) и проявлениями пшзотипических расстройств (Р-21). Средний возраст пациентов в группе сравнения составлял 28.3 года, средний возраст начала заболевания составлял 17,45 лет, а длительность заболевания 10,85 лет. В контрольную группу, как и в основную, не включались больные в остром психотическом состоянии и пациенты с выраженным дефектом.

При математико-статистической обработке первичных данных основным был метод стандартной ошибки среднего (коэффициент Стьюдента). Все вычисления проводились при помощи пакета математико-статистических программ 8ТЛТ18Т1СЛ 5.0.

Результаты исследования. Специальных исследований актуальности для больных и их родственников информационного дефицита о психической патологии ранее не проводилось.

В связи с этим нами было предпринято исследование, в ходе которого на основании специально разработанной анкеты уточнена потребность в информации психически больных и их родственников о причинах возникновения психических расстройств, особенностях их проявления, течения и методах лечения.

Для подавляющего большинства пациентов наиболее актуальными оказались такие темы, как «причины возникновения психических заболеваний», «распознавание депрессии и необходимая в случае ее возникновения помощь», «проявления и типы течения маниакально-депрессивного расстройства», «лекарства, используемые для лечения психических заболеваний, механизмы их действия, возможные побочные эффекты», «юридические аспекты, связанные с психическим заболеванием», «механизмы преодоления стресса». Наибольшее отрицание необходимости дополнительных сведений встречалось у пациентов при заполнении графы «шизофрения» (хотя большинство из них страдало именно шизофренией).

При анкетировании родственников больных шизофренией выявилась тенденция, заключающаяся в том, что нередко те из них, которые не знали о диагнозе больного члена семьи, демонстрировали малоценность для них информации о симптоматике и прогнозе именно при шизофрении, в то время как родственники, имевшие представление о характере заболевания пациента, проявляли значительный интерес к обсуждению вопросов, связанных с этим заболеванием.

Таким образом, проведенное анкетирование больных и их родственников позволяет утверждать, что у них имеется информационный дефицит, касающийся многих вопросов, связанных с психическими расстройствами, и потребность в его восполнении. Одновременно существует выраженное в большей или меньшей степени сопротивление части доносимой членам семьи информации. Это обстоятельство делает необходимым проведение с пациентами и их родственниками специально организованных психообразовательных занятий

Разработанная нами итеративная модель психообразования представляет собой комплексную бифокальную (то есть ориентированную как на пациента, так и на членов его семьи) поэтапно осуществляемую систему информационных, психокоррекционных и социо-коррекционных воздействий, которые занимают особое место в структуре лечебно-восстановительных мероприятий.

Основной целью психообразования являлось при этом формирование у больных и членов их семей адекватного представления о психических расстройствах и привлечение больных и членов их семей к адекватному участию в лечебно-восстановительных мероприятиях.

Основными задачами при проведении психообразовательных занятий являлись следующие:

1. Восполнение имеющегося у больных и членов их семей информационного специфического (медицинского) дефицита знаний.

2. Снижение у пациентов и членов их семей уровня стигматизированности

и самостигматизированности.

3. Обучение пациентов и членов их семей умению опознавать первые признаки обострения заболевания.

4. Обучение больных навыкам совладания с болезнью.

5. Коррекция искаженных болезнью социальных позиций пациентов.

6.Уменыпение возможности рецидивирования заболевания.

Основными принципами при проведении психообразовательных занятий являлись следующие:

1. Использование различных информационных модулей.

2. Использование приемов когнитивно-поведенческой психотерапии.

3. Использование тренинговых воздействий.

Дополнительными принципами, соблюдаемыми по отношению к психически больным, являлись следующие:

1. Апелляция к здоровым сторонам личности больного индивидуума.

2. Смешанный состав участников занятий по полу, возрасту, синдромаль-но-нозологической и личностно-типологической характеристикам (что облегчало преодоление в процессе психообразования пассивности, отгороженности, напряженности и страха пациентов перед общением).

Основными методами при проведении психообразовательных программ, являлись следующие: преподавание (минилекции), консультирование, варианты коммуникативной терапии и проблемно ориентированные дискуссии в группах, а также — методы улучшения семейных коммуникаций. Использовались следующие типы вмешательств психотерапевта: эмоциональная поддержка, стимуляция, совет, разъяснение, уточнение, конфронтация, объективация, интерпретация.

Нами разработано 5 модулей, составляющих основные направления работы психообразовательных групп.

При практической реализации этих модулей допускалась гибкость их использования: информация, заложенной в каком-либо конкретном модуле, на-

пример, способ решения больным какой-либо проблемы, мог обсуждаться и в процессе занятия, формально относящегося к другому модулю (когда рассматривался вопрос о мобилизации ресурсов сообщества). Как показала практика, неоднократное рассмотрение при использовании различных модулей одних и тех же вопросов с нарастающим уровнем их обобщения способствовало лучшему усвоению и закреплению информации. На это же было направлено обучение больных и их родственников практическим навыкам в процессе тренин-говых занятий.

Модуль 1. Повышение уровня специфических (медицинских) знаний пациента и его семьи

Данный модуль является сердцевиной большинства программ по психообразованию и служит следующим целям: дает слушателям концептуально выверенную модель понимания психических заболеваний, а также позволяет выработать у них более адекватную установку в отношении болезни [Miller Т., ShurlingT.,1994].

Содержание этого модуля включало следующие составляющие:

1. «Знание болезни»: обеспечение слушателей информацией о болезни, ее причинах, клинических проявлениях, типах течения и эффективности своевременного лечения.

2. «Знание симптома»: обеспечение слушателей информацией о конкретных проявлениях различных психических заболеваний.

3. «Знание ситуации»: определение индивидуальных для разных пациентов ситуаций и обстоятельств, провоцирующих ухудшение.

4. «Знание социального контекста»: обсуждение значения для возникновения, течения болезни и формирования интермиссии или ремиссии различных социальных событий и взаимодействий; позитивное и негативное влияние социальной поддержки.

5. «Значение обратной связи»: рассмотрение соотношения оценок состояния больного со стороны пациента, его родственников и лечащего врача; анализ

расхождений этих оценок для выработки у пациента способности оценить свое состояние, опираясь при этом на внутренние переживания и внешние признаки психического расстройства (или «ключи»).

Реализация данного модуля осуществлялась в форме лекций, дискуссий, использования вспомогательной визуальной информации и печатной продукции (например - листовок, буклетов). Кроме того, пациентам и их семьям давались домашние задания (например, самостоятельная подготовка их представлений о каких-либо из обсуждаемых в процессе группового занятия тем). В качестве средства мониторинга пациентам предлагалось вести дневник, в котором они отражали динамику состояния и применение на практике полученных знаний. Поощрялось ведение пациентами записей во время некоторых занятий.

Модуль 2.Формированиеуменияуправлятьмедикаментозной

терапией

Этот модуль был нацелен на обеспечение пациентов и их родственников оптимальной и непротиворечивой информацией о лекарствах, основных эффектах и побочных действиях. При его реализации ведущими подчеркивалась необходимость постоянной «обратной связи» относительно влияния медикаментозного лечения на пациента. При обсуждении этих вопросов врачом говорилось также о том, как «смягчить» побочные действия медикаментозной терапии. Таким образом, конечной целью использования данного модуля являлось формирование у пациентов и их родственников лекарственного комплайенса.

Модуль 3. Выработканавыков врешениижизненньхпроблем

Данный модуль был направлен на усиление способности пациентов и членов их семей решать проблемы повседневной жизни. В связи с этим участников психообразовательных групп знакомили с основами многоступенчатой модели решения проблем (идентификация проблемы — перечень альтернативных решений — обсуждение «за» и «против» каждого из решений — выбор оптимального решения — практическое применение). Этот модуль при проведе-

нии психообразовательной программы использовался по мере выявления различных проблем повседневной жизни, существующих в семьях больных. При этом ведущий психообразовательных занятий на первоначальном этапе активно определял направление линии поведения пациента и членов его семьи, а затем, по мере обучения членов семьи навыкам решения проблем, снижал свою активность и выступал в роли модерирующего стороннего лица.

Модуль4. Тренингкоммуникативныхнавыков В процессе реализации этого модуля пациенты и их семьи обучались более эффективному общению друг с другом и с окружающими: умению выражать позитивные чувства, делать позитивные прямые запросы, конструктивно выражать негативные чувства, слушать других. Для этого использовались методы улучшения семейных коммуникаций на основе реальных, индивидуально значимых ситуаций: элементы тренинга коммуникативных навыков, техники модификации поведения, ролевые игры.

Модуль 5. Тренингнавыков совладания

В связи с тем, что больные шизофренией в повседневной жизни вместо использования успешных стратегий совладания (характеризующихся умением решать различные проблемы, когнитивным переструктурированием, опорой на социальные контакты, выражением эмоций) чаще применяют неуспешные стратегии совладания (проявляющиеся в избегании проблем, уходе в мир фантазий, социальном устранении, непродуктивных обвинениях и критических выпадах в адрес самого себя), данный модуль был направлен на выработку у пациента рациональных и эффективных способов совладания с некоторыми проявлениями болезни, а также — с различными социальными ситуациями. С этой целью применялись когнитивные и поведенческие техники (релаксация, ролевые игры и др.). Хорошо зарекомендовала себя техника позитивной реинтер-претации — переиначивание неуспехов в маленькие успехи, что позволяло

подкрепить оптимизм пациента в отношении его представлений о собственной адаптации к социуму.

Проведенное исследование позволило придти к выводу о том, что более адекватной целям психообразовательных занятий отвечала группа «закрьпого» типа. Вместе с тем, как показала практическая работа, проведение группы в качестве закрытой первоначально требовало непродолжительного «полузакрытого» этапа ее работы (2-3 занятия), что облегчало ее формирование и делало возможным включение в нее недавно госпитализированных пациентов. В дальнейшем же группа начинала функционировать как закрытая.

Занятия с пациентами проводились в группах по 8-10 человек. Данную численность группы можно считать оптимальной, так как в группах с большей численностью труднее уделить внимание каждому отдельному пациенту и стимулировать участие малоактивных членов группы. Группа с меньшей численностью имела риск досрочно завершить свое существование в связи с выбыванием пациентов из-за их выписки, переводе в другое отделение, или, наконец, отказа от продолжения дальнейших групповых занятий.

Длительность встреч не превышала 1-1,5 часа. Превышение указанного времени оказалось нежелательным вследствие нарастающего утомления больных и снижения их продуктивности. Более короткая длительность проведения психообразовательных занятий не позволяла полноценно рассмотреть обсуждаемые вопросы. Занятия было удобнее проводить без перерыва, так как в противном случае терялось много времени на организационные вопросы. При необходимости отдельные пациенты могли самостоятельно выходить из помещения, в котором осуществлялась психообразовательная программа (например, при выраженной неусидчивости, физиологических потребностях).

Оптимальной частотой встреч явилось проведение занятий 2-3 раза в неделю (при пребывании больного в отделении). Большая частота встреч переутомляла больных и способствовала худшему усвоению ими материала. Хотя в

некоторых случаях, например, при малой длительности госпитализации, увеличение частоты встреч могло быть оправданным.

Более редкие встречи (1 раз в неделю) слишком удлиняли длительность всей программы и скорее могли быть использованы в рамках поддерживающих психообразовательных занятий с амбулаторными пациентами, полностью прошедшими программу в условиях их стационарного пребывания в отделении.

Общая длительность психообразовательной программы для пациентов составляла 8-9 недель, так как при меньшей длительности не удавалось выполнить полностью всех задач, обусловливавших необходимость проведения психообразовательной программы. Большая же продолжительность психообразовательного цикла занятий превышала продолжительность пребывания больного в отделении и приводила к необходимости продолжения проведения групповых занятий после его выписки из отделения, что оказывалось затруднительным (в связи с необходимостью больных отлучаться от работы, афишировать перед своими коллегами факт продолжения психиатрического лечения и т.п.).

Встречи с родственниками пациентов проводились 1 раз в 2 недели по вечерам. Оказалось, что наиболее приемлемой и оправданной являлась частота встреч 1 раз в 1-2 недели. При большей частоте таких занятий родственники начинали их пропускать (в том числе чаще всего - по объективным обстоятельствам), а затем и вовсе переставали посещать. Оптимальным оказалось проведение групповых занятий во второй половине дня, когда родственникам проще найти свободное время, и придерживаться продолжительности его от 60 до 90 минут.

Проведенное исследование позволило уточнить оптимальные условия, соблюдение которых позволяет наиболее полно реализовать заложенный в пси-хооборазовательной программе терапевтический потенциал:

1. Совестное ведение занятий врачом и медицинским психологом (социальным работником).

2. Неавторитарность позиции ведущих и ее соответствие требованиям, которые предъявляются психотерапевтам, работающим с психически больными, а именно — необходимостью проявления эмпатии и аутентичности или естественности поведения.

3. Определение активности психиатра и психолога (при отсутствии принципиального различия в их позиции) тематикой лекционной части занятия. В ходе проведения групп врач был более активен при ответах на вопросы, связанные с клинической картиной психического расстройства, медикаментозной терапией, юридическими аспектами, а психолог — при обсуждении роли стресса в рецидивировании заболевания, когнитивных стилей, а также при проведении тренинговых занятий.

4. Распределение ролей среди ведущих групповые занятия в зависимости от их личностных особенностей: например, один из них (чаще врач) в большей степени берет на себя функции модератора, следящего за соблюдением групповых правил, а другой (чаще психолог) — функции эмпатичного человека, сопереживающего высказываниям различных членов группы.

5. Разнополость ведущих, что представляется оптимальным, но не обязательным условием.

Успешность проведения занятий во многом была связанной со своевременным преодолением трудностей, возникающих на разных этапах проведения психообразовательной программы. Были выделены следующие этапы проведения психообразовательных занятий с группами пациентов: этап включения в психообразовательную группу; начальный этап работы группы, последующий этап проведения психообразовательных занятий; этап подведения итогов и завершения группы.

Этап включения в психообразовательную группу. Включению в группу предшествовала индивидуальная работа с больным, направленная на выработку у него положительной мотивации к активному включению в работу группы.

Начальный этап работы группы. Для более успешного прохождения начального этапа работы группы особое внимание уделялось организации первого занятия с пациентами, на котором принимались групповые правила и создавалась доверительная безоценочная атмосфера в группе.

Последующий этап проведения пеихообразовательтныхзанятий. Последующие занятия начинались, как правило, с обсуждения и повторения материала предыдущего занятия. Кроме того, поощрялось соотнесение полученной информации с личностным опытом и переживаниями членов группы, акцентировалось внимание пациентов на необходимости коррекции: искажений неправильно понятой информации, дезадаптивных установок и поведения.

Этап подведения итогов и завершения группы. На этом этапе происходило обсуждение того, что удалось достигнуть за время проведения группы, пациенты высказывали свои пожелания.

В результате исследования оказалось, что при проведении психообразовательных программ с больными, страдающими шизофренией, произошли следующие изменения:

1. Улучшилось соблюдение пациентами режима поддерживающей терапии. Количество пациентов, соблюдавших прием лекарственной терапии, был достоверно выше в группе, прошедшей психообразовательную программу через 6 месяцев после выписки из отделения и принципиально не отличался от количества пациентов группы сравнения при 12-месячном катамнестическом обследовании.

2. Сократилось количество регоспитализаций пациентов в течение года после проведения психообразовательной программы По данным, полученным как при 6-месячном, так и 12-месячном катамнестическом обследовании, больные основной группы, в отличие от пациентов группы сравнения, реже госпитализировались в психиатрические больницы.

3. Снизилась общая напряженность психологических защит.

4. После прохождения психообразовательных групп отмечалась тенденция к меньшему использованию больными неконструктивных видов копинг-стратегий, что может свидетельствовать о снижении постоянного внутреннего напряжения пациентов и о том, что их система копинг-стратегий стала менее ригидной.

5. Влияние психообразовательной программы на трансформацию внутренней картины болезни у больных шизофренией заключалось в увеличении более адаптивных типов отношения к болезни («гармоничного» и «эргопатиче-ского).

6. Прослеживалась статистически достоверная положительная динамика в сфере производственных отношений на всем длиннике катамнестического наблюдения (1 год). В отличие от этого, в сфере межличностных отношений достоверная положительная динамика в группе пациентов, прошедших психообразовательную программу, наблюдалась лишь через 6 месяцев после их выписки из стационара и оказывалась фактически нивелированной (при сопоставлении с группой сравнения) при обследовании через 12 месяцев после выписки больных из стационарного отделения.

7. По самоотчетам родственников, проходивших психообразовательную программу, у них снизилось эмоциональное напряжение, прояснились цели и задачи лечения, им стало проще общаться с больным членом семьи. По мнению лечащих врачей, их контакт с родственниками, посещавшими психообразовательную группу, стал более продуктивным, эти родственники более адекватно стали относиться к необходимости приема больными поддерживающей терапии.

Таким образом, проведенное исследование позволило обнаружить преимущественно конструктивное влияние психообразования на психологическую защиту, уменьшение ригидности копинг-стратегий и более адекватное отношение больных к реабилитационным мероприятиям и приему поддерживающей медикаментозной терапии.

Одновременно проведенное исследование позволило уточнить влияние психообразования на эффективность функционирования пациентов в производственной сфере и в меньшей степени — на характер их межличностного функционирования. При этом нивелирующийся со временем эффект влияния психообразования на характер межличностного функционирования со всей определенностью ставит вопрос о целесообразности проведения психотерапевтических занятий после выписки пациентов из психиатрического стационара, то есть — в амбулаторных условиях.

ВЫВОДЫ

1. У больных и их родственников имеется информационный дефицит, касающийся многих вопросов, связанных с психическими расстройствами, и потребность в его восполнении. Одновременно существует выраженное в большей или меньшей степени сопротивление части доносимой членам семьи информации. Это обстоятельство делает необходимым проведение с пациентами и их родственниками специально организованных психообразовательных занятий

2. Интегративная бифокальная модель психообразования, состоящая из трех разделов (информирование пациентов и членов их семей; проведение специфических психотерапевтических мероприятий; обучение навыкам совлада-ния со стрессом и болезнью) является особой частью реабилитационного комплекса, существенно дополняя терапевтические усилия по дестигматизации пациентов и их родственников. Эта модель, по результатам исследования, пригодна при лечении и реабилитации больных шизофренией, находящихся в амбулаторных, полустационарных и стационарных условиях.

3. Осуществление психообразовательной работы целесообразно проводить в «закрытых» группах, на начальных этапах которых в течение непродолжительного времени допустим «полузакрытый» этап работы. При этом разработанные «модули», являющиеся содержательной частью интегративной бифо-

кальной модели психообразования (повышение уровня специфического, то есть медицинского образования пациента и его семьи; формирование умения управлять медикаментозной терапией; выработка навыков в решении жизненных проблем; тренинг коммуникативных навыков; тренинг навыков совладания) в процессе ее проведения должны использоваться максимально гибко.

4. У больных, прошедших психообразовательную группу, в большей степени, чем у лиц, не прошедших эти занятия, улучшалась комплайентность не только самих пациентов, но и членов их семей, участвующих в психообразовательных программах для родственников.

5. После прохождения пациентами психообразовательной программы более существенно, по сравнению с больными, не прошедшими эти занятия, сокращалось число регоспитализаций в течение года после выписки (через 6 месяцев — 8.2% против 14.6%; через год —14.9% против 19.4% в группе сравнения)

6. Проведение психообразовательной программы способствовало уменьшению общей напряженности психологических защит, уменьшению ригидности копинг-стратегий и созданию условий (за счет изменения внутренней картины болезни) для более адекватного отношения больных к реабилитационным мероприятиям и приему поддерживающей медикаментозной терапии.

7. Проведенное исследование позволило выяснить существенное влияние психообразования на эффективность функционирования пациентов в производственной сфере и в меньшей степени — на характер их межличностного функционирования. При этом нивелирующийся со временем эффект влияния психообразования на характер межличностного функционирования со всей определенностью ставит вопрос о целесообразности проведения психотерапевтических занятий после выписки пациентов из психиатрического стационара, то есть — в амбулаторных условиях.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности структуры психообразовательных программ в условиях отделения внеболышчной психиатрии. - Сборник тезисов научной конференции с международным участием «Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение, реабилитация больных нервными и психическими расстройствами)». - СПб., 2002. - С.48-49.

2. Психообразовательные программы в структуре реабилитации больных эндогенными психозами. - Международная межвузовская научно-практическая конференция студентов и аспирантов. - СПбГУ, факультет психологии. - СПб., 2003.-С.95. (совместное Н.В.Зуйковой.)

3. Роль психообразовательных программ в преодолении стигмы у больных шизофренией / Современные методы диагностики и терапии психоневрологических заболеваний. Конференция молодых ученых. Тезисы докладов. -СПб, 2004.-С. 9.

4. Реабилитация психически больных в условиях комплекса дневной/ночной стационар. Пособие для врачей, (совместно с А. П. Коцюбинским, И. О. Аксеновой, А. И. Скориком, Н. С. Шейниной. 2004 год).

5. Психообразовательные программы в системе реабилитации больных эндогенными психозами. Пособие для врачей, (совместно с А. П. Коцюбинским, Н. В. Зуйковой. 2004 год).

Для заметок

Для заметок

Для заметок

Подписано в печать 22.11.2004. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. Печать ризографическая. Заказ № 26. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З, тел. 265-20-80

/ f - 417

2 2ÍÍ/Ü\E.T /

V ' -

Актуальность проблемы. Развитие реабилитационного направления в психиатрии способствовало включению в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, осуществляемых при терапии больных с эндогенными расстройствами, различных психотерапевтических программ [Вид В.Д. 1993, 2001; Эйдемилллер Э.Г., 1976; Коцюбинский А.П., 1999, 2004; Schwarz F., 1980]. Наиболее освещены в литературе индивидуальная, семейная и групповая психотерапия, однако в структуре этих психотерапевтических подходов недостаточное внимание уделяется информационной и обучающей составляющей, что и явилось исходным началом для возникновения психообразовательных программ. «Психообразование» (psychoeducation) — это занимающая особое место в структуре реабилитационных мероприятий поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, предусматривающих информирование пациента и его родственников о психических расстройствах и их обучение методам совладания со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболевания. Наиболее широкоё распространение психообразовательные терапевтические программы получили в клинике психосоматических заболеваний (бронхиальная астма, диабет, сердечно-сосудистые заболевания и т.п.) и различного рода зависимостей, а также в процессе обучения врачей, медицинских психологов, среднего и младшего медицинского персонала, работающих в клинике внутренних болезней. Лишь в последние годы «психообразование» стало развиваться в современной психиатрии.

В зарубежной литературе имеются указания на предпочтительность раннего включения этого вида -вмешательства в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий уже на этапе становления терапевтической ремиссии, в том числе — ив случае его рецидивирования [Zhang М. et al., 1994; Hinrichsen G,A, et al., 1999; Tennakoon L. et al., 2000].

Одновременно с этим различными исследователями высказывается суждение о необходимости раннего предоставления психообразовательных программ родственникам пациентов.

В то же время в отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные этому разделу реабилитации психически больных [Зайцев В.В., Исаева Е.Р., 1996; Семенова Н.Д., Сальникова Л.И., 1998; Сальникова Л. И., Сторожакова Я. А., Архипова Е. Л., Худавердиев В.В.,2002; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А.,2004], хотя налицо высокая практическая потребность в использовании медицинскими учреждениями хорошо разработанных и апробированных психообразовательных программ.

Цель исследования: разработка программы психо- и социотерапевтиче ских мероприятий, осуществляемых в рамках психообразовательного вмешательства, и изучение влияния психообразовательных программ на успешность социальной адаптации больных шизофренией.

Задачи исследования:

1. Изучить (на основании проведенного анкетирования) оценку больными шизофренией и их родственниками имеющейся yf них потребности в информации о психических заболеваниях, методах их лечения, основных и побочных действиях лекарственных препаратов.

2. Разработать бифокальную (ориентированную на больных и их родственников) психообразовательную модель, направленную на улучшение социальной адаптации больных шизофренией.

3. Изучить влияние психообразовательной работы на психологическую адаптацию больных шизофренией (копинг, психологическая защита, внутренняя картина болезни).

4. Выяснить влияние психообразовательной рабрты на социальную адаптацию больных.

5. Уточнить влияние психообразовательной программы на соблюдение больными поддерживающей терапии.

6. Уточнить влияние психообразовательной работы на число регоспитализа-ций больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных и членов их семей имеется высокий уровень потребности в медицинской информации, отражающей вопросы психических заболеваний, основных и побочных действиях лекарственных препаратов, а также — необходимости обучения навыкам совладания со стрессом и болезнью. Одновременно I существует выраженное в большей или меньшей степени сопротивление членов семьи части доносимой им информации.

2. Психообразовательные занятия, являясь особым видом психотерапии, л восполняют имеющийся пробел в системе лечебно-восстановительных мероприятий, осуществляемых при реабилитации больных шизофренией.

3. Проведение психо- и социотерапевтических занятий, осуществляемых в рамках психообразовательной программы, способствует улучшению характера психологической и социальной адаптации больных, положительно влияет на соблюдение ими режима поддерживающей терапии и способствует уменьше1 нию числа регоспитализаций.

Научная новизна исследования. Впервые проведено систематическое исследование влияния психообразовательных групп, проводимых с больными малоi и умереннопрогрединетными формами шизофрении, на формирование психологической (психологическая защита, копинг, тип отношения к болезни) и социальной (уровень функционирования в различных социальных сферах) адаптации.

Новым является разработанная система интегративной (включающей, помимо информационной, психо- и социотерапевтической составляющей) бифокальной (ориентированной на больных и их родственников) психообразова тельной модели.

Новым являются также конкретные предложения по организации и проведению психообразовательной работы с больными шизофренией и их родственниками в лечебно-профилактических психиатрических учреждениях.

Практическая ценность результатов исследования. Разработана интегра-тивная бифокальная модель психообразования, представляющая комплексное использование информационных, психотерапевтических и социо-коррекционных (тренинговых) воздействий, ориентированных как на пациента, так и на членов его семьи.

Использование этого метода в психиатрической практике является необходимым компонентом реабилитационного процесса, так как, помогая больному и членам его семьи стать более .активными и конструктивными участниками лечебного процесса, способствует более полному восстановлению пациента.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практику отделения внебольничной психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и дневных стационарах психоневрологических диспансеров Петроградского и Фрунзенского районов Санкт-Петербурга, где разработанная программа психообразования была реализована, а сотрудники, с которыми проводилась последующая систематическая супервизия, — обучены ре проведению. По результатам работы подготовлены два пособия для врачей:

1. «Реабилитация психически больных в условиях комплекса дневной/ночной стационар»;

2. «Психообразовательные программы в системе реабилитации больных эндогенными психозами».

Результаты работы доложены на:

1. конференции молодых ученых НИПНИ им. В.М.Бехтерева (СПб, 2001 третье место);

2. научно-практических занятиях школы молодых ученых-психиатров (Москва, 2003 — второе место);

3. конференции молодых ученых НИПНИ им. В.М.Бехтерева (СПБ, 2004 второе место); ;

4. заседании кафедры психиатрии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (СПБ, 2004).

ВЫВОДЫ

1. У больных и их родственников имеется информационный дефицит, касающийся многих вопросов, связанных с психическими расстройствами, и потребность в его восполнении. Одновременно существует выраженное в большей или меньшей степени сопротивление части доносимой членам семьи информации. Это обстоятельство делает необходимом проведение с пациентами и их родственниками специально организованных психообразовательных занятий

2. Интегративная бифокальная модель псийообразования, состоящая из t трех разделов (информирование пациентов и членов их семей; проведение специфических психотерапевтических мероприятий; обучение навыкам совлада-ния со стрессом и болезнью) является особой частью реабилитационного комплекса, существенно дополняя терапевтические усилия по дестигматизации пациентов и их родственников. Эта модель, по результатам исследования, пригодна при лечении и реабилитации больных шизофренией, находящихся в амбулаторных, полустационарных и стационарных условиях.

3. Осуществление психообразовательной работы целесообразно проводить в «закрытых» группах, на начальных этапах "которых в течение непродолжительного времени допустим «полузакрытый» этап "работы. При этом разработанные «модули», являющиеся содержательной частью интегративной бифокальной модели психообразования (повышение уровня специфического, то есть медицинского образования пациента и его семьи; формирование умения управлять медикаментозной терапией; выработка навыков в решении жизненных проблем; тренинг коммуникативных навыков; трЬнинг навыков совладания) в процессе ее проведения должны использоваться максимально гибко.

4. У больных, прошедших психообразовательную группу, в большей степени, чем у лиц, не прошедших эти занятия, улучшалась комплайентность не только самих пациентов, но и членов их семей, участвующих в психообразовательных программах для родственников.

5. После прохождения пациентами психообразовательной программы более существенно, по сравнению с больными, не прошедшими эти занятия, сокращалось число регоспитализаций в течение года после выписки (через 6 месяцев — 8.2% против 14.6% ; через год — 14.9% против 19.4% в группе сравнения)

6. Проведение психообразовательной программы способствовало уменьшению общей напряженности психологических защит, уменьшению ригидно> сти копинг-стратегий и созданию условйй (за счет изменения внутренней картины болезни) для более адекватного отношения больных к реабилитационным мероприятиям и приему поддерживающей медикаментозной терапии.

7. Проведенное исследование позволило выяснить существенное влияние психообразования на эффективность функционирования пациентов в производственной сфере и в меньшей степени — на характер их межличностного функционирования. При этом нивелирующийся со временем эффект влияния психообразования на характер межличностного функционирования со всей определенностью ставит вопрос о целесообразности проведения психотерапевтических занятий после выписки пациентов из психиатрического стационара, то есть — в амбулаторных условиях.