Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Сравнительная эффективность медикаментозного и комплексного медикаментозно-психообразовательного подходов при оказании амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецид

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПСИХИАТРИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Г. МОСКВЫ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР №21 УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО АДМИНИСТРАТИВНОГО ОКРУГА

Г. МОСКВА

На правах рукописи

04201355426

БУРЫГИНА Лариса Андреевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО И КОМПЛЕКСНОГО МЕДИКАМЕНТОЗНО -ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНОГО ПОДХОДОВ ПРИ ОКАЗАНИИ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ С ЧАСТЫМИ ОБОСТРЕНИЯМИ (РЕЦИДИВАМИ)

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Мослов Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор

Москва - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

Введение .................................................................................. 3

Глава 1. Обзор литературы .......................................................... 11

Глава 2. Методика исследования и характеристика больных.................. 41

Глава 3. Эффективность комплексного медикаментозно -психообразовательного подхода при оказании амбулаторной помощи больным параноидной шизофренией с частыми обострениями............... 61

Глава 4. Сравнительная эффективность и переносимость различных вариантов длительной амбулаторной антипсихотической фармакотерапии у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями при присоединении психообразовательной программы............................... 77

Заключение ..............................................................................................................................................................114

Выводы ....................................................................................................................................................................125

Список литературы ........................................................................................................................................127

Приложение («карта обследования») ........................................................................................145

ВВЕДЕНИЕ

Терапевтические подходы к лечению больных шизофренией остаются многие годы неизменными. Основным методом терапии больных шизофренией по-прежнему является длительная антипсихотическая фармакотерапия (Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1988; Мосолов С.Н., 1996; Тиганов A.C., 1999, 2002; DGPN, 1998; NICE, 2002; АРА, 2004).

Хотя выбор препарата определяется множеством факторов, в качестве базовых до настоящего времени используются две группы психотропных средств: традиционные нейролептики и атипичные антипсихотики (Falkai Р. et al., 2005, 2006).

Всем больным шизофренией необходима долгосрочная терапия. Большинством авторов длительная терапия антипсихотиками признается важной для предупреждения рецидива и улучшения результатов лечения при шизофрении (Коцюбинский А.П., Скорик А.И., 2006; Гурович И.Я., 2006). Постоянный прием препаратов повышает устойчивость ремиссий и стабильность состояния пациентов, противорецидивный эффект, снижает частоту повторных госпитализаций, улучшает показатели социального функционирования и качества жизни пациентов, приводит к снижению общего экономического бремени заболевания (Hogarty G.E. et al., 1998; Robinson D.G. et al., 1999; Marder S.R. et al., 2003).

Вместе с тем, плохая переносимость нейролептиков и непонимание пациентами, а зачастую и их ближайшим окружением, необходимости длительной поддерживающей терапии приводит к нарушению режима лечения, к отказу от приема лекарств, следствием чего являются частые рецидивы заболевания (Гурович И.Я., 2001, 2002; Мосолов С.Н., 2002; Иванов М.В. с соавт., 2004; Незнанов Н.Г., 2004; Kane J. et al., 2003; Leucht S. et al., 2003).

Рецидив возникает примерно у 70% больных после первого приступа шизофрении. С каждым рецидивом растет риск перехода к непрерывному течению, повышается необходимость длительного лечения. С каждым

повторным рецидивом снижается эффективность последующего длительного лечения (АРА, 2004). Основной фактор, влияющий на прогноз рецидива и число регоспитализаций - недостаток комплаенса, то есть согласия больного сотрудничать с врачом и соблюдать режим приема препаратов. После прекращения лечения риск рецидива возрастает примерно в 5 раз (Оигзип Э.М., 2000, 2001).

В связи с этим, медикаментозная терапия может рассматриваться как необходимый, но не исчерпывающий, редко достаточный, элемент адекватного терапевтического воздействия. Рациональное комбинирование фармакотерапии с психосоциальными вмешательствами, с активным вовлечением больного и его родственников в лечебный процесс может способствовать увеличению эффективности долгосрочной фармакотерапии, главным образом за счет улучшения показателей коплаентности, и, таким образом, снижению частоты рецидивов (С.Н. Мосолов, 2002; ЬеисМ Б. е1 а1., 2003; 1леЬегтап I. е1 а1., 2005). Из вариантов психосоциальных стратегий для улучшения соблюдения режима терапии эксперты в качестве первой линии называют комплаенс-терапию (фокусированную бихевиоральную терапию, направленную на повышение понимания необходимости соблюдения режима терапии), программную коррекцию (например, индивидуальные социальные программы) и в качестве одной из ведущих методик - психообразовательные программы (Капе I. е1 а!., 2003).

Сочетание медикаментозной терапии с психообразовательной работой может активизировать участие пациента в партнерстве с врачом, повысить вероятность получения ответственного согласия больного на длительное лечение и соблюдение режима терапии, стать одним из адекватных вариантов, продлевающим противорецидивный эффект (ЬеисЬй Б е1 а1.,2003; 1лИ:ге1 К. е1 а1., 2005).

Таким образом, основной парадигмой лечения шизофрении в настоящее время является долгосрочная антипсихотическая терапия. Несоблюдение режима лечения в значительной степени компрометирует стратегию долгосрочной

терапии, отрицательно влияет на результаты лечения. Поэтому психосоциальные мероприятия, повышающие комплаенс, становятся не менее важными, чем собственно фармакотерапия.

До настоящего времени в нашей стране расширенных сравнительных исследований, касающихся сочетания психофармакотерапии и психосоциальных вмешательств, для оптимизации длительной поддерживающей терапии больных шизофренией, не проводилось. Это обусловливалось трудностями сравнения эффективности различных подходов из-за больших различий в методологии исследований, с одной стороны, и с другой - слишком обширными задачами психосоциальных методик, направленными на улучшение функционирования и качества жизни больных, повышение коммуникабельности, достижение функциональной и социальной автономии, реинтеграцию в общество и реабилитацию больных в самом широком смысле. Хотя согласно мнению Zygmunt А et а1., 2002; Ькгге1 К. е1 а1., 2005, применение специализированных методик, фокусированных на соблюдении режима терапии, более успешно, чем применение других стратегий, имеющих более широкие цели. Вместе с тем, в доступной нам литературе не встретились качественные исследования, посвященные прицельному изучению эффективности антипсихотиков нового поколения, при их сочетании с психообразовательными программами в сравнении с традиционными методами терапии. Актуальность исследования диктуется решением широкого круга задач, связанных с повышением эффективности терапии эндогенных психозов.

Вместе с тем, число больных с госпитализациями (1 раз в год и более в течение не менее 3 лет) достигает 208 человек на 100000 человек населения (Гурович И.Я. с соавт., 2007). Эти больные представляют собой проблемную категорию пациентов. Составляя относительно небольшую часть больных шизофренией, находящихся под диспансерным наблюдением, они ежегодно обусловливают до 90% всех госпитализаций с каждого врачебного участка, отвлекая непропорционально большую часть ресурсов психиатрической службы (Гурович И.Я. с соавт., 2007). Кроме того, больные с частыми госпитализациями

становятся препятствием к движению в сторону общественно ориентированной психиатрии, как бы «привязывая» психиатрическую помощь к стационару.

В связи с этим, целью настоящего исследования является определение сравнительной эффективности медикаментозного и комплексного медикаментозно - психообразовательного подходов у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями в процессе длительного амбулаторного наблюдения и лечения.

Исходя из этого задачи исследования определялись следующим образом:

1. Определить частоту встречаемости больных параноидной шизофренией с частыми обострениями, нарушающих предписанный им режим амбулаторной терапии. Выделить среди них группу пациентов с крайне тяжелым течением болезни, терапия которых с помощью современной психофармакотерапии оказывалась недостаточно эффективной.

2. Разработка конкретной психообразовательной программы, повышающей комплаентность больных, для проведения комплексной медикаментозной и психообразовательной терапии больных параноидной шизофренией, адаптированной для существующей системы амбулаторной психиатрической помощи.

3. Сравнительное изучение различий клинической эффективности долгосрочной терапии при применении традиционных нейролептиков, атипичных антипсихотиков и пролонгированного атипичного антипсихотика (рисперидона-конста) в сочетании с психообразовательной программой.

4. Выявление значимости влияния психообразовательной составляющей в комплексной долгосрочной терапии у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями.

5. Разработка практических рекомендаций по дифференцированному применению психообразовательных программ в амбулаторных условиях при применении различных вариантов длительной амбулаторной фармакотерапии.

В работе использовались сравнительный клинический и ретроспективно-проспективный методы исследования с использованием психометрических шкал. Материалом работы послужили данные по изучению трех, сопоставимых по клинико-демографическим показателям, групп больных параноидной шизофренией, отвечающих диагностическим критериям МКБ-10, с частыми развернутыми, психотического уровня обострениями (аффективно-параноидными, параноидными, кататоно-параноидными и др.), с количеством эпизодов не менее двух за год, предшествующих началу исследования. Всего было обследовано 109 больных, наблюдающихся в психоневрологическом диспансере №21 г. Москвы (главный врач Л.А. Бурыгина) в 2006 - 2008 годах. Для лечения этих больных применялись традиционные нейролептики (1-ая группа - 33 больных), атипичные антипсихотики (2-ая группа - 43 больных), и атипичный антипсихотик пролонгированного действия рисперидон конста (3-ая группа - 33 больных) в сочетании с идентичной психообразовательной программой, которая проводилась на протяжении года (каждые три месяца) от начала исследования с пациентами всех трех групп.

Положения, выносимые на защиту

1) несоблюдение режима антипсихотической фармакотерапии больными шизофренией снижает эффективность их лечения в повседневной практике ПНД и усугубляет бремя болезни с позиций психиатрических служб, пациента, его близких и общества в целом;

2) значительная доля больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами) в той или иной мере не соблюдает предписанный им режим терапии;

3) осуществление сочетанного психофармакотерапевтического лечения с психообразовательной программой у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями (рецидивами) позволяет увеличить эффективность терапии и оптимизировать ее результаты;

4) специфичность психообразовательной программы, применяемой у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями, ее отличие от других методик, заключается в концентрации информации на лечебных мероприятиях, адаптированных индивидуально для каждого больного;

5) разработка специальных психообразовательных модулей обеспечивает их доступность для каждого психиатра без получения дополнительного психотерапевтического образования и возможность их применения в амбулаторных условиях в структуре существующей психиатрической помощи.

Степень достоверности и апробации результатов проведенных исследований

Степень достоверности проведенных исследований обеспечивалась репрезентативностью исследованной выборки (109 больных, 48 мужчин, 61 женщина) и адекватным целям исследования выбором статистически-математического материала, подтверждена воспроизводимостью результатов исследования в различных ПНД города Москвы.

Теория основана на уже известных данных, представленных в публикациях отечественных и зарубежных авторов о психообразовательных подходах, повышающих комплаенс у эндогенных больных (Гурович И.Я. с соавторами, 2007г.; Коцюбинский А.П. с соавторами, 2006г.; Незнанов Н.Г. с соавторами, 2004г.; Сальникова С.И. с соавторами, 2002г.; Семёнова Н.Д. с соавторами, 2001г.; Bauml J. et al., 2003г.; Falkai P. et al, 2005г., 2006r.; Frank E. et al 1995r.).

Использованы современные методы сбора и обработки информации. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета прикладных программ (ППП) Statistica версия 6,0. Для оценки эффективности апробированного комплекса использованных методов применялись межгрупповые статистические различия для количественных данных, выраженных в абсолютных значениях, имеющих нормальное распределение и равные дисперсии, рассчитывались по t-критерию Стьюдента для независимых групп, если данные условия применимости не выполнялись или данные были качественными порядковыми — с помощью V-критерия Манна-Уитни, для

относительных величин - по критерию Фишера. Статистический анализ основных клинических, социальных и психометрических показателей эффективности терапии проводился с учетом статистической достоверности различия признаков, которые определялись по критерию Стьюдента. Статистически достоверными считались различия между признаками при Р<0,05.

Научная новизна исследования

Впервые разработан оригинальный комплексный медикаментозно-психообразовательный подход, адаптированный для амбулаторных условий, который был с успехом применен у больных параноидной шизофренией с частыми обострениями. Его использование позволило дополнительно повысить качество лечебного эффекта, добиться лучшего уровня психического и социального функционирования пациентов, достоверно повысило комплаенс и соблюдение лечебных рекомендаций.

Впервые осуществлено сравнительное ретроспективно-проспективное клиническое исследование медикаментозной и комплексной терапии, со специально разработанной психообразовательной программой, направленной на повышение комплаенса и противорецидивной эффективности медикаментозной терапии у больных параноидной шизофренией в процессе длительного амбулаторного наблюдения и лечения.

В ходе изучения различий клинической эффективности терапии в амбулаторных условиях у больных параноидной шизофренией установлено, что комплексная медикаментозная терапия в сочетании с психообразовательной программой статистически достоверно повышает общую эффективность терапии и усиливает противорецидивный эффект. Это статистически достоверно выявлено для всех трех групп больных, получавших в качестве поддерживающей терапии традиционные нейролептики, атипичные антипсихотики и атипичные антипсихотики пролонгированного действия - рисперидон конста.

Установлено, что комплексная терапия с психообразовательной программой была неодинаково эффективна во всех трех группах. Во 2-й и в 3-й группах, где

пациенты получали атипичные антипсихотики и рисперидон конста, результаты терапии были достоверно выше, чем в 1-й группе у больных, принимавших типичные антипсихотики, что связано с особенностями самой фармакотерапии.

Практическое значение результатов работы

Практическая значимость определялась терапевтической направленностью работы и повышением противорецидивной эффективности амбулаторной терапии больных шизофренией.

Проведенное исследование подтвердило значимость основной стратегии лечения больных параноидной шизофренией на всех этапах течения заболевания - долгосрочной антипсихотической терапии. Сочетание медикаментозной терапии с конкретной психообразовательной программой, фокусированной на проблеме комплаенса, усиливает эффективность любой антипсихотической терапии. Обоснована необходимость сочетания медикаментозной и психообразовательной терапии для лечения больных параноидной шизофренией.

Полученные результаты сравнительного клинического исследования различных групп пациентов параноидной шизофренией, в процессе длительного амбулаторного лечения которых применялась комплексная методика антипсихотической и психообразовательной терапии, использованы для разработки рекомендаций по оптимизации терапии больных шизофренией, организации соответствующих форм амбулаторной психиатрической помощи.

Полученные результаты внедрены в практику работы психоневрологических диспа