Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Роль представителей семейства Herpesviridae в патологии урогенитального тракта

На правах рукописи

Чигвинцева Екатерина Александровна

Роль представителей семейства НЕЯРЕЯУШЮАЕ в патологии урогенитального тракта

14.00.11- кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель доктор биологических наук,профессор

Герасимова Нина Михайловна

Научный консультант доктор медицинских наук

Кохан Муза Михайловна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Сырнева Татьяна Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Новиков Александр Иванович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится 29 июня 2005 г. в__часов на заседании

диссертационного совета

К 208.102.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» в зале заседаний ученого совета по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО УГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу 620028, г Екатеринбург, ул. Ключевская, 17

Автореферат разослан 27 мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Насыбулина Г.М.

И19К9Я

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Генитальный герпес является одной из наиболее распространенных вирусных инфекций, передаваемых половым путем, что обусловлено высоким удельным весом бессимптомной и нсдиагностированной герпетической инфекции (Коломиец А. Г., 1986; Семенова Т. Б., 1995). Диагностировать субклиническую форму заболевания и этиологически подтвердить атипичные варианты можно только с помощью лабораторных методов (Кузовкова Т. В., Герасимова Н. М., 2000; Wald А., 1997). Доказано, среди инфицированных вирусом простого герпеса (ВПГ) доля лиц с диагностированным симптоматическим генитальным герпесом, составляет 20 %-40 %, а у остальных носителей вируса имеется нераспознанный симптоматически и субклинический герпес (Mertz G. J. et al., 1985; Koutsky L. A. et al., 1992; Wald A. et al., 1998).

Герпетическая болезнь характеризуется клиническим полиморфизмом: ее проявления варьируются от ограниченных поражений кожи и слизистых до генерализованных форм (Халдин А. А., Самгин М. А., 2002). В литературе помимо классической (типичной) картины генитального герпеса описаны и абортивно протекающие формы эритематозная и папулезная, при которы> отсутствуют везикулезные элементы (Баринский И.Ф. и др, 1986). Также выделяют атипичную форму генитального герпеса, при которой очаг поражения может быть представлен глубокими рецидивирующими трещинами на слизистой оболочке вульвы и тканях малых и больших половых губ, на слизистой и коже полового члена. К атипичным проявлениям генитального герпеса относится и эрозивно-язвенная форма (Потекаев Н. С., Самгин М. А., 1964; Халдин А. А., 2002), Клинические проявления генитального герпеса могут изменяться при иммунодефицитных состояниях, при сочетанном вирус-вирусном инфицировании (Наби-Заде К. Т. и др., 2002; Черноусое А. Д. и др., 2003; McKenna G. et al., 1994), при бактериально-вирусном поражении (Гладько О. В., 2003). В этих случаях искажается клиническая картина, что может пролонгировать постановку диагноза и препятствовать своевременному назначению противовирусных препаратов.

В литературе имеются отдельные сообщения, указывающие на возможности инфицирования слизЛтр^с. ЙЯвИбКШММУ тракта у-

I 1ШМТШ

лимфотропным герпес-вирусом Эпштейна Барр (ВЭБ) с появлением на половых органах эрозивно-язвенных элементов, клиническое течение которых схоже с клиническим 1ечением iенитального герпеса (Taylor S., 1998; Sisson В. А., 1998; Török L., 2000).

К сожалению, до сих пор не выработано единое мнение о причинной взаимосвязи разных типов герпес-вирусов и формой клинического течения генитального герпеса. Нет определенности и в отношении диагностической ценности различных методов лабораторной диагностики заболевания.

В связи с вышеуказанным представляется актуальным изучение особенностей клинического течения генитального герпеса в зависимости от этиологическою агента инфекции. Отсутствие федеральных стандартов и протоколов ведения больных, появление сведений о новых типах герпесвирусов и их ассоциациях обусловили цель и задачи исследования

Цель исследования

Научное обоснование и разработка клинико-лабораторных критериев дифференцированной диагностики рецидивирующего генитального герпеса при различных формах его клинического течения для обоснования алгоритмов диагностического обследования.

Задачи исследования

1. Оценить роль вирусов герпес-группы в развитии эрозивно-язвенных поражений гениталий.

2. Выявить клинические особенности рецидивирующего генитального герпеса при моноинфицировании вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типа и при инфицировании с вирусом Эпштейнаа-Барр.

3. Определить диагностическую ценность молекулярно-биологических, иммуноферментных, иммунофлюоресцентных методов в детекции вирусов герпеса и прогнозировании течения заболевания.

4. Разработать алгоритмы обследования пациентов с подозрением на герпес-вирусную инфекцию урогениталыгого тракта в зависимости oi формы клинического течения заболевания.

Научная новизна исследования

Установлено, что вирус Эпштейна-Барр при моноинфицировании как причина генитального герпеса выявляется в 25,0 % случаев, а в сочетании с вирусами простого герпеса - в 33,0 % случаев.

Доказано, что сочетанное инфицирование вирусом Эпштейна-Барр и вирусами простого герпеса способствует утяжелению рецидивирующего генитального герпеса и требует иного подхода к лечению больных.

Выявлено, что современное течение субклинической формы генитального герпеса обусловлено инфицированием ВПГ 1 го типа и цитомегаловирусом (соответственно в 26,0 % и 16,0 % случаев), а при инфицировании вирусом Эпипейна Барр лишь в 6,0 % случаев.

Определено, что вирус Эпштейна Ьарр в материале из половых путей при атипичных клинических проявлениях герпетической инфекции обнаруживается чаше (в 52,6 % случаев, чем при типичной клинике (в 15,1 % случаев).

Практическая значимость исследования

Возможность дифференцирования типов вируса при эрозивно-язвенных поражениях способствует установлению этиологического диагноза при рецидивирующем генитальном герпесе и адекватному лечению.

Для практического здравоохранения разработаны алгоритмы поэтапного диагностического обследования пациентов с генитальным герпесом: при типичных клинических проявлениях инфекции; при атипичных проявлениях заболевания; при субклиническом его течении Применение алгоритмов позволяет оп+Ймизировать диагностический процесс и определять тактику терапии.

Положения, Выносимые на защиту

1. В этиологии генитального герпеса значимою роль играют не только ВПГ 1 I о или 2 го типа, но и дру| ие представители семейства НареьхЪчйае, в частности вирус Општейна-Барр и цитомегаловирус.

2. Этиологические агенты генитального 1ерпеса - различные типы герпес-вирусов обуславливают как При моноинфицировании, так и ггри сочетанном инфицировании особенности клиническою течения заболевания, что требует тифференцированной тактики ведения пациентов

3. Применение разработанного нами комплекса молекулярно-биологических, иммуноферментных и иммунофлюоресцентных методов диагностики вирусов герпеса расширяет возможности дифференциальной диагностики эрозивно-язвенных поражений гениталий.

4. Алгоритмы клинико-лабораторного обследования позволяют в оптимальные сроки установить точный этиологический диагноз, форму клинического течения заболевания, его прогноз и тактик} терапии.

Внедрение результатов работы в практику

Резупьтаты исследования внедрены в практику работы Уральского НИИ дермаговенерологии и иммунопатологии. Свердловского областного кожно-вснсрологического диспансера, используются в учебном процессе на кафедре

кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия». На основании полученных в ходе исследования данных подготовлено и опубликовано пособие для врачей «Лабораторная идентификация различных типов семейства ¡1вгре.^чг1с1ае и алгоритмы диагностического обследования при генитальном герпесе», утвержденное Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на научно-практическом семинаре «Проблемы диагноаики инфекций, передаваемых половым пугем» (Екатеринбург, ноябрь 2001 г.); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (Екатеринбург, май 2002 г.); на Российском объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, май* июнь 2004 г.); на научно-практической конференции «Организационно-экономические и социально-правовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы» (Екатеринбур), октябрь 2004 г.); на заседании научного общества дерматовенерологов (Екатеринбург, март 2005 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Инфекции, передаваемые половым путем, и возможности новых технологий ПЦР-анализа» (Екатеринбург, апрель 2005 г.); на IX съезде дерматовенерологов (Москва, июнь 2005 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 126 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, главы с обзором литературы, четырех глав с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 202 источника, из них 72 -отечественных и 130 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Результаты работы основаны на клинико-анамнестическом, молекулярно-биологическом (ПЦР), иммуноферментном (ИФА) и иммуно-флюоресцентном обследовании 122 больных генитальной герпес-вирусной инфекцией, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении в государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии (УрНИИДВиИ)

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» с 2001-2004 гг.

Клиническая группа больных с установленным диагнозом рецидивирующего генитального герпеса (наличие пузырьковых и/или эрозивных высыпаний в области гениталий, лабораторное подтверждение этиологии заболевания путем идентификации ДНК или антигена вирусов герпеса в содержимом пузырьков, эрозий) включала 72 человека (54 женщины и 18 мужчин) с давностью заболевания от 1 года до 10 лет. Типичные проявления генитального герпеса наблюдались у 53 больных, атипичная клиника отмечалась у 19.

Группа сравнения состояла из 50 человек (36 женщин и 14 мужчин) с субклинической формой генитального герпеса, которая характеризовалась отсутствием в анамнезе пузырьковых и/или эрозивных высыпаний на гениталиях, наличием субъективных жалоб и ощущений в виде жжения, зуда в области половых органов, резей при мочеиспускании, объективными признаками воспаления в мочеполовых органах, лабораторно подтвержденным присутствием ДНК и антигена вируса простого герпеса в эпителиальных клетках мочеполовых органов.

Контрольную группу составили 30 человек (27 женщин и 3 мужчин) -практически здоровые лица из контингента обязательных периодических медицинских осмотров

Методы клинических исследований включали в себя: сбор анамнеза, осмотр больного, установление диагноза генитального герпеса на основании клинических проявлений, жалоб и положительных результатов вирусологического, бактериологического и серологического исследований с целью дифференциации с другими инфекциями, передаваемыми половым путём.

При клиническом анализе полученного материала учитывались следующие анамнестические данные:

- продолжигельность рецидива в днях;

частота рецидивирования за 12- месячный период;

- эффективность / и неэффективность ранее проводимой терапии.

Принимались во внимание и другие признаки, свидетельствующие об активности вирусной инфекции: температурная реакция, наличие хронических воспалительных очагов в рото- и в носоглотке, симптомы астении. Мы рассматривали их как клинико-анамнестические проявления герпес-вирусной инфекции. В дальнейшем перечисленные показатели

использовались в качестве критериев оценки течения рецидивирующего генитального герпеса, обусловленного различными этиологическими агентами.

Лабораторные исследования включали обнаружение ДНК или антигена вирусов герпеса: ВПГ Ь го (ВПГ 1) и ВПГ 2-го типа (ВПГ 2), цитомегаловируса (ЦМВ) и вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) - методом полимеразной цепной реакции и иммунофлюоресценции. Для уточнения частоты обнаружения вируса Эпштейна-Барр у пашен юв с рецидивирующим генитальным герпесом определяли ДНК ВЭБ в отделяемом пузырьковых и/или эрозивных поражений и в лимфоцитах крови.

Материалом для исследования служили: при клинически выраженной форме - содержимое пузырьков и эпителиальные клетки с поверхносш эрозий; при субклинической форме и у здоровых лиц - соскобы эпителиальных клеток урефы (у мужчин), цервикальною канала и влагалища (у женщин).

Для определения стадии инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, исследовали сыворотку крови пациентов с манифестными проявлениями рецидивирующего генитального герпеса (п = 42). Определение антител осуществляли с помощью иммуноферментного анализа. Выявляли антитела к раннему антигену вируса Эпштейна-Барр (1£С ЕА); антитела к капсидному антигену (^М УСА); антитела к ядерному антигену ( ^0 N А-1).

Полученные данные обрабатывали с применением методов вариационной статистики. Достоверные считали различия при р < 0,05. (Гублер Е.В., 1978). Статистическую значимость различий между группами определяли с помощью критериев углового преобразования Фишера. Математическую обработку проводили на персональном компькнере, используя программы Вюь1аг, Ехсе1.

Результаты исследовании

Анализ этиоло! ической структуры возбудителей при рецидивирующем генитальном герпесе (клиническая группа наблюдения) показал, что только у 30 больных (42,0 %) генитальный герпес был обусловлен вирусами простого герпеса. У 18 больных (25,0 %) установлено моноинфицирование вирусом ВЭБ, у 24 (33,0 %) - сочетание вирусов простого герпеса и вируса Эпштейна-Барр (рис. 1).

С

42,0%

25,0%

ВВПГ 1,2

■ ВЭБ

■ ВПГ+ВЭБ

Рис. 1. "Этиологическая структура возбудителей геиитального герпеса у пациентов с рецидивирующим течением заболевания

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что сходные клинические проявления болезни вызывают не только ВПГ- 1 и ВПГ- 2. но и вирус Эпштейна-Барр. Указанное, обстоятельство послужило поводом к рассмотрению особенностей клинического течения рецидивирующего геиитального герпеса в зависимости от его этиологического фактора на основании выделенных критериев оценки (табл. 1).

Таблица 1

Клиническое течение рецидивирующего геиитального герпеса у пациентов с моноиифекпией (ВЭБ, ВПГ) и сочетанноей (ВПГ и ВЭБ)

Критерий оиенки Пациенты, инфипированнь е ВЭБ, 24 I 1 [ Р1 \ Р2 1 1 | 1

ВЭБ, п = 18 ВПГ-1, ВПГ-2, п =30 ВПГ-» п =

Абс. % 4.6с. 1 % Абс. ; %

Продолжительность текущих рецидивов более 10 дней 14 77,7 15 50,0 20 83,3 1 р ~ 0,05 ' р ^ 0,01 1 1 1 1

Частота рецндивирования более 6 раз в г од 2 11 1 13 43,3 18 75.0 р = 0,3 ; р = 0,03 '

Наличие клинико-анамнестических проявлений заболевания 13 72,2 10 33 3 14 58.3 ! р = 0,02 | р = 0,05 ' 1 1 [ !

Неэффективность стандартной терапии I 66 6 | 8 26,6 15 62,5 р-0,03 ! р = 0.04

Примечание р I - статистическая значимость ратничий между данными при моноиифитшровании ВЭБ и ВПГ-1 или ВПГ-2 р - статистическая значимость различий межд\ данными при мопоинфицировании ВПГ I, ВПГ-2 и сочетанном инфицировании ВП1 и ВОВ

При сравнении клинического течения герпес-вирусной генитальной инфекции, вызванной ВПГ-1 или ВПГ-2, с таковым при инфекции, обусловленной ВЭБ, выявлены статистически значимые различия по критерию продолжительности текущих рецидивов. Рецидивы, длящиеся более 10 дней, при инфицировании ВЭБ встречались чаще, чем при инфицировании ВПГ (р = 0,05)

Сочетанное инфицирование ВПГ и ВЭБ также влияет на продолжительность рецидивирования: у пациентов со смешанной инфекцией длительные рецидивы встречаются в 83,3 % случаев, тогда как при моноинфицировании ВПГ на их долю приходится 50,0 % (р = 0,0!)

По критерию высокой частоты рецидивирования (более 6 раз в гол) выявлены достоверные различия между течением заболевания у пациентов с моноинфицированием ВПГ и у пациентов с сочетанной инфекцией, частые рецидивы последним более свойственны (р = 0 03) При моноинфицировании ВПГ и моноинфицировании ВЭБ статистически значимых различий по данному критерию не нолучено (р = 0,3). Объяснить это можно тем, что мы наблюдали всего два случая частых рецидивов у ВЭБ - инфицированных пациентов.

Третий критерий сравнения - наличие у пациентов клинико-анамнестических проявлений признаков заболевания. Пациенты с ВЭБ -инфекцией достоверно чаще (р - 0,02) отмечали у себя температурную реакцию, хронические очаги воспаления в рото- и носоглотке, симптомы астении, чем пациенты с ВПГ - инфекцией. При соче1 энном инфицировании указанные проявления встречатись чаще, чем при моноинфицировании ВПГ (р = 0 05)

Сравнение по четверюму критерию показало, что у пациентов, инфицированных ВЭБ, отмечалась в большем числе случаев, чем у пациентов, инфицированных ВПГ (р = 0 03) При сочетанной инфекции наблюдалась схожая картина: стандартная терапия была неэффективна более чем у половины пациентов, тогда как при моноинфекции ВПГ лечение не оказывало эффекта менее чем у трети больных (р = 0 04)

Далее мы проанализировали данные за 12 месяцев о количестве эпизодов геншальногс герпеса у пациентов, инфицированных ВПГ и ВПГ в сочетании с ВЭБ (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов, инфицированных ВПГ и ВПГ в сочетания с ВЭЬ, по количеству эпизодов генитального герпеса в течение 12 месяцев, %

Полученные результаты свидетельствуют, что у 27,7 % пациентов, инфицированных вирусом простого герпеса в сочетании с вирусом Эпштейна - Барр, рецидивы генитального герпеса наблюдались более 6 раз в течение года, тогда как моноинфицирование ВПГ обуславливало менее частые рецидивы (р - 0,05)

Анализ клинического течения заболевания показал, что у 53 (73,6 %) пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом наблюдались типичные пузырьковые и/или эрозивные высыпания на коже и слизистых гениталий. У 19 (26,4 %) больных проявления генитального герпеса были атипичными (эрозивно-язвенные элементы, герпетиформные, с фестончатыми краями, единичные или множественные трещины, элементы мягкие болезненные или умеренно болезненные при пальпации, часто с налетом беловатого, беловато-желтоватого цвета).

При инфицировании ВЭБ атипичные клинические проявления генитального герпеса наблюдались достоверно чаще (табл. 2).

Таблица 2

Распределение паииенюв с типичным и ашпичныч течением remna.ii.hoi о [ерпеса по типу эшологического aiema

I

Этиологический ai ент

* Рапичия юсюверны (р<0 05)

Пациенты с типичной клиникой, п = 53

Пациенты с атипичной клиникой, п = 19

Абс % Абс %

ВПГ - 1 10 187 1 5 3

Bill -2 17 32,1 2 10,5

ВЭЬ 8 15,1* 10 52,6*

ВП1+ВЭБ 18 34,0 6 31 6

Нами установлено, что результативность идентификации вирусов герпес-группы особенно выше в первые три дня от момента появления высыпаний. ВЭБ, однако, продолжал определяться и в более поздние сроки -спустя 10 дней и более (рис. 3).

■ ВПГ-1

□ ВПГ-2

□ ВЭБ+ВПГ -1

□ ВЭБ+ВПГ-2

□ ВЭБ

Рис. 3. Рет>льтативносгь выявления вирусной JHK> пациентов с к.шннчески выраженном формой социального iерпеса при pa t iirnii.ix сроках обследования от мочснта появления высыпании

Представленные на рис. 3 данные свидетельствуют о том, что выделение из половых путей вируса Општейна - Барр продолжается при любом сроке обследования как при моноинфекции, так и при сочетании ВЭБ с вирусами простого герпеса. Следовательно, при длительном течении рецидива обосновано расширенное диагностическое обследование больного на всю 1ерпес-группу.

Для уточнения результативности выявления ДНК вируса Эпилейна Барр при клинически выраженной форме генигальном герпесе нами было предпринято одновременное исследование лимфоцитов крови и отделяемого из эрозивных и'или пузырьковых высыпаний (рис. 4).

Лимфоциты крови Отделяемое из эрозивных и/или

(чырькоеых выспаиии

Рис.4. Результативность выявления ДНК вчрса Эпштейна - Барр в лимфоцитах крови и в шделяемом из >ро)нвньи и/или пузырьковых при клинической форме геиитальниго герпеса

ДНК вируса Эпштейна - Барр в лимфоцитах удалось обнаружить только у 15.0 % пациентов, а в отделяемом пузырьковых и/или эрозивных высыпаний в 58,0 % Это означает что в лимфоцитах у-терпесвирус « находится в латентном состоянии Молекула ДНК вируса Эпштейна - Барр

при персистенции в лимфоцитах представляет собой кольцевую молекулу эписому. в отличие от линейной молекулы при острой протуктивной инфекции (\folesworth Я. .1. & а1., 2000).

С целью определения стадии вирусного процесса мы с помощью метода ИФА исследовали сыворотку крови пациентов для выявления антител к вирусу Эпштейна - Барр (рис. 5)

1дС ЫА-1

1дСЕА

1дМ УСА

Рис 5. Выявляемое'!!, антител к вирусу Эпштейна - Ьарр в своротке крови при клинической форме генитального герпеса

Антитела к раннему антшену (IgG ЕЛ), наличие которых свидетельствует об острой фазе ВЭБ-инфекции, являкмея маркерами активной репликации вируса. (1%С ЕЛ ) обнаруживаются в течение 1-4 недель от начала заболевания. Анализ полученных данных показал, что антитела к раннему антигену были выявлены в 23,8 % случаев. У одного пациента с тяжелым течением рецидивирующего генитального герпеса при отсутствии ДНК вируса ВЭБ были обнаружены антитела к раннему антигену ЕЛ), а при моноинфицировании ВЭБ они определены у 2 пациентог. При сочетанном инфицировании ВЭБ и ВПГ антитела выявлены у 8 пациентов. Антитела к ядерном} антигену (^С \Л-1) были обнаружены в 71,4 % случаев. Извесшо, что эти антитела выявляются спустя 2-4 месяца после острой фазы, а ич выработка сохраняется в течение всей жизни. Следовательно, наличие \'Л-1) свидетельствует о хронической

инфекции Антитела к капсидному антигену УСА) обнаружены у твух пациентов (4,8 %), причем у одного больного - в сочетании с антителами к раннему антигену. Специфические антитела к капсидному антигену (УСА) появляются в острой фазе заболевания и в течение 4-6 недель, как правило, исчезают.

Таким образом, у 28,6 % пациентов инфицирование ВЭБ произошло не более чем за 1-2 месяца до исследования, а у остальных 71,4 % больных определить давность инфицирования было сложно, так как в их крови циркулировали поздние антитела к ВЭБ, которые продолжают вырабатываться в организме пожизненно.

Для определения роли вируса Эпштейна-Барр при различных формах клинического течения генитального герпеса мы изучили этиологическую

структуру возбудителей при субклиническом течении заболевания (рис. б). Данные, приведенные на рис. 1 и рис. 6, показывают, что при рецидивирующем течении генитального герпеса ВЭБ выделяется более чем в 4 раза чаще (в 25,0 % и 6,0 % случаев соответственно).

□ ВПГ 1 в ВПГ 2

□ цмв

□ ВЭБ

52,0%

Рис. 6. Этиологическая стр} ктура возбудителей генитального (ерпеса у пациентов с субклиническим течением заболевания

При сравнительном изучении рецидивирующей и субклинической форм генитального герпеса установлено следующее: наиболее часто причиной заболевания и в гом, и в другом случае являлся ВПГ - 2 типа, что согласуется с мировыми научными данными. Наряду с этим, ВПГ 1 начинает определяться не только при клинически выраженной форме генитального герпеса, но при субклиническом его течении. По данным исследований 1998-2001 гг., ВПГ-1 обнаруживался при субклиническом течении генитального герпеса в 8-16 % случаев (Кунгуров Н. В. и др. 2001). В нашем исследовании ВПГ-1 при субклинической форме заболевания выявлен в 26,0 % случаев, что превышает предыдущие показатели почти в 2 раза. Цитомегаловирус обнаружен в 16,0 % случаев, причём у всех 8пациентов - в сочетании с вирусами простого герпеса (у 4 больных - с ВПГ 1. еще у 4 - с ВГП 2). Следует отметить, что роль ЦМВ при субклинической форме генитального герпеса до настоящего времени, на наш взгляд, недооценивалась. Доля пациентов с вирусом Эпштейна-Барр при субклиническом течении заболевания составила 6,0 %. в то время как, при рецидивирующем течении достигла 25,0 % случая в моноинфекции и 33,0 % - в сочетании с ВПГ.

В контрольной группе герпес-вирусы в уретре, цервикальном канале обнаружены не были, однако, в 6.6 % случаев вирус Эпштейна-Барр определялся в лимфоцитах крови. Очевидно, у этих лиц вирус находился в латентном состоянии и на момент исследования из материала половых путей не выделялся, что, однако не может исключить вероятность активации (реактивации) инфекции в дальнейшем.

На основании полученных нами данных мы предлагаем после тщательного расспроса и осмотра пациента с подозрением на генитальную герпес-вирусную инфекцию проводить диагностические исследования, с учетом клинических проявлений. Типичные клинические проявления - это пузырьковые высыпания в области половых органов, сопровождающиеся зудом, жжением и болезненностью. Атипичные клинические проявления -это эрозивно-язвенньге элементы, при лабораторном исследовании которых вирусы герпеса 1-го или 2~го не выделяются или выделяются при повторном исследовании; эффект от стандартной противовирусной терапии отсутствует. Субклинические проявления - это отсутствие высыпаний на гениталиях в анамнезе при наличии жалоб на зуд, жжение в области гениталий, рези при мочеиспускании.

При типичных клинических проявлениях генитального герпеса на первом этапе диагностики рационально использовать молекулярно-биологический метод (полимеразную цепную реакцию) для обнаружения ДНК вируса или метод прямой иммуннофлюоресценции для определения антигена вируса. В обоих случаях для дальнейшего прогноза заболевания определяется тип вируса. Так, при обнаружении в мочеполовом тракте ВПГ-1 прогноз заболевания относительно благоприятный: редкие (1-2 раза в год), не выраженные по клинической симптоматике рецидивы, при лечении которых используются синтетические ациклические нуклеозиды в общепринятой дозировке. Если при первичном обследовании ВПГ - 1 или ВПГ -2 не выявлены, а также исключены другие инфекции передаваемые половым путём, то необходимо повторить исследование на вирусы 1ерпес-группы при следующем рецидиве (рис. 7).

с

Тип роеянле ВП~ 1 "»«.Р

*1сюж 1*РПЫ-НИ «г ?Т:Ь73'

Цлагчоз

Нз'нач<гы « л- ¡гняя

ыЙ ] £ -1/ПвТЗТ |

е на НПП шел-гт иа-гначатьел ^^-^»Е-ггн

>

" пел урные ^ ;гания СО" " В"Т 2

Рис. 7. Алгоритм диагностическою обследования пациентов с типичными клиническими проявлениями геншального герпеса

При атипичных клинических проявлениях 1енитальной герпес-вирусной инфекции мы предлагаем иной алгоритм диагностического обследования (рис. 8)

Рис. 8. Алгоритм диагностического обследования пациентов с атипичными клиническими проявлениями тенит ального герпеса

У пациентов с подозрением на герпес-вирусную инфекцию гениталий после тщательного расспроса и сбора анамнеза берётся материал из пораженных участков для выявления вирусного инфекционного агента (ВПГ- 1 и ВПГ - 2. ЦМВ, ВЭБ), причем обязательно с подтверждением результата вторым методом: при обнаржении ВПГ 1 или ВПГ - 2 и ЦМВ используется молекулярно-биологический и иммунофлюоресцентный метод диагностики, при ВЭБ-инфекции - молекулярно-биологический и иммуноферментный методы. Одновременно, для исключения сифилитической инфекции, применяются серологические и

иммуноферментные меюды диагностики (в зависимости ог возможностей лаборатории) Кроме того, исключается наличие другой патогенной бактериальной флоры, дтя этого проводится бактериологическое исследование (посев с определением антибиотикочувствительносги). Во всех случаях материал забирается из места поражения.

При субклинической форме целесообразно применять одновременно два метода: молекулярно-биологический и прямой иммунофлюоресценции

(рис 9). Эту категорию пациентов также необходимо обследовать дополнительно через 1 месяц на герпес-группу и на другие инфекции, передаваемые, половым путём, которые могут способствовать субклиническому течению герпес-вирусной инфекции. Половые партнёры этих пациентов подлежат обязательному обследованию на герпес-вирусные инфекции.

Рис. 9. Алгоритм диагностического обследовании пациентов с субклиннческич течение« геннтального герпеса

Диагноз субклинической формы генитальиой герпес-вирусной инфекции, вызванной типичными инфекционными агентами - ВПГ -1 и ВПГ - 2, подтверждается методом полимеразной цепной реакции с обязательным типированием вируса или методом прямой иммунофлюоресценции (также с определением типа вируса), учитывая высокую долю ВПГ- 1 и ЦМВ в структуре данной формы заболевания. При получении отрицательного результата мы рекомендуем обследовать пациента на другие инфекции, передаваемые половым путём, с целью определения других инфекционных

агентов, которые могут способствовать субклиническому течению При инфицировании несколькими типами вируса герпеса при среднетяжёлом и тяжёлом течении генитальной герпесвирусной инфекции желательно исследование иммунного статуса пациентов, а также микрофлоры при эрозивно-язвенных поражениях, с целью дифференциации клинического процесса. Хотя, учитывая наши данные, обнаружение генома ВПГ -1 или ВПГ 2 типов или ВЭБ уже может являться основанием для назначения соответствующей противовирусной терапии, а при наличии в эрозивных поражениях разнообразной микробной флоры - для назначения антимикробных препаратов в качестве дополнения к основному лечению

Таким образом, диагностический процесс при подозрении на наличие герпес-вирусной инфекции заключается в этапном применении клинических, лабораторных методов исследования и завершается точным установлением этиологии эрозивно-язвенных высыпаний и определением дальнейшей стратегии и тактики терапии.

Результаты нашего исследования подтверждают актуальность дифференцированной диагностики герпес-вирусов, которая дает возможность определить тактику ведения пациентов с герпес-вирусными инфекциями в зависимости от наличия или отсутствия ассоциаций герпес-вирусов. повысить эффективность применяемой противовирусной терапии. Молекулярно-биологические методы являются базовыми методами для диагностики представителей семейства Herpe<r\'iridae. С помощью метода полимеразной цепной реакции мы Fie только идентифицировали возбудителей, но и провели типирование вирусов Детекция ДНК вируса Эпштейна-Барр позволила уточнить этиологическую значимость этого возбудителя, выявить достоверные клинико-анамнестические особенности течения герпес-вирусной инфекции при выявлении генома вируса ВЭБ при манифестных рецидивах генитального герпеса и определить его значение в развитии эрозивно-язвенных поражений при моноинфицировании.

Выводы

1. Выявлена высокая частота обнаружения вируса Эпштейна-Барр при эрозивно-язвенных поражениях гениталий: в 25,0 % случаев при моноинфекции и в 33,0 % случаев при сочетании ВЭБ с ВП1. При субклиническом течении генитального герпеса достоверно чаще определялись ВПГ - 1 типа и ЦМВ (соответственно в 26,0 % и 16,0 % случаев). Доля вируса Эпштейна-Барр при субклиническом течении заболевания составила 6,0 %.

2. Доказано, что сочетанное инфицирование вирусами Эпштейна-Барр и простого герпеса влияет на течение генитального герпеса, увеличивая продолжительность рецидивов, способствуя частому рецидивированию (более 6 раз в год), вызывая яркие клинические проявления генитагытого герпеса, формируя феномен «ложной» устойчивости вирусов к противогерпетическим препара!ам. Установлено, что при ашпичных клинических проявлениях ВЭБ обнаруживается чаше, чем при шпичной клинике (в 52,4 % и 15,1 % случаев соответственно).

3. Для детекции вирусов герпеса необходимо использовать комплекс молекулярно-биологических, иммуноферментных и иммунофлюоресцентных методов лабораторных исследований согласно предложенным алгоритмам.

4. Разработанные нами алгоритмы позволяют в оптимальные сроки установить этиологический диагноз у пациентов с герпес-вирусной патологией урогенитального тракта, определить пр01 ноз течения заболевания и назначить лечение.

Практические рекомендации

Показанием для расширенною обследования на группу герпес-вирусов (ВПГ-1, ВПГ - 2, ВЭБ, ЦМВ) является атипичное течение генитального герпеса с длительными, часто рецидивирующими, плохо поддающимися лечению эпизодами заболевания.

Больных с субклиническим течением генитального герпеса целесообразно обследовать на цитомегаловирусную инфекцию с целью определения типов вирусов, способствующих, не манифестным проявлениям герпетической болезни.

Список работ, опубликованных по геме диссертации

1 Евстигнеева Н П Роль метода ПНР в диагностике урогенитальных вирусных инфекций / Н П Евстигнеева, Е А Чигвинцева. Н М Герасимова // Актуальные вопросы терапии инфекиий, передаваемым половым пугём - Тезисы конференции Екатеринбург - 2002 -С 77

2 Кунгуров Н В Принципы диагностики и лечения больных с генитальной герпес-вирусной инфекцией / Н В Кунгуров, Н М Герасимова, Т В Кузовкова, Е А Чигвиниева, Н П Евстигнеева// Генодиагностикаиифекциопных заболеваний сб те! IV Всерос науч практ конф - М., - 2002 - С 45

3 Чигвинцева Е А Обследование крови доноров на вирусы семейства Herpesviridae /FA Чигвинцева, Н П Евстигнеева, В А Терских // Тезисы I Российски о конгресса дерматовенерологов - СПб, -2003 - С 22-23

4 Кузовкова Т В Роль вирусов герпеса I и 2 типов в этиологии генитальной гсрпесвируной инфекции /ТВ Кузовкова. Е А Чигвинцева // Течисы 1 Российского конгресса дерматовенерологов - СПб,-2003 -С 162

5 Чигвинцева Е А Эрозивно-язвенные поражения, вызванные вирусом Эпштейна-Барр / Е А Чигвинцева. О А Воронова, II М Герасимова. Т В Кузовкова // Тезисы! Российского конгресса дерматовенерологов - СПб.-2003 С -173

6 Кунгуров Н В Клинические особенности различных форм течения и проблемы лабораторной диагностики, терапии генитальной ВПГ-инфекции / Н В Кушуров, II М Герасимова, 'Г В Ку ювкова, F А Чигвинцева // Вестник дерматологии и венерологии -2004 -№3 - С 35-38

7 Чигвиниева Е А Лабораторная идентификация различных типов семейства Herpesviridae и алгоритмы диагностического обследования при генитальном герпесе Пособие для врачей / Е. А Чигвинцева, Н М Герасимова, Н П Евстигнеева. Т В Кузовкова - Екатеринбург -2005 - С 28

8 Жуличова Н Л Эрозивно-язвенные поражения гениталий, обусловленные представителями семейства Herpesviridae (Epstein-Ватт, Нефе? simplex 1 И) / Н Л Жулимова F А Чигвиниева//Тезисы IX съезда дерматовенерологов - Москва-С

г

Отпечатано в типолаб УрГУ .Подписано в печать I $ ■ 5т. Уч.изд /,5л. Тир. 100экз. Зак. кЪ5

Ii 1 2 76 1

РНБ Русский фонд

2006-4 8556

Значительная роль в инфекционной патологии человека принадлежит вирусам семейства Herpesviridae, особенно Herpes simplex virus 1-го и 2-го типов (ВПГ 1 и 2), Varicella zoster virus (ВВЗ), Epstein-Barr virus (ВЭБ), Cytomegalovirus (ЦМВ). В основном это обусловлено их широким распространением, внутриклеточной персистенцией, участием в процессах иммуногенеза. Обладая нейродермотропизмом, вирусы герпеса поражают кожу и слизистые оболочки половых органов, вызывая воспалительные процессы в мочеполовых путях, обусловливая патологию беременности и родов, нередко приводя к «спонтанным» абортам и гибели плода [Никонов А. П. 1995; Владимирова Н. Ю. и др., 1997; Whitley J. D. 1993]. Отмечается также связь вирусов герпеса с раком шейки матки и предстательной железы [Анохин В. А., Бикмухаметов Д. А., 2004; Lam K.Y. et al 1995; Koffa M. et al. 1995].

Распространенность герпесвирусных инфекций, по данным разных исследователей, увеличивается во всем мире, причём с каждым годом число заболевших неуклонно растет. Отечественные и зарубежные исследователи [Марченко Л. А., 1996., Mindel А., 1996., Wald А. et al., 1996] считают, что к 18 годам более 90% жителей городов инфицируются одним или несколькими типами клинически значимых герпесвирусов. Это связано: во-первых, с абсолютной адаптацией различных представителей вирусов герпеса к человеческой популяции [Зудин А. Б., 2000; Jean-Elie Malkin, 2004]; во-вторых, с легкостью распространения, в том числе и при половых контактах. Последнее подтверждается обнаружением ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ-8 типа в образцах, взятых из урогенитального тракта, как у мужчин, так и у женщин [Naher Н. et al 1992; Enbom М. et al 2001; Kantakamalakul W., 1999; Crawford D. H., 1984].

Официальная регистрация случаев генитального герпеса начата в нашей стране с 1994 года. Учет других форм герпеса рассматривался в аспекте инфекционной заболеваемости: так уровень заболеваемости, обусловленной

ЦМВ по данным Госкомстата РФ за 2003 год, возрос на 1,6% по сравнению с 2002 годом, инфекционным мононуклеозом - на 6,7% соответственно. А заболеваемость опоясывающим герпесом снизилась на 11,5%. Заболеваемость генитальным герпесом увеличивается ежегодно на 8-10%.

Несмотря на то, что генитальный герпес и его рецидивирующая форма (РГГ) являются одной из наиболее распространенных вирусных инфекций, передаваемых половым путем (ШИШ), во всем мире и в России отмечается тенденция к еще большему распространению данного заболевания. Рост заболеваемости в значительной мере связан с распространением бессимптомной и недиагностированной герпетической инфекции. Универсальный тропизм герпесвирусов обусловил значительный полиморфизм клинических проявлений, которые попадают в поле зрения врачей различных специальностей. Вероятно, по этой причине существует большое количество разнообразных диагностических подходов, методов лечения и практически отсутствует целенаправленная научно обоснованная стратегия контроля и профилактики герпес-ассоциированных заболеваний. В настоящее время, герпес рассматривается как инфекционная приобретенная болезнь иммунной системы, при которой длительная персистенция сопровождается инфицированием всех видов клеток иммунной системы, что приводит к их функциональной недостаточности и способствует формированию иммунодефицита [Исаков В.А., и др. 1999; Баринский И. Ф., и др. 1986; Блохина Е.Б., 2003].

Герпетическая болезнь характеризуется клиническим полиморфизмом: от ограниченных поражений кожи и слизистых до генерализованных форм. Разнообразие клинических проявлений часто проявляется при иммунодефицитных состояниях, сочетанном вирус-вирусном инфицировании [Наби-Заде К. Т. и др. 2002; Черноусов А. Д. и др., 2003; МсКеппа в. а1., 1994], при бактериально-вирусном поражении [Гладько О.В., 2003]. В этих случаях нередко искажается клиническая картина, что может пролонгировать постановку диагноза и препятствовать своевременному назначению противовирусных препаратов.

Основными причинами распространения герпесвирусных инфекций являются: недостаточная осведомленность врачей (установление диагноза и назначение специфической терапии на основании только клинических проявлений); неосведомленность пациентов о возможных проявлениях герпесвирусной инфекции, и её последствиях; большое число половых партнеров, пренебрежение принципами безопасного секса, раннее начало половой жизни; недостаточный учет заболеваемости и анализ эпидемиологической ситуации, что создает иллюзию отсутствия проблемы; отсутствие интегрированного подхода к тактике ведения, отсутствие стандартов диагностики, систем психосоциальной реабилитации, консультирования, профилактики.

Интерес к проблеме генитального герпеса в России значительно возрос в последние годы, в том числе и в связи с внедрением в практику новых методов диагностики и лечения.

В настоящее время появились новые методы диагностики герпесвирусной инфекции на основе молекулярно-биологических технологий, разработаны эффективные методы лечения, во врачебной среде формируется понимание важности проблемы генитального герпеса и его осложнений, касающихся в первую очередь репродуктивного здоровья человека и неонатальной патологии. Однако, несмотря на очевидную актуальность, данные литературы по обсуждаемой проблеме отрывочны и фрагментарны, а порой и противоречивы.

Нет четких критериев диагностики при разных формах течения герпетической инфекции. Не определена роль других представителей семейства в возникновении эрозивно-язвенных поражений гениталий. Нет дифференциации в терапевтическом подходе для лечения сочетанных вирусных инфекций.

Отсутствие данных о диагностической ценности тех или иных лабораторных методов, появление новых сведений о типах герпесвирусов, их ассоциациях между собой обусловили цель и задачи исследования.

Цель исследования

Научное обоснование и разработка клинико-лабораторных критериев дифференциальной диагностики рецидивирующего генитального герпеса при различных формах его клинического течения для обоснования алгоритмов диагностического обследования.

Задачи исследования

1. Оценить роль вирусов герпес-группы в развитии эрозивно-язвенных поражений гениталий.

2. Выявить клинические особенности рецидивирующего генитального герпеса при моноинфицировании вирусами простого герпеса 1-го и 2—го типа и при инфицировании с вирусом Эпштейна-Барр.

3. Определить диагностическую ценность молекулярно-биологических, иммуноферментных, иммунофлюоресцентных методов в детекции вирусов герпеса и прогнозировании течения заболевания.

4. Разработать алгоритмы обследования пациентов с подозрением на герпес-вирусную инфекцию урогенитального тракта в зависимости от формы клинического течения заболевания.

Научная новизна исследования

Установлено, что вирус Эпштейна-Барр при моноинфицировании как причина генитального герпеса выявляется в 25,0% случаев, а в сочетании с вирусами простого герпеса - в 33,0% случаев.

Доказано, что сочетанное инфицирование вирусом Эпштейна-Барр и вирусами простого герпеса способствует утяжелению рецидивирующего генитального герпеса и требует иного подхода к лечению больных.

Выявлено, что современное течение субклинической формы генитального герпеса обусловлено инфицированием ВПГ 1-го типа и цитомегаловирусом (соответственно в 26,0% и 16,0% случаев), а при инфицировании вирусом Эпштейна-Барр лишь в 6,0% случаев.

Определено, что вирус Эпштейна-Барр при атипичных клинических проявлениях герпетической инфекции обнаруживается чаще (в 52,6% случаев), чем при типичной клинике (в 15,1% случаев).

Практическая значимость исследования

Возможность дифференцирования типов вируса при эрозивно-язвенных поражениях способствует установлению этиологического диагноза при рецидивирующем генитальном герпесе и адекватному лечению.

Для практического здравоохранения разработаны алгоритмы поэтапного диагностического обследования пациентов с генитальным герпесом: при типичных клинических проявлениях инфекции; при атипичных проявлениях заболевания; при субклиническом его течении. Применение алгоритмов позволяет оптимизировать диагностический процесс и определять тактику терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. В этиологии генитального герпеса значимую роль играют не только ВПГ 1-го или 2-го типа, но и другие представители семейства Негре$утс1ае, в частности вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус.

2. Этиологические агенты генитального герпеса - различные типы герпес-вирусов обуславливают как при моноинфицировании, так и при сочетанном инфицировании особенности клинического течения заболевания, что требует дифференцированной тактики ведения пациентов.

3. Применение разработанного нами комплекса молекулярно-биологических, иммуноферментных и иммунофлюоресцентных методов исследования вирусов герпеса расширяет возможности дифференциальной диагностики эрозивно-язвенных поражений гениталий.

4. Алгоритмы клинико-лабораторного обследования позволяют в оптимальные сроки установить точный этиологический диагноз, форму клинического течения заболевания, его прогноз и тактику терапии.

Выводы

1. Выявлена высокая частота обнаружения вируса Эпштейна-Барр при эрозивно-язвенных поражениях гениталий: в 25,0% случаев при моноинфекции и в 33,0% случаев при сочетании ВЭБ с ВПГ. При субклиническом течении генитального герпеса достоверно чаще определялись ВПГ - 1 типа и ЦМВ (соответственно в 26,0% и 16,0% случаев). Доля вируса Эпштейна-Барр при субклиническом течении заболевания составила 6,0%.

2. Доказано, что сочетанное инфицирование вирусами Эпштейна-Барр и простого герпеса влияет на течение генитального герпеса, увеличивая продолжительность рецидивов, способствуя частому рецидивированию (более 6 раз в год), вызывая яркие клинические проявления генитального герпеса, формируя феномен «ложной» устойчивости вирусов к противогерпетическим препаратам. Установлено, что при атипичных клинических проявлениях ВЭБ обнаруживается чаще, чем при типичной клинике (в 52,4% и 15,1% случаев соответственно).

3. Для детекции вирусов герпеса необходимо использовать комплекс молекулярно-биологических, иммуноферментных и иммунофлюоресцентных методов лабораторных исследований согласно предложенным алгоритмам.

4. Разработанные нами алгоритмы позволяют в оптимальные сроки установить этиологический диагноз у пациентов с герпес-вирусной патологией урогенитального тракта, определить прогноз течения заболевания и назначить лечение.

Практические рекомендации

Показанием для расширенного обследования на группу герпес-вирусов (ВПГ-1, ВПГ - 2, ВЭБ, ЦМВ) является атипичное течение генитального герпеса с длительными, часто рецидивирующими, плохо поддающимися лечению эпизодами заболевания.

Больных с субклиническим течением генитального герпеса целесообразно обследовать на цитомегаловирусную инфекцию, учитывая роль ЦМВ в формировании не манифестных форм герпетической болезни.

Алгоритм диагностики действий врача при проведении поэтапной диагностики генитальной герпесвирусной инфекции может быть реализован в условиях кожно-венерологического учреждения различного квалификационного уровня.