Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Роль позитронной эмиссионной томографии с 18F-ФДГ в диагностике метастатического поражения печени

004600633 На правах рукописи

Балабанова Анна Андреевна

Роль позитронной эмиссионной томографии с 18Р-ФДГ в диагностике метастатического поражения печени.

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 20¡0

Санкт-Петербург 2010

004600633

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Костеников Николай Анатолиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Амосов Виктор Иванович

доктор медицинских наук профессор Карлова Наталия Александровна

Ведущая организация: ФГОУ ВПО « Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова »МО РФ .

Защита диссертации состоится года в /О часов на

заседании диссертационного совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.116.01 при ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий» (197758, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д.70)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий» Автореферат разослан «х У>>0&1.2/у/

¿12010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Мус Виктор Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Метастазы злокачественных опухолей относятся к наиболее распространенным очаговым поражениям печени и обнаруживаются у каждого третьего онкологического больного. Особенно часто вторичное поражение печени встречается при злокачественной патологии толстой кишки, поджелудочной железы, желудка и молочной железы. [Аксель Е.М. с соавт., 2004; Давыдов М.И. и соавт., 2007]. В последние годы отмечается неуклонный рост выявления первичных злокачественных опухолей печени. По данным ВОЗ в 2008 году первичный рак печени занимал третье место в структуре смертности больных с онкологической патологией [ВОЗ, информационный бюллетень, 2009; Trishe Y.-M. Leong et al., 2005].

Широкое внедрение в клиническую практику методов лучевой диагностики позволило значительно улучшить выявление объемных образований печени, проведение их дифференциальной и топической диагностики [Линденбратен Л.Д. с соавт., 2000; Choi J., 2006]. Использование таких методов диагностики, как УЗИ, MPT, KT и МРТ с целью получения информации об анатомической локализации, структуре и степени васкуляризации очаговых поражений печени безусловно необходимо. Однако невозможность оценить биохимические, предшествующие морфологическим, изменения структуры новообразований, существенно снижает достоверность полученной информации. Одним из новых методов радионуклидной диагностики, который позволяет изучать свойства опухоли на уровне клеточного метаболизма, является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). В настоящее время разработан ряд ПЭТ-методик с использованием различных радиофармпрепаратов (РФП), позволяющих изучать биологические характеристики опухолей [Ruhlmann J. Et al., 1999; Rohren E.M., 2004]. Наиболее широкое применение в онкологии до сих пор отводится исследованиям с использованием 18Р-фтордезоксиглюкозы (18Р-ФДГ), единственным РФП использование которого дает незаменимую информацию о гликолитической активности опухолевого процесса. Статьи, посвященные

возможностям ПЭТ с lsF- ФДГ в диагностике вторичных изменений в печени, представлены в основном в зарубежной литературе. Основной тематикой опубликованных работ является обоснование использования данного метода у больных колоректальным раком с подозрением или уже выявленными метастазами в печени в пред- и послеоперационном периоде [Lubezky N. et al., 2007; Wiering В., 2004, 2005, 2007, 2008]. В последнее время появляются сообщения о применении ПЭТ при лечебных мероприятиях, сопряженных с радиочастотной абляцией [Amthauer Н. Et al., 2006; Donckier V. Et al., 2003; Kuehl H. Et al., 2008]. В отечественной литературе исследования на тему настоящего исследования практически отсутствуют. Имеющиеся единичные сообщения посвящены определению информативности метода в диагностике вторичного поражения печени, однако их результаты носят противоречивый характер [Гранов A.M. с соавт., 2008; Ширяев С. В. с соавт.,2009].

Все вышеизложенное определяет высокую актуальность изучаемой проблемы, выводя на первый план исследования диагностических возможностей ПЭТ с |8Р-ФДГ у пациентов метастатическим поражением печени.

Целью настоящей работы является определение диагностических возможностей, а также места позитронной эмиссионной томографии с ,8Р-ФДГ в алгоритме лучевого обследования пациентов с метастатическим поражением печени.

Задачи исследования

1. Уточнить и систематизировать ПЭТ - семиотику метастатического поражения печени.

2. Изучить возможности ПЭТ с 18Р-ФДГ в дифференциальной диагностике объемных процессов в печени.

3. Провести сопоставление информативности ПЭТ с 18Р-ФДГ и традиционных методов лучевой визуализации (ультразвуковое исследование, многослойная спиральная компьютерная томография и

магнитно-резонансная томография) по критериям чувствительности, специфичности и диагностической точности при идентификации вторичных опухолевых поражений печени.

4. Определить диагностические возможности ПЭТ в оценке эффективности лечения метастатического поражения печени.

5. Разработать диагностический алгоритм лучевого обследования больных с метастатическим поражением печени.

Научная новизна. Впервые было проведено целенаправленное изучение роли и места позитронной эмиссионной томографии с |8Р-ФДГ в лучевой диагностике метастатического поражения печени. Уточнена и систематизирована ПЭТ семиотика метастазов печени. Определена роль ПЭТ с |8Р-ФДГ в диагностическом алгоритме обследования пациентов с метастатическим поражением печени.

Практическая значимость. Изучена информативность ПЭТ с |8Р-ФДГ в диагностике и дифференциальной диагностике метастазов в печени. Проведен сравнительный анализ диагностической эффективности ПЭТ с |8Р-ФДГ и других методов лучевого исследования (УЗИ, КТ, МРТ) при метастатическом поражении печени. Определены диагностические возможности ПЭТ с |8Р-ФДГ в определении распространенности опухолевого процесса и при оценке эффективности лечения опухолей у больных с метастатическим поражением печени. На основании выполненных исследований разработан алгоритм обследования пациентов с вторичным поражением печени, что способствует повышению эффективности диагностики и лечения этих больных.

Личное участие автора в проведении исследования. Автором проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме. Автором лично выполнены все позитронные эмиссионные исследования. Проведен ретроспективный анализ данных всех представленных методов лучевой диагностики, составлены электронные базы данных по результатам исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ПЭТ с |8Р-ФДГ обладает высокой диагностической эффективностью в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей печени. Различия метаболической активности не позволяют провести дифференциальную диагностику метастазов опухолей разных локализаций.

2. ПЭТ с 18Р-ФДГ всего тела дает возможность в рамках одного исследования оценить состояние не только печени, но и осуществить оценку распространенности опухолевого процесса.

3. ПЭТ с 18Р-ФДГ является высокоинформативным методом лучевой диагностики и ранней оценки эффективности лечения метастатического поражения печени.

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты настоящего исследования используются при обследовании и планировании лечения онкологических больных в ФГУ «РНЦРХТ Росмедтехнологий».

Апробация и публикация материалов исследования. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях: "Новые технологии в ядерной медицине" (Санкт-Петербург, 2006), "Высокие медицинские технологии" (Санкт-Петербург, 2007), научной конференции "От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)" (Санкт-Петербург, 2008), Невском радиологическом форуме "Новые горизонты" (Санкт-Петербург, 2009), 20-м международном конгрессе по противораковому лечению (Париж, 2009), на III-Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и лучевой терапии "Радиология 2009" (Москва, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 статьи в журналах по перечню ВАК РФ для диссертаций, 1 глава в руководстве по позитронной эмиссионной томографии.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, содержит 23 рисунка и 20 таблиц. Список литературы включает 118 источников, в том числе 20 отечественных работ и 98 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Материалом настоящего исследования послужили результаты клинико-лучевого обследования 234 пациентов, поступивших для дообследования в отделение изотопной позитронной эмиссионной томографии ФГУ "Росмедтехнологий" с 2005 по 2010 г. Возраст больных колебался от 24 до 72 лет, средний возраст составил - 60 лет.

Распределение обследованных больных по характеру выявленных изменений ее паренхимы представлено на рисунке 1.

17% 56%

■ Метастазы п=133

□ Первичный рак

ГЦР (п=28) ХЦР (п=20)

■ Доброкачественные опухоли Гемангиомы (п=12) Аденомы (п= 2)

□ Неопухолевые поражения

ФНГ (п= 4) Кисты (п= 9) Гепатит (п=2б)

Рис. 1. Характеристика обследованных больных (п=234).

Как видно из рис. 1, основную группу обследованных составили пациенты с вторичным поражением печени - 133 (56%) человека. При первичном злокачественном опухолевом поражении печени в большинстве случаев был установлен диагноз гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) - 28 (58%) пациентов. Среди больных с изменениями печени доброкачественной этиологии наиболее часто были выявлены гемангиомы (22,6% случаев) и гепатит (49% случаев).

Следует, что метастатическое поражение печени чаще осложняло течение рака толстой кишки (57,9%), желудка (9%) и молочной железы (9,0%).

У всех пациентов с объемными образованиями злокачественной природы, а также при фокальной нодулярной гиперплазии и аденомах печени диагноз был подтвержден результатами гистологического исследования пункционного биоптата или интраоперационного материала. У пациентов с гемангиомами и кистами доброкачественный характер изменений основывался на данных динамического наблюдения с использованием других методов лучевой визуализации. Гепатиты различной этиологии подтверждались результатами лабораторных исследований. Данные ПЭТ с 18Р-ФДГ во всех случаях сопоставлялись с результатами других методов лучевой диагностики (УЗИ, МСКТ, МРТ).

Динамическое и отсроченное сканирования были выполнены 23 пациентам с метастазами рака толстой кишки, 19 больным гепатоцеллюлярным раком, 8 пациентам с неизмененной паренхимой печени.

С целью получения дополнительной информации при проведении ПЭТ у больных ГЦР (9 человек), метастазами рака толстой кишки (19 человек) лиц с гепатитами (3 пациента) при наличии патологической гиперфиксации 18Р-ФДГ очагового характера определялся индекс накопления РФП (ИН).

Для изучения возможностей метода в оценке эффективности лечения было проведено 62 исследования 39 пациентам с метастазами колоректального рака. 1-ой группе пациентов (16 человек) ПЭТ проводилась до и после регионарной химиотерапии, во 2-ую группу (23 пациента) были включены больные, которым исследование выполнялось только после лечения. Первичное исследование выполнялось не ранее, чем за 7 дней до проведения регионарной химиотерапии. Для адекватной оценки эффективности лечения ПЭТ с 18Р-ФДГ осуществлялась через месяц после каждой лечебной процедуры (при повторных курсах интервенционного лечения). Определение метаболического ответа метастазов основывалось на количественных критериях, установленных европейской организацией по изучению рака [Young Н., 1999]. Полный

метаболический ответ опухоли на проведенное лечение определялся как полное отсутствие накопления |8Р-ФДГ в проекции очаговой ее гиперфиксации, визуализируемой до лечения. Частичный ответ опухоли на проведенное лечение устанавливался на основании сохранения гиперфиксации РФП в проекции образования, но при снижении максимального значения SUV не менее, чем на 25%. Отсутствие достоверных изменений в очаге патологической гиперфиксации РФП после лечения (изменение SUV макс, менее, чем на 25%) свидетельствовало о метаболической стабилизации. Характерными признаками прогрессирования злокачественного процесса после лечения при проведении являлось увеличение размеров и SUV макс, в опухоли более чем на 25%, а также появление новых очагов гиперфиксации РФП, Результаты ПЭТ в оценке эффективности лечения подтверждались результатами динамического наблюдения больного.

На этапе лабораторной диагностики всем пациентам выполнялся клинический и биохимический анализы крови, а также исследование крови на предмет наличия повышенного уровня онкомаркеров. Лучевое обследование включало проведение ультразвукового исследования (УЗИ), многослойную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастным усилением (КУ) и без КУ, динамическую магнитно-резонансную томографию (ДМРТ) по стандартному протоколу.

Всем пациентам с поражением паренхимы печени выполнялась позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) на аппаратах фирмы Siemens "Ecat Exat 47" и "Ecat Exat HR+" Исследование проводили натощак (6-ти часовой голод). РФП фтордезоксиглюкоза (|8Р-ФДГ) вводился внутривенно медленно в периферическую вену кисти в дозе 220МБк/м2 в зависимости от площади поверхности тела пациента (370-420 МБк на исследование) в удобном горизонтальном положении. Для уменьшения фоновой активности использовалась водная нагрузка, для чего пациенту необходимо было выпить 0,7-1,5литра воды в течение часа после введения РФП. ПЭТ исследование в режиме Whole Body начиналось через 120 минут и проводилось от орбито-

меатальной линии до верхней трети бедра. Длительность исследования составляла примерно 30-40 минут и зависела от количества анатомических зон исследования ("кроватей") и роста больного. Согласно протоколу исследования "всего тела" длина одной "кровати" составляет 14,5см, длительность сканирования одной "кровати" 7-10 минут в зависимости от поставленных задач и введенной дозы. По окончании исследования проводилась обработка полученных данных - стандартная реконструкция с использованием интерактивного фильтра, формирование единого изображения (автоматическое объединение всех "кроватей"), получение послойных изображений в 3-х проекциях.

Количественный анализ полученных ПЭТ данных производился с автоматическим вычислением максимальных и средних значений "Стандартизированного уровня захвата" РФП (Standart Uptake Value - SUV). Значение SUV рассчитывается программным комплексом ПЭ-томографа автоматически по следующей формуле:

У _ концентрация радиоактивности РФП в зоне интереса/(Бк/г) введенная активность РФП (Бк)/ масса тела (г)

При использовании методики динамического сканирования накопление и выведение |8Р-ФДГ в опухоли печени и в неизмененной паренхиме оценивалось в течение 120 мин с момента введения РФП. Отсроченное сканирование выполнялось через четыре часа после введения РФП (через 2 часа после первичного ПЭТ-исследования). Длительность процедуры составляла примерно 10-20 минут, что соответствовало сканированию 2-3 "кроватей". Анатомическим ориентиром являлась реберная дуга, что проекционно соответствует нижнему краю печени. Индекс накопления (ИН) рассчитывался как отношение уровня накопления 18Р-ФДГ в выявленном очаге к уровню накопления препарата в таком же объеме неизмененной паренхимы.

Результаты исследования н их обсуждение.

Основным критерием злокачественной природы опухолевого процесса являлась патологическая гиперфиксация 18Р-ФДГ очагового характера. Данный признак определялся у большинства пациентов с метастазами в печени (95 % случаев), что согласуется с результатами других авторов [Не У.Х., 2008; КИагкЗаш А.Н., 2005]. Данные ПЭТ с |8Р-ФДГ оценивались визуально и путем количественного анализа полученных результатов. Сцинтиграфичсская картина метастазов в печени преимущественно характеризовалась наличием в паренхиме органа очагов патологической гиперфиксации 18Р-ФДГ правильной округлой формы, с четкими контурами, однородным распределением РФП. Размеры метастазов варьировали в широких пределах: от 0,8 до 12,4 см, но наиболее часто определялись в диапазоне от 1,6 см до 3,0 см.

При размерах образований более 3,0 см, в том числе и при формировании несколькими метастазами опухолевого конгломерата, на ПЭ-томограммах отмечалось наличие очага патологической аккумуляции РФП неправильной округлой формы, с нечеткими контурами, неоднородным распределением РФП. Неоднородность распределения |8Р-ФДГ была обусловлена наличием в структуре опухоли участков гипер- и гипофиксации препарата, что объяснялось появлением зон некротических изменений в толще образования.

Расположение метастазов при ПЭТ указывалось в большинстве случаев проекционно по долям печени. Определить сегментарную принадлежность опухолей на функциональном ПЭТ-изображении, как правило, не представлялось возможным вследствие отсутствия анатомических ориентиров. Наиболее простыми для определения локализации явились метастазы, находившиеся в правой доле. Сложными для интерпретации анатомического расположения были образования, определяемые поддиафрагмально в проекции Б8 и в проекции 56 печени. В первом случае, проводилась дифференциальная диагностика с метастатическим поражением базальных сегментов правого легкого. Во втором - с физиологическим накоплением РФП в печеночном изгибе толстой кишки. Последовательный визуальный анализ послойного

изображения печени в трех плоскостях позволил избежать получения ложных результатов в трактовании анатомической принадлежности очагов патологической гиперфиксации 18Р-ФДГ.

Различий в качественных характеристиках очагов патологической гиперфиксации РФП, визуализируемых в проекции метастазов разных опухолей, выявлено не было. Среднее значение показателя SUV макс, в группе больных с метастазами определялось на уровне 7,4+4,3. Достоверных различий между значениями средних и максимальных SUV и их соотношениями у пациентов с метастазами изученных опухолей отмечено не было (р>0,05). В тоже время, во всех группах определялась умеренная прямая корелляционная зависимость между размерами образования и показателями уровня метаболической активности клеток опухоли. Указанная корреляционная зависимость колебалась в пределах от г=0,44 для метастазов рака поджелудочной железы до г=0,69 для метастазов рака молочной железы в печени. Отсутствие патологической гиперфиксации РФП в проекции метастазов печени, обнаруженных при использовании других методов лучевой визуализации, отмечалось у 7 (5,3%) пациентов. Из них, у 2 больных были диагностированы нейроэндокринные опухоли (у одного пациента выявлен карциноид толстой кишки, второй наблюдался по поводу медуллярного рака щитовидной железы), еще у одного пациента была верифицирована муцинозная аденокарцинома толстой кишки. Согласно литературным данным, изофиксация |8Р-ФДГ характерна для первичных опухолей вышеуказанных гистологических типов [Adams S .et al., 1998; Crippa F. Et al., 2003; Berger K.L. et al., 2000]. У 4 лиц метастазы имели размеры менее 7 мм, и, поэтому, на ПЭТ не определялись.

ПЭТ «всего тела» по стандартному протоколу проводилась с использованием «итеративной» реконструкции, которая сопряжена с дополнительным сглаживанием изображения. За счет вышеуказанной особенности методики разрешающая способность ПЭТ снизилась с 5-6 до 7-9 мм, при этом детальная визуальная оценка структуры опухолей была затруднена.

Сравнительный анализ качественных и количественных характеристик при ПЭТ с 18Р-ФДГ метастазов опухолей разных локализаций на большой группе обследуемых больных и исследуемых нозологий был выполнен нами впервые.

С целью определения возможностей ПЭТ в дифференциальной диагностике первичных и вторичных злокачественных опухолей печени нами были обследованы 28 пациентов с ГЦР и 20 больных ХЦР. Очаги патологической гиперфиксации РФП были выявлены у 37 человек (в 77% случаев): у 18 (64,3%) из 28 больных ГЦР низкой степени дифференцировки и 19 из 20 лиц с ХЦР (95,0%). Очаг патологической гиперфиксации |8Р-ФДГ, визуализируемый в проекции первичной злокачественной опухоли печени, как правило, имел неправильную округлую форму, четкие неровные контуры. У 3 (15%) пациентов с ХЦР очаг повышенного накопления РФП имел неправильную треугольную форму. При размерах более 5 см структура опухоли в большинстве случаев была неоднородной вследствие развития некротических изменений в центре. Метаболическая активность вышеуказанных опухолей была высокой (SUV=7,3-7,7), при этом достоверных различий между значениями SUV при низкодифференцированном ГЦР и ХЦР выявлено не было. В тоже время, во всех случаях между максимальными значениями SUV и размерами образования отмечалась умеренная прямая корреляционная зависимость. Полученные результаты оказались достоверными (р<0,005). Таким образом, можно констатировать, что по мере увеличения размеров первичного рака, так же как и метастазов в печени, метаболическая активность опухоли возрастает.

У 10 пациентов с ГЦР (35,7% случаев) и у 1 больного ХЦР (5,0%) в проекции образования, выявленного при использовании других методов лучевой диагностики, повышенного захвата 18Р-ФДГ при ПЭТ обнаружено не было. Из числа пациентов с ГЦР изофиксация РФП в проекции образования наблюдалась при высокой степени дифференцировки опухоли. Единственный ложноотрицательный случай ХЦР был связан с периферическим

расположением опухоли и ее малым размером (0,7см). Полученные нами результаты согласуются с литературными данными [Lee J.D. et al., 2005].Таким образом, при визуальном и количественном анализе данных, полученных при проведении исследования по стандартному протоколу (через 120 минут после введения РФП) в статическом режиме, достоверно значимых различий в ПЭТ-семиотике первичного рака и метастазов печени выявлено не было, что послужило причиной изучения дополнительных возможностей динамического сканирования.

При проведении ПЭТ исследования в динамическом режиме в проекции ГЦР низкой степени дифференцировки и очагов метастатического поражения на протяжении всего двухчасового исследования определялась непрерывная аккумуляция 18Р-ФДГ с выходом кривой накопления на "плато" к 120 минуте (рисунок 2).

Хмтс

4 К ГЦРнсд X ГЦРВСД ' », Неизмененная

29 40 60 80 100 120 ПаРеНХИМЗ

Время,мин.

Рис.2. Результаты ПЭТ с |8Р-ФДГ в режиме динамического сканирования. Примечание: МТС - метастазы;

ГЦРнсд - гепатоцеллюлярный рак низкой степени дифференцировки; ГЦРвсд - гепатоцеллюлярный рак высокой степени дифференцировки.

При этом значения SUV макс, через 2 часа составили 12,5 и 12,0

соответственно. У больных с высокодифференцированными формами ГЦР с

момента введения РФП отмечалось постепенное выведение 18Р-ФДГ из ткани опухоли с минимальными значениями SUV на 120 минуте сканирования (SUVMaKC. = 2,2). В неизмененной паренхиме печени отмечался захват РФП в 4-5 раз меньше по сравнению с первичным раком печени низкой степени дифференцировки и метастатическим поражением.

Таким образом, нами было доказано, что существуют достоверные различия между уровнями накопления |8Р-ФДГ в ГЦР низкой степени дифференцировки и метастазах с одной стороны и ГЦР высокой степени дифференцировки с другой. В то же время достоверных различий в уровнях накопления РФП между ГЦР низкой степени дифференцировки и метастазами, а также между ГЦР высокой степени дифференцировки и нормальной паренхимой печени обнаружено не было (р>0,05). Следует отметить, что исследование опухолевого поражения печени в динамическом режиме, было проведено нами впервые.

При отсроченном сканировании у всех больных с метастазами и у 5 человек, страдающих первичным раком печени, отмечалось увеличение максимальных и средних значений SUV в опухоли без существенной динамики изменений сцинтиграфических размеров. У одного больного ГЦР при проведении отсроченного сканирования было отмечено незначительное уменьшение метаболической активности опухоли, что определялось снижением SUVMaKC. на 10 %. Таким образом, согласно нашим данным, использование отсроченного сканирования для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей печени является нецелесообразным.

Среди обследованных пациентов с патологией печени доброкачественной этиологии ПЭТ с 18Р-ФДГ была выполнена 14 больным с опухолями печени, 13 пациентам с опухолеподобными процессами и 26 больным с неопухолевыми, а именно воспалительными изменениями паренхимы органа (гепатит). При гемангиомах, аденомах и фокальной нодулярной гиперплазии печени отмечалось отсутствие очагов патологической гиперфиксации |8Р-ФДГ в проекции объемных образований, визуализируемых при использовании других

методов лучевой визуализации. Уровень аккумуляции |8Р-ФДГ в проекции

образований, как правило, соответствовал уровню накопления препарата в

неизмененной паренхиме печени (изофиксация РФП). Показатель

максимального значения SUV составил в среднем 1,10±0,06. Из числа

пациентов с кистами, очаговая гипофиксация РФП в проекции образования

была выявлена у 7 пациентов, а в 2 случаях размеры кист были меньше

разрешающей способности томографа, вследствие чего очаги гипофиксации

РФП не определялись. Следует отметить, что полученные результаты

18

совпадают с выводами других исследователей о характере накопления F-ФДГ в проекции доброкачественных опухолей [Kurtaran A. et al., 2000; Shiomi S. et al., 1999].

Среди пациентов с гепатитами ложноположительные результаты были получены у 6 больных вследствие визуализации патологической аккумуляции РФП очагового характера. Из них у 4 пациентов на этапе лабораторной диагностики был установлен диагноз вирусного гепатита, у 2 больных после перенесенной ПХТ отмечалось развитие лекарственного (токсического) гепатита. Необходимо отметить, что еще у 11 человек из группы больных гепатитами в печени отмечалось диффузное неоднородное распределение l8F-ФДГ, на фоне которого очаги патологической аккумуляции РФП убедительно не визуализировались, однако полностью исключить их наличие не представлялось возможным.

Расчет индекса накопления (ИН) проводился в группах пациентов с метастазами рака толстой кишки, низкодифференцированной формой ГЦР и больных гепатитами, у которых при ПЭТ в паренхиме печени визуализировались очаги патологической гиперфиксации РФП размерами 0,81,5 см. Значение ИН при злокачественных опухолях всегда был больше 2,0. Гепатиты в представленном исследовании характеризовались величиной ИН менее 2,1. Полученные данные были достоверными (р<0,05). Однако в группах с первичными злокачественными опухолями и метастазами печени между величинами ИН значимых различий обнаружено не было (р>0,05).

Таким образом, для повышения специфичности результатов ПЭТ у онкологических больных с гепатитами различной этиологии при выявлении очагов патологической гиперфиксации |8Р-ФДГ в печени размерами менее 1,5 см необходимо определять индекс накопления РФП.

Обоснование использования ПЭТ в определении распространенности опухолевого процесса было показано на примере группы женщин, больных раком молочной железы. При оценке эффективности лечения метаболический регресс опухоли отмечался в 31,5% случаев в первой группе пациентов и в 52,2 % - во второй. Метаболическая стабилизация определялась у 25 % и 26,1 % пациентов соответственно.

С целью последующего обоснования места ПЭТ в диагностическом алгоритме обследования пациентов с метастазами в печень ПЭТ было проведено определения информативности различных методов лучевой визуализации (УЗИ, МСКТ без КУ, МСКТ с КУ, ДМРТ). Наибольшая чувствительность была характерна для МСКТ с КУ (96,9%). Специфичность была сопоставима для таких методов как МСКТ с КУ и ДМРТ, и составила соответственно 93,7% и 93,5%.

При оценке результатов ПЭТ с |8Р-ФДГ было установлено, что при размерах метастазов менее 1,5 см наибольшая информативность метода достигается при использовании индекса накопления. При этом чувствительность метода составила 92,3%, специфичность 95,5%. Учитывая отсутствие достоверных различий между ИН при метастатическом поражении паренхимы и первичном раке печени, расчет информативности при размерах образований более 1,5см проводился без учета ИН. Чувствительность метода составила 97,7%, специфичность 96,2 %.

На основании собственных результатов нами была определена роль ПЭТ с 18Р-ФДГ в диагностическом алгоритме обследования пациентов с метастатическим поражением печени, который представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Алгоритм обследования пацие нтов с метастатическим поражением печени

17

ВЫВОДЫ

1. Основным сцинтиграфическим признаком злокачественных опухолей печени, в том числе метастазов при ПЭТ с 18Р-ФДГ является очаговая гиперфиксация РФП.

2. При проведении визуального и количественного анализа результатов ПЭТ с lsFDG достоверных различий между метастазами опухолей разных гистологических типов, а также между метастазами и первичным раком печени не обнаружено (р<0,005), за исключением ГЦР высокой степени дифференцировки. Для доброкачественных опухолей печени характерна изофиксация РФП в проекции образования.

3. Для выполнения дифференциальной диагностики метастазов размером менее 1,5см и воспалительных изменений паренхимы органа необходимо использовать расчет отношения SUV в очаге патологического накопления РФП и неизмененной паренхиме (индекс накопления). Значение ИН более 2,0 свидетельствует о злокачественном характере выявленных изменений (р<0,05).

4. ПЭТ с |8Р-ФДГ является высокоинформативным методом лучевой диагностики метастазов печени. Чувствительность и специфичность метода при размерах метастазов менее 1,5см составляет 92,3% и 95,5%, при размерах метастазов более 1,5 см - 97,7% и 96,2% соответственно.

5. ПЭТ с |8Р-ФДГ обладает высокой информативностью в ранней оценке эффективности регионарной химиотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ПЭТ с |8Р-ФДГ целесообразно использовать как дополнительный метод выявления и дифференциальной диагностики метастатического поражения печени.

2. Для разграничения воспалительных изменений и вторичного поражения печени при небольших (менее 1,5 см) размерах очагов патологического накопления РФП следует рассчитывать индекс накопления (ИН).

3. Для оценки эффективности лечения у больных с метастатическим поражением печени необходимо оценивать динамическое изменение уровня метаболической активности опухоли (SUVMaKC.) до и после лечебных мероприятий.

4. Для оценки распространенности опухолевого процесса следует выполнять ПЭТ сканирование в режиме "Whole body".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Балабанова A.A. Современные возможности лучевой диагностики рака печени / Балабанова A.A., Гранов A.M., Тютин Л.А., Розенгауз Е.В., Прозоровский К.В., Калашников П.А., Березин С.М., Яковлева Е.К., Поздняков A.B., Шелкопляс E.H., Тлостанова М.С., Рыжкова Д.В., Станжевский A.A. // Вопросы онкологии.-2008.-Т. 54, №4,-С. 410-6.

2. Балабанова А.А Возможности ПЭТ с ISF-ФДГ в диагностике объемных образований печени и оценке эффективности лечения / Балабанова A.A., Тютин Л.А., Костеников H.A., Тлостанова М.С., Рыжкова Д.В., Прозоровский К.В. // Вопросы онкологии.-2008.-Т. 54, №4.-С. 434-8.

3. Балабанова A.A. Применение ПЭТ с |8Р-ФДГ в комплексной лучевой диагностике метастатического поражения печени у больных раком молочной железы и толстой кишки / Балабанова A.A., Костеников H.A., Тлостанова М.С. // Материалы научной конференции (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья) "Новые технологии в ядерной медицине". Санкт-Петербург. - 2006,- С. 13.

4. Балабанова A.A. Позитронная эмиссионная томография с |8Р-ФДГ в клинической онкологии (по данным ФГУ ЦНИРРИ) / Балабанова A.A., Гранов A.M., Тютин Л.А., Костеников H.A., Рыжкова Д.В., Тлостанова М.С., Станжевский A.A., Фрейдман Д.Б., Калашников П.А. // Материалы научной конференции (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья) "Новые технологии в ядерной медицине". Санкт-Петербург. -2006.-С. 16.

5. Балабанова A.A. Диагностические возможности ПЭТ с |8Р-ФДГ в оценке распространенности рака поджелудочной железы (РПЖ) / Балабанова A.A., Гранов A.M., Тлостанова М.С., Павловский A.B., Рыжкова Д.В., Станжевский A.A. // Материалы научной конференции (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья) "Новые технологии в ядерной медицине". Санкт-Петербург.-2006.-С. 16-17.

6. Балабанова A.A., Тлостанова М.С., Станжевский A.A. Роль ПЭТ с ,8Р-ФДГ в оценке распространенности рака поджелудочной железы (РПЖ) / Балабанова A.A., Тлостанова М.С., Станжевский A.A. // Материалы научной конференции (с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья) "Новые технологии в ядерной медицине". - Санкт-Петербург,-2006.-С. 36.

7. Балабанова A.A. Десятилетний опыт ЦНИРРИ по использованию ПЭТ в клинической практике (достижения и перспективы развития) / Балабанова A.A., Тютин Л.А., Гранов A.M., Костеников H.A., Штуковский O.A., Мостова М.И., Рыжкова Д.В., Тлостанова М.С., Станжевский A.A. // Материалы Невского радиологического форума "Новые горизонты". Санкт-Петребург.-2007.-С. 582-584.

8. Балабанова А.А Роль ПЭТ в диагностике и дифференциальной диагностике первичного рака печени / Балабанова A.A., Костеников H.A., Тлостанова М.С. // Материалы Невского радиологического форума.-2009. 6-9 апреля 2009, г. Санкт-Петребург.-2009.-С. 56-57.

9. Балабанова A.A. Применение позитронной эмиссионной томографии в онкологической клинике / Балабанова A.A., Тютин Л.А., Гранов A.M., Костеников H.A., Рыжкова Д.В., Тлостанова М.С., Станжевский A.A. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции и выставочной экспозиции "Высокие медицинские технологии". 26-27 сентября 2007. г. Москва, РАГС.-2007.-С. 143-4.

Ю.Балабанова A.A. Позитронная эмиссионная томография (руководство для врачей). / Балабанова A.A., Тютин Л.А., Гранов A.M., Костеников H.A., Рыжкова Д.В., Тлостанова М.С., Станжевский A.A., Сухов В.Ю., Плоткин М., Заплатников К. // СПб, Изд. «Фолиант»,.- 2008г.-368 с.

П.Балабанова A.A. ПЭТ с |8Р-ФДГ в диагностике объемных образований печени / Балабанова A.A., Костеников H.A., Тлостанова М.С., Рыжкова Д.В. // Материалы научной конференции "От лучей Рентгена - к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)". 8-10 октября 2008. г. Санкт-Петербург.-2008-С. 21.

12.Balabanova A.A. The role of fluoro-18-deoxyglucose-positron emission tomography (FDG-PET) in the detection of colon and breast cancer liver metastases / Balabanova A.A., Kostenikov N.A., Tlostanova M.S. // Abstracts. 9lh International SAC Seminar on New Trends on Positron Emission Tomography (PET). St. Petersburg, Russia.-2006.-C. 61.

13.Balabanova A.A. The posibilities of FDG PET in diagnosis and differential diagnosis of hepatic carcinoma and liver metastatic disease / Balabanova A.A., Tlostanova M.S., Ryzhkova D.V. // 20,h International Congress On Anti-Cancer Treatment. 3-6 February 2009. Paris, France.-2009.-P. - 271-272 .

\

\ 21,

Подписано в печать 19.03.2010 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0.п.л. Тираж 100 экз. Зак.669.

АО «Санкт-Петербургская типография №6» 193144, Санкт-Петербург, ул. Моисеенко, д. 10.