Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль полиморфизма Т174М гена ангиотензиногена в формировании предрасположенности к развитию артериальной гипертензии, особенностях ее течения и выборе гипотензивного препарата в зависимости от генотип

На правах рукописи

I! ргв од

I, 2.

Л1!Д1'1 I• НА МАРИЯ 1 IЛИАД1>!:Ш1Л5 •

¡'О ИОЛИМОСФП {МЛ 'П7-1М П'ПЛ ЛИПНУ! ПГШПОГКМЛ 1? ФОРМИРОВАНИИ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К

ЛРТГРИ Л !!Ы!ГЩ Г?«ПГ1Н ГС|у 17Г

• КЧЬ'НИЯ И «!>!ЬУ!,К !'!!! ЮТЕ! 13ЭННОГО ИГЕПЛГЛТЛ П ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕНОТИПА

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

,:Ш< ' '1"Г I А! 1.1 ¡11 !! А <Ч)Н< кЛПИЬ УЧМЮМ ('I МП-НН КЛПД11ДЛ ! Л ХН'.'П!! I! И И КИХ НДЧ'К

КАЧАН!, >00 ^

Диссертация выполнена на кафедре внутренних болезней №2 Казанского государственного медицинского университета

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

профессо]

Ильдус Анварович Латфуллш

Научный консультант:

Кандидат биологических наук

доцен-

Альфия Наримановна Аскаров;

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессо| Игорь Петрович Арлеевски} кандидат медицинских наук доцен'

Нияз Рустемович Хасансн

Ведущее учреждение:

ГНИЦ профилактическог медицины г. Москвг

часов

мин. н;

Защита состоится « »_2003 г. в _

■заседании диссертационного совета К 208.034.01 Казанскогс государственного медицинского университета rio адресу: 420012 г.Казань, ул. Бутлерова, 49

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанскогс медицинского университета (ул. Бутлерова, 49 «Б»),

Автореферат разослан « » 2003 г.

/

А

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Л.К.Шайдукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Артериальная гипертензия (ЛГ) является 1аиболее распространенным заболеванием-сердечно-сосудистой системы 1 выявляется по данным ВОЗ у 20-30% взрослого населения. В России юснространенность АГ в возрастной группе старше 18 лет составляет ¡9,2% у мужчин и 41,1% у женщин (Оганов Р.Г., 1997], при этом на долю »ссенциальной гипертонии приходится 90-95% всех гипертензий (Бурцев З.И..2000].

Артериальная гипертензия относится к мультифакторным болезням, >азвитие которых обусловлено сложным взаимодействием как внутренних генетических, метаболических), так и внешних факторов (окружающая :реда). В последние годы все большее внимание ученых привлекают шенно генетические факторы, однако они до сих пор остаются малоизученными. Генетические исследования позволяют найти !СС0циации, определяющие более тяжелое или более легкое течение юлезни, прогнозировать исходы и осложнения заболевания.

Одним из наиболее перспективных подходов в оценке генетической тредрасположенности развития эссенциалыюй АГ является изучение ее 1ссоциации с определенными генами-кандидатами, к которым относят гакие гены, продукты экспрессии которых участвуют в регуляции АД. З^реди изученных генов-кандидатов развитие АГ связывают с генами эенин-ангиотензиновой системы (РАС), «отвечающими» за сосудистый гонус, водно-солевой гомеостаз и стимулирующую пролиферацию ладкомышечных клеток сосудов и миокарда [Гогин Е.Е., 1997, 2.001] Здним из основных компонентов РАС является ангиотензиноген. Эписано 15 полиморфных состояний гена ангиотензиногена, из них

наиболее активно исследованы две мутации, ведущие к зама нуклеотидов в 235 (М235Т) и 174 (Т174М) положениях. Полиморфна М235Т изучен в большей степени, в то время как данные г полиморфизму Т174М немногочисленны и противоречивы [11и11е(^е О.Б Вго\уе С.8. е{ а1„ 1994, Ь«ц N.. Shimoike Н. Е1 а1„ 1995, Чистяков Д.А Туракулов Р.И. с соавт., 1999, Пузырев К.В., 1999, Маколкин В,к Подзолоков В.И. с соавт., 1999, Косянкова Т.В., Еремина Е.Р. с соавт 2000]. Противоречивость полученных результатов объясняется влияние генетического фона популяции и суммарного взаимодействия генов все! организма, различного не только для каждой национальности, но и дх отдельных этнических групп. Этот факт делает необходимым определен генетических детерминант, определяющих развитие заболевания дг каждой национальности в отдельности, что позволит оценивать cтeпe^ индивидуального риска развития АГ и формировать группы ли: нуждающихся в проведении первичной профилактики, поскольку охв; мерами первичной профилактики всего населения представляете экономически невыгодным.

Цель исследования: изучить роль полиморфизма Т174М гег ангиотензиногена в формировании генетической предрасположенности артериальной гипертензии у представителей двух основных этнически групп Республики Татарстан - татар и русских. Оценить особенност течения заболевания, характер осложнений и степень эффективност основных классов гипотензивных препаратов в зависимости от генотипа.

Задачи исследования:

1. Оценить качество оказания медицинской помощ

пациентам с АГ и эпизодическим повышением АД на догоспитально! этапе, проследить приверженность к лечению и контролю АД.

2. Изумить полиморфизм Т174М гена ангиотензиногена у редставителей основных этнических групп Татарстана: татар и русских.

3. Провести сравнительный анализ распределения частот ллелей и генотипов полиморфного ДНК-локуса гена ангиотензиногена у цоровых и больных АГ лиц татарской и русской национальностей.

4. Оценить возможную связь полиморфизма гена нгиотензиногеиа со сроками начала повышения АД, особенностью учения АГ и характером осложнений.

5. Изучить ассоциацию полиморфизма гена ангиотензиногена уровнем липидов крови при АГ и клиническими признаками ИБС у

ольных АГ.

6. Оценить эффективность основных классов гипотензивных репаратов в зависимости от варианта полиморфизма Т174М гена чгиотензиногепа.

Научная повита: впервые в Республике Татарстан проведено зученис полиморфизма гена аш иогензиногена среди лиц, страдающих Г, Изучена ассоциация полиморфизма Т174М гена ангиотензиногена с типическими проявлениями АГ. Показано, что вариант полиморфизма М 174 в казанской популяции служит предрасполагающим фактором к 13ВИТИЮ гипертензми в популяции в целом и среди русских в :обенности, у которых этот вариаш (ГМ 174) выявляется в два раза оде.

Изучено течение заболевания, чарактер осложнений и наличие :социировн1шы\ с АГ заболеваний при различных вариантах генотипа, оказано влияние различных вариантов генотипа на становление АГ роки начала повышения АД), течение заболевания, характер

осложнений и сочетание с другими заболеваниями сердечно-сосудисто! системы, например ИБС.

Проведена оценка эффективности основных классо] гипотензивных препаратов при генотипе ТТ и ТМ в 174 положении ген; ангиотензиногена. Так, при генотипе ТМ более эффективны ИАПФ, а пр[ генотипе ТТ - В-адреноблокаторы.

Практическая значимость работы: выявленные генетические маркеры служат критериями превентивной диагностики эссенциальной гипергензии и позволят целенаправленно отбирать лиц, нуждающихся в первичной профилактике, что позволит предотвратить или отсрочить развитие заболевания. Генетические маркеры могут учитываться при оценке особенностей клинического течения АГ и характера ее осложнений. На основании проведенных исследований выявлено, что генотип ТМ 174 гена ангиотензиногена ассоциируется с высоким риском развития АГ, проявляя большую связь среди русского населения Республики Татарстан.

Изученный в генетическом аспекте подход к проведению гипотензивной терапии позволяет определить с учетом генотипа наиболее эффективный препарат на этапе монотерапии: при генотипе ТМ - ИАПФ, при генотипе ТТ - В-адреноблокаторы. Положения, выносимые на защиту:

1. Вариант генотипа ТМ в 174 положении аминокислотной последовательности гена ангиотензиногена является предрасполагающим фактором к развитию АГ в казанской популяции, проявляя большую связь среди пациентов русской национальности.

2. Характер повышения АД различен для пациентов с разным генотипом: у пациентов с генотипом ТТ отмечалось преимущественно эпизодическое повышение АД в ответ на физические, психоэмоциональные нагрузки, изменение метеоусловий, в остальное время уровень АД у таких пациентов возвращался к норме; у пациентов с генотипом ТМ регистрировались стабильно высокие цифры АД, мало подверженные колебаниям.

3. В зависимости от генотипа эффективны различные классы основных гипотензивных средств. У больных с генотипом ТМ преимущественно эффективны ИАПФ, а у больных с генотипом ТТ -{3-адреноблокаторы.

Внедрение результатов: Результаты исследования внедрены в курс лекций по внутренним болезням кафедры внутренних болезней № 2 КГМУ. а также в план диагностического обследования пациентов, страдающих АГ и находящихся па стационарном лечении в кардиологическом отделении БСМП г. Казани. Предлагаемый нами выбор гипотензивного препарата с учетом генотипа позволил более эффективно контролировать уровень АД у пациентов с АГ и сократил время, затрачиваемое на эмпирический подбор наиболее эффективной терапии.

Апробация работы: Результаты работы были доложены на II Российской конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2001; на VI научно-практической конференции молодых ученых. Казань, 2001; на итоговой научной конференции Казанского государственного университета за 2001 г., Казань, 4 февраля, 2002 г.; на Итоговой научно-практической конференции молодых ученых КГМУ, Казань, июнь, 2002 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 научных работ утверждено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 10 странице машинописного текста и состоит из введения, описани: материалов и методов исследования, результатов собственны: исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций I списка литературы, который включает 76 российских источников и 7; зарубежных. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 13 рисунками I 7 схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование было проведено в два этапа. На первом этап проанализирована частота встречаемости повышения АД среди жителе произвольно выбранного терапевтического участка поликлиники № г. Казани. Отмечалась частота диагностики АГ среди лиц регистрируемым повышением АД, качество диспансеризации проводимой гипотензивной терапии.

На втором этапе определен генотип гена ангиотензиногена у 11 пациентов, страдающих эссенциальной АГ и находившихся н стационарном лечении в кардиологическом отделении БСМП в период ноября 1999 г. по апрель 2002 г. (основная группа). В качестве групш сравнения определен генотип у 68 здоровых в отношении соматическо, патологии пациентов травматологического, хирургического нейрохирургического отделений и отделения челюстно-лицево] хирургии.

У лиц. страдающих АГ определялись показатели липидограммы, фовень гликемии, у части исследуемых (32 человека) проведена ЭХО-КС последующим подсчетом в процентном отношении доли массы 1иокарда, неадекватной гемодинамической нагрузке. [Devereux R.B., .utas E.M.et al., 1989]

Определение генотипа осуществлялось методом полимеразной цепной »еакции (ГИДР), суть которой заключается в получении неограниченного :оличества копий исследуемого фрагмента ДНК. О результативности ПЦР i присутствии амплификатов (полученных копий ДНК) судили после |роведения электрофореза в агарозном или полиакриламидном гелях, ^мплификаты подвергали рестрикции рестриктазой Ncol, в результате [его получали нуклеотидные фрагменты различной длины. При наличии 1утации исследуемая цепь ДНК расщеплялась на три фрагмента, при гсутствии ее оставалась нерасщепленной. Вариант генотипа определяли осле проведения электрофореза в 8% полиакриламидном геле и крашивании продуктов рестрикции нитратом серебра. Разные по своей лине нуклеотидные цепочки, а, следовательно, разные и по своей юлекулярной массе, перемещались на разное расстояние, что позволяло ифференцировать их между собой.

Генотипу ТТ соответствовало наличие одного фрагмента длиной 303 ар нуклеотидов, генотипу ТМ - наличие трех фрагментов длиной 303, 97 и 106 пар нуклеотидов (п.н.). (рис.1)

Рис. 1. Анализ длин рестрикционных фрагментов полиморфизма Т174М гена ангиотензиногена.

Амплификаты 303 п.н. 197 п.н. 106 п.н.

Кроме этого, проведено исследование семейной агрегации АГ. Дги этого определен генотип кровных родственников, один из которы> страдает АГ и включен в основную группу. В случаях, когда генотиг некоторых родственников определить не удавалось ввиду и> территориальной удаленности или смерти к моменту исследования, ог был реконструирован с учетом данных известных генотипов ближайши> кровных родственников в соответствии с законами генетики. В работе представлены исследования 7 семей.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия Стьюдента для количественных показателей и критерия Фишерг -- для качественных. С целью проверки соответствия распределения частот генотипов в исследуемой группе и группе сравнения теоретическг ожидаемому равновесию Харди-Вайнберга использовался критерий X2. О влиянии на вероятность заболевания судили по определеншс относительного риска, показывающего во сколько раз риск развития АГ у

бладателей генотипа ТМ выше, чем в популяции в целом [Thomson G, 9811.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате исследования проанализированы амбулаторные карты 84 человек. Отмечено, что повышение АД зарегистрировано у 324 еловек, из них диагноз «артериальная гипертензия» был выставлен олько у 209 (100%), регулярную гипотензивную терапию получали олько 62 пациента (29,7%). оставшиеся 147 человек лечились ерегулярно. Уровень АД менее 140/90 мм рт.ст. достигнут у 28 человек 13,4%). Полученные данные соответствуют результатам пидемиологических работ, проводимых в РФ [Первый Доклад ¡сероссийского общества кардиологов и Межведомственного совета по ердечно-сосудиегым заболеваниям, 2000].

Основная группа пациентов, страдающих АГ, включала в себя редставителей основных этнических групп населения г.Казани: татар -3,6%, русских - 56,4%. мужчин 54,7%, женщин 45,3%. средний озраст исследуемых составил 54,1 года, средний «стаж» заболевания -5,8 лет. Группа сравнения соответствовала основной группе по возрасту, гническому и половому составу.

Распределение генотипов гена ангиотензиногена подчинялось авновесию Харди-Вайнберга как для основной (Х2=0,284, Р=0,84, <0,05). так и для группы сравнения (Х"=0,029. Р-0,92, р<0,05). По олиморфизму гена ангиотензиногена обе группы были разделены на одгруппы с генотипом ТМ и ТТ.

В целом, в популяции доля лиц с генотипом ТМ составила 15,9%, что есколько ниже, чем в московской [Чистяков Д.А., Туракулов Р.И., 1999].

При сравнении доли генотипов ТМ в исследуемой группе и групп сравнения отмечено достоверно (р<0,05) большая частота встречаемоеп генотипа ТМ в первой группе. Относительный риск развития заболевани у пациентов с генотипом ТМ в 2,34 раза выше, чем в популяции.

Нас интересовало, нет ли какой-либо связи или более высокой часгст встречаемости генотипа ТМ с национальностью. Оказалось, что частот встречаемости генотипа ТМ среди русских «гипертоников» в 2 раз выше, чем среди «гипертоников» татарской национальности (р<0,05), и 3 раза выше, чем в популяции в целом. При этом подчеркиваем, что I группе сравнения доля лиц с генотипом ТМ была одинакова как дл: русских, так и для татар и не превышала 15%. Относительный рис! развития заболевания у русских с генотипом ТМ составил 3,7 раза.

По показателям липидограммы, гликемии, уровню повышения АД пациенты с генотипом ТТ и ТМ не отличались между собой.

По амбулаторным картам была установлена дата впервьк зарегистрированного повышения АД. Отмечено, что в подгруппе < генотипом ТМ заболевание начиналось на 4,4 года раньше, чем пр» генотипе ТТ (р<0,05).

Данные анамнеза и клинического наблюдения за пациентам1 позволили выявить различия в характере течения АГ. Так, пациенты ( генотипом ТТ имели кризовый характер гипертензии и хорошо ощущал у повышение АД, предъявляя жалобы на сильные головные боли, чувствс дрожи, жара, общего беспокойства, сердцебиения. В противоположное™ им, у пациентов с генотипом ТМ, повышение АД не сопровождалос1 столь яркими клиническими проявлениями, и они чаще ощущала умеренную головную боль, чувство слабости, разбитости, а иногда и вова не чувствовали повышения АД. Кроме того, они достоверно чаще имели

высокое «рабочее давление», бен резких колебаний и комфортное для )бщего самочувствия. Попытки снижения АД приводили к ухудшению сомфортности. При генотипе ТТ, вне гипертоническою криза, АД, на [юнс лечения, как правило, возвращалось к норме. Данные носят достоверный характер (р<0,05).

По наличию осложнений АГ и ассоциированных заболеваний достоверная разница более чем в два раза в увеличении частоты ¡стречаемости ИБС отмечена только среди «гипертоников» с генотипом ГМ (26.6% при генотипе ТТ против 58,3% при генотипе ТМ).

Проведенное у части «гипертоников» ЭХО-КС исследование доказало, что частота гипертрофии левого желудочка одинакова для тциентов как с генотипом ТТ, так и с генотипом ТМ (63,3% для генотипа ГМ и 58,8% - для ТТ). Однако степень гипертрофии, отражающую в фоцеитном отношении долю массы миокарда левого желудочка, не )б>словленн>ю гемодинамической нагрузкой на миокард, достоверно !ыше при генотипе ТМ, превышает таковую при генотипе ТТ почти в три >аза и составляет 62,6% для генотипа ТМ и 21,2% для генотипа ТТ.

Помимо рассмотренной предрасположенности к развитию аболевания н особенностей клинической картины, впервые оценивалась ффективность медикаментозной терапии патогенетических механизмов аболевания в зависимости от генотипа и необходимость проведения ;омбинированного лечения.

Рассмотрение эффективности лечения АГ в амбулаторных условиях юказало, что большинство пациентов не достигло целевого уровня АД, по в дальнейшем было причиной их госпитализации в связи с худшением самочувствия.

Среди пациентов с генотипом ТМ не получали гипотензивно терапии в амбулаторных условиях 9 человек (25%), принимали препарат нерегулярно 17 человек (47,2%) и только 10 человек (27,7%) регуляр{ принимали препарат и проводили контроль АД. Не многим лучи обстояли дела и у пациентов с генотипом ТТ. Не лечилось 19 челов( (24%), лечились нерегулярно 34 человека (43%) и только 26 челов( (32,9%) лечились регулярно и контролировали свое АД.

Подбор гипотензивной терапии в стационаре (как до сих пор общепринято) проводился эмпирически, с учетом предполагаемс эффективности хорошо известных препаратов, В последующем на\ проводилось генотипирование и оценивалась значимость различнь классов гипотензивных препаратов в зависимости от генотипа.

Отметим, что снижение АД до «целевого» уровня (< 140/90 мм р ст.) было достигнуто в половине случаев как при генотипе ТТ (55,5%), тг и при генотипе ТМ (55,7%).

Существенной разницы в проведении монотерапий так же } отмечено, она была эффективна в 42% случаев генотипа ТМ и 33( случаев генотипа ТТ. Детальное рассмотрение монотерапии показало, чч при генотипе ТТ достоверно чаще использовался Р-адреноблокатс (р<0,05).

При анализе препаратов, используемых для комбинированно! терапии, различия в предпочтении тому или иному классу гипотензивны препаратов не только сохранялись, но оказались и более отчетливыми. Внимание привлек и такой факт: при генотипе ТМ чаще, чем пр| генотипе ТТ, использовались комбинации препаратов, в которых одни» из гипотензивных средств был ИАГ1Ф. В общей сложности доля

зциентов, в состав гипотензивной терапии которых входил ИАПФ при :нотипе ТМ составила 85,7%, а при генотипе ТТ - 67,8% (р<0,05).

Препараты группы р-адреноблокаторов в составе комбинированной флпшГпатучаТнТ в" 69.8% случаях пациенты с генотипом ТТ и только в 3,2% случаях с генотипом ТМ (р<0,01).

Одна из первых попыток исследования передачи генетической зсдрасположенности кровным родственникам была предпринята [.СаиШсЫ с соавг., (1994). Исследование включало 63 европейские ¡мьи. в которых два или более члена страдали АГ. Ассоциации с элиморфизмом ангиотензинового гена как Т174М, так и М235Т с гзвитием заболевания не было выявлено. В Российской Федерации ¿следование кровных родственников ранее не проводилось.

В нашем исследовании связь генотипа ТМ174 и развития |болевания отмечена в шести семьях из семи. Нужно заметить, что лица, ^ладпютпе генопшом ГМ 174 гена аш иотешнногена, имели более шпие сроки начала повышения АД. чем лица с генопшом ТТ. При годных условиях жизни, особенностях питания в нашем исследовании ! развивалась у обладателей (еногипа ТМ и отсутствовала \ Гадателей генотипа ТТ.

К сожалению, ограниченное число исследуемых и их ближайших )дс]венников, что обьясняеюя возрастными особенностями развшия Г, в какой-то мере снижают возможность статистической обработки шных. Тем не менее, анализ развития АГ у членов изученных нами ;мей показал, что в большинстве из них наблюдались несомненные жительства ассоциации генотипа ГМ с развитием заболевания или же иелась высокая вероятность этого.

Результаты нашей работы позволят проводить целенаправленнук первичную профилактику заболевания, а при необходимости дифференцированно подходить к проведению гипотензивной терапии с учетом генотипа пациента. Сочетание варианта ТМ в 174 положении генг ангиотензиногена с русской национальностью и отягощеннор наследственностью создает максимально высокий риск развития АГ и требует проведения у таких пациентов тщательного всестороннегс обследования, длительного и пристального наблюдения и особой терапевтической тактики. Дифференцированный подход к назначению гипотензивной терапии с учетом генотипа позволит снизить материальные затраты, связанные с эмпирическим длительным и не всегда эффективным подбором гипотензивного средства. В случае комплексной терапии с использованием нескольких препаратов, в качестве базового средства необходимо назначать препарат с учетом генотипа.

ВЫВОДЫ

1. В казанской популяции генотип ТМ в 174 положении гена ангиотензиногена является предрасполагающим фактором к развитию АГ и максимально проявляет свою связь с развитием заболевания среди лиц русской национальности.

2. При генотипе ТМ заболевание начинается в среднем на 4,4 года раньше: при генотипе ТМ средний возраст начала повышения АД составил (35,3± 1,6) лет, при генотипе ТТ (39,7± 1,2) лет.

3. Степень гипертрофии левого желудочка, ассоциированная с АГ, при генотипе ТМ значительно выше, чем при генотипе ТТ, что, в сочетании с самой АГ, объясняет и более высокую частоту развития ИБС при генотипе ТМ.

1. АГ, развивающаяся при генотипе ТТ, характеризуется кризовым течением, в то время как при генотипе ТМ наблюдаются стабильные высокие показатели АД и более комфортное общее самочувствие бол Ы1ЫХ.

). Пациенты с генотипом ТМ более результативно воспринимают

лечение ИАПФ, а пациенты с генотипом Т'Г - (3-адреноблокаторами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Длч индивидуального прогнозирования риска развития АГ у пациентов с отягощенной наследственностью по развитию заболевания или имевших в анамнезе эпизоды повышения АД, рекомендуется проводить определение варианта Т174М полиморфизма гена ангиотензиногена, позволяющего оценить степень риска развития заболевания для каждого конкретного больною и проводить целенаправленную первичную и более тщательную вторичную профилактику АГ.

Пациентам с генотипом ТМ и развившейся АГ необходимо проводить контроль за уровнем липидов крови с последующей коррекцией их гиполипндемическими препаратами для своевременной профилактики ИБС.

. При. генотипе ТМ для снижения АД как базовый препарат рекомендуется назначать ИАПФ, а при генотипе ТТ - Р-адреноблокатор.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Андреева М.Г., Аскарова А.Н., Мухамадиева Р.Г. Исследоваш полиморфизма гена ангиотензиногена у больных эссенциальнс гипертензией // Материалы международной научно-практическс конференции: Современная техника и технологии в медицине биологии, Новочеркасск, 25 декабря, 2001. - С. 4.

2. Андреева М.Г., Аскарова А.Н., Мухамадиева Р.Г. Изучение рох наследственности в развитии артериальной гипертензии// Материал 11 Российской конференции молодых ученых: Фундаментальнь науки и прогресс клинической медицины, Москва, апрель, 2001. С.246.

3. Мухамадиева Р.Г., Андреева М.Г., Аскарова А.Н. Наследственнь факторы в развитии первичной артериальной гипертензии// Тезис докладов IV научно-практической конференции молодых ученых специалистов Республики Татарстан, 11 - 12 декабря, 2001. - С. 9.

4. Андреева М.Г., Мухамадиева Р.Г., Аскарова А.Н. Рестрикционны анализ полиморфного участка гена ангиотензиногена пр гипертонической болезни// Материалы 11 научной конференци молодых ученых, аспирантов и студентов научно-образовательног центра Казанского государственного университета «Материалы технологии XI1 века», Казань, 5-6 декабря, 2001. - С. 62.

5. Андреева М.Г., Латфуллин И.А., Аскарова А.Н., Мухамадиева Р.1 Генетическая предрасположенность к артериальной гипертензии жителей основных этнических групп г. Казани - татар и русских Материалы второй Всероссийской конференции «Профилактическг кардиология», Саратов, 23-24 апреля, 2002. - С. 104-105.

6. Андреева М.Г., Латфуллин И.А., Аскарова А.Н., Мухамадиева Р.Г Формирование групп риска развития артериальной гипертензиии особенности медикаментозной терапии в зависимости с полиморфизма гена ангиотензиногена в казанской популяции Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиолого; Санкт-Петербург, 8-11 октября, 2002. - С. 15.

7. Андреева М.Г., Латфуллин И.А., Аскарова А.Н., Мухамадиева Р.Г Влияние генотипа на выбор терапии при артериальной гипертонии Врач 2002, №9. - С. 27-28.

Рационализаторское предложение:

Формирование групп риска развития артериальной гипертензии i

полиморфизму гена ангиотензиногена. Выбор класса антигипертензивнь

препаратов в зависимости от генотипа,- №11177/103, 2002, КГМУ.

Актуальность.

Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы и выявляется по данным ВОЗ у 2030% взрослого населения. В России распространенность АГ в возрастной группе старше 18 лет составляет 39,2% у мужчин и 41,15 у женщин, при этом на долю эссенциальной гипертонии приходится 90-95% всех гипертензий. [47]

В 2000 году завершено международное исследование «Проект генома человека», начатое в октябре 1990 г., которое расшифровало полную последовательность нуклеотидов всех генов человека. Располагая данными о геноме человека, исследования приобрели новый характер и направлены на изучение патологических изменений генотипа, позволяющих определить наличие предрасположенности к различным заболеваниям, составить генетические карты моногенных болезней. Развитие молекулярной биологии открывает возможности исследования изменений генов на уровне замены или утраты одного нуклеотида. Проведение генетического анализа позволило по -новому взглянуть на патогенез заболевания, диагностику и подходы к назначению терапии.

Артериальная гипертензия относится к мультифакторным болезням, развитие которых обусловлено сложным взаимодействием как внутренних (генетических, метаболических), так и внешних факторов (окружающая среда). Определенное влияние на развитие гипертензии оказывают такие параметры как возраст, масса тела, характер диеты и ряд других.

Одним из наиболее перспективных подходов в оценке генетической предрасположенности развития эссенциальной АГ является изучение ее ассоциации с определенными генами-кандидатами. К последним относят гены, продукты экспрессии которых могут хотя бы потенциально участвовать в физиологических или патологических процессах. [64]

В развитии гипертензии наиболее вероятно участие генов, кодирующих компоненты систем, которые регулируют тонус сосудов - их сужение (ренин-ангиотензин-альдостероновая система) и расширение (оксид азота), а так же солевой обмен (ионные каналы).

Интерес к изучению гена ангиотензиногена связан с тем, что его продукт - ангиотензиноген - является одним из компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАС), участвующей в регуляции уровня артериального давления (АД) и водно-солевого гомеостаза. [10,11]

В ряде исследований было показано, что развитие АГ, острого инфаркта миокарда и диабетической нефропатии (синдромная АГ) при сахарном диабете могут иметь общую причину и являются лишь различными проявлениями одного и того же нарушения метаболизма - повышенной активности РАС. [121,122,134]

В других работах [19,51,68,89,100,109,110] отмечена взаимосвязь полиморфизма гена ангиотензиногена с развитием АГ. Однако результаты исследований, проводимые как в нашей стране, так и за рубежом, носят противоречивый характер. Вероятно, на формирование генетической предрасположенности к развитию эссенциальной АГ оказывает влияние генетический фон популяции, что подтверждается этногеографической неоднородностью заболевания. В республике Татарстан, особенно для татарской этнической группы, подобные исследования ранее не проводились, несмотря на то, что гипертония является одной из наиболее часто встречающихся патологий как среди татар, так и среди русских, проживающих на территории республики. Для того, чтобы назначать патогенетическое лечение, следует изучить возможные варианты генов, предположительно затрагивающие системы, ответственные за контроль АД. Кроме того, важно выяснить возможное влияние генетического фона популяции для каждой этнической группы - татар и русских.

Исходя из вышесказанного, представляет интерес изучение потенциальных кандидатных генов, связанных с предрасположенностью к развитию АГ.

Следует отметить, что определение варианта генотипа, характеризующего предрасположенность к развитию АГ, дает возможность прогнозировать развитие заболевания задолго до клинических проявлений, и создает предпосылки для формирования групп риска в отношении данной патологии и проведении первичной профилактики.

В проводимых ранее исследованиях, как в нашей стране, так и за рубежом, не изучалась эффективность различных классов гипотензивных препаратов в зависимости от генотипа. Учитывая тот факт, что терапия АГ, как правило, пожизненна, в нашей работе планируется оценить эффективность различных гипотензивных препаратов в зависимости от генотипа. Полагаем, что результаты, полученные на базе клинико-генетических данных, позволят впервые индивидуально подходить к лечению заболевания у каждого больного, назначая целенаправленную и эффективную терапию АГ, с учетом генотипа пациента.

Дифференцированный подход к терапии позволит сэкономить материальные затраты на эмпирический подбор гипотензивного средства, а также избежать осложнений, проводя строгий контроль за уровнем АД и назначая более эффективный препарат. Цель исследования.

Изучить роль полиморфизма Т174М гена ангиотензиногена в формировании генетической предрасположенности к артериальной гипертензии у представителей двух основных этнических групп республики Татарстан - татар и русских. Отметить возможные особенности течения заболевания, характер осложнений и степень эффективности основных классов гипотензивных препаратов в зависимости от генотипа.

Задачи исследования:

I.Определить частоту встречаемости повышения АД на отдельно взятом терапевтическом участке, оценить частоту диагностики АГ у пациентов с зарегистрированным повышением АД на догоспитальном этапе, проследить приверженность к лечению и контролю АД.

2.Изучить полиморфизм Т174М гена ангиотензиногена у представителей основных этнических групп Татарстана: татар и русских.

3.Провести сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного ДНК-локуса гена ангиотензиногена у здоровых и больных АГ лиц татарской и русской национальностей.

4. Оценить возможную связь полиморфизма гена ангиотензиногена со сроками начала повышения АД, некоторыми особенностями течения АГ и характером осложнений.

5.Изучить ассоциацию полиморфизма гена ангиотензиногена с уровнем общего холестерина, триглицеридов и 0-липопротеидов крови у пациентов с АГ, и в сочетании с некоторыми клиническими формами ИБС. б.Оценить эффективность основных классов гипотензивных препаратов в зависимости от варианта полиморфизма Т174М гена ангиотензиногена.

Научная новизна.

Впервые в республике Татарстан проведено изучение полиморфизма гена ангиотнезиногена среди лиц, страдающих АГ. Изучена ассоциация полиморфизма Т174М гена ангиотензиногена с некоторыми особенностями клинического проявления АГ. Показано, что вариант полиморфизма ТМ 174 среди представителей основных этнических групп казанской популяции - татар и русских, служит предрасполагающим фактором к развитию гипертензии з популяции в целом и среди русских в особенности, у которых генотип ТМ 174 выявляется в два раза чаще.

Изучено течение заболевания, характер осложнений и наличие ассоциированных с АГ заболеваний при различных вариантах генотипа. Показано влияние различных вариантов генотипа на становление АГ (сроки начала повышения АД), течение заболевания, характер осложнений и сочетание с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ИБС).

Проведена оценка степени эффективности основных классов гипотензивных препаратов при генотипе ТТ и ТМ в 174 положении гена ангиотензиногена. Так, при генотипе ТМ более эффективны ИАПФ, а при генотипе ТТ - В-адреноб локаторы.

Практическая значимость работы.

Выявленные генетические маркеры служат критериями превентивной диагностики эссенциальной гипертензии и позволят целенаправленно отбирать лиц, нуждающихся в первичной профилактике. Генетические маркеры могут учитываться при оценке особенностей клинического течения АГ и характера ее осложнений. На основании проведенных исследований выявлено, что генотип ТМ 174 гена ангиотензиногена ассоциируется с высоким риском развития АГ, проявляя большую связь среди русского населения республики Татарстан.

Изученный в генетическом аспекте пол" од к проведению гипотензивной терапии позволяет назначать наиболее эффективный препарат с учетом генотипа: при генотипе ТМ - ИАПФ, при генотипе ТТ - В-адреноблокаторы.

Внедрение результатов.

Результаты внедрены в алгоритм диагностического обследования пациентов, страдающих АГ и находящихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении БСМП г. Казани, а также в курс лекций по внутренним болезням кафедры внутренних болезней № 2 КГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Вариант генотипа ТМ в 174 положении аминокислотной последовательности гена ангиотензиногена является предрасполагающим фактором к развитию АГ в казанской популяции, проявляя большую связь среди пациентов русской национальности.

2.Характер повышения АД различен для пациентов с разным генотипом: у пациентов с генотипом ТТ отмечалось преимущественно эпизодическое повышение АД в ответ на физические, психоэмоциональные нагрузки, изменение метеоусловий, в остальное время уровень АД у таких пациентов возвращался к норме; у пациентов с генотипом ТМ регистрировались стабильно высокие цифры АД, мало подверженные колебаниям.

3.В зависимости от генотипа эффективны различные классы основных гипотензивных средств. У больных с генотипом ТМ больше эффективны ИАПФ, а у больных с генотипом ТТ - в-адреноблокаторы. Сообщения по теме диссертации.

1.Доклад на II Российской конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2001. (отмечен дипломом как лучшая работа по кардиологии)

2.Доклад на VI научно-практической конференции молодых ученых, Казань, 2001

3.Доклад на итоговой научной конференции Казанского государственного университета за 2001 г., Казань, 4 февраля, 2002 г.

4.Доклад на Итоговой научно-практической конференции молодых ученых КГМУ, Казань, июнь, 2002 г. (отмечен дипломом как лучшее сообщение)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано

1. Андрева М.Г., Аскарова А.Н., Мухамадиева Р.Г., «Исследование полиморфизма гена ангиотензиногена у больных эссенциальной гипетензией.». Материалы международной научно-практической конференции: Современная техника и технологии в медицине и биологии, Новочеркасск, 25 декабря, 2001, стр.4.

2. Андреева М.Г., Аскарова А.Н., Мухамадиева Р.Г. «Изучение роли наследственности в развитии артериальной гипертензии». Материалы И Российской конференции молодых ученых: Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины, Москва, апрель, 2001, стр.246.

3. Мухамадиева Р.Г., Андреева М.Г., Аскарова А.Н. «Наследственные факторы в развитии первичной артериальной гипертензии.». Тезисы докладов IV научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Республики Татарстан, 11-12 декабря 2001 г., стр. 9

4. Андреева М.Г., Мухамадиева Р.Г., Аскарова А.Н., «Рестрикционный анализ полиморфного участка гена ангиотензиногена при гипертонической болезни», Материалы 11 научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов научно-образовательного центра Казанского государственного университета «Материалы и технологии XII века», Казань, 5-6 декабря 2001 г., стр. 62.

5. Андреева М.Г., Латфуллин И.А., Аскарова А.Н., Мухамадиева Р.Г., «Генетическая предрасположенность к артериальной гипертензии у жителей основных этнических групп г. Казани - татар и русских». Материалы второй Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология», Саратов, 23-24 апреля, 2002 г., стр. 104-105.

6. Андреева М.Г., Латфуллин И.А., Аскарова А.Н., Мухамадиева Р.Г., «Формирование групп риска развития артериальной гипертензиии и особенности медикаментозной терапии в зависимости от полиморфизма гена ангиотензиногена в казанской популяции», Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов, 8-11 октября, 2002., Санкт-Петербург, стр.15.

7. Андреева М.Г., Латфуллин И.А., Аскарова А.Н., Мухамадиева Р.Г., «Влияние генотипа на выбор терапии при артериальной гипертонии», Врач 2002, №9, с. 27-28. Структура диссертации и объем работы.

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из введения, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 74 российских источников и 75 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами, 13 рисунками и 7 схемами.

Выводы:

1. В казанской популяции генотип ТМ в 174 положении гена ангиотензиногена является предрасполагающим фактором к развитию АГ и максимально проявляет свою связь с развитием заболевания среди лиц русской национальности.

2. При генотипе ТМ заболевание начинается в среднем на 4,4 года раньше: при генотипе ТМ средний возраст начала повышения АД составил 35,3±1,6 лет, при генотипе ТТ 39,7+1,2 -лет.

3. Степень гипертрофии левого желудочка, ассоциированная с АГ, при генотипе ТМ значительно выше, чем при генотипе ТТ, что, в сочетании с самой АГ объясняет и более высокую частоту развития ИБС при генотипе ТМ.

4. АГ, развивающаяся при генотипе ТТ, характеризуется более частым возникновением кризового течения, в то время как при генотипе ТМ АГ имеет стабильные высокие показатели АД и характеризуется более комфортным общим самочувствием больных.

5. Пациенты с генотипом ТМ более отчетливо реагируют на ИАПФ, а пациенты с генотипом ТТ - на (3-адреноблокаторы.

Практические рекомендации:

1. Для индивидуального прогнозирования риска развития АГ у пациентов с отягощенной наследственностью по развитию заболевания или имевших в анамнезе эпизоды повышения АД, рекомендуется проводить определение варианта Т174М полиморфизма гена ангиотензиногена, позволяющего оценить степень индивидуального риска развития заболевания для каждого конкретного больного и проводить целенаправленную первичную или более тщательную вторичную профилактику АГ.

2. Пациентам с генотипом ТМ и развившейся АГ необходимо осуществлять контроль за уровнем липидов крови, проводя при необходимости их коррекцию гиполипидемическими препаратами с целью своевременной профилактики ИБС.

3. При генотипе ТМ для снижения высоких показателей АД рекомендуется назначать как базовый препарат ИАПФ, а при генотипе ТТ - /3-адреноблокаторы.