Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Роль перфторана в анестезиологическом обеспечении реконструктивно-восстановительных операций на тазобедренном суставе

На травах рукописи

ДЫБА Татьяна Валерьевна

РОЛЬ ПЕРФТОРАНА В АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор

Женило Владимир Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Туманян Сергей Вартанович

доктор медицинских наук Дуда рев Игорь Валентинович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кубанская государственная

медицинская академия.

Защита состоится » ^^/^ОС^А^ 2005года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344 022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.АШовкун

мюм

гМзе&

АД диаст - диастолическое артериальное давление

АД сист — систолическое артериальное давление

вэг - внеэритроцитарный гемоглобин

гэк — гидроксиэтилкрахмал

до2 — доставка кислорода

жгг - жировая гиперглобулинемия

к — каталаза эритроцитов.

К пл. — катал аза плазмы.

КА - коагуляционная активность

КЭК - коэффициент экстракции кислорода

МДАпл. - малоновый диальдегид в плазме крови

МДАэр. - малоновый диальдегид в эритроцитах

мое - минутный объем сердца

НМГ — низкомолекулярный гепарин

опсс - общее периферическое сопротивление сосудов

оцк — объём циркулирующей крови

пол — перекисное окисление липидов

САД — среднее артериальное давление

сжэ - синдром жировой эмболии.

СИ — сердечный индекс

ск - степень коагуляции

СМА - спинномозговая анестезия

СФ - степень фибринолиза

ТБС - тазобедренный сустав

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УО - ударный объем

ЦП — церулоплазмин

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭлКГ — электрокоагулограмма

эп — эндопротезирование

эпо - эпокрин

АУЛ — артерио-венозная разница по содержанию кислорода

Са02 - содержание кислорода в артериальной крови

СУ02 - содержание кислорода в венозной крови

рС02а - напряжение углекислого газа артериальной крови

Ра02 - напряжение кислорода в артериальной крови

РУ02 - напряжение кислорода в венозной крови

8а02 - насыщение крови кислородом, сатурация (артериальная кровь)

Бу02 - насыщение крови кислородом, сатурация (венозная кровь)

У02 потребление кислорода ( - 1 РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Патология тазобедренного сустава составляет 17,8: 10000 и занимает первое место среди поражений крупных суставов (Корнилов Н.В. и соавт., 1997; Шапиро К. И., 1987, 1991). О тяжести и социальной значимости рассматриваемой патологии свидетельствует тот факт, что при дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава инвалидизируется каждый одиннадцатый, а при всех заболеваниях опоры и движения инвалидом становится каждый сотый (Шапиро К.И., 1983). Ежегодно во всем мире увеличивается число переломов тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра (переломы шейки бедра), причем если идиопатический коксартроз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, кортикостероид-ная терапия и травмы вертлужной впадины - заболевания преимущественно людей молодого возраста, то переломы шейки бедра являются патологией лиц пожилого и старческого возраста, среди которых преобладают женщины, что связано с климактерическим остеопарозом (Иванов В.М. и соавт., 2002; Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004).

Радикальным методом лечения остаются реконструктивно-восстановительные и замещающие оперативные вмешательства на тазобедренном суставе (Шерепко K.M., 1981; Васильев Т.Г. и соавт., 1998; Шендеров В.А., Писилев С.С., 2000), являющиеся наиболее травматичными как за счет действия агрессивных факторов самого вмешательства, так и вследствие тканевой эмболии - «имплантационного синдрома», значительной по величине кровопо-тери (Сикилинда В.Д., 2000).

Несмотря на достижения в травматологии и анестезиологии частота возникновения осложнений при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе остается достаточно высокой: гемо-динамические осложнения, связанные с кровопотерей, остановкой сердца при использовании костного цемента (ММА), с тромбоэмболией легочной артерии-самой частой из причин смерти при реконструктивно-восстановительных вмешательствах, жировой эмболией (Плоткин Г.Л., 1999; Сикилинда В.Д., 2000).

В.П. Балуда (1999), A.N. Nicolaides et al. (1997), исследуя частоту возникновения венозной тромбоэмболии в зависимости от категорий риска, приводят следующие цифры: при высоком риске тромбоз вен голени возникает в 40-80%, у пациентов с умеренным риском - в 10-40% и с низким риском менее, чем в 10%. Смертельная тромбоэмболия в указанных группах возникает соответственно в 1% и более (0,1-1,0%) и менее 0,1%.

В последних работах приводятся данные о 3-13% летальных исходов при синдроме жировой эмболии (Барабаш А.П., Бодулин В.В., 2002; Hsu D.T., Chao Т.К. et al., 2002).

В прошлом летальность достигала 47-67% (Антонов В.В., 2000; Kroupa J., K.Unger, 1988). Поэтому актуально рассмотрение методов коррекции кровопо-тери, устранение гиповолемии и нарушения микроциркуляции путем включения в программу инфузионно-трансфузионной терапии перфторана, как патогенетическую терапию тромбоэмболических осложнений и их профилактику (Ба-сараб ДА. и соавт., 2003).

Терапия острой кровопотери и в настоящее время имеет ряд нерешенных > проблем. По мере получения новой информации о патогенезе кровопотери и тактике интенсивной терапии возникают и новые вопросы, связанные с оценкой адекватности замещающей терапии (Воробьев А.И., 1999).

Системное потребление кислорода обеспечивается совокупностью факторов, составляющих транспорт кислорода и его экстракцию тканями (Рябов Г.А., 1988; Плоткин Л.Л. и соавт., 2000; Чернов В.Н. и соавт., 2000). В литературе рекомендуются различные схемы возмещения кровопотери, включающие плазмозамещающие растворы, кровь и ее компоненты в различных сочетаниях в зависимости от величины кровопотери. В то же время, появляется все большее количество работ, в которых пересматриваются показания к переливанию препаратов крови при кровопотере (Городецкий В.М., 2002; Зиль-бер А.П., 2002; Киклер Т., 2002; Wallace E.L. et al., 1995).

Изучение влияния факторов операционной агрессии на кислородный баланс организма и перекисное окисление липидов имеет важное значение для поиска новых средств и их сочетаний в предупреждении и коррекции гипокси-ческих нарушений, т.к. от этого зависит и решение проблемы критических состояний, возникающих при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе (Женило В.М., Евфорицкий С.Ю., 2004 ; Пасечник И.Н., 2004).

В настоящее время продолжается поиск таких вариантов анестезиологического пособия, которые бы позволили не только сохранить, но и усилить компенсаторные и защитные реакции организма (Женило В.М. и соавт., 1998). С этой точки зрения целесообразно дополнительное изучение влияния анестезии на кислородный баланс организма и перекисное окисление липидов, как критериев адекватности анестезиолого-реанимационного пособия при эндопротези-ровании тазобедренного сустава.

Все вышеизложенное является основанием для проведения исследований по оптимизации анестезиологического пособия и инфузионно-трансфузионной

терапии при реконструктивно-восстановительных операциях на тазобедренном суставе.

Цель исследования - повысить эффективность анестезиолого-реанимационного пособия при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах, путем изучения влияния анестезии и инфузионно-трансфузионной терапии на реологию, кислородный баланс, ПОЛ и А ОС, и разработать оптимальный вариант инфузионно-трансфузионной терапии на основе внедрения в практику перфторана.

В соответствии с целью работы определены следующие задачи:

1. Оценить адекватность спинальной анестезии с позиций влияния ее на центральную и периферическую гемодинамику, реологические свойства крови, кислородный баланс, перекисное окисление липидов и состояние АОС.

2. Изучить состояние центральной и периферической гемодинамики, реологических свойств крови, кислородного баланса, перекисного окисления липидов и АОС у данной категории больных при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе.

3. Уточнить патогенетические механизмы влияния кровопотери при ре-конструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах на развитие тромбогенных и нетромбогенных осложнений.

4. Изучить влияние инфузионно-трансфузионной терапии с использованием перфторана на центральную и периферическую гемодинамику, реологические свойства крови, кислородный баланс, перекисное окисление липидов и состояние АОС и степень жировой гиперглобулинемии при реконструктивно-восстановительных операциях.

5. На основании полученных данных определить роль и место перфторана в интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии при реконструктивно-восстановительных операциях на тазобедренном суставе.

Научная новизна исследования

В работе установлено, что при реконструктивно-восстановительных операциях на тазобедренном суставе спинальная анестезия является методом выбора у больных с дегенеративно-дистрофическими и травматическими повреждениями тазобедренного сустава, имеющих ряд сопутствующих заболеваний и отличающихся наличием функциональных изменений органов и систем. Адекватно защищая от операционной агрессии, анестезия не влияет на сократительную способность миокарда и показатели центральной гемодинамики, снижая ОПСС, улучшая периферическое кровообращение, достоверно не влияет на ПОЛ и АОС. При сохраненном спонтанном дыхании нормализует у данной категории больных соотношение между доставкой и потреблением кислорода,

снижая его исходно повышенное значение, у некоторых больных достоверно снижает степень жировой гиперглобулинемии.

Получены факты, свидетельствующие о том, что выбор инфузионно -трансфузионной терапии должен основываться не только и не столько на выраженности анемии, сколько на показателях газотранспортной функции крови.

Использование перфторана в инфузионно-трансфузионной терапии позволяет предотвратить развитие «имплантационного синдрома» при эндопроте-зировании тазобедренного сустава, восстановить равновесие в системе окси-данты - антиоксиданты, снизить степень жировой гиперглобулинемии, тем самым обеспечить адекватную перфузию тканей в условиях кровопотери и анти-гипоксическую защиту организма.

Разработанная схема инфузионно-трансфузионной терапии с использованием перфторана и эритропоэтина позволяет снизить число гемотрансфузий и связанных с ней осложнений.

Научно-практическая значимость работы

1. Спинномозговая анестезия, с использованием спинального маркаина, позволяет выполнять высокотравматичные оперативные вмешательства на ТБС и проксимальном отделе бедра у больных с тяжелой полиорганной патологией. Обеспечивает сохранение эффективного спонтанного дыхания, сознания, что способствует ранней активизации больных и снижению тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

2. Определение степени жировой гиперглобулинемии в динамике позволяет достоверно прогнозировать развитие СЖЭ как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде, а использование перфторана позволяет предотвратить его развитие, достоверно снижая степень жировой гиперглобулинемии во время операции и в послеоперационном периоде.

3. Использование в предоперационном и послеоперационном периоде эритропоэтина, а в программе периоперационной инфузионно-трансфузионной терапии аутокрови и перфторана позволяет снизить количество гемотрансфузий, а в ряде случаев отказаться от компонентов донорской крови и сохранить адекватный кислородный баланс, улучшить результаты лечения, снизить число осложнений и летальность при реконструктивно-восстановительных операциях в 3,2 раза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Анестезиологическое обеспечение реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств на тазобедренном суставе - спинномозговая анестезия, критериями адекватности которой является состояние центральной и периферической гемодинамики, кислородного баланса, ПОЛ и АОС.

2. Степень кровопотери при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах коррелирует с нестабильностью показателей централь-

ной гемодинамики, нарушением периферического кровообращения и реологических свойств крови, активацией ПОЛ и истощением АОС, повышением степени жировой гиперглобулинемии, ростом коагуляционного потенциала крови, несоответствием между доставкой и потреблением кислорода и в конечном итоге развитием циркуляторно - гемической гипоксии.

3. Во время оперативного вмешательства на тазобедренном суставе при кровопотере превышающей 20-30% ОЦК, у данной категории больных, стандартная инфузионно-трансфузионная терапия, обеспечивая относительную стабильность показателей центральной гемодинамики, не устраняет расстройств периферического кровообращения и преобладания тонуса симпатической нервной системы, что приводит к выраженным реологическим и перфузионным нарушениям и в конечном итоге к гипоксическим расстройствам, дисбалансу в системе оксиданты-антиоксиданты, повышению степени ЖГТ.

4. Использование в инфузионно-трансфузионной программе перфторана позволяет сохранить стабильность центральной и периферической гемодинамики, восстановить баланс в системе оксиданты - антиоксиданты, поддержать адекватный кислородный баланс в условиях кровопотери и снизить степень жировой гиперглобулинемии, что позволяет сократить число тяжелых осложнений и улучшить результаты лечения данной категории больных.

Внедрение в практику основных положений работы

Основные положения диссертационной работы внедрены в практику травматологического отделения №1, №2, ортопедическое отделение МЛПУЗ ГБ №1 имени H.A. Семашко.

Публикация работы и ее апробация

По теме диссертационной работы опубликовано 17 печатных работ, представлены в виде докладов на VI областной научно-практической конференции ортопедов-травматологов (Шахты), на II конгрессе хирургических обществ, научно-практических конференциях. Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на совместном заседании курса анестезиологии -реаниматологии и кафедры травматологии, доложены на заседании № 216 Ростовской областной Федерации анестезиологов и реаниматологов 15.10.05.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14), включает 29 таблиц, 12 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает 203 источника, из них 137 на русском языке и 66 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Нами исследованы 388 больных, оперированных по поводу дегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава и травматических повреждений вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, в травматологическом центре БСМП №1 им. Семашко H.A., в период с 1997 по 2004 год.

В соответствии с поставленными задачами больные были распределены на 3 группы и 2 подгруппы: в первую группу вошли пациенты (п=248), интрао-перационная кровопотеря у которых не превышала Ю-15%ОЦК; во вторую группу вошли пациенты (п=124), интраоперационная кровопотеря у которых составила 20-30%01ДК; у пациентов третьей группы (п=16) кровопотеря составляла более 30%ОЦК.

Во всех группах интраоперационную кровопотерю возмещали двумя методами. По методам восполнения кровопотери больные разделены на две подгруппы: А - кровопотеря возмещалась традиционными методами инфузионной терапии с использованием препаратов и компонентов крови в соотношении -\кристаллоиды \ коллоиды \ плазма \ эр.масса \ — 3:1,5:1:0,5;

Б - в программу инфузионной терапии включен перфторан в соотношении: \кристаллоиды \ коллоиды \ плазма\ эр.масса или аутокровь\ перфторан \ -3:1,0:0,5:0,25:1.

Общий объем инфузии в подгруппе А составил 180-200% к величине кровопотери, а общий объем инфузии в программе Б составил 160-180% к величине кровопотери (табл. 1).

Таблица 1.

Программы интраоперационного восполнения кровопотери, по группам и подгруппам.

Показатель Группы (п=388)

1А (п=205) 2А (п=70) ЗА (п=8) 1Б (п=43) 2Б (п=54) ЗБ (п=8)

Кровопотеря 500,0 ±150 1215 ±193,02 1915 ±351,23 570,8± 180,0 1244,44 ±218,58 1944,44 ±353,99

Перфторан - - - 200,0 ±50,0 411,11 ±22,05 805,56 ±30,05

Плазма - 447 ±40,1 771 ±50,65 - 308,89 ±33,33 387,77 ±30,32

Эр масса или аутокровь - 253 ±42,18 430 ±74,83 - 115,55 ±44,47 191,11 ±31,0

ГЭК 300,0 ± 100,0 695±28,38 885±68,52 - 420,0±42,5 711,11 ±89,36

Кристаллоиды 1000,0 ±200,0 1515 ±88,35 2480 ±107,5 1000,0 ±200,0 1422,2 ±66,67 2338,88 ±92,79

Всего 1300,0 ±300,0 2910 ±89,69 4566 ±95,46 1200,0 ±200,0 2687,78 ±7,57 4404,41 ±20,4

В обследованных группах по возрастным категориям было достаточно равномерное распределение больных: от 40 до 60 лет - 41,5%, из них мужчины составили 50,9%; женщины - 49,1%. Старше 60 лет - 58,5%, из них мужчины составили 26,9%; женщины - 73,1%.

Из сопутствующих заболеваний преобладали гипертоническая болезнь II-III степени (55,9%), ИБС (47,9%), ожирение (30,3%), нарушения ритма сердца (11,5%), болезни мочеполовой системы (9,8%), XH3JI (8,2%), сахарный диабет (6,2%) и др.

Всем больным была проведена предоперационная коррекция нарушенных функций, что способствовало переходу больных в более благоприятную категорию и, следовательно, уменьшало риск анестезии и операции.

Операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава является одной из наиболее сложных в ортопедии, что предъявляет особые требования к ее анестезиологическому обеспечению и послеоперационному ведению пациентов (Овечкин A.M., Хмельникова Е.Ю., 2001). Риск анестезии и операции у данной категории больных определяли с учетом общего состояния больного, объема операции и характера анестезии, по принятой в 1989 году классификации Московским научным обществом анестезиологов и реаниматологов (MHO АР).

По анестезиологическому риску 248 пациента (63,9%) отнесены к четвертой (высокой) степени анестезиологического риска, 124 больных (31,9%) - к третьей (значительной) и 16 пациентов (4,12%) - к пятой (крайне высокой) степени.

В качестве метода анестезии выбрана спинальная анестезия, проведено 388 анестезий.

Методики клинического и лабораторного обследования пациентов

Наряду с общепринятыми исследованиями, включающими в себя исследование морфологического состава периферической крови, у всех больных во время операции и в послеоперационном периоде осуществляли постоянное мо-ниторное наблюдение неинвазивными методами с использованием мониторов со встроенным пульсоксиметром и реоплатизмографическим регистратором частоты дыханий. Это позволило, помимо визуального контроля ЭКГ, определить величины артериального давления, уровень насыщения крови кислородом.

Показатели центральной гемодинамики оценивали на основании интегральной реовазографии с применением программы компьютерной обработки полученных данных «Кентавр 1 А», разработанной НИИ «Полет» (г. Челябинск).

Данный метод позволяет непрерывно, с каждым ударом пульса следить за цифровыми значениями амплитуды реоволн различных частей тела (пальца ноги, голени и др.) и ударным объемом (рассчитанным по М.И.Тищенко). В результате удается оценивать неравномерность кровообращения, динамику относительных изменений тонуса сосудов, процессы централизации и децентрализации кровотока, выявлять скрытую гиповолемию и миокардиальную слабость. Для облегчения оценки процессов, происходящих в системной гемодинамике, нами использовались диагностические шкалы А.А.Астахова (1998).

О динамике КЩС и газового состава крови судили на основании трехкратного исследования данных показателей крови методом микро-Аструпа с помощью аппарата ЭЦ-60.

Состояние газотранспорта оценивали по стандартным формулам:

Расчет по Shoemaker W. et al, 1987.

ТО2 мл/мин*кв.м = (СИ мл/мин.кв.м * Са Ch г/л)/1000

VCh мл/мин* кв.м = (AVR ССЬ г/л * СИ мл/мин.* кв.м)/1000

AVR - артериовенозная разница по содержанию кислорода в г/л

КЭО2 в % = (AVR СОг г/л / Са О2 г/л) * 100

Показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) изучали по содержанию малонового диальдегида (МДА) в плазме крови и гемолизатах эритроцитов (Стальная М.Д., Горишвили Т.Д„ 1977), по количеству внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ), оксидантной активности церулоплазмина (ЦП) (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982), активности каталазы в гемолизатах эритроцитов (КА) по методу Luck(1963) и в плазме крови по методу М.А.Королюк и соавт. (1988).

О степени повреждающего воздействия факторов, связанных с операционной травмой, судили на основании сдвигов общепринятых биохимических тестов коагулограммы. Функциональное состояние системы гемостаза оценивали с помощью метода электрокоагулографии.

О состоянии нейтральных жиров плазмы крови судили путем определения количества и размеров жировых глобул; жировая гиперглобулинемия (ЖГТ) плазмы крови считается признаком жировой эмболии. Наиболее приемлемым красителем приняли судан 3, добавляемый к образцу плазмы в соотношении 1:1. Использовали плазму венозной крови, взятой в количестве 5,0 с 0,5 мл 3,8% раствором цитрата Na. После перемешивания кровь центрифугировали, верхний слой центрифугата окрашивали и микроскопировали.

Исследования проводились на четырех этапах: до операции, через 20 минут после начала анестезии, во время операции - в самый травматичный момент операции (введение цемента и его полимеризация), через 1-2 часа после операции.

Проведено исследование летальности травматологических больных.

Все полученные в процессе исследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с вычислениями достоверности по критерию Вилкоксона.

Полученные данные представлены в виде средней величины ± ошибка средней величины (М ± ш) н в процентах. Статистическая и графическая обработка материала произведена персональным компьютером IBM 48G SX/33 в аналитическом приложении к программе Excel 7.0 для Windows 95. Работа выполнена в текстовом редакторе 7.0 для Windows 95.

Полученные результаты и их обсуждение

Анализ показателей центральной и периферической гемодинамики в условиях спинальной анестезии показал, что у всех исследуемых больных отмечалась умеренная гипотония, которая носила закономерный характер, однако САД оставалось на безопасном уровне и составляло 84,73±5 мм рт. ст., ЧСС снижалась в среднем на 13,3% и составляла 75,6 уд. в минуту, на этом фоне УО, СИ, МОС достоверно не изменялись, а стабильность показателей Lvet (период изгнания) и Pep (период напряжения) указывали на сохранение сократительной

способности миокарда в пределах нормы, чему способствовало снижение ОПСС на 17,4% и улучшение периферического кровообращения (амплитуда реоволны пальца ноги повышалась в 2,7 раза, а реоволны голени в 1,5 раза, жесткость и класс - 1,99±0,12 и 4,71±1,5 соответственно). ИНБ снижался на 18,3%, что свидетельствует о некотором преобладании парасимпатической системы, за счет медикаментозной симпатэктомии (рис.1, 2, 3).

Во время операции в подгруппе А, где использовалась стандартная ИТТ, гемодинамические сдвиги были существенными, и определялась их четкая зависимость от величины кровопотери. Так, УО достоверно уменьшался в I А группе на 25,6±3,5%; во II А - на 34,4±5,3% и в III А - на 30,6±4,3%. Параллельно снижался МОС и СИ, наблюдалась тенденция к компенсаторной тахикардии и повышение ОПСС во IIA и III А группах (на 7,б±1,2% и 4,9±1,1% соответственно). В этих же группах снижалась сократительная способность миокарда, что потребовало дополнительной инотропной поддержки и преобладал тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы (ИНБ увеличивался на 60,1±4,9% и 54,8±6,2%). Жесткость и амплитуда реоволны голени и пальца ноги при этом находились в пределах нормы.

В раннем послеоперационном периоде в I и II А группах наблюдалась тенденция к нормализации показателей, однако УО был по-прежнему снижен. В III А группе показатели были снижены, компенсаторные процессы системной гемодинамики осуществлялись через тахикардию, повышение ОПСС, преобладал тонус симпатической нервной системы на уровне выраженного напряжения адаптации (рис.1,2, 3).

Группа1А

ЫЯМЯ

Группа 2А

Группа ЗА *

)ЧСС РАД

|СИ

- р<0,05 по критерию Вилкохсона п .. по сравнении)

Pep/Lvet с исходными

_ ОПСС данными

II III IV Этапы исследования

Рис.1. Динамика показателей системной гемодинамики на различных этапах проведения РВОВ на ТБС при стандартном варианте инфузионной интенсивной терапии.

36,2

7Амплитуда "А раоволм пальца ноги (Мом)

Амплитуда

flвoвoлн голени Мом)

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Гpynna 2А му

-А-Амплитуда , раоаоли пальца 58,8 ноги (Мом)

н Амплитуда

раоволн голени (Мом)

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 97,7*

-А- Амплитуда раоволи пальца иоги (Мом)

-•^Амплитуда

f>a0B0AM голами Мом)

35,7

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

р<0,05 по критерию Вилкоксона по сравнению с исходными данным

Рис. 2. Динамика показателей периферического кровообращения на различных этапах проведения РВОВ на ТБС при стандартном варианте инфузионной интенсивной терапии.

I II III IV

Этапы исследования

|____' * - статистически значимые различия

Группы |/у/у| 2А по сравнению с исходными данными ЗА (Р « 0,05)

Рис. 3. Динамика индекса напряжения регуляторных систем (по Баевскому) в различных группах при реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательствах на тазобедренном суставе.

В ходе исследования выявлена достаточная эффективность использования в инфузионно-трансфузионной терапии перфторана. Так, в подгруппе Б на этапе хирургического вмешательства ЧСС достоверно увеличивалось только во II и III группах на 23,8±3,9% и 28,8±3,2% соответственно, при этом УО достоверно не изменялся, МОС и СИ имели тенденцию к увеличению на фоне снижения ОПСС во всех группах, сократительная способность миокарда, несмотря на кровопотерю находилась в пределах физиологической нормы (рис. 4).

Группа1Б

Группа 2Б ■

Группа 36]

III IV

Рер/1лга1 ОПСС

* • р<0,05 по критерию Вилкоксона по сравнению с исходными данными

III IV Этапы исследования

Рис. 4. Динамика показателей системной гемодинамики на различных этапах

хирургического вмешательства на тазобедренном суставе с применением в интенсивной терапии перфторана.

Тонус вегетативной нервной системы достоверно не изменялся о чем свидетельствовали ИНБ (460,2 - 592,3), жесткость (2,1- 2,62) и класс (25,4-36,5). В раннем послеоперационном периоде сохранялась относительная стабильность показателей (рис. 5).

Класс

Группа 1Б

50^2

Группа 2Б

36,2

27,3

1.

III IV

Группа ЗБ

39,2 ,

I II III

Жесткость Группа1Б

Ч* ■ , 25/

£ 1,1

41,4

36,6

Группа 2Б

23

Группа ЗБ

и*

I II III IV

Этапы исследования

1.31 П й

1,69 #

I

- статистически значимые различия по сравнению с исходными данными (р < 0,05)

1000-г

/

/

/

/

✓

/

/

•

II

III

IV

Этапы исследования

С315 Группы 2222 2Б ■■■ЗБ

- статистически значимые различия по сравнению с исходными данными (Р < 0,05)

Рис. 5. Динамика показателей вегетативной нервной системы на различных этапах хирургического вмешательства на тазобедренном суставе с применением в интенсивной терапии перфторана.

При относительно устойчивых показателях гемодинамики, отсутствии клинических признаков угнетения дыхания и гипоксемии, при исследовании КЩС и газового состава крови, выявлено, что спинальная анестезия достоверно не изменяет доставку кислорода тканям, потребление кислорода в некоторых группах снижалось от 15,6±2,9% до 27,8±2,3%, оставаясь в пределах нормы. Аналогичная закономерность наблюдалась и с коэффициентом экстракции, снижая его исходно повышенное значение на 5,7% ±1,2%, СМА нормализует соотношение между доставкой и потреблением кислорода за счет снижения ОПСС и улучшения периферического кровообращения (рис.6, 7).

Анализ КЩС и газотранспортной функции крови при стандартной инф\-зионно-трансфузионной терапии во время хирургического вмешательства показал, что с увеличением кровопотери уровень Нв в первой (А) группе снижался

на 13,3%±2,6%, во второй (А) - на 14,2±2,3% и в третьей (А) группе - на 28,3±3,5% (р<0,05). В связи с этим отмечалось снижение показателя CaCh во всех группах, где использовалась стандартная инфузионно-трансфузионная терапия на 8,4±1,3%; 13,5±1,4% и 28,9±3,2% соответственно, AVR достоверно не изменялась. Страдала и доставка кислорода, которая достоверно снижалась во II А группе - на 7,3%±0,82%; в IIIA группе - на 22,6±3,8%, при этом потребление кислорода в этих группах возрастало, что указывает на активность метаболических процессов в тканях, а КЭК увеличивался во IIA группе на 29,08±3,2%; в III А группе - на 19,3±1,8%, что свидетельствует о повышении потребности в кислороде при недостаточной его доставке. В послеоперационном периоде во II А и III А группах отмечалось достоверное снижение артериовенозной разницы, ДО. достигала критического уровня 359,2 мл02/мин и 354,3 мл02/мин. КЭК продолжал повышаться, что свидетельствовало о развитии тканевой гипоксе-мии, которая провоцировала усиление потребления кислорода и нарушения метаболизма, а также указывала на неэффективность инфузионной терапии (рис. 6).

Hb

СаО,

CvO,

AVR

SaO,

SvO,

Щ

Ь

I II III IV

PaO,

PaC02

мм рт.ст.

SS

I II III IV

vo,

II III IV

КЭК

млОз/мин м2

\

А

J А

« t А

1 V

•1

Lf

л

»Д/L

TM

I II III IV

pHa

4

w

I II III IV

Этапы исследования

Группы:

-1A ■2A ■ЗА

* - статистически значимые различия по сравнению с исходными данными (р < 0,05)

Рис. 6. Динамика показателей газотранспортной функции крови и КЩС у больных на различных этапах хирургического лечения дегенеративно-дистрофических и травматических повреждений тазобедренного сустава при стандартном варианте инфузионной терапии.

Противоположная ситуация наблюдалась в подгруппе (Б), где использование перфторана во время хирургического вмешательства показало, что с уве-

личением кровопотери и снижением Нв в первой (Б) группе на 12,7±1,5%, во второй (Б) - на 24,9±3,8%, а в третьей - на 37,5±4,1% (р<0,05), показатели Ра 02, Sa О2, Sv О2 оставались на достаточно высоком уровне. Содержание кислорода в артериальной крови в I (Б) и II (Б) группах во время операции достоверно не снижалось, а в III (Б) группе снизилось всего на 9,б±1,2%, AVR увеличивалась в первой и второй группах, в третьей (Б) группе снижалась на 25,6±2,9% (р<0,05), оставаясь в пределах нормы. Доставка кислорода во время операции умеренно повышалась во всех трех группах на 6,4±0,92% ; 8,3±1,9% и 2,2±0,6% соответственно. В то же время, потребление кислорода в I Б и II Б группах не достоверно повышалось, а в III Б группе уменьшилось на 16,2±3,3%, КЭК снижался, оставаясь в пределах нормы. Таким образом, потребность в кислороде соответствовала его доставке тканям, не наблюдалось и грубых нарушений pH артериальной и венозной крови.

В послеоперационном периоде на фоне постгеморрагической анемии, показатели доставки и потребления кислорода, а также коэффициент экстракции не снижались и находились в пределах нормальных величин (рис. 7).

Hb

СаО,

CvO,

AVR

SaO.

SvO,

ч

у

i*

ч

<t Г л

* ■о

V*

PaO,

PaCO,

DO,

1 II III IV

VO,

млО^мин M2

W

О. 1

*

Группы:

■1Б -2Б ■ ЗБ

Этапы исследования

* - статистически значимые различия по сравнению с исходными данными (р < 0,05)

Рис. 7. Динамика показателей газотранспортной функции крови и КЩС у

больных на различных этапах хирургического лечения дегенеративно-дистрофических и травматических повреждений тазобедренного сустава при варианте инфузиоиной терапии с использованием перфторана.

Анализ проведенных исследований процессов пероксидации и антиокси-дантной защиты после спинальной анестезии показал, что выбранный вид анестезии достоверно не влияет на концентрацию и содержание церулоплазмина, каталазы эритроцитов и плазмы, МДА эр. и плазмы, а также ВЭГ (рис. 8,9).

Во время хирургического вмешательства в группах, где использовалась стандартная инфузионно-трансфузионная терапия наблюдалась прямая корреляционная связь между величиной кровопотери и активацией процессов пероксидации на что указывал рост МДА эритроцитов в I А группе на 3,7±0,98%, во НА - на 21,8±2,9%, в III - на 78,7±9,1%. Повышение проницаемости мембран привело к росту МДА плазмы и увеличению ВЭГ ( в I А группе на 27,7±3,1% и 5,7±0,12%, во II А группе на 12,5±1,9 и 54,3±4,8% и в III А группе на 16,8±3,1% и 98,7±15,4% соответственно). Параллельно происходила активация АОС, повышался уровень ЦП, К эритроцитов и плазмы В послеоперационном периоде выявлен дисбаланс с преобладанием процессов пероксидации и истощением АОЗ (рис. 8).

Каталаза эр.

Церулоплазмин

мкмоль/л

нмоль HjO^/MrHb/MMH 24

нмоль Каталаза пл.

Н^з/мл/мин 1»

II III IV Этапы исследования

нмоль/мл МДА эр.

I И III IV Этапы исследования

II III IV Этапы исследования

нмоль/мл

во

50 40 ^

30, 20 • 10 0 ■

МДА пл.

* А

мкмоль/л 9

ВЭГ

— —А К—

Н г

II III IV Этапы исследования

II III IV Этапы исследования

II III IV Этапы исследования

Группы: —1А 2А -О- ЗА

* • статистически значимые различия по сравнению с исходными данными (р < 0,05)

Рис. 8. Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиокси-

дантной системы на различных этапах хирургического вмешательства в исследуемых группах.

Использование в инфузионно-трансфузионной программе перфторана предупреждало рост процессов пероксидации во время хирургического вмеша-¡сльства (отмечалась тенденция к повышению МДА эритроцитов и ВЭГ во II Б н III Б группах) и повышало активность АОЗ: Кэр. увеличивалась во II Б группе па 38,7±3,2%; в III Б группе - на 17,5±2,4%; ЦП, Кпл. достоверно не изменялись и оставались в пределах исходных величин. В послеоперационном периоде от-

мечалось восстановление равновесия в системе прооксиданты - антиоксиданты (рис. 9).

Каталаза эр.

Церулоплазмин мкмоль/л 1.» -

имоль Н,0,/мгНЬ/мин

I II III IV Этапы исследования

n2u2r 24 20 16 12 8 4 0

н"о^мл/|

Каталаза пл.

'мин

+А

И г

I II III IV Этапы исследования

I II III IV Этапы исследования

нмоль/мл МДАэр. нмоль/мл МДАпл. мкмоль/л вэг

—|

Н

N 1

II III IV Этапы исследования

I II III IV Этапы исследования

II III IV Этапы исследования

Группы: —в-1Б —±-2Б -О- ЗБ * • статистически значимые различия по сравнению с исходными данными (р < 0,05)

Рис. 9. Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксндапт-ной системы на различных этапах хирургического вмешательства на тазобедренном суставе с применением в инфузионной терапии перфтораня.

По данным электрокоагулографии после выполнения спинальной анестезии достоверных изменений показателей не выявлено. Во время хирургического вмешательства на тазобедренном суставе, независимо от использования в инфузионно-трансфузионной программе перфторана, во всех группах отмечается повышение активности сосудисто-тромбоцитарного и ферментативно) о звеньев свертывающей системы о чем свидетельствовали укорочение I и II фазы коагуляции, а также расчетные показатели: повышались CK и КА. Активность фибринолитической системы снижается в I А и II А группе на 32,2±2,4% и 31,2±3,9% соответственно, а в III А группе повышается на 16,2%, что является, с одной стороны, защитной реакцией, а с другой стороны, может привести к разрыхлению тромбов и ТЭ осложнениям, а также к повышенной кровоточивости в послеоперационном периоде (рис. 10).

В подгруппе Б, где использовался перфторан в I группе изменения были незначительны, а во ПБ и ШБ группах активность фибринолитической системы находилась в пределах± нормы (рис. 11).

Исх Опер П/опер Этапы исследования

Фибриноген

Исх Опер П/олер Этапы исследования * - статистически значимые различия по сравнению с исходными данными (р < 0,05)

Рис. 10. Динамика расчетных и основных показателей электрокоагулограммы на различных этапах реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств на тазобедренном суставе.

СК

КА

Исх Опер П/опер Этапы исследования

СФ

Исх Опар. П/опер Этапы исследования

нп фибриноген

4 -}-3,3

Исх Опер П/опер Этапы исследования

Группы Исх. Опер П/опер

I I 1Б Этапы исследования

У/л 2Б *. статистически значимые

ШШ 36 различия по сравнению с

I I Норма исходными данными (р < 0,05)

Рис. 11. Динамика расчетных и основных показателей электрокоагулограммы на различных этапах реконструктивно - восстановительных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе у больных при варианте инфузионной терапии с использованием перфторана.

После выполнения спинальной анестезии степень жировой гиперглобу-линемии недостоверно снижалась, возможно, за счет улучшения периферического кровообращения и метаболизма (рис. 12, 13).

Во время оперативного вмешательства определена корреляционная связь роста степени жировой гиперглобулинемии от величины кровопотери и вида проводимой инфузионно-трансфузионной терапии. Так, в I А группе во время операции процент больных с 3-4 степенью ЖГГ увеличивается в 11,5 раз про-

тив 4 в 1Б группе ; во II А группе - в 14,3 раза против 4,7 во ПБ группе; в III Л группе - в 25 раз против 14 и III Б группе. В послеоперационном периоде в подгруппе (А) процент больных с 3-4 степенью ЖГГ увеличивается, при использовании перфторана достоверно снижается (рис. 12, 13).

Группа 1А

1 2 3 4 1 2 3 4

Этапы исследования Степень жировой

1 - до операции гиперглобулинемии

2 - во время анестезии I—10 •'

3 - во время операции У/А II

4 ■ в раннем поспеоперационном периоде Ц (||. IV

• статистически значимые различия по сравнению с исходными данными (Р < 0,05)

Рис. 12. Динамика показателей степени жировой гиперглобулинемии на

различных этапах исследования у больных с дегенеративно-дистрофическими и травматическими повреждениями тазобедренного сустава.

Группа1Б

Группа 2Б

Этапы исследования

1 - до операции

2 ■ во время анестезии

3 - во время операции

2 3 4 Степень жировой гиперглобулинемии I—I0-I

гт и

4 - в раннем послеоперационном периоде

I III - IV

- статистически значимые различия по сравнению с исходными данными (Р < 0,05)

Рис. 13. Динамика показателей степени жировой гиперглобулинемии на

различных этапах исследования у больных с дегенеративно-дистрофн-ческими и травматическими повреждениями тазобедренного сустава при варианте инфузионной терапии с использованием перфторана.

Летальность в группе А в раннем послеоперационном периоде составила 3,1% (8 больных), а в группе Б - 0,94% (1 больной).

Летальность

(%>

5-1

3,1

Группа А

0,94

л

Группа Б

Рис. 14. Летальность в группах А и Б в раннем послеоперационном

периоде.

Таким образом, внутривенное введение перфторана нормализует содержание кислорода в артериальной и венозной крови, улучшает транспорт и по-I ребление кислорода тканями организма пациентов в условиях интраопераци-онной кровопотери.

Спинальная анестезия и инфузионно-трансфузионная терапия с использованием перфторана при реконструктивно-восстановительных операциях на ызобедренном суставе позволили адекватно защитить организм от воздействия л1 рессивных факторов хирургического вмешательства, стабилизировать сис-юмную гемодинамику, улучшить периферическое кровообращение, нормализовать газотранспортную функцию крови, восстановить дисбаланс в системе прооксиданты - антиоксиданты, стабилизировать мембраны клеток, снизить степень жировой гиперглобулинемии, что уменьшило количество тромбоген-ных и нетромбогенных осложнений и в конечном итоге позволило снизить летальность данной категории больных в 3,2 раза.

ВЫВОДЫ

I Больные с дегенеративно-дистрофическими и травматическими повреждениями тазобедренного сустава, как правило, люди пожилого и старческого возраста, отличающиеся наличием функциональных изменений, нуждаются в предоперационной коррекции нарушенных функций.

2. Спинномозговая анестезия бупивакаином является методом выбора при вы-соао травматичных реконструктивно-восстановительных оперативных вмеша-1ельствах на тазобедренном суставе у данной категории больных. Обеспечивая падежный сенсомоторный блок длительностью 3,5 - 4,5 часа, анестезия позволяет сохранить стабильность системной гемодинамики при адекватной инфузи-онной терапии, улучшает периферическое кровообращение и, следовательно, микроциркуляцию. На фоне спонтанного дыхания сохраняется адекватная доставка и потребление кислорода тканями. Достоверно не влияет на процессы пе-рскисного окисления липидов и антиоксидантную защиту, гемостатическую

функцию крови и степень жировой гиперглобулинемии. Способствует ранней активизации больных, что является профилактикой трофических, застойных осложнений и ТЭЛА.

3. Степень кровопотери у больных с дегенеративно-дистрофическими и травматическими повреждениями тазобедренного сустава во время хирургическом о вмешательства коррелирует с повышением активности свертывающей системы, ростом степени жировой гиперглобулинемии, активацией процессов свободно-радикального окисления и истощением антиоксидантной системы, нарушением газотранспортной функции крови (снижением доставки и повышением потребления кислорода тканями).

4. Стандартная инфузионно-трансфузионная терапия во время реконструктив-но-восстановительных оперативных вмешательств при относительной стабилизации системной гемодинамики, не предотвращает рост жировой гиперглобулинемии, активации перекисного окисления липидов и истощение АОС, нар\ -шений газотранспортной функции крови.

5. Использование во время хирургического вмешательства в инфузионпо-трансфузионной программе перфторана позволило стабилизировать показатепп системной гемодинамики, улучшить периферическое кровообращение, снизшь степень жировой гиперглобулинемии как во время операции, так и в послеоперационном периоде, ликвидировать дисбаланс в системе оксиданты - антиок-сиданты, нормализовать газотранспортную функцию крови и адекватно защитить организм от гипоксии.

6. Разработанный вариант инфузионно-трансфузионной терапии позволил снизить число гемотрансфузий в 2,5 раза, а следовательно, и связанных с ней осложнений, предупредить развитие РДСВ, что является следствием кровезаме-щения и микроэмболизации сосудов малого круга при оперативных вмешательствах на ТБС и бедренной кости, предотвратить появление «имплантационного синдрома», что в конечном счете позволило снизить летальность в 3,2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении комплексной оценки эффективности анестезии и инфузион-но-трансфузионной терапии при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе целесообразно использовать-

• показатели функционального состояния системной гемодинамики и газотранспортной функции крови,

• показатели ПОЛ и АОС, жировой гиперглобулинемии, гемостатической функции крови (электрокоагулография).

* 2. Необходимо проведение предоперационной подготовки, заключающейся в

• коррекции нарушенных функций организма,

• предоперационной заготовке аутокрови с последующей гемодилюцией и назначением эритропоэтина от150 до ЗООед/кг с 72 часовым интервалом введения, препараты железа, витамины группы «В», «С», «Е», фолиевая кисло га (при планируемой кровопотери 20% ОЦК и более, и высоких показателях НЬ,№, эритроцитов).

3. Во время хирургического вмешательства на тазобедренном суставе рекомендуется следующая схема инфузионно-трансфузионной терапии:

• предоперационная гемодилюция,

• при кровопотере 10-15% ОЦК введение кристаллоидов (1000±200мл), пер-фторана 2-Змл/кг(200±50мл), плазмы (СЗП- 165,8±32,4мл),

• при кровопотере 20-30% ОЦК введение кристаллоидов (1422,2±66,7мл), коллоидов (ГЭК 6% - 420±50мл), перфторана 5-6мл/кг(411,1±22,05мл), плазмы (СЗП - 308,89±33,33мл), аутокрови (350,0±50мл) или донорской эритро-цитарной массы (115,89±44,7мл),

• при кровопотере 30-40% ОЦК введение кристаллоидов (2388,88±92,79мл), коллоидов (ГЭК 6% - 670,5±55,3мл), перфторана 8-10мл/кг(805,56±30,05мл), плазмы (СЗП - 381,1±31,0мл), аутокрови (550±50мл) и/или донорской эрит-роцитарной массы (287,7±30,3мл).

4 В послеоперационном периоде необходимо продолжить контроль показателей системной гемодинамики, газотранспортной функции крови, ЖГТ, системы гемостаза, ПОЛ и ОАС и введение эритропоэтина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Дыба Т.В., Махова Л.Д. Современный подход к послеоперационному обезболиванию // Аннотации докладов и материалы дня науки студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов-на-Дону. - СПб., 1997.- 48 с.

2. Дыба Ж.. Ш., Дыба Т.В., Транцев Л. А. О внедрении проводниковых блокад с лечебной целью в практику травматолого-ортопедического центра // Сборник трудов науч.-прак. конф. «Неделя медицины Дона». - СПб., 1997.-С. 13-14.

1 Дыба Т.В., Дыба Ж.Ш., Сикилинда В.Д., Честников С.Г. Анестезиологическое обеспечение травматолого-ортопедических больных с использованием перфторана и эпокрина // Юбилейный сборник научных трудов детских хирургов Центрального Черноземья, Краснодарского края и других регионов России. - Сочи,- СПб., 2000,- С.113-114;

4. Дыба Т.В., Дыба Ж.Ш., Беляевский А.Д. Методы регионарной анестезии в практике травматолого-ортопедических операций // Тез. докл. 2-й конгресс хирургич. обществ. «Ваше здоровье». Ростов-на-Дону. - СПб., 2000,- С. 2425.

5. Дыба Т.В., Дыба Ж.Ш., Транцев Л.А., Колесникова Е.В., Заренкова Н.М. Периневральное введение опиатов и клофелина при блокаде нервных стволов и сплетений // Тез. докл. 2-й конгресс хирургич. обществ. «Ваше здоровье». Ростов-на-Дону. - СПб., 2000.- С. 28-29.

6 Алабут A.B., Хамченков Д.Г., Дыба Т.В., Васина Е.Е., Плюхин О.В., Мала-земов A.B. Анестезиологическое пособие при костно-пластических операциях в эксперименте // Тез. докл. Всерос. конф. перспективных ученых по актуальным проблемам травматологии и ортопедии. Москва.- СПб., 2000.-С. 147-148.

7. Дыба Т.В., Дыба Ж.Ш., Транцев Л.А., Колесникова Е.В., Лысова Н.М. Пе-риневральное введение опиатов и клофелина при блокаде нервных стволов и сплетений // Сборник мед.научных работ «Наука и практика на рубеже веков». Ростов-на-Дону. - СПб.,2000,- С. 159-160

8. Дыба Т.В., Дыба Ж.Ш. Хирургическое лечение ДДП (дегенеративно-дистрофические повреждения) тазобедренного сустава с использованием спинномозговой анестезии // Тез. докл. 2-й конгресс хирургических обществ 13-15 апреля. «Ваше здоровье». Ростов-на-Дону,- СПб., 2000,- С. 56.

9. Дыба Т.В., Беляевский А.Д., Ушакова Н.Д. Состояние гемодинамики и окислительного метаболизма при выполнении высоко-травматичных операций на тазобедренном суставе в условиях общей и регионарной анестезии // Тез. докл. II Съезда анестезиологов и реаниматологов Юга России Анапа,- СПб., 2000,- С.124-125.

10. Дыба Т.В., Сикилинда В.Д., Дыба Ж.Ш., Транцев Л.А., Дубровская A.A. Различные методы сбережения крови и альтернативы ее переливания (бескровная хирургия) // Сборник научных работ ортопедов - травматологов. Ростов-на-Дону. - СПб., 2001,- С. 60-61.

11. Дыба Т.В., Дыба Ж.Ш., Дубровская A.A., Колесникова Е.В., Тищенко Т.Г , Транцев Л.А. Анестезиологическое обеспечение высокотравматичных ре-конструктивно-восстановительных оперативных вмешательств на тазобедренном суставе без применения компонентов и препаратов донорской крови // Тез. докл. 2-й конгресс хирургич. обществ. «Ваше здоровье». Ростов-на-Дону. - СПб., 2002,- 23 с.

12. Беляевский А.Д., Дыба Т.В. Некоторые экономические аспекты проблемы выбора метода обезболивания при высокотравматичных операциях на тазобедренном суставе // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии - реаниматологии: сб. трудов науч.- практич .конф. - Владикавказ. - СПб., 2002.- 71 с.

13. Дыба Т.В. Плановые ортопедо-травматологические операции без гемо-трансфузии // Тез. докл. VI Областной конференции ортопедов-травматологов Ростовской области.- Шахты. - СПб., 2002.- С.38-39.

14. Дыба Т.В., Дыба Ж.Ш , Дубровская A.A., Колесникова Е.В., Тищенко Т.Г , Транцев Л.А. Влияние перфторана на гемостазиологические свойства крови и степень жировой гиперглобилинемии при эндопротезировании крупных суставов нижней конечности в условиях спинальной анестезии // Сборник науч. трудов IV конгр. травмвтологич., терапевтич. и анестезиологии. обществ и ассоциаций. «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону. - СПб., 2004,- С. 117-118.

15. Дыба Т.В., Дыба Ж.Ш., Дубровская A.A., Колесникова Е.В., Тищенко Т.Г. Транцев Л.А.Влияние перфторана на газотранспортную функцию крови и состояние окислительного метаболизма при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях спинальной анестезии // Сборник науч. трудов IV конгр. травмвтологич., терапевтич. и анестезиологии обществ и ассоциаций. «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону СПб., 2004.- С. 118-119.

16. Женило В.М., Сикилинда В.Д., Дыба Т.В., Апагуни А.Э. Интраоперацион-ная профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений при рекон-структивно-восстановительных оперативных вмешательств на нижних конечностях // Сборник науч. трудов IV конгр. травмвтологич., терапевтич. и анестезиологич. обществ и ассоциаций. «Новые технологии в медицине». Ростов-на-Дону. - СПб., 2004. С. 120-121.

17. Дыба Т.В. Роль спинальной анестезии при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе в формировании послеоперационного болевого синдрома // Патогенез.-Москва. - 2005. - Т.З.- № 2.-С.30-31.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16. Объем 1,1 уч.-изд.-л.

Заказ № 742. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 250.11.25

1124 262

РНБ Русский фонд

2006-4 26007

Социальная значимость проблемы восстановления безболезненной подвижности в суставах определяется растущей распространенностью заболеваний крупных суставов (в частности тазобедренных), травм, высоким процентом инвалидности, длительностью лечения. Патология тазобедренного сустава составляет 17,8: 10000 и занимает первое место среди поражений крупных суставов (Шапиро К.И., 5987, 1991; Корнилов Н.В, с соавт., 1997). О тяжести и социальной значимости рассматриваемой патологии свидетельствует тот факт, что при дсгенерятнвно-днстрофнческих поражениях тазобедренного сустава ннвалнднзируется каждый одиннадцатый, а при всех заболеваниях опоры и движения инвалидом становится каждый сотый (Шапиро К.И., 1983). Ежегодно во всем мире увеличивается число переломов тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра (переломы шейки бедра), причем если иднопатическнй коксартроз, ревматоидный артрит, системная красная полчанка, болезнь Бехтерева, кортикостероидная терапия и травмы вертлужной впадины - заболевания преимущественно люден молодого возраста, то переломы шейнги бедра являются патологией лиц пожилого и старческого возраста, среди которых преобладают женщины, что связано с климактерическим остсопарозом ( Иванов В.М и соавт., 2002; Кустов В.М., Корнилов Н.В,,2004).

Во всех случаях переломы и дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава становятся причиной болей, костных деформаций, ограничения объема движений, потребности в постоянном медицинском уходе, психологических и других проблем, приводящих к снижению качества жизни, инвалнднзации и, нередко, смерти (Григорьев А.М., 1999; Кузьменко В В. и соавт., 2000).

Радикальным методом лечения остаются реконструктивно-восста-новнтельные и замещающие оперативные вмешательства на тазобедренном суставе (Шерепко К.М.,, 1981; Васильев Т.Г. и соавт., 1998; Щендсров В-А,, Писилев С.С., 2000), являющиеся наиболее травматичными как за счет действия агрессивных факторов самого вмешательства, так и вследствие тканевой эмболии - «имплантацнокного синдрома», значительной по величине кровопотерн (Сикнлннда В. Д., 2000).

Несмотря на достижения в травматологии и анестезиологии частота возникновения осложнений при рсконструктнвно-восстаиовнтельиых оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе остается достаточно высокой: гемодннамическне осложнения, связанные с кровопотерей, останов' кой сердца при использования костного цемента (ММА), с тромбоэмболией легочной артерии - самой частой из причин смерти при реконсгруктнвно-восстановительных вмешательствах, жировой эмболией (Пяоткнн Г.Л., 1999; Снкклинда В.Д, 2000). A.N, Nicolaides et at. (1997), В,П. Еалуда (1999), исследуя частоту возникновения венозной тромбоэмболии в зависимости от категорий риска приводят следующие цифры: при высоком риске тромбоз вен голени возникает в 40-80%, у пациентов с умеренным риском - в 10-40% и с низким риском - менее, чем в 10%. Смертельная тромбоэмболия в указанных группах возникает соответственно 1% и более (0,1-1,0%) и менее 0,1%. В литературе накопилось значительное количество публикаций о жировой эмболии, развивающейся при травмах и ортопедо-травматологнческих оперативных вмешательствах, тем не менее, это осложнение остается недостаточно изученным. Наиболее днекугабельиыми являются вопросы механизмов развития жировой мнкроэмболин, раннего выявления процесса н специфической терапии, В последних работах приводятся даяние о 3-13% летальных неходов при синдроме жировой эмболии (Hsu D.T„ Chao Т.К. et al.; Барабаш А,П., Бодулнн BJ3,, 2002). В прошлом летальность достигала 47-67% (Kroupa J., Unger К., !988; Антонов В-В., 2000). Поэтому актуально рассмотрение методов коррекции кровопотерн, устранение гнповолемии и нарушения микроциркуляции путем включения в программу нлфузионно-трансфузнонной терапии перфторана, как патогенетическую терапию тром-боэмболических осложнений и их профилактику (Басараб Д.А. и соавт., 2003}

Кровопотеря оказывает влияние на все факторы, уменьшая кислородную емкость кронн, сердечный выброс и нарушая мнкроцнркуляцню ( Гор-башко А.И., 1992), что приводит к гиповолсмии, циркуляторной и гемиче-ской гипоксии, одной из причин н следствии критических состояний, при которых расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем и органов не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции (Рябов Г,А,, 1988; Мороз В.В. и соавт., 2002).

Терапия острой кровопотери и в настоящее время имеет ряд нерешенных проблем. По мере получения новой информации о патогенезе кровопотери н тактике интенсивной терапии возникают и новые вопросы, связанные с оценкой адекватности замещающей терапии (Воробьев А.И., ] 999).

Системное потребление кислорода обеспечивается совокупностью факторов, составляющих транспорт кислорода и его экстракцию тканями (Рябов Г.А„ 1988; Плоткин Л.Л. и соант., 2000; Чернов В Н. и соавт., 2000). В литературе рекомендуются различные схемы возмещения кровопотери, включающие плазмозамещающне растворы, кровь н ее компоненты в различных сочетаниях в зависимости от величины кровопотери. В то же время, появляется все большее количество работ, в которых пересматриваются показания к переливанию препаратов крови при кровопотере (Городецкий В.М, 2002; Зильбер А.П., 2002; Киклер Т., 2002; \ValIace Е1. е1 а!., 1995).

Более обоснованным является патофизиологический подход к решению проблемы, включающий в себя способы восстановления кислородного обеспечения организма как наиболее важной функции кровообращения и основывающийся на оценке транспорта н потребления кислорода (Радаев С.М, и созвт., 2002; Александрии В,В. и соавт., 2003).

Результаты многочисленных исследований (Пасечник И.Н., Азимов Ю.М., 2004; Traystman et al., 1991; Kirsch et al.,1992; Grander el al., 1998) свидетельствуют, 'гго все повреждающие факторы при гипоксии либо вовлечены в процесс образования активных форм кислорода, либо высвобождаются в результате взаимодействия кислородных радикалов с мембранами. Уровень перекненого окисления лнпидов в организме контролируется ферментативными и неферментативнымн системами, роль которых особенно возрастает при гипоксии (Пасечник И.Н.и соавт., 2001). Изучение влияния факторов операционной агрессии на кислородный баланс организма и пере" к некое окисление лнпидов имеет важное значение для поиска новых средств и их сочетаний в предупреждении и коррекции гнпокенческих нарушений, т.к. от этого зависит и решение проблемы критических состояний, возникающих при реконструктнвно-оператнвных вмешательствах на тазобедренном суставе (Женкло В.М., Евфорицкнй С.Ю., 2004; Пасечник И.Н., 2004).

В настоящее время продолжается поиск таких вариантов анестезиологического пособия, которые бы позволили не только сохранить, но и усилить компенсаторные и защитные реакции организма (Женило В.М. и соавт., 1998). С этой точки зрения целесообразно дополнительное изучение влияния анестезин на кислородный баланс организма и перекненое окисление лнпидов, как критериев адекватности анестезиолого-реанимационного пособия при рсконструктивно-восстановительных вмешательствах на тазобедренном суставе.

Все вышеизложенное является основанием для проведения исследований по оптимизации анестезиологического пособия и инфузиоино-трансфузнонной терапии при реконструктивно-восстановительных операциях на тазобедренном суставе.

Цель исследования - повысить эффективность анестезнолого-реанимационного пособия при реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательствах, путем изучения влияния анестезин к инфузионно-трансфузнонной терапнн иа реологию, кислородный баланс, ПОЛ и АОС, н разработать оптимальный вариант ннфузнонно-трансфузионной терапнн на основе внедрения в практику перфторана.

В соответствии с целью работы определены следующие задачи:

1. Оценить адекватность спинальной анестезии с позиций влияния ее на центральную и периферическую гемодинамику, реологические свойства крови, кислородный баланс, перекненое окисление дипидов и состояние АОС.

2. Изучить состояние центральной и периферической гемодинамики, реологических свойств крови, кислородного баланса, перекисмого окисления лнпидов и АОС у данной категории больных при реконструктнвно-восстановнтельных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе,

3. Уточнить патогенетические механизмы влияния хровопотерм при рекон-сгруктнвно-восстаиовительных оперативных вмешательствах на развитие тромбогенных и нетромбогенных осложнений.

4. Изучить влияние ннфузнонно-трансфузионной терапии с использованием перфторана на центральную и периферическую гемодинамику, реологические свойства крови, кислородный баланс, перекненое окисление липн-дов и состояние АОС и степень жировой гиперглобули кемни при рскон-структивно-восстановительных операциях.

5. На основании полученных данных определить роль н место перфторана в интенсивной ннфузнонно-трансфузионной терапии при реконструктивно-восстановнтельных операциях на тазобедренном суставе.

Научная новизна исследования

В работе установлено, что при реконструктивио-восстановнтельных операциях на тазобедренном суставе спинальная анестезия является методом выбора у больных с дегенеративно-дистрофическими и травматическими повреждениями тазобедренного сустава, имеющих ряд сопутствующих заболеваний и отличающихся наличием функциональных изменений органов и систем. Адекватно защищая от операционной агрессии, анестезия не влияет на сократительную способность миокарда и показатели центральной гемодинамики, снижая ОПСС. улучшая периферическое кровообращение, достоверно не влияет на ПОЛ к А ОС, при сохраненном спонтанном дыхании нор> малнзует у данной категории больных соотношение между доставкой н потреблением кислорода, снижая его исходно повышенное значение. У некоторых больных достоверно снижает степень жировой гиперглобулннемии.

Получены факты, свидетельствующие о том, что выбор ннфузионно-трансфузионной терапии должен основываться не только и не столько на выраженности ансмин, сколько на показателях газотранспортной функции крови.

Использование перфторана в ннфуэнонно-трансфузионнон терапии позволяет предотвратить развитие «имплантацнонного синдрома» при эндо-протезированнн тазобедренного сустава, восстановить равновесие в системе окенданты-проокендаиты, снизить степень жировой гнперглобулииемин, тем самым обеспечить адекватную перфузию тканей в условиях кровопотери и антигипоксическую защиту организма.

Разработанная схема инфузионно-трансфузиоиной терапии с использованием перфторана и эритропоэтина позволила снизить число гемотраисфу-зий н связанных с ней осложнений.

Научно-практическая значимость работы

Спинномозговая анестезия, с использованием спинального маркам и а, позволяет выполнять высокотравматнчные оперативные вмешательства на

ТБС и проксимальном отделе бедра у больных с тяжелой полиорганной патологией, с сохранением эффективного спонтанного дыхания, сознания, что способствует ранней активизации больных и снижению тромбоэмболнче-скнх осложнений в послеоперационном периоде.

Определение степени жировой гиперглобулннемни в динамике позволяет достоверно прогнозировать развития СЖЭ как но время операции, так и в послеоперационном периоде при реконетруктивно-восетановнтельных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе н проксимальном отделе бедра. Использование перфторана позволяет предотвратить развитие СЖЭ, достоверно снижая степень жировой гиперглобулннемни во время операции и в послеоперационном периоде.

Использование в предоперационном н послеоперационном периоде эрнтропоэтнна, а в программе перноперацнонной инфузнонно-трансфузнонной терапии аутокровн и перфторана позволяет отказаться от компонентов донорской крови и сохранить адекватный кислородный баланс, улучшить результаты лечения и еннзнть летальность при реконструктивно-восстановнтельных операциях в 3,2 рала.

Основные положение, выносимые на защиту:

1. Анестезиологическое обеспечение реконструктивно-восстановительных оперативных вмешательств на тазобедренном суставе - спинномозговая анестезия, критериями адекватности которой является состояние центральной н периферической гемодинамики, кислородного баланса, ПОЛ и АОС.

2. Степень кровопотерн при реконструктнвно»восстановительных оперативных вмешательствах коррелирует с нестабильностью показателей центральной гемодинамики, нарушением периферического кровообращения н реологических свойств крови, активацией ПОЛ и истощением АОС» повышением степени жировой гиперглобулннемни, ростом коагуляцнонного потенцнала крови, несоответствием между доставкой и потреблением кислорода и в конечном итоге развитием цирку ляторной - гемической гипоксии.

3. Во время оперативного вмешательства на тазобедренном суставе при кроволотсре превышающей 20-30% ОЦК у данной категории больных стандартная инфузноино-трансфузноиная терапия, обеспечивая относительную стабильность показателей центральной гемодинамики, не устраняет расстройств периферического кровообращения и преобладания тонуса симпатической нервной системы, что приводит к выраженным реологическим и перфузноиным нарушениям и в конечном итоге к гнпоксическнм расстройствам, Активность свободнорздикального окисления приводит к истощению антиокендантной защиты организма в послеоперационном периоде. Стандартная нифузионная терапия не снижает степень жировой гнперглобулине-мии.

4. Использование в инфузионио-трансфузнонной программе перфторана позволяет сохранить стабильность центральной и периферической гемодинамики, восстановить баланс в системе оксиданты - антиокенданты, поддержать адекватный кислородный баланс а условиях кровопотерн и снизить степень жировой гиперглобулннемнн, что позволяет сократить число тяжелых осложнений н улучшить результаты лечения данной категории больных.

Внедрение ь практику основных положений работы Основные положения диссертационной работы внедрены в практику травматологического отделения №1, №2, ортопедическое отделение МЛПУЗ ГБ №1 имени Н.А. Семашко.

Публикации работы и ее апробация

По теме диссертационной работы опубликовано II печатных работ, представлены в виде докладов на VI областной научно-практической конференции ортопедов-травматологов (пШахты), на II конгрессе хирургических обществ, научно-практических конференциях. Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на совместном заседании курса анестсзиологин - реаниматологии и кафедры обще А хирургии, доложены на заседании № 216 Ростовской областной Федерации анестезиологов к реаниматологов 15.10.05.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 147 листах компьютерного текста, включает 29 таблиц, 12 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дегенеративно-дистрофические повреждения тазобедренного сустава имеют сложный генез н представлены группой клинических форм, в развитии которых определенную роль играет извращенная нейротрофнческая нм-пульсацня, нарушение определенного уровня окислительных процессов в тканях организма, которые вызывают болевой синдром той или иной степени выраженности. Ежегодно во всем мнре увеличивается число переломов тазобедренного сустава н проксимального отдела бедренной кости, причем если ДДП ТБС-заболевания преимущественно молодых людей, то переломы шейки бедра - патология лнц пожилого и старческого возраста, имеющих ряд сопутствующих заболеваний.

Нами обследованы 388 больных, оперированных по поводу ДДП и травматических повреждений тазобедренного сустава, В обследованных группах по возрастным категориям было достаточно равномерное распределение: от 40 до 60 лет - 41,5%, из них мужчины составили 50,9%; женщины - 49,1%; старше 60 лет - 58,5%, из них мужчины составили 26,9%; женщины

-73,1%.

Из сопутствующих заболеваний преобладали гипертоническая болезнь II-ÍÍ1 степени (55,9%), ИБС - 47,9%, ожирение - 30,3%, нарушения ритма сердца - J 1,5%, болезни мочеполовой системы - 9,8%; ХНЗЛ - 8,2%; сахарный диабет - 6,2% и др.

Всем пациентам в предоперационном периоде был проведен комплекс клинических и лабораторных исследований, из основании которых, исследуемая возрастная группа больных отличалась наличием функциональных изменений органов и систем, что соответствует по шкале APACHE ГП от 9 до 32,3 баллов, в среднем 20,6 (от 0 до 10% летальности).

Всем больным была проведена предоперационная коррекция нарушенных функций, что способствовало переходу больных в более благоприятную категорию и, следовательно, уменьшению риска анестезин и операции.

Радикальным методом лечении ДДП н травматических повреждений тазобедренного сустава остается рсконструктнвнснвосстановится ьные оперативные вмешательства на ТБС, в частности однополюсное и тотальное эндо-протезированне тазобедренного сустава.

РВОВ на ТБС являются моделью чрезвычайного раздражения нервных структур н передачи массивной ноцицептивиой импульсацнк нз поврежденной области. Анестезиологическое обеспечение таких операций предусматривает использование всего арсенала методов современной анестезиологии и интенсивной терапии, Чаще всего применяется общая многокомпонентная анестезия, реже - репюнарньге методы (эпндуральиая, спинальная, высокая проводниковая анестезин).

Многокомпонентность общей анестезин адекватно защищает кору головного мозга, обеспечивая стабильность гемолняамнчееккх показателей, однако в ряде фундаментальных исследований последних лет показано, что общая анестезия, устраняя перцепцию болн, не блокирует прохождение но-цнцептивных импульсов на сегментарном уровне, кроме того, не обладает свойствами снижать кро во потерю. Спинальная анестезия является одним нз давно используемых И надежных видов прерывания ноиицептнвной нмпуль-сацнн.

Опыт применения спинальной анестезии ( в 275 случаях использовали Marcain spinal, в 113 - Marcain spina] heavy) при выполнении 388 реконструк-тнвно-восстаиовнтельных операций на тазобедренном суставе позволил подтвердить следующее: быстрое начало действия, обеспечивающее возможность немедленно начать операцию, высокую надежность моторного н сенсорного блока, сохранение сознания и спонтанного дыхания во время операции.

Адекватность спннальной анестезии оцсннвалн но ее влиянию на системную гемодинамику н вегетативную нервную систему1 с помощью поли-реографии, кардной нтервалографин с автоматизированным анализом полученных данных на аппарате «Кентавр I А», а также по результатам влияния на показатели гемостаза, состояние нейтральных жиров, на свободно-радикальное окисление липидов и состояние антноксилаитной системы, КЩС н газотранспортную функцию крови.

Комплексную оценку мониторинга вегетативной нервной системы, системной гемодинамики и периферического кровообращения осуществляли по шкале диагностики A.A. Астахова (19S8). Осуществляемая оценка амплитуды интегральной реограммы всего тела, амплитуды реограмм пальца ноги и голени позволяет охарактеризовать особенности перераспределения кровоснабжения в сосудах с резкой функциональной способностью.

Результаты лабораторных исследований анализировались в комплексе с клиническими данными, Статистическая обработка данных проводилась на ШМ PC/AT Perrtium-3 с применением программ "Microsoft ЕхеГ н "Star Yard" с оценкой параметрических (критерий Стьюдента) и иепараметриче-скнх (критерий Вилкоксона - Манна - Унтнн) данных.

Исследования проводили до операции (исходный статус), после выполнения анестезин, во время операции (травматичный момент) и в раннем послеоперационном периоде.

Анализ показателей центральной и периферической гемодинамики в условиях спннальной анестезии показал, что у всех исследуемых больных отмечалась умеренная гипотония, которая носила закономерный характер, однако САД оставалось на безопасном уровне и составляло 84,73±5 мм рт.ст. ЧСС снижалась в среднем на 13,3% и составляла 75,6 уд. ь минуту, на этом фоне УО, СИ, МОС - достоверно не изменялись, а стабильность показателей Lvet (период изгнания) и Pep (период напряжения) указывали на сохранение сократительной способности миокарда и пределах нормы, чему способствовало снижение ОПСС на 17,4% и улучшение периферического кровообращения (амплитуда реоволны пальца ноги повышалась в 2,7 раза а реоволны голени в 1,5 раза, жесткость и класс составляли 1,99*0,12 и 4,71*1,5 соответственно). ИНН снижался на 18,3%, что свидетельствует о некотором преобладании парасимпатической системы за счет медикаментозной симпатэктомнн.

По данным электрокоагулографии после выполнения спинальной анестезин достоверных изменений показателей не выявлено, Степень жировой гнперглобулинсмии недостоверно снижалась, возможно, за счет улучшения периферического кровообращения и улучшения метаболизма.

Анализ проведенных исследований процессов перокенлаиин и антнок-ендантной защиты после спинальной анестезин показал, что выбранный вил анестезии достоверно не влияет на концентрацию и содержание церулоплаз-мнва, каталазы эритроцитов и плазмы, МДА эритроцитов и плазмы, а также вэг,

При относительно устойчивых показателях гемодинамики, отсутствия клинических признаков угнетения дыхания я гилоксемни, при исследовании КЩС и газового состава крови выявлено, что спинальная анестезия достоверно не изменяет доставку кислорода тканям, и что потребление кислорода в некоторых группах снижалось от 15,6*2,9% до 27,8+2,3%, оставаясь в пределах нормы. Аналогичная закономерность наблюдалась и с коэффициентом экстракции, спинальная анестезия, снижая его исходно повышенное значение на 5,7% ±1,2%, нормализует соотношение между доставкой и потреблением кислорода за счет снижения ОПСС и улучшения периферического кровообращения.

Несмотря на достижения в травматологии, усовершенствования техники хирургического вмешательства, эидопротезироваиие ТБС является наиболес травматичным как за счет значительной по величине кровопотсрн, так и за счет тканевой эмболии - «нмплантацнонного синдрома».

Инфузнонио-трансфузнонная терапия является серьезным инструментом анестезиолога-реаниматолога и неотъемлемой частью анестезиологического пособия. В настоящее время перноперацнонная инфузиоино-трансфузионная терапия имеет ряд нерешенных проблем.

Основная цель проводимой ннфузионной терапии - поддержание сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей, те, адекватной антнгн-покснческой зашиты организма, т.к. практически во всех случаях кровопотс-ри кислородное голодание тканей наступает вследствие циркуляторной ги-поксемнн.

Поэтому целью настоящей работы явилось изучение эффективности инфузнонно-трансфузионной терапии с использованием перфторана при ре-конструктивно-восстановительных операциях ил тазобедренном суставе,

Для достижения цели исследования были обследованы 388 больных с ДДП и травматическими повреждениями ТБС. Все больные были разделены на 3 группы соответственно кровопотери:

I группа - 248 пациентов» интраопераиионная кровопотеря у которых не превышала 10 - 15% ОЦК;

II группа - 124 пациента, кровопотеря у которых составила 20-30%

ОЦК;

Ш группа - 16 пациентов, кровопотеря у которых составила более 30%

ОЦК

В соответствии с проводимой ннфузионно-трлнефузионкой терапией были выделены 2 подгруппы:

А - стандартная ннфузионно-трансфузнонная терапия (п - 283); Б - в инфузионно-трансфуздонной терапии использовали перфторан (л-105)

В ходе исследования выявлена достаточная эффективность использования в ннфузнонно-трансфузионной терапии перфторана. Так. в подгруппе Б на этапе хирургического вмешательства ЧСС достоверно увеличивалось только во Л и Ш группах на 23,8±3,9% и 28,8±3,2?4 соответственно, при этом УО достоверно не изменялся, МОС н СИ имели тенденцию к увеличению на фоне снижения ОПСС во всех группах. Сократительная способность миокарда, несмотря на кровопотерю находилась а пределах физиологической нормы. Тонус вегетативной нервной системы достоверно не изменялся, о чем свидетельствовали ИНБ (460,2 - 592,3), жесткость (2,1-2,62) и класс (25,4 -36,5), В раннем послеоперационном периоде сохранялась относительная стабильность показателей.

В подгруппе А, где использовалась стандартная ИТТ, гемодииамиче-ские сдвиги были существенными, и определялась их четкая зависимость от величины кровопотерн. Так, УО достоверно уменьшался в I А группе на 25,6±3,5%; Boll А - на 34,4±5,3% и в HI А - на 30.6±4,3%. Параллельно снижался МОС и СИ, наблюдались тенденция к компенсаторной тахикардии и повышение ОПСС во ПА и ША группах на 7t6±],2% И 4,9*1,1% соответственно, В этих же группах снижалась сократительная способность миокарда, что потребовало дополнительной ннотропной поддержки, и преобладал тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы (ИНБ увеличивался на 60.1 ±4,9% и 54,&Ь6,2%), В раннем послеоперационном периоде в I и [I А группах наблюдалась тенденция к нормализации показателей, однако УО был по-прежнему снижен. В 111 А группе показатели были снижены, компенсаторные процессы системной гемодинамики осуществлялись через тахикардию, повышалось ОПСС, преобладал тонус симпатической нервной системы на уровне выраженного напряжения адаптации.

В системе гемостаза во время хирургического вмешательства на тазобедренном суставе независимо от использования в инфузионнотрансфуэионной программе перфторана во всех группах отмечается повышение активности сосуднсто-тромбоцнтариого и ферментативного звеньев свертывающей системы о чем свидетельствовали укорочение ! и II фазы коагуляции, а тзкже расчетные показатели: повышались CK и КА. Активность фибрннолнтнческой системы снижается в 1 А и П А группе на 32,2±2,4% и 31,2±3t9% соответственно, а в III А группе повышается на 16,2%, что является, с одной стороны, защитной реакцией, а с другой стороны, может привести к разрыхлению тромбов и ТЭ осложнениям, а также к повышенной кровоточивости в послеоперационном периоде. В подгруппе Б, где использовался перфторзн, в I группе изменения были незначительны, а во И и III группах активность фибрннолитнческой системы находилась в пределах нормы. По данным исследования ЖГТ, определена корреляционная связь зависимости роста степени жировой гиперглобулнкеыии от величины кровопотерн и вида проводимой инфузионио-траисфузионной терапии, Так, в I А группе во время операции процент больных с 3-4 степенью ЖГГ увеличивается в 11 раз против 4 в 15 группе ; во И А - группе в 14,3 раза против 4,7 во ПБ группе; в III А группе - в 25 раз против 14 в III Б группе. В послеоперационном периоде в подгруппе А процент больных с 3-4 степенью ЖГГ увеличивается, а при использовании перфторана достоверно снижается,

Анализ исследований процессов свободно-рада кального окисления и антиокендантной системы во время хирургического вмешательства выявил, что в группах, где нспользоватась стандартная инфузионно-трансфузионная терапия, наблюдалась прямая корреляционная связь между величиной кровопотерн и активацией процессов пероксидации, на *гго указывал рост МДА эритроцитов в I А группе на 3,7±0,98%, во НА - на 21,8±2,9%, в III - на 78,7±9,1%. Повышение проницаемости мембран привело к росту МДА плазмы н увеличению ВЭГ ( в ] А группе - на 27,7±3,1% и 5,7*0,12%, во II А группе - на 12,Sil,9 и 54,3±4,8% и в III А группе - на 16,8*3,1% и

98,7± 15,4% соответственно). Параллельно происходила активация АОС, повышался уровень ЦП, К эритроцитов н плазмы. В послеоперационном периоде выявлен дисбаланс с преобладанием процессов пероксидацин н истощением АОЗ. Использование в ни фуз и о нно-тралефузнокн О Й программе перфторана предупреждало рост процессов пероксидацин во время хирургического вмешательства (отмечалась тенденция к повышению МДА эритроцитов и ВЭГ во U Б и IU Б группах) и повышало активность АОЗ; Кэр. увеличивалась во II Б группе на 38,7±3,2%; в III Б группе - на 17,5*2,4%; ЦП, Кпд, достоверно не изменялись н оставались в пределах исходных величин. В послеоперационном периоде отмечалось восстановление равновесия в системе проокенданты - антиохенданты.

Анализ КЩС и газотранспортной функции крови при стандартной нн-фузнонно-трансфузнонной терапии во время хирургического вмешательства показал, что с увеличением кровопотерн уровень Нв в первой (А) группе снижался на 13,3%±2,6%, во второй (А) - на 14,2*2,3% н в третьей (А) группе - на 28,3*3,5% (р<0,О5). В связи с этим отмечалось снижение показателя СаОг во всех группах, где использовалась стандартная инфузнонно-трансфуэионная терапия на 8,4±1,3%; 13,5+1,4% и 28,9+3,2% соответственно, AVR достоверно не изменялась. Страдала и доставка кислорода, которая достоверно снижалась во И А группе на 7,3%±Q,82%; в ГПА группе - на 22,6*3,8%, при этом потребление кислорода в этих группах возрастало, что указывает на активность метаболических процессов в тканях, а КЭК увеличивался во НА группе на 29,08*3,2%^ в ГП А группе - на 19,3*1,8%, что свидетельствует о повышении потребности в кислороде при недостаточной его доставке, В послеоперационном периоде во II А и Ш А группах отмечалось достоверное снижение аргерковенозной разницы, ДОз достигала критического уровня 359,2мл О^мин н 354,3мл0г /мин, КЭК продолжал повышаться, что свидетельствовало о развитии тканевой гипоксемни, которая провоцнровала усиление потребления кислорода н нарушения метаболизма, а также указывала на неэффективность инфузионной терапнн.

Противоположная ситуация наблюдалась в подгруппе (Б), где использование перфтораиа во время хирургического вмешательства показало, что с увеличением кровопотерн и снижением Нв в первой (Б) группе на 12,7*1,5%, во второй (Б) - на 24,9*3,8%, а в третьей - на 37,5*4,1% (р<0,05), показатели РаОг, SaOj, SvO: оставались на достаточно высоком уровне, Содержание кислорода в артериальной крови в ЦБ) и П (Б) группах во время операции достоверно не снижалось, а в Ш (Б) группе снизилось всего на 9,6*1,2%, AVR увеличивалась в первой н второй группах, в третьей (Б) группе снижалась на 25,6±2,9% (р<0,05), оставаясь в пределах нормы, Доставка кислорода во время операции умеренно повышалась во всех трех группах на 6,4*0,92%; 8,3*1,9% и 2,2*0,6% соответственно. В то же время, потребление кислорода в I Б и if Б группах не достоверно повышалось, а в Ш Б группе уменьшилось на 16.2*3,3%, КЭК оставался в пределах нормы. Таким образом, потребность в кислороде соответствовала его доставке тканям и грубых нарушений рН артериальной н венозной крови не наблюдалось,

В послеоперационном периоде на фоне постгеморрагнческой анемии показатели доставки и потребления кислорода, а также коэффициент экстракции не снижались и находились в пределах нормальных величин.

Летальность в группе А, в раннем послеоперационном периоде составила 3,1% (8 больных), а в группе Б - 0,94% (1 больной) (рис. 6.1 ),

Таким образом, внутри венное введение перфтораиа нормализует содержание кислорода в артериальной и венозной крови с улучшением транспорта н потребления кислорода тканями организма пациентов в условиях интраоперашюнной кровопотерн.

Летальность, 51 40 2 Э 1

Группа А

Группа Б

Рис. 6.1. Летальность в группах Л и Б в раннем послеоперационном периоде, Спннальмал анестезин и нифузнонно-грансфу знойная терапия с использованием перфторана при реконструктнвно-восстановнтельных операциях на тазобедренном суставе позволили адекватно защитить организм от воздействия агрессивных факторов хирургического вмешательства, стабилизировать системную гемодинамику, улучшить периферическое кровообращение, нормализовать газотранспортную функцию крови, восстановить дисбаланс в системе проокснданты-антиоксиданты, стабилизировать мембраны клеток, снизить степень жировой гипергл обули немни, все это уменьшило количество тромбогенных н нетромбогенных осложнений и в конечном итоге позволило снизить летальность данной категории больных в 3,2 раза.

120 вьшодьг

1, Больные с дегенеративно-дистрофическими и травматическими повреждениями тазобедренного сустава, как правило, люди пожилого и старческого возраста, отличающиеся наличием функциональных изменений органов н систем, соответствующих по шкале APACHE I1J 9-23 баллам, и нуждающиеся в предоперационной коррекции нарушенных функций.

2. Спинномозговая анестезия будавакаииом является методом выбора при высокотравматнчных реконструктивно-восстановнтельных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе у данной категории больных. Обеспечивая надежный сенсомоторный блок длительностью 3,5-4 часа, позволяет сохранить стабильность системной гемодинамики при адекватной инфузнониой терапии, улучшает периферическое кро-вооброащенне и, следовательно, мнкрациркуляшно. На фоне спонтанного дыхания сохраняется адекватная доставка и потребление кислорода тканями. Достоверно не влияет на процессы иерекненого окисления лнпидов и антиоксидантную защиту, гемостатнчсскую функцию крови и степень жировой гнперглобулинемнн. Способствует ранней активизации больных, что является профилактикой трофических, застойных осложнений н ТЭЛА,

3. Степень кровопотери у больных с дегенеративно-дистрофическими и травматическими повреждениями тазобедренного сустава во время хирургического вмешательства коррелирует с повышением активности свертывающей системы, ростом степени жировой гнперглобулннемнн, активацией процессов свободнорадикального окисления и истощением антиоксидантной системы, нарушением газотранспортной функции крови (снижением доставки и повышением потребления кислорода тканями).

4, Стандартная инфузноино-трансфузнонная терапия »о время реконст-руктивно-восстановительных оперативных вмешательств. при относительной стабилизации системной гемодинамики, не позволяет избежать роста жировой гиперглобулннемни, активации перекненого окисления лнпидов и истощения АОС, нарушений газотранспортной функции крови,

5, Использование во время хирургического вмешательства в ннфузионно-трансфузнонной программе перфторана позволило стабилизировать показатели системной гемодинамики, улучшить периферическое кровообращение, снизить степень жировой гиперглобулннемни как во время операции, так и в послеоперационном периоде, ликвидировать дисбаланс в системе окенданты-антнокенданты, нормализовать газотранспортную функцию кропи, что позволило защитить организм от гипоксии.

6, Разработанный вариант инфузнонно-трансфузноннон терапии позволил снизить число гемотрансфузий в 2 раза, а следовательно, и связанных с ней осложнений, что в конечном счете позволило предупредить развитие РДСВ, который является следствием кровезамещення н мнх-роэмболизашш сосудов малого круга при оперативных вмешательствах на ТБС н бедренной кости, предотвратить появление «и.чпланта-цнонного синдрома», снизить летальность в 3,2 раза.

П РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМ Е Н ДА Д И И

При проведении комплексной оценки эффективности анестезин и ни-фуэнонно-трвнсфузнониоЙ терапии при реконструктнвно-восстановнтельных оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе целесообразно использовать:

• показатели функционального состояния системной гемодинамики и газотранспортной функции крови,

• показатели ПОЛ и АОС, жиро пой гиперглобулннемнн, гемоста-тнческой функции крови (элекгрокоагулография).

Необходимо проведение предоперационной подготовки, заключающейся в

• коррекции нарушенных функций организма,

• предоперационной заготовке аутокрови с последующей гемодн-люиней н назначением эритропозтнна от 150 до 300 ед^кг с 72 часовым интервалом введения, препараты железа, витамины группы «В», «С», фолиевая кислота, при планируемой кро-вопотери 20% ОЦК и более и высоких показателях Hb,Ht, эритроцитов.

Но время хирургического вмешательства на тазобедренном суставе рекомендуется следующая схема ннфузнонно-трансфузнонной терапии:

• предоперационная гемоднлюция,

• при кровопотере 10-15% ОЦК введение кристаллоидов (1000±200 мл), перфторана 2-3 мл/кг (200±50 мл), плазмы (СЗП -165.8±32,4 мл),

• при кровопотере 20-30% ОЦК введение кристаллоидов

1422,2*66,7 мл), коллоиды (ГЭК 6% - 420±50 мл), перфторана 5-6 мл/кг (411,1 ±22,05 мл), плазмы (СЗП - 308,89*33,Змл), ау-токрови (350*50мл) или донорской эрнтроцнтвриой массы (115,55*44,7 мл). • при кровопотере 30-40% ОЦК введение кристаллоидов (2388,88*92,79 мл), коллоидов (ГЭК 6% - 670,5*55,3мл). перфторана 8-ЗОмл/кг (805,5б±30,05 мл), плазмы (СЗП - 381,1*31,0 мл), аугокровн (550*50 мл) и/или донорской эрнтроинтарной массы (287,7*30,3 мл).

4. В послеоперационном периоде необходимо продолжить контроль показателей системной гемодинамики, газотранспортной функции крови, ЖГГ, системы гемостаза. ПОЛ и ОАС н введение эрнтропоэтниа.