Роль немедикаментозного лечения ожирения в коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Шаварова, Елена Курбаналиевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль немедикаментозного лечения ожирения в коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шаварова, Елена Курбаналиевна Санкт-Петербург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль немедикаментозного лечения ожирения в коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

На правах рукописи

ШАВАРОВА Елена Курбаналиевна

РОЛЬ ШМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ В КОРРЕКЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова.

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Евгений Владимирович Шляхто.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Хирманов, доктор медицинских наук, профессор Алла Яковлевна Ивлева.

Ведущее учреждение - Российская Военно-медицинская академия имени С М. Кирова.

Защита состоится «2.0» 2004 года в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.054.01 при Научно-исследовательском институте кардиологии имени В.А. Алмазова (194156, г. Санкт-Петербург, пр. Пархоменко, д. 15) в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А. О. Недошивин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ожирение является одним из самых распространенных заболеваний. Так, по данным эпидемиологических исследований в большинстве индустриально развитых стран от 9 до 20% взрослого населения имеют ожирение (индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2), а более 25% - избыточную массу тела (25,0>ИМТ<30 кг/м2) (International Obesity Task Force, 2000). Необходимо отметить, что число таких больных неуклонно растет. По результатам крупного эпидемиологического исследования с 1980 по 1994 годы прирост лиц с данной патологией в популяции США составил 30% (Kuczmarski R.J., 1991).

В многочисленных исследованиях показано, что у больных ожирением в 3 раза чаще развивается артериальная гипертензия (АГ), в 1,5-2 раза чаще выявляется дислипидемия и ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет обнаруживаются в 2,9 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела (Van Itallie Т., 1985; Chan J.M. et al., 1994; Willet W.C. et al., 1995; Rimm E.B. et al., 1995; Colditz G.A. et al., 1995; Huang Z. et al., 1998; Stevens J. et al., 1998). Установлено, что метаболической особенностью ожирения является развитие инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, способствующих прогрессированию данных заболеваний (Olefsky J.M. et al., 1982; DeFronzo R.A.,1982). Таким образом, ожирение рассматривается как хроническое заболевание, являющееся независимым фактором риска сердечнососудистой патологии и сахарного диабета 2 типа.

По данным Фрамингемского исследования было продемонстрировано повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний при наличии эхокардиогра-фических критериев гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), при этом отмечено, что у больных ожирением наблюдается увеличение частоты встречаемости ГЛЖ вне зависимости от уровня артериального давления (АД) (Levy D, 1989, Laurer M., 1991). Однако в литературе существуют указания на то, что изолированное ожирение без нарушения толерантности к глюкозе, АГ и дислипидемии не приводит к развитию ГЛЖ, вызывая лишь диастолическую дисфункцию ле-

вого желудочка (Iacobellis G. et al., 2002). Ряд независимых работ свидетельствует о наличии связи ожирения с увеличением толщины стенок ЛЖ, а также развитием концентрической ГЛЖ, но не выявляет влияния распределения жира в организме на геометрию ЛЖ (Gates P.E. et al., 2003). Значение ожирения в развитии того или иного типа ремоделирования ЛЖ, а также влияние степени и типа ожирения на этот показатель исследовано недостаточно.

Требует дальнейшего изучения самостоятельная роль снижения массы тела у больных ожирением в коррекции сердечно-сосудистых факторов риска, таких как АГ, ГЛЖ, нарушения углеводного и липидного обмена. Показано, что для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа достаточно умеренного снижения массы тела (на 10% от исходных значений) (Flegal K.M. et al., 2001; Fogelholm M. et al., 2000; Schulz M. et al., 2002), но эффективность врачебных рекомендаций остается неудовлетворительной. Необходима разработка новых коммуникативных методов общения пациентов и врачей, создание структурированной программы ознакомления пациентов с заболеванием и возможностями его медицинской коррекции. Следует отметить, что на данный момент практически отсутствуют работы, посвященные выявлению факторов, предсказывающих успешное поддержание веса после его снижения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность обучающих программ для пациентов с ожирением в снижении массы тела и модификации факторов риска сердечнососудистых заболеваний.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить эффективность лечения ожирения при помощи обучающих программ и выявить предикторы успешного снижения массы тела.

2. Изучить изменения гемодинамических параметров у больных ожирением на фоне снижения массы тела в зависимости от его типа.

3. Исследовать особенности показателей, углеводного и липидного обмена у больных ожирением с разными типами распределения жира и их динамику на фоне снижения массы тела.

4. Охарактеризовать изменения структурно-функционального состояния миокарда у больных ожирением разных типов и их динамику на фоне снижения массы тела.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Оценка степени и типа ожирения, а также индивидуального анамнеза ожирения и результатов психологического тестирования позволяет прогнозировать эффективность снижения массы тела с использованием образовательных программ для пациентов.

На фоне немедикаментозной терапии ожирения при умеренном снижении массы тела достигается коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертрофия левого желудочка, нарушения углеводного и липидного обмена.

Степень улучшения метаболических показателей на фоне снижения массы тела зависит от типа распределения жира, наиболее выраженная динамика показателей углеводного и липидного обмена характерна для абдоминального ожирения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Продемонстрировано, что немедикаментозная терапия больных ожирением при использовании обучающей структурированной программы «Школы пациента» является эффективным способом коррекции массы тела и сопровождается достоверным улучшением профиля факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Установлено, что имеется связь типа распределения жировой ткани с вариантом ремоделирования миокарда левого желудочка у больных ожирением: у больных с центральным ожирением в отличие от больных с периферическим ожирением чаще встречается концентрическая гипертрофия левого желудочка.

Обнаружено, что концентрическая гипертрофия левого желудочка в сравнении с другими типами ремоделирования левого желудочка у больных ожирением ассоциирована с повышением базального уровня инсулина сыворотки и индекса инсулинорезистентности.

Показано, что у больных с центральным распределением жира в отличие от больных с периферическим ожирением в процессе снижения веса происходит более выраженное снижение интегральных показателей, характеризующих нарушение чувствительности тканей к инсулину, а также атерогенных фракций липопротеинов сыворотки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В работе установлено, что умеренное (на 10% от исходных значений) уменьшение массы тела у больных ожирением при использовании структурированной обучающей программы способствует снижению уровня инсулина, атерогенных фракций липопротеинов в сыворотке крови, увеличению чувствительности тканей к инсулину, уменьшению выраженности гипертрофии левого желудочка, а также снижает потребность в антигипертензивных препаратах при наличии гипертонической болезни.

Больным с абдоминальным распределением жира необходимо достижение целевого снижения массы тела, поскольку именно данной категории пациентов свойственны более выраженные изменения метаболических показателей и параметров ремоделирования миокарда.

В работе установлено, что результаты психологического тестирования позволяют выявить предикторы эффективного снижения массы тела.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Полученные результаты были представлены на заседании Санкт-Петербургского кардиологического общества им. Г.Ф. Ланга (г. Санкт-Петербург, 2003), Конгрессе кардиологов стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2003), Съезде терапевтов Северо-Западного региона (г. Санкт-Петербург, 2003), заседании общества эндокринологов Санкт-Петербурга (г. Санкт-Петербург,

2002), научно-практических конференциях в г. Санкт-Петербурге (2001, 2002,

2003), г. Москве (200 U 2002) и г. Петрозаводске (2002), на 14-м Европейском конгрессе, посвященном проблемам артериальной гипертензии (Париж, 2004). По результатам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования внедрены в практическую работу центров лечения ожирения кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика ИЛ. Павлова, Научно-исследовательского института кардиологии имени академика.В.А. Алмазова Министерства здравоохранения и социального развития, поликлиники № 68 г. Санкт-Петербурга.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 16 отечественных и 231 иностранный источник. Работа содержит 5 рисунков и 36 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В исследование было включено 138 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 39,7±11,9 лет), страдающих избыточным весом и ожирением ЫП степени по классификации ВОЗ (средний ИМТ 36,7±7,5 кг/м2). Длительность заболевания среди обследованных составила 12,8±8,4года. 56% обследованных имели центральный тип ожирения, 44% - периферический. Среди всех обследованных пациентов мужчины и женщины значимо не различались по возрасту, давности заболевания и антропометрическим показателям. Эссенци-альной АГ страдали 99 человек (72%), среди которых были 15 мужчин и 81 женщина. К началу занятий в «Школе пациента» у всех больных был достигнут удовлетворительный контроль АД. При этом 24 человека (24,2%) получали 1 препарат (из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)), 48 (48,5%) - 2 препарата (ингибитор АПФ или антагонист кальциевых

каналов и диуретик), 27 (273%) - 3 препарата (ингибитор АПФ и/или антагонист кальциевых каналов и/или бета-адреноблокатор и/или диуретик).

В исследование не включались пациенты с ИБС, нарушениями сократительной функции сердца, вторичными АГ, ранее диагностированными нарушениями углеводного обмена, гипотиреозом.

Всем больным проводилось анкетирование с целью оценки анамнеза ожирения, индивидуальных мотиваций к лечению и психологическое тестирование при помощи опросников MNQ (опросник Лондонской больницы Мидел-сек, включающий 6 шкал для оценки общеневротической симптоматики и определения актуального психического состояния), BSQ (качественная и количественная оценка дисморфоманических переживаний), САН (самочувствие, активность, настроение) (Crown S., Crisp A.N., 1970; Cooper P.J. et al, 1987).

Выполнялись антропометрические измерения (рост, масса тела, расчет ИМТ по стандартной формуле, измерение окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ) и их соотношения).

Проводился стандартный глюкозотолерантный тест (ГТТ) с параллельным забором крови на инсулин. Уровни глюкозы и инсулина крови измерялись натощак и через 30, 60, 90 и 120 минут после перорального приема 75 г сухой глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Уровень глюкозы исследовался в венозной крови глюкозооксидазным методом на автоматическом анализаторе «Био-сен 5030» (Россия). Уровень инсулина в сыворотке определялся радиоиммунным методом реактивами фирмы «Labodia» (Швейцария) согласно инструкции к набору на у-счетчике «Гамма 12» (СССР). Расчет интегральных показателей производился по «площади под кривой» по методу суммы трапеций (Seltzer H. et al., 1967). Индекс инсулинорезистентности (ИР) рассчитывался по формуле HOMAir (Matthews D.R. et al., 1985).

Определялся липидный спектр крови для выявления атерогенных сдвигов. Общий холестерин (ХС), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ) определяли энзиматическим методом реакти-

вами «P.Z. Company» (Польша) на анализаторе «FP 901» (Финляндия). Расчет холестерина липопротеинов низкой (ХС ЛПНП) и очень низкой (ХС ЛПОНП) плотности проводился по стандартной формуле К. Rifkind (1970). Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле (Климов А.Н., Ганелина И.Е., 1975).

Для оценки структурно-функционального состояния миокарда проводилось эхокардиографическое исследование на аппарате Vingmed CFM-800 (GE, США), датчик 3,25 МГц в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычислялась по формуле R. Devereux и N. Reicheck (1977). Индекс массы миокарда левого желудочка. (ИММЛЖ) рассчитывался, как отношение ММЛЖ/ППТ, где ППТ - площадь поверхности тела. За нормальные значения ИММЛЖ принимались цифры менее 134 г/м2 для мужчин и менее 110 г/м2 для женщин (Levy D., 1989, Abergel E. et al, 1995). За повышение ОТС принимались значения 0,45 и более. Варианты ремоделирования миокарда. определялись в зависимости от значений ИММЛЖ и ОТС (Ganau В. et al., 1992).

Показатели центральной гемодинамики определялись при помощи радиокардиографии с использованием альбумина по стандартной методике. Для оценки состояния почечного кровообращения использовался метод измерения почечного клиренса гиппурана, основанный на однократной инъекции радиофармпрепарата с последующим взятием двух образцов плазмы на 7 и 17 минутах и их радиометрией в колодезном счетчике.

Все больные были консультированы врачом по лечебной физкультуре (ЛФК). Определялся исходный уровень физического здоровья (тест с 6- и 12-минутной ходьбой) для подбора комплекса тренировок на основании полученных данных, а также в зависимости от сопутствующей патологии сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата..

Все больные проходили обучение в «Школе пациента» по специально разработанной нами структурированной программе, состоящей из 5 занятий и

включающей сведения о причинах, распространенности ожирения в России и в мире, о связи с заболеваниями сердца, сосудов, суставов, о способах оценки типа и степени ожирения, возможностях его медицинской коррекции. В рамках обучения обсуждались цели лечения ожирения и безопасные темпы снижения веса, больным предоставлялась информация о принципах рационального питания, модификации пищевого поведения, объяснялись лечебное воздействие физических упражнений, способы правильного подбора физических нагрузок и самоконтроля их интенсивности.

Всем больным составлялся индивидуальный пищевой рацион с ограничением использования жиров, в том числе насыщенных, простых углеводов, алкоголя. Для контроля выполнения рекомендаций использовалось ведение пищевого дневника. Под наблюдением врача ЛФК пациентам подбиралась программа физических тренировок.

Обследование по протоколу полностью повторялось через 1 год. Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы Statistica версии 6,0 для Windows. Данные приведены в виде М±ст, где М -среднее арифметическое значение,, О - среднеквадратичное отклонение. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) был принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эффективность немедикаментозного лечения ожирения при помощи обучающих программ. Абсолютное снижение массы тела у всех обследованных составило в среднем 9,7±5,1 кг (р<0,05) за 1 год наблюдения. Общепринятой является оценка эффективности лечения ожирения по достижению стойкого целевого снижения массы тела, т.е. уменьшению ее на > 10% от исходных значений. При оценке влияния степени и типа ожирения на эффективность лечения было показано, что снижение массы тела в группе пациентов с III степенью ожирения является максимальным и составляет 13,4% от исходных значений массы тела (р<0,001), в то время как при I и II степенях - 6,9% (р<0,01) и

6,0% (р<0,01), соответственно. При анализе влияния типа распределения жира на снижение ОТ, одного из информативных антропометрических показателей, являющихся факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, было выявлено, что у больных с центральным ожирением по сравнению с больными с периферическим ожирением отмечалась, более выраженная динамика ОТ (14,0±6,6 см и 5,8±2,8 см, р<0,001). По данным многофакторного анализа степень снижения массы тела определялась, в основном, исходными значениями массы тела (р=0,391, р<0,001) и ОТ (р=0,384, р<0,001), а также возрастом обследованных 0,263, р<0,02).

Для дальнейшей оценки эффективности лечения больные были поделены на две группы: первую группу составили больные, достигшие целевого снижения массы тела - 56 человек (40,6%); остальные 82 пациента были отнесены ко второй группе (59,4%). Группы различались по выраженности динамики массы тела (р<0,001) и ОТ (р<0,001). При этом в 1 группе наблюдалось снижение массы тела на 18,2±9,8 кг (р<0,001) и ОТ на 9,8±4,9 см (р<0,001), в то время как изменения этих показателей во второй группе были недостоверны.

У больных с абдоминальным ожирением, достигших целевого снижения массы тела, наблюдалось более отчетливое снижение ОТ по сравнению с пациентами, имеющими глютеофеморальное распределение жира (15,4±7,3 и 4,1 ±2,4 см, соответственно, (р<0,001)), что может быть связано с лучшим кровоснабжением и большей метаболической активностью абдоминальной жировой ткани.

При обследовании пациента следует учитывать те показатели, которые могут иметь ценность в прогнозировании снижения массы тела (опросники, психологическое тестирование, антропометрические и метаболические параметры). При анализе анамнестических данных обнаружено, что достижение целевых цифр снижения массы тела было ассоциировано с мужским полом (р<0,001), возрастом дебюта заболевания (г=0,24, р<0,05), суточным содержанием жира в пище (г=0,52, р<0,001), наследственной предрасположенностью к ожирению (р=0,001), количеством беременностей (г=-0,45, р=0,02). Значимым

предиктором успешной коррекции массы тела является снижение массы тела на 4 кг и более в первый месяц лечения (р=0,03).

При оценке социальных факторов выявлено, что некоторые из них могут оказывать важное влияние на приверженность больных медицинским рекомендациям. Отмечалась тенденция к увеличению доли пациентов с высшим образованием среди больных успешно снизивших массу тела по сравнению с теми, кто не добился целевого снижения массы тела (51,8% и 42,7% соответственно). Доля больных, не состоявших в браке, достоверно превышала показатели во второй группе (26,8% и 9,8% соответственно, р<0,001). Во второй группе была достоверно большей доля неработающих лиц (5,4% и 13,4% соответственно, р<0,001).

При анализе индивидуальных мотиваций к снижению массы тела выявлено, что больные двух исследуемых групп исходно ставили перед собой различные цели: пациенты первой группы в качестве причины обращения к врачу чаще указывали улучшение здоровья (88,9% и 61,6% соответственно, р<0,05), во второй группе основными целями больные считали улучшение телосложения (53,3% и 77,6% соответственно, р<0,05), настроения (15,6% и 44,9% соответственно, р<0,05), и повышение работоспособности (53,3% и 77,6% соответственно, р<0,05). Таким образом, уже на первом приеме возможно выделение группы больных, потенциально имеющей оптимальный прогноз для снижения массы тела. Значимым фактором является озабоченность состоянием здоровья. Этот факт также подтверждает необходимость образования пациентов с целью осознания ими ожирения не как косметической проблемы, а как хронического заболевания, требующего лечения.

По данным литературы коморбидные психические нарушения наблюдаются у 35-50% больных ожирением. Наиболее часто выявляются депрессивные, тревожно-фобические расстройства. Исходный психологический статус пациента может определять отношение больного к своему заболеванию и эффективность немедикаментозных мероприятий. По результатам опросника MHQ аф-

фективные нарушения были зарегистрированы в обеих группах. Однако исходно у больных, не достигших целевого снижения массы тела, по сравнению с пациентами, успешно снизившими массу тела, выявлялись более выраженные уровни тревоги (9,3±2,6 и 7,2±2,7, соответственно, р<0,01) и депрессии (7,0±2,1 и 5,1±3,1, соответственно, р<0,01). Больные, достигшие целевого снижения массы тела, были исходно в большей степени склонны соматизировать тревогу (6,8±2,2 и 4,9±2,7, р<0,05). У больных, исходно имевших повышение уровня тревоги (>8 баллов) и депрессии (>6 баллов), в процессе лечения отмечено менее выраженное снижение массы тела по сравнению с пациентами, не имевшими аффективных нарушений (р<0,05). Таким образом, при прогнозировании эффективного снижения веса увеличение уровня тревоги и депрессии является неблагоприятным фактором.

После обучения в «Школе пациента» отмечалась положительная динамика показателей самочувствия (р<0,001), активности (р<0,001) и настроения (р<0,01) по шкале САН среди больных, снизивших массу тела, что косвенно свидетельствует об улучшении качества жизни пациентов. Характеристики пациентов второй группы в конце периода наблюдения ухудшились, особенно по шкале самочувствия (р<0,001) и настроения (р<0,001).

С помощью полуструктурированного интервью были получены данные об альтернативных рациональному питанию и физическим нагрузкам способах снижения массы тела, использовавшихся больными ранее. До посещения занятий «Школы пациента» пациенты первой группы чаще прибегали к альтернативным способам снижения массы тела (87,5% и 70,7% соответственно, р<0,05), однако после окончания реабилитационной программы именно среди этих пациентов достоверно снизился данный показатель (39,3% и 67,1% соответственно, р<0,01), что подтверждает эффективность обучающих методик.

Влияние снижения массы тела на гемодинамические, метаболические показатели • и параметры структурно-функционального - состояния миокарда. В процессе лечения не всегда удавалось полностью корригировать

уровень АД при помощи монотерапии, зачастую назначалась поликомпонентная терапия, поэтому оценка эффективности снижения массы тела в лечении АГ проводилась не по динамике цифр АД, а по изменению потребности в анти-гипертензивных препаратах в группе больных, страдающих гипертонической болезнью.

При анализе распределения больных по количеству используемых анти-гипертензивных препаратов выявлено, что в первой группе произошло достоверное уменьшение потребности в терапии по сравнению со второй группой (^=7,9, р<0,05). При достижении целевого снижения массы тела у 8 человек (23,5%) удалось полностью отменить терапию в связи с нормализацией цифр артериального давления, во второй группе - у 1 человека.

Особенностью больных с центральным ожирением по сравнению с больными с периферическим распределением жира являлись более высокие значения объема циркулирующей крови (ОЦК) (5205,7+1740,6 и 4231,0+689,2 мл/мин, р=0,014), эффективного почечного плазмотока (460,0+78,2 и 396,2+156,4 мл/мин х м2, р=0,01). Снижение массы тела не сопровождалось достоверными изменениями показателей центральной и регионарной гемодинамики у больных ожирением, однако отмечалась тенденция к снижению сердечного индекса, ОЦК и почечного сосудистого сопротивления у больных, достигших целевого снижения массы тела.

Согласно критериям Американской диабетической ассоциации по результатам проведения ГТТ нарушение толерантности к глюкозе было диагностировано у 29 пациентов, у 3 был впервые выявлен сахарный диабет 2 типа. Таким образом, у 23,2% обследованных больных ожирением впервые были диагностированы нарушения углеводного обмена. При анализе частоты встречаемости нарушений углеводного обмена в зависимости от типа распределения жира выявлено, что чаще они наблюдались у больных центральным ожирением по сравнению с группой периферического ожирения

Исходно уровни глюкозы, инсулина натощак, также как и интегральные показатели площади под кривой глюкозы (ППКГ), инсулина (ППКИ) и индекс ИР в группе больных абдоминальным ожирением были достоверно выше по сравнению с таковыми параметрами у лиц с глютеофеморальным ожирением, причем именно у этих больных отмечалась наиболее выраженная динамика показателей углеводного обмена в процессе снижения массы тела (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей углеводного и липидного обмена в зависимости от

типа распределения жира на фоне снижения массы тела

Центральное ожирение (п=77) Периферическое ожирение (п=61)

Исходно Через 1 год Исходно Через 1 год

Глюкоза натощак, ммоль/л 5,9±1,1 4,6±0,8* 4,9±0,9 ^ 3,9±0,7*

ППКГ, ммоль мин/л 1174±208 870±217* 899±249^ 660±191

Инсулин натощак, мкЕД/мл 22,5±8,9 13,7±8,5* 15,5±8,8 л 15,5±0,9

ППКИ, мкЕД х мин/мл 14289±5245 7910±4782* 9356±4532 ^ 8708±668

Индекс ИР (НОМА) 6,7±2,9 2,4±и» 3,5±2,1 ^ 2,7±2,5

Общий ХС, ммоль/л 6,1=Ы,1 5,4±0,7* 5,3±1,1 ^ 5,0±1Д

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,0±0,9 3,3±0,7 * 3,2±0,8 ^ 3,0±0,9

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,8±0,3 0,6±0,2 0,6±0,4 л 0,5±0,2

ХС ЛПВП, ммоль/л 1Д±0Д 1,6±0,4 1,5±0,3 1,5±0,4

ТГ, ммоль/л 2,1±0,7 1,4±0,5* 1,5±0,4 *** 1,0±0,3*

КА 3,9±0,8 2,6±0,8* 3,2±0,8 ллл 2,8±0,7

Примечание: * - р<0,05, ♦* - р<0,01, *** - р<0,001 - в сравнении исходных и конечных данных;Л - р<0,05, ** - рО.01,ллл-р<0,001 при сравнении показателей в двух группах.

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие связи ОТ, отражающей избыток абдоминального жира, и параметров углеводного обмена; так,

установлена связь ОТ с ППКГ (г=0,40, р<0,002), ППКИ (г=0,32, р=0,02), уровнем инсулинемии натощак (г=0,55, р<0,001) и индексом ИР (г=0,60, p<0,001).

В группе больных, достигших целевых цифр снижения массы тела, отмечено достоверное снижение уровней гликемии натощак и на 30, 60, 90, 120 минутах ГТТ, а также интегральных показателей ППКГ и ППКИ, индекса ИР, отмечалась тенденция к снижению уровня инсулинемии натощак. После лечения во 2 группе ни один из показателей достоверно не изменился (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей углеводного и липидного обмена на фоне достижения

целевого снижения массы тела

Больные, достигшие целевого снижения массы тела (п=56) Больные, не достигшие целевого снижения массы тела (п=82)

Исходно Через 1 год Исходно Через 1 год

Глюкоза натощак, ммоль/л 5,0±1,1 4,3±0,8*** 5,0±0,9 5,3±0,8Л

ППКГ, ммоль мин/л 905,5±277,4 765,1±204,8*ф* 895,0±236,4 968,0±220,5Л

Инсулин натощак, мкЕД/мл 17,0±9,3 14,6±5,0 18,4±13,7 17,2±8,5

ППКИ, мкЕД х мин/мл 10891±6711 7309±2151*** 11807±8622 10788±8341лл

Индекс ИР (ПОМА) 4,0±2,7 2,5±0,8* 4,1±3,3 4,4±2,4Л

Общий ХС, ммоль/л 5,5±1,1 5,4±1,0* 5,8±1,1 5,7±1,1

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,5±1,0 3,2±0,9* 3,7±1,2 3,7±1,1л

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,8±0,4 0,6±0,2 0,7±0,3 0,7±0,2

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,4±0,3 1,6±0,4 1,4±0,4 1,4±0,4

ТГ, ммоль/л 1,6±0,7 1,2±0,4* 1,5±0,6 1,5±0,5Л

КА 3,3±1,0 2,5±0,8** з,з±и 3,4±1,3Л

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - в сравнении исходных и конечных данных;Л - р<0,05,м - р<0,01,ллл - р<0,001 при сравнении показателей в двух группах.

Исходно больные с центральным ожирением характеризовались более высокими показателями общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ и КА по сравнению с пациентами,- имеющими периферическое ожирение. В процессе снижения веса именно у этой группы больных происходило более выраженное снижение атерогенных фракций липопротеинов (табл. 1).

Группы больных, достигших и не достигших целевого снижения массы тела, исходно не различались по показателям липидного обмена: На фоне лечения в первой группе отмечалось достоверное снижение уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ, КА, отмечалась тенденция к некоторому увеличению ХС ЛПВП. У пациентов, не достигших целевого снижения массы тела, показатели достоверно не изменились (табл. 2).

По результатам проведенного корреляционного анализа выявлены связи между степенью снижения массы тела и динамикой основных показателей углеводного и липидного обмена. Так, снижение массы тела было ассоциировано с изменением уровня-ТГ (г=0,41, р<0,05), уровней-инсулина натощак (г=0,79, р<0,05), ППКИ (г=0,36, р<0,05), индекса ИР (г=0,29 р<0,05), что может косвенно свидетельствовать об улучшении чувствительности тканей к инсулину на фоне снижения массы тела. Полученные данные подтверждают эффективность снижения веса для коррекции метаболических нарушений.

Нормальную геометрию ЛЖ имели 79 обследованных (57,2%). Признаки ремоделирования ЛЖ выявлены у 59 человек (42,8%). Больные с разной выраженностью ожирения отличались по частоте выявления ГЛЖ: в группе избыточного веса и ожирения I степени чаще, чем при II и Ш степенях сохранялась нормальная геометрия ЛЖ 0^=6,5, р=0,08).

По эхокардиографическим данным ГЛЖ диагностирована у 39 больных (50,6%) с центральным типом ожирения и у 20 человек (32,8%) с периферическим типом ожирения. При анализе распределения различных вариантов ремо-делирования миокарда ЛЖ в зависимости от типа ожирения показано, что у больных с абдоминальным ожирением чаще наблюдались признаки нарушения

геометрии ЛЖ, чем при глютеофем оральном ожирении (47% и 69% соответственно, (х2=9,7, р<0,05), а также чаще встречался концентрический тип ГЛЖ (26% и 12% соответственно, "£=9,1, р<0,05), что свидетельствует о развитии более выраженных признаков структурной перестройки ЛЖ на фоне туловищного ожирения. При сравнении ИММЛЖ и ТЗСЛЖ у больных центральным и периферическим типами ожирения получены достоверные отличия. Так, среднее значение ИММЛЖ в группе абдоминального ожирения составило 112,0+26,9 г/м2, а в группе периферического ожирения - 95,9+19,8 г/м2 (р<0,02).

Особо следует подчеркнуть, что повышение базального уровня инсулина сыворотки (р<0,01) и индекса ИР (р<0,05) свойственно больным с концентрической ГЛЖ, которая является наиболее неблагоприятным типом ремоделиро-вания ЛЖ.

На фоне снижения массы тела наблюдалось изменение параметров структурно-функционального состояния сердца. У больных, достигших целевого снижения массы тела, на фоне лечения произошло снижение ТМЖП (р<0,02) и ИММЛЖ (р=0,04). При проведении корреляционного анализа выявлена связь между динамикой снижения массы тела и исходной величиной ИММЛЖ (г=0,25,р<0,05).

У 39 человек (28,3%) выявлены признаки «классического» типа нарушения диастолической функции, случаев «псевдонормального» и «рестриктивно-го» типов диагностировано не было.

ВЫВОДЫ:

1. Лечение ожирения при помощи образовательных программ позволяет достичь целевого снижения массы тела у 40,6% больных. Выраженность снижения массы тела зависит от степени ожирения и его типа и легче достигается у больных с III степенью ожирения. При абдоминальном распределении жира в процессе лечения происходит более значимое уменьшение окружности талии, чем при глютеофеморальном.

2. Из анамнестических данных мужской пол, более поздний возраст дебюта заболевания, повышенное суточное содержание жира в пище, наследственная предрасположенность, социальный статус, семейное положение, большее количество беременностей являются предикторами успешной коррекции массы тела. Важным прогностическим признаком является снижение массы тела на 4 кг и более в первый месяц лечения.

3. Исходная оценка индивидуальных мотиваций на лечение, общеневротической симптоматики и актуального психического состояния у больных ожирением позволяет прогнозировать лучший ответ на терапию. Больные, достигшие целевого снижения массы тела, исходно имеют большую озабоченность состоянием здоровья, меньший уровень тревожности и депрессии.

4. У больных ожирением с сопутствующей артериальной гипертензией при эффективном снижении массы тела происходит уменьшение потребности в антигипертензивных препаратах.

5. Уровни глюкозы и инсулина натощак, интегральные показатели площади под кривой глюкозы и инсулина, а также индекс инсулинорезистентности выше в группе больных ожирением с центральным распределением жира по сравнению с периферическим. При этом на фоне снижения массы тела у больных с абдоминальным ожирением происходит более значительная положительная динамика показателей углеводного обмена.

6. При центральном ожирении выявляются более высокие показатели общего холестерина, холестерина ЛПНП, холестерина ЛПОНП, триглицеридов и коэффициента атерогенности, чем при периферическом. Кроме того, у больных с абдоминальном ожирением происходит лучшее восстановление сдвигов атерогенных фракций липопротеидов при коррекции массы тела.

7. У больных с центральным распределением жира как при наличии, так и при отсутствии артериальной гипертензии чаще выявляются признаки ремо-делирования левого желудочка, особенно концентрической гипертрофии левого желудочка, чем у больных с периферическим типом.

8. Снижение массы тела у больных ожирением сопровождается улучшением структурно-функционального состояния миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных ожирением целесообразно использовать структурированную обучающую программу для пациентов, направленную на укрепление мотивации пациентов на лечение, включающую разработку индивидуального рациона питания, рекомендации по модификации образа жизни, увеличению физической активности.

2. Для прогнозирования хорошего ответа больных на немедикаментозное лечение ожирения следует использовать психологическое тестирование. Повышение уровня тревоги и депрессии, а также отсутствие в ряду индивидуальных мотиваций заботы о здоровье являются факторами, характеризующими низкую эффективность лечения.

3. Снижение массы тела на 10% от исходной является эффективной терапевтической мерой в коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертрофия левого желудочка, нарушения липидного профиля и чувствительности тканей к инсулину.

4. Больные с абдоминальным ожирением относятся к группе высоко риска и имеют выраженную положительную динамику метаболических показателей на фоне снижения массы тела, в связи с чем мероприятия по коррекции массы тела должны быть рекомендованы данной категории больных в качестве базисной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алишева Е.К., Красильникова Е.И., Шляхто Е.В. Методы диагностики инсулинорезистентности // Артериальная гипертензия. - 2002. - Т. 8, № 1. - С. 29-34.

2. Конради А.О., Жукова А.В., Винник Т.А., Алишева Е.К., Бернгардт Э.Р., Рудоманов О.Г., Смирнова Е.В., Яковлева О.И., Шляхто Е.В. Структурно-функциональные параметры миокарда у больных гипертонической болезнью в

зависимости от массы тела, типа ожирения и состояния углеводного обмена // Артериальная гипертензия. - 2002. - Т. 8, № 1. - С. 12-16.

3. Шаварова Е.К., Никитина ЕА, Смирнова Е.В., Конради А.О., Залев-ская А. Г. Эффективность обучающей программы как немедикаментозного метода лечения больных ожирением //Артериальная гипертензия. - 2003. - Т. 9, № 2. - С. 54-59.

4. Шаварова Е.К., Никитина ЕА, Смирнова Е.В., Крутиков А.Н., Конра-ди А.О. Особенности геометрии левого желудочка у больных ожирением // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии МЗ РФ им. В.А.Алмазова. Санкт-Петербург. - 2004. - Т. II, № 1. - С. 124-128.

5. Кашерининов Ю.Р., Шаварова Е.К., Шаваров А.А., Конради А.О., Шляхто Е.В. Динамика показателей углеводного и липидного обмена у больных гипертонической болезнью на фоне терапии рилменидином в сравнении с атенололом // Артериальная гипертензия. - 2004. - Т. 10,1. - С. 28-32.

6. Шаварова Е.К., Никитина Е.А., Богданова М.Ю. Физические нагрузки и их роль в профилактике и лечении ожирения // Ученые записки. - 2002. - Т. IX, № 4. - С. 57-60.

7. Шаварова Е.К., Никитина Е.А. Эффективность обучения больных ожирением в «Школе пациента» // Вестник аритмологии. - 2002. - Т. 26, приложение А. - С. 200.

8. Шаварова Е.К., Никитина ЕА Роль обучающих программ в ряду немедикаментозных методов лечения больных ожирением и артериальной гипертен-зией // Вестник аритмологии. - 2003. - Т. 31, приложение А. - С. 21.

9. Шаварова Е.К., Никитина ЕА, Смирнова Е.В. Динамика метаболических показателей на фоне снижения веса у больных ожирением и артериальной гипертензией // Кардиология СНГ. - 2003. - Т. 1, № 1 (приложение). - С. 316.

10. Алишева Е.К., Никитина ЕА, Эффективность лечения артериальной гипертензии у больных ожирением при помощи обучения больных в «Школе

пациента» // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - СПб, 2002. - С. 13.

11. Shavarova ЕК, Nikitina EA, Konrady АО. The effect of modest weight loss on arterial blood pressure and metabolic parameters in obese subjects // J. Hyper-tens. - 2004.- Vol. 22 (suppl 2). - P. S369.

Подписано в печать 16 08.2004 Объем: 1,0 п. л Тираж 100 экз. Заказ № 785 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер. Гривцов Лицензия ПЛД№ 69-338 от 12 02.99г.

#15 582

Оглавление диссертации Шаварова, Елена Курбаналиевна :: 2004 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. РОЛЬ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ В КОРРЕКЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология ожирения и его осложнений, возможные причины развития заболевания.

1.2. Методы диагностики количества и распределения жировой ткани в организме.

1.3. Прогностическое значение распределения жировой ткани в развитии сердечно-сосудистой патологии.

1.4. Методы диагностики инсулинорезистентности.

1.5. Взаимосвязь ожирения с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа, роль инсулинорезистентности

1.6. Влияние ожирения на развитие структурно-функциональных изменений миокарда.

1.7. Значение немедикаментозных методов лечения ожирения в коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Методика обследования больных ожирением.

2.2. Клинические и антропометрические методы обследования больных ожирением.

2.3. Оценка нарушений углеводного обмена и чувствительности тканей к инсулину.

2.4. Оценка нарушений липидного обмена.

2.5. Оценка структурно-функционального состояния миокарда методом эхокардиографии.

2.6. Оценка состояния центральной гемодинамики методом радиокардиографии.

2.7. Оценка почечного кровообращения у больных ожирением.

2.8. Методы оценки психосоциальных и эмоционально-личностных факторов

2.9. Методика лечения больных ожирением при помощи структурированной обучающей программы «Школа пациента».

2.10. Статистическая обработка полученных результатов.

Глава 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ОБУЧАЮЩИХ ПРОГРАММ.

3.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

3.2. Динамика антропометрических показателей в процессе лечения ожирения при помощи обучающих программ.

3.3. Анализ анамнестических, антропометрических данных и результатов психологического тестирования в оценке эффективности лечения ожирения при помощи обучающих программ.

Глава 4. ВЛИЯНИЕ СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ.

4.1. Влияние снижения массы тела на уровень артериального давления и потребность в антигипертензивных препаратах.

4.2. Динамика показателей центральной и почечной гемодинамики в процессе лечения ожирения при помощи обучающих программ.

Глава 5. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ И ЕГО ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА.

5.1. Особенности структурно-функционального состояния миокарда у больных ожирением, связь со степенью ожирения, динамика на фоне снижения массы тела.

5.2. Структурно-функциональное состояние миокарда у больных ожирением в сочетании с гипертонической болезнью, связь с типом ожирения.

Глава 6. ОСОБЕННОСТИ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ И ВЛИЯНИЕ НА НИХ СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА.

6.1. Динамика показателей углеводного обмена у больных ожирением на фоне немедикаментозной терапии.

6.2. Особенности динамики углеводного обмена у больных ожирением в зависимости от типа распределения жироввой ткани на фоне немедикаментозного лечения ожирения.

6.3. Особенности динамики углеводного обмена у больных ожирением в сочетании с АГ, а также у больных изолированным ожирением на фоне немедикаментозного лечения ожирения.

6.4. Динамика показателен липидного обмена у больных ожирением на фоне немедикаментозной терапии.

6.5. Особенности динамики липидного обмена у больных ожирением в зависимости от типа распределения жировой ткаии на фоне немедикаментозного лечения ожирения.

6.6. Особенности динамики липидного обмена у больных с ожирением и АГ, а также у больных изолированным ожирением.

6.7. Анализ взаимосвязи антропометрических, гемодинамических параметров и показателей углеводного обмена у больных ожирением.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Шаварова, Елена Курбаналиевна, автореферат

В многочисленных исследованиях показано, что у больных ожирением в 3 раза чаще развивается артериальная гинертензия, в 1,5-2 раза чаще выявляется дислипидемия и ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет обнаруживаются в 2,9 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела (Van Itallie Т.,1985; Chan J.M. et al., 1994; Willet W.C. et al., 1995; Riinm E.B. et al., 1995; Colditz G.A. et al., 1995; Huang Z. et al., 1998; Stevens J. et al., 1998). Установлено, что метаболической особенностью ожирения является развитие инсулинорезистептности и гиперннсулинемии, способствующих нрогрессировапию данных заболеваний (Olefsky J.M. et al., 1982; DeFronzo R.A.,1982). Таким образом, ожирение рассматривается как хроническое заболевание, являющееся независимым фактором риска сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета 2 типа.

По данным Фрамингемского исследования было продемонстрировано повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний при наличии эхокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка, при этом отмечено, что у больных ожирением наблюдается увеличение частоты встречаемости ГЛЖ вне зависимости от уровня артериального давления (Levy D, 1989, Laurer М., 1991). Однако в литературе существуют указания на то, что изолированное ожирение без нарушения толерантности к глюкозе, АГ и дислипидемии не приводит к развитию ГЛЖ, вызывая лишь диастолическую дисфункцию левого желудочка (Iacobellis G. et al., 2002). Ряд независимых работ свидетельствует о наличии связи ожирения с увеличением толщины стенок ЛЖ, а также развитием концентрической ГЛЖ, но не выявляет влияния распределения жира в организме на геометрию ЛЖ (Gates P.E. et al., 2003). Значение ожирения в развитии того или иного типа ремоделирования ЛЖ, а также влияние степени и типа ожирения на этот показатель исследовано недостаточно.

Требует дальнейшего изучения самостоятельная роль снижения массы тела у больных ожирением в коррекции сердечно-сосудистых факторов риска, таких как АГ, ГЛЖ, нарушения углеводного и липидпого обмена. Показано, что для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа достаточно умеренного снижения массы тела (на 10% от исходных значений) (Flegal K.M. et al., 2001; Fogelliolm M. et al., 2000; Schulz M. et al., 2002), но эффективность врачебных рекомендаций остается неудовлетворительной. Необходима разработка новых коммуникативных методов общения пациентов и врачей, создание структурированной программы ознакомления пациентов с заболеванием и возможностями его медицинской коррекции. Следует отметить, что на данный момент практически отсутствуют работы, посвященные выявлению факторов, предсказывающих успешное поддержание веса после его снижения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить эффективность обучающих программ для пациентов с ожирением в снижении массы тела и модификации факторов риска сердечнососудистых заболеваний.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Оценить эффективность лечения ожирения при помощи обучающих программ и выявить предикторы успешного снижения массы тела.

3. Исследовать особенности показателей углеводного и липидного обмена у больных ожирением с разными типами распределения жира и их динамику на фоне снижения массы тела.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Полученные результаты были представлены на заседании Санкт-Петербургского кардиологического общества им. Г.Ф. Ланга (г. Санкт

Петербург, 2003), Конгрессе кардиологов стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2003), Съезде терапевтов Северо-Западного региона (г. Санкт-Петербург, 2003), заседании общества эндокринологов Санкт-Петербурга (г. Санкт-Петербург,

2002), научно-практических конференциях в г. Санкт-Петербурге (2001, 2002,

2003), г. Москве (2001, 2002) и г. Петрозаводске (2002), на 14-м Европейском конгрессе, посвященном проблемам артериальной гипертензии (Париж, 2004). По результатам диссертации опубликовано 11 печатных работ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования внедрены в практическую работу центров лечения ожирения кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Научно-исследовательского института кардиологии имени академика В.А. Алмазова Министерства здравоохранения и социального развития, поликлиники № 68 г. Санкт-Петербурга.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль немедикаментозного лечения ожирения в коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний"

ВЫВОДЫ

7. У больных с центральным распределением жира как при наличии, так и при отсутствии артериальной гипертензии чаще выявляются признаки ремоделирования левого желудочка, особенно концентрической гипертрофии левого желудочка, чем у больных с периферическим типом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Больные с абдоминальным ожирением относятся к группе высокого риска и имеют выраженную положительную динамику метаболических показателей на фоне снижения массы тела, в связи с чем мероприятия по коррекции массы тела должны быть рекомендованы данной категории больных в качестве базисной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Шаварова, Елена Курбаналиевна

1. Алмазов В А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В. и соавт. Синдром инсулинорезистентности //Артериальная гипертензия. 1997. - № 3. - С. 7-17.

2. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1999.-204 с.

3. Бессесен Д.Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение: профилактика, диагностика и лечение: Пер. с англ. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2004. -240 с.

4. Благосклонная Я.В., Алмазов В.А., Красильникова Е.И. Общность патогенетических механизмов ИБС и инсулиннезависимого сахарного диабета // Кардиология. 1996. - Т. 36, № 5. - С. 35-39.

5. Бобровский A.B. Индивидуально-психологические особенности личности при адаптации к снижению избыточной массы тела: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.18 / Сиб. мед. универ. Томск, 2000. -21 с.

6. Вахмистров A.B., Вознесенская Т.Г., Посохов С.И. Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения при ожирении // Журнал неврологии и психиатрии. 2001. - № 12. - С. 19-24.

7. Гинзбург М.М., Крюков H.H. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома и лечение. М.: Медпрактика - М, 2002. - 128 с.

8. Ивлева А.Я., Старостина Е.Г. Ожирение проблема медицинская, а не косметическая. - М.: 2002. - 176 с.

9. Климов А.Н., Ганелина И.Е. Фенотипирование гиперлипидемий,- М.: Медицина, 1975. 47с.

10. Н.Смирнов В.Ф., Поляков В.Н., Додельцев Е.П. Анализ данных радионуклидных динамических исследований на основе определения параметров аппроксимирующих функций // Мед. радиология. 1980. - Т. 25 , № 12.-С.63-68.

11. Тутельян В.А., Самсонов М.А., Погожева А.В. Ожирение: дието- и фитотерапия // Клиническая фармакология и терапия. 1995. - Т. 4, № 1. - С. 83-87.

12. Abergel Е., Tase М., Bohlader J. Which definition for echocardiography left ventricular hypertrophy? // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 75. - P. 489-503.

13. Alexander S.K., Dennis E.W., Smith W.G. et al. Blood volume, cardiac output, and distribution of systemic blood flow in extreme obesity // Cardiovasc. Res. Cent. Bull. 1953.-Vol. l.-P. 39^14.

14. Alpert M.A., Hashimi M.W. Obesity and the heart // Am. J. Med. Sci. 1993. -Vol. 306.-P. 117-123.

15. Alpert M.A. Obesity cardiomyopathy: pathophysiology and evolution of the clinical syndrome //Am. J. Med. Sci. -2001. Vol. 321. P. 225-236.

16. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus // Diabetes Care. 2004. - Vol. 27. - P. S5-S10.

17. Anderson E.A., Hoffman R.P., Balon T.W. et al. Hyperinsulinemia produces both sympathetic neural activation and vasodilation in normal humans // J. Clin. Invest. -1991.-Vol. 87.-P. 2246-2252.

18. Andres R., Swerdloff R., Pozefsky T. et al. Manual feed back technique for the control of blood glucose concentration // Automation in Analytical Chemistry / Ed. by Skeggs L.T. et al. New York, 1966. - P. 486-491.

19. Ardem C.I., Katzmarzyk P.T., Janssen I. et al. Discrimination of health risk by combined body mass index and waist circumference // Obesity Research. 2003. -Vol. 11.-P. 135-142.

20. Ashenden R., Silagy C., Weller D. A systematic review of the effectiveness of promoting lifestyle change in general practice // Family Practice. 1997. - Vol. 14. -P. 160-176.

21. Avignon A., du Cailar G., Ribstein J. Determinants of the left ventricular mass in obese patients. Influence of lean body mass // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1997. - Vol. 90.-P. 1043-1046.

22. Barlow C.E., Kohl III H.W., Gibbons L.W. et al. Physical activity, mortality, and obesity // Int. J. Obes. 1995. - Vol. 19. - P. S41-S44.

23. Bjorntorp P. «Portal» adipose tissue as a generator of risk factors for cardiovascular disease and diabetes // Arteriosclerosis. 1990. - Vol. 10. - P. 493496.

24. Bjomtorp P. Treatment of obesity // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1992. -Vol. 16 (suppl.3). - P. S81-84.

25. Bjorntorp P. Visceral obesity a «civilization syndrome» // Obes. Res. - 1993. -Vol. l.-P. 206-222.

26. Bjorntorp P. Metabolic difference between visceral fat and subcutaneous abdominal fat // Dabetes Metab. 2000. - Vol. 26 (suppl 3). - P. 10-12.

27. Bloomgarden Z.T. New insight in Obesity // Diabetes Care. 2002. - Vol. 25. - P. 789-795.

28. Bornfeldt K.E., Skottner A., Amqvist H.J. In vivo regulation of messenger RNA encoding insulin-like growth factor-I (IGF-I) and its receptor by diabetes, insulin and IGF-I in rat muscle // J. Endocrinol. 1992. - Vol. 135. - P. 203-211.

29. Bray G. Obesity: a time bomb to be defused Lancet 1998 352 18 160-161

30. Campbell P.J., Carlson M.G. Impact of obesity on insulin action in NIDDM // Diabetes. 1993. - Vol. 42. - P. 405-410.

31. Caro J.F., Dohm L.G., Pories W.J. et al. Cellular alterations in liver, sceletal muscle, and adipose tissue responsible for insulin resistance in obesity and type 2 diabetes // Diabetes. Metab. Rev. 1989. - Vol. 5. - P. 665-689.

32. Cederhohn J., Wibell L. Insulin release and peripheral sensitivity at the oral glucose tolerance test // Diabetes Res. Clin. Pract. 1990. - Vol. 10. - P. 167-175.

33. Chan J.M., Rimm E.B., Colditz G.A. et al. Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men // Diabetes Care. 1994. - Vol. 17. -P. 961-969.

34. Chaour M., Theroux P., Gilfix B.M. et al. "True" fasting serum insulin level, insulin resistance syndrome and coronary artery disease // Coron. Artery Dis. 1997. - Vol. 8. - P. 683-688.

35. Chen C-H., Ting C-T., Lin Sh-J. et al. Which arterial and cardiac parameters best predict left ventricular mass? // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 422-428.

36. Clément K., Vaisse C., Lahlou N. et al. A mutation in the human leptin receptor gene causes obesity and pituitary dysfunction // J. Nature. 1998. - Vol. 392. - P. 398-401.

37. Clément K., Vaisse C., Manning B.J. et al. Genetic variation in the B3-adrenergic receptor and an increased capacity to gain weight in patients with morbid obesity // New Eng. J. Med. 1995. - Vol. 333. - P. 352-354.

38. Colditz G.A., Willett W.C., Rotnitzky A. et al. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol. 122. - P. 481486.

39. Collis T., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Relations of stroke volume and cardiac output to body composition. The Strong Heart Study // Circulation. 2001. -Vol. 103. P. 820-827.

40. Crown S., Crisp A.N. Manual of the Midelesex Hospital Quastionare (MHQ). -London, 1970.47.de Leiva A. What are the benefits of moderate weight loss? // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1998. - Vol. 106, suppl. 2. - P.10-13.

41. De Simone G., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Relation of obesity and gender to left ventricular hypertrophy in normotensive and hypertensive adults // Hypertension. 1994. - Vol. 23. - P. 600-606.

42. De Simone G., Murredu G.F., Greco R. Relation of left ventricular geometry and function to body composition in children with high casual blood pressure // Hypertenison. 1997. - Vol. 30:Ptl. - P. 377-382.

43. DeFronzo R.A., Ferrannini E. Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia // Diabetes Care. 1991. - Vol. 14.-P. 173-177.

44. DeFronzo R.A., Tobin J., Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance // Am. J. Physiol. 1979. - Vol. 237. P. E214-E223.

45. DeFronzo R.A. Insulin resistance: a multifaceted syndrom responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dilipidemia and atherosclerosis // Neth. J. Med. -1997. Vol. 50.-P. 191-197.

46. Depres J.P., Lemieux I., Prud'homme D. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients // Brit Med J.-2001.-V.322.-P.716-720.

47. Depres J.P., Moorjani S., Lupien P.J. et al. Regional distribution of body fat, plrsma lipoproteins and cardiovascular disease // Arteriosclerosis. 1990. - Vol. 10. P. 497-511.

48. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. Echocariographic assessment of left ventricular hypertrophy; comparison to necropsy findings // Am. J. Cardiol. 1986. -Vol. 57.-P. 450-458.

49. Devereux R.B., Reicheck N. Echocardiography determination of left ventricular mass in man//Circulation. 1977.-Vol. 55. - P. 613-618.

50. Devereux R.B., Roman M.J., de Simone G. Relations of left ventricular mass to demographic and hemodynamic variables in American Indians. The Strong Heart Study//Circulation. 1997.-Vol. 96. - P.1416-1423.

51. Douglas J.G. Pathogenesis of hypertension // Drug Benefit Trends. 2000. - Vol. 12, Suppl.A. - P. 17-21.

52. Elmer P.J., Grimm R.Jr., Laing B. et al. Lifestyle intervention: results of the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) // Prevent. Med. 1995. - Vol. 24. -P. 378-388.

53. Felson D.T. Weight and osteoarthritis // Am. J. Clin. Nutr. 1996. - Vol. 63, (suppl). - P. 430S-432S.

54. Ferrannini E., Buzzigoli G., Bonadonna R. et al. Insulin resistance in essential hypertension //N. Engl. J. Med. 1987. - Vol. 317. - P. 350-357.

55. Ferrannini E., Natali A., Bell P. et al. Insulin resistance and hypersecretion in obesity on behalf of the European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) //J. Clin. Invest. 1997. - Vol. 100. P. 1166-1173.

56. Field A.E., Coakley E.N., Must A. et al. Impact of overweight on the risk of developing common chronic diseases during a 10-year period // Arch. Intern. Med. -2001. Vol. 161.-P. 1581-1586.

57. Figlevvicz D.P., Schwartz M.W., Seeley R.J. et al. Endocrine regulation of food intake and body weight // J. Lab. Clin. Med. 1996. - Vol. 127. -P. 328-332.

58. Flegal K.M., Troiano R.P., Ballard-Barbash R. Aim for a Healthy weight: what is the target? // J. Nutr. 2001. - Vol. 131. - P. 440S-450S.

59. Flegal K., Caroll M., Kuczmarski R. Overweight and obesity in the US: prevalens and trends, 1960-1994 // Int. J. Obes. 1998. - Vol. 22. -P. 39-47.

60. Fletcher S.W. National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement: methods for voluntary weight loss and control, March 30-April 1 // Nutr. Rev. 1992. - Vol. 50. - P. 340-345.

61. Flier J.S., Maratos-Flier E. Obesity and the hypothalamus: novel peptides for new pathways // Cell. 1998. - Vol. 92. - P. 437-440.

62. Flier J.S. The adipocyte: storage depot or node on the energy information superhighway? // Cell. 1995. - Vol. 80. - P. 15-18.

63. Fogelholm M., Kujala U., Kaprio J. Et al. Predictors of weight change in middle-aged and old men // Obes. Res. 2000. - Vol. 8. -P. 367-373.

64. Fontaine K.R., Bartlett S.J. Access and Use of Medical Care among Obese Persons // Obes. Res. 2000. - Vol. 8. - P. 403-406.

65. Foster G.D., Wadden T.A., Phelan S. et al. Obese patients' perceptions of treatment outcomes and the factors that influence them // Arch. Intern. Med. 2001. -Vol. 161 (17).-P. 2133-2139.

66. Foster G.D., Wadden T.A., Vogt R.A. et al. What is a reasonable weight loss? Patients' expectations and evaluations of obesity treatment outcomes // J. Consult. Clin. Psychol. 1997. - V. 65 (1). - P.79-85.

67. Foster G.D., Wyatt H.R., Hill J.O. et al. A Randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity // New Eng. J. Med. 2003. - Vol. 348. - P. 2082-2090.

68. French S.A., Jeffery R.W., Forster J.L. et al. Predictors of weight change over two years among a population of working adults: the Healthy Worker Project // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1994. - Vol. 18. - P. 145-154.

69. Friedman M.I., Tordoff M.G., Ramirez I. Integrated metabolic control of food intake // Brain. Res. Bull. 1986. - Vol. 17. -P. 855-859.

70. Fruhbeck G. Adipose tissue as an endocrine organ // Obesity. 2001. - Vol. 4. -P. 16-19.

71. Galvan A.Q., Galetta F., Natali A. et al. Insulin resistance and hyperinsulinemia. No independent relation to left ventricular mass in humans // Circulation. 2000. -Vol. 102.-p. 2233-2237.

72. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. Patterns of left venyricular hypertrophy and geometric remodelling in essential hypertension //J. Am. Coll. Cardiol. 1992. -Vol. 19.-P. 1550-1558.

73. Gardin J.M., Siscovick D., Anton-Culver H. et al. Sex, age, and disease affect echocardiographic left ventricular mass and systolic function in the free-living elderly. The Cardiovascular Health Study // Circulation. 1995. - Vol. 91. - P. 17391748.

74. Gates P.E., Gentile C.L., Seals D.R. et al. Adiposity contributes to differences in left ventricular structure and diastolic function with age in healthy men // J. Clin. Endocr. Metab. 2003. - Vol. 88, No. 10. - P. 4884-4890.

75. Geary N. Role of gut peptides in meal regulation // Obesity: advances in understanding and treatment / Ed. By L.A. Weston et al. Southborough, 1996. - Ch. 2.1.-P. 1-34.

76. Geffner M.E., Golde D.W. Selective insulin action on skin, ovary, and heart in insulin-resistant states // Diabetes Care. 1988. - Vol. 11. - P. 500-505.

77. Goldstein D.J. Beneficial health effects of modest weight loss // Int. J. Obes. -1992.-Vol. 16.-P. 397-415.

78. Goodpaster B.N., Thaete F.L., Simoneau J.A. et al. Subcutaneous abdominal fat and thigh muscle composition predict inslin sensitivity independently of visceral fat // Diabetes. 1997. - Vol. 46. - P. 1579-1585.

79. Gottdiener J.S., Reda D.J., Williams D.W. et al. Left atrial size in hypertensive men: influence of obesity, race and age // Am. J. Cardiol. 1997. - Vol. 29, № 3. - P. 651-658.

80. Greenlund K., Liu K., Dyer A. et al. Body mass index in young adults: assotiations with parenteral body size and education in the CARDIA Study // Am. J. Public. Health. 1996. - Vol. 86. - P. 480-485.

81. Guillaume M., Lapidus L., Beckers F. et al. Familial trends of obesity through three generations: the Belgian-Luxemburg child study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1995. - Vol. 19 (suppl. 3). - P. S5-S9.

82. Gutt M, Davis C.L., Spitzer S.B. et al. Validation of the insulin sensitivity index (ISIo,i2o): comparison with other measures // Diabetes Res. Clin. Practice. 2000. -Vol.47. - 177-184.

83. Haffner S.M., Mykkanen L., Festa A. et al. Insulin-resistant prediabetic subjects have more atherogenic risk factors than insulin-sensitive prediabetic subjects // Circulation.-2000.-Vol. 101.-P. 975-987.

84. Harvey-Berino J. The efficacy of dietary fat vs. total energy restriction for weight loss // Obes. Res. 1998. - Vol. 6. - P. 202-207.

85. Hays N.P. Bathalon G.P., McCroiy M.A. et al. Eating behavior correlates of adult weight gain and obesity in healthy women aged 55-65 y // Ain. J. Clin. Nutr. 2002. -Vol. 75.-P. 476-483.

86. Hecker K.D., Kris-Etherton P.M., Zhao G. et al. Impact of body weight and weight loss on cardiovascular risk factors // Curr. Atheroscler. Rep. 1999.- Vol. 1. -P.236-242.

87. Hernandez B., Peterson K., Sobol A. et al. Overweight in 12 49 year - old women and children under 5 years of age in Mexico // Salud Publica Mex. - 1999. -Vol. 38.-P. 178-188.

88. Hill J.O. Dealing with obesity as chronic disease // Obes. Res. 1998. - Vol. 6 (suppl. 1). - P. S34S-38S.

89. Himsworth H.P. Diabetes mellitus. Its differentiation into insulin-sensitive and insulin-insensitive types // Lancet. 1936. - Vol. 1. - P. 127-130.

90. Hinderliter A., Sherwood A., Gullette E.C. et al. Reduction of left ventricular hypertrophy after exercise and weight loss in overweight patients with mild hypertension //Arch. Int. Med. -2002. Vol. - 162. - P. 1333-1339.

91. Hoffstedt J., Wahrenberg H., Thome A. The metabolic syndrom is related to p3-adrenoreceptor sensivity in visceral adipose tissue // Diabetologia. 1996. - Vol. 39.-P. 838-844.

92. Hollenbeck C., Reaven G.M. Variations in insulin-stimulated glucose uptake in healthy individuals with normal glucose tolerance // J. Clin. Endocrin. Metab. 1987. -Vol. 64. - P. 1169-1173.

93. Huang Z., Hankinson S.E., Colditz G.A. et al. Dual effects of weight and weight gain on breast cancer risk // JAMA. 1997. - Vol. 278. - P. 1407-1411.

94. Huang Z., Willett W.C., Manson J.E. et al. Body weight, weight change, and risk for hypertension in women // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 128. - P. 81-88.

95. Hubert H.B., Feinleib M., McNamara P.M. et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study // Circulation. 1983. - Vol. 67. - P. 969-977.

96. Iacobellis G., Ribaudo M.C., Leto G. et al. Influence of excess fat on cardiac morphology and function: study in uncomplicated obesity // Obes. Res. 2002. - Vol. 10.-P. 767-773.

97. Ikezaki A., Hosoda H., Ito K. et al. Fasting plasma ghrelin levels are negatively correlated with insulin resistance and PAI-1, but not with leptin, in obese children and adolescents // Diabetes. 2002. - Vol. 51. - P. 3408-3411.

98. Iribarren C., Sharp D.S., Burchfiel C.M. et al. Association of weight loss and weight fluctuation with mortality among Japanese American men // N. Eng. J. Med. 1995.-Vol. 333.-P. 686-692.

99. Iwao S., Iwao N., Muller D.C. et al. Does waist circumference add to the predictive power of the body mass index for coronary risk? // Obes. Res. 2001. -Vol. 9.-P. 685-695.

100. Jeffery R.W., Hellerstedt W.L., French S.A. et al. A randomized trial of counseling for fat restriction versus calorie restriction in the treatment of obesity // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1995. - Vol. 19. - P. 132-137.

101. Jensen M.D., Haymond M.W., Rizza R.A. et al. Influence of body fat distribution on free fatty acid metabolism in obesity // J. Clin. Invest. 1989. - Vol. 83.-P. 1168-1173.

102. Jones J., Dohm G. Regulation of glucose transporter GLUT 4 and hexokinase II gene transcription by insulin and epinefrine // Am. J. Physiol. 1997. - Vol. 273. -P. E682-E687.

103. Julian-Vague I., Alessi M.C., Vague P. Increased plasma plasminogen activator ingibitor 1 levels, a possible link between insulin resistance and atherothrombosis // Diabetologia. 1991. - Vol. 34. -P. 457-462.

104. Julian-Vague I., Vague P., Poisson C. Effect of 24 hours of nonnoglycemia on tissue-type plasminogen actovator plasma levels in insulin-dependent diabetes // Thromb. Haemost. 1984. - Vol. 51. -P. 97-98.

105. Julius S.; Valentini M.; Palatini P. Overweight and hypertension. A 2-way street? // Hypertension. 2000. - Vol. 35. - 807-821.

106. Kambham N., Markowitz G.S., Valeri A.M. et al. Obesity-related glomerulopathy: an emerging epidemic // Kidney. Int. 2001. - Vol. 59. - P. 14981509.

107. Kanai H., Tokunaga K., Fujioka S. et al. Decrease in intra-abdominal visceral fat may reduce blood pressure in obese hypertensive women // Hypertension. 1996. -Vol. 27. - P.125-129.

108. Kaplan N. The deadly quartet; upper body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia, hypertension // Arch. Intern. Med. 1988. - Vol. 149. -P. 1514-1520.

109. Katz A., Nambi S.S., Mather K. et al. Quantitative Insulin Sensitivity Check Index: a simple, accurate method for assessing insulin sensitivity In humans // J. Clin. End. Met. 2000. - Vol. 85, №. 7. -P. 2402-2410.

110. Kenchaiah S., Evans J.C., Levy D. et al. Obesity and the risk of heart failure // New Eng. J. Med. 2002. - Vol. 347. -P. 305-313.

111. Kissebali A.H., Peiris A., Evans D.J. Mechanisms assotiating body fat distribution to glucose intolerance and diabetes melllitus: window with a view // Acta Med. Scand. 1988. - Vol. 723 (suppl.). - P. 79-89.

112. Kissebah A.H., Freedman D.S., Peiris A.N. Health risks of obesity // Med. Clin. North Am. 1989. - Vol. 73. - P. 111-138.

113. Klein S. Outcome success in obesity // Obes. Res. 2001, - Vol. 9 (suppl.4). -P. 354S-358S.

114. Koren M.L., Devereux R.B., Casale P.N. et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension // Ann. Intern. Med. 1991. - Vol. 114. - P. 345-352.

115. Kriska A.M., Hanley A.J., Harris S.B. et al. Physical activity, physical fitness, and insulin and glucose concentrations in isolated native Canadian population experiencing rapid lifestyle change // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. - P. 17871792.

116. Kuch B., Muscholl M., luchner A. Gender specific differences in left ventricular adaptation to obeisty and hypertenison // J. Hum. Hypertens. 1998. -Vol. 12.-P. 685-691.

117. Kuczmarski R.J., Flegal K.M., Campbell S.M. et al. Increasing prevalence of overweight among US adults: the National Health and Nutrition Examination Surveys, 1960-1991 //JAMA. 1991. - Vol. 272. - P. 205-211.

118. Kunz I., Schorr U., Rommling K. et al. Habitual fat intake and basal fat oxidation in obese and non-obese Caucasians // Int. J. Obes. 2002. - Vol. 26. - P. 150-156.

119. Lacka K., Piszczek I., Kosowicz J. et al. Echocardiography abnormalities in acromegalic patients // Exp. Clin. Endocrinol. 1988. - Vol. 91. P. 212-216.

120. Lamarche B., Tchernof A., Mauriege P. et al. Fasting insulin and apolipoprotein B level and Low-density lipoprotein particle size as risk factors for ischemic heart disease // JAMA. 1998. - Vol. 279. - P. 1955-1961.

121. Landin K., Tengborn L., Chinielewska J. The acute efffect of insulin on tissue plasminogen activator and plasminogen activator ingibitorin man // Thromb. Haemost. 1991. - Vol. 65. - P. 130-133.

122. Landsberg L. Diet, obesity and hypertension: a hypothesis involving insulin, the sympathetic nervous system, and adaptive thermogenesis // Q. J. Med. 1986. -Vol. 61.-P. 1081-1090.

123. Lauer M.S., Anderson K.M., Kannel W.B. et al. The impact of obesity on left ventricular mass and geometry // JAMA. 1991. - Vol. 226. - P. 231-236.

124. Leslie W.S., Lean M.E., Baillie H.M. et al. Weight management: a comparison of existing dietary approaches in a work-site setting // Int. J. Obes. 2002. - Vol. 26. -P. 1469-1475.

125. Lewis J.F., Maron B.J. Deversity of patterns of hypertrophy in patients with systemic hypertension and marked left ventricular wall thickening // Am. J. Cardiol. -1990.-Vol. 65.-P. 874-882.

126. Levy D. Left ventricular hypertrophy. Epidemiological insights from the Framingham Heart Study // Drugs. 1988. - Vol. 56 (suppl. 5). - P. 1-5.

127. Lihn A.S., Ostergard T., Nyholm B. et al. Adiponectin expression in adipose tissue is reduced in first-degree relatives of type 2 diabetic patients // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2003. - Vol. 284. - P. E443-E448.

128. Lihn A.S., Richelsen B., Pedersen S.B. et al. Increased expression of TNF-a, IL-6, and IL-8 in HALS: implications for reduced adiponectin expression and plasma levels // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2003. - Vol. 285. - P. E1072-E1080.

129. Long-term pharmacotherapy in the management of obesity: National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity // JAMA. 1996. - Vol. 276. - P. 1907-1915.

130. Lorenzo C.M., Okoloise K, Williams M.P. et al. The metabolic syndrome as predictor of type 2 diabetes. The San Antonio Heart Study // Diabetes Care. 2003. -Vol. 26.-P. 3153-3159.

131. Maclure K.M., Hayes K.C., Colditz G.A. et al. Weight, diet, and risk of symptomatic gallstones in middle-aged women // N. Engl. J. Med. 1989. - Vol. 321. -P. 563-569.

132. MacMahon S., Cutler J., Brittain E. et al. Obesity and hypertension: epidemiological and clinical issues // Eur. Heart J. 1987. - Vol. 8 (suppl B). - P. 57-70.

133. Marcus R., Krause L., Weder A.B. et al. Sex-specific determinants of increased left ventricular mass in the Tecumseh Blood Pressure Study // Circulation. 1994.-Vol. 90.-P. 928-936.

134. Mastuda M., DeFronzo R.A. Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose tolerance testing: comparison with the euglicemic insulin clamp // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22. - P. 1462-1470.

135. Matthews K.A., Hosker J.P., Rudenski A.S. et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man // Diabetologia. 1985. - Vol. 28. - P. 412-419.

136. McAuley K.A., Williams S.M., Man J.L. ct al. Diagnosing insulin resistance in the general populaiton // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. - P. 460-464.

137. McLaughlin T., Abbasi F., Schaaf P. et al. Differences in insulin resistance do not predict weight loss in response to hypocaloric diets in healthy obese women // J. Clin. End. Metab. 1999. - Vol. 84, № 2. - P. 578-58.

138. McNulty P.H., Louard R., Deckelbaum L.l. et al. Hyperinsulinemia inhibits myocardial protein degradation in patients with cardiovascular disease and insulin resistance//Circulation. 1995. - Vol. 92.-P. 2151-2156.

139. Mertens I.L., Van Gaal L.F. Overweight, obesity, and blood pressure: the effects of modest weight ^eduction // Obes. Res. 2000. - Vol. 8. - P. 270-278.

140. Messerli F.H., Sundgaard-Rise K., Dreslinki G. et al. Disparate cardiovascular effects of obesity and arterial hypertension // Am. J. Med. 1983. - Vol. 74. - P. 808812.

141. Messerli F.H., Ventura H.O., Reisin E. et al. Borderline hypertension and obesity: two prehypertensive states with elevated cardiac output // Circulation. -1982. Vol. 66.-P. 55-60.

142. Methods for voluntary weight loss and control: NIH Technology Assesment Conference Panel: Consensus Development Conference, 30 March to 1 April 1992 // Ann. Intern. Med. 1993,- Vol. 119. - P. 764-770.

143. Mittendorfer B., Patterson B.W., Klein S. Effect of weight loss on VLDL-triglyceride and apoB-100 kinetics in women with abdominal obesity // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 284. - P. E549-E556.

144. Mokdad A., Serdula M.K., Dietz W. et al. The Spread of the obesity epidemic in the United States, 1991-1998//JAMA. 1999. - Vol. 282. - P. 1519-1522.

145. Montague C.T., Farooqi I.S., Whitehead J.P. et al. Congenital leptin deficiency is associated with severe early-onset obesity in humans // Nature. 1997. - Vol. 387. -P. 903-908.

146. Monzillo L.U., Hamdy O., Ilorton E.S. et al. Effect of lifestyle modification on adipokine levels in obese subjects with insulin resistance // Obes. Res. 2003. - Vol. 11.-P. 1048-1054.

147. Morricone L., Malavazos A.E., Coman C. et al. Echocardiography abnormalities in normotensive obese patients: relationship with visceral fat // Obes. Res. 2002. - Vol. 10. - P. 489-498.

148. Mujais S.K., Tarazi R.C., Dustan H.P. et al. Hypertension in obese patients: hemodynamic and volume studies // Hypertension. 1982. - Vol. 4. - P. 84-92.

149. Muscelli E., Camastra S., Catalano C. et al. Metabolic and cardiovascular assessment in moderate obesity: effect of weight loss // J. Clin. End. Met. 1997. -Vol. 82, №. 9. - P. 2937-2943.

150. Must A., Jacques P.F., Dalla G.E. et al. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents: a follow-up of the Harvard Growth Study of 1922 to 1935 // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 327. - P. 1350-1355.

151. Narkiewicz K., Chrostowska M., Kuchta G. et al. Genetic influences on insulinemia in normotensive twins // Am. J. Hypertens. 1997. - Vol. 10. - P. 467470.

152. National Institute of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: the evidence report // Obes. Res. 1998. - Vol. 6 (suppl 2). - P. 51S-209S.

153. Odeleye O.E., de Courten M., Pettit D.J. et al. Fasting hyperinsulinemia is a predictor of increased body weight gain and obesity in Pima Indian children // Diabetes. 1997.-Vol. 46.-P. 1341-1345.

154. Ohya Y., Abe I., Fujii K. et al. Hyperinsuliemia and left ventricular geometry in a work-site population in Japan // Hypertension. 1996. - Vol. 27. - P. 729-734.

155. Owen K., Haas T., Svacina S. et al. Weight reduction and aspects of the metabolic syndrome // Sb. Lek. 2001. - Vol. 102. - P. 385-393, (abstr).

156. Pascual M., Pascual D.A., Soria F. et al. Effects of isolated obesity and diastolic left ventricular function // Heart. 2003. - Vol. 89. - P. 1152-1156.

157. Peiris A.N., Mueller R.A., Smith G.A. et al. Splanchnic insulin metabolism in obesity: influence of body fat distribution // J. Clin. Invest. 1986. - Vol. 78. - P. 1648-1657.

158. Phillips R.A., Krakoff L.R., Dunaif A. et al. Relation among left ventricular mass, insulin resistance and blood pressure in nonobese subjects // J. Clin. Metab. Rew. 1998. - Vol. 83. - P. 4284-4288.

159. Polonsky K.S., Given B.D., Hirsch L.J. et al. Abnormal patterns of insulin secretion in non-insulin dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 1988. -Vol. 318.-P. 1231-1239.

160. Poppitt S.D., Keogli G.H., Prentice A.M. et al. Long-term effects of ad libitum low-fat, high-carbohydrate diets on body weight and serum lipids in overweight subjects with metabolic syndrome // Am. J. Clin. Nutr. 2002. - Vol. 75. - P. 11-20.

161. Pouliot M.C., Despres J.P., Nadeau A. et al. Visceral obesity in men: associations with glucose tolerance, plasma insulin, and lipoprotein levels // Diabetes. 1992.-Vol. 41.-P. 826-834.

162. Pouliot M.C., Despres J.P., Nadeau A. et al. Associations between regional body fat distribution, fasting plasma free fatty acid levels and glucose tolerance in premenopausal women // Int. J. Obes. 1990. - Vol. 14. - P. 293-302.

163. Poykko S.M., Kellokoski E., Horkko S. et al. Low plasma ghrelin is associated with insulin resistance, hypertension, and the prevalence of type 2 diabetes // Diabetes. 2003. - Vol. 52. - P. 2546-2553.

164. Prochazka J.O., DiClemente C.C. Standartized, individualized, interactive, and personalized self-help programs for smoking cessation // Health Psychol. 1993. -Vol. 12.-P. 399-405.

165. Randle P.J., Priestman D.A., Mistry S.C. et al. Glucose fatty acid interactions and the regulation of glucose disposal // J. Cell. Biochem. 1994. - Vol. 55 (suppl). -P. 1-11.

166. Reaven G.M., Lithell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities The role of insulin resistance and the sympathoadrenal system // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 374-382.

167. Reaven G.M., Brand R.J., Chen Y-DI et al. Insuline resistance and insulin secretion are determinants of oral glucose tolerance in normal individuals // Diabetes. 1993.-Vol. 42. - P.1324-1332.

168. Reaven G.M. Patophysiology of insulin resistance in human disease // Physiol. Rev. 1995. - Vol. 75. - P. 473-486.

169. Reaven G.M., Lithell H., Landsberg L. Hypertension and assotiated metabolism abnormalities the role of insulin resistence and the sympatoadrenal system //N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 374-382.

170. Rich-Edwards J.W., Goldman M.B., Willett W.C. et al. Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorders // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. -Vol. 171.-P. 171-177.

171. Rimm E.B., Stampfer M.J., Giovannucci E. et al. Body size and fat distribution as predictors of coronary heart disease among middle-aged and older US men // Am. J. Epidemiol. 1995. - Vol. 141. - P. 1117-1127.

172. Ristow M.D., Müller-Wieland A., Pfeiffer W. Obesity associated with a mutation in a genetic regulator of adipocyte differentiation // N. Engl. J. Med. 1998. -Vol. 339.-P. 953-959.

173. Roberts L., Haycox A. Obesity. About the size of it // Health Serv. J. 1999. -Vol. 109.-P. 28-29.

174. Robin N. The clinical handbook of endocrinology and metabolism disorders. N.Y.-London : The Perthenon groupe, 1996. 495 p.

175. Rohner-Jeanrenaud F. A neuroendocrine reappraisal of the dual-centre hypothesis: its implications for obesity and insulin resistance // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1995. - Vol. 19. - P. 517-534.

176. Ross R., Dagnone D., Jones P. Reduction in obesity and related comorbid conditions after diet-induced weight loss or exercise-induced weight loss in men // Ann. Int. Med. 2000. - Vol. 133. - P. 92-103.

177. Rowe J.W., Young J.B., Minaker K.L. et al. Effect of insulin and glucose infusions on sympathetic nervous system activity in normal men// Diabetes. 1981. -Vol. 30.-P. 219-225.

178. Sakane N., Joshida T., Umekawa T. et al. (33-adrenergic receptor polymorphism: a genetic marker for visceral fat obesity and insulin resistance syndrome // Diabetologia. 1997. - Vol. 40. - P. 200-204.

179. Samaha F.F., Iqbal N., Seshadri P. et al. A Low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity // N. Engl. J. Med. 2003. - Vol. 348. - P. 20742081.

180. Santos A.D., Miller R.P., Mathew P.K. et al. Echocardiography characterization of the reversible cardiomyopathy of hypothyroidism // Am. J. Med. -1980.-Vol. 68.-P. 675-682.

181. Sapirstein L.A., Vidt D.G., Mandel M.J. et al. Volumes of distribution clearances of intravenously ingected creatinine in the dog // Am. J. Physiol. 1955. -Vol. 181.-P. 330-336.

182. Savage D., Dryer J., Henry W. Echocardiography assessment of cardiac anatomy and function in hypertensive subjects // Circulation. 1979. - Vol. 59. - P. 623-632.

183. Schulz M., Kroke A., Liese A.D. et al. Food groups as predictors for short-term weight changes in men and women of the EPIC-Potsdam cohort // J. Nutr. 2002. -Vol. 32.-P. 1335-1340.

184. Schwartz M.W., Boyko E.J., Kahn et al. Reduced insulin secretion an independent predictor of body weight gain // J. Clin. End. Metab. 1995. - Vol. 80. -P. 1571-1576.

185. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Obesity in Scotland: Integrating Prevention with Weight Management. A National Clinical Guideline Recommended for Use in Scotland Royal College of Physicians, 1996, Scotland Edinburgh, UK.

186. Segal K.R., Edano A., Abalos A. et al. Effect of exercise training on insulin sensivity and glucose metabolism in lean, obese and diabetic men // J. Appl. Physiol. -1991.-Vol. 71.-P. 2402-2411.

187. Seidell J., Bjontrop P., Sjostrom L. et al. Hypertension and abnormalities of carbohydrate metabolism. Possible role of sympatetic nervous system // Am. J. Hypertens. 1997. - Vol. 10. - P. 678-682.

188. Seidell J., Flegal K. Assessing obesity: classification and epidemiology // Br. Med. Bull. 1997. - Vol. 53. - P. 238-252.

189. Seltzer M., Allen W., Herron A. et al. Insulin secretion in response to glycemic stimulus: relation of delayed initial release to carbonhydrate intolerance in mild diabetes mellitus //J. Clin. Invest. 1967.-. Vol. 46. - P. 323-330.

190. Sigal R.J., El-Hashimy M., Martin B.C. et al. Acute postchallenge hyperinsulinemuapredicts weight gain //Diabetes. 1997. - Vol. 46. - P. 1025-1029.

191. Snyder E.E., Walts B. , Pérusse L. et al. The human obesity gene map: The 2003 update // Obes. Res. 2004. - Vol. 12. - P. 369-439.

192. Soonthornpun S, Setasuban W., Thamprasit A. et al. Novel insulin sensitivity index derived from oral glucose tolerance test // J. Clin. End. Met. 2003. - Vol. 88. -P. 1019-1023.

193. Sopasakis V.R., Sandqvist M., Gustafson B. et al. High local concentrations and effects on differentiation implicate interleukin-6 as a paracrine regulator // Obes. Res. 2004. - Vol. 12. - P. 454-460.

194. Stamler R., Stamler J., Gosch F.C. et al. Primary prevention ofhypertension by nutritional-hygienic means: final report of a randomized, controlled clinical trial // JAMA. 1989. - Vol. 262. - P.1801-1807.

195. Stevens J., Jianwen C., Pamuk E.R. et al. The effect of age on the assotiation between body-mass index and mortality // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338. - P.l-7.

196. Strauss R.S., Pollack H.A. Epidemic increase in childhood overweight, 1986-1998//JAMA.-2001. Vol. 286.-P. 2845-2848.

197. Sturm R. Increases in clinically severe obesity in the United States, 1986-2000 //Arch. Intern. Med. 2003. - Vol. 163. - P. 2146-2148.

198. Sullivan J.M., Vander Zwaag R.V., el-Zeky F. et al. Left ventricular hypertrophy: effect on survival // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 22. - P. SOS-SB.

199. Swinburn B.A., Nyomba B.L., Saad M.F. et al. Insulin resistance associated with lower rates of weight gain in Pima Indians // J. Clin. Invest. 1991. - Vol. 88. -P. 168-173.

200. Tartaglia L.A., Dembski M., Weng X. et al. Identification and expression cloning of a leptin receptor, OB-R// Cell. 1995. - Vol. 83. - P. 1263-1271.

201. Tasic I., Lovic B., Ilic S. et al. Relation between weight reduction and regression of hypertensive left ventricular hypertrophy // Eur. Heart J. 2002. - Vol.4, abstr. Suppl. P. 335.

202. Terry R.B., Stefanick M.L., Haskell W.L. et al. Contributions of regional adipose tissue depots to plasma lipoprotein concentrations in overweight men and women: possible protective effects of thigh fat // Metabolism. 1991. - Vol. 40. - P. 733-740.

203. The Diabetes Prevention Program (DPP). Description oflifestyle intervention. The Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group // Diabetes Care. 2002. -Vol. 25.-P. 2165-2171.

204. UK PDS. Prospective diabetes study 7. Response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting type II diabetic patients // Metab. Clin. Exp. 1990. -Vol. 39.-P. 905-912.

205. Vague J. La différenciation sexuelle, facteur determinant des formes de l'obesite // Presse. Med. 1947. - Vol. 30. - P.339-340.

206. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculus disease // Ain. J. Clin. Utr. 1956. - Vol. 4. - P. 20-28.

207. Vague J., Vague P., Meignen J.-M. et al. Android and gynoid obesities, past and present // Exc. Medica. 1985. - Vol. 682. - P. 3-11.

208. Vague P., Julian-Vague I., Aillaud M.T. Correlation between blood fibrinolytic activity, plasminogen activator ingibitor level, plasma insulin level, and relative body weight in normal and obese subjects // Metabolism. 1986. - Vol. 35. - P. 250-253.

209. Van Itallie T. Health implications of overweight and obesity in the United States // Ann. Intern. Med. 1985. - Vol. 103. - P. 983-988.

210. Velta F., Cicconetti P., Ronsoni S. Hyperinsulinemia, regional adipose tissue distribution and left ventricular mass in nonnotensive, elderly obese subjects // Eur. Heart. J. 1998. - Vol. 19. - P. 326-330.

211. Wadden T.A. Treatment of obesity by moderate and severe caloric restriction: results of clinical research trials // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 229. - P. 688693.

212. Walker S.P., Rimm E.B., Ascherio A. et al. Body size and fat distribution as predictors of stroke among US men // Am. J. Epidemiol. 1996. - Vol. 144. - P. 1143-1150.

213. Walston R.E., Andersen M., Seibert H. et al. Arg64 ^-adrenoceptor variant and the components of energy expenditure // Obes. Res. 2003,- Vol. 11. - P. 509511.

214. Wei M., Kampert J.B., Barlow C.E. et al. Relationship between low cardiorespiratory fitness and mortality in normal-weight, overweight, and obese men // JAMA. 1999. - Vol. 282. - P. 1547-1553.

215. Weir G., Sharma A., Zangen D. et al. Transcription factor abnormalities as a cause of a P-cell dysfunction in diabetes: a hypotesis // Acta Diab. 1997. - Vol. 34. -P. 174-184.

216. Whelton S.P.; Chin A., Xue Xin M.A. et al. Effect of aerobic exercise on blood pressure: A meta-analysis of randomized, controlled trials // Ann. Int. Med. 2002. -Vol. 136.-P. 493-503.

217. WHO. Obesity: prevention and managing the global epidemic.Report of the WHO consultation on obesity, Geneva, 3-5 June 1997. WHO: Geneva, 1998.

218. WHO. Obesity: preventing and manading the global epidemic. Report of a WHO Consultation, WHO Technical Report Series, no.894. WHO: Geneva, 2000.

219. Wiecek A., Kokot F., Chudek J. et al. The adipose tissue a novel endocrine organ of interest to the nephrologist // Nephrol. Dial. Transplant. - 2002. - Vol. 17. -P. 191-195.

220. Willett W.C., Dietz W.H., Colditz G.A. Guideline for healthy weight // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 341. - P. 427-434.

221. Willett W.C., Manson J.E., Stampfer M.J. et al. Weight, weight change, and coronary heart disease in women: risk within the normal' weight range // JAMA. -1995,- Vol. 273.-P. 461-465.

222. Wilson P.W., Grundy S.M. The metabolic syndrome, practical guide to origins and treatment: part I //Circulation. 2003. - Vol. 108. - P. 1422-1427.

223. Wilson P.W., Grundy S.M. The metabolic syndrome, practical guide to origins and treatment: part II // Circulation. 2003. Vol. 108. - P. 1537 - 1542.

224. World Cancer Research Fund, American Institute for Cancer Research. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, D.C.: American Institute for Cancer Research, 1997.

225. Wren A.M., Seal L.J., Cohen M.A. et al. Ghrelin enhances appetite and increases food intake in humans // J. Clin. Endocr. Metab. 2001. - Vol. 86. - P. 5992 - 5997.

226. Young J.B., Landsberg L. Suppression of sympathetic nervous system during fasting // Science. 1977. - Vol. 196. - P. 1473-1475.

227. Young J.B., Landsberg L. Stimulation of the sympathetic nervous system during sucrose feeding // Nature. 1977. - Vol. 269. - P. 615-617.

228. Young M.E., McNulty P., Taegtmeyer H. Adaptation and maladaptation of the heart in diabetes: potential mechanisms, part II // Circulation. 2002. - Vol. 105. - P. 1861 - 1869.

229. Zhou Y.T., Grayburn P., Karim A. et al. Lipotoxic heart disease in obese rats: implications for human obesity // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2000. - Vol. 97. - P. 1784-1789.

230. Zhu S., Heshka S., Wang Z. et al. Combination of BMI and waist circumference for identifying cardiovascular risk factors in whites // Obes. Res. -2004.-Vol. 12.-P. 633-642.