Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль нарушений взаимоотношения правого и левого желудочков в патогенезе хронического легочного сердца



' V , 1

На правах рукописи

0 1 СЕН 1999 ,, ^ . ,, ^

МИРГОРОД Елена Эдуардовна

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ

ПРАВОГО И ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА (клиническое исследование)

14.00.16 - Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск -1999

Работа выполнена в Читинской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Пархоменко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю. И.Пивоваров доктор медицинских наук, профессор А. А. Рунович

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет (г. Томск)

заседании Специализированного диссертационного совета Д 001.41.01 президиума Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН

(664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке президиума Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан 999г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских

наук Л. Ф. Шолохов

Защита состоится

1999 г. на

г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические обструктивные заболевания легких ( ХОЗЛ ) по показателям заболеваемости и смертности занимают одно из первых мест в мире ( Н. Р. Палеев и др., 1990 ; О. М. Елисеев, 1997 ). Важнейшими прогностически неблагоприятными факторами при ХОЗЛ являются стабилизация легочной гипер-тензии и развитие нарушения кровообращения ( С. F. Diever et al., 1985; D. A. Morrison, 1987; J. M. Bishop et al., 1990; H. P. Wiedemann, 1990; H. К. Черейская, 1991 ).

Актуальность настоящего исследования определяется тем, что оно посвящено одному из мало изученных аспектов данной проблемы, а именно - изучению роли нарушения функционального взаимоотношения правого и левого желудочков в формировании легочного сердца.

К моменту начала работы было установлено, что ряд важных вопросов патогенеза легочного сердца и дисфункции желудочков приданной патологии остаются противоречивыми.

Известно, что легочная гипертензия является основным патогенетическим фактором поражения сердца и сердечной недостаточности ( СН ) при ХОЗЛ. Однако, учитывая наличие умеренной легочной гипертензии при ХОЗЛ ( И. П. Замотаев и др., 1988; А. Л. Александров и др., 1990; Н. К. Черейская, 1991; Hassoun et al., 1992 ), быстро возникающая несостоятельность правого желудочка остается неясной. По мнению ряда авторов, уже на ранних стадиях заболевания возникают нарушения сократительной функции миокарда, которые предшествуют изменению функции внешнего дыхания ( ГЛ. Н. Бережницкий, 1987; Н. Р. Палеев и др., 1987; Н. К. Черейская и др., 1988; S. L. Archer et al., 1991; Л. Л. Орлов и др., 1995 ). Другие исследования показали, что даже при декомпенсации легочного сердца сократительная способность миокарда правого желудочка ( ПЖ ) сохранена ( С. К. Матковский, В. Е. Перлей, 1988 ).

Известно, что ведущую роль в особенностях формирования СН играют различные компенсаторно-приспособительные механизмы, главными из которых являются гипертрофия миокарда и дила-тация полости желудочка ( В. И. Бураковский и др., 1989; В. Б. Брин и др., 1994; Д. Келли, Э. Фрай, 1995; Ю. В. Пархоменко, 1996 ). Вместе с тем, не выяснено, какой отпечаток на клиническое течение легочного сердца, особенности гемодинамических сдвигов накладывает превалирование того или иного компенсаторного механизма; на каких стадиях легочного сердца происходит включение этих механизмов; как они связаны при различных формах CH.

Большой интерес представляет разграничение механизмов развития систолической и диастолической дисфункций миокарда ( J. N. Cohn et al., 1990; J. F. Williams et al., 1990; A. П. Богданов и др., 1995; E. Браунвальд, 1995 ). Долгие годы центральную роль в развитии СН отводили снижению сократительной способности миокарда. Однако в последнее время стало очевидным, что даже при тяжелой сердечной недостаточности сократительная способность кардио-миоцитов может быть практически нормальной.

В последние годы показано, что диастолическая дисфункция часто предшествует нарушениям систолической функции и может обусловить СН и ряд ее проявлений у пациентов с различными заболеваниями ( А. В. Аладашвили, 1989; M. Н. Алехин, В. П. Седов, 1996; Е. И.Жаров, С. В. Зиц, 1996; M. M. Iriarte et al., 1995; F. Guncher et al., 1995; E. Zachara et al., 1995; M. J. Garsia et al., 1996 ).

До настоящего времени не существует единого мнения о механизмах вовлечения в патологический процесс левого желудочка ( ЛЖ ). Однако, многочисленные исследования показали, что у большинства больных ХОЗЛ, осложнившихся легочной гипертензией и легочным сердцем, имеются нарушения общей, центральной, внутрисердечной гемодинамики, сократительной активности и диастолической функции ЛЖ ( Н. Р. Палеев и др., 1988; С. А. Павлищук и др., 1990; А. Л. Александров и др., 1992; Л. П. Воробьев и др., 1992). Вместе с тем, данные о том, на каком этапе развития легочного сердца нарушаются структура и функция ЛЖ, его компенсаторной роли при формировании СН отсутствуют.

Чрезвычайно актуальной остается проблема прогнозирования развития СН при ХОЗЛ из-за высокого уровня инвалидности при данной патологии ( О. М. Елисеев, 1997 ). Несмотря на широкий спектр используемых методов прогнозирования ( полуколичественный анализ некоторых клинических симптомов и их сочетаний; математические расчеты с использованием ЭВМ; лабораторные и ин-

струментальные исследования ), четкие прогностические критерии в отношении СН при ХОЗЛ отсутствуют.

Настоящее исследование было направлено на решение некоторых открытых вопросов проблемы.

Цель и задачи исследования. Цель работы состояла в раскрытии роли нарушений взаимоотношения желудочков сердца в формировании легочного сердца.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи :

1) изучить взаимоотношения основных компенсаторно-приспособительных механизмов (гипертрофии и дилатации ), закономерности нарушения систолической и диастолической функции желудочков у больных ХОЗЛ в зависимости от выраженности сердечной недостаточности;

2) выявить ранние проявления дисфункции желудочков у больных ХОЗЛ;

3) выяснить роль изменения характера движения межжелудочковой перегородки во взаимоотношении правого и левого желудочков;

4) выявить наличие зависимости между патоморфологиче-скими изменениями сердца и эхокардиографическими показателями, характеризующими выраженность гипертрофии и дилатации правого и левого желудочков у больных ХОЗЛ;

5) на основе многомерного регрессионного анализа разработать математическую модель для прогнозирования сердечной недостаточности при ХОЗЛ.

Научная новизна. Определяется следующими результатами работы. Установлено, что нарушения взаимоотношений "работы желудочков выявляются уже на ранних стадиях заболевания, претерпевая закономерные изменения на этапах формирования сердечной недостаточности.

Выявлено, что основные компенсаторно-приспособительные механизмы ( гипертрофия миокарда правого и левого желудочков и дилатация полости правого желудочка ) включаются на начальных стадиях развития легочного сердца ( изменения морфометрических параметров наблюдаются у больных ХОЗЛ без явных клинических проявлений сердечной недостаточности ), определяя на последующих этапах клинические и патофизиологические особенности формирования сердечной недостаточности.

Впервые показано, что еще до появления гипертрофии и ди-латации правого желудочка возникают функциональные нарушения со стороны обоих желудочков. Причем, в первую очередь страдают процессы диастолы.

При проведении синхронного изучения сократительной и диастолической функций желудочков в процессе развития сердечной недостаточности, впервые выявлена тесная взаимосвязь работы желудочков на всех этапах развития сердечной недостаточности при ХОЗЛ. Установлено, что при одинаковой направленности изменений морфометрических параметров правого и левого желудочков наблюдается синхронность развития нарушений систолической и диастолической функций желудочков. Вместе с тем, при разной направленности этих изменений довольно часто выявляется асинхронизм в диастолической деятельности желудочков, что накладывает существенный отпечаток на течение заболевания.

Впервые проведено изучение параметров транстрикуспи-дального и трансмитрального потоков в зависимости от степени дыхательной недостаточности. Установлено, что уже при первой степени дыхательной недостаточности наблюдается нарушение процессов диастолы обоих желудочков.

Впервые проведено комплексное эхокардиографическое изучение особенностей нарушений систолической и диастолической функций правого и левого желудочков, морфометрических параметров, показателей гемодинамики малого круга кровообращения и центральной гемодинамики у больных ХОЗЛ с парадоксальным движением межжелудочковой перегородки. Выявлено, что нарушение характера движения межжелудочковой перегородки существенно нарушает геометрию левого желудочка, ведет к значительному снижению функциональных резервов желудочков.

Впервые проведено сопоставление эхокардиографических параметров, характеризующих развитие гипертрофии и дилатации желудочков с данными количественной патоморфологии сердца. Доказана правомочность оценки выраженности основных компенсаторно-приспособительных реакций со стороны обоих желудочков при ХОЗЛ посредством ЭхоКГ.

Впервые на основе многомерного регрессионного анализа разработана математическая модель для прогнозирования сердечной недостаточности при ХОЗЛ.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретическое значение работы состоит в том, что в ней раскрыты основные закономерности нарушений взаимоотношения желудочков на этапах развития легочного сердца при ХОЗЛ, ключевые механизмы формирования сердечной недостаточности и развития основных компенсаторно-приспособительных процессов при данном синдроме.

Практическое значение работы определяется тем, что в ней представлены новые патогенетические механизмы развития сердечной недостаточности при ХОЗЛ с учетом функциональных возможностей обоих желудочков. Использование в работе пульмонологических и кардиологических отделений математической модели для прогнозирования сердечной недостаточности при ХОЗЛ позволит повысить эффективность лечения.

На основании результатов исследования разработаны и изданы 4 методических рекомендации по проблемам : оценки основных компенсаторно-приспособительных процессов при ХОЗЛ, изучения возможностей ЭхоКГ в оценке морфофункциональных параметров правого и левого желудочков, показателей легочной гемодинамики в кардиологии.

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований нашли практическое применение в пульмонологическом, кардиологическом отделениях, отделении функциональной диагностики Отделенческой клинической больницы ст. Чита -1.

Основные положения, выносимые на защиту :

1. Включение основных компенсаторно-приспособительных механизмов ( гипертрофия и дилатация правого и левого желудочка), развитие систолической и диастолической дисфункции обоих желудочков происходит на ранних стадиях легочного сердца, определяя особенности развития сердечной недостаточности при ХОЗЛ.

2. Развитие диастолической дисфункции правого и левого желудочков является ранним признаком миокардиальной недостаточности. На этапе декомпенсации легочного сердца закономерно возникает десинхронизация диастолической функции желудочков. Изменение характера движения межжелудочковой перегородки определяет выраженность нарушения диастолических процессов.

3. Математическая модель, разработанная на основе многомерного регрессионного анализа комплекса морфофункциональных эхокардиографических параметров деятельности сердца позволяет прогнозировать развитие сердечной недостаточности при ХОЗЛ.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции « Экологозависимые состояния » ( Чита, 1997 ) ; на научно-практической конференции « Актуальные вопросы прикладной медицины », посвященной « дню медицинского работника » ( Чита, 1997 ) ; на всероссийской научно-практической конференции « Экологозависимые состояния ( биохимия, фармакология, клиника) » (Чита, 1998 ); на российской научно-практической конференции « Сердечная недостаточность. Актуальные вопросы патогенеза и терапии», посвященной памяти академика Г. Ф. Ланга ( Санкт-Петербург, 1998 ); на международной конференции « Хроническая сердечная недостаточность » ( Оренбург, 1998 ) ; на 8-м национальном конгрессе по болезням органов дыхания ( Москва, 1998).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками и 13 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, раздела « Внедрение в практику », выводов и списка литературы, состоящего из 224 отечественных и 149 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе содержатся результаты обследования 223 человек: 40 лиц контрольной группы и 183 пациента ХОЗЛ. В обследование не включались больные с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, стойкой артериальной гипертензией, постоянной формой мерцательной аритмии.

В группу больных вошли пациенты хроническим обструктив-ным бронхитом ( 158 чел. ) и бронхиальной астмой ( 25 чел.). Среди обследованных больных в возрасте от 38 до 64 лет ( средний возраст 53,7 ± 0,49 лет ) мужчин было 128 ( 70% ), женщин - 55 ( 30% ).

Распределение больных происходило на основе симптомов недостаточности кровообращения. Выраженность хронической сердечной недостаточности оценивали по классификации Г.Ф. Ланга, В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско, принятой XII Всесоюзным съездом терапевтов, согласно которой в 1-ую группу вошли пациенты без явных проявлений недостаточности кровообращения ( СН 0-1 ст.) - 59

человек, 2-ую группу составили больные с клиническими симптомами правожелудочковой недостаточности ( СН НА ст.) - 62 человека и 3-я группа создана из больных с признаками тотальной : право- и левожелудочковой недостаточности ( СН II Б - III ст. ) - 62 человека.

Контрольную группу составили 40 здоровых лиц в возрасте от 39 до 57 лет ( средний возраст 51,2 ± 0,25 лет ): мужчин 34 ( 85% ), женщин - 6 (15% ).

Морфофункциональный тип ( МФТ) поражения миокарда определяли на основании значения индекса объем/масса ( ИОМ ), вычислявшегося по формуле КДО ЛЖ/ММ ЛЖ ( КДО - конечный диа-столический объем; ММ - масса миокарда ). При ИОМ < 0,67 мл/г диагностировали гипертрофический МФТ ( ГМФТ ); при ИОМ > 0,85 мл/г - дилатационный МФТ ( ДМФТ ); при ИОМ = 0,67 - 0,85 мл/г -смешанный МФТ ( СМФТ).

Морфофункциональные параметры ПЖ и ЛЖ, показатели центральной и легочной гемодинамики определяли с помощью эхо-кардиографии в трех режимах : одномерном ( МЭхоКГ ), двухмерном (2МЭхоКГ ) и допплеровском (ДЭхоКГ) ( импульсно-волновом и постоянном ). Ультразвуковое исследование сердца проводили по стандартной методике (Н. М. Мухарлямов и др., 1987; S. Iliceto etal., 1987; О. Ю. Атьков и др., 1992; Н. Шиллер, М. А. Осипов, 1993 ) с регистрацией изображения на светочувствительную бумагу с синхронной записью ЭКГ. Использовался прибор « RT - 6800 » ( фирма « Generel-Electric Company », США.

Были определены следующие параметры:

МЭхоКГ ( из левого парастернального доступа по длинной оси ЛЖ ): конечный систолический размер ( КСР ) ЛЖ, в мм; конечный диастолический размер ( КДР ) ЛЖ, в мм; толщина межжелудочковой перегородки в диастолу ( ТМЖПд ), в мм; толщина задней стенки ЛЖ в диастолу ( ТЗСд), в мм; КСР ПЖ, в мм; КДР ПЖ, в мм; толщина передней стенки ПЖ в диастолу ( ТПСд), в мм; степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу ( СУ ), в проц.; СУ ПЖ, в проц.; масса миокарда ( ММ ) ЛЖ, в г; отношение КДР ЛЖ/ТЗСд, в у. е.; отношение КДР ПЖ/ТПСд, в у. е.; отношение ТПСд/ТЗСд, в у. е.

2МЭхоКГ ( из апикального доступа в проекции 4-камерного сечения ): площадь сечения ЛЖ, рассчитанная планиметрически в систолу ( Ас ) и в диастолу ( Ад ), в см2; длинная ось ЛЖ в систолу ( Lc ) и в диастолу ( 1_д ), в см; фракция опорожнения ( ФО ) ЛЖ, в проц. по формуле: [ (Ад - Ас)/ Ад ] х 100 проц.; конечный диастолический объем ( КДО ) ЛЖ, в мл; конечный систолический объем ( КСО ) ЛЖ, в мл. Объемы ЛЖ рассчитывали по методу « площадь -

длина » по формуле: V = 8A2/37iL, где V-объем ЛЖ ( КДО или КСО ), л = const = 3,14; ударный объем ( УО ), в мл; фракция выброса ( ФВ ) ЛЖ, в проц.; ударный индекс ( УИ ), в мл/м2; минутный объем ( МО ), в мл/мин; сердечный индекс ( СИ ), ( л/мин ) I м2; общее периферическое сосудистое сопротивление ( ОПСС ), в дин х с х см"6; индекс объем/масса ( ИОМ ), в мл/г; площадь ПЖ, рассчитанная планиметрически в систолу (Ас ) и в диастолу (Ад ), в см2; длинная ось ПЖ в систолу ( Lc ) и в диастолу ( 1_д ), в см; ФО ПЖ, в проц.; КДО ПЖ, в мл; КСО ПЖ, в мл; ФВ ПЖ, в проц.; отношение КДО ПЖ/КДО ЛЖ, в у. е.

ДЭхоКГ: 1). Исследование легочного потока проводили из левого парастернального доступа в поперечном сечении на уровне клапана аорты при положении контрольного объема между створками клапана легочной артерии. Определялись: максимальная скорость систолического легочного потока ( Ула ), в см/с; фаза ускорения ( ФУ ) систолического потока, в мс; фаза замедления ( ФЗ ) систолического потока, в мс. Рассчитывали: среднее давление в легочной артерии ( ср. ДЛА), в мм. рт. ст. по А. Kitabatake et al. (1983 ) с использованием алгоритма для ускоренного расчета ( В. И. Коло-денок, В. П. Захаров, 1992 ); общее легочное сопротивление ( ОЛС ), в дин х с х см"5.

2). Исследование трансмитрального потока ( ТМП ) проводили из апикального доступа в 4-камерном сечении при положении контрольного объема между створками митрального клапана. Определялись : максимальная скорость потока быстрого наполнения ( Е), в см/с; максимальная скорость потока атриального наполнения (А ), в см/с; отношение E/A, в у. е.

3). Исследование транстрикуспидального потока ( ТТП ) проводили из апикального доступа в 4-камерном сечении при положении контрольного объема между створками трехстворчатого клапана. Определялись: Е, в см/с; А, В см/с; отношение E/A, в у. е.

Спирографическое исследование проводили всем больным натощак с учетом пола, возраста, расы, массы тела, роста. Использовался прибор « Spirosift» ( Япония ).

Были определены следующие параметры:

1. Жизненная емкость легких (ЖЕП ), в л; 2. Форсированная ЖЕЛ, в л ; 3. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1 ), в л; 4. Максимальная вентиляция легких ( МВЛ ), в л/мин; 5. Отношение ОФВ1УЖЕЛ, в %

Кроме ЭхоКГ и спирографии всем больным проводили общеклиническое, рентгенологическое, а также ЭКГ-исследование с использованием прибора « 6-NEK-4 » ( Германия ).

С целью сопоставления эхокардиографических и патомор-фологических параметров была проведена морфометрия сердца. Сердце освобожденное от субэпикардиальной клетчатки, клапанов и сосудов, рассекли таким образом, чтобы предсердия с перегородкой отделить по предсердно-желудочковой борозде от желудочков. Затем свободную часть левого и правого желудочков отсекли от межжелудочковой перегородки ( Ю. В. Пархоменко, 1996 ). После этого взвешивали отдельные части сердца и планиметрировали их эндо-кардиальную поверхность. Были определены следующие весовые и планиметрические показатели : 1) чистая масса сердца ( M ), г ; 2) масса стенки ЛЖ ( Млж ), г; 3) масса стенки ПЖ ( Мпж ), г ; 4) масса МЖП ( Ммжп ), г ; 5) желудочковый индекс ( ЖИ ) = Мпж / Млж, у. е. ; 6) площадь эндокарда стенки ЛЖ ( Блж ), см2 ; 7) площадь эндокарда стенки ПЖ ( Эпж), см2; 8) удельная масса ЛЖ ( уМлж ) = Млж / Блж, г/см2; 9) удельная масса ПЖ ( уМпж ) = Мпж / Бпж, г/см2 ; 10) толщина стенки ЛЖ ( Тлж ), мм ; 11 ) толщина стенки ПЖ ( Тпж), мм.

Статистическая обработка результатов. Все расчеты выполнены на персональном компьютере IBM PC/PENTIUM-75, операционная система WINDOWS-95, версия 7,0. Расчет основных статистических показателей был проведен с использованием электронных таблиц Microsoft-Excel. Используя вариационную статистику, были рассчитаны для каждой группы, включая и контрольную, следующие показатели: М-средняя арифметическая; m-ошибка средней; а-среднее квадратическое отклонение; t - критерий достоверности Стьюдента; р-степень вероятности, а также вычислялись коэффициенты корреляции г по Пирсону для установления взаимосвязей между показателями ( М. Б. Славин, 1989 ). Расчет параметров уравнений множественной регрессии был проведен с помощью оригинальных программ, написанных на языке программирования высокого уровня Turbo-Pascal-5,0.

Результаты исследований и их обсуждение.

1. Морфометрические параметры правого и левого желудочков и гемодинамические показатели в зависимости от выраженности CH.

У большинства больных ХОЗЛ без явных проявлений СН ( 01 стадия ) выявлен СМФТ поражения миокарда. При этом отмечены признаки умеренной гипертрофии и дилатации ЛЖ ( увеличение ММ

на 15,7проц. по сравнению с контролем, р< 0,001; ТЗСд - на 8,0 проц., р< 0,05 и КДО - на 8,6 проц., р< 0,05 ), а также его систолическая и диастолическая дисфункция ( ФО снизилась на 11,7 проц., р< 0,001; ФВ - на 8,6 проц., р< 0,001 и тенденция к формированию гипертрофического типа спектра ТМП).

Изменения морфофункциональных параметров ПЖ оказались более значимыми. Наблюдалось синхронное включение процессов гипертрофии и дилатации ПЖ (ТПСд увеличилась на 50,3 проц. по сравнению с контролем, р< 0,001; КДР - на 38,6 проц., р< 0,001). При этом, уменьшение отношения КДР/ТПСд до 4,8 ¿0,15 ( при 5,12 ±0,11 в контроле, р< 0,001 ) свидетельствовало о преобладании процессов гипертрофии миокарда ПЖ над дилатацией его полости.

Большой интерес представляет механизм формирования выявленной гипертрофии миокарда ЛЖ у больных ХОЗЛ без сопутствующей артериальной гипертензии и ИБС. При попытке проследить связь процессов гипертрофии ПЖ и ЛЖ выявлена заметная корреляционная связь между ТПСд и ТЗСд ( коэффициент корреляции составил +0,75, р < 0,001 ). Вероятно, существует интимная связь двух желудочков, определяющая развитие гипертрофии одного желудочка при наличии гипертрофии другого.

Наряду с одинаковой направленностью изменений морфо-метрических параметров желудочков выявлена и симметричность развития систолической и диастолической дисфункций желудочков, о чем свидетельствует снижение СУ ПЖ на 30,0 проц. по сравнению с контролем, р< 0,001; ФО - на 18,1 проц., р< 0,001; ФВ -15,7 проц., р < 0,001 и тенденция к формированию гипертрофического типа спектра ТТП.

. Ведущей причиной выявленных изменений служит артериальная гипоксемия и нарушение легочной гемодинамики ( ср. ДЛА увеличилось в этой группе на 40,6 проц. по сравнению с контролем, р < 0,001; ОЛС - на 21,5 проц., р< 0,001 ).

При исследовании больных ХОЗЛ с признаками СН II А стадии, в отличии от больных без явных клинических проявлений СН, выявлен ГМФТ со значительной выраженностью процессов гипертрофии в обоих желудочках. ММ возросла на 23,1 проц., по сравнению с контролем, р< 0,05; ТЗСд - на 17,6 проц., р< 0,05; отношение КДР ЛЖ/ТЗСд уменьшилось до 3,72±0,08 ( при 5,02±0,05 в контроле), р < 0,001. При этом отмечено, что процессы гипертрофии активизировались в большей степени в ПЖ ( ТПСд возросла на 56,0 проц., по сравнению с контролем, р< 0,001; отношение ТПСд/ТЗСд увели

чилось до 0,42 ± 0,12 ( при 0,33 + 0,10 в контроле ), р< 0,001 ). Однако, несмотря на выраженность процессов гипертрофии миокарда ПЖ, для этой стадии характерно превалирование процессов дилата-ции полости ПЖ ( отношение КДР/ТПСд увеличилось до 6,65±0,13, р< 0,001 ).

На этой стадии СН сохраняется синхронная систолическая и диастолическая дисфункция обоих желудочков. Отмечено снижение сократительной активности миокарда ЛЖ ( СУ уменьшилась на 57,6 проц., по сравнению с контролем, р< 0,001; ФО - на 32,4 проц., р< 0,001; ФВ - на 27,5 проц., р< 0,001 ) и четко сформированный гипертрофический тип спектра ТМП. Со стороны ПЖ наблюдалось снижение СУ на 42,7 проц., по сравнению с контролем ( р< 0,001 ); ФО - на 46,1 проц. (р< 0,001 ); ФВ - на 48,2 проц. ( р< 0,001) и формирование гипертрофического типа спектра ТТП. Выявлена корреляционная связь между параметрами диастолической функции ПЖ и ЛЖ. Коэффициент корреляции меяаду соответствующими параметрами потоков составил ( р < 0,001): для Е +0,84; для А +0,68; для E/A +0,76.

С прогрессированием СН наблюдается дальнейшее ухудшение показателей легочной гемодинамики ( повышение ср. ДПА составило 57,9 проц. по сравнению с контролем, р< 0,001, а ОЛС возросло в 1,27 раза, р< 0,001 ).

Возросшая легочная гипертензия приводит к увеличению постнагрузки на ПЖ. В ответ на это развивается дилатация ПЖ, приводящая к сдавлению ЛЖ и уменьшению притока крови к ЛЖ. Это ведет к падению показателей насосной функции ЛЖ ( УИ снизился на 25,9 проц. по сравнению с контролем, р< 0,001; СИ - на 11,7 проц., р< 0,05).

У больных с тотальной СН также выявлен ГМФТ, при этом изменения ИОМ оказались более выраженными, чем у пациентов с признаками правожелудочковой СН ( ИОМ = 0,37+0,02)

В отличии от предыдущей стадии СН выявлена разная направленность развития основных компенсаторно-приспособительных механизмов ПЖ и ЛЖ. Если в ПЖ наблюдалось превалирование процессов дилатации (отношение КДР/ТПСд увеличилось до 6,65 ±0,17, р< 0,001 ), то в ЛЖ выявлено преобладание процессов гипертрофии ( отношение КДР/ТЗСд снизилось до 3,51+0,05, р< 0,001 ). Корреляционный анализ показал достаточно тесное соответствие изменений морфометрических параметров ПЖ и ЛЖ. Коэффициенты корреляции составили ( р< 0,001 ): между КДР/ТЗСд и КДР/ТПСд -0,71; КДО ЛЖ и КДО ПЖ -0,83; Ад ЛЖ и Ад ПЖ -0,58.

В отличии от пациентов с правожелудочковой СН наблюдалась и разная направленность нарушений диастолической функции ПЖ и ЛЖ (гипертрофический тип спектра ТМП и псевдонормальный тип спектра ТТЛ ). При этом сохранялась одинаковая тенденция к угнетению сократительной активности миокарда ПЖ и ЛЖ ( СУ ЛЖ снизилась на 65,3 проц. по сравнению с контролем, р< 0,001; ФВ - на 40,8 проц., р< 0,001; СУ ПЖ - на 53,6 проц., р< 0,001; ФВ - на 68,3 проц., р< 0,001; Vna - на 31,9 проц., р< 0,001).

Для большинства больных с тотальной СН характерно ухудшение показателей центральной и легочной гемодинамики ( УИ снизился на 62,5 проц. по сравнению с контролем, р< 0,05; СИ - на 50,7 проц., р< 0,001; ср. ДЛА увеличилось на 72,4 проц. по сравнению с контролем, р< 0,001; ОЛС в 2,38 раза, р< 0,001 ).

Таким образом, исследование ЭхоКГ параметров у больных ХОЗЛ показало, что еще до появления явных клинических признаков СН отмечаются изменения морфофункциональных параметров как ПЖ, так и ЛЖ, претерпевающих закономерную трансформацию на этапах формирования легочного сердца.

2. Сравнительный анализ морфофункциональных параметров правого и левого желудочков и показателей гемодинамики у больных с СН 0-1 ст. в зависимости от преобладания процессов гипертрофии или дилатации правого желудочка.

У пациентов без ЭхоКГ-признаков легочного сердца наблюдались признаки диастолической дисфункции ПЖ и ЛЖ ( отношение E/A ТТП уменьшилось до 1,26 ± 0,03 (при 1,53 ± 0,02 в контроле); E/A ТМП до 1,32 ± 0,03 (при 1,56 ± 0,02 в контроле), р< 0,001 ). Вероятно, ведущим звеном в нарушении диастолической функции как ПЖ, так и ЛЖ служит гипоксия миокарда, способствующая дефициту энергообеспечения сердечной мышцы ( В. С. Моисеев и др., 1993; В. П. Козлов, Т. Я. Милославская, 1997).

Параллельно диастолической дисфункции развиваются нарушения систолической функции ПЖ ( СУ снизилась на 12,2 проц.; ФО - на 7,2 проц. по сравнению с контролем, р < 0,05 ).

В группе больных с ЭхоКГ-признаками гипертрофии миокарда ПЖ наблюдается синхронная активация процессов гипертрофии ПЖ и ЛЖ, о чем свидетельствует увеличение ТПСд на 44,0 проц.; ТЗСд - на 17,2 проц.; р < 0,001; снижение отношения КДР/ТПСд до 3,11 ±0,09 (при 5,12 + 0,11 в контроле) и КДР/ТЗСд до 4,2 ± 0,08 (при 5,02 ± 0,05 в контроле), р< 0,001 ). Корреляционный анализ показал

тесное соответствие изменений морфометрических параметров ПЖ и ЛЖ. Коэффициент корреляции между ТПСд и ТЗСд составил +0,78 ( р < 0,001 ). При этом нарушение систолической функции ПЖ и ЛЖ имело одинаковую направленность. Отмечено снижение параметров сократительной активности миокарда ПЖ ( СУ - на 35,0 проц.; ФВ -на 12,9 проц., р < 0,001 )иЛЖ(ФО-15,1 проц.; ФВ-на7,1 проц., р< 0,001 ). Развитие нарушений диастолы также носит синхронный характер ( отношение E/A ТТП снизилось до 0,76 ± 0,03 ; E/A ТМП до 1,17 ± 0,02, р < 0,001 ). Выявлена тесная корреляционная связь между выраженностью процессов гипертрофии и степенью диастоличе-ской дисфункции ( коэффициент корреляции между ТПСд и E/A ТТП составил -0,75; между ТЗСд и E/A ТМП -0,63, р < 0,001 ). Выявлена зависимость степени диастолической дисфункции ПЖ от уровня ср. ДЛА. Коэффициент корреляции между отношением E/A ТТП и ср. ДЛА равен -0,83, р <0,001.

В группе больных с ЭхоКГ-признаками дилатации ПЖ процессы гипертрофии обоих желудочков оказались невыраженными ( ТПСд увеличилась лишь на 7,5 проц.; ТЗСд - на 7,1 проц., р < 0,05). Отмечено резкое превалирование процессов дилатации ПЖ, о чем свидетельствует значительное увеличение КДР/ТПСд ( до 8,28 ± 0,20, р < 0,001 ). Сохраняется синхронное нарушение систолической функции ПЖ и ЛЖ ( СУ ПЖ уменьшилось на 33,0 проц.; ФВ - на 48,5 проц., р < 0,001; СУ ЛЖ - на 18,0 проц.; ФО - на 28,0 проц., р < 0,001 ).

А вот в характере диастолических нарушений отмечена разная направленность ( формирование декомпенсированного типа спектра ТТП и тенденция к формированию гипертрофического типа спектра ТМП ). Корреляционный анализ показал связь между размером полости ПЖ ( КДР ) и величиной пика Е ( коэффициент корреляции равен -0,58, р < 0,001).

Значительные изменения наблюдались со стороны легочной гемодинамики ( ср. ДЛА возросло на 62,0 проц.; ОЛС - на 48,3 проц., р < 0,001).

Таким образом, еще до развития гипертрофии и дилатации ПЖ возникают функциональные нарушения желудочков.

3. Изменения морфофункциональных параметров правого и левого желудочков, показателей гемодинамики у больных с СН II Б - Шст. при различном характере движения межжелудочковой перегородки (МЖП).

У 35 больных с нормальным движением МЖП выявлена значительная систолическая и диастолическая дисфункция обоих желудочков. Анализ полученных данных показал параллельное развитие нарушений систолы ПЖ и ЛЖ ( ФО ПЖ снизилась на 48,1 проц.; ФВ -на 70,4 проц.; ФО ЛЖ - на 56,2 проц.; ФВ - на 47,1 проц., р < 0,001 ).

Процессы гипертрофии активизированы как в ПЖ, так и в ЛЖ ( ТПСд увеличилась на 95,5 проц.; ТЗСд - на 27,7 проц.; ТМЖПд - на

14.6 проц., р < 0,001 ). Однако, при этом отмечена и значительная активация механизмов дилатации ПЖ ( КДР возрос в 2,26 раза, КДО - на 71,8 проц., р < 0,001 ). Одновременно наблюдалось уменьшение диастолических размеров ЛЖ ( КДО - на 26,6 проц., р < 0,05 ), что указывает на нарушение геометрии ЛЖ, вследствие сдавления его увеличенным ПЖ. Корреляционный анализ показал достаточно тесное соответствие изменений морфометрических параметров ПЖ и ЛЖ. Коэффициенты корреляции составили ( р < 0,001 ): между КДР ПЖ и КДР ЛЖ -0,52; между КДО ПЖ и КДО ЛЖ-0,63.

Выявленная диастолическая дисфункция характеризовалась формированием гипертрофического типа спектра ТМП ( отношение EVA составило 0,96 ± 0,01, р < 0,001 ) и псевдонормального типа спектра ТТП ( E/A равно 1,42 ± 0,02 ).

Отмечены значительные нарушения центральной и легочной гемодинамики. Наблюдающееся падение УИ на 60,8 проц., СИ на

47.7 проц. ( р < 0,001 ), по-видимому, объясняется как нарушением геометрии полости ЛЖ, так и снижением его сократительных свойств. Параллельно наблюдались нарушения легочной гемодинамики ( ОЛС увеличилось в 3,2 раза, ср. ДЛА - на 70,2 проц., р < 0,001).

У 27 больных с парадоксальным движением МЖП отмечались •более выраженные изменения, морфометрических параметров ПЖ и ЛЖ, свидетельствующие о прогрессировании процессов дилатации ПЖ и гипертрофии ЛЖ. При этом размеры полости ЛЖ значительно уменьшились ( КДО - на 49,4 проц. по сравнению с контролем , р < 0,001 ).

Параметры систолической функции ПЖ и ЛЖ также были сниженными ( ФО ПЖ - на 68,1 проц.; ФВ - на 76,8 проц. по сравнению с контролем, р < 0,001; ФО ЛЖ - на 64,6 проц., р < 0,001).

В целом у больных с парадоксальным движением МЖП наблюдалось более значительное нарушение геометрии полости ЛЖ, резкое снижение функциональных резервов желудочков, выраженная диастолическая дисфункция с формированием гипертрофического типа спектра ТМП и дилатационного типа спектра ТТП.

Корреляционный анализ показал достаточно тесное соответствие между КДО ЛЖ и величиной пика Е ТМП ( коэффициент корреляции составил +0,76, р < 0,001 ) и между уровнем ср. ДЛА и величиной пика А ТТП ( коэффициент корреляции составил -0,68, р < 0,001 ).

4. Изменение параметров транстрикуспидального и трансмитрального потоков в зависимости от степени дыхательной недостаточности.

Анализ полученных данных показал, что наиболее ранимым является процесс диастолы. С целью выявления ранних нарушений диастолической функции была изучена зависимость изменений параметров ТТП и ТМП от степени дыхательной недостаточности (ДН).

У больных С ДН I ст. выявлена диастолическая дисфункция ПЖ и ЛЖ с тенденцией к формированию гипертрофического типа спектра ТТП и ТМП ( отношение E/A снизилось до 1,40 ± 0,02 и 1,34 ± 0,01 соответственно, р < 0,05 ).

Изучение параметров диастолических потоков у больных с ДН II ст. свидетельствовало о четко сформированном гипертрофическом типе спектра ТТП и ТМП (отношение E/A было равно 0,95 ± 0,01 и 0,97 ± 0,02 соответственно, р < 0,001 ). Коэффициенты корреляции между соответствующими параметрами ТТП и ТМП оказались равными ( р < 0,001 ): для Е +0,81; для А +0,78; для E/A +0,78.

Однако, при прогрессировании ДН (ДН III ст.) изменения параметров ТТП и ТМП приобрели разную направленность: формирование декомпенсированного типа спектра ТТП ( отношение E/A составило 1,71 ± 0,02 (при 1,53 ± 0,02 в контроле), р < 0,001 ) и гипертрофического типа спектра ТМП (отношение E/A снизилось до 0,89 ± 0,01 (при 1,56 ±0,02 в контроле), р < 0,001 ).

Представленные данные свидетельствуют о том, что уже на ранней стадии дыхательной недостаточности наблюдается диастолическая дисфункция миокарда обоих желудочков. По мере прогрес-сирования дыхательной недостаточности нарастают нарушения диастолы с появлением асинхронизма в диастолической деятельности желудочков.

5. Изменение морфометрических параметров правого и левого желудочков при ХОЗЛ по данным аутопсии. Сопоставление с эхокардиографией.

Патологоанатомическое исследование сердец провели у 25 лиц контрольной группы ( практически здоровых, но погибших насильственной смертью или умерших от болезней, не сопровождающихся гипертрофией миокарда и дилатацией полостей сердца ) и 25 лиц умерших от ХОЗЛ.

Данные полученные при исследовании свидетельствуют о том, что у больных ХОЗЛ развивается не только гипертрофия ПЖ ( Мпж увеличилась по сравнению с контролем на 68,7 проц.; Тпж на 83,8 проц., р < 0,001), но и ЛЖ ( Млж возросла на 46,0 проц.; Тлж на 33,0 проц., р< 0,001 ), как компенсаторно - приспособительная реакция на постепенное развитие гипоксической миокардиодистрофии. Вместе с тем, в процентном отношении показатели массы свободной стенки ПЖ и толщины его стенки оказались отклонены от контрольных значений в большей степени, чем соответствующие параметры ЛЖ.

Это можно объяснить большей функциональной нагрузкой ПЖ в условиях гипоксии при ХОЗЛ и, соответственно, - большим развитием компенсаторной гипертрофии его миокарда. Увеличение площадей эндокарда ПЖ и ЛЖ ( ¿пж на 58,7 проц., р < 0,001 и Блж на 12,0 проц., р < 0,05 ) свидетельствует о дилатации полостей обоих желудочков, причем, опять же, в процентном отношении дилата-ция ПЖ выражена резче. Однако, удельная масса ЛЖ значительно превышает контрольные цифры, что свидетельствует о выраженности процессов гипертрофии желудочка.

Для решения вопроса о том, насколько выделяемое на основании ЭхоКГ соотношение процессов гипертрофии и дилатации желудочков соответствует реальному соотношению было проведено сопоставление эхокардиографических и анатомических параметров, полученных при исследовании 23 больных ХОЗЛ, осложненных декомпенсацией легочного сердца у которых до летального исхода удалось провести инструментальное исследование сердца. Анализ представленных данных свидетельствует о следующем. При проведении ЭхоКГ у больных выявлено преимущественное увеличение параметров, отражающих развитие гипертрофии миокарда желудочков. В частности, отмечено возрастание ММ ЛЖ ( на 40,9% по сравнению с контролем ), толщины стенки ЛЖ ( на 25,7% ) и ПЖ ( на 97,0% ), р < 0,001. Однако, увеличение КДО ПЖ ( на 80,5% по сравнению с контролем ), отношения КДР / ТПСд указывает на преобла-

дание процессов дилатации полости ПЖ над гипертрофией его мио карда. Проведение аутопсии подтвердило факт значительной гипертрофии миокарда обоих желудочков. Выявлено увеличение массы стенки ЛЖ ( на 46,0% по сравнению с контролем ) и ПЖ ( на 68,7% ); удельной массы ЛЖ ( на 29,0% ); толщины стенки ЛЖ ( на 33,9% ) и ПЖ ( на 83,8% ), р < 0,001. Проведение аутопсии также подтвердило факт развития дилатации полости ПЖ. Выявлено увеличение площади эндокарда ПЖ ( на 58,7% по сравнению с контролем, р < 0,001 ). Удельная масса ПЖ практически не отличалась от контроля, что свидетельствует о синхронном развитии процессов гипертрофии и дилатации ПЖ.

Корреляционная зависимость ( по значению г) между параметрами ЭхоКГ и аутопсии, характеризующими однотипные процессы, выглядит следующим образом (р < 0,001): между ММ ЛЖ и Млж + Ммжп +0,77; ТЗСд и Тлж +0,75; ТЗСд и Млж +0,6; КДО ЛЖ и Элж +0,53; ИОМ и уМлж -0,61; КДР/ТЗСд и уМлж -0,58; ТПСд и Тпж +0,85; ТПСд и Мпж +0,69; КДО ПЖ и Бпж +0,49; ЩРКПСд и уМпж -0,53.

Данные, полученные при сопоставлении показателей ЭхоКГ и аутопсии, свидетельствует о достаточно высокой информативности метода ЭхоКГ в оценке степени гипертрофии и дилатации левого и правого желудочков у больных ХОЗЛ.

6. Математическая модель для прогнозирования сердечной недостаточности при ХОЗЛ

При разработке математической модели ( на основе регрессионного анализа ) использовались результаты ЭхоКГ- обследования 57 больных ХОЗЛ без явных клинических признаков СН в момент проведения исследования. В дальнейшем у 15 из них появились признаки'застойной правожелудочковой недостаточности, у остальных 42 пациентов признаков явной СН не наблюдалось до конца периода наблюдения.

В качестве факторных признаков ( х ) были приняты эхокардиогра-фические параметры ( т = 31 ), полученные при исследовании больных ХОЗЛ. В качестве результативного признака ( у ) принят факт наличия или отсутствия у обследуемых больных в последующем СН. Для каждого факторного признака были определены следующие основные статистические показатели : средняя арифметическая ( м ); дисперсия ( Д ); среднее квадратическое отклонение ( о ); коэффициент вариации (V); критерий существенности различий (1ф).

Было построено уравнение множественной регрессии ( математическая модель ), параметры которого определялись решением системы нормальных уравнений методом наименьших квадратов.

Полученное уравнение множественной регрессии было за-формализировано на языке программирования ТигЬо-Разса1-5,0. Был изготовлен ехе-модуль, позволяющий вводить исходные данные в диалоговом режиме, обрабатывать результаты вычислений и выводить на дисплей значения результативного признака ( от 0 до 1).

На данный момент оценка эффективности математической модели в целях прогнозирования сердечной недостаточности при ХОЗЛ была проведена у 64 больных. Правильный прогноз при этом составил 85,6 %.

ВЫВОДЫ

1. Уже на ранних стадиях легочного сердца возникает синхронное включение основных компенсаторно-приспособительных механизмов (гипертрофия и дилатация ), сопровождающееся симметричным снижением систолической активности правого и левого желудочков. На последующих стадиях наблюдается десинхронизация развития основных компенсаторно-приспособительных механизмов с выраженным угнетением сократительной активности.

2. Нарушение диастолического расслабления и наполнения правого и левого желудочков определяются уже у многих больных ХОЗЛ без явных клинических признаков сердечной недостаточности и является ранним признаком миокардиальной недостаточности. При этом, симметричное развитие нарушений диастолической функции желудочков выявляется до стадии правожелудочковой сердечной недостаточности. С момента развития тотальной сердечной недостаточности у большинства больных ХОЗЛ определяется разная направленность нарушений диастолы.

3. Изменение характера движения межжелудочковой перегородки является прогностически неблагоприятным в отношении развития тотальной сердечной недостаточности. Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки способствует резкому резервов обоих желудочков, выраженной диастолической дисфункции, ухудшению показателей центральной гемодинамики.

4. Выявлена тесная зависимость между эхокардиографическими и патоморфологическими параметрами, характеризующими выраженность гипертрофии и дилатации желудочков сердца (г = 0,5 - 0,8 ). Следовательно, оценка выраженности основных компенсаторно-приспособительных механизмов со стороны правого и левого желудочков посредством эхокардиографии вполне правомочна.

5. Использование в клинической практике математической модели, разработанной на основе регрессионного анализа позволяет с достаточно высокой эффективностью прогнозировать развитие сердечной недостаточности при ХОЗЛ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

1. По результатам исследования разработаны, утверждены врачеб-но-санитарной службой Забайкальской железной дороги ( № 787 от 15. 10. 1996 г. ) и изданы методические рекомендации « Ускоренное определение кардиогемодйнамических эхокардиографи-ческих параметров левого желудочка ».

2 По результатам исследования разработаны, утверждены вра-чебно-санитарной службой Забайкальской железной дороги ( № 788 от 15. 10. 1996 г. ) и изданы методические рекомендации « Современные подходы к инструментальной диагностике легочной гипертензии ».

3. По результатам исследования разработаны, утверждены врачеб-но-санитарной службой Забайкальской железной дороги ( № 789 от 15. 10. 1996 г. ) и изданы методические рекомендации « Со-

временная оценка компенсаторно - приспособительных механизмов в кардиологии ».

4. По результатам исследования разработаны, утверждены вра-чебно-санитарной службой Забайкальской железной дороги ( № 121а от 25. 02. 1999 г. ) и изданы методические рекомендации « Оценка основных компенсаторно-приспособительных механизмов на этапах формирования легочного сердца ».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Миргород Е. Э., Пархоменко Ю. В. Частота и выраженность признаков хронического легочного сердца по данным ЭКГ и эхокардио-графии // Цитомедины: Сборник научных работ. - Чита, 1996. - С. 65 -66.

2. Миргород Е. Э., Пархоменко Ю. В., Русакова А. М. Взаимоотношения работы желудочков сердца у больных хроническими обструк-тивными заболеваниями легких // Актуальные проблемы медицинской практики: Сборник науч.-практ. работ. - Чита, 1997. - С. 66 - 68.

3. Миргород Е. Э., Пархоменко Ю. В., Кузнецова Л. Г. Изменение эхокардиографических морфофункциональных параметров правого и левого желудочков у больных ХОЗЛ // Актуальные вопросы прикладной медицины: Тез. докл. науч.-пракг. конф. - Чита, 1997. - С. 76 -78.

4. Миргород Е. Э., Пархоменко Ю. В., Кузнецова Л. Г. Эхокардиогра-фические параметры правого желудочка у больных ХОЗЛ в зависимости от стадии хронического легочного сердца II Там же. - С. 78 -79.

5. Миргород Е. Э., Пархоменко Ю. В. Изменение морфофункциональных параметров правого желудочка у больных ХОЗЛ по данным эхокардиографии // Экологозависимые состояния ( биохимия, фармакология, клиника ): Тез. докл. Всероссийской науч.-практ. конф. -Чита, 1997. - С. 166-167.

6. Миргород Е. Э. Характеристика межжелудочкового взаимодействия на этапах формирования легочного сердца II Экологозависимые состояния ( биохимия, фармакология, клиника ): Тез. докл. Всероссийской науч.-практ. конф. - Чита, 1998. - С. 102.

7. Миргород Е. Э., Иванов В. Н., Пархоменко Ю. В. Некоторые закономерности нарушений структуры и функции желудочков сердца при хронических оботрукгивных заболеваниях легких // Забайкальский медицинский вестник. - 1998. - № 1-3. - С. 30 - 32.

8. Миргород Е. Э., Иванов В. Н., Пархоменко Ю. В. Морфофункциональные параметры правого и левого желудочков у больных легочным сердцем по данным эхокардиографии // Хроническая сердечная недостаточность: Тез докл. международной конф. - Оренбург, 1998. - С. 103 -104.

9. Миргород Е. Э., Иванов В. Н., Пархоменко Ю. В. Особенности межжелудочкового взаимодействия у больных с легочным сердцем // Артериальная гипертензия: науч.-практ. журнал. - Т.4., № 1. Приложение. - Санкт-Петербург, 1998. - С. 47-48.

10. Миргород Е. Э., Иванов В. Н., Пархоменко Ю. В. Некоторые аспекты взаимоотношений работы желудочков сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом по данным эхокардиографии II Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 8-й. - Спб., 1998. - 1_У1И 42.

/