Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль нарушений в системе серотонина в развитии кардиального синдрома X на фоне тревожно-депрессивных расстройств и возможность их коррекции с помощью ингибиторов обратного захвата серотонина

На правах рукописи

ГОРЕЛЬЦЕВА СОФЬЯ ЮРЬЕВНА

РО ЛЬ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ СЕРОТОНИНА В РАЗВИТИИ КАРДИАЛЬНОГО СИНДРОМА X НА ФОНЕ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И ВОЗМОЖНОСТЬ ИХ КОРРЕКЦИИ С ПОМОЩЬЮ ИНГИБИТОРОВ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА

14.00.06. - Кардиология 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003456800

Работа выполнена в отделе ангиологии НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Росмедтехнологий

Научные руководители: профессор, доктор медицинсих наук

Карпов Юрий Александрович в.н.с., доктор медицинских наук Самойленко Людмила Евгеньевна

Официальные оппоненты: профессор, доктор медицинских наук

Сидоренко Борис Алексеевич профессор, доктор медицинских наук Габуния Ричард Ипполитович

Ведущая организация: ФГУ Государственный Научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий

Защита состоится «25» декабря 2008г. в 13.30 на заседании Диссертационного Совета Д 208.073.04 по присуждению учёной степени кандидата медицинских наук в ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий» (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, 15 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « » 2008г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Т.Ю. Полевая

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Адр - адреналин

АВИ - анкета вегетативных изменений БАБ - В-адреноблокаторы БКК- блокаторы кальциевых каналов ГВС - гипервентиляционный синдром Да - дофамин

ДОФУК - дигидроксифенилуксусная кислота ДП - дефект перфузии ДЭ - дисфункция эндотелия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь

ИВК - индекс типичности вегетативных кризов

КА - коронарные артерии

КАГ - коронароангиография

КСХ - кардиальный синдром X

ЛТ - личностная тревога

На - норадреналин

5-НТпл - серотонин в плазме

5-НТхр - серотонин в тромбоцитах

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография 5-ОИУКпл - 5-гидроксииндолуксусная кислота в плазме 5-ОИУКтр - 5-гидроксииндолуксусная кислота в тромбоцитах ИДИ - преходящий дефект перфузии РФП - радиофармпрепарат РТ - реактивная тревога

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ТДР — тревожно-депрессивные расстройства ЭЗВД - эндотелий - зависимая вазодилятация

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Среди заболеваний сердечно - сосудистой системы одним из самых распространённых является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая является важнейшей причиной смертности населения во всех экономически развитых странах. В основе ИБС в подавляющем большинстве случаев лежит атеросклероз коронарных артерий (КА). В то же время, результаты многих исследований [R.O. Cannon 1992, J.С. Kaski 1995, 2000, М. Saghari 2006] свидетельствуют о том, что ишемия миокарда выявляется и у части больных с интактными и малоизменёнными венечными артериями. Заболеванию, проявляющемуся ишемией миокарда при неизмененных и малоизмененных КА, был присвоен термин коронарный синдром X (КСХ). Среди множества теорий возникновения болевого синдрома в грудной клетке и ишемии миокарда у больных с КСХ рассматривают, прежде всего, дисфункцию эндотелия (ДЭ) крупных эпикардиальных артерий и нарушение эндотелий - зависимой вазодилатации сосудов микроциркуляторного звена [I.T. Meredith 1993, К. Egashira 1993, D.Hasdai 1997, В.Б.Сергиенко 1999].

Было показано, что у пациентов с КСХ, по сравнению с больными ИБС на почве атеросклероза КА, чаще встречаются тревожные и депрессивные расстройства [С. Bass 1983, М. Roll 1987], выявляется зависимость между уровнем тревоги и продолжительностью ишемии миокарда [A. Ruggeri 1996]. Было установлено [А.С.Тиганов 1999], что на регуляцию сосудистого тонуса оказывает влияние изменения уровня серотонина в крови, которые параллельно сопряжены с тревожно-депрессивными расстройствами (ТДР).

В настоящее время целостное представление о связи между содержанием серотонина в крови и эндотелиальной дисфункцией КА, проявляющейся снижением резерва перфузии вследствие нарушений микроциркуляции миокарда, у больных с КСХ с тревожно-депрессивными расстройствами отсутствует. Учитывая участие серотонина в регуляции сосудистого тонуса и механизмах развития ТДР можно предположить, что применение препаратов, влияющих на обратный захват серотонина (селективных ингибиторов

обратного захвата серотонина, СИОЗС) может оказать положительный эффект как на клиническое течение заболевания, так и на проявления ишемии миокарда. В литературе, данные о возможной коррекции нарушений сосудистого тонуса и клинического течения заболевания у больных с КСХ практически отсутствуют.

Учитывая неоднозначность данных литературы о патогенетических механизмах возникновения КСХ и отсутствие единой тактики ведения и лечения, плохую эффективность традиционной терапии, направленной на улучшение качества жизни этой категории пациентов, было предпринято данное исследование.

Целью исследования явилось изучение взаимосвязи нейромедиаторов крови с ишемией миокарда и психовегетативным состоянием у больных КСХ и тревожно-депрессивными расстройствами до и после терапии СИОЗС. Задачи исследования:

1. Оценить психовегетативный статус у больных с кардиальным синдромом X (КСХ).

2. Изучить концентрацию в плазме и тромбоцитах нейромедиаторов и их метаболитов у больных с КСХ.

3. Исследовать влияние нарушений в системе серотонина на возможность развития ишемии миокарда у больных с КСХ.

4. Оценить влияние терапии СИОЗС на клиническое течение болезни, уровень нейромедиаторов, ишемию миокарда у больных с КСХ. Научная новизна. В данной работе впервые изучена взаимосвязь между

нейромедиаторами крови у больных с КСХ в сопоставлении с практически здоровыми людьми без клинических признаков ИБС и достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии. Изучена взаимосвязь уровня нейромедиаторов крови с показателями перфузии миокарда, толерантностью к нагрузке и тревожно-депрессивными расстройствами. Впервые изучен и доказан положительный эффект СИОЗС - пароксетина на клиническое течение болезни.

Показано, что у больных КСХ с тревожно-депрессивными расстройствами средние значения норадреналина и дофамина плазмы достоверно ниже, а средние значения серотонина и его метаболита в плазме и

тромбоцитах выше по сравнению с практически здоровыми добровольцами без клинических признаков ИБС и достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии. Больные КСХ с тревожно-депрессивными расстройствами с нарушениями перфузии миокарда отличаются от больных без значимых дефектов перфузии миокарда более высоким уровнем норадреналина, дофамина и серотонина в плазме.

Практическая значимость. В ходе исследования изучено патогенетическое значение серотонина в развитии ишемии миокарда у больных КСХ и предложена новая патогенетическая концепция лечения СИОЗС больных КСХ с тревожно-депрессивными расстройствами.

Внедрение в практику. Результаты настоящей работы внедрены в научную и клиническую практику отдела ангиологии, а также используются в диагностических целях в отделе радионуклидных методов исследования Института клинической кардиологии им. A.JI. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий.

Апробация диссертации состоялась 20 октября 2008г. на межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. A.JL.Мясникова РКНП Росмедтехнологий. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 работ в отечественных изданиях.

Материалы и основные положения работы докладывались на Научно-практической конференции РКНПК (Москва, июнь 2007г.); Научно-практической конференции, посвященной 250-летию ММА им. И.М.Сеченова (Москва, май 2008г.); III Национальном конгрессе терапевтов России (Москва, октябрь 2008г.).

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, раздела собственных результатов, состоящего из 2 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и

указателя литературы, включающего _источник_. Работа изложена на_

страниц_ машинописного текста, иллюстрирована _ таблицами,

_рисунками,_вкладк_.

Материалы и методы исследования

В исследование включали больных в возрасте от 38 до 70 лет. Обязательными для включения в исследование считали наличие:

> болевого синдрома в грудной клетке;

> подтвержденной ишемии миокарда: депрессия сегмента ST на ЭКГ 1 мм и более при проведении ВЭМ пробы и/ или депрессия сегмента ST 1 мм и более, продолжительностью более 60 секунд при суточном мониторировании ЭКГ по Holter;

> интактных КА (отсутствие стенозов), по данным коронароангиографии;

> синдрома тревожно-депрессивного состояния, по результатам психовегетативного тестирования.

В исследование не включали больных:

> со стабильной артериальной гипертонией;

> с выраженной гиперлипидемией и нарушением углеводного обмена;

> со сложными нарушениями ритма и проводимости сердца;

> с недостаточностью кровообращения;

> с перенесенным в течение последних 6 месяцев инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения;

> с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями;

> с серотонин-продуцирующими образованиями.

Согласно представленным критериям, в исследование были включены 42 пациента от 38 до 70 лет (средний возраст 52,5±1,7 года,), из них 35 женщин (83%) и 7 мужчин (17%) с болевым синдромом в левой половине грудной клетки с интактными КА, без сопутствующих заболеваний со стороны других органов и систем, при поражении которых возможны подобные клинические симптомы. Сроки проведения КАГ на момент включения в исследование составили в среднем 4,1±0,8 мес. У всех больных при ранее проведенном амбулаторном и/или стационарном обследовании, помимо болевого синдрома были положительные результаты ВЭМ-пробы и/или ХМ-ЭКГ. Основные клинические характеристики больных приведены в таблице 1.

Для того чтобы проанализировать особенности нейромедиаторного обмена в группе больных КСХ, были исследованы показатели нейрогуморального состава крови у 19 практически здоровых добровольцев,

которые составили группу контроля, сформированную исключительно для выполнения этой задачи. Таким образом, в контрольную группу вошли 19 практически здоровых людей в возрасте от 30 до 45 лет, без клинических признаков ИБС и достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии по данным Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НАОБ). Полученные уровни нейрохимии плазмы и тромбоцитов были приняты за нормальные показатели.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Мужчины/женщины 7/35

Возраст (лет) 52,5±1,7

Продолжительность заболевания (лет) 3,6±2,9

Болевой 31

синдром 11

АД (мм.рт.ст.) 127/82±14/10

Холестерин (мМоль/л) 5,8±0,2

Триглицериды (мМоль/л) 1,4±0,1

Дизайн исследования. Исследование включало 2 этапа. На первом этапе выполнялось клиническое обследование с диагностической целью и включения больных в исследование. Целью второго этапа явилась оценка эффективности лечения пароксетином, ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС, 20 мг/сут), курс которого составил 3 месяца. На обоих этапах выполнялись оценка клинического состояния больных, психометрическое тестирование, определение уровня нейромедиаторов крови, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОЭКТ) с "тТс-МИБИ в покое и в сочетании с ВЭМ- пробой, суточное мониторирование ЭКГ по Holter.

До включения в исследование, помимо клинического обследования и получения согласия пациентов на проведение предусмотренных диагностических процедур, проводилось определение уровня холестерина, триглицеридов и глюкозы крови, съёмка ЭКГ в 12 отведениях, ЭХСЖГ и рентгенография органов грудной клетки. Если ЭХОКГ и рентгенография органов грудной клетки были выполнены в течение предшествующего месяца до включения в исследование и были удовлетворительного качества, то при настоящей госпитализации эти методики не выполняли.

До включения в исследования больные получали лекарственные препараты: аспирин (п=11), (3-адреноблокаторы (п=23), блокаторы кальциевых каналов (п=15), нитраты (п=4), ингибиторы АПФ (п=5), транквилизаторы (клоназепам п=3). Перед взятием крови на нейрохимический состав антиангинальные препараты отменяли за 48 часов; аспирин, психотропные препараты, в случае их приёма - за 10 дней. Перед проведением суточного мониторирования ЭКГ и ОЭКТ миокарда в покое и в сочетании с ВЭМ пробой антиангинальные препараты отменяли за 48 часов. Допускалось применение сублингвальных форм нитроглицерина при возникновении приступа стенокардии. В группе больных получавших СИОЗС контрольное обследование проводили в последние два дня приёма препарата.

Клиническое состояние больных оценивали до и после курса лечения пароксетином, для чего применяли анкету, учитывающую частоту, интенсивность и длительность болевых приступов в грудной клетке (эти показатели кодировались), а также связь с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением.

Частота приступов: код 1- один раз в месяц, код 2- несколько раз в месяц, код 3- несколько раз в неделю, код 4- ежедневно.

Интенсивность приступов (по визуально - аналоговой шкале): код 1-слабой интенсивности, код 2- средней степени, код 3- выраженной, код 4-нестерпимые.

Продолжительность приступов: код 1- около 1-й минуты, код 2- до 5-ти минут, код 3- до 10-ти минут, код 4- более 10-ти минут.

Психическое состояние пациентов оценивали с использованием психометрических тестов Спилбергера* (уровень тревожности), Бэка** (определение наличия и степени выраженности депрессивных расстройств) до и после лечения. Вегетативные расстройства определяли с помощью баллированных анкет: оценка выраженности вегетативных нарушений", гипервентиляционных нарушении , индекса типичности вегетативных кризов . Однократно проводилась оценка актуального психического состояния по тесту ММР1, в модификации Ф.Б.Березина (многостороннее исследование личности).

Оценка психовегетативного состояния проводилась совмесно с научным сотрудником Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА

им.И.М.Сеченова, к.м.н. В.И.Фёдоровой. Степени выявленных отклонений оценивали в баллах (таблица №2):

Таблица №2

Интерпретация изменений психовегетативного состояния больных

Пснховегетативные проявления Степень выраженности (баллы)

Низкая/легкая средняя выраженная

Личностная и реактивная тревожность <30 31-45 >46

Депрессия нет 0-9

есть 10-20 2! и>

Вегетативные проявления <25 >25

Индекс типичности вегетативных кризов демонстративные до 0,4

Атипичные 0,5-0,7,

Типичные >0,7

Гипервентиляционный синдром Нет 0-3

Есть >3

*• Spielbeiger (ed.), 1972,- Anxiety: current trends in theory and research. Eds Ch D. Spielberger. N.Y, 1972 V2 **- Beck et al, 1961,- An inventory for measuring depression//Arch. Gen Psychiatiy 1961. June. V. 4. P. 48-61.

-Вейн A.M. Вегетативные расстройства Клиника. Диагностика. Лечение -М , 2000

на

-Вейн A.M., Дюкова Г.М, Воробьева О В., Данилов А Б Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспекты) СПб, 1997.-c.304

Методика проведения ОЭКТ миокарда с "'пТс-МИБИ в сочетании с ВЭМ пробой (отдел РИССС, руковдитель, проф.дмн В.Б.Сергиенко). Исследование перфузии миокарда методом ОЭКТ проводили в покое и в сочетании с нагрузочной пробой, на двухдетекторной ротационной гамма-камере "Е.САМ" (SIEMENS, Германия) по двухдневному протоколу, через час после внутривенного введения радиофармпрепарата "шТс-МИБИ («технетрил») активностью 330 -370 МБк. В первый день проводили исследование в покое, во второй день - в сочетании с ВЭМ-пробой, которая выполнялась на аппарате «MAC 1200 ST» ("General Electric", Medical Systems, Германия) по методике ВОЗ (1975г). При достижении критериев прекращения нагрузочной пробы внутривенно вводили РФП, после чего пациент выполнял нагрузку в течение 1 минуты.

ОЭКТ миокарда с "шТс-МИБИ выполняли по стандартному протоколу, в в положении больного «лёжа на спине», руки за головой. Регистрация изображения осуществялялась в матрицу компьютера 64x64x16 бит с использованием параллельного коллиматора высокого разрешения для низких энергий (тип HR BE 8-140). Регистрировали 32 проекции (16 для каждого

детектора) по 20 сек каждая при максимально близкой к поверхности тела пациента траектории движения детекторов, расположенных по отношению друг к другу под углом 90°.

Обработку результатов осуществлялали на компьютере ICON (Power Macintosh 8600/300) с применением программ «autoperfusion» и «CEqual 3.0». Реконструкция томографических срезов выполнялась в 3-х ортогональных плоскостях: по горизонтальной длинной оси, по короткой и по вертикальной длинной осям. По данным ОЭКТ определяли наличие нарушений перфузии, их локализацию, распространенность, степень выраженности и характер изменений (стабильные нарушения или преходящие). Количественная оценка распределения РФП в ЛЖ проводилась по программе «CEqual 3.0», разработанной в Cedars Sinai Medical Center (США) с построением гистограмм относительного распределения индикатора в системе полярных координат («бычий глаз»). Параметрами оценки перфузии были распространенность ДП, вычисляемая в процентах (%) от площади изображения миокарда ЛЖ в системе полярных координат, и глубина, характеризующая выраженность нарушений перфузии в единицах стандартного отклонения от нормальной базы данных (Std). Достоверным признаком нарушения перфузии считалось снижение накопления индикатора в каком-либо сегменте превышающее 2,5 SD от показателей нормальной базы данных (рис 1).

,, ПЕРЕДНЯЯ

" Распределение РФП в норме

L Р Е Г О Р О

д

к

А

ПОКОИ

НАГРУЗКА

Рис.1. ОЭКТ миокарда с ' тТс-МИБИ. Схема и томосцинтиграммы в формате карты полярных координат «бычий глаз»

Тест с физической нагрузкой и суточное мониторирование ЭКГ по Holter проводили в отделе новых методов диагностики и исследований (руководитель проф.д.б.н. А.Н.Рогоза)

ВЭМ-пробу проводили спустя 48 часов после отмены препаратов по протоколу, принятому в отделе новых методов диагностики и исследований

ИКК им. А.Л.Мясникова. Диагностическая оценка результатов теста с физической нагрузкой основывалась на общепринятых критериях.

Суточное мониторирование ЭКГ по Holter проводилось на приборе «ДМС-Новые технологии» в 2-х отведениях: ш V5 и mV2. Полученные результаты обрабатывались программой «Союз». Оценивались нарушения ритма сердца и ишемическая динамика сегмента ST.

Методика определения ненромедиаторов в плазме и тромбоцитах крови.

Методика подготовки плазмы и тромбоцитов:

• кровь брали утром, натощак, из локтевой вены, толстой иглой (I8GF/2), самотёком, в положении лёжа. Так как венопункция вызывает повышение уровня катехоламинов, образцы крови отбирали через 30 минут после ввода канюли в вену;

• кровь собирают в охлаждаемую льдом пластиковую пробирку с 600 мкл ЭДТА (pH 7,4) и 60 мкл Метабисульфита натрия, доводя до общего объёма 6 мл;

• центрифугируют в течение 10 мин при 180 g;

• отбирают обогащенную тромбоцитами плазму (ОТП);

• измеряют объём ОТП (V) и концентрацию тромбоцитов (С) (на счётчике тромбоцитов «Platelet counter PL-100», Япония);

• проводят подсчёт общего количества тромбоцитов:

• N=C (количество тромбоцитов/мл)хУ(мл);

• центрифугируют ОТП в течение 15 мин при 1000 g;

• отбирают бедную тромбоцитами плазму (БТП) в другую пробирку и измеряют точный объём.

БТП в одной пробирке и осадок (все тромбоциты) в другой анализируют на содержание нейромедиаторов.

Полученные цельную кровь и плазму при необходимости замораживают и хранят до начала анализа (не более 60 дней) при - 20°С.

Определение содержания норадреналина (На), адреналина (Адр), дофамина (Да), дигидроксифенилуксусной кислоты (ДОФУК), серотонина (5-НТ), 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в плазме крови (пл) и 5-НТ и

5-ОИУК в тромбоцитах (тр) проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимической детекцией.

Для разделения и количественной оценки катехоламинов и серотонина в плазме использовали хроматографическую систему с насосом РМ-80 (BAS,США) с электрохимическим детектором LC-4B (BAS,США). Для разделения компонентов использовалась аналитическая колонка: HYPERSIL BDS-C18, Змкм, 4.0x100мм (PHENOMENEX, США).

Определение нейрохимического состава крови и интерпретация полученных результатов проводились совмесно с к.м.н. B.C. Кудриным, к.м.н. П.М. Клодтом (Институт фармакологии РАМН), к.м.н., с.н.с. Т.Г.Пухальской (Российский Государственный Медицинский Университет, ПНИЛ).

Статистическая обработка полученных результатов.

Полученные результаты обработаны при помощи статистического пакета STATISTIKA 6,0. Для анализа достоверности межгрупповых отличий использовался критерий Манна-Уитни (непараметрический критерий сравнения средних). При проведении корреляционного анализа вычисляли коэффициент ранговой корреляции по Спирмену. Для оценки динамики изменений использовался критерий Вилкоксона (непараметрический парный критерий сравнения средних). Групповая статистика анализировалась с расчётом средних величин (М) и стандартной ошибки среднего. Средние величины по группам представлены как М±гп. Различие между двумя средними величинами считали достоверным при значении р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

1. Результаты клинике - инструментального обследования.

Болевой синдром в грудной клетке отмечался у всех 42 больных, из них в 31 случае была типичная стенокардия, в 11 - кардиалгия. Подобные данные о характере болевого синдрома у больных КСХ приводят и другие авторы (Kaski J.C. [1995]). Средний уровень АД составил 127/82 мм. рт. ст., холестерина -5,8±0,2 мМоль/л, триглицеридов - 1,4±0,1 мМоль/л.

ВЭМ-проба была положительной у 35 (83%) из 42 больных: у 34 отмечалась депрессия сегмента ST от 1 до 2 мм (в среднем 1,3±0,4 мм), у 1-

возникала блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). У 6 больных - ВЭМ-проба была отрицательной и у 1 больной не доведена до субмаксимальной ЧСС. Средняя продолжительность нагрузки у больных с положительной ВЭМ-пробой составила 7,8±2,3 мин, с отрицательной -10,7±3,8 мин. По данным ХМ-ЭКГ у 26 (62%) из 42 больных выявлялась преходящая ишемия миокарда, средняя степень депрессии ST составила 1,9±0,6 мм, средняя продолжительность 1267±445 сек.

По данным литературы, ишемия миокарда при проведении нагрузочных проб выявляется в 30% (Tweddel A.C.) [1992] - 80%(0pherk D.) [1989] случаев. Наши данные согласуются с результатами (Opherk D.) [1989] и соавторов, которые в 80% случаев получили положительные нагрузочные пробы у больных КСХ.

Поскольку признаком ишемии миокарда, по данным ОЭКТ, является появление преходящих нарушений перфузии, выявление именно этих нарушений и влияние на них проводимого лечения было основной задачей настоящего исследования. При анализе результатов ОЭКТ миокарда у 31 (74%) из 42 больных выявлялись стресс-индуцированные нарушения перфузии (преходяшие дефекты перфузии, ПДП), у 11 (26%) больных - распределение РФП было в пределах нормальных значений (таблица 3). Локализация выявленных изменений была различной: преимущественно передней - у 10 больных, перегородочной у 2, нижне-задней - у 9 и боковой у 10 больных.

Таблица 3

Результаты ОЭКТ миокарда у больных с КСХ

Результаты ОЭКТ Число больных Площадь (%) Глубина (Std) Р

Нормальная перфузия 11 10,2±4,7 -50,7 ±16 нд

Преходящие нарушения перфузии iz 26,2± 2,4 шг\ш -216, 0±28 0,001

ПОКОЙ НАГРУЗКА

Рис. 2. ОЭКТ миокарда с 9'"'Тс-\!ИЫ1: распределение РФП в покое в пределах нормальных значений; на постнагрузочных сцинтиграммах выявляется ПДП инжне-перегородочной локализации

Полученные в настоящем исследовании результаты согласуются с результатами исследования Tweddel A.C.) [1992] и соавторов, которые в 98% случаев регистрировали ПДП у больных с КСХ. В то же время (Berger B.C.) [1983] и соавторы приводят данные о наличии ПДП лишь у 27% больных. По данным Botker и соавт. (1997) и Böttcher и соавторы (1999) при позитронной эмиссионной томографии миокарда у больных с КСХ отмечалось снижение миокардиального кровотока и резерва перфузии. 2. Результаты оценки пснховегетативного статуса.

По данным теста MMPI в модификации Ф.Б.Березина, отражающего актуальное психическое состояние (рисунок 3), в профиле личности имеются подъёмы профиля по 1 (ипохондрической) и 3 (демонстративной) шкалам, формирующие так называемую «невротическую триаду», отражающую соматизацию тревожных расстройств. Кроме того, имеется плато по 7, 8, 9 шкалам, что свидетельствует о наличии у больных КСХ тревожно-депрессивных расстройств, затруднении межличностных контактов, недостаточной способности к познавательным действиям и логическим построениям.

К 1

Рис.З. Результаты многостороннего исследования личности.

Результаты анкетного исследования продемонстрировали, что клинические проявления синдрома вегетативной дистонии у 86% больных соответствовали его выраженной степени - 44,3±9,9 балла балла по вегетативной анкете, у 14% больных были выявлены умеренные изменения -18,8±2,9 баллов. Средний балл по группе составил 40,7±2,1. Гипервентиляционные нарушения были выявлены у 90% больных (9,8±0,5

балла). Вегетативные пароксизмы у 57% больных имели атипичное течение, у 38% носили демонстративный характер (таблица 4).

Таблица 4

Результаты оценки психо-вегетативного статуса у больных с КСХ (1)

Показатель Уровень п,% Диапазон Балл

Вегетативные изменения умеренные 6(14) до 25 18,8±2,9

выраженные 36 (86) больше 25 44,3±9,9

Гипервентиляционный синдром - 38 (90) больше 3 9,8±0,5

Индекс вегетативных кризов атипичные 24 (57) 0,5-0,7 0,6±0,09

демонстративные 16(38) до 0,4 0,3±0,06

Высокий уровень ЛТ отмечен у всех обследуемых пациентов (ЛТ, 52,5±0,9 балла) (таблица 5). В исследуемой группе пациентов отмечен высокий уровень реактивной тревожности (в среднем по группе) (РТ, 45±1,5 баллов).

Высокий уровень РТ также отмечен у половины (50 %) больных (52,8±5,1 баллов), средний уровень - у 43% больных (38,6±4,7 баллов) и низкий уровень - у 7% пациентов (28,0±1,7 баллов). По тесту Бэка лёгкая и умеренная степень депрессии отмечена у 57% больных (п=24, уровень депрессии 11,8±0,8 баллов), выраженная - у 43% больных (п=18, уровень депрессии 25,9±1,3 баллов).

Таблица 5

Результаты оценки психо-вегетативного статуса у больных с КСХ (2)

Показатель Уровень п,% Диапазон Балл Норма

Личностная тревожность высокий 42(100) 46 и выше 52,5±0,9 -

Реактивная тревожность высокий 21 (50) 46 и выше 52,8±5,1 -

средний 18(43) 30-45 38,6±4,7 -

низкий 3(7) менее 30 28,0±1,7 -

Депрессия выраженная 18(43) 21 и выше 25,9±1,3 0-9

лёгкая, умеренная 24 (57) 10-20 11,8±0,8

Полученные в настоящем исследовании результаты совпадают с ранее проведенным исследованием Зорина A.B. [1999]. Однако, по данным Asbury [2004] клинический уровень тревоги более 11 баллов и депрессии был отмечен у меньшего числа пациенток с КСХ (16% и 9% соответсвенно). Выявленные

различия в частоте встречаемости ТДР можно объяснить применением иных тестов оценки психовегетативного состояния больных.

Проведенный корреляционный анализ между психовегетативным состоянием больных и распространенностью и выраженностью нарушений перфузии миокарда не выявил зависимости между этими показателями.

3. Результаты исследования нейромеднаторов плазмы н тромбоцитов

больных КСХ и практически здоровых лиц контрольной группы представлены в таблице б.

Из таблицы следует, что, по сравнению с практически здоровыми лицами без клинических признаков ИБС и достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии, у больных КСХ уровни На, Дапл были достоверно ниже. Концентрации серотонина и плазмы и тромбоцитов и их метаболитов были выше, чем у здоровых лиц.

Таблица 6

Средине знамения концентрации нейромеднаторов плазмы и тромбоцитов у больных КСХ н практически здоровых добровольцев

Нейромедиатор Группа КСХ п = 42 Группа контроля п= 19 Р

На пл. (Пиког/мл) 629,7 ± 190 811±110 р<0,001

Адр пл. (Пиког/мл) 251.6 ±46,5 256,5±88,5 ид

Да пл.( Пиког/мл) 46,2 ± 8,2 174,3±38 р<0,001

ДОФУК пл ( Пиког/мл) 1890±356 1660,4±219,7 ид

5-НТ пл ( Нмоль/л) 61,1 ± 15,2 10,7±1,3 р<0,01

5-ОИУК пл ( Нмоль/л) 57,3 ± 8,2 32,9±8,8 р<0,05

5-НТ тр.( Нмоль/л) 1639,3 ±236 768,4±45,7 р<0,08

5-ОИУК тр.( Нмоль/л) 28,3 ±6,3 5,5±0,6 р<0,01

В литературе нами не найдено данных по определению уровня серотонина и его влияния на клиническое течение и развитие ишемии миокарда у больных с КСХ. По данным исследования У1кепез [1999] уровни серотонина плазмы богатой тромбоцитами у больных с атеросклеротическим поражением КА были значительно выше (1054 Нмоль/л, р<0,01), чем у пациентов с неизменёнными КА (842 Нмоль/л). Авторы показали наличие связи традиционных факторов риска (наследственность, гиперхолестеринемия, курение) с повышенным уровнем серотонина. У пациентов до 70 лет

зависимость между серотонином и факторами риска была более выраженной. Таким образом, высокий уровень серотонина связан с риском развития ИБС. При длительном наблюдении у больных с высоким уровнем серотонина отмечался худший прогноз по развитию острого коронарного синдрома, чем у больных с низким его уровнем.

Для оценки значимости активности симпатоадреналовой системы в возникновении нарушений кровоснабжения миокарда проводился анализ показателей катехоламинов (таблица 7) и выраженности нарушений перфузии миокарда.

Таблица 7

Содержание катехоламинов в плазме крови у больных с КСХ с положительными и отрицательными результатами ОЭКТ миокарда

Нейромедиатор ОЭКТ «+» п =31 ОЭКТ «-» п= 11 Р

НА пл. (Пиког/мл) 739,04+264 339,9+80,8 р<0,001

Адр пл. (Пиког/мл) 226,1 ±51 312,3+116 нд

Да пл. (Пиког/мл) 52,3+11 32,4+6,6 р<0,001

ДОФУК пл. (Пиког/мл) 1580,51354 2885,4±941 р<0,05

5-НТ пл. (Нмоль/л) 67,7±21 47,3±16 р<0,01

5-ОИУК пл. ( Нмоль/л) 59,4+11 53,6+13 НД

5-НТ тр. (Нмоль/л) 1559,8+256 1934+594 нд

5-ОИУК тр. ( Нмоль/л) 27,7±7 30,6±15 нд

Анализ данных показал, что группа больных с положительными сцинтиграммами характеризуется более высокими уровнями норадреналина, дофамина, серотонина плазмы. Уровень метаболита дофамина у этих больных ниже, чем в группе без значимых дефектов перфузии.

Изучение психовегетативного статуса у больных с КСХ с различной концентрацией серотонина выявило наличие прямой корреляционной зависимости между депрессивными проявлениями, выраженностью ЛТ и РТ (Л= 0,50; р<0,002 Я= 0,62; р<0,000004 соответственно), вегетативными изменениями (Я= 0,59; р<0,00002). Определена обратная зависимость между уровнем метаболита Да и 5-НТпл (К=-0,33, р<0,04).

4. Результаты обследования больных через 3 месяца лечения.

Из 42 обследованных пациентов, 2 выбыли из дальнейшей программы вследствие несоблюдения условий исследования. Оставшиеся 40 пациентов методом конвертов, были разделены на две группы: группу вмешательства (20 больных) и группу сравнения (20 больных). В группе вмешательства больные, помимо подобранной антиангинальной терапии, получали Пароксетин, который является ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС), в дозе 20 мг в сутки в течение 3-х месяцев. В группе сравнения терапия СИОЗС не проводилась. Все исследования, проводимые на 1 этапе, выполнялись повторно по завершению наблюдения. Приём Пароксетина переносился хорошо, все больные закончили лечение.

По основным клинико - инструментальным показателям группы вмешательства и сравнения были сопоставимы между собой. Характеристика групп представлена в таблице 8.

Достоверно более частое возникновение приступов стенокардии отмечалось в группе лечения пароксетином (р<0,03). У 12 (60%) больных этой группы отмечалось возникновение приступов от нескольких раз в неделю до ежедневного развития, у 8 больных (40%) приступы стенокардии возникали несколько раз в месяц. В группе контроля у 6 больных (30%) приступы возникали несколько раз в неделю, у 12 (60%) - несколько раз в месяц, у одной больной отмечалось ежедневное возникновение стенокардии, у одного больного приступы развивались один раз в месяц. Болевой синдром был средней степени тяжести в обеих группах (р=0,8), продолжительность в среднем была до 10-ти минут (р=1).

По психовегетитавному состоянию группы также не отличались между собой. У всех больных был ГВС (р=0,97), степень депрессии была лёгкой и умеренной выраженности (р=0,5), уровень ЛТ соответствовал высокой степени (р=0,5), РТ - средней степени выраженности (р=0,8), вегетативные проявления, в среднем по группам, были выраженными (р=0,9). Толерантность к физической нагрузке (р=0,6), продолжительность ишемии в течение суток (р=0,98), а также площадь и степень выраженности преходящих ДП были сопоставимы.

Таблица 8

Результаты клнническогого и инструментального обследования больных, в группе лечения пароксетином и группе сравнения

Показатель Группа лечения Группа сравнения Р

пароксетином

Общее количество 20 20 нд

Мужчины/женщины 16/4 17/3 нд

Средний возраст (лет) 50,9±2 52±3 нд

Холестерин (мМоль/л) 5,9±0,3 5,6±0,2 нд

Триглицериды (мМоль/л) 1,5±0,2 1,4±0,1 нд

А/Д (мм рт.ст.) 124/80±3,4/2,2 131/83±3/2 нд

Частота приступов (код) 2,9±0,2 2,4±0,2 0,03

Интенсивность приступов (код) 2 Л ±0,2 2,1±0,2 нд

Длительность приступов(код) 3,3±0,2 3,3±0,2 нд

ГВС (балл) 9,2±0,9 9,4±0,8 нд

ИВК 0,5±0,04 0,5±0,03 нд

Депрессия (балл) 18,3±1,9 17,6±2 нд

ЛТ (балл) 52,8±1,6 51,9±1,1 нд

РТ (балл) 44,3±2,1 45,7±2,4 нд

АВП (балл) 41,3±3,4 41,5±2,7 нд

Площадь ДП (%) 22,2±3,7 24,1±3,2 нд

Глубина ДП (Бк)) 166,8±39,5 184,8±28,7 нд

Длительность ВЭМ пробы (мин) 8±0,7 8,6±0,6 нд

Ишемия по Холтеру (мин) 650,5±401,5 830,9±458,7 нд

Анализ результатов нейрохимического состава крови (таблица 9) показал, что группы также были сопоставимы: по концентрации норадреналина (р=0,4), адреналина (р<0,09), дофамина (р=0,97) и его метаболита (р=0,5), уровням серотонина плазмы (р=0,99) и его метаболита (р=0,2), серотонина тромбоцитов (р=0,3) и метаболита (р=0,08).

Таблица 9

Показатели нейрохимического состава сравниваемых групп

Показатель Группа лечения пароксетином Группа сравнения Р

НА пл. (Пиког/мл) 857,5±386,8 471,2±150,7 Нд

Адр пл. (Пиког/мл) 181±57,1 355,4±78,1 0,09

Да пл. (Пиког/мл) 45,7±13,1 36,9±8,9 Нд

ДОФУК пл. (Пиког/мл) 1970,7±369,3 1224,2±510,2 Нд

5-НТ пл. (Нмоль/л) 61,3±23,2 62,3±23,3 Нд

5-ОИУК пл. (Нмоль/л) 45,8±13,8 71,7±10,3 Нд

5-НТ тр. (Нмоль/л) 1295,9±215,5 1835,9±399 Нд

5-ОИУК тр. (Нмоль/л) 14,6±4,2 39,3±11,9 0,08

5. Результаты обследования больных КСХ после курса лечения пароксетином

В группе больных получавших Пароксетин отмечено достоверное уменьшение частоты (р=0,0001) до нескольких раз в месяц и интенсивности (р=0,004) болевого синдрома (таблица 10).

Таблица 10

Динамика клинической картины на фоне лечения пароксетином

Оцениваемые параметры гр исходно через 3 мес. Р

Частота приступов (код) 1 2,9±0,2 # 2,2±0,2 ** р=0,0001

2 2,4±0,2 2,4±0,2 Нд

Интенсивность приступов (код) 1 2,1±0,2 1,6±0,1 * р=0,004

2 2,1 ±0,2 2,1 ±0,2 Нд

Длительность приступов (код) 1 3,3±0,2 3,1±0,2 Нд

2 3,3±0,2 3,3±0,2 Нд

Примечание. 1гр-гр лечения пароксетином, 2гр-сравнения *-р=0,004, **-р-0,0001 сравнение проводилось с исходной величиной, #-р<0,03 при сравнении показателей I и 2 групп

По результатам психометрического тестирования в группе лечения пароксетином отмечено достоверное уменьшение степени депрессии (р<0,05) и выраженности вегетативных проявлений (р=0,001) (таблица 11).

Таблица 11

Динамика пснховегетатнвного состояния на фоне лечения пароксетином

Параметр гр исходно через 3 мес. Р

ГВС (балл) I 9,2±0,9 8,5±0,9 Нд

2 9,4±0,8 8,3±0,6 Нд

ИВК 1 0,5±0,04 0,4±0,1 Нд

2 0,5±0,03 0,6±0,1 Нд

Депрессия (балл) 1 18,3±1,9 14,6±2,1* р<0,05

2 17,6±2 14,4±1,6 нд

ЛТ (балл) 1 52,8±1,6 51,1±2,1 нд

2 51,9±1,1 51,2±1,3 нд

РТ (балл) 1 44,3±2,1 42,8±2 нд

2 45,7±2,4 43,5±1,9 нд

АВП (балл) 1 41,3±3,4 32,7±3,3** р=0,001

2 41,5±2,7 44,2±2,9 нд

Примечание 1 гр - гр лечения парокснтином, 2гр - сравнения. *-р<0,05 сравнение проводилось с исходной величиной **-р=0,001

По данным нейрохимического состава крови в группе лечения СИОЗС пароксетином получено достоверное снижение концентрации серотонина в

тромбоцитах (р<0,0001), что связано с эго эффективным ингибированием (таблица 12). При этом повышение его содержания в плазме не наблюдалось. В целом по группе на фоне приёма пароксетина произошло ингибирование обратного захвата серотонина на 83%, что совпадает с полученными ранее данными Не^оуюИ N. [2000], КойаШаБ N. [2004].

Таблица 12

Динамика уровня нейрогормонов крови на фоне лечения пароксетнном

Параметр гр исходно через 3 мес. Р

На пл. (Пнког/мл) 1 857,5±386,8 578,2± 118,7 нд

2 471,2±150,7 359,2±109 нд

Адр пл. (Пиког/мл) 1 181±57,1 270±86 нд

2 355,4±78,1 460,6±148,9 нд

Да пл. (Пиког/мл) 1 45,7±13,1 44,1±19,4 нд

2 36,9±8,9 36,1 ±7,9 нд

1 1970,7±369,3 1423,5±354 нд

ДОФУК пл. (Пиког/мл) 2 1224,2±510,2 645,5±158.4 нд

2 572±370,7 120±63,1 нд

5-НТ пл. (Нмоль/л) 1 61,3±23,2 42,9±25,2 нд

2 62,3±23,3 52,5±21 нд

5-ОИУК пл. (Нмоль/л) 1 45,8±13,8 33,6±8,6 нд

2 71,7±10,3 76±11,2 нд

5-НТ тр. (Нмоль/л) 1 1295,9±215,5 225,3±62,2* р<0,0001

2 1835,9±399 2684,9±474,8 нд

5-ОИУК тр. (Нмоль/л) 1 14,6±4,2 11,2±3,3 нд

2 39,3±11,9 27,3±7,3 нд

Примечание: 1 гр - гр лечения пароксетнном, 2гр - сравнения. *-р<0,0001 сравнение проводилось с исходной величиной

Что касается уровней норадреналина, метаболита дофамина, адреналина, то в обеих группах отмечена недостоверная динамика содержания этих нейрогормонов в плазме (таблица 12).

Таблица 13

Динамика продолжительности нагрузки и трапзиторной ишемии на фоне лечения

пароксетнном

Оцениваемые параметры Ф исходно через 3 мес. Р

Продолжительность 1 8±0,7 9,1±0,8* р<0,05

нагрузки (мин) 2 8,6±0,6 9,1±0,5 нд

Длительность ишемии по 1 783±403 263,3±150 НД

Холтеру (сек) 2 795,6±436,6 199,4±80,9 нд

Примечание: 1 гр - гр лечения парокснтином, 2гр - сравнения *-р=0,05 сравнение проводилось с исходной величиной

Анализ результатов нагрузочной пробы и ХМ-ЭКГ показал увеличение продолжительности выполняемой физической наргузки (р=0,05), в среднем на 1,1 минуты, в группе лечения (таблица 13).

По данным сцинтиграфии миокарда достоверных изменений площади и глубины ДП в обеих группах не получено (таблица 14).

Таблица 14

Динамика распространённости и выраженности нарушений перфузпн на фоне лечения пароксстипом

Оценпваемыке параметры Гр Исходно Через 3 мес. Р

Площадь ДП (%) 1 22,2±3,7 22,7±3,4 нд

2 24,1±3,2 24,1 ±3,9 нд

Глубина ДП^с!) 1 16б,8±38,5 178,3±39,3 нд

2 184,8±28,7 209,6±42,9 нд

Примечание. 1гр-гр лечения пароксетином, 2гр -сравнения.

У большинства больных в группе лечения существенной динамики сцинтиграфической картины не произошло, что, вероятно, обусловлено тем, что ОЭКТ миокарда после курса лечения выполнялась на фоне отмены препаратов, а введение РФП осуществлялось на новом пороговом уровне нагрузки. При этом у 4 больных отмечалось уменьшение, у 3 больных -увеличение ПДП. Подобная картина наблюдалась и в группе сравнения, где уменьшение ПДП отмечалось у 4 больных, некоторое увеличение - у б больных, у остальных пациентов динамики не было. При этом у 1 больной из группы лечения и у 2 из группы сравнения отмечалось появление ПДП другой локализации, по сравнению с исходными томосцинтиграммами.

Рнс.4. Корреляционная зависимость между степенью реактивной тревожности и площадью дефекта перфузии на фойе применения пароксетнна.

При проведении корреляционного анализа в группе лечения выявлена

достоверная прямая корреляционная зависимость между площадью ДП и

степенью выраженности реактивной тревожности (г=0,75 р<0,0002) - рис 4.

Выводы

1. У всех обследованных больных с КСХ выявлены депрессивные нарушения: у 43% выраженной степени, у 57% - лёгкой и умеренной степени; у всех больных выявлен высокий уровень личностной тревожности, у 50% больных - высокий уровень реактивной тревожности.

2. У больных КСХ с тревожно - депрессивными расстройствами средние значения норадреналина и дофамина плазмы достоверно ниже, а средние значения серотонина и его метаболита в плазме и тромбоцитах выше по сравнению с практически здоровыми добровольцами без клинических признаков ИБС и достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии.

3. Больные КСХ с тревожно - депрессивными расстройствами с нарушениями перфузии миокарда отличаются от больных без значимых дефектов перфузии миокарда более высоким уровнем норадреналина, дофамина и серотонина в плазме.

4. У больных КСХ с тревожно - депрессивными расстройствами на фоне приёма СИОЗС - пароксетина в дозе 20 мг в течение 3-х месяцев достоверно снизился уровень серотонина в тромбоцитах с 1295,9 до 225,3 Нмоль/л.

5. У больных КСХ на фоне лечения СИОЗС - пароксетином в дозе 20 мг в течение 3-х месяцев достоверно уменьшается степень вегетативных проявлений и выраженность депрессии, снижается частота возникновения и выраженность болевых приступов, увеличивается продолжительность выполняемой физической нагрузки без изменения среднегрупповых параметров перфузии миокарда.

Практические рекомендации

1. Больным КСХ, помимо стандартных методов обследования, направленных на выявление ишемии миокарда (нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ, ОЭКТ миокарда) может быть рекомендовано

проведение психометрического тестирования, для выявления и определения степени тяжести тревожно - депрессивных расстройств, усугубляющих клиническое течение заболевания.

2. Больным КСХ рекомендуется определение уровня нейрогормонов крови, с целью выявления больных с нарушением в системе серотонина.

3. Больным КСХ с повышенным уровнем серотонина в плазме и тромбоцитах крови рекомендуется назначение ингибиторов обратного захвата серотонина в дополнение к антиангинальной терапии.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. С.Ю.Горельцева, Г.Н.Соболева, Т.Г.Пухальская, В.И.Федорова, Ю.А.Карпов. Возможная роль нарушений метаболизма серотонина в развитии кардиального синдрома X// Практикующий врач,- 2002; 4: 3032.

2. Л.Н.Лютикова, Г.В.Рябыкина, С.Ю.Горельцева, Г.Н.Соболева, А.В.Соболев, Ю.А.Карпов. Холтеровское мониторирование ЭКГ и исследование вариабельности сердечного ритма у пациентов с кардиальным синдромом X// Материалы Пятой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы».-Москва, 2003.-с.404-407.

3. Г.Н.Соболева, С.Ю.Горельцева, Г.В.Рябыкина, Л.Н.Лютикова, А.В.Соболев, В.И.Федорова, Е.Ш.Кожемякина, Е.А.Ерпылова, Ю.А.Карпов. Показатели вариабельности ритма сердца у больных с кардиальным синдромом X и у больных ИБС на фоне депрессивных расстройств// тезисы Российского Национального Конгресса Кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам». г.Томск, 12-14 октября 2004.-С.452-453.

4. Г.Н.Соболева, С.Ю.Горельцева, В.И.Федорова, Т.Г.Пухальская, О.А.Погорелова, Н.В.Дробкова, В.С.Кудрин, П.М.Клодт, А.Н.Рогоза, Т.В.Балахонова, Г.В.Рябыкина, Л.Е.Самойленко, Ю.А.Карпов. Серотонин, психовегетативный статус, перфузия миокарда и

5. С.Ю.Горельцева, Л.Е.Самойленко, Г.Н.Соболева, В.И.Федорова, Т.Г.Пухальская, Н.В.Дробкова, В.С.Кудрин, П.М.Клодт, Л.Н.Лютикова, С.Хаспекова, А.Н.Рогоза, Г.В.Рябыкина, В.Б.Сергиенко, Ю.А.Карпов. Особенности психовегетативного статуса, перфузии миокарда и нейрохимического состава крови у больных с кардиальным синдромом X// Кардиология,- 2008; 4: 4-8.

Заказ № 248/11/08 Подписано в печать 24.11.2008 Тираж 60 экз Уел пл. 1.5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru ; e-mail:info@cfr.ru

Среди заболеваний сердечно — сосудистой системы одной из самых распространённой является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая является важнейшей причиной смертности населения во всех экономически развитых странах. В её основе в подавляющем большинстве случаев лежит атеросклероз коронарных артерий (КА). Однако, ишемия миокарда, проявлением которой, помимо болевого синдрома в грудной клетке, является и подтвержденная депрессия сегмента БТ на ЭКГ, и нарушение перфузии миокарда выявляется у части больных с интактными и малоизменёнными венечными артериями [1, 7, 9, 11]. В проводимых исследованиях по изучению патогенеза возникновения ишемии, у этой категории больных была доказана роль дисфункции эндотелия (ДЭ) в крупных эпикардиальных артериях и нарушения эндотелий - зависимой вазодилатации сосудов микроциркуляторного русла [10, 37, 44, 45, 161, 163].

Отмечено, что у пациентов с неизменёнными КА, по сравнению с больными ИБС на почве атеросклероза КА, чаще встречаются тревожные и депрессивные расстройства [113, 162]. Отмеченный факт может свидетельствовать о важной роли стресса в развитии этого заболевания. Выявлена зависимость между уровнем тревоги и продолжительностью ишемии миокарда у больных с неизменёнными КА [105]. В качестве одной из причин ишемии у этих больных предполагается повышение тонуса КА вследствие ДЭ, возникающее на фоне тревожно-депрессивных расстройств. Основанием для такого предположения явились результаты исследований, показавшие, что изменение уровня серотонина в крови, обусловленное эмоциональным стрессом, оказывает влияние на регуляцию сосудистого тонуса [157].

В настоящее время целостное представление о связи между содержанием серотонина в крови и ДЭ КА, проявляющейся нарушением перфузии миокарда, у больных с синдромом стенокардии, интактными коронарными артериями и тревожно-депрессивными расстройствами отсутствует. Мы не нашли также данных о назначении препаратов, влияющих на обратный захват серотонина (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) с целью коррекции регуляции сосудистого тонуса и улучшения клинического течения заболевания у больных КСХ.

Учитывая неоднозначность данных литературы о патогенетических механизмах возникновения КСХ и отсутствие единой тактики ведения и лечения, плохую эффективность традиционной терапии, направленной на улучшение качества жизни этой категории пациентов, было предпринято данное исследование,. целью которого явилось: изучение взаимосвязи нейромедиаторов крови с ишемией миокарда и психовегетативным состоянием у больных КСХ и тревожно-депрессивными расстройствами до и после терапии СИОЗС.

Задачи исследования:

1. Оценить психовегетативный статус у больных с кардиальным синдромом X (КСХ).

2. Изучить концентрацию в плазме и тромбоцитах нейромедиаторов и их метаболитов у больных с КСХ.

3. Исследовать влияние нарушений в системе серотонина на возможность развития ишемии миокарда у больных с КСХ.

4. Оценить влияние терапии СИОЗС на клиническое течение болезни, уровень нейромедиаторов, ишемию миокарда у больных с КСХ.

Научная новизна: В данной работе была впервые изучена взаимосвязь между нейромедиаторами крови у больных с КСХ в сопоставлении с практически здоровыми людьми без клинических признаков ИБС и достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии. Изучена взаимосвязь уровня нейромедиаторов крови с показателями перфузии миокарда, толерантностью к нагрузке и тревожно-депрессивными расстройствами. Впервые изучен и доказан положительный эффект СИОЗС — пароксетина на клиническое течение заболевания.

Было показано, что у больных КСХ с тревожно-депрессивными расстройствами средние значения норадреналина и дофамина плазмы достоверно ниже, а средние значения серотонина и его метаболита в плазме и тромбоцитах выше по сравнению с практически здоровыми добровольцами без клинических признаков ИБС и достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии. Больные КСХ с тревожно-депрессивными расстройствами с нарушениями перфузии миокарда отличаются от больных без значимых дефектов перфузии миокарда более высоким уровнем норадреналина, дофамина и серотонина в плазме.

Практическая значимость: В ходе исследования изучено патогенетическое значение серотонина в развитии ишемии миокарда у больных КСХ и предложена новая патогенетическая концепция лечения СИОЗС больных КСХ с тревожно-депрессивными расстройствами.

Внедрение в практику. Результаты настоящей работы внедрены в практику лечебной и научной деятельности отдела ангиологии, а также используются в диагностических целях в отделе радионуклидных методов исследования Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий.

выводы

1. У всех обследованных больных с КСХ выявлены депрессивные нарушения: у 43% выраженной степени, у 57% - лёгкой и умеренной степени; у всех больных выявлен высокий уровень личностной тревожности, у 50% больных - высокий уровень реактивной тревожности.

2. У больных КСХ с тревожно-депрессивными расстройствами средние значения норадреналина и дофамина плазмы достоверно ниже, а средние значения серотонина и его метаболита в плазме и тромбоцитах выше по сравнению с практически здоровыми добровольцами без клинических признаков ИБС и достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии.

3. Больные КСХ с тревожно-депрессивными расстройствами с нарушениями перфузии миокарда отличаются от больных без значимых дефектов перфузии миокарда более высоким уровнем норадреналина, дофамина и серотонина в плазме.

4. У больных КСХ с тревожно-депрессивными расстройствами на фоне приёма СИОЗС - пароксетина в дозе 20 мг в течение 3-х месяцев достоверно снизился уровень серотонина в тромбоцитах с 1295,9 до 225,3 Нмоль/л.

5. У больных КСХ на фоне лечения СИОЗС - пароксетином в дозе 20 мг в течение 3-х месяцев достоверно уменьшается степень вегетативных проявлений и выраженность депрессии, снижается частота возникновения и выраженность болевых приступов, увеличивается продолжительность выполняемой физической нагрузки без изменения среднегрупповых параметров перфузии миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным КСХ, помимо стандартных методов обследования, направленных на выявление ишемии миокарда (нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ, ОЭКТ миокарда) может быть рекомендовано проведение психометрического тестирования, для выявления и определения степени тяжести тревожно—депрессивных расстройств, усугубляющих клиническое течение заболевания.

2. Больным КСХ рекомендуется определение уровня нейрогормонов крови, с целью выявления больных с нарушением в системе серотонина.

3. Больным КСХ с повышенным уровнем серотонина в плазме и тромбоцитах крови рекомендуется назначение ингибиторов обратного захвата серотонина в дополнение к антиангинальной терапии.