Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Состояние периферического звена эритрона у больных с дисковыми протезами клапанов сердца



^ На правах рукописи

«Ъ

Ланицкая Ольга Ивановна

СОСТОЯНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ЗВЕНА ЭРИТРОНА У БОЛЬНЫХ С ДИСКОВЫМИ ПРОТЕЗАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

14.00.16. - патологическая физиология Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински* наук

ТОМСК-1996

Работа выполнена на кафедрах патологической фитологии , в лаборатории гематологии ЦНИЛ Сибирского государственного медицинского университета, в отделении кардохирургии НИИ кардиологии ТНЦ РАМН, в лаборатории иммунофармакологин НИИ фармакологии Г11Ц РАМН

Цаущые руководители:

Академик МАН ВШ ,

профессор

В.В. Новицкий

Академик РАМН, профессор В.В. Пекарский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федорова Т.С.

доктор медицинских наук Агафонов В.И.

Ведушая организация: Кемеровская Медицинская Академия

Защита диссертации состоится "_"_ 1996г. в "_" час.

На заседании диссертационного совета K001.33.0l

при НИИ фармакологии тнй РАМН (634023, г.Томск, пр.Ленина, 3 )

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НШ1 фармакологии ТНЦ РАМН (634028, г.Томск, пр.Ленина, 3)

Автореферат разослан уУ " К!_ 1996г.

Учеиьш секретарь диссертационного совета,

кандидат биологических наук .' ^. Амосова E.H.

' -2- • ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Поражения клапапов сердца встречаются в современно» клинической практике очень часто и составляют около 25 % от числа всех органических заболеваний сердца ( Василенко Б.X., 1972; Мешалкин E.H., 1976; Маколкин П.И.,1986., Carrera, 1992). Природа клапанных пороков носит разнообразный характер. В большинстве случаев это хронические н медленно протекающие заболевания, поражающие людей в наиболее трудоспособном возрасте и вызывающие стойкую и продолжительную инвалидность с неизбежным преждевременным летальным исходом. При грубых изменениях клапанного аппарата, его кальцинозе и резких подклапанных сращениях, когда практически невозможно восстановить функцию клапана, единственным выходом является операция по замене клапана протезом (Малиновский H.H., Константинов Б.А., Д >емешкев1Г| СЛ.. 1988).

В настоящее время для хирургической коррекции пораженных клапанов сердца используются механические (шаровые и дисковые) и биологические протезы (McMaster, 1986; Барбараш JI.C., Барбараш H.A., Журавлева И.Ю.,1995). Одним нз наиболее опасных осложнений протезирования клапанов сердца является внутрисосудистыи гемолиз, интенсивность которого определяется как свойствами протезов, так и состоянием эритроцитов (Петровский Б.В. и соавт.,1966, Углов Ф Г. и соапт.,1986; Баранова И.Н. и соавт.,1988; Тарасенко Н.П., 1991; Барбараш Л.С., Барбараш H.A., Журавлева И Ю., 1995 ).Данное осложнение после операции может выявиться у 94-100 % больных (Петровский Б.В. и соавт.,1966 ; Цукерман Г.И.,1971; Атаманюк М.И.,1978; Eyster ct.al.,1979; Баранова И.Н., Галастян К С , 1980; Дмитриева В.А. и соавт.,1981; Black et al., 1990; Тарасенко Н.П.,1991; Барбараш Л.С., Барбараш H.A., Журавлева И.Ю., 1995 ). Возможность развития у такою рода больных гемолитической анемии во многом определяет течение послеоперационного периода и должно вносить коррективы в тактику медико-социальных мероприятий в период их реабилитации.

Несмотря на очевидную важность проблемы, многие вопросы, касающиеся механизмов возникновения анемических состояний у больных с искусственными клапанами сердца, остаются открытыми. В частности, практически отсутствуют

данные о характере нарушений в эритропоэзе и особенностях морфологического и метаболического статуса эритроцитов периферической крови у больных с дисковыми протезами клапанов сердца. Отсутствие такого рода данных делает ' затруднительным и практически невозможным разработку патогенетически обоснованных способов коррекции и профилактики нарушений в эритроне при операциях протезирования клапанов сердца .

Цель исследования: Установить особенности структурно-метаболического ' статуса эритроцитов и механизмы нарушения периферического звена эритрона у больных с пороками аортального и митрального клапанов сердца и после замены пораженных клапанов дисковыми протезами.

Задачи исследования.

¡.Изучить морфологические особенности, метаболический статус и функциональное состояние эритроцитов периферической крови у больных с пороками аортального и митрального клапанов сердца до хирургической коррекции порока.

2.Исследовать динамику гемолитических процессов и особенности структурно-метаболического статуса эритроцитов периферической крови у больных через 7 дней, 12 и 24 месяцев после замены митрального и аортального клапанов сердца дисковыми протезами.

3.Исследовать динамику гемолитических процессов и структурно-метаболический статус эритроцитов периферической крови у больных с ншемической болезнью сердца и после операции аорто-коронарного шунтирования с применением аппарата искусственного кровообращения.

4.Провести сравнительный анализ морфо-функцнонального состояния эритроцитов периферической крови у больных. с дисковыми протезами митрального и аортального клапанов сердца и после операции аорто-коронарногр шунтирования с применением аппарата искусственного кровообращения.

Научная новизна и практическая значимость работы. С применением комплекса современных, методов исследования структуры и метаболического статуса зрелых эритроцитарных клеток периферической крови впервые дана характеристика периферического звена эритрона у больных с пороками аортального и митрального клапанов сердца через 7 дней, 12 и 24 мес после замены

пораженных клапанов дисковыми протезами. Установлено, что регистрируемые у больных с пороками аортального и митрального клапанов сердца явлений повышенной эритропоэтической - функции костного мозга (ретикулоцитоз, регенеративные формы эритроцитов, превышающие норму показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита) носят компенсаторный характер, связаны с усиленной гибелью зрелых эритроцитарных клеток крови и сопровождается "рыходом" в кровяное русло качественно неполноценных эритроцитов. Обосновано, что выявляемые у больных с пороками сердца нарушения структурно-метаболического статуса эритроцитов (увеличение числа обратимо-переходных, предгемолитических и дегенеративных форм, клеток с низкой концентрацией тиоловых соединений, липопротеидов, уменьшенной сухой массой) не являются специфичными для этой патологии и обнаруживаются также у пациентов с ишемнческой болезнью сердца, когда интенсивность гемолиза соответствует таковой в норме. Показано также, что регистрируемые через 7 дней после имплантации дисковых протезов аортального и митрального клапанов сердца активация гемолитических процессов, явления регенераторной анемии и нарушения качественного состава популяции эритроцитов в полной мере выявляются и у пациентов с ишемнческой болезнью сердца через 7 дней после операции аорто-коронарного шунтирования с использованием аппарата искусственного кровообращения. Обосновано, что несмотря на восстановление концетрации гемоглобина через 12 и 24 мес после имплантации дисковых протезов пораженных аортального и митрального клапанов сердца, у больных обнаруживаются признаки напряженного эритропоэза (явления ретикулошпоза), связанного с сохраняющейся повышенной гибелью и качественной неполноценностью циркулирующих в крови эритроцитов.

Полученные в указанном аспекте данные могут быть положены в основу разработки способов предупреждения и коррекции нарушений со стороны клеток красной крови, возникающих у больных с пороками сердца в разные сроки после имплантации дисковых протезов аортального н митрального клапанов сердца.

Реализация и апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на заседании кафедры патофизиологии (Томск, 1993-1995 ) н итоговых конференциях ЦНИЛ Сибирского медицинского университета (Томск,

-5. 1993-1995 ), на заседании проблемной комиссии по апробашш кандидатских диссертаций НИИ фармакологии Томского научного центра РАМН (Томск, 1996 ).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Объем н структура работы . Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, списка литературы, включающего 393 источника, из которых 252 отечественных н 141 иностранных. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 41 рисунком; из которых 4 таблицы и 30 рисунков представлены в приложении.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы данные, полученные при обследовании 230 больных в .возрасте от 20 до 50 лет - 179 больных ( 112 мужчин и 67 женщин) с приобретенными пороками аортального и митрального клапанов сердца ревматической природы и 51 пациент с ишемической болезнью сердца, находившихся на обследовании и лечении в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ РАМН (зав.- академик РАМН В.В.Пекарский) в периоде 1991 по 1994 год.

138 пациентам ( 86 мужчин и 52 женщины) произведена замена пораженных клапанов сердца механическими дисковыми протезами "ЛИКС" и "ЭМИКС" (замена аортальных клапанов- у 65 больных; митральных - у 73 пациентов). 19 больным с ишемической болезнью сердца произведена операция •орто-коронариого шунтирования с использованием аппарата искусственного кровообращения. Распределение обследованных больных по 1руплам наблюдения н в соответствии с использованными методами исследования представлено в табл. 1.

Гематологическое обследолание больных проводили до оперативного вмешательства и через 7 дней, 12 и 24 мес после операции. Полученные результаты сравнивали с данными обследованных 30 здоровых добровольцев (15 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 20 до 50 лет.

У всех обслед) еыцх проводилось комплексное изучение морфоф)национально!о сос.оянна периферическою звена эритрона, включавшее

Таблица 1

Распределение обследованных лиц по группам наблюдения и в соответствии с использованными методами исследования показателей периферического звена эритрона

Л« п/п Методы исследования Группы наблюдения

Здоро вые добровольцы Больные с пороками Больные с ишемической болезнью сердца

Аортальный клапан Митральный клапан

До опера ,-цим После операции До опера -цни После операции До опера -цни. После операции

7 дней 12 мес 24 мес 7 дней 12 мес 24 мес 7 дней 12 мес

1. Определение количественных показателей периферического звена эритрона стандартными гематологическими методами 30 19 22 22 21 22 21 23 29 18 18 15

2. Определение интенсивности гемолиза эритроцитов 30 19 22 22 21 22 21 23 29 17 18 18

3. Изучение поверхностной архитектоники эритроцитов , методом сканирующей электронной микроскопии 30 19 22 22 21 20 21 19 . 23 17 17 17

4. Определение концентрации сульфгидр ильных групп методом цитофотометрии 30 19 22 17 19 22 21 19 25 17 19 9

5. Определение концентрации лнпопротендов методом цитофогометрии 30 19 22 17 19 22 21 19 25 17 19 9

6. Определение величины сухой массы эритроцитов методом интерферометрии 30 22 22- 22 21 23 21 23 25 17 19 9

исследовакие количественных показателей красной крови [Кост Е.А., 1975], определение осмотической резистентности и концентрации свободного гемоглобина в крови методом изучения гипертонической устойчивости эритроцитов [ Голованов М.В. , 1991 в нашей модификации ], концентрации в эритроцитах сульфгидрильных групп и липопротеинового комплекса методом цитоспеетрофотометрии [Chevremont, Frederick, 1943; Barenbaum, 1956 ], величины сухой массы эритроцитов методом однородного интерференционного поля с большим раздвоением изображения [Козииец Г.И. и соавт. 1980; Гольдберг Е.Д., Степанова Е.И., Костарева И.В., 1983], изучите поверхностной архитектоники клеток красной крови [Козинец Г.И. и соавт., 1977; Ионов Б.В., Чернух A.M., 1981].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структурно-метаболический статус эритроцитов и механизмы нарушения периферического звена зритрона у больных с пороками аортального и митрального клапанов сердца

Анализ результатов проведенного нами исследования показателей красной крови у неоперированных больных с аортальными и митральными пороками сердца выявил ( как у мужчин , так и у женщин ) достоверное увеличение концентрации гемоглобина, числа. эритроцитов, величины гематокрита, содержания ретнкулоцнтов и интенсивности гемолиза зрелых эритроцитарных клеток крови ( табл. 2).

Интерпретируя эти данные в соответствии с результатами наблюдений других авторов, следует указать, что большинство исследователей, занимавшихся изучением состояния эритрона у больных с ревматическими пороками сердца также отмечали факт усиленного гемолиза эритроцитов у значительного числа обследованных пациентов (Тарасов А Н. , 1969 ; Меерсон Ф.З. и соавт ., 1983 ; Schaer, Cheng, Daron, 1987 ; Тарасенко Н.П. , 1991 ; Барбараш Л.С. , Барбараш H.A., Журавлева И.Ю., 1995 ) . При этом , однако , по данным Dameshek , Roth, (1944), В.М. Пилата ( 1966 ), Ф.З. Меерсона и др. (1985Х НП. Тарасенко (1991), усиление гемолиза эритроцитов у больных с

Таблица 2

Показатели красной крови у больных с пороками сердца и после имплантации дисковых протезов (мужчины), X + ш

Лг пи Группы обследованных (количество обследованных) Гемоглобин, г/л р. Эритроциты, т/л Р, Ретикуло -циты, °/оо Р, Гематокрнт, % Р( Интенсивность гемолиза, л сл. ед. Р.

1 Здоровые доноры (15) 154,50±1,10 — 4,73±0,05 — 4,67+0,27 — 43,50+0,20 — 3,2010,11 —

2 Больные с аортальными [тороками > сердца До операции (М) 160,7011,87 <0,001 5,10±0,12 <0,05 9,00+0,18 <0,001 45,63Ю,06 <0,001 5,2910,13 <0,001

7 дней после операции (17) 136,7611,59 Р2<0,001 <0,001 4,26±0,08 Рг<0,01 <0,02 9,7110,32 Р;>0,05 <0,001 39,4610,13 Р;<0,001 <0,001 5,50Ю,22 Рг>0,2 <0,001

12мес после операции(17) 146,75±1,09 Рг<0,001 <0,001 4,8510,87 Рг>0,2 >0,5 9,0610,22 Рг>0,5 <0,001 42,42+0,20 Р;<0,001 >0,05 5,3310,23 Р2>0,5 <0,001

24 мес после операции (16) 158,5611,80 Рг>0,2 >0,05 4,78+0,05 Рг>0,2 >0,5 8,9410,29 Р2>0,5 <0,001 42,3110,60 Р2<0,001 >0,05 4,98+0,18 Р2>0,1 <0,001

3 Больные с митральны V! и пороками сердца До операции (12) 163,75±0,86 <0,001 5,2210,12 <0,05 8,7510,97 <0,001 45,3810,26 <0,001 4,8310,21 <0,001

7 дней после операции (12) 149,62±1,68 Рг<0,001 <0,05 4,46+0,09 Р2<0,01 <0,05 9,9110,29 Рг>0,2 <0,001 40,7710,38 Р2<0,001 <0,001 5,5410,22 Рг<0,05 <0,001

12 мес после операции (10) 150,40+2,44 Рг<0,001 >0,1 4,80+0,12 РР-0,2 >0,5 7,80Ю,33 Рг>0,2 <0,001 42,2010,63 Р,<0,001 >0,05 4,7010,21 Р2>0,5 <0,001

24 мес после операции (14) 156,14±2,45 Рг<0,001 >0,5 4,69+0,19 Р2 >0,05 >0,5 6,3610,31 Рг<0,02 <0,001 43,2110,56 Рг<0,001 >0,5 4,57+0,11 Р2>0,2 <0,001

Примечание: Здесь и в таблицах 3-7. показана достоверность различий по сравнению с соответствующими значениями у здоровых доноров (Р[) и у неоперированных пациентов (Рз) .

ревматическими пороками митрального клапана сердца приводит к снижению средних показателей концентрации гемоглобина и числа эритроцитов , а выраженность развивающейся анемии определяется степенью нарастающей недостаточности кровообращения . По мнению же других авторов ( Дмитриева В.А., Дубровский B.C., Ишмухаметова Д.Н., 1981 ; Ильина В.Е., Самуилова Д.Ш., Сейсенбаев М.П., 1986), концентрация гемоглобина и число эритроцитов у больных с ревматическими пороками аортального и митрального клапанов сердца в неактивной фазе ревматизма соответствуют норме. В то же время, как показали результаты проведенного нами исследования, значительная гибель зрелых эритроцитарных клеток крови у больных с ревматическими пороками сердца (превышающая физиологическую на 65% у пациентов с пороками аортального и на 51% - митрального клапанов ) может сопровождаться статистически значимым увеличением показателей концентрации гемоглобина, числа эритроцитов и величины гематокрита. Установление этого факта, а также выявленный нами феномен выраженного ретикулоцитоза (с увеличением числа ретикулоцитов в среднем на 87-93% по сравнению с нормой, - табл. 2,3; и обнаружения регенеративных форм эритроцитов (полихроматофилы, эритроциты с тельцами Жолли, с остатками незрелой базофилыюй цитоплазмы и др.) на паноптически окрашенных мазках периферической крови, свидетельствуют о раздражении красного ростка кроветворения у обследованных пациентов . Диалогичные данные были получены А.Н.Тарасовым (1969), установившего при обследовании больных с ревматическими пороками митрального клапапа сердца увеличение количественных показателей красной крови в среднем на 27( умеренная сердечная недостаточность ) - 53% ( тяжелая декомпенсация сердца).

Установленный по итогам настоящего исследования факт стимуляции эритроидного ростка кроветворения у больных с пороками аортального и митрального клапанов сердца может свидетельствовать , на наш взгляд , о высоких компенсаторных возможностях эритрона , отвечающего повышенной регенераторной активностью на прогрессирующую гипоксию тканей в условиях нарастающей недостаточности кровообращения. Повышенная продукция зритроцнтарных клеток костномозговым компартмектом эритрона при

Таблица 3

Показатели красной крови у больных с пороками сердца и после имплантации дисковых протезов (женщины), X ± га

XI п/п Группы обследованных (количество обследованных) Гемоглобин, г/л Эритроцн -ты, т/л Р| Ретикуло -цнты, 'И Р, Гемато -крнт, % Р, Интенсив -ность гемолиза, усл. ед. Р.

1. Здоровые доноры (15) 131,7310,67 — 3,89±0,04 — 4.8010,24 — 38,ЗОЮ,35 — 3,4710,13 —

2. Больные с аортальными пороками сердца До операции (5) 140,00±2,50 <0 01 4,40 ±0,16 <0,01 9,00±0,32 <0,001 42,4011,29 <0,01 5,2010,37 <0,001

7 дней после операции (5) 124,6011,60 Р2<0,001 <0,001 3,50±0,16 Р2>0,05 <0,05 9,70±0,3б Р,>0,01 <0,001 Зб,20±0,67 Р2<0,001 <0,02 7,0010,45 Р.<0,02 <0,001

12 мсс после операцни(5) 131,8012,60 Р2>0,05 >0,5 4,24±0,17 Р2>0,5 >0,05 8,80±0,37 Рг>0,5 <0,001 38,40±1,08 Р;<0,05 >0,5 4,2010,17 Р2>0,05 <0,05

24 нес после операции (5) 131,20±4,44 Р2>0,1 >0,5 4,04 ±0,19 Р2>0,1 >0,2 6,80±0,29 Р:<0,01 <0,02 39,00±1,11 Р;>0,05 >0,5 4,6010,24 Р;>0,2 <0,001

3. Больные с митральными пороками сердца 1 До операции (Ю) 139,7010,42 <0,001 4,34±0,11 <0,01 9,94 ±0,31 <0,001 43,4010,27 <0,001 6,8010,42 <0,001

7 дней после операции (9) 126,0210,78 Р2<0,001 <0,001 3,Ю±0,10 Р,<0,001 <0,001 9,48±0,28 Рг>0,2 <0,001. 33,8910,35 Р2<0,001 <0,001 7,8910,26 Р2<0,05 <0,001

12 мес после операции (13) 129,61 ±1,22 Р,<0,001 >0,2 4,15±0,14 Р,<0,2 <0,05 8,15±0,39 Рг<0,001 <0,001 34,4910,58 Р2<0,001 <0,01 5,4610,14 Р2<0,001 <0,001

24 мес после операции (15) 130,5311,40 Р2<0,001 >0,2 3,90±0,60 Р2 >0,2 >0,5 7,20±0,29 Рг<0,001 <0,001 35,38±3,31 Р2<0,05 >0,2 4,93Ю,11 Р2<0,001 <0,001

птоксических состояниях у больных с пороками сердца может быть связана , цо всей видимости , со стимулирующим влиянием иа клетки - предшественницы эритропоэза и морфологически идентифицируемые эритрокариоциты костного мозга увеличивающейся в этой ситуации продукцией эритроиоэтина и продуктов распада эритроцитов вследствие активного эритродиереза в условиях хронической гипоксии ( Ужанский Я.Г., 1966; Рябов С.И., Шостка Г.Д., 1985, НовиковН.М., 1986).

I Что касается механизма повышенного разрушения зрелых эритроцитарных клеток крови при ревматических пороках сердца , то он может быть связан с Непосредственным повреждающим действием на эритроциты стрептококковых антигенов ( токсины и ферменты стрептококка ) и оседающих иа них циркулирующих в крови иммунных комплексов ( антиген стрептококка + антитела к ним + комплемент ) ( Файнштейн Ф.Э. и соавт., 1987). К тому же иельзя не учитывать и ю обстоятельство, что у такого рода больных имеется генетически обусловленный дефект иммунной системы, способствующий торможению элиминации стрептококковых токсинов и иммунных комплексов цз организма . Существенную роль в повышенном разрушении эритроцитов у . такого рода больных, особенно на поздних стадиях заболевания, могут играть, ца наш взгляд, аномальные структуры потока крови при прохождении Пораженных ревматическим процессом клапанов сердца ( у больных, имеющих грубые анатомо-морфологические изменения клапанов ) и аутоиммунные механизмы гибели клеток ( Файнштейн Ф.Э. и соавт., 1987; Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989).

В результате компенсаторных усилий процессов эригропоэза в костном мозге у больных с пороками сердца отмечается ускоренное созревание и "выход" 9 кровоток незрелых и качественно неполноценных форм эритроцитов , отличающихся повышенной ранимостью ( Кобахндзе Э.А. и соавт., 1983 ) и укорочешшм сроком жшии ( У1лов Ф.Г. и соавт., 1979; Рябов С.И., Шостка Г Д, 1985; Тарасеико Н.П, 1991).

Результаты проведеиною нами исследования особенностей ьидичестьекшого состава популяции зрелых эрнтроцшараих клеток крови у

больных с пороками аортального и митрального клапанов сердца в полнрй мере подтвердили сказанное выше.

Так, было установлено, в частности, статистически значимое снижете средних значений показателен сухой массы эритроцитов (в среднем на 18-21% по сравнению с нормой) и нарушение структуры популяции циркулирующих в крови зрелых эритроцитарных клеток по изучаемому субстрату с преобладанием более "легких" (с низким содержанием плотного остатка) их фопм. Указанные изменения были характерными для больных как с аортальными, так и с митральными пороками сердца (в обоих случаях - и для мужчин, и для женщин) (табл. 4;5) и могут служить косвенным признаком нарушения гемоглобннсинтетических процессов в эрнтрокариоцитах костного мозга (Гольдберг Е.Д., Степанова Е.И., Костярсва И.П., 1983; Степовая Е.А., 1991; Гольдберг В.Е., Дыгай А. М., Новицкий П.В., 1992; Гольдберг BE., 1993).

Содержание сульфгидрильных групп и липопротеннового комплекса в эритроцитах у больных с пороками аортального и митрального клапанов сердца также оказалось достоверно ниже нормы- в среднем на 40-42% и 33-41% соответственно (табл.6). Структура популяции эритроцитов по содержанию в них тиоловых соединений и лниогтротеидов характеризовалась увеличением доли Клеток с низким содержанием данных субстратов.

Показано (Рапопорт Н.Ж., Пилия С.И., 1974), что уменьшение концентрации липидов в эритроцитах связано с их старением, а появление в периферической крови зрелых эритроцитарных клеток с низким содержанием сульфгидрильных групп и липопротеннового комплекса - с поступлением в кровоток из костного мозга качественно неполноценной продукции.

Известно, что сульфгндрильные группы играют' ключевую роль в поддержании натявной структуры и каталитической активности многих белков (Minmaugh et а!.. 1985). Основным соединением в клетке, определяющим количество SH-групп, является глютатион, выступающий в роли "тиолового" щита клетки (Боднар П.Н., 1984; Леонова В.Г., 1987) и Поддерживающий нормальную эластичность ее мембраны (Васильев A.B., Черняк Н.Б., 1976; Cotton, 1992).

Следует полагать, что прогрессирующая гипоксия вследствие недостаточности кровообращения у больных с пороками сердца вызывает

Таблица 4

Показатели сухой массы и процентное распределение эритроцитов периферической крови по величине плотного остатка у больных с пороками сердца и после имплантации дисковых протезов пораженных клапанов (мужчины), X ± т

№ пп Группы обследованных (количество обследованных) Супя масса, пг Р, до 10 ПГ 10-19 ПГ 20-29 пг 30-3» пг 40-49 пг 50-59 пг

1 Здоровые доноры (15) 35,9±0,2 - 0 0 5,87 83,06 10,27 0,80

2 Больные с аортальными пороками сердца До операции (17) 29,410,6 <0,001 0,71' 7,89 55,86 31,43 3,47 0,71

7 дней после операции (17) 27.5 ±0,2 Р> 0,05 <0,001 1,00 10,38 74,25 13,37 0,75 0,21

12 мес после операции(17) 28,4 ±1.6 Р;>0,05 <0,001 1,60 5,20 66,00 26,00 1,20 0

24 мес после операции(16) 31,2 ±1,5 Рг>0,2 <0,001 0 2,37 34,25 57,88 5,00 0,50

3 Больные с митральными пороками сердца До операции (12) 28,4 ± 0,3 <0,001 0,89 6,67 58,00 30,44 3,56 0,44

7 дней после операции (12) 27,1 ±0,6 Р2>0,05 <0,001 2,00 10,70 72,80 13,20 1,10 0,30

12 мес после операции (10) 29,8 ± 0,5 Р2>0,05 <0,001 0,22 5,78 58,89 33,11 1,78 0,22

24 мес после операции (14) 32,2 ±0,3 Р2<0,001 <0,001 0 0,66 26,80 ' 65,34 6,40 0,80

Таблица 5

Показатели сухой массы и процентное распределение эритроцитов периферической крови по величине плотного остатка у больных с пороками сердца и после имплантации дисковых протезов пораженных клапанов (женщины), X ± т

№ пп Группы обследованных (количество обследованных) Сухая масса, пг Р| до 10 пг 10-19 пг 20-29 пг 3(1-39 пг 40-49 пг 50-59 пг

1 Здоровые доноры (15) 33,1±0,7 - 0 0 16,29 80,91 2,8 0

2 Больные с. аортальными пороками сердца До операции (5) 27,2±2,8 <0,01 3,20 25,20 53,60 16,40 1,20 0,40

7 дней после операции (5) 26,5 ± 1,4 Рг> 0,05 <0,01 3,20 19,60 72,80 5,20 0,80 0

12 мес после онерации(5) 28,3 ±1,6 Р,>0,05 <0,01 1,60 5,20 66,00 26,00 1,20 0

24 мес после операции (5) 30,6 ±1,2 Р^>0,05 <0,01 0 0,67 42,00 55,33 2,00 0

3 Больные с митральными пороками сердца До операции (И) 27,2 ± 1,5 <0,01 1,2 6,80 68,40 . 20,80 2,20 0,60

7 дней после операции (9) 26,4 ±2,2 Рг>0,05 . <0,01 2,00 18,22 70,89 8,22 0,67 0

12 мес после операции (13) 27,1 ±2,4 Р2>0,05 <0,01 0,77 6,92 64,78 26,92 0,46 0,15

24 мес после операции (11) 29,5 ± 1,5 Р,<0,01 <0,01 0,13 3,07 61,20 34,13 1,20 0,27

Таблица М 6

Содержание су льф гидр ильных групп и лило протеинового комплекса в эритроцитах периферической крови у больных с пороками сердца н после имплантации дисковых протеже пораженных клапанов, X ± ш

1111 Группы (количество обследованных обследованных) Сульфгмдрнльмые групиы.усл.гд. Р. Липопротемновьт-"- КОМПЛГКС.УСЛ.М. Р.

1. Здоровые доноры (15) 0.455 10.D05 — 0.085+0.001 —

До операции uq> 0.263+0.006 -0.001 0055*0,003 <0.001

-• Больные с аортальными 7 дней после операции (22) 0. |44t0.002 Р--0.05 -0.001 0.025+0.001 Р:-0.05 -0.001

пороками сердца 12 мес поое операции(17) 0.28710.006 Р:-0.05 -0.001 0.046±0.001 Р:-0.05 <0,001

24 мес после операции (14) 0.342t0.008 Р.-0.001 -0,05 0,062±0,001 Р;—0.05 <0,05

До операции (22) 0.277+0,003 <0.001 0.067:0,002 <0,05

Больные с митральными 7 дней после операции (21) 0.210±0.003 Р.--0.05 -0.001 0.033+0.001 Р;<0.05 <0.001

пороками сердца 12 мес после операции (14) О^б^+О.ОО? Р_-"Ч),05 -0.001 0.066±0,001 Р.--Ю.05 <0,05

1 •■ 1 24 мес после операции (25) 0.400^0.006 Р;-0,05 >0.05 0.071=0,001 Р:<0,05 >0,1

Обнаружения синтетических процессов в зритроидных клетках костного мозга,' в результате чего происходит образование эритроцитов с низким содержанием SH-групп и липопротендов, что не может не отразиться на особенности поверхностной архитектоники циркулирующих в крови зрелых эритроцитарных клеток. Тем более, как уже указывалось, у этих пациентов в значительной степени нарушается и гемоглобинсинтетическая функция зритроидных клеток костного мозга, а по имеющимся в литературе данным (Ионов Б.В., Чернух A.M., 1981; Степовая Е.А., 1991; Гольдберг Е.Д., Дыгай A.M.. Новицкий ВВ.. 1992), количественное соотношение различных морфологических форм эритроцитов может зависеть и от состояния содержащегося в них гемоглобина.

Действительно, проведенное нами электронно-микроскопическое исследование особенностей поверхностной ультраструктуры эрнтроцнтарной популяции клеток у больных с аортальными и митральными пороками сердца выявило однотипные нарушения цигоархнтектоннки, характеризующиеся снижением доли нормальных форм днскоцнтов ( в среднем на 8-10% по сравнению с нормой ) при параллельном увеличении процента переходных, способных к обратной трансформации эритроцитов ( эллипсовидные, плоские диски, днскоцнты с гребнем, с одним выростом, в форме "тутовой ягоды" ), предгемолнтических ( сферические, куполообразные, в виде "спущенного мяча" ) и дегенеративных их форм. При этом обращало на себя внимание также значительно (Р< 0,001 ) превышавшее норму соотношение внутреннего и внешнею диаметров зрелых эритроцитарных клеток крови (табл.7 ). Такого рада изменения, качествешш свидетельствующие о нарушении утилизации железа (Козинец Г.И., Симоварт Ю.А., 1984), были описаны также Н.П.Тарасенко (1991), J1.C. Барбараш, Н А. Барбараш и И.Ю.Журавлевон (1995) у больных с пороками митрального клапана сердца.

Для ответа на вопрос о специфичности выявленных у больных с аортальными й митральными пороками сердца нарушениях качественного состава популяции циркулирующих в крови эритроцитов Особый интерес, на наш взгляд представляют результаты проведенного нами ннтерфероыетрического, цитоспректрофотомефического и электронно-микроскопического исследования зрелых клеток красной крови у пациентов с ишемическои болезнью сердца. Было

Таблица 7

Морфологическая характеристика эритроцитов периферической крови у больных с пороками сердца и после хирургической коррекции аортального н митрального клапанов, X ± т

№ пп Группы обСОСАОМШЫХ (количество обследованных) Морфологически« формы эритроците«, % Соотношение внутреннего и внешнего диаметров, % Р|

Днскоци •ты Г, Переходные Г, Прелге-мал этические Дегенсра тканые Р.

1. Здоровые доноры (30) *7.47±0.88 — 10.5010.27 — 1.'»2+0.11 — 0,11+0.01 — 36,85+0,23 —'

2. Больные с аортальными пороками сердца Дооперашш «1«) 80.7Ji0.46 »-0.001 13.72+0.35 -0,001 4.О0+0.20 -0,001 0,61+0.04 -0.001 52,2710,23 <0.001

7 дней после операции (22) 76.« 1+0.3» Р;-0.00| <0.001 13.7410.53 Р;>0.5 -0,001 8.52Ю.65 Р..-0.001 -0.001 0.83±0.01 Р.-0.001 -0.001 54,1010,20 Р;<0,001 <0,001

12 мес. после операцин(22) 78,58+0,42 Р.-0.001 <0.001 14.87+0.74 РЛ0.1 -0.001 6,2710.17 Р:-0,00| -0,001 0.72+0.07 Р,-0.1 -0.001 52,03±0.39 Р;>0,5 <0,001

24 мес после операции (21) 82,67+0.23 Р--.0.001 -0.001 12.74Ю.36 Р..-0.5 -0.001 4,1410.31 P_.-0.05 -0.001 0.53+0.11 Р.>0,5 -0,001 50.6111,07 Р;>0.1 <0,001

3. Больно МИТрХ1Ы. мн пороками сердца До операции (20) 7O.24i0.84 <0.001 15.44 ±0.78 <0.001 4.7310.38 -0.001 0.58+0,05 <0,001 51,2910,33 -0,001

7 дней после операции (21) 77.10+0,37 Р;<0.02 . <0.001 15.41Ю.ЗЗ Р..-0.05 <0.001 6.61Ю.18 Р..<0,001 <0.001 0,87±0,05 Р.<0,001 <0,001 54,47+0.39 Р;<0,001 <0,001

12 мес. после операции (1") 78.51 ±0,46 Р.->0.2 ^0.001 15.55iO.23 Р..-0.5 <0,001 5.3710.22 Р.-0.1 -0.001 0.69+0.04 Р.>0,05 <0,001 53,06+0,46 Р.<0,1 <0,001

24 мес. после операции (23) 82,73 ±0,51 Р;<0,00| <0.001 I3.34i0.29 Р;<0,02 <0.001 3.48 ±0,19 Р;>0.5 -0.001 0,44 ±0,03 Р.<0,01 <0,001 50,09Ю,40 Р.<0.05 <0,001

показано, в частности, что общая направленность и выраженность отмечавшихся нарушений структурно-метаболического статуса эритроцитов у больных с ишемической болезнью сердца ( достоверное снижение показателей сухой массы, концентрации БН-групп и липопротеннового комплекса; уменьшение числа нормальных двояковогнутых дискоцитов при увеличении процента обратимо переходных, предгемолитических и дегенеративных форм клеток) практически не отличались от таковых в группах пациентов с пороками аортального и митрального клапанов сердца . Исходя из того, что эритроцит является активным участником энергетического обмена, нарушенного при ишемической болезни сердца, можно предположить, что выявленные по итогам проведенного исследования нарушения метаболического статуса этих клеток в известной степени свидетельствуют о снижении компенсаторных резервов сердечной мышцы (Бендер К.И. и соавт., 1995). .

Следует указать также, что несмотря на весьма значительные изменения структуры и метаболизма эритроцитов у больных с ишемической болезнью сердца интенсивность гемолитических процессов у обследованных пациентов практически не отличалась от нормы. Концентрация гемоглобина, количество эритроцитов и величина гематокрита у пациентов этой группы наблюдения, хотя и несколько превышали ( по среднестатистическим значениям ) соответствующие параметры у здоровых доноров, тем не менее, не выходили за границы статистически значимых отличий от нормы. Содержание же ретикулоцитов достоверно превышало ( Р< 0,02 ) их число в группе здоровых лиц, что указывает на напряженность эрнтропоэтической функции костного мозга в условиях адаптации к состоянию хронической тканевой гипоксии. Анализ представленного в настоящем разделе главы материала позволяет заключить, что отмеченные у больных с пороками аортального и митрального клапанов сердца явления повышенной эрнтропоэтической функции костного мозга (ретнкулоцитоз, регенераторные- формы эритроцитов, превышающие норму показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита ) носят компенсаторный характер, связаны с усиленным гемолизом зрелых эритроцитарных клеток крови и сопровождаются поступлением в кровоток качественно неполноценных эрнгроцитоп( с низкими показателями сухой массы, БН-групп , лннопротсинопого

коматекса, нарушенной поверхностной архитектоникой ). Выявленные у больных с пороками сердца нарушения структуры популяции зрелых эритроцитарных клеток крови , концентрации тиоловых соединений и липопротеидов , особенностей их электронно-микроскопической картины не были специфичными для этой группы обследуемых лиц и обнаруживались у пациентов с ишемнческой болезнью сердца, не приводя, однако, в последнем случае к усиленному гемолиз)' эритроцитов .

Особенности структ>рпо-метабо.тнческого статуса эритроцитов и механизмы нарушения периферическою звена эритрона у больных с пороками серлца noc.it замены пораженных клапанов дисковыми протезами

Известно, что эффективность коррекции аортального и митрального пороков сердца проявляется, как известно, в течение первого года после операции. При этом уже к моменту выписки из стационара у большинства больных отмечается уменьшение одышки, отсутствуют боли в сердце и головокружения, нормализуется кровяное давление. Тем не менее, адаптация организма к новым условиям кровообращения происходит постепенно, и полная стабилизация состояния больных наступает лишь к окончанию первого года или в течение двух лет после операции (Попов В В., 1987; Барбараш Л.С., Барбараш H.A., Журавлева И.Ю., 1995).

Характеризуя состояние периферического звена эритрона у больных с имплантированными дисковыми протезами аортального и митрального клапанов сердца, следует отметить прежде всего однонаправленность выявленных изменений изученных количественных показателей красной крови и нарушений качественного состава популяции эритроцитов в динамике наблюдения.

Так, уже через 7 дней после операции трансплантации искусственных клапанов сердца ( как у больных с аортальными, так и у пациентов с митральными пороками ) развивалась классическая картина регенераторной анемии с достоверным снижением ( по сравнению с соответствующими параметрами до операции и у здоровых доноров ) среднестатистических значений концентрации

гемоглобина, числа эритроцитов, показателя гематокрита, явлениями ретикулоцнтоза и обнаружением в крови значительного числа регенеративных форм эритроцитов. Интенсивность гемолиза эритроцитов в этот период наблюдения статистически значимо превышала не только показатели физиологической гибели клеток, но и степень их разрушения у неоперированных пациентов (табл.2;3). Механизм же развивающейся анемии был связан, по всей видимости, не только с гемолизом эритроцитов, усиливающимся вследствие механического их разрушения в результате применения аппарата искусственного кровообращения во время операции, но и со значительной кровопотерей, связанной непосредственно с оперативным вмешательством.

Сказанное в полной мере подтверждается результатами обследованных нами пациентов с ишемической болезнью сердца через 7 дней после операции аорто-коронарного шунтирования с использованием аппарата искусственного кровообращения, выявивших картину, практически полностью соответствующую таковой у прооперированных больных с пороками сердца, несмотря на то, что, как уже указывалось, интенсивность гемолиза эритроцитов в группе обследованных лиц с ишемической болезнью сердца до операции не отличалась от нормы.

Что касается особенностей структуры эритроцитарной популяции по особенностям их морфологической структуры и метаболического статуса через 7 дней после замены пораженных клапанов сердца дисковыми протезами, то следует обратить внимание прежде всего на еще более выраженное ( по сравнению с дооперационным ') снижение средней концентрации БН - групп и липоггротендов (табл.6) за счет значительного увеличения доли клеток с ннзким их содержанием, а также дальнейшее уменьшение количества нормальных двояковогнутых дискоцитов при одновременном увеличении процента предгемолитических и дегенеративных форм клеток (табл.7). Аналогичные изменения поверхностной архитектоники эритроцитов, содержания в них тиоловых соединении и лнпопротеидов были отмечены и у больных с ишемической болезнью сердца через 7 дней после операции аорто-коронарного шунтирования.

Через 12 мес после замены аортальных и митральных клапанов сердца дисковыми протезами, несмотря на очевидную тенденцию к восстановлению количественных показателен красной кропи, у обследованных пациентов

сохранились отчетливые признаки гемолитической регенераторной анемии. Об этом свидетельствовали, в частности, высокие (достоверно превышавшие норму ) показатели интенсивности гемолиза и содержания ретикулоцитов (табл. 2,3). Следует подчеркнуть также, что при соответствующем норме количестве эритроцитов в указанный период наблюдения большая часть их была представлена качественно неполноценными формами с низкими показателями сухой массы , содержания SH-rpynn и лннопротеидов, высоким процентом переходных, пред/емо.апических и дегенеративных клеток ( но данным элекгронно-микроскопнческого исследования ) ( табл.7 ).

Проведенное нами исследование аналогичных показателей

периферического звена эритрока у нацистов с ишемической болезнью сердца через 12 мес после операции аорто-коронарного шунтирования не позволило выявить сколько-нибудь существенных ( статистически значимых ) отклонений от нормы. Установление этого факта даег все основания утверждать, что выявленные через 12 мес после замены пораженных клапанов сердца дисковыми протезами явления гемолитической анемии, равным образом как и сохранявшаяся к этому периоду исследования качественная неполноценность циркулирующих в крови эритроцитов, прямым обра юм связаны с механическим их повреждением при соприкосновении с поверхностью протеза

Действительно, именно механическое повреждение эритроцитов при соприкосновении с поверхностью протеза считается в настоящее время основным звеном патогенеза острой (емолитической анемии у лиц, перенесших операцию протезирования клапанов сердца Установлено также, что одной из главных причин механического разрушения эрнгроцитов у больных . с механическими протезами пораженных клапанов сердца является нарушение функции самою протеза ( Kloster, 1975; Ильина В.Е. и соавт., 1986; Углов Ф.Г. и соавт. , 1Q86; 1989 ; Барбараш Л.С. , Барбараш H.A.., Журавлева И.Ю. , 1995 ). Функция же протеза, в свою очередь, может быть нарушена вследствие образования параклаг/анной фистулы и развития клапанной недостаточности из-за негерметичного закрытия клапана запорным элементом ( Andersen, 1965; Дмитриева В.А. и соавт., 1981, Таджибасва Ч.А.. 1982 ; Hcllbcrg, 1987), смещения протеза ( N'eetling et al., 1992), особенностей его обработки и материала, из

которого он изготовлен, нарушения тканевого покрытия н эндотелезацнн седла (Jrosse - BrockhofF, Jchnnann , 1967; Воробьев А И. , 1985; Needing et al., 1992), процессов громбообразования непосредственно на протезе (Allaid el al., 1976 ; Dale et al. , 1980), появления высокого градиента давления на нем ( Cooley, Norman, 1977; Lawrence et al., 1981), действия друг их факторов.

Важнейшими причинами механического повреждения эритроцитов с имплантированными протезами сердца могут оказаться перепротезные тканевые разрасташтя, нарушающие работу искусственного клапана (Барбараш JI.C., Барбараш 11.А., Журавлева 11.Ю., 1995 ), и гемодинамнческие факторы. Показано, в частности, что гемолизу способствуют неблагоприятные гидродинамические характеристики обтекания кровью протезов с образованием зон турбулентности кровотока, завихрений, значительных сдвиговых напряжений (Abramson , 1982; Углов Ф.Б. и соавт., 1987 ). Кроме того установлено, что наличие обшивки протеза приводит к усилению сопротивления клапанов, повышению турбулентности потока крови, разрежению и кавитации при контакте кровяной жидкости с твердой поверхностью (Avierinos et al., 1974; Углов Ф.Г. и соавт., 1986 ). »Повышенному разрушению эритроцитов способствует также непосредственное травмирование их ограничительными стойками каркаса клапана, расположенными перпендикулярно оси кровотока, а также сомкнутые стопы (Foitune et al., 1975; Clark et al., 1976; Углов Ф.Г., Давыденко B.B., Орловский П.И. и соавт., 1986 ) .

Интересную гипотезу о механизме усиленного гемолиза эритроцитов у лиц с искусственными клапанами сердца высказали Pirofsky et al. (1965 ). По мнению этих авторов, после протезирования клапанов сердца происходит "нарушение иммунологического карантина", то есть появляется внутренний антиген, который ранее был тщательно "спрятан", и не контактировал с иммунной системой. Perofsky et al. (1965) не исключают также, что при механической травме на повреждетщую поверхность мембран эритроцитов могут оседать и фиксироваться различные сывороточные белки, в том числе и иммуноглобулины. ' Изменение антигенных свойств эритроцитов приводит. к появлению антиэритроцитных антител, которые в конечном итоге и обусловливают разрушение клеток.

Таким образом, повышенное разрушение эритроцитов у больных с механическими протезами пораженных клапанов сердца обусловлено, наряду с непосредственным повреждением их в результате соприкосновения с поверхностью протеза, гемодИнамическнми факторами и ( возможно ) имму нологическими механизмами.

Как уже указывалось выше, первый послеоперационный год является для большинства больных с протезами клапанов сердца периодом стабилизации состояния и нормализации важнейших функций организма ( Барбараш Л.С., Барбараш H.A.. Журавлева И.Ю., 1995). Однако, как показали результаты проведенного нами исследования, напряженность эритропоэза (явления ретикулоцитоза в периферической крови) в ответ на сохраняющееся повышенное (по сравнению с физиологической нормой ) разрушение эритроцитов выявляются и через 24 мес после операции имплантации дисковых протезов, несмотря на соответствующие норме показатели концентрации гемоглобина, числа эритроцитов и величины гемагокрита (табл.2.3 ) Значительно нарушенными оставались и изученные показатели, характеризующие особенности морфологической структуры (снижение числа нормальных дисконтов, увеличение доли переходных, предгемолитических и дегенеративных форм клеток ) и метаболизма эритроцитов (низкое содержание сухой массы, тиоловых соединений, липопротеидов) (табл. 4.5)

Подобного рола нарушения периферического звена эритрона описаны у больных с митральными пороками сердца через 2 гола после замены пораженных клапанов шаровыми и биологическими протезами (в последнем случае менее выраженные ) ( Тарасенко Н И . 1991; Барбараш Л С., Барбараш H.A., Журавлева И.Ю., 1995), «по позволяет рассматривать их в качестве специфических осложнений при операции протезирования клапанов сердца, требующих контроля

и коррекции.

Следует указать также, что имплантация дисковых протезов как аортальных, так и митральных клапанов сердца не приводила, по нашим наблюдениям, к повышению гемолитических процессов через 24 мес после операции, как.это имело место при трансплантации шаровых протезов митрального клапана (Тарасенко H.H., 1991). чго может, на наш взгляд, служить одним из

важных критериев при выборе клапанных заменителей и обоснования целесообразности исследования того или иного вида протезов .

ВЫВОДЫ

(.Явления повышенной эритропоэтической функции костного мозга у больных с пороками аортального и м!ггрального клапанов сердца (ретикулоцнтоз, регенеративные формы эритроцитов, превышающие норму показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита) носят компенсаторный характер, связаны с усиленным гемолизом зрелых эрнтроцнтарных клеток крови и сопровождаются поступлением в кровоток качественно неполноценных эритроцитов.

2. Нарушения структуры и метаболизма эритроцитов периферической крови у больных с пороками сердца ( увеличение числа обратимо-переходных, предгемолитических и дегенеративных форм, клеток с низкими показателями БН-групп, липопротеинового комплекса и сухой массы ) не являются специфичными для этой патологии и обнаруживаются также при ишемической болезни сердца, когда интенсивность гемолиза соответствует таковой в норме. * 3. Активация гемолитических процессов, явления регенераторной анемии и нарушения качественного состава популяции эритроцитов у больных через 7 дней после имплантации дисковых протезов аортального и митрального клапанов сердца не связаны с имплантированными протезами, так как в полной мере выявляются у пациентов с ишемической болезнью сердца через 7 дней после операции аорто-коронарного шунтирования с применением _ аппарата искусственного кровообращения.

4. Несмотря на восстановление концентрации гемоглобина числа эритроцитов и величины гематокрита через 12 н 24 иес после имплантации дисковьрс протезов аортального и митрального клапанов сердца у пациентов • обнаруживаются признаки напряженного эритропоэза ( ретикулощстоз ), связанного с сохраняющейся повышенной гибелью (12 мес) и качественной неполноценностью циркулирующих в крови эритроцитов.

-255. Интенсивность гемолитических процессов у пациентов через 24 мес после имплантации дисковых протезов аортального и митрального клапанов сердца не отличаются от таковой в норме

6 Нарушенные после операции аорто-коронарното шунтирования показатели периферического звена эрнтрона полностью восстанавливаюся к 12-му мес наблюдения

СПИСОК С TA mi, ОПУБЛИКОВАННЫХ ÍIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ:

1 Состояние периферического звена эрнтрона и метаболический стагус эритроцитов (но данным цитохимии и ишерферешшоиной микроскопии) у больных с пороками сердна и после замены митрального и аортального клапанов сердца дисковыми протезами /' О И Лапннкая, Г.А Моргунова, О П.Новицкий ,

B.В. Пекарский, А В Евтушенко // 'íkoicit Сб научеообш Томск - 1993. -№3.

C.20.

2 Интенсивность гемолиза эритроцитов у больных с пороками сердца и в различные сроки после имплантации дисковых протезов митрального и аортального клапанов <0 И Лапннкая, А И Михайленко, А.В.Евтушенко, В В.Новицкий , В.В.Пекарский // "Экоген С'б науч.сообш.Томск. - 1994 -№4.-С.45.

3. Состояние периферического зпсиа эритрона и метаболический статус эритроцитов (по данным цитохимии ) у больных с пороками сердца и после замены митрального и аортального клапанов дисковыми протезами / О.И.Лапицкая, Г.А.Моргунова, В.В.Новицкий, В В.Пекарский, А.В.Евтушенко // Актуальные вопросы кардиологии. -Томск,- 1994.-№8.-С.75-78.