Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:АЛЛОГЕННОСТЬ СУПРУЖЕСКИХ ПАР ПО АНТИГЕНАМ ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ДЛИТЕЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

На правах рукописи

804608811

ЦАТУРОВА КРИСТИНА АШОТОВНА

АЛЛОГЕННОСТЬ СУПРУЖЕСКИХ ПАР ПО АНТИГЕНАМ ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ДЛИТЕЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 АВГ 2010

Москва 2010

004608811

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и Клиники вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки»

Научный руководитель:

Профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК

ГОУ ВПО РУДН д.м.н. Е.А.Калинина

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ д.м.н., профессор Р.И. Шалина

профессор кафедры семейной медицины ММА им. Сеченова

Д.М.Н., профессор К.Г. Серебренникова

Ведущая организация:

Государственное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Защита диссертации состоится «_» 2010 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»__2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор И.М. Ордиянц

Введение

Поданным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество бесплодных браков в мире составляет 10-15% [Кулаков В.И., Гатаулина Р.Г., 2005; Бескоровайная Т.С., 2005]. Среди супружеских пар в России бесплодием страдают от 8 до 17,5%, в США - от 8 до 15%, в Канаде - от 8 до 14%. В России наиболее распространенными формами бесплодия являются: трубно-перитонеальный фактор - 37,5%, эндокринный фактор - 18%, фактор, обусловленный наружным .генитальным эндометриозом, - 1,3% и бесплодие неясного генеза -5% [Кулаков В.И., 2005].

Генетическим аспектам возможных причин бесплодия, как правило, уделяется мало внимания, что отражается на эффективности применения программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Среди различных типов репродуктивных нарушений привычное невынашивание беременности наблюдается у 2-5% женщин, и зачастую при клиническом обследовании пациентки не удается выявить его причину.

По данным ряда исследований, полное несовпадение HLA-гено-типов у супругов благоприятно для развития беременности. Chou-dhurv SR и Knapp LA в 2001 году доказали, что репродуктивные потери, в частности, невынашивание беременности, в 40% случаев являются следствием нарушенной экспрессии иммунологических факторов во время беременности. Хотя ценность различных иммунологических факторов для репродукции человека остается противоречивой, имеются достаточные основания утверждать, что человеческие лейкоцитарные антигены (HLA), антиспермальные антитела, интегрины, лейкемия-ингибирующий фактор (ЛИФ), ци-токины, антитела к фосфолипидам, эндометриальные факторы адгезии, муцины (MUCI) и эндометриальные естественные киллерные клетки, по отдельности или в различных сочетаниях, обусловливают репродуктивные потери.

Система генов тканевой совместимости человека (HLA) - human leucocyte antigens (синоним: МНС - major histocompatibility complex - главный комплекс гистосовместимости) - является одной из наиболее полиморфных генетических систем, выполняющих в организме человека ряд функций. Важнейшими из них являются

генетический контроль иммунного ответа и поддержание иммунного гомеостаза, нарушение которых лежит в основе таких патологических процессов, как аутоиммунные заболевания и развитие опухолей. Обеспечивая регуляцию иммунного ответа, система HLA осуществляет генетический контроль взаимодействия всех иммуннокомпетентных клеток организма, распознавания своих и чужеродных (в том числе измененных собственных) клеток, запуск и реализацию иммунного ответа и, в целом, обеспечивает выживание человека как вида в условиях экзогенной и эндогенной агрессии.

Несовместимость супругов по системе HLA-антигенов и отличие зародыша от материнского организма являются основным моментом развития и пролонгирования беременности. При нормальном развитии беременности "блокирующие" антитела к отцовским антигенам появляются с самых ранних сроков беременности. Причем, самыми ранними являются антитела к антигенам II класса шсто совместимости.

Сенсибилизация беременных к отцовским HLA-антигенам плода, сходство супругов по HLA, присутствие в HLA-фенотипе родителей определенных антигенов приводит к спонтанным выкидышам, тяжелым формам гестоза, врожденным порокам развития плода, снижению сопротивляемости потомства к неблагоприятным факторам окружающей среды [Pfeifer К.А. et al., 2005].

Все исследования, связанные с изучением системы HLA, в частности, проблема гистосовместимости супружеской пары представляет большой интерес с позиции повышения результативности экстракорпорального оплодотворения и заслуживает пристального внимания. Большое число совпадающих антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA) у супругов приводит к тому, что зародыш не распознается организмом матери как плод, а воспринимается как измененная клетка собственного организма, против которой начинает работать система уничтожения [Бескоровайная Т.С., 2006]. По мнению С.А. Селькова (2006), у женщин с привычным невынашиванием беременности, у которых совпадают с мужем аллели HLA-DQ и DR, наблюдается повышение цитотоксичности и количества NK-клеток, что приводит к развитию некроза в области

деиидуальной оболочки и трофобласта и раннему прерыванию беременности.

Бескоровайная Т.С. в 2006 году обнаружила, что негативное воздействие совпадений по системе НЬА-антигенов может выражаться как в нарушении процессов гаметогенеза и сказываться на «качестве» половых клеток, так и в снижении жизнеспособности самих эмбрионов.

Таким образом, по данным литературы, несовместимость супругов по НЬА-антигенам н отличие зародыша от материнского организма является одним из основных моментов, необходимых для развития, сохранения и вынашивания беременности. Анализируя данные литературы, мы можем предполагать, что совместимость супругов по НЬА-антигенам может влиять не только на привычное невынашивание, но и на бесплодие.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения бесплодия неясного генеза у супружеских пар, сингенных по НЬА-антигенам II класса, путем создания алгоритма прогнозирования, диагностики и выбора оптимального способа лечения выявленных нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить взаимосвязь аллельной принадлежности генов НЬАII класса у супругов, состоящих в бесплодном браке.

2. Определить возможность прогнозирования и ранней диагностики бесплодия неясного генеза в браке на основании степени ал-логенности генов НЬА II класса у супругов.

3. Выявить взаимосвязь между совпадениями по НЬА и другими иммунными нарушениями у супружеских пар с нарушением различных репродуктивных функций.

4. Оценить эффективность применения иммуноглобулинов в лечении методами ВРТ бесплодных супругов, имеющих совпадения по НЬА-антигенам.

5. Охарактеризовать состояние основных показателей иммунитета бесплодных женщин до и после введения человеческого иммуноглобулина,

б. Разработать алгоритм диагностики и лечения бесплодия неясного генеза у супружеских пар репродуктивного возраста.

Научная новизна

Расширены представления о патогенезе иммунологических нарушений в репродукции, а именно совместимости по НЬА-системе у супружеских пар с бесплодием неясного генеза.

В результате проведенного исследования получены новые данные о значении аллогенности по НЬА-системе у супружеских пар репродуктивного возраста с бесплодием неясного генеза.

На основании полученных результатов дано научное обоснование прогнозирования, диагностики и лечения репродуктивных нарушений у супружеских пар с бесплодием неясного генеза.

Практическая значимость

Проведенный комплекс генетических и иммунологических исследований позволил разработать критерии прогнозирования и диагностики нарушений репродуктивных функций у супружеских пар с бесплодием неясного генеза.

Обоснована система мероприятий, включающая сочетанное выявление аллельного полиморфизма генов II класса гистосовмести-мости у супружеских пар с длительным бесплодием, двумя и более неудачными попытками ЭКО в анамнезе. Разработана и апробирована технология лечения женщин методами ЭКО при совпадении с супругом по НЬА-антигенам более чем на 50%.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты проведенной работы внедрены в работу Клиники ВРТ «Дети из пробирки», находящейся на базе ГКБ №20, и кафедры акушерства и гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников (ФПКМР) Российского университета дружбы народов.

Положения, выносимые на защиту:

- определение совместимости супружеских пар по НЬА-анти-

генам может быть использовано при выявлении причин бесплодия неясного генеза;

- у женщин с первичным бесплодием и сингенностью с мужем по антигенам гистосовместимости II класса различные нарушения репродуктивных функций встречаются так же часто, как и у женщин с бесплодием, полностью аляогешшх с мужем по HLA-антигенам II класса;

- наиболее благоприятным условием для лечения бесплодия у супружеских пар, сингенных с мужем по HLA-антигенам II класса, является сочетанное использование методов вспомогательных репродуктивных технологий и подавление сенсибилизации к отцовским антигенам методами иммунокоррекции: внутривенным введением иммуноглобулина человеческого, в дозировке по 25 мл, трехкратно через день во время стимуляции на 12, 14 и 16 день менструального цикла и при наступления беременности, в сроке от 4 до 6 недель.

Апробация работы

Апробация работы проведена 19.02.2010 г. на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом пери-натологии медицинского факультета и кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, включающих описание методов исследования, клиническую характеристику пациентов, результаты исследования, обсуждение полученных результатов лабораторных и функциональных методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 17 рисунков и 48 таблиц. Указатель литературы состоит из 118 источников (38 из них на русском языке, 80-на других языках). Весь материал собран и проанализирован лично автором.

Основное содержание работы

В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа исследований, предусматривающая: микробиоло-гоческое (бактериологическое, бактериоскопическое, гибридизацию ДНК), спермиологическое исследование, определение гормонального статуса, НЬА-типипрование супругов по генам II класса гисто-совместимости, определение иммунологических факторов бесплодия, оценку иммунного и интерферонового статуса у совместимых по НЬА-системе с супругом женщин.

В настоящей работе было отобрано 238 мужчин и женщин репродуктивного возраста, состоящих в бесплодном браке, обследование и лечение которых проводилось в Клинике ВРТ «Дети из пробирки», г. Москва (директор к.м.н. Э.В. Вартанян) в период с 2004 по 2008 г.г., и на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом пе-ринатологии РУДН (зав. кафедрой - заслуженный деятель науки, профессор, д.м.н., В.Е. Радзинский).

Критериями включения в исследование были: продолжительность бесплодия от 3 до 15 лет, две и более неудачные попытки ЭКО в анамнезе.

Все супружеские пары были разделены на группы, в зависимости от аллогенности по антигенам НЬА 11 класса: первая группа - супружеские пары, страдающие первичным бесплодием, имеющие сингенность по НЬА-антигенам II класса по двум и более аллелям (п =78); вторая группа - супружеские пары, страдающие первичным бесплодием, аллогенные по НЬА-антигенам II класса (п = 43); третья группа - супружеские пары, страдающие вторичным бесплодием, сингенные по НЬА-антигенам II класса по двум и более аллелям (п = 74); четвертая группа - супружеские пары, страдающие вторичным бесплодием, аллогенные по НЬА-антигенам II класса (п = 43).

ДНК-типирование специфичности генов 1ЖВ1, [)С)В1, БС)А1 проводили методом ПЦР у 238 супружеских пар.

Цитогенетическое исследование проводили всем 238 супружеским парам по методике 72-часового культивирования ФГА-стиму-лированых лимфоцитов периферической крови с последующим дифференциальным окрашиванием (О-окраска). У каждого пациента было проанализировано не менее 13 метафаз при использовании

светового микроскопа Axiophat Opton с кратным увеличением объектива ЮОх и окуляров 10х.

Оценку иммунного и интерферонового статуса проводили 238 женщинам. Иммунный статус оценивали методом иммуннотипиро-вания лимфоцитов периферической крови, методом проточной ци-тофлюорометрии на аппарате "FACSCalibur" производства Becton Dickinson, США, с использованием соответствующих этим лимфоцитам моноклональных антител производства «Сорбент-Сервис», Россия.

Интерфероновый статус определяли биологическим методом типирования на клеточных культурах. Оценку проводили методом флуоресцентной микроскопии.

Статистический анализ данных проведен в программе Exel 07.

Результаты исследования

Нами было предпринято исследование 238 супружеских пар, которым было проведено обследование для изучения аллелыюй принадлежности по генам II класса НЬА. Супружеские пары разделены на 2 когорты: 152 супружеские пары, частично аллогенные по НЬА-антиленам II класса, хотя бы по одному локусу, и 86 супружеских пар, аллогенньтх по НЬА-антигенам II класса. Для более детального исследования эти когорты были разделены на группы с первичным бесплодием (78 - сингенные с супругом женщины; 43 - аллогенные с супругом) и с вторичным бесплодием (74 - сингенные с супругом; 43 аллогенные с супругом).

Таблица I.

Совпадения по локусам супружеских пар, частично аллогенпых по НЬА-антигенам II класса (абс, %)

г/лчпш Аос, % Совпадение по локусам

1 2 3 4 5 6 К

Бесплодие о о X г № О 0 л с в 1 1 11 5 й 2 Е 5 < 8 в! п % 8 10,2 14 17,9 39 50,2 9 11,5 3 3,99 4 5.1 1 1,3

| вторичное а % 14 18,9 12 16,2 37 50 7 9,45 3 4.05 1 1,35 0

«сесо П % 22 14,47 2 6 17,1 76 50 16 10,5 6 3,94 5 3,28 1 0,65

Как видно из табл. I, в 50% супруги совпадали по 3 локусам, в 20% - по 1 локусу в первой группе и по 2 локусам во второй группе. По всем 8 локусам совпадение имело место только у одной супружеской пары с первичным бесплодием. Возможно, это отражает генетические закономерности формирования бесплодных браков [Кулаков В.И., 2005].

При исследовании аллелей у супружеских пар, совместимых по НЬА-системе, нами выявлено, что почти у каждой женщины встречались такие аллели как 0602-8 и 0301, у каждой второй - 0501 и 0201, у каждой третьей - 0302 и 0502/4. У мужчин же, частично ал-

логенных с супругой по НЬА-системе II класса, так же почти у каждого встречались такие аллели, как 0602-8 и 0301, у каждого второго - 0201 и 0501, у каждого третьего - 0502/4 и 0303. Почти у каждой супружеской пары встречались такие аллели как 0602-8 и 0301, у каждой третьей супружеской пары - 0501 и 0201. Таким образом, можно предположить, что аллели 0602-8 и 0301 локуса БС^В 1 имеют прямое подтверждение носительства гена бесплодия у отдельных мужчин и женщин и супружеских пар в целом. Это сопоставимо с данными Никитина А.И. и Кулакова В.И. (2002), Бескоровайной Т.С. (2006).

При исследовании аллелей локуса ОГ)В 1 у супружеских пар, совместимых по НЬА-системе, нами выявлено, что почти у каждой женщины встречались аллели - 0602-8 (77), 0301 (65), у каждой второй - 0501 (33), 0201 (49), у каждой третьей - 0302 (19), 0502/4 (14). У мужчин же, частично аллогенных с супругой по ИьА-систе-ме II класса, так же почти у каждого, встречались аллели - 0602-8 (63), 0301 (65); у каждого второго -0201 (46) и 0501 (41); у каждого третьего - 0502/4 (16) и 0303 (13). Почти у каждой второй супружеской пары встречались аллели - 0602-8 (50), 0301 (37), у каждой третьей - 0501 (20) и 0201 (20). У каждой второй из женщин, частично аллогенных по НЬА-антигенам, встречались аллели локуса О КБ 1 - 15 (46), 15(02) (32); у каждой третьей - 04 (27), 13 (06) (26), 07 (25), 01 (23). У каждого второго из мужчин, частично аллогенных с супругой, встречались аллели - 15 (30), 15(02) (45), 01 (32); у каждого третьего - 07 (24); у каждого пятого - 13 (06) (14). У каждой второй супружеской пары встречались аллели - 15(02) (48), 15 (36), 13(06) (32), 04(26), 13 (26), 11/05 (24), 07 (24). При изучении аллелей локуса ОС>А1 выявлено, что у каждой второй женщины, частично аллогенной по НЬА-антигенам, встречались аллели - 0102 (30), 0501 (30); у каждой третьей -0301 (22), 0201 (21); у каждого второго мужчины чаще встречались аллели -0501 (46), 0102 (36); у каждого третьего - 0301 (21), 0201 (21). Таким образом, при анализе данных НЬА-системы всех супружеских пар, с большой долей вероятности можно утверждагь, что существуют определенные аллели в каждом генотипе: в 01Ш1 - 15(02) и 15; в 0(}А1 -0501,0102, 0301, 0201; в ОС)В 1 - 060ё2-8, 0301, которые являются маркерами прогнозирования бесплодия в браке.

Результаты успешного исхода беременностей варьируются в широких пределах от - 42% до 92%. Самая низкая эффективность отмечена в случаях, когда иммунотерапия используется только до зачатия, без пролонгирования во время беременности [Scher, J., 2000] Всем женщинам, частично аллогенным с супругом по HLA-антиге-нам, исследовали состояние иммунной системы путем определения иммунного и интерферонового статуса до и после лечения. Нами выявлено, что у женщин, частично аллогенных по HLA-антигенам И класса с супругом, отмечалось достоверное (р<0,05) снижение показателей лейкоцитов, CD4 (Т-хелперов) (% и абс.), иммунно-ре-гуляторного индекса, и были повышены показатели циркуляторные иммуноглобулины (ЦИГ) с 4% ПЭГ. С наибольшей долей вероятности можно согласиться с А.И. Косовым (2008), установившим супрессивное воздействие HLA-антигенов на продукцию CD4, влияющее на васкуляризацию плаценты. Вероятно, установленные нами изменения показателей CD4\CD8 (иммунно-регуяяторный индекс) также приводят к снижению васкуляризации плаценты. Тем более становится вероятным предположение о недостаточном кровоснабжении эндометрия у совместимых по HLA-антигенам с супругом женщин, которое приводит к невозможности имплантации эмбриона или его отторжению на ранних сроках беременности.

Кроме того, наши данные подтверждают участие HLA-лейкоци-тов в элиминации ЦИГ, что препятствует избыточному накоплению иммунных комплексов и соответственно повреждению органов и тканей, что показано в работах Хаитова P.M. (2002).

Однако наиболее важными представляются наши результаты по преодолению совместимости по HLA-антигенам у супругов: они аналогичны таковым Carp H.J.А (2000), Kwak J.A(2000), Gorczynski R.M. (2004), проанализировали результаты, иммунизации аллоген-ными лимфоцитами партнера, женщин имеющих в анамнезе по 5 выкидышей. Иммунизацию проводили до появления в крови антиотцовских антител, что увеличило наступление беременностей в 2 раза.

Обоснование выбора метода лечения и оценка его эффективности

Как видно из рис. I, мы выделили 152 супружеские пары, синген-ные по НЬА-антигенам II класса. Эту группу пациентов мы разделили на основные когорты, сопоставимые по всем анализируемым параметрам: I (исследуемая группа) - провели лечение бесплодия с использованием внутривенного иммуноглобулина. В нее вошло 152 супружеские пары. II (контрольная группа) - всем женщинам провели лечение бесплодия методом ЭКО без применения иммуноглобулинов. В нее вошли 122 супружеские пары, также с высокой степенью сингенности по антигенам гистосовместимости II класса.

Рисунок I. Схема распределения пациентов.

В связи с выявленными особенностями женщин были использованы два вида стимуляций овуляции в рамках подготовки к программам ЭКО: забор яйцеклетки с использованием «короткого» протокола у 64,7% женщин, по «длинному» протоколу - у 35,3% женщин. Особенности супружеских пар и состояние фолликулярного аппарата были подробно проанализированы, но в данной работе не представлены.

В первую попытку 122 супружеским парам были проведены 122 забора яйцеклеток. Из 528 фолликулов получено 512 ооцитов (в среднем по 4 на пункцию).

У 57 супружеских пар было проведено классическое ЭКО, из них с первичным бесплодием 21 супружеская пара, а с вторичным бесплодием - 36 супружеских пар. Для преодоления мужского фактора бесплодия (астенотератозооспермии, астенозооспермии, тератозоо-спермии) использовался метод ИКСЙ у 65 супружеских пар: из них с первичным бесплодием 36, а с вторичным бесплодием - 40.

Оплодотворение установлено в 310 (83%) зрелых ооцитах, а остальные 64 ооцита уничтожены из-за непригодности к программе.

В 122 мониторированных циклах был перенесен 241 эмбрион в матку матери (в среднем по 2 эмбриона).

На этом этапе женщинам с совместимостью по HLA-антигенам II класса и первичным бесплодием было перенесено 93 эмбриона: из них по 1 эмбриону в 12 циклах, по 2 - в 27 циклах, по 3 - в 9 циклах. Женщинам с вторичным бесплодием было перенесено 148 эмбрионов: из них по I эмбриону в 10 циклах, по 2 - в 54 циклах, по 3 - в 10 циклах.

122 женщинам было проведено ЭКО, завершившееся успехом только у 28 (23%) женщин, из них 6 (5%) одноплодных беременностей и 22 (18%) двойни. Причем у женщин с первичным бесплодием наступило 2 (1,6%) одноплодные беременности и 10 (8,2%) двойнями, а у женщин с вторичным бесплодием наступило 4 (3,3%) одноплодных беременностей и 12 (9,8%) двойнями. Важно отметить, что в этой группе пациенток не было ни одной тройни.

Сопоставив все данные, мы пришли к выводу, что после проведенного лечения из 122 супружеских пар, совместимых по HLA-ан-

тигенам II класса, которым не было скорректировано лечение иммунологических факторов бесплодия, лишь только у 20 супружеских пар, что составило 16,4% от всех супружеских пар, мы получили результат - роды, причем из них 4 одноплодные и 16 двоен, 8 беременностей завершили свое развитие на 7 - 8 неделях беременности.

Проанализировав полученные результаты с данными литературы, мы решили преодолеть сингенность по НЬА-антпгенам введением человеческого иммуноглобулина.

Это решение основывалось на описанных в работах Т.С. Бес-коровайной (2006) и К.А. РГаН'ег (2005) свойствах иммуноглобулина человеческого, содержащего СВ200, который блокирует антигены и останавливает процесс снижения васкуляризации трофобласта, плаценты и клеток зародыша.

Вторую попытку мы провели по следующей схеме: наряду с ис-пользованем препаратов для стимуляции овуляции, всем женщинам мы проводили иммуноглобулинотерапию (ИГТ) иммуноглобулином человеческим внутривенно капельно, в дозировке 25 мл, на 12,14,16 день менструального цикла. И также трехкратно через день при наступлении беременности, в сроке не позднее 6 недель беременности. В эту группу вошли все незабеременевшие женщины после первой попытки (94), а вместо 28 забеременевших женщин в исследование дополнительно включили еще 42 сингенных по Ш.А-антигенам с супругом женщин, имеющих в течение предыдущих двух лет неудачные попытки ЭКО.

После проведенного лечения, в день переноса эмбрионов в полость матки, мы провели повторное исследование оценки иммунного и интерферонового статуса: все показатели восстановились и были в пределах нормы, в отличие от показателей в предыдущем исследовании.

На следующем этапе нашего исследования было проведено 152 забора яйцеклеток в рамках подготовки к ЭКО. Из 625 фолликулов получено 612 ооцита (в среднем по 4 на пункцию), из них:

- 465 зрелых (76%).

- 98 незрелых (16%).

- 49 дегенеративных (8%).

У 59 супружеских пар, совместимых по НЬА-антигенам II класса, было использовано классическое ЭКО, а у 93 супружеских пар, совместимых по НЬА-антигенам II класса, - ЭКО+ИКСИ.

Оплодотворение установлено в 382 (82%) зрелых ооцитах, а остальные 83 ооцитов уничтожены из-за непригодности к программе.

В 152 мониторированных циклах было перенесено 400 эмбрионов в матку матери (в среднем по 2 эмбриона).

300 » 250 | 200 150 100 §

50 |

|

0 й*

первичное бесплодие

вторичное бесплодие

; * традиционное лечение [Ш предложенное лечение

всего

Рисунок 2. Сравнение количества перенесенных эмбрионов в проведенных циклах.

Как видно из рис. 2, во втором цикле количество перенесенных эмбрионов на 31 больше, причем, у женщин, совместимых с супругом по НЬА-антигенам II класса и первичным бесплодием, количество перенесенных эмбрионов увеличилось на 109, а у женщин, совместимых с супругом по НЬА-антигенам II класса и вторичным бесплодием, уменьшилось на 20.

Оценка эффективности проведенного лечения

Таблица 2.

Результаты всех проведенных циклов лечения бесплодия

1РУППЫ всего одноплодные двойни тройни

о СП первичное 12(11,7%) 2(1,6%) 10 (8,2%) 0

вторичное 16 (15,6%) 4 (3,3%) 12 (9,8%) 0

О Ь Ьй СП з первичное 38 (25%) 22 (14,5%) 15 (9,9%) 1 (0,6%)

вторичное 36 (23,7%) 23 (21,4%) 13 (8,5%) 0

всего 102 (67,1%) 51 (21,4%) 55 (23,1%) 1 (0,6%)

Анализируя данные, представленные в табл. 2, видно, что всего наступило 102 (67,1%) беременности, причем одноплодных и двоен практически равное количество (21,4 и 23,1%), в том числе у супружеских пар с первичным бесплодием - 50 беременностей, а у супружеских пар с вторичным бесплодием - 52 беременности.

Рисунок 3. Оценка эффективности проведенного лечения.

Анализируя данные, представленные на рис. 3 и табл. 2, можно видеть, что в ходе проведенного лечения наступило 102 беременности (67,1%), из них 28 (22,9%) у супружеских пар с применением классического ЭКО и 74 (48,7%) - с применением ЭКО и ИГТ.

Таким образом, применение иммуноглобулинов для внутривенного введения по предложенной нами схеме приводит к лучшему результату, составив 48,7% и 22,9% соответственно, что превосходит данные литературы по эффективности методов ВРТ [Кулаков В.И.,2005].

Выводы

1. 65 % супружеских пар, состоящих в бесплодном браке неустановленного генеза, имеют совпадения по НЬА-антигенам II класса, из них 50% - по трем и более локусам.

2. Прогнозирование эффективности лечения бесплодия неясного генеза возможно на основе определения степени аллогенности НЬА-антигенов II класса. При совпадении по аллелям 15(02) и 15 гена ВИВ1,0501,0102,0301,0201 гена ОС>А1 и аллелям 0602-8,0301 гена ВОВ 1 снижается вероятность наступления беременности.

3. У супругов, сингенных по НЬА-антигенам II класса, нарушения репродуктивных функций встречаются так же часто, как и у супругов, аллогенных по НЬА-антигенам II класса.

4. Внутривенное введение человеческого иммуноглобулина повышает у сингенных супружеских пар показатель СЛЭ4 и иммунно-регу-ляторного индекса и снижает показатель ЦИГ до уровня аллогенных супружеских пар. При применении иммуноглобулина человеческого отмечается существенная динамика изменения факторов антителоо-бразовання, вплоть до физиологических параметров.

5. Использование заместительной терапии иммуноглобулином для внутривенного введения в программе подготовки к ЭКО позволяет повысить его эффективность до 48,7%.

6. Разработанный алгоритм диагностики причин бесплодия, с обязательным определением аллогенности супружеских пар по НЬА-антигенам, индивидуализированный выбор подготовки к ЭКО («короткий», «длинный» протоколы, ИКСИ) и использование внутривенного введения иммуноглобулина человеческого женщинам,

сингенны.м по НЬА-антигенам с мужьями, позволяет преодолеть бесплодие и обеспечить рождение потомства у 46% супружеских пар.

Практические рекомендации

1. В программе подготовки бесплодных супружеских пар к ЭКО следует проводить определение их НЬА-генотипа с целью оценки уровня их аллогенности.

2. При наличии у супружеской пары двух и более совпадений по антигенам НЬА II класса в программу подготовки к ЭКО должна быть включена иммунотерапия иммуноглобулином человеческим.

3. Иммунотерапия иммуноглобулином для внутривенного введения должна проводиться по следующей схеме: иммуноглобулин человеческий 25 мл через день три процедуры во время стимуляции овуляции на 12, 14,16 день менструального цикла. При наступлении беременности процедуру необходимо повторить на 4-6 неделе.

Список опубликованных работ

1. К.А. Цатурова, Э.В. Вартанян, Т.Р. Курносова «Значение HLA-системы в ведении супружеских пар в программах ЭКО» // Материалы международной научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека» Вестник Сибирской медицинской академической науки. - Новосибирск, 2008. С.47

2. К.А. Цатурова, Э.В. Вартанян, Т.Р. Курносова «Исходы ЭКО у супружеских пар с совпадением по HLA-системе» /7 Материалы 2 международной конференции по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» Проблемы репродукции. Специальный выпуск. - М., 2008. - С.374.

3. К.А. Цатурова, Э.В. Вартанян, С.И. Мазур «Влияние системы генов тканевой совместимости человека на бесплодие» // Материалы научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье населения Урала и Сибири» Вестник Уральской медицинской академической науки. - Екатеринбург, 2008. С.65-67.

4. К.А. Цатурова, Э.В. Вартанян, С.И. Мазур «Значение степени аллогенности супружеских пар по антигенам гистосовместимости II класса при бесплодии неясного генеза» // Материалы четвертого международного конгресса по репродуктивной медицине, Проблемы репродукции, - М., 2010. С. 220.

5. К.А. Цатурова, Э.В. Вартанян, С.И. Мазур «Иммуногенетиче-ские факторы неудачных попыток ЭКО» // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина» - М., Ж>5, 2009. С86-90.

6. К.А. Цатурова, Э.В. Вартанян «Беременность у женщин с совместимостью по HLA-системе с супругом» // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина» - М., JVL>7, 2009. С137—141.

The abstract

In work the data about a role of histocompatibility at infertility married couples is presented at long inefficient therapy, including after unsuccessful attempts IVF. It is established that intravenous introduction of a human antibody overcomes specified compatibility and allows to achieve restoration fertility from 48,7% of married couples.

ООО Издательство «ВЕРЕС», ИНН 7706502083. Заказ №8 от 24 июня 2010 г., тираж 100 экз. Отпечатано в типографии 000"ККК-0ФСЕТ"

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество бесплодных браков в мире составляет 10-15% [17,25]. Среди: i супружеских пар в России бесплодиемдают от 8 до 17, 5 %, в США - j | от 8 до 15%, в Канаде - от 8 до 14% [16,1]. В России наиболее, j распространенными формами бесплодия являются: трубно-; ; перитонеальный фактор - 37,5%; эндокринный фактор - 18%; фактор, ■ обусловленный наружным генитальным эндометриозом, - 1,3%; бесплодие неясного генеза -5% [16]. ! Генетическим аспектам возможных причин бесплодия, как правило,; уделяется мало внимания, что отражается на эффективности применения | программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Среди различных * типов репродуктивных нарушений привычное невынашивание; , беременности наблюдается у 2-5 % женщин, и, зачастую, при ■ клиническом обследовании пациентки не удается выявить его причину j ' [94].

По данным ряда исследований, полное несовпадение HLA- ! ' генотипов у супругов благоприятно для развития беременности ^ [41,58,112]. Choudhury SR и Knapp LA, в 2001 году, доказали, что , репродуктивные потери, в частности невынашивание беременности, в > 40% случаев являются следствием нарушенной экспрессии 1 иммунологических факторов во время беременности. Хотя ценность ; ! различных иммунологических факторов для репродукции человека ! | остается противоречивой, имеются достаточные основания утверждать, * ; что человеческие лейкоцитарные антигены (HLA), антиспермальные ; антитела, интегрины, лейкемия-ингибирующий фактор (ЛИФ), цитокины, антитела к фосфолипидам, эндометриальные факторы адгезии, : I I муцины (MUC1) и эндометриальные естественные киллерные клетки, по отдельности или в различных состояниях, обусловливают ; репродуктивные потери.

Система генов тканевой совместимости человека (HLA) - human ; i leucocyte antigens (синоним: МНС - major histocompatibility complex - : ! главный комплекс гистосовместимости) - является одной из наиболее ! ; полиморфных генетических систем, выполняющих в организме человека : ; ряд функций. Важнейшими из них являются генетический контроль ; ! иммунного ответа и поддержание иммунного гомеостаза, нарушение , I которых лежит в основе таких патологических процессов, как ; : аутоиммунные заболевания и развитие опухолей [38]. Обеспечивая : регуляцию иммунного ответа, система HLA осуществляет генетический ; контроль взаимодействия всех иммуннокомпетентных клеток организма, ! ; распознавания своих и чужеродных (в том числе измененных , | собственных) клеток, запуск и реализацию иммунного ответа и, в целом, ; обеспечивает выживание человека как вида в условиях экзогенной и эндогенной агрессии [36,38]. i Сенсибилизация беременных к отцовским HLA-антигенам плода, : ! сходство супругов по HLA, присутствие в HLA-фенотипе родителей , определенных антигенов приводит к спонтанным выкидышам, тяжелым ! i ■ i формам гестоза, врожденным порокам развития плода, снижению : ■ сопротивляемости потомства к неблагоприятным факторам окружающей : I среды [90]. i Все исследования, связанные с изучением системы HLA, в i частности, проблема гистосовместимости супружеской пары ■ I представляет большой интерес с позиции повышения результативности .

I экстракорпорального оплодотворения и заслуживает пристального : i внимания. Большое число совпадающих антигенов главного комплекса | гистосовместимости (HLA) у супругов приводит к тому, что зародыш не | распознается организмом матери как плод, а воспринимается как измененная клетка собственного организма, против которой начинает работать система уничтожения [6]. У женщин с привычным ; невынашиванием беременности, у которых совпадают с мужем аллели НЬА-ОО1 и 1Ж, наблюдается повышение цитотоксичности и количества №С-клеток, что приводит к развитию некроза в области децидуальной оболочки и трофобласта и раннему прерыванию беременности [15].

Несовместимость супругов по системе НЪА-антигенов и отличие ; I зародыша от материнского организма являются основным моментом ; развития и пролонгирования беременности. При нормальном развитии беременности "блокирующие" антитела к отцовским антигенам появляются на самых ранних сроках беременности. Причем самыми ранними являются антитела к антигенам II класса гистосовместимости [117].

Негативное воздействие совпадений по системе НЪА-антигенов может выражаться как в нарушении процессов гаметогенеза и сказываться на «качестве» половых клеток, так и в снижении жизнеспособности самих эмбрионов [24].

Таким образом, по данным литературы, несовместимость супругов по НЬА—антигенам и отличие зародыша от материнского организма являются одним из основных моментов, необходимых для развития, сохранения и вынашивания беременности. Анализируя данные литературы, мы можем предполагать, что совместимость супругов по НЬА- антигенам может влиять не только на привычное невынашивание, но и на бесплодие.

Цели исследования.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения бесплодия неясного генеза у супружеских пар путем создания алгоритма прогнозирования, диагностики и выбора' | оптимального способа лечения выявленных нарушений.

Задачи исследования.

1. Изучить взаимосвязь аллельной принадлежности генов НЬАII класса у супругов, состоящих в бесплодном браке. | 2. Определить возможность прогнозирования и ранней диагностики бесплодия неясного генеза в браке на основании степени аллогенности генов НЬА II класса у супругов.

3. Выявить взаимосвязь между совпадениями по НЬА и '. 1 другими иммунными нарушениями у супружеских пар с, нарушением различных репродуктивных функций.

4. Оценить эффективность применения иммуноглобулинов ' : в лечении методами ВРТ бесплодных супругов, имеющих, ! совпадения по НЬА-антигенам.

5. Охарактеризовать состояние основных показателей I иммунитета бесплодных женщин до и после введения; иммуноглобулина.

6. Разработать алгоритм диагностики и лечения бесплодия неясного генеза у супружеских пар репродуктивного возраста.

Научная новизна. Расширены представления о патогенезе иммунологических, нарушений в репродукции, а именно совместимости по НЬА-системе у 1 1 супружеских пар с бесплодием неясного генеза. | В результате проведенного исследования получены новые данные о ] 1 1 ■ значении аллогенности по НЬА-системе у супружеских пар!

1 > ! репродуктивного возраста с бесплодием неясного генеза.

1 ; ! > 1 ! 5 На основании полученных результатов дано научное обоснование! I прогнозирования, диагностики и лечения репродуктивных нарушений у : супружеских пар с бесплодием неясного генеза.

Практическая значимость.

5 Проведенный комплекс генетических и иммунологических ! исследований позволил разработать критерии прогнозирования и ^ г диагностики нарушений репродуктивных функций у супружеских пар с | бесплодием неясного генеза. | 1

Обоснована система мероприятий, включающая сочетанное | выявление аллельного полиморфизма генов II класса гистосовместимости ; ; у супружеских пар с длительным бесплодием неясного генеза, с двумя и! ; более неудачными попытками ЭКО в анамнезе, с привычным | невынашиванием. Разработана и апробирована технология лечения женщин методами ЭКО при совпадении с супругом по НЬА-антигенам; ! 5 более чем на 50%. :

1 ; ! ,

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Результаты проведенной работы внедрены в работу ООО Клиники IВРТ «Дети из пробирки», находящейся на базе ГКБ №20, и кафедры акушерства и гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации мед. работников (ФПКМР) Российского ! университета дружбы народов. I

Апробация работы. Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников 1

I 1 кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии! медицинского факультета и кафедры акушерства, гинекологии и | 1 репродуктивной медицины ФГЖ МР РУДН. ;

Положения, выносимые на защиту.

I - определение совместимости супружеских пар по НЬА- антигенам \ может быть использовано при выявлении причин бесплодия неясного | ; генеза; ;

I - у женщин с первичным бесплодием и сингенностью по антигенам : гистосовместимости II класса различные нарушения репродуктивных' ; функций встречаются так же часто, как и у женщин с бесплодием,! полностью аллогенных с мужем по НЬА-антигенам II класса; , * ; I

- наиболее благоприятным условием для лечения бесплодия у супружеских пар, сингенных по НЬА-антигенам II класса, является 1 ^ ; сочетанное использование методов вспомогательных репродуктивных '

I 1 технологий и подавление образования сенсибилизации к отцовским •

1 I антигенам методами иммунокоррекции.

1 I

Структура и объем диссертации.

I ,

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, включающих описание методов ;

1 * | Выводы 1. 65 % супружеских пар, состоящих в бесплодном браке: ' неустановленного генеза, имеют место совпадения по НЬА-антигенам II, | класса, из них в 50% по трем и более л оку сам. • 2. Прогнозирование эффективности лечения бесплодия неясного генеза ■ | I возможно на основе определения степени аллогенности генов НЬА-; ; антигенов II класса. При совпадении по аллелям 15(02) и 15 гена ЕЖВ1, | I

10501.0102, 0301.0201 гена БС>А1 и аллелям 0602-8,0301 гена БС>В1,! ' снижается вероятность наступления беременности. | 3. У супругов, сингенных по НЬА-антигенам II класса, нарушения. I репродуктивных функций встречаются также часто, как и у супругов,. аллогенных по НЬА-антигенам II класса. >

14. Использование заместительной терапии иммуноглобулином для внутривенного введения в программе подготовки к ЭКО позволяет I повысить эффективность ЭКО. 5. Дифференцированный подход при подготовке к ЭКО, включающий , лечение сопутствующих заболеваний и коррекцию иммуногенетических; I особенностей, частично аллогенных супружеских пар с бесплодием с • помощью иммунотерапии иммуноглобулином для внутривенного введения \ позволяет повысить частоту наступления беременности до 48%. j ;

1 > I I I 144 1

Обсуждение результатов

При проведении анализа клинико-анамнестических данных было установлено, что бесплодие неясного генеза у молодых супружеских пар; фертильного возраста часто сопровождается совместимостью по НЬА-антигенам II класса. Нами выявлена зависимость нарушений репродуктивной функции от совместимости супружеских пар по НЬА-антигенам II класса.

В процессе исследования нами было выявлено, что у женщин, совместимых с супругом по НЬА- антигенам II класса, больше эндокринных заболеваний, чем у женщин, без совпадений с супругом по; НЬА- антигенам II класса. Все виды нарушений менструального цикла преобладали у женщин с первичным бесплодием и совместимых с: супругом по НЬА- антигенам II класса. Интересно, что практически все , женщины имели патологию со стороны репродуктивной системы, но; ' особенно страдали женщины из группы совместимых с супругом по НЬА-' антигенам II класса, что говорит о снижении индекса здоровья среди этих I женщин. И, именно поэтому, у этих женщин 31И Ш встречались в анамнезе ; чаще, чем у группы женщин несовместимых с супругом по НЬА- антигенам III класса. Также было выявлено, что во всех случаях имел место сочетанный фактор бесплодия, при этом чаще всего встречалось сочетание ; трубно-перитонеалыюго и мужского фактора бесплодия. Однако интересен тот факт, что при первичном бесплодии к этим двум факторам чаще; , присоединялся эндокринный фактор бесплодия у супругов, совместимых ; по НЬА- антигенам II класса, а при вторичном бесплодии у супругов,, совместимых по НЬА-антигенам II класса, к ним же присоединялся : маточный фактор бесплодия. Характерно, что у супругов, совместимых по ; НЬА- антигенам II класса, были чаще выявлены другие иммунологические ; факторы бесплодия, чем у супругов, несовместимых по НЬА- антигенам II; , класса. I

Анализируя частоту наступления беременностей у этих супружеских I : пар, было выявлено, что беременность у женщин с вторичным бесплодием : чаще наступала у супружеских пар, несовместимых по НЬА- антигенам II' | класса, чем у супружеских пар, совместимых по НЬА- антигенам II класса.; ' Так женщины с вторичным бесплодием, не имевшие совпадений с I I антигенами гистосовместимости II класса мужа, имели детей в 89% ■ : случаев, тогда как женщины, частично аллогенные с мужем, рожали всего ! в 23% случаев. Также важно отметить, что число самопроизвольных:

I | ' выкидышей, неразвивающихся беременностей и абортов у супружеских. ; пар, совместимых по НЬА- антигенам II класса, было больше, чем в группе , ; супружеских пар, несовместимых по НЬА- антигенам II класса. Схожие : | данные были получены в ряде исследований, в основном посвященных ; ; исследованию совпадения по антигенам гистосовместимости при |

1 невынашивании беременности. (Петросян, 2006). 1 При анализе числа оперативных вмешательств, нами было, установлено, что у женщин из группы супружеских пар, совместимых по 1 НЬА-аптигенам II класса, их было намного больше, чем у женщин из I I группы супружеских пар, несовместимых по НЬА-антигенам II класса.'

I Данные наблюдения свидетельствуют о значительной роли: | 1 I иммуногенетических факторов в патогенезе нарушений репродуктивной функции у супружеских пар с длительным бесплодием в анамнезе. Более; того, возможно, что психоэмоциональное состояние женщин с бесплодием,, связанным с большой степенью сингенности с мужем, может являться!

I причиной гормональных расстройств и нарушений иммунологических; показателей, что, в дальнейшем, становится причиной инфекционных,; соматических и гинекологических заболеваний. ] г

В ходе анализа данных по аллельной принадлежности генов системы | главного комплекса гистосовместимости всех супружеских пар с' I бесплодием, было установлено, что отдельные локусы встречаются I наиболее часто. К ним относятся локусы 15(02) и 15 гена БКВ1, 0501,

0102, 0301, 0201 гена DQA1, 0602-8, 0301 гена DQB1, что, возможно, i

I позволяет отнести их к генетическим маркерам бесплодия. Аналогичное. j исследование было проведено при изучении распределения генов: 1 i гистосовместимости у женщин с невынашиванием беременности! ' (Тетруашвилли, 2007). В данной работе был описан ряд аллельных, ■ вариантов генов HLA II класса, характерных для данной формы патологии j ; беременности. В работе Бескоровайной с соавторами в 2006 году также был ■ представлен ряд аллельных вариантов антигенов гистосовместимости, при ! которых чаще встречаются нарушения репродуктивной функции. Более , ' того, уже в 2000 году Van der Ven установил связь отдельных аллельных

I вариантов HLA II класса у мужчин с нарушением процесса i ¡ i сперматогенеза. '

I Необходимость и эффективность применения различных методов i

1 иммунотерапии в случае наличия иммуногенетических причин бесплодия ; i i i i была продемонстрирована в большом количестве исследований. Несмотря i i I i на определенные разногласия исследователей, на сегодняшний день,

1 I методы активной (лимфоцитоиммунотерапия) и пассивной j (иммуноглобулины для внутривенного введения) иммунотерапии являются ! j i i единственными способами преодоления генетических ограничений' I репродуктивного процесса. Описано несколько механизмов действия j I иммунотерапии на иммунную систему матери. К ним относятся: снижение 1 i количества С056-позитивных естественных киллеров в периферической! j крови и эндометрии (Гнипова, 2004), образование пула антиотцовских j

I антител и другие. ! ¡ i j ! Используемый в нашей работе метод подготовки к программе ЭКО, ■ j ! включающий комплексную, патогенетически обоснованную терапию с ■

I » использованием иммунотерапии иммуноглобулином для внутривенного i i введения, оказался достаточно эффективным. В группе с использованием j не рационального лечения (без применения иммуноглобулинов) из 528 i I фолликулов было получено 512 ооцитов, из них: 374 (73%) зрелых, 61

12%) незрелый и 77 (15%) дегенеративных. А в группе с использованием ; I рационального лечения (с применением иммуноглобулинов) из 625; ¡фолликулов получено 612 ооцита, из них: 465 (76%) зрелых, 98 (16%); ; незрелых и 49 (8%) дегенеративных.

В случаях использования нерационального метода лечения' 1 оплодотворение установлено в 310 (83%>) зрелых ооцитах, из них в 122 ; 1 мониторированных циклах был перенесен 241 эмбрион. При использовании > же рационального метода лечения оплодотворение установлено в 382 (82%) [зрелых ооцитах, из них в 152 мониторированных циклах было перенесено ! 400 эмбрионов, что достоверно больше, чем при использовании | нерационального метода лечения. Применяемое нами лечение с использованием внутривенного I

I введения иммуноглобулина человеческого вдвое улучшило состояние иммунного статуса женщин, совместимых с супругом по НЬА-аптигенам II

I класса. При использовании, наряду с классическим ВРТ, предложенного нами метода лечения иммунологических проблем, было выявлено значительное улучшение показателей сывороточного и спонтанного интерферона, а также повышение показателей ИФН альфа и гамма в крови , у обследуемых женщин.

I При использовании только классических схем ВРТ у супругов, | совместимых по НЬА-антигенам II класса нами получено 28 беременностей ■ у 28 супружеских пар, что составило 22,9% от всех супружеских пар. В ; группах, использующих иммуноглобулины для внутривенного введения, | наряду с использованием все тех же классических методов ВРТ, мы получили 74 беременности у 74 супружеских пар, что составило 48,7% от всех супружеских пар, что значительно больше, и, явно, данное лечение эффективнее.

Бесплодие супружеских пар часто опосредовано их иммуногенетическими особенностями, а именно их частичной аллогенностью по антигенам гистосовместимости Пкласса. Более того,

148 первичное бесплодие, как правило, ассоциируется с тремя и более i совпадениями по отдельным аллельным вариантам генов HLA. Возможно, аллогенность супругов необходима для формирования в организме матери ' локальной иммуносупрессии на уровне фето-плацентарного взаимодействия. Одним их универсальных способов индукции такого рода i

1 иммунологической толерантности материнской иммунной системы к полуаллогенной бластоцисте является активация Т-регуляторных лимфоцитов, которые запускают ряд механизмов супрессии иммунного ответа за счет IDO и НО-1. Еще один механизм осуществления локальной иммуносупрессии связан с активностью комплекса молекул CD200/CD200R, который способен формироваться в условиях аллогенного | иммунного ответа. Одной из составных частей препарата ! иммуноглобулина для внутривенного введения являются молекулы CD200, ! которые и определяют его терапевтический эффект при коррекции , иммуногенетических особенностей у бесплодных супружеских пар. ,