Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комплексный подход к оценке эффективности и прогноза индивидуальной фармакотерапии остеопороза у больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

ПЕШЕХОНОВА ЛЮДМИЛА КОНСТАНТИНОВНА

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И

ПРОГНОЗА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

специальность: 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003159170

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава»)

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Чернов Юрий Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Белоусов Юрий Борисович, ГОУ ВПО РГМУ, Москва

Доктор медицинских наук, профессор Бадокин Владимир Васильевич, РМАПО МЗ РФ, Москва

Доктор медицинских наук, профессор Никитин Анатолий Владимирович, ГОУ ВПО ВГМА, Воронеж

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « /У» 2007г в часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208 009 02 при ГОУ ВПО ВГМА им НН Бурденко Росздрава по адресу 394000, Россия, г Воронеж, ул Студенческая, д 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава»

Автореферат разослан « // » ^{ОЯ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

А В, Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Изучение остеопороза в течение последних лет привлекает пристальное внимание, так как по данным Всемирной организации здравоохранения это заболевание среди неинфекционных занимает 4 место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкопатологии и сахарного диабета Для остеопороза наиболее характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов (Consensus Development Conference on Osteoporosis, 2000) Именно переломы позвонков и периферического скелета обусловливают социальную значимость остеопороза, вызывая подъем заболеваемости, инвалидности, смертности людей пожилого возраста, влекут большие материальные затраты в области здравоохранения (JIИ Беневоленская, Е Е Михайлов, 2000, О Б Ершова, О В , Е Г Зоткин, 2001, Е Л Насонов, 2001, О М Лесняк, 2003, Л И Дворецкий, 2005, Fogelman I, Rayn Р , 1991, Cooper С , Melton I J III, 1992)

К одной из наиболее частых причин вторичного остеопороза (ОП) относится стероидный ОП Поскольку при ревматоидном артрите глюко-кортикоиды (ГК), как правило, назначаются системно, нередко в сочетании с другими лекарственными средствами, влияющими на ремоделиро-вание костной ткани, исследование результатов комбинированной фармакотерапии имеет важное практическое значение Не менее значима проблема остеопороза и в аспекте влияния базисных (БП) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по способности оказывать как позитивное, так и негативное воздействие на критические механизмы патогенеза костной резорбции и коррекция этих нежелательных побочных эффектов (ЕЛ Насонов, МБ Насонова, 2001, Dequeqer J, Maenaut К, 1995, Kirwan J R, 1995, Papapoulos S E , 1996, Orcel P , 1997, Toba Y , 2000, Rmge J D , 2002, Borchers A T , Gershwin M E , 2004)

Поскольку ревматоидный артрит (PA) развивается преимущественно в возрастной категории старше 40 лет, для него характерны негативные влияния гормональных регулирующих систем на прогрессирование костной резорбции Так, большинство женщин, наблюдающихся у ревматологов по поводу РА, находятся в климактерическом периоде, что показано многоцентровыми эпидемиологическими исследованиями в России, при проведении которых остеопороз был выявлен у 30,5-33,1% женщин старше 50 лет (Е И Марова, Л Я Рожинская, 2001, С Б Маличенко, 2003, Л И Беневоленская, 2005, Rackoff Р J Rosen С J, 1998, Chesnut СН III, Silverman S, 2000)

Актуальной задачей является оценка ведущих этиологических факторов риска - гиподинамии, обусловленой суставным синдромом, недостаточной инсоляции, особенностей питания, в том числе адекватное употребление кальция и витамина D, содержащихся в пищевых продуктах или лекарственных препаратах (В С Оганов, 1998, Д А Гукасян, 2000, Л К Дзеранова, 2000, А Л Хохлов, 2005, Г Я Шварц, 1996, 2002, 2005, Lindsay R, 1993, Burckhardt Р , 1998, Myrayama А , 1998, Stampfer MJ, 2004)

В течение последних лет интенсивно изучается влияние на костную

резорбцию микроэлементов, физиологическая потребность организма в которых обеспечивается ничтожно малыми количествами Однако, при изменении микроэлементного гомеостаза, обусловленного как недостаточным, так и избыточным поступлением микроэлементов, создаются предпосылки для прогрессивной костной деструкции Поэтому для рациональной терапии остеопороза необходимо учитывать дисмикроэлементозы с определением показаний для назначения комплексных препаратов, содержащих микроэлементы для коррекции прогрессирования костной резорбции (АП Авцын, А А Жаворонков, 1991, AB Кудрин, 2000, AB Скальный, 2001, В А Тутельян, 2001, Chevalley Т, 1995, Meunier Р J, Reginster J Y , 1998, Ringe J D, 1999, Mane P J, 2003, Reginster J Y , 2003)

Не во всех ранее проводимых исследованиях имеется мониториро-вание клинической эффективности и определение прогноза при использовании антиостеопоротических препаратов у больных РА Поэтому актуальной задачей является разработка и внедрение комплексного подхода в диагностике с учетом тяжести воспаления и остеопоротического процесса с оценкой дисбаланса костного ремоделирования, контроля кальция, витамина Д и микроэлементов, поступающих с пищевыми продуктами, адекватной терапии, включающей комплексные препараты, содержащие микроэлементы, препарат группы флавоноидов - остеохин, фторсодержащий оссин, миакальцик из группы кальцитонинов Не менее актуальным является коррекция факторов риска нефармакологическими методами с разработкой адекватной диеты, сбалансированной по рациональному приему кальция, витамина Д и микроэлементов

Изучение динамики прогрессирования остеопороза, достигаемое мониторированием основных клинических симптомов, лабораторных показателей, главным образом маркеров костной резорбции, данных денси-тометрии и рентгеноморфометрии позволит адекватно подбирать и корригировать индивидуальную фармакотерапию, оценивать нежелательные побочные эффекты, предупреждать переломы костей, улучшать качество жизни и оптимизировать прогноз

Цель диссертационной работы - повышение эффективности фармакотерапии остеопороза у больных ревматоидным артритом путем осуществления индивидуального подхода к выбору комплекса лекарственных средств для каждого конкретного пациента с изучением влияния на критические звенья патогенеза, активность воспалительного процесса, скорость прогрессирования костной резорбции, клиническую эффективность и прогноз

Задачи исследования:

1 Комплексно оценить динамику ведущих факторов риска, состояние маркеров костной резорбции, количественных параметров рентгено-морфометриии и денситометрии у больных остеопорозом при ревматоидном артрите

2 Провести анализ клинической эффективности, оценку и частоту развития нежелательных побочных эффектов и разработать пути их коррекции, а также критерии прогноза при комплексной фармакотерапии ос-

теопороза у больных ревматоидным артритом при назначении лекарственных препаратов, включающих микроэлементы остеопан, остеокеа, остеомаг и капли Береш Плюс

3 Изучить результаты мониторирования показателей клинической эффективности и прогноза комплексной терапии фторсодержащим анти-остеопоротическим препаратом оссином у больных ревматоидным артритом с оценкой нежелательных побочных эффектов и разработкой путей их коррекции

4 Оценить клиническую эффективность и критерии прогноза комплексной фармакотерапии остеопороза базисным препаратом группы фла-воноидов - остеохином у больных ревматоидным артритом

5 Провести оценку эффективности фармакотерапии миакальциком - кальцитонином лосося с изучением нежелательных побочных явлений и определением прогноза при его назначении

6 Оценить информативность критериев эффективности и прогноза комплексной фармакотерапии и уровень качества жизни больных остео-порозом при ревматоидном артрите

7 Разработать и внедрить способ определения интегрального индекса тяжести остеопороза у больных ревматоидным артритом по количественным параметрам факторов риска, активности, содержанию ионизированного кальция в сыворотке крови, клинической симптоматике, данных денситометрии

Научная новизна исследования

1 Разработан комплексный подход к оценке клинической эффективности комбинированной фармакотерапии, включающей антиостеопо-ротические лекарственные препараты

2 Изучен характер индивидуальной реакции на комбинированную фармакотерапию остеопороза при ревматоидном артрите с оценкой нежелательных побочных эффектов и разработаны пути их коррекции, а также информативные критерии прогноза

3 Разработаны и апробированы способы определения интегрального индекса тяжести остеопороза и способ исследования сыворотки крови для фармакологической коррекции при остеопорозе

4 Предложены и внедрены способы лечения остеопороза, включающие терапию остеохином, каплями Береш плюс и миакальциком с индивидуально подобранными дозами

Практическая значимость работы

В результате, исследования разработаны рекомендации по индивидуальному режиму дозирования, контролю клинической эффективности комбинированного применения лекарственных средств для лечения остеопороза у больных РА

Доказана необходимость определения индивидуальных факторов риска, маркеров костного ремоделирования, клинической симптоматики, параметров денситометрии и рентгеноморфометрии с расчетом предложенного индекса тяжести остеопороза и определения прогноза

Индивидуальное назначение антиостеопоротических препаратов

должно проводиться с учетом тяжести воспалительного процесса и нарушения костного ремоделирования

Проведенное наблюдение дает основание рекомендовать включение в комплексную терапию больных остеопорозом помимо солей кальция и активных метаболитов витамина ДЗ, комплексных лекарственных препаратов, содержащих микроэлементы, а также базисных антиостеопоротиче-ских лекарственных средств остеохина и миакальцика для оптимизации качества жизни и улучшения прогноза заболевания Среди нефармакологических методов коррекции остеопороза важно использование образовательных программ, расширение двигательной активности пациентов и разработка диет, устраняющих недостаточность кальция и витамина Д Внедрение в практику и апробация работы Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ревматологических отделений 18 городской больницы и Клинической больницы №20, консультативно-поликлинического и терапевтического отделения Клинической больницы восстановительного лечения, артроло-гического кабинета Клинической больницы №2, городского кабинета ревматологических заболеваний и остеопороза, а также в поликлиниках №2, №3, №12, №16, №19, №20

Апробация работы состоялась 2В 03 7007г при проведении научно-практического семинара на заседании сотрудников кафедр клинической фармакологии с курсом врачебного контроля, ЛФК и клинической фармакологии ИПМО, пропедевтики внутренних болезней, поликлинической терапии, терапии №1 с кардиологией ИПМО, экспериментальной и клинической фармакологии фармацевтического факультета Воронежского государственного университета

Основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на I и III Российских симпозиумах по остеопорозу (Москва, 1995г), (Санкт-Петербург, в 2000г), Российском конгрессе по остеопорозу (Москва, 2003г ) и II Российском конгрессе по остеопорозу, (Ярославль, 2005г ), II, III и IV Всероссийских съездах ревматологов (Тула, 1997г, Рязань, 2001г, Казань, 2005г), Конгрессе ревматологов (Саратов, 2003г), VII-XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000-2006г г), Юбилейной конференции, посвященной 70-летию Ассоциации ревматологов России, (Москва, 1998г), ежегодных ревматологических конференциях Ассоциации ревматологов России, (Москва, 1999-2006гг) докладывались на межобластных научно-практических конференциях по проблемам медицинской реабилитации инвалидов (Воронеж, 2001-2004гг), Областных научно-практических конференциях по проблемам болей (Воронеж, 2004-2006г г, Липецк, 2004-2006г г, Тамбов, 2005г)

По теме диссертации опубликовано 55 работ, из них 42 в центральной печати, в том числе 14 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ Кроме того, получены четыре патента на изобретения №2147885 «Способ лечения остеопороза» (опубл 09 02 1999), №2238038 «Способ определения степени тяжести, профилактики и лечения остеопо-

роза при ревматоидном артрите » (опубл20 10 2004), №2246303 Способ фармакологической коррекции дефицита кальция у больных остеопоро-зом» (опубл 17 02 2005), №2271007 «Способ исследования сыворотки крови для фармакологической коррекции при остеопорозе» (опубл 27 02 2006) и подана заявка на изобретение №2003104846/14 (004914) «Способ лечения дефицита кальция у больных остеопорозом» Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов обследования, клинической характеристики исследуемых групп больных, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 37таблицами и 29 рисунками Указатель литературы содержит 382 работы, из них 232 отечественных и 150 зарубежных авторов

Положения, выносимые на защиту

• выяснение патогенетических особенностей прогрессирования ос-теопороза у больных ревматоидным артритом с анализом модифицируемых и немодифицируемых факторов риска,

• особенности индивидуального выбора базисных антиостеопоро-тических препаратов для каждого конкретного пациента на основании данных комплексного обследования,

• целесообразность расчета интегрального индекса тяжести остео-пороза с оценкой индивидуальных факторов риска, маркеров костного ремоделирования, клинической симптоматики, параметров денситометрии и рентгенморфометрии,

• повышение эффективности фармакотерапии остеопороза у больных ревматоидным артритом комплексными лекарственными препаратами кальция, витамина ДЗ и микроэлементами,

• рекомендации по индивидуальному выбору базисных антиостео-поротических препаратов фармакологических групп флавоноидов, фтор-содержащих или кальцитонинов с учетом показаний и противопоказаний,

• оптимизация качества жизни больных остсеопорозом при рациональном сочетании фармакологических и нефармакологических методов лечения,

• критерии и информативность прогноза комбинированной фармакотерапии остеопороза у больных ревматоидным артритом

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии с курсом врачебного контроля, ЛФК и клинической фармакологии ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им Н Н. Бурденко (зав кафедрой доктор медицинских наук, профессор Ю Н Чернов) В соответствии с целью и задачами исследования нами были обследованы и получили лечение 270 женщин, страдающих остеопорозом при ревматоидном артрите, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в МУЗ

ГО г Воронеж «Клиническая больница восстановительного лечения» (главный врач А П Павлов)

Женщины, включенные в исследование были не старше 70 лет, страдали ревматоидным артритом с активностью процесса 2степени, при рентгенологических стадиях 3-4 по Штейнброкеру и имели функциональную недостаточность 2 и 3 степени В качестве базисного средства лечения ревматоидного артрита использовался метотрексат в дозах 7,5 и 10мг в неделю, в качестве противовоспалительного - преднизолон в индивидуально подобранной дозе от 5 до 7,5мг в сутки У больных наблюдалось не менее одного, но не более трех переломов тел позвонков с компрессионной деформацией - не менее 25% по Genant При включении в исследование каждый пациент предоставлял информированное согласие Не включались больные, имевшие активность процесса 1 или Зстепени, при рентгенологических стадиях 1-2 и функциональной недостаточности 1 В выборку не вошли пациентки, принимавшие цитостатические средства (за исключением метотрексата), соли золота, антиконвульсанты, алюминий-содержащие антациды, тиреоидные гормоны, так как эти препараты обладают остеопоротическим действием Также исключались больные с первичным или вторичным гиперпаратиреозом, острой и хронической почечной и печеночной недостаточностью, а также при повышении параметров ПТГ выше 10% верхнего референтного интервала Критерием исключения также служило наличие более 3 переломов тел позвонков или 2 внепозво-ночных переломов Комплаентность лечения у наблюдаемых больных была не менее 80%

Диагноз ревматоидного артрита был поставлен на основании диагностических и классификационных критериев воспалительных ревматических заболеваний Института ревматологии РАМН, остеопороза - стандартов диагностики, разработанных Е Л Насоновым и Российской ассоциации по остеопорозу

Всем пациенткам проводилось комплексное обследование, включающее клинические, лабораторные, денситометрические и рентгенологические методы Основные клинические симптомы - выраженность вертеб-рогенных и суставных болей, неустойчивость походки, расстройство координации изучались в количественном выражении в баллах и по визуально-аналоговой шкале Расстройство координации оценивалось по тесту «Устойчивость стояния» (Standing Balance) - шкале, позволяющей оценивать способность больного поддерживать вертикальное положение тела (Bohannon R, 1989, Wade D, 1992)

В проводимом исследовании мониторировались параметры минерального обмена - общий и ионизированный кальций фосфор, магний, медь, калий, натрий сыворотки крови, кальций мочи, динамика маркеров костного метаболизма — остеокальцина, костно-специфической щелочной фосфатазы, дезоксипиридинолина, соотнесенного к креатинину, кислой костной тартрат-резистентной фосфатазы, паратгормона

Для диагностики остеопороза использовалась денситомегрия с определением минеральной плотности костной ткани методом ренттенов-

ской двухфотонной абсорбциометрии на аппарате БТХ-200 корпорации С^еотеСег (Дания), с подсчетом прироста костной массы и динамикой отклонения Т-критерия от стандартных параметров

Рентгеноморфометрические методы включали полуколичественный способ Н Н Белосельского и О Б Ершовой, определяющий в баллах деформацию тел позвонков, увеличение рентгенопрозрачности, распространенность деформаций и индекс грудного отдела (рис 1)

2-3 тела -1 баяя 4-5 те;; - 2 бадяй.

6 и более - 3 баяла

1 баял

Збаяза

Яазвш

Норма И К меньше (1,09 0,ШМ»-16ши О 130-0,169 - 2 бым Больше 0 И0 - 3 балла

Рис 1 Рентгенодиагностическая оценка остеопоротических изменений в телах позвонков (в баллах)

При генерализованном остеопорозе нами высчитывались индексы деформации позвоночника для подтверждения клиновидной, биконкавной и полной компрессии по методике Фелсенберга (рис 2)

{а-Ь)х1О0й»гО% ^э) (с-Ь)х100Л)>20% 3

Рис 2 Индексы деформации позвоночника

При рентгеноморфометрии определялся индекс различий размеров позвонков (ИРРП), как среднее различия размеров передних, медиальных и задних отделов тел позвонков Т6,7,8,9, для оценки формирования остео-поротических деформаций Высчитывался индекс Нордина-Барнета (соотношение между диаметром кости и толщиной ее кортикальной части) для выявления степени истончения кортикального слоя (рис 4) Использовался метод Синкха (рис 3) для оценки выраженности остеопороза в области тазобедренных суставов по обзорному снимку таза

Рис 3 Определение степени вы- Рис 4 Индекс Нордина -Барнета раженности остеопороза по методу Синкха

Информативность прогноза основывалась на подсчете развивающихся компрессионных переломов тел позвонков и на использовании интегральных тестов, оценивающих как степень нарушения функций, так и выраженность нарушения жизнедеятельности Шкала Рэнкин (Rankin Scale), служила в качестве метода скрининг-оценки исхода реабилитации Специфический вопросник HAQ применялся для определения качества жизни Также использовался общий опросник SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health-Survey, 1993), формирующий 8 шкал физическое и социальное функционирование, ролевое физическое и эмоциональное функционирование, боль, общее и психическое здоровье, а также жизнеспособность Оценивая количество переломов, зафиксированных по результатам проведенного исследования в группах наблюдения, определялись факторы риска их возникновения, составляющие долгосрочный прогноз прогрессирования остеопороза у больных РА

Возраст женщин, включенных в исследование, составлял от 47 до 69 лет, в среднем - 62,4±6,91 Длительность заболевания ревматоидным арт-

(CD+XY)/AB<50% СБ+ХУ=ширина кортикального слоя АВ - толщина всей кости

ритом составляла от У до 35 лег, а среднем 2|,6±5,79, длительность заболевания вторичным генерализованным остеопорозом - 5.8±0,21 лет. Все наблюдаемые женщины находились в постменопаузальном периоде, продолжительность которого составила в среднем 14,8+0,% лет.

Табл. ]

Исходные характеристики больных в группах наблюдения_

Характеристика Показатель

Возраст, лет 62,4±б,91

Длительность заболевания ревматоидным артритом, лет 21,6±5,79

Длительность заболевания остеопорозом, лет 5,8±0,21

Период, прошедший после менопаузы, лет 14,8±0,96

Индекс массы тела (ИМТ) (кг/м2) 23,1 ±0,7

Остеопороз в анамнезе, % 43,7%

Падения в течение года, % 35,1%

Среднее количество немодифицируемых факторов риска 5,910.11

Среднее количество модифицируемых факторов риска 4.1 ±0.09

Среднее количество позвоночных переломов 2,6 J 0,07

Процент пациентов, имеющих внепозвоншные переломы 41,8%

Среднее количество внепозвоночных переломов 1:2±0,01

МПКТ г/ем2 0,48-0,6

Т критерий, ЙО -2,47 SD

пациенты, у которых Т критерий <= -2.5 95,2%

Медленно-прогрессирующее течение отмечалось у 240 больных (88,9%), бы строп регрессирующее - у 30 женщин (11,1%). Рентгенографическая стадия 3 - у 180 (66,7%), 4 стадия - у 90 (33,3%), функциональная недостаточность 2 степени - у 210 (77,8%), 3 степени - у 60 (22,5%)- У 252 пациенток (93,33%) отмечался Серопозитивный вариант ревматоидной» артрита.

В прогностическом отношении важной задачей является определение трудоспособности больного и возможностей самообслуживания, гак как по своему социальному статусу 43,0% исследуемых нами больных - инвалиды, 17,0% - пенсионеры, 12,0% - неработающие лица трудоспособного возраста (рнс 5).

42.92%

U Инвалиды ■ работающие ОПекснонеtы О Ku^ytioi дч oii^ft

Рис. 5 Распределение пациентов по социальному статусу

Наблюдаемые пациентки принимали участие в исследовании на протяжении 24 месяцев и были разделены на 8 самостоятельных групп Больные 1 (контрольной) группы (N=30) получали фармакотерапию комбинированным препаратом Кальций Бз Никомед по 1 таблетке 2 раза в день, разжевывая во время еды, 2 группы (N=30) - комплексным препаратом Остеопан, содержащим, помимо кальция Б3, минеральную соль цинка, по 1 таблетке 2 раза в день во время еды, 3 группы (N=30) - комплексным препаратом Остеокеа, включающим кальций Б3, минеральные соли магния и цинка, по 1 таблетке 2 раза в день до или во время еды, 4 группы (N=30) - комплексным препаратом Остеомаг Витрум, содержащим кальций Цз, соли магния, цинка, меди и марганца, по 1 таблетке 2 раза в день во время еды, 5 группы (N=30) - фармакотерапии Кальцием Б3 Никомед и каплями Береш Плюс, при ежедневном употреблении количества капель, равному весу больного, разделенного на 3 приема, 6 группы (N=40) -Кальций В3 Никомед и Оссин, по 1 таблетке 2 раза в день, с 2х часовым интервалом между приемами этих препаратов, 5 дней в неделю, 7 группы (N=40) - фармакотерапию Кальцием Б3 Никомед и Остеохином, 200 мг 3 раза в день, ежедневно, 8 группы (N=40), фармакотерапию Кальцием БЗ Никомед, по 1 таблетке 2 раза, разжевывая во время еды и назальный спрей миакальцика 200 МЕ ежедневно по интермиттирующей схеме (3 месяца - прием, 3 месяца — перерыв)

По основным клиническим характеристикам достигнута сопоставимость групп наблюдения (по степени активности РА, серопозитивности, рентгенографической стадии, степени функциональной недостаточности, количеству компрессионных переломов тел позвонков и отклонению Т-критерия при денситометрии)

Степень активности

Ежедневная доза преднизолона

Отклонение T-критерия

количество-переломов тел" позвонков

Серонегативность

Рентгенографическа я стадия

Степень функционахьной недостаточности

Рис 6 Сопоставимость групп наблюдения

Статистическая обработка полученных материалов проводилась с применением методов статистического анализа медицинских исследований с помощью персональных компьютеров и пакетов программ MS Excel и BIOSTAT for Windows Использовались расчеты стандартных статистических показателей, сравнение выборок проводилось по результатам оценки типа распределения и сравнения дисперсий с использованием F-критерия Фишера, t-критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни и крите-

рия Вилкоксона, Анализ полученных результатов исследования включал определение коэффициентов корреляции, регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В проведенном исследовании у пациенток всех гругш анализировались немодифицируемые И модифицируемые факторы риска. Согласно критериям включения, у всех наблюдаемых больных присутствуют 5 ие-модифицируемых факторов риска остеопороза: женский пол, менопау-зальный период, наличие ревматоидною артрита, использование глюко-кортнкоидов более Зх месяцев, наличие переломов тел позвонков, У 95,18% больных, согласно данным обследования имеется низкая МПКТ с отклонением Т-критерня £ 2,5 50. Помимо этих факторов, отмечаются наличие семейного анамнеза, что свидетельствует о наличии генетических ферментопатий, низкий индекс массы тела, пожилой возраст, наличие предшествующей иммобилизации (рис. 7),______

11 47%

й Семейной анамнез я Низший И □ У1ммо6илимцня С возраст старше 65 лет

Рис. 7 Немодкфицируемыс факторы риска (помимо указанных в критериях включения)

Модифицируемые факторы риска составили в среднем 4,1±0,09ед. у каждой наблюдаемой пациентки, наиболее распространенными из которых являлись дисбаланс по кальцию и витамину Д, обусловленный особенностями питания (рис. 8).__

18,50%^-|—____23,31 %

^ г: ,э4% 14.06%

□ диета, несьэ(т£мснр083мнаа лет рациональному Приему кальции »диеги. ивсбапАксиронйннвя ий рациональмсиу приему аи:рминл Д я нодо: -о |о нов рзёывами,, на колкие

ОЛИЗЦ^Й Л"' . с 1- очиынс^и. В С И ТОЧНОСТЬ С пЯДвииИИ

□ чуррние г, зло/лР1■ ондлчогола«

Рис. 8 Модифицируемые факторы риска

Больным всех групп проводилась коррекция ведущих звеньев патогенеза остеопороза, направленная на модифицируемые факторы риска, включавшая:

• Расчет потребляемого кальция и витамина Д, адекватную диетотерапию, устранение недостаточности этих ингредиентов в сочетании с приемом препарата кальция ДЗ Никомед

• Оценку двигательной активности пациента и составление индивидуальных программ физической реабилитации

• Выполнение комплекса упражнений по улучшению координации движений для профилактики падений

• Участие в образовательных программах Городской школы больных остеопорозом для повышения комплаентности

• Назначение ортопедом ношения корсетов или протекторов бедра по показаниям

Для достоверного контроля уровня усвоения кальция, поступающего в организм с продуктами питания и фармпрепаратами, нами предложена формула расчета потребляемого кальция с учетом физиологических и патологических процессов его выведения из организма и коррекции содержания кальция для формирования оптимальной минеральной плотности костной ткани (заявка на изобретение №2003104846/14(004915)

Мса = К.У ————— —0 23 Ш*Ск -0 ЩМр-Мр)■ г«е

юо т

Мса - количество усвоенного организмом кальция, мг К - коэффициент усвояемости кальция М - количество кальцийсодержащего продукта, г

Сса - количество кальция, содержащегося в 100 г пищевого продукта, мг

Мк - количество кофеин - содержащего продукта, г, употребленного в пищу

Ск — количество кофеина, содержащегося в 100г пищевого продукта, мг

1*Гк - количество кофеинсодержащего продукта, г

Мр - количество протеина, содержащегося в суточном рационе, г

Мгр - количество протеина, рекомендованного в суточном рационе, г

Использование предлагаемого способа позволяет определить суточный дефицит кальция и предложить пациенту возможность коррекции диеты за счет ассортимента кальцийсодержащих продуктов, или фармакологических препаратов, что позволит стабилизировать уровень кальция крови, улучшить минеральный обмен

Для проведения индивидуальной фармакотерапии остеопороза у больных ревматоидным артритом нами предложен способ исследования сыворотки крови для расчета степени выраженности воспалительных процессов и других сопутствующих факторов с определением суммы баллов и назначением антиостеопоротических и противовоспалительных лекарственных препаратов (патент на изобретение №2271007 от 28 04 2004) Индивидуально каждому больному по клиническим и биохимическим параметрам сыворотки крови рассчитывается интегральный воспалительный индекс, определяющий необходимость индивидуального назначения противовоспалительной терапии для фармакологической коррекции остеопороза

При остеопорозе отсутствует ранняя специфическая клиническая симптоматика, нередко остеопороз называется «тихой, немой» эпидемией и именно оценка факторов риска и клинических проявлений остеопороза

приобретает особое значение Наиболее характерными жалобами, предъявляемые больными, были утомляемость, астеничность, раздражительность, боли в спине, носящие ограниченный характер, с локализацией преимущественно в поясничном отделе позвоночника, усиливавшиеся при поворотах, наклонах, физической нагрузке, даже при кашле Практически все женщины отмечали затруднение при нахождении в вертикальном положении Для количественной оценки болей проводилось мониторирова-ние вертеброгенного синдрома (рис 9), способность находиться в вертикальном положении оценивалась по тесту «устойчивость стояния (рис

П) _

2,5 —1 группа группа

3 группа »»«««4 группа «—5 группа

15

•—•б группа

0 ** фуппа

1 1 1 группа

о.** ^ Л» л« сУ ^ „С? «Г Ъ о,* ^ « кУ •?> »

Примечание ** р < 0,01, * р < 0,05 - достоверность отличий от исходных значений

Рис 9 Мониторирование болевого вертеброгенного синдрома, баллы

Наибольшая клиническая эффективность в отношении болевого вертеброгенного синдрома достигалась при назначении базисных антиос-теопоротических препаратов остеохина и, особенно, миакальцика Статистически достоверный, но меньший по выраженности клинический эффект (р<0,05) отмечался при назначении остеомага и комплексной фармакотерапии, включающей капли Береш плюс Особого анализа требуют результаты, полученные у больных 6 группы при назначении фторсодер-жащего препарата - оссина на фоне умеренно выраженных вертеброгенного синдрома отмечались боли, локализованные в коленных суставах в подгруппе женщин моложе 55лет, страдавших гонартрозом (у 17,5% от наблюдаемых в 6 группе) (рис 10)_

Примечание * р < 0,05 - достоверность отличий от исходных значений

Рис 10 Динамика суставного болевого синдрома при приеме осина по визуально-аналоговой шкале, мм ВАШ

Помимо болевого синдрома, возникали явления умеренного выраженного синовита Для коррекции этого нежелательного побочного эффекта двум больным оссин отменялся на срок 1 месяц, в течение которого двукратно внутрисуставно вводился дипроспан, у 5 пациенток не проводилась отмена оссина, явления синовита купировались внутримышечным введением кетопрофена и мидокалма

В целом, в результате исследования получены достоверные результаты коррекции болевого вертеброгенного синдрома в 4, 5, 7 и 8 группах наблюдения, что позволяет рекомендовать назначение миакальцика при максимально выраженном болевом синдроме, а остеомаг, капли Береш плюс и остеохин - при умеренном

После лечения

Примечание ** р < 0,01, * р < 0,05 - достоверность отличий от исходных значений Рис 11 Динамика теста «Устойчивость стояния»

Оценивая устойчивость стояния по результатам проводимой фармакотерапии в группах наблюдения, следует отметить максимальную градацию теста у пациенток 4, 5, 7 и 8 групп наблюдения, что косвенно свидетельствует об улучшении морфо-функционального состояния тел позвонков Назначение комплекса микроэлементов в препаратах остеомаг и каплях Береш плюс, так же, как и лечение остеохином и миакальциком, позволяют устранить нестабильность в вертикальном положении тела и ходьбе, уменьшая склонность к падениям (рис 11), что устраняет риск развития позвоночных и внепозвоночных переломов

Табл №2

Динамика клинической симптоматики (баллы)

До лечения М±т После лечения М±т Разность М±т

1 группа 2,8±0,02 2,61±0,01 0,19±0,01

2 группа 2,71±0,01 2,34±0,01 0,37±0,02

3 группа 2,68±0,02 2,22±0,02 0,46±0,02

4 группа 2,7±0,03 2,2±0,01 0,3±0,02

5 группа 2,69±0,03 2,11±0,03 0,58±0,04

6 группа 2,73±0,01 2,7±0,02 0,03±0,01

7 группа 2,76±0,04 1,4±0,01 1,03±0,03 **

8 группа 2,81±0,02 1,2±0,01 1,61±0,01 **

Примечание ** р < 0,01 - достоверность отличий от исходных значений

16

Суммируя выраженность триады клинических признаков (болевой вертеброгенный синдром, неустойчивость походки и наличие сутулости в баллах), нами были получены результаты, отраженные в таблице 2

Мониторирование параметров минерального обмена в проведенном исследовании показывает, что при развитии вторичного ОП отмечается тенденция к гипокальциемии, гиперфосфатемии, гиперкальциурии на фоне неизмененной экскреции фосфора (табл 3)

3 -

2,5

2

1 5

05 ji

0 ца

1 группа

2 группа

4 группа

В Кальций общий

□ Фосфор сыворотки ■ Суточная экскреция кальция

Ш Кальций ионизированный □ Кальций/креатинин утренней мочи

Примечание Рис

* р < 0,05 - достоверность отличий от исходных значений 12 Мониторирование параметров минерального обмена

По данным проведенной фармакотерапии, достоверная положительная динамика показателей общего и ионизированного кальция сыворотки крови, уменьшение выраженности гиперкальциурии по значениям суточной экскреции кальция с мочой и содержания кальция в утренней моче, соотнесенного к креатинину, уменьшение гиперфосфатемии на фоне стабильных показателей фосфатурии отмечалась в 4 и 5 группах наблюдения (рис 12)

Табл 3

Мониторирование параметров кальций - фосфорного обмена

Кальций общий, ммоль/л Фосфор сыворотки, моль/л Суточная экскреция кальция, г/сут Суточла; фосфо экскреция Da, мг/сут

До лечения М±ш После лечения М±Ш До лечения М±т После лечения М±т До лечения М±т После лечения М±т До лечения М±т После лечения М±ш

1 группа 2,25± 0,01 2,35± 0,03 1,57± 0,02 1,34± 0,01 0,32± 0,009 0,32± 0,007 42,5± 4,1 43,1± 5,1

2 группа 2,3± 0,02 2,46± 0,01 1,53± 0,03 1,36± 0,02 0,32± 0,0009 0,3± 0,0008 43,5± 5,3 44± 5,8

3 группа 2,2± 0,01 2,43± 0,02 1,49± 0,02 1,3± 0,003 0,32± 0,0009 0,29± 0,0008 40,8± 4,8 41,6± 4,6

4 группа 2,24± 0,04 2,5± 0,03 1,55± 0,01 0,85± 0,004 0,3± 0,0008 0,25± 0,007 * 42,9± 5Д 43,4± 4,9 *

5 группа 2,25± 0,01 2,55± 0,01 1,59± 0,02 0,79± 0,002 0,34± 0,0009 0,25± 0,0007 * 42,7± 4,8 43,5± 5,3*

6 группа 2,3± 0,02 2,45± 0,04 1,57± 0,01 1,41± 0,009 0,33± 0,007 0,31± 0,006 41,8± 4,5 42,3± 4,1

7 группа 2,27± 0,01 2,34± 0,02 1,56± 0,05 1,39± 0,02 0,31± 0,007 0,31± 0,009 41,5± 5,4 41,8± 4,7

8 группа 2,26± 0,02 2,31± 0,02 1,5± 0,01 1,28± 0,009 0,32± 0,0009 0,3± 0,0008 43,1± 4,9 43,6± 5,2

Примечание * р < 0,05 - достоверность отличий от исходных значений

17

В сравнительном аспекте наиболее оптимальные результаты коррекции минерального обмена получены в 4-й и 5-й группа^ наблюдения, при приеме пациентками препаратов остсомаг и капель Берет плюс, содержащих наиболее полный комплекс микроэлементов (рис. 12). позволяющий достоверно стабилизировать показатели минерального обмена.

Параметры костного ремоделирования позволяют реально оценить влияние проводимой фармакотерапии на процессы ремоделирования кости по данным маркеров остеосинтеза: костно-специфической щелочной фосфатазы (рис. 13). остеокальцина и резорбции кости: дезоксипиридино-лина (рис. 14) и кислой костной тартрат-резистентной фосфатазы.

1.2 , VI I

0.9 0.8 0.7 0.6 0.6 0,4

«1 группа--группа Э групг>а - -- -1 группа

-5 группа ,-.6 фуплз —-7 группа —— Э группа

Примечание: * + р<0,01, * Р< 0.05 достоверное!ь отличий от исходных значений Рис, 13 Мониторироваиие параметров костно-специфической щелочной фосфатазы, нг/мл

В проведенном исследовании у больных 2 и 3 групп не было получено статистически достоверных изменений, соответствующих стимулированию костеобразуюшнх процессов (рис. 13). Пациентки 4 и 5 групп, принимавшие комплекс микроэлементов в сочетании с кальцием П.. а также 7 группы, которым проводилась фармакотерапия остеохином, имели положительные сдвиги по активизации остеосинтеза с нарастанием показателей костно-специфической щелочной фосфатазы (рис. 13) и ос-теокальцина. По максимально выраженным был остеосинтез в 6 группе наблюдения, у лечившихся оссином в связи с формированием массы осте он да, __

/ ///////, % Ь' а-' ¡®Г & ч4 г а"

■1 группа '2группа 3 группа —4 группа ■ 5 группа —6 группа —— 7 группа "■ !? группа

Примечание: " р < 0,01, * р < 0.05 достоверность отлипни от исходных значений

Рис. 14 М о I г и то р и ро в а ни е параметров дезокси п иридино ли на, нМоль/мМоль креатинина мочи

Дезоксипиридинолин, соотнесенный к креатинину, являясь маркером резорбции, наиболее достоверно уменьшался при фармакотерапии миакальциком у пациенток 8 группы, что свидетельствует о его способности ингибировать деструкцию кости при остеопорозе у больных РА Подобный эффект, но менее выраженный, был присущ остеохину

Таким образом, при индивидуальном подборе комплекса антиос-теопоротических препаратов, необходимо оценивать скорость ремодели-рования кости, избирательно назначая микроэлементы и фторсодержащий оссин для оптимизации остеосинтеза, а миакальцик - для ингибирования костной резорбции

В комплексной оценке эффективности фармакотерапии использовались денситометрические показатели МПКТ с определением прироста плотности (рис 15) и динамики отклонения Т-критерия от стандартных значений

5 группа Ьм>"^ь"*■ ■ ■ **у 4 группа '1 3 группа ^^^^^^^ | * тмят *

0 0 2 0,4 0 6 0 8 10 До лечения в После лечения j 12 14 16

Примечание ** р < 0,01, * р < 0,05 — достоверность отличий от исходных значений Рис 15 Динамика параметров МПКТ, г/см2

В проведенном исследовании максимальный прирост плотности кости, составивший 4,59%, был отмечен в 6 группе наблюдения, при фармакотерапии оссином, формирующим массы остеоида При лечении миакальциком нами получено достоверное нарастание МПКТ на 2,8%, что обусловлено способностью кальцитонинов ингибировать резорбцию кости Тенденция к нарастанию минеральной плотности отмечена у пациенток, принимавших остеопан - 1, 13%, остеокеа- 1,01%, в большей степени остеомаг - 2,05%, соли кальция в сочетании с каплями Береш плюс -2,13% и остеохин -2,01%

В целом, при проведении комплекса фармакологических и нефармакологических методов коррекции остеопороза, во всех группах наблюдения отмечается положительное влияние на величину параметров МПКТ, причем распространенность этого фактора риска у наблюдаемых женщин снизилась с 95,18% до 31,48%

Рентгеноморфометрические методы в комплексной оценке клинической эффективности проводимой антиостеопоротической фармакотерапии позволили оценить ее влияние на деформацию костей и риск развития новых переломов Результаты полуколичественного рентгеноморфомет-рического метода Н Н Белосельского и О Б Ершовой показали положи-

тельное влияние терапии остеомагом (4 группа), кальцием Б3 и каплями Береш плюс (5 группа), остеохином (7 группа) и миакальциком (8 группа) за счет уменьшения степени рентгенопрозрачности тел позвонков, выраженности и распространенности их деформаций, а также понижения размеров индекса грудного отдела, выраженных в баллах (рис 16)

Примечание ** р < 0,01, * р < 0,05 - достоверность отличий от исходных значений

Рис 16 Динамика рентгеноморфометрии методом НН Белосель-ского, О Б Ершовой, баллы

Стабилизация параметров индекса различий размеров позвонков (ИРРП) в 4, 5, 6, 7 и 8 группах наблюдения, свидетельствует о нормализации костного ремоделирования в губчатой костной ткани тел 6, 7, 8 и 9 грудных позвонков при фармакотерапии остеомагом, каплями Береш плюс в сочетании с кальцием Б3 за счет стимулирования процессов остео-синтеза, существенного снижения механизмов костной резорбции при назначении миакальцика, двойного характера воздействия на критические звенья патогенеза остеопороза остеохина (рис 17)

а После лечения а До лечения

8 группа 7 группа 6 группа 5 группа 4 группа 3 группа 2 группа 1 группа

Примечание * р < 0,05 - достоверность отличий от исходных значений

Рис 17 Динамика индекса различий размеров позвонков

Полученные данные подтверждаются отсутствием статистически достоверных изменений индекса ИРРП у больных в 4-8 группах наблюдения, как по средним различиям передних, медиальных, так и задних отделов тел указанных позвонков, что свидетельствует об уменьшении степени их деформационных изменений (табл 4)

ИРРП anterior ИРРП media ИРРП posterior ИРРП средний

До лечения М±т После лечения М±т До лечения М±т После лечения М±т До лечения М±т После лечения М±т До лечения М±т После лечения М±т

1 группа 0,24± 0,07 0,21± 0,05 0,3± 0,03 0,23± 0,02 0,3б± 0,01 0,32± 0,06 0,3± 0,02 0,28± 0,03 *

2 группа 0,2 6± 0,01 0,22± 0,02 0,34± 0,04 0,3± 0,01 0,34± 0,03 0,3± 0,04 0,31± 0,01 0,27 ± 0,02*

5 группа 0,3± 0,04 0,27± 0,03 0,31± 0,04 0,28± 0,02 0,34± 0,07 0,3± 0,01 0,32± 0,06 0,28 ± 0,04*

4 группа 0,28± 0,06 0,27± 0,07 0,3 2± 0,04 0,31± 0,03 0,37± 0,06 0,35± 0,02 0,32± 0,04 0,31± 0,03

5 группа 0,26± 0,05 0,2б± 0,04 0,3± 0,02 0,3± 0,08 0,31± 0,05 0,35± 0,03 0,3± 0,04 0,3± 0,02

6 группа 0,27± 0,02 0,27± 0,01 0,32± 0,03 0,32± 0,07 0,3 8± 0,01 0,3 8± 0,02 0,32± 0,03 0,32± 0,01

7 группа 0,29± 0,04 0,29± 0,02 0,33± 0,04 о,зз± 0,05 0,36± 0,02 0,36± 0,04 0,33± 0,01 0,33± 0,06

В группа 0,2 8± 0,01 0,28± 0,04 0,3± 0,01 0,3± 0,06 0,37± 0,08 0,37± 0,05 0,3 2± 0,02 0,32± 0,05

Примечание * р < 0,05 - достоверность отличий от исходных значений

Изменения в трубчатых костях в исследовании оценивалось по кортикальному индексу Нордина-Барнета (Рис 19) и степени выраженности остеопороза по методу Синкха в области тазобедренных суставов (рис 20) Полученные результаты свидетельствуют о значительном наращивании остеоида в кортикальном слое у пациенток 6 группы, принимавших оссин У больных 5, 7 и 8 групп при фармакотерапии кальцием ДЗ, каплями Береш плюс, а также остеохином и миакальциком отмечается статистически достоверное уменьшение степени выраженности остеопороза по методу Синкха (рис 20) за счет укрепления рентгенографических визуальных силовых линий области тазобедренных суставов

-г—Г" ! 1 1 Г 1 ■п 1 и—- if ■ 1 i щш г гр Г 11 in \

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа 7 группа 8 группа

До лечения в После лечения |

Примечание * р < 0,05 - достоверность отличий от исходных значений Рис 18 Динамика индекса Нордина-Барнета

Следовательно, рентгеноморфометрическое исследование существенно дополняет результаты денситометрии, способствует индивидуальной оценке эффективности проводимой фармакотерапии, отражая не толь-

ко количественные параметры минеральной плотности костной ткани, но и свидетельствует о восстановлении микроархитектоники

6

о

4

5

3

2

1 2 3 4 5 6 7 8

группа группа группа группа группа группа группа группа

| а До лечения в После печения

Примечание ** р < 0,01, * р < 0,05 - достоверность отличий от исходных значений

Рис 19 Степень выраженности остеопороза по методу Синкха

В комплексной оценке антиостеопоротической терапии одной из ведущих задач является анализ наиболее информативных критериев прогноза Так, в качестве метода скрининг-исхода реабилитации пациенток нами была использована шкала Рэнкин, показавшая степень нарушения функций и потребность в постороннем уходе Анализируя полученные результаты (рис 20) отмечаем максимальную эффективность реабилитации у пациентов 4,5, 7,8 групп с достоверным расширением физических возможностей и уменьшением потребности в постороннем уходе

Примечание ** р < 0,01, * р < 0,05 — достоверность отличий от исходных значений

Рис 20 Динамика рангов шкалы Рэнкин

Специализированный опросник МНА<3 позволил выявить динамику параметров физического и психологического здоровья На рис 21 показаны параметры пациентов 8 группы, получавших фармакотерапию миа-кальциком По основной шкале выявлена достоверная динамика, свидетельствующая об уменьшении ограничений по объему выполняемых действий Аналогичные данные определяются по 3-м дополнительным шкалам, позволяющим определить уменьшение потребности в посторонней помощи, удовлетворенность своими способностями и их положительная

4

Ш До лечения в После лечения

динамика за последний год

Основная Доп шкапа 1 Доп шкала 2 Доп шкала 3

шкала г-— —------------- |

( ш До лечения и После лечения

Примечание ** р < 0,01, * р < 0,05 - достоверность отличий от исходных значений Рис 21 Суммарная динамика субшкал специального опросника МНА<3 8 группы

Проводя сравнительный анализ результатов опросника МНАС} в группах наблюдения выявлен наибольший прогресс с улучшением способностей к самообслуживанию у пациенток 4, 5, 7 и 8 групп за счет улучшения морфо-функциональных способностей костной ткани, что достоверно улучшило качество их жизни по результатам проведенной комплексной фармакотерапии антиостеопоротическими препаратами, преимущественно каплями Береш плюс, остеохином и миакальциком (рис 22)

Рис 22 Мониторирование результатов опросника МНАО, %

На основании результатов проводимого в исследовании общего вопросника БР-Зб с оценкой физического и психологического здоровья был проведен анализ качества жизни у пациенток в группах наблюдения Так, оценивая динамику шкал общего вопросника ББ-Зб в 5 группе наблюдения у пациенток, получающих комплексную фармакотерапию кальция Б3 и капель Береш плюс, нами получен достоверный рост показателей шкал физической и психологической составляющих здоровья, причем выявлена корреляция шкалы общего состояния с психологическим компонентом здоровья, а шкалы социального функционирования с физическим компонентом Шкала жизнеспособности вносит одинаковый вклад в обе составляющие (рис 23)

я= ВР вн УТ ЭР ЯЕ ш

Примечание ** р < 0,01, * р < 0,05 - достоверность отличий от исходных значений

Рис 23 Динамика шкал общего вопросника - 36 в 5 группе

Физическое здоровье РР -физическое функционирование

ЯР - ролевое функционирование ВР - соматическая боль аН - общее состояние здоровья Психологическое здоровье \Я - жизнеспособность ЭЯ - социальное функционирование 6Ё - ролевое эмоциональное функционирование МН - психологическое здоровье

Динамика параметров шкал физического и психологического здоровья в группах наблюдения показывает, что наиболее эффективной анти-остеопоротической терапией, достоверно модифицирующей шкалы физического здоровья, является назначение миакальцика и остеохина, в то время как монотерапия препаратами кальция не оказывает настолько эффективного действия в отношении качества жизни (рис 24)_

группа группа группа группа группа группа группа группа

группа группа группа группа группа группа группа группа

□ До лечения в После лечения

I ш До лечения о После лечения |

Примечание ** р < 0,01 - достоверность отличий от исходных значений Рис 24 Мониторирование результатов шкал БР - 36

Психологическое здоровье достоверно улучшается в 4, 5, 7 и 8 группах, что повышает качество жизни, расширяя социальные возможности пациентов (рис 24)

Одним из важных прогностических факторов является оценка риска позвоночных и внепозвоночных переломов для индивидуального подбора комплекса антиостеопоротических препаратов для предотвращения переломов Оценивая динамику снижения риска позвоночных (рис 25) и вне-

позвоночных (рис 26) переломов, следует отметить наиболее оптимальный прогноз у пациенток 4, 5, 7, 8 групп_

Примечание ** р < 0,01 - достоверность отличий от исходных значений

Рис 25 Динамика снижения риска позвоночных переломов, %

Комплексные препараты, включающие микроэлементы, оптимизируют процессы остеосинтеза в губчатых и трубчатых костях и способствуют укреплению костной ткани за счет повышения минеральной плотности и качества кости

Проводя сравнительную оценку клинической эффективности препаратов, имеющих различный микроэлементный состав по результатам мониторирования 2-5 групп наблюдения, нами получены свидетельства наиболее оптимального влияния капель Береш Плюс на выраженность клинической симптоматики, параметры минерального обмена и костного ремоделирования, показатели денситометрии и рентгеноморфометрии Эта комплексная методика фармакотерапии, предложенная нами при использовании комплексного препарата микроэлементов с биолигандами капель Береш Плюс и кальция ДЗ, максимально улучшала качество жизни и прогноз, позволила добиться максимальной динамики интегрального индекса тяжести остеопороза (патент №2246303 от 20 02 2005)

При комплексной оценке антиостеопоротического действия остео-хина в проведенном исследовании была доказана его высокая клиническая эффективность у больных РА на фоне глюкокортикоидной терапии, использованная нами в способе лечения остеопороза (патент №2147885 от 27 04 2000) На фоне положительной динамики болевого вертеброгенного синдрома, повышения устойчивости в вертикальном положении нами было отмечено расширение двигательных возможностей пациенток Особенности полученных результатов, отражающие нарастание остеосинтетиче-ской функции на фоне снижения резорбции кости, позволяют рекомендовать остеохин как при высокой, так и при низкой скорости костного ремоделирования Нами также получена статистически достоверная динамика денситометрических и рентгеноморфометрических параметров, улучшение информативных критериев прогноза

Максимальный профилактический эффект в отношении компрессии тел позвонков и переломов трубчатых костей отмечается у миакальцика за счет его антирезорбтивного действия при умеренном повышении МПКТ

И хотя при фармакотерапии оесином выявляется максимальный подъем МПКТ па фоне значительного снижения степени отклонения Т-критерия от стандартных значений, у больных этой группы наблюдения не отмечается достоверного снижения риска переломов.

/ 7 7 / / // /

Примечание; ** р < 0,01, * р< 0.05 - достоверность отличим от исходных значений

Рис, 26 Динамика снижения риска «непозвоночных переломов, %

Суммарная оценка факторов риска, активность ревматоидного артрита, показатели минерального обмена, выраженность клинической симптоматики, параметры дснси гомстрии в баллах, позволяет определить впервые предложенный нами индивидуальный интегральный индекс тяжести остеопороза (патент №2238038 от 20,10.2004). Динамика индекса определяет его прогрессировавие от легкой (1-5 баллов) до тяжелой степени (11-15 балов) степени и позволяет объективно оценить эффективность фармакотерапии и прогноз.____

15?

□ До печения □ После лечения

Примечание: ** р < 0,01 - достоверность отлнчнй от исходных значений

Рис. 27 Динамика интегрального индекса тяжести остеопороза, баллы

Представленная па рис. 27 динамика интегрального индекса тяжести остеопороза, свидетельствует о высокой эффективности фармакотерапии 4, 5, 7, 8 групп, способной модифицировать факторы риска, улучшать минеральный обмен, достоверно влиять на параметры костного ремодели-рования, уменьшать клиническую симптоматику, стабилизировать показатели денситометрии, рентгеноморфометрии, оптимально влиять на прогноз.

Таким образом, в проведенном нами исследовании осуществлялся комплексный подход п обследовании пациенток с использованием набора-

торных показателей минерального обмена, костного ремоделирования, денситометрических и рентгеноморфометрических данных, оценка качества жизни и информативного прогноза При назначении индивидуальной фармакотерапии нами учитывались критические звенья патогенеза остео-пороза с осуществлением индивидуального подхода к назначению и дозированию медикаментозных препаратов, констатировались побочные эффекты и проводилась их фармакологическая коррекция Каждому больному дополнительно рекомендовались немедикаментозные методы, включавшие индивидуально составленную диету для устранения дисбаланса по приему кальция и витамина Д, индивидуальные комплексы ЛФК, массажа и другие методы физической реабилитации Проведенное обследование, детальное изучение немодифицируемых факторов риска, позволило рекомендовать антиостеопоротические средства каждому пациенту в зависимости от характера нарушений минерального обмена и костного ремоделирования, что в конечном итоге привело к повышению эффективности фармакотерапии остеопороза у больных ревматоидным артритом

ВЫВОДЫ

1 Критические звенья патогенеза остеопороза и его прогрессирова-ние обусловлены активностью воспалительных процессов, гиподинамией, несбалансированной диетой по приему кальция, витамина Б и микроэлементов, злоупотреблением алкоголем и курением Усугубляет течение длительный постменопаузальный синдром, системный прием кортикосте-роидов и цитостатических средств, особенности генетических ферменто-патий и пожилой возраст

2 У больных ревматоидным артритом с развитием вторичного остеопороза отмечаются изменения минерального обмена с тенденцией к гипокальцемии, гиперфосфатемии, гиперкальциурии на фоне неизмененной экскреции фосфора По данным денситометрии и рентгеноморфомет-рии выражен дисбаланс костного ремоделирования с угнетением остео-синтеза и прогрессированием костной резорбции

3 Для остеопороза при ревматоидном артрите не характерна специфическая клиническая симптоматика Болевой синдром возникает в спине, носит локальный характер, усиливается при движениях, затрудняет вертикальное положение тела, вследствие чего отмечается неустойчивая походка, сутулость, склонность к падениям с последующими переломами

4 Нами разработан способ оценки степени тяжести остеопороза при ревматоидном артрите для формирования комплекса индивидуальной фармакотерапии с оценкой прогностических данных

5 Для контроля уровня усвоения кальция, поступающего в организм с продуктами питания и фармпрепаратами, предложена формула его расчета с учетом физиологических и патологических процессов

6 При проведении индивидуальной фармакотерапии остеопороза апробирован способ исследования сыворотки крови для расчета степени выраженности воспалительных процессов с определением суммы баллов и избирательным назначением антиостеопоротических и противовоспали-

тельных препаратов

7 Коррекция факторов риска нефармакологическими методами с проведением образовательных программ, выполнением комплекса упражнений для улучшения координации движений, составление диет, сбалансированных по приему кальция и витамина Э достоверно увеличивает абсорбцию кальция в кишечнике, обеспечивает гомеостаз кальция в крови, но не обладает достоверным влиянием на увеличение минеральной плотности костной ткани

8 При сравнительной оценке препаратов, имеющих различный микроэлементный состав, установлено, что наибольшая клиническая эффективность, достоверное усиление остеосинтеза, положительный прирост минеральной плотности костной ткани, улучшение качества жизни и прогноза получены при использовании комплексного препарата микроэлементов с биолигандами капель Береш плюс и кальция Б3

9 Предложен способ комбинированного лечения остеопороза у больных ревматоидным артритом с использованием глюкокортикоидов, кальция ДЗ и остеохина, обеспечивающий стабилизацию процессов костного ремоделирования, положительный прирост минеральной плотности костной ткани и значительно улучшающий прогноз

10 Установлено, что антиостеопоротический фторсодержащий препарат оссин достоверно повышает минеральную плотность костной ткани, но обладает нежелательными побочными эффектами, связанными с усилением болевого суставного синдрома и прогрессированием синовита, в связи с чем его можно с осторожностью рекомендовать при минимальной активности ревматоидного артрита

11 При сравнительном фармакологическом анализе оссина, остеохина и миакальцика выявлена более выраженная аналгетическая эффективность миакальцика Сходными по действию качествами обладает ос-теохин, однако при его назначении болевой синдром снижается в меньшей степени

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациенты, страдающие остеопорозом при РА, нуждаются в анализе модифицируемых факторов риска и внедрении нефармакологических методов коррекции с использованием образовательных программ, расширения двигательной активности пациентов, разработкой диет, устраняющих недостаточность кальция и витамина Б

При оценке эффективности фармакотерапии необходимо изучение факторов риска, клинической симптоматики, показателей минерального обмена и костного ремоделирования, денситометрическое обследование и рентгеноморфометрия с расчетом предложенного нами индекса тяжести остеопороза и определения прогноза течения

Для повышения эффективности комплексной фармакотерапии остеопороза у больных ревматоидным артритом, необходимо включение микроэлементов, помимо кальция Бз, причем наиболее рациональной комбинацией является назначение кальция Б3 и капель Береш плюс

У больных с сопутствующим гонартрозом необходимо назначать ос-син с осторожностью, в связи с вероятностью развития синовита и усилением болевого синдрома

При фармакотерапии остеопороза у больных РА с использованием кортикостероидов рекомендуется назначение кальция ДЗ и остеохина, обеспечивающих стабилизацию минеральной плотности, процессов костного ремоделирования и улучшающих прогноз

Индивидуальное назначение антиостеопоротических препаратов должно проводиться с учетом тяжести воспалительного процесса и нарушения костного ремоделирования

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Пешехонова Л К, Организация лечения больных ревматоидным артритом и остеопорозом в условиях дневного стационара / Л К Пешехонова, Ф И Шеменева, В Ф Дикарев // 2 Всероссийский съезд ревматологов тез докл -Тула, 1997 - С 195-196

2 Пешехонова Л К , Особенности развития остеопороза у больных ревматоидным артритом и возможные пути его коррекции / Л К Пешехонова, В Ф Дикарев , Ю Н Чернов // Юбилейная конференция, посвященная 70-летию Ассоциации ревматологов России и 40-летию Института ревматологии РАМН тез докл -М, 1998 - С 50

3 Чернов Ю Н Актуальность создания и внедрения в практику программы реабилитации больных остеопорозом /ЮН Чернов, Л К Пешехонова // Межведомственная областная конференция по проблемам реабилитации инвалидов -Воронеж, 1998 - С 9-14

4 Чернов Ю Н Фармакологическая коррекция остеопороза при ревматоидном артрите /Ю Н Чернов, Л К Пешехонова, Г А Батищева // Специализированная медицинская помощь сборник научно-практических работ к 10-летию ГКБ «Электроника» -Воронеж, 1999 - С 316-319

5 Чернов Ю Н Остеопороз — проблема человечества нашего века /ЮН Чернов, Л К Пешехонова //Консилиум - 1999 -№5 -С 30-31

6 Пешехонова Л К Опыт применения остеохина в комплексной терапии больных стероидным остеопорозом при ревматоидном артрите / Л К Пешехонова, Г А Батищева, Ю Н Чернов // Российская ревматология -1999 -№5 -С 77-78

7 Пешехонова Л К Комбинированная фармакотерапия остеопороза остеохином, активными метаболитами витамина ДЗ и солями кальция / Л К Пешехонова, Г А Батищева, Ю Н Чернов // 7 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» тез докл - М , 2000 - С 248

8 Использование фастум-геля в комплексной терапии остеопороза при ревматоидном артрите для снятия локальных болей в области позвоночника/ Д В Пешехонов, Л К Пешехонова, Л Л Кирнос, Ю Н Чернов // 7 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» тез докл -М , 2000 - С 248

9 Чернов Ю Н Критические звенья патогенеза остеопороза и возможные пути фармакологической коррекции (обзор)/ Ю Н Чернов, Л К Пешехонова,Г А Батищева //В мире лекарств -2000 -№3-4 - С 3-18

10 Чернов Ю Н Особенности использования остеохина в комплексной терапии остеопороза метод рекомендации /ЮН Чернов, Л К Пе-шехонова, Г А Батищева - Воронеж, 2000 - 20 с

11 Пешехонова Л К Оценка клинической эффективности внутрисуставного применения ксефокама в комплексной терапии ревматоидного артрита /Л К Пещехонова, Д В Пешехонов, Ю Н Чернов // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» тез докл - М, 2001 - С 285-286

12 Чернов Ю Н Проведение комплекса мероприятий по медицинской реабилитации в лечении больных остеопорозом при ревматических заболеваниях/ Ю Н Чернов, Л К Пешехонова // Областная межведомственная научно-практическая конференция по проблемам координации и преемственности в проведении медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов - Воронеж, 2001 - С 18-22

13 Пешехонова Л К Проведение реабилитации пациентам с ревматическими заболеваниями суставов и остеопорозом / Л К Пешехонова, Л Г Савенкова, В Ф Дикарев // Областная межведомственная научно-практическая конференция по проблемам координации и преемственности в проведении медицинской, социальной и профессиональной реабилитации инвалидов - Воронеж, 2001 - С 27-28

14 Пешехонова Л К Сравнительная эффективность внутрисуставного лечения ксефокамом и дипроспаном у больных ревматоидным артритом / Л К Пешехонова , Ю Н Чернов, Д В Пешехонов // III Съезд ревматологов России тез докл-Рязань, 2001 -С 88

15 Захарова Г М Динамика эпидемиологических показателей у детей, страдающих ревматологическими заболеваниями в г Воронеже / Г М Захарова, Л К Пешехонова // III Съезд ревматологов России тез докл-Рязань 2001 - С 41

16 Пенкина Е Е Анализ структуры и динамики диспансерной группы по ревматоидному артриту в городской поликлинике /ЕЕ Пенкина, Л К Пешехонова // III Съезд ревматологов России тез докл - Рязань, 2000 -С 87

17 Самусева Э В , Цура Л А, Пешехонова Л К Роль реабилитационных аспектов в лечении больных с суставной патологией / Э В Самусева, Л А Цура, Л К Пешехонова // III Съезд ревматологов России тез докл -Рязань , 2000 - С 102

18 Сергеева О В Внедрение модифицированной программы индивидуальной реабилитации у ревматологических больных / О В Сергеева, В М Шимилинина, Л К Пешехонова // III Съезд ревматологов России тез докл-Рязань, 2001 -С 104

19 Пешехонова Л К Актуальность внедрения программы физической реабилитации у больных остеопорозом при ревматоидном артрите /Л К Пешехонова, Ю Н Чернов, Д В Пешехонов // Межобластная науч-

но-практическая конференция по проблемам медицинской реабилитации инвалидов - Воронеж, 2002 - С 1-3

20 Пешехонова Л К Особенности лечебной физкультуры и роль трудотерапии в реабилитационном периоде у больных с остеопорозом при ревматоидном артрите/ Л К Пешехонова, Ю Н Чернов, Д В Пешехонов // межобластная научно-практическая конференция по проблемам медицинской реабилитации инвалидов - Воронеж, 2002 - С 3-7

21 Пешехонова Л К Ведущая роль этапа медицинской реабилитации в лечении больных остеопорозом при ревматических заболеваниях / Л К Пешехонова, Ю Н Чернов // Межобластная научно-практическая конференция по проблемам медицинской реабилитации инвалидов - Воронеж, 2002-С 35-43

22 Пешехонова Л К Создание школы реабилитации для пациентов с ревматическими заболеваниями суставов и остеопоро-зом/Л К Пешехонова, Л Г Савенкова // Межобластная научно-практическая конференция по проблемам медицинской реабилитации инвалидов - Воронеж, 2002 - С 56

23 Пешехонов Д В Эффективность применения целебрекса при синдроме болей в нижней части спины / Д В Пешехонов, Ю Н Чернов, Л К Пешехонова // 9 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» тез докл - М , 2002 -С 349

24 Пешехонова Л К Оценка клинической эффективности и переносимости раптен-рапида у больных ревматоидным артритом / Л К Пешехонова, Ю Н Чернов, Д В Пешехонов // Клинические и теоретические аспекты безопасного использования лекарственных средств Сборник научных трудов - Воронеж Истоки, 2002 - С 11-14

25 Пешехонова Л К Эффективность применения и переносимость целебрекса у больных ревматоидным артритом / Л К Пешехонова, Ю Н Чернов, Д В Пешехонов // Клинические и теоретические аспекты безопасного использования лекарственных средств сборник научных трудов -Воронеж Истоки, 2002 - С 30-33

26 Пешехонов ДВ Оценка эффективности локальной терапии фи-налгелем у больных ревматоидным артритом / Д В Пешехонова, Ю Н Чернов, Л К Пешехонова // Научно-практическая ревматология - 2002 -№4-С 116

27 Пешехонов ДВ Использование нимесила при фармакотерапии больных ревматоидным артритом / Д В Пешехонов, Ю Н Чернов, Л К Пешехонова //Научно-практическая ревматология - 2002 - №4 - С 116

28 Пешехонова Л К Сравнительная оценка клинической эффективности раптен-рапида и диклофенака форте при остеопоретических болях в спине у больных ревматоидным артритом / Л К Пешехонова, Ю Н Чернов, Д В Пешехонов // Научно-практическая ревматология - 2002 - №4 -С 117

29 Разработка и внедрение лекарственного формуляра стационарной и амбулаторной ревматологической службы ЛПУ г Воронежа / Л К Пешехонова, Ю Н Чернов,Г А Батищева, Л Г Савенкова // Научно-

практическая ревматология - 2002 - №4 -С 117

30 Пешехонова Л К Использование финалгеля для локальной терапии ревматоидного артрита / Л К Пешехонова, Ю Н Чернов , Д В Пеше-хонов //10 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» тез доки - М, 2003 - С 530

31 Домбровская О М Эффективность комбинированной терапии диспансерной группы больных ревматоидным артритом в условиях городской поликлиники /ОМ Домбровская, Л К Пешехонова, С А Сторожи-лова // Научно-практическая ревматология - 2003 - №2 -С 32

32 Оценка эффективности клинического применения и переносимости мовалиса у больных ревматоидным артритом / Д В Пешехонов,Ю Н Чернов, Л К Пешехонова , Н А Барсукова // Научно-практическая ревматология - 2003 - №2 - С 83

33 Пешехонов Д В , Эффективность применения и переносимость найза у больных ревматоидным артритом /Д В Пешехонов, Ю Н Чернов, Л К Пешехонова//Научно-практическая ревматология - 2003 - №2 - С 84

34 Пешехонова Л К, Методы физической реабилитации в комплексном лечении больных ревматоидным артритом /Л К Пешехонова, А П Павлов // Научно-практическая ревматология - 2003 - №2 - С 84

35 Пешехонова Л К Использование эндоэкологической реабилитации по Левину (ЭРЛ) и лимфотропной терапии в комплексном лечении ревматоидного артрита / Л К Пешехонова, А П Павлов, Н К Сафиева // Научно-практическая ревматология —2003 - №2 - С 85

36 Эффективность комбинированной терапии кальция-ДЗ и капель Береш - плюс у больных остеопорозом при ревматоидном артрите / Л К Пешехонова, Ю Н Чернов, Д В Пешехонов , Ю П Колесников // Российский конгресс по остеопорозу тез докл -М, 2003 -С 159

37 Применение электрофоретического введения кальция больным остеопорозом с гастроинтестинальной патологией / Л К Пешехонова, Ю Н Чернов, Д В Пешехонов, Л Т Макарова // Российский конгресс по остеопорозу тез докл -М , 2003 -С 159

38 Изучение количества реально потребляемого кальция пациентами остеопорозом в условиях ревматологических отделений стационара / Л К Пешехонова, Ю Н Чернов, Д В Пешехонов, 3 Р Щербова, Н А Барсукова // Российский конгресс по остеопорозу тез докл - М , 2003 -С 160

39 Создание школы остеопороза на базе городского ревматологического кабинета /ЛЯ Гончарова, Е В Белозерова, А П Павлов, Л К Пешехонова // Российский конгресс по остеопорозу тез докл - М, 2003 -С 58

40 Пешехонова Л К Оценка клинической эффективности препарата витрум остеомаг у больных ревматоидным артритом с остеопеничесим синдромом / Л К Пешехонова, Ю Н Чернов, Д В Пешехонов // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» тез докл - М , 2004 -С 296-297

41 Влияние приема Кальций Б3 Никомед Форте на коагуляционные параметры крови у больных остеопорозом при ревматоидном артрите /

Л К Пешехонова, Д В Пешехонов, Ю Н Чернов, А П Павлов А П // Научно-практическая ревматология -2004- №4 - С 21

42 Пешехонова Л К Сравнительная оценка динамики болевого синдрома при применении дексалгина и диклофенака в комплексной терапии у больных ревматоидным артритом / Л К Пешехонова, Ю Н Чернов, Д В Пешехонов // XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» тез докл-М,2005 -510

43 Пешехонова Л К Оценка клинической эффективности наружного использования вольтарен-эмульгеля для лечения суставного синдрома в комплексной терапии больных ревматоидным артритом /Л К Пешехонова, Ю Н Чернов, Д В Пешехонов //12 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» тез докл-М,2005 -С 510

44 Оценка клинической эффективности препарата артрофоон у больных ревматоидным артритом / Л К Пешехонова, Ю Н Чернов, Н И Барсукова, А П Павлов // Научно-практическая ревматология - 2005 -№3 -С 97

45 Самусева Э В Организация и работа школы больных с ревматическими заболеваниями / Э В Самусева, Л К Пешехонова, О Н Иванова // Научно-практическая ревматология - 2005 - №3 -С 110

46 НПВП-ассоциированное заболевание желудочно-кишечного тракта при ревматизме в России / А Е Каратеев, Н Н Коновалова, А А Летов-ченко, Н И Ломарева, Б Ф Немцов, Т А Раскина, Л К Пешехонова, Е Л Насонов ЕЛ// Клиническая медицина - 2005 - №5 - С 33-39

47 Пешехонова Л К Эффективность использования препарата артрофоон в программах медицинской реабилитации больных ревматоидным артритом / Л К Пешехонова, Н А Барсукова , Г Н Скороходова // Сборник трудов в санатории им М Горького - 2006 - С 92-93

48 Павлов АП Образовательная программа и ее эффективность в работе школы больных с ревматическими заболеваниями / А П Павлов, Л К Пешехонова, Э В Самусева // Сборник трудов в санатории им М Горького -2006 - С 86-87

49 Пешехонова Л К Оценка Клинической эффективности и переносимости мовалиса по итогам трехлетней терапии больных ревматоидным артритом / Л К Пешехонова, Ю Н Чернов // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» тез докл - М , 2006 -С 438

50 Пешехонова Л К, Влияние нейромультивита на нейропатию у больных ревматоидным артритом /ЮН Чернов, А П Павлов // 13 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» тез докл - М, 2006 -С 438

51 Пешехонов Д В Определение индекса тяжести остеопороза у больных ревматоидным артритом / Д В Пешехонов, Л К Пешехонова, Ю Н Чернов // Проблеми остеологи - 2006 - Т 9, додаток - С 87

52 Обучающая программа школы больных остеопорозом / Л К Пешехонова, АП Павлов, ЭВ Самусева, НА Барсукова // Проблеми остеологи -2006 -Т 9, додаток - С 87-88

53 Пешехонова Л К Роль организации «Школы больных остеопоро-зом» в комплексной программе медицинской реабилитации пациентов / Л К Пешехонова, А П Павлов, Э В Асмусева, Н А Барсукова // 1 национальный конгресс терапевтов тез докл - М, 2006 - С 172

54 Пешехонова Л К Роль медицинской реабилитации в проведении эффективной комбинированной терапии остеопороза/ Л К Пешехонова, А П Павлов // 1 национальный конгресс терапевтов тез докл - М, 2006 -С 173

55 Эффективность и безопасность монотерапии высокими дозами НПВП при раннем артрите (Открытое рандомизированное кортролируе-мое 4-недельное исследование эффективности высоких и среднетерапев-тических доз нимесулида и диклофенака при раннем артрите) / Г Г Баги-рова, Н А Барсукова, Т С Воеводина, И А Волкорезов, А Е Каратеев, Д Е Каратеев, Н В Коновалова, Е Л Лучихина, Е Л Насонов, Е С Нег-метзянова, Л К Пешехонова, А П Ребров, Г Р Фадиенко, С С Якушин // Русский медицинский журнал - 2006 - Т 14, №25 - С 1805-1810

ПАТЕНТЫ

1 Патент № 2147885 на изобретение «Способ лечения остеопороза»/ патентообладатели ЮН Чернов, Л К Пешехонова Л К заявл № 99102441, опубл 09 02 1999 Бюл -2000 -№12

2 Патент № 2238038 на изобретение «Способ определения степени тяжести, профилактики и лечения остеопороза при ревматоидном артрите» /патентообладатели Ю Н Чернов, Д В Пешехонов, Л К Пешехонова заявл № 2003107514/14 , опубл 20 10 2004 // бюлл - 2004 - №4

3 Патент № 2271007 на изобретение «Способ исследования сыворотки крови для фармакологической коррекции при остеопорозе» /патентообладатель Д В Пешехонов, авторы Д В Пешехонов, Ю Н Чернов, Л К Пешехонова, заявл №2004113051, опубл 27 02 2006// Бюлл-2006 -№6

4 Патент №2246303 на изобретение «Способ фармакологической коррекции дефицита кальция у больных остеопорозом» / авторы Ю Н Чернов, Л К Пешехонова, заявл № 2003104845/14, опубл 20 02 2005 // Бюлл - 2005 - №2

5 Заявка на изобретение №2003104846/14 (004914 от 17 02 2003) «Способ лечения дефицита кальция у больных остеопорозом» / авторы Ю Н Чернов, Л К Пешехонова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БП -базисные препараты

ГКС -глюкокортикостероиды ИЛ -интерлейкин

НПВП(С)-нестероидные противовоспалительные препараты (средства) ОП -остеопороз ПТГ -паратгормон РА -ревматоидный артрит

Лицензия ЛР № 065143 Госкомпечати РФ Сдано в набор 11 09 07 Подписано в печать 14 09 07 Формат 30х42'/4 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Печать офсетная Уел печ л 2,25 Тираж 100 экз Заказ № А002244 Издательство «Кварта» 394016, г Воронеж, пер Ученический, д 5