Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение дефицита микронутриентов для здоровья материи и ребенка в Уральском регионе. Принципы профилактики и коррекции

На правах рукописи

Вахлова Ирина Вениаминовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЕФИЦИТА МИКРОНУТРИЕНТОВ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА В УРАЛЬСКОМ РЕГИОНЕ. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург, 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия», ведомственная принадлежность - Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию; в Научном центре здоровья детей Российской академии медицинских наук; в муниципальном учреждении «Диагностический центр лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Санникова Наталья Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Щеплягина Лариса Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козлова Светлана Николаевна доктор медицинских наук, профессор Ковтун Ольга Петровна доктор медицинских наук, профессор Черданцева Галина Афанасьевна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита состоится » апреля 2005 г. ъ/0 00 часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия», ведомственная принадлежность - Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ В ПО «Уральская государственная медицинская академия» (620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17)

Автореферат разослан « $» ¿-¿V ¿¡у^/^ _2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Д. Рождественская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы все большее внимание уделяется изучению взаимосвязей питания и здоровья (И.М. Воронцов, 2000; Л.А. Щеплягина, 2003; И.Я. Конь, 2000; Bhan M K, Sommerfelt H, Strand Т., 2001; Black RE., 2001). Наиболее восприимчивым контингентом к отрицательным последствиям, связанным с низким качеством питания, являются беременные, кормящие женщины и дети. Роль недостаточного или несбалансированного питания в эти периоды жизни может быть сопоставима по своей значимости с ролью генетических факторов (И.М. Воронцов, 2000). Проблема приобретает особую актуальность в условиях экологического неблагополучия, влияющего на биодоступность и усвоение эссенциальных нутриентов (В.И. Шилко, Н.Е. Санникова, 1998; Л.В. Софронова, 2001; СИ. Артюкова, 2002).

Особого внимания заслуживает микронутриентный дефицит у беременных и кормящих женщин, поскольку их обеспеченность эссенциальными нутриентами во-многом определяет состояние пластических процессов и темпы роста плода, уровень морфо-функциональной зрелости и степень адаптационных возможностей ребенка. Микронутриентная недостаточность у беременных женщин формирует «двойной риск» для плода и новорожденного. Дефицитные состояния с одной стороны способствуют патологическому течению беременности и родов, с другой стороны, являются непосредственной причиной низкой обеспеченности микроэлементами и витаминами плода и новорожденного, что одинаково отрицательно влияет на его здоровье (Л.А. Щеплягина, 2001; Н.А. Курмачева, 2003).

Данные последних лет свидетельствуют о неудовлетворительной обеспеченности детей и женщин репродуктивного возраста витаминами и микроэлементами. Исходные дефициты питания у женщин влекут за собой неадекватность пищевого обеспечения и депонирования во время беременности, что в дальнейшем обусловливает низкую биологическую ценность груд-

ного вскармливания, приводящую к снижению потребления младенцами из грудного молока большинства микронутриентов [Бюллетень ВОЗ, 1989; И.М. Воронцов, 2000; О.Л. Лукоянова, 2000; В.М. Коденцова, 2003; Van Gossum A, Neve J., 1998; Udipi SA et al, 2000; Dewey KG, 2001; Stephenson LS et al, 2000].

Ряд научных исследований, посвященных клинической значимости дефицита микронутриентов, чаще доказывает влияние на здоровье дефицитов отдельных витаминов и минералов. Так, в настоящее время с определенностью показана приоритетная роль дефицита йода, железа и цинка в развитии поражений нервной системы, формировании интеллектуальной недостаточности и хронических заболеваний у детей [Л.А. Щеплягина, 2001; O.K. He-требенко, 2001; Bhan MK et al, 2001; Black RE, 2001; Tomkins A, 2000].

Приводимые на сегодняшний день рекомендации по коррекции пищевых дефицитов, носят фрагментарный характер, направленный на профилактику и лечение отдельных состояний - железо- и йоддефицитных, цин-кдефицитных, селендефицитных и др. [Н.А. Голубкина, М.В. Шагова, 2000; Т.В. Казюкова, 2000; Н.А. Курмачева, 2003; Т.И. Легонькова, 2003].

Вместе с тем, в доступной для нас литературе не найдено работ, где на основе принципов и методов доказательной медицины представлен анализ взаимосвязей между полимикронутриентной недостаточностью и ее степенью выраженности у беременной и кормящей женщины и формированием здоровья плода и ребенка. Отсутствует единая научно-обоснованная концепция, которая бы учитывала роль всех факторов риска формирования микронутри-ентной недостаточности у матери и ребенка и предусматривала систему организации ранней профилактики, диагностики и коррекции формирующихся алиментарно-зависимых состояний, начиная с периода преконцепции и на протяжении постнатального активного роста ребенка.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилось:

Разработать концепцию профилактики микронутриентной недостаточности у матери и ребенка в условиях Уральского региона.

Задачи:

1. Проанализировать особенности течения беременности и родов у женщин в зависимости от обеспеченности минералами и витаминами (магний, медь, железо, селен, цинк, йод, витамины А, Е, С, B1, B2).

2. Оценить микроэлементный состав грудного молока в зависимости от микронутриентной обеспеченности беременной и кормящей женщины.

3. Определить предикторы развития дефицитных состояний у детей первого года жизни.

4. Проанализировать особенности состояния новорожденного и ребенка первого года жизни в зависимости от микронутриентного статуса матери.

5. Обосновать принципы профилактики и коррекции дефицитных состояний у матерей и детей в Уральском регионе.

Научная новизна

Впервые в городе Екатеринбурге и Свердловской области дана характеристика обеспеченности витаминами и минералами беременных, кормящих женщин и детей.

Установлена высокая частота встречаемости дефицита йода, цинка, селена, магния и витаминов у беременных, кормящих женщин и их детей. Доказано, что в третьем триместре беременности и раннем послеродовом периоде соответственно 83% и 68% женщин имеют дефицит магния, 92% и 68% - дефицит селена, 58% и 59% - дефицит цинка. Проявления йодного дефицита и низкая обеспеченность железом выявлены у 100% женщин.

Показано, что обеспеченность женщин витаминами и минералами в III триместре и раннем послеродовом периоде определяет по большинству из них состав грудного молока.

Определен вклад полимикронутриентной недостаточности в формирование гестозов, синдрома задержки внутриутробного развития и хронической внутриутробной гипоксии плода, дискоординации и преждевременной родовой деятельности. Доказана взаимосвязь гестоза с сочетанным дефицитом рибофлавина, магния, селена и йода (к^й р=7-16, р<0,001), синдрома задержки внутриутробного развития плода с дефицитом йода и тиамина (1о^;й р=2, р<0,005), хронической внутриутробной гипоксии плода с дефицитом витаминов В1, В2 и С (^й р=8-9, р<О,ОЗ), гестационного пиелонефрита с йоддефицитным состоянием (1о§11 р=3,5, р<0,04), преждевременной и дис-координированной родовой деятельности с дефицитом витаминов С, А, группы В, йода и меди (к^й р=13-165, р<0,0001) у беременной женщины.

Установлено, что предикторами дефицитных состояний у детей являются осложнения беременности и родов у матери (гестоз, хроничесая внутриутробная гипоксия плода, синдром задержки внутриутробного развития, анемия, дискоординированная и преждевременная родовая деятельность), низкое содержание микронутриентов в сыворотке крови матери (цинк, селен, ретинол, витамин С), сниженные показатели экскреции с мочой микронутри-ентов (йод, витамины В1 и В2), недостаточная концентрация микронутриен-тов в грудном молоке (йод, цинк, селен, медь, железо, магний, витамины А, Е и С).

Определено, что пренатальный дефицит микронутриентов повышает риск нарушений ранней неонатальной адаптации и заболеваемости новорожденных (ЛЯ=49-64%, р<0,001). Доказано, что микронутриентный дефицит у матери влияет на антропометрические показатели и уровень психомоторного развития ребенка в первом полугодии жизни. Наиболее существенное влияние на психомоторное развитие оказывают дефицит цинка, йода, селена, ретинола и аскорбиновой кислоты.

Показано, что заболеваемость детей первых шести месяцев жизни (перинатальное поражение ЦНС, двигательные нарушения, формирование

очагов хронической инфекции, клиническая манифестация внутриутробного инфицирования, анемия, рахит, ОРВИ) существенно выше при наличии предикторов дефицита микронутриентов в анамнезе.

Разработана многоуровневая концепция профилактики и коррекции микронутриентного дефицита у детей, основанная на ранней диагностике предикторов дефицитных состояний и их коррекции до беременности, во время беременности, в послеродовом периоде и у ребенка на этапе антенатального, неонатального и постнеонатального онтогенеза. Важной составляющей концепции является широкая просветительская работа среди женщин репродуктивного возраста, медицинской общественности, организаторов здравоохранения всех уровней, средств массовой информации.

Практическая значимость

Установлено, что микронутриентный дефицит вносит существенный вклад в развитие осложнений беременности, родов, нарушений адаптации новорожденных, повышенной заболеваемости у детей. Определены конкретные клинические признаки дефицита йода, магния, цинка, селена, витаминов А, Е, С, В1 и В2 у матери и ребенка.

Доказано, что низкая обеспеченность беременных магнием, йодом, селеном, витаминами С, В1 и В2 чаще сопровождается развитием гестоза, синдрома задержки внутриутробного развития и хронической внутриутробной гипоксии плода, а дефицит меди и витаминов С, В2, А - патологией родового периода.

Низкая обеспеченность родильницы йодом, цинком, селеном, витаминами А, С, В1 и В2 существенно чаще проявляется признаками гипоксиче-ского поражения ЦНС (AR=49-88%), отставанием в физическом (^2=7,33; р<0,03) и нервно-психическом развитии (^2=11,28; р<0,05), синдромом внутричерепной гипертензии, двигательных нарушений у детей (AR=44-75%).

Выявлено, что снижение концентрации микронутриентов в грудном молоке является фактором высокого риска отставания в физическом и нерв-

но-психическом развитии, формирования очагов хронической инфекции, повышенной заболеваемости ОРВИ, устойчивости симптомов перинатального гипоксического поражения ЦНС (атрибутивный риск для перечисленных состояний колеблется от 42 до 49%).

Железодефицитная анемия и йоддефицитные заболевания (эндемический зоб, гипертиреотропинемия) чаще регистрируются у женщин и детей с некорригируемым микронутриентным дефицитом.

Доказано, что йодный дефицит и сопутствующий субклинический гипотиреоз у матери и ребенка повышают риск дисгармоничного физического развития (AR=25,5%, p<0,05), задержки психомоторного развития (AR=43,1%, p<0,001), повышенной заболеваемости, в том числе железодефи-цитной анемией (AR=27,3%, p<0,001), устойчивой мышечной гипотонии (AR=37,2%, p<0,005), пролонгируют клинические проявления перинатального поражения ЦНС ^=37-43%).

Установлено, что назначение медикаментозных препаратов с содержанием основных эссенциальных микронутриентов в физиологических дозах в третьем триместре беременности существенно снижает риск осложнений беременности и родов (OR 95%ДИ=7(1,1-45)), оптимизирует течение ранней неонатальной адаптации, снижает частоту перинатального гипоксического поражения ЦНС (OR 95%ДИ=16,5(1,2-508)), отставания в физическом и психомоторном развитии (AR=40-42%, p<0,001) у новорожденных.

Определена необходимость сочетанного назначения препаратов железа и витаминно-минеральных комплексов на весь период исключительно грудного вскармливания при наличии основных клинических проявлений железодефицитного и йоддефицитного состояний у кормящей женщины. Показана более значимая эффективность витаминно-минеральных комплексов в сравнении с монопрепаратами йода в повышении йодной обеспеченности кормящих матерей и детей.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 64 работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии по педиатрии УГМА (10.01.2005г.); VIII съезде педиатров России (1998), V конгрессе педиатров России (1999), 3-м симпозиуме "Неинвазивная диагностика" (Москва, 1997); межрегиональной научно-практической конференции (Уфа, 1999), I Всероссийском конгрессе с международным участием "Питание детей : XXI век" (Москва, 2000); Республиканской научно-практической конференции " (Екатеринбург, 2000); V Международной научной конференции "Здоровье семьи - XXI век" (Пермь (Россия) - Мармарис (Турция), 2001), I всероссийском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2002); I конференции иммунологов Урала (Екатеринбург, 2001); IX съезде педиатров России (Москва, 2001); VII конгрессе педиатров России (Москва, 2002); I всероссийской научно-практической конференции "Здоровье и образование ребенка" (Пермь, 2002); V юбилейной научно-практической конференции "Современные аспекты охраны репродуктивного здоровья населения" (Нижневартовск, 2001); III Всероссийской конференции "Гипоксия. Механизмы. Адаптация. Коррекция" (Москва, 2002); IV Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы эндокринологии" (Пермь, 2002); VIII Конгрессе педиатров России (Москва, 2003); VII Всероссийском Конгрессе «Здоровое питание населения России» (Москва, 2003); международной научно-практической конференции (Тверь, 2003); IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004); X съезде педиаторов России (Москва, 2005); ежегодных научно-практических городских и областных конференциях, посвященных актуальным вопросам вскармливания и питания детей (Екатеринбург).

На VII конгрессе педиатров России (Москва, 2002) отмечена дипломом за лучшую научную работу.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу кабинетов здорового ребенка детских поликлиник и женских консультаций г. Екатеринбурга и Свердловской области, Домов ребенка №1 и №2, «Центра поддержки грудного вскармливания» при Областном центре планирования семьи и репродукции; «Центра поддержки грудного вскармливания, рационального питания и здоровья детей раннего возраста» при кафедре пропедевтики детских болезней УГМА. Изданы учебные, методические пособия и рекомендации для врачей: «Железодефицитные состояния у детей раннего возраста» (Екатеринбург, 2003); «Питание как фактор, определяющий нормальное течение беременности и правильное развитие плода» (Екатеринбург, 2004); «Профилактика и лечение гипогалактии» (Екатеринбург, 1997); «Вскармливание детей первого года жизни» (Екатеринбург, 2003) с грифом УМО РФ; «Оценка физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет» (Екатеринбург, 2001); учебное пособие «Кабинет здорового ребенка» (Екатеринбург, 1999, 2004); учебное пособие «Эффективность Мульти-табс Перинатал для беременных и кормящих женщин» (Москва, 2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 379 источников: отечественных 209 и 170 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 186 таблицами, 19 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в Уральской Государственной Медицинской Академии. Клинический набор материала осуществлялся в Детской клинической больнице станции Свердловск-пассажирский; в «Центре поддержки грудного

вскармливания, рационального питания и здоровья детей раннего возраста» при УГМА, в детских поликлиниках г. Екатеринбурга и Свердловской области (города Ревда, Верхняя Пышма, Сысерть, Белоярский район); в учережде-ниях родовспоможения г. Екатеринбурга (родильные дома № 14, 20, 27, женская консультация при «Городском центре репродукции и планирования семьи», отделение послеродовых осложнений в ГДБ № 7) и Свердловской области (женские консультации и родильные дома в городах Ревда, Верхняя Пышма, Среднеуральск, Сысерть).

Всего обследовано 202 женщины (средний возраст 25,92±0,37 лет) и 182 ребенка; в том числе 22 женщины наблюдались проспективно на протяжении третьего триместра беременности и лактации, 182 пары «мать - ребенок» - в период от рождения до шести месяцев жизни ребенка.

Оценка состояния здоровья женщин предусматривала анализ аку-шерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности и родов, наличия профилактики микронутриентного дефицита в периоде беременности и кормления грудью и проводилась на основе индивидуального интервьюирования по специально разработанной анкете и использования стандартных учетных форм (обменная карта беременной, форма № 096у), лабораторное и инструментальное обследование.

Клиническая оценка состояния здоровья детей предусматривала оценку неонатальной адаптации, антропометрических показателей при рождении, в постнеонатальном периоде - характеристику физического и нервно-психического развития и заболеваемость детей (врачебные осмотры, выписка из родильного дома, стандартные учетные формы № 097-у, № 112).

Физическое и нервно-психическое развитие оценивали с использованием региональных оценочных таблиц и алгоритма, предложенного в методических рекомендациях «Оценка физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет» (Екатеринбург, 2002), разработанных в соответствии с

рекомендациями ВОЗ и Межведомственного научного совета по педиатрии (1999).

Оценка обеспеченности железом осуществлялась путем исследования общего анализа крови (гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель), определения сывороточного железа, ОЖСС, КНТФ, СФ у детей и женщин. Диагностика ЖДС у матерей и детей осуществлялась в соответствии с критериями ВОЗ (1989).

В качестве обеспеченности йодом использовали уровни йодурии, ТТГ у матери и ребенка, данные ультразвукового исследования ЩЖ у женщин. Уровень йодной обеспеченности считался удовлетворительным при йодурии более 100 мкг/л. Степени йодного дефицита выделяли в соответствии с рекомендациями ВОЗ/ЮНИСЭФ/IСCIDD(1993).

Определение железа сыворотки и ОЖСС выполнялось на автоматическом анализаторе Spektrum II фирмы Abbott с помощью коммерческого набора фирмы HUMAN с применением Хромазурола В. Сывороточный фер-ритин определяли методом иммуноферментного анализа с применением наборов фирмы «ORGENTEC» (Германия) на спектрофотометре Labsystems (Финляндия). Исследования выполнялись в биохимической и радиоиммунологической лабораториях МУ «Диагностический центр лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка» (главный врач - профессор, д.м.н. Я.Б. Бейкин).

Уровень ТТГ в сыворотке крови определяли методом усиленной люминесценции неизотопной технологии (система «Амерлайт» британской фирмы «Амершам») в ООО «Диагностика - 2000», г.Екатеринбург (директор - М.А. Сведенцова). Нормальными величинами содержания гормонов служили контрольные данные, прилагаемые к тест-системам (для взрослых - 0,2-2,9 мМед/л, для детей первого года жизни - 0,2-4,0 мМед/л).

Экскреция неорганического йода с мочой определялась в разовой порции мочи церий-арсенитовым методом и оценивалась спектрофотометри-

чески по результатам реакции Кольтгоффа-Сэнделла в лаборатории мембра-нологии Научного центра здоровья детей РАМН, г. Москва (заведующий лабораторией - профессор, д.м.н. В.Г. Пинелис) и лаборатории ООО «Диагно-стика-2000».

Ультразвуковое сканирование ЩЖ проводилось на аппарате Toshiba SSD-240A с использованием высокочастотного линейного датчика с частотой 7,5 МГц в режиме реального времени. Объем долей ЩЖ определялся с использованием традиционной формы рекомендаций ВОЗ.

Определение содержания химических элементов (меди, магния, железа, селена, цинка и йода) в сыворотке крови и женском молоке проводилось методами плазменной атомно-эмиссионной спектрометрии и плазменной масс-спектрометрии на приборах Optima 2000 DV (Perkin El mer, США) и ELAN 9000 (Perkin Elmer, США). Исследования проводились в испытательной лаборатории «Центра биотической медицины», г. Москва (руководитель - профессор, д.м.н. А.В.Скальный); в испытательном лабораторном Центре ФГУ Госсанэпиднадзора Свердловской области (руководитель - заслуженный врач РФ В.Б. Гурвич).

Определение тиамина в моче проводилось флуоресцентным тио-хромным методом; определение рибофлавина - флуоресцентным методом титрования рибофлавинсвязывающим апобелком в лаборатории обмена витаминов и минеральных веществ ГУ НИИ питания РАМН (руководитель -засл.д.н., профессор, д.б.н. В.Б.Спиричев, исполнитель - профессор, д.б.н. В.М. Коденцова).

При биохимическом исследовании грудного молока общий белок определялся по ГОСТу 23327-98; жиры - по ГОСТу 5867-90; углеводы определялись согласно «Методическим указаниям по гигиеническому контролю за питанием в организованных коллективах» (Москва, 1986, МУ4237-86); исследования проводились в испытательном лабораторном Центре ФГУ Госсанэпиднадзора Свердловской области.

Работа выполнялась в несколько этапов: I этап - формирование рандомизированной выборки беременных и кормящих женщин, проживавших в городе Екатеринбурге и Свердловской области; II этап - анализ микронутри-ентной обеспеченности беременных в третьем триместре, кормящих матерей в раннем послеродовом периоде и в 1-6 месяцев лактации; III этап - оценка состояния здоровья детей в периоде новорожденности и до 6 месяцев жизни; IV этап - оценка эффективности применения у беременных и кормящих женщин медикаментозных препаратов, содержащих основной комплекс эссенци-альных витаминов и минералов, в разные сроки наблюдения.

Особенностью дизайна исследования являлся углубленный анализ полимикронутриентной обеспеченности женщин на протяжении III триместра беременности и 1-го месяца лактации в зависимости от проведения витамин-но-минеральной профилактики (витаминно-минеральный комплекс «Мульти-табс Перинатал») у беременных и родильниц (22 пары «мать и дитя»). Условием для формирования выборки являлось отсутствие использования медикаментозных препаратов, содержащих витамины и минералы, на протяжении последних 1-1,5 лет, в том числе в период беременности.

Общий объем проведенных исследований представлен в таблице 1. Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением прикладных статистических компьютерных программ STATISTIC A 5.1, Epi Info версия 3,2. Расчитывались среднее арифметическое, стандартное отклонение и стандартная ошибка. При оценке достоверности различий применялся критерий Стъюдента, для признаков с непараметрическим распределением - критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона, критерий "ß. (хи-квадрат) с поправкой Йетса и двусторонним критерием Фишера при оценке абсолютного и относительного риска. Анализ зависимостей осуществлялся с помощью линейной корреляции Пирсона, ранговой корреляции Спирмена и gamma (С.Гланц, 1999), полиномиальной регрессии с вычислением коэффициента регрессии и логистической регрессии с расчетом показателя отно-

шения шансов (ОШ, или к^й р) для каждого признака и суммы признаков (0Ш1=ев, где е - математическая константа, равная 2,72) (А.Пэтри, К.Хэбин, 2003, О.Ю. Реброва, 2003).

Таблица 1

Виды и объем выполненных исследований

Виды исследований Объем

1. Анализ официальной статистики МЗ Свердловской области по 1994-

заболеваемости беременных, новорожденных и детей первого года жизни 2003

2. Анализ акушерско-гинекологического анамнеза, работа с учетной 202

документацией (обменная карта беременной, форма № 096у)

3. Клинические осмотры детей, работа с учетной документацией 840

(выписка из родильного дома, форма № 097у, № 112)

4. Лабораторные и инструментальные исследования

Мать, п Ребенок,п

Вид исследований Беремен- Лактация Лактация 1-2 3-6

ность Здня-2 мес 2-6 мес мес мес

Исследование к рови

Гемоглобин, эритроциты, ЦП 86 71 240 - 549 946

Сывор. железо, ОЖСС, 36 81 843 - 483 1443

КНТФ,

Ферритин сыворотки 12 22 - - 59 93

Медь, железо, магний, се- 60 110 - - - 170

лен, цинк

Витамины А, Е, С - 60 - - - 60

ТТГ - - 105 106 211

Исследование грудного молока

Медь 51 42 - 93

Железо - 52 121 - 173

Магний - 51 43 - 94

Селен - 38 108 - 146

Цинк - 52 120 - 172

Иод - 22 75 97

Витамины А, Е, С - 60 - 60

Белки, жиры, углеводы, - 88 - 88

энергетическая ценность

Исследование мочи

Иод 28 69 162 58 161 478

Витамин В1 и В2 - 36 - - - 36

Инструментальное исследование

узи щж | - _ 104 | - - 104

Для уточнения этиологической роли, а также оценки эффективности лечебно-профилактического воздействия использовались методы эпидемиологической статистики с соответствующим расчетом значимости для атрибу-

тивного риска (AR) или доверительных интервалов (95%ДИ) для относительного риска (RR), отношения шансов (OR). Также вычислялись показатели атрибутивной пропорции, или этиологической фракции (AR%) и ЧБНЛ (NN1") (В.В.Власов, 2001; И.А.Кельмансон, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика беременных женщин

Анализ заболеваемости беременных женщин (по данным официальной статистики) показал, что в период 1994-2003 г.г. число беременных с заболеваниями ЩЖ в Свердловской области увеличилось в 3,5 раза - с 22%о до 76%о. Заболеваемость анемией имеет достаточно стабильный уровень и колеблется от

В то же время, по данным углубленного исследования в рамках настоящей работы выявлено, что фактический уровень ЙДЗ и железодефицит-ных состояний у беременных женщин существенно выше в сравнении с официальными данными.

Показано, что более половины беременных женщин (69,2%) имели анемию. Исследование обеспеченности железом женщин в третьем триместре показало, что при нормальном среднем содержании гемоглобина (112,00±2,02 г/л) и железа сыворотки (14,98±1,74 мкмоль/л), среднее значение сывороточного ферритина имело критически низкий уровень (7,95±1,57 нг/мл).

Тиреоидная патология диагностирована у трети беременных женщин (31,8%), в том числе у каждой четвертой женщины (24,7%) выявлен эндемический зоб. Большинство женщин (92%) имели низкие показатели йодурии. Значение медианы йодурии (76,15 мкг/л) для группы обследованных в целом соответствовало йоддефициту легкой степени.

На 32-34 неделях беременности у женщин диагностирована поли-микронутриентная недостаточность, в том числе дефицит селена - у 91,7%,

магния - у 83,3%, цинка - у 58,3%. Сочетанный дефицит 2-х и более элемент тов отмечен у 92% беременных женщин.

Вместе с тем, у обследованных женщин установлена высокая частота осложнений беременности и родов. Гестоз диагностирован у 63,7% женщин, угроза невынашивания - у 46,2%, СЗВУР плода - у 20%, ХВГП - у трети (34,7%) беременных женщин. Практически в 40% случаев имела место внут- • риматочная инфекция различной этиологии. У каждой четвертой женщины (26,7%) наблюдалось обострение хронического пиелонефрита или гестацион-ный пиелонефрит. У четверти женщин (26,7%) развилась дискоординация родовой деятельности, у 25,3% - преждевременные роды.

Определено значение дефицита микронутриентов в развитии осложнений беременности и родов.

Доказана тесная взаимосвязь дефицита йода, цинка, магния, селена, витаминов А, Е, С и группы В с развитием гестоза, синдрома задержки внутриутробного развития и хронической внутриутробной гипоксии плода, дис-координации родовой деятельности и преждевременных родов. Причем вклад тиамина и рибофлавина в развитие осложнений беременности и родов существенно выше, чем вклад микроэлементов. Показано, что при сочетанном дефиците рибофлавина, магния, селена и йода значительно чаще развивается гестоз при дефиците йода и тиамина - синдром задержки

внутриутробного развития плода витаминов и С -

хроническая внутриутробная гипоксия плода витаминов С,

А, группы В, йода и меди - преждевременная и дискоординированная родовая деятельность (Х2=23,01; р<0,0001). Микронутриентый дефицит у кормящих женщин

В раннем послеродовом периоде (3-7 сутки) у большинства женщин (84,6%) сохранялась недостаточная микронутриентная обеспеченность: низкий уровень магния и селена в сыворотке крови был выявлен у 68,2%, цинка-у 59,1% женщин; сохранялся йодный дефицит (медиана йодурии 91,0 мкг/л),

63,3% родильниц имели сниженную экскрецию йода с мочой. Одна треть родильниц (31,8%) испытывала глубокий дефицит железа (концентрация сывороточного ферритина - менее 12 нг/мл). Почти у половины родильниц (45,5%) обнаружен дефицит 3-х и более МЭ. Низкая обеспеченность витамином А имела место у 35% женщин, витамином В2 - у 33,3% и витамином В] .у 13,3% женщин.

В периоде лактации от 1 до 6 месяцев у трети (32,5%) кормящих матерей сохранялась анемия, у половины (51,8%) - снижение сывороточного железа. Половина женщин (51%) имела снижение экскреции йода с мочой. Практически у каждой второй женщины выявлены структурные изменения щитовидной железы (48,1%), у каждой третей (30,7%) - зобная трансформация.

Состав грудногомолока.

В первые два месяца лактации в грудном молоке отмечены нормальные и высокие уровни меди, железа, цинка, витаминов Е и С, низкие - магния, селена и ретинола. С увеличением срока лактации содержание меди, железа и цинка значительно снижалось. Выявлена выраженная вариабельность содержания микронутриентов в грудном молоке (табл.2, 3).

Таблица 2

Микроэлементы в женском молоке в динамике лактации

МЭ Срок лактации * 1-2 месяца Срок лактации * 3-6 месяцев *Р< воз/ МАГАТЭ, 1991

М±т мед тт-тах М+т мед тт- тах

Медь мг/л п = 51 0,40+0,03 0,38 0,041,46 п = 10 0,08+0,03 0,035 0,010,28 0,0000 0,28

Железо мг/л п = 52 0,99+0,12 0,80 0,022,68 п = 55 0,57+0,04 0,58 0,091,28 0,001 0,45

Магний мг/л п= 51 25,32+0,86 24,50 17,9759,71 п = 10 32,60+1,33 32,80 26,040,8 0,0002 0,30

Селен мг/л п = 38 0,017+0,002 0,016 0-0,041 п = 55 0,060+0,023 0,018 0,0030,37 - 0,019

Цинк мг/л п = 52 2,57+0,23 2,21 0,438,23 п = 55 1,19+0,09 1,05 0,052,79 0,0000 1,6

Содержание витаминов в грудном молоке первого месяца лактации

Витамины Всего, п= 20 И.М.Воронцов, Е.М.Фатеева, 1993

М±т тт-тах Переходное молоко Зрелое молоко

Витамин А, мг/л 0,54 ±0,05 0,22-0,85 0,88 (0,58-1,83) 0,61 (0,15-2,26)

Витамин Е, мг/л 9,62 ± 0,43 6,16-13,76 8,90(4,0-18,5) 2,40(1,0-4,8)

Витамин С, мг/л 83,17 ±6,27 127,8-37,3 71(45-90) 52(0-112)

Хотя средние уровни и медиана микронутриентов в основном соответствовали нормативным данным, однако у большинства женщин наблюдался значительный их дефицит: от 37 до 82% кормящих матерей в течение 6 месяцев лактации имели молоко с пониженным содержанием магния, селена, меди, цинка, йода, железа и ретинола (рис. 5).

Рисунок 5. Частота встречаемости дефицита микроэлементов и витаминов в грудном молоке в 1-6месяцев лактации.

Установлена тесная взаимосвязь содержания витаминов и минералов в грудном молоке и сыворотке крови матери (медь, г=0,98, р<0,03; селен, г=0,53, р<0,05; железо, р=0,23; р<0,05; витамин А, г=0,62, р<0,05; витамин Е, г=0,56, р<0,05 и витамин С г=0,71, р<0,05). Здоровье новорожденных

Доказано, что дефицит йода и рибофлавина у родильниц существенно повышал атрибутивный риск развития перинатального поражения ЦНС постгипоксического генеза в раннем неонатальном периоде (ЛК=54-64%).

Кроме того, отмечено отрицательное влияние на клинические проявления и степень тяжести гипоксического поражения ЦНС низкий уровень витаминов и минералов антиоксидантного комплекса в грудном молоке и сыворотке крови матери (табл.4).

Таблица 4

Влияние дефицита микронутриентов у матери на развитие постгипоксического перинатального поражения ЦНС у ребенка в раннем неонатальном периоде

Дефицит микронутри-ентов у матери АЯ, 95% ДИ Р< х2 Р< Критерий Фишера, р<

Иод 53,6(16,8-90) 0,01 6,04 0,01 0,02; 0,02

Рибофлавин 64,3 (39 - 89) 0,001 7,01 0,008 0,01; 0,01

Ретинол в сыворотке 59(19 - 99) 0,01 7,36 0,006 0,02; 0,02

Вит. С в сыворотке 48,8 (9-88,6) 0,05 5,43 0,02 0,04; 0,04

Витамин С в молоке 87,5 (71 - 104) 0,001 9,98 0,002 0,01; 0,01

Цинк в молоке 54,5 (20 - 89) 0,01 5,24 0,02 0,03; 0,06

Селен в молоке 55 (20 - 85) 0,01 6,60 0,01 0,01; 0,03

Витамин Е в молоке 55,6 (23 - 88) 0,005 7,54 0,006 0,01; 0,01

К концу 1 -го месяца степень выраженности и частота встречаемости постгипоксического поражения ЦНС в значительной степени зависели от уровня обеспеченности матери эссенциальными микронутриентами. При низкой обеспеченности кормящей матери аскорбиновой кислотой, йодом, селеном и медью увеличивался атрибутивный риск формирования гипертензион-ного синдрома в среднем на 48,3-75% (AR=48,3-75%, p<0,001). Двигательные нарушения в виде пирамидной недостаточности чаще отмечались у детей при дефиците поступления йода, при низкой обеспеченности кормящей матери витамином Е, рибофлавином, цинком (AR=44-68,2%, p<0,001). В целом, симптомы перинатального поражения ЦНС чаще встречались при недостаточном обеспечении ребенка витамином A (к^к p=7, р<0,01) и медью (к^й p=90, р<0,03).

Дефицит йода у кормящей женщины повышал вероятность развития устойчивой мышечной гипотонии у детей на 57,1% (AR=57,1%, p<0,001), или B 9 paз (к^=9, p<0,03).

Установлена взаимосвязь низких концентраций витамина Л (1о^ р=е27, р<0,03) и цинка (к^й р=8, р<0,05) в грудном молоке с развитием рахита.

В условиях дефицита микронутриентов существенно чаще отмечалась задержка психомоторного развития: общих движений, зрительных и слуховых реакций, эмоционального тонуса ребенка. Прослежена наиболее сильная зависимость показателей НПР от обеспеченности матери и ребенка йодом, цинком, витамином А. Уровень физического развития детей у матерей с дефицитом витаминов Е и С в грудном молоке был существенно ниже. Установлено, что гармоничность физического развития ребенка в возрасте 1-го месяца жизни зависит от обеспеченности витамином С, цинком, йодом и медью. Степень выраженности взаимосвязей микронутриентной обеспеченности с показателями физического и нервно-психического развития приведены в табл. 5.

Состояние здоровья детей в постнеонатальном периоде (1-6 месяцев)

Установлено, что в постнеонатальном периоде развитие и состояние здоровья детей находятся в тесной взаимосвязи с содержанием микроэлементов в грудном молоке. При низком уровне в молоке меди дети чаще имеют дисгармоничное физическое развитие (ЛЯ=42,8%, р<0,05), упорные клинические проявления перинатального поражения ЦНС (ЛЯ=41,7%, р<0,01), пирамидной недостаточности (ЛЯ=48,8%, р<0,005). Выявлена связь между дефицитом меди в молоке и развитием у ребенка хронического энтероколита (к^й р=9,5; р<0,004) и рахита ф=-0,31; р<0,03).

Установлена взаимосвязь снижения уровня селена в молоке с отставанием в физическом психомоторном и эмоциональном развитии; дефицит селена в молоке матери существенно повышает вероятность формирования низкого мышечного тонуса (1ogй р=17,3; р<0,0001) у ребенка.

"Значение дефицита микронутриентов для физического и нервно-психического развития детей (логистическая регрессия)

Независимый фактор - дефицит Зависимые факторы - показатели

микронутриентов у матери и развития

ребенка Р=__________ СЖ, 1о§йр

НПР в 1 месяц

Цинк в молоке 4,83 0,03 4

Иод в молоке 10,06 0,001 1,5

Иодурия матери 5,09 0,02 1,5

Селен в молоке 6,66 0,009 1,2

Экскреция В2 с мочой у матери 5,72 0,02 1,2

Для модели в целом 11,28 0,05

Моторно-статическое развитие

Иодурия ребенка 8,59 0,003 е

Цинк в молоке 4,69 0,03 2,6

Селен в молоке 4,02 0,04 2

Для модели в целом 8,59 0,04

Развитие зрительного анализатора

Йод в молоке 5,48 . 0,02 13,5

Экскреция В! с мочой у матери 9,17 0,002 1,5

Витамин С в молоке 5,47 0,02 1,5

Для модели в целом 9,02 0,03

Развитие слухового анализатора

Витамин А в молоке 7,96 0,005 119

Цинк в молоке 6,29 0,01 3

Для модели в целом 9,51 0,008

Эмоциональное развитие

Иодурия у ребенка 10,10 0,001 2,5

Цинк в молоке 4,63 0,03 2

Для модели в целом 9,21 0,01

Уровень физического развития в 1 месяц

Витамин Е в молоке 7,15 0,007 2

Витамин С в молоке 4,29 0,04 1,7

Для модели в целом 7,33 0,03

Гармоничность физ. развития в 1мес

Цинк в молоке 12,24 0,0005 296

Витамин С в молоке 6,65 0,009 7

Йодурия у ребенка 6,82 0,009 1,5

Медь в молоке 4,28 0,04 е11

Для модели в целом 12,46 0,03

Дефицит цинка в грудном молоке в значительной степени определяет задержку темпов развития зрительного анализатора нервно-

психического развития формирование рахита

р<О,ОЗ), хронического энтероколита (Р=-0,21; р<0,04), отрицательно влияет на заболеваемость острыми респираторными инфекциями детей первых 6 месяцев жизни (к^И р=6,7; р<0,04).

Показано, что сниженное содержание магния в грудном молоке связано с развитием анемии (к^И р=6,3; р<0,04). Снижение магния (Р=-0,46; р<0,001) и железа (р=0,24; р<0,03) в молоке отрицательно влияет на показатели физического развития.

Железодефицитные состояния у матери и ребенка

Клинические проявления дефицита железа в виде ЖДА были отмечены у 32,5% женщин и 34,7% детей. Половина (51,8%) кормящих матерей и две трети (72%) детей первых 6 месяцев жизни имели сниженный уровень сывороточного железа.

Показано, что развитие анемии у женщин в периоде лактации тесно связано с анемией во время беременности (к^И р=4; р<0,005).

Также установлена связь снижения гемоглобина у кормящих матерей с фето-плацентарной недостаточностью (г=-1,00, р<0,02), гестозом (г=-1,00, р<0,05), тиреоидной патологией (г=-0,80, р<0,005) и йодным дефицитом (г=-0,81, р<0,0007) во время беременности.

Доказана тесная взаимосвязь с содержанием железа в молоке и уровнем гемоглобина и железа сыворотки матери. При этом гемоглобин и сывороточное железо у ребенка существенно зависели от обеспеченности матери железом и содержания в грудном молоке цинка, магния и селена. Некорригируемая анемия у женщины во время беременности и отсутствие ее лечения и профилактики увеличивали риск развития анемии у ребенка первых 6 месяцев жизни соответственно в 3 и 5 раз (табл. 6).

Факторы, влияющие на обеспеченность железом ребенка (регрессионный и корреляционный анализ)

«Материнские» факторы Показатели обеспеченности железом ребенка

гемоглобин железо сыворотки ферритин

Гемоглобин матери Р=0,68, р<0,0003 - -

Железо сыворотки матери - (5=0,72, р<0,004 -

Железо в молоке р=0,34, р<0,01 г=0,85, р<0,0007 г=0,94, р<0,0003

Магний в молоке р=14, р<0,01 - -

Цинк в молоке - 10^=3,2, р<0,03 г=0,80, р<0,02

Селен в молоке - - г=0,78, р<0,001

Анемия беременной р=3, р<0,02 ■ -

Антенатальная профилактика ЖДС р=5, р<0,001 - -

Йоддефицитныезаболеванияуматери иребенка

Показано, что признаки йодного дефицита имел каждый пятый ребенок (20,7%) и каждая вторая женщина (51%). У половины обследованных женщин (48,1%) были выявлены изменения эхоструктуры ЩЖ (структурные изменения, кистозные и узловые образования, зобная трансформация).

Среднее содержание и медиана ТТГ у кормящих женщин и детей первого полугодия жизни соответствовали нормативным значениям (табл. 7).

Таблица 7

ТТГ у кормящих женщин и детей

Дети, п =105 Кормящие женщины, п = 105

М±т; о (тт-тах) медиана М±т;о (тт-тах) медиана

ТТГ, мМЕ/л 2,87 ±0,22; 2,23 (0,30- 17,20) 2,22 2,25 ±0,39; 3,89 (0,06-28,00) 1,39

При этом у 17,1% детей и 9,5% кормящих женщин определялись повышенные значения ТТГ (соответственно выше 4 мМед/л и 2,9 мМед/л).

Показано, что наличие тиреоидной патологии во время беременности увеличивало риск структурных изменений ЩЖ у женщин в периоде лактации

(ЛК=27,6%, р<0,005). Установлена взаимосвязь структурных изменений ЩЖ с более низким содержанием йода в грудном молоке (ОЯ 95%ДИ=7(1-65)).

Доказано, что на йодную обеспеченность ребенка существенно влиял уровень йода в грудном молоке (ЛЯ 39,8%, р<0,01) и йодная обеспеченность самой матери: вероятность формирования ЙДЗ у младенцев повышается в 5 раз при низком содержании йода в молоке (1с®й р=5, р<0,02) и в 3 раза при недостаточной йодной обеспеченности матери (к^й р=3, р<0,03).

Показано, что недостаточная йодная обеспеченность родильниц была тесно связана с рождением ребенка с клиническими признаками синдрома задержки внутриутробного развития плода (к^й р=6,4 р<0,05), недостаточная йодная обеспеченность кормящих матерей - с отставанием в нервно-психическом и моторном развитии (к^й р=3,2; р<0,05 и 1с§11 р=3,7; р<0,05) у детей в первые 6 месяцев. Доказано, что более тяжелые формы ЙДЗ у матери (зоб во время беременности) являлись фактором риска формирования устойчивой мышечной гипотонии у детей (к^й р=3,7; р<0,05).

Анализ состояния здоровья детей в зависимости от уровня их йодной обеспеченности показал связь между значениями экскреции йода с мочой и состоянием новорожденных в раннем неонатальном периоде. Значения массо-ростового показателя, оценки Апгар (1) и Апгар (2) были достоверно выше у детей с нормальной йодурией (соответственно р<0,03, р<0,04 и р<0,03). Достаточная йодная обеспеченность новорожденного ребенка сопровождалась снижением при рождении абсолютного риска дисгармоничного физического развития на 49% (САР=48,8%; р<0,001), постгипоксического поражения ЦНС на 52% (САР=51,8%; р<0,001) и позволяла предотвратить развитие данных клинических состояний у одного ребенка из двух (ЧБНЛ= 1,9-2).

Доказано, что достаточная йодная обеспеченность ребенка в постне-онатальном периоде положительно связана с гармоничностью физического ф=0,27; р<0,008), эмоционального ф=0,21; р<0,002), моторного (1сgit р=5,4; р<0,01) развития, развития зрительного анализатора (1о§к р=е27; р<0,009), и в

целом - нервно-психического развития (к^й p=5,8; р<0,005). Показано, что дефицит йода у ребенка повышает в среднем на 20-45% (AR=20-45%, р<0,001) вероятность манифестации клинических проявлений внутриутробного инфицирования, формирования устойчивой мышечной гипотонии, затяжного течения неонатальной желтухи и ОРВИ (рис. 6).

1 2 3 4 5

□ йодурия 100 мкг/л и более Ш йодурия менее 100 мкг/л

1- дисгармоничное физическое развитие, 2 - отставание в НПР, 3 - отставание в моторном развитии, 4 - снижение мышечного тонуса, 5 - клинические проявления ВУИ

Рисунок 6. Показатели развития и состояния здоровья детей в зависимости от йодной обеспеченности

В то же время содержание йода в грудном молоке на уровне 60 и более мкг/л также положительно влияло на темпы НПР (Р=0,44; р<0,002), снижало абсолютный риск формирования гипертензионно-гидроцефального синдрома на 34% (р<0,001), нарушения пирамидной проводимости на 35,2% (р<0,005), отставания в развитии зрительно-ориентировочных реакций на 20% (р<0,02), хронического энтероколита на 38,9% (р<0,001), рахита на 27,8% (р<0,05) (рис. 7).

Выявлено, что повышение уровня ТТГ у детей 1-го полугодия жизни тесно связано с низким поступлением йода из грудного молока (i=-1,00; р<0,04).

Рисунок 7. Частота встречаемости отклонений в развитии и здоровье детей в зависимости от содержания йода в грудном молоке.

Гипертиреотропинемия ребенка чаще встречалась у детей с несоответствием антропометрических показателей гестационному возрасту у новорожденных (р<0,05), с дисгармоничным физическим развитием (р<0,05), отставанием в НПР (Р=-0,27; р<0,006), замедлением моторного (Р=-0,24; р<0,01), эмоционального ф=-0,35; р<0,0003) и речевого (Р=-0,38; р<0,00007) развития, дефицитом железа (1с^й р=7,4; р<0,01), низким мышечным тонусом (1с^й р=6, р<0,013), с замедленными темпами приобретения навыков (Р=-0,63; р=0,0000) в течение всего периода наблюдения.

Выявлено, что гипофункциональное состояние ЩЖ, оцениваемое также по уровню ТТГ, у матери во время кормления грудью повышало риск развития острых респираторных заболеваний (1с®й р=6,6; р<0,04), сохранения

устойчивой мышечной гипотонии (logit р=4,6; р<0,04) и снижения темпов эмоционального развития (ß=-0,20; р<0,004) у ребенка. Эффективность коррекции микронутриентного дефицита

Для оценки эффективности пренатальной и ранней постнатальной профилактики микронутриентной недостаточности методом случайной выборки были сформированы 2 группы женщин, сопоставимых по возрасту, социальному статусу, особенностям акушерско-гинекологического анамнеза, характеру сопутствующей соматической патологии. Условием для формирования выборки являлось отсутствие использования медикаментозных препаратов, содержащих витамины и минералы, на протяжении последних 1-1,5 лет. С целью профилактики использовался комплексный витаминно-минеральный препарат для беременных и кормящих женщин «Мульти-табс Перинатал».

Женщины основной группы (n=12) получали препарат «Мульти-табс Перинатал» с 32 -34 недель беременности и до конца первого месяца лактации. Женщины группы сравнения (n=12) не имели витаминно-минеральной поддержки в III триместре беременности и в течение 1-го месяца после родов.

Беременные и кормящие женщины. Применение ВМК в III триместре

беременности сопровождалось достоверным увеличением микроэлементов и ферритина в сыворотке крови к раннему послеродовому периоду (табл. 8).

Таблица 8

Содержание микроэлементов и ферритина в сыворотке крови у родильниц после проведения ВМП в III триместре беременности

МЭ и ферритин сыворотки 32-34 недели беременности (перед профилактикой) 3-5 сутки после родов (на фоне профилактики) Р<

М±т;<т;п=12 M±m;a;n=12

Медь, мг/л 1,90 ±0,13; 0,45 2,18 ±0,18; 0,63 0,05

Магний, мг/л 17,52 ±0,67; 2,31 22,27 ±3,05; 10,57 0,009

Селен, мг/л 0,071 ±0,005; 0,019 0,121 ±0,020; 0,086 0,009

Цинк, мкмоль\л 11,16 ± 1,53; 5,35 16,06 ±1,83; 6,42 -

Ферритин, нг/мл 7,95 ± 1,57; 4,72 34,53 ± 7,93; 27,49 0,00003

Клинически установлено, что витаминно-минеральная дотация у беременных женщин снижала в 9 раз риск развития йодного дефицита (САР=42,7%, р<0,02) и гестоза перед родами (САР=40%, р<0,05), в 7 раз -риск развития дискоординации родовой деятельности (САР=45%, р<0,02) и преждевременных родов (САР=40%, р<0,02), частоту развития гестационного пиелонефрита (logit p=3,5; р<0,04), СЗВУР плода (logit р=5,6; р<0,04) и анемии в III триместре (logit p=7,5; р<0,03).

Заслуживает внимания тот факт, что прием ВМК в III триместре поддерживает на более высоком уровне обеспеченность женщин витаминами и микроэлементами (на 40-70%) в послеродовом периоде в сравнении с родильницами без профилактики, что имеет важное значение для прогноза обеспеченности микронутриентами новорожденных (рис. 8).

1 2 3 4 5 6

□ профилактика В без профилактики

Число родильниц с дефицитом в сыворотке крови: 1 - селена, 2 - магния, 3 - цинка, 4 - трех и более МЭ, 5 - ретинола, 6 - рибофлавина

Рисунок 8. Частота встречаемости дефицита микронутриентов у родильниц в зависимости от проведения гестационной ВМП.

Кроме того, установлено, что коррекция микронутриентного дефицита сопровождалась улучшением качества грудного молока. В первые 1-1,5

месяца лактации содержание белка (р<0,01), энергетическая ценность (р<0,02) и уровень эссенциальных микронутриентов: селена (р=0,0000), цинка (р<0,02), йода (р<0,002), витамина А (р<0,0002), Е (р<0,003) и С (р=0,0000) были существенно выше у женщин, получавших ВМК. При этом частота дефицита нутриентов в молоке уменьшалась в среднем на 50-90% (рис. 9).

1 2 3 4 5 6 7

□ Профилактика IIбез профилактики

Число кормящих матерей с дефицитом нутриентов в грудном молоке: 1 - белка, 2 - меди, 3 - селена, 4 - цинка, 5 - йода, 6 - трех и более МЭ, 7 - ретинола

Рисунок 9. Частота встречаемости дефицита нутриентов в грудном молоке в зависимости от приема ВМК (% от обследованных женщин).

У матерей с отсутствием витаминно-минеральной профилактики отмечено также более низкое содержание магния (1о^ р=е29, р<0,0000), йода (к^й р=10, р<0,005), селена (к^й р=5,3, р<0,05) и цинка (logit p=5,2; р<0,0000) в молоке более поздних сроков лактации (со 2 по 6 месяц).

Установлено, что лечение и профилактика ЖДА во время беременности позволяли в 13 раз уменьшить риск развития анемии у матерей в ранние сроки лактации (к^й p= 12,8; р=0,0000). Прием профилактических доз препаратов железа в послеродовом периоде существенно влиял на уровень гемоглобина (к^к p=12; р<0,01) и сывороточного железа (к^к p=7,3; р=0,0000) у женщин на протяжении 6 месяцев кормления грудью.

Новорожденные и дети 1-го месяца жизни. Использование витамин-но-минеральной дотации способствовало существенному уменьшению проявлений гипоксического поражения ЦНС и его клинических форм у новорожденных и детей в возрасте 1-го месяца жизни, дисгармоничного физического развития и отставания в психомоторном развитии (табл. 9).

При отсутствии профилактики у женщин с применением витаминно-минеральных комплексов у детей чаще регистрировались признаки йодного дефицита, в отличие от детей с антенатальной профилактикой (медиана йоду-рии 73,5 мкг/л). Использование беременными и кормящими женщинами в течение месяца после родов ВМК с содержанием 150 мкг йода снижало абсолютный риск развития йоддефицита на 60% (САР=60%, р<0,001) у детей к концу месяца жизни и на 24,7% (САР=24,7%, р<0,005) - до 6 месяцев жизни. При отсутствии антенатальной и непрерывной йодной профилактики риск ЙДЗ у детей первого полугодия жизни увеличивался соответственно в 5 (к^й р=5, р<0,0004) и 6 (к^И p=6, р<0,01) раз.

Одновременно с этим доказано положительное влияние антенатальной и постнатальной йодной профилактики на показатели НПР и предупреждение заболеваемости ОРВИ у детей в первые 6 месяцев (табл. 10).

Таблица 10

Эффективность йодной профилактики для ребенка

Показатели развития и здоровья детей Йодная профилактика

Антенатальная Непрерывная

X р Р< Г р Р<

Нервно-психическое развитие 3,86 3 0,05 5,12 9 0,02

Эмоциональное развитие 7,30 12 0,007 8,34 е28 0,004

Моторно-статическое развитие - - - 4,05 7,6 0,04

Зрительно-ориентировочные реакции 4,47 е17 0,03 - - -

ОРВИ 5,76 5,5 0,02 4,56 8,5 0,03

Таблица 9

Эффективность пре- и постнатальной витаминно-минеральной профилактики в предупреждении отклонений

в состоянии здоровья новорожденного и ребенка 1 месяца жизни

Состояние здоровья Основная группа, п=12 Группа сравнения, п=10 САР 95 % ди Р< X2 Р< Критерий Фишера Р< АЯ% ЧБНЛ

п % п %

Гипоксическое поражение ЦНС 4 33,3 8 80 46,7 11-82 0,02 4,79 0,02 0,03 0,04 59 2

Гипоксическое поражение ЦНС средней степени тяжести 1 8,3 6 60 51,7 18-86 0,001 6,71 0,009 0,01 0,02 87 1,9

ППЦНС в 1 месяц 7 58,3 10 100 41,7 14-70 0,001 5,39 0,02 0,03 0,03 42 2,4

Гипертензионный синдром 2 16,7 6 60 43,3 6-80 0,02 4,43 0,03 0,04 0,07 72 2,3

Синдром пирамидной недостаточности 1 8,3 5 50 41,7 7-76 0,02 4,77 0,03 0,01 0,05 83 2,4

Рахит 1 8,3 5 50 41,7 7-76 0,02 4,77 0,03 0,01 0,05 83 2,4

Гармоничное физическое развитие 12 100 6 60 40 9,6-70 0,01 5,87 0,01 0,02 0,02 40 2,5

НПР, опережение 5 41,7 0 0 41,7 14-70 0,001 5,39 0,02 0,03 0,03 100 2,4

НПР, отставание 0 0 4 40 40 9,6-70 0,01 5,87 0,01 0,02 0,02 100 2,4

В периоде кормления грудью 3-6месяцев с учетом выявленного ЖДС лактирующим женщинам назначались препараты железа (актиферрин) в лечебной дозе (100 мг элементарного железа в сутки) или витаминно-минеральные комплексы с содержанием профилактической дозы железа («Мультитабс классик», «Мультитабс с Р-каротином») в течение 1-1,5 месяцев. Определялось влияние применяемых видов коррекции на динамику изменений показателей железа крови и микроэлементов грудного молока. В качестве контроля служила группа кормящих женщин с нормальными показателями железа сыворотки и гемоглобина, не получавших коррекции ЖДС.

Сравнение используемых видов коррекции показало более высокую эффективность монопрепаратов железа для улучшения обеспеченности железом женщин. Отмечено, что на фоне препаратов железа в лечебной дозе повышались значения КНТФ (р<0,05) и увеличивалось количество женщин с нормальным уровнем КНТФ (р<0,02). В то же время, назначение ВМК приводило к повышению магния в молоке (р<0,0001) и увеличению доли женщин с нормальными значениями магния и железа (соответственно р<0,001 и р<0,05) в молоке (рис. 10).

У женщин контрольной группы наблюдалась тенденция к снижению сывороточных показателей обмена железа в динамике лактации. Обращает на себя внимание значительное снижение цинка в грудном молоке независимо от витаминно-минеральной коррекции. С учетом того, что даже при нормальной обеспеченности матери содержание цинка в молоке значительно снижается, а также доказанной выраженной зависимости цинка молока от непрерывной (1с®й р=45, р<0,0003) и ранней послеродовой (1с®й р=5, р<0,0000) ВМП, необходимо предупреждать дальнейшее его снижение в течение первых 3-х месяцев, когда наиболее велика зависимость ребенка от адекватности пищевого обеспечения, путем назначения препаратов цинка кормящим матерям.

С целью профилактики и коррекции ЙДЗ у матерей и детей кормящим женщинам в периоде лактации 1-6 месяцев проводилась йодная коррекция с использованием 150 мкг йода в составе ВМК и 200 мкг в виде монопрепаратов йода (Калия йодид). Назначение препаратов йода сопровождалось увеличением показателей йодурии у женщин (р<0,002), детей (р<0,02); повышением концентрации йода в грудном молоке при исходно низком его уровне (р<0,003). При этом абсолютный риск формирования ЙДЗ у матерей снижался на 17,2% (р<0,05), а у детей - на 40% (р<0,02) (рис. 10).

В до коррекции □ после коррекции

Число матерей с нормальными значениями: 1 - КНТФ, 2 - магния в молоке, 3 - железа в молоке, 4 - йодурии, 5 - число детей с нормальной йодурией

Рисунок 10. Эффективность лечебно-профилактической коррекции микронутриентной недостаточности у матери и ребенка

Показано, что более оптимальным являлось применение ВМК с йодом, повышающее вероятность достаточного содержания йода в молоке в 7 раз ^ 95%ДИ=7(1,6-33)).

У детей, получавших с рождения молоко с нормальным содержанием йода, симптомы перинатального поражения ЦНС на фоне традиционной терапии легче купировались при проведении йодной коррекции у матерей (САР=40,8%; р<0,05), что позволяло сократить сроки специализированного

неврологического наблюдения у каждых 4-х детей из 10 (ЧБНЛ=2,5) к 6 месяцам (табл. 11).

Таблица 11

Эффективность постнатальной профилактики дефицита йода у ребенка (на примере ППЦНС у детей, вскармливаемых молоком с нормальным содержанием йода)

До коррекции % После коррекции % САР 95% ДИ Р< КЯ 95% ДИ ЧБНЛ ОЯ 95% ДИ

ППЦНС 81,5 40,7 40,8 23-59 0,001 2 1,2-3,3 2,5 6,4 1,6-27

В группе детей, вскармливавшихся с рождения молоком с низким содержанием йода, положительная динамика в клиническом течении перинатального поражения ЦНС отсутствовала. Таким образом, частота встречаемости клинических проявлений перинатального гипоксического поражения ЦНС у детей, получавших молоко с нормальным уровнем йода, существенно ниже, чем у детей, вскармливавшихся с рождения молоком с низким содержанием йода, что свидетельствует о значении коррекции йодного дефицита в антенатальном периоде (табл. 12).

Таблица 12

Частота перинатального поражения ЦНС у детей в зависимости от содержания йода в женском молоке на фоне йодной «материнской» коррекции

Дети, п=27 Дети, п=18

получали молоко с нормальным уровнем йода, % получали молоко с дефицитом йода, % АЯ 95% ДИ Р< х2 р< Кр. Фиш Р< Ю1 95% ДИ

ППЦНС 40,7 77,8 37,1 10-64 0,005 6,00 0,01 . 0,01 0,02 1,9 1,1-3,2

ггс 7,4 50 42,6 18-68 0,002 10,6 0,001 0,002 0,003 6,8 1,7-27

В результате проведенных исследований нами была разработана многоуровневая концепция профилактики микронутриентной недостаточности у матерей й детей. Концепция дает понимание важности достаточного микронутриентного обеспечения человека с самых ранних этапов онтогенеза, когда процессы морфофункционального созревания находятся в наиболее уязвимом состоянии и высокой зависимости от адекватности пищевого обеспечения. Невосполняющийся дефицит микронутриентов как абсолютный, так и относительный, в анте-, неонатальном и постнеонатальном периодах имеет необратимые последствия, результатом которых являются низкие показатели качества здоровья, снижение трудового, интеллектуального, репродуктивного потенциала общества в целом (схема).

ВЫВОДЫ

1. У большинства женщин и кормящих матерей в третьем триместре беременности и раннем послеродовом периоде выявлена полимикронутри-ентная недостаточность: дефицит цинка диагностирован у 59%, дефицит магния - у 83%, дефицит селена и йода - у 92%, дефицит железа - у 100%, дефицит витаминов А, В1ИВ2- у 13-35%. женщин.

2. Установлена взаимосвязь частоты формирования гестозов р<0,001), синдрома задержки внутриутробного развития плода р<0,005), хронической внутриутробной гипоксии плода дискоординации и преждевременной родовой деятельности р<0,0001) с дефицитом микронутриентов (магния, йода, цинка, селена, витаминов А, Е, С и группы В) у беременных женщин.

3. Установлено, что дефицит микронутриентов в III триместре беременности повышает частоту нарушений ранней неонатальной адаптации на 4964% (AR=48,8-64,3%, p<0,001) и рождения детей с низкими антропометрическими показателями на 49% (AR=49%, p<0,001).

4. Недостаточная обеспеченность матери микронутриентами сопровождается пониженным содержанием соответствующих элементов в грудном молоке (железо: р=0,23; р<0,05; селен: г=0,53, р<0,05; медь: г=0,98, р<0,03; витамины А: г=0,62, р<0,05, Е: г=0,56, р<0,05 и С: г=0,71, р<0,05).

5. Предикторами дефицитных состояний у ребенка являются осложнения беременности и родов у матери, низкое содержание микронутриентов в сыворотке крови матери (цинк, селен, железо), значения йодурии менее 100 мкг/л и пониженные уровни микронутриентов в грудном молоке (йод, цинк, селен, медь, железо, магний, ретинол).

6. Обеспеченность матери и ребенка эссенциальными микронутриентами определяет параметры физического и психомоторного развития детей 1-го года жизни. Показатели физического развития взаимосвязаны с обеспеченностью ребенка йодом, медью, цинком, селеном, магнием, железом, витаминами Е и С; темпы психомоторного развития - с обеспечением ребенка селеном, цинком, йодом, витаминами А, С, В1 и В2.

7. Наличие предикторов дефицита микронутриентов у детей повышает риск развития перинатального поражения ЦНС (ЛК=34-52%), двигательных нарушений (ЛЯ=35,2-48,8%), рахита (ЛЯ=27,8%, р<0,02), хронического энтероколита (ЛЯ=38,9%, р<0,001), клинической манифестации внутриутробного инфицирования (ЛЯ=45,2%, р<0,001) и тесно взаимосвязано с развитием анемии затяжным течением неонаталь-ной желтухи (к^й р=8, р<0,02) и заболеваемостью ОРВИ (10^ р=7,5, р<0,005).

8. Разработанная концепция многоуровневой профилактики микронутри-ентного дефицита у матери и ребенка показала высокую эффективность пренатального назначения витаминно-минеральных комплексов, содержащих физиологические дозы микронутриентов, и коррекции йоддефи-цитных и железодефицитных состояний у женщин во время лактации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг за состоянием здоровья женщин в периоде преконцепции, беременности и лактации должен предусматривать раннюю профилактику и коррекцию полимикронутринтной недостаточности.

2. Считать целесообразным назначение специально разработанных для беременных и кормящих женщин витаминно-минеральных комплексов, содержащих физиологические дозы эссенциальных микронутриентов, в течение всего периода гестации и кормления грудью.

3. При наличии предикторов дефицита микронутриентов у детей необходимо предусмотреть раннюю профилактику и коррекцию нарушений в физическом, психомоторном развитии и снижении заболеваемости в динамике роста.

4. При значительной степени выраженности ЙДЗ (зоб и структурные изменения щитовидной железы), железодефицитной анемии у кормящей матери и ребенка необходимо дополнить профилактику микронутриентно-го дефицита препаратами йода и железа. Показано назначение кормящим женщинам препаратов железа в суточной дозе элементарного железа 100-120 мг и препаратов с содержанием 150-200 мкг йода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.... Сезонные изменения состава грудного молока / Н.Е. Савинкова, И.В. Вахлова, Р.Т. Бабина, Ю.М. Банков // Актуальные проблемы экологической хронобиологии и хрономедицины: тез. докл. международной научной конференции 22-24 ноября

1994.-Екатеринбург, 1994-с. 166.

2. Новые технологии в региональной программе по поддержанию естественного вскармливания / Н.Е. Санникова, В.И. Шилко, И.В. Вахлова, Ю.М. Байков. // Новые технологии в педиатрии: материалы конгресса педиатров России.- Москва, 1921 апреля, 1995.-c.244.

3. Изменения в составе грудного молока женщин, проживающих в различных промышленных зонах Свердловской области / В.И. Шилко, И.В. Вахлова, Н.Е. Санникова, М.А. Шилко // Экопатология детского возраста: сб. лекций и статей. - М.,

1995.-С.301-304.

4. Состав грудного молока женщин, проживающих в различных промышленных зонах / В.Е. Шилко, И.В. Вахлова, Н.Е. Санникова, Р.Т. Бабина и др. // Радиационный фактор и здоровье человека на Урале.-Екатеринбург, 1995.-е. 35.

5. Характеристика состава грудного молока женщин г. Каменск-Уральского / В.И. Шилко, И.В. Вахлова, Н.Е.Санникова, М.В. Шилко // Урал атомный: наука, промышленность, жизнь: тез. докл. на русском и английском языках, III Международного симпозиума, часть 1.1995г. - Екатеринбург, 1995.-С.46-48.

6. Актуальные проблемы искусственного вскармливания детей / Н.Е.Санникова, И.В.Вахлова, И.М. Шаламова, Ю.М. Байков // Доктор Лэндинг. - 1995. - № 1. - с. 46-48.

7. Вахлова И.В. Лактационная функция у женщин. Методы коррекции гипогалактии /'И.В. Вахлова, Н.А. Тютикова // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 51 научной конференции студентов и молодых ученых, Екатеринбург, 23 апреля 1996. - Екатеринбург, 1996. - с. 38-39.

8. Вскармливание и питание здоровых и больных детей: справочно-методические материалы / A.M. Чередниченко, К.С. Ладодо, Н.Е. Санникова, И.В.Вахлова и др. -Москва-Екатеринбург, 1996.-180 с.

9. Вахлова И.В. Гипогалактия. Методы профилактики и лечения: методические рекомендации / И.В. Вахлова, Н.Е. Санникова, Р.Т.Бабина; Уральская гос. мед. академия. - Екатеринбург, 1996.-53 с.

10. Вахлова И.В. Иммунный состав женского молока / И.В.Вахлова, Н.Е.Санникова, Т.В.Бородулина // Неинвазивная диагностика: тез. докл. и стенд. сообщ. 3-го симпозиума. - М., 1997.- с. 44.

11. Вахлова И.В. Профилактика и лечение гипогалактии: практическое руководство для врачей / И.В.Вахлова, Н.Е. Санникова, Р.Т, Бабина; Уральская гос. мед. академия. - Екатеринбург, 1997.- 57 с.

12. Вахлова И.В. Влияние состава женского молока на развитие детей первого года жизни / Ю.М. Байков, И.В. Вахлова // Современные проблемы педиатрии: материалы VIII педиатров России, Москва, 24-26 февраля 1998.- М., 1998.- с.55.

13. Вахлова И.В. Состояние здоровья детей первого года жизни г. Екатеринбурга, находящихся на разных видах вскармливания / И.В.Вахлова // Современные проблемы педиатрии: материалы VIII педиатров России, Москва, 24-26 февраля 1998.-М., 1998.-с. 11.

14. Санникова Н.Е. Вскармливание детей первого года жизни: справочно-методическое пособие для врачей, фельдшеров, студентов мед. ВУЗов / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова; Уральская гос. мед. академия.- Екатеринбург, 1998.- 56 с.

15. Особенности состава грудного молока женщин, проживающих в промышленных городах Урала / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, В.И. Шилко, Л.А. Каминская и др. // "Мебиур", обозрение научных идей и прикладных разработок в области медицины, биологии и экологии.- Екатеринбург, 1998.- №1.- с. 13-14.

16. Вахлова И.В. Актуальные вопросы грудного вскармливания / И.В.Вахлова // Вестник Уральской государственной медицинской академии, посвященный 60-летию педиатрического факультета.- Екатеринбург, 1998.- с.105-107.

17. Вахлова И.В. Состав женского молока в промышленных городах среднего урала/ Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, Ю.М. Банков // Здоровый ребенок: материалы V конгресса педиатров России, Москва, 16-18 февраля, 1999. -М., 1999. - с. 409.

18. Медицинский контроль за физическим и биологическим развитием детей и подростков в комплексной оценке здоровья (вопросы валеологии): метод. рекомендации / Н.Е.Санникова, И.В.Вахлова, И.М. Шаламова, Т.В. Бородулина и др.; Уральская гос. мед. академия. - Екатеринбург, 1999.- 55 с.

19. К вопросу рационального вскармливания детей первого года жизни в условиях Уральского региона / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, Ю.М. Байков, М.А. Сырочки-на // Здоровье детей и подростков в современных социально-экономических и экологических условиях: материалы межрегиональной научно-практической конференции, Уфа, 28-29 октября 1999. -Уфа, 1999.- с. 199.

20. Связывающая способность альбумина сыворотки крови у детей с железодефи-цитной анемией/ Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, Ю.В. Долматова, О.Л. Андреева// Здоровье детей и подростков в современных социально-экономических и экологических условиях: материалы межрегиональной научно-практической конференции, Уфа, 28-29 октября 1999. - Уфа, 1999.-с. 44.

21. Кабинет здорового ребенка: метод. рекомендации для медицинского персонала детских поликлиник / М.Г. Новицкая, И.В. Вахлова, Н.Е. Санникова, Р.Т. Бабина и др. - Екатеринбург, 1999. - 83 с.

22. Санникова Н.Е. Вскармливание детей первого года жизни: справочник для врачей, фельдшеров, студентов медицинских ВУЗов / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова; Уральская гос. мед. академия. - Екатеринбург, 2000.- 68 с.

23. Вахлова И.В. Региональные особенности естественного вскармливания на Урале / И.В.Вахлова, Н.Е.Санникова, Ю.М.Байков // Питание детей: XXI век: материалы I Всероссийского конгресса с международным участием, Москва, 14-7 марта 2000.-М., 2000.-с. 48.

24. Вахлова И.В. Региональные аспекты естественного вскармливания / И.В. Вахлова // Современные аспекты перинатальной медицины, гинекологии, анестезиологии и педиатрии. Здоровый новорожденный. Перинатальные проблемы и прогнозирование: материалы Республиканской научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2000-с. 114

25. Вахлова И.В. Региональные особенности состава грудного молока как маркера микронутриентных взаимосвязей кормящей матери и ребенка / И.В. Вахлова // Питание детей грудного и раннего возраста как фактор, определяющий здоровье населения: тез. докл. научн.-практ. конф., Россия, Екатеринбург, 22 мая 2001 г. -Екатеринбург, 2001. - с. 10-11

26. Региональные медико-социальные аспекты вскармливания детей раннего возраста / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, В.И. Шилко, Ю.М. Банков и др. // Питание детей грудного и раннего возраста как фактор, определяющий здоровье населения: тез. докл. научн.-практ. конф., Россия, Екатеринбург, 22 мая 2001 г. - Екатеринбург, 2001. -с. 14-15.

27. Новые технологии в коррекции питания детей раннего возраста и их матерей / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, Ю.М. Байков, М.А. Сырочкина // Здоровье семьи -XXI век: материалы V Международной научной конференции. - Пермь (Россия) -Мармарис (Турция), 2001 г. - с. 81-82.

28. Вахлова И.В. Содержание секреторного иммуноглобулина А в грудном молоке лактирующих женщин Свердловской области / С.В. Казанцева, И.В. Вахлова, И.А. Власова // Сборник научных трудов. - Екатеринбург, 2001. - с.29.

29. Содержание иммуноглобулинов и лизоцима в грудном молоке женщин Свердловской области / И.В. Вахлова, Е.В. Никитина, А.С. Абрамов, О.Ю. Зиновьева // Иммунология Урала: материалы I конференции иммунологов Урала, Екатеринбург, 4 - 6 декабря 2001. - Екатеринбург, 2001. - с. 43.

30. Мониторинг здоровья и физического развития детей в динамике роста / И.В.Вахлова, О.В.Стенникова, М.А.Потанина, И.М.Шаламова//Детское здравоохранение России: стратегия развития: материалы IX съезда педиатров России, Москва, 19-22 февраля 2001.-М., 2001.-с. 110.

31. Коррекция питания детей раннего возраста и их матерей, проживающих в йодо-дефицитном регионе / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, О.В. Стенникова, Ю.М. Бай-ков и др. // Современные аспекты охраны репродуктивного здоровья населения: материалы V юбилейной научно - практической конференции. - Нижневартовск,

2001.-с.73.

32. Особенности минерального обмена у детей раннего возраста / Н.Е.Санникова, И.В.Вахлова, Ю.В.Долматова, О.В.Стенникова//Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы I всероссийского конгресса, Москва, 16-19 октября 2002.-М., 2002.-с. 196.

33. Коррекция нарушений минерального обмена у детей раннего возраста / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, М.А. Сырочкина, Ю.В. Долматова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы I всероссийского конгресса, Москва, 16-19 октября 2002-М., 2002. - с. 197.

34. Вахлова И.В. Роль грудного вскармливания в микронутриентном обеспечении детей первого года жизни / И.В. Вахлова // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: материалы VII конгресса педиатров России, Москва, 12-14 февраля

2002.-М.,2002.-с. 50.

35. Особенности состояния здоровья и минерального обмена у детей, находящихся на раннем искусственном вскармливании / И.В. Вахлова, Ю.В. Долматова, О.В. Стенникова, Г.М. Филатова // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: материалы VII конгресса педиатров России, Москва, 12 - 14 февраля 2002. - М., 2002.-с. 51.

36. Особенности минерального обмена у детей раннего возраста и пути его коррекции / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, М.А. Сырочкина, О.В. Стенникова и др. // Здоровье и образование ребенка: материалы I всероссийской науч. - практ. конф.-Пермь 25-27 сентября 2002.- с. 333.

37. Состав грудного молока и состояние здоровья женщины / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, Л.А. Каминская, И.Г. Данилова // Гипоксия. Механизмы. Адаптация.

Коррекция: материалы III Всероссийской конференции - Москва, 7-9 октября

2002.-е. 108.

38. Коррекция нарушений функции щитовидной железы у детей и подростков в условиях среднего Урала / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, Т.В. Бородулина, В.Г. Вязников // Актуальные вопросы эндокринологии: тез. докл. IV Всероссийской на-учн.-практ. конф. - Пермь, 2002. - с. 141.

39. Санникова Н.Е. К вопросу диагностики и профилактики нарушений фосфорно-кальциевого обмена и состояния здоровья у детей, находящихся на разных видах вскармливания / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, О.В. Стенникова // Омский научный вестник.-г. Омск, 2002.- с. 236.

40. Вахлова И.В. Особенности обмена йода у детей первого года жизни и кормящих матерей, проживающих в условиях крупного промышленного центра / И. В. Вахло-ва // Современные проблемы поликлинической педиатрии: материалы Всероссийского семинара- Москва, 4-16 февраля 2002.-с. 100-107.

41. Санникова Н.Е. Вскармливание детей первого года жизни: справочник для врачей, фельдшеров, студентов медицинских ВУЗов /Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова; Уральская гос. мед. академия - Екатеринбург, 2002. - 59 с.

42. Оценка физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет: метод. рекомендации / Г.М. Насыбуллина, И.В. Вахлова, Н.О. Кочева, Н.Е. Санникова; Уральская гос. мед. академия. - Екатеринбург, 2ОО2.-84с.

43. Роль кабинета здорового ребенка в поддержке грудного вскармливания / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, Ю.В. Долматова, М.А. Сырочкина // Здоровое питание населения России: материалы VII Всероссийского конгресса. - Москва, 12-14 ноября, 2003. - с. 458-460.

44. Коррекция микронутриентного статуса ребенка через грудное молоко и с помощью инстантных каш «Беби Ситтер» в Уральском регионе / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, М.А. Сырочкина, И. В. Грибовская // Здоровое питание населения России: материалы VII Всероссийского конгресса. - Москва, 12-14 ноября, 2003. - с. 460461.

45. Вахлова И.В. Уровень йодной обеспеченности детей первого года жизни и лакти-рующих женщин / И.В. Вахлова // Современные проблемы профилактической педиатрии: материалы VIII Конгресса педиатров России. - Москва, 18-21 февраля

2003. - с. 57.

46. Вахлова И.В. Железодефицитные состояния у детей первого года жизни и кормящих матерей / И.В. Вахлова, Н.Е. Санникова, Ю.В. Долматова // Современные проблемы профилактической педиатрии: материалы VIII Конгресса педиатров России. - Москва, 18 - 21 февраля 2003. - с. 58.

47. Железодефицитные состояния у детей раннего возраста: метод. пособие для врачей / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, Ю.В. Долматова, М.А. Сырочкина и др.; Уральская гос. мед. академия. - Екатеринбург, 2003. - 38 с.

48. Поливитаминные комплексы - необходимый компонент рациона беременных и кормящих женщин / В.М. Коденцова, И.В. Вахлова, О.А. Вржесинская, О.Л. Лу-коянова // Здоровое питание населения России: материалы VII Всероссийского конгресса, Москва, 12-14 ноября, 2003. - М., 2003. - с. 246.

49. Вахлова И.В. Комплексная оценка состояния здоровья детей дошкольного возраста в условиях зобной эндемии в регионе Среднего Урала / И.В. Вахлова, А.Е. Боборыкина, Е.Л. Истомина // Актуальные проблемы педиатрии: материалы IX Конгресса педиатров России, Москва, 10-12 февраля, 2004.-М., 2004. - с. 59.

50. Некоторые показатели обмена железа у беременных и кормящих матерей / И.В. Вахлова, Н.Е. Санникова, А.А. Рудных, СВ. Булатова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы IX Конгресса педиатров России, Москва, 10-12 февраля, 2004.-М., 2004.-с. 88.

51. Вахлова И.В. Содержание основных ингредиентов и энергетическая ценность женского молока у кормящих матерей / И.В. Вахлова, Л.В. Никитина, И.В. Топоркова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы IX Конгресса педиатров России, Москва, 10-12 февраля, 2004-М., 2004. - с. 88-89.

52. Вахлова И.В. Состояние фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего и дошкольного возраста, находящихся в ДОУ / И.В. Вахлова, О.В. Стенникова, Л.В. Крылова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы IX Конгресса педиатров России, Москва, 10-12 февраля, 2004-М., 2004. - с. 399.

53. Эффективность Мульти-табс Перинатал для беременных и кормящих женщин: учебное пособие / Л.А. Щеплягина, И.В. Вахлова, Н.Е. Санникова, Т.Ю. Моисеева, И.В. Круглова и др.; Научн. центр здоровья детей. - М., 2004. - 18 с.

54. Питание, как фактор, определяющий нормальное течение беременности и правильное развитие плода: метод, пособие для врачей / И.В Вахлова, В.В. Ковалев, Р.Т. Бабина, Е.Б. Николаева, Г.И. Филипенко и др.. - Екатеринбург, 2004.-28 с.

55. Вахлова И.В. Роль микронутриентного обеспечения беременной и кормящей женщины в развитии и состоянии здоровья новорожденного ребенка / И.В. Вахлова // Вестник Уральской государственной медицинской академии. - Екатеринбург,

• 2004. - Выпуск 14. - с. 20 - 21.

56. Кабинет здорового ребенка: учебное пособие / И.В. Вахлова, М.Г. Новицкая, Н.Е. Санникова, Р.Т. Бабина, Н.Н. Егорова-Екатеринбург, 2004. -128 с.

57. Санникова Н.Е. Оценка физического развития детей и подростков: метод. пособие / Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова, Т.В. Бородулина; Уральская гос. мед. академия. - Екатеринбург, 2005. — 67 с.

58. Вахлова И.В. Факторы риска развития железодефицитных состояний у детей, находящихся на естественном вскармливании / И.В. Вахлова, Н.Е. Санникова, Л.А. Щеплягина // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: материалы X Съезда педиатров России. - Москва, 8-10 февраля 2005. - с. 86-87.

59. Роль микронутриентной недостаточности у женщин в развитии осложнений беременности и родов / И.В. Вахлова, Л.А. Щеплягина, Н.Е. Санникова, В.М. Коден-цова // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: материалы X Съезда педиатров России. - Москва, 8-10 февраля 2005. - с. 87.

60. Вахлова И.В. Йодная обеспеченность и показатели роста, развития и состояния здоровья детей, находящихся на естественном вскармливании / И.В. Вахлова, Л.А. Щеплягина, Н.Е. Санникова // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: материалы X Съезда педиатров России. - Москва, 8-10 февраля 2005. -с. 87-88.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛЯ - атрибутивный риск

ВМК - витаминно-минеральный комплекс

ВМП - витаминно-минеральная профилактика

ВУИ - внутриутробное инфицирование

ДИ -доверительный интервал

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖДС - железодефицитное состояние

ЙДЗ - йоддефицитные заболевания

КНТФ - коэффициент насыщения трансферрина железом НПР - нервно-психическое развитие

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

ЯЯ - отношение шансов

САР - снижение абсолютного риска

СЗВУР - синдром задержки внутриутробного развития

ТТГ - тиреотропный гормон

ХВГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода

ЧБНЛ - число больных, которым необходимо проводить лечение с целью предотвращения неблагоприятного исхода у одного пациента ЩЖ - щитовидная железа

Вахлова Ирина Вениаминовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЕФИЦИТА МИКРОНУТРИЕНТОВ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА В УРАЛЬСКОМ РЕГИОНЕ. ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ

14.00.09- педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 23.03.2005г. Формат 60х84/16. Усл. Печ. листов 2,0 Тираж 150 экз. Заказ 277. Отпечатано в ИПЦ «Издательство УрГУ», 620083, Екатеринбург, ул. Тургенева, 4

" 1303

22 ДПР 2005 ,.