Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Роль микробиологического статуса в патогенезе хронического катарального гингвинита с обоснованием лечения

□03054713

На прШахрукогТ11си -

О ' а

УДК 311.2-002-092:616.314.17-008.1-07-085:579

ШИШКИНА ИРИНА МИХАЙЛОВНА

РОЛЬ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА С ОБОСНОВАНИЕМ

ЛЕЧЕНИЯ

14.00.21 - «Стоматология» 03.00.07 - «Микробиология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степейи кандидата медицинских наук

Москва -2007

003054713

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович. Доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Миронов Андрей Юрьевич доктор медицинских наук Сохов Сергей Талустанович Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Российская медицинская академия последипломного образования, Росздрава

заседании Диссертационного совета л. ¿ио.ич I .и/, при 1 они «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, по адресу: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С данной диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «/¿/» _ 2007 г.

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук Доцент

О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Поиск путей раннего выявления и повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта является одной из основных задач современной стоматологии. Несмотря на возрастающий интерес исследователей, остаются спорными многие вопросы, в частности, этиологии, пусковых механизмов и патогенеза заболеваний.Значительная роль в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта принадлежит взаимодействию инфекционного агента и макроорганизма, местной и общей иммунореактивности организма (Барер Г.М., Лемецкая Т.И. 1996., A.C. Григорьян, А.И. Грудянов. 2004)

Следует иметь в виду, что взаимодействие различных видов микроорганизмов, вне зависимости от степени их патогенности играет важную роль в тонких механизмах патогенеза, в частности, таких как инфицирование пародонта, являющееся ключевым фактором инициирования воспалительного процесса. Инвазии бактерий в ткани предшествует как обязательная фаза этого процесса, их адгезия к поверхностям клеток или клеточных структур. Фиксация патогенных микроорганизмов на поверхности эпителиального покрова десны в ряде случаев происходит не сразу, а только после того, как другие бактерии резидентной группы «готовят» для них определенные средовые условия -сайты, обеспечивающие процесс коагрегации. К примеру, фиксации пародонтопатогенных микроорганизмов способствует стрептококковая микрофлора, которая является резидентной (Царев В.Н., Ушаков Р.В. 2004). Вопрос о значимости самой бактериальной инвазии как фактора патогенеза воспалительных заболеваний пародонта у взрослых на сегодня все еще остается спорным. Тем не менее большинство авторов высказывается в пользу участия фактора бактериальной инвазии в механизмах запуска и обострения хронического воспалительного процесса в пародонте. Имеются данные о

внутриклеточной локализации в тканях десны таких пародонтолатогенных видов, как Р. Intermedia, Т. Denticola (Мозговая JI.A., Фокина Н.Б., 2001.).

Распространенность ВЗП среди взрослых остается на высоком уровне, при этом клиническая картина хронического катарального гингивита (ХКГ), а так же ранних стадий хронического генерализованного пародонтита характеризуется маломанифестным и латентным течением, что затрудняет своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий(Е.В. Боровский, B.C. Иванов, Ю.М Максимовский., 1998.).

По мнению ряда авторов, следует признать, что характер иммунного ответа является основной составляющей исхода воспалительной реакции десны индуцированной бактериальными антигенами и токсинами. В связи с этим, комплексное обследование пациента с воспалительными заболеваниями пародонта требует проведения индивидуального мониторинга иммунной реактивности организма. Ульянова М.А. выявила при изучении иммунологической картины хронического катарального гингивита, что ХКГ характеризуется изменениями уровня IgA, активности комплемента, нарушениями функциональной активности фагоцитов и активацией В-лимфоцитов, десквамацией эпителия и кантаминацией более 2 % эпителиоцитов патогенными кокками. Также автор отмечает корреляцию уровней CRP и ASLO в десневой жидкости больных ХКГ с изменениями иммунологического профиля. Вместе с тем, вопросы своевременного выявления гингивита, разработки адекватных методов диагностики остаются слабым звеном практической стоматологии и нуждаются в дальнейшей разработке(Максимовский Ю.М., Чиркова Т.Д., Ульянова М.А. 2003).

Как известно, важнейшим компонентом терапии данной патологии вместе с пародонтологическим лечением, яваляется применение антибактериальных средств.

При назначении антибактериальной терапии, кроме спектра действия, особенности фармакокинетики и токсичности, целесообразно учитывать

развития аллергических реакций и воздействия препарата на функциональную активность лейкоцитов, макрофагов, гранулоцитов, а также на гуморальные факторы иммунных реакций. (Царев В.Н., Ушаков Р.В. 2004, Ульянова М.А. 2003).

Целью настоящего исследования является совершенствование методов диагностики и лечения хронического катарального гингивита на основании кшшико-микробиологических данных.

В ходе исследования были поставлены следующие задачи, которые соответствуют основным этапам работы:

1. Определить частоту встречаемости пародонтопатогенных микроорганизмов у людей со здоровым пародонтом.

2. Изучить особенности микрофлоры зубодесневого желобка пациентов с диагнозом хронический катаральный гингивит.

3. Определить изменения уровня антистрептолезин-0 в десневой жидкости пациентов с диагнозом хронический катаральный гингивит.

4. Сопоставил, состав микрофлоры зубодесневого желобка и уровень антистрепталезин-0 в десневой жидкости больных хроническим катаральным гингивитом для получения информативного диагностически-прогностического теста начальных стадий заболевания.

5. Провести анализ биологической активности коллагеновых препаратов, используемых в лечении.

6. На основании клинического и микробиологического исследования оценить эффективность включения коллагеновых препаратов в комплексное лечение пациентов с диагнозом с хронический катаральный гингивит.

7. Обосновать рекомендации по лечению хронического катарального гингивита.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование местного иммунного ответа в сочетании с изучением микробиологического

состава десневой жидкости больных ХКГ при условии отсутствия отягощающей наследственности и серьезных сопутствующих патологий.

Установлена наиболее значимая пародонтопатогенная микрофлора и показана её тесная взаимосвязь с местным иммунным ответом в десневой жидкости при хроническом катаральном гингивите.

Изучены особенности иммунокорригирующего действия препаратов и их эффективности.

Произведен подбор препаратов в соответствии с микробными группами, выявленными в воспалительном очаге.

Выявлены особенности влияния препаратов на основе коллагена на клиническое течение ХКГ.

Практическая значимость. Определена пародонтопатогенная микрофлора, которая может использоваться для диагностики при оценке риска прогрессирования и хронизации заболевания. Установлены причины возникновения хронического катарального гингивита у молодых пациентов, без соматической отягощенности и с благоприятным аллергологическим анамнезом.

Разработаны рекомендации к системному подходу использования противомикробной терапии для конкретных групп пародонтопатогенной микрофлоры в лечении пациентов с начальными признаками воспалительных явлений в пародонте, применение которых существенно повысит эффективность лечения и поможет предупредить дальнейшее развитие заболевания.

Показана возможность применения теста на определение уровня антистрептолезин-0 в десневой жидкости больных ХКГ в качестве экспресс-диагностического теста для выявления наличия и прогноза заболевания.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. При ХКГ из анаэробных пародонтопатогенных видов

6

преобладают два Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetencommitans, которые ввиду незначительных количеств выделяются в основном с помощью ПЦР-диагностики.

2. При ХКГ определяется достоверное увеличение количества представителей альфа-гемолитической стрептококковой микрофлоры, в частности, S. sanguis, S. milleri, S. intermedins.

3. При ХКГ наблюдается достоверное увеличение титра антистрептолизина-0 десневой жидкости (ASLO), которое коррелирует с увеличением количества стрептококковой флоры

4. Данные определения титра ASLO полученые лабораторным и клиническим путем при применении экспресс-метода реакции латекс-агглютинации сопоставимы.

5. Препараты Гингитек и Люцерон обладают антибактериальной активностю и воздействуют на иммунный ответ, что позволяет обосновать их применение для лечения ХКГ.

Объём и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», собственных результатов исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Обзор литературы включает 152 источника, в том числе, 80 отечественных и 72 иностранных авторов. Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста в стиле Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 14. рисунками и фотографиями.

Апробация работы

Материалы исследования работы доложены на Всероссийской конференции молодых учёных (М, 2005), XI съезде стоматологов (М.,2006), основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на

межкафедральной конференции кафедр факультетской терапевтической стоматологии, микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ 14 декабря 2006г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работах, в том числе 2 работы в журналах рекомендованных ВАК.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Группу исследуемых составили 76 человек, студентов в возрасте 18-29 лет. У всех пациентов отсутствовали сопутствующие заболевания органов и систем, а так же отягчающие наследственные и аллергические заболевания.

При поступлении больные были распределены на 2 группы:

1-ю группу составили 30 человек со здоровым пародонтом;

2-ю - 46 человек с диагнозом хронический катаральный гингивит.

Для всех исследуемых было проведено клиническое, молекулярно-

биологического, бактериологическое, серологическое исследование.

Комплексное обследование пациентов проводилось по традиционной схеме, включало опрос, осмотр, индексную оценку состояния тканей ' пародонта (РМА, API, SBI). Всем обследуемым измеряли глубину десневой борозды. С целью диагностики проводили рентгенологический метод исследования - ортопантомограмму.

Работа проводилась на базе клинико-диагностического центра московского медико-стоматологического университета, кафедры факультетской терапевтической стоматологии. В период с 2003-2006гг.

Иммунологические исследования были выполнены на базе ГНЦ Института иммунологии ФУ РФ.

Микробиологические исследования включая ПЦР-диагностику выполнялись на базе кафедры микробиологии вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО. Материалом для исследования служила десневая жидкость.

Клиническое обследование пациентов проводили по традиционной схеме. Состояние тканей пародонта оценивали при помощи папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса - РМА, оценку зубного налета проводили с помощью апроксимального индекса бляшки - API по Ланге, кровоточивость десен оценивали с помощью индекса SBI по Мюлеману и Зону. Всем обследуемым измеряли глубину десневой борозды. У 30 пациентов с интактным парадонтом и 33 с ХКГ проводили бактериологическое обследование с применением техники анаэробного культивирования и биохимической идентификации бактерий. Для специфического определения инфекционных агентов пародонтопатогенной группы применяли молекулярно-биологический метод исследования путём постановки полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностику). Всем пациентам проводили серологическое исследование для определения титра антител к микробному токсину стрептолизину-0 (ASLO) в десневой жидкости,который определялся лабораторным и клиническим методоми. В дальнейшей работе в связи с сопостовимостью результатов этих методов использовали более упрощенный - клинический.

Пациентам было проведено комплексное лечение, включавшее стандартную схему пародонтологических лечебных мероприятий, а так же противовоспалительную терапию с использованием коллагеновых лекарственных препаратов Гингитек и Люцерон.

Выбранные нами лекарственные средства относятся к группе растительных препаратов. В соответствии с инструкцией по применению комбинированной коллагеновой композиции Гингитека, лекарственные свойства обусловлены входящими в нее сангвиритрином, экстрактами ромашки, календулы, тысячелистника, шиповника, шалфея, альгинитом натрия. Тестирование в системе in vitro Гигитека установило, что препарат обладает ярко выраженным противомикробным действием, в высоких дозах термозит иммунный ответ.

Пластина Люцерон - высокопористая коллагеновая губка с биологически активной добавкой "Эраконд" из травы люцерны разработана Медицинской Академией им И.М. Сеченова совместно с ГУЛ "Иммунопрепарат". Пластины Люцерон предназначены для лечения заболеваний пародонта и в качестве профилактического средства для укрепления десен.

Иммунофармакологический механизм лечебного действия препаратов исследовали на модели РБТЛ в системе in vitro.

Достоверность различий полученных результатов в сравниваемых группах наблюдения определяли методом вариационной статистики с помощью t-критерия Стьюдента за достоверную разницу принимали значение р<0,05 (Гублер Е.В., 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое обследование пациентов при обращении позволило сформировать две группы на основании жалоб и определения местного статуса полости рта. Из числа обследуемых исключались лица с наличием отягощенной наследственности, с сопутствующими аллергическими и аутоиммунными заболеваниями.

Первую группу здоровых составили 30 человек (18 женщин, 12 мужчин), не имеющих признаков воспалительных изменений в тканях пародонта.

Вторую группу составили 46 человек (26 женщина, 20 мужчин), у которых выявлены признаки воспаления и кровоточивости десен, при этом целостность зубо-десневого соединения в области всех зубов была сохранена, глубина десневых борозд в некоторых случаях незначительно увеличивалась за счет отека и находилась в пределах 1,0-1,8 мм. Отсутствие признаков деструкции костной ткани было подтверждено рентгенологически.

Состояние гигиены полости рта у всех обследуемых данной группы было неудовлетворительным, что подтверждали значения API по Ланге, который составил 74 %, индекс РМА, который не превышал 47%, индекс кровоточивости SBI, составивший 2,7 (таблица 1).

Таблица 1

Показатели API, РМА и SBI у здоровых обследуемых и у лиц с ХКГ.

Обследуемые API РМА SBI

Здоровые, п=30 26,5 ± 1,62% 0 0

ХКГ, п=46 74±4,7% 47±1% 2,7±0,1%

Таким образом, у всех лиц, вошедших в основную группу, был поставлен диагноз ХКГ. '4

Для обеих групп - здоровых и лиц с ХКГ - было проведено комплексное

к-

лабораторное и клинико-иммунологическое обследование.

При применении ПЦР-диагностики установлено наличие в десневой жидкости обследуемых специфических ДНК-маркеров 5 пародонтопатогенных видов, которые не обнаруживались в контрольной группе с интактным пародонтом, либо определялись крайне редко, а именно у 6% обследованных, что можно расценивать как «здоровое носительство». Как видно на представленной диаграмме (диаграмма 1) у пациентов с признаками ХКГ частота выявления первых двух видов Porphyromonas gingivalis и Bacteroides forsythus составила 63% и 21% соответственно, а прочие пародонтопатогены определялись у 6-12% больных ХКГ. Однако, при сопоставлении данных ПЦР-диагностики и традиционного бактериального исследования видно, что молекулярно-биологический метод обладал гораздо большей чувствительностью - так, Porphyromonas gingivalis и Actinobacillus actinomycetemcomitans обнаруживали примерно в 2 раза чаще с помощью ПЦР, чем при бактериального исследовании. Только достаточно - легко культивируемый вид Prevotella intermedia двумя методами определялся с одинаковой частотой.

При анализе ассоциаций разных видов микроорганизмов при ХКГ установлено, что чаще определялся один возбудитель (36%), сочетание двух видов - у 21% и трёх - у 3%. В остальных случаях определялась только стрептококковая флора (33%).По видовой структуре наиболее часто в составе ассоциаций определяли Рофщотопт ^щыаНз с АсИгюЬасШщ асПпо>пусе1етсот1!ат (18%) или Рогркуготопаз с другими

пародонтопатогеиными видами (6%). Ассоциации разных видов стрептококков без анаэробных пародонтопатогенов выявлены в 36% случаях (диаграмма 2),

■ ХКГ

ЕЭЗдарааые

Р.д. А.а. Т.с). Р.1.

Диаграмма I. Относительная частота выявления ДНК на родонтопато генных видов бактерий, в области ¡убо десне вой борозды у больных хроническим катаральным гингивитом и людей с интактным лародонтом, %

□ 1 аид ПГ ■ 2 вида ПГ

□ 3 вида ПГ ИТопько стрептококки

Диаграмма 2. Относительная частота встречаемости ассоциаций па родонтопато генных видов микробов и стрептококков у больных ХКГ,

%.

Увеличение количества резидентных бактерий в группе пациентов, страдающих ХКГ можно объяснить созданием благоприятных условий для накопления таких видов, как Streptococcus sanguis, S, intermedlus, S. milleri, Streptococcus salivarius, Coryrtebacterium spp. Известно, что при нарушении

нормальных соотношений в составе микробиоценоза, данные бактерии готовят метаболическую основу для развития некоторых агрессивных видов анаэробных бактерий, включая пародонтопатогенные виды, к которым относятся выявленные бактериологическим методом Prevotella intermedia, а также Fusohacterium spp., Actinomyces naeslimaii, S. intermedius.

Таким образом, микробиологическое исследование материала в значительном числе случаев выявило представителей рода Streptococcus, в том числе виды, имеющие альфа и бета-гемолитическую активность. Они являются продуцентами стрептолизина-О, в ответ, на который в организме образуются антитела - ASLO, что может служить информативным тестом начала воспаления, контроля эффективности проводимого лечения.

В наших исследованиях ASLO определяли у пациентов обеих групп, -основной с ХКГ и группы сравнения, двумя способами: лабораторным и клиническим, непосредственно у кресла пациента. В группе здоровых лиц в десневой жидкости ASLO не определялся. У пациентов основной группы ASLO, полученный лабораторным способом составил 680±215,0, клиническим 700±185. Данные, полученные различными способами вполне сопоставимы, и не имеют достоверной разницы. В дальнейшем, мы сочли возможным использование клинического варианта определения ASLO для оценки эффективности проводимого лечения и состояния тканей пародонта. Не менее интересным представлялось сравнение данных определения ASLO и количественной обсеменённости десневой борозды стрептококками (таблица 2). Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 2 у больных ХКГ наблюдалось достоверное повышение количества основных видов альфа -зеленящих стрептококков, которое коррелировало с повышением ASLO, причём наиболее выраженная тенденция отмечена при колонизации Streptococcus milleri (уровень ASLO был максимальным - 1200 E/ml), несколько ниже - при колонизации пародонтопатогенным видом Streptococcus intermedius (уровень ASLO составлял 800 E/ml) и слабо выраженная - при увеличении

количества стабилизирующего вида Streptococcus sanguis (уровень ASLO был минимальным - 600 E/ml).

По литературным данным считается, что высокий титр ASLO, кроме изменения количества микробной флоры, говорит об изменении иммунологической активности клеток десневой жидкости (Ульянова М.А. 2003).

Учитывая, что видовой состав выделяемых стрептококков, как у здоровых, так и пациентов ХКГ был весьма разнообразен, мы проанализировали количественную обсеменённость зубодесневой жидкости разными видами и уровни ASLO. Полученные нами данные согласуются с представлениями о том, что изменение титра ASLO прямо пропорционально зависит от количества гемолитических стрептококков, которые широко представлены в биоплёнке полости рта. Однако следует отметить, что при высоком количестве S.milleri S.intermedius титр ASLO был существенно выше. На наш взгляд, это можно объяснить вирулентными свойствами данных видов (Таблица 2).

Таблица 2.

Соотношение стрептококковой флоры слизистой оболочки десневой борозды и уровня ASLO в группах сравнения

Род, вид бактерий Контрольная группа Основная группа (ХКГ)

CFU/ml ASLO CFU/ml ASLO

Streptococcus sanguis 6,8±0,21 100 7,6±0,19** 600**

Streptococcus milleri 4,8±0,21 200 6,0±0,21** 1200**

Streptococcus intermedius 4,5±0,21 100 5,7±0,21** 800**

a-streptococcus spp. (всего) 5,37±0,21 200 6,43±0,2** 680**

Примечание:

** значения достоверно выше по сравнению с контрольной группой.

В соответствии с задачами работы пациенты с ХКГ были разделены на две подгруппы: подгруппа - А и подгруппа - Б, которым, кроме стандартной схемы парадонтологических лечебных мероприятий, были подобраны и

включены в лечебную программу лекарственные средства, обладающие иммунокорригирующим и противовоспалительным действием.

Вторая часть нашего исследования была посвящена подбору лекарственных средств, обладающих иммунологическим действием для включения их в комплексное лечение больных гингивитом. Принимая во внимание, ранее полученные результаты изучения реактивности обследуемых групп, были подобраны препараты, которые кроме противовоспалительного действия обладают определенной биологической активностью.

Мы остановили свой выбор из большой группы коллагеновых препоратов на двух: Гингитек и Люцерон, которые обладают ярко выраженным противовоспалительным эффектом, и кроме того определенной биологической активностью. Биологическая активность Люцерона была изучена ранее, мы сочли необходимым изучить биологическую активность препарата Гингитек на лимфоитах здоровых лиц на модели РБТЛ (реакция бласттрасформации лейкоцитов) в системе in vitro.

Лекарственные свойства комбинированной коллагеновой композиции Гингитек обусловлены входящими в нее сангвиритрином, экстрактами ромашки, календулы, тысячелистника, шиповника, шалфея, альгинитом натрия. Тестирование в системе in vitro Гигитека установило, что препарат обладает ярко выраженным противомикробным действием, в высоких дозах термозит иммунный ответ. Для обоснования возможности местного применения Гингитека с целью профилактики и лечения ХКГ в эксперименте in vitro с помощью кассетного микрометода определения чувствительности проводили сравнительное изучение активности раствора Гингитека, чистого сангвиритрина и трихопола (в качестве стандарта для облигатно-анаэробных бактерий).

Установлено умеренно выраженное бактерицидное действие Гигитека и сангвиритрина в отношении клинических и референтных тест-штаммов. Однако степень чувствительности тест-штаммов разных видов существенно отличалась и увеличивалась с повышением концентрации.

Как следует из результатов эксперимента, представленных в таблице 3 антибактериальный компонент лекарственной формы Гингитек (сангвиритрин) обладал различной степенью активности в отношении изученных штаммов микроаэрофильных и анаэробных бактерий в диапазоне от 10 до 30 мкг/мл.

Таблица 3.

Минимальные подавляющие концентрации сагвиритрина в отношении потенциальных возбудителей периодонтита по сравнению с метронидазолом (мкг/мл)

Тест-штамм Сангвиритрин Гингитек Метронидазолом

Streptococcus intermedins 20,5+4,3 25,1+4,5 20,0+2,7

Streptococcus sanguis 12,6+4,1* 14,8+4,0* 120,7+4,9

Streptococcus milleri 10,9+2,1* 20,0+2,9* 110,0+4,5

Actinomyces naeslundii 25,0+5,2* 32,0+3,5* 40,0+3,4

Prevotella intermedia 24,6+5,3** 34,6+3,3** 9,7+4,3

Fusobacterium necroforum 9,0+4,2 10,0+4,5 5,4+2,3

Примечание: * значения Р<0,05 достоверно ниже, чем у метронидазолом *'"значения Р<0,05 достоверно выше, чем у метронидазолом Полученные данные позволили нам сделать заключение, что ряд микроаэрофильных и некоторые из облигатно-анаэробных видов -потенциальных возбудителей ХКГ и пародонтита обладают умеренно выраженной чувствительностью к сангвиритрину (Гингитек), сопоставимой (а для некоторых видов и превосходящей) чувствительность к метронидазолом.

Тестирование Люцерона in vitro показало, что препарат не влияет на пролиферацию Т-лимфоцитов и в то же время подавляет индукцию пролиферативного ответа Т-лимфоцитов митогеном ФГА в большом диапазоне доз.

В соответствии с задачами работы и результатами бактериологического исследования и определения АБЬО , пациенты с ХКГ были разделены на две подгруппы: подгруппа-А и подгруппа-Б, которым, кроме стандартной схемы парадонтологических лечебных мероприятий, были подобраны и включены в лечебную программу лекарственные средства, обладающие иммунокорригирующим и противовоспалительным действием.

Все пациенты с ХКГ получили комплекс необходимых лечебных мероприятий. Всем пациентам проводили санацию полости рта. При необходимости проводили коррекцию пломб, избирательную пришлифовку и лечение зубов. Профессиональная гигиена полости рта состояла в снятии зубных отложений (мягкого зубного налета, над- и подцесневого зубного камня), проводилась всем без исключения пациентам при помощи пародонтологического набора инструментов и аппарата для снятия зубных отложений "Пьезон-400", в 1-2 посещения. Антисептическая обработка полости рта проводилась путем орошения 0,06% раствором хлоргексидина, 0,02% раствором фурацилина. После удаления зубных отложений на десну накладывалась антисептическая и противовоспалительная повязка геля Метрагил-дента. Пациентов обучали правилам гигиены полости рта, давали общие рекомендации по выбору зубной щетки, пасты, обучали пользованию флоссами для чистки зубов.

Пациенты подгруппы-А (21 пациент) получили Гингитек (аппликации 3 раза в день в течение 14 дней). В подгруппе-Б комплексное лечение было дополнено аппликациями препарата Гингитек в течение 7 дней и аплликациями препарата Люцерон (который кроме противовоспалительного действия оказывает определенное воздействие на гуморальный иммунитет) в течение следующих 7дней. Данная последовательность использования препаратов обусловлена биологическими свойствами препаратов. Контрольные осмотры проводили в середине проводимого курса, по окончании лечения, через 3 месяца и год (таблица 4).

. Через 7 дней от начала лечения в обеих подгруппах наблюдали улучшение состояния десны, нормализовалось гигиеническое состояние полости рта, уменьшилось воспаление, и практически отсутствовала кровоточивость десен при чистке зубов. Объективная оценка состояния пародонта обследуемых производилась при помощи индексов РМА, ABI, SBI. У пациентов обеих подгрупп достоверно изменились значения индексов, которые практически находятся в пределах нормы. Значения титра ASLO также достоверно изменились в сторону нормализации.

Таблица 4.

Индексная оценка состояния пародонта и контроль ASLO в _динамике лечения._

группы | API РМА SBI ASLO

До леченинш

А 73 ± 4.31 40 ±2.3% 2.8 ±0.16 700 ± 41

Б 75 ±3.89 44 ± 2.3% 2.6 ±0.13 680 ±35

Через 7 дней после лечения

А 27.45 ± 1.62 19.04 ±1.12% 1.5 ±0.08 83.4 ± 4.93

Б 28.18 ±1.46 20.96 ± 1.08% 1.6 ± 0.08 80.6 ± 4.18

Через 14 дней после лечения

А 25.41 ±1.31 14.16 ±0.83% 0.75 ± 0.44 66.7 ± 3.95

Б 21.97 ±1.14 10.80 ±0.56% 0.5 ± 0.02 32.1 ± 1.7

Через Змесяца после лечения

А 32.4 ± 1.97 19.7 ±1.76% 1.5 ±0.08 100 ±5.92

Б | 28.7 ± 1.43 15.8 ±0.82% 1.6 ±0.08 70 ± 3.63

Через 1год после лечения

А 35.6 ±1.81 28.2 ± 1.07% 1.4 ±0.08 105,8 ± 5.72

Б 30.8 ±1.5 j 16.5 ±0.85% | 1.0 ±0.08 93.3 ± 4.3

По окончании курса лечения пациенты обеих групп отмечали улучшение состояние десен, отсутствие кровоточивости десен и неприятного запаха изо рта. Внешний осмотр, осмотр полости рта и зубных рядов большинства больных подтверждал исчезновение признаков воспалительных изменений десны. При зондировании десневой борозды отмечалась плотная десна, с отсутствием пародонтальных карманов, глубина десневых борозд находилась в пределах 1,0 - 1,5 мм. Хотя достоверной разницы показателей индексной

оценки мы не наблюдали, следует отметить лучшие показатели в подгруппе Б, где Гингитек был заменен Люцероном. Возможно, данный результат обусловлен более выраженной возможностью Люцерона оказывать влияние на процессы реабилитации тканей пародонта после проведенного противовоспалительного лечения.

Через 3 месяца пациенты как подгруппы - А так и подгруппы - Б не предъявляли жалоб на дискомфорт в полости рта, что подтверждалось результатами индексной оценки. Однако у некоторых пациентов подгруппы -А наблюдали ухудшение состояния гигиены полости рта, что сразу привело к изменению РМА и индекса кровоточивости. Пациенты связывают такие нарушения со стрессом или перенесенной острой респираторной инфекцией. Титр ASLO также был несколько увеличен (у двух пациентов до 300). Пациенты подгруппы - Б, у которых также в этот период были респираторные заболевания, не отметили каких либо изменений со стороной полости рта. В результате проведенного лечения в подгруппе - Б значения показателей более стабильны, чем в подгруппе - А, в связи, с чем можно сделать вывод о целесообразности включения в курс лечения ХКГ коллагеновых губок Люцерон.

Контроль отдаленных результатов проводили через год после комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий. Большинство пациентов подгруппы -А (71,4%) и подгруппы - Б (84,6%) при условии нормального уровня гигиены не предъявляли жалоб на беспокойство или дискомфорт со стороны полости рта. Осмотр полости рта не выявил каких либо отклонений от нормы. В результате осмотра десен не было отмечено изменений цвета, выявлялся нормальный уровень прикрепления десневого края относительно коронок зубов, отсутствие признаков кровоточивости и отечности.

В подгруппе - А наблюдали ухудшение гигиены полости рта, появление кровоточивости отечности и гиперемии десен у 28,6% пациентов, что связано с какими-либо стрессовыми ситуациями, либо с банальным нарушением выполнения гигиенических мероприятий. Это отражается на изменении

индексной оценки и повышения титра А8ЬО в некоторых случаях до 350. У двух пациентов титр АЭЬО был повышен в случае практически полного отсутствия клинических признаков воспаления десны.

У пациентов подгруппы - Б осложнения выявлены в 15,4%, что существенно реже в сравнении с подгруппой А. Следует отметить, что татр АБЬО у пациентов этой подгруппы практически не выходил за пределы допустимых значений (не более 100).

Сопоставляя предложенную нами методику этиологической диагностики ХКГ с помощью тест-системы Мульти-Дент, и литературные данные о выявлении пародонтопатогенных видов мы отметили, что при пародонтите обнаруживались все 5 видов пародон топатогенов у 60-70% пациентов, а при ХКГ в основном определяли два вида РогрЬуготогш рп^аШ и АсНпоЬасШш асШютусе!етсотПат (диаграмма 3).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

А. А, Р.д Р. 1. Б Р. Т. О.

Диаграмма 3. Сравнительная частота обнаружения пародоитопатогенных видов (%)с помощью набора «МультиДент» для ПЦР-диагностики у здоровых,больных ХКГ (собственные данные) и ХГГ1 (данные литературы).

Следует отметить, что изменение уровня АвШ в десневой жидкости не только дает важную информацию о тяжести стрептококковой инфекций и течении заболевания, но и характеризует иммунологическое состояние пародонта, Высокий титр АБЬО характеризует как наличие стойких изменений в десне, так и риск обострений и прогрессировал и я

болезни. Из этого следует, что пациентам подгруппы-Б была назначена более сбалансированная и рациональная лекарственная терапия, в которой противовоспалительнй эффект применения Гингитека усилила иммунокоррегиругощим действием Люцерона.

Выводы:

1. У людей со здоровым пародонтом относительная частота встречаемости пяти основных видов пародонтопатогенов не превышает 6,6 %.

2. В соскобе зубодесневого желобка у больных хроническим катаральным гингивитом молодого возраста доминируют Porphyromonas gingivalis (63,6%) и Actinobacillus actinomycetemcomitans (21,2%). Относительная частота встречаемости других лародонтопатогенных видов у больных хроническим катаральным гингивитом существенно ниже и составляет для Prevotella intermedia - 12,1 %, Bacteroides forsythus и Treponema denticola - 6,06 %.

3. В ассоциациях лародонтопатогенных бактерий, выделенных при хроническом катаральном гингивите в 24,2% случаев, доминируют представители Porphyromonas gingivalis и других видов (чаще - Prevotella intermedia и Treponema denticola). Более, чем у 75% пациентов с хроническим катаральным гингивитом определяются ассоциации различных альфа-зеленящих стрептококков с другими представителями резидентной микрофлоры полости рта.

4. Существенная роль стрептококковой микрофлоры в развитии катарального воспаления дёсен подтверждается выявлением взаимосвязи между уровнем антистрептолизина-0 и количественной обсеменённостью десневой борозды стрептококками группы G: Streptococcus sanguis, Streptococcus intermedins, Streptococcus milleri.

5. Повышение количества стрептококковой флоры соответствует увеличению уровня антистрептолизина-0 в десневой жидкости, что является

диагностически-прогностическим тестом в начальных стадиях заболевания хроническим катаральным гингивитом.

6. Полученные данные, позволяют рекомендовать тест-систему «МультиДент» и набор реагентов для серологического выявления анти-стрептолизина-0 с целью выявления групп риска при обследовании пациентов, своевременной диагностики хронического катарального гингивита, а также, для контроля эффективности терапии хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита.

7. Эффективность лечения хронического катарального гингивита (отсутствие обострений, удлинение срока ремиссии) зависит от рациональности включения в комплекс терапии препаратов с антимикробной и метаболической активностью.

8. Коллагеновые препараты Гингитек и Люцерон повышают эффективность лечения хронического катарального гингивита при последовательном примнении в виде аппликаций на дёсны.

Практические рекомендации.

1. Диагностический алгоритм при обследовании пациентов с целью выявления хронического катарального гингивита должен включать:

А) детекцию штаммов пародонтопатогенных анаэробных бактерий на дёснах методом ПЦР-диагностики с помощью тест-системы «МультиДент»; Б) определение антител к стрептококковой флоре (тест на АБЬО).

2. Полученные данные, позволяют рекомендовать тест-систему «МультиДент» и набор реагентов для серологического выявления анти-стрептолизина-0 с целью выявления групп риска при обследовании пациентов, своевременной диагностики хронического катарального гингивита, а также, для контроля эффективности терапии хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита.

3. В клинике терапевтической стоматологии в качестве диагностического и прогностического теста рекомендуется применять клиническую модификацию определения титра АБЬО в десневой жидкости.

4. Комплесное лечение ХКГ включает антимикробные терапию и терапию, оказывающую влияние на метаболические реакции (иммунокоррегичрующее действие.)

5. Коллагеновые пластины Гингитек и Люцерон могут быть рекомендованы в комплексное лечение ХКГ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Чиркова Т.Д., Ульянова М.А., Шишкина И.М. «Особенности активационного состава натуральных киллеров в десневой жидкости икрови пародонта при катаральном гингивите». Сборник трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология» 7-10 февраля 2006 года, Москва - СПб.: Человек, 2006.-240 с.

2. Ульянова М.А., Шишкина И.М. «Особенности поглотительной активности фагоцитов, их бактерицидной и фунгицидной функции в десневой жидкости при хроническом катаральном гингивите». Сборник трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пародонтология» 7-10 февраля 2006 года, Москва- СПб.: Человек, 2006.-240 с.

3. Максимовский Ю.М., Чиркова Т.Д., Ульянова, М.А., Шишкина И.М. «ASLO как тест клинико-экспертной оценки состояния пародонта у пациентов с хроническим катаральным гингивитом», Проблемы экспертизы в стоматологии, Ижевск 2006 год №4 С.42-44.

4. Царёв В.Н., Максимовский Ю.М., Шишкина И.М., Ипполитов Е.В., Чиркова Т.Д., Николаева E.H. «Особенности микробной колонизации слизистой оболочки десны пародонтопатогенной и стрептококковой флорой при хроническом катаральном гингивите», Стоматология для всех №1 2007год. С.16-21.

Список сокращений

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВЗП воспалительные заболевания пародонта

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

Ил интерлейкины

ОРЗ острое респираторное заболевание

ХКГ хронический катаральный гингивит

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

ASLO антистрептолизин-0

В- В-клетки

CRP C-reactive protein, С-реактивный белок

A.а. Actinobacillus actinomycetemcomitans P.i. Prevotella intermedia

T.d. Treponema denticola

B.f. Bacteroides forsythus P.g Prevotella gingivalis ИГ индекс гигиены

СРО/АОЗ свободный азот

РБТЛ реакция бласттрансформации лейкоцитов

IgA иммуноглобулины А

Заказ № 639. Объем 1п.л. Тираж ЮОэкз. Отпечатано в ООО «Петроруш» г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06

www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Поиск путей раннего выявления и повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта является одной из основных задач современной стоматологии. Несмотря на возрастающий интерес исследователей, остаются спорными многие вопросы, в частности, этиологии, пусковых механизмов и патогенеза заболеваний [6, 9, 17, 26, 101].Значительная роль в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта принадлежит взаимодействию инфекционного агента и макроорганизма, местной и общей иммунореактивности организма [10, 11, 15, 16, 24, 96].

Следует иметь в виду, что взаимодействие различных видов микроорганизмов, вне зависимости от степени их патогенности (в том числе сапрофитов с патогенными штаммами микробов) играет важную роль в тонких механизмах патогенеза, в частности, таких как инфицирование пародонта, являющееся ключевым фактором инициирования воспалительного процесса. (Цит.по .) Инвазии бактерий в ткани предшествует как обязательная фаза этого процесса, их адгезия к поверхностям клеток или клеточных структур. Фиксация патогенных микроорганизмов на поверхности эпителиального покрова десны в ряде случаев происходит на сразу, а только после того, как другие бактерии «готовят» для них определенные средовые условия. К примеру, фиксации пародонтопатогенных микроорганизмов способствует стрептококковая микрофлора, которая является сапрофитной [75].Вопрос о значимости бактериальной инвазии как фактора патогенеза воспалительных заболеваний пародонта у взрослых на сегодня все еще остается спорным. Тем не менее большинство авторов высказывается в пользу участия фактора бактериальной инвазии в механизмах запуска и обострения хронического воспалительного процесса в пародонте[60].

Распространенность ВЗП среди взрослых остается на высоком уровне, при этом клиническая картина хронического катарального гингивита (ХКГ), а так же ранних стадий хронического генерализованного пародонтита характеризуется маломанифестным и латентным течением, что затрудняет своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий [77, 78, 79, 80, 94, 100, 120, 135, 137, 145, 152].

По мнению ряда авторов [55, 56, 75, 77] следует признать, что характер иммунного ответа является основной составляющей исхода воспалительной реакции десны индуцированной бактериальными антигенами и токсинами. В связи с этим, комплексное обследование пациента с воспалительными заболеваниями пародонта требует проведения индивидуального мониторинга иммунной реактивности организма. Ульянова М.А. [68] выявила при изучении иммунологической картины хронического катарального гингивита, что ХКГ характеризуется изменениями уровня IgA, активности комплемента, нарушениями функциональной активности фагоцитов и активацией В-лимфоцитов, десквамацией эпителия и кантаминацией более 2 % эпителиоцитов патогенными кокками. Также автор отмечает корреляцию уровней CRP и ASLO в десневой жидкости больных ХКГ с изменениями иммунологического профиля. Вместе с тем, вопросы своевременного выявления гингивита, разработки адекватных методов диагностики остаются слабым звеном практической стоматологии и нуждаются в дальнейшей разработке.

Как известно, важнейшим компонентом терапии данной патологии вместе с пародонтологическим лечением, яваляется применение антибактериальных средств [6, 75].

При назначении антибактериальной терапии, кроме спектра действия, особенности фармакокинетики и токсичности, целесообразно учитывать развития аллергических реакций и воздействия препарата на функциональную активность лейкоцитов, макрофагов, гранулоцитов, а также на гуморальные факторы иммунных реакций. (Царев В.Н., Ушаков Р.В. 2004).

Цели и задачи исследования. Целью настоящего исследования является совершенствование методов диагностики и лечения хронического катарального гингивита на основании клинико-микробиологических данных.

В ходе исследования были поставлены следующие задачи, которые соответствуют основным этапам работы:

1. Определить путем анкетирования пациентов наследственные и анамнестические особенности течения хронического катарального гингивита.

2. Изучить особенности микрофлоры зубодесневого желобка больных ХКГ.

3. Определить изменения уровня ASLO (антистрептолезин-О) в десневой жидкости больных ХКГ.

4. Сопоставил, состав микрофлоры зубодесневого желобка и уровень ASLO в десневой жидкости больных ХКГ для получения информативного диагностически-прогностического теста начальных стадий заболевания.

5. Провести анализ биологической активности пародонтопатогенной флоры к коллагеновым препаратам, используемым в лечении.

6. На основании клинического и микробиологического исследования оценить эффективность включения коллагеновых препаратов в комплексное лечение больных с ХКГ.

7. Обосновать рекомендации по лечению ХКГ.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование местного иммунного ответа в сочетании с изучением микробиологического состава зубодесневой жидкости больных ХКГ при условии отсутствия отягощающей наследственности и серьезных сопутствующих патологий.

Установлена наиболее значимая пародонтопатогенная микрофлора и показана её тесная взаимосвязь с местным иммунным ответом в зубодесневой жидкости на ранних стадиях хронического катарального гингивита.

Изучены особенности иммунокорригирующего действия препаратов и их эффективности.

Произведен подбор препаратов в соответствии с выявленными микробными группами.

Выявлены особенности влияния коллагеновых препаратов на клиническое течение ХКГ

Практическая значимость. Определена пародонтопатогенная микрофлора, которая может использоваться для диагностики при оценке риска прогрессирования и хронизации заболевания. Установлены причины возникновения хронического катарального гингивита у молодых пациентов, без соматической отягощенности и с благоприятным аллергологическим анамнезом.

Разработаны рекомендации к системному подходу использования противомикробной терапии для конкретных групп пародонтопатогенной микрофлоры в лечении пациентов с начальными признаками воспалительных явлений в пародонте, применение которых существенно повысит эффективность лечения и поможет предупредить дальнейшее развитие заболевания.

Показана возможность применения теста на определение уровня ASLO в десневой жидкости больных ХКГ в качестве экспресс-диагностического теста для выявления наличия и прогноза заболевания.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. При ХКГ из традиционные пародонтопатогенных видов преобладают два Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetencommitans, которые ввиду незначительных 8 количеств выделяются в основном с помощью ПЦР-диагностики.

2. При ХКГ определяется достоверное увеличение альфа-гемолитической кокковой микрофлоры, в частности, S. sanguis, S. milleri, S. intermedins.

3. При ХКГ наблюдается достоверное увеличение титра антистрептолизина-0 десневой жидкости (ASLO), которое коррелирует с увеличением количества стрептококковой флоры

4. Данные ASLO полученые лабораторным и клиническим путем при применении реакции латекс-агглютинации сопоставимы.

5. Препараты Гингитек и Люцерон обладают рядом эффектов (антибактериальная активность, воздействие на иммунный ответ), которые позволяют обосновать их применение для лечения ХКГ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы КДЦ МГМСУ и стоматологических поликлиник г. Москвы. Основные положения работы используются в учебном процессе и для чтения лекций на кафедре факультетской терапевтической стоматологии и по курсу микробиологии полости рта на кафедре микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции молодых учёных (М, 2005), X! съезде стоматологов (М.,2006) и мжкафедральной конференции кафедр факультетской терапевтической стоматологии, микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ ноября 2006 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликованопечатных работ.

Объём и структура работы.

Выводы:

1. У людей со здоровым пародонтом относительная частота встречаемости пяти основных видов пар одонтопато генов не превышает %.

2, В соскобе десневой борозды у больных ХКГ молодого возраста доминируют P. gingivalis (63Д%) и A. actinomycetemcomitans (21 Относительная частота встречаемости других пародонтопатогенных видов у больных ХКГ существенно ниже и составляет для P. intermedia - \ 2.1 %] В. forsythus и Т. denticola - р,06 %.

Ц В ассоциациях пародонтопатогенных бактерий, выделенных при ХКГ в |24,2% случаев, доминируют представители Porphyromonas gingivalis и других видов (чаще - P. intermedia и Т. denticola). Более, чем у 75% пациентов с ХКГ определяются ассоциации различных альфа-зеленящих сокков с другими представителями резидентной роль стрептококковой микрофлоры в юго воспаления десен подтверждается выявлением взаим между уровнем антистрептолизина-О и количественной обсеменённостью десневой борозды стрептококками группы G: Streptococcus sanguis, S. intermedins, S.milleri.

5. Полученные данные, позволяют рекомендовать тест-систему «МультиДент» и набор реагентов для серологического выявления анти-стрептолизина-0 с целью выявления групп риска при обследовании пациентов, диагностики хронического катарального гингивита, [ также, для контроля эффективности терапии хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита.

6. Эффективность лечения ХКГ (отсутствие обострений, удлинение срока ремиссии) зависит от рациональности включения в комплексное лечение препаратов с антимикробной активностью в начальный период лечения с последовательной заменой на препараты, способные модифицировать метаболические реакции.

7. Коллагеновые препараты Гингитек и Люцерон повышают эффективность лечения ХКГ при последовательном примнении в виде аппликаций на дёсны.

Практические рекомендации.

1 .Диагностический алгор итм при обследовании пациентов с целью выявления хронического кг ггарального гингивита должен включать:

А) детекцию штаммов пар( эдонтопатогенных анаэробных бактерий на дёснах методом ПЦР-диагностики с помощью тест-системы «МультиДент»; Б) определение антител к стрептококковой флоре (тест на ASLO).

2.В клинике терапевтической стоматологии в качестве диагностического и прогностического теста рекомендуется применять клиническую модификацию определения титра ASLO в десневой жидкости.

3.Комплесное лечение ХКГ включает антимикробные терапию и терапию, оказывающую влияние на метаболические реакции (иммунокоррегичрующее действие.)

4.Коллагеновые пластины Гингитек и Люцерон могут быть рекомендованы в комплексное лечение ХКГ.