Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторное обоснование применения ликопида в комплексном лечении хронического катарального гингивита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

КИСЕЛЁВА Елена Александровна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЛИКОПИДА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО КАТАРАЛЬНОГО ГИНГИВИТА

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Тё Елена Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Туликова Людмила Николаевна Ванюнина Вера Валерьевна

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. 8(383-2) 22-22-86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии (г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан « г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Самойлов К. О.

Тш7

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Высокая распространенность и интенсивность заболеваний пародонта, способность кумуляции воспаления с последующим развитием деструктивных процессов в его тканях, обосновывают значимость проблемы результативности ранней диагностики, лечения и профилактики болезней краевого пародонта (Грудянов А. И.,2004).

Ряд научных концепций, дискуссий по этиологии и патогенезу заболеваний пародонта подтверждают проблемный характер раскрытия их природы и указывают на прямую связь с состоянием биологической системы ротовой полости и гигиеническим состоянием полости рта, уровнем иммунологической резистентности организма и окружающей человека среды (Григорьян А. С., Грудянов А. И., Антипова 3. П., Фролова О. А., 2004).

1лпс1Ье ]. (1993) и Байу М. (1994) считают, что в этиологии заболеваний пародонта присутствуют три главных фактора, представленные продуктами жизнедеятельности микроорганизмов в зубном налете, гигиеническим режимом полости рта, способным усиливать или ослаблять патогенетический потенциал микроорганизмов и продуктов их обмена, и общими факторами организма, регулирующими метаболизм тканей полости рта. Токсины микробного налета приводят к индукции и изменениям иммунных механизмов, как на уровне слизистой оболочки полости рта, так и всего организма.

Актуальность проблемы восстановления иммунологических нарушений организма с помощью иммуномодулирующих препаратов в настоящее время не вызывает сомнений и имеет большое практическое значение, поскольку любое хроническое заболевание, как правило, сопровождается развитием им-мунодефицитных состояний (Пинегин Б. В.,2003). Иммунная система участвует в реализации, как механизмов защиты, так и в процессах деструкции при хронизации заболевания. Поэтому иммунокоррекция, безусловно, имеет как научное, так и практическое лечебно-профилактическое значение (Хаитов Р. М., Игнатьева Г. А., 2000).

Иммунологические исследования традиционно рассматривались как весьма абстрактные для применения в терапевтической стоматологии. Сейчас это - необходимость, которая продиктована прогрессивно увеличивающимся количеством пациентов со стоматологическими заболеваниями, очень устойчивыми к традиционным воздействиям (Цепов Л. М., Орехова Л. Ю., 1999).

Исключительная актуальность изучения направленной иммунокоррек-ции в лечении воспалительных заболеваний тканей пародонта объясняется широким распространением при неудовлетворительном эффекте многочисленных средств для борьбы с ними. По этой причине ведутся постоянные поиски новых лечебных методов, способных зафиксировать тот положительный результат лечения, который достигается в итоге кропотливых многосеансовых процедур (Грудянов А. И., 1998; Цепов Л. М., Николаев А. И., 2001; Улитов-ский С. Б., 2003; Рабинович О. /^/[^у^^41 внедрению передовых технологий и лекарственных пре таратсрм щщм^йс^ новые возможности для высо-

С.Пегерйург 200* РК <,

неэффективного лечения и профилактики заболеваний пародонта (Какван А., Лебеденко И. Ю., Муляр А. Г., 2002).

В доступной нам литературе отсутствуют данные об использовании современного иммуномодулятора ликопида в комплексном лечении хронического катарального гингивита, который часто имеет длительное, рецидивирующее течение. Изучение иммунной системы пациентов, страдающих данным заболеванием, и на основании полученных результатов проведение иммунокор-рекции современным иммунотропным лекарственным средством позволит повысить эффективность традиционной противовоспалительной терапии хронического катарального гингивита.

Цель исследования. Повысить эффективность комплексного лечения хронического катарального гингивита путем применения иммунокоррекции ликопидом.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели клеточного и гуморального звеньев системного иммунитета у больных с хроническим катаральным гингивитом.

2. Определить реакции местного иммунитета полости рта при хроническом катаральном гингивите.

3. Изучить соотношение показателей иммунного статуса и реакций местного иммунитета при хроническом катаральном гингивите.

4. Определить влияние комплексного местного лечения хронического катарального гингивита на показатели мукозального иммунитета.

5. Оценить эффективность комплексного лечения хронического катарального гингивита с иммунокоррекцией ликопидом.

Научная новизна. Впервые определена функциональная напряженность реакций мукозальной защиты в поддержании иммунного гомеостаза при хроническом катаральном гингивите. Когда снижено количество Б^А, а повышенный уровень лизоцимной активности в сочетании с увеличением количественного содержания сывороточных ^А, является компенсаторной реакцией, позволяющей локализовать участок воспаления и, тем самым, предотвратить нарушение иммунореактивности на уровне целого организма, где в системном иммунитете не отмечается достоверных изменений в показателях.

Впервые проведен анализ зависимости между изменениями реакций мукозальной защиты ротовой полости и показателями иммунного статуса при хроническом катаральном гингивите.

Впервые обоснована необходимость введения в комплексное лечение хронического катарального гингивита ликопида, положительно влияющего на иммунопатогенетические аспекты хронического воспалительного процесса в пародонте и мукозальный иммунитет.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования являются теоретической базой для разработки подходов к индивидуализированной профилактике, лечению и прогнозированию течения хронического катарального гингивита на основании изучения и оценки состояния иммунологической резистентности организма пациента.

Полученные данные могут быть использованы в практическом здравоохранении для планирования и осуществления лечебно-профилактических мероприятий у лиц с хроническим катаральным гингивитом в целях повышения эффективности терапии и профилактики дальнейших деструктивных изменений в тканях пародонтального комплекса.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику терапевтического отделения Областной клинической стоматологической поликлиники, Городской стоматологической поликлиники № 1 г. Кемерово.

Материалы работы включены в программу подготовки студентов стоматологического факультета на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава» и использовались для подготовки следующих документов: методические рекомендации «Клиническая иммунология в схемах» (утверждены на ЦМК Кемеровской государственной медицинской академии 26 ноября 2003 г. ); методические рекомендации «Цитокины. Значение в регуляции иммунного ответа и межсистемных взаимодействий» (утверждены на ЦМК Кемеровской государственной медицинской академии 26 ноября 2003 г. ); методические рекомендации «Применение иммуномодулятора ликопида в комплексе лечебных и профилактических мероприятий при терапии хронического катарального гингивита» (утверждены ДОЗН Администрации Кемеровской области 28 февраля 2005 г. ). Акты внедрения Областной клинической стоматологической поликлиники (от 1. 03. 05), МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 1» (от 28. 02. 05), Кемеровской государственной медицинской академии (от 19. 03. 05).

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения», посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003. ); на IV Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», посвященной 60-летию кафедры эпидемиологии и 80-летию кафедры микробиологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 2003); на IV Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической иммунологии» (Кемерово, 2004); на Объединенном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004); на VI ежегодном Российском научном форуме «Стоматология» - 2004 (Москва, 2004); на V Межрегиональной научно-практической конференции «Иммунокоррекция и иммунотерапия при хронических воспалительных заболеваниях» (Кемерово, 2005).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста Кемеровской государственной медицинской академии, а также на совместном заседании стоматологических кафедр Новосибирской государственной медицинской академии 5 апреля 2005 года.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для поддержания иммунного гомеостаза при хроническом катаральном гингивите местный иммунитет полости рта функционирует в режиме напряжения.

2. Применение комплекса лечебных мероприятий, включающих имму-нокоррекцию ликопидом приводит к купированию воспалительного процесса в тканях пародонта и восстанавливает основные факторы местного иммунитета ротовой полости.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 209 источников, из них 138 отечественных и 71 иностранных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Выполнение настоящего исследования осуществлялось в соответствии с программой и планом его проведения (рис. 1). Программа определяла стратегию и этапы научно-исследовательской работы:

• Подготовительный (организационный)

• Сбор информации

• Анализ полученных результатов и оценка эффективности

• Разработка рекомендаций и внедрение в практику.

В качестве изучаемого явления рассмотрены факторы иммунной защиты крови и слюны у больных с хроническим катаральным гингивитом на фоне комплексной местной противовоспалительной терапии и комплексного лечения с применением иммунокоррекции. Объектом исследования были 60 пациентов в возрасте от 17 до 30 лет с хроническим катаральным гингивитом. Диагностическими критериями служили местные клинические проявления, данные анамнеза и результаты иммунологического обследования. На момент обследования все пациенты считали себя здоровыми, не находились на диспансерном учете по общесоматической патологии у врачей других специальностей.

Организационный этап

• Цель и задачи.

• Формирование рабочей гипотезы.

• Определение: объекта, объема и единицы наблюдения.

• Выбор методов исследования.

• Порядок проведения НИР

Сбор клинико-лабораторной информации

• Изучение клинических характеристик пародонта;

• Изучение показателей иммунного статуса;

• Изучение реакций местного иммунитета при

хроническом катаральном гингивите

Программа и план исследования

Обработка полученного материала

• Оценка выраженности признаков патологического процесса в пародонте.

• Определение роли местного иммунитета.

• Определение функциональной напряженности реакций местного

Анализ полученных результатов

Оценка

эффективности

применения

ликопида в

комплексном

лечении

хронического

катального

гингивита

Разработка рекомендаций

Внедрение

в практику

_

-1

Рис. 1. Характеристика программы и плана исследования

Все обследованные разделены на две группы наблюдения в зависимости от проводимых лечебных мероприятий. В качестве контрольной была сформирована группа практически здоровых доноров-добровольцев в количестве 30 человек без признаков патологических процессов в пародонте. Количественный состав, половозрастная характеристика и варианты терапии групп наблюдения отражены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных пациентов и лечебных мероприятий

Группы пациентов Первая (п=30) ХКГ Вторая (п=30) ХКГ Контрольная группа (п=30)

Возрастная характеристика 17-30 лет 17-30 лет 17-30 лет

Половая характеристика Женщин =18 Мужчин =12 Женщин =20 Мужчин =10 Женщин =15 Мужчин=15

Комплексная местная противовоспалительная терапия Профессиональная гигиена; Гели «Метрогил-дента» и «Диклоран» аппликации последовательно, экспозиции по 30 минут, по 5 процедур; Контролируемое обучение индивидуальной гигиене полости рта.

Иммунокоррегирующая терапия Ликопид по 1 мг (одна таблетка в день, подъязычно) курс - 10 дней

п - число обследованных

ХКГ - хронический катаральный гингивит

Группы наблюдения формировались по обращаемости пациентов на кафедру терапевтической стоматологии Кемеровской Государственной Медицинской Академии. Обследование пациентов проводилось по методике, включающей сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, осмотра внешнего и полости рта. Осмотр ротовой полости осуществлялся с помощью стоматологического зеркала и пародонтального зонда. Эти параметры были подробно отражены в истории болезни. Для объективной диагностической оценки состояния тканей пародонта применялись специальные индексы и пробы. Индекс зубного налета (Silness J., Loe Н., 1964), предназначенный для определения толщины зубного налета в придесневой области зуба. Индекс гингивита GI (Loe Н., Silness J., 1964), указывающий локализацию и тяжесть гингивита, для чего использовали пуговчатый зонд. Индекс периферического кровообращения (Дедова Л. Н., 1981), который оценивали на основании соотношения показателей стойкости капиляров десны и времени рассасывания вакуумных гематом.

Рентгенологический метод (ортопантомография) для дифференциальной диагностики гингивита и пародонтита.

Для оценки иммунного стауса исследовали: количество субпопуляций лимфоцитов в лимфоцитотоксическом тесте на основе использования моно-клональных антител, и последующим анализом образцов на проточном лазерном цитофлюориметре с программой для анализа данных. Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови определяли по методу радиальной иммунодиффузии по Манчини, концентрацию циркулирующих иммунных комплексов с помощью метода селективной преципитации в ПЭГ-6000. Состояние местного иммунитета ротовой полости оценивали по содержанию в смешанной слюне slgA, IgA, IgG, активности слюнного лизоцима. Диагностика секректорного иммуноглобулина A (slgA) в слюне осуществлялось с помощью наборов реагентов SIgA-ИФА-БЕСТ-стрип (ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск) для количественного определения slgA в биологических жидкостях человека твердофазным методом иммуноферментного анализа. Определение иммуноглобулина A (IgA) и иммуноглобулина G (IgG) в слюне производили с использованием диагностических моноспецифических сывороток против IgA и IgG человека (производитель - филиал «МЕДГАМАЛ» ГУ НИИЭМ имени академика Н. Ф. Гамалеи РАМН, г. Москва) по методике радиальной иммунодиффузии Манчини. Активность лизоцима определяли в смешанной слюне фононефелометрическим методом В. Г. Дорофейчук (1968). В основе метода лежит свойство лизоцима лизировать мукополисахариды клеточных стенок эталонного штамма Micrococcus lysodeikticus. Определяли коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта (Кеб), который является интегрированным математическим показателем состояния местного иммунитета полости рта на основании функциональных связей слюнного лизоцима с иммуноглобулинами (Н. И. Толмачева, 1987).

Перед лечением заболевания пародонта, в случае обнаружения патологии твердых тканей зубов, проводили их санацию. После определения необходимых клинических и лабораторных показателей полости рта и пародонта лечение хронического катарального гингивита во всех случаях включало в себя профессиональную гигиену с профилактическими и обучающими мероприятиями. Применяли методику контролируемой чистки зубов. В случае обнаружения местных, травмирующих пародонт факторов, проводили их коррекцию и устранение. Подробно информировали пациентов о причинах и последствиях диагностированного заболевания, предметах и методах индивидуальной гигиены полости рта. В качестве комплексной местной противовоспалительной терапии использовали известные препараты выбора «Метрогил-дента» и «Диклоран». Лечение, одновременно направленное на устранение этиологического микробного фактора и на патогенетическое подавление воспалительного процесса, позволяет замедлить прогрессирование заболевания и ускорить регенерацию (Грудянов А. И., Овчинникова В. В., Дмитриева Н. А., 2004).

Результаты исследования иммунного статуса оправдывают поиск и назначение препаратов, корригирующих иммунологическую реактивность и,

тем самым, повышающих эффективность традиционных методов лечения пациентов с хроническим катаральным гингивитом.

В качестве препарата выбора предложено современное лекарственное иммунотропное средство - «Ликопид» (изготовитель ЗАО «Пептек», ИБХ РАН, Россия). Действующим началом ликопида является Ы-ацетил-глюкозоаминил-Ы-ацетилмураимил-аланил- О-изоглутамин (рис. 2)

СН2ОН СН3ОН

о _ . о

но

NAc . NAc

Н I Н

H3c-4f° J» „

.COOK

о1 conh2

I I

ALa i D-iGLn

Рисунок 2. Химическое строение ликопида

Это глюкозаминилмурамилдипептид (ГМДП) - вещество, которое входит с состав клеточной стенки всех известных бактерий, в том числе нормальной микрофлоры человека. С компонентами бактериальной стенки связана хорошо известная способность бактерий, находящихся в симбиозе с организмом человека, участвовать в регуляции его иммунной системы. Таким образом, ГМДП является природным модулятором иммунной системы, а воздействие ликопида на организм в наибольшей степени приближено к процессу естественной иммунорегуляции. Это является важным достоинством препарата и обеспечивает хорошую переносимость. Ликопид может быть идеальным препаратом для иммунопрофилактики благодаря оптимальному соотношению эффективности и безопасности.

Другим важным достоинством ликопида является то, что это - полусинтетический препарат, поэтому он содержит в высокой концентрации действующее начало (ГМДП) и свободен от примесей, которые могут вызывать аллергию и другие побочные реакции. ГМДП воздействует прежде всего на клетки миеломоноцитарного ряда, что связано с наличием у них специфических рецепторов. Основная часть рецепторов локализована внутри клеток. Связывание ГМДП с внутриклеточными рецепторами активирует макрофаги (рис. 3).

Рисунок 3. Механизм биологической активности ликопида

Эффектами ликопида являются: противоинфекционный (антибактериальный, противогрибковый, противовирусный), стимуляция мукозального иммунитета, противовоспалительный, лейкопоэтический, детоксицирующий, стимуляция регенерации (Пинегин Б. В., Андронова Т. М., Щвецов М. Ю., 2004).

Ликопид разрешен к клиническому применению в России. Разрешение на медицинское применение утверждено приказом министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 221 от 20 июля 1995 года (Per. Уд. № 95/211/4).

Клинико-лабораторное наблюдение проводилось до лечения, по окончании комплексной терапии, через 3 и 6 месяцев после лечения. Исходя из результатов динамического диспансерного наблюдения определялась эффективность проведенного лечения.

Полученные данные обработаны на IBM-совместимом компьютере с использованием стандартного набора программ Statistica for Windows (1995 версия 5,0) фирмы Statsoft Inc. и пакета программ Microsoft Exel (1998) корпорации Microsoft. Определяли среднюю арифметическую (М), среднеквадратичное отклонение (g), ошибку средней арифметической (ш). Достоверность различий двух выборок оценивались с помощью параметрического критерия Стьюдента (t). Различия принимались за достоверные при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Результаты обследования 60 человек с диагностированным хроническим катаральным гингивитом показали следующее. Клинические проявления заболевания характеризовались отечностью и гиперемией десневого края, кровоточивостью межзубных

сосочков. Фестончатость десневого края во всех случаях была сохранена. Десневая борозда имела глубину 1,5-2,0 мм, зубодесневое соединение сохранено. Подвижность зубов у всех обследованных отсутствовала. Мягких назубные отложения отмечались у всех обследуемых (100 %), а у 49 пациентов (81,6 %) назубные отложения имели консистенцию наддесневого зубного камня различной плотности и цветовой вариации от бледно-желтого до темно-коричневого цвета. Прикус у всех обследованных определялся как ортогнатический без признаков зубо-челюстных аномалий. Рентгенологических изменений в костной ткани пародонта у лиц с хроническим катаральным гингивитом не выявлено.

По результатам иммунологического исследования крови количество В-лимфоцитов, ^О, ^М, ^А, количественный состав субпопуляций Т-лимфоцитов у пациентов с хроническим катаральным гингивитом в наших исследованиях достоверно не отличалось от контрольной группы.

Таблица 2

Показатели местного иммунитета ротовой полости у пациентов с хроническим катаральным гингивитом (М±т)

Иммунологические показатели смешанной слюны

81йА(мг/мл) 1йА(мг/мл) 1йО(мг/мл) Лизоцим,% Кеб

хкг (п=60) 0,38±0,09 р<0,05 0,3210,03 р<0,05 0,6710,03 р<0,05 19,3312,64 р<0,05 9,210,17 р<0,05

Контроль (п=30) 0,6310,15 0,28+0,04 0,2110,07 10,81+3,75 0,7810,09

п - число обследованных

р - критерий достоверности отличий показателей

Результаты исследования показателей местного иммунитета ротовой полости пациентов с хроническим катаральным гингивитом позволяют предположить, что снижение количества 81§А является определяющим фактором му-козальной защиты при хроническом катаральном гингивите. Повышенный уровень лизоцимной активности смешанной слюны, увеличение количественного содержания сывороточных 1§А, является компенсаторной реакцией, позволяющей локализовать участок воспаления и, тем самым, предотвратить нарушение иммунореактивности на уровне целого организма (табл. 2).

Показатели

10

11

12

Лейкоциты

1

Лимфоциты

Нейтрофилы

0,81

Т-общие

0,60

Т-киллеры

0,75

1&А крови

крови

0,73

1йМ крови

1яА слюны

Б^А слюны

1яО слюны

Лизоцим

Рисунок 4. Структура корреляционных связей между показателями муко-зального и системного иммунитета при хроническом катаральном гингивите

Несомненно, что состояние местных барьеров определяется уровнем пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток в центральных органах иммуногенеза (Хаитов Р. М.,2000). Не подлежит сомнению и тот факт, что особенности функционирования иммунной системы слизистой (ИСС) во многом определяют направление развития патологических процессов в острое или хроническое воспаление. Что является первичным в патогенезе хронического воспаления: локальное нарушение на уровне ИСС или малые аномалии на системном уровне - вопрос достаточно сложный и требует индивидуализированного подхода с учетом изучаемого заболевания (Кологривова Е. Н.,1996).

Результаты корреляционного анализа представлены на рисунке 4.

В контрольной группе связи внутри блока секреторных показателей отсутствовали. Оценивая структуру корреляционной связи в группе больных с хроническим катаральным гингивитом, мы отметили, что она имела гораздо более сложное строение. Внутри внешнесекреторного блока выявлены положительные корреляционные зависимости.

Таким образом, при наличии хронического катарального гингивита ИСС полости рта работает в режиме функционального напряжения. Подтверждением данного заключения являются результаты корреляционного анализа, при котором выявлено усиление внутрисистемных взаимодействий.

С использованием многофакторного дисперсионного анализа при хроническом катаральном гингивите было выделение несколько ведущих факторов. На первом по значимости месте - фактор, включающий в себя следующие показатели Я^А слюны и общего количества лейкоцитов крови (табл. 3).

Таблица 3

Результаты многофакторного анализа показателей мукозального и системного иммунитета для пациентов с хроническим катаральным гингивитом

Факторы Структура факторов Объяснимая дисперсия факторов (VP)

1 Б^А слюны, лейкоциты 2,47

2 лейкоциты, лимфоциты 2,10

3 В-лимфоциты, ^А крови 1,44

Значимая роль показателей ИСС в поддержании иммунного гомеостаза при хроническом катаральном гингивите подтверждается результатами как многофакторного, так и корреляционного анализов.

Исходный уровень гигиены полости рта и состояние тканей пародонта у пациентов в обеих лечебных группах были схожи. Результаты оценки показателей клинических индексов отражены в таблице 4.

Таблица 4

Оценка клинических индексных показателей при динамическом обследовании в группах 1 и 2 (М±т)

Индексы Индекс зубного налета (SilnessJ., Loe H. ) Индекс гингивита (Silness J., Loe H. ) Индекс периферического кровообращения (Дедова Л. Н. )

хкг Гр1 n=30 Гр 2 n=30 Гр1 n=30 Гр2 n=30 Гр1 п=30 Гр 2 п=30

До лечения 2,5 2,7 2,8 2,9 0,057 0,061

±0,02 ±0,03 ±0,07 ±0,06 ±0,009 ±0,003

После 0,2 0,1 0,04 0 0,684 0,899

лечения ±0,07 ±0,04 ±0,01 ±0,2 ±0,12

Через 2,2 0,9 0,5 0 0,051 0,901

3 месяца ±0,01 ±0,07 ±0,08 ±0,003 ±0,25

Через 2,4 1,7 1,9 0,9 0,053 0,698

6 месяцев ±0,08 ±0,06 ±0,03 ±0,02 ±0,004 ±0,31

п - число обследованных

Значение индекса гигиены до лечения в 1 группе находилось на уровне 2,5±0,02, а во 2 группе - 2,7±0,03. Показатели индекса гингивита до лечения были на уровне 2,8+0,07 и 2,9±0,06 соответственно группам, что интерпретировалось как тяжелый гингивит.

При клинической оценке состояния тканей пародонта после комплексного местного противовоспалительного лечения (группа 1) зарегистрировано

снижение показателя индекса зубного налета до 0,2±0,07 (р<0,05). Индекс гингивита уменьшился до 0,04±0,01(р<0,05) и его интерпретация обозначилась как отсутствие явных признаков гингивита.

Клиническая оценка состояния тканей пародонта при комплексном лечении, включающем местные противовоспалительные мероприятия и иммуно-коррекцию ликопидом (группа 2) зарегистрировала снижение показателя индекса зубного налета после лечебных мероприятий от 2,7±0,03 до 0,1+0,04 (р<0,05). Индекс гингивита уменьшился от 2,9±0,06 до 0 (р<0,05) и его интерпретация обозначилась как «здоровый пародонт».

По результатам иммунологического исследования крови после лечения в группах 1 и 2 оценка иммунного статуса не имела различий показателей до и после лечебного воздействия, которые достоверно не отличалась от показателей контроля.

Показатели факторов местного иммунитета полости рта в группах 1 и 2 отражены в таблице 5.

Таблица S

Динамика показателей факторов местного иммунитета полости рта в группах 1 и 2 (Mim)

Сроки динамического наблюдения

До После Через Через 6 ме- Кон-

лечения лечения 3 месяца сяцев троль

Гр1 Гр 2 Гр 1 Гр2 Гр 1 Гр 2 Гр 1 Гр 2

SigA 0,38 0,41 0,51 0,66 0,46 0,64 0,39 0,52 0,63

(мг/мл) ±0,09 ±0,01 ±0,06 ±0,07 ±0,18 ±0,17 ±0,07 ±0,06 ±0,15

IgA 0,32 0,34 0,27 0,29 0,25 0,31 0,33 0,27 0,28

(мг/мл) ±0,03 ±0,04 ±0,08 ±0,08 ±0,06 ±0,08 ±0,01 ±0,04 ±0,04

IgG 0,67 0,68 0,44 0,25 0,51 0,22 0,63 0,29 0,21

(мг/мл) ±0,07 ±0,12 ±0,05 ±0,04 ±0,14 ±0,06 ±0,04 ±0,07 ±0,07

Лизо- 19,33 18,97 15,29 11,09 17,06 12,06 18,91 12,01 10,81

цим, % ±2,64 ±2,05 ±1,93 ±1,93 ±2,33 ±2,48 ±0,97 ±0,71 ±3,75

Кеб 7,25 8,01 2,0 1,0 3,98 0,98 5,77 1,77 0,78

±0,17 ±0,3 ±0,12 ±0,02 ±0,39 +0,16 +0,23 ±0,18 ±0,09

Динамическое определение факторов местного иммунитета ротовой полости до и после комплексного местного противовоспалительного лечения в группе 1 представило, что при изначально сниженном 8^А, после проведенной местной терапии происходит его достоверное повышение (р<0,05) по сравнению с показателем до лечения, но и это значение достоверно ниже чем у контрольной группы (р<0,05). Сохраняется повышенный уровень лизоцимной активности смешанной слюны и после лечения (р>0,05). По окончании местной терапии гингивита не нормализуется количественное содержание сывороточных ДО (р>0,05).

Динамическое определение факторов местного иммунитета ротовой полости после лечения в группе 2 обнаружило достоверное увеличение количества А (р<0,05) по сравнению с показателем до лечения. Изначально повышенный уровень лизоцимной активности и количественное содержание в смешанной слюне сывороточных ^А, до лечения нормализуется до показателей контроля.

Следовательно, иммунотерапия современным иммуномодулятором ли-копидом в составе комплекса гигиенических, антимикробных и противовоспалительных мероприятий обеспечивает не только клиническое выздоровление, но и имеет патогенетическую направленность на иммунологические аспекты хронического воспаления в тканях пародонта.

Общепринято, что ценность метода лечения характеризуется не только непосредственными результатами, но и показателями его эффективности в отдаленные сроки.

Анализ динамического наблюдения клинического состояния пародонта при хроническом катаральном гингивите показал, что при использовании только местного лечения (группа 1) терапевтический эффект ограничен временным отрезком до трех месяцев. К этому сроку наблюдения 28 пациентов (93,3%) из первой группы вновь имели рецидив хронического катарального гингивита, что подтверждалось клиническими исследованиями пародонта. А пациенты из второй группы сохранили результаты лечения более длительно, и осмотр через три месяца после лечения выявил только один случай (3,3%) рецидива хронического катарального гингивита. Осмотр второй группы через шесть месяцев после лечения обнаружил признаки хронического процесса в пародонте лишь у 8 (26,6%) пациентов (табл. 6).

Таблица 6

Отдаленные результаты после лечения в группах 1 и 2

Сроки Клиническое состояние

наблю- Нормальное Рецидив заболевания

дения Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

абс % абс % абс % абс %

Через 3 месяца 2 6,7 29 96,7 28 93,3 1 3,3

Через 6 месяцев 0 0 22 73,4 30 100 8 26,6

Выздоровление предполагает не только восстановление анатомических характеристик, но и функции. Поэтому представляет интерес изучение Индекса периферического кровообращения (Дедова Л. Н., 1981), который является объективным критерием функционального состояния сосудов пародонта (рис. 5).

■■Ряд 2 —♦—РядЗ

Рисунок 5. Динамика показателей ИПК в группах 1 и 2 в сравнении с контролем (ряд 2 - группа 1; ряд 1 - группа 2; ряд 3 - контроль)

Изменение ИПК в группе 1 после местного противовоспалительного воздействия выявило редукцию показателя до 0,674±0,2 (р<0,05), что соответствовало значению характерному для хорошего состояния компенсации, но не явилось критерием физиологической нормы. Через 3 месяца - 0,051+0,003 до 0,053± 0,004 через 6 месяцев, что соответствовало значению характерному для критерия декомпенсации сосудистой реакции. Динамика ИПК в группе 2 выявила редукцию показателя от 0,061+0,003 до 0,899±0,12 (р<0,05), что соответствовало значению характерному для критерия физиологической нормы периферического кровообращения в пародонте, через 3 месяца - 0,901±0,25 (физиологическая норма), а через 6 месяцев - 0,698±0,31 (хорошее компенсированное состояние).

По результатам многофакторного и корреляционного анализов ранее установлена роль реакций мукозального иммунитета полости рта в патогенезе хронического катарального гингивита. Поэтому при динамическом наблюдении в отдаленные сроки (через 3 и 6 месяцев) после лечения мы проводили клиническую диагностику и мониторинг факторов местного иммунитета полости рта: активность лизоцима, в^А, 1§А, и вычисление Кеб (табл. 5).

В группе 1 количественное содержание через 3 месяца достоверно снизилось по сравнению с показателем непосредственно после лечения - от 0,51 ±0,06 мг/мл до 0,46±0,18 мг/мл (р<0,05), а через 6 месяцев максимально приблизилось к исходному показателю до лечения 0,39±0,07 мг/мл (р>0,05). Сывороточные иммуноглобулины, присутствующие в ротовой жидкости имели аналогичную тенденцию. ^А через 3 месяца снизил количественное содержание от 0,27±0,08 мг/мл после лечения до 0,25±0,06 мг/мл (р<0,05), а через 6 месяцев - 0,33+0,01 мг/мл , при показателе до лечения 0,32±0,03 мг/мл (р>0,05). сохранил свои компенсаторно высокие концентрации через 3 месяца (0,51±0,14 мг/мл) и через 6 месяцев (0,63±0,04 мг/мл). Активность лизо-

до лечения после лечения через 3 месяца через 6 месяцев

цима изменилась следующим образом: от 15,29±1,93 (%) непосредственно после лечения до 17,06±2,33 (%) через 3 месяца и к показателю 18,91±0,97 (%) через 6 месяцев (р>0,05).

Динамическое исследование показателей местного иммунитета в группе 2 также отражено в таблице 5. Б^А через 3 месяца после лечения сохранил показатели соответствующие контрольной группе 0,64±0,17 мг/мл, а через 6 месяцев наметилась тенденция к снижению его количества (0,52+0,09 мг/мл, р<0,05), но это значение достоверно выше чем до лечения - 0,38±0,09 (р<0,05). Сывороточные 1цА и при обследовании слюны через 3 и 6 месяцев сохранили значения достигнутые непосредственно после лечения (р>0,05). Активность лизоцима слюны через 3 и 6 месяцев, в сравнении с результатом после лечения, имела незначительную тенденцию к компенсаторному увеличению 12,06+2,63 (%) и 12,01+0,67 (%), соответственно, при контрольном значении показателя 10,81±3,75 (%)(р<0,05).

Следует подчеркнуть особую сложность правильной оценки иммунного статуса индивидуума в клинических условиях. Методы статической иммунологии (определение количества) часто недостаточны для заключения, и только исследование функциональной взаимосвязи позволяет получать объективную информацию.

ШШ МНРЯД2

MjJLÍ.588

до лечения после лечения через 3 месяца через 6

месяцев

Рисунок 6. Динамика Кеб в группах 1 и 2в сравнении с контролем (ряд 2 - группа 1; ряд 1 - группа 2; ряд 3 - контроль)

В нашей работе мы определяли Коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета (Толмачева Н. И., 1987) с целью комплексной оценки реакций мукозальной защиты при хроническом катаральном гингивите. Определение Кеб основано на функциональной связи лизоцима с иммуноглобулинами слюны и характеризует местный иммунитет, как единую реактивную систему. В связи с этим, анализ эволюции Кеб в ходе динамического исследования дает возможность оценить эффективность предложенных схем ле-

чения и, не только, непосредственные результаты, но и на отдаленных сроках (рис. 6).

Редукция числового значения коэффициента сбалансированности местного иммунитета Кеб от 7,25±0,17 до лечения к 2,0±0,12 (р<0,05) после терапии в группе 1 не решает проблему дисфункционального состояния местной резистентности и характеризует группу риска нарушений местного иммунитета в шкале интерпретаций этого коэффициента. Кеб через 3 и 6 месяцев в группе 1 интерпретировался как неблагоприятное состояние местного иммунитета. В группе 2 изменение коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета Кеб от 8,01±0,17 до 1,0±0,02 (р<0,05) говорит о решении проблемы дисфункционального состояния реакций местной резистентности и характеризует функционирование местного иммунитета у здоровых лиц по шкале интерпретаций этого коэффициента. Кеб второй группы через 3 месяца составил 0,98±0,16 (функционирование местного иммунитета у здоровых лиц), а через 6 месяцев - 1,77±0,18 (группа риска нарушений местного иммунитета).

Данные клинико-иммунологические показатели свидетельствуют, что использование ликопида в комплексном лечении хронического катарального гингивита позволяет устранить дисфункции мукозального иммунитета, полностью купировать воспалительный процесс в тканях пародонта, продлить период ремиссии хронического катарального гингивита.

Выводы

1. Показатели клеточного и гуморального звеньев системного иммунитета лиц с хроническим катаральным гингивитом не нарушены.

2. На основании иммунологического обследования больных хроническим катаральным гингивитом установлены исходные изменения в показателях местной защиты полости рта в виде дефицита секреторного 81(>А и компенсаторного увеличения содержания активности слюнного лизоци-ма для ограничения очага воспаления и предотвращения нарушения иммуно-реактивности на организменном уровне.

3. Для поддержания иммунного гомеостаза при хроническом катаральном гингивите мукозальный иммунитет полости рта функционирует в режиме напряжения.

4. При местном противовоспалительном лечении не наблюдается коррекции реакций мукозального иммунитета.

5. При комплексной терапии, включающей иммунокоррекцию ликопи-дом отмечается полное купирование воспалительного процесса в пародонте и нормализация показателей местной резистентности, стабильно сохраняющихся в течение 6 месяцев.

Практические рекомендации

1. Для объективной оценки активности воспалительного процесса в паро-донте, что является критерием прогноза эффективности лечения больных с хроническим катаральным гингивитом, рекомендуется комплексное исследование мукозальных защитных факторов.

2. При лечении хронического катарального гингивита рекомендуется применять ликопид, обладающий противовоспалительным и иммунокоррегирую-щим действием. Курс лечения ликопидом в дозировке 1 мг - 10 дней, с повторным курсом через 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Киселёва Е. А. Факторы риска возникновения хронического катарального гингивита у подростков города Кемерово. // Медико-биологические проблемы: Сб. науч. тр. - М. -Кемерово, 2003. - Вып. № 11. - С. 67-68

2. Киселёва Е. А., Коростелёв А. А. Анализ причин хронизации катарального гингивита у подростков города Кемерова. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения», посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 17-18

3. Киселёва Е. А., Карпич Ж. Б., Коростелёв А. А. Стоматологический статус подростков при вторичном иммунодефиците. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения», посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С. 372-373

4. Методические рекомендации для врачей всех специальностей, ординаторов, интернов «Клиническая иммунология в схемах» / Коростелев А. А., Киселёва Е. А., Тё Е. А. - Кемерово, 2003. - 68 с.

5. Методические рекомендации для врачей всех специальностей «Цитоки-ны. Значение в регуляции иммунного ответа и межсистемных взаимодействий» / Коростелев А. А., Киселёва Е. А., Тё Е. А. - Кемерово, 2003. - 75 с.

6. Киселёва Е. А. Иммунологические аспекты дисфункции клеток моно-нуклеарной фагоцитирующей системы у подростков с тяжелой степенью хронического катарального гингивита. // Тезисы докладов X Российско-Японского международного медицинского симпозиума «Якутия - 2003». -Якутск, 2003. - С. 397-398

7. Киселёва Е. А., Киселев Г. Ф., Коростелёв А. А. Иммунотерапия хронического катарального гингивита у подростков. // Материалы IV межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», посвященной 60-летию кафедры эпидемиологии и 80-летию кафедры микробиологии Омской государственной медицинской академии. -Омск, 2003.-С. 187-191

8. Киселёва Е. А., Коростелёв А. А. Иммуиопатогенез хронического катарального гингивита. // Материалы IV Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической иммунологии». - Кемерово, 2004 - С. 30-33

9. Киселёва Е. А. Возможности иммунотерапии хронического катарального гингивита. // Материалы IV Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической иммунологии». - Кемерово, 2004 -С. 124-125

10. Киселёва Е. А. Иммунотерапия и иммунопрофилактика хронического катарального гингивита. //Объединенный иммунологический форум. - Екатеринбург, 2004 // Russian Journal of Immunology, 2004 (Volume 9, Supplement 1).

- C. 245

11. Киселёва E. А. Параметры системного иммунитета при хроническом катаральном гингивите. // Материалы VI ежегодного Российского научного форума «Стоматология -2004». - Москва, 2004 - С. 77-79

12. Киселёва Е. А., Тё Е. А., Гришаева О. В., Мун С. А. Соотношение параметров местного и системного иммунитета при хроническом катаральном гингивите. // Медико-биологические проблемы: Сборник научных трудов. - М. -Кемерово, 2004. - Выпуск 13. - С. 53-56

13. Методические рекомендации «Применение иммуномодулятора ликопи-да в комплексе лечебных и профилактических мероприятий при терапии хронического катарального гингивита» / Киселёва Е. А., Тё Е. А, Коростелёв А. А.

- Кемерово, 2005. - 16 с.

14. Киселёва Е. А. Вторичный иммунодефицит при хроническом катаральном гингивите. // Материалы V Межрегиональной научно-практической конференции «Иммунокоррекция и иммунотерапия при хронических воспалительных заболеваниях». - Кемерово, 2005 - С. 48-50

15. Киселёва Е. А., Коростелёв А. А. Оценка эффективности применения ликопида в комплексном лечении хронического катарального гингивита. // Материалы V Межрегиональной научно-практической конференции «Иммунокоррекция и иммунотерапия при хронических воспалительных заболеваниях». - Кемерово, 2005 - С. 50-55

16. Киселёва Е. А. Параметры местного иммунитета полости рта при хроническом катаральном гингивите. // Медико-биологические проблемы: Сб. науч. тр. - М. -Кемерово, 2005. - Вып. № 14 - С. 68-69

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ГМДП — глюкозаминилмурамилдипептид ИСС - иммунная система слизистой ИПК - индекс периферического кровообращения ИФА - иммуноферментный анализ

Кеб - коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета

ПЭГ - полиэтиленгликоль

ХКГ - хронический катаральный гингивит

^ — иммуноглобулин

Б^А - секреторный иммуноглобулин А

Соискатель:

Киселёва Е. А.

Подписано к печати 15 04 2005 Формат 60x84'/к Б\ мага офсетная № 1 Печать офсетная Уел печ л 1,4 Тираж 100 экз Заказ № 240

Кемеровский государственный университет 650043, Кемерово \л Красная, 6 Издательство «Кузбассвузиздаг» 650043 г Кемерово, ул Ермака, 7 Тел 58-34-48 w\vw км bip ru

РЫБ Русский фонд

2005-4 41167

07 МЛ 2005

2016