Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Роль межклеточных молекул адгезии - 1 и 3 и Е-селектина в развитии ретинопатии у больных сахарным диабетом I типа

На правах рукописи

РГБ ОД 2 8 ФЕВ 2002

КОЧЕМАСОВА Татьяна Владимировна

РОЛЬ МЕЖКЛЕТОЧНЫХ МОЛЕКУЛ АДГЕЗИИ - 1 и 3 И Е - СЕЛЕКТИИА В РАЗВИТИИ РЕТИНОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

( 14. 00. 03 - эндокринология )

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Эндокринологическом Научном Центре Российсю Академии медицинских наук и Научно - исследовательском институ Экспериментальной Диагностики и Терапии Опухолей Российско Онкологического Научного Центра имени Академика Н.Н.Блохи] Российской Академии медицинских наук.

Научный руководитель:

академик РАМН, профессор И. И. Дедов

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор М. В. Шестакова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Петеркова доктор медицинских наук, профессор Т. И. Булычёва

Ведущее учреждение:

Московская Медицинская Академия имени И.М.Сеченова

Защита состоится Л » ^2002 г. в 14.00 часов на заседании специализированного ученого совета Д. 001.013. 01 п] Эндокринологическом Научном Центре РАМН (117 036, Москва ул. Дм. Ульянова, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЭНЦ РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

В. Я. Игнатков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы. Исследования, посвященные изучению механизмов звития и клинических проявлений микросоеуднстых осложнений сахарного юбета ( СД ) и, в частности, ретинопатии всегда были и остаются очень жньтми и интересными как с патогенетической, так и с клинической точек ения. Подчеркивается необходимость рассмотрения комплексной аимосвязи и взаимозависимости многочисленных метаболических, мореологических. гемодинамических, иммуногенетических факторов, торые в той или иной степени обуслоативают природу ангиопатий (Дедов .И. с соавт., 1998,2001; Балаболкин М.И. с соавт., 1999, 2000; Porta М, 1998). последние голы появился ряд публикаций, касающихся новых представлений татогенетических механизмах возникновения осложнений СД. Зги механизмы юередованы межклеточными взаимодействиями клеток эндотелия и )рменных элементов крови ( лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов ) при астии цитокиновой системы и адгезивных молекул (Дедов И.И. с соавт., 2001; |рышников А.Ю. с соавт., 1994; Пальцев М.А. с соавт., 1995; Cominacini L. с авт., 1997; Hirata К. с соавт., 1998; Olson J.А. с соавт., 1997) В настоящее время лыиое значение уделяется роли молекул адгезии - белковых структур, юередующих упомянутые взаимоотношения. Внимание к ним продиктовано м, что при условиях неблагоприятных для организма метаболических, иодинамических и реологических сдвигов подобные реакции внутри сосудов лкого калибра приводят к тому, что адгезивные молекулы, экспрессируемые ними клетками, связываются со своими контррецепторами . находящимися других клетках, что вызывает их присоединение друг к другу. Это особствует локальному накоплению клеток, развитию стаза и тромбоза в судах, что может приводить к возникновению зон окклюзии, ускоряя развитие жроангиопатий. В связи с этим представляет интерес поиск маркеров, торые могут отражать активность описываемых процессов, причем на самых нних сроках заболевания. К таким маркерам относят межклеточные пскулы адгезии: 1САМ - 1 ( CD 54), ICAM - 3 (CD 50 ) и Е - селектин (CD )■

Поскольку молекулы адгезии являются косвенными показателями гивационно - адгезионной способности, их можно использовать для изучения ли форменных элементов крови и эндотелиальных клеток у больных на разных гдиях осложнения, определить активность процесса, в частности, на глазном е (Дедов И.И. с соавт.. 2001; Forrester J.V. с соавт., 1997; Gearing АШссоавт., 93). Эти аспекты делают на сегодняшний день актуальным проведение следования пациентов на предмет взаимосвязи между уровнями молекул гезии и степенью выраженности ретинопатии на разных сроках СД, что зволит выделять их как в качестве маркеров стадийности процесса, так и огностических факторов.

Целью работы явилось определение в комплексе с клиническими и (тальмоскопическими признаками роли молекул адгезии : ICAM - 1( CD54), AM - 3 ( CD 50 ) и Е -селектина ( CD 62 ) в формировании диабетической

ретинопатии при различной длительности течения СД 1 типа.

В задачи исследования входило:

1. Охарактеризовать по стандартным критериям состояние органа зрения дебюте СД 1 типа.

2. Выявить клинические и офтальмоскопические особенное' диабетической ретинопатии ( ДР ) у пациентов с большой длительностью ÇD типа (>11 лет)

3. Сопоставить признаки клинико-офтальмоскопической картины изменениями иммунологических показателей активационно-адгезинн« способности лейкоцитов и эндотелиальных клеток : ICAM - 1 ( CD - 54 ), ICA -3 ( CD50 ) и Е - селектина ( CD 62 ).

4. Определить возможную прогностическую роль молекул адгезии в развит!

др.

Научная новизна работы.Клинико - иммунологическое обследование больных СД 1 типа позволило впервые сопоставить данш офтальмоскопических, иммунологических и метаболических параметров больных на разных сроках СД 1 типа и стадиях ДР с активационно-адгезион» способностью лейкоцитов (каклимфоцитов, такигранулоцитов), оцениваем! по количеству ICAM-1 ( CD 54 ) - позитивных клеток. Впервые обнаружено, ч у больных с впервые выявленным СД 1 типа наличием начальных признаков I ( микроаневризм в макулярной области, неравномерностью калибра сосуд сетчатки ) активационно-адгезионная способность лейкоцитов повышена.

Методом иммунофенотипирования установлена низкая активационн адгезионная способность лейкоцитов у пациентов с отсутствием ДР. Определе высокая степень активности этих клеток у больных с пролиферативной стади ретинопатии, сопровождающейся развитием новообразованных сосудов глазном дне.

Выявлено отсутствие различия в степени экспрессии межклеточн молекулы адгезии-3 (CD 50, ICAM-3) у больных с СД 1 типа и здоровых лиц.

С помощью иммуноферментного метода обнаружено повышение уровня ] селектина (CD 62) в сыворотке крови у пациентов с впервые выявленным СД типа и пролиферативной стадией ретинопатии, что свидетельствует активации эндотелия на этих стадиях заболевания.

В сравнительных исследованиях показано статистически достоверн совпадение высокого уровня ICAM-1(CD54) иЕ-селектина(СТ)62)убольн с впервые выявленным СД 1 типа, имеющих начальные признаки ДР i-пациентов с длительным анамнезом СД и пролиферативной стади ретинопатии. Это позволяет сделать предположение о неблагоприятн! прогностическом значении указанных молекул.

Научно-практическое значение. Изучена активационно-адгезионн способность лейкоцитов и эндотелиальных клеток у больных на разных срок СД 1 типа и стадиях ДР, оцениваемая по уровню молекул адгезии ICAM-1 ( С 54 ) и Е-селектина (CD 62). Выявлена четкая связь активации экспресс молекул адгезии со степенью тяжести ДР при отсутствии корреляционн

язей с метаболическими показателями (уровнем гликозилированного ^оглобина (HbAlc), общего холестерина и триглицеридов), а также полом, зрастом пациентов, длительностью СД I типа. Доказана важность проведения шунологического обследования для определения выраженности осложнения прогнозирования прогрессирования ДР, вне зависимости от качества таболического контроля.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Реализации работы и ее апробация. Результата диссертационной работы ложены на 17 международном конгрессе по изучению диабета (Мехико, 5-10 ября 2000 года), VIII Международном симпозиуме по инсулиновым цепторам и действию инсулина (Женева, 5-9 мая 2001 года) в виде постерных езентаций, IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 5 июня 2001 года) , 37 съезде Европейской ассоциации по изучению диабета тазгоу, 9 - 13 сентября 2001 года, с предоставлением гранта) и жотделенческой научной конференции Эндокринологического научного нтра РАМН (6 ноября 2001 года) в виде устных докладов. Объем и структура работы. Диссертация состоит из оглавления, введения, зора литературы, материалов и методов исследования, результатов, их суждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, [ссертация изложена на .JS.0 страницах машинописного текста, люстрирована J.U таблицами, ..б... диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы. В анализ включены 85 больных сахарным диабетом 1 па, наблюдавшихся в диабетологических отделениях (руководители: доктор дицинских наук, профессор Шестакова М.В., доктор медицинских наук, офессор Смирнова О.М.) Эндокринологического Научного Центра РАМН фектор: академик РАМН, профессор Дедов И.И.). Среди наблюдавшихся ло 39 мужчин (46 %) и 45 женщин (54 %) в возрасте от 16 до 40 лет (с медианой зраста, равной 26,5 ± 0,5 годам). Длительность заболевания от момента ановления диагноза сахарного диабета 1 типа в данной когорте находилась в тервале от 6 недель до 20 лет.

Контрольную группу составили 17 практически здоровых доноров, тоставимых по полу и возрасту с группой пациентов с сахарным диабетом 1 та. Из исследования исключались липа с наличием других аутоиммунных юлеваний, воспалительных очагов любой локализации, болезней печени и чек, злокачественных новообразований, заболеваний системы крови. Качество метаболического контроля оценивалось по критериям European íbetes Policy Group, 1998.

По длительности от момента постановки диагноза сахарного диабета 1 типа следуемые больные были разделены на подгруппу с впервые выявленным СД ипа длительностью не более 12 месяцев и подгруппу с большой длительностью юлевания (медиана 15,4 лет).

Состояние сосудов глазного дна оценивалось по классификации Е. Kohner и

M. Porta (1989), согласно которой выделяли 3 стадии диабетическ ретинопатии: непролиферативную (ДР1), препролиферативную (ДР: пролиферативную (ДРЗ).

Общеклинические исследования включали общий анализ крови и мо* определение уровня глюкозы цельной капиллярной крови, биохимическ анализ крови, анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, суточный анал мочи на микроальбуминурию и протеинурию.

Комплекс офтальмологических исследований проводился автор« совместно с д. м.н. Миленькой Т.М., к.м.н. Смирновой Н.Б., врач< Андриановой Т. А.

Биохимические анализы крови (с определением уровня гликированнс гемоглобина (HbAlc) методом аффинной хроматографии набора! «ФОСФОСОРБ» (РФ), общего холестерина и триглицеридов на аппарг «Spectrum» ССХ («Abbott», США) и определение уровня микроальбуминур нефелометрическим методом (на биохимическом анализаторе «Кот Финлявдия), были проведены в Биохимической лаборатории ЭНЦ PAJV (руководитель: д.м.н. Мищенко Б.П).

Иммунологические исследования были проведены в лаборатор Экспериментальной диагностики и биотерапии опухолей (руководитель: д.м. профессор Барышников А.Ю.) научно-исследовательского инстит) экспериментальной онкологии Российского Онкологического Научного Цеш имени академика Н.Н.Блохина РАМН (директор: профессор Барышник А.Ю.) автором совместно с к.б.н. Полосухиной Е.Р., к.б.н. Осиповой Т. научным сотрудником Иншаковым АН.

Экспрессию молекул адгезии ICAM - 1 ( CD 54 ), ICAM -3 ( CD 50 ) и 1 селектина ( CD 62 ) на лимфоцитах и гранулоцитах определяли при помо1 моноклональных антител (МКА) против соответствующих антигенов в реакц непрямой поверхностной иммунофлюоресценции, результаты учитывали проточном цитофлюориметре FACScan (Beckton Dickinson).

Статистическая обработка материала проведена в отделе компьютеризац Гематологического научного Центра РАМН (директор — академик РАР профессор Воробьёв А.И.) совместно с Б.В.Зингерманом с использовани программ Excell и Statistica.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Согласно поставленным целям, в настоящей работе в комплексе клиническими и офтальмоскопическими признаками была определена рс иммунологических показателей активационно-адгезионной способнос лейкоцитов и эндотелиальных клеток ( молекул адгезии ) в формировании, при различной длительности СД 1 типа.

При первичном обследовании больных с впервые выявленным СД 1 типа =19) начальные признаки ДР ( микроаневризмы в макулярной облас неравномерность калибра сосудов) имелись у 9 (47 %) больных 4 мужчин i женщин). Остальные 10 (53 %) пациентов (6 мужчин и 4 женщины) не име изменений сосудов глазного дна. На основании сравнительных данш

щученных при клиническом и офтальмоскопическом обследовании, оказалось |Зможным разделить больных с впервые выявленным СД 1 типа на две щгруппы: подгруппу «А» с начальными признаками ретинопатии и подгруппу I» - без ДР. В табл.1 представлена клиническая характеристика указанных )л групп больных в сравнении с контрольной группой.

Как видно, лица контрольной группы и обеих подгрупп были сопоставимы по >лу и возрасту. Данная когорта включата только молодых людей (медиана >зраста 26,5 ± 0,5 лет). Опираясь на данные ранее проведенных исследований 'мирнова Н.Б., 1998; Ширяева Л.И., 1987) и собственные наблюдения, мы шагали, что раннее начало СД может существенно повлиять на темпы югрессирования осложнения. Кроме того, исключение лиц более старшей >зрастной категории позволяло устранить возможные сопутствующие юявления атеросклероза, который способен per se повлиять на экспрессию зличных адгезинов (Rolfe В.Е. и соав. 2000, Visher U.M. 1999.). Таким образом, ютаточно однородная по полу и возрасту группа обследуемых являлась одним из жных критериев объективной оценки факторов, участвующих в патогенезе ДР.

Таблица 1.

Клиническая характеристика пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 1 типа (М ± ш).

Показатели Контрольная группа Подгруппа «А» с начальными признаками ДР Подгруппа «В» без признаков ДР

исло случаев 17 9 10

оличество мужчин 7 (41 %) 4144 %1 6 (60 %)

оличество женщин 10 (59 %) 5 (56 %) 4 (40 7«)

озраст, годы 26,4 ±0,5 24,9 ± 1,9 24,8 ±1,6

лительносгь от момента иагностики СД 1 типа (в еделях) 18 ± 51 (0-39) 6 ± 1,71 (0 - 14)

Ь Ale, (%) <6,2 8, 0 ± 0,47 9,2 ± 0,46

бщий холестерин ^воротки крови, ммоль\л 4,0 ±0,27 5,34 ±0,43 5,45 ± 0,82

зиглицериды сыворотки зови, ммоль\л 0,99 ± 0,08 1,16 ±0,14 1,86 ± 0,07

Достоверных различий по полу, возрасту, уровню общего холестерина и иглииеридов сыворотки крови в указанных подгруппах обнаружено не было > > 0, 05). В то же время, у больных подгруппы «А» длительность от момента [агностики СД была больше, чем у пациентов подгруппы «В», и составила 18 5 недель, соответственно. Уровень пикированного гемоглобина у пациентов тодгруппе «А» был ниже (8,0 ± 0,47 %), чем в подгруппе «В» (9,2 ± 0,46 96). гмеченная разница, хотя и носит статистически недостоверный характер, ёт право констатировать, что не только качество компенсации СД может условить темпы нарастания осложнений. В последнее время появляется всё льшее количество данных о том, что не всегда в условиях плохой

компенсации заболевания темп развития осложнений ускорен и, наобор( даже хорошее качество метаболического контроля не может служи фактором абсолютной профилактики ангиопатии (Герасимов A.A., 19$ Cominacini и соавт., 1997; Schalkwijk G.G. и соавт., 1999).

На этом этапе мы определили уровень молекул адгезии ICAM — 1 (CD 5 и ICAM - 3 (CD 50) с целью оценки активационно-адгезионной способное лейкоцитов у больных обеих подгрупп . Данные, полученные в результ; иммунологического обследования, представлены на диаграммах 1 и 2.

В подгруппе больных «А» с наличием начальных признаков ДР установл более высокий, чем в контрольной группе процент CD 54 - позитивш лимфоцитов (28,36 ± 5,89 vs 12,41 ± 3,02 %; р < 0,05), но статистичес достоверно не отличающийся от такового у пациентов в подгруппе «В» (28, ± 5,89 vs 15,88 ± 6,54 %; р > 0,05).

Для больных подгруппы «А» был характерен очень высокий процент CD - позитивных грануловдтов (57,75 ± 11,32 %), достоверно отличающийся и контрольной группы (р < 0,05) и больных подгруппы «В» (р < 0,05), в котор] он был равен 8,33 ± 3,01 % и 22,40 ± 11,21 %, соответственно.

Таким образом, можно констатировать, что для больных с начальны! признаками ДР характерен высокий процент CD 54 — позитивн] лимфоцитов и гранулоцитов, циркулирующих в системном кровотоке. Данн находка интересна как с патогенетической, так и с клинической точек зреш Во-первых, она может рассматриваться как косвенный признак усилен» активационно-адгезионной способности этих клеток. Этот факт обусловливает повышенную тенденцию к «слипанию», что в услови неблагоприятных метаболических и гемореологических сдвигов приводит образованию локальных зон микротромбоза. В гистологическ исследованиях продемонстрированы скопления «активированных» клетов зонах мешотчатых выпячиваний — микроаневризм, а флюоресцентно ангиографические исследования подтверждали их раннее образован (Kohner Е. и соавт., 1999; Lorenzi М. и соавт., 2001; Porta М., 1998). Мы так сделали предположение о возможной взаимосвязи между ранни! признаками ДР (микроаневризмами) и лейкоцитами с повышенн активационно-адгезионной способностью.

Известно, что риск возникновения осложнений на глазном дне у больн резко возрастает между 10 и 11 годами СД 1 типа и далее (Нестеров А.П. 199 В связи с этим, мы включили в исследование 66 пациентов с более длительш сроком заболевания (медиана которого составила 15,4 лет) и разной степен] выраженности ДР.

При офтальмоскопическом обследовании отсутствие ретинопат выявлено у 21 пациента; ДР 1 — микро и макроаневризмы, единичн ретинальные геморрагии, наличие твёрдых экссудатов в неболыш количестве — у 13 больных; ДР 2 (с формированием интраретинальн 6

жросоудистых аномалий, появлением мягких экссудатов) - у 9 больных; ДР ( пролиферация сосудов) — у 23 пациентов.

Особого внимания потребовала подгруппа с ДР 3. У 17 пациентов на хмент этого обследования был выявлен выраженный рост сообразованных сосудов в области диска зрительного нерва и плоскости тчатки. При этом процесс неоваскуляризашш развился у них в достаточно »роткие сроки (от нескольких дней до недель), что подтверждалось поставлением серии осмотров, проведенных при обращении пациентов к этальмологу — эндокринологу. Анамнестически периодам столь фаженного прогрессирования процесса на глазном дне чаще всего »едшествовали эпизоды гипогликемии (нередко иатрогенного характера), :рвная или физическая нагрузки. Практически все больные этой полгруппы : соблюдали правил самоконтроля основного заболевания. Следует также метить, что на момент данного обследования этим пациентам ещё не юводилось лазерной коагуляции сетчатки. У 6 пациентов с ДР 3 процесс на азном дне был стабилизирован проведенными сеансами лазерной •агуляции и характеризовался редукцией новообразованных сосудов, личием зон фиброза и глиоза.

Таблица 2.

Клиническая характеристика пациентов с различными стадиями ДР и лиц контрольной группы ( М ± т).

оказател и Контрольная группа п= 17 ДР0 п = 21 ДР 1 п = 13 ДР 2 п = 9 ДРЗ(с наличием неоваскуляри зации) п = 17 ДР 3 (со стабилизацие й процесса) п = б

ол, м \ ж 7 \ 10 10 \ 11 9 \ 4 4\5 5 \12 1\5

эзраст, годы 26,4 ± 0,5 28,2 ± 1,0 27,0 ± 1,9 26,2 ± 1,6 26,1 ±1,2 25,8 ± 1,3

пительность момента чагностики 1 годы 12,8 ±1,2 13,1 ± 1,6 15,8 ± 1,2 14,9 ± 1,5 20,2 ±3,2

ЬА1с, % <6,2 8,6 ± 0,4 8,9 ± 0,5 9,5 ± 0,6 11,1 ±0,6' 8,6 ±0,5

5щий >лестерин .[воротки юви, ммоль\л 4,0 ± 0,27 5,04 ± 0,37 4,84 ± 0,27 5,29 ± 0,64 6,27 ±0,64* 6,21 ±0,37'

шглицериды дворотки юви, ммоль\л 0,99 ±0,08 1,05 ± 0,08 0,93 ± 0,11 1,6 ± 0,39 1,99 + 0,45 1,21 ±0,15

- достоверные различия ( р < 0, 05 ) с контрольной группой, ДР 0 и ДР 1 Как видно из таблицы 2, уровень гликированного гемоглобина, ;ениваемого по фракции НВ Ale, был высоким во всех подгруппах, стоверно более высоким в группе с ДР 3 и неоваскуляризацией. Отличия садись уровня общего холестерина и триглицеридов сыворотки крови. В

ряде предыдущих работ (Смирнова Н.Б., 1998; Ширяева JI.И., 1987; Ветре Ю.Д., 2000; Янгиева Н.Р., 2000) проиллюстрирована отрицательш прогностическая роль перечисленных факторов в развитии осложнений С 1 типа и, в частности, ретинопатии. Мы также наблюдали тенденцию резкому повышению уровня общего холестерина и триглицеридс сыворотки крови по мере нарастания признаков ретинопатии. Особенг высокие уровни были отмечены в подгруппах с ДР 2 и ДР 3.

Данные, полученные в результате проведения иммунологическо1 обследования больных в подгруппах и статистические достоверное! различий представлены на диаграммах 1 и 2.

Зафиксирован низкий процент ICAM - 1 ( CD 54 ) — позитивнь лимфоцитов и гранулоцитов (11,64 ± 3,24 % и 5,65 ± 1,6 %) у больных отсутствием ретинопатии или её начальными признаками в подгруппе с Д 1 (10,84 ± 1, 91% и 12,88 ± 3,41 %). Некоторое повышение количест! ICAM - 1 ( CD 54) — позитивных лимфоцитов и гранулоцитов наблюдало* на стадии ДР 2. Пролиферативная стадия с выраженной неоваскуляризацие (ангиогенезом) характеризовалась возрастанием значений CD 54 позитивных лимфоцитов до 25,13 ± 1,36 % и резким ростом ICAM — 1 ( С 54 ) позитивных гранулоцитов — 52,49 ± 2,93 %. Ряд авторов (Trevani А. соавт., 1999; Spranger J. и соавт., 2000) отмечают проангиогенну способность межклеточных молекул. Та же тенденция к повышение экспрессии ICAM — 1 ( CD 54 ) на стадии пролиферации, но г тромбоцитах, была замечена в исследованиях Limb и соавт. 1999. Отмечег совпадение высоких уровней экспрессии ICAM - 1 ( CD 54 ) на лейкоцит; у подгруппы больных с впервые выявленным СД 1 типа с начальные признаками ДР и у пациентов с длительным СД, имеющих ДР 3 и наличие неоваскуляризации (р > 0,05).

Наконец, на стадии ДР 3 со стабилизацией процесса на глазном Д1 отмечена более низкая экспрессия ICAM - 1 ( CD 54) (на лимфоцитах 11 ± 3,08 % и на гранулоцитах 5,28 ± 1,62 % ).

Суммируя, можно предположить, что у больных СД 1 типа, сопоставимь по полу, возрасту, степени выраженности изменений на глазном дне адгезионная способность лимфоцитов и гранулоцитов также неоднородн низкая при начальных и высокая на поздних стадиях ДР.

Сопоставление полученных статистических данных выявило следующ! достоверности различий в подгруппах с впервые выявленным СД 1 типа: р 0,01 — между подгруппами с отсутствием ДР и подгруппой больных «/ впервые выявленного СД 1 типа. В подгруппах с длительным анамнезом С 1 типа такое же значение р наблюдалось между пациентами подгрупп с ДР и выраженной неоваскуляризацией и подгруппами с ДР О, ДР 1, ДР 2 и ДР на стадии стабилизации процесса на глазном дне.

Диаграмма 1.

ЭкспрессияС054+ (1САМ-1) положительных лимфоцитов у пациентов с СД 1 типа и контрольной группы.

Все больные Все впервые гр"А" выявленные

ДРЗст Контр. Группа

Достоверность различии в соответствии с Т-критерием р<0,05 ^

Все впервые выявленные гр "А" гр "В" ДРО ДР1 ДР2 ДРЗс ДРЗсг Контр.Группа

Все больные 0,071

Все впервые выявленные 0.078 0,036 0,402 0,490 0,079 0,096

гр "А" 0,174 0,027 0,018 0.128 0,606 0,027 0,032

гр"В" 0,570 0,475 0,976 0,197 0,555 0,638

ДРО 0 833 0.450 0,975 0.664

ДР1 0.329 0,861 0.52Э

ДР2 0,104 0.433 0,00)

ДРЗа ....... Щ11 1 ШВД&Ж

ДРЭгг | | | о азб

Диаграмма 2.

ЭкспрессияСЭ54+ (1САМ-1) положительных гранулоцитов у пациентов с СД 1 типа и контрольной группы.

80 :70

: 50 | 40

!зо

20 10 о

достоверность различии в соответствии с 1 -критерием . Р<0,05 р<0,01

1 Все впервые 1 выявленные 1 гр "А" гр "В" ДРО I 1 ДР' 1 ДР2 ДРЗс ДРЗст Коитр.Группа

Все больные I _ I _

Все впервые рнавпрнные | ушу | 0,036 1 0 028 | 0,164 МИЦг'

гр "А" , ШЯЗШЩ £ о.оог^ш 0.018 я корова 0,001 «а.«.*

гр "В" 1 0,172 0,475 0,593 0,026 0,164 0.252

ДРО 0 833 0,080 0 878 0,313

ДР1 0,644 ИЛИЯ» 0,062 0.326

ДР2 0,000 0 072 0,221

ДРЗа 0.000 0.000

ДРЗст I | 0,383 |

Представляет интерес, что значение, соответствующее р < 0,05 получено при сравнении пациентов из подгруппы «А» впервые выявленного СД 1 типа и непролиферативной и препролиферативной стадиями ДР.

Мы не выявили разницы между экспрессией молекулы адгезии ICAM — ( CD 50) на лимфоцитах и гранулоцитах у лиц контрольной группы и больны СД 1 типа с разными стадиями ДР. Данные представлены на диаграммах 3 и А

Наши данные совпали с таковыми, полученными в исследования Acevedo и соавт. 1993, Holness и соавт. 1995. Вероятно, тест оценю экспрессии молекулы ICAM — 3 ( CD 50) не будет являться информативны! для диагностики прогрессирования ретинопатии.

Нам не удалось установить корреляции между степенью экспрессм ICAM—1 CD 54 ) и ICAM—3 ( CD 50 ) и такими показателями как пол возраст, длительность СД 1 типа, а также уровнями гликированноп гемоглобина, общего холестерина и триглицеридов. В то же время, Schrode и соавт. (1991), Fasching и соавт. (1996), Soedamah — Muthu S.S. и соавт. (2001 обнаружили положительные корреляции между указанными факторам» Gearing и соавт. (1992) полагают, что повышение экспрессии молеку. адгезии происходит в ответ на повреждающее действие глюкозы. Наиболе вероятной, по мнению многих ученых, представляется следующая цепочк событий : гипергликемия —» повреждение поверхности клеток —»выработк цитокинов стимулирующего действия ( интерлейкина - 1 и фактора некроз опухолей - а )—» повышение экспрессии молекул адгезии ( Fasching и соавг 1996, Hirata и соавт. 1998, Schmidt и соавт. 1995 ). Понятно, что в условия неблагоприятных метаболических, гемореологических, гемодинамически сдвигов указанные процессы интенсивно нарастают, способству локальному присоединению клеток к стенкам сосудов и формированш микротромбов. Возможно, формирующаяся ишемия приводит к выработк факторов роста, обладающих проангиогенной активностью (Lee D.Y. соавт., 1997; Limb с соавт., 1999; Schroder с соавт., 1991). Последне обстоятельство может обусловить повышение уровня молекул адгезии пациентов с ДР 3.

Как известно, эндотелий сосудов является основным органом -мишенью, страдающим при СД, так как ряд метаболическго гемодинамических и иммунологических факторов, характеризующи развитие заболевания, способствуют его повреждению (Дедов И.И. и соавт 2001; Шестакова М.В., 1996, 2000). В течение последних лет активн проводятся исследования по изучению роли дисфункции эндотелия развитии микрососудистых осложнений СД (Дедов И.И. и соавт., 2001 Шестакова М.В. и соавт., 1996).

Установлено, что одним из показателей, специфичных дл активированного эндотелия, является адгезивная молекула Е-селектин (CI

Диаграмма 3.

ЭкспрессияС050+ (1САМ-3) положительных лимфоцитов у пациентов с СД 1 типа и контрольной группы.

100

I 80 ; 60 | 40 20 0

достоверность различии в соответствии с 1 »критерием ' р<0,05 * р<0,05

Все впервые выявленные гр "А" гр "В" ДРО ДР1 ДР2 ДРЗс ДРЗст Контр Группа

Все больные 0,228

Все впервые выявленные 0,925 0,608 0,564 0,940 0,746 0,292

гр"А~ 0,952 0,903 0,625 0 669 0,986 0,809 0,327

гр"В" 0.978 0,715 0,668 0.931 0,783 0,413

ДР0 0.592 0,340 0,988 0,624 0,241

ДР1 0,266 0,537 0,418 0.566

ДР2 0,582 0 853 0.107

ДРЗа 0 764 0 244

ДРЗст 0,191

Диаграмма 4.

ЭкспрессияС1)5(Г (1СЛМ-3) положительных гранулоцитов у пациентов с СД 1 типа и контрольной группы.

95,6

92,8

97.2

94,9

93,9

80,9

84J

ДРЗст Контр. Группа

достоверность различии в соответствии с I -критерием р<0,05 1 -ГйЛИ i

Все впервые I выявленные I гр "А" гр "В" ДРО ДР1 ДР2 ДРЗс ДРЗсг Контр Группа

Все больные 0,038

Все впервые выявленные 0,543 0,051 0,127 0,768 0,910 0,023

гр"А" 0.454 0.996 0.137 0 200 0,544 0,790 0,060

гр"В" 0,253 ; 0,029.....| 0.414 0,743 0,618 0,014

ДРО 0,089 0,018 0,485 ] 0,745 ! 0,042

ДР1 0,011 0,034 0,084 0.571

ДР2 0.084 0 287 0.006

ДРЗа 0.748 0.016 J

Изучение роли Е-селектина ( СБ 62 ) проводили одновременно исследованием межклеточных молекул адгезии 1САМ — 1 ( СБ 54 ) и 1СА] - 3 ( СО 50 ) на основании определения уровня растворимой форм молекулы в сыворотке крови иммуноферментным методом. Для этого I обследуемой когорты пациентов с СД 1 типа (п = 85) были отобраны человек с различной степенью выраженности микрососудисть осложнений. Контрольная группа состояла из 10 здоровых доноро Характеристика данных, полученных при клиническом обследовани! представлена в таблице 3.

При сравнении трёх подгрупп пациентов и лиц контрольной группы I было выявлено достоверных различий между такими показателями как пол возраст (р > 0,05). Уровни НЬА1с, общего холестерина и триглицеридс сыворотки крови не отличались у больных в выделенных подгруппах (р > 05).

Отличия касались длительности СД от момента постановки диагноз изменений, обнаруженных на глазном дне и в почках. Достоверные различг выявлены между уровнями растворимых форм Е—селектина в обозначеннь подгруппах и контрольной группе.

Таблица

Клиническая характеристика групп обследуемых (М ± т).

Показатели Контрольная группа N = 10 Впервые выявленный СД 1 типа, ДР0 N-10 ДРО, нормольбуминурия N = 10 ДРЗ, протеинурия N = 10

Пол, м\ж 4\6 6\4 4 \б 3\7

Возраст, годы 26, 9 ± 0, 9 24,8 ± 1,6 28,7 ± 1,3 24,9 ± 1,7

Длительность от момента диагностики СД, годы <1 17,8 ± 1,2 13,5 ±1,1

Hb Ale, % <6,2 9,2 ±0,5 9,4 ± 0,7 11,0 ±0,5

Общий холестерин сыворотки, ммоль\л 4,0 ± 0,27 5,45 ± 0,82 5,53 ±0,36 5,58 ± 0,3

Триглицериды сыворотки крови, ммоль\л 0,99 ±0,08 0,86 ± 0,07 1,09 ± 0,09 1,45 ±0,03

У 10 пациентов с впервые выявленным СД 1 типа отсутствовал офтальмоскопические признаки ДР. Нормоальбуминург

свидетельствовала об отсутствии диабетической нефропатии (ДН). подгруппах с длительным течением СД у 10 больных не отмечеь клинических проявлений микроангиопатий, у 10 было зафиксироваг наличие ДР 3 (с участками новообразованных сосудов) и протеинурическ: стадия нефропатии (установленная на основании альбуминурии > 3(

г/сут.). Все пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, степени омпенсации СД (р > 0,05).

Существенные различия установлены в уровнях растворимых форм —селектина ( СЭ 62 ) (диаграмма 5).

Диаграмма 5

Уровень Е— селектина у пациентов с диабетической ретинопатией (микроангиопатией)

ЯДпиоры В Впервые выявленный -1н:юс1 1 пиш ППИОДНП П1ЖЗ ДНЗ

„М-

3,8 3,6

2,8

г ! ]

; 1 I

А: 1 1. . 1

Доноры впервые выявленный диабет 1 тилэе □иодно ояоднз

Т- 1еэ1 (Р)

Доноры впервые выявленный диабет 1 типа»э ОЙОДНО I I П^ШДР ГГ гГг1 ояо днз

впервые диабегIтипае 0,0019542Гр! -¡Г. --У?^^

оводно 0,0369505 0,6454158 | I

ОРЮДНЗ ■МИНШННмШшМИЯПгТ

Выявлено достоверное (р < 0,05) повышение уровня растворимой формы — селектина ( С062 ) во всех подгруппах больных по сравнению с донорами, [редставляет интерес тот факт, что при впервые выявленном СД 1 типа уже гмечается возрастание содержания этой адгезивной молекулы, примерно, в ,5 раза превышающее таковое у здоровых лиц. В то же время, при лительном течении СД 1 типа и отсутствии осложнений концентрация —селектина ( СЭ 62 ) остаётся высокой, хотя и не более значений, арактерных для впервые выявленного СД 1 типа. При наличии тяжёлых осудистых осложнений (пролиферации на глазном дне, выраженной иабетической нефропатии) уровень адгезина начинает превышать ормальные значения почти в 2 раза. Нам не удалось установить корреляции —селектина ( СБ 62) с такими показателями как пол, возраст, длительность иабета, уровнями общего холестерина и триглицеридов сыворотки крови.

Конечно, ограниченное количество пациентов и недлительный срок

наблюдения пока не позволяют однозначно судить, например, о тако важном факторе как неблагоприятное прогностическое значение высоко экспрессии Е - селектина ( СО 62) и 1САМ - 1 ( СБ 54) на ранних срока СД. Отмечено, что популяция клеток, экспрессирующих молекулы адгезю в подгруппах нашего исследования достаточно однородна, а колебани уровней адгезинов внутри подгрупп с впервые выявленным СД 1 типа, ДР( ДР 1, ДР 2 и ДР 3 - незначительны. Полученные данные статистическ достоверны. Тем не менее, мы не отрицаем необходимости продолжени дальнейшей серии исследований с увеличением числа обследуемых.

Таким образом, мы провели комплексное клинико-иммунологическс обследование пациентов, что позволяет нам сделать следующие выводы:

ВЫВОДЫ.

1. Офтальмологическое обследование больных СД 1 типа использованием методов прямой и непрямой офтальмоскопии сканирующей лазерной фундус—камеры позволяет выявить начальны признаки ДР ( микроаневризмы в макулярной области, неравномерное! калибра сосудов сетчатки ) даже у больных с впервые выявленным СД 1 тип ( длительностью < 12 мес ) при неудовлетворительной компенсаци углеводного обмена (НЬА1с > 8 %)

2. Причиной раннего развития и прогрессирования ДР у больных СД типа может являться активация экспрессии межклеточных и эндотелиальны молекул адгезии : 1САМ - 1 ( СО 54 ) и Е - селектина ( СБ 62 ) в условия хронической гипергликемии.

3. Степень тяжести ДР коррелирует с показателями активаци адгезионной способности лимфоцитов и гранулоцитов, оцененной п уровню экспрессии межклеточной молекулы адгезии 1САМ — 1 ( СО 54 ) адгезионная способность клеток минимальна при ДР 0, максимальна при Д 3 с наличием новообразованных сосудов, вне зависимости от длительност СД 1 типа.

4. Не установлено различий экспрессии межклеточной молекулы адгези - 3 (1САМ - 3 ( СО 50 ) у пациентов с СД 1 типа с разными стадиями ДР здоровых лиц, что предполагает низкую роль этой молекулы прогрессировании ДР.

5. Степень выраженности ДР коррелирует с показателями активаци эндотелиальных клеток, оцененной по уровню растворимых фор Е—селектина (СО 62) в сыворотке крови : активация эндотелия минимальн при ДР 0, максимальна при ДР 3.

6. Высокая экспрессия межклеточной молекулы адгезии 1САМ — 1 ( С] 54 ) и Е — селектина (СО 62) у больных с впервые выявленным СД 1 тип может иметь прогностически неблагопрятное значение и указывать н возможность быстрого прогрессирования ДР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Метод иммунофенотипирования лейкоцитов при помощи эноклональных антител с определением экспрессии (САМ — 1 ( CD 54 ) на эверхности лимфоцитов и гранулоиитов периферической крови с учётом ¡зультатов на проточном цитофлюориметре может быть рекомендован для тределения активационной и адгезионной способности этих клеток у эльных на разных сроках СД 1 типа и разных стадиях ДР.

2. Определение уровня растворимых форм Е-сслектина ( CD 62 ) в лворотке крови пациентов с СД 1 типа может считаться вспомогательным указателем активации эндотелиальных клеток сосудов. Этот метод может ^пользоваться для оценки состояния эндотелия у больных СД I типа на иных сроках заболевания и стадиях ДР.

3. Для оценки риска прогрессирования ДР у больных на разных сроках СД типа целесообразно проведение комплексного клинико-

})тальмоскопического и иммунологического (с определением уровня олекул адгезии клеток) обследований.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Дисфункция эндотелия в развитии сосудистых осложнений сахарного 1абета (проблемная статья) (соавт. Дедов И.И., Шестакова М.В., Северина .С., Барышников АЛО.) // Российский физиологический журнал имени .М.Сеченова, том 87, № 8, стр. 1073-1084, 2001.

2. Состояние эндотелия и адгезия лейкоцитов при сахарном диабете )бзор литературы) // Сахарный диабет, № 3, стр. 59-62, 2000.

3. Исследование Е—селектина у больных сахарным диабетом 1 типа (соавт. 1естакова М.В., Миленькая Т.М., Смирнова Н.Б., Горелышева В.А., сипова Т.В., Барышников А.Ю., Дедов И.И.) // Материалы IV сероссийского Конгресса Эндокринологов, Санкт-Петербург, Россия, стр. )5, 2001.

4. Intracellular Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) and Intracellular Adhesion lolecule—3 (1CAM—3) Expression on Lymphocytes and Granulocytes in Patients ith IDDM (соавт. Dedov I.I., Shestakova M.V., Milenkaya T.M., Smimova N.B., orelysheva V.A., Polosukchina E.R., Inshakov A.N., Baryshnikov A.Y.) // The roceedings of the 20-th Conference of European Comparative Endocrinologists, tro, Portugal, p.64, №37, 2000 (Poster).

5. Role of the Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM— 1) and Intercellular dhesion Molecule—3 (ICAM—3) as Prognostic Factors of the Microangiopathy in )DM (соавт. Dedov I.I., Shestakova M.V., Milenkaya T.M., Smirnova N.B., orelysheva V.A., Polosukchina E.R., Inshakov A.N., Baryshnikov A.Y.) // Diabetes esearch and Clinical Practice: vol. 50, suppl. 1, Abstract Book, 17-th International iabetes Federation Congress, Mexico City, November 5-10, pp. 358—359, 2000 •oster).

6. Studying of the Intercellular Adhesion Molecule-1 (ICAM—1) ar Intercellular Adhesion Molecule—3 (ICAM—3) in Type 1 Diabetes (соавт. Dedi I.I, Shestakova M.V., Milenkaya T.M., Smirnova N.B., Gorelysheva V.A Polosukchina E.R., Baryshnikov A.Y.) // 20-th Joint Meeting of the Briti: Endocrine Societies, Waterfront Hall and Hilton Hotel, Belfast, 26—29 Marc №136, 2001 (Poster).

7. Leucocyte Activation in Patients with Type 1 Diabetes and Diabet Retinopathy (соавт. Dedov 1.1., Shestakova M.V., Milenkaya T.M., Smirnova N.I Gorelysheva V.A., Polosukchina E.R., Baryshnikov A.Y.) // 11-th Meeting of tl European Association for the Study of Diabetic Eye Complications, EASDE* 18-20-th May, Paris, №15, 2001 (Poster).

8. Flow Cytometric Evaluation of ICAM—1 and ICAM—3 Expression in Diabet Patients (соавт. Dedov I.I., Shestakova M.V., Milenkaya T.M., Smirnova N.E Gorelysheva V.A., Polosukchina E.R., Baryshnikov A.Y.) // Vlll-th Internation Symposium on Insulin Receptors and Insulin Action: Programme & Abstracts, p.5 Geneva, Switzerland, 5-9-th May, 2001, №49 (Poster).

9. Intercellular Adhesion Molecule—1 (ICAM— 1) in Patients with Diabet Retinopathy (соавт. Dedov 1.1., Shestakova M.V., Milenkaya T.M., Smirnova N.E Gorelysheva V.A., Polosukchina E.R.,Baryshnikov A.Y) // 37-th EASD Annu Meeting, Glasgow, United Kingdom, 9—13 September, №1106, 2001 (Poster).

10. Role of the Intercellular Adhesion Molecule—1 (ICAM—1) in course Diabetic Nephropathy in type 1 Diabetes Mellitus (соавт. Dedov I.I., Shestako M.V., Chugunova L.A., Shamkchalova M.S., Polosukchina E.R., Baryshnikov А.Л // 37-th EASD Annual Meeting, Glasgow, United Kingdom, 9—13 Septembf №1022, 2001 (Poster).

БЛАГОДАРНОСТИ.

Автор приносит сердечную благодарность своим наставникам академш РАМН, профессору Ивану Ивановичу Дедову, профессору, докто] медицинских наук Марине Владимировне Шестаковой, профессору, докто] медицинских наук Анатолию Юрьевичу Барышникову за неоцениму помощь, поддержку и внимание, оказанные при выполнении данной работ]

Автор также выражает признательность своим соавторам к.м.н.

В. А.Горелышевой, к.м.н. Н. Б.Смирновой, к.б.н. Е.Р. Полосухино к.б.н. Т.В. Осиповой, а также Б.В.Зингерману за статистическую обработ] данных.

Актуальность проблемы

Исследования, посвящённые изучению механизмов развития и клинических проявлений микрососудистых осложнений сахарного диабета и, в частности, ретинопатии всегда были и остаются очень важными и интересными как с патогенетической, так и с клинической точек зрения. Подчёркивается необходимость рассмотрения комплексной взаимосвязи и взаимозависимости многочисленных метаболических, гемореологических, гемодинамических, иммуногенетических факторов, которые в той или иной степени обусловливают природу ангиопатий (Дедов И. И. с соавт., 1998, 2001; Балаболкин М.И. с соавт., 1999, 2000; Porta М., 1998). В последние годы появился ряд публикаций, касающихся новых представлений о патогенетических механизмах возникновения осложнений СД. Эти механизмы опосредованы межклеточными взаимодействиями клеток эндотелия и форменных элементов крови (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) при участии цитокиновой системы и адгезивных молекул (Дедов И.И. с соавт., 2001; Барышников А.Ю. с соавт. 1994; Olson J. А. с соавт,

1997). В настоящее время большое значение уделяется роли молекул адгезии - белковых структур, опосредующих упомянутые взаимоотношения. Внимание к ним продиктовано тем, что при условиях неблагоприятных для организма метаболических, гемодинамических и реологических сдвигов подобные реакции внутри сосудов мелкого калибра приводят к тому, что адгезивные молекулы, экспрессируемые одними клетками, связываются со своими контррецепторами, находящимися на других клетках, что вызывает их присоединение друг к другу. Это способствует локальному накоплению клеток, развитию стаза и тромбоза в сосудах, что может приводить к возникновению зон окклюзии, ускоряя развитие микроангиопатий. В связи с этим представляет интерес поиск маркёров, которые могут отражать активность описываемых процессов, причём на самых ранних сроках заболевания. К таким маркёрам относят межклеточные молекулы адгезии: ICAM-1 (CD 54) , ICAM-3 (CD 50) и Е-селектин (CD 62).

Поскольку молекулы адгезии являются косвенными показателями активационно-адгезионной способности, их можно использовать для изучения роли форменных элементов крови и эндотелиальных клеток у больных на разных стадиях осложнения, определить активность процесса, в частности, на глазном дне (Дедов И. И. с соавт., 2001; Forrester J.V. с соавт., 1997; Gearing A.J.H с соавт., 1993). Эти аспекты делают на сегодняшний день актуальным проведение обследования пациентов на предмт взаимосвязи между уровнями молекул адгезии и степенью выраженности ретинопатии на разных сроках СД, что позволит выделять их как в качестве маркёров стадийности процесса, так и прогностических факторов.

Целью работы явилось определение в комплексе с клиническими и офтальмоскопическими признаками роли молекул адгезии: ICAM-1 (CD 54) , ICAM-3 (CD 50) и Е-селектина (CD 62) в формировании диабетической ретинопатии при различной длительности течения СД 1 типа.

В задачи исследования входило:

1.Охарактеризовать по стандартным критериям состояние органа зрения в дебюте СД 1 типа. 2.Выявить клинические и офтальмоскопические особенности диабетической ретинопатии (ДР) у пациентов с большой длительностью СД 1 типа (>11 лет).

3.Сопоставить признаки клинико-офтальмоскопической картины с изменениями иммунологических показателей активационно-адгезионной способности лейкоцитов и эндотелиальных клеток: ICAM-1 (CD 54), ICAM-3 (CD 50) и Е-селектина (CD 62) . 4.Определить возможную прогностическую роль молекул адгезии в развитии ДР.

Научная новизна работы

Клинико-иммунологическое обследование 85 пациентов с СД 1 типа позволило впервые сопоставить данные офтальмоскопических, иммунологических и метаболических параметров у больных на разных сроках СД 1 типа и стадиях ДР с активационно - адгезионной способностью лейкоцитов (как лимфоцитов, так и гранулоцитов), оцениваемой по количеству ICAM-1 (CD 54) - позитивных клеток. Впервые обнаружено, что у больных с впервые выявленным СД 1 типа, наличием начальных признаков ДР (микроаневризм в макулярной области, неравномерностью калибра сосудов сетчатки) активационно-адгезионная способность лейкоцитов повышена.

Методом иммунофенотипирования установлена низкая активационно-адгезионная способность лейкоцитов у пациентов с отсутствием ДР. Определена высокая степень активности этих клеток у больных с пролиферативной стадией ретинопатии, сопровождающейся развитием новообразованных сосудов на глазном дне.

Выявлено отсутствие различия в степени экспрессии межклеточной молекулы адгезии-3 (ICAM-3, CD 50) у больных с СД 1 типа и здоровых лиц.

С помощью иммуноферментного метода обнаружено повышение уровня Е-селектина (CD 62) в сыворотке крови у пациентов с впервые выявленным СД 1 типа и пролиферативной стадией ретинопатии, что свидетельстует об активации эндотелия на этих стадиях заболевания.

В сравнительных исследованиях показано статистически достоверное совпадение высокого уровня ICAM-1 (CD 54) и Е-селектина (CD 62) у больных с впервые выявленным СД 1 типа, имеющих начальные признаки ДР и у пациентов с длительным анамнезом СД и пролиферативной стадией ретинопатии. Это позволяет сделать предположение о неблагоприятном прогностическом значении указанных молекул.

Научно-практическое значение

Изучена активационно-адгезионная способность лейкоцитов и эндотелиальных клеток на разных сроках СД 1 типа и стадиях ДР, оцениваемая по уровню молекул адгезии ICAM-1 (CD 54) и Е-селектина (CD 62) . Выявлена чёткая связь активации экспрессии молекул адгезии со степенью тяжести ДР при отсутствии корреляционных связей с метаболическими показателями (уровнем гликозилированного гемоглобина (HbAlc), общего холестерина и триглицеридов), а также полом, возрастом пациентов, длительностью СД 1 типа. Доказана важность проведения иммунологического обследования для определения выраженности осложнения и прогнозирования прогрессирования ДР, вне зависимости от качесива метаболического контроля.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Реализация работы и её апробация

Результаты диссертационной работы доложены на 17 международном конгрессе по изучению диабета (Мехико, 5-10 ноября 2000 года), VIII Международном симпозиуме по инсулиновым рецепторам и действию инсулина (Женева, 5-9 мая 2001) в виде постерных презентаций, IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 1-5 июня 2001 года), 37 съезде Европейской ассоциации по изучению диабета (Глазгоу, 9-13 сентября 2001 года, с предоставлением гранта) и межотделенческой научной конференции Эндокринологического научного центра РАМН (б ноября 2001) в виде устных докладов.

Объём и структура работы

Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 134 Страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, б диаграммами.

Список сокращений

СД - сахарный диабет

ДР - диабетическая ретинопатия

HbAlc - гликозилированный гемоглобин А1с

НАДФ - никотинамидадениндинуклеотидфосфат

N0 - оксид азота

АД - артериальное давление

AGE - продукты неферментативного гликозилирования Ig - иммуноглобулин МАУ - микроальбуминурия И

ВЫВОДЫ

1.Офтальмологическое обследование больных СД 1 типа с использованием методов прямой и непрямой офтальмоскопии и сканирующей лазерной фундус-камеры позволяет выявить начальные признаки ДР (микроаневризмы в макулярной области, неравномерность калибра сосудов сетчатки) даже у больных с впервые выявленным СД 1 типа (длительностью 12 мес.) при неудовлетворительной компенсации углеводного обмена (HbAlc > 8%).

2.Причиной раннего развития и прогрессирования ДР у больных СД 1 типа может являться активация экспрессии межклеточных и эндотелиальных молекул адгезии: ICAM-1 (CD 54) и Е-селектина (CD 62) в условиях хронической гипергликемии.

3.Степень тяжести ДР коррелирует с показателями активации адгезионной способности лимфоцитов и гранулоцитов, оцененной по уровню экспрессии межклеточной молекулы адгезии ICAM-1 (CD 54): адгезионная способность клеток минимальна при ДР 0, максимальна при ДР 3 с наличием новообразованных сосудов, вне зависимости от длительности СД 1 типа.

4.Не установлено различий экспрессии межклеточной молекулы адгезии-3 (ICAM-3(CD 50) у пациентов с СД 1 типа с разными стадиями ДР и здоровых лиц, что предполагает низкую роль этой молекулы в прогрессировании ДР.

5.Степень выраженности ДР коррелирует с показателями активации эндотелиальных клеток, оцененной по уровню растворимых форм Е-селектина (CD 62) в сыворотке крови: активация эндотелия минимальна при ДР 0, максимальна при ДР 3.

6.Высокая экспрессия межклеточной молекулы адгезии ICAM-1 (CD 54) и Е-селектина (CD 62) у больных с впервые выявленным СД 1 типа может иметь прогностически неблагоприятное значение и указывать на возможность быстрого прогрессирования ДР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Метод иммунофенотипирования лейкоцитов при помощи моноклональных антител с определением экспрессии CD 54 (ICAM - 1) на поверхности лимфоцитов и гранулоцитов периферической крови с учётом результатов на проточном цитофлюориметре может быть рекомендован для определения активационной и адгезионной способности этих клеток у больных на разных сроках СД 1 типа и разных стадиях ДР.

2.Определение уровня растворимых форм Е-селектина (CD 62) в сыворотке крови пациентов с СД 1 типа может считаться вспомогательным показателем активации эндотелиальных клеток сосудов. Этот метод может использоваться для оценки состояния эндотелия у больных СД 1 типа на разных сроках заболевания и стадиях ДР.

3.Для оценки риска прогрессирования ДР у больных на разных сроках СД 1 типа целесообразно проведение комплексного клинико-офтальмоскопического и иммунологического (с определением уровня молекул адгезии клеток) обследований.