Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль метаболического синдрома в формировании дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

НАХРАЦКАЯ ОЛЬГА ИВАНОВНА

РОЛЬ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА В ФОРМИРОВАНИИ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном

медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Кандидат медицинских наук, доцент Кастанаян Александр Алексианосович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич Доктор медицинских наук, доцент Шлык Сергей Владимирович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится С/С^ ф/'СсА 2004 года в '/'З часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.02 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. На-хичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан

2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Кузина Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Метаболический синдром (МС), развиваясь на определенных этапах жизни, во многом определяет судьбу больного, приводит к развитию ИБС, прогрессированию сердечной недостаточности, инвалидизации и в большинстве случаев служит причиной летального исхода (Петрова Т.В. с соавт., 2001; Steiner G., Lewis G., 1996).

Последнее десятилетие характеризуется повышением интереса к проблеме метаболического синдрома, основными компонентами которого, как известно, являются инсулинорезистентность, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия (De Fronzo R.A. et al., 1991; Swislicki A.L.M. et al., 1991). Все компоненты МС относятся к установленным факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая острый коронарный синдром и инсульт (Bauwens F.R. et al., 1991; Lee Y.A. et al., 1993; De Simone G. et al., 2001). Возрастание суммарного индивидуального сердечно-сосудистого риска в несколько раз при сочетании указанных факторов обуславливает основную медико-социальную значимость МС (Krumholz Н.М. et al., 1993; Kuch В. et al., 1998; Thakur V. et al., 2001).

Распространенность МС, по данным разных авторов, составляет 5-20% (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002; Kannel W.B. et al., 1991; Richard P. et al., 1993; Felber J. et al., 1995). В настоящее время накоплено достаточно информации, основанной на большом количестве экспериментальных и клинических исследований, о влиянии МС на сердечно-сосудистую систему. Одним из ведущих направлений в изучении данного синдрома становятся особенности поражения органов-мишеней, в частности, сердца.

Несмотря на большие успехи, достигнутые в последние годы в лечении больных ИБС, проблема улучшения прогноза пациентов с развитием заболевания на фоне метаболического синдрома все еще далека от решения. При этом большинство исследований и усилий практикующих кардиологов сконцентрировано на улучшении функционального состояния ЛЖ (Lewis B.S., Poole-Wilson P.A. 1994; Le-Feuvre С. et al., 1996; Gewirtz H. 1997; Hansen P.R. 1997).

Вместе с тем, выяснение характера изменений функционального состояния миокарда при развитии ИБС на фоне метаболического синдрома с привлечением комплекса информативных показателей, характеризующих глобальную и регионарную систолическую и диастолическую функции ЛЖ, остается мало изученным. В литературе не разработаны критерии ранней диагностики и рациональной тактики лечения данной категории больных.

Учитывая тот факт, что информативность основных показателей гемодинамики в настоящее время подвергается обоснованной критике, представляется целесообразным поиск новых методологических подходов для объективной оценки функционального состояния ЛЖ. Внедрение их в практическую медицину обеспечит рациональную тактику медикаментозной коррекции заболева-иия и вторичной профилактики сердечной недостаточности, что позволит сни-

зить процент выхода на и н в

П(»Т-.П1.1.Г.ЛТГ ^шинуНЕ' на фоне МС.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА Cflmi 09 W

Целью настоящей работы является определение роли метаболического синдрома в патогенезе нарушений функционального состояния миокарда у больных ИБС и выяснение особенностей корригирующего влияния комплексной медикаментозной терапии на показатели систолической и диастолической функций левого желудочка.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Определить параметры регионарной систолической и диастолической функций ЛЖ у здоровых лиц и оценить их изменения у больных ИБС на фоне метаболического синдрома с использованием тканевой допплер-эхокардиографии.

2. Уточнить вклад нарушений глобальной систолической и диастолической функций ЛЖ в патогенез развития СН у пациентов с ИБС на фоне метаболического синдрома.

3. Изучить диагностические возможности стресс-эхокардиографии с добута-мином и тканевой допплер-эчокардиографии в комплексной неинвазивной оценке систолических и диастолических показателей у больных ИБС.

4. Выяснить закономерности нарушений регионарной диастолической функции ЛЖ при развитии ИБС на фоне метаболического синдрома.

5. Оценить миокардиальный резерв и изменения регионарных систолических параметров у пациентов с ИБС на фоне метаболического синдрома.

6. Сопоставить выявленные сдвиги в анализируемых системах и оценить их значимость для ранней диагностики СН.

7. Проанализировать особенности перестройки функционального состояния миокарда под влиянием проводимой терапии и патогенетически обосновать включение милдроната в комплексное лечение больных ИБС на фоне метаболического синдрома

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При развитии ИБС на фоне метаболического синдрома отмечаются более выраженные нарушения со стороны как систолической, так и диастоличе-ской функций ЛЖ по сравнению с больными ИБС без метаболического синдрома.

2. В здоровом миокарде существует физиологическая сегментарная гетерогенность систолических и диастолических параметров.

3. Регионарные систолические и диастолические сдвиги имеют важное патогенетическое значение в формировании и прогрессировании СН у больных ИБС.

4. Для объективной оценки функционального состояния миокарда необходимо комплексное ультразвуковое исследование сердца, включающее стресс-эхокардиографию с добутамином и тканевую допплер-эхокардиографию.

5. Включение в схему лечения пациентов с ИБС на фоне метаболического синдрома милдроната позволяет оптимизировать функциональное состояние миокарда.

Научная новизна исследования.

В работе показано, что механизмы перестройки функционального состояния миокарда при развитии ИБС на фоне метаболического синдрома зависят не только от глобальных систолических и диастолических параметров, но и регионарных нарушений.

Выяснены возможности стресс-эхокардиографии с добутамином в прогнозировании восстановления дисфункции ЛЖ у больных ИБС с инфарктом миокарда в анамнезе.

Определена роль регионарных систолических и диастолических сдвигов в патогенезе развития СН.

Выявлены преимущества в диагностической информативности параметров тканевой допплер-эхокардиографии над общепринятыми показателями оценки состояния систолической и диастолической функций ЛЖ.

Доказано положительное влияние комплексной терапии, включающей мил-дронат, на функциональное состояние миокарда у больных ИБС на фоне метаболического синдрома.

Практическая значимость Предложены критерии ранней диагностики и прогнозирования течения ИБС на фоне метаболического синдрома на основании результатов стресс-эхокардиографии с добутамином в сочетании с тканевой допплер-эхокардиографией.

Разработана патогенетически обоснованная тактика ведения больных ИБС с инфарктом миокарда в анамнезе с включением в комплексную медикаментозную терапию милдроната.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на:

• Научно-практической конференции «Новые медицинские технологии XXI века», Ростов-на-Дону, 2003;

• IV Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, 2004;

• I международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины», Москва, 2004;

• III Съезде кардиологов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2004.

Внедрение результатов работы. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (в том числе 4 в центральной печати). Результаты работы внедрены в кардиологическом и эндокринологическом отделениях Дорожной клинической больницы г. Ростова-на-Дону и клиники Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, клинических примеров и указателя литературы, включающего 65 названий работ отечественных и 208 зарубежных авторов.

э

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных.

В соответствии с целью и задачами в исследование включено 103 человека в возрасте от 39 до 78 лет (средний возраст 58,5+1,6 лет). Все пациенты мужчины, госпитализированные в кардиологическое отделение Дорожной клинической больницы г. Ростова-на-Дону.

Обследовано 78 пациентов ИБС - стабильной стенокардией напряжения Ш-^ ФК, осложненной СН 1-11 ФК (КУНА), с инфарктом миокарда в анамнезе только передне-перегородочной локализации (для исключения разноречивых результатов обследования и лечения). В первую группу вошли 41 больной ИБС без метаболического синдрома, вторую составили 37 пациентов ИБС, развившейся на фоне метаболического синдрома. В качестве контрольной группы использованы значения показателей у 25 здоровых лиц.

Все больные были сопоставимы по возрасту, полу, величине ФК стенокардии и СН. Средняя продолжительность ИБС составила 4,2±3,8 лет, СН -1,7 ± 1,9 лет. Количество принимаемого в сутки нитроглицерина в среднем составило 9,1 1,3 таблеток.

Клинический диагноз ИБС и СН всем пациентам был установлен на основании общепринятых критериев и подтвержден при комплексном обследовании, включающем велоэргометрию, суточное ЭКГ - мониторирование, дистанцию шестиминутной ходьбы, ЭхоКГ в условиях специализированного стационара.

Диагностическими критериями метаболического синдрома являлись:

- артериальная гипертензия (средние значения АД составили 161,3± 3,2 мм.рт.ст., средняя длительность АГ - 6,07 2,1 года, метаболического син-дрома-5,2 ±2,4 лет).

ожирение по абдоминальному типу (средняя масса тела 111,5±.5,4 кг, ИМТ 36,9± 1,3 кг/м2, отношение объема талии к объему бедер 0,98±'0,02).

- повышенный уровень глюкозы натощак (5,9±'0,1 ммоль/л) и нарушенная толерантность к глюкозе (уровень глюкозы через 2 часа после проведения пе-рорального теста 8,3±2,6 ммоль/л).

- повышенный уровень общего ХС (6,3±0,2 ммоль/л) и изменения в липидном спектре в виде снижения уровня ХС ЛПВП (0,94 ±0,05 ммоль/л) и повышения уровня ХС ЛПНП (4,4±0,1 ммоль/л), гипертриглицеридемии (2,6±0,1 ммоль/л).

- гиперинсулинемия (уровень натощак инсулина 22,8±2,9 мМЕУмл).

- инсулинорезистентность (индекс чувствительности к инсулину 0,331 ±0,01).

Критериями исключения больных из исследования являлись:

• инфаркт миокарда менее чем за 6 месяцев от начала исследования;

• другая, кроме передне-перегородочной, локализация перенесенного инфаркта миокарда;

• хроническая сердечная недостаточность выше II ФК (КУНА);

• уровень систолического АД 180 мм.рт.ст. и выше и/или диастолического 110

мм.рт.ст. и выше;

• митральная или аортальная регургитация выше 1 степени на ЭхоКГ;

• мерцательная аритмия;

• сахарный диабет;

• инсульт любой этиологии менее чем за 6 месяцев от начала исследования.

Для изучения возможностей корригирующего влияния препаратов на показатели функционального состояния ЛЖ, больные ИБС на фоне МС были разделены на 2 подгруппы. Первая - (18 пациентов) получала традиционное лечение, включающее бета-адреноблокаторы, иАПФ, нитраты, антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды, антиагреганты, статины, метформин. Во второй подгруппе больных (19 человек) в комплексную терапию был включен милдронат компании GR1NDEX по схеме 0,25 г внутрь 3 раза в день в течение 2 месяцев.

Кроме того, всем пациентам назначали гипокалорийную диету, проводили мероприятия, направленные на изменение образа жизни и стереотипа питания, увеличивали физическую активность.

Динамическое наблюдение за состоянием больных проводилось в течение 8 недель. Контрольные исследования выполнялись в первые дни госпитализации и через два месяца.

Методы исследования.

В соответствии с поставленными задачами, наряду с оценкой общеклинических данных, динамическим анализом электрокардиограмм и основных показателей традиционного исследования крови, больным проводились велоэрго-метрия, суточное ЭКГ мониторирование, исследование основных показателей глобальной и регионарной систолической и диастолической функций ЛЖ в покое и при проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином.

Протокол исследования включал оценку антропометрических данных (измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела, окружности талии и окружности бедер).

Для оценки наличия ожирения использовали показатель индекса массы тела (ИМТ). Его рассчитывали по формуле Кетле как отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в квадрат. Значение ИМТ менее 25 кг/м2 считали показателем нормальной массы тела, ИМТ более 30 кг/м2 - критерием диагностики ожирения, промежуточные значения рассматривались как показатель избыточной массы тела.

Тип ожирения определяли измерением отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Абдоминальному типу соответствовала величина ОТ/ОБ>0,9.

Лабораторные исследования проводили утром натощак после 12-часового голодания.

Содержание глюкозы крови натощак определяли глюкозооксидазным методом на анализаторе Exprees Plus.

При проведении стандартного перорального глюкозотолерантного теста

оценивали уровень глюкозы в капиллярной крови натощак и через 2 часа после приема per os 75 г глюкозы. Нарушенную толерантность к глюкозе диагностировали при содержании глюкозы через 2 часа 7,8-11,0 ммоль/л.

Исследование содержания инсулина в крови проводили на иммунохемо-люминесцентном анализаторе «Immulite» (США). За нормальные показатели инсулина в плазме крови принимали значения 6-27 мМЕ/мл.

Для оценки чувствительности тканей к инсулину использовали количественный контрольный индекс чувствительности к инсулину - QUICK! (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index), рассчитываемый по формуле: QUICKI = l/[log (Io)+log (Go)], где Io - базальное содержание глюкозы крови (моль/л), Go -базальное содержание инсулина в крови (мМЕ/мл). Среднее значение QUICKI, равное 0,382±0,007, соответствует нормальной тканевой чувствительности к инсулину, 0,331 ±0,01 - тканевой инсулинорезистентности, 0,304±0,007 - сахарному диабету.

Содержание общего ХС и ТГ определяли ферментативным колориметрическим методом с помощью наборов фирмы «DIASYS» на автоанализаторе Hitachi. Уровень ХС ЛПВП определяли после осаждения из сыворотки ЛПНП и ЛПОНП фосфорно-вольфрамовой кислотой. Содержание ХС ЛПНП вычисляли по формуле Friedwald: ХС ЛПНП=ХС-(ТГ:2,2+ХС ЛПВП).

Эхокардиография. Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате «Acuson Aspen» фирмы Siemens с помощью трансторакального датчика 3,5 Мгц.

Доплер-эхокардиография. Диастолическая функция ЛЖ изучалась у всех больных по трансмитральному кровотоку. Доплер-ЭхоКГ проводилась в режиме импульсного допплера из апикального доступа в 4-х камерной позиции. Рассчитывались следующие параметры: Е - максимальная скорость потока в фазу раннего диастолического наполнения (мм/с); А - максимальная скорость потока в систолу предсердия (мм/с); Е/А - отношение максимальной скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения к максимальной скорости потока в систолу предсердия; DT - время замедления раннего диастолического наполнения (мс); IVRT - время изоволюметрического расслабления (мс).

Тканевая допплер-эхокардиография в сочетании с стресс-эхокардиографией с добутамином проводилась после предварительной отмены за 24 часа антиангинальных препаратов и за 36 часов р-адреноблокаторов. Использовались стандартные апикальные позиции двух, четырех или пятикамер-ного изображения. Для каждого сегмента измерялись следующие параметры: сегментарная фракция выброса ЛЖ -фв (%); сегментарное время изоволюметрического расслабления - ivrt (мс); сегментарная пиковая скорость раннего наполнения - е (мм/с); сегментарная пиковая скорость предсердного наполнения -а (см/с); рассчитывались сегментарное соотношение е/а.

Стресс-эхокардиография с добутамином выполнялась после предварительной отмены за 24 часа антиангинальных препаратов и за 36 часов адреноблокаторов. Добутамин вводили по ступенчато-возрастающей методике начиная с 5 мкг/кг/мин (по 3 минуты) с постепенным увеличением дозы до 10,15, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин. Анализ локальной сократимости проводился ис-

ходно (в состоянии покоя), на малых и высоких дозах добутамина. Количественный анализ движения стенок ЛЖ проводился с использованием общепринятой 4-х балльной системы оценки, где за 1 балл принимался иормокинез, за 2 -гипокинез, за 3 - акинез и 4 - дискинез и определялся индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС, баллы) как отношение суммы баллов сократительной способности миокарда ЛЖ к общему количеству сегментов. Отношение прироста общей и сегментарной ФВ при максимальном улучшении сократимости к исходному уровню принимался за миокардиальный резерв: МР = ФВмд - ФВисх/ФВисх х 100%.

Обработка фактического материала.

Систематизация материала и представление результатов выполнялись с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты - с применением пакета Microsoft STATISTICA 6,0 for Windows. Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики, включающих интервальные оценки. При выполнении параметрического анализа использовали t-критерий Стьюден-та. Различия считали достоверными при значении р<0,05. Результаты представлены в виде М±т.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ полученного материала показал, что во всех группах больных ИБС в покое выявлены зоны нарушений локальной сократимости миокарда, снижение глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ, проявляющееся в виде достоверного уменьшения общей и сегментарной ФВ, фракции укорочения, процента систолического утолщения стенок ЛЖ, которые прогрессировали при развитии ИБС на фоне МС.

Несмотря на различия исходного функционального состояния ЛЖ в основных группах больных ИБС, на малых дозах добутамина изменения глобальной сократимости ЛЖ носили однонаправленный характер в виде статистически значимого увеличения ОФВ, ФУ, УМЖП и УЗС ЛЖ по сравнению с исходными значениями. Общая ФВ выросла по отношению к исходным значениям в I группе пациентов на 16,3%, во II соответственно на 11% (р<0,05).

Стресс-дозы добутамина, вызывающие развитие ишемической реакции миокарда ЛЖ, у всех пациентов с ИБС вызывали достоверное уменьшение ОФВ, ФУ, процента УМЖП и ЗС ЛЖ (р<0,05). ОФВ снизилась на 21,1% в I группе и на 6,5% во II группе больных (р<0,05).

Сегментарная ФВ на малых дозах добутамина статистически значимо увеличивалась по сравнению с исходными значениями во всех анализируемых сегментах пациентов I группы, в том числе с наличием рубцовых изменений. У больных ИБС на фоне МС достоверный прирост показателя регистрировался только в тех сегментах, где его исходные значения превышали 30%. При этом ФВ в группе обследованных с ИБС без МС во всех сегментах достигала досто-

верно более высоких значений, чем у пациентов с МС (р<0,05). Вероятно, фиброзные изменения не занимали весь сегмент, а окружающие рубец жизнеспособные участки миокарда обеспечивали прирост сегментарной ФВ в данной области.

Стресс-дозы добутамина вызывали достоверное снижение сегментарной ФВ у всех больных I группы как в зоне ранее перенесенного инфаркта миокарда, так и вне ее (р<0,05).

Учитывая отсутствие прироста ЧСС и увеличение силы сокращения миокарда на малых дозах добутамина, закономерным является определение мио-кардиального резерва, отражающего степень прироста сегментарной сократимости (приложение 2.). Обсуждаемые группы больных ИБС различались по величине миокардиального резерва. Самые низкие значения показателя зарегистрированы у пациентов с ИБС и МС, указывающие на более тяжелое поражение миокарда и худшие потенциальные возможности восстановления сократительной функции ЛЖ в ходе лечения.

Качественный анализ локальной сократимости ЛЖ у обследованных ИБС (приложение 3.) показал, что число сегментов с обратимой дисфункцией у пациентов с МС было значительно меньше, чем у больных без проявлений МС. Стресс-ЭхоКГ по развитию «двухфазного ответа» на инотропные и стресс-дозы добутамина позволила диагностировать гибернированный миокард в 67% сегментах I группы и 44% сегментах II группы пациентов.

По данным литературы (Хананашвили Е.М., 1998; Ахмедярова Н.К., 2000; Арипов М.А., 2001; Осадчий К.К., 2001; Ушерзон М.Б., 2002), результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином, кроме диагностики обратимости дисфункции, позволяют прогнозировать степень поражения коронарных артерий. Учитывая наличие в настоящем исследовании распространенной зоны риска ишемии и диффузного характера снижения сегментарной ФВ, выходящих за пределы передне-перегородочной локализации инфаркта миокарда, можно предположить, что у всех больных ИБС независимо от проявлений МС имеется многососудистый и прогностически неблагоприятный характер поражения коронарного русла, охватывающий все основные артерии.

Таким образом, у всех пациентов с ИБС имели место гемодинамические сдвиги, проявляющиеся снижением сократительной функции миокарда ЛЖ, которые значительно усугублялись при развитии МС. Это свидетельствует о сходном характере перестройки систолической функции ЛЖ после перенесенного инфаркта миокарда у больных ИБС, с осложненным и неосложненным МС течением заболевания. Падение глобальной и регионарной сократимости происходило не только за счет рубцовых изменений миокарда, но и ишемической дисфункции. Причем, гибернированный миокард составлял основную часть сниженной ФВ ЛЖ у пациентов с ИБС. Напротив, наличие у больных ИБС на фоне МС необратимого характера дисфункции является фактором высокого риска оперативного лечения.

Выявление у пациентов с ИБС участков гибернированного миокарда с последующим вычислением миокардиального резерва является основным критерием, определяющим тяжесть поражения миокарда, прогноз заболевания и

дальнейшую тактику медикаментозного и хирургического лечения.

Работы последних лет свидетельствуют, что нарушения диастолической функции являются наиболее чувствительным маркером ишемии, диагностировать которые возможно еще до появления асинергии миокарда (Шмырин А.В., 2001; Stork Т. et al., 1995; Geneen СВ., 1996; Oh J.K. et al., 1997; Deague J.A. et al., 2000).

Сравнительный анализ показателей трансмитрального кровотока показал, что в обеих группах пациентов с ИБС в покое выявлены существенные нарушения глобальной диастолической функции ЛЖ. Более тяжелые изменения по типу «псевдонормализации» зарегистрированы у больных ИБС на фоне МС, проявляющиеся преобладанием скорости кровенаполнения в раннюю фазу диастолы на фоне повышения давления в левом предсердии. В группе пациентов с ИБС без МС трансмитральный кровоток соответствовал «гипертрофическому» типу и характеризовался увеличением скорости потока во время систолы предсердий, снижением релаксации ЛЖ при нормальном давлении в левом предсердии.

По мнению большинства авторов (Garcia-Fernandez M.A. et al., 1995; Helene von Birba et al., 1995; Hoffman R. et al., 1999), нарушениям глобальной диастолической функции предшествуют регионарные нарушения расслабления, развивающиеся в бассейне сниженного кровотока, и, конечно, представляющие мишень для диагностики. Причем, сегментарное время изоволюметрического расслабления (ivrt) в настоящее время рассматривается в качестве нового неин-вазивного высокочувствительного показателя патологии диастолического расслабления (Арипов М.А., 2001; Edvardsen Т. et al., 1999; Harada M. et al., 1999; ZamoranoJ., 1999).

При анализе изменений ivrt у больных ИБС в покое обращают внимание колебания показателя в контрольной группе от 75,4 ±4,5 мс до 92,5 ±4,6 мс (р<0,05). При этом минимальные значения ivrt регистрировались в сегментах базального уровня и их продолжительность увеличивалась по направлению к верхушке. Не было обнаружено достоверных различий ivrt между сегментами различных стенок сердца на одном уровне. В группах пациентов с ИБС сохранялась обсуждаемая закономерность изменений. То есть, в здоровом миокарде существует физиологическая сегментарная гетерогенность времени изоволю-метрического расслабления (аналогично фракции выброса), которая сохраняется у больных ИБС, несмотря на перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда, отражая различия в распределении импульса по проводящим путям.

У всех обследованных с ИБС имели место достоверные изменения ivrt по сравнению с контролем (р<0,05). Однако, группы различались между собой противоположными значениями показателя.

Различная выраженность стенозов коронарных артерий и наличие фиброзной ткани отражается на регионарных значениях ivrt, вызывая неоднородность нарушения расслабления миокарда. Обращают внимание статистически значимо более высокие значения показателя в I группе пациентов с ИБС и соответственно более низкие во II группе больных в передне-перегородочных и передних сегментах верхушечного уровня, соответствующих зоне перенесен но-

го инфаркта миокарда, по сравнению с сегментами других локализаций. Данный факт указывает на высокую жесткость рубцовой ткани и, как следствие, значительное усугубление регионарных диастолических нарушений в сегментах с фиброзно-измененным миокардом.

Таким образом, наличие в анамнезе инфаркта миокарда достоверно отражается на состоянии глобальной и регионарной диастолической функции ЛЖ в покое. Развитие ИБС на фоне МС вызывает усугубление нарушений структуры кровенаполнения ЛЖ в диастолу в виде «псевдонормализации» трансмитрального кровотока.

При проведении стресс-ЭхоКГ на малых дозах добутамина происходит нормализация основных показателей трансмитрального кровотока у всех пациентов с ИБС, вероятно, за счет восстановления сократимости сегментов с ги-бернированным миокардом.

Стресс-дозы добутамина вызывали однонаправленный «двухфазный» характер изменений диастолической функции ЛЖ по типу «псевдонормализации» в обеих группах обследованных ИБС, несмотря на различный исходный тип нарушения трансмитрального кровотока. Однако, несмотря на сходные нарушения структуры наполнения ЛЖ в диастолу, у пациентов с ИБС на фоне МС отмечалось достоверное прогрессирование «псевдонормального» характера нарушений диастолической функции по сравнению с параметрами трансмитрального кровотока в покое и в группе больных ИБС без МС. Ишемическая реакция миокарда сопровождалась значительным снижением скорости потока во время систолы предсердий и временных параметров (DT и IVRT) (р<0,05). Соотношение Е/А достигло значений 2,0tt0,07, которые соответствуют самому тяжелому -III типу нарушений диастолической функции («рестриктивному»), тесно коррелирующему с показателями смертности.

Определенный интерес вызывает изучение динамики изменений сегментарного времени изоволюметрического расслабления в обследуемых группах пациентов в ходе стресс-ЭхоКГ, что позволяет судить о состоянии регионарной диастолической функции ЛЖ. Во всех анализируемых сегментах во время стимуляции малыми дозами добутамина отмечено статистически значимое снижение значений ivrt у больных I группы, а во II группе обследованных, наоборот, достоверное повышение показателя (р<0,05) до уровня контрольной группы в покое, что подтверждает нормализацию не только глобальной, но и регионарной диастолической функции ЛЖ во время инотропной стимуляции.

Обращает внимание отсутствие на малых дозах добутамина различий в величине и динамике изменений ivrt между сегментами с рубцовой тканью и окружающим миокардом во всех группах пациентов с ИБС, что, вероятно, можно объяснить наличием в пределах одного сегмента не только фиброзно-измененного миокарда, но и жизнеспособных участков, обеспечивающих оптимизацию регионарной диастолической функции ЛЖ.

Высокие дозы добутамина вызывали однонаправленное нарушение регионарного времени изоволюметрического расслабления. У больных ИБС без МС и в группе пациентов с МС ivrt значительно снижалось по сравнению с исходными значениями и малыми дозами препарата (р<0,05). Указанные сдвиги

обусловлены резким снижением вклада предсердий в структуру кровенаполнения ЛЖ, независимо от исходных различий в типе нарушений глобальной диастолической функции ЛЖ. Причем, значения показателя в сегментах передне-перегородочной локализации (в зоне перенесенного инфаркта миокарда) были достоверно ниже по сравнению с сегментами других локализаций, что подтверждает высокую жесткость рубцовой ткани.

В группе больных ИБС на фоне МС во время введения стресс-доз добутамина отмечалось дальнейшее прогрессирующее падение ivrt во всех сегментах ЛЖ, более выраженное в передних и передне-перегородочных (р<0,05 с I группой), что, вероятно, объясняется преобладанием сегментов с необратимой дисфункций над гибернированным миокардом.

Таким образом, инфузия высоких доз добутамина у всех пациентов с ИБС, независимо от исходного типа нарушений трансмитрального кровотока, вызывает усугубление локальных диастолических сдвигов, особенно в зоне перенесенного инфаркта миокарда. Наличие МС способствует еще большему прогрессированию обсуждаемых нарушений.

Результаты проведенного исследования позволяют прийти к заключению

0 неоднозначных механизмах формирования ИБС у пациентов с МС. Наличие нарушений регионарной систолической и диастолической функции ЛЖ уже на ранних этапах развития заболевания способствует прогрессированию глобальных изменений, что утяжеляет течение ИБС, сокращает время возникновения СН. Обсуждаемые факторы патогенеза, надо полагать, играют ведущую роль в изменении качества жизни больных и ускорении сроков их инвалидизации.

Впечатляющие достижения последних лет в изучении патогенеза ИБС внесли существенный вклад в пересмотр ее традиционного лечения. В настоящее время на первый план выходят препараты, обладающие способностью оптимизировать энергетический метаболизм в митохондриях, обеспечивая постоянную цитопротекцию миокарда (Marwick Т.Н., 1997).

Динамика показателей глобальной систолической функции ЛЖ в основных подгруппах пациентов с ИБС на фоне МС носила однонаправленный характер независимо от особенностей проводимого лечения. ОФВ увеличилась в

1 подгруппе больных на 4,4%, во 2 подгруппе на 11,6% (р<0,05 с результатами до лечения).

У пациентов, получавших милдронат, фракция укорочения и процент систолического утолщения стенок ЛЖ увеличились статистически значимо не только по сравнению с исходными значениями, но и показателями подгруппы традиционной терапии, что подтверждает достоверное положительное влияние милдроната на функциональное состояние ЛЖ.

Колебания величины прироста сегментарной ФВ через 2 месяца от начала терапии составили в 1 подгруппе больных 1-11%, во 2 подгруппе 3-14%. При этом минимальная динамика значений ФВ зарегистрирована в сегментах, содержащих фиброзно-измененный миокард у всех обследуемых пациентов.

Таким образом, у больных ИБС на фоне МС увеличение общей ФВ и восстановление сегментарной сократимости на фоне проводимой комплексной медикаментозной терапии, включающей милдронат, подтверждает правильность

исходной диагностики обратимого характера дисфункции ЛЖ.

Качественный анализ сегментарной сократимости ЛЖ в покое (приложение 4.) выявил достоверные различия в зависимости от характера проводимой терапии. Как видно из таблицы, количество нормокинетичных сегментов значительно преобладало в подгруппе больных, получавших милдронат (31% по сравнению с 14% в подгруппе традиционной терапии). Восстановление сократимости отмечено лишь в 9% исходно асинергичных сегментах пациентов 1 подгруппы и 26% сегментах 2 подгруппы больных. Вычитая из количества сегментов с восстановленной кинетикой во 2 подгруппе обследованных - сегменты, нормализовавшие сократимость при приеме традиционной терапии, получаем «вклад» милдроната в восстановление сократимости гибернированного миокарда 17%.

Обследованные пациенты различались так же по числу гипо- и акинетич-ных сегментов. Через два месяца от начала проводимого лечения у больных, получавших традиционную комплексную терапию ИБС на фоне МС, их количество сохранялось более высоким, чем в подгруппе пациентов, принимающих милдронат.

ИНСС на фоне проводимой терапии достоверно снизился в обеих подгруппах больных по сравнению с исходными данными. Однако, у пациентов с традиционной терапией его значения сохранялись статистически значимо более высокими, чем во 2 подгруппе больных.

Таким образом, включение милдроната в комплексную терапию ИБС на фоне МС позволяет не только стабилизировать прогрессирующие нарушения глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ в покое, но и добиться достоверного регресса обсуждаемых показателей за счет восстановления сократимости в 26% исходно гибернированных сегментах.

Дальнейший качественный анализ влияния терапии на изменения сегментарной сократимости миокарда ЛЖ в ходе стресс-ЭхоКГ (приложение 5.) показал, что малые дозы добутамина в 1 подгруппе больных вызвали восстановление локальной сократимости до нормокинеза в 46% сегментов, во 2 подгруппе -в 54% с исходной асинергией. Количество сегментов с необратимой дисфункцией также зарегистрировано меньше у пациентов, получавших милдронат (41% по сравнению с 49% 1 подгруппы). Именно факт наличия большого количества сегментов с необратимой дисфункцией у всех больных ИБС на фоне МС явился основной причиной отказа от хирургического лечения.

ИНСС во время инотропной стимуляции статистически значимо уменьшился по сравнению с исходными значениями в обеих подгруппах пациентов (р<0,05). У больных 1 подгруппы значения сохранялись достоверно более высокими (р<0,05 с 2 подгруппой), отражая сохранение меньшего числа сегментов с обратимой дисфункцией несмотря на проводимую комплексную традиционную терапию.

Таким образом, иннотропная стимуляция малыми дозами добутамина подтверждает положительное влияние милдроната на функциональное состояние глобальной и сегментарной систолической функции ЛЖ за счет восстановления сократимости в большинстве исходно гибернированных сегментов.

Стресс-дозы добутамина вызывали сходные качественные изменения сократимости миокарда в анализируемых подгруппах пациентов без динамики с результатами до начала терапии. Резкое уменьшение количества сегментов, сокращающихся в режиме нормокинеза, до 5% сопровождалось соответствующим увеличением количества гипо- и акинетичных сегментов в 1 и 2 подгруппах больных.

Однако, включение милдроната в комплексную терапию позволило увеличить количество гибернированных сегментов, показавших «двухфазный ответ» до 54% по сравнению с 46% в 1 подгруппе пациентов.

ИНСС во время развития ишемической реакции увеличился до 2,2 0,03 в 1 подгруппе больных и 2,1±0,02 во 2 подгруппе.

Таким образом, необходимо отметить, статистически значимое корригирующее влияние комплексной терапии с включением милдроната на показатели, характеризующие состояние глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ в покое, подтвержденное при проведении стресс-ЭхоКГ с добута-мином. Это отражает адекватность функционирования миокарда, направленное на уменьшение выраженности системных гемодинамических расстройств. Восстановление сократимости в сегментах с обратимой дисфункцией подтверждает правильность исходной диагностики гибернированного миокарда.

При анализе влияния комплексной терапии на состояние глобальной диа-столической функции ЛЖ в покое не выявлено достоверной динамики показателей в обеих подгруппах пациентов с ИБС на фоне МС.

При анализе сегментарного обращает внимание во 2 подгруппе больных наличие достоверного повышения показателя по сравнению с значениями до начала терапии во всех сегментах передне-перегородочной локализации и верхушечных передней локализации, соответствующих зоне перенесенного инфаркта миокарда. Данный факт указывает на улучшение диастолической функции миокарда ЛЖ в гибернированных сегментах, окружающих фиброзную ткань, вероятно, за счет развития миокардиальной цитопротекции на фоне приема милдроната.

Стимуляция малыми и высокими дозами добутамина не вызывала статистически значимых различий показателей глобальной диастолической функции ЛЖ по сравнению с значениями до начала терапии и между анализируемыми подгруппами больных.

Полученные данные позволяют предположить, что милдронат, возможно, оказывает некоторое корригирующее влияние на процессы диастолического расслабления миокарда ЛЖ, что может быть связано как с улучшением метаболизма кардиомиоцитов на фоне терапии, так и с изменением систолической функции ЛЖ, оказывающей положительное влияние на процессы диастолы. При этом сегментарное время изоволюметрического расслабления можно рассматривать в качестве наиболее чувствительного показателя диастолических нарушений.

В обеих подгруппах больных с ИБС на фоне метаболического синдрома в динамике на фоне тенденции к снижению уровня глюкозы и инсулина натощак, стабилизации АД до целевого уровня, отмечено достоверное уменьшение кон-

центрации общего ХС, увеличение уровня ХС ЛПВП и снижение уровня ХС ЛПНП, тенденция к уменьшению ТГ. Статистически достоверных различий в изменении указанных показателей между подгруппами пациентов в течение 2 месяцев проводимой терапии не было, что, вероятно, связанно с назначением милдроната на фоне постоянного приема статинов, метформина и гипотензивных препаратов.

Анализируя результаты наблюдения за клиническим статусом пациентов, необходимо обратить внимание, что во всех группах больных через два месяца. от начала лечения отмечалась положительная динамики в виде улучшения общего состояния, уменьшения болей в области сердца, одышки, сердцебиений, повысилась толерантность к физической нагрузке. Однако, у пациентов, получавших милдронат, улучшение клинической картины наблюдалось в более ранние сроки, положительная динамика носила более выраженный и стойкий характер.

Подводя итог проведенному исследованию мы пришли к выводу, что комплексная терапия ИБС на фоне МС, включающая милдронат, приводит к стойкому клиническому улучшению состояния пациентов; оказывает корригирующее влияние на нарушения глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ, регионарной диастолической функции, обусловленных гиберни-рованным миокардом. Несомненно, полученные результаты являются отражением состоятельности внутриклеточных обменных процессов, направленных на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Целесообразность использования данного режима терапии возрастает при невозможности проведения реваскуляризации миокарда.

выводы

1. Развитие ИБС на фоне метаболического синдрома сопровождается достоверно более выраженными нарушениями глобальной и регионарной систолической и диастолической функций ЛЖ по сравнению с больными ИБС без метаболического синдрома.

2. У больных ИБС с инфарктом миокарда в анамнезе на фоне метаболического синдрома диффузное нарушение регионарной сократимости и значения ФВ менее 40% связаны не только с Рубцовыми изменениями, но и наличием ги-бернированного миокарда.

3. Увеличение миокардиального резерва у пациентов с ИБС во время стресс-эхокардиографии с добутамином указывает на обратимость регионарной систолической дисфункции и позволяет выделять кандидатов для реваскуля-ризации миокарда.

4. Наличие метаболического синдрома у больных ИБС с инфарктом миокарда в анамнезе способствует более частому развитию «псевдонормального» характера нарушений трансмитрального кровотока.

5. У пациентов с ИБС тканевая допплер-эхокардиография способствует более раннему выявлению диастолических нарушений, чем исследование трансмитрального кровотока.

6. Включение милдроната в комплексную медикаментозную терапию больных ИБС на фоне метаболического синдрома позволяет восстановить сократимость в 26% исходно гибернированных сегментах, что сопровождается достоверным улучшением глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИБС для оценки функционального состояния и резервных возможностей ЛЖ необходима комплексная оценка качественных и количественных показателей систолической и диастолической функций сердца с использованием тканевой допплер-ЭхоКГ в сочетании с стресс-ЭхоКГ с добутамином.

2. При исследовании регионарной систолической и диастолической функции ЛЖ методом тканевой допплер-ЭхоКГ необходимо учитывать существующие достоверные различия показателей в зависимости от локализации сегментов на верхушечном, среднем и базальном уровнях. В сегментах верхушечного уровня регистрируются минимальные значения ФВ и максимальные пН.

3. Информативным маркером ранней диагностики диастолических нарушений, ишемии миокарда и сердечной недостаточности является регионарное время изоволюметрического расслабления.

4. С целью повышения эффективности проводимой терапии больным ИБС на фоне метаболического синдрома в комплексную терапию необходимо включать милдронат в дозе 750 мг в сутки.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корсунская М.И., Кастанаян А.А., Нахрацкая О.И., Баранова О.Н. Дисфункция дыхательной поперечно-полосатой мускулатуры у больных с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. - №3. -2002.-С. 119-122.

2. Кастанаян А.А., Нахрацкая О.И., Аветисов И.В., Дорофеева Н.П. и др. Кли-нико-патогенетические особенности течения ИБС, осложненной мерцательной аритмией и сердечной недостаточностью, возможности их медикаментозной коррекции // «Новые медицинские технологии XXI века». Сборник науч. трудов. - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 14.

3. Нахрацкая О.И., Кастанаян А.А., Шлык СВ., Дорофеева Н.П. Влияние терапии на функциональное состояние миокарда у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью // Тез. докл. Ill Съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2004. - С. 201.

4. Нахрацкая О.И. Изменения глобальной и регионарной диастолической функции миокарда у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью // Тез. докл. III Съезда кардиологов Южного федерального округа. -Ростов-на-Дону, 2004. - С. 199-200.

5. Нахрацкая О.И., Кастанаян А.А., Шлык СВ., Дорофеева Н.П. Особенности изменений диастолической функции левого желудочка у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью // Тез. докл. IV Науч. сессии РГМУ. - Ростов-на- Дону, 2004. - С. 265-266.

6. Нахрацкая О.И. Эффективность комплексной медикаментозной терапии, включающей милдронат, у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью // Тез. докл. IV Науч. сессии РГМУ. - Ростов-на- Дону, 2004. - С. 263-264.

7. Нахрацкая О.И. Состояние глобальной и регионарной систолической функции левого желудочка у больных ИБС на фоне метаболического синдрома // «Актуальные вопросы железнодорожной медицины». Мат. I междун. науч-практич. конф. - М., 2004. - С. 60-61.

8. Нахрацкая О.И., Кастанаян А.А., Дорофеева Н.П. Влияние милдроната на глобальную и регионарную систолическую функции левого желудочка у больных ИБС на фоне метаболического синдрома // «Актуальные вопросы железнодорожной медицины». Мат. I междун. науч-практич. конф. - М., 2004. - С. 48-49.

9. Нахрацкая О.И., Кастанаян А.А., Дорофеева Н.П., Аветисов И.В. и др. Оценка клинической эффективности и безопасности препарата конкор у больных ИБС на фоне метаболического синдрома // «Актуальные вопросы железнодорожной медицины». Мат. I междун. науч-практич. конф. - М., 2004. - С 50.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

А - максимальная скорость потока в систолу предсердия а - сегментарная пиковая скорость предсердного наполнения АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ВД - высокие дозы добутамина

Е - максимальная скорость потока в фазу раннего диастолического наполнения е - сегментарная пиковая скорость раннего наполнения

Е/А - отношение максимальной скорости потока в фазу раннего диастоличе-ского наполнения к максимальной скорости потока в систолу предсердия е/а - сегментарное соотношение е/а

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИМТ - индекс массы тела

ИНСС - индекс нарушения сегментарной сократимости

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ-левый желудочек

МД - малые дозы добутамина

МС - метаболический синдром

ОТ/ОБ - отношение объема талии к объему бедер

ОФВ - общая фракция выброса

СН - сердечная недостаточность

ТГ - триглицериды

УЗС ЛЖ - процент утолщения задней стенки левого желудочка в систолу УМЖП - процент утолщения межжелудочковой перегородки в систолу ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс ФУ - фракция укорочения

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений Эхо-КГ - эхокардиография

DT - время замедления раннего диастолического наполнения IVRT - время изоволюметрического расслабления ivrt - сегментарное время изоволюметрического расслабления NYHA - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация

QUICKI - количественный контрольный индекс чувствительности к инсулину (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index)

Миокардиальный резерв (%) у больных ИБС по данным стресс-ЭхоКГ

Сегменты Назальный Средний Верхушечный

Группы 1гр. II гр. 1гр. II гр. 1гр. Игр.

Передне-перегородочный 33 31 23 41 37 32

Передний 31 19 29 20 32 13

Передне-боковой 29 21 28 26 33 16

Ни/кне-перегородочный 33 22 30 36 35 23

Нижний 37 39 39 46 22 23

Нижне-боковой 28 22 30 28 34 21

Приложение 3.

Сегментарная сократимость миокарда ЛЖ у больных ИБС в ходе стресс-ЭхоКГ

Сегменты I группа II группа

Исходно МД вд Исходно МД вд

Нормокинез 244 (33%) 738 (100%) 103 (14%) 33 (5%) 326 (49%) 33 (5%)

Гипокннез 494 (67%) 628 (85%) 500 (75%) 260 (39%) 486 (73%)

Акинез 7 (1%) 133 (20%) 80 (12%) 147 (22%)

инее 1,7±0,05 1,0±0,00' 1,9±0,04 ** 2,1 ±0,05 ° 1,7±0,01 2,2±0,05 ">

«Двухфазный ответ» 494 (67%) 293 (44%)

Примечание:

П- количество сегментов;

*- р < 0,05 по сравнению с исходными значениями; р < 0,05 по сравнению с МД добутамина; р < 0,05 по сравнению с I группой.

Изменение сегментарной сократимости миокарда левого желудочка у больных ИБС на фоне МС в покое в зависимости от характера проводимой терапии

До лечения Традиционная терапия Традиционная терапия + милдронат

п 666 324 342

Нормокинез 33 45 106

(5%) (14%) (31%)

Гипокинез 500 221 185

(75%) (68%) (54%)

Акинез 133 58 51

(20%) (18%) (15%)

инее 2Д±0,05 1,9±0,07* 1,7±0,05 v*

Примечание:

п - количество сегментов;

у

- р < 0,05 по сравнению с результатами до лечения; ■ р < 0,05 по сравнению с традиционной терапией.

Приложение 5.

Изменение сегментарной сократимости миокарда ЛЖ у больных ИБС на фоне МС под влиянием терапии в ходе стресс-ЭхоКГ

МД добутамина ВД добутамина

Сегменты До Традиц. Тр. терапия До Традиц. Тр. терапия

лечения терапия +милдронат лечения терапия +милдронат

Нормокинез 326 165 202 33 16 17

(49%) (51%) (59%) (5%) (5%) (5%)

Гипокинез 260 126 113 486 240 257

(39%) (39%) (33%) (73%) (74%) (75%)

Акинез 80 33 27 147 68 68

(12%) (10%) (8%) (22%) (21%) (20%)

инее 1,7±0,01 1,6±0,02 v 1,5±0,04 2,2±0,05 2,2±0,03 2,1 ±0,02 *

«Двухфаз- 293 149 185

ный ответ» (44%) (46%) (54%)

Примечание:

у

- р < 0,05 по сравнению с результатами до лечения; *■ р < 0,05 по сравнению с традиционной терапией.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 166. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «К0ПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

>-96 7®

Метаболический синдром, развиваясь на определенных этапах жизни, во многом определяет судьбу больного, приводит к развитию ИБС, про-грессированию СИ, инвалидизации и в большинстве случаев служит причиной летального исхода (Петрова Т.В. с соавт., 2001; Steiner G., Lewis G., 1996).

Последнее десятилетие характеризуется повышением интереса к проблеме метаболического синдрома, основными компонентами которого, как известно, являются инсулинорезистентность, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия (De Fronzo R.A. et al., 1991; Swisiicki A.L.M. et al., 1991). Все компоненты MC относятся к установленным факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая острый коронарный синдром и инсульт (Bauwens F.R. et al., 1991; Lee Y A et al., 1993; De Simone G. et al., 2001). Возрастание суммарного индивидуального сердечно-сосудистого риска в несколько раз при сочетании указанных факторов обуславливает основную медико-социальную значимость MC (Krumholz Н.М. et ai., 1993; Kuch В. et al., 1998; Thakur V. et al., 2001).

Распространенность MC, по данным разных авторов, составляет 520% (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002; Kannel W.B. et al., 1991; Richard P. et al., 1993; Felber J. et al., 1995). В настоящее время накоплено достаточно информации, основанной на большом количестве экспериментальных и клинических исследований, о влиянии МС на сердечно-сосудистую систему. Одним из ведущих направлений в изучении данного синдрома становятся особенности поражения органов-мишеней, в частности, сердца.

Несмотря на большие успехи, достигнутые в последние годы в лечении больных ИБС, проблема улучшения прогноза пациентов с развитием заболевания на фоне метаболического синдрома все еще далека от решения. При этом большинство исследований и усилий практикующих кардиологов сконцентрировано на улучшении функционального состояния ЛЖ (Lewis B.S., Poole-Wilson Р.А. 1994; Le-Feuvre С. et al„ 1996; Gewirtz Н. 1997; Hansen P.R. 1997).

На этом основании перспективна разработка новых способов прогнозирования течения ИБС на фоне МС с привлечением комплекса информативных показателей, характеризующих глобальную и регионарную ситоли-ческую и диастолическую функции сердца. Внедрение этих способов в практическую медицину обеспечит рациональную тактику медикаментозной коррекции заболевания и вторичной профилактики СН, что позволит снизить процент выхода на инвалидность и летальность больных ИБС в сочетании с МС.

Исходя из приведенных выше фактов, целью настоящей работы является определение роли метаболического синдрома в патогенезе нарушений функционального состояния миокарда у больных ИБС и выяснение особенностей корригирующего влияния комплексной медикаментозной терапии на показатели систолической и диастолической функций левого желудочка.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Определить параметры регионарной систолической и диастолической функций ЛЖ у здоровых лиц и оценить их изменения у больных ИБС на фоне метаболического синдрома с использованием тканевой допплер-эхокардиографии.

2. Уточнить вклад нарушений глобальной систолической и диастолической функций ЛЖ в патогенез развития СН у пациентов с ИБС на фоне метаболического синдрома,

3. Изучить диагностические возможности стресс-эхокардиографии с добу-тамином и тканевой допплер-эхокардиографии в комплексной неинва-зивной оценке систолических и диастолических показателей у больных ИБС.

4. Выяснить закономерности нарушений регионарной диастолической функции ЛЖ при развитии ИБС на фоне метаболического синдрома.

5. Оценить миокардиальный резерв и изменения регионарных систолических параметров у пациентов с ИБС на фоне метаболического синдрома.

6. Сопоставить выявленные сдвиги в анализируемых системах и оценить их значимость для ранней диагностики СН.

7. Проанализировать особенности перестройки функционального состояния миокарда под влиянием проводимой терапии и патогенетически обосновать включение милдроната в комплексное лечение больных ИБС на фоне метаболического синдрома.

Научная новизна исследования

В работе показано, что механизмы перестройки функционального состояния миокарда при развитии ИБС на фоне метаболического синдрома зависят не только от глобальных систолических и диастолических параметров, но и регионарных нарушений.

Выяснены возможности стресс-эхокардиографии с добутамином в прогнозировании восстановления дисфункции ЛЖ у больных ИБС с инфарктом миокарда в анамнезе.

Определена роль регионарных систолических и диастолических сдвигов в патогенезе развития СН.

Выявлены преимущества в диагностической информативности параметров тканевой допплер-эхокардиографии над общепринятыми показателями оценки состояния систолической и диастолической функций ЛЖ.

Доказано положительное влияние комплексной терапии, включающей милдронат, на функциональное состояние миокарда у больных ИБС на фоне метаболического синдрома.

Практическая значимость

Предложены критерии ранней диагностики и прогнозирования течения ИБС на фоне метаболического синдрома на основании результатов стресс-эхокардиографии с добутамином в сочетании с тканевой допплер-эхокард иографией.

Разработана патогенетически обоснованная тактика ведения больных ИБС с инфарктом миокарда в анамнезе с включением в комплексную медикаментозную терапию милдроната.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При развитии ИБС на фоне метаболического синдрома отмечаются более выраженные нарушения со стороны как систолической, так и диастолической функций ЛЖ по сравнению с больными ИБС без метаболического синдрома.

2. В здоровом миокарде существует физиологическая сегментарная гетерогенность систолических и диастолических параметров.

3. Регионарные систолические и диастолические сдвиги имеют важное патогенетическое значение в формировании и прогрессировании СН у больных ИБС.

4. Для объективной оценки функционального состояния миокарда необходимо комплексное ультразвуковое исследование сердца, включающее стресс-эхокардиографию с добутамином и тканевую допплер-эхокардиографию.

5. Включение в схему лечения пациентов с ИБС на фоне метаболического синдрома милдроната позволяет оптимизировать функциональное состояние миокарда.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на:

• Научно-практической конференции «Новые медицинские технологии XXI века», Ростов-на-Дону, 2003;

• IV Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, 2004;

• I международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины», Москва, 2004;

• III Съезде кардиологов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2004.

Внедрение результатов работы. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (в том числе 4 в центральной печати). Результаты работы внедрены в кардиологическом и эндокринологическом отделениях

Дорожной клинической больницы г. Ростова-на-Дону и клиники Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, клинических примеров и указателя литературы, включающего 65 названий работ отечественных и 208 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Развитие ИБС на фоне метаболического синдрома сопровождается достоверно более выраженными нарушениями глобальной и регионарной систолической и диастолической функций ЛЖ по сравнению с больными ИБС без метаболического синдрома.

2. У больных ИБС с инфарктом миокарда в анамнезе на фоне метаболического синдрома диффузное нарушение регионарной сократимости и значения ФВ менее 40% связаны не только с Рубцовыми изменениями, но и наличием гибернированного миокарда.

3. Увеличение миокардиального резерва у пациентов с ИБС во время стресс-эхокардиографии с добутамином указывает на обратимость регионарной систолической дисфункции и позволяет выделять кандидатов для реваскуляризации миокарда.

4. Наличие метаболического синдрома у больных ИБС с инфарктом миокарда в анамнезе способствует более частому развитию «псевдонормального» характера нарушений трансмитрального кровотока.

5. У пациентов с ИБС тканевая допплер-эхокардиография способствует более раннему выявлению диастолических нарушений, чем исследование трансмитрального кровотока.

6. Включение милдроната в комплексную медикаментозную терапию больных ИБС на фоне метаболического синдрома позволяет восстановить сократимость в 26% исходно гибернированных сегментах, что сопровождается достоверным улучшением глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИБС для оценки функционального состояния и резервных возможностей ЛЖ необходима комплексная оценка качественных и количественных показателей систолической и диастолической функций сердца с использованием тканевой допплер-ЭхоКГ в сочетании с стресс-ЭхоКГ с добутамином.

2. При исследовании регионарной систолической и диастолической функции ЛЖ методом тканевой допплер-ЭхоКГ необходимо учитывать существующие достоверные различия показателей в зависимости от локализации сегментов на верхушечном, среднем и базальном уровнях. В сегментах верхушечного уровня регистрируются минимальные значения ФВ и максимальные ivrt.

3. Информативным маркером ранней диагностики диастолических нарушений, ишемии миокарда и сердечной недостаточности является регионарное время изоволюметрического расслабления.

4. С целью повышения эффективности проводимой терапии больным ИБС на фоне метаболического синдрома в комплексную терапию необходимо включать милдронат в дозе 750 мг в сутки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

1 клинический случай

Выписка из истории болезни № 453/135. Больной П., 42 лет, поступил в кардиологическое отделение клиники Ростовского государственного медицинского университета с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при выполнении больших физических нагрузок, купирующиеся самостоятельно, иногда сопровождающиеся перебоями в работе сердца. Одышка не возникает. Подобные приступы беспокоят на протяжении 6 месяцев. Из факторов риска: отягощенная наследственность, курение на протяжении 15 лет по пачке в день. Пациент госпитализирован для обследования и решения вопроса о тактике лечения.

При объективном обследовании кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 16 в 1 минуту, тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 74 в минуту. Шумы не выслушиваются, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

На электрокардиограмме ритм синусовый, правильный, Рубцовых и острых коронарных изменений не обнаружено.

При рентгенографии органов грудной клетки легочной рисунок не изменен, размеры сердца не увеличены, КТИ 45%.

При эхокардиографии в покое зоны гипокинезии не выявлены. Полости не расширены, КСО 55 мл, КДО 110 мл, клапаны интактны, ИНСС в покое 1 балл, сократительная функция удовлетворительная, ОФВ ЛЖ 55%, диастолическая функция обоих желудочков нормальная. Показатели диа-столической функции: Е - 62 см/с, А - 43 см/с, Е/А - 1,44, ОТ - 0,18 е., 1\/КТ

- 0,078 е., патологическая регургитация не выявлена. Размеры ЯП 3,2 см.

Результаты нагрузочных проб с тредмилом. На 3 ступени нагрузочного теста при отсутствии жалоб достигнута субмаксимальная ЧСС 157 в 1 минуту. На ЭКГ без острых коронарных изменений. На ЭхоКГ умеренной выраженности локальный гипокинез по задним и заднебоковым сегментам левого желудочка на базальном уровне. По остальным сегментам отмечен равномерный прирост сократимости. ОФВ 64%. Сегментарная ФВ на пике пробы в гиперкинетичных сегментах составила в среднем 63,0±3,2%, тогда как в гипокинетичных показатель составил 52,0±3,9%. Общая диастоличе-ская функция на высоте нагрузки не нарушалась и ее значения составили: Е - 96 см/с, А - 59 см/с, E/A - 1,62, DT - 0,15 е., IVRT - 0,061 с. На основании данных, полученных при стресс-ЭхоКГ с тредмилом определена зона риска ишемии - переднебоковые и заднебоковые сегменты на базальном уровне, толерантность к физическим нагрузкам высокая. Предполагалось умеренное гемодинамически значимое поражение огибающей ветви и(или) правой коронарной артерии.

По данным проведенной тканевой допплер-эхокардиографии, выполненной в покое, обнаружена нормальная сегментарная диастолическая функция всех сегментов, за исключением задних сегментов на всех уровнях и заднебоковых сегментов на среднем и верхушечном уровнях. Нарушение локального расслабления указанных сегментов выражалось в увеличении продолжительности регионарного времени изоволюметрического расслабления в вышеуказанной области, которое составляло 0,16 е., тогда как в остальных сегментах составляло от 0,06-0,09 с. Регионарная пиковая скорость раннего наполнения 6,85 см/с., а в остальных сегментах колебалась от 7,3 см/с до 10,8 см/с. Пиковая скорость предсердного наполнения в данных сегментах составила 10,4 см/с и не отличалась от скорости в остальных сегментах. Время замедления скорости быстрого наполнения было в пределах от 0,08 с. до 0,1 с. как в ишемизированных, так и в неишеми-зированных сегментах. Всего количество сегментов с диастолической локальной дисфункцией было 5. Пиковая регионарная систолическая скорость в указанных сегментах была в пределах нормы: от 7,2 см/с на верхушечном уровне до 10,1 см/с на базальном уровне.

Все перечисленные результаты свидетельствовали о локальных нарушениях расслабления в задней стенке ЛЖ, причем сократительная функция данных сегментов оценивалась нормальной, по данным М-тос!е систолический прирост составлял 30% и более от исходного, сегментарная ФВ составляла 55-60%. Учитывая отсутствие рубцовых изменений по стандартной ЭКГ и ЭКГ, снятой в дополнительных отведениях, предполагалось гемодинамически значимое поражение правой коронарной артерии.

При проведении коронарографии выявлено: левая коронарная артерия без гемодинамически значимых стенозов. Правая коронарная артерия - в проксимальной трети стеноз 85%, далее без гемодинамически значимых стенозов.

На 3 сутки после проведенной процедуры транслюминальной баллонной ангиопластики, удаления тромба и стентирования правой коронарной артерии выполнена контрольная стресс-ЭхоКГ с тредмилом. Проба отрицательная. При исходной удовлетворительной ФВ, отсутствии зон гипо-кинеза и нормальной общей диастолической функции на 2 ступени нагрузочного теста была достигнута субмаксимальная ЧСС. На ЭКГ без отрицательной динамики, на ЭхоКГ равномерный прирост сократимости по всем стенкам с возрастанием ОФВ до 68%, зоны гипокинеза не развивались.

Общая диастолическая функция на высоте нагрузки сохранялась нормальной.

В те же сроки выполнена повторно тканевая допплер-ЭхоКГ. Согласно ее данным наблюдалась нормальная локальная диастолическая функция всех сегментов, за исключением задних и заднебоковых на всех уровнях.

Таким образом, на основании анализа приведенного клинического случая можно заключить, что у данного пациента до проведения реваску-ляризации миокарда методом тканевой допплер-ЭхоКГ предположили ге-модинамически значимое поражение правой коронарной артерии на основании обнаруженного увеличения продолжительности регионарного времени изоволюметрического расслабления до 0,16 е., снижения е (6,85 см/с), соотношения е/а (0,65). Следует отметить, что систолическая функция оставалась сохранной, а показатели ЭхоКГ в покое не выявляли признаков поражения правой коронарной артерии. Данные проведенной стресс-ЗхоКГ с тредмилом в данном случае предполагали поражение огибающей ветви и (или) правой коронарной артерии. Результаты сохраняющейся локальной диастолической дисфункции после проведения стенти-рования вероятнее всего связаны с явлениями оглушенности миокарда как проявления реперфузионного синдрома после выполненной реваскуляри-зации. Тканевая допплер-ЭхоКГ позволила диагностировать локальные нарушения расслабления стенок миокарда, которые могут иметь место при нормальной общей диастолической функции ЛЖ. Сегментарная диастолическая дисфункция развивается при гемодинамически значимом поражении соответствующей коронарной артерии, несмотря на сохранную регионарную систолическую функцию.

2 клинический случай

Выписка из истории болезни № 344/156. Больной К., 58 лет, поступил в кардиологическое отделение клиники Ростовского государственного медицинского университета с жалобами на чувство дискомфорта за грудиной, возникающее при выполнении обычных бытовых физических нагрузок, купирующееся самостоятельно через 5 минут или после приема 1 таблетки нитроглицерина в течение 1 минуты. Одышка не беспокоит. Подобные приступы возникают на протяжении 2 лет. Факторы риска ИБС: возраст, мужской пол. Пациент госпитализирован для обследования и решения вопроса и дальней шей тактике лечения.

При объективном обследовании кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 18 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

На электрокардиограмме ритм синусовый, правильный, признаки ишемии миокарда в задней стенке левого желудочка в виде отрицательных остроконечных, симметричных зубцов Т в отведениях II, III, aVF, V7-V9.

По данным эхокардиографии в покое полости не расширены, КСО 48 мл, КДО 106 мл, зоны гипокинеза не выявлены. ИНСС в покое 1 балл, сократительная функция удовлетворительная, ОФВ ЛЖ 56%, диастолическая функция обоих желудочков нормальная. Показатели диастолической функции: Е - 54 см/с, А - 49 см/с, Е/А - 1,1, DT - 0,19 е., IVRT - 0,082 с. Клапаны интактны, патологическая регургитация не выявлена. Размеры ЛП 3,8 см.

Стресс-эхокардиография с тредмилом. Проба положительная. На достигнутой пороговой мощности 100 Вт при ЧСС 115 в 1 минуту (субмаксимальная ЧСС 136 ударов в 1 минуту) появилась боль за грудиной. На ЭКГ без острых коронарных изменений. На ЭхоКГ развивается гипокинез в боковых и заднебоковых сегментам левого желудочка на базальном и среднем уровнях, умеренный гипокинез переднеперегородочных сегментов, ОФВ снизилась до 44%. На высоте нагрузки развилась диастолическая дисфункция 1 типа («гипертрофическая»). Показатели диастолической функции: Е - 45 см/с, А - 58 см/с, Е/А - 0,8, РТ - 0,24 е., - 0,1 с. На основании данных, полученных при проведении стесс-ЭхоКГ, определена зона риска ишемии - переднебоковые и заднебоковые сегменты на базальном уровне, переднеперегородочные сегменты. Толерантность к физической нагрузке средняя. Предполагалось гемодинамически значимое поражение передней межжелудочковой ветви и огибающей ветви.

По данным проведенной тканевой допплер-эхокардиографии, выполненной в покое, выявлена сегментарная диастолическая дисфункция перегородочных сегментов, передних и задних сегментов на всех уровнях, которая выражалась в увеличении продолжительности регионарного времени изоволюметрического расслабления в вышеуказанных облас-тях(составляло 0,12 с). Регионарная пиковая скорость раннего наполнения в указанных сегментах была снижена до 5,8 см/с, пиковая скорость пред-сердного наполнения колебалась в пределах от 7,5 см/с до 9,0 см/с. Время замедления скорости раннего наполнения было в пределах от 0,1 с до 0,13 с. Следует отметить, что нарушения локальной диастолической функции были более выражены в перегородочных сегментах (е - 4,7 см/с, а - 6,8 см/с, е/а - 0,69, Ш- 0,13 е.). Учитывая диффузное распределение сегментов с локальной диастолической дисфункцией, по данным тканевой доп-плер-ЭхоКГ предполагалось многососудистое поражение коронарных артерий: передней межжелудочковой ветви, правой коронарной артерии, диагональной ветви.

При коронарографии выявлено: левая коронарная артерия - ствол не изменен, передняя межжелудочковая ветвь - после отхождения второй диагональной ветви окклюзия, стеноз устья первой диагональной ветви до 50%, стеноз устья второй диагональной ветви 90%, огибающая ветвь - стеноз 60%, правая коронарная артерия слабо развита, стеноз проксимальной трети 50%, межсистемные коллатерали в передней межжелудочковой ветви.

На основании анализа представленного клинического случая можно заключить, что у данного пациента было выявлено:

1. Гемодинамически значимое поражение клиникозависимой артерии, которая, в свою очередь, маскировала поражение других артерий.

2. Общая диастолическая функция ЛЖ, как и систолическая в покое были нормальными, несмотря на многососудистый характер поражения коронарных артерий.

3. По данным тканевой допплер-ЭхоКГ, выполненной в покое, были обнаружены 9 сегментов с локальной диастол ической дисфункцией различной степени выраженности и на различных стенках миокарда, что предполагало многососудистый характер поражения. Следует отметить, что при этом регионарная систолическая функция оставалось в пределах нормы.

Таким образом, метод тканевой допплер-ЭхоКГ в данном случае, на основании локального нарушения расслабления стенок сердца в состоянии покоя позволил диагностировать многососудистое поражение коронарных артерий, даже при имеющейся нормальной общей диастолической функции ЛЖ и более объективно оценить состояние больного.