Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Анаэробная неклостридиальная инфекция лица и шеи: клиника, диагностика, лечение

На правах рукописи

ОГАНЕСЯН АРМАН АРШАКОВИЧ

АНАЭРОБНАЯ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ

ИНФЕКЦИЯ ЛИЦА И ШЕИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.01.14- стоматология 14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

7 НОЯ 2013

Воронеж - 2013

005537094

005537094

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные консультанты:

Губин Михаил Аркадиевич, доктор медицинских наук, профессор Куликовский Владимир Федорович, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Хацкевич Генрих Абович, доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии

Гостищев Виктор Кузьмич, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей хирургии

Забелин Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор Негосударственное образовательное учреждение «Институт непрерывного профессионального постдипломного медицинского образования», г.Смоленск

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Минздрава России

Защита диссертации состоится '¡¿с? " ноября 2013 г. в 7^часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан"_1 октября 2013 г.

г

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

На протяжении всей истории медицины проблема лечения гнойных хирургических заболеваний никогда не теряла своей актуальности (Истратов В.Г. и соавт., 2000; Пархисенко Ю.А. и соавт., 2002; Ерюхин И.А., 2003; Гостищев В.К., 2007; Соловьев М.М. и соавт., 2009; Куликовский В.Ф. и соавт., 2011; Рычагов Г.П., и соавт., 2012; Majeski J. А., 2001).

Острые воспалительные заболевания челюстно-лицевой области занимают значительное место среди видов патологии, требующих хирургического лечения (Грицук С.Ф., 2000; Шаргородский А.Г., 2002; Балин В.Н., 2005; Галанова Т.А. и соавт., 2008; Коротких Н.Г. и соавт., 2010), а самую большую группу из них составляют одонтогенные воспалительные процессы (Дробышев

A.Ю., 1996; Забелин A.C., 1997; Жданова Е.В., 2009; Губин М.А. и соавт., 2012).

При этом увеличивается количество тяжелых и опасных для жизни осложнений (вторичные внутричерепные воспалительные процессы, медиастинит, сепсис) (Захарова Г.Н., 2003; Чудаков О.П. и соавт., 2007; Ковалев A.C. и соавт., 2012; Goldstein Е.С., Ueno К., 1996 и др.).

До настоящего времени продолжительность лечения, затраты на него и уровень летальности при гнойных хирургических заболеваниях самых разнообразных локализаций продолжают оставаться на высоком уровне (Карачунский Г.М. и соавт., 2005; Гординская Н.М. и соавт., 2008). Но несправедливо говорить об отсутствии прогресса в этой области (Руднов В.А., 2000; Галкин Д. В., 2006; Богомолов Н.И. и соавт., 2007; Поляков К.А., 2009). Нельзя отрицать и тот факт, что на современном этапе, благодаря многочисленным фундаментальным исследованиям, создана научно обоснованная концепция, отражающая сущность механизмов возникновения и развития гнойной хирургической инфекции, что в свою очередь позволило разработать стратегические положения лечения данной патологии (Гостищев

B.К., 2002; Федоров В.Д. и соавт., 2002; Светухин A.M., 2005; Французов В.Н., 2006; Поляков К.А., 2009).

Анаэробной инфекции принадлежит особое место среди гнойно-воспалительных общехирургических заболеваний в целом, и в челюстно-лицевой области в частности (Робустова Т.Г., 2003; Шатохина С.Н., Никитин A.A., 2008; Зырянова Н.В. и соавт., 2009; Гребнев Г.А., и соавт., 2013).

Летальность при анаэробной инфекции колеблется в пределах 13,0-15,7 % (Степанов Н.Г.,1999; Каминский Ю.В., 2003). Анализ литературных данных убедительно показывает недостаточную освещенность данной проблемы применительно к челюстно-лицевой хирургии. К сожалению, до сих пор остается неясным, каковы основные критерии клинической диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ) лицевой части головы и шеи,

характер патоморфологических изменений тканей, вовлеченных в воспалительный процесс. Недостаточно изучена системная гомеостатическая реакция организма, отражающая состояние систем кровообращения, метаболизма и иммунитета, особенно в условиях анаэробной неклостридиальной инфекции (Мустафаев М. Ш. и соавт., 2004; Фомичев Е.В. и соавт., 2007).

Сложности топографо-анатомических соотношений, обильная васкуляри-зация, реальная угроза блокады начального отдела пищеварительного тракта и верхних дыхательных путей создают реальные трудности в выполнении адекватного хирургического вмешательства и проведения обезболивания (Соловьев М.М., 2001; Шаргородский А.Г., 2002; Робустова Т.Г., 2003; Удальцова H.A., 2008). Несмотря на очевидный прогресс в выборе методов и средств лечения гнойных хирургических заболеваний, многие стороны этой проблемы применительно к больным челюстно-лицевого профиля, особенно в условиях анаэробной неклостридиальной инфекции, требуют дальнейшего изучения. В этой связи изучение проблемы диагностики, лечения и предупреждения тяжелых осложнений анаэробной неклостридиальной инфекции лица и шеи, являются своевременными и необходимыми.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и оптимизация результатов лечения больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи с внедрением в практику новых организационно-методических решений, формированием и реализацией протокола диагностики и программ комплексного лечения, основанных на результатах динамических клинических и лабораторных исследований с многофакторной оценкой системной гомеостатической реакции организма в связи с бактериальной агрессией.

Задачи исследования

1. Установить частоту воспалительных заболеваний лица и шеи, обусловленных анаэробной неклостридиальной инфекцией.

2. Изучить общие закономерности и особенности клинических проявлений анаэробной неклостридиальной инфекции с локализацией в области лица и шеи.

3. Дать микробиологическую характеристику возбудителей инфекции при воспалительных заболеваниях лицевой части головы и шеи и их осложнений в условиях анаэробной неклостридиальной инфекции.

4. Изучить системную гомеостатическую реакцию организма у больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи и дать характеристику состояния кровообращения, метаболизма и иммунитета в соответствии с фазой заболевания.

5. Разработать протокол диагностических мероприятий анаэробной неклостридиальной инфекции лица и шеи с учетом основных этапов

исследования — поликлиника - приемное отделение стационара -специализированное отделение многопрофильной клинической больницы.

6. Обосновать, разработать и внедрить в практику программу комплексного лечения анаэробной неклостридиальной инфекции лица и шеи и ее осложнений.

7. Изучить изменения основных клинико-лабораторных показателей в динамике лечения больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи.

8. Провести анализ причин летальных исходов у больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи.

9. Провести динамический анализ результатов лечения больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи.

10. Разработать практические рекомендации по организации комплекса диагностических и лечебных мероприятий, в целях обеспечения помощи больным с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи, в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара многопрофильной клинической больницы.

Новизна исследования

• Впервые установлена частота анаэробной неклостридиальной инфекции в общей структуре гнойных заболеваний в области лица и шеи.

• У больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи изучено состояние кровообращения, метаболизма и иммунитета с оценкой системной гомеостатической реакции организма в ответ на бактериальную агрессию.

• Установлен фазный характер отклонений исследуемых показателей гомеостаза, отражающих активацию, предельное напряжение и истощение защитно-приспособительных механизмов адаптации на фоне тяжелой бактериальной агрессии.

• На основании современных микробиологических исследований дана характеристика возбудителей анаэробной неклостридиальной инфекции у больных с острыми воспалительными заболеваниями лица и шеи.

• Изучены состояние и динамика изменений показателей гомеостаза, объективирующих оценку тяжести заболевания, прогнозирующих динамику его развития и являющихся критериями контроля эффективности отдельных лечебных мероприятий и результатов лечения в целом.

• Разработано и внедрено в практику устройство для забора биоматериала из ран в анаэробных условиях (Патент РФ № 115638 ГШ и 1).

Практическая значимость работы

• Изучены общие закономерности клинических и лабораторных проявлений анаэробной неклостридиальной инфекции лица и шеи.

• Определены клинико-лабораторные критерии, определяющие ранее выявление и дифференциальную диагностику фаз заболевания у больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией в области лица и шеи.

• Разработан протокол диагностики адаптированный к реальным диагностическим возможностям и профессиональной подготовки специалистов каждого уровня лечебного учреждения — поликлиника, хирургическое отделение центральной районной больницы, специализированный челюстно-лицевой стационар многопрофильной больницы.

• Обоснована, разработана и внедрена в практику программа комплексного лечения анаэробной неклостридиальной инфекции лица и шеи.

• Даны практические рекомендации по организации комплекса методических, диагностических и лечебных мероприятий по обеспечению помощи больным с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара многопрофильной клинической больницы.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения челюстно-лицевой хирургии ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», отделения челюстно-лицевой хирургии №1 БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», в учебный процесс кафедры стоматологии ИДПО Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко, медицинского факультета Белгородского государственного университета, кафедры хирургической стоматологии Курского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, 18 из них в изданиях перечня ВАК, изданы три монографии, получен патент РФ на полезную модель.

Основные положения, выносимые на защиту

• Анаэробная неклостридиальная инфекция в области лица и шеи характеризуется тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания, обширностью поражения гнойно-некротическим или гнилостно-некротическим процессом мягких тканей, нарастающими проявлениями синдрома эндогенной интоксикации и при развитии септического варианта заболевания - признаками полиорганной недостаточности, усугубляемых специфическими для челюстно-лицевой патологии признаками частичной или полной блокады воспалительным инфильтратом начального отдела пищеварительного тракта и верхних дыхательных путей.

• Острые воспалительные заболевания лица и шеи, обусловленные анаэробной неклостридиальной инфекцией, проявляются системной гомеостатической реакцией с характерными расстройствами кровообращения, обменных процессов и иммунитета неспецифического характера.

• Установленные нарушения гомеостаза носят не только системный, но и фазный характер, отражая последовательно активизацию, предельное напряжение с последующим возможным вариантом истощения защитно-приспособительных механизмов организма с характерными отклонениями показателей кровообращения, метаболизма и иммунитета.

• Использование разработанного протокола диагностики на этапах предоперационного, интраоперационного и послеоперационного исследования с определением комплекса клинических и лабораторных критериев, позволяет объективировать нозологическую и топическую диагностику, определить степень тяжести заболевания, составить прогноз, в режиме мониторинга оценивать результаты проведенного лечения.

• Лечение больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи следует проводить по комплексной программе с реализацией принципов безотлагательной и интенсивной многокомпонентной терапии, направленной на борьбу с инфекцией, интоксикацией и многочисленными расстройствами гомеостаза. Ведущим компонентом лечения является оперативное вмешательство с максимально возможным иссечением нежизнеспособных тканей, проводимое в экстренном порядке после адекватной предоперационной подготовки.

• Обследование и лечение больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи должно проводиться в специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии с привлечением врачей-реаниматологов и других специалистов по показаниям и использованием возможностей лабораторной службы многопрофильных больниц.

Апробация работы

Результаты работы доложены на I и II международных конференциях «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2008, 2009), конференции, посвященной 25-летию Курской областной стоматологической поликлиники (Курск, 2010), конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011), конференции молодых ученых Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (Воронеж, 2011), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии развития профессиональных компетенций специалистов стоматологического профиля» (Белгород, 2012), XIV, XVI и XVII международно-практических конференциях стоматологов и челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009, 2011, 2012).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 220 страницах печатного текста, иллюстрирована 79 таблицами, 26 рисунками и фотографиями. Работа содержит введение, обзор литературы, пять глав собственных исследований,

заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы содержит 677 источника (573 отечественных и 104 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 2004 по 2009 год в отделении челюстно-лицевой хирургии Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа находились на обследовании и лечении 7564 пациента с различными заболеваниями лицевой части головы, зубочелюстной системы и шеи. У 1355 (17,9%) больных были выявлены неспецифические воспалительные заболевания мягких тканей одонтогенного и неодонтогенного происхождения.

У 118 были диагностированы острые воспалительные заболевания (карбункулы, флегмоны лица и шеи и их осложнения), обусловленные анаэробной неклостридиальной инфекцией. Кроме того, был изучен архивный материал (62 истории болезни) клиники кафедры стоматологии Института дополнительного профессионального образования Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко.

В общей структуре неспецифических воспалительных одонтогенных и неодонтогенных заболеваний анаэробные неклостридиальные инфекции мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи составили 8,7%. Динамика общего количества больных и больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи отражена на рисунке 1.

Рис. 1. Динамика общего количества больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи

Из общего количества больных 118 (100%) с анаэробными неклостридиальными инфекциями мужчин было 74 (62,7%), женщин 44 (37,3%). Возраст больных был от 18 до 75 лет.

Программа лабораторных исследований больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи, наряду с проведением рутинных

исследований, включала определение основных показателей, отражающих состояние гемодинамического, метаболического, иммунологического, компонентов гомеостаза с одновременным проведением специальных микробиологических исследований.

Состояние системы кровообращения определяли по данным среднего динамического давления, частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови, ударного и минутного объемов сердца, общего периферического сосудистого кровообращения.

Состояние метаболического компонента гомеостаза оценивали по показателям содержания аминокислотного состава, общего белка и распределения белковых фракций сыворотки крови, уровню основных белковых метаболитов (мочевина, креатинин, холестерин, билирубин, трансаминазы, электролиты плазмы крови). Исследования проводились на аппаратах AU5800 «BECMAN COULTER» (США) и Астра (Уфа, Россия). Активность перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы оценивали методом индуцированной хемилюминисценции с определением показателей светосуммы, максимальной интенсивности сигнала, тангенса угла максимального убывания сигнала (аппарат БХЛ — 06М).

Состояние системы гемокоагуляции оценивали определением показателей гематокрита, тромбоцитов, тромбинового времени, протромбинового индекса, фибриногена, фибриногена В. Исследования проведены на «Sysmex 1500». Оценка иммунного статуса проводилась классическими (на первых этапах работы) методами, а впоследствии на основе определения общего числа основных популяций лимфоцитов в периферической крови по принципу лазерной проточной цитометрии на аппарате «BECMAN COULTER».

Уровень лейкоцитарного индекса интоксикации определяли по Я.Я. Кальф-Калифу.

В программу обследования больных с подозрением на осложнение и генерализацию инфекции (сепсис, вторичные внутричерепные воспалительные процессы, контактный медиастинит, дыхательная недостаточность и их сочетания) включалась спиральная томография головного мозга, шеи и органов грудной клетки, бронхоскопия и др.

Исследования проводили в динамике и на основных этапах заболевания -разгар заболевания, период стабилизации и перед выпиской из стационара.

Микробиологическая идентификация возбудителей и оценка их чувствительности проводилась в бактериологической лаборатории Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. Использовался анаэростат SANYO МСО 15-АС (Япония), баканализатор VITEK 32 (Франция).

Для статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc.). Расслоение данных

осуществлялось в зависимости от фазы заболевания. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05. Статистическая нулевая гипотеза о соответствии данных нормальному закону проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка, который применяется при исходно неизвестном среднем значении и среднем квадратическом отклонении. Поскольку изучаемые признаки были распределены в соответствии с нормальным законом, то в качестве наиболее типичного значения для выборки выбирали среднее значение (М), в качестве меры рассеяния - среднее квадратическое отклонение {sd). Сравнение значений признаков здоровых людей (норма) и значений признаков больных с АНИ осуществлялось с помощью критерия Стьюдента.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования, клинико-лабораторные проявления анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ) в области лица и шеи были изучены у 118 больных, находившихся в челюстно-лицевом отделении Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа в период с 2004 по 2009 год включительно.

Распределение больных с учетом нозологической формы заболевания и локализации воспалительного процесса представлено в табл. 1.

Таблица 1

Количественная характеристика больных с АНИ лица и шеи

в соответствии с нозологической формой заболевания _и локализацией патологического процесса_

Нозологическая форма заболевания Всего

Абс. %

Карбункулы лица 20 16,9

Флегмоны челюстно-лицевой области и шеи 84 71,2

Карбункулы лица, осложненные вторичным тромбозом кавернозного синуса твердой мозговой оболочки 2 1,7

Флегмоны шеи, осложненные контактным медиастинитом 12 10,2

Итого: 118 100,0

Из приведенной таблицы следует, что преобладали больные с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи - 84 (71,2%), карбункулы были у 20 (16,9%), тяжелые осложнения гнойных заболеваний лица и шеи (вторичный тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки и контактный медиастинит) были у 14 (11,9%) больных.

При клиническом обследовании у 44 больных (37,3%) была выявлена сопутствующая патология. Чаще всего заболевания внутренних органов

выявлялись у больных старше 50 лет - у 31 больного (70,5%), моложе 50 лет было 13 больных (29,5%). Из числа больных с фоновой патологией у большинства были заболевания системы кровообращения и дыхания -25 (56,8%). У 7 больных (15,9%) были нарушения в системе пищеварения. Патология мочевыделительной системы установлена у 3 больных (6,8%). Сахарный диабет выявлен у 9 больных (20,5%).

Местная форма гнойной инфекции установлена у 90 больных (76,3%), генерализованная (сепсис) - у 28 больных (23,7%).

Из 118 обследованных больных большинство было от 45 лет и старше. Преобладали (71,2%) больные с распространенными флегмонами челюстно-лицевой области и шеи, значительной глубиной поражения тканей, тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-лабораторная характеристика больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи

Жалобы местного характера, обусловленных локализацией воспалительного процесса в челюстно-лицевой зоне и шее, были выявлены у 40,6% больных (табл. 2).

Местные проявления в целом характеризовались такими часто обнаруживаемыми признаками, как перифокальный отек, воспалительная инфильтрация без четких границ с отсутствием ярко красной окраски и лоснящейся кожи. Цвет кожи в подавляющем количестве наблюдений был в различных сочетаниях: от темно-багровой до мозаичной окраски. В то же время практически у всех больных с флегмонами выявлялись жалобы функционального характера (снижение амплитуды движений нижней челюсти, затрудненное или нарушенное глотание, жевание, речь, дыхания с различной степенью выраженности, вариантные сочетания), отражающие распространенность воспалительного процесса на мышечный аппарат челюстно-лицевой области.

В 59,4% наблюдений отмечено преобладание жалоб общего характера, с отчетливой манифестацией в виде часто нарастающей по своей интенсивности головной боли, угнетением аппетита вплоть до анорексии. Довольно типичным было проявление гипофункционирования ЦНС в виде сонливости, безразличия к своему состоянию, пассивности в поведенческих реакциях. Температурная реакция тела большинства больных была в пределах 38,0-39,0°С. Температура ниже 38,0°С была выявлена у 33,8% больных, в пределах 38,0°С-39,0°С у 39,8% и выше 39,0°С - у 26,3% больных.

Общее состояние средней тяжести было у 50 больных (42,4%), тяжелое у 40 (33,9%), и крайне тяжелое у 28 (23,7%). Подавляющее большинство больных 98 (83,1%) были госпитализированы в первые трое суток заболевания, и только

20 (16,9%) человек были госпитализированы позже трех суток от начала заболевания. За врачебной помощью не обращались 24 (20,3%) больных. До госпитализации в специализированный челюстно-лицевой стационар лечились 43 (36,4%) пациента. Из этого числа 32 получили лечение в амбулаторных условиях (удаление пораженного зуба, периостотомия, назначение антибактериальных средств и иное медицинское лечение), но без эффекта. Одиннадцать больных лечились в хирургических стационарах ЦРБ (хирургические вмешательства, интенсивное медикаментозное лечение).

Анализ клинических проявлений острых воспалительных заболеваний лица и шеи у 118 больных позволил выявить в массе клинических признаков наиболее вероятные, часто встречающиеся и типичные сочетания, с большей достоверностью определяющие вероятность АНИ.

Результаты проведенных исследований представлены в табл. 2.

Таблица 2

Частота обнаружения основных клинических признаков АНИ

Основные клинические признаки Частота абс. (%)

1 | 2 3

1. Жалобы местные

1.1. Боли умеренные 5 (4,2%)

1.2. Боли интенсивные 65 (55,1%)

1.3. Боли нарастающего характера 72 (61,0%)

1.4. Боли стабилизированные по интенсивности 32(27,1%)

1.5. Боли при активных движениях нижней челюсти 112 (94,9%)

1.6. Боли при приеме пищи 112 (94,9%)

1.7. Боли при разговоре 90 (76,3%)

1.8. Боли при глотательных движениях 48 (40,6%)

1.9. Затрудненный прием пищи 48 (40,6%)

1.9.1. Твердой 17(14,4%) 31 (26,2%)

1.9.2. Жидкой

1.10. Затрудненное дыхание 16(13,5%)

1.11. Ограниченное открывание рта 74 (62,7%)

2. Жалобы общего характера

2.1. Выражено значительно 68 (57,6%)

2.2. Чувство слабости стабилизировано 2(1,7%)

2.3. Чувство слабости нарастает 30 (25,4%)

2.4. Головная боль 96 (81,4%)

2.4.1. Монотонная головная боль 6 (5,1%)

2.4.2. Головная боль нарастающего характера 90 (76,3%)

2.5. Нарушение сна 118(100%)

2.5.1. Бессонница 98 (83,1%)

2.6.2. Сонливость 20(16,9%)

1 2 3

2.6. Снижение аппетита 102 (86,4%)

2.7. Анорексия 6 (5,1%)

2.8. Повышение температуры тела 99 (82,4%)

2.8.1 Субфебрильная 40 (33,9%)

2.8.2. Фебрильная 47 (39,8%)

2.8.3. Пиретическая 31 (26,3%)

2.9. Ознобы 15 (12,7%)

2.11. «Проливной» пот 4 (3,4%)

3. Прочие жалобы

3.1. Боли в правом подреберье 5 (4,2%)

3.2. Боли в грудной клетке 7 (5,9%)

3.3. Боли в области сердца 2 (1,7%)

3.4. Боли в области поясницы 1 (0,8%)

3.5. Жажда 34 (28,8%)

4. Состояние ЦНС

4.1. Вялость, сонливость, безразличие к своему состоянию 24 (20,3%)

4.2. Галлюцинации 1 (0,8%)

4.3. Бред 1 (0,8%)

4.4. Сопор и кома 4 (3,4%)

4.5. Неустойчивость настроения 50 (42,4%)

4.6. Повышенная нервная возбудимость 34 (28,8%)

4.7. Агрессивность в поведенческих реакциях 4 (3,4%)

5. Анамнез

5.1 Продолжительность заболевания до госпитализации

5.1.1. До суток 29 (24,5%)

5.1.2. От суток до трех 69 (58,5%)

5.1.3. От трех до пяти суток 10(8,5%)

5.1.4. Более пяти суток 10(8,5%)

5.2. Одонтогенная природа заболевания 96 (81,4%)

5.3. Лечение на амбулаторном этапе до госпитализации 32(27,1%)

5.4. Лечение, проводимое в условиях стационара хирургического отделения ЦРБ 11 (9,3%)

5.5. Превалирующее в динамике нарастание местных признаков 48 (40,6%)

5.6. Превалирующее в динамике нарастание общих признаков 70 (59,4%)

5.7. Нарастающая динамика негативных симптомов фоновых заболеваний 40 (90,9%)

6. Оценка общего состояния

6.1. Общее состояние средней тяжести 50 (42,4%)

6.2. Общее состояние тяжелое 40 (33,9%)

6.3. Общее состояние крайне тяжелое 28 (23,7%)

1 2 3

7. Местное проявление заболевания

7.1 Изменение цвета кожи в области инфильтрата 118(100%)

7.1.1. Точечный характер гиперемии кожи с четкими границами 3 (2,5%)

7.1.2. Расплывчатый характер с нечеткими границами 80 (67,8%)

7.1.3. Ярко-малиновая окраска кожи (эпицентр) 7 (5,9%)

7.1.4. Темно-багровая окраска кожи 12 (10,2%)

7.1.5. Мозаичная окраска кожи 9 (7,6%)

7.1.6. Вид «лоснящейся» и отечной кожи в зоне воспаления 2 (1,7%)

7.1.7. Потемнение и некроз кожи над зоной инфильтрата 5 (4,2%)

7.2. Перифокальный отек 118(100%)

7.2.1. Выражен умеренно 25 (21,2%)

7.2.2. Выражен значительно 93 (78,8%)

7.3. Воспалительный инфильтрат 118 (100%)

7.3.1. С четкими границами 3 (2,5%)

7.3.2. С нечеткими границами 115 (97,5%)

7.4. Болезненность при пальпации 118(100%)

7.4.1. Значительная 31 (26,3%)

7.4.2. Умеренная 38 (32,2%)

7.4.3. Незначительная 49 (41,5%)

7.5.1. Флюктуация определяется при пальпации 5 (4,2%)

7.5.2. Флюктуация не определяется при пальпации 113 (95,8%)

7.6. Наличие признаков тромбофлебита в области лица 2(1,7%)

8. Интраоперационные данные

8.1. Границы пораженных тканей выходят за зоны воспалительного инфильтрата 118(100%)

8.2. Подкожная клетчатка серого или грязно-серого цвета пропитана сероватой жидкостью 10 (8,5%)

8.3. В ране определяются участки некротизированной фасции 43 (36,5 %)

8.4. Подлежащие мышцы черного или грязно-серого цвета пропитанные экссудатом 36 (30,5%)

8.5. Тотальное поражение клетчатки, фасций и мышц 29 (24,5%)

8.6. Наличие резкого, ихорозного запаха 118(100%)

8.7. Наличие в ране жидкого гноя 25 (21,2%)

8.7.1 Желтого цвета, сливкообразного 3 (2,5%)

8.7.2 Розоватого цвета 18 (15,3%)

8.7.3. Сине-зеленого цвета 4 (3,4%)

8.8. Эксудат серовато-бурого цвета с включениями крошковатых масс и пузырьками газа 93 (78,8%)

8.9. Одномоментное распространение воспалительного инфильтрата у больных с флегмонами на два и более клетчаточных пространств 96 (81,4%)

Таким образом, из данных табл. 2 следует, что наиболее характерными и часто встречающимися признаками клинических проявлений АНИ были следующие: нарастающие по своей интенсивности и расширяющиеся по диапазону жалобы местного характера, что особенно отчетливо проявлялось при увеличении продолжительности заболевания до госпитализации; среди жалоб общего характера превалировали жалобы на слабость, стойкую головную боль, повышение температуры тела, снижение аппетита, отклонения в психоэмоциональной сфере с четкой манифестацией жалоб, характерных для имеющейся фоновой патологии.

По анамнестическим данным наиболее характерным было практически полное отсутствие эффекта лечения, проводимого до госпитализации больных в специализированный челюстно-лицевой стационар.

Для местных проявлений заболевания типичным было практически полное отсутствие классических признаков флегмонозного процесса - яркой гиперемии, плотного и резко болезненного инфильтрата, флюктуации при пальпации.

Проведенные исследования показали, что для больных с АНИ в области лица и шеи нет какого-либо одного дооперационного клинического признака, который бы с абсолютной достоверностью показал наличие АНИ.

Действительно, с подавляющей частотой у больных с АНИ превалируют симптомы общего инфекционного синдрома, с характерными проявлениями местной воспалительной реакции.

Всего для оценки местных и общих проявлений заболевания, анамнестических особенностей, состояния гомеостаза, микробиологической характеристики было использовано более 70 клинико-лабораторных критериев.

Исследования гемодинамического, метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза приведены в табл. 3. Проведенные лабораторные исследования позволили установить у больных с АНИ лица и шеи в разгар заболевания наиболее характерные изменения основных показателей гомеостаза. Так, в разгар заболевания оказалось характерным наличие признаков гипердинамии системы кровообращения, отклонение основных показателей, отражающих метаболические реакции организма (гипопротеинемия, нарастание концентрации белковых метаболитов, повышение активности трансаминаз), активация перекисного окисления и снижение антиоксидантной активности, снижение общего пула аминокислот, признаки гиперкоагуляции, иммунологических сдвигов, измененный индекс лейкоцитарной интоксикации и др.

Комплексные клинико-лабораторные исследования показали, что, не смотря на неспецифический характер клинических проявлений заболевания и отклонений основных показателей гомеостаза, интенсивность и диапазон, выявленных изменений оказался весьма значительным, что предопределило

целесообразность систематизации полученных данных в формате выделения фаз заболевания: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Таблица 3

Основные показатели гомеостаза в разгар заболевания у больных с АНИ лица и шеи

Показатели Единица измерения Здоровые люди (контроль) Больные

Число сердечных сокращений уд/мин 72,0 ± 4,0 109,0±4,5*

Объем циркулирующей крови мл/кг 71,0 ±6,0 56,6±6,5*

Ударный объем сердца мл 74,0 ± 2,9 59,0±4,0*

Минутный объем кровообращения л/мин 5,3 ± 0,6 6,46 ±1,1*

Общий белок сыворотки крови г/л 76,0±0,9 58,5± 1,2 *

Альбумин % 54,6±0,6 47,1± 3,1

АсАт ммоль/л 80,0±6,7 139,1± 7,8*

АлАт ммоль/л 134,5±11,5 194,6± 9,7*

Общий пул аминокислот мг% 33,8 ±0,2 25,9± 0,2*

S ту/сек 114,8± 29,4 383,0± 34,5*

Y шах ту 13,4± 3,4 47,1± 5,7 *

tg2 ту/сек 4,9± 0,2 15,1± 0,9 *

Тромбиновое время сек 15,0±0,5 15,2± 0,57

Протромбиновый индекс % 89,1±1,6 95,8± 1,8

Фибриноген г/л 3,4±0,01 4,0± 0,06 *

Общее количество лимфоцитов X 107л 1,9±0,2 1,6±0,1

Т-Е-РОК лимфоциты х 107л 1,04±0,04 0,72± 0,02 *

Т-активные лимфоциты х 107л 0,55±0,06 0,67± 0,08 *

В-Е-РОК лимфоциты х 107л 0,12±0,03 0,19± 0,07 *

Фагоцитоз % 82,0±1,0 70,4± 0,84 *

Лейкоиндекс интоксикации усл.ед 0,81±0,15 1,77± 0,67 *

* различия статистически значимы при сравнении с показателями здоровых людей (р<0,05)

Дифференциальная диагностика фаз заболевания при анаэробной неклостридиальной инфекции лица и шеи

На основании результатов клинико-лабораторных исследований была разработана и внедрена в повседневную практику специальная таблица дифференциальной диагностики фаз заболевания у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи (табл. 4)

Таблица 4

Основные клинические симптомы, экспресс-показатели гомеостаза при различных фазах заболевания __у больных с АНИ лица и шеи_

Показатели Фазы заболевания

компенсации субкомпенсации декомпенсации

1 2 3 4

Длительность заболевания От 1 до 3 суток От 3 до 4 суток Свыше 5 суток

Местные проявления Инфильтрат занимает не более 2-3 клетчаточных пространств, отек может распространяться на соседние анатомические области Инфильтрат, как правило, занимает более 4 клетчаточных пространств Инфильтрат носит разлитой характер, отчетливо выраженный симптомы медиастинита, внутричерепных воспалительных осложнений, сепсиса

Форма гнойной инфекции Местная Чаще местная Чаще генерализованная

Поведение, ориентация в окружающей обстановке Умеренное двигательное, речевое возбуждение, ориентация сохранена Наряду с возбуждением может быть заторможенность, ориентация сохранена Полная пассивность, чаще после кратковременной эйфории, ориентация нарушена

Контактность и реакция на внешние раздражители Достаточная, реакция чаще усилена Достаточная, реакция чаще усилена, но может быть и ослаблена Плохая или исключена, резко ослаблена

Цвет кожного покрова Нормальный Чаще бледный, может быть гиперемия, цианоз Чаще с бледным синюшным, землистым оттенком, кожа покрыта холодным липким потом, может быть мелкоточечная сыпь

Мышечный тонус Нормальный Чаще повышенный Понижен

1 2 3 4

Температура тела Повышена Повышена Резко повышена (иногда достигает критического уровня 40°С и более), может быть ниже нормы

Дыхание Нормальное или учащенное (ЧДЦ более 20 в мин.) Учащенное (ЧДЦ более 25 в мин.) ЧДЦ чаще более 30 в мин., могут определяться патологические ритмы дыхания

Артериальное давление Нормальное с тенденцией к повышению Выше нормального Неустойчивое, тенденция к снижению

Пульс Частый (ЧСС более 80) напряженный Частый (ЧСС более 100) напряженный ЧСС до 120 и более, возможны нарушения ритма

Содержание общего белка, сыворотка крови В норме или незначительно снижено Снижено умерено, дефицит от 5 до 15% Снижено значительно, дефицит от 15 до 25%

Кислотно-щелочное состояние крови Чаще нормальное Чаще компенсированный метаболический ацидоз, могут быть другие нарушения КЩС Чаще декомпенсированный метаболический ацидоз (рН7,33), могут быть другие формы нарушения КЩС

Показатель гематокрита В норме или повышен Чаще выше нормы (гемоконцентрация), но может быть и снижен Ниже нормы

Показатели гемокоагуляции Умеренная гиперкоагуляция Выраженная гиперкоагуляция Выраженная гиперкоагуляция на фоне острого или подострого фибринолиза

Из приведенных данных следует, что для фазы компенсации характерны небольшая продолжительность заболевания до госпитализации в стационар (как правило, до трех суток), локальный воспалительный процесс не распространяется более чем на три клетчаточных пространства, признаки гиперфункционирования ЦНС. При этом основные показатели состояния кровообращения, метаболизма и иммунитета отражают активацию процессов адаптации, а «жесткие» показатели гомеостаза в целом еще не выходят за пределы физиологической защиты и компенсации.

Для больных с фазой субкомпенсации уже оказалось характерным большая продолжительность заболевания (3-4 суток) с более масштабным распространением воспалительного инфильтрата. Наряду с признаками гиперфункции ЦНС, у ряда больных наблюдались проявления гипофункционирования ЦНС. «Жесткие» показатели гомеостаза (уровень общего белка, белковых метаболитов, органоспецифических ферментов, артериального давления и др.), уже выходили за пределы физиологических колебаний.

Для фазы декомпенсации были характерны такие признаки, как: существенно более обширные местные и общие проявления, более длительный анамнез, всегда безрезультативным предшествующим амбулаторным и (или) стационарным лечением, с частыми клиническими проявлениями осложнений заболевания в виде медиастинита, вторичных внутричерепных воспалительных процессов на фоне сепсиса. Характерно преобладание признаков гипофункционирования ЦНС, вплоть до утраты сознания, типичные изменения цвета кожного покрова в зоне локального воспаления, клинические признаки острой дыхательной недостаточности, неустойчивости артериального давления, нарастающей тахикардии с возможными расстройствами ритма.

Таким образом, каждая из перечисленных фаз заболевания: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации, характеризуется вполне определенными клиническими симптомами и лабораторными показателями, комплексная оценка которых позволяет не только своевременно определить характер, распространенность воспалительного процесса и тяжесть заболевания в целом, но и прогнозировать возможные варианты его развития и возникновение осложнений.

Протокол диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции у больных с гнойными хирургическими заболеваниями лица и шеи

Эффективность раннего выявления, дифференциальной диагностики фаз заболевания, объективная оценка состояния систем жизнеобеспечения и тяжести заболевания в целом возможны только при соблюдении стандартизированного диагностического протокола, который представлен на рис. 2.

Амбулаторный этап

1

Исследования в послеоперационном периоде в режиме мониторирования

Рис. 2. Протокол диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции лица и шеи

Как видно из приведенных данных, протокол и объем исследования в динамике развития заболевания и лечения существенно меняется. Так, уже в условиях поликлиники исследовательская программа должна включать создание первичной информационной базы в основном по клиническим, анамнестическим и рутинным рентгенологическим данным. Как показали наши исследования, ни в одном из направлений на стационарное лечение не фигурировал диагноз «анаэробная неклостридиальная инфекция».

В условиях приемного отделения стационара в соответствии с разработанным алгоритмом, основными задачами дежурного врача были: аргументированное установление нозологической формы заболевания, проведение топической диагностики и оценка тяжести заболевания с определением его формы и фазы.

Лабораторные исследования проводились в рамках программы Apache II в соответствии с общепринятой интерпретацией с использованием бальной оценки. Исследовательские мероприятия в обязательном порядке продолжались в условиях операционного блока.

Оценка всего массива интраоперационных клинических данных, анализ которых позволяет достаточно объективно оценить глубину поражения и масштабы распространения воспалительного процесса. Определяется преобладание или наличие в воспалительной реакции процессов экссудации или альтерации. Одновременно реализуется программа клинической идентификации возбудителя. Использование в реальной практике программы клинической идентификации возбудителей дает весомое основание полагать о наличии в ране смешанной микрофлоры.

Проведенные в последующем направленные микробиологические исследования в целом подтвердили результаты клинической идентификации возбудителя и правомочность его использования в повседневной клинической практике.

В соответствии с планом исследовательского протокола, на первые сутки после операции проводятся полномасштабные лабораторные исследования, результаты которых позволяют объективировать оценку системной гомеостатической реакции в связи с бактериальной агрессией.

В дальнейшем в зависимости от тяжести заболевания, динамики его развития в благоприятном или неблагоприятном варианте исследовательская программа реализуется в виде ежедневного (а иногда и с более коротким интервалом в условиях отделения реанимации) мониторированного исследования с определением основных показателей гомеостаза, отражающих функциональное состояние систем организма. При благоприятном течении заболевания базовые лабораторные исследования проводятся с интервалом 3-5 суток.

Использование разработанного исследовательского протокола, включающего анализ местных и общих клинических проявлений, показатели многофакторных лабораторных исследований, позволяет объективировать тяжесть заболевания, предопределить возможные варианты развития и внести необходимые коррективы в лечение.

Обоснование и критерии выбора программ лечения анаэробной неклостридиальной инфекции лица и шеи

Программа комплексного лечения больных с АНИ лица, шеи и их осложнений заключалась в проведении патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений, подавление возбудителя инфекции, борьбу с интоксикацией, повышение неспецифической резистентности и иммунологической реактивности организма на фоне активной хирургической санации первичного гнойного очага. В программе комплексного лечения выделяли предоперационную подготовку, операционный этап и послеоперационный период.

Эффективность лечебных мероприятий оценивали по динамике клинической картины заболевания, изменений показателей гомеостаза, а результат лечения в целом — на основании учета доли повторных операций и летальности. Различный уровень сохранения резервных возможностей организма, соотношение защитно-приспособительных и патологических реакций предопределял тактику, выбор методов и средств лечения в зависимости от фазы заболевания. В этой связи реализация программы комплексного лечения в фазе компенсации предусматривала создание наиболее благоприятных условий для усиления механизма саногенеза.

В фазе субкомпенсации, характеризующейся неустойчивым состоянием механизмов адаптации, использовали сочетание лечебных мероприятий стимулирующего и заместительного действия, а в фазе декомпенсации в связи с истощением защитно-приспособительных механизмов организма все лечебные мероприятия носили заместительный характер и были направлены на восстановление и поддержание деятельности важнейших органов и систем жизнеобеспечения.

Ведущим компонентом программы комплексного лечения являлась интенсивная инфузионная терапия с использованием средств антибактериального, гемодинамического, гемореологического, дезинтокси-кационного действия, препаратов, оказывающих стимулирующее или заместительное действие на состояние метаболических реакций, неспецифической резистентности и иммунологической реактивности организма.

Предоперационная подготовка, обезболивание и хирургический этап в программе лечения больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи

Установленные количественные и качественные различия показателей гомеостаза у больных с АНИ челюстно-лицевой области и шеи и их осложнений предопределили необходимость дифференцированного подхода к выбору методов и средств предоперационной подготовки в зависимости от фаз заболевания.

В связи с этим были разработаны три варианта предоперационной подготовки, направленные на достижение устойчивого состояния гомеостаза в связи с предстоящей операцией.

Задачей первого варианта была профилактика срыва процессов компенсации. Поэтому он был использован в основном у больных с фазой компенсации и предусматривал проведение мероприятий, направленных на блокирование афферентной импульсации из очага воспаления и снижения общей адренергической реакции. Применяли ненаркотические (50% раствор анальгина - 1-3 мл, 5 мл ревалгина) анальгетики, гипосенсибилизирующее, нейролептические, транквилизирующие средства, которые вводили внутримышечно.

Основной задачей второго варианта предоперационной подготовки у больных в фазе субкомпенсации было увеличение объема циркулирующей крови и снижение интоксикации, которые являлись ведущими факторами в механизме расстройств гомеостаза. Для этого вводили плазмозаменители комплексного или направленного действия, белковые препараты крови, солевые растворы, различной концентрации растворы глюкозы с инсулином. Как правило, вводили по 400-500 мл одного из заменителей плазмы (реополиглюкин, декстран-40) 100-200 мл 5% раствора альбумина, 500-1000 мл 10% раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина, 500-1000 мл раствора электролитов в общем объеме 25-35 мл/кг массы тела. Дополнительно внутримышечно вводили гипосенсибилизирующие средства, анальгетики, нейролептические средства в стандартных дозировках.

Третий вариант предусматривал повышение пропульсивной деятельности сердца с одномоментной коррекцией волемических и метаболических нарушений, снижение интоксикации. В связи с этим третий вариант предоперационной подготовки в основном использовали у больных с фазой декомпенсации. Предоперационную подготовку начинали с введения препаратов, улучшающих метаболизм сердечной мышцы и повышающих сократительную способность миокарда (0,06% раствор коргликона - 1 мл). На этом фоне вводили инфузионные среды волемического (полиглюкин), дезинтоксикационного (гемодез), или реологического (реополиглюкин) действия по 400-500 мл на одну инфузию. Кроме того, проводили инфузии

10-20% раствора глюкозы (1000-1500 мл) с инсулином, раствор электролитов (800-1000 мл) в общем объеме 35-55 мл/кг массы тела. В состав инфузионных сред включали 5-10 мл витамина С, 5-10 мл панангина, 12 мг преднизолона, 10-15 тыс. ед. гепарина и др. препараты. Продолжительность предоперационной подготовки была различной - от 30-40 мин. (первый комплекс), до 2-3 часов (второй, третий комплексы).

В таблице 5 приведены данные о видах анестезиологического пособия при хирургических вмешательствах у больных с АНИ лица и шеи.

Таблица 5

Виды анестезиологического пособия при хирургических вмешательствах

у больных с АНИ лица и шеи

Местное обезболивание, нейролептаналгезия (НЛА) Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) Эндотрахеаль-ная анестезия (ЭТА) Назофарингеальная анестезия (НФА)

49(41,5%) 9 (7,6%) 57 (48,4%) 3 (2,5%)

Как видно из приведенных данных, при выполнении хирургических вмешательств использовались различные способы обезболивания: 49 операций (41,5%) проведены под местным обезболиванием раствором новокаина в сочетании с фракционным введением фентанила и дроперидола. Под общим обезболиванием выполнено 69 (58,5%) операций. Внутривенное введение барбитуровых препаратов использовано при 9 операциях (7,6%), эндотрахеальный наркоз - 57 (48,4%) и назофарингеальный наркоз - при 3 операциях (2,5%).

Хирургические вмешательства на первичном гнойном очаге были проведены всем 118 больным (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных с АНИ головы и шеи в соответствии с фазами

и объемом хирургического вмешательства

Фазы заболевания 2** 2 3 4 5 6

Компенсации п=50 12 38 - - - -

Субкомпенсации п=40 4 36 - -

Декомпенсации п=28 - 18 2 6 1 1

Итого (п=118) 16 92 2 6 1 1

% 13,6 77,9 1,7 5,1 0,8 0,8

"""Примечание: 1 - одиночный разрез, 2 - множественный разрез, 3 - множественный разрез, катетеризация наружной сонной артерии, 4 - множественные разрезы, одномоментная трахеостомия, 5 - множественный разрез, стернотомия, 6 - множественный разрез, одномоментная боковая торакотомия

Как видно из приведенных данных, объем хирургического вмешательства зависел от характера и распространенности воспалительного процесса. Для вскрытия флегмон, распространяющихся в пределах 2-3 клетчаточных пространств, практически одинаково часто использовали как одиночные, так и множественные разрезы; при флегмонах в пределах четырех и более клетчаточных пространств, в основном использовали множественные разрезы. У больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи, осложненными контактным медиастинитом, для вскрытия флегмон и дренирования переднего средостения были проведены множественные разрезы. У одного больного проведена стернотомия и у одного больного для дренирования заднего средостения проведена боковая торакотомия. У двух больных с вторичными внутричерепными процессами хирургические вмешательства на первичном гнойном очаге проводились с помощью множественных линейных разрезов с дополнительной операцией катетеризации ветви наружной сонной артерии.

Глубина распространения патологического процесса и тяжесть течения АНИ представлена в табл. 7.

Таблица 7

Распределение больных с АНИ лица и шеи по глубине поражения

и тяжести течения заболевания

Глубина поражения Тяжесть течения

Крайне тяжелое Тяжелое Средней тяжести Всего

Целлюлит - 3 (2,6%) 7(5,9%) 10(8,5%)

Целлюлофасциит - 17(14,4%) 26(22,1%) 43(36,5%)

Фасциомиозит 4 (3,4%) 15(12,7%) 17 (14,4%) 36(30,5%)

Тотальное поражение 24(20,3%) 5 (4,2%) - 29(24,5%)

Всего 28(23,7%) 40 (33,9%) 50(42,4%) 118(100%)

Как видно из приведенных данных (табл. 7) установлены существенные различия по характеру и масштабу пораженных мягких тканей изолированное поражение подкожной клетчатки (целлюлит) было установлено у 8,5% больных; вовлечение в воспалительный процесс клетчатки и фасции (целлюлофасциит) у 36, 5%, фасциомиозит, у 30,5% и тотальное поражение у 24,5% больных.

В этой связи, очевидно, что у больных с АНИ, резко возрастает значение интраоперационной клинической диагностики с многофакторным анализом проявлений, таких как: оценка стадийности процесса, очаговый или диффузный характер поражения тканей некротическим процессом, его глубина и

распространенность, изменения в тканях, сопряженных с воспалительным фокусом, вид, цвет, текучие свойства отделяемого в ране, наличие запаха. Только многофакторная до- и интраоперационная диагностика с анализом всех доступных изучению признаков позволяет с высокой степенью надежности поставить клинический диагноз анаэробной неклостридиальной инфекции лица и шеи. Результаты интраоперационной ревизии были решающими факторами, определяющими объем выполняемого хирургического вмешательства.

В послеоперационном периоде продолжили реализовывать тактику активного хирургического лечения с максимально доступной поэтапной, а по возможности и одномоментной некротомии, с постоянным использованием раневого диализа и метода вульнеросорбции.

Послеоперационная терапия в комплексном лечении больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи

Программа послеоперационного ведения больных носила комплексный характер и включала одномоментную реализацию антибактериальной, дезинтоксикационной и гомеостазкорригирующей терапии.

Антибиотики были использованы в лечении всех 118 больных. В раннем послеоперационном периоде основными критериями в выборе антибактериальных препаратов были результаты интраоперационной оценки с использованием метода клинической идентификации возбудителя инфекции (табл. 8).

Таблица 8

Программа клинической идентификации возбудителя_

Вид, цвет, текучие свойства, консистенция, наличие газа, запах Предполагаемый возбудитель

Гной желтый, сливкообразной консистенции. Стафилококк

Гной жидкий, розоватого цвета, текучий, без запаха Стрептококк

Гной серого, бурого, коричневатого цвета с включениями, хлопьями, не гомогенной консистенции, нередко с пузырьками газа. Представители грамм - отрицательной микрофлоры

Гной сине-зеленого цвета, текучий, равномерной консистенции, без запаха Синегнойная палочка

В ране очаговый или диффузный некроз, резкий неприятный ихорозный или гнилостный запах Представители неклостридиальных анаэробов

В соответствии с полученными интраоперационными данными коррективы в назначении антибиотиков были внесены у 19 больных (16,1%).

Исследовано 118 посевов, взятых при первичной операции. Выделено 80 штаммов и 22 ассоциации аэробных микроорганизмов (табл. 9).

Таблица 9

Частота выделения аэробных бактерий и их чувствительность к антибиотикам

Возбудитель Количество штаммов

Чувств, к антибиотикам Не чувств, к антибиотикам Всего

Staphylococcus aureus 31 (26,3%) 5 (4,2%) 36 (30,5%)

Staphylococcus epidermidis 25(21,2%) 6(5,1%) 31 (26,3%)

Escherichia coli 9 (7,6%) 7 (5,9%) 16(13,5%)

Pseudomonas aeruginosa 8 (6,8%) 3 (2,5%) 11 (9,3%)

Streptococcus haemolyticus 7 (5,9%) 1 (0,8%) 8 (6,8%)

Роста аэробной микрофлоры не получено - - 16 (13,5%)

Всего: 80 (67,8%) 22(18,6%) 118(100%)

Как следует из таблицы 9, в 67,8% случаев были высеяны золотистый и эпидермальный стафилококки. Кишечная палочка как аэробная монокультура была обнаружена нами в 7,6% случаев, также она присутствовала в подавляющем большинстве ассоциаций (81,8% наблюдений).

Таким образом, наиболее частыми аэробными компонентами АНИ у обследуемых больных оказались Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli и их сочетания, что учитывалось при проведении антибактериальной терапии.

В 22 случаях (18,6%) выделена ассоциация различных аэробных микроорганизмов. Состав ассоциаций представлен в табл. 10.

Таблица 10

Частота ассоциаций аэробной микрофлоры

Ассоциации возбудителей Частота выявления (% к общему количеству ассоциаций)

Staph.aureus + E.coli 11 (50,0%)

Staph.epidermidis + E.coli 7(31,8%)

Staph.epidermidis+ Strep.haemolyticus 3 (13,6%)

Staph, epidermidis + Ps. aeruginosa 1 (4,6%)

Определена чувствительность 80 выделенных штаммов аэробных микроорганизмов к 8 антибиотикам различных групп. Наибольшая чувствительность выявлена к меронему (в 23,5% случаях).

Достаточно высокая чувствительность отмечалась к клиндамицину (16,7%), роцефину (15,7%) и ванкомицину (14,7%). В 9,8% случаев (10 штаммов) выделенная микрофлора была резистентна к используемым антибиотикам.

Частота выделения анаэробных бактерий представлена в табл. 11.

Таблица 11

Частота выделения анаэробных бактерий

Возбудитель Количество случаев Ассоциации с другими анаэробами

Peptostreptococcus anaerobius 25(21,3%) 18 (15,3%)

Fusobacterium necroforum 20(16,9%) 12 (10,2%)

Prevotella melaninogenica 17(14,5%) 8 (6,7%)

Peptococcus anaerobius 15 (12,7%) 9 (7,6%)

Peptostreptococcus varius 8(6.7%) 4 (3,4%)

Peptococcus asacharolyticus 8 (6,7%) 2 (1,7%)

Lactobacculus 8 (6,7%) 2(1,7%)

Bacteroides fragilis 6(5,1%) 3 (2,5%)

Veillonella 4(3,4%) 2 (1,7%)

Bacteroides putredinis 3 (2,5%) 2(1,7%)

Peptostreptococus intennedius 2(1,7%) 1 (0,8%)

Fusobacterium nucleatum 2(1,7%) 1 (0,8%)

Всего 118(100%) 64 (54,2%)

Наиболее эффективным в отношении выделенных возбудителей инфекции оказались следующие препараты - тиенам 37%, меронем 34%, клиндамицин 12%, роцефин 9%.

Осложнения, связанные с антибиотикотерапией, наблюдали у 20 (16,9%) больных. Аллергические реакции в виде зуда кожи, высыпаний на коже, общего недомогания наблюдались у 18 (15,3%) больных и у 2 (1,7%) больных на месте введения антибиотиков (в ягодичной области) сформировались абсцессы, которые были вскрыты.

Дезинтоксикационная терапия (ДИТ) являлась неотъемлемым компонентом, комплексного лечения и была проведена всем 118 больным. Основным вариантом проведения ДИТ была инфузионная терапия с использованием плазмозаменителей направленного детоксицирующего действия (перфторан, пфоридин, пласдон к-90 и др.) в стандартных дозировках в сочетании с глюкозированными и солевыми растворами. Количество сеансов от трех до пяти (и более по показаниям).

У 17 больных эффективность традиционной детоксицирующей терапии оказалась недостаточно высокой и не стойкой, что предопределило

необходимость включения в программу комплексного лечения методов экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) - плазмаферез (7 больных - 14 сеансов), высокообъемной вено-венозной гемофильтрации (6 больных 12 сеансов), гемодиафильтрации (четыре пациента - 8 сеансов).

Проведение сеансов ЭКД у больных обеспечило постепенное, но вполне ощутимое снижение выраженности клинических симптомов интоксикации, а также положительную динамику изменений биохимических показателей (снижение концентрации билирубина, креатинина, мочевины, трансаминаз). Всем больным, в связи с выявленными нарушениями в сфере гемодинамики, метаболического и иммунологического звеньев гомеостаза, проводилась направленная гомеостазкорригируюшая терапия, отдельные компоненты которой были тесно связаны между собой.

Основными задачами коррекции нарушений кровообращения были компенсация гиповолемии, нормализация ритма и повышение пропульсивной деятельности сердца. В этих целях использовали плазмозаменители гемодинамического действия (полиглюсоль 6%, полифер 6%), инфузии плазмы. У больных с анемией - трансфузии эритроцитарной массы на фоне одновременной коррекции гемореологических нарушений, введения препаратов, улучшающих метаболизм сердечной мышцы, глюкозированных растворов. Объем и продолжительность проведения терапии были строго дифференцированы в соответствии с фазой заболевания и динамикой основных параметров состояния кровообращения.

Коррекция установленных нарушений обменных процессов (гипо- и диспротеинемия, отклонение показателей электролитного состава, кислотно-щелочного баланса крови, показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности) проводили всем больным. Так при установленной гипопротеинемии (уровень общего белка сыворотки крови менее бОгр/л) и повышенной концентрации белковых метаболитов проводили многократные инфузии плазмы, эквилибрированных наборов аминокислот (аминовен, гепасол нео 8%), чаще в сочетании с жировыми эмульсиями (интралипид 20%, омегавен).

Предметом специального внимания в общей программе гомеостазкорригирующей терапии было проведение мероприятий, направленных на восстановление и оптимизацию функции печени, как органа ответственного за осуществление метаболических реакций в организме. В этих целях использовали инфузии глюкозированных растворов, комплекса витаминов, гепатотропных препаратов (эссенциале, гаптрал, гептор и др.)

У больных с наиболее значительными системными отклонениями на фоне вынужденного голодания проводили парантеральное питание. В этих целях у 15 (12,7%) больных использовали внутривенное введение эквилибрированных наборов аминокислот (аминовен, гепасол нео 8%) в сочетании с инфузиями

жировых эмульсий (интралипид 20%, омегавен). Также использовали такие препараты как аминосол нео 10% (Стада-Нижфарм), липофундин MCT/JICT 20% фирмы B/BRAUN, лактопротеин - С (Биофарма). Дополнительно вводили комплекс витаминов группы В, витамин С.

Энтеральное питание проводили после установки назогастрального зонда с введения электролитных растворов в объеме 500 мл с целью профилактики атрофических изменений слизистой оболочки кишечника, с постепенным переходом на стандартные полимерные смеси (нутризон), увеличивая объем каждые сутки на 500 мл до общего объема 2000 мл. После этого полностью переходили на энтеральное питание. Коррекцию объема и состава энтерального и парентерального питания выполняли по ходу лечения, исходя из полученных результатов анализов.

Наряду с коррекцией белковых нарушений проводились мероприятия по восстановлению основных параметров, отражающих состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты. Терапию проводили по схеме: внутривенные инфузии 400 мг мексидола на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия 1 раз ежедневно в течение (4-9) суток, в зависимости от фазы заболевания.

Устранение выявленных нарушений электролитного состава плазмы и КЩС крови проводили с использованием традиционных инфузионных сред и фармакологических препаратов.

Направленная коррекция гемокоагуляционных отклонений была проведена 68 больным в фазе суб- и декомпенсации. С этой целью использовали введение низкомолекулярных продленных гепаринов. У 7 больных с выявленными нарушениями фибринолиза, снижением содержания фибриногена использовали введение ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, гордокс и др.).

В острой фазе заболевания в период выраженных клинических проявлений при угрозе или развивившемя сепсиса проводили иммунозаместительную терапии посредством инфузий свежей замороженной плазмы, антистафилококкового гаммаглобулина, пентаглобина.

При улучшении показателей состояния иммунитета использовали препараты иммуномоделируюшего и иммуностимулирующего действия (тимолин, тимоген, Т-активин, деринат, полиоксидоний, амексин).

Оценка эффективности лечения проводилась на основании анализа динамики клинических проявлений заболевания и изменений исследуемых показателей гомеостаза (рис. 3).

Рис. 3. Изменение основных показателей гомеостаза в динамике лечения выживших больных с анаэробной неклостридиалъной инфекцией лица и шеи.

Таким образом, у всех 118 больных с АНИ лица и шеи был реализован принцип комплексного, одномоментного, направленного и контролируемого лечения, который был эффективен у 106 (89,8%) больных.

Анализ причин осложнений, летальных исходов и результатов лечения

Анализ собственных исследований показал, что осложнения в послеоперационном периоде возникли у 28 (23,7%) из 118 больных с АНИ лица и шеи. Распределение больных с характеристикой выявленных осложнений и фазами заболевания приведено в табл. 12.

Таблица 12

Количественная характеристика больных с АНИ лица и шеи в соответствии с осложнениями в послеоперационном периоде и фазами заболевания

Характеристика послеоперационных осложнений Фаза заболевания Всего п=118 (100%)

Компенсации п =50 Субкомпенсации п =40 Декомпенсации п =28

Абс. %

Острая дыхательная недостаточность потребовшая наложение трахеостомы - 1 6 7 5,9

Арозионные кровотечения - - 2 2 1,7

Септический шок - - 3 3 2,5

Прогрессирование местного воспалительного процесса - 5 11 16 13,6

Итого: 6 22 28 23,7

Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде было прогрессирующее развитие местных проявлений заболевания, что отражало неэффективность ранее проведенной операции. Нарастающие явления острой дыхательной недостаточности (ОДН), потребовавшей наложения трахеостомы, были установлены у 7 больных (5,9%); септический шок у трех (2,5%) и арозионные кровотечения у двух (1,7%) больных.

Проведенный анализ осложнений позволил установить существенные количественные различия в зависимости от фазы заболевания. Так, среди больных с фазой устойчивой компенсации осложнений в послеоперационном периоде не возникло. У больных с фазой субкомпенсации осложнения в послеоперационном периоде возникли у 6 из 50 больных. Из них у одного больного развилась острая дыхательная недостаточность, потребовавшая наложения трахеостомы, и у пяти, в связи с прогрессированием местных воспалительных явлений, были выполнены повторные операции.

Наибольшее число осложнений с расширением их диапазона наблюдалась у больных с фазой декомпенсации. Они возникли у 22 (78,5%) из 28 больных. У 6 (21,4%) из них развилась острая дыхательная недостаточность, потребовавшая наложения трахеостомы; септический шок - у 3 больных

(10,7%), арозионные кровотечения наблюдались у 2 (7,1%) больных. Повторные операции в связи с распространением воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства выполнены у 11 (39,3%) больных.

Из 118 больных с АНИ лица и шеи умерли 12 человек (10,2%). При анализе индивидуальных данных, с учетом фаз заболевания (табл. 13), показатели летальности оказались различными. Так, у больных с фазой компенсации летальных исходов не установлено; из 40 больных с фазой субкомпенсации умерли три пациента (7,5%), а из 28 с фазой декомпенсации умерли 9 человек (32,1%).

Таблица 13

Легальность больных с АНИ в зависимости от фаз заболевания

Фаза заболевания Количество умерших больных

Абс. %

Компенсация (п=50) - -

Субкомпенсация (п=40) 3 7,5

Декомпенсация (п=28) 9 32,1

Итого (п=118): 12 10,2

Летальные исходы преимущественно наблюдались у больных с фазой декомпенсации.

По результатам клинического, патологоанатомического, морфологического исследования причины летальных исходов у этих 12 больных классифицировались следующим образом (табл. 14).

Таблица 14

Причины и сроки летальности при АНИ лица и шеи

Причина смерти (п=12) Сроки смерти в послеоперационном периоде (сутки)

1-е 2-е 3-й 4-10 е более 10 Всего

Септический шок 1 1 1 - - 3 25,0%

Полиорганная недостаточность - - - 6 - 6 50,0%

Острое нарушение мозгового кровообращения - - - - 1 1 8,3%

Инфаркт миокарда - 1 - - - 1 8,3%

Тромбоэмболия легочной артерии - - - 1 - 1 8,3%

Всего: 1 2 1 7 1 12 (100%)

Наиболее частой причиной (50,0% наблюдений) была прогрессирующая полиорганная недостаточность у больных сепсисом. Септический шок как причина смерти установлен у трех (25,0%) из 12 больных.

Влияние возрастно-полового фактора на показатели летальности у больных с АНИ лица и шеи с учетом фаз заболевания приведены в табл. 15.

Среди умерших больных преобладали лица мужского пола (66,7%). Подавляющее большинство из них было в возрасте старше 50 лет. В возрасте до 40 лет умер один больной (8,3%). До 50 лет было три больных (25,0%). Примечательно, что среди умерших больных в фазе субкомпенсации без клинических проявлений сепсиса из трех пациентов, два были старше 70 лет.

Таблица 15

Возрастно-половая характеристика умерших больных в зависимости от фазы заболевания

Возрас т, пол

Фазы заболевания До 40 41-50 51-60 61-70 Старше 70 Всего

м ж м ж м ж м ж м ж абс. %

Субкомпенсации 1 - 1 1 3 25,0

Декомпенсации 1 - 2 - 2 1 1 1 - 1 9 75,0

Всего: - 1 2 1 1 1 2 1 1 2 12 100

Если из числа умерших больных с фазой субкомпенсации все трое имели выраженный уровень исходящей фоновой патологии, то 9 умерших больных с фазой декомпенсации (75,0%) не имели сколь-либо выраженных фоновых заболеваний. Исходя из этого, следует полагать, что из числа больных с фазой субкомпенсации, даже при отсутствии сепсиса в «группу риска» следует относить больных с тяжелой фоновой патологией и проводить у них комплекс мероприятий, направленных профилактику развития инфаркта, острого нарушения мозгового кровообращения и тромбоэмболии легочной артерии. В то же время у больных с фазой декомпенсации и признаках начинающегося развития и нарастания проявлений полиорганной недостаточности, основной задачей являлась реализация лечебных мероприятий, направленных на борьбу с сепсисом и создание оптимальных условий для функционирования жизненно важных органов и систем организма.

Вполне очевидно, что такая тактика не только исключает, а наоборот предполагает проведение специальных мероприятий, направленных на улучшение функционирования жизненно важных органов и систем именно у больных с имеющейся фоновой патологией. К факторам риска, наличие которых позволяет прогнозировать более тяжелое течение заболевания с реальной угрозой возможного летального исхода, следует отнести наличие такого параметра, как обширность и глубина распространения воспалительного процесса. Так, среди 9 умерших больных у подавляющего количества (77,8%) воспалительный процесс распространялся на пять и более клетчаточных

пространств с вовлечением в зону поражения не только подкожной и межмышечной клетчатки, но и фасций, мышц, нередко слюнных желез.

Таким образом, в результате проведения комплекса организационных мероприятий (реализация принципа централизованного лечения больных с гнойными хирургическими заболеваниями лица и шеи включая больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи в условиях специализированного стационара на базе многопрофильной клинической больницы), совершенствования диагностических (создание диагностического протокола «поликлиника - приемное отделение - специализированный стационар», проведение комплексных направленных лабораторных исследований на всех этапах стационарного лечения) и лечебных программ, включающих реализацию принципа активного хирургического лечения и комплексной патогенетически обоснованной и контролируемой терапии, удалось существенно улучшить результаты лечения больных в период с 2004 по 2009 годы включительно. Удалось устранить такие тяжелые осложнения как острая дыхательная недостаточность, эрозионные кровотечения и септический шок, ежегодно снижались, а с 2008 по 2009 год были исключены повторные операции, существенно сократилась общая продолжительность лечения (с 21 к/дней в 2004 до 12 к/дней в 2009 году.). Доля летальных исходов снизилась с 17,4% до 10,2% . С 2009 года летальных исходов не наблюдалось.

ВЫВОДЫ

1. Острые воспалительные процессы, обусловленные анаэробной неклостридиальной инфекцией, наблюдаются у 8,7% больных с гнойными хирургическими заболеваниями лица и шеи.

2. Острые гнойные хирургические заболевания, обусловленные анаэробной неклостридиальной инфекцией, характеризуются тяжелым течением, обширностью и значительной глубиной поражения тканей, протекают с преобладанием явлений альтерации, прогрессирующей интоксикации и глубокими расстройствами гомеостаза.

3. У больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи наиболее часто выявляемыми возбудителями являются Peptostreptococcus anaerobius - 21,3% и Fusobacterium necroforum - 16,9%. У подавляющего большинства (86,5%) выявлена смешанная аэробно-анаэробная микрофлора. В 54,2% случаев выявлены различные сочетания нескольких анаэробов. Из аэробной микрофлоры наиболее часто выявлялись: Staphylococcus aureus (30,5%) и Staphylococcus epidermidis (26,3%).

4. У больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи системная гомеостатическая реакция, характеризуется прогрессирующими расстройствами кровообращения (нарастание дефицита объема циркулирующей крови, повышением минутного объема сердца, на фоне

снижения ударного объема и увеличения частоты сердечных сокращений), метаболизма (гипо- и диспротеинемии, гиперферментемии, накопление концентрации белковых метаболитов и др.) и иммунитета (снижения общего количества лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, сокращения популяции Т-лимфоцитов). Установленные отклонения исследуемых показателей гомеостаза у больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи носят системный характер, отражая активацию механизмов адаптации в фазе компенсации, предельного напряжения защитно-приспособительных функций в фазе неустойчивой компенсации (субкомпенсации) и их истощение в фазе декомпенсации.

5. На основании проведенных комплексных клинико-лабораторных исследований разработан диагностический протокол раннего выявления и дифференциальной диагностики фаз заболеваний при анаэробной неклостридиальной инфекции лица и шеи, представленный в виде специальной исследовательской программы и дифференциально-диагностической таблицы.

6. Обоснована, предложена и внедрена в практику программа лечения больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи на этапах предоперационной подготовки, хирургического вмешательства и послеоперационного периода, с учетом фаз заболевания и формы гнойной инфекции.

7. Реализация программы комплексного лечения проявляется отчетливой положительной динамикой местных и общих клинических проявлений заболевания, стабилизацией, а затем и постепенным восстановлением нарушенных показателей гомеостаза. Неблагоприятный вариант развития заболевания проявляется нарастанием местных проявлений, прогрессирующей интоксикацией, развитием синдрома гипоциркуляции, обусловленной сочетанием волемических и кардиодинамических расстройств, критическим снижением содержания общего белка, повышением концентрации белковых Метаболитов, усиливающимися гемокоагуляционными расстройствами, декомпенсированными сдвигами газового и электролитного состава крови, иммунодефицитом.

8. Превалирующими причинами смерти у больных с неклостридиальной анаэробной инфекцией лица и шеи является сепсис в таких вариантах его течения как развитие септического шока и синдрома полиорганной недостаточности.

9. Реализация разработанной программы комплекса организационно-методических, диагностических и лечебных мероприятий позволила существенно улучшить результаты лечения больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи и снизить уровень летальности с 17,4% до 10,2%.

10. Обследование и лечение больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи следует проводить в условиях специализированного челюстно-лицевого стационара многопрофильных больниц, сотрудники которых обладают необходимым уровнем профессиональной подготовки, лечебное учреждение обеспечено достаточным количеством диагностической и лечебной аппаратуры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией лица и шеи должно проводится в соответствии с разработанным протоколом и включать комплекс клинических и лабораторных исследований, последовательно на этапах: амбулатория, приемное отделение, специализированный стационар, в динамике заболевания и лечения.

2. В интегральной оценке тяжести заболевания следует учитывать его фазы (компенсации, суб- и декомпенсации), отражающие различный уровень сохранения и истощения защитно-приспособительных механизмов организма в связи с бактериальной агрессией.

3. Программа комплексного лечения должна быть стандартизована с использованием периоперационной, инфузионно-трансфузионной и иной фармакологической терапии, интенсивным послеоперационным лечением, с учетом фаз заболевания и конкретных показателей состояния гемодинамического, метаболического и иммунологического компонентов гомеостаза.

4. Хирургическое вмешательство должно включать: исчерпывающую послойную ревизию всех вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств лица и шеи, возможных путей распространения инфекции, с максимально доступной некротомией и настойчивым местным послеоперационным лечением.

5. При сохраняющихся в раннем послеоперационном периоде признаках дыхательной недостаточности, предельно выраженных признаках гипердинамии системы кровообращения или гипоциркуляции, нарастающей интоксикацией показано продолжение лечения в условиях реаниматологического отделения (продленная искусственная вентиляция легких, в том числе и через ранее наложенную трахеостому, проведение интенсивной инфузионно-трасфузионной терапии, использование методов экстракорпоральной детоксикации).

6. Контроль за оценкой эффективности лечения следует проводить в режиме мониторинга с анализом динамики изменений местных и общих клинических проявлений заболевания и основных показателей гомеостаза.

СПИСОК РАБОТ, ОТРАЖАЮЩИХ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих рецензируемых научных изданиях

1. Губин A.A. Методологическая характеристика стандартизированного подхода к вопросам диагностики и лечения контактного одонтогенного медиастинита / М.А. Губин, В.Ф. Куликовский, A.A. Оганесян // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, № 3. -С. 596-598.

2. Губин М.А. Клинические особенности анаэробной хирургической инфекции челюстно-лицевой области и шеи / М.А. Губин, В.Ф. Куликовский, A.A. Оганесян, А.Е. Лысов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, № 2. - С. 367-371.

3. Губин М.А. Алгоритм предоперационной подготовки больных с синдромом Дауна к оперативным вмешательствам в области лица и шеи / М.А. Губин, A.A. Оганесян, Б.В. Трифонов // Институт Стоматологии. - 2009. -№ 2 (43). - С. 72.

4. Оганесян A.A. Использование радиоскальпеля в лечении анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи / A.A. Оганесян // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.

- 2008. - Т. 8, № 2. - С. 524-526.

5. Губин М.А. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении печеночной недостаточности при неклостридиальной анаэробной инфекции челюстно-лицевой области и шеи / М.А. Губин, В.Ф. Куликовский,

A.A. Оганесян, Б.В. Трифонов // Институт Стоматологии. - 2009. - № 1 (42). -С. 42-44.

6. Губин М.А. Использование компьютерных анализаторов с целью определения микробиологической картины возбудителей неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей головы и шеи / М.А. Губин,

B.В. Садовский, A.A. Оганесян // Институт Стоматологии. - 2010. - № 1 (46). -

C. 83-85.

7. Оганесян A.A. Диагностика и лечение анаэробной неклостридиальной хирургической инфекцией мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи / A.A. Оганесян, Б.В. Трифонов // Институт Стоматологии. - 2010. - № 1 (46). - С. 42-44.

8. Губин М.А. Иммунотерапия в комплексном лечении больных с неклостридиальными анаэробными инфекциями лица и шеи / М.А. Губин, A.A. Оганесян, В.Ф. Куликовский // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Т. 3., № 3. - С.227-229.

9. Куликовский В.Ф. Летальность при неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи / В.Ф. Куликовский, A.A. Оганесян // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010.

- Т. 3, № 4. - С. 373-375.

10. Оганесян A.A. Методика оперативного доступа при анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей корня языка и дна полости рта / A.A. Оганесян // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - Т. 3., № 4. - С. 421-423.

11. Губин М.А. Диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи /М.А. Губин, A.A. Оганесян // Российский стоматологический журнал. - 2010. - № 4. - С. 20.

12. Оганесян A.A. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика факультативно-анаэробной и неклостридиальной анаэробной инфекции челюстно-лицевой области лица и шеи / A.A. Оганесян // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. -2011.-№4(99), Вып. 13.-С. 57-65.

13. Оганесян A.A. Повторные операции в гнойной хирургии лица и шеи / A.A. Оганесян, М.А. Губин, E.H. Корчагина // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. -2011.-№ 16(111), Вып. 15/1.-С. 139-142.

14. Оганесян A.A. Критерии радикальности хирургических вмешательств у больных с флегмонами лица и шеи / A.A. Оганесян, М.А. Губин, В.Ф. Куликовский // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. - 2011. -№ 16 (111), Вып. 15/1. - С. 143-145.

15. Оганесян A.A. Иммунотерапия в гнойной хирургии лица и шеи / A.A. Оганесян, М.А. Губин // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. - 2011. -№ 16(111), Вып. 15/1.-С. 146-149.

16. Губин М.А. Антиоксидантная терапия при неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи / М.А. Губин, A.A. Оганесян, Н.Б. Говорова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. 4, № 3. - С. 568-570.

17. Оганесян A.A. Алгоритмы диагностики анаэробной инфекции у больных с гнойными хирургическими заболеваниями лица и шеи / A.A. Оганесян, В.Ф. Куликовский // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. - 2011. -№10(105), Вып. 14.-С. 108-110.

18. Оганесян A.A. Состояние гомеостаза при анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей лица и шеи в раннем послеоперационном периоде / A.A. Оганесян, H.A. Хрущев // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия Медицина. Фармация. - 2012. - № 22 (141), Вып. 20/1. - С. 56-59.

Список публикаций в других изданиях

19. Оганесян A.A. Аспекты клинической диагностики анаэробной хирургической инфекции челюстно-лицевой области и шеи / A.A. Оганесян // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Т. 8, №2. -С.39-42.

20. Оганесян A.A. Комплексное лечение больных с одонтогенной неклостридиальной инфекцией тканей головы и шеи в зависимости от формы развития заболевания // A.A. Оганесян / Журнал теоретической и практической медицины. - 2008. Т.6, №1. - С.36-39.

21. Оганесян A.A. Системная антиоксидантная терапия при анаэробных поражениях лицевой части головы и шеи / A.A. Оганесян, В.Ф. Куликовский // Стоматология славянских государств: материалы II междунар. науч.-практ. конф. - Белгород, 2008. - С. 85-88.

22. Оганесян A.A. Патоморфология и этиопатогенез анаэробной хирургической инфекции / A.A. Оганесян, И.Ф. Салихов // Стоматология славянских государств: материалы II междунар. науч.-практ. конф. - Белгород, 2008.-С. 88-90.

23. Оганесян A.A. Микробиологическая характеристика возбудителей неклостридиальной анаэробной инфекции мягких тканей головы и шеи /

A.A. Оганесян, А.Г. Маркарян // Стоматология славянских государств : материалы II междунар. науч.-практ. конф. - Белгород, 2008. - С. 91-92.

24. Губин М.А. Комплексное лечение больных с одонтогенной неклостридиальной анаэробной инфекцией мягких тканей головы / М.А. Губин,

B.Ф. Куликовский, A.A. Оганесян // Стоматология славянских государств : материалы II междунар. науч.-практ. конф. - Белгород, 2008. - С. 32- 36.

25. Куликовский В.Ф. Характеристика стандартизированного подхода к вопросам диагностики и лечения одонтогенного медиастинита / В.Ф. Куликовский, A.A. Оганесян // Стоматология славянских государств: материалы II междунар. науч.-практ. конф. - Белгород, 2008. - С. 64-66.

26. Куликовский В.Ф. Клиническая картина анаэробной неклостридиальной инфекции челюстно-лицевой области и шеи / В.Ф. Куликовский, A.A. Оганесян, М.В. Трифонова, В.В. Кондратюк, И.С. Сергеева // Стоматология славянских государств : материалы III междунар. науч.-практ. конф. - Белгород, 2009. - С. 169-173.

27. Оганесян A.A. Методика оперативного доступа при гнойно-воспалительных заболеваниях языка и надподъязычной области /

A.A. Оганесян // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. -Т. 8, № 2. - С. 43-45.

28. Куликовский В.Ф. Характеристика стандартизированного подхода к вопросам диагностики и лечения одонтогенного медиастинита /

B.Ф. Куликовский, A.A. Оганесян, Ю.Г. Михайлов // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практ. конф. хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. - Орел, 2009. - С. 88.

29. Куликовский В.Ф. Оптимизация методов диагностики и лечения неклостридиальных анаэробных инфекций челюстно-лицевой области и шеи /

B.Ф. Куликовский, A.A. Оганесян, В.Н. Шамборский // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практ. конф. хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. - Орел, 2009. - С. 89.

30. Садовский В.В. Перспективы использования автоматизированных анализаторов в микробиологической диагностике / В.В. Садовский, М.А. Губин, A.A. Оганесян // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2010. -№ 1 (30).-С. 2.

31. Оганесян A.A. Алгоритм предоперационной подготовки больных с генетическими психоневрологическими заболеваниями к экстренным оперативным вмешательствам в области лица и шеи / A.A. Оганесян, Д.Л. Мухачев, Э.К. Пешкова // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практ. конф. хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. - Белгород, 2010. - С. 213-215.

32. Оганесян A.A. Оптимизация диагностики и лечения неклостридиальных анаэробных инфекций челюстно-лицевой области и шеи / A.A. Оганесян, В.Н. Шамборский, H.A. Хрущев, В.В. Кондратюк // Актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практ. конф. хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации. - Белгород, 2010. - С. 215-216.

33. Губин М.А. Оптимизация методов диагностики и лечения неклостридиальных анаэробных инфекций челюстно-лицевой области и шеи / М.А. Губин, A.A. Оганесян // Новые технологии в стоматологии: материалы XVI Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2011.-С. 59.

34. Губин М.А. Диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи / М.А. Губин, A.A. Оганесян // Новые технологии в стоматологии: материалы XVI Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2011. - С. 59.

35. Губин М.А. Эволюция методов оценки жизнеспособности тканей с гнойной хирургией лица и шеи / М.А. Губин, A.A. Оганесян, B.C. Моисеенко, A.A. Образцов // Новые технологии в стоматологии: материалы XVII Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2012. -

C. 52-53.

36. Киков Р.Н. Обоснование принципов интенсивной терапии воспалительных заболеваний лица и шеи у больных с тяжелой сопутствующей патологией / Р.Н. Киков, Б.С. Нырков, A.A. Оганесян // Новые технологии в стоматологии: материалы XVII Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2012. - С. 92.

Список монографий

1. Губин М.А. Анаэробная неклострнднальная инфекция лица и шеи: монография / М.А. Губин, В.Ф. Куликовский, A.A. Оганесян. - Белгород: Областная типография, 2011. - 336 с.

2. Оганесян Арман. Клинические аспекты лечения гнойных хирургических заболеваний: монография / Арман Оганесян, Владимир Куликовский, Элла Пешкова. - LAP LAMBERT Academic Pulishing GmbH & Co. KG, Germany, 2012. - 66 c.

3. Губин М.А. Повторные операции в гнойной хирургии лица и шеи / монография / М.А. Губин, Ю.М. Харитонов, A.A. Оганесян. - Воронеж: Областная типография, 2013. — 199 с.

Патент на полезную модель

1. Пат. Полезная модель № 115638 RU U 1. Устройство для получения биоматериала / Оганесян A.A., Куликовский В.Ф., Губин М.А.; НИУ Белгородский государственный университет. — заявл. 11.01.12; опубл. 10.05.12, Бюл. № 13.

Подписано в печать 30.08.2013. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Усл. п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 316. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в ИД «Белгород» НИУ «БелГУ» 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85