Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Роль медико-экономической эффективности в организации стоматологической помощи населению

На правах рукописи

ДЕЙНЕКО Людмила Григорьевна

РОЛЬ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ В ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, профессор

Щепин Владимир Олегович

доктор экономических наук Габуева Лариса Аркадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ковальский Владимир Львович

доктор медицинских наук, профессор Алексеева Вера Михайловна

Ведущая организация:

ГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится " 28 " декабря 2004 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.047.01. при ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1.

Автореферат разослан" 26" ноября 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук

В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из важнейших направлений, предусматриваемых Европейской стратегией охраны здоровья, является оказание стоматологической помощи населению. Выделение данного самостоятельного направления необходимо для обеспечения единых подходов к нормированию, планированию, лицензированию и сертификации, повышению качества стоматологической помощи, рациональному использованию кадровых, материальных и финансовых ресурсов здравоохранения. Неблагоприятная ситуация со стоматологической заболеваемостью отражена в предшествующих клинико-эпидемиологических исследованиях (Базиян Г.В., 1971; Рыбаков А.И., 1974, 1979; Алимский А.В., 1983, 1987, 1989; Воронина Л.А., 1986; Леонтьев В.К., 1986,1987; Овруцкий Г.Д.; Пашаев К.П., 1986,1989,1993; Ашуров Г.Г., 1995; и др.), которые констатируют особенности заболеваемости населения различных регионов РФ и разрабатывают лечебно-диагностические и профилактические программы ее предотвращения. Исследования последнего времени по вопросам организации и определению перспектив развития стоматологической помощи населению (Ковальский В.Л., 2001, Бикулич И.В., 2004, Елдашев СА., 2004 и др.) подчеркивают важность задач по обеспечению качества, стандартизации и развитию добровольных видов страхования стоматологических заболеваний.

Вопросам обеспечения потребности населения в медицинской помощи по всей вертикали управления здравоохранением посвящены труды ряда авторов: Щепин О.П., 1995,1998; Лисицын Ю.П., 1998; Щепин В.О., 1997, 2000, 2001, 2004; Овчаров В.К., Васюкова B.C., 1999; Власов В.В., 1999; Шишкин СВ., 2000.

Совершенствованию экономических методов управления на уровне лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения посвящены исследования Стародубова В.И. 1999, 2000, 2001, 2002; Михайловой Ю.В.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С Петербург А

ОЭ Мв/ м?7

2001,2002; Алексеевой В.М., 1997,1998,-1999; Шиповой В.М., 2000; Исаковой Л.Е., Окушко Н.Б., Фрид Э.М., 2000; Зелькович Р.М., 2000; Габуевой Л.А., 2001 и др. Практика реализации гарантированных государством услуг здравоохранения населению представлены в трудах Таранова A.M., Андреевой О.В., 2001; Ковалевского М.А., 2001. Составление грамотных бюджетов и смет по источникам финансирования, программам помощи, направлениям расходования ресурсов и т.п. требуют выработки четких алгоритмов расчетов, управленческих процедур контроля и планирования.

В то же время, медико-экономические последствия организационного объединения бесплатных и платных для населения стоматологических услуг на базе одного и того же структурно-целостного учреждения - стоматологической поликлиники пока не достаточно разработаны.

В условиях активного развития рыночных отношений в районах Крайнего" Севера с неблагоприятными природно-климатическими условиями, социально-гигиенические исследования по проблемам управления и организации деятельности муниципальных стоматологических поликлиник представляют огромный интерес и актуальность.

Все это и определило цель настоящего исследования - определение роли медико-экономической эффективности в организации стоматологической помощи населению муниципального образования в условиях развития социально-ориентированных и платных стоматологических услуг.

Для реализации цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Обобщить научно-практические подходы и методы оценок клинико-эпидемиологической и социально-гигиенической эффективности стоматологической помощи населению РФ.

2. Охарактеризовать динамические изменения объемов и качества основных характеристик стоматологической помощи населению РФ и ЯНАО, деятельно-

ста и ресурсов стоматологических ЛПУ.

3. Проанализировать внутренние и внешние факторы, оказывающие влияние на организацию стоматологической помощи населению муниципального образования Крайнего Севера.

4. Определить и количественно измерить категории «финансовая деятельность» и «финансовое состояние» для производителей стоматологических услуг на основе определения наиболее действенных механизмов финансового менеджмента.

5. Дать комплексную оценку медико-экономической эффективности деятельности муниципальной стоматологической поликлиники г.Ноябрьск.

6. Разработать систему объемно-финансовых показателей оценки перспективного состояния стоматологического учреждения здравоохранения в условиях наличия социально-ориентированных и возмездных услуг населению.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

- дана комплексная оценка медико-экономической эффективности сочетания бесплатных и платных услуг населению на базе муниципальной поликлиники на основе обобщения тенденций развития здравоохранения в целом, а также стоматологической помощи, в частности;

- разработаны и внедрены механизмы финансового менеджмента для распределения денежных потоков и объемов стоматологической помощи по основным ее видам;

- разработан комплекс показателей количественной оценки ресурсной базы учреждений здравоохранения.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что полученные данные позволили использовать разработанные методики оценки и анализа результативности деятельности для планирования медико-экономических показателей стоматологических учреждений, а разработанные на их основе алгоритмы финансового менеджмента могут быть рекомендованы всем меди-

цинским учреждениям, имеющим предпринимательскую деятельность.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Результаты анализа динамики основных показателей организации стоматологической помощи в РФ и ЯНАО в 1998-2003гг. на основе социально-гигиенических методов исследования.

2. Внедрение в практику муниципальных стоматологических поликлиник категорий «финансовая деятельность», «финансовое состояние», «финансовый менеджмент» для совершенствования организации стоматологической службы ЯНАО.

3. Система количественных показателей оценки текущего и перспективного состояния стоматологического учреждения здравоохранения в условиях наличия социально-ориентированных и возмездных услуг населению.

4. Определение роли организационно-методического обеспечения эффективности деятельности муниципальной стоматологической поликлиники.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на отдельческой и межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (2004г.). Основные положения и результаты исследования доложены на форуме «Стоматология XX века Деятельность стоматологических учреждений Проблемы организации, управления, экономики» (г. Пермь, май 2000г.), Дальневосточном стоматологическом форуме «Стоматологическая практика. Новейшие технологии - далекие и близкие: знать и применять» (г. Хабаровск, июль 2004г.) IX съезд стоматологической ассоциации России и XIII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» г. Москва, 2004г.).

Структура и объем работы: Содержание работы представлено во введении, 5 главах собственных исследований, заключении, списка литературы -117 отечественных и 13 зарубежных авторов. Работа изложена на 156 страницах основного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 10 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении работы обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, показывается научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературных источников и научных клинико-эпидемиологических и социально-гигиенических исследований основных подходов к изучению стоматологической помощи в РФ. В главе представлены материалы, характеризующие особенности стоматологической заболеваемости населения в районах крайнего Севера с неблагоприятными природно-климатическими условиями.

Во второй главе представлена база и методика исследования. В качестве методов исследования использованы системный анализ, моделирование медико-экономических показателей деятельности, аналитико-статистический для обработки и описания динамических рядов статистических показателей, математический для проведения расчетов, экономической эффективности для оценки результатов деятельности в стоматологии, а также методов текущего и среднесрочного планирования и др. Временной период исследования включал 19982003 гг. Объектом исследования явилась государственная система организации стоматологической помощи населению РФ и Ямало-Ненецкого автономного округа (ЯНАО - в дальнейшем округ). Предмет исследования - деятельность и ресурсы муниципальных амбулаторно-поликлинических стоматологических учреждений. Единицами наблюдения являлись: посещение стоматолога; законченный случай лечения; условная единица трудоемкости приема УЕТа. Также наблюдению подвергались денежные потоки стоматологической поликлиники, выраженные в рублях. Базой исследования выбраны государственные стоматологические учреждения Ямало-Ненецкого автономного округа и стоматологическая поликлиника г.Ноябрьск с населением обслуживания 110 тыс. человек.

Показатели обращаемости за стоматологической помощью изучались у следующих групп населения: работников нефтегазодобывающей промышленности; населения в трудоспособном возрасте; детей и подростков в возрасте 017 включительно; возрастных групп неработающих женщин и мужчин старше 55-60 лет. Анализ проводился раздельно по терапевтическому, хирургическому приемам взрослого и детского населения, а также по обращаемости за ор-тодонтической и ортопедической помощью.

Для оценки эффективности использования ресурсной базы стоматологической поликлиники г.Ноябрьск проводился анализ динамики структуры расходов (прямых и косвенных; условно-постоянных и условно-переменных,- в руб. и %). Структура затрат рассматривалась раздельно по финансовым источникам: средства бюджетного финансирования, средства обязательного медицинского страхования, внебюджетные поступления по программам ДМС и платных услуг населению.

Материалы исследования: - отчетные формы Госкомстата, Минздрава РФ (№№ 47, 30, 12, 14), бухгалтерские отчеты по бюджетной и внебюджетной деятельности стоматологических ЛПУ г.Ноябрьск (ф.1, 2, 4), а также нормативно-распорядительные документы.

В третьей главе дается анализ организации стоматологической помощи населению в РФ и ЯНАО за 1999-2002 гг.

В округе 5 стоматологических поликлиники для взрослых и 42 ЛПУ, имеющих стоматологические отделения (кабинеты) (табл. 1). Также как и в целом по РФ, в округе наблюдается преимущественное включение стоматологической помощи в систему ОМС. Из общего числа посещений (484,2 тыс. в 20002г.) 80% выполняется по ОМС, что говорит о широком охвате населения стоматологическими услугами в рамках Территориальной программой государственных гарантий. Поликлиники в среднем за период имеют суммарную мощ-

ность 641 посещения в смену. В округе за анализируемый период наблюдалось некоторое снижение (на 7%) количества санированных лиц в порядке плановых обращений: в т.ч. детей до 14 лет -на 6%, взрослых - на 20,2%,

Таблица 1

Среднегодовые показатели стоматологической помощи населению ЯНАО

Показатели

Число учреждений

В том числе в ОМС

Суммарная мощность в смену

Число посещений (тыс)

В том числе по ОМС (тыс)

Стоматологические поликлиники (для взрослых)

641

253,6

210,1

ЛПУ имеющие стоматологические отделения (кабинеты)

42

320,6

158,3

Показатели работы стоматологических учреждений ЯНАО

2000г. 2001г. 2002г.

Всего посещений 479631 476650 484204

Всего по ОМС 344311 328703 368447

Всего санировано в порядке плановой Санации и по обращению 99985 93385 93175

Всего осмотрено в порядке плановой санации с це- 83333 85387 84438

лью профилактических осмотров

5

5

Отмечен рост числа санированных детей в возрасте 15-17 лет. Показатель количества санированных от нуждающихся, выявленных при профилактических осмотрах растет: в 1998 г. он составил 75 %, в 2003г. - 83%.

Число лиц, получивших ортодонтическое лечение, увеличилось с 2000г. в 1,14 раза, из которых 99% - дети в возрасте от 0 до 17 лет включительно. Объемы оказания платных стоматологических услуг (включая ДМС) в 2002 г. составили 10864 посещения (2,2 % от общего числа посещений), причем в 2000-2001гг. данных приемов не оказывалось. Коэффициент укомплектованности кадров составляет 60%. Большая часть всех стоматологов имеют специализацию терапевтов - 66%, 17% всех стоматологов округа - хирурги, 12% всех

врачей - ведут детскии прием.

Укомплектованность физическими лицами ставок врачей стоматологов, ведущих платный прием, составляет 54%. Зубных врачей и техников в отделениях (кабинетах) платных услуг насчитывается 65,25 ставок, которые укомплектованы физическими лицами на 58,5%.

Сравнительный анализ некоторых показателей объемов стоматологической помощи РФ и округе (рис.1) показал, что процент самостоятельных стоматологических поликлиник округа почти в 2 раза выше, чем в РФ.

Рис. 1. Сравнительная характеристика некоторых показателей структуры и качества стоматологической помощи в РФ и ЯНАО в 2000-2003гт.

При этом процент зубоврачебных отделений в общем количестве стоматологических поликлиник находится в округе на уровне 35%, а в РФ на уровне 30%. Процент лиц осмотренных в порядке профилактических осмотров находится на уровне 17% в округе и 16% в РФ. Процент санированных из числа осмотренных пациентов в округе растет, но все же ниже, чем в РФ.

Кроме того, показатели по количеству посещений в смену на 1000 жителей в РФ ниже, чем в округе. В тоже время количество стоматологов на 1000 жителей выше в РФ, что говорит о высокой интенсивности труда персонала округа (рис.2).

Рис. 2. Сравнение некоторых показателей организации стоматологической помощи в РФ и ЯНАО в 2000-2002гг.

В главе проведено обобщение и систематизация специфических показателей медико-экономической эффективности деятельности МУ «ГСП» г. Но-ябрьск на примере расчета количественных характеристик использования кад-

рового потенциала, оценки производительности труда медицинского персонала, выполнения норм времени, выработки нагрузки и т.д.

При определении нормативов численности персонала стоматологической поликлиники, используются нормы времени, нормы нагрузки, изучается потребность населения в том или ином виде помощи и возможности ее удовлетворения в связи с экономическими возможностями и ресурсами здравоохранения. Основополагающим этапом для оценки эффективности использования кадрового потенциала, является определение расчетных норм времени, т.е. регламентированных затрат рабочего времени персонала на единицу работы. Затраты рабочего времени Врачей-стоматологов, выраженные в условных единицах трудоемкости (УЕТ-ах) были определены Приказом МЗ СССР от 25.01.88г №50 и Постановлением № 550 от 24.07.2001, в которых указывается, что за 1 УЕТ принят объем работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе. Врач при пятидневной рабочей неделе должен выполнить 25 УЕТ в рабочий день (годовая норма нагрузки для врача-стоматолога при сложившемся режиме труда и отдыха составляет в 2004 г. 4826 УЕТ или 3668 посещений).

В условиях стоматологического учреждения методика нормирования труда, должна сочетаться с разработкой системы оценочных показателей эффективности работы каждого структурного подразделения и исполнителя. К основным оценочным показателям эффективности работы можно отнести следующие: среднее число УЕТ на одного врача в день, число посещений в день на одного врача стоматолога, среднее число УЕТ на одного жителя в год, среднее число санаций в день на 1 врача, % больных, выявленных при плановой санации, полнота санации полости рта и зубов, среднее число УЕТ на одного санированного больного, отношение числа пломбированных зубов к удаленным, отношение числа пломб при не осложненном кариесе к числу пломб, наложенных

после лечения осложненного кариеса и др.

Проведенный анализ деятельности МУ «ГСП» г.Ноябрьск показал, что среднее число УЕТ на одного врача в 1998г. превышает норму на 12 УЕТ и постоянно растет. По сравнению с 1998 г., в 2003 г. общее количество пролеченных пациентов уменьшилось на 12%, на 10% снизилось число больных, прошедших лечение бесплатно, на 39,0% уменьшилось количество платных больных. Однако, по сравнению с 2000 г., в 2003 г. количество принятых бесплатно пациентов возросло в 1,1 раза.

В четвертой главе дается научное обоснование и разработка методических подходов финансового менеджмента стоматологического учреждения. В главе представлена методика эффективного планирования экономических и финансовых показателей на уровне учреждения здравоохранения, а также разработаны показатели количественной оценки экономической эффективности программ и проектов в стоматологических учреждениях.

«Финансовый менеджмент» представляет собой главный инструмент экономических методов управления, основанный на текущем и стратегическом управлении системы количественных показателей для обеспечения экономической эффективности деятельности ЛПУ. Финансовый план, как инструмент финансового менеджмента, превращает запланированные на год (месяц, квартал и т.п.) услуги здравоохранения в количественные оценки ресурсов, которые понадобятся для их оказания, и цены этих ресурсов. Финансовые планы составляют большую часть планов-заданий при бизнес-планировании ЛПУ, а также используются при разработке гибких бюджетов-смет структурных подразделений ЛПУ. Контрольные цифры финансовых планов используются при установлении тарифной политики медицинских учреждений, что составляет суть маркетингового плана. Для постановки бюджетирования и сметного планирования необходимо контролировать доходы и расходы, разрабо-

тать финансовую структуру ЛПУ по центрам ответственности: центры затрат; центры доходов; центры инвестиций.

Одной из основных задач финансового менеджмента является обеспечение финансовой устойчивости медицинских учреждений. Эта задача должна решаться как путем разработки механизма стабильного финансирования учреждения, так и создания стимулов к рационализации использования средств внутри самого ЛПУ. В связи с этим особую важность представляют методы финансового анализа деятельности медицинских учреждений.

Можно выделить две основные группы факторов, влияющих на финансовое состояние ЛПУ: внешние (система финансирования, оплаты оказанных медицинских услуг, уровень тарифов, величина подушевых нормативов, система налогообложения и т.д.) и внутренние (структура ЛПУ, показатели работы учреждения и его подразделений, система оплаты труда и т.д.).

В главе определены и количественно измерены термины «финансовое состояние», которое характеризует финансовые результаты, эффективность деятельности ЛПУ за определенный период (месяц, квартал, год и т.д.) безотносительно к стартовому состоянию, а также «финансовая деятельность», характеризующая вместе с этим еще промежуточные финансовые результаты.

Анализ финансовой деятельности поликлиники в динамике за 1998 -2003 гг. отображены в таб. 2, из которой видно, что финансовая деятельность поликлиники в 1998 г. неэффективна - убыток составляет 4997 руб. Финансовое положение ухудшается на начало 1999 г. из-за наличия кредиторской задолженности на начало 1998 г., 1999 г. характеризуется улучшением финансовой деятельности - убыток уменьшается и равен 1045 тыс рублей, но наличие кредиторской задолженности на начало года делает финансовое состояние на начало 2000 г. тяжелым. За 2000 г. поликлиника «сработала» эффективно -прибыль составляет 2994 тыс. руб, финансовое состояние на начало 2001 г.

Таблица 2

Анализ финансовой деятельности МУ «ГСП» в разрезе источников финансирования

за 1998-2003гг. (тыс.руб.)

Источники финансирования Период

1998г. 1999 г. 2000Г. 2001Г. 2002Г. 2003Г.

г I £ § 5 ё •в а а к о Д К & ь + 5 1 I? % 3 а к м. 6 в $ £ •8 5 £ 8 3 1 £ в + 1 к * 5 £■ £ 1 а а 6 в + 5 к а * а X Е 4 + 5 к а к

Бюджет 3099 «808 -3709 6748 7925 -1177 9726 9862 -136 13059 13035 +24 15088 13802 +1286 19780 19209 +571

Платные услуги 3174 4462 -1288 4058 3926 +132 5147 5642 -495 6365 6215 +150 7874 7230 +644 8583" 8458 +125

ОМС - - - - - - 9657 6032 +3625 2371« 18302 +5414 43936 27482 +16454 48692 53450 -4758

Итого 6273 11270 -4997 10806 11851 -1045 24530 21536 +2994 43140 37552 +5588 66898 48514 +18384 77055 81117 -4062

немного улучшается, но наличие кредиторской задолженности на 01.01.2000г. сохраняет неблагоприятную ситуацию. Кроме того, следует учитывать, что на финансовое состояние и показатели финансовой деятельности современной стоматологической поликлиники влияют финансовые источники средств оплаты за оказанные стоматологические услуги, что и отображено на рис. 3.

2003 г.

26%

Ш Бюджет □ Платные услуги (с учетом ДМС) ■ ФОМС

Рис.3. Соотношение финансовых источников в МУ «ГСП» г.Ноябрьск.

В настоящее время при оказании стоматологических услуг одним из важнейших факторов успешной деятельности, а, следовательно, и ключевым направлением финансового менеджмента, является разработка ценовой политики и постоянный контроль существующих цен на услуги. Наиболее популярным способом расчета цен является метод расчета стоимости одной условной единицы трудоемкости (УЕТ). УЕТ по сути является эквивалентом временных затрат на стоматологические услуги. В МУ «ГСП» г.Ноябрьска разработан и действует классификатор, в котором детально отображены стоматологические манипуляции в разрезе групп населения (взрослого и детского).

Кроме того, действенным механизмом реализации финансового ме-

неджмента в поликлинике является разработанная система мотивации персонала за результаты его труда. В поликлинике создаются фонды для стимулирования труда медицинских работников:

- фонд материального поощрения направлен на оказание материальной помощи и начисление премий (формируется из фонда потребления - 85 % от чистой прибыли, что составляет 98% средств, направляемых на потребление);

- фонд социального развития направлен на выдачу ссуд, улучшение жилищных условий, медицинское обслуживание, приобретение путевок, компенсацию работникам транспортных расходов, компенсацию расходов работников на питание и т.д. (составляет 2 % от фонда потребления).

Алгоритмы и инструменты финансового менеджмента помогают выстроить аналитическую модель оперативного управления на объекте здравоохранения. Используя их, вырабатывается цель и стратегия развития ЛПУ, рождается бизнес-план развития, позволяющий реализовать миссию эконо-, мически эффективного планирования деятельности в здравоохранении.

В пятой главе рассмотрены современные направления реформирования стоматологической помощи населению районов Крайнего севера.

Для успешной реализации целей и задач деятельности на уровне ам-булаторно-поликлинического стоматологического учреждения предлагается использовать процедуру контроля результативности бюджетной и внебюджетной деятельности, которая сформировалась на основании проведенного анализа финансового состояния и финансовой деятельности и включает следующие приоритетные тактические задачи: -контроль за расходами; -формирование стратегии доходов;

-выполнение плановых объемов деятельности и расчет объемов, обеспеченных финансированием за счет целевых источников; -разработка планов по развитию альтернативных программ предоставления услуг, ориентированных на политику возмещения расходов и обеспечение

рентабельности.

На основе анализа динамики расходов и доходов за последние годы целесообразно планировать тенденции основных количественных финансово-экономических показателей: структуры расходов по источникам финансирования в разрезе единовременных и нарастающих в процессе деятельности затрат; определение «коэффициента нарастания затрат» (КНЗ) и прогно-' зирование его значения на перспективу на основе построения динамики затрат за 6 лет; расчет финансовых коэффициентов финансовой устойчивости; формирование бюджета доходов и расходов с определением основных финансовых результатов деятельности; определение критического объема реализации стоматологических услуг; определение перспектив ценовой политики, с учетом финансово-экономических рисков и эластичности спроса по цене при реализации возмездных стоматологических услуг.

Этот анализ необходим для определения суммы денежных средств, требуемых для осуществления нормального процесса оказания стоматологических услуг, отвечающих сложившейся потребности населения. Известно, что целевые источники выделяются учреждениям здравоохранения по территориальным стандартам и исходя из финансовых возможностей регионов. В текущей практике управления ЛПУ, следовательно, большая самостоятельность связана с планированием поступлений от приносящей доход разрешенной предпринимательской деятельности (платные стоматологические услуги населению и платное зубопротезирование).

При планировании затрат следует учитывать как поступления денежных, средств, так и время их уплаты ЛПУ за полученные товарно-материальные ценности: продолжительность нормальной кредиторской задолженности поставщикам, бюджету и т.п., дебиторской задолженности. Данные характеристики выступают мерилом деловой активности, анализ которой принято проводить на качественном и количественном уровнях.

Анализ деловой активности МУ «ГСП» г.Ноябрьск на количествен-

ном уровне производился на основе расчета таких показателей, как:

1.Продолжительность оборота запасов (Кобз): среднегодовая стоимость оборотных средств умноженная на 360 и деленная на выручку от реализации. Расчет на 2004 год: 23 989,5 : 87055 х 360-99,2 дня.

2.Продолжительность оборота дебиторской задолженности (Кодз): среднегодовая стоимость дебиторской задолженности, умноженная на 360 и деленная на выручку. Расчет на 2004г.: 10031:77055 х 360=46,9 дней.

3.Продолжительность оборота кредиторской задолженности (Кокз): среднегодовой размер кредиторской задолженности, умноженный на 360 и деленный на себестоимость услуг. Расчет на 2004г.: 10998,5 :83044 х 360=47,7 дня.

4.Продолжительность операционного цикла сумма дней оборота запасов и дебиторской задолженности. Расчет на 2004 г.: 99,2 +46,6=145,8 дней.

5.Продолжительность финансового цикла (Пфц): разность между продолжительностью операционного цикла и продолжительностью оборота кредиторской задолженности. Расчет на 2004 г.: 145,8-47,7=98,1 дня.

Наряду с ними, оценивалась финансовая устойчивость - важнейшая характеристика финансовой деятельности. Финансовая устойчивость - это стабильность деятельности в среднесрочной перспективе. Оценка финансовой устойчивости дается исходя из следующих результатов: анализа имущественного состояния, динамики и структуры источников финансирования, наличия оборотных средств, анализа ликвидности и платежеспособности. Расчет финансовых коэффициентов в практике менеджмента призван увязать текущие финансовые планы со стратегической линией развития учреждения. Важнейшими характеристиками финансового состояния являются:

- ликвидность организации (учреждения) - способность своевременно исполнять свои обязательства по всем видам платежей;

- ликвидность активов - способность активов трансформироваться в денежные средства, а степень ликвидности определяется продолжительностью временного периода, в течении которого эта трансформация может

быть осуществлена,

- платежеспособность организации - это наличие денежных средств и их эквивалентов, достаточных для расчетов по кредиторской задолженности, требующей немедленного погашения

Объемы деятельности учреждений здравоохранения планируются в рамках реализации территориальных программ ОМС и бюджета, а также исходя из соблюдения нормальной продолжительности труда и отдыха медицинского персонала. Вместе с тем для стоматологических учреждений, активно освоивших рынок медицинских услуг важны расчеты критического объема реализации платных медицинских услуг:

- определение выручки от реализации (денежное выражение объема реализованных услуг),

- деление расходов (условно-постоянные и условно-переменные);

- расчет цены единицы услуги;

- определение объема реализованных услуг, обеспеченных финансированием

Наряду с планированием стратегии доходов и расходов, на основе контроля критического размера выработки УЕТ, важным элементом финансово-экономического анализа деятельности в стоматологии является ценовая политика на платные услуги населению (рис. 4)

Цена услуги

Рисунок 4. Формирование ценовой политики на основе калькуляции расходов.

В практике ведения предпринимательской деятельности также необходимо заранее оценивать возможные риски потери прибыли ввиду внешних факторов среды рынка услуг в стоматологии (таб. 3).

Таблица 3

Финансово-экономические риски ведения предпринимательской деятельности в МУ «ГСП» г. Ноябрьск и возможные отрицательные _влияния их на результативность деятельности._

Виды рисков Отрицательное влияние на результаты деятельности

Неустойчивость спроса Падение спроса приводит к росту невозмещаемых расходов

Pocт налогов Уменьшение чистой прибыли и рост цен для потребителей

Снижение платежеспособности населения Падение объемов реализации платных услуг

Рост цен на расходные материалы, тарифов на энергоносители и оборудование Рост калькуляционной себестоимости УЕТ и цены

Зависимость от поставщиков, отсутствие альтернативы Снижение рентабельности деятельности

Недостаток оборотных средств, недостаточное финансирование целевых программ Снижение объемов деятельности

Таким образом, современное стоматологическое учреждение, находящееся в условиях конкурентного рынка стоматологических услуг населению не может развиваться успешно без решения задач финансово-экономического анализа и планирования результатов. Разработанные алгоритмы медико-экономического анализа позволят определить критические параметры деятельности по объемно-финансовым показателям и быстро принять адекватное управленческое решение.

Предложенный подход объединяет ряд методик количественной и качественной оценки деятельности в стоматологии, что способствует повышению эффективности программ по обеспечению стоматологической помощи населению округа.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Проблемы профилактики и лечения стоматологических заболеваний выделяются в отдельное направление охраны здоровья населения РФ. Удельный вес стоматологических заболеваний среди общей заболеваемости населения по обращаемости достигает 20-25 % (третье место), составляя 345-550 случаев на 1000 жителей, обращаемость за стоматологической помощью занимает второе место после обращаемости к врачам - терапевтам. В структуре стоматологических заболеваний, требующих госпитализации (около 1 %), ведущее место занимают одонтогенные заболевания и травмы челюстно-лицевой области. На долю стоматологической заболеваемости приходится до 0,5% всех случаев временной нетрудоспособности. В 99 % случаев больные обслуживаются в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В этих условиях необходимо организационно-методическое обеспечение медико-экономической эффективности оказания стоматологической помощи, в том числе в муниципальных образованиях.

2. Показатели динамики структуры, объемов и качества стоматологической помощи населению находятся в зависимости от социально-экономических и природно-климатических особенностей развития субъектов РФ, что следует учитывать при организации и планировании сети самостоятельных стоматологических поликлиник.

Анализ стоматологической помощи и деятельности стоматологических учреждений в РФ в 2000-2003 гг. показал: число самостоятельных стоматологических учреждений 6 Российской Федерации в 2002 году составило 921 (в 2000 г.- 927), кроме того, в 9938 ЛПУ имеются стоматологические отделения (кабинеты) (в 2000 г.-10024); наблюдается незначительное снижение количества специализированных учреждений (структурных подразделений), оказывающих стоматологическую помощь населению в РФ, что характеризуется и некоторым снижением абсолютных значений занятых стоматологов (с 41543 в 2000 г. до 40 946 - в 2002г.).

3. В Ямало-Ненецком автономном округе организация мероприятий

по предотвращению стоматологических заболеваний ориентирована на оказание бесплатных для населения гарантированных видов стоматологической помощи взрослому и детскому населению, с особым упором на повышение качества плановых обращений.

В 2000-2002 гг. наблюдалось некоторое снижение (на 6,8% или на 6810 обращений) количества санированных лиц в порядке плановых обращений, в том числе: на 6,2% детей до 14 лет (меньше на 2335 обращений по сравнению с 2000 г.), взрослых - на 20,2% (меньше на 12642 обращения). Цифры, характеризующие результативносгь плановых санаций в порядке профилактической работы, находятся в 2000-2003 гг. в округе на уровне соответственно 83333 и 84438 человек (рост на 1,3%). В тоже время, в округе наблюдался резкий рост санированных детей в возрасте 15-17 лет (на 7444 обращения в 2001 г. по сравнению с 2000 г., и на 723 в 2002 г. по сравнению с 2001г.), в виду изменений принципа медицинского обеспечения данной категории населения.

4. В округе отмечается активное развитие новых форм организации стоматологической помощи на основе применения современных медицинских технологий, что привело к повышению интенсивности и производительности труда. Наблюдался общий рост числа посещений у стоматолога. в 2000-2002 гг. он составил 4573 посещения. Несколько снизилось количество посещений взрослого населения (на 31849 посещения) и отмечен рост числа санированных детей в возрасте 15-17 лет (8167 посещения). При этом, коэффициент укомплектованности кадров в стоматологических поликлиниках округа составляет 60%, причем из общего числа стоматологов и зубных врачей (114) большая часть относится к поликлиническому звену (81,55). 65,8%, всех стоматологов округа имеют специализацию терапевтов, 16,7% - хирурги и 12,2% ведут детский прием.

5. Оценка эффективности организации стоматологической помощи осуществляется с использованием специфических критериальных показателей и требует раздельного учета объемов социально-ориентированных и

возмездных стоматологических и ортопедических услуг. Основными показателями, характеризующими производительность труда персонала в МУ «ГСП» г.Ноябрьск являются: среднее число УЕТ, которое постоянно растет, что говорит о высокой степени занятости врачей на приеме. Причем, по сравнению с 1998 г. в 2003 г. наблюдается небольшое снижение (на 10%) числа больных, прошедших лечение бесплатно, при том, что общее количество пролеченных пациентов уменьшилось за аналогичный период почти на 12%. Однако, по сравнению с 2000 г. количество принятых бесплатно пациентов возросло (в 1,1 раза в 2003 г.), а по сравнению с 1998г.в 2003 г. на 39,0% уменьшилось количество платных больных.

В 2003г. посещения увеличились на 8%, выработанные УЕТы на 11 %. Удельный вес платных посещений уменьшился до 4%. Трудоемкость платного приема растет - 6,1 УЕТ, бесплатного - 3 УЕТ, в общем - 3,1 УЕТ. Показатель количества санированных от нуждающихся, выявленных при профилактических осмотрах растет - в 1998 г. он составлял 75 %, в 2003г. - 82,9%.

6. В современных условиях структура финансов оказывает существенное влияние на медицинскую результативность. В условиях преимущественно целевого финансирования (средства бюджета и ОМС) оценка эффективности использования ресурсной базы стоматологической поликлиники г.Ноябрьск требует комплексного анализа динамики структуры расходов (в руб. и %): прямых (заработная плата с ЕСН, медикаменты и расходные материалы, мягкий инвентарь и обмундирование, медицинское оборудование) и косвенных расходов (затрат на коммунальные платежи, транспорт, связь, проведение ремонтов и т.д.) Причем, структуру затрат следует дополнять аналогичным анализом внебюджетных поступлений по программам ДМС и платных услуг населению.

7. Финансовый менеджмент представляет собой главный инструмент экономических методов управления, основанный на текущем и стратегическом контроле системы количественных показателей для обеспечения экономической эффективности деятельности ЛПУ. Финансовый план, как ин-

струмент финансового менеджмента, превращает запланированные на год (месяц, квартал и т.п) услуги здравоохранения в количественные оценки ресурсов, которые понадобятся для их оказания, и цены этих ресурсов Финансовый менеджмент предусматривает количественное определение категорий «финансовая деятельность», которая характеризует финансовые результаты, эффективность работы медицинского учреждения за определенный период и «финансовое положение», которое характеризует статику, состояние финансов учреждения на определенный момент, конкретную дату.

8. Систему показателей медицинской эффективности стоматологической помощи необходимо дополнять количественными показателями экономической эффективности деятельности. Так, для целей финансово-экономического анализа в расходах следует выделять производимые единовременно и возобновляемые каждый производственный цикл (расходные материалы, одноразовые принадлежности и инструментарий, мягкий инвентарь и др.). Кроме того важно количественно оценить нарастающие или условно-постоянные затраты к которым относятся износ (амортизация) оборудования и сооружений, коммунальные платежи, расходы на тарификационную постоянную оплату труда персонала и т.п

9. Для обеспечения медико-экономической эффективности деятельности стоматологических учреждений перспективными и приоритетными направлениями текущего и перспективного планирования являются:

- расчет критических объемов выработки УЕТ;

- разработка ценовой политики,

- определение плановых показателей по выработке УЕТ на основе норм выработки, нагрузки;

- расчет коэффициента нарастания затрат и на его основе прогнозирование тенденций формирования доходов и расходов.

Предложения

1. В дальнейшем при реформировании региональных систем организации стоматологической помощи следует активнее использовать опыт применения экономических методов управления в государственных и коммерческих лечебно-профилактических учреждений, эффективнее перераспределяя на этой основе ресурсы здравоохранения.

2. Использовать разработанные методики оценки и анализа результативности деятельности, для планирования медико-экономических показателей стоматологических учреждений, а разработанные на их основе алгоритмы финансового менеджмента рекомендовать всем медицинским учреждениям, имеющим предпринимательскую деятельность.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Дейнеко Л.Г. Стоматологическая поликлиника и ее место в системе услуг населению. / Мат-лы XII и XIII Всерос. науч.-практ. конф. и тр. IX съезда Стоматологической Ассоциации России. - М., - 2004. - С. 306-310.

2. Дейнеко Л.Г., Онгоев П.А. Механизм ценообразования на стоматологические услуги в муниципальных учреждениях здравоохранения. // Уральский стоматологический журнал. Екатеринбург. - 2004. - № 5. - С. 39-41.

3 Вагнер В Д, Дейнеко Л Г., Калбаев А.А. Значение медицинской документации для анализа производственной деятельности в стоматологической поликлинике. // Институт стоматологии. - 2004. - № 4. - С.6-7.

4. Дейнеко Л.Г. Экономическая деятельность в стоматологической поликлинике в рыночных условиях. // Стоматология для всех. - М, - 2004. - № 4 - С.38-39.

5. Щепин В.О., Габуева Л.А., Дейнеко Л Г. Анализ финансовой деятельности медицинской организации. // Здравоохранение. - 2004. -№11.- С.47-51.

Лицензия на издательскую деятетьность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по дечам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г

Подписано в печать

Зак ' - Цена договорная

Издание Государственного учреждения Национального научно-исстедовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1 Тел 917 04-74

P--2 1 i

Актуальность исследования. Одним из важнейших направлений, предусматриваемых Европейской стратегией охраны здоровья, является оказание стоматологической помощи населению. Выделение данного самостоятельного направления необходимо для обеспечения единых подходов к нормированию, планированию, лицензированию и сертификации, повышению качества стоматологической помощи, рациональному использованию кадровых, материальных и финансовых ресурсов здравоохранения. Неблагоприятная ситуация со стоматологической заболеваемостью отражена в предшествующих клинико-эпидемиологических исследованиях (Базиян Г.В., 1971; Рыбаков А.И., 1974, 1979; Алимский А.В., 1983, 1987, 1989; Воронина Л.А., 1986; Леонтьев В.К., 1986, 1987; Овруцкий Г.Д.; Пашаев К.П., 1986, 1989, 1993; Ашуров Г.Г., 1995; и др.), которые констатируют особенности заболеваемости населения различных регионов РФ и разрабатывают лечебно-диагностические и профилактические программы ее предотвращения. Исследования последнего времени по вопросам организации и определению перспектив развития стоматологической помощи населению (Ковальский В.Л., 2001, Бикулич И.В., 2004, Елдашев С.А., 2004 и др.) подчеркивают важность задач по обеспечению качества, стандартизации и развитию добровольных видов страхования стоматологических заболеваний.

Вопросам обеспечения потребности населения в медицинской помощи по всей вертикали управления здравоохранением посвящены труды ряда авторов: Щепин О.П., 1995,1998; Лисицын Ю.П., 1998; Щепин В.О., 1997, 2000, 2001, 2004; Овчаров В.К., Васюкова B.C., 1999; Власов В.В., 1999; Шишкин С.В., 2000.

Совершенствованию экономических методов управления на уровне лечебно-профилактических учреждений системы здравоохранения посвящены исследования Стародубова В.И. 1999, 2000, 2001, 2002; Михайловой Ю.В. 2001, 2002; Алексеевой В.М., 1997, 1998, 1999; Шиповой В.М., 2000; Исаковой Л.Е., Окушко Н.Б., Фрид Э.М., 2000; Зелькович P.M., 2000; Габуевой JI.A., 2001 и др. Практика реализации гарантированных государством услуг здравоохранения населению представлены в трудах Таранова A.M., Андреевой О.В., 2001; Ковалевского М.А., 2001. Составление грамотных бюджетов и смет по источникам финансирования, программам помощи, направлениям расходования ресурсов и т.п. требуют выработки четких алгоритмов расчетов, управленческих процедур контроля и планирования.

В то же время, медико-экономические последствия организационного объединения бесплатных и платных для населения стоматологических услуг на базе одного и того же структурно-целостного учреждения - стоматологической поликлиники пока не достаточно разработаны.

В условиях активного развития рыночных отношений в районах Крайнего Севера с неблагоприятными природно-климатическими условиями, социально-гигиенические исследования по проблемам управления и организации деятельности муниципальных стоматологических поликлиник представляют огромный интерес и актуальность.

Все это и определило цель настоящего исследования - определение роли медико-экономической эффективности в организации стоматологической помощи населению муниципального образования в условиях развития социально-ориентированных и платных стоматологических услуг.

Для реализации цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Обобщить научно-практические подходы и методы оценок клинико-эпидемиологической и социально-гигиенической эффективности стоматологической помощи населению РФ.

2. Охарактеризовать динамические изменения объемов и качества основных характеристик стоматологической помощи населению РФ и ЯНАО, деятельности и ресурсов стоматологических ЛПУ.

3. Проанализировать внутренние и внешние факторы, оказывающие влияние на организацию стоматологической помощи населению муниципального образования Крайнего Севера.

4. Определить и количественно измерить категории «финансовая деятельность» и «финансовое состояние» для производителей стоматологических услуг на основе определения наиболее действенных механизмов финансового менеджмента.

5. Дать комплексную оценку медико-экономической эффективности деятельности муниципальной стоматологической поликлиники г.Ноябрьск.

6. Разработать систему объемно-финансовых показателей оценки перспективного состояния стоматологического учреждения здравоохранения в условиях наличия социально-ориентированных и возмездных услуг населению.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

- дана комплексная оценка медико-экономической эффективности сочетания бесплатных и платных услуг населению на базе муниципальной поликлиники на основе обобщения тенденций развития здравоохранения в целом, а также стоматологической помощи, в частности;

- разработаны и внедрены механизмы финансового менеджмента для распределения денежных потоков и объемов стоматологической помощи по основным ее видам;

- разработан комплекс показателей количественной оценки ресурсной базы учреждений здравоохранения.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что полученные данные позволили использовать разработанные методики оценки и анализа результативности деятельности для планирования медико-экономических показателей стоматологических учреждений, а разработанные на их основе алгоритмы финансового менеджмента могут быть рекомендованы всем медицинским учреждениям, имеющим предпринимательскую деятельность.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Результаты анализа динамики основных показателей организации стоматологической помощи в РФ и ЯНАО в 1998-2003гг. на основе социально-гигиенических методов исследования.

2. Внедрение в практику муниципальных стоматологических поликлиник категорий «финансовая деятельность», «финансовое состояние», «финансовый менеджмент» для совершенствования организации стоматологической службы ЯНАО.

3. Система количественных показателей оценки текущего и перспективного состояния стоматологического учреждения здравоохранения в условиях наличия социально-ориентированных и возмездных услуг населению.

4. Определение роли организационно-методического обеспечения эффективности деятельности муниципальной стоматологической поликлиники.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на отдельческой и межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (2004г.). Основные положения и результаты исследования доложены на форуме «Стоматология XX века. Деятельность стоматологических учреждений. Проблемы организации, управления, экономики» (г. Пермь, май 2000г.), Дальневосточном стоматологическом форуме «Стоматологическая практика. Новейшие технологии - далекие и близкие: знать и применять» (г. Хабаровск, июль 2004г.) IX съезд стоматологической ассоциации России и ХП1 Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» г. Москва, 2004г.).

ВЫВОДЫ

1. Проблемы профилактики и лечения стоматологических заболеваний выделяются в отдельное направление охраны здоровья населения РФ. Удельный вес стоматологических заболеваний среди общей заболеваемости населения по обращаемости достигает 20-25 % (третье место), составляя 345550 случаев на 1000 жителей; обращаемость за стоматологической помощью занимает второе место после обращаемости к врачам - терапевтам. В структуре стоматологических заболеваний, требующих госпитализации (около 1 %), ведущее место занимают одонтогенные заболевания и травмы челюстно-лицевой области. На долю стоматологической заболеваемости приходится до 0,5% всех случаев временной нетрудоспособности. В 99 % случаев больные обслуживаются в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В этих условиях необходимо организационно-методическое обеспечение медико-экономической эффективности оказания стоматологической помощи, в том числе в муниципальных образованиях.

2. Показатели динамики структуры, объемов и качества стоматологической помощи населению находятся в зависимости от социально-экономических и природно-климатических особенностей развития субъектов РФ, что следует учитывать при организации и планировании сети самостоятельных стоматологических поликлиник.

Анализ стоматологической помощи и деятельности стоматологических учреждений в РФ в 2000-2003 гг. показал: число самостоятельных стоматологических учреждений в Российской Федерации в 2002 году составило 921 (в 2000 г.- 927), кроме того, в 9938 ЛПУ имеются стоматологические отделения (кабинеты) (в 2000 г.-10024); наблюдается незначительное снижение количества специализированных учреждений (структурных подразделений), оказывающих стоматологическую помощь населению в РФ, что характеризуется и некоторым снижением абсолютных значений занятых стоматологов (с 41543 в 2000 г. до 40 946 — в 2002г.).

3. В Ямало-Ненецком автономном округе организация мероприятий по предотвращению стоматологических заболеваний ориентирована на оказание бесплатных для населения гарантированных видов стоматологической помощи взрослому и детскому населению, с особым упором на повышение качества плановых обращений.

В 2000-2002 гг. наблюдалось некоторое снижение (на 6,8% или на 6810 обращений) количества санированных лиц в порядке плановых обращений, в том числе: на 6,2% детей до 14 лет (меньше на 2335 обращений по сравнению с 2000 г.), взрослых - на 20,2% (меньше на 12642 обращения). Цифры, характеризующие результативность плановых санаций в порядке профилактической работы, находятся в 2000-2003 гг. в округе на уровне соответственно 83333 и 84438 человек (рост на 1,3%). В тоже время, в округе наблюдался резкий рост санированных детей в возрасте 15-17 лет (на 7444 обращения в 2001 г. по сравнению с 2000 г., и на 723 в 2002 г. по сравнению с 2001г.), в виду изменений принципа медицинского обеспечения данной категории населения.

4. В округе отмечается активное развитие новых форм организации стоматологической помощи на основе применения современных медицинских технологий, что привело к повышению интенсивности и производительности труда. Наблюдался общий рост числа посещений у стоматолога: в 2000-2002 гг. он составил 4573 посещения. Несколько снизилось количество посещений взрослого населения (на 31849 посещения) и отмечен рост числа санированных детей в возрасте 15-17 лет (8167 посещения). При этом, коэффициент укомплектованности кадров в стоматологических поликлиниках округа составляет 60%, причем из общего числа стоматологов и зубных врачей (114) большая часть относится к поликлиническому звену (81,55). 65,8%, всех стоматологов округа имеют специализацию терапевтов, 16,7% - хирурги и 12,2% ведут детский прием.

5. Оценка эффективности организации стоматологической помощи осуществляется с использованием специфических критериальных показателей и требует раздельного учета объемов социально-ориентированных и возмездных стоматологических и ортопедических услуг. Основными показателями, характеризующими производительность труда персонала в МУ «ГСП» г.Ноябрьск являются: среднее число УЕТ, которое постоянно растет, что говорит о высокой степени занятости врачей на приеме. Причем, по сравнению с 1998 г. в 2003 г. наблюдается небольшое снижение (на 10%) числа больных, прошедших лечение бесплатно, при том, что общее количество пролеченных пациентов уменьшилось за аналогичный период почти на 12%. Однако, по сравнению с 2000 г. количество принятых бесплатно пациентов возросло (в 1,1 раза в 2003 г.), а по сравнению с 1998г.в 2003 г. на 39,0% уменьшилось количество платных больных.

В 2003г. посещения увеличились на 8%, выработанные УЕТы на 11 %. Удельный вес платных посещений уменьшился до 4%. Трудоемкость платного приема растет - 6,1 УЕТ, бесплатного — 3 УЕТ, в общем - 3,1 УЕТ. Показатель количества санированных от нуждающихся, выявленных при профилактических осмотрах растет - в 1998 г. он составлял 75 %, в 2003г. — 82,9%.

6. В современных условиях структура финансов оказывает существенное влияние на медицинскую результативность. В условиях преимущественно целевого финансирования (средства бюджета и ОМС) оценка эффективности использования ресурсной базы стоматологической поликлиники г.Ноябрьск требует комплексного анализа динамики структуры расходов (в руб. и %): прямых (заработная плата с ЕСН, медикаменты и расходные материалы, мягкий инвентарь и обмундирование, медицинское оборудование) и косвенных расходов (затрат на коммунальные платежи, транспорт, связь, проведение ремонтов и т.д.) Причем, структуру затрат следует дополнять аналогичным анализом внебюджетных поступлений по программам ДМС и платных услуг населению.

7. Финансовый менеджмент представляет собой главный инструмент экономических методов управления, основанный на текущем и стратегическом контроле системы количественных показателей для обеспечения экономической эффективности деятельности ЛПУ. Финансовый план, как инструмент финансового менеджмента, превращает запланированные на год (месяц, квартал и т.п.) услуги здравоохранения в количественные оценки ресурсов, которые понадобятся для их оказания, и цены этих ресурсов. Финансовый менеджмент предусматривает количественное определение категорий «финансовая деятельность», которая характеризует финансовые результаты, эффективность работы медицинского учреждения за определенный период и «финансовое положение», которое характеризует статику, состояние финансов учреждения на определенный момент, конкретную дату.

8. Систему показателей медицинской эффективности стоматологической помощи необходимо дополнять количественными показателями экономической эффективности деятельности. Так, для целей финансово-экономического анализа в расходах следует выделять производимые единовременно (Спер) и возобновляемые каждый производственный цикл (расходные материалы, одноразовые принадлежности и инструментарий, мягкий инвентарь и др.). Кроме того важно количественно оценить нарастающие или условно-постоянные затраты (Срост ), к которым относятся износ (амортизация) оборудования и сооружений, коммунальные платежи, расходы на тарификационную постоянную оплату труда персонала и т.п.

9. Для обеспечения медико-экономической эффективности деятельности стоматологических учреждений перспективными и приоритетными направлениями текущего и перспективного планирования являются:

- расчет критических объемов выработки УЕТ;

- разработка ценовой политики;

- определение плановых показателей по выработке УЕТ на основе норм выработки, нагрузки;

- расчет коэффициента нарастания затрат и на его основе прогнозирование тенденций формирования доходов и расходов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последнее десятилетие произошли существенные изменения в системе организации и финансирования деятельности медицинских организаций России. За достаточно короткий период, без практической возможности адаптации, совершен переход от принципов централизованного планирования и бюджетного финансирования к развитию самостоятельности в принятии решений об объемах и структуре муниципальных заказов, способах и порядке оплаты медицинских услуг, оказываемых в ЛПУ.

Централизованное планирование базировалось на анализе тенденций изменения демографических, экологических и других факторов, определяющих как уровень потребности в медицинских услугах на региональных уровнях, так и порядок внедрения новых медицинских технологий и методов лечения.

Потребность населения в специализированной стоматологической помощи всегда была очень высокой. В настоящее время стоматологическая служба Российской Федерации характеризуется наличием широкой и разнообразной сети учреждений различных форм собственности, большой численностью кадров, высокой ресурсоемкостью.

В условиях рыночных отношений требуется активное реагирование службы на все происходящие в стране социально-экономические изменения. Существовавшие ранее жесткие ограничения в деятельности стоматологических учреждений лишали руководителей творческой инициативы.

В последнее десятилетие Министерством здравоохранения изданы документы, расширяющие права руководителей ЛПУ, а многие ранее изданные нормативные документы признаны носящими рекомендательный характер.

В этой ситуации органы управления здравоохранением и руководители медицинских учреждений смогут выявить резервы производства и направить их на выполнение стоящих перед стоматологией задач, включающих улучшение обслуживания населения и формирование собственной экономической базы для развития деятельности.

Переход планирования здравоохранения на региональный уровень и изменение системы финансирования в рамках обязательного медицинского страхования не решил основной задачи реформирования — нахождение механизмов эффективного управления, направленных на возмещение фактических расходов по оказанию медицинской помощи, заявленной в программе государственных гарантий.

Однако, несмотря на явно недостаточный размер возмещения затрат, заложенный в базовых тарифах ОМС, способ оплаты за фактически оказанные медицинские услуги впервые вызвал потребность планирования текущей деятельности учреждения непосредственно аппаратом управления больниц и поликлиник.

Основной причиной этой потребности является необходимость принятия управленческих решений, направленных на максимизацию доходов от лечебной деятельности и снижение текущих расходов при усиливающейся тенденции конкуренции со стороны других, в первую очередь коммерческих, медицинских учреждений.

Кроме того, на ограниченном региональном рынке к этому подталкивает борьба за платежеспособных пациентов по экономически наиболее выгодным нозологиям. Как показано в работе, актуальность изучения тенденций развития региональных систем здравоохранения относится в полной мере к организации стоматологической помощи в районах Крайнего Севера, где имеются специфические клинико-эпидемиологические характеристики стоматологического здоровья населения, а организация стоматологической помощи развивается при расширении рыночных механизмов.

Важным фактором, определяющим необходимость изменений в организации планирования и оперативного управления в медицинских учреждениях на современном этапе - это появление проблемы управления денежными потоками и необходимость решения других задач финансового менеджмента.

Актуальность в грамотном финансово-экономическом анализе связана с достаточно резким изменением принципов финансирования от системы предварительного поступления денежных средств из бюджета (в размере утвержденным вышестоящими организациями) к оплате по счетам за фактически пролеченное количество пациентов, выставляемых страховыми компаниям, работающим как в системе обязательного, так и добровольного медицинского страхования.

Следствием такого изменения становится необходимость решения задач управления задолженностями, формирования резервов, выбора вариантов их размещения и т.п. Как показано в работе, современное стоматологическое учреждение не может функционировать с достижением медицинской эффективности без постановки финансового менеджмента, основанного на контроле расходов, управлении доходами и ценовой политикой.

Таким образом, кардинальные изменения в функционировании системы здравоохранения в России требует адекватных изменений в организации процесса планирования и управления на уровне производителей медицинских услуг - стоматологических учреждений, как основе сохранения их возможностей по лечению пациентов в условиях множественности внешних рисков в реализации этой деятельности.

Очевидно, что основным элементом адаптации стоматологических учреждений к изменившимся условиям их деятельности является изменение принципов и структуры управления ими. В значительной мере это связано с изменением стратегической целевой установки, определяющей направление усилия руководителей ЛПУ.

Сформулировать эту цель в наиболее общем виде можно как обеспечение экономически результативной лечебно-профилактической деятельности стоматологического учреждения, обеспечивающей устойчивое превышение суммарных доходов над расходами, позволяющее обеспечить устойчивое развитие организации и формирование оборотных фондов.

Такая двуединая цель, сочетающая как набор требований к результатам лечебной деятельности, так и требования к экономической эффективности стоматологического учреждения, в качестве оптимальных вариантов построения организационных структур управления ориентирует на такие направления, которые включают в себя комплексный подход, позволяющий увязать особые функции и роль руководителей - врачей, профессиональных администраторов и экономистов.

В наиболее укрупненном виде принципы построения деятельности стоматологических учреждений Крайнего Севера, находящихся на первых этапах эволюционного развития рынка услуг здравоохранения, можно сгруппировать следующим образом:

-приоритет обеспечения качества стоматологических услуг на основе развитие программ модернизации оборудования и обновления медицинских технологий;

-дифференциация подходов к профилактике и лечению стоматологических заболеваний на основе изучения региональных тенденций формирования стоматологического здоровья различных половозрастных групп населения;

-поиск альтернативных форм стабильной загрузки мощностей учреждений на основе построения пролонгированных договорных отношений с потребителями услуг (страховыми компаниями и работодателями) и поставщиками материально-товарных ценностей.

Обеспечение данных принципов организации стоматологической помощи невозможно без разработки механизмов бюджетирования деятельности на основе учета тенденций формирования медицинских и финансово-экономических результатов.

Как было показано, лечебные профильные подразделения стоматологических учреждений в системе построения бюджетов являются центрами формирования дохода и их лечебная деятельность контролируется и координируется медицинским руководством, а задача отделов управления и обеспечивающих подразделений создавать условия для максимизации лечебного и экономического эффекта.

При этом наиболее сложный аспект взаимоотношений служб управления и лечебных подразделений - это принятие решений по распределению ограниченных ресурсов на обеспечение текущей деятельности, так и на решения задач развития и внедрения новых медицинских технологий.

Именно этот аспект порождает конфликт интересов между врачами и менеджерами медицинской организации, конфликт между лечебными и экономическими результатами деятельности. Частично этот конфликт снимается, по нашему мнению, внедрением методов учета не только медицинских, но и экономических результатов работы лечебных подразделений и использования этих результатов в построении системы оплаты и стимулировании труда.

Таким образом, перспективными направлениями организации эффективной стоматологической помощи, сочетающей возможности обеспечить социальные гарантии населению и производить востребованные платные стоматологические услуги в районах Крайнего Севера являются следующие:

1. Стимулирование медико-экономических результатов деятельности в стоматологии на основе подразделений по оказанию платных услуг, закрепляющих свои отношения с другими обеспечивающими подразделениями ЛПУ на основе договоров и участия в распределении доходов.

Подобная практика имеется в других регионах и позволяет оптимизировать не только организацию, но и налогообложение предпринимательской деятельности.

2.Обеспечение управляемости медико-экономической эффективностью структурных подразделений стоматологической поликлиники, имеющих существенные различия в доходности различных направлений лечебной деятельности на основе алгоритмов финансового менеджмента и контроля количественных параметров деятельности.

3.Создание основ бесконфликтного менеджмента, направленного на результативность деятельности, который базируется на учете особенностей построения корпоративных взаимоотношений врачей, возможностей в планировании ресурсов на развитие и внедрение новых медицинских технологий, формирование спроса на стоматологические услуги.

4.Расширение возможности использования рыночных принципов в деятельности государственных стоматологических учреждений, где максимизация эффекта от деятельности организации в целом зависит не только от грамотного менеджмента и не формируется как сумма максимальных эффектов от работы ее лечебных отделений.

Принципиальное значение в обеспечении эффективности бюджетного планирования принадлежит собственникам учреждений здравоохранения. Учитывая, что в настоящее время собственником большинства учреждений в стране являются федеральные и местные органы власти, задача разработки механизма их участия в управлении стоматологическими учреждениями является чрезвычайно актуальной, особенно, учитывая ярко выраженный социальный и некоммерческий характер деятельности.

5. Проработка новых форм участия представителей государства в управлении стоматологическими учреждениями на базе создания попечительских Советов, включающих в свой состав представителей не только органов самоуправления, но и представителей различных категорий потребителей медицинских услуг.

Основной задачей такого Совета является принятие решений, обеспечивающих баланс врачебных и административно-экономических приоритетов в развитии организаций.

6. Учет особой финансовой ситуации, в которой находятся государственные стоматологические поликлиники, что предъявляет повышенные требования к методам управления ресурсами в целом и финансовыми, в частности.

Однако, ни для кого не секрет, что принятие решений, направленных на приведение в соответствие объемов «бесплатной» для пациента стоматологической помощи с реальными финансовыми возможностями как на уровне государства в целом, так и отдельных территорий, тормозится политическими факторами.

В этих условиях вся тяжесть ответственности за необеспеченность медикаментами, оборудованием, продуктами питания и т.д. ложится на медицинские учреждения. Находясь в тисках между требованием обеспечить выполнение всего набора необходимых видов диагностики и лечения при оказании стоматологической помощи, с одной стороны, и требованием предоставить населению эту помощь бесплатно, с другой, стоматологические поликлиники, как правило, вынуждены самостоятельно искать пути выхода из сложившегося положения.

В нынешних социально-экономических условиях стоматологические поликлиники из потребителей государственных ресурсов превратились в самостоятельно хозяйствующих субъектов, а главный врач из ограниченного в правах «распорядителя кредитов» должен превратится в полноценного управленца, менеджера, в первую очередь финансового. А поскольку главный врач - менеджер, то и работу служб медицинского учреждения он должен строить с учетом этого факта.

Каждая служба стоматологического учреждения, решая свои конкретные задачи, одновременно должна давать руководителю аналитическую информацию, необходимую для принятия управленческих решений. Важной задачей руководителя становится также создание полноценной команды высокопрофессиональных управленцев, объединение усилий всех членов коллектива для достижения поставленной цели, а также умение принимать нестандартные решения на фоне несовершенства законодательства по многим вопросам здравоохранения.