Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Роль магнитно-резонансной томографии в предоперационном планировании у пациентов с патологией капсульно-связочного аппарата коленного сустава

На правах рукописи

СИВИНА Елена Геннадьевна

РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЛАНИРОВАНИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА

14 00 22 - травматология и ортопедия

14 00 19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ166205

Новосибирск - 2008

Работа выполнена в отделении лучевой диагностики Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители доктор медицинских наук,

профессор Садовой Михаил Анатольевич

кандидат медицинских наук Стрыгин Александр Валерьевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Прохоренко Валерий Михайлович,

Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий

доктор медицинских наук,

профессор Лаптев Виктор Яковлевич,

Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Ведущая организация Федеральное государственное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им РР Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита состоится «_»_2008 г В «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208 064 01 при ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» (630091, г Новосибирск, ул Фрунзе, 17)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 064 01 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩ АЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Травматические повреждения коленного сустава являются одной из наиболее часто встречающейся патологии, которая вызывает сложности в диагностике и предоперационном планировании При этом повреждения мягкотканых образований (связочно-капсульного аппарата, менисков и суставного гиалинового хряща), которые зачастую требуют оперативного вмешательства, составляют до 85% всех травм коленного сустава На первом месте по частоте стоят разрывы менисков - от 60 % до 84 %, далее следуют повреждения боковых связок коленного сустава - до 24 %, повреждение ПКС - от 12,3 % до 18,6 %, значительно реже - разрывы собственной связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра — до 15 %, повреждение ЗКС до 6,7 % (Казанцев А Б, 1999, Фоменко С М, 2005) Клиническая картина и несовершенство диагностики при травмах коленного сустава не всегда позволяют точно определить степень и локализацию капсульно-связочного повреждения, что, согласно данным сводной статистики, приводит в 47-60% случаев к неправильному лечению травмы КС Конечным итогом подобного лечения является развитие нестабильности и деформирующего артроза коленного сустава (Фоменко С М, 2005)

В настоящее время для исследования коленного сустава при травматических повреждениях применяется широкий спектр диагностических методов рентгенография, традиционная томография, сцинтиграфия, РКТ, ультра-сонография, артроскопия, артрография, РКТ-артрография, магнитно-резонансная томография (МРТ) Применяемые инструментальные методики отличаются различной чувствительностью, специфичностью, информативностью Так, артроскопическая диагностика является одной из самых информативных, но она инвазивна и дорогостояща Этих недостатков лишена магнитно-резонансная томография, которая обеспечивает наиболее полную диагностическую информацию при повреждениях КС (Брюханов А В , 1998) Одна-

ко диагностические критерии повреждений анатомических структур коленного сустава при МРТ-исследовании остаются недостаточно разработанными и дискутабельными Эффективность магнитно-резонансной томографии (МРТ) коленного сустава не вызывает сомнения, оптимальные методики магнитно-резонансной томографии предоставляют значительный объем информации и исследования в этой области достигли определенного уровня (Брюханов А В , Васильев А Ю , 2001, Кузина И Р, Ахадов Т А, 2003, Брюханов А В и соавт , 2007) Основное внимание акцентируется на точной настройке определенных аспектов МРТ, особенно это касается методик сканирования Демонстрация большинства патологий в коленном суставе требует использования определенных импульсных последовательностей, чтобы обеспечить оптимальную визуализацию подвижных протонов, связанных с молекулами воды В результате повреждения виден возросший объем жидкости в соединениях суставов, связках, сухожилиях и мышцах Это также заметно при воспалительных изменениях мягких тканей и отеке костного мозга, являющихся следствием контузии В случае разрывов менисков необходимо визуализировать протоны, присоединяющиеся к макромолекулам вдоль края разрыва Самое высокое достижимое пространственное разрешение — необходимое требование для томографии КС

Так, ряд авторов отмечают гипердиагностику внутрисуставных повреждений КС, особенно в остром периоде (Брюханов А В, Васильев А Ю, 2001) Шаблонный протокол, обеспечивающий адекватную визуализацию структур коленного сустава и отвечающий на большинство клинических вопросов, недостаточно разработан, чтобы выявлять специфические клинические проблемы Неоднозначны рекомендации относительно объема оперативного вмешательства при травмах КС, консервативного метода лечения с учетом характера повреждений, выраженности дегенеративного процесса и сопутствующих повреждений в КС Этим недостаточно изученным вопросам и посвящено настоящее исследование

Цель исследования: улучшение качества диагностики патологических изменений и предоперационного планирования у пациентов с травматическими и дегенеративными повреждениями капсульно-связочного аппарата коленного сустава с помощью магнитно-резонансной томографии

Задачи исследования:

1 Изучить возможности метода магнитно-резонансной томографии в выявлении травматических изменений и ранних проявлений дегенеративных заболеваний коленных суставов

2 Провести сравнительный анализ данных, полученных при магнитно-резонансной томографии и лечебно-диагностической артроскопии, применяемых для оценки состояния капсульно-связочного аппарата коленного сустава

3 Разработать МРТ-критерии оценки анатомических изменений коленных суставов у пациентов с травмами и дегенеративными заболеваниями для прогнозирования течения патологического процесса и планирования оперативного вмешательства

4 Разработать критерии оценки утраты хрящевой ткани при травматических и дегенеративных процессах с помощью магнитно-резонансной томографии

Научная новизна

Проведен комплексный анализ возможностей современных методов лучевой диагностики при дегенеративных заболеваниях и травматических повреждениях коленного сустава Описана MP томографическая семиотика ранних проявлений дегенеративных и воспалительных изменений мягкот-канных, хрящевых, фиброзных и костных структур сустава На основе результатов анализа МРТ-изображений капсульно-связочного аппарата и менисков коленного сустава при различных повреждениях обобщены характеристики интенсивности сигнала (Т1-ВИ, Т2-ВИ, T2GKE-BM, Pd-ВИ и FIR ) в трех проекциях фронтальной, аксиальной и сагиттальной, которые позволя-

ют улучшить качество их раннего распознавания Разработаны и описаны МРТ-признаки ранних дегенеративных изменений менисков коленного сустава С учетом данных артроскопической диагностики, основываясь на морфологических типах повреждения, разработаны МРТ-критерии оценки утраты хрящевой ткани при травматических повреждениях КС, что дает возможность клиницистам правильно планировать объем и способ оперативного вмешательства и позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с патологией коленного сустава

Практическая значимость

Внедрение полученных результатов позволит сократить сроки постановки диагноза, и тем самым увеличить эффективность лечения травматических повреждений коленного сустава Применение разработанных и оптимизированных МРТ-технологий обеспечивает повышение качества диагностики, что способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения больных с сочетанными разрывами ПКС, с повреждениями хрящевой ткани Эффективность от внедрения результатов научного исследования состоит в возможности сокращения сроков постановки диагноза, что позволит экономить 76,8 тыс руб в год из расчета ежегодного лечения 100 больных с травматическими повреждениями и заболеваниями коленного сустава

Основные положения, выносимые на защиту:

1 МР-томография является методом выбора при диагностике травматических повреждений и ранних дегенеративных изменений капсульно-связочного аппарата коленного сустава, методика ее применения должна осуществляться в определенной последовательности, с соблюдением специальных технологических приемов

2 Данные МРТ-исследования помогают в предоперационном планировании у пациентов с травмой коленного сустава, что позволяет оптимизировать лечебный эффект

3 Магнитно-резонансная томография дает возможность оценить степень утраты хрящевой ткани при травме коленного сустава

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу отделения магнитно-резонансной томографии Новосибирского НИИТО, а так же используются в процессе обучения на кафедрах вертебрологии, лучевой диагностики и лучевой терапии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены на заседаниях общества рентгенологов г Новосибирска (2004, 2007) и заседаниях Ученого совета Новосибирского НИИТО (2004,2006, 2007).

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы В тексте содержится 35 иллюстраций и 8 таблиц Библиографический указатель состоит из 180 источников, в том числе 53 отечественных и 127 иностранных

Публикации

Соискатель имеет 6 опубликованных работ, в том числе по теме диссертации - 6 работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией - 1 работа

Личное участие автора

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ Новосибирского НИИТО Росмедтехнологий, № гос регистрации 032 03 В процессе решения поставленных задач автор диссертационной работы сформулировал цель исследования, основные зада-

чи, осуществил поиск и анализ научной информации по рассматриваемой проблеме, разработал методический подход к достижению поставленных задач В частности, им самостоятельно выполнены эксперименты по установлению оптимальных параметров МРТ-сканирования. Автор самостоятельно выполнил все 588 МРТ-исследования коленного сустава, лично сопоставил полученные данные с результатами артроскопии, проанализировал отдаленные результаты выполненных оперативных вмешательств и оценил их результаты

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертации представлен анализ литературных данных о современном состоянии проблемы травматических повреждений коленного сустава Результаты лечения больных с осложненной травмой КС весьма разноречивы Анализ научной информации по рассматриваемой проблеме позволил установить связь конечного результата лечения и реабилитации больных в значительной степени с фактором «качество диагностики» Данные литературы свидетельствуют, что в 47 - 60% случаев капсульно-связочные повреждения КС из-за несвоевременности и несовершенства диагностики приводят к выбору неправильных методов лечения и непоправимым исходам Подробно рассмотрены методики МРТ-диагностики различных повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава, предложенные в отечественной и иностранной литературе

Для решения поставленных в исследовании задач в 2003-2007 году методом магнитно-резонансной томографии обследовано 588 пациентов (282 мужчин (47,9 %) и 306 женщин (52,1 %)) с острой и хронической травмой и дегенеративными изменениями коленных суставов (таблица №1) Возраст пациентов от 11 до 78 лет С острой травмой коленного сустава обследовано 118 пациентов, с клинико-рентгенологическими данными хронической травмы сустава (от 3 недель до 10 лет) - 397 пациентов, без указания в анамнезе

на травму - 73 Распределение больных по полу и возрасту представлены в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст мужчины женщины Общее кол-во %

До 20 лет 30 22 52 8,8

21-30 лет 91 69 160 27,2

31-40 лет 68 76 144 24,4

41 - 50 лет 53 65 118 20,0

51 -60 лет 31 58 89 15,4

61 и старше 9 16 25 4,2

Всего 282 306 588 100

При клиническом обследовании пациентов выясняли жалобы, обстоятельства и механизм полученной травмы, анамнез заболевания и жизни, определяли статус по органам и системам Проводили ортопедический осмотр КС по общепринятой методике (Маркс ВО, 1978, Миронова ЗС, 1962, 1977, Краснов А Ф, Котельников Г П, 1990, Доэрти Д, 1993, Миронов С П, Орлецкий А К, Цыкунов М Б, 1999, Корнилов Н В 2001) Определяли степень стабильности капсульно-связочного аппарата с выполнением тестов «переднего и заднего выдвижных ящиков», при внутренней и наружной ротации голени, Lachman — теста и теста соскальзывания «pivot shift test»

Стандартное предоперационное обследование больного включало электрокардиографию, клинические анализы крови и мочи, определение биохимических параметров сыворотки крови, коагулограмму При необходимости больных консультировали смежные специалисты (терапевт, ангиохирург, невропатолог)

Всем пациентам, для установления характера повреждения, степени травматического повреждения, а также выраженности функциональных нарушений проведено рентгенологическое исследование Рентгенограммы выполнены на аппаратах CD-RA «Россия» и Baccara «Франция» в нескольких проекциях стандартной прямой и боковой Для оценки мыщелков бедренной кости выполняли снимки в боковой проекции изнутри и снаружи с разворо-

том в 45° в положении сгибания в КС, делали аксиальные рентгенограммы бедренно-надколенного сочленения При вальгусной и варусной деформациях для определения биомеханической оси конечности и адекватности вертикальной нагрузки делали рентгенограммы в положении больного стоя с нагрузкой, захватом тазобедренного и голеностопного суставов

После выполнения операции рентгенографию выполняли на операционном столе в двух стандартных положениях, далее делали ее при выписке пациента из стационара через шесть и двенадцать месяцев, а затем ежегодно для оценки расположения винтов, фиксирующих аутотрансплантат в каналах кости, динамики дегенеративно-дистрофического процесса Полученные данные сравнивали в динамике с ранее выполненными рентгенограммами

На многосрезовом KT «Aquilion» фирмы TOSHIBA проведена компьютерная томография коленного сустава 119 - ти больным Для оценки состояния костно-суставного аппарата и сравнительного анализа возможностей метода проведена МРТ и многосрезовая KT 10-ти пациентам в до- и послеоперационном периоде

МРТ проводили всем пациентам на аппарате SIGNA PROFILE GENERAL ELECTRIC с напряженностью постоянного магнитного поля 0,2 Tesla на специализированной приемо-передающей катушке для коленного сустава Исследование выполняли по стандартной методике и результаты вносили в протокол исследования При проведении МРТ-исследования использовали разработанные нами протоколы, включающие 3 плоскости сагиттальную, аксиальную и фронтальную На MP томограммах оценивались состояние костей, образующих коленный сустав, состояние капсульно-связочного аппарата, менисков, гиалинового хряща, наличие жидкости

Положение пациента и плоскости сканирования Сканы получали в сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях Мениски оценивались главным образом по сагиттальным снимкам, дополненными снимками во

фронтальной плоскости Сагиттальные снимки использовались для визуализации крестообразных связок, которые в дальнейшем оцениваются по фронтальным и иногда аксиальным снимкам Фронтальные снимки были необходимы для оценки боковых связок, и аксиальные снимки дополняли их Над-коленно-бедренное сочленение оценивалось по аксиальным снимкам, или в сагиттальной плоскости МРТ выполнялась при полностью вытянутом колене, расположение изменялось от 10°до 15° внешнего вращения В этом положении передняя крестообразная связка располагалась параллельно сагиттально ориентированным снимкам

Для определения количественных и качественных показателей нормального состояния капсульно- связочного аппарата, менисков, гиалинового хряща и костной ткани проведено МРТ-исследование коленных суставов 30 -ти здоровым пациентам, составившим контрольную группу

Стандартный алгоритм методики исследования, предложенный нами, был следующим

- сагиттальная проекция ОЫ 3D TI ВИ в импульсной последовательности SE, 30 срезов при TR/TE 450/30 мсек, с одним усреднением, матрицей 256 х 160, полем зрения 260 мм, толщиной срезов 2 мм через промежуток 1 мм,

- сагиттальная проекция Т2* ВИ в импульсной последовательности GRE, 18 срезов при TR/TE 800/23 мсек, с углом отклонения 23°, двумя усреднениями, матрицей 256x160, полем зрения 260 мм, толщиной срезов 4 мм через промежуток 1 мм,

- фронтальная проекция Т2* ВИ в импульсной последовательности GRE при TR/TE 640/23 мсек, с двумя усреднениями, матрицей 256x160, полем зрения 260 мм, толщиной срезов 4 мм через промежуток 1 мм,

- фронтальная проекция ( FIR Т2) с подавлением сигнала жира при TR/TE 3500/22 мсек, с углом отклонении 25°, двумя усреднениями, матрицей 256x160, полем зрения 260 мм, толщиной срезов 4 мм через промежуток 1 мм

- аксиальная проекция Т1 ВИ в импульсной последовательности SE, при TR/TE 500/30 мсек, с одним усреднением, матрицей 256 х 160, полем зрения 260 мм, толщиной срезов 4 мм через промежуток 1 мм,

Положение сагиттальных проекций выбиралось стандартно и симметрично центральной оси приемно-передающей катушки

Количество и наклон срезов во фронтальной и аксиальной проекциях были вариабельны и выбирались в зависимости от объема коленного сустава, локализации и протяженности повреждений

Если количество срезов в серии не превышало 20, время одной серии Т1 ВИ (SE) длилось 3 мин 18 с, Т2* ВИ (GRE) - 4 мин 08 с , Т2 (FIR) - 4 мин 18с

Т1 ВИ изображения проводили в 2-х плоскостях сагиттальной, фронтальной или аксиальной, что предоставляло достаточный объем информации Изображения Т2* ВИ в импульсной последовательности GRE во фронтальной проекции использовались дополнительно при переломах хряща для определения протяженности повреждения, уточнения локализации и характера повреждения менисков и боковых связок сустава

Суммарное время стандартного исследования было от 12 до 18 мин Таким образом, предложенная нами методика позволяет сократить время исследования, получив достаточный объем информации о повреждении, и, тем самым, увеличить пропускную способность аппарата

Мы применяли методику получения изображений передней и задней крестообразных связок, позволяющую получать их проекционно оптимальные изображения при МРТ коленного сустава, предложенную Т А Ахадо-вым, ИР Кузиной (2004) Использовали свои параметры протоколов МРТ коленного сустава для получения изображения крестообразных связок Технические параметры представлены в таблице 2

Таблица 2

Технические параметры МРТ при повреждениях коленного сустава

Тип взвешенности Проекция Импульсная последовательность та, те ТЕ, ШБ Иф а^1е БОУ, тт Матрица ЫЕХ

Т1 сагиттальная 8Е 450 30 260 256x160 1

Т2 косо-коронарная ОКЕ 640 23 260 256x160 2

Т2 косо-сагиттальная виз 800 23 23 260 256x160 2

Анализ результатов МРТ-исследования коленного сустава начинался от изучение каждой анатомической структуры на изображениях всех типов взвешенности как по «сырым данным», так и по снимкам и включал в себя оценку

— состояния менисков (форма, размеры, конфигурация, контур суставных поверхностей, изменение сигнала внутри мениска и направленность линии разрыва, наличие фрагментов и их смещение),

— состояния связок (направленность, изменение диаметра, наружный контур, внутренняя структура, интенсивность сигнала, паралигаментозные изменения),

— целостности суставного хряща и прилежащей кости ( наружный контур, интенсивность сигнала, протяженность, наличие остеохондральных фрагментов),

— состояния субхондральной кости (локализация, контур, изменение сигнала, протяженность),

— наличия патологического выпота (однородность и интенсивность сигнала);

— изменений костного мозга,

— состояния окружающих сустав мышц и сухожилий

Для изучения достоверности МРТ-признаков повреждений капсульно-связочного аппарата, менисков, повреждений хряща и костной ткани был проведен анализ данных артроскопии у 120 пациентов (что составило 22 % от общего числа обследованных)

Статистический анализ полученного материала проводился с помощью общепринятых методов медицинской статистики

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В процессе клинического анализа выявилось две группы пострадавших большинство (92,4%) с подозрением на сочетанные повреждения КС и 7,6% с вероятными изолированными повреждениями передней крестообразной связки

Пациенты с частичным повреждением передней крестообразной связки и сочетанием с другими внутрисуставными повреждениями коленного сустава в большинстве случаев не требовали реконструктивных операций на ПКС, в то время как при полном повреждении ПКС такая операция требовалась, что позволило сопоставить и оценить данные МРТ и артроскопии

Изолированное повреждение менисков разной степени выраженности было выявлено у 68 пациентов, причем МРТ показала эти повреждения в 91% случаев, при этом в 7% - это были ложноположительные результаты Разрывы менисков клинически проявлялись болью (при разгибании колена), отеком (часто геморрагический выпот) и функциональными нарушениями (ограничение разгибания) Силовое вращение вызывало боль по линии сустава (симптом Steinmann I) с перемещением болевых ощущений кзади при сгибании (симптом Steinmann II)

В зависимости от механизма повреждения медиального мениска были выделены следующие типы

— изолированное травматическое повреждение медиального мениска -33 случая, возникли при усиленной ротации бедра при напряженной и фик-

сированной нижней части конечности с согнутым коленом;

— сопутствующее травматическое повреждение мениска (перелом в коленном суставе, комплексное капсульно-связочное повреждение - 31 случай);

— вторичный отрыв, сочетающийся с дегенерацией мениска - 4;.

Повреждения латерального мениска встречаются намного реже, чем

медиального - 1 : 20, по данным (Трофимова Т.Н., Карпенко А.К., 2006), и возникают вследствие комплексных повреждений или дегенеративных изменений. Наши данные подтверждают эти сведения.

Всем 68 пациентам была проведена лечебно-диагностическая артрос-копия. Совпадение данных МРТ-обследования и артроскопии при повреждении менисков составило 91 %. Отмечено 2 ложноположительных и 4 ложно-отрицательных случаев МРТ-диагностики.

С учетом градации сигнала по Stoller нами выделены МР-признаки различных степеней повреждения менисков (рис. 1).

А < <

О степень I степень II степень Iii степень

Рис. 1. Характеристика видов патологического сигнала от менисков

Данные степени нами охарактеризованы следующим образом:

0 степень: неизмененный мениск;

1 степень: локальная центральная дегенерация — участок повышенной интенсивности сигнала внутри мениска без изменения контура суставной поверхности;

II степень распространенная центральная дегенерация — зона повышенной интенсивности сигнала внутри мениска, как правило линейной формы, без распространения на суставные поверхности,

III степень разрыв мениска — зона повышенной интенсивности сигнала внутри мениска с распространением на одну или обе суставные поверхности, может сочетаться с изменением положения фрагментов мениска

Своей главной задачей мы считали оценку состояния поверхностей мениска

Были проанализированы причины ошибок в диагностике разрывов менисков Причины ложноположительной диагностики повреждения менисков

— особенности хода передней поперечной менисковой связки,

— особенности хода задней мениско-бедренной связки,

— наличие жировой прослойки, отделяющей задний рог мениска от сухожилия подколенной мышцы, симулирующий разрыв,

— наличие центральной коллоидной дегенерации мениска,

— краевая фибрилляция мениска,

" Причины ложноотрицательной диагностики повреждения менисков

— небольшие размеры мениски (состояние после частичной мениск-эктомии, артрит, гипоплазия)

Полные и частичные разрывы связок в сочетании со связочно-костными повреждениями определялись у 112 пациентов С клинической точки зрения наличие выпота в суставе является непрямым признаком повреждения внутрисуставных связок, что создает определенные трудности при дифференциальной диагностике травматических артропатий и артритов, особенно когда момент травмы прослеживается в анамнезе неотчетливо

Прямыми признаками частичного разрыва являются два основных критерия — повышение интенсивности сигнала внутри связки на Т2-ВИ и ее утолщение К косвенным признакам, позволяющим предполагать частичный разрыв, мы относили истончение, волнистый контур связки, ее удлинение,

изменение направления хода

Прямыми признаками полного разрыва являются полный перерыв контура связки и ее волокон, наличие краевых обрывов связки, дефекты связки Краевые обрывы были представлены несколькими вариантами обычно они были утолщены, хотя иногда выглядели истонченными Утолщение в ряде случаев было сферической формы как результат гематомы Такая картина была характерна для полного разрыва передней крестообразной связки, что подтверждалось в дальнейшем при артроскопии Полные и частичные разрывы крестообразных связок по данным МРТ были у 162 пациентов Совпадение данных МРТ-исследования и артроскопии при повреждении ПКС составило 89 %, при повреждении ЗКС - 98 % Анализ диагностических несовпадений показал, что они чаще были при МРТ-диагностике острой травмы, в первые 2-5 дней, когда гемартроз и пропитывание кровью краев связок нарушало характеристики МР-сигнала

Нами детально обследовано 120 пациентов с подозрением на повреждения передней крестообразной связки Повреждения ПКС сочетались с гемартрозом у 108 пациентов (в 90% случаев)

Мы основывались на широко принятой международной классификации повреждений связок Американской Медицинской Ассоциации, которая учитывает при МРТ следующие группы повреждений связок (Трофимова Т Н, Карпенко А К, 2006)

1 Напряженный или тонкий разрыв в центральном отделе связки Структурные изменения локализуются только внутри связки На Т1-ВИ и Т2-ВИ определяется повышенная интенсивность, основная масса волокон ин-тактна, наружная конфигурация не повреждена (неизмененный контур, толщина, длина)

2 Частичный разрыв Повышение интенсивности сигнала на Т1 и Т2-ВИ и утолщение связки (межсвязочный отек/геморрагия), неровность контура и волокон или частичный их перерыв

3 Полный разрыв Выраженное усиление интенсивности сигнала, отсутствие непрерывности, потенциальное сокращение, отклонение от нормального направления, возможна псевдоопухоль

Прямыми признаками полного разрыва передней крестообразной связки мы считали

— полный разрыв всех волокон с расхождением фрагментов связки,

— аномальный ход крестообразной связки,

—диффузное утолщение и гомогенный сигнал по ходу связки как проявление гематомы

—отсутствие типичной структуры связки,

Косвенные признаки повреждения связки

— острый угол задней крестообразной связки, «ангуляция» задней крестообразной связки,

— феномен «выдвижного ящика» в виде смещения кпереди больше-берцовой кости,

— контузионные изменения заднелатеральной части верхней суставной поверхности болыпеберцовой кости и передне-латеральной части латерального мыщелка бедра, так называемая целующаяся контузия

При анализе полученных результатов изучения МРТ-изображений при повреждениях передней крестообразной связки коленного сустава были обобщены характеристики интенсивности сигнала, которые позволят в дальнейшем улучшить качество диагностики (таблица 3)

При повреждении связочного аппарата мы всегда подозревали остео-хондральные повреждения И действительно, при частичном разрыве ПКС остеохондральные повреждения встретились в 18 случаях из 57, а при полном разрыве передней крестообразной связки ОХП наблюдались у 24 пациентов из 63, что было подтверждено при артроскопии

Таблица 3

МРТ-оценка интенсивности сигнала повреждения передней крестообразной связки

Морфологический субстрат Интенсивность сигнала

Т1ВИ Т2ВИ Т2* ВИ FIR

Фиброзные волокна передней крестообразной связки сигнал отсутствует сигнал отсутствует сигнал отсутствует сигнал отсутствует

Синовиальная оболочка передней крестообразной связки низкая средняя средняя сигнал отсутствует

Свежее кровоизлияние низкая или сигнал отсутствует средняя средняя низкая

Контузия костного мозга низкая или сигнал отсутствует низкая средняя или высокая средняя или высокая

Межсвязочное пространство низкая низкая или средняя средняя или высокая высокая

Место разрыва связки низкая или средняя средняя или высокая средняя или высокая высокая

У 44 пациентов при артроскопии выявлены различные степени повреждения хряща Анализ литературных данных по поводу МРТ-диагностики степеней повреждения хряща коленного сустава свидетельствует о малой изученности данного аспекта проблемы Это обстоятельство побудило нас обратить особое внимание на выяснение клинически важных положений рассматриваемого вопроса Осуществить хирургическую коррекцию выявленных переломов хряща также возможно только с использованием артроскопической хирургической технологии В противном случае существенно возрастает вероятность развития посттравматического остеоартроза

В практическом плане представляется оправданным описание типичных МРТ-отражений характера анатомических повреждений хрящевой

ткани и их систематизация МРТ-критериями оценки повреждения хряща являлись

- форма и толщина,

- протяженность повреждения,

- наружный контур хрящевой пластинки,

- интенсивность сигнала, однородность его,

- контур субхондральной кости

На основании артроскопической картины и с учетом выделенных основных типов повреждения хряща, клинически значимым и оправданным является описание МРТ-характеристики данных типов повреждения хряща (таблица 4)

Главным признаком, отличающим хондральное повреждение от остеохондрального, является неровность контура субхондральной кости

Рекомендации, основанные на данных МРТ-диагностики служили основанием для планирования объема оперативного вмешательства В зависимости от артроскопической картины повреждений, определяли объем и характер артроскопического хирургического вмешательства. В частности, при сочетании повреждений покровного хряща мыщелков бедренной кости и разрывов передней крестообразной связки предпринималась следующая хирургическая тактика

1 В случае относительно небольшой площади повреждения хряща проводили обработку «шлифовку» поврежденной поверхности шейвером

2 При более выраженном повреждении хряща проводили его обработку по Ланни-Джонсону При этом также осуществляли удаление свободных фрагментов отслоенного хряща

3 При значительных сопутствующих ОХП площадью более 2 см2, которые отмечены у 7 пациентов, с целью профилактики прогрессирования деформирующего остеоартроза им была произведена мозаичная остеохондропластика

Таблица 4

Характеристика типов повреждений хряща (сопоставление МРТ и

артроскопии)

Тип повреждения МРТ-характеристика Артроскопи-ческая картина

й к В Локальное (округлое или линейное) утолщение хрящевой пластинки (толщина 4-5 мм и более), поверхностный контур хряща ровный, непрерывный, сигнал однородный гапоинтен-сивный на Т1 ВИ, гиперинтенсивный на Т2 ВИ, сигнал гиперинтенсивный по отношению к нормальному хрящу на Т2 FIR, контур субхондральной кости ровный или волнистый, непрерывный вздутие хряща с кровоизлиянием под ним, без поверхностных трещин

II тип ХП Локальное утолщение или вдавление хрящевой пластинки, поверхностный контур хряща неровный, прерывистый, сигнал неоднородный гипоинтенсивный на Т1 ВИ, однородный гиперинтенсивный на Т2 ВИ, гиперинтенсивный на Т2 FIR, контур субхондральной кости ровный поверхностные трещины с фрагментацией хряща

Ilia тип ТХП Вдавление хрящевой пластинки протяженностью до 2 кв см , поверхностный контур хряща прерывисный, зубчатый, сигнал неоднородный гипоинтенсивный на Т1 ВИ, неоднородный гиперинтенсивный на Т2 ВИ и Т2 FIR, контур субхондральной кости ровный, реже волнистый сквозные трещины с отслойкой хряща менее 2 см2

ШбтипОХП Вдавление, воронкообразная деформация хрящевой пластинки протяженностью более 2 кв см , поверхностный контур хряща прерывисный, зубчатый, сигнал неоднородный гипоинтенсивный на Т1 ВИ, неоднородный гиперинтенсивный на Т2 ВИ и Т2 FIR, контур субхондральной кости неровный, вдавленный сквозные трещины с отслойкой хряща более 2 см2

О а В в > Дефект хрящевой пластинки протяженностью до 2 кв см, аномальный сигнал распространяется за пределы вдавления, сигнал неоднородный гипоинтенсивный на Т1 ВИ, однородный гиперинтенсивный на Т2 Вй, дефект отчетливо виден на Т2 FIR за счёт омывания синовиальной жидкостью, контур субхондральной кости неровный, вдавленный дефект хряща до кортикального слоя менее 2 см2

о с & ю > Дефект хрящевой пластинки протяженностью более 2 кв см, аномальный сигнал распространяется за пределы вдавления, сигнал неоднородный гипоинтенсивный на Т1 ВИ, однородный гиперинтенсивный на Т2 ВИ, на Т2 FIR дефект отчетливо виден за счет омывания жидкостью, контур субхондральной кости неровный, вдавленный Возможно наличие оскольчатых остеохондральных фрагментов в полости сустава дефект хряща до кортикального слоя более 2 см2

Заключительный диагноз, отражающий характер сочетанных повреждений анатомических структур коленного сустава, устанавливали во всех случаях (п = 120) во время операции на основании видеоскопических данных При сопоставлении артроскопических и МРТ-данных совпадение зарегистрировано в 92,4% случаев Из них у 44 пациентов (36,6%) отмечены ХП, ОХП с локальным дефектом хряща мыщелков бедренной и большеберцовой костей и в 28 случаях (25,2%) выполнена мозаичная остеохондропластика, в 3 случаях выполнена реинсерция остехондрального фрагмента в зону повреждения Результаты лечения были расценены как отличные у 73 пациентов (60,83%), хорошие - у 35 (29,16%), удовлетворительные - у 11 (9,16%), неудовлетворительные - у одного (0,83%)

Таким образом, в настоящее время МРТ является методом выбора при травме коленного сустава, особенно если клинико-рентгенологическая картина неоднозначна, а точность диагностики качественно влияет на тактику лечения В современном лечебно-диагностическом процессе на основании организационной системы менеджмента качества в службе лучевой диагностики с помощью МРТ возможно достаточно точно и достоверно установить все виды повреждений коленного сустава, что позволяет решить вопрос о проведении артроскопической лечебно-диагностической манипуляции или традиционного оперативного вмешательства

ВЫВОДЫ

1 Выявление травматических повреждений и ранних проявлений дегенеративных заболеваний коленного сустава методом MP-томографии возможно с высокой точностью Однако существуют особенности МР-сигналов, которые могут провоцировать ложноотрицательные и ложноположительные результаты Знание этих особенностей позволяет избежать диагностических ошибок

2 Ложноотрицательные и ложноположительные результаты при выяв-

лении повреждений менисков, полученные при магнитно-резонансной томографии, объясняются сложностью дифференциации ранних дегенеративных и посттравматических изменений

3 Ошибки в интерпретации магнитно-резонансного изображения повреждённых менисков связаны с наличием нормальных анатомических структур, симулирующих разрыв Несовпадение результатов магнитно-резонансной томографии и данных артроскопии в выявлении разрывов и недооценка степени повреждения крестообразных связок в острый период травмы в большинстве случаев связаны с затруднением ее визуализации из-за наличия кровоизлияния и реактивного синовита, а в ряде случаев - неправильной интерпретацией и техническими погрешностями полученных изображений.

4 При сравнительном анализе МРТ-изображений и данных лечебно-диагностической артроскопии расхождения в точном диагнозе составляет не более 10-12%, что при планировании объема оперативного вмешательства позволяет ориентироваться на данные МРТ-исследования

5 Разработанная МРТ-оценка анатомических изменений коленного сустава у пациентов с травмами и дегенеративными заболеваниями для прогнозирования течения патологического процесса и планирования оперативного вмешательства позволят избежать диагностических ошибок в 90% случаев

6 МРТ-критерии оценки утраты хрящевой ткани при травматических и дегенеративных процессах, разработанные в результате сопоставления с операционными находками при лечебно-диагностической артроскопии, позволяют с большой точностью (не менее 98%) определять характер поражения и планировать объем оперативного вмешательства

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 MPT при травмах коленного сустава позволяет с точностью до 90% оценить степень повреждения, сократить сроки постановки диагноза и тем самым увеличить эффективность лечения травматических повреждений коленного сустава В острый период травмы не более, чем в 10-12% существует вероятность ложноотрицательной диагностики разрывов крестообразных связок и ложноположительной диагностики разрывов менисков

2 При МРТ коленного сустава критериями повреждения мениска следует считать изменение нормального размера мениска, изменение конфигурации мениска и характера сигнала внутри него, изменение глубины и толщины сигнала в пределах мениска Так, при I степени повреждения мениска изменения определяются внутри мениска и проявляются локальным участком повышенной интенсивности сигнала без распространения на суставные поверхности При II степени повреждения мениска определяется более широкая линейная зона повышенной интенсивности сигнала внутри мениска без распространения на суставные поверхности При III степени разрыва мениска зона повышенной интенсивности сигнала определяется внутри мениска, распространяется на одну или обе суставные поверхности и может сочетаться с изменением положения фрагментов мениска в полости сустава

3 Рекомендуется применять разработанные нами МРТ-критерии качественной и количественной оценки утраты хрящевой ткани при травмах и дегенеративных процессах, позволяющие на догоспитальном этапе планировать объем оперативного вмешательства При этом локальные дефекты покровного хряща коленного сустава площадью от 1 до 2 см2 будут являться показанием для проведения остеохондропластики

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Вопросы планирования и финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи / А В Стрыгин, M А Садовой, И Ю Бедорева, Ю В Балабанова, M В Гусев, Е Г Сивина, H H Плотникова // Хирургия позвоночника -2007 - №4 -С 80-86

2 Роль МР-томографии в предоперационном планировании /ЕГ Си-вина, А В Стрыгин, Т А Стрыгина, H H Плотникова // Сибирский консилиум - 2008 - №2 (65) - С 67- 68

3 Травматические повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава возможности магнитно-резонансной томографии и анализ диагностических ошибок при повреждениях менисков / Е Г Сивина, А В Стрыгин, Т А Стрыгина, H H Плотникова // Сибирский консилиум - 2008 -№2 (65) - С 69-70

4 МР-диагностика хондральных и остеохондральных повреждений при травмах коленного сустава /Е Г Сивина, А В Стрыгин, Т А Стрыгина, H H Плотникова // Сибирский консилиум - 2008 - №2(65) -С 68 - 69

5 Морфологические изменения поясничного отдела позвоночника у пациентов с болью в нижней части спины /ТА Стрыгина, Е Г Сивина, А В Стрыгин, H H Плотникова // Сибирский консилиум - 2008 - №2 (65) -С -78-79

6 Роль магнитно-резонансной томографии в предоперационном планировании при травме коленного сустава / Сивина Е Г , Стрыгин А В // «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике» Матер Региональн конф , г Новокузнецк, 27-28 июня 2007 г - Новокузнецк, 2007 - С 182

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВИ - взвешенные изображения

ЗКС - задняя крестообразная связка

ИП - импульсная последовательность

КС - коленный сустав

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОХП - остеохондральное повреждение

ПКС - передняя крестообразная связка

ТХП -трансхондральное повреждение

ХП - хондральное повреждение

FIR - fat suppressed

GRE - градиент - эхо

SE -спин-эхо

Т1 - спин-решетчатая релаксация Т2 - спин-спиновая релаксация TR - время повтора радиочастотного импульса ТЕ - время эхо

Отпечатано в типографии ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологии» Новосибирск, ул Фрунзе 17 Заказ № 1196, формаг 60x90/16, неч л 1,00, тираж 100 Гарнитура Times New Roman

Актуальность проблемы

Травматические повреждения коленного сустава (КС) являются одной из наиболее часто встречающейся патологии, которая вызывает сложности в диагностике и предоперационном планировании. При этом повреждения:

• t мягкотканых образований (связочно-капсульного аппарата, менисков; и суставного гиалинового хряща), требующие оперативного вмешательства, составляют до 85% всех травм КС. На первом месте по частоте стоят разрывы менисков — от 60 % до 84 %, далее следуют повреждения боковых: связок КС - до 24 %, повреждение передней крестообразной связки (ПКС) — от 12,3 % до 18,6 %. Значительно реже регистрируются разрывы собственной связки надколенника и сухожилия четырехглавой-мышцы бедра - до 15 % и. повреждение задней крестообразной связки (ЗКС) — до 6,7 % (Казанцев А.Б., 1999; Фоменко С.М., 2005).

Клиническая картина и несовершенство диагностики при травмах КС не всегда позволяют точно определить степень и локализацию капсульно-связочного повреждения, что (согласно данным сводной статистики) в 4760% случаев приводит к неправильному лечению данной патологии. Результатом подобного лечения является развитие нестабильности и деформирующего артроза КС (Фоменко С.М., 2005).

В настоящее время для исследования КС при травматических повреждениях применяется широкий спектр диагностических методов: ренгенография, традиционная томография, сцинтиграфия, рентгеновская' компьютерная томография (РКТ), ультрасонография, артроскопия, артрография, РКТ-артрография, магнитно-резонансная томография (МРТ). Перечисленные инструментальные методики отличаются различной чувствительностью, специфичностью и информативностью. Так, артроскопическая диагностика является одной из самых информативных, но она инвазивна и дорогостояща. Ультрасонография, наряду с большим числом преимуществ - неинвазивность; безвредность; оперативность выполнения; возможность многократного исследования и относительно низкие затраты, не всегда позволяет четко визуализировать изменения суставного хряща' и костей (Брюханов А.В., Васильев А.Ю., 2006). Этих недостатков лишена МРТ, которая обеспечивает наиболее полную диагностическую информацию при повреждениях КС (Брюханов.А.В., 1998; Брюханов А.В., Васильев,А.Ю., 2001; Кузина И.Р., Ахадов Т.А., 2003; Брюханов А.В. и соавт., 2007). Основное внимание акцентируется на точной настройке определенных аспектов МРТ, особенно это касается методик сканирования. Демонстрация большинства патологий в КС требует использования определенных импульсных последовательностей, чтобы обеспечить оптимальную визуализацию подвижных протонов, связанных с молекулами воды. При повреждениях регистрируется возросший объем жидкости в соединениях суставов, связках, сухожилиях и мышцах. Это также характерно, для. воспалительных изменений мягких тканей и отека костного мозга, являющихся следствием контузии. В случае разрывов менисков необходимо визуализировать протоны, присоединяющиеся к макромолекулам вдоль края разрыва. Самое высокое достижимое пространственное разрешение — необходимое требование для томографии КС.

Однако накопленный клинический материал свидетельствует о гипердиагностике внутрисуставных повреждений КС, особенно в остром периоде (Брюханов А.В., Васильев А.Ю., 2001). Шаблонный протокол, обеспечивающий адекватную визуализацию структур КС и отвечающий, на большинство клинических вопросов, недостаточно разработан, чтобы выявлять специфические клинические проблемы. Неоднозначны

МРТ-критерии анализа анатомических изменений КС при травматических повреждениях и дегенеративных заболеваниях, учитывающие характер повреждений, выраженность дегенеративного процесса и сопутствующие повреждения, что необходимо для планирования оптимальной тактики лечения. Изучение данных вопросов перспективно как в научном, так и в практическом смысле. Это и определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение качества диагностики патологических изменений и предоперационного планирования у пациентов с травматическими и дегенеративными повреждениями капсульно-связочного аппарата коленного сустава с помощью магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности метода магнитно-резонансной томографии, в выявлении травматических изменений и ранних проявлений дегенеративных заболеваний коленных суставов.

2. Провести сравнительный анализ данных, полученных при магнитно-резонансной томографии и лечебно-диагностической артроскопии, применяемых для оценки состояния капсульно-связочного аппарата коленного сустава.

3. Разработать МРТ критерии оценки анатомических изменений коленных суставов у пациентов с травмами и дегенеративными заболеваниями для прогнозирования течения патологического процесса и планирования оперативного вмешательства.

4. Разработать критерии оценки утраты хрящевой ткани при. травматических и дегенеративных процессах с помощью магнитно-резонансной томографии.

Научная новизна

Проведен комплексный анализ возможностей современных методов лучевой диагностики при дегенеративных заболеваниях и травматических повреждениях коленного сустава. Описана магнитно-резонансно томографическая семиотика ранних проявлений дегенеративных и воспалительных изменений мягкотканных, хрящевых, фиброзных и костных структур сустава. На основе результатов анализа магнитно-резонансно томографических изображений капсульно-связочного аппарата и менисков коленного сустава при различных повреждениях обобщены характеристики интенсивности сигнала (Т1-ВИ, Т2-ВИ, T2GRE-BH, Pd-ВИ и FIR) в трех проекциях: фронтальной, аксиальной и сагиттальной, которые позволяют улучшить качество их раннего распознавания. Разработаны и описаны магнитно-резонансно томографические признаки ранних дегенеративных изменений менисков коленного сустава. С учетом данных артроскопической диагностики, основываясь на морфологических типах повреждения; разработаны магнитно-резонансно томографические критерии оценки утраты хрящевой ткани при травматических повреждениях коленного сустава, что дает возможность клиницистам правильно планировать объем и способ оперативного вмешательства и позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с данной патологией.

Практическая значимость

Внедрение полученных результатов позволит сократить сроки постановки диагноза, и тем самым увеличить эффективность лечения травматических повреждений коленного сустава. Применение разработанных и оптимизированных магнитно-резонансно томографических технологий обеспечивает повышение качества диагностики, что способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения больных с сочетанными разрывами передней крестообразной связки, с повреждениями хрящевой ткани. Эффективность от внедрения результатов научного исследования состоит в возможности сокращения сроков постановки диагноза, что позволит экономить 76,8 тыс. руб. в год из расчета ежегодного лечения 100 больных с травматическими повреждениями и заболеваниями коленного сустава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Методика применения магнитно-резонансной томографии при травматических повреждениях и ранних дегенеративных изменениях капсульно-связочного аппарата и фиброзно-хрящевых структур коленного сустава должна осуществляться в определенной последовательности, с соблюдением специальных технологических приемов, которые позволяют повысить достоверность и точность диагностики.

2. Разработанные МРТ критерии оценки анатомических изменений коленных суставов у пациентов с травмами и дегенеративными заболеваниями могут быть использованы для прогнозирования течения патологического процесса и планирования оперативного вмешательства.

3. Магнитно-резонансная томография дает возможность оценить степень утраты хрящевой ткани при травме коленного сустава.

выводы

1. Выявление травматических повреждений и ранних проявлений, дегенеративных заболеваний коленного сустава методом магнитно-резонансной томографии возможно с высокой точностью. Однако существуют особенности MP-сигналов, которые могут провоцировать ложноотрицательные и ложноположительные результаты. Знание этих особенностей позволяет избежать диагностических ошибок.

2. Ложноотрицательные и ложноположительные. результаты при выявлении повреждений менисков, полученные при магнитно-резонансной томографии, объясняются сложностью дифференциации ранних дегенеративных и посттравматических изменений.

3. Ошибки в интерпретации магнитно-резонансного изображения повреждённых менисков связаны с наличием нормальных анатомических структур, симулирующих разрыв. Несовпадение результатов магнитно-резонансной томографии и данных артроскопии в выявлении разрывов i и недооценка степени повреждения крестообразных связок в острый период травмы в большинстве случаев связаны с затруднением её визуализации из-за наличия кровоизлияния и реактивного синовита, а в ряде случаев — неправильной интерпретацией и техническими погрешностями полученных изображений.

4. При сравнительном анализе МРТ-изображений и данных лечебно-диагностической артроскопии расхождения в точном диагнозе составляет не более 10-12%, что при планировании объема оперативного вмешательства позволяет ориентироваться на данные МРТ-исследования.

5. Разработанная МРТ-оценка анатомических изменений коленного сустава у пациентов с травмами и дегенеративными заболеваниями для1 прогнозирования течения патологического процесса и планирования оперативного вмешательства позволят избежать диагностических ошибок в 90% случаев.

6. МРТ-критерии оценки утраты хрящевой ткани при травматических и дегенеративных процессах, разработанные в результате сопоставления с операционными находками при лечебно-диагностической артроскопии, позволяют с большой точностью (не менее 98%) определять характер поражения и планировать объем оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Магнитно-резонансная томография при травмах коленного сустава позволяет с точностью до 90% оценить степень повреждения, сократить сроки постановки диагноза и тем самым увеличить эффективность лечения травматических повреждений коленного сустава. В острый период травмы не более, чем в 10-12% существует вероятность ложноотрицательной диагностики разрывов крестообразных связок и ложноположительной диагностики разрывов менисков.

2. При магнитно-резонансной томографии коленного сустава критериями повреждения! мениска следует считать изменение нормального размера мениска, изменение конфигурации мениска и характера сигнала внутри него, изменение глубины и толщины сигнала в пределах мениска. Так, при I степени, повреждения мениска изменения определяются внутри мениска и проявляются локальным участком повышенной интенсивности сигнала без распространения на суставные поверхности. При II степени повреждения мениска определяется более широкая линейная зона повышенной интенсивности сигнала внутри мениска без распространения на. суставные поверхности. При III степени разрыва мениска зона повышенной интенсивности сигнала определяется внутри мениска, распространяется на одну или обе суставные поверхности и может сочетаться с изменением положения фрагментов мениска в полости сустава.

3. Рекомендуется применять разработанные нами- МРТ.-критерии качественной и количественной оценки утраты хрящевой ткани при травмах и дегенеративных процессах, позволяющие на догоспитальном этапе планировать объем оперативного вмешательства. При этом локальные дефекты покровного хряща коленного сустава площадью от 1 до 2 см будут являться показанием для проведения остеохондропластики.