Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оптимизация применения ультразвукового и МР-томографического методов исследования при повреждении мягкотканных структур коленного сустава
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация применения ультразвукового и МР-томографического методов исследования при повреждении мягкотканных структур коленного сустава
На правах рукописи
0034ос><1 I
Клыжин Максим Александрович
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО И МР-ТОМОГРАФИЧЕСКОГО МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ МЯГКОТКАНЫХ СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА
14.00.19. - лучевая диагностика, лучевая терапия
- 3 ДЕК 2009
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Томск - 2009
003486275
Работа выполнена в ГОУ ВПО « Алтайский государственный медицинский университет Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Брюханов Александр Валерьевич Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Соколов Александр Анатольевич
кандитат медицинских наук Усова Анна Владимировна Ведущая организация:
Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита диссертации состоится «17» декабря 2009г . в «12» часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, Illa.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а).
Автореферат разослан «_»_2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
И.Н.Ворожцова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Коленный сустав травмируется у людей достаточно часто: на его долю приходится около 50% повреждений всех суставов и до 24% повреждений нижней конечности. Данная патология выявляется преимущественно у лиц трудоспособного возраста и нередко приводит к временной или стойкой утрате трудоспособности (Цейкало В.П., 2007; Гиршин С.Г., 2007; Callaghan John J., 2003).
Одним из ведущих факторов успешного лечения повреждений коленного сустава является точность диагностирования существующих изменений, особенно на ранних стадиях заболевания, когда правильно подобранная тактика лечения оказывает значительное влияние на исход процесса. Несовершенство и несвоевременность диагностики повреждений структур коленного сустава и, как следствие, неправильное лечение в 4575% случаев приводят к развитию различных форм и степеней его нестабильности, дегенеративно-дистрофических изменений в нем, что сопровождается стойкой инвагтидизацией пострадавших [Миронов С.П., 1999; Крестьяшин В.М., 2005].
Ранняя диагностика изменений капсульно-связочного аппарата коленного сустава представляет собой весьма сложную задачу. Несмотря на достигнутые в последние годы значительные успехи в совершенствовании клинико-диагностических методов процент диагностических ошибок достаточно высок, и в 28-30% имеются случаи неточного или запоздалого диагностирования, что вызвано многообразием причин и форм проявления этих патологий. [Кузнецов И.А., 1998; Степанченко А.П., 2005; Tanderter Н.В., 1999].
Принимая во внимание, что только 6% повреждений коленного сустава приходится на костные структуры, а остальное на повреждения мягкотканых структур [Park J.Y., 2008], становится очевидным роль УЗИ и МРТ, высокоинформативных методов диагностики менисков и связок коленного сустава.
Внедрение МРТ в широкую клиническую практику позволило значительно расширить возможности лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Основными достоинствами МРТ являются возможность непосредственной визуализации и одномоментной оценки состояния синовиальной оболочки, суставного хряща, фиброзно-хрящевых структур, костей и параоссальных мягких тканей, а также возможность морфологической идентификации тканей и управления тканевым контрастом на основе их различных сигнальных характеристик в разных режимах исследования [Кузина И.Р., 2003; Филиппов О.П., 2004; Брюханов A.B., 2006]. Поэтому применение МРТ является высокоинформативным неинвазивньш (в отличие от артроскопии) способом диагностики повреждений коленного сустава, но недостаточная доступность и высокая стоимость обследования ограничивают применение этого метода в настоящее время.
Преимуществами УЗИ являются возможность получения послойных изображений в реальном режиме времени, позволяющем производить многоплоскостное и многопроекционное сканирование, высокая частота кадров, неограниченность во времени исследования, неинвазивность, доступность, простота и экономичность. Использование ультразвука для исследования костно-мышечной системы объясняется появлением современных технологий, связанных с внедрением в широкую практику мультичастотных широкополосных датчиков с высоким разрешением, а также пониманием высокой значимости и эффективности ультразвука у врачей-клиницистов. Применение ультразвука у пациентов с травматическим повреждением коленного сустава информативно для визуализации
волокнистой микроструктуры сухожилий и связок, волокнистого хряща менисков, гиалинового хряща суставных поверхностей, фасциалъной структуры мышечной ткани, а также жидкостных скоплений и параартикулярных мягкотканых образований [МакНелли Юдж., 2007; Jacobson J.А., 2007]. Приводимые в литературе данные диагностической значимости УЗИ при повреждениях мягкотканых структур коленного сустава [Еськин H.A., 2002; Ермак Е.М., 2005; Зубарев А.Р., 2006; Friedman L., 2001] довольно высоки, но все же недостаточно информативны, по сравнению с МРТ и артроскопией, что требует дальнейшего усовершенствования метода. Недостаточно освещены показатели эффективности УЗИ в отношении повреждений каждого внутрисуставного элемента коленного сустава, особенно связок, что позволило бы оптимизировать алгоритм клинико-лучевого обследования.
Таким образом, высокая частота повреждений и недостаточная изученность патологических изменений коленного сустава определяют актуальность проблемы и обосновывают необходимость совершенствования вопросов лучевой диагностики повреждений мягкотканых структур коленного сустава.
Цель исследования
Совершенствование лучевой диагностики повреждений мягкотканых структур коленного сустава.
Задачи исследования
1. Изучить и дополнить ультразвуковую семиотику повреждений мягкотканых структур коленного сустава с учетом различных нозологических форм в сравнении с данными МР-томографического исследования.
2. Оценить диагностическую информативность ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии при диагностике
мягкотканых структур коленного сустава и провести их сравнительный анализ.
3. Оптимизировать методику проведения ультразвукового исследования коленного сустава с учетом полученных данных.
4. Разработать и предложить оптимальный алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с травматическими повреждениями коленного сустава.
Научная новизна
Впервые проведено ультрасонографическое изучение взаимосвязи толщины участка дегенеративных изменений мениска с частотой его разрывов.
Уточнены и детализированы данные о диагностической эффективности ультразвукового метода исследования при повреждениях мягкотканых структур коленного сустава.
Разработан алгоритм и оптимизирована методика клинико-лучевого исследования пациентов с травматическими повреждениями коленного сустава.
Практическая значимость
Показано, что использование нового ультразвукового критерия в оценке отличия разрыва мениска от его дегенеративно-дистрофических изменений улучшает диагностику повреждений менисков с помощью ультразвукового метода.
Полученные данные позволяют применить комплексный подход в диагностике повреждений мягкотканых структур коленного сустава, основанный на показателях диагностической эффективности ультразвукового и МР- томографического исследований.
На основании проведенного исследования предложен диагностический алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с повреждениями мягкотканых структур коленного сустава.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Усовершенствованные ультразвуковые критерии разрыва мениска повышают эффективность диагностики повреждений мягкотканых структур коленного сустава.
Применение ультразвукового метода в диагностическом алгоритме клинико-лучевого обследования пациентов с повреждениями коленного сустава должно быть основано на особенностях семиотики повреждений и диагностических показателях эффективности.
Ультразвуковое исследование является оптимальным методом на первоначальном этапе обследования пациентов с травматическими повреждениями коленного сустава и наиболее эффективно при диагностике менисков, медиальной коллатеральной связки, задней крестообразной связки и собственной связки надколенника. МРТ является дополнительным, уточняющим методом, обеспечивающим наиболее информативное определение изменений всех суставных структур, вызванных патологическим процессом.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе Клинического консультативно-диагностического центра Алтайского края, Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул, городской больницы N 11 г. Барнаула и Алтайской краевой клинической больницы.
Ряд положений диссертации используется в учебном процессе ФПК Алтайского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ноябрь 2006 Барнаул, региональной научно-практической конференции «От традиционной
рентгенологии к лучевой диагностике» июнь 2007 Новокузнецк.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в материалах научных конференций, симпозиумов и сборниках научных трудов, одна статья в научном журнале, рекомендованным ВАК.
Структура работы.
,. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, обзор а литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 67 рисунками и 21 таблицей. Указатель литературы включает 197 источников, из них 91 отечественных и 106 иностранных авторов.
Весь материал, представленный в диссертации обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в обследовании всех анализируемых больных совместно с сотрудниками отделения магнитно-резонансной томографии КГУЗ ДЦАК.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с 2006-2008 гг. проведено комплексное клинико-лучевое обследование 400 коленных суставов у 392 больных с подозрением на повреждение мягкотканых структур коленного сустава. С целью изучения нормальной анатомии мягкотканых структур коленного сустава проведено ультразвуковое и МР-исследование суставов у пациентов контрольной группы, сформированной из 50 человек в возрасте от 16 до 52 лет.
В 206 случаях был поврежден левый коленный сустав (51,5%), в 194 (48,5%) - правый. У 8 пациентов было исследовано 2 коленных сустава, из них б пациентам — повторно один и гот же сустав, 2 пациентам -разноименные суставы.
Среди пациентов всех возрастных групп преобладали мужчины - 243 человека (62%), количество женщин составило 149 человек (38%). В старших возрастных группах количество мужчин и женщин было равным (в группе от 40 до 50 лет), а в возрастной группе старше 50 лет женщин было больше.
Возраст обследованных пациентов варьировал от 9 до 70 лет. Средний возраст больных составил 34 года, при этом наибольшая доля пришлась на возрастную группу от 20 до 30 лет (28,6%). Наименьшую часть составили больные в возрасте до 10 лет (0,2%) и старше 50 лет (12,7%).
У пациентов до 40 лет травматический анамнез в большинстве случаев укладывался в период до года, в то время как у пациентов старших возрастных групп давность травмы в половине случаев была более года.
Чаще всего у пациентов встречалась спортивная травма (44%), несколько реже встречалась травма в быту и на производстве (40%), и крайне нечастой причиной травмы служило дорожно-транспортная аварм (4%).
Количество повреждений составных элементов коленного сустава на 33% превышало число пациентов, что было обусловлено наличием множественных повреждений внутрисуставных структур.
Общее число суставов с повреждениями мягкотканых и костных структур составило 324, т.е. больше 80 % от общего количества обследованных суставов. Среди травматических повреждений мягкотканых элементов коленного сустава доминировали разрывы медиального мениска, наблюдавшиеся у более половины обследованных пациентов (58,75%). На втором месте по частоте располагались разрывы передней крестообразной связки (19,25%).
На основании проведенного клинико-лучевого исследования, учитывая частоту повреждений и морфологическую характеристику поврежденных мягкотканых внутрисуставных структур, нами были выделены 4 группы пациентов. Распределение больных по группам приведено в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение обследованных пациентов по группам
№ группы Группы пациентов Абсолютное количество %
1 Изолированные повреждения менисков 177 44,2
II Изолированные повреждения связочного аппарата 57 14,3
III Сочетанные повреждения связок и менисков 50 12,5
IV Отсутствие повреждения связок и менисков 116 29
Всего 400 100
Первую (I) группу составили 177 (44,25%) пациентов с изолированными повреждениями медиального и латерального менисков. В этой группе было 126 мужчин (71%) и 51 женщина (29%). Возраст пациентов в 66% (116 случаев) был менее 40 лет.
Вторая (10 группа включала 57 пациентов (14,3%) с изолированными повреждениями связочного аппарата, а именно медиальной и латеральной коллатеральных связок, передней и задней крестообразных связок, и собственной связки надколенника. Среди этой группы значения по полу были примерно сопоставимы: мужчин - 30 (52,6%), женщин - 27 (47,4%). В подавляющем большинстве преобладали пациенты до 40 лет - 42 (74%).
В третью (НО группу были включены пациенты, у которых было сочетанное повреждение связок и менисков - 50 пациентов (12,5%). В этой
группе мужчин было в 1,5 раза больше, чем женщин: 31 (62%) против 19 (38%). Распределение по возрасту в каждой возрастной категории было примерно поровну.
В четвертую (IV) группу вошли пациенты, у которых имелся травматический анамнез, но не было выявлено повреждений связок и менисков - 116 случаев (29%). Среди этой группы значения по полу были практически равны: мужчин - 57 (49,1%), женщин - 59 (50,9%). Большинство пациентов данной группы - 82 (71 %) укладывались в возраст до 40 лет.
В своей работе мы использовали современные высокоинформативные методы диагностики. Рентгенография проводилась на цифровом рентгенодиагностическом телеуправляемом комплексе КРТ - «Электрон» с использованием стандартных методик исследования в прямой и боковой проекциях.
Для проведения ультразвукового исследования коленных суставов использовалась ультразвуковая аппаратура высокого класса: Acusón Aspen (Acusón, США) и Philips EnVisor (Philips, Голландия) мультичастотными линейными широкополосными датчиками в диапазоне частот 5-7 МГц и 3-12 МГц в режиме реального времени, оснащенные технологиями цифрового формирования луча, точечной фокусировки, технологией получения оптимального изображения тканей, режимом тканевой гармоники, с использованием цветового допплеровского картирования, импульсно-волновой допплерографии с использованием адаптированных программ для костно-мышечных исследований.
Магнитно-резонансная томография проводилась на аппарате Intera (Philips) со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 1 Тл с использованием гибкой плоской поверхностной радиочастотной катушки El, размером 16 х 13,5 см, которой обматывался коленный сустав. Протокол MP-исследования коленного сустава включал визуализацию изображений в сагиттальной, коронарной и трансверзальной проекциях с толщиной среза 3 мм и получение Т2-взвешенных изображений в режиме
градиентного эха (T2W-FFE), изображений в режиме протонной плотности (PDW/TSE), изображений в режиме подавления сигнала жировой ткани (T2W-SP1R).
Видеоартроскопия выполнялась с использованием комплекса и инструментов фирмы Karl Storz (Германия).
Статистическую обработку результатов выполняли с расчетом ошибки средней арифметической. Достоверность различий в группах определяли по t-критерию. Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность, специфичность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результата
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В первую и наиболее обширную группу были включены пациенты, у которых в результате проведенных исследований были выявлены изолированные разрывы медиального и латерального менисков. Данную группу составили 177 суставов (44,2%), из которых 147 суставов с повреждением медиального мениска (83%) и 30 суставов с повреждением латерального мениска (17%). По локализации участка разрыва повреждения менисков были распределены следующим образом: 165 разрывов располагались в заднем роге (93%), 12 - в переднем (7%). По типу расположения подавляющее большинство, а именно 169 (95,5%) - это горизонтальные или продольные (имеющие преимущественно дегенеративную природу) разрывы, 5 (2,8%) комбинированных разрывов и 3 (1,7%) вертикальных разрыва.
В 26 случаях разрывы менисков осложнились образованием кист, что составило 14,7 % от общего числа поврежденных менисков. У 19 пациентов кистозные полости локализовались в медиальном мениске (73%), у 7 пациентов кисты располагались в латеральном мениске (27%). Только 3 кисты располагались и имели связь с передним рогом мениска, остальные 23 кисты исходили из заднего рога. Размеры кист варьировали от 3 мм до 60 мм
и в среднем составили 19,5 мм. Кисты диагностировались в 100% по УЗИ и МРТ и во всех случаях были связаны с участком разрыва мениска.
Артроскопия была выполнена практически каждому второму пациенту с изолированным повреждением мениска, а именно в 91 случае (51,4%). Во всех случаях был выявлен разрыв мениска.
В результате проведенного исследования при разрывах менисков обнаружен комплекс нарушений ультразвуковой структуры ткани мениска за счет нарушения его целостности в виде утраты однородности, обусловленной в подавляющем большинстве случаев наличием визуализируемого ан- или гипоэхогенного дефекта ткани, достигающего суставной поверхности - 168 (95%); деформации или нарушения непрерывности контура мениска в зоне повреждения с нарушением четкости дифференциации границы с суставным хрящом - 133 (57%). MP-семиотика повреждений менисков основывалась на двух основных MP-томографических симптомах, наличие которых позволяло поставить диагноз разрыва мениска. Первым критерием было наличие линейного участка высокой интенсивности в веществе мениска, четко сообщающегося с его суставной поверхностью - 177 (100%). Вторым критерием являлось неправильная форма мениска, его деформация и фрагментация - 152 {16%).
УЗИ коленного сустава позволила с чувствительностью 82,5%, специфичностью 85% и точностью 83,7% выявить разрывы мениска.
Чувствительность МРТ в диагностике разрывов менисков составила 93,1%, специфичность - 97,1%, точность - 95%, что выше, чем при УЗИ.
Анализ результатов исследования пациентов данной группы позволил уточнить УЗ- и MP-симптоматику повреждений менисков. Ложноположительные результаты при УЗИ были связаны с затруднением различий между дегенеративными изменениями волокнистого хряща менисков от его завершенного разрыва. Ложноотрииательные результаты явились следствием неудовлетворительной визуализации менисков из-за выраженного мышечного и подкожно-жирового слоя.
При проведении MPT ложноотрицательные результаты наблюдались при небольших разрывах периферической части заднего рога мениска. Причиной ложноположительных результатов была неправильная интерпретация повышения интенсивности MP-сигнала в мениске и неправильная интерпретация расположенных рядом с мениском анатомических структур (поперечная связка коленного сустава, менискофеморальные связки, сухожилие подколенной мышцы).
Вторую группу составили пациенты с изолированными повреждениями связочного аппарата коленного сустава. В данную группу включены 57 пациентов (14,3%) с повреждениями медиальной и латеральной боковых связок, передней и задней крестообразных связок, собственной связки надколенника. Повреждение передней крестообразной связки диагностировано у 33 пациентов (57,9%). Повреждение медиальной боковой связки выявлено в 19 случаях (33,3%), латеральной - в 2 случаях (3,5%). Задняя крестообразная связка была повреждена в 8 случаях (14%). Повреждение собственной связки надколенника было выявлено в 7 случаях (12,3%). В данной группе имелись 12 случаев сочетанных повреждений связок. Артроскопия была выполнена 10 пациентам (17,5%).
По данным проведенного исследования УЗ-признаками повреждения коллатеральных связок являются отек прилежащих мягких тканей (100%), локальное утолщение (98%) и понижение эхогенности связки (96%), нарушение целостности волокон, их анатомической непрерывности (75%). На MP-томограммах коленных суставов при разрывах боковых связок в коронарной проекции определялось наличие участков повышенной интенсивности MP-сигнала в их веществе (100%), смещение связки, нарушение хода ее волокон (96%), а также отек прилежащих мягких тканей.
Повреждение передней крестообразной связки по УЗИ характеризовалось снижением эхогенности (69%) и ее утолщением (67%) по сравнению с контралатеральной стороной. При осмотре из заднего доступа в 26% случаях было выявлено отграниченное скопление ан-гипоэхогенной
жидкости по латеральному краю межмышелковой борозды, что соответствовало появлению гематомы. MP-томографическими признаками повреждения ПКС являлись прерывистость низкоинтенсивной полоски связки (92%), увеличение интенсивности MP-сигнала на Т2-ВИ (90%), частичное или полное отсутствие изображения (84%), изменение оси связки, вогнутость или волнообразность переднего контура (75%).
УЗ-критериями разрыва задней крестообразной связки являлись снижение эхогенности (98%) и утолщение (92%) по сравнению с контралатеральной стороной. MP-томографические признаки разрыва задней крестообразной связки включали наличие участков повышенной интенсивности в веществе связки (100%), беспорядочность внутренней структуры (98%), изменение диаметра и волнообразных контуров связки (91%), а также отсутствие изображения части связки (86%).
При повреждении собственной связки надколенника наблюдалось локальное снижение эхогенности (97%) и утолщение связки (95%) с нарушением типичной архитектоники хода волокон по сравнению с контралатеральной стороной. MP-томографические признаки разрыва собственной связки включали локальное утолщение связки (100%), наличие участков высокоинтенсивного MP-сигнала на Т2-ВИ в веществе связки (100%), волнообразность контуров сухожилия (73%).
УЗИ коленного сустава позволила с чувствительностью 71,7% (в т.ч. МКС—90%, ПКС-55%, JlKC-50%, ЗКС-88%, ССН-86%), специфичностью 95,8%, и точностью 85,8% выявить разрывы связок.
Чувствительность МРТ в диагностике разрывов связок составила 98,6%, специфичность - 100%, точность - 99,4%.
Анализ результатов исследования пациентов данной группы позволил уточнить УЗ- и MP-симптоматику повреждений связок. Хотя УЗ-признаки для связок коленного сустава были идентичны, но имелись и отличия в диагностике. Отек мягких тканей отсутствовал при повреждении J1KC, ввиду ее экстракапсулярного расположения, что значительно затрудняло УЗ-
диагностику. Также имелись различия в диагностике повреждений боковых связок и собственной связки надколенника от крестообразных связок и были связаны со следующими моментами. Во-первых, глубина расположения крестообразных связок, особенно ПКС, больше остальных, что непосредственно приводит к снижению качества УЗ-визуализации. Во-вторых, возможность максимальной флексии коленного сустава для оптимальной визуализации ПКС часто ограничена болевым синдромом, что практически исключает адекватную диагностику ее повреждения. И, в-третьих, это эффект анизотропии, ухудшающий диагностику крестообразных связок в гораздо большей степени, чем боковых связок, и тем более, собственной связки надколенника. Благодаря возможности получения с помощью МРТ многоплоскостного пространственного изображения связок, значительно более качественного изображения ПКС, в том числе из-за отсутствия эффекта анизотропии и необходимости вынужденного сгибания колена, МРТ является более эффективным диагностическим методом в распознавании повреждений связочного аппарата.
В третью группу вошли пациенты, у которых в результате УЗ и МР-исследований, подтвержденных клинически и артроскопически, были выявлены как повреждения менисков, так и повреждения связочного аппарата. Таких случаев было выявлено 50 (12,5%). Из них у 41 пациента (82%) диагностировалось сочетание повреждений менисков и ПКС (медиальный мениск - 81%, латеральный мениск - 19%), у 6 пациентов (12%) - сочетание повреждений менисков и ЗКС (в 5 случаях - медиальный мениск, в 1 случае - латеральный мениск), у 5 пациентов (10%) - сочетание повреждений менисков (только медиального) и МКС, у 3 пациентов (6%) сочетаний повреждений менисков и JIKC (в 2 случаях - медиальный мениск, в 1 случае - латеральный). У 5 пациентов было сочетание повреждений мениска и более одной связки: в 2 случаях — медиальный мениск, ПКС и МКС, в 2 случаях - медиальный мениск, ПКС и JIKC, в 1 случае —
латеральный мениск, ПКС и ЛКС. У 1 пациента было сочетанное повреждение медиального и латерального менисков с ПКС.
У пациентов с сочетанными повреждениями связок и менисков было проведено 33 артроскопических операции (66%), что больше, чем в группах с изолированными повреждениями связок и менисков.
Чувствительность УЗИ в диагностике сочетанных разрывов связок и менисков составила 75,2%, специфичность - 91,3%, а точность - 84%.
МРТ коленного сустава позволила с чувствительностью 91,4%, специфичностью 100% и точностью 95,9% диагностировать сочетанные разрывы связок и менисков коленного сустава.
Анализ результатов исследования пациентов с сочетанными повреждениями связок и менисков позволил подтвердить высокие диагностические возможности УЗ- и MP-критериев визуализации разрывов связок и менисков, продемонстрированных в группах с их изолированными повреждениями. Отмечая высокий удельный вес пациентов с сочетанной патологией связок и менисков и учитывая высокую оперативную активность в их лечении, можно сделать вывод о необходимости настоятельного использования УЗИ и МРТ в диагностике данной патологии.
Четвертая группа представлена пациентами без повреждений связок и менисков, но имевших травматический анамнез. В данную группу вошли 116 пациентов (29%). Из них 74 пациента (63,8%) без повреждений внутрисуставных структур коленного сустава. Данным пациентам были выставлены заключения: без структурных изменений, синовит, деформирующий артроз, состояние после оперативного лечения. Остальные 42 пациента (36,2%) имели повреждения костных и мягкотканых структур коленного сустава без разрывов связок и менисков: болезнь Кенига (4 случая), субхондральные переломы мыщелков и надколенника (5 случаев), болезнь Осгуд-Шлаттера (2 случая), синдром медиа- и супрапателлярной складки (4 случая), отек костного мозга (12 случаев), хондромалация
надколенника и мыщелков БК и ББК (8 случаев), внутрисуставные тела (6 случаев).
Анализ результатов исследования пациентов данной группы показал, что практическая значимость в применении УЗИ для диагностики повреждений костных структур практически сведена к минимуму, в то время как МРТ позволяет практически в 100% случаев определить имеющуюся костно-хрящевую патологию. МРТ является высокоинформативным методом в диагностике ушибов и переломов костей, всех стадий болезни Кенига, синдрома медиопателлярной складки. Сопоставимо применение УЗИ и МРТ в диагностике обнаружения внутрисуставных тел, болезни Осгуд-Шлаттера и синдрома супрапателлярной складки.
С целью повышения эффективности диагностики разрывов менисков с помощью УЗИ было проведено изучение взаимосвязи толщины дегенерации мениска с частотой его разрыва. Для этого было исследовано 78 пациентов, которым в дальнейшем было проведено оперативное вмешательство. Из них у 44 пациентов был выявлен разрыв заднего рога медиального мениска, подтвержденный артроскопически. Вторую подгруппу составили 34 пациента, не имевших разрыва заднего рога медиального мениска по артроскопии. Измерению подлежали участки дегенеративных изменений заднего рога медиального мениска строго перпендикулярно продольной (горизонтальной) зоне дегенерации. Исследование проводилось линейным датчиком 12 МГц с максимально необходимым увеличением изображения, в том числе с применением функции «тканевой гармоники», при неукоснительном выполнении метода полипозиционного сканирования. Результаты проведенного исследования представлены на рис. 1.
100 80 % 60
20
40
0
1
0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1.4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2 2,1 Толщина дегенерации, мм
Рис.1. Частота встречаемости разрывов медиального мениска в зависимости от толщины дегенерации.
Исходя из выше приведенных данных, отмечается прямая тесная связь (коэффициент корреляции Спирмена 0,90) между толщиной дегенерации заднего рога медиального мениска и наличием разрыва. При толщине дегенерации 1,3 мм и более у 100% больных были выявлены артроскопически верифицированные разрывы мениска, то есть УЗИ в этих случаях не вызывает сомнений, а значит не требует подтверждения МРТ. Толщина зоны дегенеративных изменений от 1 мм до 1,2 мм позволяет с вероятностью 50-75% вынести заключение о повреждении мениска, что предполагает возможное применение МРТ, но только по показаниям клинициста. Визуализация дегенеративно-измененных участков мениска толщиной менее I мм по УЗИ не позволяет достоверно выявлять разрыв
На основании проведенного исследования специально был разработан алгоритм использования лучевых методов исследования в диагностике повреждений мягкотканых структур коленного сустава (рисунок 2). Первоначально проводимое врачом-травматологом клиническое обследование, прежде всего, позволяет определить характер и объем травмы для того, чтобы исключить или заподозрить у пациента повреждение мягкотканых внутрисуставных структур. На данном этапе помимо
мениска и поэтому требует однозначного использования МРТ.
физикальных диагностических приемов проводится рентгенологическое исследование для исключения переломов костей, образующих коленный сустав. При отсутствии признаков костной патологии на рентгенограммах необходимо проведение УЗИ для диагностики вероятных травматических изменений мягкотканых структур. Наряду с традиционной рентгенографией, повсеместное распространение неионизирующего ультразвукового метода визуализации, позволяет в кратчайшие сроки и с высокой степенью эффективности использовать его диагностические возможности. В том случае, когда имеются убедительные ультразвуковые признаки разрыва менисков, то есть с толщиной дегенерации больше 1,3 мм, нет необходимости в применении МРТ и пациент направляется к травматологу. При величине толщины дегенерации мениска от 1 до 1,2 мм по показаниям возможно проведение МРТ. Наличие достоверных УЗ-симптомов повреждении связок, в особенности медиальной коллатеральной связки, собственной связки надколенника и задней крестообразной связки, служит основанием для консультации травматолога. Если необходимые ультразвуковые симптомы повреждения связок и менисков (толщина дегенерации менее 1 мм) отсутствуют, или имеются сомнения в их достоверности, для завершения диагностического поиска пациенту проводится МРТ. Учитывая достаточно невысокую информативность УЗИ в диагностике повреждений передней крестообразной связки и латеральной коллатеральной связки, даже при отсутствии УЗ-признаков их разрывов пациенту рекомендуется проведение МРТ. Исключительные диагностические способности MP-томографии позволяют в подавляющем большинстве случаев уточнить и вынести окончательное заключение. Имея в своем распоряжении высокоэффективные лучевые методы диагностики, учитывая их безвредность и возможность применения в динамике, врач-травматолог может с необходимой долей уверенности приступать к консервативному или оперативному способам лечения.
Рисунок 2
Последовательность клинико-лу чевого исследования коленных суставов
22
ВЫВОДЫ
1. УЗ-признаками разрыва менисков являются утрата однородности, обусловленная наличием ан- или гипоэхогенного дефекта ткани (95%) и деформация контура мениска с нарушением четкости дифференциации границы мениска с суставным хрящом (75%). Чувствительность УЗИ составляет 82,5%, специфичность - 85%, точность - 83,7%.
2. УЗ-семиотика повреждений связочного аппарата включает в себя: понижение эхогенности (96%) и утолщение (92%) связки, нарушение целостности волокон, их анатомической непрерывности (75%). Чувствительность УЗИ - 71,7%, специфичность - 95,8%, точность - 85,8%.
3. Сравнительный анализ УЗИ и МРТ в диагностике повреждений мягкотканых структур коленного сустава показал, что УЗИ менее информативно, чем МРТ (при повреждениях менисков: чувствительность 93,1%, специфичность 97,1%, точность 95%, при повреждениях связок: 98,6%, 100%, 99,4%, соответственно).
4. Техника ультрасонографического измерения толщины дегенеративно-дистрофического участка мениска улучшает эффективность диагностики разрывов менисков. Толщина дегенерации в 1,3 мм и более является достоверно значимым порогом, при котором мы можем выносить ультразвуковое заключение о разрыве.
5. Оценка показателей диагностической эффективности ультразвукового исследования при повреждениях связочного аппарата выявила низкие показатели чувствительности при повреждениях ИКС (55%) и ЛКС (50%) относительно высокой чувствительности при повреждениях МКС (90%), ЗКС (88%) и ССН (86%), что в данных случаях предполагает обязательное применение магнитно-резонансной томографии.
6. Полученные данные ультразвуковой и МР-диагностики повреждений мягкотканых структур коленного сустава позволили оптимизировать алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с данной патологией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В методику ультразвукового исследования коленного сустава должно быть включено измерение толщины дегенеративного участка мениска: показатель в 1,3 мм и более считается достоверным признаком разрыва мениска. При меньшей толщине дегенерации для достоверной верификации разрыва мениска по показаниям проводится МРТ.
2. С целью оптимального ведения пациентов с травматическими повреждениями коленного сустава врачу-травматологу необходимо учитывать диагностические возможности ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии.
3. У пациентов с подозрением на повреждение мягкотканых структур коленного сустава методом выбора на первоначальном этапе диагностического поиска является ультразвуковое исследование. При ультразвуковой визуализации повреждений медиального и латерального менисков, медиальной коллатеральной связки, задней крестообразной связки и собственной связки надколенника магнитно-резонансная томография проводится по показаниям. В случае отсутствия или сомнения в визуализации необходимых ультразвуковых симптомов повреждения связок и менисков в качестве заключительного этапа постановки диагноза должно проводится МР-исследование.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Клыжин М.А., Кондакова Н.В., Брюханов A.B., Белошапкина Г.А. Ультразвуковое исследование в диагностике травматических повреждений коленного сустава // Актуальные вопросы клинической медицины - Сборник трудов к 90-летию Негосударственного учреждения здравоохранения "Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул" ОАО "РЖД - Барнаул - 2006. с.253-254.
2. Клыжин М.А., Брюханов A.B. Комплексное исследование МРТ и УЗИ в диагностике травматических повреждений коленных суставов // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы Ежегодной конференции ДиаМА, Москва, 3-6 окт., 2006 - 2006,- С. 62.
3. Брюханов A.B., Клыжин М.А. УЗИ и МРТ в диагностике травматических повреждений коленных суставов // От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике: Материалы научно-практической конференции, посвященной восьмидесятилетию кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИДУВ» Росздрава. -Новокузнецк, 2007. - С. 178-181.
4. Брюханов A.B., Клыжин М.А. Комплексная лучевая диагностика травматических повреждений коленных суставов // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы: Материалы второй всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2007.
5. Брюханов A.B., Клыжин М.А. Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование в диагностике травматических повреждений коленного сустава // Радиология-практика. - 2007. - №6. -С. 26-32.
6. Брюханов A.B., Клыжин М.А. Комплексное применение лучевых методов диагностики при обследовании больных с травматическими повреждениями коленных суставов// Сибирский медицинский журнал -2008. - №2. Том 23 - С.21-24.
Отпечатано: ООО «Корвус» г. Барнаул 2009 г. Тираж: 100 экземпляров
Оглавление диссертации Клыжин, Максим Александрович :: 2009 :: Томск
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Лучевые методы исследования в диагностике повреждений мягкотканых структур коленного сустава 13 (Обзор литературы).
1.1. Патоморфологические особенности повреждений 13 ^ мягкотканых структур коленного сустава.
1.2. Вопросы диагностики повреждений мягкотканых 19 структур коленного сустава.
1.3. Использование УЗИ и МРТ в диагностике повреждений мягкотканых структур коленного сустава.
Глава 2. Методы исследования.
2.1. Клинические методы исследования.
2.2. Лучевые методы исследования.
2.2.1. Ультразвуковое исследование.
2.2.2. Магнитно-резонансная томография.
2.2.3. Рентгенологическое исследование.
2.3. Инструментальные методы исследования.
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования.
Глава 3. Общая характеристика обследованных боль
Глава 4. Ультразвуковое и MP-томографическое иссле- 62 дование пациентов с повреждениями мягкотканых структур коленного сустава.
4.1. Результаты обследования пациентов с изолирован- 62 ными повреждениями менисков.
4.2. Результаты обследования пациентов с изолирован- 77 ными повреждениями связок.
4.3. Результаты обследования пациентов с сочетанными 95 повреждениями связок и менисков.
4.4. Результаты обследования пациентов без поврежде- 107 ний связок и менисков.
4.5. Результаты ультразвукового исследования толщи- 117 ны дегенерации менисков у пациентов с подозрением на повреждение.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Клыжин, Максим Александрович, автореферат
Актуальность исследования
Коленный сустав травмируется у людей достаточно часто: на его долю приходится около 50% повреждений всех суставов и до 24% повреждений нижней конечности. Данная патология выявляется преимущественно у лиц трудоспособного возраста и нередко приводит к временной или стойкой утрате трудоспособности (Дейкало В.П., 2007; Гиршин С.Г., 2007; Callaghan John J., 2003).
Одним из ведущих факторов успешного лечения повреждений коленного сустава является точность диагностирования существующих изменений, особенно на ранних стадиях заболевания, когда правильно подобранная тактика лечения оказывает значительное влияние на исход процесса. Несовершенство и несвоевременность диагностики повреждений структур коленного сустава и, как следствие, неправильное лечение в 45-75% случаев приводят к развитию различных форм и степеней его нестабильности, дегенеративно-дистрофических изменений в нем, что сопровождается стойкой инвалидизацией пострадавших [Миронов С.П., 1999; Крестьяшин В.М., 2005].
Ранняя диагностика изменений капсульно-связочного аппарата коленного сустава представляет собой весьма сложную задачу. Несмотря на достигнутые в последние годы значительные успехи в совершенствовании клинико-диагностических методов процент диагностических ошибок достаточно высок, и в 28-30% имеются случаи неточного или запоздалого диагностирования, что вызвано многообразием причин и форм проявления этих патологий. [Кузнецов И.А., 1998; Степанченко А.П., 2005; Tanderter Н.В., 1999].
Как в России, так и за рубежом отмечается неуклонный рост общей заболеваемости, связанной с патологией костно-мышечной системы (XIII класс Международной классификации болезней 10 пересмотра). За период с 1999 по 2003 гг. официальный показатель заболеваемости для данного класса болезней, рассчитанный на 100 000 населения страны, возрос на 23,9%, тогда как общая заболеваемость населения по всем регистрируемым группам за тот же период увеличилась на 11,3% [Эрдес Ш.Ф., 2004]. В США, Канаде, Великобритании, Франции и Австралии убытки, связанные с заболеваниями кост-но-мышечной системы составляют 1-2,5% валового национального дохода этих стран [March L.M., 1997]. По инициативе Всемирной Организации Здравоохранения первое десятилетие XXI века объявлено Международной декадой костей и суставов ("Bone and Joint Decade"), одной из приоритетных целей которой является активизация исследований по профилактике, лечению и диагностике патологии костно-суставного аппарата [Брундтланд Г.Х., 2001].
Ранняя своевременная диагностика является залогом эффективности проводимых лечебных мероприятий [Лучихина JI.B., 1998; Коваленко В.Н., 2003; Oegema T.R., 1997]. Внедрение в клиническую практику современных высокоинформативных инструментальных методов существенно расширило возможности ранней диагностики повреждений коленного сустава. В настоящее время предпочтение отдаётся методам исследования, которые, помимо высокой информативности обладают такими качествами, как неинвазивность, безвредность, характеризуются простотой выполнения и трактовки результатов, воспроизводимостью и низкой стоимостью исследования. В качестве основных неинвазивных методов визуализации костных и мяг-котканых структур в настоящее время используются рентгенография, рентгеновская компьютерная томография (KT), ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Основным ограничением рентгенографии является низкая чувствительность к мягкотканым структурам, связкам, суставному хрящу, костному мозгу, параартикулярным и параоссальным мягким тканям. По сравнению с рентгенографией KT обладает рядом существенных преимуществ в виде возможности получения поперечных срезов небольшой толщины и высокую степень контрастности изображения костных структур, но низкая степень контрастности изображения мягких тканей не позволяет оптимально оценить характер их поражения.
Принимая во внимание, что только 6% повреждений коленного сустава приходится на костные структуры, а остальное на повреждения мягкотканых структур [Park J.Y., 2008], становится очевидным роль УЗИ и МРТ, высокоинформативных методов диагностики менисков и связок коленного сустава.
Внедрение МРТ в широкую клиническую практику позволило значительно расширить возможности лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Основными достоинствами МРТ являются возможность непосредственной визуализации и одномоментной оценки состояния синовиальной оболочки, суставного хряща, фиброзно-хрящевых структур, костей и параоссальных мягких тканей, а также возможность морфологической идентификации тканей и управления тканевым контрастом на основе их различных сигнальных характеристик в разных режимах исследования [Кузина И.Р., 2003; Филиппов О.П., 2004; Брюханов A.B., 2006]. Поэтому применение МРТ является высокоинформативным неинвазивным (в отличие от артроскопии) способом диагностики повреждений коленного сустава, но недостаточная доступность и высокая стоимость обследования ограничивают применение этого метода в настоящее время.
Преимуществами УЗИ являются возможность получения послойных изображений в реальном режиме времени, позволяющем производить многоплоскостное и многопроекционное сканирование, высокая частота кадров, неограниченность во времени исследования, неинвазивность, доступность, простота и экономичность. Использование ультразвука для исследования костно-мышечной системы объясняется появлением современных технологий, связанных с внедрением в широкую практику мультичастотных широкополосных датчиков с высоким разрешением, а также пониманием высокой значимости и эффективности ультразвука у врачей-клиницистов. Применение ультразвука у пациентов с травматическим повреждением коленного сустава информативно для визуализации волокнистой микроструктуры сухожилий и связок, волокнистого хряща менисков, гиалинового хряща суставных поверхностей, фасциальной структуры мышечной ткани, а также жидкостных скоплений и параартикулярных мягкотка-ных образований [МакНелли Юдж., 2007; Jacobson J.А., 2007]. Приводимые в литературе данные диагностической значимости УЗИ при повреждениях мягкотканых структур коленного сустава [Еськин H.A., 2002; Ермак Е.М., 2005; Зубарев А.Р., 2006; Friedman L., 2001] довольно высоки, но все же недостаточно информативны, по сравнению с МРТ и артроскопией, что требует дальнейшего усовершенствования метода. Недостаточно освещены показатели эффективности УЗИ в отношении повреждений каждого внутрисуставного элемента коленного сустава, особенно связок, что позволило бы оптимизировать алгоритм клинико-лучевого обследования.
Таким образом, высокая частота повреждений и недостаточность изученность патологических изменений коленного сустава определяют актуальность проблемы и обосновывают необходимость совершенствования вопросов лучевой диагностики повреждений мяг-котканых структур коленного сустава.
Цель исследования
Совершенствование лучевой диагностики повреждений мягкотка-ных структур коленного сустава.
Задачи исследования
1. Изучить и дополнить ультразвуковую семиотику повреждений мягкотканых структур коленного сустава с учетом различных нозологических форм в сравнении с данными МР-томографического исследования.
2. Оценить диагностическую информативность ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии при диагностике мягкотканых структур коленного сустава и провести их сравнительный анализ.
3. Оптимизировать методику проведения ультразвукового исследования коленного сустава с учетом полученных данных.
4. Разработать и предложить оптимальный алгоритм клини-ко-лучевого обследования пациентов с травматическими повреждениями коленного сустава.
Научная новизна
Впервые проведено ультрасонографическое изучение взаимосвязи толщины участка дегенеративных изменений мениска с частотой его разрывов.
Уточнены и детализированы данные о диагностической эффективности ультразвукового метода исследования при повреждениях мяг-котканых структур коленного сустава. V Разработан алгоритм и оптимизирована методика клиниколучевого исследования пациентов с травматическими повреждениями коленного сустава.
Практическая значимость
Показано, что использование нового ультразвукового критерия в оценке отличия разрыва мениска от его дегенеративно-дистрофических изменений улучшает диагностику повреждений менисков с помощью ультразвукового метода.
Полученные данные позволяют применить комплексный подход в диагностике повреждений мягкотканых структур коленного сустава, основанный на показателях диагностической эффективности ультразвукового и МР- томографического исследований.
На основании проведенного исследования предложен диагностический алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с повреждениями мягкотканых структур коленного сустава.
Положения диссертации, выносимые на защиту ■ Усовершенствованные ультразвуковые критерии разрыва мениска повышают эффективность диагностики повреждений мягкотканых структур коленного сустава.
Применение ультразвукового метода в диагностическом алгоритме клинико-лучевого обследования пациентов с повреждениями коленного сустава должно быть основано на особенностях семиотики повреждений и диагностических показателях эффективности.
Ультразвуковое исследование является оптимальным методом на первоначальном этапе обследования пациентов с травматическими повреждениями коленного сустава и наиболее эффективно при диагностике менисков, медиальной коллатеральной связки, задней крестообразной связки и собственной связки надколенника. МРТ является дополнительным, уточняющим методом, обеспечивающим наиболее информативное определение изменений всех суставных структур, вызванных патологическим процессом.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе Клинического консультативно-диагностического центра Алтайского края, Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул, городской больницы N 11 г. Барнаула и Алтайской краевой клинической больницы.
Ряд положений диссертации используется в учебном процессе ФПК Алтайского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ноябрь 2006 Барнаул, региональной научно-практической конференции «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике» июнь 2007 Новокузнецк.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в материалах научных конференций, симпозиумов и сборниках научных трудов, одна статья в научном журнале, рекомендованным ВАК.
Структура работы.
Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 67 рисунками и 21 таблицей. Указатель литературы включает 197 источников, из них 91 отечественных и 106 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация применения ультразвукового и МР-томографического методов исследования при повреждении мягкотканных структур коленного сустава"
ВЫВОДЫ
1. УЗ-признаками разрыва менисков являются утрата однородности, обусловленная наличием ан- или гипоэхогенного дефекта ткани (95%) и деформация контура мениска с нарушением четкости дифференциации границы мениска с суставным хрящом (75%). Чувствительность УЗИ составляет 82,5%, специфичность - 85%, точность - 83,7%.
2. УЗ-семиотика повреждений связочного аппарата включает в себя: понижение эхогенности (96%) и утолщение (92%) связки, нарушение целостности волокон, их анатомической непрерывности (75%). Чувствительность УЗИ - 71,7%, специфичность - 95,8%, точность -85,8%.
3. Сравнительный анализ УЗИ и МРТ в диагностике повреждений мягкотканых структур коленного сустава показал, что УЗИ менее информативно, чем МРТ (при повреждениях менисков: чувствительность 93,1%, специфичность 97,1%, точность 95%, при повреждениях связок: 98,6%, 100%, 99,4%, соответственно).
4. Техника ультрасонографического измерения толщины дегенеративно-дистрофического участка мениска улучшает эффективность диагностики разрывов менисков. Толщина дегенерации в 1,3 мм и более является достоверно значимым порогом, при котором мы можем выносить ультразвуковое заключение о разрыве.
5. Оценка показателей диагностической эффективности ультразвукового исследования при повреждениях связочного аппарата выявила низкие показатели чувствительности при повреждениях ПКС (55%) и ЛКС (50%) относительно высокой чувствительности при повреждениях МКС (90%), ЗКС (88%) и ССН (86%), что в данных случаях предполагает обязательное применение магнитно-резонансной томографии.
6. Полученные данные ультразвуковой и MP-диагностики повреждений мягкотканых структур коленного сустава позволили оптимизировать алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с данной патологией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В методику ультразвукового исследования коленного сустава должно быть включено измерение толщины дегенеративного участка мениска: показатель в 1,3 мм и более считается достоверным признаком разрыва мениска. При меньшей толщине дегенерации для достоверной верификации разрыва мениска по показаниям проводится МРТ.
2. С целью оптимального ведения пациентов с травматическими повреждениями коленного сустава врачу-травматологу необходимо учитывать диагностические возможности ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии.
3. У пациентов с подозрением на повреждение мягкотканых структур коленного сустава методом выбора на первоначальном этапе диагностического поиска является ультразвуковое исследование. При ультразвуковой визуализации повреждений медиального и латерального менисков, медиальной коллатеральной связки, задней крестообразной связки и собственной связки надколенника магнитно-резонансная томография проводится по показаниям. В случае отсутствия или сомнения в визуализации необходимых ультразвуковых симптомов повреждения связок и менисков в ка честве заключительного этапа постановки диагноза должно проводится МР-исследование.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Клыжин, Максим Александрович
1. Абдуллаев Р.Я. Ультразвуковая диагностика внутрисуставных повреждений коленного сустава./ Абдуллаев Р.Я., Могила О.О., Пономаренко С.О., Кислий М.М., Кривякова I.E.// Укр. радюл. ж 2007, № 4 - С. 413-416.
2. Абдуразаков А. У. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений менисков и крестообразных связок коленного сустава / А. У. Абдуразаков // Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова. 2007. - N1. - С. 3436.
3. Анатомия человека / Под ред. М.Р.Сапина -М., 1993.- 542 с.
4. Бадамшина JI.M. Ультразвуковая семиотика заболеваний коленного сустава у детей и подростков/ Л.М.Бадамшина, В.В.Митьков, Е.А.Зубарева // Медицинская визуализация, 2005.-N2.-C.90-95.
5. Байтов B.C. Современные возможности диагностики и консервативного лечения остеоартроза коленного и тазобедренного суставов: автореф. дис. канд. мед. наук/ B.C. Байтов. -Новосибирск, 2007. 22 с.
6. Бахтиозин Ф.Ш. Повреждение менисков коленного сустава / Ф.Ш.Бахтиозин// Казань: Изд-во Казанского ун-та, 1990. 127с.
7. Брундтланд Г.Х. Речь на открытии заседания научной группы ВОЗ по ущербу при мышечно-скелетных заболеваниях (The Bone and Joint Decade 2000-2010, 13 January 2000, Geneva)/T.X. Брундтланд // Научно-практическая ревматология, 2001.-N1.-C.5-7.
8. Брюханов A.B. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов: дис. .докт.мед.наук / A.B.Брюханов -Обнинск, 1998.-ЗЗЗс.
9. Брюханов A.B. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов / А.В.Брюханов, А.Ю.Васильев// Барнаул, 2001. -199 с.
10. Брюханов A.B. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений менисков и связок коленного сустава/ А.В.Брюханов, А.Ю.Васильев // Медицинская визуализация,2005.-N2.-C. 124-133.
11. Брюханов A.B. Магнитно-резонансная томография в остеологии / А.В.Брюханов, А.Ю.Васильев// М.: Медицина,2006.-200 с.
12. Гиршин С.Г. Коленный сустав (повреждения и болевые синдромы)/ Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д.// М.:2007.-353 с.
13. Гумеров, Р. Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии при синовите коленного сустава у детей / Р. Гумеров // Медицинская визуализация. 2008. - N 3. - С. 131-134.
14. Гумеров Р. А. Использование магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений менисков коленногосустава у детей / Р. А. Гумеров // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008. - N 1. - С.62-65.
15. Дейкало В.П. Структура травм и заболеваний коленного сустава/ Дейкало В.П., Болобошко К.Б.// Новости хирургии.- 2007.- 15, № 1.- С. 26-31.
16. Долгова Л.Н. Длительная перфузия суставов в лечении хронических синовитов при ревматоидном артрите: дис. .канд.мед.наук / Л.Н. Долгова -Ярославль: Яросл.гос.мед.акад., 2000.- 190 с.
17. Дроздовский Б.Я. Пневмоартрография в диагностике ревматоидного поражения коленных суставов / Б.Я.Дроздовский, В.В.Крылов, Л. Беличенко // Вестник рентген. -1993. -№2. -С.31-34.
18. Жданович, В. В. Применение артроскопии в диагностике и лечении патологии коленного сустава в амбулаторных условиях / В. В. Жданович, Э. 3. Фидаров, И. А. Бородин // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. -2007. N 4.-С. 82-83.
19. Жила Н.Г. Эхография при хондральной травме коленного сустава у детей/ Жила Н.Г., Марочко Н.В.// Ультразвук, и функц. диагност 2005, № 3 - С. 117.
20. Завадовская В.Д. Артросонография в диагностике ревматоидного артрита коленного сустава / В. Д. Завадовская, Т. Б. Перова, А. В. Ходашинская, В. Ю. Усов // Вестник рентгенологии и радиологии. 2003. - N1. - С. 49-53.
21. Зудаев С.В. Диагностика и оперативное лечение свежих повреждений медиального сумочно-связочного аппарата и передней крестообразной связки коленного сустава (клиникоэкспериментальное исследование): Автореф. к.м.н./ C.B. Зуда-ев. Иркутск, 2005. - 22 с.
22. Ермак Е.М. Современные ультразвуковые технологии в диагностике деструктивных и репаративных процессов в костной и хрящевой тканях: дис. .докт.мед.наук / Е.М.Ермак -Челябинск: Ин-т, 2005.- 235с.
23. Ермак Е.М. Ультразвуковые критерии оценки структуры суставного хряща и субхондральной кости/ Е.М.Ермак // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - №5. -С.102-114.
24. Ермак Е.М. Ультразвуковая морфология менисков коленного сустава/ Е.М.Ермак // Казанский медицинский журнал. 2005. - том 86. - №3. - С.213-218.
25. Ермак Е.М. Ультрасонографические, артроскопиче-ские и гистоморфологические параллели при повреждении менисков коленных суставов / Е.М.Ермак, Л.В.Абрамовская, Б.Е.Гелозутдинов // Медицинская визуализация, 2005.-N6.-C.24-35.
26. Еськин H.A. Ультрасонография коленных суставов (методика и ультразвуковая анатомия) / Еськин H.A., Атабекова Л.А., Бурков С.Г. // SonoAce International. M., 2002. - N 10. - С. 85-92.
27. Еськин H.A. Эхография нервов, сухожилий и связок / Н.А.Еськин, В.Г.Голубев, Д.Р.Богдашевский и др.// SonoAce international, 2004.-N13.-C.82-94.
28. Зубарев A.B. Возможности ультразвукового метода при повреждениях менисков / A.B. Зубарев, А.П. Николаев,
29. А.Ф. Лазарев и др.//Кремлевская медицина. 1999. - №1.- С. 5760.
30. Зубарев A.B. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система / A.B. Зубарев. М.: ООО «Фирма Стром», 2002.- 136 с.
31. Зубарев А.Р. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей / А.Р.Зубарев, Н.А.Неменова М.: Издательский дом Видар-М, 2006. - 136 с.
32. Иванов Ю.И. Статистическая обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах по программам / Ю.П.Иванов, О.Н.Погорелюк М.: Медицина. 1990.-219с.
33. Игнатьев Ю. Т. Лучевая диагностика блокады коленного сустава / Ю. Т. Игнатьев, Л. Л. Тарасенко, Т. С. Тара-сенко // Медицинская визуализация. 2009. - N 1. - С. 127-131.
34. Карпенко А.К. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике травматических повреждений коленногоlсустава в детском и подростковом возрасте
35. А.К.Карпенко,Т.Н.Трофимова, А.В.Москаленко// Медицинскаявизуализация, 2005.-N3.-C. 120-129.
36. Карпенко А.К. Роль контрастной непрямой МРТ-артрографии в диагностике патологии внутрисуставных структур коленного сустава у детей и подростков / А. К. Карпенко, Т. Н. Трофимова, А. Б. Макеев и др // Медицинская визуализация. -2006.-N 5.-С. 114-131.
37. Клименко И.Г. Способ диагностики повреждения медиального мениска коленного сустава/ Клименко И.Г.// Бюл. Вост.-Сиб. науч. центра СО РАМН.- 2005, № 6,- С. 228-230.
38. Климец Е.И. Сонометрическая оценка формирования упругоэластических свойств лигаментарных структур опорно-двигательной системы у детей и подростков / Е.И.Климец, В.В.Козлов // Медицинская визуализация, 2005.-N2.-С. 107-111.
39. Климец Е.И. Ультразвуковая оценка развития менисков у детей и подростков с О-, Х-искривлениями коленных суставов/ Климец Е.И.// Ультразвук, и функц. диагност 2005, № 3 - С. 115.
40. Климец Е.И. Ультразвуковая оценка функционального развития парапателлярных синовиальных сумок у детей и подростков / Е. И. Климец // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006. - N6. - С. 51-57.
41. Коваленко В.Н. Остеоартроз: практическое руководство / В.Н. Коваленко, О.П. Борткевич// К.: Морион, 2003. — 448 с.
42. Кожевников Е.В. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава с использованием артроскопической криотехнологии : дис. .докт.мед.наук / Е.В.Кожевников Барнаул, 2005.- 268 с.
43. Крестьяшин В.М. Повреждения и заболевания коленного сустава у детей (клиника, диагностика, лечение) : авто-риф. дис. .докт.мед.наук /В.М. Крестьяшин М, 2005.
44. Кузина И.Р. Магнитно-резонансная томография травмы коленного сустава / И.Р.Кузина, Т.А.Ахадов// Новосибирск: Издатель, 2003. - 113с.
45. Кузнецов И.А. Совершенствование методов лечения повреждений коленного сустава с применением эндоскопической техники: автореф. дис. .докт мед.наук / И.А.Кузнецов.-СПб., 1998. 46с.
46. Кузнецов И. А. Современные подходы к диагностике и лечению острых травм, их последствий и заболеваний коленного сустава / И. А. Кузнецов, В. В. Монахов, Ю. Н. Орлов // Амбулаторная хирургия: стационарозамещающие технологии. -2004. N 1/2.-С. 70-76.
47. Курзанцева О.М. Дифференциальная диагностика деформирующего остеоартроза и ревматоидного артрита при поражении коленного сустава с использованием УЗИ /
48. М.Курзанцева, А.А.Мурашковский, А.Ф.Трофимов и др.// 8опоАсе ¡тегпайопа1, 2004.-Ы13.-С.78-81.
49. Лучихина Л.В. Артроз, ранняя диагностика и патогенетическая терапия М.: НПО «Медицинская энциклопедия» РАМН, ЗАО«ШИКО», 2001.-168с.
50. МакНелли Юдж. Ультразвуковые исследования ко-стно-мышечной системы: Практическое руководство / Пер. с англ. А.Н.Хитровой под ред. Г.И.Назаренко, И.Б. Героевой М.: Издательский дом ВИДАР-М, 2007. - 400 с.
51. Малахов Н. Б. Ультразвуковая диагностика бурситов у детей / Н. Б. Малахов, М. И. Пыков, Г. М. Чочиев // Ультразвуковая и функциональная диагностика : Научно-практический журнал. 2003. - N3. - С. 109-117.
52. Малахов Н. Б. Ультразвуковая диагностика болезни Осгуда-Шлаттера / Н. Б. Малахов // Ультразвуковая и функциональная диагностика : Научно-практический журнал. 2004. - N1. С.91-111.
53. Миронов С.П. Повреждение связок коленного сустава /С.П.Миронов, А.К.Орлецкий М.:,1999.-288с.
54. Миронов С.П. Эхография патологии коленного сустава /С.П.Миронов, Н.А.Еськин, А.К.Орлецкий и др.// SonoAce international, 2006.-N14.-C.78-89.
55. Митрофанов В.А. Воспалительная деструкция менисков коленного сустава у больных ревматоидным артритом (механизмы патогенеза, диагностика, лечение): автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.А. Митрофанов. М., 1999. - 45 с.
56. Мошнегуц С. В. Значение алгоритмов трехмерной реконструкции и визуализации в низкопольной МРТ коленного сустава / С. В. Мошнегуц, А. Г. Бояринов // Медицинская визуализация. 2008. - N 2. - С. 104-111.
57. Насонов E.JI. Хондроитинсульфат (структум) при лечении остеоартроза: патогенетическое обоснование и клиническая эффективность / E.J1. Насонов, Л.И. Алексеева // Терап. арх. -2001.-№11 С.87-89.
58. Насонова В.А. Ревматические болезни в России в начале XXI века / В.А. Насонова, О.М.Фоломеева, Ш.Эрдес// Научно-практическая ревматология, 2003.- №1
59. Новиков Ю.О. Ультразвуковая диагностика дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника и крупных суставов / Ю.О. Новиков, А.Р. Шаяхметов, А.Б. Кузьмин // Вер-теброневрология. 1998. - №1. - С.25-27.
60. Новикова Э.З. Рентгенологические изменения при заболеваниях системы крови /Э.З.Новикова// -М.,1982. -216с.
61. Осипова Н. В. Возможности эхографии в диагностике поражения коленных суставов при ювенильных артритах / Н.
62. B. Осипова, J1. С. Намазова, Е. С. Захарова // Педиатрическая фармакология. 2008. - Том 5. N 6. - С. 87-92.
63. Осипова Н. В. Ультразвуковая характеристика поражения коленных суставов при ювенильных артритах / Н. В. Осипова // Педиатрическая фармакология. 2008. - Том 5. N 6.1. C. 128-129.
64. Павлова В.Н. Хрящ / В.Н. Павлова, Т.Н. Копьева, Л.И. Слуцкий и др. М.: Медицина, 1988. - 320с.
65. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. В.В. Митькова.-М.: Издательский дом Видар-М, 2003.- 720 с.
66. Применение ультразвука в медицине: Физические основы: Пер. с англ./ Под ред. К.Хилла. М.: Мир, 1989. - 568с.
67. Путеводитель по диагностическим изображениям: справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор, И.И. Пури-жанский, Т.В. Шевякова и др. М: Советский спорт, 2001. -400с.
68. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов /С.А.Рейнберг// -М.: Медицина, 1964. -Кн. 1-2.
69. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия ко-стно-су ставной системы у детей / В.И. Садофьева// Л.:Медицина, 1990.-216с.
70. Салтыкова В.Г. Возможности ультразвукового исследования в диагностике острых и застарелых повреждений коленного сустава/ Салтыкова В.Г.// Ультразвук, и функц. диагност.- 2005, № 3,- С. 122.
71. Самойлович Э.Ф. Диагностика патологии менисков коленного сустава у детей / Э.Ф.Самойлович, Ю.Я.Серафин //Вестник хирургии. -1994. -№3-4. -С.48-53.
72. Семизоров А.Н. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование при заболеваниях суставов/А.Н.Семизоров, С.В.Романов- М.: Издательский дом Видар-М, 2006. 152 с.
73. Сергиенко В.И. Математическая статистика в медицинских исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 256с.
74. Сивина Е. Г. Роль магнитно-резонансной томографии в предоперационном планировании у пациентов с патологией капсульно-связочного аппарата коленного сустава: авто-реф. дис. . канд. мед. наук/ Е. Г. Сивина. Новосибирск, 2008. -26 с.
75. Сигидин Я.А. Ревматоидный артрит / Я.А. Сигидин, В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. М., «АНКО», 2001. - 328с.
76. Степанченко А.П. Магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография в диагностике повреждений костных элементов коленного сустава/
77. Степанченко А.П., Долгова И.В.// Радиол. практ.- 2005, № 3-С. 50-59.
78. Степанченко А.П. Лучевая диагностика травматических повреждений коленного сустава: дис. . канд. мед. наук/ А.П. Степанченко- М, 2005. 194 с.
79. Толкаева Ж.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного сустава у детей при спортивной и бытовой травме: Автореф. к.м.н./ Ж.А. Толкаева. -Томск, 2006. 21 с.
80. Трачук А.П. Основы диагностической артроскопии коленного сустава / А.П. Трачук, В.М.Шаповалов, Р.М.Тихилов //-СПБ., 2000.- 112 с.
81. Трофимова Т.Н. МРТ-диагностика травмы коленного сустава / Т.Н.Трофимова, А.К.Карпенко// СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. - 150с.
82. Филиппов О.П. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике и оценке изолированных и сочетанных повреждений менисков коленного сустава / О.П.Филиппов, В.В. Чураянц, О.В.Божко// Медицинская визуализация, 2004.-Ы2.1. С.108-117.
83. Халезова М.С. Возможности применения медико-экономического анализа на примере травматических повреждений коленного сустава / М.С.Халезова // Здравоохранение. -2004. -№3.-С.32-40.
84. Хемфлинг X. Артроскопия. Диагностика и терапия / Х.Хемфлинг. Висбаден: Техноэкспорт ГмбХ, 1990. — 92 с.
85. Хэм А. Гистология / А. Хэм, Д. Кормак. М.: Мир, 1983. Т.З.-291с.
86. Чанцев А.В. Значение артропневмографии в диагностике суставных поражений у больных гемофилией /А.В.Чанце?, Д.Ф.Михальков //Сб. молодых ученых АГМИ. -Барнаул, 1993. -С. 18-19.
87. Черемисин В.М. Неотложная лучевая диагностика механических повреждений / В.М. Черемисин, Б.И.Ищенко. — СПб.: Гиппократ, 2003. 447 с.
88. Шабатин С.А. Неотложная видеоартроскопия в диагностике и лечении повреждений коленного сустава: автореф. дис. канд. мед. наук / С.А.Шабатин. М., 2007. - 24 с.
89. Шапиро К.И. Частота поражений крупных суставов у взрослых / К.И.Шапиро //Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. СПб., 1991. с.3-5.
90. Шойлев Д. Спортивная травматология / Д.Шойлев// София: Медицина и физкультура, 1986. 192с.
91. Andersson C., Gillquist J. Treatment of acute isolated and combined ruptures of the anterior cruciate ligament: A long term follow-up study/ C. Andersson. // Am J Sports Med. 1992. -Vol.20. - P.7-I2
92. Applegate G.R. MR diagnosis of recurrent tears in the knee: value of intraarticular contrast material/ G.R.Applegate, B.D.Flannigan, B.S.Tolin et al. //AJR. -1993. -V.161. -P.821-825.
93. Aspden R.M. Collagen orientations in the meniscus of the knee joint / R.M. Aspden, Y.E. Yarker, D.W. Hukins // J. Anat. -1985.-Vol.l40,N3.-P.371-380.
94. Aydingoz U. MR imaging of meniscal bucket-handle tears: a review of signs and their relation to arthroscopic classification/ Aydingoz Ustun, Firat Ahmet K., Atay O. Ahmet, Nedim Doral MM Eur. Radiol.- 2003.- 13, N 3.- P. 618-625.
95. Backhaus M. Imaging in rheumatology / M.Backhaus, D.Sandrock, W.A.Schmidt // Dtsch.Med.Wochenschr.-2002.-Vol. 127,N37.-P. 1897-1903.
96. Barry K.P. Accuracy of MRI patterns in evaluating anterior cruciate ligament tears / K.P.Barry, M.Mesgarzadeh, J.Triolo et al. // Skeletal Radiol. -1996.-V.25 -P.365-371.
97. Batalov A.Z. Ultrasonographic evaluation of knee joint cartilage in rheumatoid arthritis patients / A.Z. Batalov, S.I. Kuzmanova, D.P. Penev // Folia Med.-2000.-Vol.42,N4.-P.23-26.
98. Bencardino J.T. Traumaticmusculotendinous injuries of knee: Diagnosis with MR imaging / J.T.Bencardino, Z.S.Rosenberg, R.R.Brown et al. // Radiographics. -2000. -Vol.20. -P. 103-120.'
99. Bonnefoy O. Acute knee trauma: Role of ultrasound/ Bonnefoy Olivier, Diris Benoot, Moinard Maryse, Aunoble StMphane, Diard Fran3ois, Hauger Olivier// Eur. Radiol. 2006 — 16, N11.-P. 2542-2548.
100. Bouffard J.A. Ultrasonography of the knee / J.A. Bouf-fard, J.Dhanju // Semin Masculosceletal Radiol.-1998.-Vol.2.-P.245.
101. Callaghan John J. The Adult Knee / John J. Callaghan // Hardcover; 2003. -P.384.
102. Castro W. Examination and Diagnosis of Musculoscele-tal Disorders / W.Castro, J.Jerosch, Th.Grossman // Stuttgart: Thieme, 2001.-P.464.
103. Chan W.P. Osteoarthritis of the knee: Comparison of radiography, CT and MRI to access extent and severity/ W.P.Chan, P.Lang, M.P.Stevens et al. //AmJ.Roentg. -1991. -V.157. -P.799-806.
104. Chan W.P. MR diagnosis of complete tears of the anterior cruciate ligament of the knee: Importance of anterior subluxation of the tibia / W.P. Chan //AJR. -1994. -V.162. -P.3 55-360.
105. Chhem R.K. Guidelines and gamuts in musculoskeletal ultrasound / R.K.Chhem, E.Cardinal // New York: Wiley.-1999.
106. Chylarecki C. Ultrasound diagnosis of acute rupture of the anterior cruciate ligament. An experimental and clinical study / C.Chylarecki, G.Hierholzer, R.Klose // Unfallchirurg.-1996.-Vol.99(l).-P.24-30.
107. Cipolla M. Microvasculature of the human medial meniscus: operative findings / M.Cipolla, G.Cerullo,G.Puddu // Arthro-scopy.-1992.-Vol.8,N4.-C.522-525.
108. Cook J.L. Induction of meniscal regeneration in dogs using a novel biomaterial / Cook J.L., Tomlinson J.L., Kreeger J.M. at al. // Am.J.Sports Med. -1999. -Vol.27 (5). -P.658-665.
109. Cooper C. Radiographic assessment of the knee joint in osteoarthritis/ C.Cooper, J.Cushnaghan, J.Kirwan et al. // Ann.Rheum.Dis. -1992. -V.51. -P.80-82.
110. Cotten A. Synovial haemangioma of the knee: a frequently misdiagnosed lesion / A.Cotten, R.M. Flipo, B.Herbaux et al. // Skeletal Radiol. -1995. -V.24. -P.258-260.
111. Crues III J.V. Meniscal tears of the knee: accuracy of MR imaging/ J.V.Crues III // Radiology. -1987. -AU64. -P.445.
112. Crues III J.V. Meniscal pathology: The expanding role of magnetic resonance imaging/ J.V.Crues III, R.K.N.Rye, F.W.Morgan//Clin. Orthop. -1990. -V.250. -P.90-97.
113. Dandy D.J. The arthroscopic anatomy of symptomatic meniscal lesions /D.J. Dandy//J .Bone Joint Surg.Br.-1990.-Vol.72(4). P.628-633.
114. Davies A.M. Imaging of the Knee / A.M.Davies, V.N. Cassar-Pullicino //Springer- 2002. P.342.
115. DeHaven K.E. Decision-making factors in treatment of meniscus lesions / K.E. DeHaven // Clin.Orthop. 1990. - Vol.252 -P.49-54.
116. DeSmeet A. Use of the "Two-Slice-Touch" Rule for the MRI diagnosis of meniscal tear / A. DeSmet, M. Tuite // AJR. -2006.-V.187-P. 911-914.
117. DeSmeet A. MRI diagnosis of meniscal tear / A. DeSmet, R. Mukherjee // AJR. 2008. - V.190 N.l -P. 22-26.
118. Disler D.G. Meniscal tears of the knee: preliminary comparison of three dimensional MR reconstruction with two dimensional MR imaging and arthroscopy/ D.G.Disler, S.V.Kattapuram, F.S.Chew et al. //AJR. -1993. -V.160. -P.343-345.
119. Engelsohn E. Comparison of CT and MRI in patients with tibial plateau fracture: Can CT findings predict ligament tear or meniscal injury?/ Engelsohn Eliyahu, Mui Leonora W., Umans Hilary// Skelet. Radiol.- 2007,- 36, N 2.-P. 145-151.
120. Firooznia H. MR imaging of the menisci: fundamentals of anatomy and pathology/ H.Firooznia, C.Golimbu, M.Rafi //Magn.Reson. Imaging Clin.North Am. -1994. -V.2. -P.325-327.
121. Fornage B.D. Ultrasound examination of tendors / B.D. Fornage, M.D.Rifkin // Radiol Clin North Am.-1998.-Vol.26.-P.87-107.
122. Friedman L. Ultrasound of the knee / L.Friedman, K.Finlay, E. Jurriaans // Sceletal Radiol.-2001.-Vol.30.-P.361.
123. Friemert B. Diagnosis of chondral lesions of the knee joint: can MRI replace arthroscopy? A prospective study / B.Friemert, Y.Oberlander, W.Schwarz et al. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc.-2004.-Vol. 12,N 1 .-P.58-64.
124. Fries J.F. Assessment of radiographic progression in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial / J.F.Fries, D.A.BIoch, J.T.Sharp et al. //Arthritis Rheum. -1986. -V.29. -P.l-9.
125. Fullerton G. Orientation of tendos in the magnetic field and its effect on T2 relaxation times / G.Fullerton, I.Cameron I., V.Ord //Radiology.-1985.-Vol. 155.-433-435.
126. Gibbon W.W. Ultrasound in inflammatory disease / W.W.Gibbon, R.J.Wakefield // Radiol. Clin.-1999.-Vol. 37.-P.633-651.
127. Grassi W. Ultrasound examination of metacarpofa-langeal joints in reumathoid arthritis. /W. Grassi, E. Titarelli, O. Pi-rani et al. // Scand. J.Reumatol.-1993.-Vol.22.-P.243-247.
128. Grassi W. Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique / W.Grassi, C.Gervini // Ann. Reum. Dis.-1998.-Vol.57,N5.-P.268-271.
129. Grassi W. Synovitis of small joints: Sonographic guided diagnostic and therapeutic approach / W.Grassi, G.Lamanna, A.Farina et. al. // Ann. Rheum.Dis.-1999.-Vol.58.-P.595-597.
130. Gray J.C. Neural and vascular anatomy of the menisci of the human knee // J.Orthop.Sports Phys.Ther.-1999.-Vol.29,Nl.-P.23-30.
131. Grobbelaar N. Sonography of the knee: A pictoral rew-ier / N. Grobbelaar, J.A. Bouffard // Semin Ultrasound CT MR.-2000.-Vol.21(3).-P.231.
132. Gross M.L.Magnetic resonance imaging of the posterior cruciate ligament. Clinical use to improve diagnostic accuracy / M.L. Gross, J.S.Grover, L.W. Bassett et al. //Am J Sports Med 1992 -20(6) P.732.
133. Guermazi A. MR findings in knee osteoarthritis/ Guermazi Ali, Zaim Souhil, Taouli Bachir, Miaux Yves, Peterfy Charles G., Genant Harry K.// Eur. Radiol.- 2003.- 13, N 6 P. 1370-1386.
134. Helms C.A. Magnetic resonance imaging compared with arthroscopy of the knee / C.A.Helms //Radiol. Outlook. -1988. -N.l. -P. 1-2.
135. Herman L.J. Pitfalls in magnetic resonance imaging of the knee/ L.J.Herman, J.Beltran //Radiology. -1988. -V.167. -P.775-783.
136. Indelicato PA, Bittar ES. A perspective of lesions associated with ACL insufficiency of the knee: A review of 100 cases/ PA Indelicato // Clin Orthop. 1985. - № 198. - P.77-80.
137. Imhof H. Imaging of avascular necrosis of bone/ H.Imhof, M.Breitenseher, S.Tratting et al. // Eur.Radiol. -1997. -V.7. -P.180-186.
138. Irizarry J.M. MR imaging of the knee ligaments and the postoperative knee/ J.M. Irizarry, M.P. Recht // Radiol Clin North Am-1997.-35(1) P.45-76.
139. Jacobson J.A. Musculoskeletal Ultrasound/ Jacobson J.A. //Philadelphia Saunders E.- 2007. P.264-333.
140. Johnson M.J. Isolated arthroscopic meniscal repaire: a long term outcome stady (more than 10 years) / M.J. Johnson, G.L.Lucas, J.K. Dusek // Am.J.Sports Med. 1999. - Vol.27 (1).-P.44-49.
141. Justice W.W. Error patterns in the MR imaging evaluation of menisci of the knee/ W.W.Justice, S.F.Quinn //Radiology. -1995. -V.196. -P.617-621.
142. Kelsch G. Ultrasound imaging of the anterior cruciate ligament. Possibilities and limits / G.Kelsch, C.Ulrich, A.Bickelhaupt // Unfallchirurg.-1996.-Vol.99(2).-P.l 19.
143. Kos-Golja M. Diagnostic relevance of MRI in seronegative spondyloarthritis / M.Kos-Golja, V.Jevtic //Abstracts Of the First European Congress Of MRI in Joint Diseases 26-29 June 1997, Portoroz, Slovenija. Eur. Radiol. - 1997. - V.7. - P.973.
144. Larsen L.P.S. Diagnosis of acute rupture of the anterior cruciate ligament of the knee by sonography / Larsen L.P.S., Ras-mussen O.S. // European Journal of Ultrasound-2000 -Vol. 12.-P.163-167.
145. Ledingham J. Radiographic progression of hospital referred osteoarthritis of the hip/ J.Ledingham, S.Dawson, B.Preston et al. //Ann.Rheum.Dis. -1993. -V.52. -P.263-267.
146. Lee J.I. Medial collateral ligament injuries of the knee: ultrasonographic findings / J.I.Lee, I.S. Song; Y.B.Jung // J Ultrasound Med -1996 V.15(9) - P.621-625
147. Lee J.K. Anterior cruciate ligament tears: MR imaging compared with arthroscopy and clinical tests/ J.K.Lee, L.Yao, C.T.Phelps //Radiology. -1988. -V.166. -P.861-864.
148. Lee M.J. Ultrasound of the knee/ M.J.Lee, K.Chou //Semin.musculoskeletal.radiol. -2007. -V.ll. -N.2 P.137-148.
149. Li D.K.B. Magnetic resonance imaging of the ligaments and menisci of the knee / D.K.B. Li // Radiol. Clin. North Am. -1986. -V.24. -P.209.
150. Maffulli N. Ultrasonographic scan in knee pain in athletes / N. Maffulli, R. Regine, F. Carrillo et al. // Br.J.Sports Med.-1992.-Vol.26,N2.-P.93-96.
151. Manger B., Kalden J.R. Jonit and connective tissue ul-trasonography-a rheumatologic bedside procedure? A German experience / B.Manger, J.R. Kalden // Arthritis Rheum.-1995.-Vol. 38.
152. March L.M. Economics of osteoarthritis: a global perspective / L.M. March. // Baillieres. Clin. Rheumatol.-1997.-Vol.4.-P.817-834.
153. Mesgarzadeh M. MR imaging of the knee: Expanded classification and pitfalls to interpretation of meniscal tears / M.Mesgarzadeh//Radiographics. -1993. -V.13. -P.489-500.
154. Miller M.D. Posterior cruciate ligament injuries / M.D. Miller, D.L.Johnson, C.D. Harner et al. // Orthop.Rev.-l993.-Vol.22 -P.1201-1210.
155. Miller T. Sonography of injury of the posterior cruciate ligament of the knee / T.Miller //Skeletal Radiol.-2002.-Vol.31(3).-P.149.
156. Mink J.H. Magnetic Resonance Imaging Of The Knee / J.H.Mink, M.A.Reicher, J.V.Crues III // Raven Press. -N.Y.,1993. -P.245.
157. Mink J.H. Occult cartilage and bone injures of the knee: detection, classification and assessment with MRI / J.H.Mink, A.L.Deutsch //Radiology. -1989. -V.170. -P.823-829.
158. Moeller T.D. Normal findings in CT and MRL / T.D. Moeller, E.Reif // N.Y.:Theime, 2000,- P.250.
159. Mustonen Anttii O.T. MRI of menisci repaired with bioabsorbable arrows/ Mustonen Anttii O.T., Tielinen Laura, Lindahl Jan, Hirvensalo Eero, Kiuru Martti, Koskinen K.// Skelet. Radiol. -2006.-35, N7.-P. 515-521.165.
160. Niitsu M. Slightly flexed knee position within a standard knee coil: MR delineation of the anterior cruciate ligament/ M.Niitsu, K.Ikeda, Y.Itai //Eur. Radiol. -1998. -N.l. -P.l 13-116.
161. Oegema T.R. Cartilage bone-interface (tide-mark) / T.R.Oegema, R.C. Thompson // Oegema T.R. In: Cartilage changes in osteoarthritis;ed. K.D. Brandt.-Indianapolis, 1997.-P.43-52.
162. Paletta G.A. Knee injuries and Alpine skiing. Treatment and rehabilitation / G.A. Paletta, R.F.Warren // Sports Med. -1994. -Vol.17. -P.411-423.
163. Patten R.M. Complete vs partial-thickness tears of the posterior cruciate ligament: MR findings / Patten RM, Richardson ML, Zink-Brody G. et al. // J Comput Assist Tomogr 1994 -18(5)-P.793.
164. Park J.Y. The value of ultrasonography in the detection of meniscial tears diagnosed by MR1 / Park.J.Y., Kim J.M., Lee S.M., Lee M.Y./ Am.J. Phis.Med.Reh.- 2008.- 87, N 1.- P. 14-20.
165. Ptasznik R. Ultrasound in acute and chronic knee injury / R.Ptasznik // Radiol Clin North Am -1999. 37(1) P.797-830.
166. Quinn S.F. Menisci of the knee: radial MR imaging correlated with arthroscopy in 259 patients/ S.F.Quinn, T.R.Brown, J.Szumowski // Radiology. -1992. -V.185. -P.577-580.
167. Rappeport E.D. Diagnosis of bone and joint disorders / E.D. Rappeport, S.B. Wieslander, S. Stephensen et al. // Ed.D.Resnick. Philadelphia, Pa: Saunders, 1995.-P.3135-3156.
168. Resnick D. Diagnostics of bone and joint disorders / D. Resnick // 4-thed.Philadelphia: Saunders; 2002.
169. Ricklin P. Meniscus Lesions / P.Ricklin, A.Ruttimann, M.S.Del Buono //Stuttgardt:G. Thieme Verlag 1983. - P. 140.
170. Roychowdhury S. Using MR imaging to diagnosis partial tears of the anterior crusiate ligament: value of axial images / S.Roychowdhury, S.W.Fitzgerald, A.H.Sonin et al. // AJR.- 1997.-Vol. 168(6) -P.1487-1491.
171. Rubin D.A. MR imaging of knees having isolated and combined ligament injuries / D.A.Rubin, J.M.Kettering, J.D.Towers et al. / Amer.J.Roentgenol.-1998.-Vol. 170.-P. 1207-1213.
172. Rubin D.A. Current concepts and controversies in me-niscal imaging / D.A.Rubin, G.A.Paletta // Magn.Reson.Imaging Clin.N.Am.-2000.-№8(2).- P.243-270.
173. Selby B.Sonography in the detection of meniscal injuries of the knee: evaluation in cadavers / B.Selby, M.L.Richardson, B.D.Nelson et al. // AJR.-1987.-Vol.l49.-P.549-553.
174. Shahabpour M. Magnetic resonance imaging of the traumatic knee/ M.Shahabpour, D.Spruyt // Abstracts of the 9th European Congress Of Radiology. -Vienna,Austria,1995. -P.201.
175. Shelbourne K.D. The O'Donoghue triad revisited. Combined knee injuries involving anterior cruciate and medial collateral ligament tears / K.D. Shelbourne, P.A. Nitz // Am.J.Sports Med. -1991.-Vol.19.-P.474-477.
176. Silva I.Tears of the meniscus, as revealed by MRI/ I.Silva, D.M.Silver D.M. //J.Bone J.Surg.Am. -1988. -V.70. -P.199-202.
177. Smith D.K. The knee after partial meniscectomy: MR imaging features/ D.K.Smith, W.G.Totty // Radiology. -1990. -V.176. -P.141-144.
178. Sonin A.H. Posterior crusiate ligament injury: MR imaging diagnosis and patterns of injury /A.H.Sonin,,S.W. Fitzgerald, H.Friedman et al. // Radiology -1994. -Vol.190. -P.455-458.
179. Sonin A.H. Magnetic resonance imaging of the extensor mechanism /A.H.Sonin // Magn.Reson.Imag.Clin.North.Am. -1994. -Vol.2.-P.401-411.
180. Stoller D.W. MR imaging of knee arthritides / D.W.Stoller, H.K.Genant // Radiology.-1987.-Vol.165.-P.223.
181. Stoller D.W. Magnetic resonance imaging of the knee and hip / D.W.Stoller, H.K.Genant //Arthritis Rheum. -1990. -N.33. -P.441-449.
182. Stoller D.W. The Knee / D.W.Stoller // Seminars in Roentgenology, -1995. -Vol.XXX, -N.3, -P.277-293.
183. Swenson T.M. Knee ligament and meniscal injuries. Current concepts/ T.M.Swenson, C.D.Harner // Orthop.Clin.North Am.-1995.- Vol.26(3).-P.529-546.
184. Tanderter H.B. Acute knee injuries: use of decision rules •for selective radiograph ordering / Tanderter H.B., Shvartzman P. // Am. Fam. Physician. 1999. - V.60 - N.9 - P.2599-2608
185. Teller P., Kunig H., Weber U., Hertel P. MRT Atlas of orthopedics & Traumatology of the Knee / P. Teller // Berlin: Springer-Verlag, 2003. 288 p.
186. Thomas S. The value of magnetic resonance imaging in our current management of ACL and meniscal injuries / Thomas S; Pullagura M; Robinson E. at al. // Knee Surg Sports Traumatol Arthrose. 2007. - V. 15(5) - 533-6
187. Tyrrell R.L. Fast three-dimensional MRI of the knee: comparison with arthroscopy / R.L.Tyrrell, R.Gluckert, M.Pathria et al. //Radiology. -1988. -V.166. -P.865-872.3
188. Weekes R.G. Magnetic resonance imaging of soft tissue tumors: comparison with computed tomography/ R.G.Weekes, T.H.Berquist, R.A.McLeod //Magn.Reson.Imaging. -1985. -V.3. -P.345.