Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Гигантские аденомы гипофиза: особенности клиники и лечения

□□3440854

На правах рукописи

УЛИТИН АЛЕКСЕЙ ЮРЬЕВИЧ

ГИГАНТСКИЕ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14 00 28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 2 СЕН

Санкт-Петербург 2008

003446854

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф А Л Поленова» в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга

доктор медицинских наук, профессор Олюшин Виктор Емельянович

доктор медицинских наук, профессор Мацко Дмитрий Евгеньевич

академик РАМН, доктор медицинских наук профессор Хилько Виталий Александрович

академик РАМН, доктор медицинских наук профессор Гайдар Борис Всеволодович

доктор медицинских паук, профессор Можаев Станислав Васильевич

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « » (&€ сЛ-Р 2008г в -/О час на заседании диссертационного совета Д 208 677 01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф А Л Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан « ч » ¿.¿¿/¿^-^ г!,Р2008г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

Научные консультанты:

Официальные оппоненты

Ведущая организация

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Аденома гипофиза (АГ) представляет собой опухоль эндокринной системы, проявлением которой служит гинср- или гипосекреция гормонов передней доли гипофиза, а также клинические симптомы, вызванные воздействием новообразования на окружающие селлярную область анагомические структуры Среди ин-тракраниальных опухолей аденомы гипофиза занимают 3-е место, составляя от 7,3% до 18 % всех верифицированных опухолей мозга и поражая лиц преимущественно работоспособного возраста, на коюрый приходится около 75% всех случаев заболевания (Угрюмов В М, 1969, Самотокин Б А, 1985, Пацко Я В , 1989, Федоров С Н , 1989, Cinc D F et al, 1988, Fahlbush R , 1992)

Хирургия данной патологии развивается в течение нескольких десятилетий В последние юды улучшение результатов комплексного обследования больных АГ (радиоиммунное определение гормонов сыворотки крови, использование тестов для определения того или иного вида гормональной недостаточности, KT и МРТ), развитие оптической техники и микрохирургии, совершенствование анестезиологического пособия позволили значительно улучшить результаты оперативного лечения Расширилась возможность более радикального удаления опухолей при одновременном снижении послеоперационной летальности Однако, несмотря на достигнутые успехи, проблема лечения больных АГ далека от своего разрешения

В первую очередь это относится к гигантским аденомам гипофиза, количество которых составляет около 10% всех прижизненно диагностируемых АГ (Мелькишев ВФ, 1982, Fisher В J, Gaspar LE, Noon В,1993) Именно среди больных данной группы отмечается высокая послеоперационная летальность, значительное число послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов, а также рецидивов опухоли

Послеоперационная летальность при аденомах гипофиза гигантских размеров составляет от 5 до 13% (Кадашев Б А , 1989, Коновалов А Н , 1999, Григорьев АЮ , 2003, Hardy D , 1995) У многих больных сохраняются послс операции тяжелые нарушения зрительных и эндокринных функций, расстройство репродуктивной функции носит, как правило, необратимый характер

Высоким остается число рецидивов - до 17,3-26,4% (Самотокин Б,А, 1985, Кадашев Б А , 1989) При отсутствии проведения послеоперационной лучевой терапии частота рецидивов может достигать 55,5% (Luton J Р , 1991)

Несмотря на расширение в последние годы показаний к транссфеноидаль-ному доступу - до 80% операций у больных с АГ (Mushima S , 1995, Hardy D, 1997) - для гигантских АГ остается актуальным применение широких транскраниальных доступов, позволяющих визуализировать все отделы хиазмально-селлярной области и выявить взаимоотношения опухоли с окружающими ее анатомическими структурами

Хирургическая тактика при резекции гигантских АГ не вполне разработана Радикальное удаление опухолей затрудняет тот факт, что большинство из них обладают агрессивным ростом и в 60-70% случаев инфильтрируют окружающие

анатомические структуры, в частности, стенки кавернозных синусов - в 30-50% случаев (Atkm S L et al, 1997, Asano К et al, 1996) При выраженном антесел-лярном, латероселлярном или ретроселлярном росте, а также при многоузловых формах опухоли именно транскраниальные доступы позволяют с наибольшей радикальностью в один этап выполнить резекцию опухоли Поэтому транскраниальные оперативные вмешательства многими хирургами признаются методом выбора для удаления гигантских и многоузловых АГ (Коновалов А Н, 1984, Када-шев Б А, 1989, Zager EL, 1987, Dolenc VV, 1997, Jane JA, Laws ER, 2001) Следует подчеркнуть, что четкие показания для выбора транскраниального доступа в зависимости от варианта роста опухочи отсутствуют

Не вызывает сомнения и тот факт, что лечение АГ не только удеч нейрохирургов, но и других специалистов, в первую очередь, эндокринологов, так как возникающий после операции или лучевой терапии практически у всех больных с гигантскими АГ гипопитуитаризм (а часто и пангипопитутаризм) требует заместительной (иногда пожизненной) или коррегирующей гормональной терапии (Уг-рюмов В М , 1963, Старкова Н Т , 1983, Вакс В В , 1999, Greenman Y et al, 1996)

К настоящему моменту в группе больных гигантскими АГ не выяснены причины продолженного роста опухоли и определяющие его факторы, не определена тактика хирургического или консервативного лечения в данных случаях Среди большого количества существующих классификации АГ отсутствуют классификации, отражающие в полной мере размеры опухоли, пути ее распространения, характер роста, гормональную активное ib, что представляет определенные трудности для формирования развернутого клинического диагноза, выбора тактики хирургического лечения и коррекции гормональных нарушений Широко обсуждается, несмотря на доказанную эффективность, применение лучевого лечения при гигантских АГ в связи с большим количеством остожнений (Sheline G Е, 1979, Tsang R W et al, 1996, Sasaki R et al, 2000)

Таким образом, в настоящее время результаты хирургии гигантских аденом гипофиза нельзя считать удовлетворительными, а тактика терапии в послеоперационном периоде далека от совершенства Значительная послеоперационная летальность, высокий уровень инвалидизации больных дикгуют необходимость дальнейшего целенаправленного исследования данной проблемы, направленного на улучшение результатов лечения Все вышеизложенное определяет актуальность настоящей темы исследования

За последние 20 лег в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им проф А Л Поленова накоплен значительный опыт в лечении больных с гигантскими аденомами гипофиза, который позволяет разработать оптимальную тактику хирургии и послеоперационной терапии бочьных с данной патологией

Цель исследования

Улучшение ближаиших и отдаленных результатов лечения больных с гигантскими аденомами гипофиза пугем оптимизации тактики хирургического лечения и повышения уровня послеоперационной социальной адаптации и качества жизни

Задачи исследования

1 Изучить основные клинические симптомокомплексы, характерные для гигантских аденом гипофиза с различными вариантами их распространения

2 Уточнить влияние гистологического строения, вида аденомы, ее ультраструктуры на способность к инвазивному росгу, определить иммунофенотии инвазивных аденом

3 Разработать показания к транскраниальным доступам, оценить их эффективность в хирургии гигантских аденом гипофиза, изучить влияние инвазивно-инфильтративного роста аденом гипофиза на радикальность хирургического вмешательства и их рецидивирование

4 На основе определения факторов агрессивного биологического поведения опухоли и изучения отдаленных результатов лечения больных с гигантскими аденомами гипофиза выявить возможные причины рецидивов опухолей

5 Определить причины неблагоприятных послеоперационных исходов

6 Оценить влияние питуитарной апоплексии на результаты лечения у пациентов с гигантскими аденомами гипофиза

7 Изучить эффективность и обосновать необходимость проведения интрао-перационного электрофизиологического мониторинга при гигантских аденомах гипофиза

8 Проанализировать эффективность лучевого лечения у больных с гигантскими аденомами гипофиза

9 На основе анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения оценить качество жизни больных с гигантскими аденомами гипофиза в раннем и отдаленном послеоперационном периоде

10 Определить основные причины неудовлетворительной диагностики гигантских аденом гипофиза и предложить оптимальный диагностический комплекс для данной патологии

Научная новизна

На представительном материале изучены особенности нейровизуализации и клинического течения гигантских аденом гипофиза, которые дают основание выделить основные симптомокомплексы, свойственные гигантским аденомам гипофиза с различными вариантами роста, позволяют уточнить значение питуитарной апоплексии в клинической картине гигантских аденом гипофиза, ее влияние на тактику лечения и прогноз

Оптимизирована тактика и техника хирургии гигантских инвазивных аденом гипофиза при транскраниальных вмешательствах и определены показания для выполнения трансбазального доступа

Впервые изучены морфологические (гистологические, иммуногистохимиче-ские и ультраструктурные) характеристики аденом гипофиза с инвазивным ростом

Впервые определены прогностические критерии интраоперационного электрофизиологического контроля (вызванные зрительные и акустические стволовые потенциалы и измерение кровотока в зрительных нервах) в хирургии гигантских инвазивных аденом гипофиза

На основе анализа большого числа наблюдений оценена роль лучевой терапии в профилактике рецидивирования гигантских аденом гипофиза

Выявлен спектр основных послеоперационных осложнений и причины летальности при транс краниальной резекции гигантских аденом гипофиза Проведен анализ влияния инвазивного роста опухолей на результат хирургического лечения и частоту возникновения рецидивов

Впервые изучено качество жизни пациентов с гигантскими аденомами гипофиза в отдаленном послеоперационном периоде, выявлен уровень их инвалидиза-ции и социально-бытовой адаптации Разработана новая шкала оценки состояния пациентов с гигантскими аденомами гипофиза

Практическая значимость

Определены показания, оптимальная тактика хирургического транскраниального вмешательства, послеоперационного лечения больных с гигантскими аденомами гипофиза, позволяющие снизить число рецидивов и повысить качество жизни больных

Изучена роль интраоперационного электрофизиопогического мониторинга и исследования кровотока в зрительных нервах для прогнозирования послеоперационных зрительных нарушений и определения объема удаления огухоли

Показана эффективность проведения лучевого лечения при гигантских аденомах гипофиза для снижения частоты рецидивов

Проведена оценка качества жизни и уровня инвалидизации пациентов с гигантскими аденомами I ипофиза в отдаленном послеоперационном периоде

Разработана шкала оценки качества жизни для больных с гигантскими аденомами гипофиза, позволяющая более адекватно определить их состояние и уровень социально-бытовой адаптации

Основные положения, выносимые на защиту

1 Гигантские аденомы гипофиза следует выделять в особую группу доброкачественных новообразований гипофиза, характеризующуюся особенностями клинических проявлений, высокой частотой послеоперационной летальности и осложнений, а также более частым рецидивкровашгем

2 Радикальность резекции данной группы опухолей ограничена и обусловлена особенностями их роста, часто имеющею инвазивный характер, а также взаимоотношением опухоли с окружающими анатомическими структурами

3 Транскраниальные доступы являются методом выбора в хирургии гш ант-ских аденом гипофиза с многоузловым и инвазивльш ростом

4 Эффективность лечения гигантских аденом гипофиза, в том числе качество жизни и длительность безрецидивного периода, зависит от рациональною комплексного подхода, включающего кроме хирургического удаления опухоли также лучевую и гормональную терапию

5 Лучевая терапия существенно уменьшает частоту рецидивов аденом гипофиза гигантских размеров

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им проф А Л Поленова кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской ака-

дсмии последипломного образования, а также практическую деятельность нейрохирургических отделений многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга (больницы №26), отделения нейрохирургии №1 Института мозга человека РАН, нейрохирургического отделения Челябинской областной больницы

Публикации

По теме диссертации автором опубликовано 66 научных работ (13 в журналах, рекомендованных списком ВАК для публикации результатов докторской диссертации), в том числе, одна монография, в которых изложены положения диссертационной работы Получен патент на способ прогнозирования сохранности функций зрительных нервов при инвазии их тканью опухоли

Апробация работы

Апробация работы состоялась на расширенном заседании Диссертационного совета РНХИ им проф А Л Поленова Основные положения диссертации были представлены и обсуждались на III и IV съездах нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002 Москва, 2006), III и IV съездах нейрохирургов Украины (2003, 2008), научно-практических конференциях нейрохирургов и невропатологов (Екатеринбург, 2004, Хабаровск, 2004, Калининград, 2005, Тамбов, 2006, Ярославль, 2007, Коктебель, 2007, Кострома, 2007, Саранск, 2008, Саратов, 2008), Поленов-ских чтениях (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008), конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2005), международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004), Санкт-Петербургском обществе нейрохирургов (2005, 2006), конференции украинских нейрохирургов (Коктебель, 2007)

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы 8 глав исследовательского материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений Она изложена на 376 страницах собственно текста, иллюстрирована 90 рисунками и 58 таблицами Указатель литературы содержит 486 источников, из них 87 отечественных и 399 зарубежных

СОДЕРЖА!ШЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положено изучение результатов клинического обследования и хирургического лечения 296 больных с первично выявленными аденомами гипофиза гигантских размеров, находившихся на лечении в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им проф AJI Поленова в период с 1986 по 2004п

Гигантском считалась опухоль, достигшая 4 см в диаметре Мужчин было 150 (50,6%), женщин 146 (49,4%) Возраст пациентов варьировал от 15 до 74 лет Средний возраст среди мужчин - 42,7 пет, среди женщин - 45,3 года (средний возраст составил 44^ 11,3 года Из них 250 больных (84,4%) находились в трудоспособном возрасте от 20 до 59 лет Отмечалось преобладание гормонально-активных

аденом у лиц старшего репродуктивного возраста (30-49 лет): 80,0% ПРЛ-АГ, 84,0% СТГ-АГ и 76,9 % АГ смешанной активности. Гормонально-неактивные гигантские АГ чаще диагностировались в возрастном промежутке 40-59 лет (52,2%), хотя более чем 15% опухолей отмечались в интервалах 30-39 лет и 60-69 лет. В молодом и старческом возрастах гигантские АГ встречались редко — менее 4% случаев. Существенных различий среди лиц мужского и женского пола по диагностике опухолей в различных возрастных группах не выявлено (Р < 0,05). У 40 (13,5%) обследуемых диагностированы пролактиномы, у 25 (8,4%) - соматотропиномы, у 13 (4,4%) - смешанные (пролактин- и соматотропин - секретирующие аденомы), у 2! 5 (72,9%) - гормонально-неактивные аденомы гипофиза и у 3 (1,0%) выявлен рак гипофиза. ;■ Распределение пациентов в зависимости от особенностей роста опухоли I Представлено на табл. 1.

Таблица 1

Распределение гигантских аденом гипофиза в зависимости от особенностей роста 1 (в абс. ч. и в % к общ. ч..опухолей)

I Управление роста Количество наблюдений % к общему числу аденом гипофиза

Преимущественно супраселлярный 98 33,1%

Преимущественно инфраселлярный 22 7.4%

Суггра-антеселдярный 8 2,7%

Односторонний латеро-селлярный ГТ8 6,1%

Двухсторонний латеро-селлярный 17 5,7%

Ретроселлярный 8 2,7%

Смешанный вариант- 110 37,2%

Многоузловая форма 15 5,1%

Всего 296 100%

Наиболее часто отмечался смешанный (37,2%) вариант роста гигантских АГ. Несколько реже диагностирован супраселлярный рост опухоли - в 33,1% случаев. Только у пациентов с опухолями, секретирующими ЛРЛ и СТГ, данный вариант роста встречался чаще других (67,5%). Реже всего были отмечены антесел-лярный и ретроселлярный варианты распространения опухоли - оба диагностиро-ны в 2,7% случаев. На рис. 1. представлены варианты роста гигантских АГ.

Рис. 1. Варианты роста гигантских аденом гипофиза: а) супраселлярный рост; б) | инфраселлярный рост; в) многоузловая форма; г) латероселлярньгй рост; д) сме-( шанный вариант роста; е) ретроселлярный рост.

Средний балл по шкале Карновского при поступлении в стационар составил 74 балла, подавляющее число больных - 264 (89,2%) - находились в удовлетворительном и хорошем состоянии (от 70 до 90 баллов). Менее 60 баллов отмечалось у 22 (7,4%) пациентов, а 7(2,3%) при поступлении нуждались в лечении в условиях реанимационного отделения. Состояние пациентов зависело от выраженности, в первую очередь, зрительных и эндокринных нарушений. Грубые неврологические или соматические расстройства имелись у незначительною количества больных, они отягощали общую картину заболевания, как правило, не являясь ведущими в определении тяжести состояния. Нами была разработана шкала для больных с гигантскими АГ, более полно отражающая тяжесть их состояния в зависимости от выраженности отдельных клинических проявлений (табл. 2).

Таблица 2

Шкала оценки состояния больных с гигантской аденомой гипофиза

Баллы Зрительные Эндокринные Психо-невролшические Соматические наруше-

нарушения нарушения нарушения ния

л выраженные выраженные выраженные выраженные

2 умеренные умеренные умеренные умеренные

з легкие легкие легкие легкие

4 нет нет нет нет

Выраженные зрительные нарушения включали амавроз или остроту зренш до 0,1 на один или оба глаза с остаточным полем зрения на один или оба глаза умеренные предусматривали остроту зрения до 0,5 на один или оба глаза с гру быми дефектами поля зрения; при легких нарушениях острота зрения была 1,0 незначительными изменениями поля зрения; при отсутствии зрительных наруше ний острота зрения составляла 1,0, а поле зрения было не изменено.

Под выраженными эндокринными нарушениями понимали пангипопитуитг ризм или гипопитуитаризм, требующие заместительной гормональной терапда под умеренными - гипопитуитаризм, требующий коррегирующей терапии; по легкими - слабо выраженный гипопитуитаризм; нет нарушений - отсутствие эт докринных нарушений.

Психоневрологические нарушения считали выраженными при наличии грубых двигательных или психических расстройств, при которых пациенты нуждались в посторонней помощи, умеренными - при наличии двигательных или психических проявлении, затрудняющих самостоятельное существование, легкими - при наличии слабого гемипареза, нет нарушений - отсутствие двигательной и психической симптоматики

Выраженные соматические нарушения характеризовались присутствием заболеваний, при которых больному требовалась посторонняя помощь, умеренные -при наличии заболеваний, затрудняющих самостоятельное существование больного, легкие - при наличии слабо выраженных заболеваний, не мешающих жизни пациента, нет нарушений - отсутствие заболеваний

При общей сумме баллов до 6 состояние больного оценивали, как тяжелое, при сумме баллов от 7 до И -удовпетворительное, от 12 до 16 -хорошее В тяжелом состоянии (менее 6 баллов) находились 10 (3,3%) больных, в удовлетворительном (7-11 баллов) - 163 (55,1%) и в хорошем (12-16 баллов) - 123 (41,5%)

Не выявлено зависимости тяжести состояния пациентов ни от возраста, ни о г гормональной активности аденомы (р<0,1) Отмечалась незначительная связь тяжести состояния больных от варианта направления роста опухоли

Пациенты, поступившие в стационар в тяжелом состоянии, чаще имели АГ с выраженным супраселлярным ростом (31,2%), многоузловую форму опухоли (37,5%) и смешанный вариант роста (25,0%) У бочьных с супраселлярным ростом АГ выраженные клинические проявления отмечены в 40,8% случаев, со смешанным вариантом роста - в 45,1% Среди всех больных с мноюузловой формой АГ 33,3% находились в тяжелом состоянии и еще 40,0% имели выраженные клинические проявления У 50,0% больных с инфраселлярным ростом и почти у 39% с односторонним латероселлярным ростом опухоли клинические проявления заболевания были выражены незначительно

Оперативное вмешательство с применением транскраниальных доступов выполнено всем больным в 251 (84,8%) случаях использовали двухсторонний субфронтальный доступ, у 41 (13,8%) пациентов в зависимости от направления роста опухоли его комбинировали с птериональныч, подвисочным, транскорти-кальиым-грансвентрикулярным и трансбазальным подходами В 4 (1,3%) случаях был выполнен орбито-зигоматический доступ

Для регистрации ЭЭГ и полимодальных вызванных потенциалов использовали не менее 6 (обычно 10) стерильных игольчатых электродов, которые устанавливали после обработки операционного поля по следующей схеме Т4 (А2), ТЗ (А1), Рг, Ог (дополнительно можно С2, С1, Р2, Р1) Коммутация для регистрации ЭЭГ Т4-Рг, Т4-Рг, Т4-Ог, ТЗ-Бг, ТЗ-Ог (при использовании 6 электродов), запись биполярная со скоростью 30 мм/с В последней серии наблюдений помимо визуальной оценки ЭЭГ применяли трендовый индекс альфа-ршма Схема коммутации для ЗВП с раздельной стимуляцией каждого глаза вспышечным паттерном через светодиоидные очки Характеристики условий регистрации ЗВП полоса частот 0,5-100 Гц, эпоха анализа - 200-500 мс, число усреднений - 100200, стимул с частотой подачи 3,1 Гц длительностью 100 мс Схема коммутации для АСВП А1-Сг, А2-Сх, стимуляция биауральная около 70 дБ с высокой часто-

той подачи - 33,3 Гц, эпоха анализа - 10-15 мс, число усреднений - 15002000, чувствительность после усреднения - 0,5-1 мкВ/дел

Исследование кровотока в зрительном нерве проводили с помощью контактного микродолплерографическог о датчика 25 МГц При этом были установлены параметры нормы линейной скорости кровотока (JICK), пульсовых индексов (ПИ) и индексов сосудистого сопротивления (РИ) для артерий зрительных нервов, что позволяло в дальнейшем фиксировать наличие критических отклонений показателей

Патоморфологический диагностический комплекс включал в себя световую микроскопию (у всех больных), иммуиогистохимические методы - в 29 (9,8%) случаев, в том числе, расширенное нммуногистохимическое исследование с использованием антител к гормонам гипофиза - в 7 случаях, в 12 (4,1%) наблюдений была применена электронная микроскопия

Расширенное нммуногистохимическое окрашивание выполнено на парафиновых срезах ткани опухолей о г 7 произвольно (критериями отбора служили лишь качество и объем присланного материала) выбранных больных с выраженными магнитно-резонансными, клиническими и интраоперациоными признаками инза-зивности Независимая первичная диагностика на светооптическом уровне (окраска гематоксилином и эозином) в двух морфологических лабораториях - (НИИ онкологии им НН Петрова (Санкг-Пегербург) и Стенфордский университет медицины (Стенфорд) - оказалась полностью идентичной Срезы предварительно обрабатывали при высокой температуре для демаскировки антигенов Использовали коммерческие моноклональные антитела (Daco, Novocastra) к гормону роста, адренокорги-котропному гормону, пролактину Экспрессию низкомолекулярных кератинов определяли с помощью антител к САМ 5 2 Первичные антитела выявляли с помощью биотинилированных вторичных антител и стрептавидина, меченого перокси-дазой (Novocastra, Великобритания) Для визуализации специфического связывания применяли диаминобензидин Ядра клеток докрашивали гематоксилином Результаты реакций в клетках опухолей оценивали полуколичественным методом в зависимости от интенсивности окрашивания и процента антигенпозигивных клеток

Трансмиссионной электронной микроскопии подвергнуты 12 случаев аденом гипофиза, имевших морфологические и рентгенологические признаки инвазивного роста Во время операции фрагментированнную опухолевую ткань фиксировали в 2,5 % глутаровом альдегиде на фосфатном буфере с рН 7,3-7,4 в течение 10-15 мин Затем кусочки размерами 0,1 х 0,1 х 0,1 помещали в свежую порцию 2,5 % глута-рового альдегида с последующим перемещением в буфер, состоящий из смеси одно- и двузамещенного фосфата натрия на 24 часа Далее материал перекладывали в раствор свежего фосфатного буфера на 1 час, после чего обезвоживали в спиртах восходящей крепости и дополнительно фиксировали в 1 % растворе тетраосмия и затем обрабатывали уранилацетатом Кусочки пропитывались и заливались в смесь эпона и аралдита Из полученных блоков на ультратоме LKB-III изготовляли полутонкие срезы толщиной 1 мкм, окрашиваемые толуидиновым синим После просмотра срезов в световом микроскопе блоки затачивали прицельно на наиболее информативный участок и с них приготовляли ультратонкие срезы толщиной 6С нм, которые докрашивали уранилацетатом и цитратом свинца Полученные прена раты просматривали в микроскопе JEM 1200 EX Ультраструктура клеточных и не

клеточных элементов фиксировалась на фотопластинках, с которых были приготовлены отпечатки Идентификация ультраструктурно исследованных аденом в 3 случаях была осухцествлена иммуногистохимически (соматотропная, смешанная соматотропно-лактотропная и О-клеточная), в других - на основании клинических проявлений, уровня гормонов в крови и на основании собственно ультраструктуры Лучевую терапию жителям Санкт-Петербурга проводили в послеоперационном периоде на кафедре рентгенологии и радиологии СПб МГУ им И П Павлова, в отделении радиологии городского онкологического диспансера и в Центральном научно-исследовательском институте радиологии и рентгенологии Стандартная методика радиотерапии заключалась в облучении зоны турецкого седла с двух противолежащих полей под углами Размеры полей выбирали в зависимости от имеющегося объема опухолевой ткани (капсулы опухоли) с отступлением от границ опухоли на 0,5-1 см Разовая очаговая доза составляла 1,9-2 Гр до суммарной дозы 50-54 Гр за 5-8 недель Облучение проводили на ЛУЭ БЬ- 75-5 (Ех 6 МеУ) и РОКУС-АМ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая симптоматика, общая для всех типов гигантских АГ, независимо от их гормональной активности отражена на рис 2 Хиазмальный синдром диагностировали у 267 (91,1%) больных, чаще в возрасте старше 50 лет Аменорея выявлена более чем у половины женщин старшего репродуктивного возраста (старше 30 лет) и отмечена у 110 (37,1%), а галакторрея в три раза реже - в 10,1% случаев, и, как следствие, первичное бесплодие - у 10,8% женщин преимущественно молодою возраста Гинекомастия отмечена только у трех мужчин Пирамидные симптомы, обычно слабо выраженные, присутствовали у 143 (48,3%) пациентов, а стволовые симптомы - у 26 (8,8%) У каждого третьего больного, чаще до 40 лет, выявлено ожирение, у каждого четвертого - признаки диэнцефальною синдрома, порой, весьма слабо выраженного Остальные симптомы диагностировали значительно реже

Гипогонадизм в возрасте до 49 лет среди ПРЛ АГ отмечался у 90,0% мужчин и 75,0 % женщин, среди СТГ АГ - у 89,9 % мужчин и 84,6% женщин, среди смешанных АГ - у 83,3% мужчин и 100% женщин и среди НАГ - у 50,8% мужчин и 76,4% женщин Более, чем у половины больных, опухоль манифестировала нарушением зрительных функций снижением остроты зрения - в 109 (36,8%) и появлением различных дефектов поля зрения - в 61 (20,6%) случаев Аменорея и галакторрея были первым симптомом у 18 (6,1%) и 4 (1,37%) женщин соответственно, но надо заметить, что на нарушение месячного цикла в климактерический период (после 45 лет) многие пациентки просто не обращали внимания Часто первые признаки гормональных расстройств, появляющиеся в данном возрасте, воспринимались больными (и врачами) как явления начинающегося климакса как у мужчин, так и у женщин. Как следствие, первичное бесплодие было у значительного числа женщин - 32 (10,8% от всех больных) Различные проявления синдрома акромегалии отмечались в качестве первого симптома у 13 (4,4%) заболевших В

единичных случаях опухоль проявила себя первично генерализованным эпилептическим припадком и назальной ликворреей (0,4%).

Клиническая симптоматика при гигантских АГ определялась также направлением роста опухоли. Хиазмальный синдром выявлен у 95 (96,9%) больных с суп-раселлярным ростом опухоли, у 108 (98,2%) - со смешанным ростом и у 100% - с 2-х сторонним ростом, тогда как при ее преимущественно инфраселлярном распространении он обнаружен только у 6 (27,3%) пациентов. Различные проявления ди-энцефального синдрома также значительно чаще отмечались при супраселлярном и смешанном росте аденомы - у 40 (40,8%) и 30 (27,3%) пациентов соответственно. При антеселлярном росте новообразования и распространении его в лобные доли отмечалась аносмия (87,5%), эпилептические припадки (12,5%) и изменения личности (25,0%). Ликворея диагностирована при преимущественно инфраселлярном росте АГ с разрушением дна основной пазухи (9.0%) и латероселлярном росте (5,5%) (рис. 3).

Жалобы па снижение остроты зрения и различные дефекты поля зрения отмечали 70,0% и 87,5% больных соответственно с ПРЛАГ; 64,0% и 76,1% - с СТГАГ; 92,1% и 94.3% - с ГНАГ и 53,8% и 69,2% - со смешанными АГ. Во всей группе больных острота зрения была снижена у 249 (84,9%), а изменение поля зрения выявлено у 267 (91,1%) пациентов. Хиазмальный синдром различной степени выраженности присутствовал у 95,0% больных с ПРЛАГ; у 76,0% - с СТГАГ; у 69,2% - с ПРЛ+СТГ; у 94,9% - с ГНАГ примерно с одинаковой частотой. Всего у 267 (91,1%) обследованных отмечались зрительные нарушения.

] интелект.наруш. 17.2% i диэнц.синд. 25% ] ожирение 30.7% : аменорея 37.1% I пирамид.симп 48.3% 3 хиазм.синдром 91.1%

Рис. 2. Основные клинические симптомы у больных с гигантскими аденомами гипофиза в различных возрастных группах (в %)

В качестве первого симптома снижение остроты зрения и изменение поля зрения превалировали во всех возрастных группах, отмечаясь в 36,8% и в 20,6% случаев соответственно.

Хуже всего острота зрения отмечена у больных с ГНАГ: 24 (5,6%) глаз были полностью слепыми; у больных с ПРЛ АГ — 2 (2,5%) и с СТГ АГ - 2 (4,0%) случаев. Очень низкое зрение (неясное светоощущение, движение руки у лица и острота зрения ниже 0,1) выявлено у 32,0% глаз больных ГНАГ, у 33,7% глаз пациентов с ПРЛ АГ, у 10,0% - с СТГ АГ и у 15,3% больных смешанными АГ.

Слепота на оба глаза при поступлении обнаружена у 2 (0,7%) пациентов, на один глаз - у 24 (8,2%), неясное светоощущение и движение руки у лица на оба глаза - у 3 (1,0%) и на один глаз - у 28 (9,5%). Острота зрения ниже 0,1 на оба глаза диагностирована у 15 (5,1%) больных, на один глаз - у 104 (35,5%). Простая атрофия нервов, как следствие длительного воздействия на зрительные нервы, выявлена на оба глаза у 143 (48,8%) пациентов и на один глаз - у 27 (9,2%). Побледнение дисков зрительных нервов на один или оба глаза присутствовало в 38,5% случаев.

Застойные явления на глазном дне, как признак внутричерепной гипертен-зии, выявлены у 13 (4,4%) больных. Острота зрения (более 0,5) хотя бы на один глаз отмечена у половины больных в нашей серии наблюдений.

Изменение поля зрения диагностировано у подавляющего числа больных -267 (91.1%) и часто наблюдалось даже при нормальной остроте зрения.

О интелект.наруш 17 2%

вдиэнц.синд. 25%

□ ожирение 30.7%

□ аменорея 37.1 %

Гл пирамид симп 48.3% □ хиазм.синдр. 92.2%

СМ

Р

направления роста

Рис. 3. Зависимость клинической симптоматики у больных с гигантскими АГ от направления роста опухоли (в абс. ч. и в % от числа опухолей с различными вариантами роста и от общего числа опухолей).

Наибочее распространенным дефектом ноля зрения являпась височная гемианоисия на оба или хотя бы на один глаз полная височная гемиа-нопсия отмечена у 22,5% больных, почти полная - у 9,1%, неполная - у 15,7%, с сужением в носовой половине - у 21,2%, с выраженным сужением в носовой пото-вине - у 16,1%, с сужением но всем меридианам - у 8,1%

Остаточное поле зрения в носовой половине на оба или на один I лаз выявлено в 25,5°-о случаев, то есть, практически у каждого 4 больного У 8 (2,7%) обследованных имелось ос1аточное центральное поле зрения Абсолютная центральная скотома на один и оба глаза диагностирована в 7,8% случаев

У ряда больных отмечалось хорошее зрение при поступлении в стационар острота зрения 1,0 на оба гпаза - у 18 (6,1%) и нормальное поле зрения на оба ыаза (значительно реже) - у 5 (1,7%) больных У 57 (19,4%) пациентов отмечена острота зрения 1,0 и у 16 (5,5%) - нормальное поле зрения на один 1лаз Отсутствие зрительных нарушения у больных гигантскими АГ обычно связано с особенностями роста опухоти хорошая острота зрения на оба глаза имелась при инфраселлярном росте аденомы у 36,4% больных, а при многоузловой форме опухоли - у 46 6% Нормальное поле зрения на оба глаза встречалось лишь у 3 (13,6%) пациентов с инфраселлярным ростом

Оказались полностью слепыми 6 (2,0%) пациентов, 214 (72,7%) имели ггюхое или очень птохое зрение, и лишь у 74 (25,2%) зрительные функции расценивались, как хорошие и удовлетворительные Хуже всего зрение было у больных с НАГ слепота, плохое и очень плохое зрение отмечалось у 77,6% пациентов, что связано со спецификой клинических проявлений этого вида АГ Среди изучаемых возрастных групп самые плохие зрительные функции определялись у тиц в возрасте 6069 лет, что вполне объяснимо

У подавляющего большинства пациентов - 241 (86,5%) - зрение уменьшалось медленно, постепенно, в течение, порой, многих лет - чаще у лиц среднего возраста - от 30 до 60 лет (72,0%) Быстрое ухудшение зрения отмечалось у 16(5 4%) больных, а внезапное - у 8 (2,7%), причем у всех пациентов это было связано с кровоизлиянием в гкань опухоли

Признаки кровоизлияния выявлены у 61 (20,8%) больных с гигантскими АГ У женщин несколько чаще, чем у мужчин - 35 (57,4%) и 26 (42,6%) соответственно Г1о возрастным группам геморрагии распределились относительно равномерно (19-26%), за исключением лиц молодого возраста (до 19 лет), в котором они диа1-ностированы почти в половине случаев (44,4%) Определяется отчетливая зависимость частоты кровоизлияний в аденому от направления ее роста (табл 3) При супраселлярном и смешанном варианте распространения опухоли, а также в случае ее многоузловой формы апоплексия отмечалась гораздо чаще - в 27,5%, 20% и 26,6% соответственно

Первые симптомы внугриопухолевого кровоизлияния чаще всего были представлены головной болью (31,6%), снижением зрительных функций (21,0%) и ди-энцефальной симптоматикой (10,5%) Поражение черепных нервов (в первую очередь, глазодвигательного с частичной или полной офтальмоплегией) оказалось первым проявлением апоплексии в 13,1% случаев со средней и легкой формой течения, а в целом, отмечалось у трети больных У большинства пациентов (75,0%) глазодвигательные нарушения ре1рессировали до оперативного вмешательства, и

лишь в одном случае офтальмоплегия сохранилась к моменту выписки из стационара У одного больного кровоизлияние манифестировало потерей сознания и еще у одного появлением эпилептического припадка

Таблица 3

Частота питуитарной апоплексии у больных с гигантскими АГ в зависимости от направления роста опухоли (в абс ч и в %)

Гормональная акгивночь ПРЛАГ СТГ АГ НАГ СТГ+ПРЛ всего

Направление роста

Супраееллярный п~98 3 (37 5%) 1 (20,0%) 22 (46,8%) 1 (100%) 27 (27,5%)

Инфрасечлярный п=22 - 1 (20,0%) 1 (2,1%) - 2 (9,1%)

Антеселлярпыи п=8 - - - - -

Односторонний лагероселлярный п=18 1 (12,5%) 1 (20 0%) 1 (2,1%) - 3 (16,6%)

2-х сторонний латероселтярныи п=17 1 (12,5%) 1 (20,0%) - - 2(11,8%)

Ретроселтярный п=8 - - 1 (2,1%) - 1 (12,5%)

Смешанный вариан! п= 110 1 (12,5%) ^(20,0%) 20 (42,5%) - 22 (20,0%)

Многоузловая форма п=15 2 (25,0%) - 2 (4,2%) - 4 (26 6%)

Всего п=296 8(100%) 5 (100%) 47(100%) 1 (100%) 61 (100%)

Самым распространенным симптомом при ПА являлась головная боль - в 89,5% случаев, диэнцефальная симптоматика - в 60,5%, нарушение зрительных функций - в 26,3%, поражение III, IV, VI - в 34,2% Полушарная и мозжечковая симптоматика обнаружена у небольшого числа (около 5%) пациентов

Изучение клинических проявлений ПА позволило выделить бессимптомную и собственно клиническую ее формы, а последнюю подразделить на три степени -легкую, среднюю и тяжелую

Бессимптомная форма кровоизлияния в аденому гипофиза отмечалась у 23 (37,7%) больных, легкая - у 19 (31,1%), средняя - у 13 (21,3%), тяжелая - у 6 (9,8%)

При легкой форме кровоизлияния в АГ обычно имелась слабая и кратковременная 1 оловная боль с легкой вегетативной симптоматикой и редкими транзитор-ными глазодвигательными нарушениями

Средняя форма течения ПА характеризовалась отсутствием нарушения сознания (или недолговременным оглушением легкой степени), слабо выраженной ди-знцефальной симптоматикой, умеренной головной болью и обычно преходящими I лазодвигательными расстройства

1яжелая форма течения отличалась интенсивной гипертензионной головной болью, нарушением сознания (в 2 случаях до комы), как проявлением неиро-эндокринного синдрома, нарушением функций черепных нервов (III, IV, VI, V) (в 4 слу чаях отмечалась частичная или полная офтальмоплегия), стволовыми и мозжечковыми симптомами, полушарной и мснингеальной симптоматикой Субарахнои-дальное кровоизлияние диагностировано в одном случае у больного с мноюузло-вой формой

Вегетативно-диэнцефальная симптоматика сопровождала всс случаи

апоплексии с тяжсчым, а также 77,1% наблюдений со средним и 63,0% с легким течением Она включала вегетативные кризы, чабильносгь АД, вестибуловетета-тивные нарушения, сонливость, гипертермию, потоотделение, проявления несахарного мочеизнурения

Половина тяжелых форм аноилемш отмечалась у больных с выраженным супраселляриым ростом, что, вероятно, обусловлено раздражением близко расположенных гнпоталамнческих структур и развитием острой гипотоламо-гипофизарной дисфункции Асимптомная форма течения кровоизлияния в опухоль чаще выявлена при многоузловой форме опухоли

Летальность среди больных с питуитарной апоплексией была в 8 раз выше чем без таковой, зрительные функции и глазодвигательные нарушения регрессировали медпеннее и реже

У 18 (6,1%) пациентов имелся значительный рост АГ в СЧЯ и у 4 (1,3%) - в ЗЧЯ В 50,0 % случаев эти опухоли имели многоузловую форму и все они обладали инвазивным ростом У 10 (45,4%>) в этой группе больных использовалась комбинация субфронтального и птерионального доступов, поскольку традиционный птериональный доступ при удалении аденом с выраженным супраантеселлярньш распространением имеет ряд недостатков, включающих отсутствие контроля самых передних и верхних отделов опухоли и маленький угол операционного действия при выполнении декомпрессии хиазмы В 4 случаях, когда имел место выраженный латеро-ретроселлярный рост АГ с распространением на верхние и средние отделы блюменбахова ската был использован стандартный орбито-зш оматическии доступ, который позволил увеличить радикальность резекции опухоли, тем не менее, в одном случае выполнено частичное и еще в одном - субтотальное ее удаление При росте опухоли в боковые желудочки (7 больных) применяли субфронтальный-трансвентрикулярный доступ, а при выраженном инфраселлярном росте (22 случая) - субфронтальный-трансбазальный доступ У большинства пациентов - 251 (84,8%) - выполнен двухсторонний субфронтальный доступ Выбор хирур1 ическо-го доступа в зависимости от варианта роста АГ представлен в табл 4

Ведущим как на этапе оперативного вмешательства, так и в прогнозировании результатов лечения является характер взаимоотношения опухоли с окружающими анатомическими структурами, и здесь огромное значение приобретает такой фактор, как инвазивный характер роста опухоли Под АГ с инвазивным ростом рассматривались опухоли, врастающие в арахноидальную оболочку зрительных нервов и хиазмы, инфильтрирующие стенку кавернозных синусов (или внедряющихся в их просвет), дно III желудочка, передние рога боковых желудочков, эрозирую-тцие кости основания черепа с ростом в основную пазуху, носовые ходы или ротоглотку, инвазирующие ТМО и распространяющиеся по ней или экстрадурально на бугорок и площадку клиновидной кости, в орбиту и в СЧЯ или (очень редко) в ЗЧЯ Наконец, к инвазивными относили аденомы, врастающие в ткань мозга (лобные и височные доли) Вероятность возникновения инвазии АГ в окружающие анатомические структуры увеличивается при широком отверстии в диафрагме турецкого седла

Среди 296 пациентов нашей группы, исходя из собственных операционных наблюдений и анализа операционных протоколов, к инвазивным АГ отнесены 205

(69,2%) случаев Различий между мужчинами и женщинами не отмечено, но установлено, что у лиц моложе 50 лет инвазивный рост аденом отмечался в три раза чаще (159 пациентов - 77,5%) Представление об особенностях инвазивного роста среди АГ различной гормональной активности дает табл 5

Таблица 4

Хирургические доступы при различных вариантах роста гигантских аденом гипофиза (в абс ч и в % от числа опухолей для каждого из вариантов роста)

Хирургические доступы

Варианты роста алсночы ш-пофиы 2-х сторонний суб- фронталь-пый Субф- рснта- льный- транс- базальный Субфрон тальпый трансвентр-икулярпый Птери-окальный Подвисочный Орбито зигома-тический

Супраселляр-ный N = 98 91 (92,8%) 7 (7 2%)

Латероселляр- ный N=18 12 (66,6%) 4(22 2%) 2(11 1%)

2-х сторонний лагероселляр-пый N = V 13 (76,5%) 4(23,5%)

Рстроселляр-ный N = 8 4 (50 0%) 2 (25,0%) 1(12,5%) 1(12,5%)

Инфрасспляр-нын N = 22 22(100%)

Антеселлярный N = 8 8 (100%)

Смешанный вариант К - 110 109 (99,0%) 1(1,0%)

Много)зтовая форма N-15 14(91,3%) 1(6 7%)

Чаще всего опухоль инвазировала зрительные нервы и хиазму - (80,5%) случаев (эти структуры полностью находились в массе опухоли у 4 больных), дно III желудочка - (63,4%), медиальную стенку кавернозного синуса - (59,0%) и сосуды передних отделов артериального круга большого мозга - (19,0%) Редко отмечался рост аденомы в ротоглотку и орбиту (1,9%), а также в ЗЧЯ(1,9%)

На основании анализа 58 случаев инвазивного роста в кавернозный синус, выявленного на операции, и оценки дооперационных МРТ проведена попытка выявления радиологических признаков инвазивного роста АГ в кавернозный синус Наиболее достоверными его признаками, определяемыми на МРТ, можно считать

следующие 1) полный охват опухолью ингракавернозной части ВСЛ - инвазия КС подтверждена на операции у 55 (94,8%) пациентов, 2) экспансия опухочи под ВСЛ - инвазия отмечалась у 43 (74,1%) больных, 3) смещение опухолью интрака-вернозной части ВСА соответствовало инвазии в 39 (67,2%) случаев, 4) асимметричное положение кавернозных синусов - в 34 (58,6%) наблюдений

Таблица 5

Особенности инвазивного роем различных видов аденом гипофиза гигантских размеров (в абс ч и в %)

Инвазизныи I1PJI АГ СТГАГ Смешанные НАГ Рак Всею

рост опухоли N=22 (55%) N-16 (64%) АГ N=4 (30,7%) N=160 (74,4%) N~3 (100%) 205 (69 2%)

Зрительные 18 (81,8%) 13 (81.2%) 4 (100%) 128 (80%) 2 (66,6%) 165(80,5%)

нервы и хи-

азма

1IMA, ПСА, ВСА ЗМА 3 (13,6%) 2(12 5%) 1 (25 0%) 32 (20,0%) 1 (33,4%) 39 (19,0%)

Кавернозный chiivc 10 (45,4%) 9 (56 2%) 2 (50 0%) 98 (61,2%) 2 (66,6%) 121 (59,0%)

Дно III желудочка 11 (50 0%) 9 (56,2%) 2 (50 0%) 106 (66,5%) 2 (66,6%) 130(63,4%)

III и боковой 2 (9 0%) - - 8 (5,0%) 1 (33,3%) 11 (5,4%)

же тудочек

Решетчатый 4(18,2%) 2 (6 2%) - 15 (9,3%) 1 (33,3%) 22 (10,7%)

лабиринт,

носовые хо-

ды

Ротогло гка - - - 2(1 2%) - 2 (1 0%)

СЧЯ 2 (9,0%) 1 (6 2%) - 14(8,7%) 1 (33 3%) 18(8 8%)

ЗЧЯ 1 (4,5%) - - 3 (3 6%) - 4(1 9%)

Орбита - - - 2(1,2%) - 2 (1 0%)

Бугорок и 1 (4,5%) 1 (6 2%) - 8 (5,0%) - 10(4,9%)

площадка

клиновиднои

кости

Лобная и ви- 3 (13,5%) 2 (12 5%) 1 (25,0%) 14 (8,7%) 1 (33,3%) 21 (10 2°/)

сочная доли

Инвазивный рост аденомы в кости основания черепа (как правило, имела место эрозия тела и крыльев клиновидной косги) отмечался у 8 (2,7%) больных и ни в одном случае не носил выраженного характера Следует подчеркнуть, что все аденомы, имеющие многоузловую форму, обладали выраженным инвазивным ростом в окружающие структуры

Несмотря на то, чго травматичность манипуляций на структурах ХСО на современном этапе развития микрохирургической техники и оптических интраопера-ционных систем сведена к минимуму, в ряде случаев она ведет к ухудшению зрительных функций, что требует от хирурга во время операции учитывать степень инвазии опухоли с хиазмой и зрительными нервами Последний фактор являлся

одним из основных, заставляющих ограничиться только внутрикапсулярной резекцией АГ При слабом сращении капсулы опухоли с арахноидальной оболочкой зрительных нервов и хиазмы, что отмечалось у 127 (77,0%) больных с инва-зивным ростом в зрительные нервы, стремление к радикальности оправдано и не приводило в последующем к снижению зрительных функций Напротив, больные, у которых опухоль была плотно сращена с хиазмой и зрительными нервами или инфильтрировала их, при значительном радикализме операции все отмечали ухудшение зрения в послеоперационном периоде (в первую очередь, наросли дефекты поля зрения)

Консистенция аденомы гипофиза также влияла на радикальность оперативного вмешательства В серии наших наблюдений плотную консистенцию опухоли имели 28 (9,4%>) больных, из них радикальное удаление аденомы выполнено у 11 (39,2%), субтотальное - у 10 (35,7%) и частичное - у 7 (25%)

Применение микрохирургической техники способствовало заметному расширению объема операции, однако стремление к радикальное га при инвазивных формах опухоли не всегда оправдано и целесообразно, что, в частности, связано с анатомической недоступностью отдельных участков новообразования У 39 (19,0%) больных, отмечена инвазия и обрастание (редко) опухолью сосудов передних отделов артериального круга головного мозга (ПМА, ПСА, СК отделы ВСА, реже - М1 СМА), а у 37 (94,9%) из них они сочетались также с инфильтрацией зрительных нервов и/или хиазмы

Таблица 6

Степень радикальности удаления гигантских аденом гипофиза в зависимости от их инвазивности (в абс ч и в %)

Инвазивпый рост опухоли Радикальное удаление С)бтотачыгое удаление Частичное удаление Биопсия Всего

Зри гельные нервы и хиазма 111 (67 2%) 14 (8,4%) 37 (22 4%) 3 (1,8%) 165(80,5%)

ПМА, ПСА, ВСЛ, ЗМА 22 (56,4%) 6(15,4%) 9 (23%) 2 (5%) 39(19%)

Кавернозный сттус 19(15,7%) 38(31,4%) 50 (41,3%) 14(11,5%) 121 (59%)

Дно Ш жечудочка 74 (56,9%) 12 (9,2%) 39 (3%) 5 (3,8%) 130(63,4%)

III и боковой желудочек 3 (27 3%) 4 (36,3%) 3 (27,3%) 1 (0,9%) И (5,4%)

Реше1чатый лабиринг носовые ходы 2 (0,9%) 10(45,4%) 8 (36,3%) 2 (0,9%) 22(10,7%)

Ротогтотка - 2(100%>) - - 2(1%)

сад 7 (38,8%) 5 (27,7%) 4 (22,2%) 2(11,1%) 18 (8,8%)

ЗЧЯ - 2 (50,0%) - 2 (50,0%) 4(1,9%)

Орбита - 1 (50,0%) 1 (50,0%) - 2 (2,2%)

Бугорок и пчощадка клиновидной кости 8 (80%) - 2 (20,0%) - 10(4,9%)

Лобная и височная доли 17 (80,9%) 2 (9,5%) 1 (4,8%) 1 (4,8%) 21 (10,2%)

Данные, представленные в табл. 6 и рис. 4 показывают зависимость радикальности оперативного вмешательства от направления роста аденомы и характера инвазивного роста опухоли. Новообразования удалены радикально у 226 (76,4%) пациентов, субтотально - у 46 (15,5%), частичное удаление или биопсия выполнены у 24 (8,1%) больных. Наименьшая радикальность была достигнута в серии наших наблюдений при ретроселяярном и многоузловом росте опухоли - частичное удаление выполнено в 37,5% и в 40,0% случаев соответственно.

Радикальность удаления аденомы была значительно ниже при распространении опухоли в ячеи решетчатого лабиринта, в носовые ходы, ротоглотку и среднюю черепную ямку. Наиболее полно удавалось резецировать опухоли с супра-антеселлярным ростом - радикальное удаление выполнено у 100% больных и с преимущественно супраселлярным ростом - у 86,7%. Из 205 аденом, имевших инвазивный характер роста, 143 (69,7%) удалены радикально, 40 (19,5%)- субтотально и в 22 (10,7%) случаях выполнено частичное удаление опухоли и биопсия (менее 50% ее объема). Из 91 случаев АГ, которые не характеризовались инвазивным ростом, в 83 (91,2%) удалось радикально ее резецировать.

120,00% -

100,00%

100%

86,70% 80,00% --Щ

60,00% -

40,00%

20,00%

85.40%

62,50%

0,00%

асупраселлярный

а инфраселлярный

□ супра-антеселлярный

□ 1-ний латероселлярный

■ 2-х латераселлярный □ретроселлярный

■ смешанный вариант о многоузловая форма

Ж

т

as

20% 9,10% Я JTL 11,80%

9Щ 11,10%

4%вя ГИЭЭС|%

радикальное субтотальное

частичное

Рис. 4. Зависимость радикальности операции от особенностей роста опухоли.

Степень радикальности удаления опухоли во многом определяется и физиологической дозволенностью хирургических манипуляций на структурах головного мозга. Своевременное определение границ такой дозволенности с помощью электрофизиологического контроля (ЭФК) в определенной степени оказывает влияние

и на исход лечения. ЭФК состояния головного мозга на основных этапах оперативного вмешательства является одним из важных условий, определяющих успех хирургического лечения. За период с 1999-2004гг. ЭФК, включающий в себя регистрацию ЭЭГ, зрительных и акустических стволовых вызванных потенциалов, проведен у 54 больных с гигантскими АГ. ЭФК производили на всех этапах операции - от разреза кожи до ушивания раны. На этапе до декомпрессии мозга наиболее важной составляющей ЭФК является регистрация ЭЭГ, так как на этом этапе существует потенциальная возможность некоторого увеличения объема опухоли, что может привести к повышению внутричерепного давления и при этом на ЭЭГ появляются характерные перестройки в виде резкого угнетения биоэлектрической активности, которые требовали от хирурга ускорить декомпрессию мозга. После рассечения ТМО эти изменения на ЭЭГ рефессировали.

При подходе к зрительным нервам, хиазме и удалении опухоли определяющее значение для результата оперативного вмешательства приобретает постоянный контроль не только ЭЭГ, но и ЗВП и АСВП. Ответственным моментом резекции новообразования является низведение супраселлярного полюса при внедрении его I в III и боковые желудочки, а также в гипоталамическую и диэнцефальную области. Появление в это! момент признаков резко выраженной дисфункции структур диэн-цефальной области, проявляющейся на ЭЭГ в виде дистантно-синхронизированной альфа-тета-активности, служит сигналом к изменению тактики и техники удаления опухоли.

Рис. 5 а.

Если же и после коррекции тактики проведения операции изменения на ЭЭ1" сохраняются, это является основанием для оставления части опухоли, плотно связанной с дном III желудочка. При выделении из массы опухоли магистральных сосудов основания мозга могут возникать прессорные сосудистые реакции с ограничением мозгового кровотока в соответствующем бассейне.

Контроль пульсового кровенаполнения мозга по данным плетизмограммы и изменений ЭЭГ позволяет своевременно, еще до того, как это заметит хирург, диагностировать наличие и степень нарушений кровоснабжения, приостанавливать операцию, применять локально и централизованно спазмолитики и, тем самым, избежать необратимой ишемии мозга и его отека.

Рис. 5. а) изменение ЗВГ1 у больного с аденомой гипофиза с выраженным супра-параселлярным ростом: 1 - начало операции; параметры ЗВП при стимуляции левого глаза; Р=114мс; 2 - этап вскрытия ТМО; укорочение латентного периода пика Р100 до 107 мс, что является благоприятным прогностическим фактором; 3 - при освобождении в процессе удаления опухоли левого зрительного нерва отмечается значительное улучшение показателей -Р100 до 100 мс; б) 4 - при попытке отделения капсулы опухоли от зрительного нерва резко нарастает латентность Р100 до 127 мс; операция прекращена; 5 - постепенное восстановление Р100 до 107 мс на этапе гемостаза; 6 — конец операции — нормализация показателей Р100 до 104 мс.

Для постоянного контроля состояния ствола головного мозга в последней серии наших наблюдений помимо ЭЭГ использовали регистрацию АСВП Изменения на АСВП в случае стволовой ирритации проявлялись либо появлением высокоамплитудных пиков VI, VII, либо повышением их амплитуды по сравнению с исходными значениями Если ЭЭГ при этом оставалась стабильной, то такие реакции не требовали существенного изменения тактики операции Если же при этом появлячись изменения на ЭЭГ в виде ее гинерактивации, то операцию следовало закончить

Также абсолютным показанием к прекращению операции являлось резкое угнетение амплитуды пиков VI, VII АСВП, что отражало грубые гипоксические изменения в стволе головною мозга Постоянный мониторинг ЗВП во время операции позволяет непрерывно оценивать изменения функционального состояния зрительных нервов и прогнозировать динамику зрительных функций после операции Важным в прогностическом плане для состояния зрительных функций признаком является укорочение латентности пика Р100 при вскрытии капсулы опухоли На этапах удаления аденомы, особенно ее отделения от хиазмы и зрительных нервов, необходимо контролировать состояние пика Р100 Удлинение латентноеги пика Р100, изменение его амплитуды, особенно снижение, являются сигналом для пересмотра тактики операции Стойкое ухудшение показателей пика Р100 является прогностически неблагоприятным фактором в оценке динамики зрительных функций в послеоперационном периоде (рис 5)

Интраопсрационныи мониторинг динамики ЗВП и АСВП определил допустимую степень радикальности у ряда больных с инвазией АГ в хиазму и зрительные нервы (5 случаев), в дно III желудочка (8 ), в сосуды передних отделов артери-атьною круга юловного мозга (4) Это, в свою очередь, позволило избежать ухудшения зрительных функций у данной группы пациентов Улучшение зрения наступило у 82,3% больных по сравнению с 73,1% контрольной группы

Прошоз сохранности зрительных функции у больных во время манипуляций в области зрительного нерва при вмешательствах на патологических процессах хи-азмально-селлярной области всегда является чрезвычайно важным вопросом для хирурга вопросом Своевременное изменение характера манипуляций или полное их прекращение может предотвратить нарушение кровообращения в зрительном нерве или хиазме и сохранить пациенту зрение Нами разработан способ прогнозирования сохранности функций зрительного нерва во время операции в хиазмально-селпярной области, позволяющий быстро и не инвазивно оценить состояние кровотока в артериях зрительных нервов (патент на изобретение № 2303954)

Данная методика была проведена нами у 15 пациентов с гигантскими АГ, у которых опухоль инвазировача зрительные нервы Исследование проводили следующим образом во время операции в хиазмально-селлярной области, на этапе выделения хиазмы и зрительных нервов осуществляли локацию артерий зрительных нервов специальным допплерографическим датчиком 25 МГц Показатели средней линейной скорости кровотока составили 26,87±7,87 см/сек и никогда не превышали скоростных показателей в соответствующей глазничной артерии

Нормальные показатели пульсового и резистивного индексов составили 0,7±0 121 и 0,47±0,058 соответственно В послеоперационном периоде сравнивали результаты измерении кровотока у двух групп больных в одной отмечалось

ухудшение зрительных функций (5 случаев), в другой зрение улучшилось или не изменилось (10). У пациентов с развитием нарушений зрения в послеоперационном периоде во время операции отмечались характерные изменения доппле-ровского паттерна в виде резкого возрастания пульсового и резистивного индексов. Средняя линейная скорость кровотока не претерпевала существенных изменений. Значения пульсового индекса в норме не достигали 0,1 , а индекса сопротивления -0,6. У всех больных с наличием ухудшения зрительных функций они превышали указанные значения (рис. 6).

Рис.6а. Артерия левого зрительного нерва: сЛСК - 24 см/сек; ПИ - 1,3; РИ - 0,8; артерия правого зрительного нерва: сЛСК - 37 см/сек; ПИ - 0,7; РИ- 0,48. Учитывая высокие показатели ПИ и РИ артерии левого зрительного нерва было спрогнозировано ухудшение зрения на левый глаз и рекомендовано ограничить объем операции, чтобы не вызвать сосудистых нарушений и в правом зрительном нерве. После операции выявлено резкое снижение остроты зрения на левый глаз (с 0,7 до 0,07), на правый глаз острота зрения сохранилась на дооперационном уровне.

шш

Рис. 66. Артерия правого зрительного нерва — сЛСК - 24 см/сек, ПИ - 0,62; РИ -0,44. Была спрогнозирована сохранность зрительных функций у пациента после операции. После операции острота зрения сохранилась на дооперационном уровне.

Таким образом, при значении пульсового индекса (ПИ) > 1,0 и/или значении резистивного индекса (РИ) > 0,6 прогнозировали возможное ухудшение функций зрительного нерва в послеоперационном периоде.

Интраоперационный электрофизиологический контроль и интраоперацион-ное измерение кровотока в артериях зрительных нервов позволяет скорректировать тактику оперативного вмешательства (в первую очередь, у пациентов с ипвазивным характером роста опухоли) с целью сохранения зрительных функций в послеоперационном периоде, иногда в ущерб радикальности операции.

При рутинном гистологическом исследовании препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином (205 случаев), чаще всего встречались аденомы с диффузным (синициальным) строением (59), железистое строение отмечено в 32 случаях, альвеолярное - в 29) и с преобладанием розетковидных структур - в 11 В 44 наблюдениях аденома имела смешанное строение (как правило - альвеолярно-диффузное, реже - альвеолярно-железистое) В 3 случаях классические гистологические критерии (ядерный и клеточный полиморфизм, митозы, гиперхроматоз ядер) позволили диагностировать рак аденогипофиза (в 2 случаях условно, поскольку метастазов не было) В 27 наблюдениях идентифицировать строение аденомы не представилось возможным из-за малого объема материала или его фраг-ментированности

Клеточный и ядерный полиморфизм варьировал от случая к случаю и колебался в пределах от его полного отсутствия (подавляющее число наблюдений), до умеренного в 18 случаях, включающих в себя 5 аденом диффузного строения, 4 железистого, 2 альвеолярного, 1 с розетковидными структурами и 6 - смешанного) и резко выраженного при раках гипофиза Митотическая активность во всех наблюдениях кроме рака либо не определялась вообще, либо была выражена минимально (в виде одного, реже - двух митозов во всем препарате)

В соответствии с ныне принятой иммуноцитохимической классификацией опухолей аденогипофиза и исходя из характера экспрессии того или иного гормона (или отсутствия экспрессии) был получен почти весь спектр аденом (за исключением гонадотропной и тиреотропной) коргикотропная аденома с экспрессией АКТГ, слабогранулированная соматотропная аденома с исключительной экспрессией САМ 5 2, смешанная соматотропно-лактотропная с экспрессией пролактина и гормона роста, ацидофильная аденома из стволовых клеток (2 случая) с экспрессией пролактина и САМ 5 2, при этом в одном из этих наблюдений имелась аденома альвеолярно-солидного строения с мономорфными клетками, а в другом опухоль была диагностирована на препара1ах, окрашенных гематоксилином и эозином как рак И, наконец, в двух случаях была диагностирована так называемая 0-клеточная аденома с отсутствием экспрессии всех антител

Изучение ультраструктуры инвазивных аденом гипофиза показало, что чаще всего (5 случаев из 12 исследованных) в свободной выборке инвазивных новообразований встречались соматотропные, на втором месте (4 наблюдения) были про-лактиномы и по одном> случаю были смешанная аденома (соматотроп-ная+пактотроиная), кортикотропная и 0-клеточная Все они (даже иммунох исто-химически доказаная 0-клеточная из-за примеси кортикотропных клеток) содержали го или иное количество электронноплотных гранул разного диаметра (400-500 нм - соматотропные, 200-250 нм - кортикотропные и 150-300 нм - лактотропные) Сколько-нибудь значимых изменений в аппарате Гольджи, шероховатом эндоплаз-матическом регикулуме, мигохондриях и лизосомах выявить не удалось, так как большинство клеток ультраструктурно не отличались от своих неопухолевых аналогов в аденогипофизе Гаким образом, проведенные патоморфологические исследования не позволили вывить отличительные признаки инвазивности аденом гипофиза

Из 296 оперированных больных в стационаре умерли 16 пациентов Еще одна больная скончалась во время лучевого лечения (после 5 сеанса) на 25 сутки

после оперативною вмешательства от кровоизлияния в оставшуюся значительную часть аденомы Таким образом, послеоперационная летальность в нашей группе больных составила 5,7% В первые 15 суток после операции умерли 13 (86,6%) пациентов Среди них мужчин было 8, женщин - 9 Средний возраст умерших составил 53,4+11,6 лет, однако, необходимо подчеркнуть, что 6 (35,2%) из них имели возраст более 60 лет, а еще 3 (17,6%) - старше 50 лет

В 5 (29,4%) случаях причиной смерти явилось кровотечение из язв желудоч-но-кишечно1 о тракта, в среднем, на 10,2+3,2 сутки (у 4 бочьных была хроническая язва желудка или 12-перстной кишки) У 2 умерших острое желудочно-кишечное кровотечение бьпо диагностировано только на а>топсии Еще у 7 (4!,2%) больных к летальном)- исходу привело кровоизлияние в остатки опухоли, сопровождавшееся ишемическими нарушениями в гипоталамической области с развитием в последующем отека мозга и его дислокации, в среднем, на 6+2,1 сутки после операции Воспалительные осложнения (вентрикулит, менингит, менишоэнцефалит) явились причиной смерти на 33,3j;5,8 сутки в 3 (17,3%) случаях Нарушение кровообращения в стволе юловного мозга на 10,1+2,5 сутки послеоперационного периода послужило причиной смерти у 2 (11,8%) пациентов У 2 (11,8%) больных причиной смерти явилась тромбоэмболия легочной артерии

У 2 (11,8%) умерших был диагностирован рак гипофиза (в одном случае с множественными метастазами в головной мозг) Большинство пациентов имели смешанный вариант распространения опухоли - 10 (58,8%), у 2 (11,8%) отмечался, преимущественно, супраселлярныи, у 1(5,8%) - инфраселлярный, еще у 1 (5,9%) - ретроселлярный и у 3 (17,6%) - смешанный вариант роста аденомы Гормональная активность опухоли и направление роста не имели существенного значения в развитии летальных осложнений Не играл значимой роли и такой фактор, как инвазивность аденомы (она отмечалась только у 9 (52,9%) умерших), разве что в качестве фактора снижающего радикальность резекции новообразования в 4 (23,5%) случаях аденома была удалена тотально (внутрикапсулярно с иссечением, в ряде случаев, доступных участков капсулы), в 8 (47%) - субтотально (оставлены участки опухоли в области дна III желудочка, в кавернозном синусе, на хиазме или в носовых ходах) и в 5 (29,4%) случаев - частично

Соматический статус больных оказывал влияние на развитие летального исхода 5 (29,4%) умерших пациентов имели избыточную массу тела, 6 (35,2%) страдали ишемической болезнью сердца, а 4 (23,5%) - гипертонической болезнью 12 (70,6%) пациентов имели различную патологию внутренних органов хронический пиелонефрит, хронический тромбофлебит, хронический гастрит, пневмофиброз, варикозная болезнь и др Следует указать, что большинство умерших пациентов -12 (70,6%) - поступили в стационар в компенсированном состоянии (более 60 баллов по шкале Карновского)

Из 17 умерших призиаки питуитарной апоплекии имели 9 (52,9%) пациентов, что свидетельствует о более высоком риске кровоизлияния в неудаленную часть опухоли в раннем послеоперационном периоде

Несахарный диабет (его нейрогенная форма) являлся самым частым послеоперационным осложнением - у 50 (16,9%) больных В большинстве наблюдений он диагностировался, в среднем, на 3 сутки, был транзиторным и проявлялся умеренной жаждой и полиурией, а также снижением удельного веса мочи Длитель-

ность его составляла 3-4 суток и, как правило, не требовалось особых мер лечения У 19 (38,0%) пациентов несахарное мочеизнурение носило более стойкий характер и имелась необходимость применения адиуретина или минирина в течение 3-4 недель, а трем из них понадобилось принимать данные препараты в течение многих месяцев

Назальная ликворрея проявлялась на 3-4 сутки послеоперационного периода У 12 (42,8%) пациентов она была купирована несколькими разгрузочными люм-бальными пункциями и эндолюмбальным введением воздуха У 16 (57,2%) больных потребовалось установление эндолюмбального дренажа на срок от 5 до 12 суток У 5 (17,8%) пациентов к ликворрее присоединился менингит с незначительными цифрами нейтрофилыюго цитоза и умеренными клиническими проявлениями

Воспалительные осложнения со стороны ЦНС (менингит, менингоэнцефалит и вентрикулит) отмечались у 22 (7,4%) пациентов, в среднем, на 4-5 сутки и у 3 (13,6%) из них они явилисьиричиной летального исхода

Другие осложнения раннего послеоперационного периода встречались реже диэнцефальный синдром - 15 (5,0%), бронхопневмонии - 14 (4,7%), острые инфекции мочевых путей - 18 (6%), синдром поражения лобных долей - 14 (4,7%) пациентов Диэнцефальный синдром вероятно, являлся следствием ишемии в гипота-ламо - диэнцефальной области, в результате как непосредственно хирургической травмы, так и спазма или тромбирования мелких артериальных сосудов этой области

Пневмоцефалия - нередкое осложнение при субфронтальном доступе - отмечалась у 8 (2,7%) пациентов, но, вероятно, истинная частота ее несколько выше, поскольку не всем больным выполнялась КТ в раннем послеоперационном периоде

Кровоизлияние в оставшуюся часть опухочи чаще всего происходило в течение первых двух суток послеоперационного периода и диагностировано у 9 (3,0%) больных

Кровотечение из язв желудка и 12-перстнои кишки также диагностировано у 9 (3,0%) оперированных, проявлялось на 5-6 сутки после хирургического вмешательства V более, чем у половины пациентов с этим осложнением оказалось причиной летального исхода

Послеоперационные внутричерепные гематомы были выявлены в течение первых суток у 6 больных и потребовали повторного хирургического вмешательства, но лишь в одном случае внугримозговая гематома лобной доли (в сочетании с кровоизлиянием в остатки опухоли) привела к смерти У 2 пациентов возникла острая окклюзионная гидроцефалия на уровне межжелудочковых отверстий в результате отека оставшейся супрассллярной части опухочи (в среднем, на 3 сутки) и им было выполнено вентрикуло-перитонеалытое шунтирование

Выявлена зависимость некоторых послеоперационных осложнений от особенностей направления роста опухоли Так, ликворрея отмечена почти у половины (45,4%) больных с выраженным инфраселлярным и у 14,3% - с антеселлярным ростом опухоли, что связано с разрушением ею дна клиновидной пазухи или площадки кчиновидной кости Несахарный диабет у данной группы пациентов встречался 2-2,5 раза реже (9%), чем при супраселлярном, ретроселлярном или смешанном вариантах роста опухоли (17,5-20%) Кровоизлияние в оставшиеся участки адено-

мы чаще отмечены в случаях смешанного, инфраселлярною и многоузлового роста новообразования (4,5-6,6%) Частота диэнцефальных нарушений была более свойственна больным с супраселлярным и ретроселлярным ростом опухоли, а также при многоузловой ее форме (7-13,7%) Остальные осложнения встречались примерно с одинаковой частотой, независимо от направления роста аденомы

Таблица 7

Осложнения и время их появление у больных с ыиантскими АГ (в абс чис и в % к числу лиц каждого пола и всех аденом гипофиза)

Осложнения Пот Всего На какие суш]

М Ж

Назальная ликворрея 12 (8%) 16 (11%) 28 (9 45%) 4 сутки

Несахарлый диабег 24(1(з%) 26 (17,8%) 50 (16,9%) 3 сутки

Эдилу ральная ¡ематома 3 (2%) 1 (0,7%) 4(1,35%) до суток

Внутричозговая гематома - 2 (1 4%) 2 (0 7%) 1 сутки

Желудочно-кишечное кровотечение 5 (3,5%) 4 (2,8%) 9 (3%) 6 сутки

Менингит, вентримлит 12 (8%) 10 (6 8%) 22 (7 4%) 4-5 сутки

Кровоизлияние в остатки опухоли и ложе опухоли 6 (5,06%) 3 (2%) 9 (3%) 1-2 сутки

Бронхопневмония 8 (5 3%) 6 (4,1%) 14(4,7%) 6-7 сутки

Цистопиешт 8 (5 3%) 10 (6,8%) 18(6%) 5-6 сутки

Диэндефальный синдром 7 (4 6%) 8 (5,3%) 15 (5%) 3 сутки

Обострение сахарного диабета 7 (4,6%) 9(6,16%) 16 (5 4%) 2 сутки

Пневчоцсфалия 5 (3 5%) 3 (2%) 8 (2 7%) 1 сушт

Синдром поражения лобных долей 6 (4%) 8 (5,3%) 14(4,7%) 1-2 сутки

ТЭЛА 2(1,4%) - 2 (0,6%) 9 сутки

1ромбофлебиты тромбозы - 4 (2,7%) 4(1,35%) 6 сутки

Энидидимит 2 (1,4%) - 2 (0,7%) 9 сутки

Острая гидроцефалия 1 (0,7%) 1 (0,7%) 2 (0 7%) 3 сутки

Холецистопанкреатит - 1 (0 7%) 1 (0 3%) 8 с}тки

Если оценивать динамику зрительных функции в целом, то улучшение (расширение поля зрения или увеличение остроты зрения хотя бы на один глаз) было достигнуто у 243 (87,1%) больных, ухудшение (снижение зрительных функций по сравнению с дооперационным статусом) отмечалось у 14 (5,0%) пациентов, и у 22 (7,8%) зрение существенно не изменилось Улучшение зрения чаще отмечалось у больных моложе 50 лет (в 91-96%) В более старших возрастах зрительные функции улучшались на 15-20% реже, в этих же группах в 2 - 4 раза чаще наблюдалось ухудшение зрения (рис 7)

старше

возраст

Рис.7. Динамика зрительных функций в раннем послеоперационном периоде у больных гигантскими аденомами гипофиза в различных возрастных группах (в %)

Динамика зрительных функций отчетливо зависела от радикальности хирургического вмешательства в тех случаях, когда отмечались признаки инвазивного роста опухоли в хиазму и зрительные нервы. Ухудшение зрения отмечалось у 14 (8,5%) пациентов, и чаще всего причиной этого являлись манипуляции на хиазме и зрительных нервах при отделении капсулы новообразования от данных структур. При остаточном поле зрения и низких зрительных функциях у пожилых пациентов лучше сразу ограничиться только интракапсулярным удалением аденомы. При оставлении капсулы аденомы или части опухоли на хиазме и зрительных нервах зрительные функции снижались реже, но также редко отмечалось и их улучшение (рис. 8).

В послеоперационном периоде, в целом, отмечается положительная динамика в клинической картине заболевания, хотя число жалоб на головную боль осталось прежним, что, вероятно, связано с оперативным вмешательством. С тех же позици-ий можно объяснить и увеличение жалоб на общую слабость. У ряда пациенток исчезла галакторрея, нормализовался уровень глюкозы в крови. У большинства больных отмечался регресс стволовой симптоматики, атаксии, а диэнцефальный синдром регрессировал у половины пациентов. Наблюдалось некоторое нарастание пирамидной недостаточности (как правило, незначительно выраженное) и увеличение случаев глазодвигательных нарушений, что связано с манипуляциями в области кавернозного синуса. Интеллектуально-мнестические и психические нарушения в ближайшем послеоперационном периоде оставались на прежнем уровне. Статистически значимой зависимости динамики симптомов от возраста больных или характера роста опухоли выявлено не было (р < 0,5 ).

В раннем послеоперационном периоде отмечалось снижения пролактина у 22 (88%), из них только у 6 (27,3%) больных уровень гормона вернулся в нормальные

1 00,00% -90,00% 80,00% 70,00% 60.00% % 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 1 0,00% о,оо%

Рис. В. Динамика зрительных функций в раннем послеоперационном периоде в зависимости от радикальности хирургического вмешательства при инвазии опухоли в хиазму и зрительные нервы (в %)

пределы - во всех этих случаях опухоль удалена радикально. Среди пациентов с СТГ АГ после операции отмечалось снижение уровня СТГ у 15 (94,1%), из них нормальное значение СТГ диагностировано у 5 (3,3%) (также все с радикальным удалением опухоли). В раннем послеоперационном периоде значительных изменений гормонального фона не произошло. В отношении как гормонально-активных, так и неактивных АГ не установлено связи уровня гипофизарных гормонов ни с возрастом пациентов, ни с гтолом (коэффициент сопряженности < 0,50).

Значительно увеличилось количество больных, имеющих качество жизни 80 и 90 баллов, главным образом, за счет той группы пациентов, которые до оперативного вмешательства имели качество жизни 70 баллов. Это связано с улучшением зрительных функций после операции. С другой стороны, увеличилось число больных с качеством жизни ниже 50 баллов. В эту группу вошли 4 пациента с низкими зрительными функциями (слепота или остаточное поле зрения на оба глаза), не восстановившимися (или ухудшившимися) после операции и 5 больных, имевших тяжелые неврологические или соматические осложнения в послеоперационном периоде (кровоизлияние в остатки опухоли, внутричерепные гематомы, вен-трикулит). Средний балл по шкале Карновского составил 74,4 (рис. 9).

В тяжелом состоянии (менее 6 баллов) выписано 10 (3,6%) пациентов, в удовлетворительном (7-11 баллов) - 95 (33,9%) и в хорошем (12-16 баллов) - \И (62,5%). По сравнению с состоянием пациентов на момент поступления в нейроон-кологическое отделение число их в хорошем состоянии увеличилось в 1,6 раз< (табл. 8).

Проведение лучевой терапии в ранние сроки послеоперационного период; (2-6 недель после операции) рекомендовалось практически всем пациентам. Ос

СЭ ухудшение еэ без динамики

новной ее целью является снижение частоты рецидивирования опухоли. В результате собранного катамнеза установлено, что лучевое лечение получили

20-30 40 50 60 70 80 90

состояние по шкале Кардовского

Рис. 9. Состояние больных гигантскими аденомами гипофиза до операции и в ближайшем послеоперационном периоде по шкале Карновского

201 (72,0%) из 279 оперированных в институте пациентов. У 9 (3,2%) больных ЛТ не была проведена вследствие их тяжелого состояния на момент выписки из стационара, 12 (4,3%) пациентам ЛТ не рекомендована из-за низких зрительных функций, 17 (6,1%) пациентам с радикальным или субтотальным удалением про-лактином назначено лечение агонистами дофамина и у 41(14,7%) больных факт проведения JIT не был установлен. В период проведения радиотерапии непосредственно под нашим наблюдением находилось 147 (73,1%) пациентов. Из ранних осложнений ЛТ следует отметить кровоизлияние в опухоль в 3 (2,0%) наблюдениях, приведшее в одном случае к летальному исходу, тошноту и рвоту у 5 (3,4%) больных, незначительную миелосупрессию у 8 (5,4%), снижение зрения у 4 (2,7%).

Отдаленные результаты лечения отслежены у 164 (58,8%) пациентов на протяжении от 1 до 20 лет после оперативного вмешательства: 22 (13,4%) с ПРЛ АГ, 15 (9,1%) с СТГ АГ, 5 (3,0%) со смешанными АГ и 122 (74,4%) с НАГ. За этот период времени скончались 16 больных. Известно, что опухоль послужила причиной смерти у 3 больных (у 2 пациентов с НАГ смерть наступила через 2,5 и через 8 лет после первой операции в результате повторного хирургического лечения по поводу продолженного роста опухоли; 1 больной с неактивной АГ скончался через 3 года после первой операции). Еще у 2 пациентов причиной смерти явилось острое нарушение мозгового кровообращения, и у 1 - хроническая почечная недостаточность. Причину смерти остальных пациентов не удалось установить.

Рецидивирование в нашей серии наблюдений отмечалось в 28 (17,1%) случаях, из них больных с ПРЛ АГ было 2 (9,1% всех пролактином), с СТГ АГ - 3 (20,0 %) всех соматотропином), со смешанной АГ - 1 (20,0% смешанных АГ), с НАГ - 19 (15,4% неактивных АГ). У 16 (60,7%) пациентов выявлены радиологиче-

ские признаки рецидива, у остальных рецидив опухоли диагностирован на основании клинических симптомов

Таблица 8

Состояние больных в ближайшем послеоперационном периоде (в абс чис и в %)

Бал ты Нарушения выраженные умеренные легкие 01сутствуют

1 эршельные 15 (5,3%) 150 (53 6%) 93 (33,2%) 22 (7,8%)

2 эндокринные 20 (7,1%) 191 (68,2%) 40 (14,3%) 29 (10 3%)

3 неврологические 11 (3 9%) 24 (8,6%) 178 (63 6%) 67 (23,9%)

4 соматические 20 (7,1%) 148 (52,8%) 67 (23,9%) 45 (16 0%)

Время возникновения рецидива у больных с различной степенью радикальности оперативного вмешательства отражено в табл 9

В первые 5 лет послеоперационного периода рецидивировали аденомы, которые были удалены частично (35,7%) и, в меньшей степени, субтотально (21,4%) При радикальном удалении опухоли рецидив возникал реже и в более поздние сроки Все рецидивирующие АГ имели инвазивный характер роста в 4 (14,3%) случаях опухоль врастала в решетчатый лабиринт, в 1 (3,6%) - в ротоглотку, в 2 (7,2%) -в III и боковой желудочки В 6 (21,4%) наблюдениях она инвазировала зрительные нервы, хиазму и передние отделы артериального круга головного мозга, и в 15 (53,6%) стучаев врастала в один или оба кавернозных синуса Чаще всего опухоль рецидивировала в первые годы после операции 39,3% рецидивов - в течение 3-х лет и 67,8% - в течение 5 лет

Таблица 9

Рецидивирование гигантских аденом гипофиза в зависимости от радикальности оперативного вмешательства

Время рециди- Число рецидивов при разном радикализме операции Всего

вирования, год радикальное с> бтоталыюе частичное уда- (абс ч и %)

удаление удаление ление

1 юд - - 3 3 (10,7%)

2 1 ода - 2 3 5(17 8%)

3 года - 1 2 3 (10 7%)

4 года 1 1 2 4 (14,3%)

5 чет 2 2 - 4 (14,3%)

6 лет - 1 - 1 (3,9%)

7 лет 3 1 - 4 (14 3%)

8 лет 1 - - 1 (3,9%)

9 лег 1 - - 1 (3,9%)

14 тет 1 - - 1 (3 9%)

15 лет - 1 - 1 (3,9%)

Итого 9 9 10 28 (100%)

Установлено, что ЛТ проводилась 9 (32,1%) больным с рецидивом опухоли и у 19 (67,8%) пациентов не была проведена по разным причинам Таким образом,

лучевое лечение в случае гигантских иивазивных АГ позволило по нашим данным снизить частоту рецидивирования опухоли более чем в 2 раза.

состояние по шкало Карновского

Рис. 10. Качество жизни больных гигантскими аденомами гипофиза в отдаленном периоде по шкале Карновского

У 148 пациентов на основе их личного осмотра и анкетирования (в большинстве они являются жителями Санкт-Петербурга) оценено их качество жизни в отдаленном периоде (рис. 10 и табл. 10).

В 95.2% случаев пациенты имели качество жизни по шкале Карновского более 70 баллов (средний балл составил 73,9). Шкала социально-бытовой адаптации показывает, что 129 (87,4%) больных ведут активный образ жизни, у 7 (4,7%) имеется значительное ограничение повседневной активности; у 12 (8,1%) обследованных изменение привычной жизнедеятельности не было связано с опухолью и последствиями операции и лучевой терапии. Состояние социально-бытовой адаптации пациентов в различных возрастных группах показано на табл. 11, из которой видно, что около 70% пациентов находится в возрасте от 40 до 69 лет. Полн}«) автономность в быту сохраняют 42,1% больных в возрасте 30-39 лет, 51,5% - в возрасте 40-49 лет, 55,0%) - в возрасте 50-59 лет, 38,1% - в возрасте 60-69 лет. Она ограничена у 52,6% пациентов в возрасте 30-39 лет, у 42,4% - в возрасте-49 лет, у 32,5% - в возрасте 50-59 лет, у 40,5% - в возрасте 60-69 лет и у 63,6% старше 70 лет. Таким образом, отчетливой зависимости социально-бытовой адаптации пациентов от возраста не было выявлено (р < 0,1 ).

Импотенция сохранялась у подавляющего большинства мужчин, хотя у части из них копулятивная функция была возможна при помощи препаратов виагра, сиа-лис и пр.

Головная боль сохраняется только у 12,8%. Эпилептические припадки, отмечаемые до начала лечения у 6% больных с НАГ, остались у 2 (1,8%) и появились впервые еще у 2 (1,8%). У многих пациентов снизилась масса тела: ожирение в отдаленном периоде наблюдения присутствует у 20% больных с ПРЛ АГ и смешан-

ными АГ, у 30,7% - с СТГ АГ и у 20,9% - с НАГ - это, в целом, в 1,5 раза меньше, чем до операции Признаки акромегалии сохраняются у всех оперированных, но выралченнос1ь их уменьшилась у 9 (69,2%) пациентов с СТГ АГ (у 4 - на фоне абершна и бромокриптина) и у 4 (80,0%) со смешанными АГ (у всех на фоне приема агонистов дофамина)

Оценивают свое состояние как хорошее 33 (22,3%) ботьных (отсутствие неврологической симптоматики, хорошие зрительные функции, хорошая социально-бытовая адаптация), а 108 (73,0%) - как удовлетворительное (отсутствие ити минимальная неврологическая симптоматика, удовлетворительное зрение и существование в быту)

Инвалидность отсутствует только у 12,2% пациентов, но следует учесть, что 35,8% их находятся в возрасте более 60 лет, и инвалидность у многих из них обусловлена другими заболеваниями

Тот факт, что от 10 до 15% пациентов с АГ, поступающих в нейрохирургические стационары, имеют обширное экстраселлярное распространение опухоли, свидетельствует о недостатках в диагностике на догоспитальном этапе и ошибках в организации медицинской помощи этой группе пациентов, что, в свою очередь, ведет к значительной задержке в установлении правильного диагноза и начале лечения

Играет рочь незаметное появление и медленное нарастание симптомов, их кажущаяся незначительность Расстройства половой и репродуктивной функции-

Таблица 10

Качество жизни больных гигантскими аденомами гипофиза в отдаленном периоде по шкале социально-бытовой адаптации (в абс ч. и в %)

Категория уровня бьновой адаптации Характеристика группы Количес1ВО наблю- | дений ( в абс ч и в | %) !

I уровень Полная автономность в бьпу 67 (45 2%) ;

II уровень Не способен выполнять некоторые прежние обязанности, но способен справляться с собственными делами без посторонней помощи 62(41,9%) [

III уровень Обслуживает себя с трудом, повседневная аыивность ограничена домом, некоторые виды деятельности полностью недоступны 4 (2,7%)

IV уровень Постельный режим нуждается в \ходе 3 (2%)

Несвязанная Изменение повседневной деятельности не связано с данным заболеванием 12(8,1%)

один из самых частых при аденомах гипофиза симптомов — в возрасте старше 40 лет нередко воспринимались и пациентами и врачами как проявления климакса и далеко не всегда являлись поводом обращения к врачу

Таблица 11

Социально-бытовая адаптация больных гигантскими АГ в отдаленном послеоперационном периоде у больных различных возрастных групп

Уровень социально-быювой адаптации Возрастные группы (года)

до 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 более 70

I уровень и=67 2 (66 6%) 8(42,1%) 17(51,5%) 22(55%) 16(38 1%) 2(18,2%)

II уровень п=б2 1 (33,3%) 10(52,6%) 14(42,4%) 13(32 5%) 17(40,5%) 7(63 6%)

III уровень п=4 - 1 (5 3%> 1(2,5%) 2(4,7%)

IV уровень п=3 1(3%) 1(2,5%) 1(2,4%)

Несвязанная п-12 - - - 1(3%) 3(7 5%) 6(14,3%) 2(18,2%)

гг-148 - 3 (2%) 19(12,8%) 33(22,3%) 40 (27%) 42(28,4%) 11 (7,4%)

Среднее время, прошедшее от первого обращения больного к врачу поликлиники до установления диагноза аденомы гипофиза, до 1994 года составило больше 12 месяцев (играет роль и недостаточное количество КТ и МРТ в этот период времени), несколько снизился этот показатель в последние годы и составил 9 месяцев Еще более 2 месяцев проходит до поступления пациентов в нейрохирургический стационар и проведения оперативного лечения (табл 12,13)

Таблица 12

Среднее время от первого обращения к врачу до установления диагноза (мес )

Период Среднее время (мес)

мужчины женщины оба пола

1986-1994гг 7,92 + 3,63 18,19+12,1 12,9 + 8,3

1995-2004гг 5,4 ±1,25 12,8 + 4,7 9,1+3,0

Таблица 13

Среднее время от у становления диагноза до поступления в нейрохирургический стационар (мес )___

Период Среднее время (мес)

мужчины женщины оба пола

1886-1994гг 2,51 + 1,38 2,39+1,25 2,45 ±1,31

1995-20041 г 2,3 ± 1,2 2,50+1,19 2,4+ 1,2

Среди причин позднего обращения к врачу в результате проски о анкетирования больных выявлены следующие не придавали значения появившимся симптомам - 46% больных, сложно попасть в поликлинику - 30%, лечились самостоятельно — 16%, занятость на работе - 8% Развитию АГ до гшаптеках размеров способствуют низкая онколо! ическая настороженность врачей поликлинического звена и слабое знание ими основных клинических проявлений опухолей хиазмально-селлярной области, а также недостаточно высокий уровень санитарного просвещения

Очевидно, что необходимо стремиться к общему повышению онкологической настороженности у врачей поликлинического профиля и знакомить их с особенностями клинических проявлений АГ" (как и других ОГМ) и с возможностями современного диагностического комплекса

ВЫВОДЫ

1 Гигантские аденомы гипофиза составляют 9,8 % всех опухолей гипофиза и характеризуются большим числом послеоперационных осложнений, более высокой послеоперационной летальностью, частым рецидивированием и низким уровнем качества жизни и социально-бытовой адаптации

2 Гигантские размеры аденомы гипофиза в значительной степени нивелируют влияние гормональной активности опухоли и особенностей ее роста на формирование клинической картины заболевания

3 Питуитарная апоплексия является характерной для опухолей гигантских размеров (20,8%) и неблагоприятно влияет на исход лечения

4 Гигантские аденомы гипофиза часто сопровождаются инвазивным ростом в окружающие анатомические структуры (69,2%), что является основным фактором, ограничивающим радикальность оперативного вмешательства и увеличивающим число рецидивов

5 Морфологические, в том числе иммуногистохимические и ульграструктур-ные прогностические критерии для данного варианта неоплазм отсутствуют, а локальная инвазия в окружающие ткани не является признаком злокачественного роста опухоли

6 К атипическим аденомам относятся опухоли с самым разным микроскопическим и ультраструктурным строением, с разной степенью анаплазии и уровнем пролиферации, а также различающиеся по характеру вырабатываемого гормона Понятие «атипическая аденома» не коррелирует с понятием "аденома с инвазивным ростом"

7 Особенности роста гигантских аденом гипофиза, выраженная склонность к инвазии окружающих структур делают более эффективными транскраниальные доступы для удаления опухоли, при которых предпочтение следует отдать разумному радикализму, при этом выбор хирургического доступа определяется особенностями направления роста опухоли

8 Основньми целями хирургического лечения являются максиматьно возможное удаление опухоли, декомпрессия жизненно важных структур, нормализация гормонального фона при повышенной секреции гормонов или их дефиците, а также предупреждение в дальнейшем рецидивов опухоли

9 Интраоперационный электро-физиологический мониторинг в хирургии гигантских инвазивных аденом гипофиза позволяет сохранить или улучшить зрительные функции у 82,3% пациентов

10 Послеоперационная лучевая терапия, обладая рядом побочных эффектов, которые уменьшаются с применением адекватных методик ее проведения, при условии облучения небольших участков оставшейся опухолевой ткани, снижает частоту рецидивов более чем в 2 раза

11 Транскраниальные доступы в сочетании с лучевой терапией позволяют добиться удовлетворительного качества жизни у пациентов с гигантскими аденомами гипофиза в отдаленном послеоперационном периоде, при этом индекс по шкале Карновского у них составляет 73,9 баллов и 87,4% больных ведут активный образ жизни

12 Большая часть рецидивов (67,8%) отмечается в течение первых 5 лет, частота рецидивирования обусловлена инвазивным характером роста опухоли и недостаточным радикализмом операции

13 Уровень диагностики аденом гипофиза является неудовлетворительным и требует дополнительных мероприятий по повышению ее эффективности, прежде всего на уровне догоспитального звена ведения таких больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При аденомах гипофиза гигантских размеров, особенно характеризующихся инвазивным ростом в окружающие анатомические структуры, следует отдать предпочтение транскраниальным доступам, позволяющим достигнуть максимальной резекции опухоли Выбор доступа определяется характером роста Рациональным является двухсторонний субфронтальный доступ, который при необходимости может комбинироваться с трансбазальным (при инфраселлярном росте), птерио-нальным (при выраженном латероселлярном росте), трансвентрикулчрным (при росте опухоли в боковые желудочки)

При стремлении хирурга к максимальной резекции новообразования необходимо учитывать характер роста опухоли, степень ее инвазии в окружающие анатомические образования, в первую очередь, зрительные нервы и структуры гипоталамуса

Для успешного удаления гигантских аденом гипофиза рекомендуется соблюдать следующие условия использование широкой краниотомии, применение микроскопа и микрохирургической техники и адекватного анестезиологического пособия, инграоперационное проведение комплексного электрофизиологического мониторинг а

Электрофизиологический контроль следует применять при удалении гигантских аденом гипофиза с выраженным супра-регроселлярным направлением роста Измерение и оценка вызванных зрительных и акустических стволовых потенциалов позволяют добиться улучшения зрительных функций в послеоперационном периоде Прогностическим фактором в восстановлении зрения у данной группы пациентов может являться измерение артериального кровотока в зрительных нервах

i9

Применение иитраоперационной иейросоиографии позволяет увеличить радикализм операции, особенно при многоузловых формах опухоли

Лучевую терапию следует проводить при неполном удалении аденомы гипофиза при компенсации состояния больного после оперативного вмешательства Оптимальной суммарной очаговой дозой является 50 Грей (1,8-2 Гр за сеанс)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Улитин, А Ю Стандарты объема медицинской помощи в нейрохирургии Пособие для врач / В П Берснев, И В Поляков, О В Могучая, А Ю Улитин и со-авт -СПб, 1997 -32с

2 Улитин, А Ю Эпидемиология первичных опухолей в СПб / В Е Олюшин, АЮ Улитин, И В Поляков и соавт // Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей -СПб, 1997 -С 257-264

3 Улитин, АЮ Зависимость результатов хирургического лечения первичных ингракраниальных опухолей от объема оперативной активности нейрохирургического отделения (на примере Санкт-Петербурга) /ГС Тиглиев, А Ю Улитин, М Ф Чернов//Вопр нейрохир - 1999 -№2 -С 44-46

4 Улитин, А Ю Ранние послеоперационные осложнения у нейроонкологиче-ских больных / А Ю Улитин, В Ё Олюшин // Актуальные вопросы практической нейрохирургии Сб работ - Болаково, 1999 - С 94-98

5 Улитин, А Ю Ошибки в диагностике первичных опухолей головного мозга / А Ю Улитин, О В Острейко, Д А Гуляев и соавт // Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии Межвузовский сб науч работ - Саратов, 2000 - С 50-51

6 Улитин, А Ю Причины летальных исходов у больных с опухолями головного мозга / А Ю Улитин, Д А Гуляев, О В Острейко и соавт // Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии Межвузовский сб науч работ - Саратов, 2000 - С 45-46

7 Улитин А Ю Эпидемиология первичных опухолей головного мозга в СПб Пособие для врач / Г С Тиглиев, В Е Олюшин, А Ю Улитин и соавт - СПб,

2002 - 50 С

8 Улитин, А Ю Комбинированные транскраниальные доступы в хирургии гигантских аденом гипофиза / Улитин А Ю , Тиглиев Г С , Олюшин В Е // Докл III съезда нейрохир Росс - СПб, 2002 - С 160-161

9 Ути1ин, А Ю Хирургия гигантских аденом гипофиза / А Ю Улитин, М М Тдстанбеков, А В Устрехов и соавт //Укр Нейрохир журн -2002 -№ 3 -С 19

10 Улитин, А Ю Организация нейроонкологической помощи в СПб /Е Н Кондаков, Э Д Лебедев, А Ю Улитин // Нейрохирургия Санкт-Петербурга - СПб,

2003 -С 186-201

11 Улитин, АЮ К вопросу о тактике хирургии гигантских аденом гипофиза / А Ю Утитин, В Е Олюшин, В Ф Мелькишев и соав // Материалы III съезда нейрохир Укр -Симферополь - 2003 -С 117-118

12 Улитин, А Ю Хирургия гигантских аденом гипофиза / А10 Улитин, Г С Тиглиев, В Е Олюшин и соавт //Поленовские чтения - СПб, 2003 -С 63-64

13 Улитин, А Ю Хирургия гигантских аденом гипофиза / А Ю Улитин, К С Бурнин, В Е Олюшин и соавт // Стендовый докл III съезда нейрохир Укр - 2003

14 Улитин, А Ю Хирургия гигантских аденом гипофиза / А Ю Улитин, М М Тастанбеков, А В Устрехов // Укр нейрохир журн - 2003 - № 3 -С 90

15 Улитин, А Ю Агонисты допамина в лечении гигантских пролактином /АЮ Улитин, Н Н Носова, Н В Маркова // Научно-практический журнал «Иероглиф» -2003 -т 6 -№23 - Челябинск -С 825

16 Улитин, АЮ Динамика артериального и венозного кровотока в сосудах глазницы и в кавернозном синусе до и после удаления аденом гипофиза / А Ю Иванов, А Ю Улитин, Ю И Вайншенкер Ч Научно-практический журнал «Иероглиф» - 2003 - т б - №23 - Челябинск - С 812 - 813

17 Улитин, А Ю Интраоперационный электрофизиологический контроль в хирургии гигантских аденом гипофиза / А ГО Улитин, Т Н Фадеева, В.Е Олюшин и соавт // Научно-практический журнал «Иероглиф» - 2003 - т 6 - №23 - Челябинск -С 825-826

18 Улитин, АЮ Возможности контроля кровотока при нейрохирурги-ческих операциях с помощью аппарата «МИНИМАКС» / А 10 Иванов, А Ю Улитин, В С Панунцев и соавт // Методы исследования регионального кровообращения и микроциркуляции Сб работконф -2004 -Т 10,№2 -С 89

19 Улитин А Ю Изменения венозного кровотока головного мозга при хирургических манипуляциях / А Ю Иванов, В С Панунцев, А Ю Улитин и соавт // Материалы VI Дальневост Междунар конф нейрохир и неврол - Хабаровск - 2004 -С 74-75

20 Улитин, АЮ Контроль кровотока на открытом моз1е и нервах с помощью аппарата «МИНИМАКС» / А10 Иванов, В С Панунцев, В Е Олюшин и соавт // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине Сб работ конф - Сочи, 2004 - С 40-41

21 Улитин, А Ю Диагностика и лечение аденом гипофиза Оценка и выбор хирургических и нехирургических методов лечения Пособие для врач / В Ф Мель-кишев, В Е Олюшин, А Ю Улитин - СПб , 2004 - 58 с

22 Улитин, А Ю Комбинированное лечение гигантских гормонально-активных аденом гипофиза / А Ю Улитин, Н Н Носова, Н В Маркова // Комбинированное лечение опухолей головного мозга Сб работ конф — Екатеринбург, 2004 - С 110-112

23 Улитин, А Ю Комплексный электрофизиологический контроль в хирургии гигантских аденом гипофиза / 1 Н Фадеева, А Ю Улитин, В Е Олюшин соавт //' Материалы VI Дальневос1 междунар конф нейрохир и неврол - Хабаровск -2004 -С 162-164

24 Улитин, А Ю Хирургия гигантских аденом гипофиза / А Ю Улитин, В Е Олюшин, В Ф Мелькишев и соавт // Поленовские чтения - СПб, 2004 -С 233

25 Улитин, АЮ Электро-физиологический контроль в хирургии гигантских аденом гипофиза / А Ю Улитин, В Е Олюшин, Т Н Фадеева и соавт //Новые тех-ноло1 ии в нейрохирургии Материалы VII междунар симп - СПб, 2004 - С 172173

26 Улитин, А Ю Особенности кровообращения в сагиттальном синусе и в артериях зрительных нервов при оперативных вмешательствах в хиазмально-селлярной области / А Ю Иванов, В С Панунцев, В Е Олюшин, А Ю Улитин и

соавт //Современное состояние методов неинвазивнон диагностики в медицине Сб работ конф - Сочи, 2005 - С 78

27 Утигшг, А Ю Аденомы гипофиза клиника, диагностика, лечение / В Ф Мсчькишев, ВЬ Олюшин, А Ю Улитин - СПб , 2005 - 150 с

28 Улитин, АЮ Вызванные зрительные потенциалы в хирургии опухотей хи-азмально-селлярной области / В Е Отюшин, ДА Кондюков, Т H Фадеева, А Ю Улитин и соавт //' Поленовские чтения - СПб, 2005 - С 286

29 Улитин, А10 Гигантские аденомы гипофиза (особенности клиники и комплексного лечения) / ВЕ Олюшин, А Ю Утитин, В Ф Мелькишев и соавт //Поленовские чтения - СПб , 2005 - С 254

30 Улшин, АЮ Гигантские аденомы гипофиза вопросы диагностики и организации медицинской помощи / АЮ Утитин, В Е Олюшин, И В Поляков и соагв // Вести СПб гос мед акад им МИМечникова -2005 -Т 6,№4 -С 136-140

31 Улитин, А Ю Гигантские инвазивные аденомы гипофиза / А Ю Утитин, ДЕ Мацко, КС Бурпин // Современные проблемы ьлшшческои патоморфолотии -СПб 2005 - С 272-273

32 Учитин, А Ю Динамика зрительных нарушений у больных с гигантскими аденомами гипофиза / А Ю Учитин, 1 H Фадеева, IIВ Маркова и соавт //Поленовские чтения - СПб , 2005 - С 257

33 Улитин, А Ю Изменение кровотока в зритечьных нервах во время операции у больных с большими аденомами гипофиза / АЮ Улитин, А Ю Иванов, Т H Фадеева и соавт П Поленовские чтения - СПб, 2005 -С 258

34 Улитин, А Ю Комплексное лечение гигантских аденом гипофиза / АЮ Улитин, В Ь Олюшин, В Ф Мелькишев и соав // Материалы I науч -практ конф нейрохир и неврол Сев -Зап Росс - Калининград, 2005 - С 9

35 Утитин, АЮ Эпидемиология первичных опухолей в Санкт-Петербурге / АЮ Улитин ВЕ Олюшин, ИВ Потяков//Вонр нейрохир - 2005 -№ 1 -С 612

36 Улитин, А Ю Клинико-физиологический мониторинг в хирургии опухолей хиазмально-сегглярной об пасти / Т H Фадеева, А Ю Улитин, В Е Олюшин//Ней рохирургия -2005 - № 4 -С 48-54

37 Улитин, А Ю Аденомы гипофиза у детей и подростков / А Ю Улитин, В Е Олюшин, В А Хачатрян // Нейрохир и неврол детск возраста - СПб, 2006 - N 2-3 -С 76-87

38 Утитин, АЮ Кровоизчияния а аденомы гипофиза гигантских размеров А Ю Улитин, В Е Олюшин, В Ф Мелькишев и соавт // Поленовские чтения -СПб ,2006 - С 231

39 Учитин, АЮ Нарушение зрительных функций у больных с гигантским' аденомами гипофиза / А Ю Улитин, В Е Олюшин, В Ф Мелькишев и соавт / Вести Тамбовск ун-ia -2006 -Т 11,Вып 4 -С 451-453

40 Улитин, А Ю Нарушение зрительных функций у больных с гигантским аденомами гипофиза / А Ю Улигин, В Е Олюшин, В Ф Мелькишев и соавт // Ак таульные вопросы нейрохирургии и неврологии Сб материалов Межрегион не учн-практ конф - Тамбов, 2006 -С 124-129

41 Улитин, А Ю Питуитарная апоплексия в опухоли гигантских размеров / А Ю Улитин, В Е Олюшин, Ю И Вайншенкер и соавт // Материалы IVсъезданейрохир Росс -М 2006 -С. 228

42 Улитин, А Ю Послеоперационная летальность у больных с гигантскими аденомами гипофиза / А Ю Улитин, В Е Олюшин, В Ф Мелькишев и соавт // Вести Тамбовск ун-та.-2006 -Т 11,Вып 4 -С 454-455

43 Улитин, А Ю Послеоперационная летальность у больных с гигантскими аденомами гипофиза / А Ю Улнтин, В Е Олюшин, В Ф Мелькишев и соавт // Акта-ульные вопросы нейрохирургии и невролот ни Сб материалов Межрегион научн -практ конф -Тамбов, 2006 -С 129-132

44 Улитин, А Ю Ранние осложнения при транскраниальном удалении гигантских аденом гипофиза / А Ю Улитин, В Е Олюшин, Л Н Маслова и соавт // Омск науч вести -2006 -Т 43, №7 -С 102-105

45 Улитин, А Ю Оценка состояния зрительных функций у пациентов, оперированных по поводу опухолей хиазмально-селлярной области в раннем послеоперационном периоде / С А Аникин, В Е Олюшин, А.Ю Улитин // Укр нейрохир журн - 2007 - Т 39, № 3 - С 32

46 Улитин, А Ю Оценка состояния зрительных функций у пациентов, оперированных по поводу опухолей хиазмально-селлярной области в раннем послеоперационном периоде / С А Аникин, В Е Олюшин, А Ю Улитин // Конф укр нейрохир Стенд докл - Коктебель - 2007

47 Улитин, АЮ Инвазивные гигантские аденомы гипофиза / ДЕ Мацко, Г Вогель, А Ю Улитин // Арх патол - 2007 - Т 69, № 2 - С 46-50

48 Улитин, А Ю Инвазивные гигантские аденомы гипофиза / Д Е Мацко, А Ю Улитин, ДЕ Мацко и соавт //Поленовские чтения - СПб, 2007 - С 209-210

49 Улитин, А.Ю К вопросу о существующем классификационном подходе к опухолям центральной нервной системы / В Е Олюшин, А Ю Улитин, Д Е Мацко // Вопр онкол - 2007 - Т 53 - С 366-372

50 Улитин, А Ю Некоторые особенности хирургического лечения гигантских инвазивных аденом гипофиза / А10 Улитин. В F Олюшин, Д Е Мацко // Неврол весгн -Казань - 2007 -Т XXXIX,Вып 2 - С 23-27

51 Улитин, АЮ Роль иктраоперационного мониторинга зрительных вызванных потенциалов при опухолях хиазмально-селлярной области / В Е Олюшин, Т Н Фадеева, С А Аникин, А Ю Улитин и соавт // Количественная ЭЭГ и нейроте-рапия Материалы конф - СПб, 2007 -С 70

52 Улитин, А Ю Аденомы гипофиза гигантских размеров с инвазивным ростом / А Ю Улитин, В Е Олюшин // Актуальные проблемы нейрохирургии Науч -практ конф - Йошкар-Ола, 2007 - С 153-154

53 Улитин, А Ю Осложнения раннего послеоперационного периода в хирургии i игантских аденом гипофиза / А10 Улитин, В Е Олюшин, Л Н Маслова // Поленовские чтения - СПб , 2007 - С 221-222

54 Улитин, А Ю Радиоиндуцированная глиобластома у больной с аденомой гипофиза / А Ю Улитин, В Ь Олюшин, С И Чекризов и соавт // Нейрохирургия -2007 - № 2 - С 54-56

55 Улитин, А Ю Офтальмологические симптомы у больных с гигантскими аденомами гипофиза / А Ю Улитин, В Е Олюшип, И В Жинжина и соавт Весгн офтальмол —2007 -№3 - С 36-42

56 Улитин, А Ю Пигушарная апоплексия в опухоли гигантских размеров / А 10 У читан, В Е Олюшин, В Ф Мечькишев//Вопр онкол -2007 -Т 53, № 3 -Г - С 339-344

57 Улитин, А Ю Способ прогнозирования сохранности функций зрительного нерва Пат на изобретение № 2303954 / А10 Улигин, АЮ Иванов, Приоритетная справка № 2005106519, опубл 2005, зарегистр 10 08 2007

5S Uhtm, A Invasive pituitary adenomas / A Uhtm, D Matsko, V Olushm // Black seaneurosuig congi -Olgmka, 2007 -P103

59 Улитин, A IO Динамика зрительных функций у пациентов с опухолями хи-азмально-селлярной области в раннем послеоперационном периоде с применением интраоперационного мониторинга зршельных вызванных потенциалов / С А Аникин, В Е Олюшин, А10 Улитин и соавт // Материалы IV съезда нейрохир Укр -Днепропетровск 2008 -С 174

60 Улитин, А Ю Изменение зрительных функций у пациентов с опухолями хи-азмально-селчярной области в раннем послеоперационном периоде /С А Ашшш, В Е Олюшин, Г Н Фадеева, А Ю Улитин и соавт // Материалы IV съезда нейрохир Укр - Днепропетровск, 2008 - С 191

61 Улитин АЮ Интраоперационный мониторинг зрительных вызванных потенциалов при опухолях хиазмально-селлярной области / С А Аникин, В Е Олюшин, ТН Фадеева, А Ю Учигин и соавт // Поченовские чтения Всеросс науч -практ конф - СПб , 2008 - С 245

62 Улитин, А Ю История открытия и применение зритечьных вызванных потенциалов в нейрохирургии и невротогип / С А Аникин, В Е Олюшин, 1 Н Фадеева, А Ю Улитин и соавт //Поленовские чтения Всеросс науч-практ конф -СПб , 2008 -С 245-246

63 Улитин, А10 Пароксизмальный эпилептиформный и экстрапирамидный синдромы как осложнение лучевой терапии у больного с эксграселлярной пролак-тиномон / В Е Олюшин, С JI Яцук, А 10 Улитин // Нейрохирургия - 2008 - № 1 -С 67-68

64 Улитин, А Ю Гиган1ские аденомы гипофиза с инвазивным ростом / А Ю Улитин, В Е Олюшин // Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы Науч -практ конф - Саранск, 2008 - С 86-87

65 Улитин, АЮ Качество жизни больных гигантскими аденомами гипофиза в отдаленном периоде / А Ю Улитин, В Е Олюшин, Е А Гоголева // Материалы IV съезда нейрохир Укр - Днепропетровск, 2008 - С 191

66 Улитин, А Ю Отдаленные результаты лечения больных с гигантскими аденомами гипофиза / А Ю Утитин, В Е Олюшин, Е А Гоголева//Материалы IV съезда нейрохир Укр - Днепропетровск, 2008 - С 122

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

А - антеселлярный рост

АГ- аденома гипофиза

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АСВП - акустические стволовые вызванные потенциалы

ВСА - внутренняя сонная артерия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

ЗН - зрительный нерв

ЗМА - задняя мозговая артерия

ЗСА - задняя соединительная артерия

И - инфраселлярный рост

КС - кавернозный синус

КТ - компьютерная томография

Л - латероселлярный рост

J11 - лучевая терапия

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПИ - пульсовой индекс

ПМА — передняя мозговая артерия

ПСА - передняя соединительная артерия

ПРЛ - пролактин

ПРЛ АГ- пролактин-секретирующая аденома гипофиза

Р - ретроселлярный рост

РИ - резистентный индекс

С - супраселлярный рост

СЛСК - средняя линейная скорость кровотока

СМА - средняя мозговая артерия

СТГ - соматотропный гормон

С1Г АГ - соматостатин-продуцирующая аденома гипофиза 1 МО - твердая мозговая оболочка ХСО - хиазмально-селлярная область ЭФК - электрофизиологический контроль

Формат 60x84 1/16 Объем уел печ л 2,0 Тираж 120 экз ЗаказОЗ-08 Бесплатно

Подписано в печать27 08.08 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»

Актуальность темы. Аденома гипофиза (АГ) представляет собой опухоль эндокринной системы, проявлением которой служит гипер или гипо-секреция гормонов передней доли гипофиза, а также клинические симптомы, вызванные воздействием новообразования на окружающие селлярную область анатомические структуры. Среди интракраниальных опухолей аденомы гипофиза занимают 3-е место, составляя от 7,3% до 18 % всех верифицированных опухолей мозга и поражая лиц преимущественно работоспособного возраста, на который приходится около 75% всех случаев заболевания (Угрюмов В.М., 1969; Самотокин Б.А., 1985; Пацко Я.В., 1989; Федоров C.IL, 1989; CiricD.F. etal., 1988; FahlbushR., 1992).

Хирургия данной патологии развивается в течение нескольких десятилетий. В последние годы улучшение результатов комплексного обследования больных АГ (радиоиммунное определение гормонов сыворотки крови; использование тестов для определения того или иного вида гормональной недостаточности; КТ и МРТ; развитие оптической техники и микрохирургии, совершенствование анестезиологического пособия) позволили значительно улучшить результаты оперативного лечения. Расширилась возможность более радикального удаления опухолей при одновременном снижении послеоперационной летальности. Однако, несмотря на достигнутые успехи, проблема лечения больных АГ далека от своего разрешения.

Послеоперационная летальность в группе гигантских АГ составляет от 5 до 13% (Кадашев Б.А., 1989; Коновалов А.Н., 1999; Григорьев А.Ю., 2003; Hardy D., 1995) и снижение последней относится, в основном, к опухолям небольших размеров. У многих больных сохраняются после операции тяжелые нарушения зрительных и эндокринных функций; расстройство репродуктивной функции носит, как правило, необратимый характер. Высоким остается число рецидивов - до 17,3-26,4% (Самотокин Б.А., 1985; Кадашев Б.А., 1989). При отсутствии проведения послеоперационной лучевой терапии частота рецидивов может достигать 55,5% (Luton J.P., 1991). В первую очередь это относится к гигантским аденомам гипофиза, количество которых составляет около 10% всех прижизненно диагностируемых АГ (Мелькишев В.Ф., 1982; Fisher B.J., Gaspar L.E., Noon В., 1993). Именно среди больных данной группы отмечается высокая послеоперационная летальность, значительно число послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов, а также рецидивов опухоли. И именно эта группа аденом гипофиза часто характеризуется многоузловой формой и инвазивно-инфильтративным ростом, а тактика хирургического лечения гигантских АГ все еще не вполне разработана. Несмотря на расширение в последние годы показаний к транссфеноидальному доступу (до 80% операций у больных с AT) (Mushima S., 1995; Hardy D., 1997), для этой группы опухолей остается актуальным применение широких транскраниальных доступов, позволяющих визуализировать все отделы хиазмально-селлярной области и выявить взаимоотношения опухоли с окружающими ее анатомическими структурами. К тому же, большинство гигантских АГ обладают агрессивным ростом и в 6070% случаев инфильтрируют окружающие анатомические структуры, например, стенки кавернозных синусов - в 30-50% случаев (Atkin S.L. et al., 1997; Asano К. et al., 1996). При выраженном антеселлярном, латероселлярном или ретроселлярном росте именно транскраниальные доступы позволяют с наибольшей радикальностью в один этап выполнить резекцию опухоли. В настоящее время многими хирургами транскраниальные оперативные вмешательства признаются методом выбора для удаления гигантских и многоузловых АГ (Коновалов А.Н., 1984; Кадашев Б.А., 1989; Zager E.L., 1987; Dolenc V.V., 1997; Jane J.A., Laws E.R., 2001). При этом следует подчеркнуть, что отсутствуют четкие показания для выбора транскраниального доступа в зависимости от варианта роста опухоли.

Не вызывает сомнения и тот факт, что лечение АГ не только удел нейрохирургов, но и других специалистов,, в первую очередь, эндокринологов, так как возникающий (или усугубляющийся) после операции или лучевой терапии практически у всех больных с гигантскими АГ гипопитуитаризм (а часто и пангипопитуитаризм) требует заместительной (иногда пожизненной) или коррегирующей гормональной терапии (Угрюмов В.М., 1963; Старкова Н.Т., 1983; Вакс В.В., 1999; Greenman Y. et al., 1996).

Тем не менее, к настоящему моменту не существует алгоритма коррекции гормональных нарушений у больных с АГ в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, между тем, именно последние в значительной степени определяют их качество жизни. Не выяснены причины продолженного роста опухоли и определяющие его факторы, а также тактика хирургического или консервативного лечения в данных случаях. Среди большого количества существующих классификаций АГ отсутствуют классификации, отражающие в полной мере размеры опухоли, пути ее распространения, характер роста, гормональную активность, что представляет определенные трудности для формирования развернутого клинического диагноза, тактики хирургического лечения и коррекции гормональных нарушений. Широко обсуждается, несмотря на доказанную в ряде работ эффективность, целесообразность применения лучевого лечения при гигантских АГ в связи с большим количеством осложнений (Sheline G.E., 1979; Tsang R.W. et al., 1996; Sasaki R. et al., 2000).

Таким образом, в настоящее время результаты хирургии гигантских аденом гипофиза нельзя считать удовлетворительными, а тактика терапии в послеоперационном периоде далека от совершенства. Значительная послеоперационная летальность, высокий уровень инвалидизации больных диктует необходимость дальнейшего целенаправленного изучения данной проблемы, направленного на улучшение результатов лечения. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящей темы исследования.

За последние 20 лет в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга Российского нейрохирургического института им. проф. A.JI. Поленова накоплен значительный опыт в лечении больных с гигантскими аденомами гипофиза, который позволяет разработать оптимальную тактику хирургии и послеоперационной терапии больных с данной патологией.

Цель исследования. Улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с гигантскими аденомами гипофиза путем оптимизации тактики хирургического лечения и повышения уровня послеоперационной социальной адаптации и качества жизни. Задачи исследования.

1. изучить основные клинические симптомокомплексы, характерные для гигантских аденом гипофиза с различными вариантами их распространения;

2. уточнить влияние гистологического строения, вида аденомы, ее ультраструктуры на способность к инвазивному росту, определить иммунофенотип инвазивных аденом;

3. разработать показания к транскраниальным доступам, оценить их эффективность в хирургии гигантских аденом гипофиза, изучить влияние инвазивно-инфильтративного роста аденом гипофиза на радикальность хирургического вмешательства и их рецидивирование;

4. на основе определения факторов агрессивного биологического поведения опухоли и изучения отдаленных результатов лечения больных с гигантскими аденомами гипофиза выявить возможные причины рецидивов опухолей;

5. определить причины неблагоприятных послеоперационных исходов;

6. оценить влияние питуитарной апоплексии на результаты лечения у пациентов с гигантскими аденомами гипофиза;

7. изучить эффективность и обосновать необходимость проведения интраоперационного электрофизиологического мониторинга при гигантских аденомах гипофиза;

8. проанализировать эффективность лучевого лечения у больных с гигантскими аденомами гипофиза;

9. на основе анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения оценить качество жизни больных с гигантскими аденомами гипофиза в раннем и отдаленном послеоперационном периодах;

10. определить основные причины неудовлетворительной диагностики гигантских аденом гипофиза и определить оптимальный диагностический комплекс для данной патологии.

Научная новизна.

1. На представительном материале изучены особенности нейро-визуализации и клинического течения гигантских аденом гипофиза, которые дают основание выделить основные симптомокомплексы, свойственные гигантским аденомам гипофиза с различными вариантами роста, позволяют уточнить значение питуитарной апоплексии в клинической картине гигантских аденом гипофиза, ее влияние на тактику лечения и прогноз.

2. Оптимизирована тактика и техника хирургии гигантских инвазивных аденом гипофиза при транскраниальных вмешательствах и определены показания для выполнения транбазального доступа.

3. Впервые изучены морфологические (гистологические, иммуно-гистохимические и ультраструктурные) характеристики аденом гипофиза с инвазивным ростом.

4. Впервые определены прогностические критерии интраоперационного электрофизиологического контроля (вызванные зрительные и стволовые потенциалы и измерение кровотока в зрительных нервах) в хирургии гигантских инвазивных аденом гипофиза.

5. На основе анализа большого числа наблюдений оценена роль лучевой терапии в профилактике рецидивирования гигантских аденом гипофиза.

6. Выявлен спектр основных послеоперационных осложнений и причины летальности при транскраниальной резекции гигантских аденом гипофиза. Проведен анализ влияния инвазивного роста опухоли на результат хирургического лечения и частоту возникновения рецидивов.

7. Впервые изучено качество жизни пациентов с гигантскими аденомами гипофиза в отдаленном послеоперационном периоде, выявлен уровень их инвалидизации и социально-бытовой адаптации. Разработана новая шкала оценки состояния пациентов с гигантскими аденомами гипофиза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гигантские аденомы гипофиза следует выделять в особую группу доброкачественных новообразований гипофиза, характеризующуюся особенностями клинических проявлений, высокой частотой послеоперационной летальности и осложнений, а также более частым рецидивированием.

2. Радикальность резекции данной группы опухолей ограничена и обусловлена особенностями их роста, часто имеющего инвазивный характер, а также взаимоотношением опухоли с окружающими анатомическими структурами.

3. Транскраниальные доступы являются методом выбора в хирургии гигантских аденом гипофиза с многоузловым и инвазивным ростом.

4. Эффективность лечения гигантских аденом гипофиза, в том числе качество жизни и длительность безрецидивного периода, зависит от рационального комплексного лечения, включающего кроме хирургического лечения также лучевую и гормональную терапию.

5. Лучевая терапия существенно уменьшает частоту рецидивов аденом гипофиза гигантских размеров.

Практическая значимость.

Определены показания и оптимальная тактика хирургического транскраниального вмешательства и послеоперационного лечения больных с гигантскими аденомами гипофиза, позволяющие снизить число рецидивов и повысить качество жизни больных.

Изучена роль интраоперационного электрофизиологического контроля и исследования кровотока в зрительных нервах для прогнозирования послеоперационных зрительных нарушений и определения объема удаления опухоли.

Показана эффективность проведения лучевого лечения при гигантских аденомах гипофиза для снижения частоты рецидивов.

Изучено качество жизни и уровень инвалидизации пациентов с гигантскими аденомами гипофиза в отдаленном послеоперационном периоде.

Разработана шкала оценки качества жизни для больных с гигантскими аденомами гипофиза, позволяющая более адекватно оценить их состояние и уровень социально-бытовой адаптации.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской МАЛО, а также практическую деятельность нейрохирургических отделений многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга (больницы №26, №3), отделения нейрохирургии №1 Института мозга человека, нейрохирургического отделения Челябинской областной больницы.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на расширенном заседании Ученого Совета РНХИ им. проф. А.Л.Поленова. Основные положения диссертации были представлены и обсуждались на III и IV съездах нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2006), на III и IV съездах нейрохирургов Украины (2003, 2008); на научно-практических конференциях нейрохирургов и невропатологов (Екатеринбург, 2004; Хабаровск, 2004; Калининград, 2005; Тамбов, 2006; Ярославль, 2007; Коктебель, 2007; Кострома, 2007; Саранск, 2008; Саратов, 2008); на Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008); на конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2005); на международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); на Санкт-Петербургском обществе нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2005, 2006); на конференции украинских нейрохирургов (Коктебель, 2007).

Личный вклад автора

Основные положения диссертационной работы разработаны на основе анализа лечения 296 больных с гигантскими аденомами гипофиза, из которых 59 (20%) были прооперированы автором, а 36 (12,1%) операций выполнены при его непосредственном участии. Весь представленный материал получен, обобщен и проанализирован диссертантом. Во всех исследованиях, проводимых по теме диссертации, автор играл ведущую роль. По теме диссертации автором опубликовано 68 научных работ (13 в рецензируемых ВАК журналах), в том числе, одна монография, а также изобретен способ прогнозирования сохранности функций зрительного нерва (патент № 2303954).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8 глав исследовательского материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Она изложена на 375 страницах собственно текста, иллюстрирована 90 рисунками и 58 таблицами. Указатель литературы содержит 486 источников, из них 87 отечественных и 399 зарубежных.

270 ВЫВОДЫ

1. Гигантские аденомы гипофиза составляют 9,8 % всех опухолей гипофиза и характеризуются большим числом послеоперационных осложнений, более высокой послеоперационной летальностью, частым рецидивированием и низким уровнем качества жизни и социально-бытовой адаптации.

2. Гигантские размеры аденомы гипофиза в значительной степени нивелируют влияние гормональной активности опухоли и особенностей ее роста на формирование клинической картины заболевания.

3. Питуитарная апоплексия является характерной для опухолей гигантских размеров (20,8%) и неблагоприятно влияет на исход лечения.

4. Гигантские аденомы гипофиза часто сопровождаются инвазивным ростом в окружающие анатомические структуры (69,2%), что является основным фактором, ограничивающим радикальность оперативного вмешательства и увеличивающим число рецидивов.

5. Морфологические, в том числе иммуногистохимические и ультраструктурные прогностические критерии для данного варианта неоплазм отсутствуют, а локальная инвазия в окружающие ткани не является признаком злокачественного роста опухоли.

6. К атипическим аденомам относятся опухоли с самым разным микроскопическим и ультраструктурным строением, с разной степенью анаплазии и уровнем пролиферации, а также различающиеся по характеру вырабатываемого гормона. Понятие «атипическая аденома» не коррелирует с понятием "аденома с инвазивным ростом".

7. Особенности роста гигантских аденом гипофиза, выраженная склонность к инвазии окружающих структур делают более эффективными транскраниальные доступы для удаления опухоли, при которых предпочтение следует отдать разумному радикализму, при этом выбор хирургического доступа определяется особенностями направления роста опухоли.

8. Основными целями хирургического лечения являются: максимально возможное удаление опухоли, декомпрессия жизненно важных структур, нормализация гормонального фона при повышенной секреции гормонов или их дефиците, а также предупреждение в дальнейшем рецидивов опухоли.

9. Интраоперационный электрофизиологический мониторинг в хирургии гигантских инвазивных аденом гипофиза позволяет сохранить или улучшить зрительные функции у 82,3% пациентов.

10. Послеоперационная лучевая терапия, обладая рядом побочных эффектов, которые уменьшаются с применением адекватных методик ее проведения, при условии облучения небольших участков оставшейся опухолевой ткани, снижает частоту рецидивов более чем в 2 раза.

11. Транскраниальные доступы в сочетании с лучевой терапией позволяют добиться удовлетворительного качества жизни у пациентов с гигантскими аденомами гипофиза в отдаленном послеоперационном периоде, при этом индекс' по шкале Карновского у них составляет 73,9 баллов и 87,4% больных ведут активный образ жизни.

12. Большая часть рецидивов (67,8%) отмечается в течение первых 5 лет, частота рецидивирования обусловлена инвазивным характером роста опухоли и недостаточным радикализмом операции.

13. Уровень диагностики аденом гипофиза является неудовлетворительным и требует дополнительных мероприятий по повышению ее эффективности, прежде всего на уровне догоспитального звена ведения таких больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При аденомах гипофиза гигантских размеров, особенно характеризующихся инвазивным ростом в окружающие анатомические структуры, следует отдать предпочтение транскраниальным доступам, позволяющим достигнуть максимальной резекции опухоли. Выбор доступа определяется характером роста. Рациональным является двухсторонний субфронтальный доступ, который при необходимости может комбинироваться с трансбазальным (при инфраселлярном росте), птериональным (при выраженном латероселлярном росте), трансвентрикулярным (при росте опухоли в боковые желудочки).

При стремлении хирурга к максимальной резекции новообразования необходимо учитывать характер роста опухоли, степень ее инвазии в окружающие анатомические образования, в первую очередь, зрительные нервы и структуры гипоталамуса.

Для успешного удаления гигантских аденом гипофиза рекомендуется соблюдать следующие условия: использование широкой краниотомии, применение микроскопа и микрохирургической техники и адекватного анестезиологического пособия, интраоперационное проведение комплексного электрофизиологического мониторинга.

Электрофизиологический контроль следует применять при удалении гигантских аденом гипофиза с выраженным супра-ретроселлярным направлением роста. Измерение и оценка вызванных зрительных и акустических стволовых потенциалов позволяют добиться улучшения зрительных функций в послеоперационном периоде. Прогностическим фактором в восстановлении зрения у данной группы пациентов может являться измерение артериального кровотока в зрительных нервах.

Применение интраоперационной нейросонографии позволяет увеличить радикализм операции, особенно при многоузловых формах опухоли.

Лучевую терапию следует проводить при неполном удалении аденомы гипофиза при компенсации состояния больного после оперативного вмешательства. Оптимальной суммарной очаговой дозой является 50 Грей (1,82 Гр за сеанс).

274