Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Роль лучевых методов исследования в диагностике и лечении мужского бесплодия

На правах рукописи

АЛИЕВ Азер Рзакерим оглы

РОЛЬ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ.

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

и СЕН 2014

Москва-2014

005552675

005552675

Работа выполнена на кафедре урологии с курсом онкоурологии ФПК МР в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель

Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии с курсом онкоурологии Факультет повышения квалификации медицинских работников «Российский университет дружбы народов».

Каприн Андрей Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Щеплев Петр Андреевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением андрологии поликлиники Федеральное государственное бюджетное учреждение науки «Научно-исследовательский институт физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства» России

Кочетов Александр Геннадиевич доктор медицинских наук, начальник урологического центра ФГБУ «3 Центрального военного клинического госпиталя им. A.A. Вишневского» Минобороны России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится « /Я>> // 2014 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава РФ (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава РФ (117997 г. Москва, Нахимовский проспект д.49) и на сайте Первого МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава РФ www.mma.ru

Автореферат разослан «//% » ¿Я-_2014 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема бесплодия, рассматриваемая в рамках физиологии и патологии репродуктивной функции человека, важная составляющая часть современной медицины (WHO, 2010). Не менее чем в половине случаев причиной бесплодного брака является патоспермия (Гамидов С.И., 2012; Cooper T.G., Noonan Е., 2010). В условиях современной жизни и тенденции «старения» населения планеты - это не только медицинская, но и социальная проблема, что еще раз подчеркивает ее значение.

На долю мужского бесплодия приходится до 40%, а нарушение сперматогенеза при мужском бесплодии встречается в 50% (Божедомов В.А., 2009; Nieschlag Е., Kamischke А., 2010). Причинами мужского фактора бесплодия могут быть: инфекции половых органов (22,1%), варикоцеле (14,9%), эндокринные нарушения (14,8%), обструкция семявыносящих путей (2,9%), генетические аномалии (2,8%), аутоиммунный процесс (4,7%). В значительном числе случаев выявить причину мужского бесплодия не удается. Данная ситуация расценивается как идеопатическое мужское бесплодие. На долю идиопатического бесплодия по данным разных авторов приходится от 22% до 52,8% (Божедомов В.А., 2011; Виноградов И.В., Блохин А.В, Афанасьева Л.М., Габлия М.Ю., 2010; Cooper T.G., Noonan Е„ 2010).

Диагноз «идиопатическое бесплодие» объединяет множество различных по патогенезу состояний, поэтому диагностика не ясных форм мужской инфертильности затруднена (Курило Л.Ф., 2012). На сегодняшний день, общепризнанных методов диагностики идиопатического бесплодия не существует (Божедомов В.А., 2011; Nieschlag Е., Kamischke А., 2010). Нет единого алгоритма обследования больных. Всем пациентам с данной формой бесплодия применяют усредненный стандартизированный диагностический подход. Следовательно, в современной андрологии краеугольным является вопрос поиска дополнительных методов диагностики идиопатического мужского бесплодия.

Единого метода медикаментозного лечения данной формы бесплодия не существует, достаточно часто терапия носит эмпирический характер (Пушкарь Д.Ю., Сегал A.C., 2011; Виноградов И.В., 2010; Cooper T.G., Noonan Е., 2010) . Современные алгоритмы лечения идиопатического бесплодия, как правило, включают комбинированную терапию лекарственными препаратами разных фармакологических групп. Поэтому пациенты и врачи часто не удовлетворены результатами данной терапии.

Многие авторы считают, что применение вспомогательных методов репродуктивной технологии (ВРТ) является эффективным методом лечения идиопатического мужского бесплодия. Однако, данный метод лечения, является высоко инвазивным и дорогостоящим. Причем, частота выношенных беременностей при ВРТ составляет около 33%. Что связано с большим количеством, по сравнению с нормальным зачатием, самопроизвольных абортов и врожденных аномалий (Гамидов С.И., Иремашвили В.В., 2011)

Все вышеизложенные факторы подчеркивают актуальность и диктуют необходимость проведения дальнейших исследований в этой области.

Цель работы - улучшить результаты диагностики и лечения мужчин с идиопатическим бесплодием. Задачи исследования:

1. Определить роль лучевых методов исследования в диагностике мужского бесплодия.

2. Проанализировать диагностическую чувствительность, специфичность, эффективность радиоизотопного метода исследования органов мошонки -динамической орхисцинтиграфии в диагностике идиопатического бесплодия.

3. Выявить показания для динамической орхисцинтиграфии при обследовании мужчин с идиопатическим бесплодием.

4. Разработать диагностический алгоритм с применением динамической орхисцинтиграфии при идиопатическом бесплодии.

Научная новизна исследования.

Впервые у мужчин с идиопатическим бесплодием использован метод радиоизотопного исследования - динамическая орхисцинтиграфия для диагностики нарушений перфузии яичка и состояния функционирующей ткани. Впервые предложен алгоритм диагностики пациентов с идиопатическим бесплодием. В результате анализа результатов проведенной патогенетически подобранной лекарственной терапии найден оптимальный алгоритм лечения идиопатического мужского бесплодия.

Практическая значимость работы.

Проведенное исследование обосновало необходимость применения радиоизотопного метода исследования - динамическую орхисцинтиграфию в диагностике бесплодия у мужчин. Установлено, что применение динамической орхисцинтиграфии достоверно выявляет нарушения интратестикулярной перфузии яичек у мужчин с патоспермией. Полученные результаты позволили разработать алгоритм диагностики и лечения идиопатического бесплодия у мужчин, улучшивший показатели сперматогенеза.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Международном Конгрессе по андрологии (Сочи, Дагомыс, 2012); на научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии с курсом онкологии ФПК МР РУДН и врачей урологического отделения ГКБ №20 г. Москвы 5 декабря 2012 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки России.

Основные положения выносимые на защиту. 1. Динамическая орхисцинтиграфия высоко чувствительный метод диагностики, определяющий состояние перфузии ткани семенника в 93%, показан пациентам с идиопатическим бесплодием

2. Динамическая орхисцинтиграфия позволяет выявить в 35% случаев нарушение интратестикулярного артериального кровотока, в 28% -нарушения интратестикулярного венозного оттока, в 12,2% - уменьшение объема функционирующей ткани яичка, в 19,5% - сочетание недостаточности артериальной перфузии ткани яичка и снижение объема функционирующей ткани.

3. Рационально подобранная терапия с учетом выявленного патогенеза обладает высокой эффективностью и улучшает фертильность.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы диагностических и клинических подразделений ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена, ФГБУЗ ЦКБ РАН, ГБУЗ ГКБ №20 г. Москвы, ГКУ ДЗ Консультативно-диагностическая поликлиника №121 ЮЗАО г.Москвы. Разработанные рекомендации диагностики и лечения идиопатического бесплодия рекомендуется для практического использования в работе городских и областных урологических отделений.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности:

Диссертация соответствует

шифру специальности 14.01.23

формуле специальности: урологи -область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы (почек, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы, органов мошонки, полового члена), за исключением заболеваний, передающихся половым путем; совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и лечения заболеваний органов мочеполовой системы будет способствовать сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности;

области исследований согласно п. 2 о разработке и усовершенствовании методов диагностики и профилактики урологических заболеваний.

Личный вклад.

Все клинические наблюдения, методы исследования освоены автором и выполнялись им лично. Автор осуществлял планирование исследования. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискатель участвовал в обследовании пациентов, лично принимал участие при проведении динамической орхисцинтиграфии, самостоятельно осуществил статистическую обработку и анализ полученных результатов исследований, разработал практические рекомендации

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (161 источника, 76 отечественных и 85 зарубежных). Работа иллюстрирована 11 таблицами, 28 рисунками, 1 схемой.

Содержание работы Материалы и методы исследования. Работа проведена на клинической базе кафедры урологии с курсом онкоурологии ФПК МР РУДН в урологическом отделении ГБУЗ ГКБ № 20 ДЗ г. Москвы, в клинике «Меди Вита» г. Москвы.

В исследование включено 110 мужчин с выявленными нарушениями спермограммы. Возраст пациентов на момент включения в исследование варьировал от 24 до 47 лет, средний возраст - 35,5 + 11,5 лет.

Критериями включения в исследование были: возраст мужчины 18 лет и старше, идиопатическая олиго-, астено-, тератозооспермия или их сочетание; наличие протокола информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: пациенты с сопутствующими заболеваниями (эндокринологические, системные заболевания, заболевания пищеварительного тракта, органов дыхания, инфекционно-токсические поражения печени); оперативные вмешательства в анамнезе по поводу крипторхизма, варикоцеле, паховой грыжи, гидроцеле); принимающие препараты, способные влиять на

7

сперматогенез; пациенты с гормональными, генетическими и выявленными причинами бесплодия (иммунное бесплодие, аномалии развития мочеиспускательного канала, перенесенные травмы яичек, перекрут яичек, двусторонний эпидидимит или эпидидимоорхит).

Пациенты были разделены нами на две группы по принципу выполнения или невыполнения радиоизотопного исследования - динамической орхисцинтиграфии. В первую группу пациентов, которым выполняли динамическую орхисцинтиграфию включено 57 человек (51,8%) - основная группа; во вторую группу пациентов, которым не выполняли динамическую орхисцинтиграфию (контрольная группа) - 53 мужчины (48,2%).

Основное число наблюдений составили мужчины репродуктивного возраста. Наибольшее число больных представлено в возрастной категории старше 40 лет - 47 человек (42,7%), и от 31 до 40 лет - 40 человек (36,3%), меньше всего пациентов - 23 (21%) оказалось в возрасте моложе 30 лет.

Первичное бесплодие зафиксировано у 39 пациентов - 68,4 % случаев в первой группе пациентов, у 31 (58,4%) во второй группе пациентов. Средний период вторичного бесплодия продолжался 51,1 + 33,8 месяцев продолжался (12 до 240 месяцев), и было зафиксировано в 31,6% в первой группе пациентов, 41,6% - во второй группе пациентов. Достоверных различий между первой и второй группой пациентов по данному признаку не зафиксировано (р> 0,05).

Более половины всех пациентов обеих групп оказались курящими — 72 (65,4%): в первой группе 34 человека- (30,9%), во второй группе - 38(34,5%) (р> 0,05). Средняя длительность курения у пациентов в обеих группах 3,5 ± 2,8 лет.

Около трети всех пациентов периодически употребляли алкогольные

напитки- 36 (32,7%) человек, из них: в первой группе - 17 (15,4%) принимали

спиртные напитки не чаще 1 раза в неделю, во второй - 16 (14,7%). От одного

раза в неделю до ежедневного алкоголь употребляли в первой группе -2 человека

(1,8%), во второй группе 1 - 0,9 %. Алкоголь не употребляли в первой группе 38

пациентов (34,5%), во второй - 36 (32,7%). Сидячий образ жизни, малую

8

физическую нагрузку отметили большая часть обследуемых пациентов (86,3%), из них в первой группе - 46(41,8%) мужчин, во второй группе 49(44,5%). Наличие вредностей, контакт с различными химическими и биологическими средами, а также нахождение в зонах с радиационным заражением отрицали все пациенты в обеих группах.

Таким образом, группы пациентов до начала исследования были сопоставимы по антропометрическим показателям, наличию и количеству воздействия вредных факторов образа жизни, продолжительности бесплодия.

Клинические методы диагностики включали сбор анамнеза, физического и урогенитального обследования. При этом оценивали характер бесплодия, его продолжительность, предшествующее обследование и/или лечение. Особое внимание уделяли семейному анамнезу, возрасту пациентов, особенностям полового развития, перенесенным заболеваниям, включая инфекционные, хирургическим вмешательствам по поводу крипторхизма, варикоцеле, а также профессиональным вредностям и видам терапевтического лечения, способным отрицательно влиять на сперматогенез. Критериями исключения были: системные заболевания, глубокие эндокринные нарушения и неадекватная сексуально-эякуляторная функция.

При оценке соматического статуса обращали внимание на своевременное конституциональное и половое развитие, определение типа телосложения, массо-ростового коэффициента, вторичные половые признаки и наличие гинекомастии.

Урогенитальный статус включал осмотр и пальпаторное исследование органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков. При этом нормальные размеры яичка соответствовали 15 мл. и больше и определялись с помощью орхидометра Прадера. Для выявления состояния придаточных половых желез выполняли ректальное пальцевое исследование предстательной железы и семенных пузырьков, которые в норме не пальпируются.

Лабораторные методы исследования состояли из определения гормонального профиля (ФСГ, ЛГ, тиреотропный гормон (ТТГ), кортизол, прогестерон,

9

тестостерон, тироксин, пролактин, эстрадиол), соскоба из уретры на наличие заболеваний, передающихся половым путем, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), двукратного исследования эякулята до и после лечения (определяли концентрацию, подвижность и долю нормальных форм сперматозоидов). Методом MAR определяли процент сперматозоидов, покрытых атиспермальными антителами.

Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование сосудов мошонки на аппарате ALOKA SSD 650 с применением датчика 7 МГц с использованием серошкального В - режима, и цветового триплексного допплеровского сканирования.

Первой группе (основная) мужчин кроме стандартного обследования, с целью решения задачи дополнительного поиска причин нарушения сперматогенеза, применялось радиоизотопное исследование - динамическая орхисцинтиграфия. Динамическая орхисцинтиграфия проводилась с помощью однофотонного эмиссионного томографа (Siemens Simbia Е) (рис. 1).

Рисунок 1. Однофотонный эмиссионный томограф Siemens Simbia Е.

Перфузионная сцинтиграфия яичек включает динамическую запись прохождения болюса индикатора и получение серии статических изображений. Поле видения гамма-камеры должно включать в себя область от пупка до

проксимальной трети бедер. После болюсной внутривенной инъекции 99тТс пертехнетата, в течение 1 мин получают серию изображений в матрице 64x64 с экспозицией 1-2 сек/кадр. Полностью регистрация сцинтиграмм занимает 15-20 минут. С целью блокирования щитовидной железы перорально дается пациенту перхлорат калия.

Мнения о выраженном негативном влиянии на сперматогенез радиоизотопного сканирования половых желез с 99п"Гс- пертехнетатом являются преувеличенными. По данным дозиметрии, уровень активности, поглощаемой гонадами, при стандартной методике обследования (150-300 МБК препарата) колеблется от 0,2-0.3 рад, что значительно ниже дозы, получаемой при рутинной пиелографии - 0,4-0,8 рад (Артюхин A.A., 2008; L. Freeman, P. Johnson 1975).

Степень накопления радиофармпрепарата тестикулами свидетельствует об объеме функционирующей паренхимы органа и зависит от интенсивности кровоснабжения половых желез. На рисунке 2 представлена нормальная сцинтиграмма органов мошонки, полученная с помощью динамической орхисцинтиграфии.

Мониторинг пациентов проводился в день первичного обращения, через 3 и 6 месяцев наблюдения.

Рисунок 2. Радиоизотопное сканирование - динамическая орхисцинтиграфия (норма). Ангиофаза левого и правого яичка своевременная, с четко выраженной артериальной и венозной фазой. Кровенаполнение яичек симметричное. Захват радиофармпрепарата (РПФ) симметричный, асимметрии объема функционирующей ткани тестикул не выявлено

Статистическая обработка материала проводилась с использованием электронных таблиц "ЕХЕЬ" и программы "8ТАТ18Т1СА 6.0". При этом использовались следующие показатели: среднее значение (М) и среднеквадратичное отклонение (5). Оценивались общепринятые критерии оценки информативности теста: чувствительность, специфичность, диагностическая эффективность. Оценку достоверности различий между количественными показателями выполняли с помощью критерия Манна - Уитни. Для сравнения качественных параметров применяли точный критерий Фишера или у2 . Различия считали значимыми при р<0,05.

12

Результаты исследования

У всех обследованных пациентов (п= 110) были выявлены изначально изменения в спермограмме (рис.3). Из них в первой группе (основная) пациентов (п=57): у 17 (29,8%) мужчин выявлена астенозооспермия, у 7 (12,2%) -тератозооспермия, у 24 (42,1%)- астенотератозооспермия, у 9 (15,9%) -нарушение концентрации сперматозоидов. Во второй группе (контрольная) пациентов (п 53): у 15 (28,4%) выявлена астенозооспермия, у 7 (13,2%) -тератозооспермия, у 18 (33,9%)- астенотератозооспермия, у 13 (24,5%)-нарушение концентрации сперматозоидов. Статистически достоверных различий между первой и второй группами в изначальных показателях спермограммы по морфологическому критерию зафиксировано не было (р>0,05).

При анализе показателей эякулята нами были выявлены следующие особенности. Концентрация сперматозоидов в 1-й группе пациентов до начала лечения составила 14,2±5,1 млн/мл, тогда как во 2-й группе она составила 16,9±4,3 млн/мл (р>0,05). При анализе подвижности сперматозоидов (категория А) до лечения были получены следующие результаты: 14,6±0,6% в 1-й группе и 16,8±1,2% - во 2-й группе (р<0,05). При сравнении показателей подвижности (категория В) достоверных различий между группами выявлено не было: 13,9±1 и 15,8±1,4% соответственно (р>0,05). Показатели подвижности (категории А+В) в группах до начала лечения достоверно различались: 28,5±1,6% в 1-й группе и 32,6±1,5% - во 2-й группе пациентов (р<0,05). Количество нормальных форм сперматозоидов в группах до начала лекарственной терапии было сопоставимым и составило 16,5±1,7% и 18±1,2% соответственно (р>0,05)

Рисунок 3. Распределение пациентов с выявленной патоспермией

При сравнении показателей гормонального профиля пациентов обеих групп достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05).

Анализ полученных результатов динамической орхисцинтиграфии позволил выявить интратестикулярные нарушения различного генеза у пациентов основной группы, что сделало возможным произвести коррекцию терапии идиопатической инфертильности с учетом выявленного патогенеза заболевания (рис. 4).

При радиоизотопном исследовании - динамической орхисцинтиграфии в основной группе (п 57) были выявлены различные интратестикулярные нарушения в 94,7% (54 человек). Из них наибольшую группу составили пациенты с нарушением интратестикулярного артериального кровотока - 20 (35%) мужчин, у 16 (28%) - интратестикулярные нарушения венозного оттока, у 7 (12,2%) выявлено снижение объема функционирующей ткани яичка, у 11 (19,5%) мужчин выявлено сочетание недостаточности артериальной перфузии

ткани яичка и снижение объема функционирующей ткани. Результаты динамической орхисцинтиграфии у пациентов с идиопатическим бесплодием представлены в таблице 1.

Рисунок 4.Сцинтиграммы динамической орхисцинтиграфии у пациентов с идиопатическим бесплодием (выявленные изменения отмечены стрелками): А - нарушение артериального притока, Б - нарушение венозного оттока, В — снижение объема функционирующей ткани яичка.

Таблица 1

Результаты динамической орхисцинтиграфии у пациентов с

идиопатическим бесплодием

Интратестикулярные нарушения Количество пациентов Показатели эвакуации РФП

п %

Нарушение артериального кровотока в яичках (с) 20 35 23+6

Нарушение венозного кровотока в яичках(с) 16 28 31 ±4

Уменьшение объема функционирующей ткани яичка (%) 7 12,2 46,2 ± 12.3

Сочетанная патология(%) 11 19,3 44,3 ± 10.2

Накопление и эвакуация РПФ своевременные 3 5,5 Нет нарушений

Примечание: * - р<0,05 при сравнении данных интратестикулярных нарушений, выявленных динамической орхисцинтиграфией.

Причем, при ультразвуковом исследовании органов мошонки в обеих группах пациентов мы не выявили специфических изменений структуры и эхогенности ткани яичек в В-режиме. При допплерографии сосудов яичек кровоток регистрировался в центропетальных и возвратных артериях. В трети случаев клинических наблюдений рисунок картируемых сосудов мы расценивали как обедненный, в остальных случаях отклонений в ультразвуковых показателях кровотока мы не зарегистрировали. Проведенные расчеты чувствительности, специфичности, эффективности допплерографии сосудов яичек демонстрируют, что данный вид исследования имеет удовлетворительную чувствительность (88 %), но низкую специфичность (44%) и эффективность (50%) при визуализации

тех, или иных интратестикулярных нарушений у пациентов с идиопатическим бесплодием.

Следовательно, динамическая орхисцинтиграфия зарекомендовала себя как современный метод диагностики органов мошонки, позволяющий достоверно (р<0,05) определять различные нарушения кровотока на микроциркуляторном уровне в тканях яичек. Проведенные расчеты чувствительности, специфичности, эффективности динамической орхисцинтиграфии демонстрируют, что данный вид исследования имеет высокую чувствительность (93 %), специфичность (83%), эффективность (88%) при визуализации тех, или иных интратестикулярных нарушений у пациентов с идиопатическим бесплодием.

По данным нашего исследования с помощью динамической орхисцинтиграфии появилась возможность выявлять причины патоспермии. Следовательно, к выбранному эмпирически курсу терапии: витамин Е 300 мг/сут, рибоксин 1т-3 раза в день, Ь-карнитин 500мг/кг/сут. первой группе пациентов мы добавили патогенетически обоснованные препараты (табл. 2). При выявленном интратестикулярном нарушении артериального кровотока (что и послужило причиной патоспермии и бесплодия), к основному курсу терапии мы добавили патогенетически обоснованный препарат, улучшающий микроциркуляцию в ткани яичка (трентал 400 мг- 3 раза в день). Пациентам, у которых с помощью динамической орхисцинтиграфии было выявлено нарушение интратестикулярного венозного оттока для коррекции патоспермии к основному лечению мы добавили патогенетически подобранный препарат из группы венотоников (детралекс 500 мг- 2 раза в день). У пациентов с выявленным уменьшением объема функционирующей ткани мы проводили коррекцию патоспермии с помощью комбинации венотоников и ангиопротекторов.

Через 3 месяца лечения (что соответствует продолжительности цикла сперматогенеза) в обеих группах пациентов мы провели контроль спермограмм. В первой группе пациентов (получавших патогенетическую терапию) нормозооспермия выявлена у 9 пациентов (32,1 %). Концентрация

17

сперматозоидов увеличилась на38,7% (р<0,05), подвижность сперматозоидов категории А увеличилась на 10,3% (р<0,05), подвижность сперматозоидов категории В увеличилась на 2,6% (р>0,05), подвижность категории А+В увеличилась на 4,1% (р<0,05), прирост количества нормальных форм сперматозоидов составил 12,7% (р<0,05).

Таблица 2

Медикаментозная терапия идиопатического бесплодия с учетом выявленной патологии, визуализируемая с помощью динамической

орхисцинтиграфии

Виды нарушений в ткани яичка Нарушение артериального кровотока Нарушение венозного кровотока Снижение объема функционирующе й ткани

Медикамен тозная терапия - курантил 75 мг -3 раза в день - трентал 400 мг 3 раза в день - эскузан по 1 таб 3 раза в день - детралекс 500 мг по 1 таб 2 раза в день Комбинированная терапия (курантил 75 мг — 3 раза в день + детралекс 500 мг по 1 таб 2 раза в день)

Во второй группе пациентов через три месяца эмпирически подобранной терапии существенных динамических изменений не зафиксировано, отмечалась отрицательная динамика - уменьшение нормальных форм сперматозоидов на 1,2%.

Через 6 месяцев проведенного лечения пациентов основной группы нами установлено, что средний объем эякулята увеличился на 10,3%; концентрация сперматозоидов увеличилась на 86,2%; подвижность категории А и В улучшилась в два раза, число патологических форм сперматозоидов на 21,2% (р<0,05) (рис. 5).

20,1 %

Рисунок 5. Динамические изменения спермограммы пациентов основной группы через шесть месяцев терапии (в процентах указан прирост показателей спермограммы)

У пациентов второй группы с идиопатическим мужским бесплодием через 6 месяцев терапии установлено, что концентрация сперматозоидов в данной группе была достоверно ниже по сравнению с основной группой и составила 18,2±4,9 млн/мл, (р<0,05). Динамические изменения спермограммы пациентов второй группы через шесть месяцев терапии представлены на рисунке 6. При анализе подвижности сперматозоидов (категория А) были получены следующие результаты: 20,7 ± 1,6%, (р<0,05). При сравнении показателей подвижности (категория В) достоверных различий между группами выявлено не было: 17,2 ± 3,1% (р>0,05). Показатели подвижности (категории А+В) в группах по окончанию лечения достоверно различались: 48,6±1,3% в основной группе и 37,9 ± 1,5% - в контрольной группе пациентов (р<0,05). Количество нормальных форм сперматозоидов в группах после окончания лекарственной терапии было 18±1,2%, соответственно (р>0,05).

16,2%

Рисунок 6. Динамические изменения спермограммы пациентов второй группы через шесть месяцев терапии (в процентах указан прирост показателей спермограммы)

Количественные изменения в спермограммах пациентов обеих групп через три и шесть месяцев терапии представлены в таблице 3.

Через 6 месяцев лечения у 7 (12,2%) пар пациентов основной группы зафиксирована физиологическая беременность, у 11 (19,2%) пациентов зафиксирована биохимическая беременность. У пациентов контрольной группы зафиксирована физиологическая беременность партнерши в 2-х случаях (3,7%).

Таким образом, проведенное исследование обосновало необходимость применения радиоизотопного метода исследования - динамическую орхисцинтиграфию в диагностике бесплодия у мужчин. Установлено, что применение динамической орхисцинтиграфии достоверно (р<0,05) выявляет нарушения интратестикулярной перфузии тестикул у мужчин с патоспермией. Полученные результаты позволили разработать диагностический алгоритм (схема 1) с использованием динамической орхисцинтиграфии, улучшивший показатели сперматогенеза.

Таблица 3

Сравнительные динамические изменения в спермограммах пациентов первой и второй группы через 3 и 6 месяцев терапии

Показатели спермограммы Первая группа Вторая группа Р*

До лече ния Через 3 мес Через 6 мес До лече ния Через 3 мес Через 6 мес

Концентрация сперматозоидов (млн/мл) 14,2± 5,1 19,7± 3,2 26,4± 5,2 16,9±4, 3 17,1± 4,8 18,2 ± 4,9 р<0,05

Подвижность категории А (%) 14,6± 0,6 24,9± 6,1 25,1± 8,2 16,8±1, 2 18,8± 2,3 20,7 ± 1,6 р<0,05

Подвижность категории В (%) 13,9± 1,1 16,5± 4.3 23,5± 2,6 15,8±1, 4 16,4± 4.9 17,2 ± 3,1 р>0,05

Подвижность категории А+В (%) 28,5± 1,6 32,6± 5,7 48,6± 0,8 32,6±1, 4 33,2± 2,1 37,9 ± 1,5 р<0,05

Количество нормальных форм сперматозоидов (%) 1б,5± 1,7 18,6± 4,1 25,9± 1,5 18±1,2 17,9± 0,7 18 ± 1,2 р<0,05

Примечание: * - р при сравнении данных спермограммы обеих групп пациентов через 6 месяцев лечения.

Выводы

1. Основным широко доступным, безопасным методом лучевой диагностики мужского бесплодия является УЗИ органов мошонки. Динамическую орхисцинтиграфию показано использовать в качестве дополнительного метода лучевой диагностики при патоспермии.

2. Динамическая орхисцинтиграфия имеет высокую чувствительность (93 %), специфичность (83%), эффективность (88%) при диагностике и визуализации интратестикулярных нарушений у пациентов с идиопатическим бесплодием.

3. Динамическая орхисцинтиграфия показана при обследовании мужчин с патоспермией при отрицательных результатах УЗИ мошонки.

4. Разработанный диагностический алгоритм идиопатического мужского бесплодия позволяет определить наиболее рациональный и патогенетически оправданный метод лечения патоспермии.

Прастические рекомендации

1. При комплексном обследовании мужчин с идиопатической формой бесплодия необходимо использовать радиоизотопный метод диагностики - динамическую орхисцинтиграфиию.

2. При комплексном обследовании бесплодных мужчин с использованием динамической орхисцинтиграфии необходимо определять вид нарушения перфузии паренхимы яичек.

3. При наличии нарушения перфузии паренхимы яичек ( артериального или венозного генеза) необходимо для коррекции патоспермии использовать патогенетическую медикаментозную терапию.

Схема 1

Алгоритм диагностики и лечения идиопатнческого мужского бесплодия

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Алиев А.Р., Каприн А.Д., Костин A.A. Орхисцинтиграфия в диагностике первичного бесплодия // Материалы 12 Международного конгресса ПААР. - Сочи.-2012. - С. 15-16.

2. Костин A.A., Кульченко Н.Г., Алиев А.Р. Применение динамической орхисцинтиграфии в диагностике и лечении идиопатнческого мужского бесплодия // Андрология и генитальная хирургия. - 2012. - №4. -С.29-32.

3. Каприн А.Д., Костин A.A., Кульченко Н.Г., Бичерова И.А., Страчук А.Г., Алиев А.Р. Динамическая орхисцинтиграфия в диагностике микроциркуляторных расстройств при идиопатическом мужском бесплодии // Земский врач. - 2013. - №3(20) - С. 36-38.

4. Каприн А.Д., Костин A.A., Кульченко Н.Г., Алиев А.Р., Беспалов Н.Л. Возможности лучевых методов исследования в диагностике идиопатического мужского бесплодия // Клинический опыт «Двадцатки». - 2013. - №3(19). - С. 7-14.

5. Каприн А.Д., Костин A.A., Кульченко Н.Г., Алиев А.Р. Инструментальные методы диагностики идиопатического мужского бесплодия // Материалы 12 Российского научно-образовательного форума «Мужское здоровье и долголетие». - М. - 2014. - С. 16.

Подписано в печать: 15.09.2014 Объем: 1 п.л. Тираж: 50 экз. Заказ № 277 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru