Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Роль латексной аллергии у больных атопической бронхиальной астмой

На правах рукописи

ии344 /054

Успенская Ксения Сергеевна

РОЛЬ ЛАТЕКСНОЙ АЛЛЕРГИИ У БОЛЬНЫХ АТОНИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14 00 36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 о СЕН 2008

Москва, 2008

003447054

Работа выполнена в Государственном научном центре «Институт иммунологии Федерального Медико-биологического агентства России»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

Лусс Людмила Васильевна Доктор медицинских наук, чл -корр РАМН, профессор

Балаболкин Иван Иванович Доктор медицинских наук,

Ведущая организация

Феденко Елена Сергеевна Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «

«-¿У мещО?

2008 г в 14

часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 017 01 в ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» по адресу 115478, Москва, Каширское шоссе, 24, корп 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России»

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь

Совета по защите

докторских и кандидатских

диссертаций,

доктор медицинских наук

Сеславина Л С

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

Еще совсем недавно латексная аллергия (JIA) находилась на периферии внимания практикующего врача-аллерголога Однако в последнее десятилетие возросла как распространенность аллергии к латексу, так и частота тяжелых аллергических реакций на латекс В немалой степени это связано с его широким использованием на производстве и в быту

Сегодня уже можно говорить о группах риска (в том числе профессионального риска) формирования латексной сенсибилизации, о необходимости включения в стандарты диагностики аллергических заболеваний тестов с латексными аллергенами, а также о разработке методов первичной и вторичной профилактики аллергии к латексу.

В настоящее время насчитывается более 4000 медицинских изделий и более 40 ООО наименований товаров широкого потребления, изготовленных из полимерных материалов, содержащих латекс К ним относятся, бандажи, спортивное снаряжение, одежда из лайкры, детские соски, воздушные шары, игрушки, кондомы, нижнее белье, перчатки, фурнитура мебели, обратная сторона ковров, а также катетеры, дренажи, резиновые зубные протезы, интубационные трубки, клизмы, хирургические перчатки и другое

В исследованиях последних лет установлено, что у медицинских работников JIA колеблется от 5 до 30%, а у больных со Spina bifida (SB) -24 - 70% Согласно прогнозам, в последующее десятилетие будет отмечаться повсеместный рост JIA, особенно среди групп риска, к которым относятся следующие контингента населения пациенты с аллергическими заболеваниями, частыми хирургическими вмешательствами, больные с врожденной патологией мочеполовой системы, дети со SB, meningomyelocele, работники резиновой промышленности, работники пищевой промышленности, работники текстильной промышленности, медицинские работники

К одним из важных причин усиления тяжести клинических проявлений ЛА относятся многообразие механизмов и провоцирующих факторов ее развития и отсутствие унифицированных надежных методов диагностики Следствием этого является гиподиагностика и поздняя диагностика ЛА, что ведет к позднему назначению лечебных и профилактических мероприятий, расширению спектра этиологически значимых аллергенов, более тяжелому течению заболевания и развитию осложнений Проблема аллергии к латексу осложняется еще и тем, что латексные аллергены имеют перекрестные реакции со многими пищевыми аллергенами (бананы, киви, авокадо, папайя, каштаны, персики, помидоры, картофель, креветки, грецкие орехи и некоторые другие), а также с пыльцой деревьев и трав Развитие таких перекрестных реакций обусловлено наличием общих В-эпитопов у латексных белков и указанных выше групп аллергенов

Значительный интерес представляет распространенность и особенности клинических проявлений ЛА у больных атопической бронхиальной астмой (АБА), которые составляют группу риска по развитию сенсибилизации к латексу Именно у больных АБА наиболее вероятна возможность развития системных реакций на латекс, в том числе бронхоспазма По данным, представленным ОиВиБке, реакции в виде бронхоспазма достигают 55% от всех латексных реакций у медицинских работников В настоящее время распространенность, факторы риска и роль ЛА в формировании бронхиальной астмы, а также степень влияния сенсибилизации к латексу на течение и прогноз заболевания не изучены Все вышеизложенное определило направление настоящего исследования

Цель работы. Целью работы было изучение роли ЛА в формировании и особенностях клинического течения АБА. Задачи исследования:

1. Провести скрининг-анкетирование среди больных АБА по специально разработанным анкетам для раннего выявления ЛА

2. Выявить распространенность ЛА среди больных АБА и установить зависимость частоты сенсибилизации к латексу от степени тяжести АБА

3. Провести углубленное клинико-аллергологическое обследование больных АБА, имеющих признаки ЛА, подтвержденной результатами объективного специфического обследования

4 Изучить корреляцию между клиническими проявлениями ЛА, результатами кожного тестирования и наличием специфических ^Е к латексу (ЛС-^Е)

5 Изучить особенности клинического течения ЛА у АБА

6 Выявить факторы риска, способствующие развитию аллергии к латексу у больных АБА

7 Выявить и представить клинико-аллергологическую характеристику групп риска по развитию ЛА у больных АБА

8 Изучить перекрестно-реагирующие свойства между латексом и другими группами аллергенов у больных АБА

Научная новизна. Впервые, на основании комплексного, углубленного клинико-аллергологического обследования выявлена высокая распространенность ЛА среди больных АБА и ее влияние на особенности формирования и клинического течения бронхиальной астмы.

Установлено, что у 9,8% больных АБА латексная аллергия протекала по ^-зависимому механизму, а у 29% больных АБА с клиническими проявлениями аллергического контактного дерматита (АКД) на латекс, аллергические реакции протекали по клеточно-опосредованному механизму

Впервые у больных АБА использованы патч-тесты- «Аллертест», для выявления, аллергических реакций, протекающих по клеточно-опосредованному механизму к веществам, входящим в состав латекс-содержащих изделий или образующихся в процессе их изготовления

Впервые представлены особенности клинических проявлений ЛА у больных АБА и влияние сенсибилизации к латексу на течение АБА

Представлены данные о наличии перекрестно-реагирующих свойств между латексом и другими группами аллергенов пищевые, пыльцевые, грибковые, химические соединения, присутствующие в изделиях из латекса Практическая значимость. В результате проведенного исследования получены очень важные для практического здравоохранения данные о высокой распространенности (20%) JIA среди больных АБА и необходимости ранней диагностики и внедрения первичной и вторичной профилактики аллергии к латексу у больных аллергическими заболеваниями Разработана и показана диагностическая значимость скрининг-анкеты для выявления ЛА у больных с аллергопатологией, которая может использоваться в практике врача-аллерголога

Представлены клинико-лабораторные критерии ЛА у больных АБА и показано, что среди клинических проявлений ЛА, протекающей по IgE-зависимому механизму, наряду с контактным дерматитом (100%), у 50% больных развиваются респираторные симптомы и у 20% - другие системные проявления Для больных ЛА, протекающей по клеточно-опосредованным механизмам, характерным клиническим проявлением является АКД - 100%. Показана целесообразность включения в алгоритм диагностики аллергических заболеваний и информативность «Аллертеста» для выявления клеточно-опосредованных аллергических реакций у больных с аллергопатологией. Установлены факторы риска развития ЛА у больных АБА Предложен алгоритм диагностики аллергии к латексу

Предложены клинические рекомендации по профилактике обострений ЛА у больных аллергическими заболеваниями

Апробация. Материалы исследований доложены и обсуждены на международной школе молодых ученых (г Вильнюс, Литва, 19-22 августа 2003 г), на конгрессе «Иммунитет и болезни1 от теории к терапии» (Москва, 3-8 октября 2005 г), а также на 8 конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», (Москва 27-29 июня 2007 г)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной описанию материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 139 источников, из них 6 - отечественных и 133 - зарубежный Работа иллюстрирована 26 таблицами, 12 рисунками, 15 фотографиями Также в работе представлено 7 приложений

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе Научно-консультативного отделения ГНЦ «Института иммунологии ФМБА России», в период с 2003 по 2007 гг Для выполнения цели и задач исследования в работе использованы клинико-лабораторные, функциональные и аллергологические методы исследования, выполненные по стандартным методикам

Для раннего выявления ЛА проводилось скрининг-анкетирование больных АБА с использованием специально разработанных анкет, содержащих 36 вопросов, позволяющих предполагать наличие аллергии к латексу

Аллергологическое обследование больных включало сбор аллергологического, фармакологического, пищевого анамнеза, кожные тесты с различными группами аллергенов, включая аллерген натурального латекса ^(аИещепез Франция, и АЬК-АЬе11о - Дания), а также определение уровня общего, аллерген-специфических и ЛС-1{?Е

Впервые, в настоящем исследовании были использованы патч-тесты «Аллертест» (Мекос Лабораториес АС, Хиллерод, Дания) для диагностики клеточно-опосредованных реакций на химические компоненты,

содержащиеся в изделиях из латекса или образующихся в них в процессе их изготовления и к другим аллергенам

Результаты исследования и их обсуждение.

Для изучения распространенности и влияния J1A на формирование и прогноз АБА мы провели скрининг-анкетирование и комплексное, углубленное клинико-лабораторное и аллергологическое обследование 205 больных АБА в возрасте от 18 до 60 лет, обратившихся в НКО ГНЦ «Института иммунологии ФМБА России» в период с 2003 по 2007 год По половому составу среди обследованных больных преобладали женщины 130 женщин и 75 мужчин По степени тяжести АБА преобладали больные с легкой степенью тяжести заболевания- 67%- легкая, 30%- средняя и 3%-тяжелая

При клинико-лабораторном обследовании у больных АБА выявлен высокий процент сопутствующей патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, гепато-билиарной системы и грибковых заболеваний, составляющих от 25 до 50% в структуре соматической патологии, что отражает общие тенденции роста патологии человека

По результатам скрининг-анкетирования жалобы на развитие реакций после контакта с латексными изделиями и положительно ответившие на вопросы анкеты установлены у 41 (20%) больных АБА При контакте с латекс-содержащими предметами больные отмечали развитие кожных симптомов, таких как зуд и покраснение кожи, респираторных и других реакций

У 164 (80%) больных АБА никаких реакций при пользовании латексными изделиями не возникало

Положительные кожные тесты с различными группами аллергенов выявлены у всех обследованных больных

Положительные кожные тесты с латексными аллергенами были выявлены у 48 больных АБА (23,4%) из 205 обследованных

В зависимости от наличия или отсутствия у больных АБА реакций на латексные изделия, результатов специфического аллергологического обследования с аллергеном латекса и наличия латекс-специфических 1§Е, было выделено 4 группы больных АБА (рис.1).

Из 41 больного АБА с жалобами на реакции при контакте с латексом, только у 20 (48,8%) подтверждена сенсибилизация к латексу и доказана ^Е-зависимая ЛА Эти пациенты составили 1 группу Таким образом, у 9,8% больных АБА выявлена истинная ЛА У остальных 21 больных АБА с реакциями на латекс, можно было предположить наличие либо не ^Е-зависимой ЛА, либо отсутствие аллергической природы у этих реакций

АБА

Наличие в анамнезе реакций на контакт с латексными изделиями п=41 (20%)

1 группа

положительные КТ с аллергеном латекса и наличие ЛС-1дЕ в

сыворотке крови п=28 (9,8%)

2 группа отрицательные КТ с аллергеном латекса и отсутствие ЛС-1дЕ в сыворотке крови п=21 (10,2%)

Отсутствие в анамнезе реакций на контакт с латексными изделиями п=164 (80%)

3 группа положительные КТ с аллергеном латекса и\или наличие ЛС-1дЕ в сыворотке крови п=28 (13,6%)

Рис. 1 Характеристика обследованных групп,

4 группа отрицательные КТ с аллергеном латекса и отсутствие ЛС-!дЕ в сыворотке крови п=136 (66,4%)

При анализе особенностей аллергологической характеристики больных АБА с ЛА установлено, что семейный аллергологический анамнез был отягощен у 71% обследованных

Кроме того, у больных АБА с ЛА достоверно чаще (р<0,05), чем в группах без ЛА отмечались и другие сопутствующие аллергические заболевания, особенно атопический дерматит (АД), пищевая аллергия (ПА) и лекарственная аллергия (Лек) (рис 2)

I

■у-.,. % щ

IИ 1 группа П*20 | И 2 группа п=21 | Е) 3 группа п=28 ¡04 группа п=136

¿Ид

Рис. 2 Аллергические заболевания у больных АБА (п=205).

Спектр аллергенов у больных АБА был различным в зависимости от наличия или отсутствия реакций на латекс-содержащие изделия (рис. 3).

***** ■ 1 группа п=20 В 3 группа п=2в]

Рис. 3 Спектр аллергенов у больных АБА с сенсибилизацией к латексу.

Установлено, что у больных 1 группы (АБА с ЛА) чаще выявляется полисенсибилизация или множественная сенсибилизация.

По данным кожного тестирования, у 55% больных АБА с Л А (1 группа), отмечается ПА и у 30% - сенсибилизация к грибковым аллергенам. У больных 3 группы, достоверно чаще отмечалась сенсибилизация к эпидермальным аллергенам, а также к бытовым аллергенам и пыльце деревьев и злаковых трав.

Таким образом, особенностью аллергического статуса больных АБА с ЛА являлось наличие сопутствующих аллергических заболеваний, среди которых преобладали поллиноз, аллергодерматозы, ПА и полисенсибилизация (пыльцевые, пищевые, лекарственные, грибковые и др.). Клинические реакции на латексные изделия у всех больных развивались, как правило, в течение 1 года после первого контакта с латексом. Вначале клинические симптомы ЛА всегда проявлялись со стороны кожи в виде зуда и гиперемии в месте контакта с латекс-содержащими изделиями. Позже у больных АБА с доказанной ^Е- зависимой ЛА появлялись и другие реакции.

■■■■■ ■■не

щ 1 1 1

■■■нн

Зуд и жжение в глазах Потеря сознания Кашгль Хрипы в Груди Одыика КД

То илота Слабость Боль или зуд в ушах Першение и зуд в горле Заложенность носа

И 2 группа н 1 группа

60

80

120

Рис. 4 Клинические проявления ЛА.

У 50% больных 11руппы наряду с кожными проявлениями, отмечались и развитие респираторных симптомов и у 20% другие системные реакции Конъюнктивит при контакте с латексом отмечался у 45% пациентов, боль с зудом в ушах у 5% Кроме того, встречались и другие системные проявления ЛА слабость (20%), тошнота (10%) и потеря сознания (5%) Анафилактическая реакция с потерей сознания развилась у одной женщины через 10 минут после гинекологического осмотра с использованием латексных перчаток.

У больных 2 группы отмечались только кожные проявления реакции

У больных АБА с ^Е- зависимой ЛА, реакции развивались во время или в течение 1-х часов после контакта с латексными изделиями, что свидетельствует о немедленном типе аллергических реакций (рис. 5).

25 20 15 10 5

—.........................-

ШшШШШ

I шш

■ж

2 группа (п=21) 1 группа (п=20)

Я Немедленно или через несколько минут (до 2 часов) е В течение нескольких часов (до 48 часов)

Рис. 5 Время развития реакций при контакте с латексом у больных АБА (по данным анкетирования).

У больных 2-й группы реакции развивались не ранее, чем через 48-72 часа после экспозиции латексного аллергена.

Независимо от механизма развития, наиболее часто причиной ЛА являлись латексные перчатки (рис. 6).

Краска на основе латекса Резиновая маска-респиратор Резиновая «груша» Клизма

Шапочка для плавания Презервативы Перчатки

О 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

количество человек

Г ---------------------, ' I

| | ■ 1 группа (п=20) и 2 группа (п=21) j [

Рис. 6 Основные причины обострения ЛА у больных АБА (по данным анкетирования).

На втором месте по частоте развития ЛА служили презервативы, еще реже встречалась реакция на клизмы и латексные шапочки для плаванья.

■Р3 'штя 1 ......................... 1 ;

шт.

чА 4__________ ___

ЯА чаще формировалась у лиц, профессионально с ним контактировавших - 30 человек (73%) (рис. 7).

Офисный работник Секретарь Строитель Педагог Инженер Оператор котельной Электромонтажник Работник бот. сада Повар Лаборант Санитарка Мед. сестра Врач

| ■ 1 группа п=20 И 2 группа п=21

Рис. 7 Профессиональный состав больных АБА с реакциями на латекс (п=41).

Установлена прямая связь развития реакций на латекс и со стажем профессионального или бытового контакта с латексными изделиями.

Провоцирующими факторами развития сенсибилизации к латексу у больных АБА являлись: профессиональный контакт с изделиями из латекса -65%; частый бытовой контакт с изделиями из латекса - 30%; сенсибилизация к пыльцевым аллергенам, особенно к аллергенам пыльцы деревьев - 75%; наличие атопических заболеваний и полисенсибилизация в частности -100%; наличие пищевой аллергии, особенно к фруктам (в частности, киви, бананы) - 55%.

Влияние ЛА на симптомы АБА не установлено. Показатели ФВД у больных АБА с ЛА не отличались от подобных результатов при АБА без ЛА. Однако у больных АБА с ЛА выявлялся достоверно более широкий спектр провоцирующих факторов, вызывающих обострение астмы (рис.8).

0% Ю% 20% 30% 40% 60% 60% 70% 80%

Латексные изделия Укусы и ужаления насекомых Плесневые грибы Пыльца сорных трав Пыльца злаковых трав Пыльца деревьев Эпидермальные аллергены Бытовые аллергены

Рис. 8 Факторы, провоцирующие обострение АБА у больных ЛА (п=20).

В частности, у больных АБА I группы, наряду с обычными аэроаллергенами, приступы бронхообструкции провоцировали контакт с латекс-содержащими изделиями, и достоверно чаще, чем в других группах контакт с плесенью и некоторыми пищевыми продуктами (р<0,05).

Увеличение спектра провоцирующих факторов у больных АБА при ЛА, могло служить причиной более частого развития эпизодов бронхообструкции. Это предположение нашло подтверждение в настоящем исследовании (рис. 9).

Легкая Средняя Тяжелая

£■ АБА с ЛА (п=20) Ш АБА без ПА (п=185) !

Рис. 9 Частота обострений АБА (п=205).

Действительно, у больных АБА с ЛА отмечена большая частота эпизодов бронхиальной обструкции, в сравнении с группой больных АБА без ЛА, что в конечном итоге может приводить к более тяжелому течению АБА, развитию осложнений и ухудшению прогноза заболевания.

Полученные результаты служат основанием для внедрения в алгоритм диагностики АБА не только тестирование со «стандартными» аллергенами,

но и с латексом. Раннее выявление ЛА является одним из эффективных методов профилактики формирования более тяжелых форм АБА.

На основании анализа результатов углубленного клинико-аллергологического обследования, у больных АБА с ЛА были выявлены перекрестные реакции между латексными, пыльцевыми, пищевыми и грибковыми аллергенами. Важную роль в перекрестной реактивности между латексом и овощами, фруктами, пыльцой играет профилин (Неу Ь 8) -функциональный растительный пан-аллерген. По нашим данным, у больных АБА с ЛА, сенсибилизация к пыльце деревьев выявлена у 75%, в то время как в общей группе она не превышала 32% (р<0,05). Сенсибилизация к пыльце злаковых трав у больных с ЛА была достоверно выше - 64,6%, чем в остальных группах - 38% (р<0,05), к пыльце маревых и сложноцветных -64,6%, против 35% (р<0,05).

Наличие перекрестных реакций между латексом и пищевыми продуктами (банан, киви, авокадо, каштан, папайя, персики, дыня, картофель и др.), а также пыльцой трав и деревьев получило в литературе название «фруктово-латексный синдром». По нашим данным пищевая аллергия встречалась у 55% больных АБА с Л А, и только у 9% (различия достоверны, р<0,05) больных АБА без ЛА. Выявлено, что у больных АБА 1 группы наиболее часто встречается непереносимость фруктов, орехов и овощей, и очень редко встречается аллергия к молоку, яйцу, рыбе и морепродуктам (рис. 10). Такой спектр пищевых аллергенов наиболее характерен для больных с «фруктово-латексным синдромом».

ю

4

о

2

6

8

Л'V ~

■Р^ ) ВИР??]

Фрукты Орехи Овощи

Молоко Яйцо

Рыба

■ Клинические проявления ЛА(п=20) ЕЗ Без клинических проявлений ЛА(п=28)

Рис. 10 Спектр пищевых аллергенов у больных АБА с ЛА.

15

Более того, установлено, что у 16 (80%) больных с ЛА (1 группа) и у 17 (60,7%) больных АБА без ЛА (3 группа), в сыворотках крови выявлены специфические 1§Е к бананам. Клинические проявления ПА к банану, которые сопровождались явлениями ОАС, отмечались только у 3 (15%) больных - все из 1 группы Кроме того, из 43 больных АБА с наличием ЛС-у 9 (20,9%) были обнаружены специфические ^Е к винограду, яблокам, киви, грушам, персикам, клубнике (2,3 класс реакций)

У больных АБА 3 группы без клинических проявлений ЛА, но имевших положительные кожные тесты с латексным аллергеном или ЛС-1§Е в сыворотке крови, напротив, чаще встречалась аллергия к молоку, яйцу, рыбе и морепродуктам, но не к фруктам, хотя специфические ^Е к фруктам, как указано выше, в этой группе обнаружены у 60,7% лиц Эти данные убедительно подтверждают наличие перекрестных реакций между латексными и пищевыми аллергенами

Наличие сенсибилизации к плесневым грибам выявлено у 30% больных АБА с ЛА и у 11,4% пациентов АБА без ЛА (р<0,05) Эти результаты согласуются с литературными данными о наличии перекрестно-реагирующих свойств между латексными и грибковыми аллергенами

У больных 4 группы были не только отрицательные кожные тесты с аллергеном латекса, но и отсутствовали специфические ^Е к латексу, фруктам и другим пищевым аллергенам

Поскольку у 21 больного АБА (2 группа) отмечены клинически выраженные реакции на контакт с латексными изделиями, но получены отрицательные результаты кожного тестирования и отсутствие в сыворотке ЛС - представлял интерес выявить особенности механизма развития этих реакций у данной группы пациентов Известно, что антигенный состав сырого материала натурального латекса и конечных продуктов различаются за счет различных добавок и технологии изготовления В связи с этим реакции могут развиваться не только на латексный аллерген, но и на химические компоненты, входящих в состав латексных изделий, которые,

как известно, протекают по клеточно-опосредованному типу, в виде АКД или по ирритантному механизму. Стандартом диагностики АКД являются патч-тесты, однако в России стандартные аллергены для этой цели отсутствуют.

В 2006 в России была впервые зарегистрирована тест-система «Аллертест» для выявления АКД, разработанная компанией «Мекос Лабораториес АС», Дания, фирма «Никомед» «Аллертест» представляет собой новое поколение клеевых тестов, в основе которого лежит аппликационный тест В него включены 24 аллергена, 7 из которых входят в состав различных резиновых и латексных изделий

В настоящем исследовании, «Аллертест» для диагностики АКД был использован впервые. «Аллертест» был использован у всех 21 больных АБА 2 группы, а для сравнения у 20 больных АБА 1 группы с доказанной ^Е-зависимой ЛА (табл 1)

Таблица 1. Результаты «Аллертеста» у больных АБА с реакциями на латекс.

Число больных (п=41)\ процент

Вещество Больные с ЛА 1 Больные без ЛА 2

группа (п=20) группа (п=21)

1 Никеля сульфат 10\50% 9\42,9%

2 Ланолин 0 0

3 Неомицина сульфат 2\10 0

4 Калия дихромат 3\15 0

5 Смесь местных анестетиков - 2\10 0

производных каинов

6. Ароматизаторы 0 0

7 Канифоль 5\25 3\14,3

8 Эпоксидная смола 3\15 3\14,3

9 Смесь хинолинов 0 0

10 Перуанский бальзам 2\10 0

11 Этилендиамина дихлорид 3\15 2\9,5

12 Кобальта хлорид 7\35 3\14,3

13 р-терт-Бутилфенола формальдегид 6\30 5\23,8

14 Парабены 4\20 2\9,5

15 Смесь карбаматов* 12\60 7\33,3

16 Смесь черных резин* 5\25 5\23,8

17 Хлор-метил-изотиазолинон 2\10 0

18 Квотерниум 15 4\20* 0*

19. Меркаптобензотиазол* 15У75* 3\14,3*

20. р-Фенилендиамин* 9\45* 3\14,3*

21. Формальдегид* 9\45* 0*

22 Смесь меркаптанов* 12\60* 0*

23. Тиомерсал 10\50* 0*

24. Смесь производных тиурама* 9\45 4\19

•- вещества, входящие в состав резин

*-различия достоверны (р<0,05)

Однако, положительные результаты «Аллертеста» достоверно чаще отмечались у больных АБА 1 группы - в 90% случаев, а у больных 2 группы - лишь у 57% Наиболее часто положительные результаты «Аллертеста» отмечалась на вещества, являющиеся компонентами резин и латексных изделий Это было характерно как для больных АБА 1 группы, так и для пациентов 2 группы, однако, у больных АБА с ЛА (1 группа) положительные результаты тестирования были достоверно чаще (р<0,05)

При сопоставлении положительных результатов «Аллертеста» со степенью тяжести АБА установлено, что сенсибилизация к формальдегиду, смеси меркаптанов и меркаптобензотиазолу чаще отмечалась у больных со средне-тяжелым и тяжелым течением АБА

Полученные результаты свидетельствуют о возможности сочетания ^Е-зависимых механизмов развития аллергии к латексу, с клеточно-опосредованными реакциями на компоненты, входящие в состав изделий, содержащих латекс Так, из веществ, входящих в состав латекса, чаще отмечались реакции на меркаптобензотиазол (75%), смесь меркаптанов (60%), смесь карбаматов (60%) Несколько реже больные реагировали на формальдегид (45%), смесь производных тиурама (45%), р-Фенилендиамин (45%) и смесь черных резин (25%)

Среди больных АБА 2 группы, имевших отрицательные результаты специфического аллергологического обследования с аллергеном латекса, положительный «Аллертест» отмечался значительно реже: на смесь карбаматов (33,3%), смесь черных резин (23,8%), смесь производных тиурама (19%), меркаптобензотиазол (14,3%) и р-Фенилендиамин (14,3%)

Важное практическое значение имеют данные о полученных положительных результатах «Аллертеста» на вещества, не имеющие отношения к латексу, которые также чаще отмечались у больных АБА с ЛА В связи с этим, мы использовали «Аллертест» у больных 3 и 4 групп, а в качестве контрольной группы, включили практически здоровых лиц, без атопических заболеваний (табл 2)

Таблица 2. Результаты «Аллертеста» у обследованных групп.

Число обследованных лиц 1 %

Вещество 3 группа 4 группа Здоровые

п=28 п=20 п=20

1. Никеля сульфат 3\10,7 4\20 1\5

2 Ланолин 0 2\10 0

3 Неомицина сульфат 0 0 0

4. Калия дихромат 3\10,7 0 0

5 Смесь местных анестетиков - 3\10,7 2\10 0

производных каинов

6 Ароматизаторы 8\28,6 4\20 0

7 Канифоль 0 4\20 0

8 Эпоксидная смола 6\21,4 0 0

9 Смесь хинолинов 0 0 0

10 Перуанский бальзам 0 4\20 0

11 Этилендиамина дихлорид 0 0 0

12 Кобальта хлорид 0 0 0

13 р-терт-Бутилфенола формальдегид 3\10,7 4\20 0

14 Парабены 0 0 0

15 Смесь карбаматов* 0 0 0

16 Смесь черных резин* 6\21,4 0 0

17 Хлор-метил-изотиазолинон 0 2\10 0

18 Квотерниум 15 0 0 0

19 Меркаптобензотиазол* 3\10,7 2\10 0

20 р-Фенилендиамин* 6\21,4 4\20 0

21. Формальдегид* 0 0 0

22 Смесь меркаптанов* 0 0 0

23 Тиомерсал 8\28,6 4\20 0

24 Смесь производных тиурама* 3\10,7 0 0

*- вещества, входящие в состав резин

В группе практически здоровых «Аллертест» у всех лиц был отрицательный, за исключением 1 человека из 20, у которого был положительный результат на никель.

У больных 3 группы в 60,7% случаев отмечались положительные результаты «Аллертеста» У них чаще отмечались реакции на вещества, не имеющие отношения к резине.

У больных АБА 4 группы «Аллертест» был положительный у 12 пациентов из 20 (60%) При этом достоверно чаще (р<0,05) отмечались реакции на вещества, не имеющие отношения к латексу.

У больных 3 группы, положительный «Аллертест» на вещества, входящие в состав латексной продукции, встречался достоверно чаще (р<0,05), по сравнению с больными 4 группы

Особого внимания заслуживает высокий процент у больных АБА положительных реакций на тиомерсал, который входит в состав большинства жидких лекарственных форм и вакцинных препаратов, в качестве консерванта Этим можно объяснить возможность развития поствакцинальных реакций и реакций на медикаменты, у атопических больных, протекающих по механизму ГЗТ

Наряду с «Аллертестом» всем больным проводился апликационный тест с нативным латексом («перчаточный» патч-тест) Результат оценивался через 24 и 48 часов, что позволяло выявлять немедленный или клеточно-опосредованный тип аллергической реакции

По результатам тестирования установлено, что у 75% больных 1 группы, наблюдался положительный «перчаточный тест» на фрагмент латексной перчатки с пудрой и у 69% без пудры, который зарегистрирован через 24 часа Поскольку положительный «перчаточный тест» у больных АБА с ЛА зафиксирован через 24 часа, это позволяет подтвердить гуморально-опосредованный или немедленный тип аллергической реакции на латекс у обследованных больных

У больных 2 группы «перчаточный тест» был положительным лишь в 29% случаев Необходимо отметить, что в этих случаях «перчаточный тест» был положительным только на перчатку с пудрой и только через 48 часов, что подтверждает механизм ГЗТ на латекс у данной группы больных

У всех пациентов группы контроля «перчаточный тест» был отрицательным

Таким образом, у 29% больных АБА 2 группы можно предполагать наличие 4 типа аллергических реакций на компоненты, входящие в состав изделий, содержащих латекс

Следовательно, у больных АБА 1 группы доказан не только реагиновый механизм аллергических реакций на латекс, но и возможность развития клеточно-опосредованных реакций на химические соединения, входящие в состав латексных изделий

У больных 2-й группы, имевших отрицательные результаты и «Аллертеста», можно предположить наличие реакций на латекс не иммунного характера (ирритантный дерматит)

Таким образом, показана диагностическая информативность «Аллертеста» и целесообразность включения его в алгоритм диагностики аллергии к латексу и химическим компонентам, входящим в состав латексных изделий Применение «Аллертеста» позволяет уточнить тип аллергического ответа у больных с реакциями, развивающимися при контакте с латекс-содержащими изделиям

Выводы.

1. У 20% больных АБА выявлены реакции на латекс-содержащие изделия ЛА, протекающая по ^Е-зависимому механизму, установлена у 9,8% больных АБА, а по клеточно-опосредованному тип у 29%

2 Факторами риска развития ЛА у больных АБА являются, наличие атопических заболеваний и полисенсибилизация (100%), профессиональный контакт с изделиями из латекса (65%), частый бытовой контакт с изделиями из латекса (30%), сенсибилизация к пыльце растений, особенно к пыльце деревьев (75%), наличие пищевой аллергии к фруктам, таким как киви, бананы, персики и др (55%)

3 Независимо от механизма развития, обязательным проявлением ЛА является контактный дерматит При ЛА, протекающей по ^-зависимому механизму, наряду с кожными проявлениями, у 50% больных отмечались респираторные симптомы и у 20% - системные реакции (слабость, тошнота, головокружение, снижение АД и др) При ЛА, протекающей по механизмам ГЗТ, основным клиническим проявлением является АКД

4 К особенностям течения АБА, протекающей в сочетании с ЛА относятся. большое количество факторов, провоцирующих бронхообструкцию, более высокая частота эпизодов бронхиальной обструкции (на 40-50% выше, чем у больных АБА без ЛА) Нет отличий между АБА с ЛА и без ЛА по степени тяжести, объему и дозам необходимых противоастматических средств

5 У больных АБА с ЛА выявлены перекрестные реакции между латексными, пыльцевыми, пищевыми и грибковыми аллергенами

6 Впервые у больных АБА с диагностической целью был использован «Аллертест» Он оказался положительным у 90 % больных АБА с ЛА и у 57% АБА без ЛА.

7 В алгоритм диагностики аллергических заболеваний необходимо включение тестов, выявляющих ЛА, что позволит своевременное проведение

адекватных лечебных и профилактических мероприятий у больных

аллергическими заболеваниями

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Успенская К С , Jlycc Л В , Царев C.B. Аллергия к натуральному латексу Российский аллергологический журнал №5, 2005 г , стр 9-18

2 Успенская К С, Лусс Л В, Курбачева О M Латексная аллергия Российский аллергологический журнал №6,2006 г, стр 10-28

3 Лусс Л В , Сидорович О И, Успенская К С Пищевая аллергия и пищевая непереносимость, принципы диагностики и терапии «Лечащий врач», апрель 2007 г, № 4, стр 16-20

4 A A Babakhm, Р В Wilhams, L V Luss, К S Ouspenskaya, L M DuBuske Sensitisation to natural rubber latex (NRL) m asthma patients. ACAAI New Orleans "ACCAI ANNUAL MEETTING" November 7-12, 2003 Abstract book P 33

5 Успенская К С, Лусс Л В , Бабахин А А , ДюБуске Л, Вильяме П Сенсибилизация к натуральному латексу у больных бронхиальной астмой Министерство здравоохранение РФ. 10 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» 19-23 апреля 2004 г Москва Сборник трудов, стр 499.

6 Успенская К С, Лусс Л.В, Бабахин А А Сенсибилизация к натуральному латексу у больных атопической бронхиальной астмой 12 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 1822 апреля 2005 года Сборник трудов, стр 398

7 Успенская К С, Лусс Л В, Бабахин А А Сенсибилизация к натуральному латексу у больных атопической бронхиальной астмой 2-я Российская школа по иммунотерапии Новороссийск, Широкая Балка 510 сентября 2005 г «Цитокины и воспаление» №3, том 4, 2005 г, стр. 146

8 Успенская К С, Jlycc Л В , Бабахин А А Аллергия к натуральному латексу у больных атопической бронхиальной астмой Конгресс «Иммунитет и болезни от теории к терапии» Москва 3-8 октября 2005 года Сборник трудов, стр 165

9 Успенская К С , Лусс Л.В , Бабахин А А. Аллергия к натуральному латексу у больных атопической бронхиальной астмой 14 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 16-20 апреля 2007 года Сборник трудов, стр 324

10 Лусс Л В, Ерохина С.М., Успенская К С Новые возможности диагностики аллергического контактного дерматита 8 конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» Москва 27-29 июня 2007 г Сборник трудов, стр 142

11. Успенская К С, Лусс Л В, Бабахин А А Латексная аллергия у больных атопической бронхиальной астмой 8 конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» Москва 27-29 июня 2007 г Сборник трудов, стр 181

12 Успенская К С, Лусс Л В , Бабахин А А Бронхиальная астма и аллергия к латексу 2-й международный конгресс «Иммунитет и болезни от теории к терапии» «Физиология и патология иммунной системы» 2007 г Том 11, №6 Стр 20-21

Подписано в печать г Формат 60x84/1 б Тираж 100 экз. Заказ ? 4 Г

тпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш, 24

В последние годы отмечается постоянный рост латексной аллергии (JIA), которая в настоящее время, встречается, приблизительно у 1-3% населения. Резкий рост аллергии к латексу обусловлен широким использованием, изделий из латекса в быту, медицине и промышленности. Прежде всего, это детские соски, воздушные шары, шапочки для плавания в бассейне, игрушки, кондомы, нижнее белье, резиновая обувь, перчатки, катетеры, дренажи, резиновые зубные протезы, интубационные трубки, клизмы, хирургические перчатки и другое. В исследованиях последних лет [2, 4] установлено, что у медицинских работников JIA колеблется от 5 до 30%, а у больных со Spina bifida (SB) - 24 - 70%.

Согласно прогнозам, в последующее десятилетие будет отмечаться повсеместный рост JIA, особенно среди групп риска.

К группам риска развития JTA относятся следующие контингента населения:

- пациенты с аллергическими заболеваниями;

- с частыми хирургическими вмешательствами;

- больные с врожденной патологией мочеполовой системы;

- дети со SB, meningomyelocele;

- работники резиновой промышленности;

- работники пищевой промышленности (из-за наличия общих В-эпитопов у латексных белков и некоторых видов пищи)

- работники текстильной промышленности (из-за входящего в состав различных синтетических волокон натурального латекса);

- медицинские работники.

Пристальное внимание специалистов к проблеме JIA связано и с тем, что наряду с ростом распространенности JIA, отмечается усиление тяжести клинических проявлений. Отмечено, что при контакте с латексом и латекс-содержащими изделиями, кроме местных реакций в виде контактного дерматита, крапивницы, отеков Квинке, стали чаще регистрироваться системные проявления - риноконъюнктивит, бронхоспазм, анафилактические реакции [1, 52, 123].

В 1992 году на конференции Federal Drug Administration International Latex Conference представлены данные о 16 случаях смерти при контакте с латексом, что составило приблизительно 1% всех реакций на латекс.

К одним из важных причин усиления тяжести клинических проявлений JIA относятся многообразие механизмов и провоцирующих факторов ее развития и отсутствие унифицированных надежных методов диагностики. Следствием этого является гиподиагностика и поздняя диагностика JIA, что ведет к позднему назначению лечебных и профилактических мероприятий, расширению спектра этиологически значимых аллергенов, более тяжелому течению заболевания и развитию осложнений. Проблема аллергии к латексу осложняется еще и тем, что латексные аллергены имеют перекрестные реакции со многими пищевыми аллергенами (бананы, киви, авокадо, папайя, каштаны, персики, помидоры, картофель, креветки, грецкие орехи и некоторые другие), а также с пыльцой деревьев и трав. Развитие таких перекрестных реакций обусловлено наличием общих В-эпитопов у латексных белков и указанных выше групп аллергенов.

Предполагают, что, так называемый «фруктово-латексный синдром», проявляется у первично сенсибилизированных к латексу пациентов.

Основной путь сенсибилизации при JIA - аэрогенный, то есть через слизистые респираторного и желудочно-кишечного трактов. Он реализуется при вдыхании латексных частиц, диспергированных в воздухе за счет, например, латексной пудры, которой покрывают перчатки изнутри и снаружи для удобства надевания. Кроме того, имеет значение и прямой контакт с латексом.

Значительный интерес представляет распространенность и особенности клинических проявлений латексной аллергии у больных атопической бронхиальной астмой (АБА), которые составляют группу риска по развитию сенсибилизации к латексу.

Именно у больных АБА наиболее вероятна возможность развития системных реакций на латекс, в том числе бронхоспазма. По данным, представленным БиВизке, реакции в виде бронхоспазма достигают 55% от всех латексных реакций у медицинских работников.

Этот интерес обусловлен и высоким распространением АБА в I структуре аллергических заболеваний, которыми, как известно, страдает около трети всего населения планеты, и повышенным риском развития ЛА у всех больных с атопическими заболеваниями.

В настоящее время распространенность, факторы риска и роль ЛА в формировании АБА, а также степень влияния сенсибилизации к латексу на течение и прогноз заболевания не изучены.

Все вышеизложенное определило направление настоящего исследования.

Цель и задачи исследования Целью работы было изучение роли ЛА в формировании и особенностях клинического течения АБА. Задачи исследования:

1. Провести скрининг-анкетирование среди больных АБА по специально разработанным анкетам для раннего выявления ЛА.

2. Выявить распространенность ЛА среди больных АБА и установить зависимость частоты сенсибилизации к латексу от степени тяжести АБА.

3. Провести углубленное клинико-аллергологическое обследование больных АБА, имеющих признаки ЛА, подтвержденной результатами объективного специфического обследования.

4. Изучить корреляцию между клиническими проявлениями Л А, результатами кожного тестирования и наличием специфических ^Е к латексу (ЛС-^Е).

5. Изучить особенности клинического течения ЛА у АБА.

6. Выявить факторы риска, способствующие развитию аллергии к латексу у больных АБА.

7. Выявить и представить клинико-аллергологическую характеристику групп риска по развитию ЛА у больных АБА.

8. Изучить перекрестно-реагирующие свойства между латексом и другими группами аллергенов у больных АБА.

Научная новизна

Впервые, на основании комплексного, углубленного клинико-аллергологического обследования выявлена высокая распространенность ЛА среди больных АБА и ее влияние на особенности формирования и клинического течения бронхиальной астмы.

Установлено, что у 9,8% больных АБА латексная аллергия протекала по 1§Е-зависимому механизму, а у 29% больных АБА с клиническими проявлениями аллергического контактного дерматита (АКД) на латекс, аллергические реакции протекали по клеточно-опосредованному механизму.

Впервые у больных АБА использованы патч-тесты- «Аллертест», для выявления, аллергических реакций, протекающих по клеточно-опосредованному механизму к веществам, входящим в состав латекс-содержащих изделий или образующихся в процессе их изготовления.

Впервые представлены особенности клинических проявлений ЛА у больных АБА и влияние сенсибилизации к латексу на течение АБА.

Представлены данные о наличии перекрестно-реагирующих свойств между латексом и другими группами аллергенов: пищевые, пыльцевые, грибковые, химические соединения, присутствующие в изделиях из латекса.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования получены очень важные для практического здравоохранения данные о высокой распространенности (20%) ЛА среди больных АБА и необходимости ранней диагностики и внедрения первичной и вторичной профилактики аллергии к латексу у больных аллергическими заболеваниями.

Разработана и показана диагностическая значимость скрининг-анкеты для выявления ЛА у больных с аллергопатологией, которая может использоваться в практике врача-аллерголога.

Представлены клинико-лабораторные критерии ЛА у больных АБА и показано, что среди клинических проявлений ЛА, протекающей по 1§Е-зависимому механизму, наряду с контактным дерматитом (100%), у 50% больных развиваются респираторные симптомы и у 20% - другие системные проявления.

Для больных ЛА, протекающей по клеточно-опосредованным механизмам, характерным клиническим проявлением является АКД - 100%.

Показана целесообразность включения в алгоритм диагностики аллергических заболеваний и информативность «Аллертеста» для выявления клеточно-опосредованных аллергических реакций у больных с аллергопатологией.

Установлены факторы риска развития ЛА у больных АБА.

Предложен алгоритм диагностики аллергии к латексу. , 1

Предложены клинические рекомендации по профилактике обострений ЛА у больных аллергическими заболеваниями.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Материалы исследований доложены и обсуждены на международной школе молодых ученых (г. Вильнюс, Литва, 19-22 августа 2003 г.), на конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва, 3-8 октября 2005 г.), а также на 8 конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», (Москва 27-29 июня 2007 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной описанию материалов и методов исследования, глав собственных исследований,

выводы

1. У 20% больных АБА выявлены реакции на латекс-содержащие изделия. ЛА, протекающая по ^Е-зависимому механизму, установлена у 9,8% больных АБА, а по клеточно-опосредованному тип у 29%.

2. Факторами риска развития ЛА у больных АБА являются: наличие атопических заболеваний и полисенсибилизация (100%); профессиональный контакт с изделиями из латекса (65%); частый бытовой контакт с изделиями из латекса (30%); сенсибилизация к пыльце растений, особенно к пыльце деревьев (75%); наличие пищевой аллергии к фруктам, таким как киви, бананы, персики и др. (55%).

3. Независимо от механизма развития, обязательным проявлением ЛА является контактный дерматит. При ЛА, протекающей по ^Е-зависимому механизму, наряду с кожными проявлениями, у 50% больных отмечались респираторные симптомы и у 20% - системные реакции (слабость, тошнота, головокружение, снижение АД и др.). При ЛА, протекающей по механизмам ГЗТ, основным клиническим проявлением является АКД.

4. К особенностям течения АБА, протекающей в сочетании с ЛА относятся: большое количество факторов, провоцирующих бронхообструкцию; более высокая частота эпизодов бронхиальной обструкции (на 40-50% выше, чем у больных АБА без ЛА). Нет отличий между АБА с ЛА и без ЛА по степени тяжести, объему и дозам необходимых противоастматических средств.

5. У больных АБА с ЛА выявлены перекрестные реакции между латексными, пыльцевыми, пищевыми и грибковыми аллергенами.

6. Впервые у больных АБА с диагностической целью был использован' «Аллертест». Он оказался положительным у 90 % больных АБА с ЛА и у 57% АБА без ЛА.

7. В алгоритм диагностики аллергических заболеваний необходимо включение тестов, выявляющих ЛА, что позволит своевременное проведение адекватных лечебных и профилактических мероприятий у больных аллергическими заболеваниями.