Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль лапароскопии в оптимизации диагностики и лечения новообразований яичников

На правах рукописи

ЦЫПУРДЕЕВА АННА АЛЕКСЕЕВНА

Роль лапароскопии в оптимизации диагностики и лечения новообразований яичников

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.14 - онкология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии им. Л.Я. Крассовского Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Урманчеева Адилия Феттеховна доктор медицинских наук Абашин Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Костючек Дина Федоровна доктор медицинских наук, профессор Винокуров Владимир Леонидович

Ведущее учреждение: Санкт- Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Защита диссертации состоится кл^.ач-'Р 2004 г. в /Зь часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.05 Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. акад. Лебедева д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан <Д$_» мая 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю.В. Цвелев

Актуальность проблемы

Опухоли яичников являются часто встречающейся гинекологической патологией и составляют до 19-25% от числа всех новообразований половых

доброкачественными (75-87%). Злокачественные опухоли встречаются от 10% до 25% (Бохман ЯЗ., 1989; Адлмян Л.В., 1999).

Злокачественные новообразования яичников занимают одно из ведущих мест в мировой статистике онкологической заболеваемости и смертности женщин и среди четырех основных локализаций рака женской репродуктивной системы наряду с опухолями молочной железы, тела и шейки матки (Чиссов В.И., 2004; Michel G. et al 1998; Wolfe A et al. 1997). По данным Международного агентства по изучению рака ежегодно в мире регистрируют более 165 тысяч новых случаев злокачественных новообразований яичников и более 100 тысяч женщин умирают от этого заболевания.

В России уровень заболеваемости злокачественными опухолями яичников составляет 10,2 на 100 тысяч населения, за последние 10 лет отмечается прирост заболеваемости на 8,5%. (Ременннк Л.В., 2000; Чиссов В.И., 2004). Несмотря на поиск новых методов лечения рака яичников, существенного улучшения отдаленных результатов не отмечается.

Высокая смертность от рака яичников обусловлена, в основном, несовершенством ранней диагностики, что в свою очередь во многом определяет низкую эффективность существующих методов лечения (Винокуров В.Л., 2004). По данным Международной Федерации акушеров -гинекологов (1998), охватывающим 10912 наблюдений рака яичников из 100 онкологических центров мира, к началу первичного лечения 64% пациенток уже имеют поздние стадии заболевания. Летальность больных раком яичников на первом году после установления диагноза составляет 35%, а пятилетняя

органов. Большинство новообразований

яичников

являются

выживаемость не превышает 30-35% (Мерабишвили В.М., 2003; Ozols R.F., 2000,).

Совершенствованию методов ранней диагностики новообразований яичников посвящено большое число научных исследований. Основное развитие получили лучевые, иммунологические методы обследования, лапароскопия. Ультразвуковое исследование является ведущим методом диагностики опухолей яичников (Бреусенко В.Г., 1996; Савельева Г.М., 1996). Определение опухолевых маркеров (СА-125 и др.) с целью ранней диагностики рака яичника мало эффективно, так как, при ранних формах неоплазий, их показатели мало отличаются от нормы, а повышение их уровня отмечается и при доброкачественных опухолях яичников, а также при неопухолевых заболеваниях (Андреева М.Л., 1995; Сергеева Н.С., 2001; Daгai E., 1998). Несмотря на то, что эндовидеохирургия широко применяется в гинекологии при лечении доброкачественных опухолей яичника, использование ее в онкогинекологии ограничено, показания к применению лапароскопии у больных с новообразованиями яичников с целью дифференциальной диагностики и раннего выявления рака яичников четко не обозначены.

Цель исследования: Оценка возможностей лапароскопии в улучшении диагностики новобразований яичников и выборе рациональной лечебной тактики.

Задачи исследования

1. Оценить возможности лапароскопии в ранней диагностике рака яичников и определить ее место в алгоритме обследования и лечения пациенток с новообразованиями яичников.

2. Установить показания к диагностической лапароскопии у больных с распространенным опухолевым поражением яичников.

3. Определить значение лапароскопии «second look» в диагностики доклинического рецидива рака яичников у больных после первичного лечения.

4. Оценить преимущества лапароскопии в хирургическом стадированни рака яичников.

Научная новизна исследования

Определено место лапароскопии в алгоритме обследования пациенток с новообразованиями яичников с целью выявления ранних стадий рака яичников, показаны преимущества лапароскопии в проведении хирургического стадирования опухолевого процесса.

Установлены показания к диагностической лапароскопии у больных с клинически распространенным опухолевым поражением яичников для выбора адекватного метода лечения.

Предложен алгоритм ведения больных раком яичников после первичного лечения. Оценены возможности и определены показания к лапароскопии «second look» в выявлении доклинического рецидива рака яичников с целью оптимизации дальнейшего лечения. Практическая значимость работы

Полученные результаты исследования свидетельствуют о высокой возможности лапароскопии в ранней диагностике рака яичников, оценке степени распространенности опухолевого процесса, выявлении рецидива заболевания.

Возможность визуализации органов брюшной полости и малого таза и морфологическая верификация опухоли позволяет рекомендовать

лапароскопию с целью ранней диагностики рака яичников при эхографическом выявлении объемных образований придатков матки. Выполнение диагностической лапароскопии у больных с клинически распространенным опухолевым процессом позволяет провести верификацию, определить

индивидуальную программу комплексного лечения, сократить число диагностических лапаротомий.

Высокая информативность лапароскопии «second look» позволяет рекомендовать ее больным раком яичников с целью выявления доклинического рецидива заболевания. Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение лапароскопии в алгоритм обследования пациенток с новообразованиями яичников небольших размеров позволяет улучшить раннюю диагностику рака яичников.

2. При стадировании ранних стадий рака яичников лапароскопия имеет преимущества перед лапаротомией благодаря осмотру брюшной полости под оптическим увеличением и выполнению прицельной биопсии.

3. Применение диагностической лапароскопии у больных с клинически распространенным опухолевым процессом позволяет провести дифференциальную диагностику и определить первый этап комбинированного лечения.

4. Лапароскопия "second 1оок" является методом выбора после проведения иеинвазивных методов обследования в диагностике доклинического рецидива заболевания.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации доложены на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов с обществом онкологов, посвященном памяти профессора Я.В. Бохмана (Санкт-Петербург, 1999), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников» (Великий Новгород, 2001), на Всероссийской конференции по проблемам экологии и радиационной медицины (Санкт-Петербург, 2002), на Межрегиональной научно-практической конференции посвященной 100-летию метода лапароскопии (Санкт-Петербург,

2001), на секции гинекологов-эндоскопистов Ассоциации акушеров-гинекологов СПб и Ленинградской обл. (Санкт-Петербург, 2003,2004).

Основные положения диссертации применяются при обследовании и лечении больных в Санкт-Петербургском городском клиническом онкологическом диспансере, клинике акушерства и гинекологии им.А.Я.Крассовского Военно-меднцинской академии (ВМедА) им. С.М.Кирова. Результаты исследований используются при проведении лекций и занятий со слушателями на кафедре онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, кафедре акушерства и гинекологии ВМедА.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, а также трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 2 рисунками, 13 фотографиями. Список литературы включает 212 источника, в том числе 56 отечественных и 156 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основу исследования составили клииико-морфологические данные, полученные в результате обследования 644 пациенток с новообразованиями яичников, находившихся на стационарном лечении в Санкт-Петербургском городском онкологическом диспансере и клинике акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского ВМедА в период с 1997 по 2003 гг. Возраст пациенток варьировал от 18 до S3 лет (средний возраст составил 52,8+4,3 г.).

С учетом показаний к лапароскопии все пациентки были разделены на 3 группы.

Первую группу составили 540 женщин, у которых в процессе доопераиионного обследования диагностированы объемные образования в полости малого таза размерами до 8 см в диаметре.

Вторая гpyппa - 54 больные с клинически распространенным опухолевым процессом малого таза и брюшной полости.

Третья группа - 50 больных раком яичника после первичного лечения с подозрением на рецидив заболевания (по данным ультразвукового исследования и уровня онкомаркера СА-125).

При обследовании больных, направленном на выбор адекватной хирургической тактики и дальнейшего лечения были применены следующие методы исследований: клинические, лабораторные, инструментальные (ультразвуковое исследование, эндоскопические).

При сканировании использовался прибор ультразвуковой диагностический «Ллока Ко., Лтд» (Япония) с вагинальным датчиком 5 мГц.-

Количсствснный анализ содержания онкомаркера СА-125 в сыворотке крови проводился иммуиноферментным методом, с использованием, набора химических реактивов ENZYMUN-TEST CA-125II (Ccntocor Diagnostics division, США). Лапароскопии выполнялись при помощи эндоскопического оборудования фирмы «Olympus» (Япония) и многоразовых инструментов фирм « Ethicon» (США), и « Аксиома » (Санкт-Петербург). Все опухоли яичников были подвергнуты срочному гистологическому исследованию.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере Intel Pentium Ш-600 с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Graph Pad Instat Statistica for Windows 4.0, Microsoft Excel 2000 и др.). Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью — t-критерия Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение С целью оценки возможностей лапароскопии в выявлении начальных стадий рака яичника, лапароскопия выполнялась 1 группе больных с клинико-эхографическими признаками обьемных образований в малом тазу от 2,5 см до 8 см. В большинстве случаев это были эхографические «находки» при обследовании женщин в поликлиниках и женских консультациях.

Возраст пациенток этой группы варьировал от 18 до 83 лет (средний возраст - 48,5±4,3 г.). Большинство пациенток - 58,7% (317) не предъявляло жалобы, что объясняется небольшими размерами опухолей.

У 32,6% (176) обследованных больных объемные образования в малом тазу при бимануальном ректо-вагинальном исследовании не определялись. У этих пациенток образования в области придатков были обнаружены только при проведении ультразвукового исследования. По эхографическим данным в 67 (12,4%) случаях опухоли были солидного строения, гладкостенные кисты однокамерные или с перегородками выявлены у 342 (63,3%), кисты с неоднородным содержимым у 86 (15,9%) пациенток, наличие единичных папиллярных разрастаний с четкими контурами отмечено у 45 (8,3%) пациенток.

Уровень опухолевого маркера СА-125 в пределах нормы (< 35ЕД/мл) был у большинства пациенток (77,4%), в то же время у каждой пятой (22,6%) уровень был повышен (максимальное значение - 214,4 ЕД/мл).

Таким образом, отсутствие клинической картины у большинства пациенток с новообразованиями яичников небольших размеров, невозможность уточнения морфологического характера опухоли по данным сонографии, низкая специфичность опухолевого маркера не позволило поставить или исключить диагноз рака яичника до операции. В то же время современные тенденции к раннему выявлению рака яичника диктуют необходимость проведения активной хирургической тактики.

Результаты диагностических лапароскопии у пациенток с объемными

образованиями в малом тазу

Результаты лапароскопии Число пациенток

абс. %

Злокачественные. и пограничные опухоли яичников 29 5,4

Рак маточной трубы 2 0,4

Доброкачественные ■ опухоли яичников 365 67,5

Опухолевидные образования* 66 12,2

Миома матки 38 7,1

Экстрагенитальные опухоли*» 9 1,7

Спаечная болезнь 31 5,7

ВСЕГО: 540 100

* Опухолевидные образования: параовариальные кисты, фолликулярная и киста желтого тела, воспалительные процессы

** Экстрагенитальные опухоли: забрюшинная опухоль малого таза, киста брыжейки толстой кишки, лейомиома тонкой кишки, миксома аппендикулярного отростка

У 462 (85,5%) пациенток были выявлены опухоли придатков матки, из них у 365 (67,5%) - доброкачественные, а у 31 (5,8 %) - злокачественные, в 66 (12,2%) случаях обнаружены опухолевидные образования (табл.1). У 38 (7,1%) пациенток опухоль яичника имитировали субсерозные узлы миомы матки на ножке или расположенные интралигаментарно, у 9 (1,7%) — выявлены экстрагенитальные опухоли, а у 31 (5,7%) пациенток обнаружен спаечный процесс в малом тазу с образованием серозоцеле после предыдущих гинекологических операций.

Большинство опухолей были эпителиальные (67,1%), герминогенные составили 13,4%, опухолевидные процессы - 14,3%, а опухоли стромы полового тяжа - 4,8% (табл. 2).

Морфологическое строение выявленных опухолей придатков матки

Морфологическое строение опухоли Число больных

абс. %

Эпителиальные ОЯ: 310 67,1

доброкачественные 290 62,7

пограничные 9 1.9

злокачественные 1! 2,4

Опухоли стромы полового тяжа: 22 4,8

гранулезокл сточные текомы 5 17 1.1 3,7

Герминогснныс ОЯ (зрелые тератомы) 62 13,4

Опухолевидные процессы 66 14,3

Аденокарцинома маточной трубы 2 0,4

ВСЕГО 462 100

Благодаря диагностической лапароскопии у 31 из 540 (5,8%) пациенток были выявлены злокачественные новообразования придатков матки: у 29 (5,4%) - пограничные опухоли и рак яичников I - Ш стадий, у 2 (0,4%) - рак маточной трубы II и III стадий (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных раком яичника и маточной трубы в зависимости от стадии заболевания

Среди небольших по размерам новообразований яичников преобладали ранние формы злокачественного процесса - 19 из 31 (61,3%) случаев: 5 (16,1%) - пограничная опухоль и 11 (35,5%) - рак яичников ^ стадии, 2 (6,5%) - рак

яичников Ш стадии, 1 (3,2%) - 1С стадии. В то же время у 12 (38,7%) больных в момент лапароскопии диагностирован уже распространенный опухолевый процесс II - III стадий. Из 6 больных раком яичника III стадии у 3-х выявлены мелкие единичные метастазы в сальник, а у 3-х обнаружены отдаленные метастазы только на диафрагме диаметром 0,2 - 0,3 см. Это стало возможным благодаря осмотру диафрагмы под оптическим увеличением и выполнением прицельной биопсии с целью хирургического стадироваиия. При лапаротомиом доступе поражение микрометастазами рака анатомически удаленных областей брюшной полости нередко остается не диагностированным и приводит к ошибкам в определении стадии заболевания и неадекватной лечебной тактике.

Среди злокачественных новообразований преобладали эпителиальные опухоли яичника 24 (77,5%): 17(54,8%) - серозных, 4(13,0%) -эндомстриоидиых, 2 (6,5%) - муцинозных и 1((3,2%) - светлоклеточная. У 5 (16,0%) больных диагностированы неэпителиальные опухоли гранулезоклеточного строения и у 2 (6,5%) низкодифференцированная аденокарцинома маточной трубы.

Размеры злокачественной опухоли яичников составили: от 32 мм до 73 мм в диаметре (средний размер - 48 мм ± 1,2 мм).

При анализе уровня опухолевого маркера СА-125 у больных данной группы установлено, что только у 38,5% больных с гистологически верифицированной цистаденокарцииомой определялся его повышенный уровень. В 21% он был повышен и при доброкачественных опухолях и в 17 % при опухолевидных образованиях яичника (табл. 4).

У пациенток с начальными стадиями рака яичника опухолевый маркер превышал нормальное значение только у 14,3%. Повышенный уровень СА-125 наблюдался у 40% больных с II стадиен и у 71,4% больных с III стадией рака яичников.

Уровень СА-125 в сыворотке крови у больных опухолями яичников в зависимости от гистологического строения (ЕД/мл)

Гистологический вариант Число больных СА-125

Мш - Мах ЕД/мл Меньше 35 ЕД/мл Больше 35 ЕД/мл

Аденокарцинома 26 5,76- 170,9 16(61,5%) 10 (38,5%)

Гранулезоклеточная опухоль 5 7,5-32,6 5(100%) 0 (0%)

Доброкачествен н ыс опухоли 365 0-214,4 288 (78,9%) 77 (21,1%)

Опухолевидные образования 66 1,15-110,5 55 (83,3%) 11(16,7%)

Всего 462(100%) 354(79%) 98(21%)

Таким образом, наши исследования подтверждают низкую

чувствительность СА-125 при ранних стадиях рака яичника и неинформативность его как скринингого метода.

При сопоставлении данных лапароскопии и сонографии установлено, что только.у 18 (58%) из 31 пациенток со злокачественной опухолью при ультразвуковом исследовании были выявлены единичные сосочковые разрастания внутри капсулы. Диагностической ценностью лапароскопии в алгоритме обследования женщин с объемными образованиями малого таза небольших размеров после проведения неинвазивных методов обследования является возможность визуализации органов брюшной полости и малого таза и морфологическая верификация опухоли при срочном гистологическом исследовании.

Таким образом, из 540 пациенток, направленных в онкологические учреждения для дифференциальной диагностики новообразований яичников, лапароскопия в 31 случае (5,8%) позволила установить рак придатков матки. При лапароскопии у большинства больных раком яичников (61,3%)

злокачественное заболевание было выявлено на ранних стадиях (пограничная опухоль и рак яичников I стадии).

У 87% больных была выполнена конверсионная лапаротомия и радикальная операция с последующей адъювантной химиотерапией, 4 пациенткам с пограничной опухолью и раком яичников IAG1 -органосохраняющая операция с учетом нереализованной репродуктивной функции. Следует отметить, что, благодаря адекватному хирургическому стадированию и своевременному лечению больных раком яичников, удалось добиться улучшения результатов обшей безрецидивной выживаемости, которая составила 90%. Все больные со злокачественной опухолью находились под наблюдением в течение 5 лет: 29 из 31 (93,5%) женщин находятся в клинической ремиссии, умерли 2 больные раком маточной трубы (через 20 и 26 месяцев).

У 54 больных с клинически распространенным опухолевым процессом в малом тазу и брюшной полости при УЗИ малого таза был выявлен асцит различной степени выраженности. При цитологическом исследовании асцитической жидкости во всех случаях опухолевых клеток не обнаружено.

Уровень опухолевого маркера СА-125 у всех больных оказался повышенным в 10 и более раз (от 370,2 до 1780,5 ЕД/мл).

В результате исследования у 41 (75,9%) больной визуально и морфологически был подтвержден первичный рак яичников (цистаденокарцинома), причем у 3 больных яичники были нормальных размеров, но поражены опухолевым процессом с обширным

метастазироваиием по брюшине и в большой сальник, что затрудняло предоперационную диагностику. У 2-х больных, ранее лечившихся по поводу рака молочной железы, выявлен метахронный рак яичников (табл.5). В 9 (16.7%) случаях имело место вторичное поражение яичников при злокачественных опухолях других локализаций (желудка, толстой кишки,

молочной железы, меланомы), а в 4 (7,4%) случаях злокачественный процесс не выявлен (2 - цирроз печени, 1 - туберкулез брюшины, I- синдром Мейгса при доброкачественной опухоли яичника).

Таблица 5

Результаты лапароскопии у больных с клинически распространенным

опухолевым процессом в придатках матки

Данные лапароскопии Число больных

абс. %

Рак яичников 41 75,9

Метастазы рака желудка /кишки 2 3,7

Метастазы рака молочной железы 6 11.1

Метастазы меланомы 1 1,9

Неопухолевыс заболевания * 4 7,4

Всего 54 100

* Неопухолевые заболевания: туберкулез, цирроз печени, синдром Мейгса

Таким образом, только при лапароскопии удалось провести дифференциальную диагностику, исключить или подтвердить злокачественный процесс визуально и морфологически.

У 16 (39%) больных первичным раком яичника по данным лапароскопии имелись условия для циторедуктивной операции, которая была выполнена одномоментно лапаротомным доступом с последующей химиотерапией (6-8 курсов). Остальным 25 (61%) больным лечение начато с неоадъювантной химиотерапии с целью частичного регресса опухоли. Учитывая минимальную хирургическую травму диагностической лапароскопии, быструю нормализацию состояния больных, специфическое лечение у большинства пациенток было начато уже на 3-4 день послеоперационного периода, тогда как после диагностической лапаротомии - в среднем через 14 дней. После проведения 2-х - 3-х курсов полихимиотерспии по схеме СР всем больным выполнялась циторедуктивная операция с сценкой эффекта химиотерапии.

Таким образом, применение лапароскопии у пациенток второй группы позволило определить резектабельность опухоли у 39% больных и выполнить циторедуктивную операцию, а у 61% больных лапароскопический этап позволил избежать эксплоративной лапаротомии и в раннем послеоперационного периода начать специфическую лекарственную терапию.

В третьей группе пациенток в результате проведенного клинического исследования выявлено, что, несмотря на отсутствие клинических симптомов, у большинства больных в сроках 19,31±6,1 месяцев после первичной комбинированной терапии отмечено повышение уровня СЛ-125 в среднем до 170Д±5,6ЕД/мл и/или подозрение на рецидив заболевания по данным ультразвукового исследования.

Учитывая отсутствие объективных данных о рецидиве заболевания лапароскопия выполнялась с целью подтверждения диагноза и оценки распространенности опухолевого процесса (табл.6). По данным лапароскопии у 38 (76%) больных выявлен рецидив опухоли. Рецидив определялся в виде локальных узлов в малом тазу, размеры которых не превышали 5 см и диссименатов по брюшной полости от 1 мм до 2 см. У 9 больных при повышении СЛ-125 и позитивных эхо графических признаках во всех случаях подтвержден рецидив заболевания. Из 31 больной с повышенным уровнем СЛ-125 при негативных данных УЗИ у 23 (74,2%) выявлены метастазы рака по брюшине, подтвержденные морфологически.

Наиболее частой локализацией метастазов были правая половина диафрагмы или брюшина малого таза. В 2-х случаях диагноз рецидива заболевания был установлен только на основании цитологического исследования мазков-отпечатков взятых манипулятором с поверхности печени, диафрагмы и малого таза.

Результаты лапароскопии «second look» у больных раком яичника

Данные УЗИ и СА-125 Число больных Результаты лапароскопии:

Рецидив Без рецидива

СЛ-125 > N УЗИ позитивное ** 9 9(100%) -

СА-125 >N УЗИ негативное * 31 23 (74,2%) 8 (25,8%)

СА-125= N (< 35Ед/мл) УЗИ позитивное ** 10 6 (60%) 4 (40%)

ВСЕГО 50 38(76%) 12(24%)

* УЗИнегативное-отсутствуют патологические изменения в малом тазе и брюшной полости

** УЗИпозитивное - выявлены объемные образования или инфильтраты в полостималого таза

Не отмечено зависимости уровня маркера СА-125 от массы метастазов (Р<0,05). У 8 (25,8%) больных рецидива заболевания не было.

Из 10 больных с показателями СА-125 в пределах нормы, но с позитивной эхографией рецидив заболевания подтвержден у 6 из 10 (60%), а у 4 (40%) - патологии не выявлено или имел место спаечный процесс в малом тазу. Лапароскопия позволила выявить минимальные метастазы диаметром 1-2 мм, что не могло быть диагностировано при проведении неинвазивных методов диагностики. Благодаря лапароскопической технике диссеминаты обнаружены в анатомических зонах купола диафрагмы недоступных для осмотра при выполнении «second look» лапаротомии.

Таким образом, лапароскопия «second look» является дополнительным и информативным методом ранней диагностики рецидивов рака яичника.

Визуальное и морфологическое подтверждение рецидива заболевания у 76% больных явилось показанием к проведению последующего специфического лечения: химиотерапии (76,3%), химиолучевой терапии (13,2%), вторичной циторедуктивной операции (10,5%). Раннее выявление рецидива и своевременное проведение химиотерапии позволило добиться клинической ремиссии у 70% больных.

Из 540 лапароскопических операций в первой группе пациенток-осложнения возникли у 4-х (0,7%): у 3-х больных образовался воспалительный инфильтрат передней брюшной стенки, у 1-й - кровотечение в месте введения бокового троакара на передней брюшной стенке.

Из осложнений, возникших после проведения лапароскопии у больных с распространенным раком яичников, следует отметить возникновение метастазов в местах введения троакаров. По данным разных авторов частота метастазов в указанных местах варьирует от 1,1% до 58% (Morice P.et al., 2000). В проведенном исследовании метастазы в местах проколов возникли только у больных распространенным раком яичников (2 группа) в 4,1% с лучаев. После выполнения "second look" лапароскопии (3 группа) метастазов .в местах порта троакара не было отмечено ни в одном случае.

Таким образом, лапароскопия, являясь малотравматичным и безопасным инвазнвным вмешательством, может претендовать на роль метода ранней и дифференциальной диагностики злокачественных новообразований яичников ввиду низкой чувспитсльности опухолевых маркеров и эхографических трудностях в определении морфологического типа опухоли при ранних стадиях заболевания. Кроме того, лапароскопия "second look" является дополнительным методом диагностики доклинических рецидивов рака яичника, что позволяет изменить лечебную тактику.

Анализ полученных результатов позволил нам предложить алгоритмы обследования больных с новообразованиями яичников и мониторинга больных раком яичников после первичного лечения (рис.1,2).

Рис. 1. Алгоритм обследования и лечения пациенток с новообразованиями яичников.

Рис.2. Алгоритм мониторинга больных раком яичников после первичного лечения

Выводы

1. Применение лапароскопии для дифференциальной диагностики у больных с новообразованиями придатков матки размерами до 8 см позволило выявить злокачественные опухоли в 5,8% случаев, преимущественно I стадии (61,3%).

2. При проведении лапароскопии больным с клинически распространенным опухолевым процессом в малом тазе и брюшной полости у 75,9% был выявлен первичный рак яичников (из которых у 39% определена резектабельность опухоли), у 16,7% - метастатический, а у 7,4% -неопухолевые заболевания, что является Показателем эффективности использования данного метода в целях проведения дифференциальной диагностики и определения резектабельности опухоли.

3. Лапароскопия «second look» явилась наиболее информативным методом диагностики доклинических рецидивов рака яичника при несоответствии данных мониторинга (эхографии и уровня онкомаркера СА-125), что позволило в 76% случаев при подтверждении рецидива заболевания своевременно изменить лечебную тактику.

4. Выполнение лапароскопии дало возможность провести хирургическое стадирование ранних стадий рака яичников, а при распространенном опухолевом процессе позволило избежать диагностической лапаротомии (у 61% больных).

Практические рекомендации

1. Лапароскопия рекомендована при клинико-эхографических признаках объемного образования небольших размеров в области малого таза с целью ранней диагностики рака яичников.

2. Лапароскопия у больных с новообразованиями яичников должна выполняться только в тех медицинских учреждениях, где имеются

условия для интраоперационной экспресс-биопсии и радикальной операции в случаях выявления злокачественного процесса.

3. Во время лапароскопии необходимо выполнять ревизию брюшной полости с осмотром анатомически удаленных зон с целью выявления отдаленных метастазов рака яичников. Для уточнения стадии заболевания, помимо визуализации органов малого таза и брюшной полости, необходимо выполнять биопсию метастазов, а при начальных стадиях - взятие мазков-отпечатков с париетальной брюшины малого таза, печени и диафрагмы.

4. При выявлении рака яичников показана конверсионная нижнесрединная лапаротомия и выполнение радикальной операции с учетом онкологических стандартов.

5. В случае выявлении пограничных опухолей и рака яичника IAG1 у пациенток в возрасте до 35 лет, не реализовавших репродуктивную функцию, возможно выполнение органосохраняющих операций лапароскопическим доступом.

6. Лапароскопия «second look» показана больным раком яичников после первичного лечения при несоответствии данных мониторинга (эхографии и уровня онкомаркера СА-125), с целью доклинического выявления рецидива заболевания.

Список публикаций по теме диссертации

1. Значение лапароскопии в доклиническом выявлении рецидива рака яичников

// Паллиатив, мед. и реабилитация (сбор.науч.работ И конгресса с межд. уч-

ем 17-20 июня 1998г. Совинцентр, Москва). -1998. - № 2-3. - С.156.

2. Возможности лапароскопии в диагностике опухолей яичников //

Современные проблемы медицинской науки и практики (сбор. науч. статей).

- С-Пб. - 1998. - С.33-35 (Цыпурдеева А. А., Урманчеева А.Ф).

3. Значение лапароскопии в дифференциальной диагностики объемных образований в малом тазу // Журнал акушерства и женских болезней (спец. выпуск). - 1998. - С.34-35 (Цыпурдесва А. А., Урманчеева А.Ф., Зельдович

Д.Р.).

4. Пути оптимизации лечения рака яичников // Журнал акушерства и женских болезней (спец. выпуск). - 1998. - С.42-43 (Цыпурдеева А.А., Урманчеева А. Ф., Кутушева Г.Ф.).

5. Роль лапароскопии в диагностике и лечении злокачественных опухолей яичников // Вопросы онкологии. - 2000. - т.46. - № 1. - С.76-79 (Цыпурдеева Л.А., Урманчеева А.Ф., Зельдович Д.Р.).

6. Лапароскопия «второго взгляда» в диагностике рецидивов рака яичников // III ежегодная Российская онкологическая конференция. - С-Пб. - 1999. -С.152-153.

7. Significanse of laparascopy in diagnostics of preclinical rcccurence of ovarian cancer // The YM-lh Baltic Sea Congress on Obstetrics and Gynecology. - S-Pb., 1999. - P. 141 (Tsypurdccva A.A., Ourmantcheeva A.F., Zeldovitch D.R.).

8. Лапароскопия в диагностике рака яичников // Материалы научно-практической конференции «Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников». - В.Новгород, - 2001. - С.77-81 (Цыпурдеева А.А., Урманчеева А.Ф., Зельдович Д.Р.).

9. Лапароскопическая диагностика доклинических рецидивов рака яичников // Материалы научно-практической конференции «Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников». - В.Новгород, -2001. - С.81-83 (Цыпурдеева А.А., Урманчеева А.Ф.).

10.Лапароскопия в диагностике и комбинированном лечении злокачественных опухолей яичников // Журнал акушерства и женских болезней. - 2001. - С. 6973 (Цыпурдеева А.А., Урманчеева А.Ф., Зельдович Д.Р., Кира Е.Ф.).

11.Некоторые особенности заболеваемости и смертности жительниц Санкт-Петербурга от злокачественных новообразований яичников //Материалы Российской научной конференции «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности». - С-Пб.. 2002. - С. 190-197 ( Протасов Д.А.,

»124 8 6

Подписано в печать Формат 60x84'/ Объем_п. л_Тираж 100 экз._Заказ №

'6*

<>/ч 625

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы.

Опухоли яичников являются часто встречающейся гинекологической патологией и составляют до 19-25% от числа всех новообразований половых органов. Большинство новообразований яичников являются доброкачественными (75-87%). Злокачественные опухоли встречаются от 10 до 25% [9, 26, 39].

Злокачественные новообразования яичников(ЗНЯ) занимают одно из ведущих мест в мировой статистике онкологической заболеваемости и смертности женщин. ЗНЯ стабильно удерживаются среди четырех основных локализаций рака женской репродуктивной системы наряду с опухолями молочной железы, тела и шейки матки [18, 150, 206]. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР) ежегодно в мире регистрируют более 165 тысяч новых случаев ЗНЯ и более 100 тысяч женщин умирают от этого заболевания.

В структуре онкологической заболеваемости опухоли яичников занимают 5-7 место, составляя 4-6% среди злокачественных опухолей у женщин. В России уровень заболеваемости злокачественными опухолями яичников составляет 10,2 и достигает на Северо-Западе 12,5 на 100 тысяч населения, занимая седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости (5%) и третье— среди гинекологических опухолей после рака тела и шейки матки [18, 34]. За последние 10 лет по стране отмечается прирост заболеваемости на 8,5%. В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется около 500 новых случае рака яичника [30].

По мировым показателям опухоли яичников стабильно выходят в число лидирующих в онкологии причин смерти, уступая раку молочной железы, желудка и легких [63, 64]. Летальность больных раком яичников на первом году после установления диагноза составляет 35%, а пятилетняя выживаемость не превышает 30-35% [30, 162].

Несмотря на поиск новых методов лечения РЯ, существенного улучшения отдаленных результатов не произошло.

Высокая смертность от рака яичников, помимо возрастающего уровня заболеваемости, обусловлена, в основном, несовершенством ранней диагностики и превалированием (60-80%), к моменту установления диагноза, III-IV стадии опухолевого процесса, что в свою очередь во многом определяет низкую эффективность существующих методов лечения [11,47]. По данным Международной Федерации акушеров — гинекологов (1998), охватывающим 10 912 наблюдений рака яичников из 100 онкологических центров мира, к началу первичного лечения 64% пациенток уже имеют поздние стадии заболевания, при этом пятилетняя выживаемость не превышает 40-45%, а при III—IV стадии колеблется от 5 до 24%.

В связи с вышеуказанным, разработка эффективных методов диагностики ранних форм рака яичника, получение максимальной информации об опухолевом процессе представляют собой актуальные задачи современной онко-гинекологии, направленные на оптимизацию лечения РЯ.

Совершенствованию методов диагностики рака яичников посвящено большое число научных исследований. Основное развитие получили лучевые, иммунологические методы исследования, лапароскопия. Ультразвуковое исследование является ведущим методом диагностики рака яичника. Ряд исследователей рассматривают эхографию как скрининговый метод диагностики опухолей яичников и рекомендуют его при диспансерных осмотрах женщин пре и пост-менопаузального периода [10, 36, 37]. Несмотря на высокую точность топической диагностики — 80-94,7%, многие авторы отмечают трудности в определении морфологического типа опухоли и проведении дифференциальной диагностики с неопухолевыми образованиями [20,54,99]. Определение опухолевых маркеров (СА-125 и др.) с целью ранней диагностики рака яичников мало эффективно, так как, при ранних формах неоплазий, их показатели мало отличаются от нормы, а их повышение отмечается при доброкачественных опухолях яичников, другой гинекологической патологии, а также при неопухолевых заболеваниях. Чувствительность СА-125 при ранних стадиях рака яичника (серозная цистаденокарцинома) составляет 36,7-50%, тогда как при III—IV Сталин — 96%. Наибольшее значение приобретает определение уровня СА-125 у больных раком яичника для прогноза течения заболевания, в мониторинге эффективности лечения, для выявления предклинических рецидивов заболевания [4, 5, 40, 98]. Широкими возможностями обладает эндоскопическое исследование — лапароскопия с морфологической верификацией опухоли. Несмотря на то, что эндовидеохирургия широко применяется в гинекологии при лечении доброкачественных опухолей яичника, использование ее в онкогинекологии пока ограничено, показания к применению лапароскопии у больных РЯ четко не обозначены.

Цель исследования.

Оценка возможностей лапароскопии в улучшении диагностики новобра-зований яичников и выборе рациональной лечебной тактики.

Основные задачи исследования.

1. Оценить возможности лапароскопии в ранней диагностике рака яичников и определить ее место в алгоритме обследования и лечения пациенток с новообразованиями яичников.

2. Установить показания к диагностической лапароскопии у больных с распространенным опухолевым поражением яичников.

3. Определить значение лапароскопии «second look» в диагностики доклинического рецидива рака яичников у больных после первичного лечения.

4. Оценить преимущества лапароскопии в хирургическом стадировании рака яичников.

Научная новизна исследования

Определено место лапароскопии в алгоритме обследования пациенток с новообразованиями яичников с целью выявления ранних стадий рака яичников, показаны преимущества лапароскопии в проведении хирургического ста-дирования опухолевого процесса.

Установлены показания к диагностической лапароскопии у больных с клинически распространенным опухолевым поражением яичников для выбора адекватного метода лечения.

Предложен алгоритм ведения больных раком яичников после первичного лечения. Оценены возможности и определены показания к лапароскопии «second look» в выявлении доклинического рецидива рака яичников с целью оптимизации дальнейшего лечения.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о высокой возможности лапароскопии в ранней диагностике рака яичников, оценке степени распространенности опухолевого процесса, выявлении рецидива заболевания.

Возможность визуализации органов брюшной полости и малого таза и морфологическая верификация опухоли позволяет рекомендовать лапароскопию с целью ранней диагностики рака яичников при эхографическом выявлении объемных образований придатков матки. Выполнение диагностической лапароскопии у больных с клинически распространенным опухолевым процессом позволяет провести верификацию, определить индивидуальную программу комплексного лечения, сократить число диагностических лапаро-томий.

Высокая информативность лапароскопии «second look» позволяет рекомендовать ее больным раком яичников с целью выявления доклинического рецидива заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Включение лапароскопии в алгоритм обследования пациенток с новообразованиями яичников небольших размеров позволяет улучшить раннюю диагностику рака яичников.

2. При стадировании ранних стадий рака яичников лапароскопия имеет преимущества перед лапаротомией благодаря осмотру брюшной полости под оптическим увеличением и выполнению прицельной биопсии.

3. Применение диагностической лапароскопии у больных с клинически распространенным опухолевым процессом позволяет провести дифференциальную диагностику и определить первый этап комбинированного лечения.

4. Лапароскопия «second 1оок»является методом выбора после проведения неинвазивных методов обследования в диагностике доклинического рецидива заболевания.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов с обществом онкологов, посвященном памяти профессора Я.В. Бохмана (Санкт-Петербург, 1999), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников» (Великий Новгород, 2001), на Всероссийской конференции по проблемам экологии и радиационной медицины (Санкт-Петербург, 2002), на Межрегиональной научно-практической конференции посвященной 100-летию метода лапароскопии (Санкт-Петербург, 2001), на секции гинекологов-эндоскопистов Ассоциации акушеров-гинекологов СПб и Ленинградской обл. (Санкт-Петербург, 2003, 2004).

Основные положения диссертации применяются при обследовании и лечении больных в Санкт-Петербургском городском клиническом онкологическом диспансере, клинике акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии (ВМедА) им. С.М. Кирова. Результаты исследований используются при проведении лекций и занятий со слушателями на кафедре онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, кафедре акушерства и гинекологии ВМедА.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. Применение лапароскопии для дифференциальной диагностики у больных с новообразованиями придатков матки размерами до 8 см позволило выявить злокачественные опухоли в 5,8% случаев, преимущественно I стадии (61,3%).

2. При проведении лапароскопии больным с клинически распространенным опухолевым процессом в малом тазе и брюшной полости у 75,9% был выявлен первичный рак яичников (из которых у 39% определена резектабель-ность опухоли), у 16,7% — метастатический, а у 7,4% — неопухолевые заболевания, что является показателем эффективности использования данного метода в целях проведения дифференциальной диагностики и определения резекта-бельности опухоли.

3. Лапароскопия «second look» явилась наиболее информативным методом диагностики доклинических рецидивов рака яичника при несоответствии данных мониторинга (эхографии и уровня онкомаркера СА-125), что позволило в 76% случаев при подтверждении рецидива заболевания своевременно изменить лечебную тактику.

4. Выполнение лапароскопии дало возможность провести хирургическое стадирование ранних стадий рака яичников, а при распространенном опухолевом процессе позволило избежать диагностической лапаротомии (у 61% больных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лапароскопия рекомендована при клинико-эхографических признаках объемного образования небольших размеров в области малого таза с целью ранней диагностики рака яичников.

2. Лапароскопия у больных с новообразованиями яичников должна выполняться только в тех медицинских учреждениях, где имеются условия для интраоперационной экспресс-биопсии и радикальной операции в случаях выявления злокачественного процесса.

3. Во время лапароскопии необходимо выполнять ревизию брюшной полости с осмотром анатомически удаленных зон с целью выявления отдаленных метастазов рака яичников. Для уточнения стадии заболевания, помимо визуализации органов малого таза и брюшной полости, необходимо выполнять биопсию метастазов, а при начальных стадиях — взятие мазков-отпечатков с париетальной брюшины малого таза, печени и диафрагмы.

4. При выявлении рака яичников показана конверсионная нижнесрединная лапаротомия и выполнение радикальной операции с учетом онкологических стандартов.

5. В случае выявлении пограничных опухолей и рака яичника IAG1 у пациенток в возрасте до 35 лет, не реализовавших репродуктивную функцию, возможно выполнение органосохраняющих операций лапароскопическим доступом.

6. Лапароскопия «second look» показана больным раком яичников после первичного лечения при несоответствии данных мониторинга (эхографии и уровня онкомаркера СА-125), с целью доклинического выявления рецидива заболевания.

Рис. 1. Алгоритм обследования и лечения пациенток с новообразованиями яичников

МОНИТОРИНГ

1 раз в 3 месяца

Наличие опухолевого Отсутствие опухолевого образования в области образования в области малого таза малого таза

Ультразвуковое исследование (КТ, МРТ) брюшной полости и малого таза

Исследование онкомаркера Са-125

УЗИ — «+» Са-125 —«+»

УЗИ — «-» Са-125 —«+»

УЗИ — «+» Са-125 —«-»

Диагностическая лапароскопия

Рецидив «+» Рецидив «-*

Лечение рецидива рака яичников:

• Циторедуктивная операция;

• Химиотерапия;

• Лучевая терапия

УЗИ — «-» Са-125 — «-»

Рис.2. Алгоритм мониторинга больных раком яичников после первичного лечения