Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль лапароскопии в диагностике и лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом

РГБ од

На правах рукописи "] 8 фГ!] 2032

БОРИСОВ

/

Анатолий Владимирович

РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНШ1 ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННЫХ ОСТРЫМ ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТОМ

14. 00. 01 - акушерство и гинекология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2001

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Научно-исследовательском Институте скорой помощи им. И.И.Джанелидзе.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Е.Ф. Кира

доктор медицинских наук профессор С.Ф. Багненко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Костючек Д.Ф.

доктор медицинских наук профессор Стойко Ю.М.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Зашита диссертации состоится января 2002 года в /^часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 в Военно-медицинской академии (194044. С.-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан "£^\цекабря 2001 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Ю.В. Цвелев

р а г. I. / -.6 о

Актуальность проблемы.

Современное течение воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов характеризуется склонностью к генерализации процесса с развитием острого пельвиоперитошгга, перитонита (Краснопольский В.И., 2001, Хаджиева Э.Д., 1995, Савельева Г.М., 2001). Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ), особенно осложненных острым пельвиоперитонитом, летальность при данной патологии остается достаточно высокой и составляет 12 -14 % (Краснопольский В.И., 2001).

ГВЗПМ приводят к значительным нарушениям репродуктивной функции у женщин (Костючек Д.Ф.,1994). Проблема лечения ГВЗПМ, осложненных острым пельвиоперитонитом, является сложной и требует ясного представления о механизмах метаболических и функциональных нарушений, развитие которых диктует необходимость выбора адекватных методов лечения. Безусловно, хирургическая операция является первым и основным методом лечения этой патологии, без которого вся дальнейшая терапия теряет смысл (Савельев B.C., 1990). На современном этапе помимо лапаротомии, в диагностике и лечении ГВЗПМ используется лапароскопия (Савельева Г.М., 1996, Адамян Л.В., 1998). Лапароскопия позволяет провести дифференциальную диагностику между хирургической и гинекологической патологией, уточнить характер заболевания, определить необходимый объем оперативного вмешательства (Кулаков В.И., 1998). Оперативная санация сама по себе не всегда способствует стиханию воспалительного процесса в брюшной полости. Этиология ГВЗПМ полимикробна, что требует проведения атибактериаль-ной терапии с учетом выявленного спектра возбудителей. Экссудация и резорбция токсинов, продуктов метаболизма в лимфу и кровь нередко ведет к прогрессиро-ванию заболевания, нарастанию перитониального эндотоксикоза, иммуносупрес-сии, генерализации бактериальной инфекции (Зубарев П.Н., 1994; Ерюхин И.А., 1995). Нарастающая интоксикация при перитоните вызывает нарушение окисли-

телыю-восстановительных систем, катализирующих процессы биологического окисления в тканях, что ведет к уменьшению потребления тканями кислорода. Это способствует развитию гипоксии и подавлению механизмов антиокислительной защиты. Поэтому дифференцированное и сочетанное применение наряду с хирургическим лечением целенаправленной антабактериальной терапии, интрааорталь-ного введения лекарственных средств, инфузионно-трансфузионной терапии, плазмафереза, ГБО, антигипоксантов, иммуномодуляторов представляет большое научное и практическое значение (Лыткин М.И., 1992). Проблемными остаются следующие вопросы:

• временные рамки применения диагностической лапароскопии, ее необходимость при положительном эффекте от консервативного лечения при остром нсльвиоперитоните;

• выбор метода (лапаротомия, лапароскопия) в хирургической тактике лечения осложненных форм;

• целесообразность органосохраняющих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки, осложненных острым пель-виоперитонитом.

Морфологическая специфика гнойного поражения придатков матки дает возможность развития органосохраняющего направления. Морфологические изменения при остром гнойном сальпингите могут быть обратимы. Сопоставление лапароскопической картины с морфологическими данными показывает, что клинически весьма сложно установить истинную глубину поражения маточных труб, дифференцировать тяжелую форму гнойного сальпингита и деструктивные формы поражения (Подзолкова Н.М.,1991).

Цель работы.

Оптимизация диагностики и лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом.

Основные задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ информативности неинвазивных методов диагностики (объективный осмотр, лабораторные методы, ультразвуковое сканирование органов малого таза) гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом, относительно диагностической лапароскопии.

2. Установить значимость лапароскопии в диагностике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом.

3. Определить объем хирургических вмешательств у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, осложненными острым пельвиоперитонитом, при лапароскопическом доступе.

4. Оценить состояние репродуктивной функции у женщин после хирургического лечения гнойных заболеваний придатков матки с применением лапароскопии.

Научная новизна работы.

Впервые в практике экстренного стационара доказана целесообразность использования лапароскопии для верификации гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом. Лапароскопия позволяет быстро и точно установить характер и распространенность патологического процесса, своевременно определить лечебную тактику, провести дифференциальную диагностику с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Установлено, что у большинства больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, осложненными острым пельвиоперитонитом, возможно выполнение хирургического лечения в условиях лапароскопического доступа, проведение при наличии показаний симультанного оперативного лечения.

Применение лапароскопии при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки даже в условиях острого пельвиоперитонита позволяет проводить органосохранякнцее оперативное лечение, направленное на сохранение репродуктивной функции женщины.

Практическая ценность работы.

Показана информативность неинвазивных методов диагностики (обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая пункция заднего свода, ультразвуковое исследование органов малого таза) гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза, применяемых в ургентной гинекологии. Предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки. Доказана необходимость у всех больных проведения диагностической лапароскопии. Установлены показания для хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонигом, в условиях лапароскопического и ла-паротомного доступа. Отработана техника органосохраняющих операций у больных гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту;

1. Традиционная диагностика гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонигом, недостаточно эффективна. Значимость рутинных клинико-лабораторных и неинвазивных диагностических методов позволяет верифицировать заболевание только у 61% пациенток. Чувствительность и специфичность диагностической лапароскопии приближается к 100%, что определяет ее более широкое использование в обследовании пациенток при поступлении в стационар.

2. Диагностическая лапароскопия должна выполняться у всех больных с подозрением на острые гнойные процессы в области органов малого таза. Помимо оп-

ределения распространенности воспалительного процесса по брюшине, выраженности спаечного процесса, определения клинической формы заболевания, лапароскопия позволяет определить необходимость симультанного оперативного лечения и оптимальный объем хирургического вмешательства в конкретной клинической ситуации.

3. В большинстве случаев («90%) у больных с острыми гнойными заболеваниями придатков матки и пельвиоперитонитом оперативное лечение выполнимо в условиях лапароскопического доступа.

4. При гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки, остром пельвио-перитоните, у женщин репродуктивного возраста возможно проведение орга-носохраняющего лечения, которое может бьггь ограничено выраженным спаечным процессом. Основным показанием для конверсии на лапаротомию является сопутствующая гинекологическая патология (миома матки).

5. Применение лапароскопии позволяет сохранить репродуктивную функцию, что способствует наступлению маточной беременности у 29,3% женщин и снижает частоту вторичного бесплодия до 9,4%.

Апробация и реализация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на Ученом совете НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, научной конференции «Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи» (Санкт-Петербург, 1999), научно-практической конференции и сборах акушеров-гинекологов Московского гарнизона «Актуальные вопросы организации гинекологической помощи в лечебных учреждениях Вооруженных Сил РФ» (Москва, 2000), научно-практической конференции ВМедА «Актуальные вопросы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации применяются в практической деятельности хирургов и гинекологов НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. Также используются в

преподавательской деятельности на кафедре акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 12 таблицами и 13 рисунками. Список литературы включает 127 отечественных и 82 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на базе Научно-исследовательского института скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и клиники акушерства и гинекологии ВМедА.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 150 пациенток, госпитализированных по неотложным показаниям с ГВЗПМ в возрасте от 16 до 55 лет.

Основную группу (группа I) составили 104 женщины с различными формами ГВЗПМ, средний возраст 32,44 ± 0,56 года. В основной группе в процессе лечебно-диагностического алгоритма использована лапароскопия. Группа сравнения (группа II) - 46 пациентов сопоставимого возраста (средний возраст 34,45 ±3,15 года, р>0,05). В процессе обследования и лечения пациенток группы сравнения лапароскопическая методика не использовалась по различного рода объективным причинам.

Критерием отбора в основную группу и группу сравнения являлись: характерные данные анамнеза, жалоб, объективного осмотра, результаты клинико-лабораторного обследования, включая результаты ультразвукового обследования органов малого таза и брюшной полости.

Состав обследованных групп больных по возрасту представлен в таблице 1. Таблица 1.

Состав обследованных групп по возрасту

Возраст (лет) Группа I Группа II

16-20 6 3

21 -25 14 6

26-30 19 8

31-35 19 10

36-40 29 14

41 -45 9 4

46-50 5 1

51-55 3 0

Всего 104 46

При поступлении проводился традиционный сбор анамнеза заболевания и жизни. Особое внимание уделялось длительности заболевания на момент госпитализации в стационар, характеру жалоб, оценке соматического состояния, характеру менструальной и репродуктивной функции, методам и особенностям используемой контрацепции, сопутствующей гинекологической патологии. При объективном обследовании оценивали общее состояние, степень выраженности интоксикации, наличие перитотшальной симптоматики, гинекологический статус.

Результаты объективного осмотра дополнялись данными лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяющих уточнить диагноз и определить тактику ведения больной: клинический анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-факгора, биохимические исследования крови, ЭКГ, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, почек.

При необходимости ряду больных осуществлялась консультация хирурга, терапевта, обзорная рентгенография органов брюшной полости, анализ мочи на хорионический гонадотропин, диагностическая пункция заднего свода.

Ультрасонография проводилась на аппарате фирмы «А1ока» (Япония), по стандартной методике проведения УЗ-обследования абдоминальным и вагиналь-

ным датчиками.

В качестве диагностического и лечебного алгоритма всем больным основной группы была выполнена лапароскопия.

Больным группы сравнения в качестве лечебно-диагностического метода выполнялось традиционное оперативное лечение в объеме от диагностической лапаротомии с санацией и дренированием брюшной полости до экстирпации матки с придатками, широким дренированием брюшной полости, назогастроинтести-нальной интубацией.

В послеоперационном периоде ведение больных было активным с применением адекватной антибактериальной, дезинтоксикационной, инфузионной и противовоспалительной терапии под контролем динамики лабораторных исследований и ультразвукового сканирования.

В качестве восстановительной терапии два месяца после операции проводилось лечение, направленное на профилактику спаечного процесса и сохранение проходимости маточных труб.

В течение 1 года после операции оценивали состояние репродуктивной функции у заинтересованных женщин путем активного опроса и амбулаторных консультаций.

Первый этап статистического исследования заключался в разработке плана и программы исследования. На втором - осуществлялось статистическое наблюдение (сбор материалов для их последующей обработки). В качестве учет-но-статистического документа, являющегося носителем всей собираемой информации в процессе исследования, была формализованная карта обследования больного. Основу третьего этапа статистического исследования составила статистическая группировка, обработка материалов и их анализ.

Оценка полученных результатов и комплексный системный анализ имеющихся данных проводили с использованием методов описательной статистики, с учетом того, что полученные результаты имели распределение близкое к нор-

мальному (примерное равенство моды, медианы и среднего геометрического значения среднеарифметическому; показатели асимметрии и эксцесса менее 2). Сравнение и оценка значимости различий в связанных и несвязанных выборках проводились с использованием параметрических критериев. Для обработки данных и представления полученных результатов с применением таблиц и графиков использованы пакеты прикладных программ: "Excel 97" и "Statistica for Windows 5.0".

Результаты исследования.

Нами проведено обследование 150 пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, осложненными острым пельвиоперитонитом, и различными клиническими формами гнойного процесса. Основным признаком, позволяющим разделить пациенток на основную и группу сравнения, являлся способ диагностики и хирургического лечения. Оценивая конечный результат, в сравнительном аспекте, можно определить наиболее оптимальный способ лечения и диагностики.

Первая задача - определить чувствительность и специфичность лапароскопии как метода диагностики ГВЗПМ, для чего проведена оценка информативности неинвазивных методов диагностики, используемых в условиях экстренного стационара.

Средний возраст пациенток основной группы 32,44±0,56 года, пациенток группы сравнения 34,45+3,15 года. В 35% репродуктивная функция на момент заболевания реализована не была. Отмечен высокий процент перенесенной гинекологической патологии: у 49% воспалительный процесс придатков матки, в 93% в анамнезе перенесенные внутриматочные вмешательства, в 23% отмечена связь с ВМК, подтверждая данные литературы о провоцирующих факторах развития заболевания. Только 76% пациенток госпитализируются в пределах 7 суток от начала заболевания, 23% в течение первых суток. Несмотря на позднюю госпитализа-

цию 83% поступило в стационар в удовлетворительном состоянии. Данная ситуация не типична для острой хирургической патологии органов брюшной полости. Большая длительность от начала заболевания, наличие клиники острого пельвио-перитонита позволяют заподозрить ГВЗПМ.

Клиническая картина обусловлена болевым и интоксикационным синдромами (температура тела, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень средних молекул и протеинурии). Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений, заставляя проводить, в большинстве случаев, дифференциальную диагностику с острой хирургической патологией. Однако 95% пациенток отмечают локализацию боли в гипогастральной области, что может служить критерием гинекологической этиологии процесса. У большинства больных синдром интоксикации выражен в легкой степени тяжести. Только 14% пациенток госпитализировано в состоянии средней тяжести, 2,67% в тяжелом состоянии. Объективный осмотр затруднен в силу болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, что заставляет использовать дополнительные методы диагностики. Симптом раздражения брюшины характерный, но не постоянный у больных с ГВЗПМ. В 14% перитониальные симптомы не определяются.

Клинико-лабораторное обследование в 59% выявляет анемию легкой степени. В 47% число лейкоцитов периферической крови находится в пределах 9-12х109/л. Информативность ультразвуковой диагностики составила 38%.

Таким образом, вариабельность проявлений болевого синдрома, сложность проведения объективного осмотра, отсутствие специфических критериев лабора-торно-инструментального обследования создают трудности определения клинической формы гнойного процесса, дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией. Опорные критерии гинекологического диагноза: локализация боли в гипогастральной области, большая длительность заболевания, несмотря на клинику острого пельвиоперитонита. Особенностью клинического течения ГВЗПМ, осложненного острым пельвиоперитонитом, является преоблада-

и

ние воспалительного процесса с не резко выраженными симптомами интоксикации легкой или средней степени тяжести. С нашей точки зрения это связано с широким применением антибактериальной терапии (54% в анамнезе) и особенностями иммунного статуса пациенток, что требует дальнейшего изучения.

Анализ направительного, первичного клинического диагноза показал, что определить воспалительный процесс придатков матки не вызывает затруднений в 63% и 61% соответственно от общего числа госпитализированных. Однако диагноз не учитывает клинической формы заболевания, которая определяет тактику хирургического лечения (Краснопольский В.И., 1999, Адамян Л.В., 2001). Дифференциальная диагностика проводится в основном с острым аппендицитом, внематочной беременностью. С диагнозом внематочная беременность направлено в стационар 9% женщин, после осмотра врача диагноз не меняется у 5% пациенток. С диагнозом острый аппендицит доставлено в стационар 20% пациенток обеих групп, после проведения обследования у 35% женщин нельзя было исключить острую хирургическую патологию. Аппендэктомия выполнена у 5% пациенток, что значительно меньше, чем по данным литературы. Цифры наглядно показывают что вызывает наибольшую сложность на этапе диагностики. 29% пациенток основной группы, 48% пациенток группы сравнения находились под наблюдением хирурга, не получая противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии. Из них на момент оперативного лечения у 21% состояние оценено средней тяжести, у 3% как тяжелое (таблицы 2,3,4).

Таблица 2.

Структура диагноза направления больных основной группы

Диагноз направления Группа I (п = 104) Группа II (п = 46)

Гинекологический 86,54 65,22

- Острый сальпингоофорит 45,19 34,78

- Обострение хронического сальпингоофорита 21,15 19,56

- Внематочная беременность 10,58 6,52

- Апоплексия яичника 3,85 2,17

—' Нарушение менструального цикла 5,77 2,17

.Хирургический <. 13,46 34,78

— Острый аппендицит 10,58 34,78

— Острый пиелонефрит 2,88 0

Таблица 3.

Структура первичного клинического диагноза _обследованных больны» (%). _

Первичный клинический диагноз Группа I (п = 104) ГруппаП (п = 46)

Гинекологический 71,15 52,17

- Острый саль пин гоофорит, острый пельвипери-тонит 24,04 8,70

г- Обострение хронического сальпингоофорита, острый пельвиперитонит 11,54 6,52

- Острый сальпингит, острый пельвиоперитонит, тубоовариальное образование 31,73 30,43

- Внематочная беременность 3,85 6,52

Хирургический 28,85 47,83

- Подозрение на острый аппендицит 22,12 21,74

— Острый аппендицит 6,73 26,09

Таблица 4.

Распределение больных по основным клиническим формам (%).

Форма заболевания Группа 1 Группа II

(п = 104) (п = 46)

Острый гнойный сальпингит 47,12 ±3,24 41,30 ±4,86

Гнойное тубоовариальное образова- 52,88 ± 2,92 58,70 ± 4,33

ние, в том числе:

- односторонний тюсальпинкс 28,93 33,33

- двухсторонний пиосальпинкс 7,92 10,87

- односторонний пиовар 3,65 4,35

- двухсторонний пиовар 0,96 0

- тубоовариальная гнойная опухоль 11,42 10,15

Всего ■100,00 100,00

Тактика ведения больных с ГВЗПМ, острым пельвиоперитонитом, включает три направления:

1. оперативное лечение по экстренным показаниям с момента определения клинического диагноза;

2. консервативная терапия, хирургическое лечение при ее неэффективности;

3. наблюдение хирурга, операция при невозможности исключить острую хирургическую патологию.

Время, необходимое для определения клинического диагноза, составляет 55±10,5 мин. 47% пациенток основной группы, 67% пациенток группы сравнения проведена лапароскопия, лапаротомия сразу после определения клинического диагноза. 31% пациенток основной группы, 11% группы сравнения начата консервативная терапия. 22% пациенток основной и группы сравнения находились под наблюдением хирурга. Время от момента госпитализации до начала оперативного лечения составило 6±1,5 часа и 4±0,5 часа в основной группе, 12±2,5 часа и 6±1,2 часа в группе сравнения. В конечном итоге оперативное лечение было проведено всем пациенткам. Различные подходы к тактике ведения доказывают имеющиеся сложности на диагностическом этапе, подтверждая малую информативность неинвазивных методов диагностики в определении глубины гнойно-деструктивных поражений придатков матки. По данным Краснопольского В.И., Буяновой С.Н., 1999, только компьютерная томография в диагностике абсцессов придатков матки приближается к 100%. Использование компьютерной томографии при наличии клиники острого пельвиоперитонита, для исключения острой хирургической патологии не представляется возможным. В данном случае оптимально использование лапароскопии, позволяющей решить как диагностические задачи, так и лечебные.

Следует отметить, что выявление сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, киста яичника) затруднено и происходит, как правило, интрао-перационно.

Диагностическая лапароскопия возможна практически у всех пациенток с ГВЗПМ. Лапаротомия с нашей точки зрения не должна использоваться как метод постановки диагноза. Достоинством лапароскопии является определение показаний для симультанного оперативного лечения, при необходимости конверсии на

лапаротомию производится выбор оптимального хирургического доступа.

Спаечный процесс является основным фактором, затрудняющим проведение диагностической и лечебной лапароскопии. В 41% случаев адгезиолизис проводили для оптимальной визуализации поля поражения с целью определения объема оперативного вмешательства. В 14% без адгезиолизиса осмотр малого таза не представлялся возможным. Только 9% пациенток проведения адгезиолизиса не требовалось. Нами выделено IV степени выраженности спаечного процесса.

Таким образом, при ГВЗПМ, остром пельвиоперитоните всем пациентам, вне зависимости от клинической формы заболевания, требуется проведение оперативного лечения. На диагностический этап затрачивается от 55±10,5 мин. до 12±2,5 часов. Объем оперативного лечения зависит от клинической формы заболевания. В 5% требуется проведение аппендэктомии. Неинвазивные методы диагностики не всегда позволяет определить клиническую форму заболевания, провести дифференциальную диагностику с острой хирургической патологией. Вне зависимости от времени с момента начала заболевания, клинической формы процесса чувствительность и специфичность лапароскопии приближается к 100%. Лапароскопия должна быть включена в алгоритм обследования у пациенток с ГВЗПМ, острым пельвиоперитонитом и являться его ключевым звеном.

Основным принципом оперативного лечения в условиях лапароскопического доступа являлось сочетание органосохраняющего лечения с оптимальным дренированием гнойного очага. Принципом оперативного лечения «открытым» доступом является полное удаление очага деструкции, создание условий для оттока раневого содержимого. В 90% у пациенток с ГВЗПМ лечение в условиях лапароскопического доступа следует считать эффективным, так как возможно выполнить весь комплекс лечебных задач, в том числе и симультанные операции (таблица 5,6).

При остром гнойном салышнгоофорите лапаротомия, как способ хирургического доступа, не должна использоваться на этапе диагностики и оперативного

лечения. При этой клинической форме ГВЗПМ оптимальна лапароскопия.

Таблица 5.

Объем оперативного вмешательства у пациенток _основной группы. __

Объем вмешательства Острый гнойный сальпингит Односторонний пиосаль-пинкс Двусторонний пиосальпинкс Односторонний пиовар Двусторонний пиовар Тубоовари-альное образование Всего

Санация и дренирование брюшной полости 49 30 8 4 1 12 104

Адгезиолизис 40 30 8 4 1 12 95

Туботомия - 14 1 - - - 15

Тубэктомия - 13 6 - - 19

Резекция яичника 15 4 - 4 1 - 24

Аднекэктомия - - - - . - б 6

Субтотальная гистерэктомия - 3 1 - - 5 9

Тотальная гистерэктомия - - - - - 1 1

Аппендэктомия - 3 1 - - 2 6

Таблица 6.

Объем оперативного вмешательства у пациенток __ группы сравнения. __

Объем вмешательства Острый гнойный сальпингит Односторонний -пиосаль-пинкс Двусторонний пиосальпинкс Односторонний пиовар Двусторонний пиовар Тубоовари-альное образование Всего

Санация и дренирование брюшной полости 19 15 5 2 - 5 46

Адгезиолизис + + + + - +

Туботомия - - - - - - -

Тубэктомия 5 13 3 - - - 21

Резекция яичника - - - - - -

Аднекэктомия - - 2 - - 2

Субтотальная гистерэктомия - 2 2 - - 4 8

Тотальная гистерэктомия - - - - - 1 1

Аппендэктомия - - - - - 2 2

В 82% при деструктивных формах ГВЗПМ хирургическое лечение возможно при использовании лапароскопии. В 55% выполнен органосохраняющий объем вмешательства (туботомия, резекция яичника). Только в 8% требовалось проведение санационной динамической лапароскопии при сохранении клиники острого пельвиоперитонита, причем как у пациенток с деструктивными формами процесса, так и без них. В 2% проведена конверсия на лапаротомию в связи с выраженным спаечным процессом, в 8% в связи сопутствующей патологией гениталий (миома матки). На наш взгляд, спаечный процесс является основным фактором, лимитирующим возможность выполнения органосохраняющего объема лечения, так как при этом не всегда возможно восстановить нормальные анатомические взаимоотношения органов малого таза. При деструктивных формах ГВЗПМ лечение следует начинать с лапароскопии.

Лапароскопия полностью отвечает понятию малоинвазивного вмешательства. Отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода: меньше длительность болевого синдрома, срок использования наркотических аналгетиков, время пребывания больного в стационаре (рис.1.), что определяет преимущества метода и перспективы дальнейшего использования.

Консервативная терапия больных ГВЗПМ, острым пельвиоперитонитом включала назначение антибактериальных препаратов, инфузионной, дезинтокси-кационной терапии, неспецифической противовоспалительной терапии. Антибактериальная терапия препаратами группы аминогликозидов, цефалоспоринов П-Ш генерации, полусинтетических пенициллинов, метронидазола является эффективной в лечении больных ГВЗПМ, после проведения хирургического компонента терапии.

Положительный клинический эффект традиционной антибактериальной терапии свидетельствует о правильной тактике ведения пациенток и адекватности хирургического вмешательства.

20

15

1П

0

5

Группа II

1

2

3

4

5

6

Группа I

В Группа II

Рисунок 1. Особенности течения послеоперационного периода.

1 - Длительность болевого синдрома (сут);

2 - Использование наркотических анальгетиков (сут );

3 - сроки дренирования малого таза (сут ),

4 - частота послеоперационных осложнений (%),

5 - снятие швов (сут.);

6 - длительность пребывания в стационаре (сут.).

Дифференцированная инфузионная терапия является важным лечебным де-зинтоксикационным мероприятием, способствует коррекции гемореологических расстройств, приводит к улучшению основных клинических и биохимических показателей крови.

Состояние репродуктивной функции оценено у 58 женщин в течение 3-15 месяцев после операции. В группу наблюдения включены пациентки без деструктивных форм ГВЗПМ или после органосохраняющего объема оперативного вмешательства. В качестве прогноза сохранения репродуктивной функции использо-

вались данные кнмографической пертубации. Клинический эффект оценивали по наступлению беременности. В 29% наступила маточная беременность, в 28% формируется вторичное бесплодие. Максимум (77%) реализации детородной функции наблюдается первые 6 месяцев после оперативного лечения. Результаты позволяют признать значимость лапароскопии в возможности восстановить репродуктивную функцию после ГВЗПМ, острого пельвиоперитонита.

ВЫВОДЫ:

1. Диагностическая ценность клинико-лабораторных и неинвазивных методов исследования гнойных воспалительных заболевания придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом, составляет 61%. Использование этих методов в большинстве случаев не позволяет определить клиническую форму гнойного процесса, исключить хирургическую патологию.

2. Чувствительность и специфичность диагностической лапароскопии близка к 100%. Лапароскопия является ключевым звеном в диагностике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом.

3. В 90,4% случаев у больных с острыми гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки и пельвиоперитонитом хирургическое лечение возможно в условиях лапароскопического доступа.

4. В лечении гнойного сальпингоофорита может быть использована лапароскопия. При деструктивных формах заболевания у женщин репродуктивного возраста целесообразно выполнение органосохраняющего объема оперативного вмешательства. Лимитирующим фактором является степень выраженности спаечного процесса.

5. Лапароскопия позволяет сохранить репродуктивную функцию женщины, что способствует наступлению маточной беременности в 29,3%, максимум реализации детородной функции наблюдается первые 6 месяцев после оперативного лечения (76,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В настоящее время лапароскопия является высокоинформативным методом диагностики заболеваний органов малого таза, который необходимо применять во всех случаях верификации пельвиоперитонита и для проведения дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

2. Для диагностики острого пельвиоперитонита с целью определения клинической формы заболевания и тактики лечения рекомендуется выполнять лапароскопию.

3. Основной принцип хирургической тактики у пациенток репродуктивного возраста с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, осложненными острым пельвиоперитонитом, - санация, оптимальное дренирование гнойного очага в сочетании с органосохраняющим лечением. Этапы хирургического лечения включают: адгезиолизис, полное или частичное удаление пораженного органа, санация и дренирование малого таза.

4. Для восстановления реподуктивной функции у пациенток, оперированных по поводу гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с выполнением органосохраняющего объема вмешательства, показано проведение курса комплексного лечения с использованием магнито- и амплипульс терапии и оценкой проходимости, сократительной активности маточных труб через 2 месяца методом кимографической пертубации.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Борисов A.B., Багненко С.Ф., Кира Е.Ф., Новиков Е.И. Критерии и возможности выполнения органосохраняющих операций при гнойно-воспалительных

заболеваниях матки и придатков у женщин репродуктивного возраста // Журнал акушерства и женских болезней. - 1999.- Т. XLVIII, Вып. 3. - С. 19 - 22.

2. Борисов A.B., Нс-.йков Е.И, Окишева Г.А. Лечение и реабилитация больных с острыми воспалительными заболеваниями матки и придатаков // Организационные и практические аспекты работы скорой медицинской помощии. -Спб.: НИИ СП,- 1999,- С. 134 - 136.

3. Борисов A.B., Новиков Е.И., Плахотников И.А., Горбакова Л.Ш. Эпидемиологические аспекты и факторы риска развития воспалительных заболеваний женских половых органов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб.: ВМедА. - 1999. - С. 231.

4. Борисов A.B., Новиков Е.И., Плахотников И.А. Возможности оперативной лапароскопии в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - СПб.: ВМедА. - 1999. - С. 232.

5. Борисов A.B., Новиков Е.И., Окишева Г.А. Методы хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки // Материалы 26 научной сессии НИИ А и Г РАМН «Аюуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин». - СПб, - 1999. - С. 314 - 317.

6. Борисов A.B., Новиков Е.И., Плахотников И.А., Ревина О.Г. Опыт лечения острых инфекционно-воспалительных заболеваний придатков матки // Актуальные вопросы организации гинекологической помощи в лечебных учреждениях Вооруженных Сил РФ,- М. - 2000. - С. 52.

7. Борисов A.B., Сингаевский С.Б., Пришвин А.П., Ревина О.Г. Возможность симультанного оперативного лечения в гинекологии // Эндоскопия и альтернативные подходы (гинекология, акушерство, урогинекология, онкогинеколо-гия).- М.: НЦ АгиП РАМН,- 2001.- С. 466 - 467.

11одписано к печати Формат 60 х84 '/„

!

Заказ и- :. ■

Объем,, п.л.

Типография ВМедА

Актуальность выбранной темы.

Современное течение воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов характеризуется склонностью к генерализации процесса с развитием острого пельвиоперитонита, перитонитов (Краснополь-ский В.И., 1999, Хаджиева Э.Д., 1995, Савельева Г.М., 2000). Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ), особенно осложненных острым пельвиоперитонитом, летальность при данной патологии остается достаточно высокой и составляет 12 -14 % (Краснопольский В.И., 1990).

Гнойные заболевания придатков матки приводят к значительным нарушениям репродуктивной функции у женщин (Косиочек Д.Ф.,1997). Проблема лечения ГВЗПМ, осложненных острым пельвиоперитонитом является сложной и требует ясного представления о механизмах метаболических и функциональных нарушений, развитие которых диктует необходимость выбора адекватных методов лечения. Безусловно, хирургическая операция является первым и основным методом лечения этой патологии, без которого вся дальнейшая терапия теряет смысл (Савельев B.C., 1990). На современном этапе помимо лапаротомии в диагностике и лечении ГВЗПМ используется лапароскопия (Савельева Г.М., 1996, Адамян Л.В., 1998). Лапароскопия позволяет провести дифференциальную диагностику между хирургической и гинекологической патологией, уточнить характер заболевания, определить необходимый объем оперативного вмешательства (Кулаков В.И., 1998). Малая травматичность, прекрасная визуализация, низкая частота послеоперационных осложнений, снижение частоты спайкообразования примерно на 20%, быстрая реабилитация, хороший косметический эффект определили место лапароскопии как доступа выбора при гинекологической патологии (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2001).

Оперативная санация сама по себе не всегда способствует стиханию воспалительного процесса в брюшной полости. Этиология ГВЗПМ поли-микробна, что требует проведения атибактериальной терапии с учетом выявленного спектра современных возбудителей. Экссудация и резорбция токсинов, продуктов метаболизма в лимфу и кровь нередко ведет к прогресси-рованию заболевания, нарастанию перитониального эндотоксикоза, имму-носупрессии, генерализации бактериальной инфекции (Зубарев П.Н., 1994; Ерюхин И.А., 1995). Нарастающая интоксикация при перитоните вызывает нарушение окислительно-восстановительных систем, катализирующих процессы биологического окисления в тканях, что ведет к уменьшению потребления тканями кислорода. Это способствует развитию гипоксии и подавлению механизмов антиокислительной защиты. Поэтому дифференцированное и сочетанное применение наряду с хирургическим лечением целенаправленной антибактериальной терапии, интрааортального введения лекарственных средств, инфузионно-трансфузионной терапии, плазмафереза, ГБО, антиги-поксантов, иммуномодуляторов представляет большое научное и практическое значение (Лыткин М.И., 1992).

Цель исследования. Оптимизация диагностики и лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пель-виоперитонитом.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ информативности неинвазивных методов диагностики (объективный осмотр, лабораторные методы, ультразвуковое сканирование органов малого таза) гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиопери-тонитом, относительно лапароскопии.

2. Установить значимость лапароскопии в диагностике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пель-виоперитонитом.

3. Определить объем хирургических вмешательств при гнойных заболеваниях придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом при лапароскопическом доступе.

4. Оценить состояние репродуктивной функции у женщин после хирургического лечения гнойных заболеваний придатков матки с применением лапароскопии.

Научная новизна работы.

Впервые в практике экстренного стационара доказана целесообразность использования лапароскопии для верификации гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом. Лапароскопия позволяет быстро и точно установить характер и распространенность патологического процесса, своевременно определить лечебную тактику, провести дифференциальную диагностику с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Установлено, что у большинства больных гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, осложненными острым пельвиоперитонитом, возможно выполнение хирургического лечения в условиях лапароскопического доступа, проведение при наличии показаний симультанного оперативного лечения.

Применение лапароскопии при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки, даже в условиях острого пельвиоперитонита, позволяет проводить органосохраняющее оперативное лечение, направленное на сохранение репродуктивной функции женщины.

Практическая значимость работы.

Показана информативность неинвазивных методов диагностики (ультразвуковое исследование органов малого таза, обзорная рентгенография брюшной полости, диагностическая пункция заднего свода) гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза, применяемых в ургентной гинекологии. Предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки. Доказана необходимость проведения у всех больных диагностической лапароскопии. Установлены показания для хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитони-том, в условиях лапароскопического и лапаротомного доступа. Отработана техника органосохраняющих операций у больных гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза.

На защиту выносятся следующие основные положения.

1. Традиционная диагностика гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом, недостаточно эффективна. Значимость рутинных клинико-лабораторных и неинвазивных диагностических методов позволяет верифицировать заболевание только у 61% пациенток. Чувствительность и специфичность диагностической лапароскопии приближается к 100%, что определяет ее более широкое использование в обследовании пациенток при поступлении в стационар.

2. Диагностическая лапароскопия должна выполняться у всех больных с подозрением на острые гнойные процессы в области органов малого таза. Помимо определения распространенности воспалительного процесса по брюшине, выраженности спаечного процесса, определения клинической формы заболевания, лапароскопия позволяет определить необходимость симультанного оперативного лечения и оптимальный объем хирургического вмешательства в конкретной клинической ситуации.

3. В большинстве случаев («90%) у больных с острыми гнойными заболеваниями придатков матки и пельвиоперитонитом оперативное лечение возможно в условиях лапароскопического доступа.

4. При гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки, остром пельвиоперитоните, у женщин репродуктивного возраста возможно проведение органосохраняющего лечения, которое может быть ограничено выраженным спаечным процессом. Основным показанием для конверсии на лапаротомию является сопутствующая гинекологическая патология (миома атки).

5. Применение лапароскопии позволяет сохранить репродуктивную функцию и способствует наступлению маточной беременности у 29,3% пациенток.

Апробация и реализация работы.

Материалы диссертации доложены на Ученом совете НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, научной конференции «Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи» (Санкт-Петербург, 1999), научно-практической конференции и сборах акушеров-гинекологов Московского гарнизона «Актуальные вопросы организации гинекологической помощи в лечебных учреждениях Вооруженных Сил РФ» (Москва, 2000), научно-практической конференции ВМедА «Актуальные вопросы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации успешно применяются в практической деятельности дежурных хирургов и гинекологов НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, а также используются в преподавании на кафедре акушерства и гинекологии им. А.Я.Крассовского Военно-медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 12 таблицами и 13 рисунками. Список литературы включает 127 отечественных и 82 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ.

1. Диагностическая ценность клинико-лабораторных и неинвазивных методов исследования гнойных воспалительных заболевания придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом, составляет 61%. Использование этих методов в большинстве случаев не позволяет определить клиническую форму гнойного процесса, исключить хирургическую патологию.

2. Чувствительность и специфичность диагностической лапароскопии близка к 100%. Лапароскопия является ключевым звеном в диагностике гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом.

3. В 90,4% случаев у больных с острыми гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки и пельвиоперитонитом хирургическое лечение возможно в условиях лапароскопического доступа.

4. В лечении гнойного сальпингоофорита может быть использована лапароскопия. При деструктивных формах заболевания у женщин репродуктивного возраста целесообразно выполнение органосохраняющего объема оперативного вмешательства. Лимитирующим фактором является степень выраженности спаечного процесса.

5. Лапароскопия позволяет сохранить репродуктивную функцию женщины, что способствует наступлению маточной беременности у 29,3% пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В настоящее время лапароскопия является высокоинформативным методом диагностики заболеваний органов малого таза, который необходимо применять во всех случаях верификации пельвиоперитонита и для проведения дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

2. Для диагностики острого пельвиоперитонита с целью определения клинической формы заболевания и тактики лечения рекомендуется выполнять лапароскопию.

3. Основной принцип хирургической тактики у пациенток репродуктивного возраста с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, осложненными острым пельвиоперитонитом, - санация, оптимальное дренирование гнойного очага в сочетании с органосохраняющим лечением. Этапы хирургического лечения включают: адгезиолизис, полное или частичное удаление пораженного органа, санация и дренирование малого таза.

4. Для восстановления реподуктивной функции у пациенток, оперированных по поводу гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с выполнением органосохраняющего объема вмешательства, показано проведение курса комплексного лечения с использованием магнито- и амплипульс терапии и оценкой проходимости, сократительной активности маточных труб через 2 месяца методом кимографической пертубации.