Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Роль контрпульсации внутриаортальным баллоном при хирургическом лечениибольных с осложненными формами ишемической болезни сердца

• т Б 1 8 »» «Й

российская академия медицинских наук научный центр сердечно - сосудистой хирургии

На правах рукописи

КОВАЛЕНКО ОЛЕГ АЛЕКСАНДРОВИЧ

РОЛЬ КОНТРПУЛЬСАЦИИ ВНУТРИАОРТАЛЬНЫМ БАЛЛОНОМ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ

ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН, на базе Городской клинической больницы №15 г. Москвы.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор B.C. Работников

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Кайдаш;

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Толпекнн.

Ведущее учреждение - Научный центр хирургии РАМН.

Защита диссертации состоится "_"_199 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д.001.15.01 при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, дом 8, корл.7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН.

Автореферат разослан "_"_ 199 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М.А. Милаева

Актуалыюсть проблемы. Одной из важнейших проблем современной коронарной хирургии является - оперативное лечение больных с осложненными формами ишемической болезни сердца (ИБС) к которым относятся: острый инфаркт миокарда, медикаментозно резистентная нестабильная стенокардия, исходно тяжелое поражение коронарного русла и сниженная сократительная функция миокарда, обуславливающие высокий риск развития острых растройств коронарного кровообращения в предперфузионном периоде и послеоперационной острой левожелудочковой недостаточности после отключения искусственного кровообращения (ИК) (Бураковский В.И. и соавт., 1975; Казаков Э.Н. и соавт., 1980; Керцман В.П. и соавт., 1986; Князев М.Д. и соавт., 1983; Константинов B.C. и соавт., 1983; Работников B.C. и соавт., 1083, 1986; Шабалкин Б.В. и соавт., 1983; Loop F.D., 1980; Kirklin J.W. et al., 1979; Pennington D.G. et al., 1983; Bolooki H., 1984, 1986; Hedenmark J. et al., 1989; Bessou J.P. et al., 1991).

Существующие медикаментозные средства направленные на улучшение контрактильности миокарда и снижение постнагрузки имеют недостаточную эффективность и, кроме того, обладают рядом отрицательных моментов, связанных с метаболизмом миокарда.

В тоже время, применение вспомогательного кровообращения методом контрпульсации внутриаортальным баллоном (КП ВАБ) позволяет стабилизировать центральную гемодинамику без повышения энергетических затрат миокарда на этапах хирургического лечения больных ИБС за счет снижения сопротивления сердечному выбросу и увеличения коронарной перфузии (Шумаков В.И., Толпекин В.Е., 1980; Барвынь В.Г., 1980; Bregman D. et al., 1971-1979; Bolooki H. et al., 1976-1984).

Однако, по мере совершенствования хирургической техники, методов защиты миокарда и анестезиологического пособия ранее обозначенные

критерии применения КП ВАБ в комплексе хирургического лечения больных ИБС в настоящее время утратили актуальность.

Вместе с тем, расширение показаний к хирургическому лечению больных ИБС с тяжелым поражением коронарного русла и сниженной сократительной способностью миокарда требует поиска новых, более эффективных способов вспомогательного кровообращения. Одним из таких направлений является - профилактическая контрпульсация внутриаортальным баллоном / Островский Ю.П., 1986; Почуев Г.Н., 1988; Каволюнас Д.А., 1990/. Однако, многие вопросы, связанные с профилактическим применением контрпульсации еще далеки от своего решения. Особенно это касается определения показаний использования КП ВАБ в предперфузионном периоде и на этапе отключения аппарата искусственного кровообращения. Кроме того, не определены четкие критерии эффективности этого метода вспомогательного кровообращения.

Цель исследования: детализация показаний применения контрпульсации внутриаортальным баллоном и изучение ее эффективности у больных с тяжелыми и осложненными формами ИБС на этапах хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Конкретизировать показания к профилактическому примени» контрпульсации внутриаортальным баллоном в предперфузионном периоде.

2. Разработать показания к профилактическому применению контрпульсации внутриаортальным баллоном при отключении искусственного кровообращения.

3. Оценка эффективности контрпульсации при хирургическом лечении больных с тяжелыми формами ИБС.

Научная новизна. Настоящая работа является первым отечественным исследованием направленным на комплексное изучение проблемы профилактической контрпульсации внутриаортальным баллоном в аспекте дифференцированного подхода к лечению и профилактике осложнений предперфузионного периода и послеоперационной острой левожелудочковой недостаточности. Впервые, на основании применения расширенного мониторинга изучена эффективность профилактической котрпульсации внутриаортальным баллоном на этапах хирургического лечения больных с тяжелыми и осложненными формами ИБС. В результате проведенного исследования разработаны показания к применению профилактической контрпульсации в предперфузионном периоде и на этапе отключения аппарата искусственного кровообращения, определены критерии ее эффективности.

Практическая ценность работы. Практическая ценность диссертационной работы заключается в том, что в ней показана необходимость комплексной оценки критериев риска осложнений пред- и постперфузионного периода на основании изучения исходных параметров центральной гемодинамики, состояния сократительной функции миокарда, степени поражения коронарного русла и интраоперационных факторов.

Применение профилактической контрпульсации в предперфузионном периоде и после основного этапа операции аортокоронарного шунтирования на основании разработанных показаний позволяет предупредить развитие осложнений до подключения искусственного кровообращения у 94,5% случаев и улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненными формами ИБС на 22,8%.

Использование расширенного мониторинга в комплексе с внутриаортальной контрпульсацией позволяет оценить ее эффективность и определить критерии применения более производительных методов вспомагательного кровообращения.

Реаличапия результатов работы. Основные результаты осследования внедрены в клиническую практику отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца НЦССХ РАМН, 5 кардиохирургического и 6 кардиологического отделений Городской клинической больницы № 15 города Москвы. Полученные результаты могут быть рекомендованы для широкого применения в других кардиохирургических и кардиологических стационарах России и стран СНГ.

Апробация работы. Апробация диссертационной работы состоялась 18 мая 1995г. на заседании объединенной научной конференции отделений хирургического лечения ИБС, сочетанных поражений коронарных и магистральных артерий, неотложной и интервенциальной кардиологии, кардиологии, реабилитации НЦССХ РАМН.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа написана в традиционном стиле, состоит из введения, обзора литературы. 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографии.

Работа изложена на 1 страницах машинописного текста,

содержит 29 таблиц и 14 рисунков. Указатель литературы включает 75 отечественных и 147 иностранных источников.

Во введении изложено обоснование темы диссертационой работы, ее актуальность, научная новизна и практическая значимость.

В I главе приведен обзор литературы, посвященный краткому историческому очерку развития контрпульсации внутриаортальным баллоном, технике введения внутриаортального баллона, влиянию контрпульсации на центральную гемодинамику и коронарное кровообращение, показаниям профилактического применения этого вида вспомогательного кровообращения, ее эффективности.

Вторая глава посвящена клинической характеристике исследуемых групп больных, методам исследования.

В Ш главе отражено исследование факторов риска осложнений предперфузионного периода.

-5В IV главе представлено течение предперфузионного периода у больных ИБС с высоким риском развития осложнений, влияние КП ВАБ на центральную гемодинамику и ее эффективность.

В V главе отражено исследование факторов риска осложнений послеоперационного периода.

VI глава посвящена изучению влияния контрпульсации на центральную гемодинамику при острой левожелудочковой недостаточности, сравнительному анализу профилактической и экстренной КП ВАБ и ее эффективности.

В VII главе приведено обсуждение полученных результатов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Работа основана на результатах исследования 246 больных ишемической болезнью сердца, оперированных в отделении хирургического лечения ИБС НЦССХ РАМН за период с 1984 по 1993 г.г. У 157 из них 163,8%/ операция аортокоронарного шунтирования выполнялась с применением контрпульсации внутриаортальным баллоном. У оставшихся 89 больных хирургическое лечение выполнялось без использования вспомогательного крообращения. Средний возраст пациентов составил 52,1±5,3 лет / мужчины составили 96,2%, женщины — 3,8%/. Наибольшее количество больных было в возрасте от 50 до 60 лет.

У большинства больных первой группы /я = 157/ диагностирована стенокардия напряжения и покоя / 77,07% /, у 27 / 17,2% / -медикаментозно резистентная нестабильная стенокардия и у 9 пациентов / 5,7% / - острый инфаркт миокарда /осложнение транслюминальной ангиопластики или коронарографического исследования/.

Среди больных первой группы - 12 / 7,6% / соответствовали Ш функциональному классу по функциональной классификации Нью-Йоркской сердечной ассоциации (NVHA), IV-му функциональному классу -остальные 145 (92,6%) пациентов.

Клиническая характеристика исследуемых фупп больных представлена в таблице I.

Таблица I.

Сравнительная клиническая характеристика больных исследуемых групп (п=157) и (п=89).

Показатели Средние значения I группа (М±ш) II группа Р

Возраст (годы) 51,2 ± 6,8 52,3 ± 5,7 нд

Количество

перенесенных ИМ 0,62 ± 0,07 Количество больных 0,32 ± 0,03 < 0,01

Стенокардия:

-напряжения и покоя 121 72 < 0,01

-нестабильная форма 27 14 < 0,01

Инфаркт миокарда 9 3 < 0,01

Функциональный класс

поГ^НА: III 12 0

IV 145 89 < 0,01

Степень недостаточности

кровообращения по

Стражеско-Василецко:

I 21 14 <0,01

П "А" 12 4 < 0,01

II "Б" 7 0

Степень недостаточности кровообращения П"А" и П"Б" встречалась чаще среди больных первой группы (Р < 0,01).

У больных второй группы частота перенесенных инфарктов миокарда менее выражена по сравнению с таким же показателем больных первой группы и составляет в среднем 0,32±0,03 и 0,б2±0,07, соответственно (Р < 0,01).

Кроме того, исследуемые группы достоверно различались по количеству больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда, (Р < 0,01).

Характер поражения коронарного русла предоставлен в таблице 2.

_ Таблица 2.

Показатели I группа П группа Р

_(п=157)_(п=89)_

Стеноз более 75%: -двух коронарных артерий 27 -трех коронарных артерий 94 -более трех коронарных 36

артерий

Стеноз ствола левой 49

коронарной артерии Суммарное поражение 56,7±4,2 коронарного русла (%)

Как видно из представленной таблицы, наибольшее число составили больные с трехсосудистым поражением коронарного русла - 94 (59%) и 56 (62,9%), соответственно. Стеноз ствола левой коронарной артерии чаще встречался у больных первой группы по сравнению с пациентами второй группы ( Р<0,05 ). Суммарное поражение коронарного русла более выражено среди пациентов первой группы и составляет в среднем 56,7±4,2% и 43,4±3,5%, соответственно ( Р<0,001 ).

Сравнительная характеристика исходных параметров центральной гемодинамики представлена в таблице 3.

Исследуемые группы больных достоверно различались по показателям общей фракции выброса левого желудочка (40,5±1,5% и 50,5±1,3%, соответственно); сердечному индексу (2,3 9± 1,05 л/мин/м2 и 3,08±1,36 л/мин/м2, соответственно); МОС (4,2±1,1 л/мин. и 5,2±1,1 л/мин., соответственно); давлению заклинивания легочной артерии (11,б±5,8 мм.рт.ст. и 8,3±2,54 мм.рт.ст.), соответсвенно, Р<0,001.

12 <0,05

56 <0,025

21 <0,01

19 <0,05

43,4±3,5 <0,001

Кроме того, у 18 больных первой группы общая фракция выброса левого желудочка была ниже 26%.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика параметров центральной гемодинамики.

Показатели I группа (п=157) П группа (п=89) Р

ФВ (%) 40,5 ± 1,5 50,5 ± 1,3 <0,001

СИ (л/мин/м2) 2,4 ± 1,05 3,1 ± 1,4 <0,001

МОС (л/ми) 4,2 ± 1,12 5,02 ± 1,48 <0,001

ДЗ ЛА (мм.рт.ст.) 11.6 ± 5,83 8,34 ± 2,54 <0,001

ИУР ЛЖ (г-м/м2) 37,0 ± 1,32 44,02 ± 1,1 <0,001

У 4 (2,5%) больных первой группы отмечено снижение исходного показателя сердечного индекса в пределах 1,9 - 2,2 л/мин/м2.

У 7 больных этой группы, также, отмечалось повышение исходного значения показателя ДЗ ЛА в пределах 14-19 мм.рт.ст.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .Электрокардиография.

2.Велоэргометрия. Пробу выполняли с использованием методики ступенеобразных возрастающих нагрузок, принятой в НЦ ССХ РАМН.

3.Коронарографическое исследование выполняли по методике 1ис1кт5 М, (1967). Оценка поражения коронарных артерий выполнялась согласно классификации по Петросяну Ю.С. и Зингерману Л.З., (1974). Суммарное поражение коронарного русла определяли по методике, предложенной Петросяном Ю.С. и Иоселиани Д.Г., (1976г.).

4.Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате "1Лй-атагк-8" производства США.

В предперфузионном периоде и после основного этапа операции аортокоронарного шунтирования проводили расширенное монито-рирование в комплексе с впутриаортальной контрпульсацией.

Вспомогательное кровообращение проводили с помощью отечественного аппарата "АВК-5м" или "БаСазсоре -83" производства США.

Использовали внутриаортальные баллоны из полиуретана фирмы "0а1аяс0ре",трехсегмс1ггные - фирмы "АУСО", США, или полиуретано-вые пункционные баллоны - "Оа1а5соре Регсог-ОЬ", объемом 30-40 см3.

Статистическу обработку полученных данных проводили, применяя одновариантный анализ по критерию Хи-квадрата, парный критерий 1-Стьюдента. Переменные с достоверно значимым различием Р<0,05 и менее использовались при вычислении уравнения множественной регрессии, как функции этих параметров в определении риска осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 .Факторы риска развития осложнений предперфузиошюго периода.

Для изучения факторов риска осложнений предперфузиошюго периода были исследованы результаты проведения предоперационной КП ВАБ у 63 больных с тяжелыми формами ИБС. У 17 (27,0%) из них вспомогательное кровообращение потребовалось в экстренном порядке из-за тяжелой ишемии и гемодинамических проблем. У 8 больных развивалась тяжелая ишемия миокарда левого желудочка. У б пациентов с острым инфарктом миокарда развилась левожелудочковая недостаточность; нарушение ритма, представленные в основном фибрялляцией желудочков наблюдались у 3 больных.

При проведении сравнительного анализа клинической картины заболевания, параметров центральной гемодинамики и данных коронарографического исследования выявлены достоверные различия по количеству больных с нестабильной стенокардией (Р<0,001), с поражением ствола левой коронарной артерии в сочетании с оклюзией правой коронарной артерии (Р<0,001), по параметрам ДЗ ЛА (Р<0,01), ИУР ЛЖ (Р<0,01), ФВ (Р<0,001).

При стенозе ствола левой коронарной артерии = 75% в сочетании с оклюзией ПКА и снижении сократительной способности миокарда ЛЖ

(ФВ-меиее 26%) резко возрастает частота развития осложнений предперфузионного периода. Кроме того, клиническими факторами риска осложнений предперфузионного периода являются: острый инфаркт миокарда, медикаментозно резистентная нестабильная стенокардия.

2.Теченис предперфузионного периода у больных ИБС с высоким риском развития осложнений.

Для изучения эффективности профилактической контрпульсации было исследовано течение предперфузионного периода у 63 больных.

Ишемия миоуарза была наиболее частым осложнением предперфузионного периода и составила 49,2% от числа больных с предоперационной контрпульсацией. У 18 (58,0%) из них — ишемические нарушения купированы внутривенным введением нитроглицерина на фоне проведения КП БАБ. У 9 больных ишемические нарушения устранены пугем применения вспомогательного кровообращения без использования вазодиляторов.

Инфаркт миокарда подтвержденный электрокардиографическим исследованием выявлен у 7 (11,1%) пациентов и сопровождался признаками острой левожелудочковой недостаточности г снижение артериального давления до 79,б±8Д мм.рт.ст.; повышение ДЗЛА до 24,3±2,1 мм.рт.ст.; снижение ИУРЛЖ до 27,7±2,6 г-м/м2 и снижение ИЖЕ до 0,75 ± 0,04. Применение КП ВАБ в комплексе с медикаментозным лечением позволило скорегировать центральную гемодинамику до подключения искусственного кровообращения. Контрольное измерение параметров центральной гемодинамики через 3,2±0,2 часа после начала контрпульсации показало достоверное снижение частоты сердечных сокращений с 112,8±3,5 уд.в мин., до 89,9±3,1 уд.в мин., (Р<0,002); увеличение АД с 79,б±8,1 мм.рт.ст. до

108,4±б,5 мм.рт.ст. (Р<0,05); снижение ДЗ ЛА с 24,3±2,1 мм.рт.ст. до 13,5±0,5 мм.рт.ст., (Р<0,002); повышение ИЖЭ с 0,75±0,04 до 1,1±0,03. Достоверно значимого увеличения параметров ИУР ЛЖ и СИ не отмечалось, хотя прирост этих переменных составил +15,7 ± 2,8% и +3,5±2,3%, соответственно. Определение функциональных кривых левого желудочка до подключения вспомогательного кровообращения и через 1,2±0,2 часа работы привода контрпульсации показало достоверное увеличение насосной функции, (Р<0,01).

контрпульсацией наблюдались в 21 (33,3%) случае. Из них, ниболее часто имели место осложнения у пациентов с экстренной предоперационной контрпульсациен, (Р<0,01). Так, из 17 больных - у 4 диапюсцирована предсердная экстрасистолия, у 2 - фибрилляция желудочков. Как правило, нарушения сердечного ритма развивались на фоне ишемии миокарда и гемодинамических расстройств.

Таким образом, применение профилактической контрпульсации в комплексе расширенного мониторинга перед операцией аортокоронар-ного шунтирования позволяет снизить частоту развития ишемических нарушений на 43,7%; стабилизировать центральную гемодинамику у больных с острым инфарктом миокарда до подключения аппарата искусственного кровообращения у 94,8% случаев.

Ддя определения показаний к применению КП ВАБ на этапах отключения аппарата искусственного кровообращения были изучены клинико — ангиографические данные, показатели центральной гемодинамики и интраоперационные факторы у 105 больных. У 38 (33,6%) из них контрпульсацию подключали в экстренном порядке - на фоне развития послеоперационной острой левожелудочковой

у больных с предоперационной

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КОНТРПУЛЬСАЦИЯ В НУТРИ АОРТАЛ ЬН ЫМ БАЛЛОНОМ.

недостаточности. Профилактическое подключение КПВАБ - на фоне искусственного кровообращения с производительностью 1,2 ± 0,3 л/мин./м2 проводили у оставшихся 67 пациентов. У всех больных для лечения ОЛЖН приметали только комплексное лечение кошрпульсашю внутриаортальным баллоном, препараты обладающие инотропным эффектом и вазодилятаторы.

1. Факторы риска осложнений послеоперационного периода. Для определения факторов риска и прогнозирования развития осложнений послеоперационного периода использовали методы статистического аначиза описанные КсЬеу еЫ1., (1986). При проведении сравнительного анализа переменных, представленных клиническими данными, параметрами центральной гемодинамики и результатов коронарографического исследования в пределах изучаемых подгрупп больных не выявлено достоверно значимых различий. По отношению к кошрольной группе (п=89) выявлены достоверно значимые различия по количеству перенесенных инфарктов миокарда (0,52±0,02 и 0,27±0,03, соответственно), по количеству больных с исходно нестабильным течением стенокардии ( 34,7±2,7% и 9,2±1,8%, соответственно, Р<0,001). При изучении данных коронарографического исследования выявлены достоверные различия по расчетному значению суммарного поражения коронарного русла (0,5б±2,5% и 32,6±1,7%, соответственно, Р<0,01), по количеству пораженных коронарных артерий (2,8±0,4 и 2,1±0,2, соответственно, Р<0,05). Сравнительный анализ параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики в изучаемых группах показал, что исходное значение ФВо и ИЖЕ различались с достоверностью Р<0,01, а показатель сердечного индекса - с достоверностью Р<0,05. Интраоперационные показатели также имели достоверность различий Р<0,01.(время пережатия аорты - 83,1 ±2,4 мин. и 58,3±4,1 мин., соответственно; время искусственного кровообращения - 144,2±8,3 мин. и 98,3±4,5 мин., соответственно).

Анализ факторов, влияющих на развитие осложнений послеоперационного периода, представленных в основном острой левожелудочковой недостаточностью показал, что среди них важную роль играют как исходные клинико-гемодинамические данные, так и интраоперационные показатели. Одной из наиболее важных причин ОЛЖН является иитраоперационное нарушение коронарного кровообращения, как следствие тромбоза шунта, перевязки или ушивания коронарной артерии.

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

Для изучения результатов хирургического лечения больных с тяжелыми формами ИБС и оценки эффективности КПВАБ был проведен сравнительный анализ применения контрпульсации с экстренным подключением - на фоне развившейся острой сердечной недостаточности у 38 пациентов (I группа) и профилактическим - у 67 пациентов (И группа), после основного этапа операции на фоне искусственного кровообращения.

В первой группе среднее время после отключения аппарата искусственного кровообращения и подключения контрпульсации составило 42,7±4,8 мин. У 3 (7,9%) больных вспомогательное кровообращение начинали после повторного ИК. Дозы введения адреналина перед началом контрпульсации составили в среднем 0,47±0,12 мкг/кг в мин. Анализ изменений параметров центральной гемодинамики при комплексном лечении ОЛЖН с использованием КПВАБ позволил выделить две подгруппы больных: "А" - подгруппа с эффективной контрпульсацией (п=21); "Б" - подгруппа неэффективной контрпульсации (п=17).

Таблица 4.

Изменения центральной гемодинамики на фоне КП ВАБ.

Д(М±ш) Д% А(М±т) Д% Показатели Подфуппа "А" Подгруппа "Б" Р _(п=21)_(п=17) _

ЧСС (уд/мин) -8,2±0,52 -7,7 -3,2±0,2 -3,0 <0,001

АДс.мах.(мм.рг.сг.) +12,4±0,8 +16,9 +1,8±0,3 +2,6 <0,001

АДд.мах.(мм.рт.ст.) +8,1±1,2 +15,5 +2,4±1,3 +4,7 <0,002

АДср. (мм.рт.ст.) +1,3±0,3 +2,5 +1,2±0,5 + 1,9 >0,1

ДЗ ЛА (мм.рт.ст.) -5,3±0,8 -25,0 -1,5±0,4 -7,1 <0,001

СИ (л/мин/м2) +0,5б±0,1 +27,8 +0,12±0,03 +6,3 <0,002

УИ (мл/уд/мин)+5,9±0,9 +25,0 +1,7±0,4 +7,3 <0,001

МОС (л/мин) +1,2±0,6 +39,4 +0,5±0,1 +12,2 >0,1

ИУРЛЖ (г-м/м2) +7,3±1,2 +48,7 +2,3±0,7 +21,7 <0,001

ИЖЭ +0,12±0,04 +17,1 +0,06±0,01 +8,6 >0,1

Как видно из представленной таблицы, в подгруппе "А" отмечен прирост АДс.мах. в среднем на 12,4±0,8 мм.рт.ст. В то время как, в подгруппе "Б" прирост АДс.мах. составил только 1,8±0,8 мм.рт.ст., Р<0,001. Кроме того, зафиксированы достоверно значимые различия прироста СИ и АДд.мах. по сравнению с подгруппой "Б" , (Р<0,002).

В подгруппе "А" дозы введения адреналина возрастали и к 4б,0±2,5 мин. составили в среднем 0,72± 0,12 мкг./кг в мин. с последующим снижением до 0,52±0,08 мкг/кг в мин. к 80-й минуте работы КП ВАБ. В дальнейшем, при контрольном измерении параметров центральной гемодинамики у больных подгруппы "А" через 10,3±1,2 часа проводимой контрпульсации зафиксированы переменные, свидетельствующие о стабилизации функции миокарда. Перед

отключением вспомогательного кровообращения ИУРЛЖ составил в среднем 39,5±2,3 г-м/м2; ДЗ ЛА - 12,3±0,8 мм.рт.ст.; ИЖЭ - 1,03±0,02. После полной стабилизации гемодинамики контрпульсацию отключали. Удаление внутриаортального баллона производили на фоне стабильной гемодинамики в течении 6,3±0,4 часа после отключения привода контрпульсации.

Профилактическую послеоперационную контрпульсацию проводили у 67 больных (II группа). Необходимость повторного подключения искусственного кровообращения возникла у 9 (13%) пациентов. Время повторного ИК составило в среднем 37,2±3,1 мин. Эффективность КП ВАБ оценивали по реакции гемодинамики. Также, были выделены две подгруппы: "А" -подгруппа эффективной контрпульсации (п=49) и подгруппа "Б" (п=18) - с неэффективной контрпульсацией.

При изучении динамики изменений инотропной стимуляции оказалось, что в подгруппе "А" через 41,3±1,3 мин. доза введения адреналина составила в среднем 0,49±0,08 мкг/кг в мин., а в подгруппе "Б" - 0,55±0,07 мкг/кг в мин. После 112,4±8,3 мин. работы привода контрпульсации отмечено достоверное снижение доз адреналина до 0,38±0,5 мкг/кг в мин. в подгруппе "А". В подгруппе "Б" зафиксировано увеличение доз инотропной стимуляции в среднем до 0,б2±0,5 мкг/кг в мин.

Сравнительный анализ параметров центральной гемодинамики у больных исследуемых подгрупп показал, что на фоне проводимой контрпульсации отмечены достоверно значимые различия в приросте показателей СИ, УИ, ИУРЛЖ и ИЖЭ.

Таблица 5.

Изменения центральной гемодинамики на фоне послеоперационной профилактической контрпульсации.

Д (М±т) № Д(М±ш) Д%

Показатели Подгруппа' 'А" Подгруппа ' 'Б" Р

(п=21) (п=17)

ЧСС (уд/мин) -9,3±0,4 -9,1 -2,5±0,2 -2,4 <0,001

АДс„чах.(мм.рг.сг.) +14,1±1,2 +18,5 +4,2±0,9 +5,5 <0,001

АДд.мах.(мм.рг.ст.) +9,3±0,8 +17,4 +2,7±0,6 +5,1 <0,002

АДср. (мм.рт.ст.) +2,4±0,2 +3,9 +1,9±0,12 +3,1 >0,1

ДЗ ЛА (мм.рг.ст.) -б,1±0,7 -30,9 -1,8±0,4 -9,7 <0,001

СИ (л/мин/м2) +0,62±0,1 +33,9 +0,17±0,05 +9,8 <0,001

УИ (мл/уд/мин)+6,5±0,7 +25,9 +2,6±0,5 +10,4 <0,002

МОС (л/мин) +1,26±0,3 +48,9 +0,67*0,13 +29,1 >0,1

ИУРЛЖ (г-м/м2) +8,2±0,7 +42,7 +2,8*0,5 + 14,6 <0,001

ИЖЭ +0,17±0,02 +23,6 +0,08*0,02 +11,1 >0,05

Так, прирост сердечного индекса в подгруппе "А" составил в среднем +0,62±0,09л/мин/м2, против +0,17*0,05 л/мин/м2 в подгруппе "Б", Р<0,01; прирост УИ составил в среднем +6,5±0,7 мл./уд./мин. и +2,6±0,5 мл./уд./мин., соответственно (Р<0,002); прирост ИУРЛЖ составил в среднем +8,2±0,7 г-м/м2 и +2,6±0,5 г-м/м2, соответственно (Р<0,001); прирост ИЖЭ составил в среднем +0,17±0,02 и 0,08*0,002, соответственно (Р<0,005).

Прирост артериального давления в подгруппе "А" составил в среднем +14,2±1,2 мм.рт.ст., против +4,2±0,8 мм.рт.ст. в подгруппе "Б", Р<0,001). Переменные, представленные значениями МОС и АДср. статистически не различаюсь в изучаемых подгруппах больных.

Эффективность профилактической послеоперационной контрпульсации при комплексном лечении острой левожелудочковой

недостаточности в подгруппе "А" достигнута у 49 (73,1%) больных. Продолжительность профилактической послеоперационной контрпульсации составила в среднем 1б,3±3,7 часа с колебаниями от 4,4 до 58 часов.

Сравнительный анализ комплексного лечения послеоперационной ОЛЖН с использованием КП ВАБ при экстренном и профилактическом подключении исполнительного устройства показал, что применение вспомогательного кровообращения после основного этапа операции аортокоронарного шунтирования, на фоне искусственного кровообращения позволяет снизить частоту развития этого осложнения более чем в 1,8 раза.

Таблица 6.

Результаты лечения послеоперационной ОЛЖН.

Вид К-во Эффективность КП ВАБ

КП ВАБ б-х Эффективн. Неэффективн.

Экстренная 38 21 (55,3%) 17 (44,7%)

КП ВАБ

Профилак.

КП ВАБ 67 49 (73,1%) 18 (26,9%)

Итого: 105 70 (66,7%) 35 (33,3%)

Как видно из представленной таблицы, эффективность профилактической послеоперационной контрпульсации составила 73,1% против 55,3% — при экстренном подключении вспомогательного кровообращения, Р<0,05. Кроме того, применение профилактической контрпульсации позволяет сократить продолжительность инотропной стимуляции в среднем на 8,3±1,2 часа. Максимальный эффект контрпульсации достигается через 6-14 часов от момента включения привода.

Осложнения контрпульсации внутриаортальным баллоном.

Сравнительный анализ результатов проведения контрпульсации у больных с хирургическим введением (п=38) и у пациентов с пункционным методом установки баллона-катетера (п=117) показал, что общее число осложнений для обеих групп составило 21,1% и 23,9%, соответственно (Р-НД). Ишемия нижней конечности имела место у 4 (10,5%) больных первой и у 15 (12,8%) пациентов второй исследуемых tpynn.

Гематома у места пункций общей бедренной артерии наблюдалась чаще у больных второй группы и составила 2(5,3%) и 9(7,7%), соответственно. Один больной второй группы умер от воздушной эмболии, возникшей при разрыве внугриаортального баллона. Контрпульсация в этом случае проводилась на приводе "Биопульс", в конструкции которого не предусмотрена камера безопасности. При экстренной постановке внугриаортального баллона число осложнений контрпульсации значительно превышало и составило 36,8% и 15% соответственно (Р<0,001). Согласно данных других авторов (Alderman, et al, 1987; Goldman B.S.,1982, Пацдей K.K., 1993) число осложнений контрпульсации колеблется от 5% до 32%. Кроме того, исследованиями Bolooki Н.,(1986); Goldberg М., et al.,(1987); Funk М., et al.,(1992) на большом клиническом материале доказано преимущество хирургического метода постановки внугриаортального баллона. В нашем исследовании достоверно значимого различия по числу осложнений при хирургическом и пункционном методе введения исполнительного устройства для контрпульсации не выявлено.

ВЫВОДЫ

1.Применение профилактической контрпульсации внутри-аортальным баллоном в комплексе расширенного мониторинга в течении 24 часов позволяет не только улучшить перфузию миокарда, но и прогнозировать результаты операции аортокоронарного шунтирования на основании исследования таких параметров центральной

гемодинамики, как : давление заклинивания легочной артерии, индекса ударной работы левого желудочка, сердечного индекса и индекса жизнеспособности эндокарда.

2.Применение профилактической контрпульсации внутриа-ортальным баллоном показано у больных ИБС с высоким риском осложнений предперфузионного периода:

I. - снижение сократительной способности миоккарда (фракция

ч

выброса ЛЖ - менее 25%);

- поражение ствола левой коронарной артерии ё 75% в сочетании с оклюзией правой коронарной артерии;

- сочетание вышеуказанных факторов.

П. Нарушение цетральной гемодинамики при:

- остром инфаркте миокарда;

- медикаментознорезистентной нестабильной стенокардии.

3.Применение профилактической контрпульсации в пред-перфузионном периоде позволило избежать развития острого нарушения коронарного кровообращения и дестабилизации гемодинамики у 94,7% случаев.

4.Использование внутриаортальной контрпульсации при развитии осложнений послеоперационного периода является вынужденной процедурой и показано при нарастающей острой левожелудочковой недостаточности после отключения искусственного кровообращения в силу следующих причин:

- шпраоперационного острого нарушения коронарного кровообращения;

- нарушения сократительной способности миокарда левого желудочка комплексного генеза (АД — менее 70 мм.рт.ст.; ДЗ ЛА более 20 мм.рт.ст.; СИ — менее 2,2 л/мин/м2) при нарастающих дозах инотропной стимуляции.

5.Эффективность профилактической послеоперационной контрпульсации внутриаортальньш баллоном составляет 73,1% против 55,3% - при экстренном подключении вспомогательного кровообращения.

б.Максимальная эффективность применения внутриаортальной кошрпульсации достигается в среднем через 11,2±1,3 часа от момента включения привода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Профилактическую контрпульсацню внутриаортальным баллоном в комплексе расширенного предоперационного мониторинга у больных с тяжелыми формами ишемической болезни сердца необходимо использовать за сутки до операции прямой реваскуляризации миокарда

• и продолжать до подключения искусственного кровообращения.

2. Для оценки эффективности внутриаортальной контрпульсации обязательно проведение серийных измерений показателей центральной гемодинамики, включающие : АДс.мах., АДд.мах.,МОС, ДЗЛА с последующим расчетом СИ, УИ, ИУРЛЖ.

3. Наиболее информативными показателями, свидетельствующими о степени острой левожелудочковой недостаточности являются ИУРЛЖ и ДЗЛА. При показателях ИУРЛЖ - менее 25,3±0,7 г-м/м2, ДЗЛА - более 20 мм.рт.ст. необходимо незамедлительное применение контрпульсации внутриаортальным баллоном. Кроме того, вспомогательное кровообращение показано и при тенденции развития острой сердечной недостаточности.

4. У больных ишемической болезнью сердца с высоким риском развития осложнений послеоперационного периода: хирургических осложнений, острого нарушения коронарного кровообращения -контрпульсацию внутриаортальным баллоном необходимо начинать на фоне искусственного крообращения с производительностью 1,2±0,2 л/мин/м2.

-215. В зависимости от степени острой сердечной недостаточности время достижения эффективности использования внутриаортальной контрпульсации может находиться в пределах от б до 26 часов. Критериями эффективности контрпульсации при ее отключении является:

- прекращение инотропной стимуляции на фоне стабилизации гемодинамики ( АД-102,4±5,3 мм.рт.ст.; ДЗЛА - менее 14 мм.рт.ст.; СИ - более 2,4 л/мин./м2).

- стабилизация частоты сердечных сокращений при удовлетворительных показателях центральной гемодинамики.

6. При длительной внугриаоргалыюй контрпульсалии (более 12 чах®) и сохранении признаков острой левожелудочковой недостаточности на фоне нарастающих доз инотропной стимуляции - показано применение более эффективных методов вспомагательного кровообращения: обход левого желудочка, искусственный левый желудочек.

7. Для профилактики осложнений контрпульсации, особенно пункционного метода введения внутриаортального баллона показано предварительное исследование состояния артерий нижних конечностей и терминального отдела аорты с помощью ультразвуковой доплерографии и/или контрастной ангиографии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Role of intraaortic balloon counterpulsation in surgical treatment of patients with ischemic heart disease //Second world conference on open heart surgery. June 13th-16th 1991, Bombay-India. - P.81/Rabotnicov V.S., Vasilidze T.V., Nosov Y.V., Kovalenko O.A., Pandey K.K.

2. Аортокоронарное шунтирование у больных ишемической болезнью сердца со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудоочка //В кн.Клиническая ангиология. Современные достижения, перспективы диагностики и лечения. - Материалы научно-практической конференции. - М. - 1994. - С. 26. /Чиналиев С.К., Коваленко О.А., Вищипанов С.А., Богунович Б.Д.

3. Роль контрпульсации внугриаортальным баллоном при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца И там же. С.29-30. / Коваленко О.А., Квитивадзе Г.К., Калугин С.Д., Чиналиев С.К.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка // там же. С.26-27. / Чиналиев С.К., Коваленко О.А., Квитивадзе Г.К., Вищипанов С.А., Богунович Б.Д., Абабилова Е.В.

5. Выявление функциональных резервов левого желудочка при помощи гемодинамического нагрузочного теста // там же. - С. 106./ Чиналиев С.К., Коваленко О.А., Вищипанов С.А., Богунович Б.Д.