Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Локальная наружная контрпульсация в комплексном лечении пациентов стабильной стенокардией напряжения III функционального класса

На правах рукописи

Махмудова Эльмира Рашитбековна

ЛОКАЛЬНАЯ НАРУЖНАЯ КОНТРПУЛЬСАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ III ФУНКЦИОНАЛЬНОГО КЛАССА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

оСЬ^Ч^ 1 5 ИДЯ 2014

Махачкала — 2014

005547758

005547758

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Кудаев Магомед Тагирович Официальные оппоненты:

Гиляревский Сергей Руджерович, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии Российской медицинской академии последипломного образования.

Магомедова Аминат Абдурахмановна, кандидат медицинских наук, врач Государственного бюджетного учреждения «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Дагестан.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 19 июня 2014 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И.Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте www.dgma.ru ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (367000, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).

Автореферат разослан 15 мая 2014 года.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.Р.Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на сегодняшний день является основной причиной смертности и инвалидизации населения во всех странах мира, несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в профилактке и лечении, в том числе хирургическими методами [Колесникова У .А., 2011 ].

Стабильная стенокардия - ведущая клиническая форма ИБС. Её распространённость в странах Северной Америки и Европы варьирует от 3 до 4%. В руководстве Европейского общества кардиологов документировано, что смертность среди пациентов со стабильной стенокардией составляет в среднем 3-5% в год [Шляхто Е.В., 2011]. Это объясняет интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбору оптимальных методов лечения.

В настоящее время имеется широкий выбор методов лечения ИБС. Медикаментозное лечение включает в себя приём бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, пролонгированных нитратов и т.д. Но, несмотря на активное использование и появление новых медикаментозных препаратов, часто такое лечение оказывается неэффективным вследствие многих причин: различная индивидуальная чувствительность к препаратам; появление нежелательных побочных эффектов, развитие толерантности при длительном приёме [Малахов В. В., 2009].

В случаях, когда медикаментозная терапия оказывается неэффективной, эндоваскулярные технологии приобретают все большую значимость и актуальность. Но, несмотря на увеличивающееся с каждым годом количество инвазивных вмешательств и стремительное развитие сердечно-сосудистой хирургии, значимого прогресса в повышении качества лечения не произошло [Бокерия JI.A., 2009].

Всё вышеизложенное определяет необходимость разработки новых подходов к лечению ИБС [Palaniswamy С. et al., 2011]. Среди современных неинвазивных методов лечения ИБС обращает на себя внимание наружная контрпульсация (НКП).

НКП - неинвазивный, безопасный и атравматичный метод , способствующий улучшению перфузии миокарда и уменьшению нагрузки на сердце [Колесникова У.А., 2011]. Метод разрабатывался и исходно был предложен для поддержки кровообращения у больных с кардиогенным шоком и инфарктом миокарда (ИМ) [Малахов В.В., 2011]. В эксперименте и клинике была доказана роль НКП в развитии положительных гемодинамических сдвигов сердечнососудистой системы. Кроме того, были выявлены признаки, указывающие на развитие неоангиогенеза и коллатерального кровообращения [Малахов В В 2011; Silver М.А., 2006].

В нашей работе использовался оригинальный аппарат (Рамазанова-Далгата), разработанный в 1985 г. в клинике хирургических болезней №1 Дагестанского государственного медицинского института [Рамазанов М.Р., 1999] и методика тренировки коллатерального кровообращения (ТКК). Экспериментально было доказано положительное влияние ТКК на гемодинамику и неоангиогенез у больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. В нашем варианте метода - локальная наружная контрпульсация (JIHK), проводится путём сдавленна бедренных артерий и вен в течение одной минуты с последующей декомпрессией в течение одной минуты. В литературе мы не нашли аналогов предлагаемого способа лечения.

Всё вышеизложенное указывает на необходимость дальнейшего изучения механизмов воздействия и эффективности использования метода ЛНК в комплексном лечении больных стабильной стенокардией напряжения.

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 01201274208.

Цель исследования. Изучить эффективность применения локальной наружной контрпульсации в комплексном лечении больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III функционального класса (ФК).

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальную методику курсового применения ЛНК у больных стабильной стенокардией напряжения Ш ФК.

2. Изучить клиническую эффективность и безопасность метода JIHK у больных ИБС.

3. Оценить влияние ЛНК на параметры центральной и периферической гемодинамики, индекс работы сердца и вегетативный тонус.

4. Сравнить эффективность применения традиционного способа лечения стенокардии напряжения П1 ФК и его комбинированного воздействия с использованием ЛНК.

Научная новизна исследования

1. Разработана авторская методика ЛНК для комплексного лечения больных стабильной стенокардией напряжения III ФК.

2. Впервые доказана эффективность нового метода неинвазивного воздействия, его положительное влияние на показатели центральной и периферической гемодинамики, клинико-функциональный статус и качество жизни больных стабильной стенокардией напряжения III ФК.

3. Полученные результаты позволили оценить первый опыт использования метода ЛНК для комплексного лечения больных стабильной стенокардией напряжения III ФК.

Практическая значимость результатов исследования. Результаты работы показали клиническую эффективность и безопасность применения ЛНК у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК. Проведение курса

ЛНК в сочетании с медикаментозной терапией приводит к улучшению основных гемодинамических параметров работы сердца, уменьшению частоты и длительности приступов стенокардии, увеличению переносимости физических нагрузок, снижению количества принимаемых медикаментов, достоверному улучшению качества жизни пациентов.

Преимуществом метода является его неинвазивность, безопасность и простота использования, что даёт возможность его применения в амбулаторных условиях, а относительно низкая стоимость технологии делает её доступной для пациентов.

Личное участие автора в получении результатов исследования. Отбор и наблюдение больных, проведение процедур ЛНК, разработка и ведение индивидуальных карт обследования, участие в проведении лабораторно-инструментальных исследований, анализ полученных данных, их статистическая обработка с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6, формулировка выводов и практических рекомендаций, а также их внедрение в клинику выполнены лично автором.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. На метод ЛНК автором получен патент №2479299 от 20.04.2013 г. Метод внедрен в практическую деятельность терапевтического и кардиологического отделений Республиканской больницы №2 Центра специализированной экстренной медицинской помощи (ЦСЭМП) Минздрава РД (г. Махачкала), ГБУ «Республиканский кардиологический диспансер» МЗ РД, о чём имеются акты внедрения.

Результаты диссертационной работы используются при проведении занятий и чтении лекций врачам-курсантам, интернам и клиническим ординаторам на кафедре терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неинвазивность, безопасность и доступность разработанной методики ЛНК позволяют эффективно её использовать для лечения больных стабильной стенокардией напряжения III ФК в сочетании с медикаментозной терапией.

2. Курс ЛНК улучшает основные гемодинамические параметры работы сердца больных стабильной стенокардией напряжения III ФК.

3. Проведение курса ЛНК приводит к уменьшению частоты и длительности приступов стенокардии, увеличению толерантности к физической нагрузке, снижению потребности в нитратах, улучшению качества жизни пациентов.

4. Разработанная методика ЛНК по сравнению с традиционными методами лечения имеет преимущества и может быть использована для комбинированного лечения больных стабильной стенокардией напряжения III ФК.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VI Конгрессе по сердечной недостаточное™ (Москва, 8-9 сентября 2011 г.), XVIII и XIX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2011, 2012 гг.), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 14-15 июня 2012 г.), Научно-практической конференции, посвящённой 85-летию со дня рождения профессора М.А. Хархарова (Махачкала, 14 июня 2012 г.), Региональной научно-практической конференции «Молодые ученые -медицине», посвященной 80-летию ДГМА (Махачкала, 2012 г.), Юбилейной конференции, посвященной 80-летию ДГМА (Махачкала, 2012 г.), заседании Дагестанского научного общества терапевтов (Махачкала, 30 апреля 2013 г.), 61-й Научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА (Махачкала, 2013 г.).

Апробация работы состоялась на межкафедральной научной конференции ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ 14 мая 2013 г. (протокол №29).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 научные работы, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ. Получен патент на изобретение №2479299 от 20 апреля 2013 года «Способ лечения стенокардии напряжения».

В Европейском салоне изобретений и инноваций «МуженИннов», прошедшем в городе Мужен, Франция, Лазурный берег 28-30 сентября 2012г. за разработку метода ЛНК авторы награждены золотой медалью и почетным дипломом.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 264 источника, в т.ч. 147 отечественных и 117 иностранных. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 14 рисунками.

Содержание работы Клиническая характеристика больных и методы исследования

Проанализированы результаты лечения ЛНК 50 больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения 1П ФК, находившихся на обследовании и лечении в кардиологическом отделении Республиканской больницы №2 ЦСЭМП МЗ РД (г. Махачкала) в период 2010-2012 гг., 29 (58%) женщин и 21 (42%) мужчина. Возраст больных колебался от 43 до 79 лет и составил в среднем 58,56±9,4 лет. Рост больных в среднем составил 166,1±8,6 см, вес -80,04±11,1 кг. Длительность заболевания на момент обследования колебалась от 14 месяцев до 15 лет и в среднем была равна 5,4±3,4 года. ФК стенокардии составил в среднем 3±0. Группу сравнения составили 29 пациентов ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК, которые получали только стандартное (медикаментозное) лечение.

Диагноз ИБС выставлялся на основании данных жалоб, анамнеза, клинической картины и объективных методов исследования. ФК стенокардии определяли по Канадской классификации стенокардии (1976) — (CCS -Canadian Cardiovascular Society angina classification).

Критерии включения больных в исследование: наличие достоверного диагноза ИБС, стабильной стенокардии напряжения III ФК в соответствии с критериями Российского кардиологического общества (РКО); отсутствие противопоказаний для проведения курса JIHK; подписание пациентом добровольного информированного согласия и высокая готовность следовать предписаниям врача.

Критерии исключения больных из исследования: невозможность или нежелание дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании или нарушение его протокола; тяжёлая патология клапанного аппарата (недостаточность аортального клапана 2 степени и выше); тяжёлая некоррегируемая артериальная гипертония (>180/110 мм рт.ст.); злокачественные аритмии (фибрилляция предсердий, частая желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия); частота сердечных сокращений (ЧСС) >135 или <35 ударов в минуту; наличие имплантированного электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора; катетеризация сердца менее, чем 2 недели назад в связи с вероятностью кровотечения из места пункции бедренной артерии; тромбофлебит (флеботромбоз); тяжёлая варикозная болезнь, трофические язвы; геморрагический диатез, терапия непрямыми антикоагулянтами с протромбиновым временем более 15 секунд; международное нормализованное отношение (MHO) >2; высокая лёгочная гипертензия; аневризма грудного и/или брюшного отдела аорты; возраст старше 80 лет.

Критерии выхода больных из исследования: отказ от сотрудничества (решение пациента прекратить своё участие в исследовании); появление в процессе исследования критериев исключения.

Все больные получали стандартную терапию ИБС, стенокардии напряжения, которая включала: бета-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, антиагреганты, статины. В течение всего курса лечения JIHK медикаментозная терапия оставалась неизменной, кроме доз нитроглицерина.

Техническая характеристика процедуры JIHK

Аппарат для проведения JIHK (Рамазанова-Далгата) представляет собой двухстоечный прижим (рис. 1), состоящий из основания (1), на котором установлены две одинаковые вертикально расположенные круглые стойки (2).

Рис. 1. Схема аппарата для проведения ЛНК [Рамазанов М. Р., 1999]

Вертикально вверх, вниз и циркулярно вокруг стоек перемещаются крестовины (3). Вертикальная ось крестовины закрепляется на стойке (2) в нужном положении винтом (4), через просвет поперечной оси крестовины проходит поперечная стойка (5), которая движется в обе стороны и циркулярно вокруг стойки. Поперечная стойка крепится в нужном положении винтом (7). К медиальным концам обеих поперечных стоек (5) приварены вертикально расположенные цилиндрические втулки (6), к пружине подсоединены шток (8) с прижимной пятой (9) с мягкой резиновой подушкой (10). К верхнему концу штока через специальный паз подсоединён эксцентрик (11) с рукояткой (12). Устройство изготовлено из легкого сплава металла, а основание (1) - из дерева. Стойка (2 и 5) и рукоятка (12) являются цилиндрическими полыми.

Методика проведения ЛНК

Процедура ЛНК заключается в следующем: больной ложится на основании устройства так, чтобы ягодичная область оказалась между вертикальными стойками (рис. 2). Стойки располагаются у головок тазобедренных суставов. С помощью расслабления и затем закрепления винтов обе прижимные пяты устанавливаются на проекции обеих бедренных артерий в паховых областях. Опускается прижимная пята, и пережимаются сосуды до исчезновения пульса в подколенной ямке на 1 минуту. Затем 1 минута отдыха - давление прекращается. Весь цикл составляет 2 минуты. Общее количество повторений в одной процедуре: 15 минут - пережатие и 15 минут - отдых (всего 30 минут в день). В течение недели ежедневно по 1

процедуре, в неделю 5 процедур. Всего курс лечения 4 недели. Курс лечения повторяется через 3 месяца.

—. ШШШШШИШШ: •

Шш

Рис. 2. Проведение процедуры JTHK

Всем больным проводились следующие методы исследования: электрокардиографическое; суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ; ЭХОКГ; ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей; ТМД - тканевая миокардиальная допплерэхокардиграфия (п=13); оценка качества жизни: психологический статус, самооценка состояния, толерантность к физической нагрузке (ТФН); подсчёт количества приступов стенокардии в неделю; количества принимаемого нитроглицерина в неделю; оценка клинического состояния; определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ); биохимическое исследование крови; оценка двойного произведения (ДП) и вегетативного индекса (ВИ).

Пациентам в группе сравнения исследования проводились в те же временные интервалы, что и пациентам основной группы.

Статистическая обработка результатов исследования Результаты исследования подвергнуты статистическому анализу с применением пакета прикладных программ Statistica-6.0 фирмы StatSoft, Inc 1984-2001. Количественные данные предварительно оценивались на соответствие нормальному распределению по критерию Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорс и Шапиро-Вилк. При нормальном распределении изучаемый параметр представлен в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (а) [форма представления М±а]. В иных случаях изучаемый параметр представлен медианой (Me) и квартилями [форма представления: Ме(25%: 75%)]. Качественные признаки представлены через таблицы частот наблюдения. Для проверки выдвинутых гипотез в

зависимости от вида распределения каждого признака и в зависимости от условий применимости каждого конкретного критерия использованы t-критерий Стьюдента, парный t-критерий, критерий Вилкоксона, критерий Манна-Уитни, критерий Хи-квадрат. Критическим принят уровень статистической значимости р=0,05. Применённый в каждом случае критерий указан по ходу изложения материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Электрокардиографическое исследование

При анализе электрокардиограмм (ЭКГ) нами оценивался характер смещения сегмента ST, изменения зубца Т. В результате было выявлено улучшение в процессах реполяризации ЛЖ на фоне метода ЛНК. Исходно у всех больных было изменение полярности зубца Т в отведения V3-V6, он был слобоотрицательным или находился на изолинии. Так же исходно наблюдалось изменение амплитуды зубца Т. В результате после проведения курса ЛНК через 4 недели мы обнаружили следующую динамику зубца Т у 44% больных; из них у 18% больных он стал положительным, у 26% сместился из отрицательного на изолинию.

Через 3 месяца после повторного курса ЛНК положительная динамика зубца Т сохранялась у 54% больных: у 30% он стал слабоположительным, у 24% зубец Т перешел на изолинию.

Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ

По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ) на фоне лечения методом ЛНК в основной группе отмечено снижение общего количества ЖЭС с 482,7±26,2 до 207,2±36Я также как и НЖЭС с 192,7±5,1 до 136,2±18,9 в сутки (р>0,05), однако достоверных изменений достигнуто не было. После повторного курса ЛНК через 3 месяца в основной группе общее количество ЖЭС снизилось до 197,5±4,7 (р>0,05), также как и НЖЭС до 127,2±7,6 в сутки (р>0,05), однако изменения не достигли критериев достоверности.

В группе сравнения через 28 дней отмечено снижение общего количества ЖЭС с 476,7±11,5 до 215,2±4,8, также как и НЖЭС с 186,7±5,2 до 125,2±6,9 в сутки (р>0,05). Изменения носили не достоверный характер. Через 3 месяца в группе сравнения общее количество ЖЭС снизилось до 211,5±4,6 (р>0,05), также как и НЖЭС до 118,2±5,6 (р>0,05) в супси.

Тканевая миокардиальная допплерэхокардиграфия (ТМД)

Отмечалось небольшое увеличение Em со стороны боковой стенки ЛЖ с 5,1±2,6 до 5,9±2,8 (р>0,05) и достоверное увеличение соотношения пиков Em/Am по передней стенке с 0,9±0,4 до 1,0±0,6 (р<0,05). Кроме того, было увеличение соотношение показателей Em/Am (р<0,05) со стороны межжелудочковой перегородки (МЖП).

По другим стенкам выявленные изменения были не значимыми, как и не изменялось отношение пиков Em/Am (табл. 1). Отмечалось небольшое увеличение Am со стороны нижней стенки с 5,9±1,1 до 6,1±1,3 (р>0,05), со стороны боковой стенки с 5,2±1,3 до 5,6±1,5 (р>0,05), со стороны МЖП с 5,4±1,5 до 5,6±1,3 (р>0,05).

Таблица 1

Показатели ТМД до и после ЛНК, М±т

Стенки До ЛНК По еле ЛЫК

Em Am Em/Am Em Am Em/Am

Передняя 4,7+1,9 5,l±l,3 0,9±0,4 4,3±1,3** 5,0±1,8** 1.0±0,б+

Нижняя 4,2±1.2 5,9±1,1 0,8±0,3 4,0±1,5** 6Д±1,3** 0,8±0,б**

Боковая 5,1±2,б 5,2±1.3 1,2±0,7 5,9+2,8** 5,6±1,5**

МЖП 4.Q±lß 5,4±1,5 0,7±0,2 4,0±1,1** 5,6±1,3** 0.8=0,4*

Примечание: Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - (р<0,05); ** - (р>0,05).

Со стороны передней стенки отмечалось снижение пика Em с 4,7±1,9 до 4,3±1,3 (р>0,05) и пика Am с 5,1±1,3 до 5,0±1,8 (р>0,05). Соотношение пиков Em/Am со стороны нижней и боковой стенки не изменилось. Незначительное уменьшение пика Em со стороны нижней стенки с 4,2±1,2 до 4,0±1,5 (р>0,05) и без изменений со стороны МЖП.

Оценка основных гемодинамических параметров работы сердца

Курсовое применение ЛНК привело к снижению и стабилизации как систолического артериального давления (САД) со 152,7± 17,51 мм рт. ст. до 124,7±6,17 мм рт. ст., так и диастолического артериального давления (ДАД) с 90,6±11,55 мм рт. ст. до 80,7±5,10 мм рт. ст. Снижение этих показателей было выражено уже после первых процедур. В группе сравнения также выявлено снижение САД со 153,1±18,54 до 134,5±9,85 мм рт. ст. и ДАД с 93,8±10,15 до 86,2±6,22. Через 3 месяца после повторного курса ЛНК отмечено достоверное (р<0,05) снижение САД до 114,1±6,17 мм рт. ст. и ДАД до 72,5±5,18 мм рт. ст. в основной группе по сравнению с исходными цифрами. При обследовании пациентов группы сравнения через 3 месяца, также выявлено достоверное (р<0,05) снижение САД до 141,2±14,31 мм рт. ст. по сравнению с исходными цифрами, и ДАД - до 87,8±6,76 мм рт. ст.

На фоне проведённого лечения ЧСС также статистически достоверно (р<0,05) снижалась с 77,7±9,36 до 70,5±4,98 через 4 недели (28 дней) лечения. В группе сравнения выявлено снижение ЧСС с 82,5±2,82 до 78,7±2,58. Через 3 месяца после повторного курса лечения выявлено снижение ЧСС в

основной группе до 65,1±2,86 (р<0,05), в группе сравнения изменения носили не столь выраженный характер — ЧСС снизилась до 80,6±4,50 (р<0,05). Таким образом, анализируя динамику показателей ЧСС и АД, формируется представление о положительном воздействии ЛНК на гемодинамические параметры работы сердца.

В результате проведённого курса ЛНК исходно низкий ЛПИ (0,8±0,12) в основной группе достоверно возрос до 0,9±0,09 (р<0,05), уже через 4 недели лечения. Через 3 месяца возрос до 1,0±0,09 (р<0,05), что свидетельствует об улучшении коллатерального кровотока.

В группе сравнения исходно низкие цифры ЛПИ (0,8±0,12) также имели тенденцию к возрастанию через 4 недели стандартной терапии и составляли 0,9±0,09 (р<0,05). При обследовании пациентов группы сравнения через 3 месяца, выявлено снижение ЛПИ до 0,8±0,10, по сравнению с предыдущими цифрами. Данное сравнение свидетельствует о высокой эффективности метода ЛНК в восстановлении и улучшении кровотока в поражённых стенозом периферических артериях.

При анализе эхокардиографических показателей было выявлено, что применение ЛНК не привело к существенным изменениям основных показателей в основной группе через 4 недели после лечения (табл. 2). После проведения курса ЛНК отмечено незначительное увеличение как конечно -диастолического объёма левого желудочка (КДО ЛЖ) с 126,9±40,03 до 132,4±34,74 (р>0,05), так и конечно - систолического объёма (КСО) ЛЖ с 73,6±9,01 до 75,9±20,65 (р>0,05). Общая фракция выброса (ФВ) достоверно повысилась по сравнению с исходной: с 42,7±8,39 до 47,4±7,56 (р<0,05). Также было отмечено достоверное (р<0,05) увеличение ударного объёма (УО) ЛЖ с 55,0±6,35 до 58,5±8,70. В группе сравнения отмечено достоверное увеличение УО ЛЖ с 63,8±24,09 до 65,3±20,88 (р<0,05). Изменения остальных исследуемых параметров носили недостоверный характер: КДО ЛЖ увеличился с 145,0±37,40 до 146,3±37,32 (р>0,05), КСО ЛЖ увеличился 83,0±7,07 до 85,4±28,37 (р>0,05), ОФВ возросла с 42,6±9,74 до 43,7±8,12 (р>0,05).

Через 3 месяца в целом в основной группе не выявлено существенного изменения объёмов сердца: КДО ЛЖ, КСО ЛЖ. КДО ЛЖ несколько увеличился после повторного курса ЛНК до 134,7±46,2, но при сравнении с результатами до и после ЛНК достоверных изменений не выявлено (р>0,05). Схожие изменения были и при анализе КСО ЛЖ - через 3 месяца он составил 76,8±13,45 и достоверно не отличался от результатов до и после ЛНК (р>0,05). Незначительно увеличилась ФВ ЛЖ с 47,4±7,56 до 50,8±37,1, хотя и не достигла достоверных изменений (р>0,05). Выявлено достоверное увеличение УО ЛЖ после ЛНК с 58,5±18,70 до 62,6±27 (р<0,05), что было достоверно выше исходных значений.

Таблица 2

Сравнительный анализ основных эхокардиографических показателей на фоне метода ЛНК, М±о

Показ ателн I группа П группа

До лягни Через2S ДЕСН ' R Чере$3 места К До лечгниа Чгргз28 ДЕ£Й В месгва В

КСО, мл. 73,6=9,01 ;5,S=20,65 >0,05 76,8=13,45 >0,05 83,0±7,07 S5,4±2S37 >0,05 86,1=32^7 >0,05

КДО, мл. 126,9=40,3 132,4±34,74 >0,05 134,7±4б,2 >0,05 145,0=37,4 146.3=3732 >0,05 14S,S±26i >0,05

ФВ, % 42,7±SJ9 47,4=7,56 <0,05 50,8=37,1 >0,05 42,6±9,'4 43,7=S,12 >0,05 44,2=63^ >0,05

УО,мл 55,0±6,35 5S,5±S,70 <0,05 62,fc27 <0,05 63,8±24,09 65^±20,83 <0,05 63,9±43Л7 <0,05

Примечание: р - достоверность различия значения показателя до применения метода ЛИК.

В группе сравнения КДО ЛЖ существенно не менялся - до процедур 145,0±37,4, после 146,3±37г32, через 3 месяца 146,9±26,8, но при сравнении с исходными данными и после ЛНК достоверной динамики не получено (р>0,05). КСО ЛЖ несколько повысился по сравнению с данными, полученными после ЛНК с 85,4±28,37 до 86,1±32,57 (р>0,05), но достоверно не менялся при сравнении с результатами до и после ЛНК (р>0,05). ФВ ЛЖ через 3 месяца также значимо не изменилась и составила 44,2±68,9, и достоверно не менялась при сравнении с результатами до и после (р>0,05). УО ЛЖ достоверно повысился по сравнению с исходными значениями до 68,9±43,87 (р<0,05).

Качество жизни пациентов

Уровень реактивной тревожности (РТ) исходно в основной группе был выраженным и составлял 48,3±6,55 баллов, уже через 4 недели после применения курса ЛНК он достоверно (р<0,05) снизился и составил 20,1±6,96 баллов. В группе сравнения уровень РТ исходно так же был выраженным и составлял 52,8±5,01 балла. Через 4 недели он снизился лишь до 48,0±6,15 (р<0,05) баллов, что продолжало расцениваться как выраженный уровень РТ. Через 3 месяца после проведённого лечения, в основной группе выявлено достоверное снижение уровня РТ до 10,1±4,19 (р<0,05). В группе сравнения уровень РТ остался на прежнем уровне через 3 месяца, но достоверно снизился по сравнению с исходными данными до 48,4±7,83 (р<0,05).

В основной группе выявлено достоверное (р<0,05) повышение самооценки состояния пациентов с 41,0±17,32 до 58,5± 17,54 через 28 дней после лечения. В группе сравнения самооценка состояния возросла незначительно - с 37,8± 10,75 до 41,0±9,87, но достоверно по сравнению с

исходными данными (р<0,05). Через 3 месяца в основной группе, самооценка состояния существенно возросла по сравнению с исходными данными и после ЛНК составила 68,5± 16,75 (р<0,05).

В группе сравнения самооценка несколько понизилась по сравнению с данными после ЛНК до 38,2±11,55 (р<0,05), но повысилась по сравнению с исходными данными.

ТФН определялась методом 6 минутного теста - ходьбы. Результаты теста показали, что уже на 28 день лечения, в основной группе отмечалось достоверное увеличение переносимости физических нагрузок с 436,8±67,52 до 512,6±64,60 метров (р<0,05). В группе сравнения, пациенты увеличили пройденное за 6 минут расстояние с 391,7^93,05 до 392,3±96,88 (р>0,05) метров через 4 недели лечения.

Через 3 месяца пациенты основной группы достоверно увеличили пройденное расстояние до 573,9±54,61 метров (р>0,05), что достоверно выше значений до и после ЛНК. Пациенты группы сравнения смогли увеличить пройденное расстояние лишь до 407,2±92,70 метров, что достоверно выше значений до и после ЛНК (р>0,05).

Клинико-функциональный статус пациентов

Проведение курса ЛНК через 4 недели лечения привело к достоверному уменьшению частоты приступов стенокардии в основной группе с 14,1±2,43 до 10,2±3,21 (р<0,05), через 3 месяца составило 7,0±3,75 за неделю. Кроме того, отмечалось снижение количества доз принимаемого нитроглицерина с 8,1±1,45 до 5,9±1,80 мг (р<0,05) через 4 недели лечения, через 3 месяца после повторного курса количество доз короткодействующих нитратов составило 4,0±2,17, что достоверно ниже значений до и после ЛНК (р<0,05).

В группе сравнения также отмечалось достоверное уменьшение количества приступов стенокардии с 13,3±2,27 до 10,2±2,68 и снижение количества принимаемого нитроглицерина с 7,2±1,20 до 5,5±1,62 через 4 недели лечения. Через 3 месяца количество приступов стенокардии возросло по сравнению с данными после ЛНК и практически вернулось к исходным значениям 13,3±2,61. Также возросло количество принимаемого нитроглицерина по сравнению с данными после ЛНК до 7,3±1,29.

Индекс работы сердца (Робинсона) и вегетативный тонус

В основной группе исходно индекс Робинсона или ДП был низким и составлял 118,4±24,69, через 4 недели цифры соответствовали средним значениям - 88,7±Ю,52 (р<0,05). Через 3 месяца, после повторного курса лечения, цифры ДП достоверно возросли по сравнению со значениями после ЛНК до 73,6±5,02 (р<0,05).

В группе сравнения исходные цифры ДП были низкими и составляли 126,1±16,37, через 4 недели возросли до 105,8±7,16 (р<0,05), через 3 месяца

вновь снизились до 114,1±16,80 (р<0,05), что свидетельствует о повышении уровня работы сердечной мышцы в основной группе на фоне метода ЛНК.

ВИ или индекс Кердо определяли также всем больным исходно и через 4 недели. У всех больных в основной группе и в группе сравнения исходно и через 4 недели преобладал тонус парасимпатической нервной системы, но наблюдалась отчетливая тенденция, характеризующая сдвиг вегетативного баланса в сторону повышения активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

ВЫВОДЫ

1. ЛНК является эффективным и безопасным методом лечения больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения Ш ФК в сочетании с медикаментозной терапией. После первого курса ЛНК у всех больных отмечается достоверное уменьшение количества приступов стенокардии на 27,7%, после повторного курса на 50,4% и снижение количества доз принимаемых нитратов на 27,2% после первого курса, на 50,7% после повторного курса.

2. Разработанная нами методика лечения - ЛНК, включающая в себя даа курса с перерывом в 3 месяца, может применяться для лечения больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения Ш ФК

3. ЛНК положительно влияет на параметры центральной и периферической гемодинамики, способствует улучшению сократительной способности миокарда левого желудочка—ФВ увеличивается на 10,1% после первого курса и на 16,9% после повторного курса. Проведение курса ЛНК приводит к достоверному улучшению качества жизни, индекса работы сердца и вегетативного тонуса

4. Комбинированное лечение с применением метода ЛНК больных с ИБС, стабильной стенокардией напряжения Ш ФК продемонстрировало значительное улучшение всех изучаемых параметров по сравнению с группой пациентов получивших традиционное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод ЛНК может быть рекомендован как перспективный инновационный метод лечения пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения III ФК. ЛНК является дополнением к проводимой медикаментозной терапии и не является альтернативой лечения ИБС при возможности проведения коронарной ангиопластики со стентированием или операции АКШ.

2. Курс лечения ЛНК состоит из 20 процедур длительностью 30 минут, которые рекомендуются проводить ежедневно, с перерывами в выходные дни. Повторный курс ЛНК следует проводить через 3 месяпз, поскольку эффект лечения существенно снижается. Для исключения противопоказаний к применению метода ЛНК достаточно использовать неинвазивные методы диагностики, доступные в амбулаторных условиях.

3. По нашему опыту метод JIHK безопасен для больных, при учёте известных противопоказаний, не вызывал каких-либо нежелательных последствий ни в процессе, ни после окончания процедур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кудаев, М.Т. Применение лечебного метода локальной наружной контрпульсации у больных стенокардией напряжения / М.Т. Кудаев, A.B. Османова, Э.Р. Махмудова, А.Н. Каллаева // Терапевт. -2012. - №1. - С. 41-45.

2. Махмудова, Э.Р. Локальная наружная контрпульсация и качество жизни больных стабильной стенокардией напряжения / Э.Р. Махмудова, A.B. Османова, М.Т. Кудаев // Известия Дагестанского государственного педагогического университета. Естественные и точные науки. - 2012. - №1. - С. 72-76.

3. Махмудова, Э.Р. Локальная наружная контрпульсация — влияние на гемодинамику больных стенокардией напряжения / Э.Р. Махмудова // Вестник Уральской медицинской академической науки. -2013г. - №2 (44). - С. 26-29.

4. Махмудова, Э.Р. Изменение основных гемодинамических параметров работы сердца на фоне воздействия локальной наружной контрпульсации / Э.Р. Махмудова // Известия Дагестанского государственного педагогического университета. Естественные и точные науки. - 2013г. - №1. - С. 41-46.

5. Кудаев, М.Т. Влияние метода локальной наружной контрпульсации на качество жизни пациентов стенокардией напряжения / М.Т. Кудаев, A.B. Османова, Э.Р. Махмудова // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора М.А. Хархарова. Махачкала, - 2012. - С. 148-151.

6. Махмудова, Э.Р. Метод локальной наружной контрпульсации в комплексном лечении больных стабильной стенокардией напряжения / Э.Р. Махмудова // Аспирантские чтения - 2012. Региональная научно-практическая конференция «Молодые ученые - медицине», посвященная 80-летию ДГМА. Махачкала, - 2012. - С. 39-43.

7. Кудаев, М.Т. Вариабельность липидемии у больных ишемической болезнью сердца / М.Т. Кудаев, Э.Р. Махмудова, З.М. Агмадова // Пятый национальный конгресс терапевтов. Сборник материалов. Москва, 2010. - С. 283-284.

8. Османова, A.B. Адьювантный способ коррекции хронической сердечной недостаточности / A.B. Османова, М.Т. Кудаев, А.Н. Каллаева, Н.К. Казанбиев, З.Н. Атаева, Д.А. Ахмедова, Р.К. Гусейнова, С. Ашаханова,

Э.Р. Махмудова // XVIII российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. - Москва, 2011. - С.220.

9. Кудаев, М.Т. Влияние метода локальной наружной контрпульсации на основные гемодинамические параметры работы сердца / М.Т. Кудаев, A.B. Османова, Э.Р. Махмудова, А.З. Магомедов, Р.К. Гусейнова // VI Конгресс сердечная недостаточность 2011. Сборник тезисов. - Москва, 2011. - С.34-35.

10. Османова, A.B. Локальная наружная контрпульсация как адьювантный способ лечения шпемической болезни сердца / A.B. Османова, М.Т. Кудаев, А.Н. Каллаева, Д.А. Ахмедова, А.З. Магомедов, З.Н. Атаева, Р.К. Гусейнова, Э.Р. Махмудова // XIX российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. - Москва, 2012. - С. 173.

11. Кудаев, М.Т. Антиангинальные эффекты метода локальной наружной контрпульсации у больных шпемической болезнью сердца, стенокардией напряжения / М.Т. Кудаев, A.B. Османова, Э.Р. Махмудова, С.Р. Мирзаева, Р.К. Гусейнова, A.C. Амбоян // XIX российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. - Москва, 2012.-С. 127-128.

12. Кудаев, М.Т. Влияние метода локальной наружной контрпульсации на качество жизни пациентов с шпемической болезнью сердца, стенокардией напряжения / М.Т. Кудаев, A.B. Османова, Э.Р. Махмудова, H.A. Джамбулатова, Д.А. Ахмедова // Московский международный форум кардиологов. - Москва, 2012. - С.131.

13. Кудаев, М.Т. Применение метода локальной наружной контрпульсации в лечении больных стабильной стенокардией напряжения / М.Т. Кудаев, A.B. Османова, Э.Р. Махмудова // Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 80-летию ДГМА. - Махачкала, 2012. - С. 117119.

14. Кудаев, М.Т. Антиангинальная эффективность метода локальной наружной контрпульсации у больных стенокардией напряжения / М.Т. Кудаев, Э.Р. Махмудова, A.B. Османова, Р.К. Гусейнова // Российский национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии»: Материалы конгресса. - Москва, 2012. - С. 240.

15. Кудаев, М.Т. Метод локальной наружной контрпульсации в комплексном лечении больных шпемической болезнью сердца, стенокардией напряжения / М.Т. Кудаев, Э.Р. Махмудова, A.B. Османова, А.З. Магомедов //Там же.-С. 241.

16. Махмудова, Э.Р. Гемодинамические эффекты метода локальной наружной контрпульсации / Э.Р. Махмудова, М.Т. Кудаев, A.B. Османова, З.Н. Атаева // Там же. - С. 295.

17. Махмудова, Э.Р. Инновационный метод улучшения качества жизни больных стенокардией напряжения / Э.Р. Махмудова, М.Т. Кудаев,

A.B. Османова, Д.А. Ахмедова // Там же. - С. 295-296.

18. Махмудова, Э.Р. Метод - инновация улучшения качества жизни больных стабильной стенокардией напряжения / Э.Р. Махмудова, М.Т. Кудаев, A.B. Османова, Д.А. Ахмедова // Сборник научных трудов, посвященный 85-летаю со дня рождения профессора А.О. Махачева. -Махачкала, 2012. - С. 110-111.

19. Кудаев, М.Т. Гемодинамические эффекты локальной наружной контрпульсации / М.Т. Кудаев, A.B. Османова, Э.Р. Махмудова // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. - Махачкала, 2012. -№4(5).-С. 12-16.

20. Махмудова, Э.Р. Особенности лодыжечно-плечевого индекса у больных различными формами ишемической болезни сердца / Э.Р. Махмудова, М.Т. Кудаев, П.Д. Расулова, М.О. Адухова, Э.А. Рамазанова // XX российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. - Москва, 2013. - С. 104.

21. Махмудова, Э.Р. Антиангинальные эффекты метода локальной наружной контрпульсации / Э.Р. Махмудова // Сборник материалов 61-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА. - Махачкала 2013.-С. 69-72.

22. Кудаев, М.Т. Метод локальной наружной контрпульсации в комплексном лечении больных стабильной стенокардией напряжения / М.Т. Кудаев, Э.Р. Махмудова, A.B. Османова, М.Р. Рамазанов, Р.П. Булачева,

B.Г. Лебедь // Тезисы докладов IV международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень 2013.-С. 160-161.

23. Кудаев, М.Т. Антиангинальные эффекты метода локальной наружной контрпульсации / М.Т. Кудаев, Э.Р. Махмудова, A.B. Османова, Н.К. Казанбиев, А.З. Магомедов, В.Г. Лебедь, С.Г. Шамилова, Р.П. Булачева //Там же.-С. 161.

Патент на изобретение по теме диссертации

Кудаев, М.Т. Способ лечения стенокардии напряжения / М.Т. Кудаев, A.B. Османова, Э.Р. Махмудова// патент№2479299 от20.04.13г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АКШ аорто-коронарное шунтирование

ВИ вегетативный индекс

ДАД диастолическое артериальное давление

ДГМА Дагестанская государственная медицинская академия

ДО двойное произведение

ЖЭС желудочковые экстрасистолы

ИБС ишемическая болезнь сердца

КДО конечно - диастолический объем

кж качество жизни

КСО конечно - систолический объем

лж левый желудочек

ЛНК локальная наружная контрпульсация

лпи лодыжечно-ппечевой индекс

мно международное нормализованное отношение

мжп межжелудочковая перегородка

НКП наружная контрпульсация

НЖЭС наджелудочковые экстрасистолы

РТ реактивная тревожность

САД систолическое артериальное давление

ТФН толерантность к физической нагрузке

тмд тканевая миокардиальная допплерэхокардиграфия

УО ударный объем

ХМ-ЭКГ Холтеровское мониторирование ЭКГ

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭХОКГ эхокардиография

ССЭ Канадская классификация стенокардии

Сдано в набор 02.04.2014. Подписано в печать 2' .04.2014. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. П.л. 1,25. Тираж 130. Заказ 68.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1.