Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оптимизация применения внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных ишемической болезнью сердца с высоким риском оперативного вмешательства

На правах рукописи

КУРАПЕЕВ Дмитрий Ильич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ВЫСОКИМ РИСКОМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

Санкт-Петербург

2007

003176556

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (Росмедтехнологий) Научный руководитель

доктор медицинских наук Гордеев Михаил Леонидович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Гриценко Владимир Викторович доктор медицинских наук профессор Хубулава Геннадий Григорьевич Ведущая организация.

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Защита состоится "_"_2007 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 090 05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им акад И П Павлова» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу 197089, Санкт-Петербург, ул Л.Толстого 6/8 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им акад ИП Павлова»

Автореферат разослан «_» «_» 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Мясникрва Марина Олеговна

Актуальность проблемы

В последние 20 лет достигнут значимый прогресс коронарной хирургии в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) как в нашей стране, так и за рубежом (АкчуринРС ссоавт,2001,БеловЮВ с соавт, 2002, Бокерия JIА ссоавт, 2001, Шнейдер Ю А, 2003, Adams J D et al, 2006, Ghotkar S V et al, 2006, Kunt A S. et al,

2005) Однако, несмотря на достигнутые успехи, возникновение интра- и ранних послеоперационных осложнений и уровень госпитальной летальности в группах больных высокого риска оперативного вмешательства являются одними из самых актуальных проблем (Гордеев М J1, 2001, Chnstenson J Т. et al., 2001; Onorati F et al, 2006). В нашей стране пациенты с осложненными формами ИБС составляют более 75% всех пациентов, которым выполняются операция реваскуляризации миокарда (Бокерия JIA., Гудкова РГ., 2005). Это больные, перенесшие острый инфаркт миокарда, имеющие распространенный кардиосклероз, сниженную сократительную функцию миокарда, постинфарктную аневризму левого желудочка, различные формы нарушений ритма и проводимости

Самым распространенным осложнением у больных с осложненными формами ИБС, требующим длительного назначения высоких доз катехоламинов, методов вспомогательного кровообращения, продленной искусственной вентиляции и многодневного пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, является синдром малого сердечного выброса (СМВ), возникающий в интра- и раннем послеоперационном периодах (Бунятян А А, Трекова Н А, 2005, Шумаков ДВ., 2000, Kaplan J A et al, 2006, Kirklin J W et al, 2003) По данным Chnstenson J T. et al (2000) стоимость лечения таких больных увеличивается в 3-10 раз, но даже в этом случае эффективность применения самых современных дорогостоящих методик остается достаточно низкой

Первые результаты клинического применения внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) были продемонстрированы в 1968 году Adrian Kantrowitz (Kantrowitz An. et al, 1968) Однако, несмотря на более чем 40 летний опыт применения данного метода, летальность колеблется от 20 до 80% (Ару Я К , 1987, Еременко А А с соавт, 2006; Cohen М et al, 2003) Высказывается мнение о том, что оптимизация результатов применении ВАБК возможна только при многостороннем глубоком анализе предоперационного статуса каждого больного, выявлении факторов риска, создания алгоритмов принятия решения на основе прогностических шкал.

Использование систем прогнозирования для оценки риска оперативного вмешательства в кардиохирургии является общепринятой практикой Разработаны шкалы риска как для отдельных групп операций, так и в целом для пациентов, оперируемых на открытом сердце (Ирасханов А К., 2003, Скопин ИИ с соавт, 2001, Шевченко Ю JI с соавт 1998, Dunning J et al, 2003, Eagle К A et al, 2004, Nashef S A et al., 2002, O'Connor G.T et al, 1992; Parsonnet V. et al, 1989) Тем не менее, в последние несколько лет появился ряд статей, указывающих на высокий процент ложных результатов прогноза (Albert A A et al., 2004, Berman М et al,

2006) Это связано, прежде всего, с изменениями клинической значимости факторов риска Кроме того, появление новых технологий обработки данных, является \ предпосылкой для коррекции имеющихся систем прогнозирования и разработки"4^

новых (Дюк В А, Самойленко АП, 2001, Auer М et al, 2007; Pernzo W, 2007, Rollins D К et al, 2006)

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что в настоящее время не существует однозначного подхода ни к методике применения ВАБК при хирургическом лечении больных ИБС, ни к системам прогнозирования и стратификации риска в кардиохирургической практике Несмотря на продолжающие исследования эти вопросы далеки от разрешения Это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определить пути улучшения непосредственных результатов применения механической поддержки кровообращения методом внутриаортальной баллонной контрпульсации при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца на основе создания экспертной системы для оценки риска оперативного вмешательства

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить возможность использования характеристик исходного состояния больных ишемической болезнью сердца с высоким риском вмешательства для прогнозировании непосредственных результатов операции

2 Изучить непосредственные результаты применения внутриаортальной баллонной контрпульсации в зависимости от тактики ее использования

3 Провести анализ применения некоторых часто используемых шкал стратификации риска кардиохирургических вмешательств у больных, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца

4 Создать экспертную систему для оценки риска оперативного вмешательства и развития синдрома малого сердечного выброса, требующего применения внутриаортальной баллонной контрпульсации

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

- Доказано, что непосредственные результаты внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца, находятся в прямой зависимости от тактики использования этого метода вспомогательного кровообращения

- Установлены ограничения в использовании изученных систем прогнозирования из-за высокого уровня ошибки прогноза в данной выборке

- Разработана оригинальная экспертная система оценки риска оперативного вмешательства и развития синдрома малого сердечного выброса, требующего применения внутриаортальной баллонной контрпульсации при хирургическом лечении больных ИБС

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Показана необходимость применения алгоритма принятия решения об использовании ВАБК, что позволяет практикующим специалистам решить основную проблему- своевременность применения этого высокоэффективного метода механической поддержки кровообращения

Показана целесообразность оценки риска предстоящего оперативного вмешательства у больных перед операцией, в частности с использованием системы

EuroScore, одной из наиболее распространенных и широко применяемых в клиниках по всему миру Применение хорошо известных и апробированных шкал оценки риска делает результаты кардиохирургической деятельности более очевидными

Проведенный анализ эффективности систем оценки риска оперативного вмешательства продемонстрировал высокий уровень ошибки прогноза, что диктует, наряду со стандартными методами статистического анализа, использовать технологию Data Mining

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИИ

Непосредственно участвовал в отборе, предоперационном обследовании, подготовке к операции, участвовал в них в качестве ассистента, а также в ведении послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца, проводил статистическую обработку данных с использованием вычислительной техники

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 Методика внутриаортальной баллонной контрпульсации является эффективным способом лечения синдрома малого сердечного выброса у больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца.

2 Своевременное применение метода внутриаортальной баллонной контрпульсации является основным условием ее положительного результата

3 Наиболее часто используемые системы прогнозирования являются несовершенными вследствие высокого уровня ложноположительных и ложноотрицательных результатов

4 Технология Data Mining является высокоэффективной методикой построения экспертных систем на основе медицинских данных с высокой размерностью, разнотипностью описаний объектов и сложными структурными связями

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования доложены и обсуждены на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); 55th ESCVS International Congress Joint Meetmg with the Russian Society for Cardiovascular Surgery and the Russian Society of Angiologists and Vascular Surgeons (СПБ, 2006), X ежегодной сессии НЦ CCX им A H Бакулева РАМН (Москва, 2006), 5 Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям (Москва, 2006), I съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2006)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанная тактика периоперационного применения внутриаортальной баллонной контрпульсации и экспертная система стратификации риска оперативного вмешательства внедрены в практику работы отдела кардиохирургии ФГУ «Центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова» (Санкт-Петербург, проспект Пархоменко, дом 15) Материалы диссертации включены в курс преподавания кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ (Санкт-Петербург, Васильевский остров, 21-я линия, дом 8а)

ПУБЛИКАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По диссертации опубликовано 18 работ, из которых 5 в реферируемых отечественных и 7 в зарубежных журналах

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, включая 34 таблиц и 23 рисунков Библиографический указатель включает 236 источников литературы, в том числе 83 отечественных и 153 зарубежных авторов

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «Центр сердца, крови и эндокринологии имени В А. Алмазова» в рамках темы НИР «Совершенствование диагностики и разработка оптимальной тактики лечения больных с высоким риском развития ИМ и смерти при использовании реваскуляризации миокарда и нейрогуморальных регуляторов» шифр 008/036/004

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленной цели и задач исследования проведен анализ результатов хирургического лечения 2236 пациентов, оперированных по поводу ИБС в период с января 1988 по декабрь 2005 года Вся выборка была разделена на 3 группы по хронологическому принципу Группа 1 включает в себя 328 больных, оперированных в период с 1988 по 1994 год Группу 2 составляют 519 больных, которым операция была выполнена в период с 1995-1999 год Группа 3 сформирована 1389 больными, оперированными в период с 2000 по 2005 год Для анализа вероятности летального исхода оперативного вмешательства по 4 системам прогнозирования, а именно EuroScore, Parsonnet, шкале риска, опубликованной в рекомендациях Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа (АСС/АНА), шкале риска развития СМВ, требующего применения ВАБК и оценки риска из общего числа 2236 больных в случайном порядке были отобраны 525 историй болезни Эти пациенты были оперированы в период с 1995 по 2005 год, в том числе у 71 человека применялась ВАБК

Схема обследования больных была стандартной и включала в себя определение клинических и биохимических параметров крови и мочи, серологических и эпидемиологических исследований, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, электрокардиографию в 12-ти стандартных отведениях, суточное мониторирование ЭКГ и, при отсутствии противопоказаний, велоэргометрию Функцию левого желудочка сердца определяли при ультразвуковом исследовании сердца (эхокардиографы «ATL», США, «Sonatron 800», Германия, «Sonos-ЮОО», фирма «Hewlet Packard», CHIA, «Sequoia», фирма «Siemens», Германия) Завершающим этапом обследования являлась коронаро-вентрикулография (автографические комплексы «Angioscop-3D» и «АСОМ», фирма «Siemens», Германия) Данные предоперационного обследования и характеристики исходного состояния больных даны в табл. 1

Таблица 1

Исходное состояние больных все (п=2236), с ВАБК (гу=105) и без ВАБК (п=2131)

ПРИЗНАКИ ВСЕ ВАБК БЕЗ ВАБК Р

п=2236 п=105 п=2131

n, М т, % n, М т, % n, М т, %

Возраст 54,5 8,5 54,6 9,1 54,5 8,5 нд

Индекс массы тела 15,8 41,5 20,0 31,4 15,8 41,5 нд

Женский пол 252 11,3% 16 15,2% 236 11,1% нд

ФК-З+ФК-4 (CCS) 2045 91,5% 103 98,1% 1942 91,1% <0,01

ФК-З+ФК-4 (NYHA) 467 20,9% 43 41,0% 424 19,9% <0,001

ФИЛЖ 0,57 0,12 0,47 0,15 0,58 0,11 <0,001

ФИ ЛЖ < 50% 675 30,2% 61 58,2% 580 27,2% <0,001

ОИМ в анамнезе 1541 68,9% 83 79,0% 1458 68,4% <0,01

Поздние стадии ЛГ 44 2,0% 10 9,5% 34 1,6% <0,001

Повторная операция 24 1,1% 4 3,8% 20 0,9% <0,01

Экстренные и неотложные операции при ОКС 105 4,7% 12 11,4% 93 4,4% <0,001

Сахарный диабет 44 2,0% 10 9,5% 34 1,6% <0,001

Сопутствующие заболевания 1896 84,8% 80 76,2% 1816 85,2% <0,01

Синдромом ствола ЛКА 342 15,3% 28 26,8% 160 7,5% <0,001

Эквивалент синдрома ствола ЛКА 358 16,0% 43 40,8% 361 17,0% <0,001

3-х сосудистое поражение 738 33,0% 34 32,4% 460 21,6% <0,01

Примечания ФК CCS- функциональный класс стабильной стенокардии напряжения по по классификации Канадской ассоциации кардиологов, ФК NYHA-функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, ЛГ- легочная гипертензия, ОКС- острый коронарный синдром, ФИ ЛЖ- фракция изгнания левого желудочка сердца, ОИМ- острый инфаркт миокарда, ЛКА- левая коронарная артерия; р- достоверность различий между группам; НД- различия не достоверны.

Сбор, хранение и обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере Pentium-IV на основе базы данных, содержащей 342 параметра, реализованной с помощью электронных таблиц Excel пакета прикладных программ Office50' для операционной системы Microsoft Windows фирмы «Microsoft» (США) Для проведения статистического анализа использовали приложения Microsoft Office Excel и Acccss, пакет StatGraphics Plus for Windows v 5 0, а также технологии Data Mining- программа Deep Data Diver™ и Structural Resonance in Multidimensional Data (Дюк В А., Эммануэль В Л, 2003) Использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок, распределение но методу ч2 Пирсона с поправкой Йетса, U-критерий Манна-Уитни, тест Колмогорова-Смирнова, однофакторный дисперсионный анализ Достоверными считали такие различия, при которых вероятность нулевой гипотезы не превышает 0,05 (р < 0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Структура видов оперативных вмешательств в группах за все годы наблюдений (1989-2005 гг ) представлена в табл 2

Таблица 2

ВИДЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВ БЕЗ ВАБК ВАБК Р

п=2131 п=105

п, М т, % n, М т, %

КШ off pump 270 12,7% 2 1,9% <0,001

КШ on pump 1670 78,4% 82 78,1% нд

И_РАЛЖ 12 0,6% 0

КШ+РАЛЖ 177 8,3% 19 18,1% <0,001

РЛЛЖ +ПДМЖПП 2 0,1% 2 1,9% <0,001

Индекс реваскуляризации 2,9 1,0 3,0 1,0 нд

Примечания КШ off pump- коронарное шунтирование без экстракорпорального кровообращения, КШ on pump- коронарное шунтирование в условиях экстракорпорального кровообращения, КШ+РАЛЖ- коронарное шунтирование в сочетании с резекцией аневризмы левого желудочка сердца, ИРАЛЖ-изолированная резекция аневризмы левого желудочка сердца, КШ+ДМЖП-коронарное шунтирование в сочетании с пластикой дефекта межжелудочковой перегородки сердца

На протяжении анализируемого семнадцатилетнего периода деятельности центра интервенционной кардиологии и кардиохирургии менялись методики анестезиологического обеспечения операций, перфузии и защиты миокарда, хирургической техники, а главное- показания, стратегия и тактика использован™ ВАБК

Детальный анализ результатов применения ВАБК, позволил создать сотрудникам центра алгоритм, по которому и принималось решение к использованию ВАБК (Курапеев И С с соавт, 2000) Он основывается на сочетании следующих факторов и критериев

отсутствие собственного выброса на фоне параллельной перфузии после снятия зажима с аорты,

отсутствие адекватной гемодинамической реакции на терапевтические дозы

симпатомиметиков при попытке отключения АИК,

среднее АД < 55 мм рт ст,

СИ < 2,4 л/мин/м2 на фоне инотропной поддержки,

снижение темпа диуреза < 10 мл/час,

р02 смешанной венозной крови < 30 мм рт ст,

индекс потребления кислорода <115 мл/мин/м2

Этот алгоритм принятия решения о необходимости начала ВАБК прочно вошел в нашу практику с 1995 года Это обстоятельство внесло существенные положительные изменения в течение как периоперационного и ближайшего

послеоперационного периодов, так и в целом в результаты госпитального этапа хирургического лечения больных ИБС с высоким риском оперативного вмешательства. Об этом, в частности, свидетельствуют данные о характере использования катехоламинов в группах наблюдений (рис. 1) и в целом течения послеоперационного периода (табл. 3 и табл. 4).

100%

Рис.

1. Характер использования катехоламинов во всех группах наблюдений (п=2236).

В Группе 1 констатировали более частое использование катехоламинов по сравнению с Группой 2 и Группой 3. Это касается применения как отдельно взятых инотропных препаратов (адреналин, допмин, норадреналин), так и их сочетаний. Мы не нашли достоверных различий в частоте использования симпатомиметиков между Группой 2 и Группой 3. Однако дозы препаратов и продолжительность их применения преимущественно были меньше в Группе 2 по сравнению с Группой 1 и в Группе 3 в сравнении с Группой 2.

В группах, где применялась методика ВАБК, констатировали следующие особенности фармакологической поддержки в послеоперационном периоде. Мы не обнаружили достоверных отличий в использовании катехоламинов между всеми группами. Значимо увеличилась частота использования комбинации двух и более препаратов между всеми группами. Выявлена тенденция к увеличению частоты применения отдельных препаратов, хотя достоверные отличия во всех группах были получены только для норадреналина. Также отмечена тенденция к увеличению продолжительности применения всех инотропных препаратов, однако она оказалась статистически не достоверной. Обращает на себя внимание то, что дозы препаратов, кроме норадреналина, были достоверно меньше в Группе 2 по сравнению с Группой 1. С другой стороны, отмечена тенденция к увеличению дозы препаратов в Группе 3

относительно Группы 2 Оно оказалось достоверно значимым для адреналина в Группе 3 по сравнению с Группой 2 и для норадреналина, также в Группе 3 относительно Группы 1(')

Таблица 3

Характер течении ближайшего послеоперационного периода во всех группах

наблюдений (п=2236)

ПОКАЗАТЕЛЬ Группа 1 (п=328) pl Группа 2 (п=519) р2 Группа 3 (п=1389) рЗ

М±т М±т М±т

Время ИВЛ, часы 36,4 44,1 <0,001 23,6 29,7 <0,001 12,4 11,2 <0,001

Пребывание в РО, дни 4,0 3,4 <0,001 3,1 2,8 <0,001 1,7 1,8 <0,001

Время ВАБК, часы 58,1 52,9 <0,001 73,8 49,6 <0,001 101,3 76,5 <0,001

Примечания ИВЛ- искусственная вентиляция легких, РО- реанимационное отделение

Таблица 4

Характер течения ближайшего послеоперационного периода в группах наблюдений

ПОКАЗАТЕЛЬ Группа 1 (п=27) Pl Группа 2 (п=38) р2 Группа 3 (п=40) рЗ

М±т М±т М±т

Время ИВЛ, часы 65,1 99,1 нд 56,5 59,4 НД 30,2 28,2 <0,05

Пребывание в РО, дни 4,3 6,8 нд 6,5 4,8 нд 6,1 4,3 нд

Время ВАБК, часы 56,5 56,6 НД 74,6 50,1 нд 102,4 76,2 <0,01

Примечания те же, что и в табл 3

Как видно из представленных в таблицах данных существенно уменьшилось время ИВЛ и срок пребывания больных в отделении реанимации как в целом по выборке, так и от Группы 1 к Группе 3 С высокой степенью достоверности увеличилось продолжительность применения ВАБК между Группой 1 и Группой 2, а так же между Группой 2 и Группой 3

В группах с ВАБК уменьшилось время ИВЛ и увеличилось время использования ВАБК Однако эти отличия оказались достоверными только для Группы 1 и Группы 3 Длительность пребывания в отделении реанимации между всеми группами достоверно не изменилась

Подводя предварительные итоги анализа семнадцатилетнего опыта применения ВАБК у больных, оперируемых по поводу ИБС в нашем центре, необходимо остановиться на таких макропоказателях как потребность в этом способе механической поддержки и госпитальной летальности На рис 2 показан %

больных с ВАБК, динамика общей летальности и среди пациентов с ВАБК в группах наблюдений.

НИШ К-ВО Б-Х С ВАБК Ш ПОТРЕБНОСТЬ В ВАБК -ОБЩАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ--ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ВАБК

Рис. 2. Динамика числа и потребности в ВАБК, общей летальности и летальности при ВАБК в группах наблюдений.

Как наглядно видно из диаграммы, общая летальность снизилась почти в 10 раз. В тоже время постепенное накопление опыта, изменение методик обеспечения, в частности тактики использования ВАБК, позволило снизить госпитальную летальность при ее применении с 66,7% в Группе 1 до 32,5% в Группе 3, то есть более, чем в 2,0 раза.

Анализ результатов по использованию шкал риска оперативного вмсшател ьства

Распределение пациентов в зависимости от исхода и количества баллов по шкале ЕигоБсоге представлено на рис. 3.

Баллы

Рис. 3. Распределение пациентов в зависимости от исхода и количества баллов по

шкале ЕигоЗсоге.

Тест Колмагорова-Смирнова указывает на достоверные различия в распределении баллов у пациентов с летальным и иелетальным исходом р<0,00001. Согласно стратификации риска по шкале Еиго8соге, высоким уровнем риска считается сумма баллов 2 6. Как видно из представленных графиков, для Еиго8соге 5: 6 ошибочно приписывается риск 98 пациентам из группы с нелетальным исходом, что составляет приблизительно 20%. В то же время в данную область попадает 33 пациента с летальным исходом. Тем самым 20% ошибочно пропускаются. Таким образом, доля ложноположительных и ложноотрицательных результатов составляет по 20% соответственно.

При анализе группы больных с ВАБК, были получены еще более существенные уровни ошибки (рис. 4).

Рис. 4. Распределение пациентов с ВАБК в зависимости от исхода и количества баллов по шкале EuroScore.

Проведенный анализ параметров, входящих в шкалу EuroScore, для определения влияния каждого из них на прогноз летального исхода в отдельности, выявил следующие достоверно значимые для данной выборки факторы: хронические заболевания легких (р<0,00001); другая сосудистая патология (р<0,00001 ); нестабильная стенокардия (р<0,00001); о- фракция выброса 30-50% (р=0,0001); ОИМ < 90 дней (р=0,0003); легочная гипертензия (р=0,0001); дополнительные вмешательства к КШ (р=0,0005).

Таким образом, проведенный анализ шкалы EuroScore показал, что она проводит статистически достоверную (р=0,0029) стратификацию больных по уровню риска оперативного вмешательства. Эти данные подтверждают результаты многочисленных публикаций по использованию шкалы EuroScore в клинической практике, а также исследования по сравнению ее с другими шкалами риска (Albert А.А. et al., 2004; Alex J. et al., 2005; Berman M. et al., 2006; Yap C.H. et al., 2005). С

другой стороны, мы получили достаточно высокие уровни ошибки ложной тревоги и пропуска сигнала, что ограничивает использование данной системы прогнозирования Это известное ограничение метода логистической регрессии для областей со сложной системой организацией Даже в оригинальных статьях, принадлежащих авторам разработки шкалы EuroScore, при анализе уровня прогностической и реальной летальности, можно наблюдать большие стандартные отклонения практически на каждом уровне, что и ведет к ошибкам в прогнозе для каждого больного в отдельности

Проведенный анализ влияния каждого из параметров, входящих в шкалу оценки риска коронарного шунтирования, на прогноз летального исхода, выявил следующие достоверно значимые, для данной выборки, факторы сахарный диабет (р<0,00001), ХОЗЛ (р<0,00001),

другая сосудистая патология (р<0,00001), ФИЛЖ< 40% (р<0,00001), 3-х сосудистое поражение (р=0,02), стеноз ствола ЛКА >50% (р=0,0087), с- стеноз ствола ЛКА > 90% (р<0,00001)

Несмотря на то, что данная шкала была впервые опубликована в 1992 году и в уточненном и расширенном варианте вошла в руководство АСС/АНА по коронарному шунтированию 1999 года, а затем практически без изменений была перенесена в пересмотренное руководство 2004 года (Eagle К A. et al, 2004), результаты ее применения остаются малоизученными Система прогнозирования создана при помощи метода логистической регрессии Выгодным ее отличием является прогнозирование не только риска летального исхода, но также неврологических осложнений и медиастинита, что позволяет, с точки зрения опасности их развития, более скрупулезно и основательно оценить исходное состояние пациентов. При разработке собственной экспертной системы эти значения были включены нами в анализ

Анализ применения шкалы факторов риска по системе Parsonnet с использованием теста Колмагорова-Смирнова указывает на достоверные различия (р<0,00001) в распределении баллов у пациентов с летальным и нелетальным исходом Согласно стратификации риска по шкале Parsonnet, высоким уровнем риска считается 2: Ю При этом ошибочно был приписан риск 63 пациентам из группы с нелетальным исходом, что составляет 13% В то же время в данную область попадает 24 пациента с летальным исходом, что составляет 59% группы Таким образом, доля ложноположительных результатов составляет 13%, ложноотрицательных 41% При анализе группы с ВАБК мы не получили достоверных различий (р=0,248033) в стратификации риска из-за высоких значений ложноположительных и ложноотрицательных результатов Проведенный анализ параметров, входящих в шкалу Parsonnet, для определения влияния каждого из них на прогноз летального исхода в отдельности, выявил следующие достоверно значимые, для данной выборки, факторы: сахарный диабет (р=0,00001), фракция выброса 30-50% (р=0,00001),

тяжелая сопутствующая патология (р<0,00001), легочная гипертензия (р=0,0019)

Шкала Parsonnet успешно применяется уже почти 20 лет во многих кардиохирургических центрах мира Это, прежде всего, обусловлено универсальностью шкалы Ее можно применять как для пациентов с ИБС, так для больных с клапанной патологией, а также при сочетании этих заболеваний Однако система Parsonnet имеет высокий уровень ошибки, особенно у больных высокого риска оперативного вмешательства, что подтверждается нашими данными

Анализ применения шкалы факторов риска развития синдрома малого сердечного выброса, требующего применения ВАБК с использованием теста Колмагорова-Смирнова указывает на достоверные различия (р<0,00001) в распределении баллов у пациентов с летальным и нелетальным исходом Согласно стратификации риска по шкале риска развития СМВ требующего применения ВАБК, высоким уровнем риска считается ^10 баллов В этом случае ошибочно был приписан риск 19 пациентам из группы с нелетальным исходом, что составляет 4% В то же время в данную область попадает 21 пациент с летальным исходом Таким образом, доля ложноположительных результатов составляет 4, а ложноотрицательных 49%. При анализе группы больных с ВАБК, были получены гораздо более существенные уровни ошибки Разница в стратификации риска, тем не менее, оказалась статистически достоверна (р=0,0029).

Проведенный анализ параметров, входящих в шкалу риска развития СМВ, требующего применения ВАБК, для определения влияния каждого из них на прогноз летального исхода в отдельности, выявил следующие достоверно значимые, для данной выборки, факторы. О- стеноз ствола JIKA > 50% (р<0,00001), с- фракция выброса 30-50% (р=0,00001), фракция выброса < 30% (р<0,00001), в" использование более одного инотропного препарата перед операцией (р<0,00001)

До настоящего времени шкала IABP - это единственная прогностическая шкала риска развития СМВ, требующего применения ВАБК Она была рассчитана в результате анализа опыта применения ВАБК в рамках одного центра (Dunning J et al, 2003) Необходимо заметить, что данная шкала не предназначалась для стратификации риска летального исхода, но как показал статистический анализ на нашей выборке, она лучше работает именно в этом случае

Для создания более точной шкалы прогнозирования летального исхода нами была использована программа анализа данных Structural Resonance in Multidimensional Data (SRMD), относящаяся к классу технологий "раскопки данных" — Data Mining Обработка данных с помощью программы SRMD осуществлялась в 3 этапа На первом этапе в экспериментальных данных искались точные if-then правила, характеризующие группы пациентов с различным исходом В качестве признаков использовались как показатели, входящие в традиционные 4 шкалы прогноза риска, так и сами значения этих шкал, дополненные некоторыми клиническими сведениями о пациентах (рост, вес, возраст, данные ЭХОКГ и др) Было выяснено, что высокоточные логические правила с высокой полнотой (долей

охвата пациентов той или иной группы) можно выявить только для группы с нелетальным исходом, в то время как группа с летальным исходом оказалась аморфной Здесь налицо проявился так называемой эффект структурной асимметрии, присущий предметным областям со сложной системной организацией

На втором этапе для каждого пациента определялась совокупность 3-х ближайших правил (БП) В качестве меры расстояния от какого-либо логического правила до пациента использовалось среднее количество элементарных логических условий, которые принимали для данного случая значение "ИСТИНА", то есть отношение "сработавших" на пациенте элементарных условий к общему их числу, входящих в логическое правило

На третьем этапе расстояния от 3-х ближайших правил до всей совокупности пациентов использовались в качестве исходных признаков для классической процедуры дискриминантного анализа по методу Фишера

Полученная дискриминантная функция имеет следующий вид-DF = 0,97721 NN_1 + 0,0420258 NN_2, где NN_1 и NN_2- расстояния до первого и второго ближайшего правил соответственно

Как и следовало ожидать, вес расстояния до 1 -го БП значительно превышает вес расстояния до 2-го БП, который по-видимому играет незначительную корректирующую роль Сравнительные гистограммы распределения значений дискриминантной функции в группах с летальным и благополучными исходами показали, что процент ложно предсказанных нелетальных случаев равен 0,4%, а процент ложно предсказанных летальных случаев составляет 14,6% Для группы с ВАБК кросс-классификация пациентов выглядит следующим образом ложно предсказанных нелетальных случаев- 2,0%, а ложно предсказанных летальных случаев- 9,5%

Таким образом, проведенный анализ нескольких систем оценки риска оперативного вмешательства, убедительно продемонстрировал высокий уровень ошибки прогноза Попытка применения тех же систем для оценки риска развития СМВ, требующего применения ВАБК, как и ожидалось, не увенчалась успехом Дополнительный анализ каждого фактора, входящего в ту или иную систему прогнозирования, для определения влияния каждого из них на прогноз летального исхода в отдельности, показал, что далеко не все из них являются значимыми для данной выборки, а степень значимости остальных варьирует в достаточно большом диапазоне

Применение современной технологии Data Mining, позволило построить шкалу оценки риска, существенно более точную, чем известные шкалы Процент ложноположительных и ложноотрицательных случаев при прогнозе неблагоприятного исхода для пациентов, у которых использовалась ВАБК, значительно снижается и не превышает 9,5% Конечно, нельзя назвать приведенные результаты окончательными Они нуждаются в дополнительной проверке и корректировке на значительно более обширном клинико-экспериментальном материале

Известным ограничением в трактовке результатов настоящего исследования является тот факт, что оно проводилось в одном центре на относительно небольшой

выборке Использование технологии Data Mining, благодаря гибкости ее структурной организации, делает процесс проверки логических правил экспертной системы и поиска дополнительных правил, достаточно простым и удобным Выгодным отличием разработанной экспертной системы является возможность ее постоянного совершенствования по мере накопления данных, как внутри одной клиники, так и при проведении многоцентровых исследований

ВЫВОДЫ

1 Предоперационные факторы риска при их изолированной оценке малоинформативны и не могут служить предикторами непосредственных результатов операции

2 Непосредственный результат внутриаортальной баллонной контрпульсации зависит от своевременности ее использования и четкого следования выработанным алгоритмам применения

3 Проведенный анализ эффективности систем оценки риска оперативного вмешательства продемонстрировал высокий уровень ошибки прогноза

4 Медицинские базы данных характеризуются многомерностью, разнотипностью описаний объектов и сложными структурными связями, связи с чем для построения современных медицинских экспертных систем, необходимо использовать новые технологии обработки данных

5 Разработанная экспертная система на основе технологии Data Mining для оценки риска оперативного вмешательства и риска неблагоприятного исхода применения методики внутриаортальной баллонной контрпульсации является высокоточной и легко модифицируемой

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Перед операцией у всех больных целесообразно проводить стратификацию риска вмешательства с последующим анализом полученных результатов для выявления ее чувствительности и специфичности в данной клинике

2 Для своевременного принятия решения о необходимости использования внутриаортальной баллонной контрпульсации в послеоперационном периоде требуется расширенный мониторинг гемодинамики и кислородтранспортной функции крови

3 Для улучшения результатов применения внутриаортальной баллонной контрпульсации необходимо строго соблюдать алгоритмы принятия решения по использованию данного метода вспомогательного кровообращения

4 Аппаратура для внутриаортальной баллонной контрпульсации должна быть штатным оборудованием кардиохирургической клиники

5 Для построения современных высокоточных медицинских экспертных систем, наряду со стандартными методами статистического анализа, следует шире использовать технологию Data Mining

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка эффективности локальной и дистантной ишемической адаптации миокарда у крыс // Кардиология - 2001 - Том 41 - № 10 - С 53-56 (Петрищев Н.Н, Власов Т Д, Сиповский В Г, Галагудза М.М, Курапеев Д И.)

2 Особенности коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце // Вестник Санкт-Петербургского университета — 2006 - Серия 11, Медицина Выпуск 2 - С 96-102 (соавт Карташев Д И, Рубинчик В Е, Митрофанова Л Б , Лютынский С В , Курапеев Д И, Гордеев М Л, Новиков В К)

3 Дооперационная диагностика васкулопатии лучевой артерии, используемой в качестве кондуита при аортокоронарном шунтировании // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии - 2005 - № 4. — С 6972 (Иванова Е П, Митрофановва Л Б, Кулешова Э В , Гордеев М.Л, Люгынский С В, Курапеев Д И.)

4 Феномен ишемического посткондиционирования миокарда кратковременная ишемия приводит к переходу персистирующей реперфузионной фибрилляции желудочков в синусовый ритм // Российский физиологический журнал им И М Сеченова - 2004 - Т 90 - № 9 - С 1138-1144 (Петрищев Н Н, Власов Т Д, Галагудза М М., Курапеев Д И, Минасян С.М)

5 Опыт применения шкал риска оперативного вмешательства у больных с различными формами ишемической болезни сердца // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева "Сердечно-сосудистые заболевания". - 2007 - Том 8 - № 3 (приложение) - С. 38 (Курапеев Д И, Дюк В А, Наймушин А В, Гордеев М Л)

6 Автоматизированное рабочее место врача кардиохирургического отделения // Тезисы докладов 11 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов М, 2005, С 30 (Курапеев Д И, Михайлов А П, Гордеев МЛ)

7 Опыт применения внутриаортальной баллонной контрпульсации в терапии синдрома малого сердечного выброса у кардиохирургических больных // Тезисы докладов X ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Москва, 2006, С 140. (Курапеев ДИ, Гордеев МЛ, Наймушин А В., Худоногова СВ, Кадышкина Е Б.)

8 Методика мониторирования анестезиологического обеспечения с использованием ингаляционного анестетика Изофлуран во время искусственного кровообращения // Тезисы докладов X ежегодной сессии НЦ ССХ им. АН Бакулева РАМН. Москва, 2006, С 142 (Наймушин АВ, Баканов А.Ю, Гордеев М Л, Худоногова С В, Кадышкина Е Б , Курапеев Д И, Пахоменко Е.

Н)

9. Методика проведения изотермической кровяной кардиоплегии при хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Материалы 5 Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям Москва, 25-28 мая 2006 г М, 2006, С 28-29 (Баканов А Ю, Наймушин А В , Худоногова С В , Кадышкина Е Б , Пахоменко Е Н, Карташев М И, Курапеев Д И, Гордеев М Л)

10 Исследование метаболизма миокарда при проведении изотермической кровяной кардиоплегии в коронарной хирургии // Материалы 5 Всероссийского съезда по экстракорпоральным технологиям Москва, 25-28 мая 2006 г. М., 2006, С. 30-31 (Баканов А Ю, Наймушин А В., Худоногова С В , Кадышкина Е Б , Пахоменко Е Н, Карташев Д И, Курапеев Д.И, Гордеев М JI)

11.Семнадцатилетний опыт применения внутриаортальной баллонной контрпульсации в терапии синдрома малого сердечного выброса у кардиохирургических больных // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н Мешалкина с муждународным участием (Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа) тезисы докладов Новосибирск, 2006, С 225 (Курапеев ДИ, Гордеев МЛ, Наймушин А В, Худоногова С.В , Кадышкина Е Б )

12 Ischemic postconditioning brief ischemia dunng reperfusion converts persistent ventricular fibrillation into regular rhythm // Eur J. Cardiothorac. Surg - 2004 - Vol 25. - № 6 - P 1006-1010 (Galagudza M M, Kurapeev DI, Minasian S M, Valen G, VaageJ)

13.Does nitric oxide generation contribute to the mechanism of remote ischemic preconditioning7 // Pathophysiology - 2001 - Vol 7 - № 4 - P 271-274 (Petnshchev N N, Vlasov T D, Sipovsky V G, Galagudza M M, Kurapeev DI,)

14 Results of coronary artery bypass grafting in patients with acute coronary syndrome // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery - 2006 — Vol 5. - Suppl 1 - P S155 (Komelev D В , Kurapeev DI, Sukhova IV, Hudonogova С V , Najmushin A V, Gordeev M L )

15 Diagnostics of vasculopathy of radial artery used as a conduit dunng CABG // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2006 - Vol 5 - Suppl 1 - P SI61 (Ivanova E P, Enkina T N, Kuleshova E V., Mitrofanova L В , Kartashev DI, Lutynskiy S V, Kurapeev DI, Gordeev ML)

16 17 years expenence of intra aortic balloon pumping in treatment of low cardiac output syndrome in cardiac surgery patients // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery - 2006 - Vol. 5 - Suppl 1 - P SI61 (Kurapeev DI, Gordeev ML, Najmushin A V, Hudonogova S V )

17 Morphological substance of spastic reactions of vessels during CABG // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgeiy - 2007 - Vol 6 - Suppl 1 - P SI 30 (Ivanova E P, Mitrofanova L В , Enkina T N, Kuleshova E V, Kurapeev DI, Gordeev M L , Naimushin A V , Bondarenko В В )

18 Intraoperational cardioanaesthesiological multifactor monitoring method // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery - 2007 - Vol 6 - Suppl 1 - P S244 (Mihailov A P, Naymushin A V , Bakanov A U , Kurapeev DI, Gordeev ML)

Подписано к печати 22 10 07 Формат 60x80 1/16 Бумага писчая

Печать офсетная Печ л /0 Тираж /00 экз Заказ № 2 78 СПбГУНиПТ 191002, Санкт-Петербург, ул Ломоносова, 9 ИИКСПбГУНиПТ 191002, Санкт-Петербург, ул Ломоносова, 9

В последние 20 лет достигнут значимый прогресс в результатах хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) как в нашей стране, так и за рубежом. Однако, несмотря на достигнутые успехи, возникновение интра- и ранних послеоперационных осложнений и уровень госпитальной летальности в группах больных высокого риска оперативного вмешательства являются одними из самых актуальных проблем [1; 5; 7; 17; 27; 78; 86; 89; 155; 171; 180; 189].

В нашей стране больные с осложненными формами ИБС составляют более 75% всех пациентов, которым выполняются операция реваскуляризации миокарда [8; 30; 5; 43; 73; 74]. Это больные, перенесшие острый инфаркт миокарда (ОИМ), имеющие распространенный атеросклероз, сниженную сократительную функцию миокарда, постинфарктную аневризму левого желудочка; различные формы нарушений ритма и проводимости. Многие пациенты имеют диффузный характер поражения, выраженный атеросклероз дистальных отделов коронарных артерий.

Самым распространенным осложнением у больных с высоким риском хирургического лечения ИБС, требующим длительного назначения высоких доз катехоламинов, методов вспомогательного кровообращения, продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и многодневного пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, является синдром малого сердечного выброса (СМВ), возникающий в интра- и раннем послеоперационном периодах [18; 38; 40; 47; 131; 174; 177]. По данным Christenson J.T. с соавт. стоимость лечения таких больных увеличивается в 3-10 раз, но даже в этом случае эффективность применения самых современных дорогостоящих методик остается достаточно низкой [126].

Метод внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК)- один из наиболее часто применяемых вариантов механической поддержки кровообращения в клинической практике. Он был впервые предложен Moulopoulos S.D. с соавт. в 1962 году [188]. Первые результаты его клинического применения были продемонстрированы в 1968 году Adrian Kantrowitz [173] при лечении больного, находившегося в состоянии кардиогенного шока. Однако, несмотря на более чем 40 летний опыт применения данного метода, летальность в разных группах больных, которым потребовалось применение ВАБК, составляет от 25 до 80%. По результатам исследования Benchmark Registry при применении ВАБК в кардиохирургических центрах США и других странах [130] летальность составила от 20 до 35%. В серии публикаций , что оптимизация результатов применении ВАБК возможна только при многостороннем глубоком анализе предоперационного статуса каждого больного, выявлении факторов риска, создания алгоритмов принятия решения на основе прогностических шкал [2; 19; 34; 39; 98; 100; 123].

Использование систем прогнозирования для оценки риска оперативного вмешательства в кардиохирургии является общепринятой практикой. Разработаны шкалы риска, как для отдельных групп операций, так и в целом для пациентов, оперируемых на открытом сердце [38; 75; 142; 145; 190]. Тем не менее, в последние несколько лет появилось большое количество статей, указывающих на высокий процент ложных результатов прогноза [88; 104]. Это связано, прежде всего, с изменениями клинической значимости факторов риска. Кроме того, появление новых технологий обработки данных, является предпосылкой для коррекции имеющихся систем прогнозирования и разработки новых [32; 96; 201; 204].

Таким образом, поставлена следующая цель исследования: определить пути улучшения непосредственных результатов применения механической поддержки кровообращения методом внутриаортальной баллонной контрпульсации при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца на основе создания экспертной системы для оценки риска оперативного вмешательства. Задачи исследования

1. Изучить возможность использования характеристик исходного состояния больных ишемической болезнью сердца с высоким риском вмешательства для прогнозировании непосредственных результатов операции.

2. Изучить непосредственные результаты применения внутриаортальной баллонной контрпульсации в зависимости от тактики ее использования.

3. Провести анализ применения некоторых часто используемых шкал стратификации риска кардиохирургических вмешательств у больных, оперируемых по поводу ишемической болезни сердца.

4. Создать экспертную систему для оценки риска оперативного вмешательства и развития синдрома малого сердечного выброса, требующего применения внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Научная новизна результатов исследования

- Доказано, что непосредственные результаты внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца, находятся в прямой зависимости от тактики использования этого метода вспомогательного кровообращения.

- Установлены ограничения в использовании изученных систем прогнозирования из-за высокого уровня ошибки прогноза в данной выборке.

- Разработана оригинальная экспертная система оценки риска оперативного вмешательства и развития синдрома малого сердечного выброса, требующего применения внутриаортальной баллонной контрпульсации при хирургическом лечении больных ИБС.

Положения, выносимые на защиту

1. Методика внутриаортальной баллонной контрпульсации является эффективным способом лечения синдрома малого сердечного выброса периоде у больных, оперированных по поводу ишемической болезни сердца с высоким риском оперативного вмешательства.

2. Своевременное применение метода внутриаортальной баллонной контрпульсации является основным условием ее положительного результата.

3. Наиболее часто используемые системы прогнозирования являются несовершенными вследствие высокого уровня ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

4. Технология Data Mining является высокоэффективной методикой построения экспертных систем на основе медицинских данных с высокой размерностью, разнотипностью описаний объектов и сложными структурными связями.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на: XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); 55th ESCVS International Congress. Joint Meeting with the Russian Society for Cardiovascular Surgery and the Russian Society of Angiologists and? Vascular Surgeons (Санкт-Петербург, 2006); X ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва, 2006); 5 Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям (Москва, 2006); I съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2006); 56th ESCVS International Congress (Italy, Venice, 2007).

Разработанная тактика периоперационного применения внутриаортальной баллонной- контрпульсации и экспертная система стратификации риска оперативного вмешательства внедрены в практику работы отдела кардиохирургии ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова». Материалы диссертации включены в курс преподавания кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета СПбГУ.

Публикация материалов исследования

По диссертации опубликовано 18 работ, из которых 5 в реферируемых отечественных и 7 в зарубежных журналах.

Личный вклад автора в получении научных результатов, изложенных в исследовании

Непосредственно участвовал в отборе пациентов, их предоперационном обследовании, подготовке к оперативным вмешательствам, участвовал в операциях в качестве ассистента, а также в ведении послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца, проводил статистическую обработку данных с использованием вычислительной техники.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, включая 34 таблицы и 23 рисунка. Библиографический указатель включает 236 источников литературы, в том числе 83 отечественных и 153 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Предоперационные факторы риска при их изолированной оценке малоинформативны и не могут служить предикторами непосредственных результатов операции.

2. Непосредственный результат внутриаортальной баллонной контрпульсации зависит от своевременности ее использования и четкого следования выработанным алгоритмам применения.

3. Проведенный анализ эффективности систем оценки риска оперативного вмешательства продемонстрировал высокий уровень ошибки прогноза.

4. Медицинские базы данных характеризуются многомерностью, разнотипностью описаний объектов и сложными структурными связями, связи с чем для построения современных медицинских экспертных систем, необходимо использовать новые технологии обработки данных.

5. Разработанная экспертная система на основе технологии Data Mining для оценки риска оперативного вмешательства и риска неблагоприятного исхода применения методики внутриаортальной баллонной контрпульсации является высокоточной и легко модифицируемой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед операцией у всех больных целесообразно проводить стратификацию риска вмешательства с последующим анализом полученных результатов для выявления ее чувствительности и специфичности в данной клинике.

2. Для своевременного принятия решения о необходимости использования внутриаортальной баллонной контрпульсации в послеоперационном периоде требуется расширенный мониторинг гемодинамики и кислородтранспортной функции крови.

3. Для улучшения результатов применения внутриаортальной баллонной контрпульсации необходимо строго соблюдать алгоритмы принятия решения по использованию данного метода вспомогательного кровообращения.

4. Аппаратура для внутриаортальной баллонной контрпульсации должна быть штатным оборудованием кардиохирургической клиники.

5. Для построения современных высокоточных медицинских экспертных систем, наряду со стандартными методами статистического анализа, следует шире использовать технологию Data Mining.